Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Состояние и оптимизация медицинской помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения на дому

На правах рукописи

005003124

ХАЕРТДИНОВА РЕЗЕДА ФОАТОВНА

СОСТОЯНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОМУ.

14.01.11- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.Ф.Исмагилов

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор А.А. Гильманов

- 1 ДЕК 2011

КАЗАНЬ 2011

005003124

Работа выполнена в ГБОУ ВПО" Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Максум Фасахович Исмагилов Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Анас Анварович Гильманов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Фарида Ильдусовна Девликамова доктор медшщнских наук, профессор Людмила Ивановна Герасимова Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится « 14 »декабря 2011г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, г. Казань, ул. Муштари, Д. 11).

Автореферат разослан «_»_2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важной медико-социальной проблемой из-за высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. В России мозговой инсульт (МИ) продолжает расти. Лишь за период с 2001 по 2008 год число перенёсших МИ возросло на 10,9% (с 450 тыс. до 499 тыс. человек) [Виленский Б.С., 2006, Суслина З.А.,2009]. Среди заболевших до 40 % случаев ежегодно заканчиваются летальным исходом, до 80% выживших после перенесённого МИ остаются инвалидами и только 20% могут вернуться к трудовой деятельности [Скворцова В.И., 2008].

В связи с высокой медико-социальной значимостью сосудистых заболеваний головного мозга, проблемы совершенствования медицинской помощи больным этой категории в последние годы оставались в числе приоритетных задач здравоохранения. В связи с этим, в 2006 году была разработана и принята целевая Программа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», которая была включена в приоритетный Национальный проект «Здоровье» на 2008-2010 годы [Скворцова В.И., 2008]. В 2008-2010 годах в Республике Татарстан для лечения больных с МИ были созданы 11 сосудистых центров, в которых организована работа в круглосуточном режиме с участием нейрохирургической, рентген - ангиографической, ультразвуковой и лабораторных служб. Показатель госпитальной летальности в этих центрах составил в 2010 году 10,8% [Гильманов А.А., 2010].

Однако, несмотря на значительные успехи, в организации медицинской помощи больным ОНМК, остаются определённые проблемы. Так, значительная часть больных в остром периоде заболевания остается на дому. Неотложная помощь и адекватная терапия оставленным на дому больным ОНМК своевременно не оказывалась или осуществлялась в недостаточном

объёме. Летальность среди больных с ОНМК, получавших лечение на дому, была значительно выше (57%), чем среди госпитализированных (19-20%) [Исмагилов М. Ф., 2005].

Не лучше выглядит ситуация и в других регионах России. Несмотря на то, что в последние годы средний показатель госпитализации на территориях РФ возрос [Гусев Е.И. и соавт., 2007], по сведениям разных авторов, в различных регионах РФ на дому лечатся до 35% пациентов с ОНМК [Ковальчук В.В. и соавт., 2006, Кудряшов A.A., 2008, Сидоров A.M., 2009]. Эти данные приближаются к соответствующим показателям развитых стран десятилетней давности, когда, по данным регистров мозгового инсульта, уровень госпитализации в Швеции (Гетеборг) составлял 88%, Дании (Копенгаген) - 79%, Ирландии (Дублин) - 74%, Финляндии (Эспо) -70%, Израиле (Зерифин) - 75% [Гусев Е.И., Скворцова В.И., и соавт., 2003].

Немногочисленные исследования, посвященные изучению результатов лечения на дому пожилых больных с неосложнённым МИ, не дали убедительных доказательств в разнице функциональных исходов у больных и экономической целесообразности «домашнего» лечения по сравнению с лечением в стационаре [Jones J. с соавт., 1999, Ricauda N.A. с соавт., 2004, Langhorne Р. с соавт., 2004].

Следовательно, изучение состояния медицинской помощи у больных с ОНМК, оставленных на дому в остром периоде заболевания, а также факторов, влияющих на госпитализацию, течение и исходы заболевания, является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Изучить клинические и организационные аспекты медицинской помощи на дому больным ОНМК в остром периоде заболевают и разработать мероприятия по оптимизации тактики ведения данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности больных ОНМК, оставленных на дому в остром периоде заболевания после оказания скорой медицинской помощи, а также динамику обращаемости по ОНМК в г. Казани, показателей госпитализации и причин, по которым больные не были госпитализированы.

2. Провести экспертную оценку диагностической и лечебной помощи негоспитализированным больным ОНМК на дому.

3. Разработать и внедрить "Протокол ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе условиях "стационар на дому". Проанализировать эффективность применения "Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях "стационар на дому"" при лечении больных ОНМК.

Научная новизна.

1. Проанализирована диагностическая и лечебная помощь больным ОНМК на этапе скорой медицинской помощи и изучены причины, на основании которых принимается решение о лечении этих больных на дому.

2. Проведена экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи больным с ОНМК на дому.

3. Научно обоснована необходимость использования «Протокол ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»», учитывающего особенности домашнего лечения и предложены пути оптимизации медицинской помощи для этой категории больных.

Практическая значимость работы.

1. В результате проведённого исследования выявлены факторы, влияющие на принятие решения о лечении больных с ОНМК на дому и состояние диагностической и лечебной помощи данной категории больных.

2. Применение разработанного "Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому"" позволило

- 5 -

повысить уровень диагностических и лечебных мероприятий, улучшить исходы заболевания у исследуемой категории больных. 3. Предложены мероприятия по дальнейшей оптимизации медицинской помощи на дому и мероприятия по уменьшению числа негоспитализированных больных ОНМК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели госпитализации больных ОНМК является отражением уровня медицинской помощи больным данной категории, информированности населения по вопросам острых нарушений мозгового кровообращения и основой для последующего планирования ангионеврологической помощи населению региона.

2. Значительная часть больных ОНМК в остром периоде оставляются на дому после оказания скорой медицинской помощи. Группа негоспитализированных больных гетерогенна по возрасту и тяжести заболевания.

3. Объём и качество диагностических и лечебных мероприятий больным ОНМК в домашних условиях проводится на минимальном уровне.

4. Разработка и внедрение единого стандарта в виде «Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» позволяют соблюдать научно- обоснованный принцип ведения больных ОНМК и оптимизировать медицинскую помощь больным данной патологией на дому.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику поликлиник при МУЗ ГКБ№7иМУЗ ГКБ №18 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы информатизации в третьем тысячелетии» (Казань, 2004), научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань , 2007), Коллегии Минздрава РТ (Казань, 2009), Пленуме правления всероссийского общества неврологов и всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), межкафедральной конференции с участием кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 223 источников, из них 123 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

При проведении исследования изучалась первичная медицинская документация станции скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП), поликлиник г. Казани, проводился опрос и клинический осмотр больных, через год после ОНМК. В работе использовались экспертный, анамнестический, клинический, социологический и статистический методы исследования.

Выполнение работы проводилось в три этапа.

На первом этапе анализировалась первичная медицинская документация:

1) «Карты вызова скорой медицинской помощи» (форма №110/УТ-00) больных с диагнозом ОНМК, оставленных на дому после оказания неотложной медицинской помощи за периоды с 1 по 31 мая 2002 и 2006 годов (148 больных и 112 больных соответственно). Диагноз ОНМК был выставлен на основании клинических признаков острого появления очаговых или общемозговых неврологических симптомов у больного вследствие причин предположительно сосудистого генеза, при отсутствии в анамнезе травмы, интоксикации, и признаков инфекционного заболевания.

2) «Журналы активных вызовов» поликлиник (для анализа преемственности между скорой помощью и поликлиниками).

3) «Медицинские карты амбулаторного пациента» (форма 025/у) больных, получавших лечение на дому в остром периоде ОНМК в 2002 и 2006 годах.

На втором этапе осуществлялся последовательный анализ, включающий следующие аспекты:

1. На основе изучения медицинской помощи больным ОНМК, оставленным на дому после оказания неотложной медицинской помощи бригадой СиНМП были разработаны и внедрены в практику ЛПУ г. Казани «Протокол ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»», который учитывал специфические особенности условий оказания медицинской помощи больным в домашних условиях с организацией «стационара на дому». Основной целью создания «Протокола...» была регламентация тактики

-8-

ведения больных ОНМК, не госпитализированных в остром периоде, способствование улучшению диагностических и лечебных мероприятий с целью профилактики и своевременного выявления осложнений заболевания, способствование ранней реабилитации и улучшение вторичной профилактики ОНМК. «Протокол...» был утвержден Приказом Министерства здравоохранения РТ от 08.05.2007 № 257.

2. После внедрения «Протокола...» повторно были проанализированы «Карты вызова скорой медицинской помощи» (184 карты) и «Медицинские карты амбулаторного пациента» (113 карт) больных, получавших лечение на дому в остром периоде ОНМК.

3. С помощью разработанных «Карт экспертной оценки медицинской помощи» проведен сравнительный анализ качества медицинской помощи больным ОНМК на дому в 2002 и 2006 годах - до разработки и внедрения «Протокола...» (I группа больных), и 2009 году - после внедрения «Протокола...» (II группа больных).

На третьем этапе были осмотрены 134 больных (54 больных из I группы и 80 больных - из II группы через 1 год после перенесённого ОНМК, проводился сбор анамнеза, неврологический осмотр, заполнение опросников. Для сравнительной оценки исходов заболевания использовались стандартные шкалы: индекс активностей повседневной жизни Бартеля, тест MMSE, модифицированная шкала на основе шкалы NIHSS, GES-D опросник.

Среди этой группы пациентов проводилось анкетирование о причинах отказа от госпитализации. Пациенты были информированы о целях исследования, что было отражено в «Информированном согласии на участие в исследовании».

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности различий с помощью программ Excel, Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Для сравнения групп по качественному признаку применялся критерий Фишера, критерий по количественным признакам критерии Манна-Уитни и критерий Колмогорова- Смирнова. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для определения необходимого общего числа наблюдений была использована формула Монцевичюте-Эрингене [Монцевичюте-Эрингене Е.К., 1964; Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По данным отчётов Центральной станции СиНМП в г. Казани общее число вызовов по сердечно- сосудистым заболеваниям в 2002, 2006 и 2009 годах составило 35832, 38676 и 40565 соответственно. Из них по ОНМК: 17,0% (6094 из 35832) в 2002 г., 17,6% (6793 из 38676) в 2006г. и 22,0% (8934 из 40565) в 2009 г. Приведённые показатели демонстрируют о тенденции к росту числа больных ОНМК среди лиц, обратившихся на станцию СиНМП г. Казани в эти годы.

Таблица 1

Доля госпитализированных и негоспитализированных больных ОНМК по линии СиНМП в 2002,2006 и 2009 годах.

Количество вызовов по ОНМК 2002г. 2006г. 2009г.

абс. число % абс. число % абс. число %

Все вызовы 6094 100,0 6793 100,0 8934 100,0

госпитализированные 4125 67,7 4693 69,1 6660 74,5

негоспитализированные 1969 32,3 2100 30,9 2274 25,5

Как видно из табл.1, за анализируемый период от 32,3% до 25,5% больных ОНМК не были госпитализированы в специализированный стационар, с тенденцией к увеличению доли госпитализированных больных.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

_» ' А.............. у Ц • ........■ отказ от госпитализации

'"■■В 8»т д ■■Н ■ нетранспортабельность

ш я

■ ; . м не указана причина

2002 год 2006 год 2009 год

Рис.1. Причины, по которым не были госпитализированы больные ОНМК

бригадами СиНМП в 2002, 2006 и 2009 годах.

-10-

Из диаграммы, представленной на рис. 1, видно, что значительная доля больных не была госпитализирована в связи с отказом самого пациента или родственников от госпитализации (38,4%, 58,0% и 80,4% соответственно по годам). Анкетирование пациентов, перенёсших ОНМК в 2006 году, выявило, что только 37% из них получили информацию о необходимости госпитализации и невозможности проведения полноценной диагностики и лечения в домашних условиях, 25,9% пациентов этой группы отметили, что согласились бы на госпитализацию при настойчивости врача скорой помощи, 22,2% пациентов указали на отсутствие доверия к медицинскому учреждению, в которое была предложена госпитализация. 48,1% больных основной причиной отказа от госпитализации назвали трудности обеспечения ухода в условиях стационара. Остальные пациенты отметили недостаточную информированность об опасных последствиях заболевания.

В группе пациентов, перенёсших ОНМК в 2009 году, полную информацию о причинах, по которым госпитализация является обязательной получили 84% больных, 24% ответили, что согласились бы на госпитализацию при большей настойчивости врача скорой помощи. 14% указало на недоверие к медицинскому учреждению, в которое была предложена госпитализация, остальные, как основную причину, назвали трудности при организации ухода за бальным в стационаре.

В значительном числе случаев причина, по которой больной не был госпитализирован, не указана в первичной документации (51,3%, 39,3% и 15,3% соответственно в 2002, 2006 и 2009 годах). Нетранспортабельность больного была указана только в 10,3% (15 из 148 наблюдений), 2,7% (5 из 180) и 4,3% (8 из 184) соответственно в разные годы.

В 2002 и 2006 -годах в первичной документации отсутствовали расписки с отказом больных от госпитализации. В 2009 году отказ был подтверждён расписками с информированным согласием пациентов в 84,2% случаях. Из-за дефектов заполнения первичной документации врачом СиНМП, сведения о причинах оставления больных на дому отсутствовали в 50%, 30,9% и 16,7% наблюдений.

Средний возраст госпитализированных составил 62,3±14,3,65,6±12,4 и 63,7±14,3 года, негоспитализированных больных - 76,4±8,4 года, 74,2±12,1 год и 72,7±10,3 года соответственно по годам. (р<0,05).

- И-

Таким образом, в последние годы в Казани каждый или пятый больной ОНМК в остром периоде заболевания остаётся на дому. Ведущей причиной, по которой больные были оставлены на дому, является отказ больных или их родственников от госпитализации в стационар, по разнообразным мотивам, включая отсутствие настойчивости врача СиНМП, недоверие к медицинским учреждениям, отсутствие информированности пациентов об опасностях при лечении на дому и др.

Клиническая характеристика негоспитализированных больных острыми нарушениями мозгового кровообращения.

В анамнезе негоспитализированных больных ОНМК (по анализу первичных документов станции СиНМП) в 2002 и 2006 годах были указаны на следующие заболевания: ОНМК однократно и более одного раза у 26, 6% и 23,5% пациентов и более одного раза; у 7,4% и 8,5% злокачественные новообразования различных локализаций - 3,5% и 4,8; хроническая недостаточность кровообращения- 9,3% и 8,4%; сахарный диабет II типа -8% и 6,4%; нарушения сердечного ритма - 11,4% и 10,5%; ишемическая болезнь сердца 20% и 17,6%; постинфарктный кардиосклероз- 6,4 % и 4,9%; артериальная гипертензия- 46% и 52,6%; хронический алкоголизм - 3,5% и 2,9% и хронические неспецифические заболевания лёгких -7,5% и 8,6%. Сочетание нескольких заболеваний имели 61,4% и 64,9% пациентов (соответственно по годам).

При первичном контакте с врачом скорой помощи по данным 2002 и 2005 годов пациенты предъявляли жалобы на головную боль (14,3%, 12,6%), головокружение (16,1%, 18,6%), тошноту, рвоту (1%, 3,2%), слабость в одной конечности (35,8%, 46,7%), нарушение речи (31,2%, 34,9%), прочие жалобы (17%, 12%). Изолированно "общие" жалобы (головная боль, головокружение, тошнота и рвота) предъявляли 16,9% и 12,7% пациентов (соответственно по годам), жалобы, связанные с очаговыми и проводниковыми неврологическими нарушениями (слабость в одной из конечностей, нарушение речи) - 48,2%, 56,8%. Смешанные жалобы (головная боль, головокружение, слабость в одной конечности, нарушение речи) предъявляли 21,4 % и 24,6% пациентов. В 34,8 % в 2002 году и в 29% в 2006 году в первичных картах жалобы пациентов не были отражены. Таким образом, при сборе анамнеза у больных врачом СиНМП в структуре

-12-

жалоб преобладали жалобы, отражающие очаговую неврологическую симптоматику.

При объективном клиническом обследовании неврологического статуса врачами скорой помощи, общее состояние пациентов оценивалось как удовлетворительное в 9,8 %, 12,7%, средней тяжести - в 38,4%, 35,6% , тяжелое - в 28,6%, 23,7%, и крайней тяжести - в 23,2% и 28,0% наблюдений.

Состояние сознания не было отражено врачом у 6,2% пациентов в 2002 году и 5,8% наблюдений в 2005 году, оценено как «ясное» - у 41,9% и 39,4%, «оглушение» - у 19,6% и 13,4%, «сопор» - у 6,1% и 7,1%, « кома» - у 32,4 % и 40,2% соответственно.

Таким образом, большинство пациентов, оставленных на дому в остром периоде ОНМК в 2002 и 2006 годах, либо находились в ясном сознании (чаще соответствует лёгкому МИ или ПНМК), либо в состоянии комы (тяжёлый МИ). При этом наблюдалось преобладание пациентов в ясном состоянии сознании в возрастной группе моложе 59 лет. В группе больных старше 75 лет преобладают пациенты в коматозном состоянии, значительна была доля больных в состоянии оглушения.

Очаговая неврологическая симптоматика у больных, оставленных на дому, была выявлена в 88,4% наблюдений в 2002 году и у 79,5%- в 2006 году. Наиболее часто наблюдались нарушение функции черепных нервов (58,6% и 65,2%), односторонние нарушения поверхностной чувствительности (45,5% и 35,9%) и анизорефлексия (46,4% и 48,6%), асимметричное снижение силы в конечностях (42,5% и 51,9%). Нарушения координации выявлялись в 10,4% и 8,9% наблюдений.

При анализе анамнестических данных негоспитализированных больных в 2009 году выявлены изменения в виде увеличения доли больных с повторными ОНМК - 32,4% (р<0,05), злокачественными новообразованиями различной локализации -5,3% (р<0,05), в то время уменьшилась доля больных с нарушениями сердечного ритма -7,8% (р<0,05). Различия в частоте встречаемости в анамнезе по другим заболеваниям не выявлено.

Среди негоспитализированных больных уменьшилось число пациентов, жалобы которых указывали на наличие очаговой неврологической симптоматики: на одностороннюю слабость в конечностях (37,8%), нарушение речи (15,9%) , за счёт больных с общими жалобами

(головокружение (24,3%), общая слабость, ощущение дурноты (13,8%). Очаговая неврологическая симптоматика была выявлена у 79,6% пациентов.

При анализе клинической картины заболевания по описаниям врачей скорой помощи в первичной документации объективного статуса больных в 2009 году среди оставленных на дому пациентов 26,3% находились в удовлетворительном состоянии, 36,4% - в состоянии средней тяжести , 22,3% - в тяжелом состоянии, и 15% - в состоянии крайней тяжести. Среди больных с ОНМК, оставленных на дому, увеличилась доля больных в ясном сознании -53,8% среди всех возрастов, до 58,8 % среди пациентов в возрасте до 59 лет. В тоже время уменьшилась для больных в состоянии комы до 21,8% среди всех возрастов, доходя до 17,6% в группе пациентов в возрасте до 59 лет. Уменьшилось число больных с очевидными признаками острой сосудистой катастрофы в головном мозгу (односторонняя слабость конечностей 32,8%, нарушение речи 25,4%, мозжечковая атаксия 5%) за счёт больных с неясно отчерченной картиной заболевания.

Таким образом, наметилась тенденция к снижению тяжести больных, оставляемых на дому в остром периоде ОНМК. Увеличилась доля больных в ясном сознании, соответственно имеющих более лёгкое течение заболевания. В тоже время уменьшилось число пациентов, оставляемых на дому с отчетливыми признаками заболевания за счёт больных, с сомнительным диагнозом.

Диагностические, лечебные и организационные аспекты медицинской помощи больным ОНМК на этапе СиНМП до и после внедрения "Протокола ведения больных с ОНМК в условиях "стационара на дому".

Учитывая важность диагностики острой коронарной патологии у больных с клинической картиной ОНМК, а также возможность важность коррекции уровня глюкозы при этой патологии анализировались частота проведения на этапе СинМП рутинных методов инструментальной и лабораторной диагностики: ЭКГ и определения уровня глюкозы крови. При анализе документации СиНМП до внедрения «Протокола...» было выявлено очень незначительное число больных, которым были проведены какие -либо лабораторные или инструментальные исследования. Так в 2002 году ни

-14-

в одной амбулаторной карте из оставленных на дому больных ОНМК не было указаний на проведение ЭКГ или анализов крови. В 2006 году ЭКГ была проведена бригадой СиНМП 11,6% больным, определение глюкозы крови -13,3% больным. На фоне внедрения «Протокола...» отмечалось увеличение частоты проведения рутинных методов диагностики, так ЭКГ было проведено в 84,8% случаев, определение глюкозы крови 21,7% случаев.

После внедрения «Протокола...» в 2009 году отмечается значительное изменение спектра применяемых лекарственных средств. Среди препаратов, назначаемых врачами поликлиник, увеличилась частота назначения антиоксидантов и метаболических препаратов, исчезли из арсенала лечения ОНМК на дому вазоактивные средства, диуретики.

Анализ организационных аспектов медицинской помощи больным ОНМК на дому показал, что несмотря на то, что время затраченное бригадами от приёма вызова до прибытия к больному составило в большинстве случаев (в 72,2 % и 78,6% наблюдений соответственно) менее 30 мин., интервал времени, прошедший от появления первых симптомов заболевания до первичного контакта с врачом, составлял более 6 часов у 58,3% больных. Таким образом, к моменту начала лечебных мероприятий у большинства пациентов, оставленных на дому, возможности «терапевтического окна» были упущены по причинам, не зависящим от организации работы службы скорой медицинской помощи. Причиной тому, чаще всего явилось позднее обращение больных или их родственников. Доля больных, у которых время от появления первых симптомов заболевания не превышало "терапевтическое окно" (до 3 часов) составляла 12,3% и 16,6% соответственно по годам. От 3 до 6 часов с момента начала заболевания к приезду СиНМП прошло у 24,6% и 28,7% соответственно по годам. От 6 часов и более 63,1% и 54,7%.

В 2009 году к моменту первичного контакта с врачом СиНМП от момента заболевания прошло не более 3 часов у 31,5% пациентов, у 20,7% пациентов от начала заболевания до встречи с врачом прошло от 3 до 6 часов, т.о. в сроки не более 6 часов от начала заболевания первичная

врачебная помощь была оказана 52,2 % негоспитализированных больных, от 6 до 24 часов у 15,2% и у 32,6% - более 24 часов. По сравнению с предыдущими годами, среди пациентов ОНМК, не госпитализированных после оказания скорой медицинской помощи увеличилось число пациентов со сроком заболевания не более 6 часов от 36,9% и 45,3% до 52,2%. Среди них 79,2% составляли пациенты в ясном сознании или в состоянии оглушения, т.е. имели преимущественно очаговую неврологическую симптоматику.

Таким образом, увеличение интервала времени от начала заболевания до начала оказания скорой медицинской помощи зависело преимущественно от позднего обращения пациентов. При этом в структуре негоспитализированных больных в 2002 и 2006 годах преобладали больные с давностью заболевания более 6 часов, в 2009 году наблюдается более равномерное распределение больных по давности от начала заболевания и увеличение доли больных с давностью заболевания до 3 часов от 12,3% и 17,4% в 2002 и 2006 годах соответственно до 31,3% в 2009 году.

Следовательно, наметилась и отрицательная тенденция оставлять на дому больных, находящихся во временном промежутке "терапевтического окна" от начала заболевания, соответственно более перспективных для применения высокотехнологичных методов лечения в условиях сосудистого центра.

Диагностические, лечебные и организационные аспекты медицинской помощи на этапе поликлиники.

При анализе данных «Карт амбулаторного пациента» выявлено, что в 2002 году диагностические исследования на дому не проводились. В 2006 году лишь 7,5 % больным выполнялись отдельные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови на сахар, протромбиновый индекс, мочевину), но ни одному пациенту не была проведена ЭКГ. После внедрения «Протокола...» достоверно увеличилась частота проведения диагностических исследований на дому: общий анализ крови на дому проведен у 21,4% пациентов, общий

анализ мочи - у 19,6%, сахар крови - в 14,3% случаев, ЭКГ - в 3,6% случаях. Биохимические анализы крови - в единичных случаях. Данные нейровизуализации в остром периоде заболевания имелись у 23,2% пациентов.

По сравнению с периодом, предыдущим внедрению «Протокола...», в 2009 году претерпело позитивные изменения медикаментозное лечение пациентов. В 50% наблюдений были назначены антиоксиданты и метаболические препараты (мексидол, церебролизин, актовегин), ноотропы (пирацетам) - в 36% наблюдений. В медицинских картах за 2009 год нет указаний на назначение препаратов, эффективность которых при ОНМК по результатам многоцентровых клинических испытаний не только не доказана, но и опровергнута, таких как вазоактивные препараты, диуретики. Наметилась тенденция в сторону увеличения доли больных, которым назначались препараты с большей доказательной базой.

Таким образом, после внедрения «Протокола...» наблюдались положительные изменения в диагностике и лечении больных. Увеличилась доля пациентов, охваченных диагностическими исследованиями на дому с 7,5% до 21,4%. Больным стали назначаться нейровизуализационные методы исследований (у 23,2% больных уже в остром периоде имелись данные МРТ или РКТ). Однако даже рутинные исследования, доступные в условиях городских поликлиник проводились необоснованно редко, несмотря на требования «Протокола...».

Улучшилось качество лекарственной терапии, врачами поликлиник назначались препараты из группы метаболических препаратов и антиоксидангов, стали применяться лекарственные средства вторичной профилактики (гипохолестеринемические препараты), значительно уменьшилось применение вазодилататоров и диуретических препаратов. Из отрицательных тенденций надо отметить необоснованное учащение назначения антиагрегантных лекарственных средств без наличия данных нейровизуализационных исследований.

Таблица 3

Сводные показатели медицинской помощи больным ОНМК на дому до внедрения «Протокола...» в 2006 годах (I группа) и после его внедрения

2009 году (II группа)

Показатели Годы

2006гг. 2009г. Р

Доля переданных в поликлинику активных вызовов 53% 92% <0,05

Доля пациентов, которым назначены диагностические исследования 18,4% 27,5% <0,05

Средняя кратность посещения врача 1,2±0,7 3,5±1,1 <0,05

Средняя длительность наблюдения (дни) 14,6±2,7 17,6±3,5 <0,05

Доля пациентов, первично осмотренных неврологом 16% 4,2% <0,05

Доля пациентов, консультированных неврологом в первые 2 суток 10% 10% >0,05

Доля пациентов, не осмотренных неврологом 72,2% 50% <0,05

Доля пациентов, осмотренных врачом в день передачи активного вызова 75,8% 91% <0,05

Доля пациентов, ежедневно осмотренных врачом 1,8% 29,2% <0,05

Доля пациентов, осмотренных врачом через день 10,8% 32,1% <0,05

Доля пациентов, осмотренных врачом 2 раза в неделю 27,5% 37,5% <0,05

Доля пациентов, однократно осмотренных врачом 28,6% 14,1% <0,05

Доля пациентов, в амбулаторных картах которых имелась запись об информированном согласии на лечение на дому 0 46,4% <0,05

Т.о. по результатам мониторирования результатов внедрения «Протокола...» отмечается достоверное улучшение организации медицинской помощи, увеличение доли пациентов, которым проведены

диагностические процедуры с 18,4% в I группе до 27,5% во II группе, увеличение кратности посещения врача с 1,2 ±0,7 до 3,5±1,1 раз,

Таблица 4

Функциональные неходы заболевания у больных через год после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения в сравниваемых группах.

Группы I группа (п=54) II группа (п=80)

Возраст больных (лет) <59 (М±<т) 60-74 (М±ст) >75 (М±а) <59 (М±о) 60-74 (М±а) >75 (М± о)

Средний балл 11,1±0,9 14,2± 1,2 16,3±2, 7,05±0, 11,9± 13,3

неврологического дефицита по шкале 1 7* 2,1* ±2,1 *

Индекс активности 79,7±' 75,3 ± 6,5 53,6± 89,5±5, 82,9±9, 56,8

повседневной 4,2 4,8 6* 9* ±5,8

жизни Бартеля

Краткое 25,3 ± 24,1±2,7 22, 28,1±5, 27,2±3, 20,6

исследование 3,3 7±1,9 5* 4* ±2,1

умственного состояния ММБЕ

Шкала депрессии вЕБ-О 22,8± 2,1 26,3± 3,8 16,6±1, 5 20,6 ±5,7* 21,5± 4,7* 14,5 ±2,6

*-достоверное различие между показателями в одинаковых возрастах разных групп

Таким образом, среди наиболее важных результатов внедрения «Протокола...» в практику ЛПУ следует отметить улучшение организации медицинской помощи с большим охватом больных консультативной помощью, увеличением числа активных посещений врачей, организации «стационаров на дому», а также увеличение количества инструментальных и лабораторных исследований, повышающие качество диагностики с уменьшением диагностических ошибок при сходных клинических проявлениях заболеваний. В лечении больных ОНМК стали применяться препараты с достаточной доказательной базой. Вследствие этого уменьшилась летальность больных ОНМК на дому, улучшились ближайшие и отдалённые исходы заболевания. Однако диагностические и лечебные

мероприятия не госпитализированным больным ОНМК остаются на недопустимо низком уровне и требуют дальнейших мероприятий по их оптимизации.

ВЫВОДЫ

1. В изучаемый период в г. Казани среди оставленных на дому после оказании скорой медицинской помощи больных с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по состоянию на момент осмотра нетранспортабельными были от 2,2 до 10,3% больных. Остальные пациенты не были госпитализированы без уважительных причин. Треть из оставленных на дому больных находилось в состоянии комы различной степени тяжести (30,2%- 36,1%) и решение об отказе от госпитализации было принято врачом под давлением родственников больного. Остальные пациенты сами отказались от госпитализации по различным причинам. При этом у большинства оставленных на дому пациентов (79,6-88,4%), клинический диагноз острого нарушения мозгового кровообращения по данным медицинской документации не вызывал сомнения.

2. При анализе медицинской помощи больным, оставленным на дому в остром периоде ОНМК выявлен неполный охват диагностическими мероприятиями (18,4%), неадекватная медикаментозная терапия с применением препаратов без достаточной доказательной базы (33%), отсутствие участия неврологов в ведении больных (72,2%).

3. Внедрение «Протокола ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» достоверно способствовало увеличению проводимых доступных диагностических методов исследований (до 27,5%), оптимизации медикаментозной терапии (до 60,1%), улучшению организации медицинской помощи больным ОНМК, а также способствовало снижению летальности с 57,9% до 49,6%, улучшению ближайших и отдалённых функциональных исходов у выживших больных через год после перенесённого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование «Протокола...» при ведении больных ОНМК должно стать обязательной составляющей лечебно - диагностического процесса. В рамках «Протокола...» оптимальной формой организации медицинской помощи негоспитализированным больным предполагается форма «стационара на дому».

2. При обучении врачей общей практики следует обращать внимание на диагностику и основным принципам ведения больных ОНМК в условиях «стационар на дом».

3. Для усиления контроля за организацией медицинской помощи не госпитализированным больным ОНМК необходима организация учёта их в рамках каждого ЛПУ с детальным анализом каждого случая оставления на дому больного с клиническим диагнозом ОНМК.

4. Необходимо выделение достаточного количества квот лучевой и сосудистой, диагностики больным ОНМК на дому с учётом средних статистических показателей заболеваемости ОНМК населения, прикреплённого к поликлиникам.

5. Чрезвычайно важным является обеспечение взаимодействия медицинских и социальных служб при оказании помощи этой категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хаертдинова Р.Ф. / Оказание догоспитальной помощи больным острым нарушением мозгового кровообращения, оставленным на дому / Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева— 2003— Т.ХХХУ,выпЗ-4 — С.85-86.

2. Хаертдинова Р.Ф., Галочкина Е.Г. / Медико-организационные аспекты оказания догоспитальной помощи больным острыми нарушениями мозгового кровообращения/ Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине» Тезисы докладов.— Казань: Изд-во «Карпол», 2004,— 184с.

3. Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., Галочкина Е.Г. и соавт. Догоспитальная медицинская помощь при мозговом инсульте в г. Казани /Сборник трудов международной конференции по проблемам информатизации в третьем тысячелетии (к 10-летию образования Академии информатизации РТ).— Казань: Изд-во «Идел-Пресс», 2004.

4. Хаертдинова Р.Ф. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н. Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных // Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева.— 2004— Т.ХХХУ1,вып.З-4 — С.23-25.

5. Хаертдинова Р.Ф. Исходы острых нарушений мозгового кровообращения у негоспитализированных больных / Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые учёные в медицине» Тезисы докладов.—Казань: Изд-во «Карпол».— 2005.— 180с.

6. Хаертдинова Р.Ф. Актуальные организационные аспекты мозгового инсульта //Неврологический вестннк. Журнал им. В.М.Бехтерева. — 2006—T.XXXV1II, №3-4 — С.107-110.

7. Исмагилов М.Ф., Хаертдинова Р.Ф., Е.Г.Морозова и соавт. Некоторые показатели медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) на догоспитальном этапе/ Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2007 - Специальный выпуск «Инсульт» (Тезисы докладов ¡1 Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»)— Москва, 2007.— С. 193.

8. Исмагилов М.Ф., Хаертдинова Р.Ф. Уровень медицинской помощи больным в остром периоде нарушения мозгового кровообращения IX Всероссийский съезд неврологов. Материалы съезда. - Ярославль, 30.05.— 2.06.2006-С.496.

9. Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., Гильманов A.A. Медицинская помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, оставленным на дому в остром периоде заболевания, и пути её

оптимизации //Неврологический вестник. Журнал им. В.М.Бехтерева -2011— Т.Х1ЛП, вып.1 - С.58-62.

Подписано в печать 4.10.11 г. Форм. бум. 60x801/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ№0410/1 Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Копесов ВД.) г. Казань, ул. Московская, 22. Тел. 292-98-92

Актуальность исследования

Мозговой инсульт (МИ) является важной медико- социальной проблемой в большинстве развитых стран. В России за период 2001-2006 годах число перенёсших МИ возросло на 10,9% с 450 тыс. до 499 тыс. человек [Ви-ленский B.C.,2008]. Заболеваемость МИ в 2008 году в РФ составила 359,0 на 100 тыс. населения, смертность от МИ - 168,8 на 100 тыс. населения, что значительно выше показателей экономически развитых стран (37,0-47,0 на 100 тыс. населения), при этом 30-дневная летальность составляла 34,6%. В 2001-2003 годах летальность вследствие ИМИ достигала 21,9%, при ГМИ -79% [Виленский B.C., 2008]. В РТ стационарная летальность при МИ составляла в 2001-2003 годах 20,5% [Исмагилов М.Ф., 2006]. И только благодаря созданию сосудистых центров, в последние годы отмечается снижение стационарной летальности до 17,1% в 2007 году и 10,8% в 2010 году) [Гильма-нов A.A., 2010, Голубева Р.К., 2009].

Постинсультная инвалидизация в России составляет 3,2 на 10 тыс. населения [Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р., 2002].

Проблемы совершенствования медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в последние годы оставались в числе приоритетных задач здравоохранения. В связи с этим, Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с Национальной ассоциацией борьбы с инсультом был разработан комплекс мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в России в 2007-2010 годах. В 2006 году была разработана и принята целевая Программа министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», которая была включена в приоритетный Национальный проект «Здоровье» на 2008-2010 годы [Скворцова В.И., 2007].

В 2008-2010 годах в Республике Татарстан для лечения больных с МИ были организованы 11 сосудистых центров с количеством коек 378: один головной - в Межрегиональном клиническом диагностическом центре и десять - периферических, среди которых высокотехнологичные - в Казани и Альметьевске. В этих центрах организована работа в круглосуточном режиме с участием нейрохирургической, рентген- ангиографической, ультразвуковой и лабораторных служб [Гильманов A.A., 2010].

Однако, несмотря на значительные успехи в организации медицинской помощи больным ОНМК, имеются проблемы в организации« медицинской помощи больным ОНМК, одной из существенных проблем в этой области является то, что значительная часть больных в остром периоде заболевания до сих пор не госпитализируются.

Так, например, в Казани в 2002-2008 годах уровень госпитализации больных ОНМК в остром периоде заболевания варьировал в пределах 62,573,4% [Морозова Е.Г., 2009].

Неотложная помощь и адекватная терапия оставленным на дому боль- . ным ОНМК своевременно не оказывалась или осуществлялась в недостаточном объёме. Летальность среди оставшихся на дому больных ОНМК была значительно выше (57%), чем среди госпитализированных (21,9%) [Исмаги-лов М.Ф., 2003].

Не лучше выглядит ситуация и в других регионах России. Так, в Москве, показатель госпитализации больных ОНМК в последние годы варьировал в пределах 64,9-68,3%, Санкт-Петербурге доля госпитализированных составляла 73,9%, в Тюмени - 85%, Астрахани - 65%, Ульяновске - 85% [Сидоров A.A., 2009; Ковальчук В.В., 2006; Кудряшов A.A., 2008; Подлипалин А.Ю., 2007; Котова Е.Ю., 2009].

Таким образом, предварительный анализ литературных источников последних лет свидетельствует о том, что, несмотря на определённые достижения в организации своевременной медицинской помощи больным с церебро-васкулярными заболеваниями, значительная доля больных ОНМК в острой стадии заболевания остаётся на дому. Больным этой категории диагностические и терапевтические мероприятия надлежащим образом не проводятся. Летальность и инвалидизация больных МИ, лечившихся в домашних условиях значительно выше, чем госпитализированных в специализированный стационар [Исмагилов М.Ф., 2003, 2005; Ковальчук В.В., 2006]. Лечение этих больных предоставляется врачам общей практики, либо участковым неврологам. При этом не существует стандартов, обязательных к исполнению, соответственно, невозможно проведение экспертизы качества лечения больных ОНМК на дому.

Следовательно, изучение медицинской помощи больным ОНМК, оставленным на дому, а также факторов, влияющих на госпитализацию, течение и исходы заболевания, является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Изучить клинические и организационные аспекты медицинской помощи на дому больным ОНМК в остром периоде заболевания и разработать мероприятия по оптимизации тактики ведения данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности больных ОНМК, оставленных на дому в остром периоде заболевания после оказания скорой медицинской помощи, а также динамику обращаемости по ОНМК в г. Казани, показателей госпитализации и причин, пол которым больные не были госпитализированы.

2. Провести экспертную оценку диагностической и лечебной помощи негоспитализированным больным ОНМК на дому.

3. Разработать и внедрить «Протокол ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе условиях «стационар на дому»». Проанализировать эффективность применения «Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» при лечении больных ОНМК.

Научная новизна

1. Проанализирована диагностическая и лечебная помощь больным ОНМК на этапе скорой медицинской помощи и впервые изучены причины, на основании которых принимается решение о лечении этих больных на дому.

2. Проведена экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи больным с ОНМК на дому.

3. Научно обоснована необходимость использования «Протокол ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»», учитывающего особенности и ограничения условий домашнего лечения и предложены дальнейшие пути оптимизации медицинской помощи для этой категории больных.

Практическая значимость работы

1. В результате проведённого исследования выявлены факторы, влияющие на принятие решения о лечении больных с ОНМК на дому и состояние диагностической и лечебной помощи данной категории больных

2.Применение разработанного «Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» позволяет повысить уровень диагностических и лечебных мероприятий, улучшить исходы заболевания у исследуемой категории больных

3. Предложены мероприятия по дальнейшей оптимизации медицинской помощи на дому и мероприятия по уменьшению числа негоспитализирован-ных больных ОНМК.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели госпитализации больных ОНМК является отражением уровня медицинской помощи больным данной категории, информированности населения по вопросам острых нарушений мозгового кровообращения и основой для последующего планирования ангио- неврологической помощи населению региона.

2. Значительная часть больных ОНМК в остром периоде оставляются на дому после оказания скорой медицинской помощи. Группа негоспитализиро-ванных больных гетерогенна по возрасту и тяжести заболевания.

3. Объём и качество диагностических и лечебных мероприятий больным ОНМК в домашних условиях проводится на минимальном уровне.

4. Разработка и внедрение единого стандарта в виде «Протокола ведения больных ОНМК на догоспитальном этапе и в условиях «стационар на дому»» позволяют соблюдать научно-обоснованный принцип ведения больных ОНМК и оптимизировать медицинскую помощь больным данной пато- , логией на дому.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику поликлиник при МУЗ ГКБ №7 и МУЗ^КБ №18 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы информатизации в третьем тысячелетии» (Казань, 2004), IX научно- практической конференции молодых учёных (Казань, 2004), научном конгрессе «Бехтерев- основоположник ней-ронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007), Коллегии Минздрава РТ (Казань, 2009), Пленуме правления всероссийского общества неврологов и всероссийской научно- практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), межкафедральной конференции с участием кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в журналах, определённых ВАК Минобразования и науки РФ.

выводы

1. В изучаемый период в г Казани среди оставленных на дому после оказания скорой медицинской помощи больных с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по состоянию на момент осмотра нетранспортабельными были от 2,2 до 10,3% больных. Остальные пациенты не были госпитализированы без уважителтных причин. Треть оставленных на, дому больных находилось в, состоянии комы различной степени тяжести и решение о отказе от госпитализации было принято врачом под давлеием родственников больного. Остальные пациенты сами отказались от госпитализации по различным причинам. При этом у большинства оставленных на дому пациентов (79,6%-88,4%). клинический диагноз острого нпарушения мозгового кровообращения не вызывал сомнения.

2. При анализе медицинская помощь больным, оставленным на дому в остром периоде ОНМК выявлен неполный охват диагностическими мероприятиями (18,4%), неадекватная медикаментозная терапия с применением препаратов без достаточной доказательной базы (33%), отсутствие участия, неврологов в ведении больных (72,2%).

3. Внедрение «Протокола ведения больных острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях «стационар на дому»» достоверно способствовало увеличению проводимых доступных диагностических методов исследований (до 27,5%), оптимизации медикаментозной терапии (до 60,1%), улучшению организации медицинской помощи больным ОНМК, а также способствовало снижении. Летальности с 57,9% до 49,6%, улучшению ближайших и отдалённых функциональных исходов у выживших больных через год после перенесённого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОНМК НА ДОМУ

1. Использование «Протокола» при ведении больных ОНМК должно стать обязательной составляющей лечебно - диагностического процесса. В рамках «Протоколов» оптимальной формой организации медицинской помощи предполагается форма «стационара на дому».

2. При обучении врачей общей практики следует обращать внимание на диагностику и основным принципам ведения больных ОНМК в условиях «стационар на дому».

3. Для усиления контроля за организацией медицинской помощи не госпитализированным больным ОНМК необходима организация учёта их в рамках каждого лечебно- профилактического учреждения с детальным анализом каждого случая оставления на дому больного с клиническим диагнозом ОНМК.

4. Необходимо выделение достаточного количества квот лучевой и сосудистой диагностики больным ОНМК на дому с учётом средних статистических показателей заболеваемости ОНМК населения, прикреплённого к поликлиникам.

5. Чрезвычайно важным является обеспечение взаимодействия медицинских и социальных служб при оказании помощи этой категории больных.