Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование повторных инсультов при артериальной гипертонии (регистр инсульта в г. Нальчике)

На правах рукописи

УЛИМБАШЕВА ЭММА СУФЬЯНОВНА

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (РЕГИСТР ИНСУЛЬТА В ГОРОДЕ НАЛЬЧИКЕ)

14 00 13-нервныеболезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003159189

Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

Научный руководитель. доктор медицинских наук Варакин Ю.Я

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кадыков A.C.

доктор медицинских наук, профессор Парфенов В.А.

Ведущая организация- Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им М В Владимирского (МОНИКИ)

Защита диссертации состоится 23 октября 2007 года в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.006 01 при Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу 125367, г Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦН РАМН

Автореферат разослан « » сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор С Н. Иллариошкин

Общая характеристика работы

Актуальность темы:

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства Только От инсультов, например, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млрд долларов в год, а в нашей стране - от 16,5 до 22 млрд долларов (Гусев Е И , Скворцова В И , Стаховская Л В , 2003г)

В России ежегодно инсультом заболевают около 450 тыс человек (Варакин Ю Я , 2005г)

Цереброваскулярная патология занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России - одна из самых высоких в мире в 2002 г этот стандартизированный показатель составил 306,2 на 100000 населения, что значительно превышает аналогичные коэффициенты в экономически развитых странах (Суслина 3 А , Варакин Ю Я , Верещагин И В , 2005г)

Ограниченное количество популяционных эпидемиологических исследований ОНМК затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально - бытовых условий на заболеваемость и исходы инсультов и затрудняет сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития ОНМК в разных регионах России, а так же их сравнение с другими странами

По прогнозам специалистов, к 2020г общая распространенность сердечно - сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти, и более половины из них составят нарушения мозгового кровообращения Не случайно специалисты разных стран объединяются в национальные ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) для решения важнейшей проблемы - разработки эффективных способов предупреждения и лечения этого опасного заболевания

Для получения достоверных эпидемиологических данных об инсульте, оценке эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению ОНМК наиболее адекватным является метод регистра, который согласно рекомендациям ВОЗ, является оптимальным для оценки организации лечения, медико-социальной реабилитации больных с инсультом и профилактики этого заболевания

Целью исследования являлся сопоставительный анализ эпидемиологических показателей у больных с первичным и повторным инсультом при АГ, их факторов риска с целью совершенствования системы медицинской помощи больным с инсультом и проведения научно - обосно-

ванной вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии

Задачи исследования-

1 Организовать в городе Нальчик регистр инсульта

2 Проанализировать заболеваемость, смертность, летальность при инсульте в популяции города Нальчика (население 245 тысяч человек)

3 Провести сопоставительный анализ факторов риска у больных с первичным и повторным инсультом при АГ

4. Подготовить научно обоснованные предложения по предупреждению повторных ОНМК у больных с АГ

Научная новизна. Впервые в Северо-Кавказском регионе России получены верифицированные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, летальности, а также о факторах риска инсульта, динамике и степени восстановления нарушенных функций Эти данные являются базовыми и могут использоваться как для оценки состояния и путей совершенствования системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и при планировании научных исследований в области ангионеврологии

Проводилось изучение такого важнейшего фактора риска острых нарушений мозгового кровообращения в популяции, как артериальная гипертония При этом акцент сделан на артериальной гипертонии, приведшей к развитию инсульта (как первичного, так и повторного), что представляет несомненный интерес как с точки зрения профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, так и с позиций разработки научных аспектов проблемы Показано, что уровень повышения артериального давления до инсульта ассоциируется с его тяжестью и степенью восстановления нарушенных функций

Показано, что повторные инсульты чаще, чем первичные, развиваются у больных артериальной гипертонией при более высоких показателях артериального давления и наличии гипертонических церебральных кризов

Сопоставление представленности факторов риска у больных с первичными и повторными инсультами показало, что развитие повторных инсультов ассоциируется с наличием артериальной гипертонии и транзи-торных ишемических атак в анамнезе

Практическая значимость

1 Впервые получены достоверные данные, характеризующие инсульт в Северо - Кавказском регионе России (заболеваемость, смертность, летальность, факторы риска), а также состояние помощи больным с инсультом

2 Впервые проведен анализ эпидемиологических аспектов повторного инсульта в популяции (тяжесть, восстановление нарушенных функций, госпитализация и ее сроки, возрастной аспект, повторный инсульт в

мужской и женской популяциях, соотношение первичного и повторного инсультов и др)

3 Впервые проведен сопоставительный анализ основных характеристик АГ а) в популяции, б) при первичном и в) при повторном инсультах, включающий распространенность (представленность) АГ, степень повышения АД, гипертонические церебральные кризы и антигипертензивную терапию

4 Сформулированы предложения по оптимизации помощи больным инсультом, базирующиеся на данных популяционного регистра, позволившего на основании оценки количества инсультов, развивающихся в Нальчике за год, определения оптимального уровня госпитализации больных, оборота койки за год и другие данные, рассчитать потребность города в специализированных койках для больных инсультом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра, получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить направления совершенствования системы помощи больным с инсультом Полученные данные являются базовыми и должны учитываться как при организации работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (первичных и повторных), так и при планировании научных исследований в области ан-гионеврологии

2 Получены эпидемиологические данные - заболеваемость инсультом составляет 2,07 случая на 1000 жителей в год, у мужчин 2,48 и у женщин 1,67, заболеваемость первичным инсультом была 1,76 и повторным-0,31 Смертность равна 1,08 на 1000 жителей в год К первому году с момента развития инсульта летальность составила 52,2% Среди всех заболевших повторный инсульт отмечался в 15,2% случаев Указанные коэффициенты сопоставимы с данными других регистров инсульта, проводившихся в России по «классической» методике

3 Артериальная гипертония - важнейший фактор, определяющий заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в популяции, диагностирована у 70% больных с инсультом В возрасте до 50 лет артериальная гипертония чаще отмечалась у мужчин, в более старшем возрасте ее представленность у мужчин и женщин становилась сходной Степень повышения артериального давления ассоциировалась с тяжестью инсульта и уровнем восстановления нарушенных функций

4 При повторном инсульте у больных с артериальной гипертонией по сравнению с первичным инсультом чаще диагностируются более тяжелые формы артериальной гипертонии, нередко протекающей с гипертоническими церебральными кризами

5 У пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора - артериальная гипертония (соответственно у 83,8% и 67,4%) и транзиторные ишемические атаки в анамнезе (соответственно у 38% и 16,3%)

Внедрение в практику

1 Впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра инсульта, получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить наиболее реальные и эффективные направления совершенствования системы помощи больным с этим тяжелым заболеванием

2 Определены такие эпидемиологические характеристики, как частота новых случаев инсульта и летальность, что позволяет определить истинные размеры «эпидемии инсульта» Удельный вес госпитализированных больных составил всего 48%, тогда как оптимальным и реально достижимым считается уровень госпитализации 76% больных Показано, что к 1 году с момента развития инсульта умирают 52,2% заболевших, что в два раза превышает аналогичные показатели во многих европейских странах Сроки госпитализации не должны превышать 6 часов с момента развития заболевания В Нальчике более половины больных инсультом госпитализируются позднее 6 часов после его развития Более 15% всех случаев составляют повторные инсульты, что указывает на необходимость их вторичной профилактики

3 Проведенный анализ позволил определить первоочередные направления работы по улучшению медицинской помощи больным с инсультом, которые должны включать а) организацию специализированного отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Расчеты, базирующиеся на данных проведенного регистра инсульта, позволяют определить размеры такого специализированного отделения для г Нальчик - 25-30 коек, б) необходимо обеспечить госпитализацию большинства больных в первые 6 часов со времени развития инсульта, в) необходимо активное внедрение методов вторичной профилактики инсульта прежде всего у больных после «малого» инсульта и транзиторных ишемических атак (адекватная антигипертензивная терапия и антиагрега-ционная терапия)

4 Совершенствование системы медицинской помощи больным с инсультом в г Нальчике, с учетом наших рекомендаций, позволит существенно улучшить качество помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, снизить его неблагоприятные медико-социальные последствия

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании врачей сосудистых отделений №1, 2, 3, лаборатории эпидемиологии и профилактики нервных болезней, отдела патологической анатомии ГУ НИИ неврологии РАМН 2 11 2006

Материалы диссертации представлены на 1-ом Российском международном конгрессе цереброваскулярная патология и инсульт (Москва, 2004 г), всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива" (Нальчик,2003,2004,2005 гг), 13-й Всерос-

сийской конференции нейроиммунологии и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004 г)

Публикации результатов исследования-По материалам проведенных исследований опубликовано 11 печатных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 26 таблицы и 8 диаграмм Работа состоит из введения, литературного обзора, 6 глав, отражающих результаты исследования, обсуждения полученных данных, выводов, литературного указателя, содержащего 150 источников, в том числе 111 зарубежных

Автор выражает глубокую благодарность и признательность руководителю лаборатории эпидемиологии и профилактики нервных болезней ГУ НИИ неврологии РАМН д м н Ю Я Варакину за предоставление темы и научное руководство при выполнении работы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Эпидемиологическое изучение инсульта проводилось в течение двух лет (с 01 01 2003г по 31 12 2004г включительно) в г Нальчике Кабардино-Балкарской Республики с населением 245 тысячи человек (135 тыс -мужчин и 110 тыс -женщин)

Медицинская служба города состоит из 6 поликлиник, 9 больниц, станции скорой помощи и одной подстанции, которые круглосуточно обслуживают население города

Все больные с острым нарушением мозгового кровообращения или подозрением на него, подлежащие стационарному обследованию и лечению, госпитализировались в Республиканскую клиническую больницу, где функционирует неврологическое отделение мощностью 80 коек, нейрохирургические отделения №1 и №2 по 40 коек, Городскую клиническую больницу №1, имеющую неврологическое отделение на 60 коек, Госпиталь для инвалидов войны на 10 неврологических коек

Медицинская помощь больным с ОНМК в основном оказывалось поэтапно станциями скорой помощи, реанимационными и неврологическими отделениями, кабинетами амбулаторно-поликлини-ческих учреждений

До начала работы все специалисты лечебно-профилактических учреждений города были ознакомлены с целями и задачами предстоящего исследования Был издан приказ от 21 01 2003г Городского Управления Здравоохранения, обязующий всех медицинских работников информировать сотрудников регистра о выявленных случаях возможного острого нарушения мозгового кровообращения

Регистрации подлежали все новые и повторные случаи инсульта, развившиеся в период наблюдения у постоянных жителей города, включая все случаи смерти от мозгового инсульта

Автор прошла специальную подготовку в НИИ неврологии РАМН по программе ВОЗ "Регистр инсульта"

Информация о случаях ОНМК или подозрение на него поступала в регистр ежедневно по мере выявления в виде экстренных извещений от врачей скорой медицинской помощи, поликлиник, стационаров Полнота полученной информации контролировалась ежемесячной проверкой данных о выбывших из стационаров , еженедельной проверкой журналов госпитализации, ежеквартальной проверкой статистических талонов и журналов клинико-экспертной комиссии в поликлиниках

Больные, первоначально зарегистрированные как больные инсультом, у которых впоследствии установлен другой диагноз, исключались из конечных данных в регистре

Согласно рекомендации ВОЗ любой случай инсульта, развившийся на протяжении первых 28 дней заболевания, рассматривался как продолжающееся нарушение мозгового кровообращения Любой инсульт, происшедший по истечении 28 дней после предыдущего рассматривался как повторный Окончательный диагноз, основанный на клинике и параклинических данных, устанавливался спустя 28 дней от начала заболевания

Осмотр больных производился дома или в стационаре в первые трое суток, на 21-й и 28-й день после инсульта и через год При ретроспективном выявлении больных их регистрация производилась сразу после выявления

Для диагностики инсульта использовались методы нейровизуали-зации

Диагноз ишемического инсульта ставился по клиническим критериям в случае внезапного или постепенного (в течение нескольких часов) развития заболевания, отсутствия изменений сознания и головной боли, наличия очаговых симптомов, отсутствия крови в ликворе

Диагноз субарахноидального кровоизлияния ставился при внезапном развитии заболевания во время активной деятельности, сильнейшей головной боли, нарушении сознания, менингеальных симптомах, отсутствии или слабой выраженности очаговых симптомов, кровянистом ликворе

Диагноз кровоизлияния в мозг устанавливался в случае внезапного развития приступа с быстрым расстройством сознания, двигательными нарушениями, головной болью Дополнительными критериями являлись примесь крови в ликворе, тяжелая артериальная гипертония, ранний лейкоцитоз в крови

В общей группе больных инсультом выделялись больные с малым инсультом, при котором неврологический дефицит длился более

24 часов, но менее 21 дня Завершенным инсультом считался инсульт, при котором неврологический дефект сохранялся более 21 дня от начала заболевания

Диагностика инсульта при его выявлении только на основании свидетельства о смерти проводилась согласно критериям ВОЗ и рекомендациям НИИ неврологии РАМН Учитывались следующие критерии исключения

- короткий промежуток времени (менее 2 часов) между началом приступа и смертью,

- нет клинических данных о состоянии больного до смерти, и не было аутопсии,

- нет клинических записей, подтверждающих диагноз инсульта

На каждого включенного в регистр больного заполнялась карта обследования, составленная на основе стандартной карты ВОЗ "Регистр инсульта", рекомендаций НИИ неврологии РАМН и адаптированная к целям исследования Карта состояла из 117 пунктов о клинических, анамнестических и параклинических данных При заполнении карты использовались анамнез и данные объективного исследования, сообщения лечащего врача, членов семьи, родственников, соседей, очевидцев заболевания, то есть всех, кто мог дать нужные для регистра сведения, поликлинические карты, истории болезни, архивные медицинские документы, выписки из историй болезни, карточки вызовов врачей скорой помощи

Клинический статус оценивался в первые трое суток (период максимального ухудшения), на 28-й день (окончание острого периода), через год (к концу восстановительного периода)

Для определения степени угнетения сознания применялась шкала комы Глазго (ШКГ, 1974г) Максимальный счет по ШКГ-15 баллов Кома - 3 - 8 баллов, сопор - 9-10 баллов Для оценки тяжести ишеми-ческого инсульта в остром периоде применялась Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985) легкая степень тяжести соответствовала 31 -57 баллам, средняя степень тяжести соответствовала 16-30 баллам, тяжелая степень-0-15 баллам Степень двигательных нарушений определялась следующим образом легкий геми-парез-легкое снижение силы при полном объеме движений, гемипа-рез средней степени - умеренное снижение силы, ограничение объема движений в дистальных отделах конечностей, гемипарез тяжелой степени - значительное ограничение объема движений, сохранность или полное отсутствие движений Степень восстановления самообслуживания оценивали по индексу Бартель (полная зависимость - необходима помощь при пользовании туалетом, ванной, одевании, умывании, еде, может отсутствовать контроль тазовых функций, частичная зависимость - необходима помощь при каком - либо из перечисленных действий, полная независимость, через год уточнялось при каких именно действиях нужна помощь),

Исходы инсульта оценивались к концу острого периода, через 28 дней и через год после инсульта В случае смерти отмечалась дата смерти, сведения об аутопсии и ее результатах К летальным случаям отнесены случаи смерти от инсульта в течение 28 дне'й от начала заболевания

В карте регистра фиксировались основные факторы риска инсульта курение, злоупотребление алкоголем (к ним отнесены употреблявшие более 40 г этанола в сутки), психо - эмоциональное1 напряжение (по субъективной оценке больного и окружающих выделялось умеренное и выраженное), наследственная отягощенность по сердечно - сосудистым заболеваниям (у отца, матери, братьев, сестер), а также инфаркт миокарда в анамнезе, наличие стенокардии, нарушений ритма сердца, порока сердца, сахарного диабета, синдрома перемежающейся хромоты, ТИА, инсульта в анамнезе, других сопутствующих заболеваний Основанием для диагностики соответствующего заболевания было наличие его клинических признаков на момент осмотра, либо подтверждение диагноза по медицинским документам Оценивалось наличие артериальной гипертонии, степень повышения АД, наличие гипертонических церебральных кризов в последние 2 года и 3 месяца до инсульта, прием антигипертензивных препаратов в течение последних 2 лет и 3 месяцев до развития инсульта При определении степени АГ применялась классификация уровней АД (мм рт ст), разработанная ВНОК от 2001 г

Диагноз гипертонического церебрального криза (ГЦК) устанавливался больным АГ, у которых при внезапном повышении АД (не менее чем на 20 мм рт ст от рабочего уровня) появлялись общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота или рвота), заставляющие обратиться за скорой медицинской помощью

В клиническом статусе на 28-й день и через год после инсульта отображались.

- состояние функции ходьбы (использовались критерии Разработанные Шмидтом Е В , Макинским Т А в 1979 году, со следующими градациями- не ходит, ходит только с посторонней помощью, ходит с палочкой, постельный режим, ходит в пределах палаты или квартиры, выходит на улицу, а через год учитывалось также расстояние, которое больной может пройти по улице и пользование общественным транспортом),

Анализировалось также, появление или обострение таких заболеваний как ИБС, сахарный диабет, патология легких, а также наличие новых случаев транзиторных ишемических атак

Регистр инсульта в условиях Северо-Кавказского региона России выполнен впервые Он проводился по" классической" методике частота новых случаев заболевания изучалась во всех возрастных группах населения, в масштабе всего города, в течение 2-х лет Для верификации диагноза невролог регистра, прошедший специальную подготовку, обследо-

вал большинство больных с возможным ОНМК, независимо от того находился больной дома или в стационаре В связи с тем, что методы нейро-визуализации, а также материалы аутопсии использовались лишь у части больных, перенесших инсульт, анализ данных о характере инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) получены в основном на основании клинического анализа и могут рассматриваться лишь как предварительные

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ "Statistika 6,0 StatSoft Inc (USA)" Оценка достоверности осуществлялась при помощи t-критерия и критерия х2 Для получения стандартизированных показателей применялся метод прямой стандартизации

Результаты исследования и их обсуждение В течение 2-х лет (01 01 2003 - 31 12 2004) в регистр инсульта поступила информация о 2093 случаях предполагаемого острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) После осмотра врачом регистра диагноз инсульта подтвердился в 1018 случаях (48,6%) В остальных случаях выявлялась следующая патология ТИА, гипертонические церебральные кризы, заболевания периферической нервной системы и другие состояния За период с 01 01 2003 г по 31 12 2003 г зарегистрировано 527 случаев инсульта, с 01 01 2004 г по 31 12 2004 г зарегистрирован 491 случай инсульта Среднегодовое количество выявленных инсультов оказалось 509 За 2 года работы регистра в 863 случаях диагностирован первичный инсульт, в 155 случаях - повторный Мужчины составляли 59,7 % (608), женщины -40,3 % (410) (табл 1) Среднегодовая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи) в Нальчике составила 2,07 на 1000 жителей в год (2,48 среди мужчин и 1,67 среди женщин) (табл 2 ) Стандартизированная по возрасту заболеваемость у мужчин (1,3 в 2003 г и 1,1 в 2004 г) была достоверно выше, чем у женщин (0,79 в 2003 г, и 0,88 в 2004 г)

Таблица 1

Распределение больных инсультом (все случаи) по полу и возрасту

(абсолютное количество больных)

Возраст Всего % Мтж % Жен %

20 24 1 0,01 1 0,1 0 0

25 29 2 0,2 2 0.2 0 0

30 34 21 2,0 11 1,7 10 1,0

35 39 28 2,8 19 1,9 9 0,9

4044 45 4,4 30 2,9 15 1,5

45 49 53 5,2 31 3,0 22 2,2

50-54 96 9,4 66 6,5 30 2,9

55-59 106 10,5 51 5.0 55 5,4

60 64 150 14.7 88 8,6 62 6,1

65 69 29 22,5 138 13,5 91 8,9

70 и > 287 28,2 171 16,8 116 11,4

Всего 1018 100 608 59,7 410 40,3

Стандартизированные по возрасту показатели заболеваемости на европейскую и мировую популяции составили 3,27 и 1,62 на 1000 жителей в год соответственно Среднегодовая заболеваемость повторным инсультом составила 0,31 на 1000 (0,37 у мужчин и 0,26 у женщин)

Среднегодовая смертность от инсульта (включая повторные случаи) составила 1,08 на 1000 населения в год (1,24 у мужчин и 0,83 у женщин)

Таблица 2

Заболеваемость инсультом на 1000 жителей в год у мужчин и женщин

Всего (первичный + Муж Жен Всего (повторный) Муж Жен

повторный)

2003 г 2,15 1,3 0,79 0,28 0,3 1 0,25

2004 г 2,0 1,1 0,88 0,34 0,3 5 0,33

Среднегодовой показатель 2,07 1,2 0,83 0,31 0,3 7 0,26

Российский стандарт за 2002 г 3,73 3,24 2,24 0,65 - -

Всемирный стандарт 1,62 1,8? 1,52 - - -

Европейский стандарт 3,27 3,39 3,29 - - -

Таблица 3

Смертность от инсульта на 1000 жителей _

Всего Муж Жен

2003 г 1,11 0,62 0,49

2004 г 1,06 0,60 0,45

Среднегодовой показатель 1,08 1,24 0,83

Российский стандарт за 2002 г 1,08 1,10 1,01

Всемирный стандарт 0,65 0,98 1,12

Европейский стандарт 1,46 0,71 0,63

Летальность в первые 28 дней после инсульта была 31,7% (от первичного инсульта-34,1%, от повторного инсульта-24,5%), к году она оказалась 52,2 %, причем от первичного инсульта - 57,2 %, от повторного -24,5 % Летальность от инсульта среди женщин (22,6%) была достоверна ниже летальности среди мужчин (29,5%) (р < 0,05)

Таблица 4

Летальность от первичного и повторного инсульта за 2003-2004 гг

Инсульт Больные инсультом Умершие Летальность

Первичный 863 494 57,2 %

Повторный 155 38 24,5 %

Всего 1018 532 52,2 %

Летальность среди госпитализированных больных (22,9 %) была достоверно ниже летальности среди лечившихся дома (38 %, р < 0,05) Это может быть связано с большей тяжестью состояния больных, оставленных на дому

Таблица 5

Летальность в первые 28 дней среди госпитализированных больных __и лечившихся на дому__

Место лечения Всего Умершие Летальность

Стационар 490 122 22,9 %

На дому 528 201 38,1 %

Всего 1018 323 31,7%

Компьютерная томография проводилась у 134 больных, причем в большем количестве у больных с повторными инсультами - 72 больных (46,4%), тогда как больных с первичным инсультом, прошедших КТ - исследование было всего 62 человека (7,2%)

ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ И ПОВТОРНЫМ ИНСУЛЬТОМ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Для анализа факторов риска была отобрана группа больных с инсультом с хорошо изученным анамнезом, имевших подтверждение факторов риска по медицинским документам - 855 человек(84%) от всех включенных в регистр В том числе 700 человек с первичным инсультом (450 мужчин и 250 женщин) и 155 больных с повторным инсультом (91 мужчин и 64 женщины)

Известно, что артериальная гипертония - основной фактор риска развития как первичного, так и повторного инсульта Среди обследованных больных с инсультом артериальной гипертонией (АГ) страдали 712 человек (70 %) Средний возраст заболевших первичным инсультом при наличии АГ и без нее достоверно не отличался (67,7+0,99 и 69,3+1,2, р > 0,05) Средний возраст больных с повторным инсультом, страдавших АГ оказался ниже среднего возраста больных повторным инсультом, с нор-мотензией (65,5+1,6 и 70+2,2, р < 0,05) Среди больных первичным инсультом АГ страдали 582 человека (67,4 %), мужчины составляли - 356 человек (41,2 %), женщины - 226 (26,2 %) Среди больных с повторным инсультом АГ страдали 130 человек (83,8 %), мужчины составляли 52,8 % (82 человека), женщины - 30,9 % (48 человек)

Для анализа факторов риска были сформированы 2 группы 1-группа с первичным инсультом у лиц с АГ составляла 582 человека 2 - группа с повторным инсультом у лиц с АГ -130 больных

Тяжесть инсульта оценивалась по уровню летальности, степени восстановления нарушенных функций и способности самообслуживания

Оценивая состояние больных по Скандинавской шкале можно отметить, что тяжесть состояния прямо зависела от степени повышения АД От

16 до 36 баллов при 3 степени АГ, тогда как при 1-2 степенях АГ тяжесть состояния оценивалась от 30 до 56 баллов

Это говорит о том, что чем выше степень АГ, тем тяжелее протекает инсульт.

Анализ способности самообслуживания по индексу Бартель показал, что у больных с высокими цифрами АД дольше идет восстанавление нарушенных функций и требуется помощь при обслуживании. У больных с 1-й степенью АГ уровень индекс Бартель составлял 100-105 баллов, тогда как у больных со 2-й и 3-й степенью АГ степень самообслуживания достигала 40-85 баллов (р с 0,05). Несмотря на степени АГ сумма баппое у больных 2-й группы не превышала 90 баллов, т.е. это говорит о том, что уровень самообслуживания у больных с повторными инсультами намного ниже и чаще требуется помощь от посторонних.

Анализ возрастного состава больных в 1-й группе показал, что АГ выявилась у мужчин и женщин с 30 летнего возраста, а в группе 30-39 лет АГ намного чаще страдали мужчины (65,4 % против 20,5 %; р^О.Об)- В группе 40-49 лет также преобладали мужчины (70,5 % против 50,4 %). Среди женщин доля лиц, страдавших АГ была выше е возрастных группах 50-59 и 60-69 лет (74,2 % и 78 % соответственно) (рис.1).

100

80 и » Возр»сл

20-29

30-39

40-49 я муж.

60-58 и жен

69-69

70-79

Рис.1 АГ у больных первичным инсультом

Сравнительный анализ доли мужчин и женщин, страдавших АГ, выявил достоверное увеличение этого показателя у мужчин (67,4 % против 65,3 %; р < 0.05), но у женщин доля больных с АГ была выше а возрастных Группах 50-59 и 60-69 лет.

Повозрастной анализ у больных 2-й группы показал, что АГ выявлена у мужчин с 25 лет, у женщин с 30 пет. В каждой возрастной группе доля мужмин достоверно превышала долю женщин с АГ и достигала своего пика в группе 40-49 лет (84 %) (рис.2).

При анализе мужчин и женщин, заболевших инсультом и страдавших АГ, выявлено достоверное увеличение доли лиц с АГ среди мужчин о повторным инсультом и у мужчин, умерших от первичного инсульта по сравнению с выжившими.

<

Рис 2 АГ у больных повторным инсультом

Среди больных АГ, перенесших первичный инсульт, АГ 1 ст. наблюдалась у 363 больных (62,4 %), АГ 2 ст. у 198 человек (34 %), АГ 3 ст. выявлена у 21 человека (3,6 %). Часть больных с установленным диагнозом АГ не знали своего рабочего давления к моменту инсульта - 38 человек (4,4 %).

Среди больных АГ, перенесших повторный инсульт, то есть во 2-й исследуемой группе АГ 1-й ст. выявлено у 82 больных (63 %), АГ 2-й ст. у 31 больного (24 %), АГ 3-й ст. выявлена у 17 больных {13 %).

Таблица 6

Распределение больных АГ по степени повышения АД с первичным

Степень АГ ) СТ. ¡1 СТ. III ст.

Тип Г) % п % п %

Первичный 363 62,4 198 34 21 3,6

I Повторный &2 -1 63 31 24 17 13

Таким образом, анализируя степени АД можно сказать, что достоверное увеличение 3-й степени. АГ отмечается при повторном инсульте Среди страдавших АГ больных тяжелый инсульт развился в 431 случаях (60,5 %), а среди лиц, без АГ, в 62 случаях (20,3 %) (р < 0,05) Наличие АГ у мужчин способствует развитию повторного инсульта, причем в более раннем возрасте, чем у лиц с нормальным АД При этом у лиц с АГ чаще развивался более тяжелый инсульт

Гипертонические церебральные кризы (ГЦК) за последние 2 года выявлены у 301 больного (51,7 %) первичным инсультом у женщин старше 30 лет (171 больных - 29,4 %) и у мужчин старше 40 лет (130 больных - 22,3 %) У женщин ГЦК случались чаще, чем у мужчин Доля их варьировала от 15 % в группе 30-39 лет до 51,7 % в группе 60-69 лег против 26,4 % в группе 40-49 лет 43,7 % в группе 60-69 лет у мужчин

Лечение АГ за последние 2 года до инсульта в группе с первичным инсультом не проводилось у 197 больных (33,8 %), эпизодически лечились 264 больных (45,4 %), постоянно лечились только 121 человек (20,8 %) В группе с повторным инсультом лечение АГ за последние 2 года не проводили 21 человек (16,1 %), эпизодически лечились 52 человека (40 %) и постоянное лечение проводили 57 человек (43,8 %) В группе больных с повторным инсультом, развившимся во время проведения регистра не лечившихся за последние 2 года оказалось 3 человека (12 %), эпизодически лечившихся было 12 человек (48 %) и постоянно лечившихся бы по 10 человек(40 %)

Лечение АГ за последние 3 месяца до развития инсульта в 1-й группе не проводили 98 больных (16,8 %), эпизодически лечились 297 больных (51 %) и постоянное лечение получали 187 больных (32,1 %) Во 2-й группе лечение АГ за последние 3 месяца не проводили 16 человек (12,3 %), эпизодически лечились 41 человек (31,5 %), постоянно лечились 73 человека (56,1 %)

Через год после первичного инсульта было проведено обследование выживших больных, страдавших АГ (из 207 осмотренных - 102 человека, что составило 49,3 %) Из них на постоянный прием антигипертензивных препаратов перешли 48 человек (47 %), эпизодически принимали препараты 37 человек (36,3 %) и совсем не лечилось 17 человек (16,7 %) ГЦК наблюдались у 28 человек, принимавших препараты постоянно (27,4 %), 12 человек, принимавших препараты эпизодически (11,8 %), у 8 больных, которые не лечились (7,8 %), что свидетельствует о недостаточном контроле АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии

Среди больных, обследованных через год после перенесенного повторного инсульта, с АГ было осмотрено 80 человек Из них на постоянный прием антигипертензивных препаратов перешли 42 человека (52,6 %), эпизодически принимали препараты 29 человек (36,2 %) и не лечилось 9 человек (11,2 %) ГЦК у этих больных наблюдались чаще, чем у больных с первичным инсультом у 34 больных (42,5 %), принимавших ангигипер-

тензивные препараты постоянно, у 18 больных (22,5 %), эпизодически принимавших препараты и у 5 человек (6,2 %) из тех, кто не лечился

Среди заболевших первичным инсультом курили 409 из 700 человек (58,4 %), 407 мужчин (58,1 %) и 2 женщины (0,8 %) Доля курильщиков среди мужчин составляла от 57 % в возрастной группе 30-39 лет и уменьшалась до 38 % в группе 70-79 лет Мужчин, выкуривавших 1 пачку и более в день, было больше в группе 50-59 лет, тогда как в возрастной группе 30-39 лет никто не выкуривал более 1 пачки в день

Среди заболевших повторным инсультом курили 45 из 155 человек (29 %) Все курящие были мужчины Курение было распространено среди мужчин и число курильщиков с возрастом уменьшалось

Среди заболевших первичным инсультом злоупотребляли алкоголем 190 человек (27,1 %), 175 мужчин (38,8 %) и 15 женщин (8 %) Среди заболевших повторным инсультом злоупотребляли алкоголем 46 человек (30 %), 41 мужчин (45 %), 5 женщин (7,8 %) Среди заболевших инсультом на учете в наркологическом диспансере состояли 12 мужчин и 1 женщина Среди заболевших первичным инсультом мужчин в возрастной группе 5059 лет подавляющее большинство злоупотребляли алкоголем При увеличении возраста доля лиц, злоупотреблявших алкоголем, увеличивалась с

13.7 % в фуппе 30-39 лет до 56,8 % в группе 50-59 лет и опять снизилась до 11,3 % в возрастной группе 70 и старше Злоупотребление алкоголем женщинами отмечено в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет Всего 1 женщина в возрасте 57 лет состояла на учете в наркологическом диспансере

Уровень алкоголизма выявляли с помощью вопросника, разработанного К К Яхиным Вопросник состоял из 35 пунктов выбранные ответы анализировались на основании диагностических таблиц, суммируя полученные баллы по всем вопросам При этом алкоголизма при сумме баллов ниже,чем - 12,8 баллов, уровень бытового пьянства от + 12,8 до -

12.8 баллов, уровень здоровья - выше + 12,8 баллов Психо-эмоционапьное напряжение (ПЭН) в течение года до инсульта

испытывали 503 человека (71,8 %) с первичным инсультом (208 женщин -83,2 %, 295 мужчин - 65,5 %) и 81 человек (52,2 %) с повторным инсультом (42 женщины - 65,6 %, 39 мужчин - 42,8 %) Среди мужчин ПЭН испытывали более выраженное в возрастной группе 40-49 лет и 50-59 лет, умеренное в возрастной группе 70 и старше, а в группе 30-39 лет больных с ПЭН было очень мало Доля женщин с ПЭН была выше в возрастных группах 30-39, 40-49, 60-69 лет Умеренное ПЭН испытывали женщины почти во всех возрастных группах, выраженное ПЭН было больше у возрастной группы 40-49 лет Не было ПЭН вообще в возрастной группе 2029 лет, как у женщин, так и у мужчин Сравнение мужчин и женщин по наличию ПЭН выявило достоверную разницу только при умеренном ПЭН Среди женщин этот показатель был выше на 9 %

Отягощенная наследственость по болезням системы кровообращения, те инсульт, инфаркт миокарда, АГ у родителей, родных братьев,

сестер больного, была выявлена у 520 человек (74,2 %), заболевших первичным инсультом, из них 328 мужчин (72,8 %) и 192 женщины (76,8 %), и у 127 больных, перенесших повторный инсульт (82,7 %) Из них женщин -54 (84,3 %), мужчин - 73 (80 %)

Наследственность была отягощена почти в 90 % у мужчин в возрасте 30-39 лет С возрастом доля их уменьшалась и достигала 31 % в возрасте 60-69 лет У женщин доля лиц с отягощенным анамнезом была значительно ниже в возрастной группе 30-39 лет, всего у 39 % В остальных группах показатели отличались недостоверно У женщин доля лиц с отягощенной наследственностью по разным возрастным группам от 40 лет и старше была от 55 % до 30 % В целом, по отягощенной наследственности мужчины и женщины в остальных возрастных категориях достоверно не отличались

У больных с повторным инсультом в целом, доля лиц с отягощенной наследственностью среди мужчин и женщин достоверно не отличались Наследственность была отягощена в 80%у женщин в возрастной группе 30-39 лет и у мужчин в возрастной группе 40-49 лет

Инфаркт миокарда в анамнезе не встречался у лиц моложе 40 лет у женщин и у лиц моложе 35 лет у мужчин В остальных группах доля мужчин с инфарктом в анамнезе от 5,4 % в группе от 40-49 лет до 20,1 % в группе 70-79 лет была больше, чем доля женщин (от 3,4 % в группе 40-49 лет до 12 % в группе60-69 лет) Разница была достоверной лишь в группе 70-79 лет (20,1 % у мужчин и 8,9 % у женщин) Увеличение групп,,при сравнении мужчин и женщин всех возрастов позволило выявить достоверное превышение доли мужчин с инфарктом в анамнезе над женщинами вдвое, причем соотношение оказалось справедливым как для первичных, так и для повторных инсультов с одним инфарктом в анамнезе (6,6 % у мужчин и 3,7 % у женщин при первичных инсультах, 9,8 % у мужчин и 6,2 % у женщин при повторных инсультах) А соотношение мужчин щ женщин при повторных инфарктах у больных с первичным инсультом оказалось почти одинаковым (3,7 % у мужчин и 4 % у женщин)

Стенокардией напряжения страдали 411 человек (58,7 %), 213 мужчин (47,3 %) и 198 женщин (79,2 %) с первичным инсультом и 76 человек (49 %) с повторным инсультом, 48 женщин (75 %) и 28 мужчин (30,7 %)

Стенокардией напряжения страдали мужчины всех возрастных групп, их доля с возрастом увеличивалась от 9 % в группе 30-39 лет до 70 % в группе 80 лет и старше Женщины, заболевшие первичным инсультом до 40 лет, не страдали стенокардией Начиная с 40 лет, доля их мало отличалась от таковой у мужчин (отЮ % в группе 40-49 лет до 65 % в группе 80 лет и старше) А в группе больных с повторным инсультом стенокардия была выявлена у мужчин и женщин в возрастной группе 30-39 лет (10 % и 13 % соответственно),причем достоверное различие выявлялось в группе 80 лет и старше (78 % у женщин и 50 % у мужчин), а в группе 70-79 лет процент больных со стенокардией был одинаковым (60 %) При сравнении факторов риска первичного и повторного инсульта выяв-

лено увеличение доли лиц со стенокардией, у перенесших повторный инсульт, как у мужчин, так и у женщин Причем, увеличение доли лиц со стенокардией было достоверно у женщин почти во всех возрастных группах, кроме группы 70-79 лет

Нарушениями ритма сердца - фибрилляцией предсердий страдали 112 человек (16 %) с первичным инсультом 48 мужчин (10,6 %) и 64 женщины (25,6 %, р < 0,05), 28 человек (18 %) с повторным инсультом 9 мужчин (9,9 %) и 19 женщин (29,6 %) Фибрилляции предсердий не было выявлено у мужчин и женщин в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет В группе 40-49 лет у мужчин было всего два человека, а с повторными инсультами - один С возрастом показатель увеличивался в группе 50-59 лет доля лиц с фибрилляцией предсердий составляла 8,4 %, а группах 7079 лет и 80 лет и старше составляла 18,8 % и 20 %, то есть вдвое больше, чем в группе 50-59 лет У женщин доля лиц с фибрилляцией предсердий была от 6 % в группе 50-59 лет до 27 % в группе 70-79 лет При анализе группы больных с повторными инсультами доля лиц с фибрилляцией предсердий была также выше у женщин от 7,6 % в группе 50-59 лет до 16 % в группе 70-79 лет

При сравнении факторов риска среди лиц, заболевших первичным и повторным инсультом, было выявлено увеличение доли пациентов с фибрилляцией предсердий в 1,12 раз при повторном инсульте

Сахарным диабетом страдали 145 человек, перенесших первичный и повторный инсульт (17 %), из них 114 с первичным (13,3 %) и 31 с повторным (3,6 %) (р < 0,05) Сахарным диабетом страдали мужчины старше 45 лет и женщины старше 35 лет Доля мужчин с сахарным диабетом увеличивалась с 40 лет до 75 лет от 0 до 8 %, а затем снижалась в группе 80 лет и старше до 6,5 % Среди женщин диабетом страдали от 3 % в группе 40-49 лет до 18 % в группе 60-69 лет При этом доля женщин с сахарным диабетом достоверно превышала таковую у мужчин в возрастных группах 60-69 лет (18 % и 8 % соответственно) В целом, сахарный диабет достоверно чаще встречался у женщин (26,7 % против 6,4 % у мужчин)

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе были выявлены у 114 человек (16,3 %), перенесших первичный инсульт и 59 человек (38 %), перенесших повторный инсульт

Транзиторные ишемические атаки не наблюдались у мужчин моложе 40 лет, тогда как у женщин в возрасте 30-39 лет ТИА наблюдались в 6 %, в возрасте 40-49 лет - 12,4 %, в возрастной группе 50-59 лет 14 % и в группе 60-69 лет - 20,1 % У мужчин существенных различий в остальных возрастных группах не было, только в группе 60-69 лет этот показатель составил 12,3 % Среди обследованных лиц, перенесших ТИА до первого инсульта, постоянно принимали аспирин в профилактических целях всего 24 % больных

Таким образом, доля лиц с ТИА в анамнезе составила 16,3 % больных первичным инсультом, мало отличалась у мужчин и женщин, за ис-

ключением возрастной группы 60-69 лет, не было отмечено значительных колебаний доли лиц с ТИА с увеличением возраста

Повторные ТИА в анамнезе наблюдались у 97 больных первичным инсультом (13,8 %). При анализе доли лиц с повторными ТИА в анамнезе было выявлено увеличение этого показателя у мужчин 60-69 и 70-79 лет по сравнению с женщинами в 1,3-2,9 раз У женщин моложе 50 лет и мужчин моложе 40 лет и старше 80 лет не было повторных ТИА в анамнезе В общем, не выявлено достоверной разницы между мужчинами и женщинами по наличию ТИА в анамнезе, но имеется достоверное превышение доли мужчин с повторными ТИА по сравнению с женщинами почти вдвое (20,3 % и 13,5 % соответственно) Повторные ТИА в анамнезе достоверно чаще встречались у лиц с повторным инсультом (13,8 % - при первичном, 18,3 % - при повторном)

Таким образом, представленность важнейших факторов риска у больных первичным и повторным инсультом оказалась высокой страдали АГ 70% больных, причем наличие АГ у мужчин способствовало развитию повторного инсульта У лиц с АГ чаще развивался тяжелый инсульт Стенокардией страдали 58,7 % больных с первичным инсультом и 49 % больных с повторным инсультом Инфаркт миокарда в анамнезе был выявлен у 10,8 % больных, перенесших первичный инсульт и у 13,5 % больных с повторным инсультом Фибрилляцией предсердий страдали 16 % больных первичным инсультом и 18 % больных повторным инсультом Сахарный диабет был выявлен у 13,3% больных с первичным инсультом и уЗ,6% больных с повторным инсультом Транзиторные ишемические атаки были выявлены в анамнезе у больных с первичным инсультом в 16,3 % и у больных с повторным инсультом в 38 % Очень высокий процент психоэмоционального напряжения был выявлен у больных как с первичным инсультом (71,8 %), так и с повторным инсультом (52,2 %) Курили 58,4 % больных с первичным инсультом и 29 % больных с повторным инсультом

Злоупотребляли алкоголем 27,1 % больных с первичным инсультом и 30 % больных с повторным инсультом Выводы:

1 Регистр инсульта впервые проведен в Северо-Кавказском регионе по «классической методике» частота новых случаев заболевания в течение 2-х лет оценивалась во всех возрастных группах в масштабе целого города с населением 245 тысяч человек Диагноз «инсульт», поставленный врачами ЛПУ после верификации врачом-неврологом регистра был подтвержден лишь в 48,6% случаев Для объективизации тяжести инсульта и степени восстановления нарушенных функций в данной популяцион-ной работе использованы унифицированные шкалы (Глазго, Скандинавская, индекс Бартель)

2 Заболеваемость инсультом составила 2,07 случая на 1000 жителей в год и была выше у мужчин (2,48), чем у женщин (1,67) Заболеваемость первичным инсультом была 1,76 и повторным - 0,31 Повторный инсульт отмечался в 15,2% случаев Смертность больных инсультом была

равной 1,08 на 1000 жителей в год Летальность в первые 28 дней заболевания составила 31,7% К первому году с момента развития инсульта умерли 52,2% больных

3 Артериальная гипертония диагностирована у 70% больных с инсультом В возрасте до 50 лет она чаще отмечалась у мужчин, а в более старшем возрасте ее представленность у мужчин и женщин становилась сходной Гипертонические церебральные кризы в анамнезе чаще наблюдались у женщин и возникали у них в более молодом возрасте по сравнению с мужчинами Выявлена прямая зависимость степени повышения артериального давления, тяжести инсульта и уровня восстановления нарушенных функций

4 При повторном инсульте артериальная гипертония выявлялась чаще, чем при первичном (соответственно у 83,8% и 67,4%) и была более выраженной Повторные инсульты при АГ развивались в более молодом возрасте, чем у лиц с нормотензией (соответственно в 65,5 и 70,0 лет), У пациентов с повторными инсультами чаще отмечались гипертонические церебральные кризы (соответственно у 55,7% и 51,7%)

5 По данным анамнеза в течение последних двух лет до развития первичного инсульта постоянную антигипертензивную терапию получали только 20,8% больных Среди пациентов с повторным инсультом их было существенно больше - 43,8% Проведенное через год обследование больных, с артериальной гипертонией, включенных в регистр инсульта, показало, что постоянную антигипертензивную терапию получают менее половины из них - 47%

6 Сопоставительный анализ представленности основных факторов риска (артериальная гипертония, транзиторные ишемические атаки, ише-мичеекая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, психо-эмоциональное напряжение) у больных с первичным и повторным инсультом показал, что у пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора - артериальная гипертония (соответственно у 83,8% и 67,4%) и транзиторные ишемические атаки (соответственно у 38% и 16,3%) Только 24% больных с ТИА принимали с профилактической целью антиагреганты

7 Анализ системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в г Нальчик показал, что в городе отсутствуют специализированные отделения для больных с острыми цереброваскуляр-ными нарушениями Госпитализируются только 48% больных инсультом, при этом, более половины из них поступают в стационар позднее 6 часов с момента развития заболевания

8 Таким образом, впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра получены объективные данные, позволяющие оценить состояние и наметить конкретные направления совершенствования системы помощи больным с инсультом

Практические рекомендации:

1 Организовать специализированное отделение для больных ОНМК Наши расчеты показывают необходимость отделения на 25-30 коек

2 Увеличить процент госпитализации больных до 75%

3 Обеспечить раннюю госпитализацию большинства больных в первые 6 часов после развития инсульта

4 Повышение знаний врачей-терапевтов в области профилактики инсульта проведение семинаров, подготовка методических пособий

5. Особое внимание обратить на проведение адекватной антиги-пертензивной терапии и применение антиагрегантов у больных с ТИА и "малым" инсультом

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бегидова Н М , Улимбашева Э С , Байдаева А X Факторы риска инсульта у лиц молодого возраста в КБР// материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых Перспектива 2002

2 Бегидова Н М , Улимбашева Э С .Берсекова Л С Ишемический инсульт у молодых в КБР// материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых Перспектива 2003 Т 8, с 17-20

3 Улимбашева Э С , Берсекова Л С Регистр инсульта в г Нальчике// материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых Перспектива 2004 Т , с 4-6

4 Чудопал С М , Бегидова Н М , Улимбашева Э С , Берсекова Л С Восстановление нарушенных функций у лиц молодого возраста с ишемическим инсультом// материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых Перспектива 2005 Т 2 , с 123-124

5 Тлапшоков М X , Чудопал С М , Бегидова Н М, Улимбашева Э С Ишемический инсульт у молодых в КБР// Журнал неврологии и психиатрии,приложение "Инсульт" 2003г -Выпуск,9, с 124

6 Чудопал С М , Улимбашева Э С , Берсекова Л С Вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения в Нальчике (поданным регистра)//Материалы 13 Всероссийской конференции "Нейроиммунология" и научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербург,2004г ,Том 2 ,с 113

7 Варакин Ю Я , Чудопал С М , Улимбашева Э С Эпидемиологические аспекты и факторы риска инсульта в г Нальчике по данным регистра// Вестник КБГУ, серия-мед науки Выпуск 8, 2004г, с 33-35

8 Улимбашева Э С , Варакин Ю Я , Чудопал С М Повторные инсульты у больных артериальной гипертонией (по данным регистра инсульта в городе Нальчике)//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, Москва, 2007г ,№4, стр 20-24

9 Улимбашева Э С Эпидемиологические аспекты инсульта по данным регистра //Вопросы теоретической и клинической медицины Нальчик 2004г,с16

10 Улимбашева Э С , Варакин Ю Я , Чудопал С М Заболеваемость инсультом по данным регистра в Нальчике // 9-й Всеросс съезд неврологов Ярославль, 2006 г, с 493

11 Улимбашева Э С , Берсекова Л С , Чудопал С М Повторный ишемический инсульт, его профилактика и реабилитация у больных с артериальной гипертензией // Вестник КБГУ, серия-мед науки Выпуск 9, 2006г, с 37

Список условных сокращений:

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

БСК - болезни системы кровообращения

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВМК - внутримозговое кровоизлияние

ГИ - геморрагический инсульт

ГЦК - гипертонический церебральный криз

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

КТ - компьютерная томография

МА - мерцательная аритмия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ПЭН - психо-эмоциональное напряжение

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

ТИА - транзиторные ишемические атаки

ФР - фактор риска

Сдано в набор 19 09 07 г Подписано в печать 20 09 07 г Гарнитура Ариал Печать трафаретная Формат 60x84 '/)6 Бумага писчая Усл.пл 1,0 Тираж 100

Типография ФГОУ ВПО «Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия»

360004, г Нальчик ул Тарчокова, 1а

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Только от инсультов, например, в США материальные потери составляют от 7,5 до 11,2 млрд. долларов в год, а в нашей стране - от 16,5 до 22 млрд. долларов (Варакин Ю.Я., 2005 г.).

В России ежегодно инсультом заболевают около 450 тыс. человек (Гусев Е.И., Скворцова В.И., ГУ НИИ неврологии РАМН, 2001 г.).

Цереброваскулярная патология занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России — одна из самых высоких в мире: в 2002 г. этот стандартизированный показатель составил 306,2 на 100000 населения, что значительно превышает аналогичные коэффициенты в экономически развитых странах (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин И.В., 2006 г.).

Ограниченное количество длительных популяционных эпидемиологических исследований ОНМК затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых условий на заболеваемость и исходы инсультов и затрудняет сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития ОНМК в разных регионах России, а так же их сравнение с другими странами.

По прогнозам специалистов, к 2020 г. общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти и более половины из них составят нарушения мозгового кровообращения. Не случайно, специалисты разных стран объединяются в национальные ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) для решения важнейшей проблемы — разработки эффективных способов предупреждения и лечения этого опасного заболевания.

Для получения достоверных эпидемиологических данных об инсульте, оценке эффективности проводимых мероприятий по профилактике и лечению ОНМК наиболее адекватным является метод регистра, который согласно рекомендациям ВОЗ, является оптимальным для оценки организации лечения, медико-социальной реабилитации больных с инсультом и профилактики этого заболевания.

Цель исследования. Основной целью работы является сопоставительный анализ эпидемиологических показателей у больных с первичным и повторным инсультом при АГ, их факторов риска с целью совершенствования системы медицинской помощи больным с инсультом и проведения научно -обоснованной вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии.

Задачи исследования:

1. Организовать в городе Нальчик регистр инсульта.

2. Проанализировать заболеваемость, смертность, летальность при инсульте в популяции города Нальчика (население 245 тысяч человек).

3. Провести сопоставительный анализ факторов риска у больных с первичным и повторным инсультом при АГ.

4. Подготовить научно обоснованные предложения по предупреждению повторных ОНМК у больных с АГ.

Научная новизна

Впервые в Северо-Кавказском регионе России получены верифицированные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, летальности, а также о факторах риска инсульта, динамике и степени восстановления нарушенных функций. Эти данные являются базовыми и могут использоваться как для оценки состояния и путей совершенствования системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, так и при планировании научных исследований в области ангионеврологии.

Проводилось изучение такого важнейшего фактора риска острых нарушений мозгового кровообращения в популяции, как артериальная гипертония. При этом акцент сделан на артериальной гипертонии, приведшей к развитию инсульта (как первичного, так и повторного), что представляет несомненный интерес как с- точки зрения профилактики острых нарушений мозгового кровообращения, так и с позиций разработки научных аспектов проблемы. Показано, что уровень повышения артериального давления до инсульта ассоциируется с его тяжестью и степенью восстановления нарушенных функций.

Показано, что повторные инсульты чаще, чем первичные, развиваются у больных артериальной гипертонией при более высоких показателях артериального давления и наличии гипертонических церебральных кризов.

Сопоставление представленности факторов риска у больных с первичными и повторными инсультами показало, что развитие повторных инсультов ассоциируется с наличием артериальной гипертонии и транзиторных ишемических атак в анамнезе.

Практическая значимость

1. Впервые получены достоверные данные, характеризующие инсульт в Северо-Кавказском регионе России (заболеваемость, смертность, летальность, факторы риска), а также состояние помощи больным с инсультом.

2. Впервые проведен анализ эпидемиологических аспектов повторного инсульта в популяции (тяжесть, восстановление нарушенных функций, госпитализация и ее сроки, возрастной аспект, повторный инсульт в мужской и женской популяциях, соотношение первичного и повторного инсультов и др.).

3. Впервые проведен сопоставительный анализ основных характеристик АГ: а) в популяции, б) при первичном и в) при повторном инсультах, включающий распространенность (представленность) АГ, степень повышения АД, гипертонические церебральные кризы и антигипертензивную терапию.

4. Сформулированы предложения по оптимизации помощи больным инсультом, базирующиеся на данных популяционного регистра, позволившего на основании оценки количества инсультов, развивающихся в Нальчике за год, определения оптимального уровня госпитализации больных, оборота койки за год и другие данные, рассчитать потребность города в специализированных койках для больных инсультом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра, получены объективные данные, позволяющие оценить положение и наметить направления совершенствования системы помощи больным с инсультом. Полученные данные являются базовыми и должны учитываться как при организации работы по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (первичных и повторных), так и при планировании научных исследований в области ангионеврологии.

2. Получены эпидемиологические данные - заболеваемость инсультом составляет 2,07 случая на 1000 жителей в год, у мужчин 2,48 и у женщин 1,67; заболеваемость первичным инсультом была 1,76 и повторным - 0,31. Смертность равна 1,08 на 1000 жителей в год. К первому году с момента развития инсульта летальность составила 52,2 %. Среди всех заболевших повторный инсульт отмечался в 15,2 % случаев. Указанные коэффициенты сопоставимы с данными других регистров инсульта, проводившихся в России по "классической" методике.

3. Артериальная гипертония — важнейший фактор, определяющий заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения в популяции, диагностирована у 70 % больных с инсультом. В возрасте до 50 лет артериальная гипертония чаще отмечалась у мужчин, в более старшем возрасте ее представленность у мужчин и женщин становилась сходной. Степень повышения артериального давления ассоциировалась с тяжестью инсульта и уровнем восстановления нарушенных функций.

4. При повторном инсульте у больных с артериальной гипертонии по сравнению с первичным инсультом чаще диагностируются более тяжелые формы артериальной гипертонии, нередко протекающей с гипертоническими церебральными кризами.

5. У пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора — артериальная гипертония (соответственно у 83,8 % и 67,4 %) и транзиторные ишемические атаки в анамнезе (соответственно у 38 % и 16,3 %).

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании врачей сосудистых отделений № 1, 2, 3, лаборатории эпидемиологии и профилактики нервных болезней, отделения патологической анатомии ГУ НИИ неврологии РАМН 02.11.2006.

Материалы диссертации представлены на 1-м Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт", организованном НАБИ (Москва, 2003 г.), всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива" (Нальчик, 2003, 2004, 2005 гг.), 13-й Всероссийской конференции нейроиммунологов и научно-практической конференции неврологов (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Публикации результатов исследования. По материалам проведенных исследований опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, содержит 26 таблицы и 8 диаграмм. Работа состоит из введения, литературного обзора, 6 глав, отражающих результаты исследований, обсуждения полученных данных, выводов и литературного указателя, содержащего 151 источников, в том числе 111 зарубежных.

выводы

1. Регистр инсульта впервые проведен в Северо-Кавказском регионе по "классической методике": частота новых случаев заболевания в течение 2-х лет оценивалась во всех возрастных группах в масштабе целого города с населением 245 тысяч человек. Диагноз "инсульт", поставленный врачами ЛПУ после верификации врачом-неврологом регистра был подтвержден лишь в 48,6 % случаев. Для объективизации тяжести инсульта и степени восстановления нарушенных функций в данной популяционной работе использованы унифицированные шкалы (Глазго, Скандинавская, индекс Бартель).

2. Заболеваемость инсультом составила 2,07 случая на 1000 жителей в год и была выше у мужчин (2,48), чем у женщин (1,67). Заболеваемость первичным инсультом была 1,76 и повторным - 0,31. Повторный инсульт отмечался в 15,2 % случаев. Смертность больных инсультом была равной 1,08 на 1000 жителей в год. Летальность в первые 28 дней заболевания составила 31,7 %. К первому году с момента развития инсульта умерли 52,2 % больных.

3. Артериальная гипертония диагностирована у 70 % больных с инсультом. В возрасте до 50 лет она чаще отмечалась у мужчин, а в более старшем возрасте ее представленность у мужчин и женщин становилась сходной. Гипертонические церебральные кризы в анамнезе чаще наблюдались у женщин и возникали у них в более молодом возрасте по сравнению с мужчинами. Выявлена прямая зависимость степени повышения артериального давления, тяжести инсульта и уровня восстановления нарушенных функций.

4. При повторном инсульте артериальная гипертония выявлялась чаще, чем при первичном (соответственно у 83,8 % и 67,4 %) и была более выраженной. Повторные инсульты при АГ развивались в более молодом возрасте, чем у лиц с нормотензией (соответственно в 65,5 и 70,0 лет); У пациентов с повторными инсультами чаще отмечались гипертонические церебральные кризы (соответственно у 55,7 % и 51,7 %).

5. По данным анамнеза в течение последних двух лет до развития первичного инсульта постоянную антигипертензивную терапию получали только 20,8 % больных. Среди пациентов с повторным инсультом их было существенно больше - 43,8 %. Проведенное через год обследование больных, с артериальной гипертонией, включенных в регистр инсульта, показало, что постоянную антигипертензивную терапию получают менее половины из них - 47 %.

6. Сопоставительный анализ представленности основных факторов риска (артериальная гипертония, транзиторные ишемические атаки, ишеми-ческая болезнь сердца, мерцательная аритмия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, психо-эмоциональное напряжение) у больных с первичным и повторным инсультом показал, что у пациентов с повторным инсультом значительно чаще выявляются два фактора — артериальная гипертония (соответственно у 83,8 % и 67,4 %) и транзиторные ишемические атаки (соответственно у 38 % и 16,3 %). Только 24 % больных с ТИА принимали с профилактической целью антиагреганты.

7. Анализ системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в г.Нальчик показал, что в городе отсутствуют специализированные отделения для больных с острыми цереброваскулярными нарушениями. Госпитализируются только 48 % больных инсультом, при этом, более половины из них поступают в стационар позднее 6 часов с момента развития заболевания.

8. Таким образом, впервые в Северо-Кавказском регионе России с использованием эпидемиологического метода регистра получены объективные данные, позволяющие оценить состояние и наметить конкретные направления совершенствования системы помощи больным с инсультом.