Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование острой черепно-мозговой травмы (на модели г. Алматы)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Б. е. БУРДЕНКО

РГ6 ОД

Па правах рукописи

- 5 ИЮН Ш5

АКПГ/ЛАКОВ Сершс Куавдыкоып

1ШШИКО-ЭПИДЕМИОЛОШЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЕ последствий В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН (ия модели г. Алматы)

14.С0.23 - НейрохЕгрурпш 14.00.33 - Социальная гигиена

и организации здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1995

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН (директор -академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов) и Казахском государственном институте усовершенствования врачей (ректор — профессор А. А. Аддашев)

Научный консультант: академик РАМН, профессор А. Н. Коновалов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Потапов доктор медицинских наук, профессор В. Б. Карахан доктор медицинских наук А. Л. Ливденбратен

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертации состоится ^» 1995 г. в

«_» часов на заседании Специализированного Совета Д. 001.26.01

по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском Институте нейрохирургии РАМН, по адресу: 125047, Москва, ул. Фадеева, 5. Справки по телефону: 25135-42

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан » -¿ш-? 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Сербнненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма /ЧМТ/ - является одной из актуальных проблем современной медицины и имеет огромное значение в силу своей распространенности и тяжести последствий. Если учесть, что по данным отраслевой научно-технической программы С. 09 "Травма центральной нервной системы" в республиках бывшего СССР ежегодно ЧйТ получают свыше 1.2 млн. человек, в том числе 140-160 тыс. детей, то становится понятным ее медико-социальное и экономическое значение (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б.. 1991; Боева Е.М..1991). По данным ряда авторов ЧМТ занимает первое место среди причин временной и стойкой утраты трудоспособности, а по удельному весу в структуре причин смертности населения среди людей деятельного возраста она опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В.. 1986; Ворохов Д.3.. 1990; Marshall L.. Bowers S.. 1982 и др.).

Поэтому понятен интерес, проявляемый во многих странах как к изучению клинических аспектов данной проблемы, так и к попыткам разработки медико-организационных, социальных мероприятий для профилактики и снижения тяжести самой травмы, ее последствий и связанных с ней экономических потерь.

В этих условиях становится очевидным, что без проведения специальных исследований, направленных на изучение черепно-мозгового травматизма населения, невозможно выяснение его взаимосвязи с различными факторами среды, объективной оценки его частоты и структуры, планирования и совершенствования нейрохирургической помощи, выбора первоочередности действий при воплощении тех или иных профилактических программ.

Примером этому служат исследования эпидемиологии ЧМТ за рубежом: в Англии (Jennet В., 1974). США (Kaisbeek W. Р..1972- 74; Mc.Laurln R. L., 1976; Klauber U.R., 1978; Kraus J. f.. 1980; Jagger J,.1984; Greenspan A.I.. 1989), республике Сан-Марино (Servadel F.. 1981-82). Финляндии (Vapalahtl M., 1982), Китае (Wang С.С.1983), Тайване (Chlu W.. 1983). Швеции (Nygren А.. 1986), Норвегии (Edna Т., 1989), Италии (Blanchlnl С., 19Э0). ЮАР (Nell V., Brown D.. 1991), а также широкомасштабное исследование, проведенное на территории бывшего СССР в рамках отрас-

левой научно-технической программы С. 09 "Травма центральн нервной системы" (Коновалов А.Н.. Лихтерман Л.Б., 1986-91; Е биченко Е. И. с соавт.. 1989; Вироэуб И. Д. с соавт., 1989; Ге бер Ю. М., 1989; Непомнящий В.П. с соавт.. 1989; Лебедев Э.Д. соавт.. 1989, 1991; Кариев М.Х. с соавт., 1989; Фраерман А.П. соавт, 1989; Артарян A.A.. с соавт., 1991; Ярцев В.В. с соавт 1991 и др.).

. В последние десятилетия существенно изменились взгляды биомеханику ЧМТ и на клинику повреждений черепа и головно мозга, получили распространение новые методы прижизненной ней вазивной визуализации головного мозга, появились принципиаль новые возможности нейрохирургии.

Вместе с тем. важное место в изучении причин летальных и ходов, осложнений течения травматической болезни и формирован последствий и осложнений ЧМТ, достаточно часто приводящих стойкой инвалидизации, занимает анализ организации и качест медицинской помощи на всех этапах ее оказания.

Исследования, выполненные в рамках программы С. 09, бы посвящены в основном эпидемиологии острой ЧМТ. и только в нек торых из них (Непомнящий. В.П..1991; Шодиев А..1991; Умаро X.С.,1991; Могучая 0.В.,1993) отмечена необходимость и важное исследований последствий ЧМТ. В то же время, в клинических р ботах отмечается значительная доля последствий ЧМТ среди хрон ческих больных неврологического, нейрохирургического, психиа рического. а отчасти и соматического профиля (Потапов А.А Лихтерман Л.Б.. 1991), что подчеркивает медико-социальную экономическую значимость этой проблемы. Между тем. эпидемиол гия последствий черепно-мозговой травмы специально не изуч лась. На наш взгляд это было связано, с одной стороны, с разн образием клинических форм последствий ЧМТ, требующих участия исследовании многих специалистов (неврологов, психиатров, не рохирургов, реабилитологов и др.). а с другой,- отсутствием м тодического аппарата, современной клинической классификац последствий ЧМТ. а также сложностью проведения таких исследов ний.

В Республике Казахстан эпидемиологическое изучение остр черепно-мозговой травмы (ОЧМТ) и ее последствий, при всей оч видной актуальности проблемы, вообще не проводилось, хотя нео

)димые предпосылки для этого созрели. Учитывая масштабность 1дач и обширность территории Казахстана, по-видимому, целесо-5разно было избрать в качестве модели исследования крупнейший >род Республики - г.Алматы. Здесь при достаточной репрезента-гености анализируемых материалов сконцентрированы как достиже-!Я. так и недостатки нейрохирургической службы, что позволит в шестных пределах экстраполировать полученные результаты на зродское население республики.

Таким образом, вышесказанное определяло цель и задачи на-зго исследования. Цель исследования:

Осуществить клинико-эпидемиологическое изучение острой че-гпно-моэговой травмы и ее последствий в г.Алматы и научно Зосновать комплекс мер "по совершенствованию нейрохирургической )мощи населению Республики Казахстан.

Для решения намеченной цели нами были определены следующие )уппы задач: методические

- адаптировать методику эпидемиологического изучения острой черепно-мозговой травмы к задачам исследования,

- разработать методику эпидемиологического изучения последствий черепно-мозговой травмы,

- адаптировать Международную статистическую классификации болезней (МСКБ IX ревизии.1985) к потребностям нейрохирургической практики:

эпидемиологические

- провести эпидемиологическое изучение острого черепно-мозгового травматизма в г.Алматы,

- изучить эпидемиологию последствий черепно-мозговой травмы в г. Алматы:

клинико-органнзацнонныэ

- дать оценку организации и качеству медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на различных этапах ее оказания,

- обосновать комплекс мероприятий по улучшению и совершенствованию нейрохирургической помощи населению Республики: клинические

- дать анализ ошибок врачебной диагностики и хирургического

лечения травматического сдавления головного мозга,

- разработать классификацию хирургических форм последствий чмт.

- провести клинико-статистический анализ последствий, требующих хирургической коррекции.

Научная новизна. Впервые в Республике Казахстан в г.Алматы проведено эпидемиологическое изучение распространенности острой ЧМТ и ее последствий и определены их частота, структура и взаимосвязь с факторами внешней среды. Впервые на основе специально разработанной . методики клинико-эпидемиологического изучения последствий ЧМТ получены показатели ее частоты и структуры.

Разработана классификация хирургических форм последствий ЧМТ. Применительно к кодированию хирургических форм последствий ЧМТ адаптирован соответствующий раздел Международной статистической классификации болезней (МСКБ, IX ревизии, 1985).

Впервые проведена экспертная оценка организации и качества медицинской, в т.ч. специализированной нейрохирургической помощи в рамках популяционного клинцко-эпидемиологического исследования.

впервые на всей совокупности пострадавших с травматическим сдавленней головного мозга за 1 год раскрыты причины врачебных ошибок в диагностике и тактике лечения этого . контингента на различных этапах оказания медицинской помощи.

Разработан комплекс мероприятий по улучшении нейрохирургической помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой.

Практическая значимость, Впервые получена реальная статистика острой черепно-мозговой травмы и ее последствий в г. Алматы. Выявленные уровни нейротравматизма, его причины и закономерности способствовали разработке предупредительных мероприятий с учетом климатогеограФических и медицинских особенностей регионов Республики.

Использование классификации хирургических форм последствий ЧМТ и адаптация Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МСКБ, IX ревизии, 1985) открывают возможности по совершенствованию клинического анализа, совершенствованию статистического учета и отчетности.

Материалы исследования использованы при разработке Приказа Минздрава Республики Казахстан N 412 от 05.10.93 г. "О дальней-

шем развитии и совершенствовании нейрохирургической службы в республике", с утверждением: а) положения о нейрохирургическом отделении; б) показаний к госпитализации нейрохирургических больных: в) штатных нормативов медицинского персонала нейрохирургических отделений больниц; г) положения о выездной консультативной нейрохирургической бригаде: д) положения о республиканском центре нейрохирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Клинико-эпидемилогическое исследование ОЧМТ в г. Алматы.

2. Клинико-эпидемиологическое исследование последствий ЧМТ.

3. Экспертная оценка организации и качества медицинской по-

мощи пострадавшим с ЧМТ на всех этапах ее оказания.

4. Анализ ошибок диагностики и хирургического лечения травматического сдавления головного мозга (ТСГМ).

Апробация работы и внедрение ее результатов в практику.

Материалы диссертации обсуждались на:

- III пленуме травматологов-ортопедов Казахстана, г.Чимкент. 1990:

- заседаниях общества нейрохирургов г. Алматы(1991 - 1993);

- Симпозиуме "Клинический опыт применения нового рентгено-конграстного средства". Алматы. 12 мая 1993 г.;

- Симпозиуме "Клинический опыт применения нового рентгено-контрастного средства Ультравист", Ташкент. 1993 г.;

- расширенном заседании кафедры нейрохирургии КазГИУВ 1994;

- I съезде нейрохирургов Российской Федерации (июнь 1995);

- апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН 11 апреля 1995 г.

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике в нейрохирургических отделениях Республиканского центра нейрохирургии МЗ Республики Казахстан. 12 ГКБ, 2 ГКБ. 7 ГКБ, 4 ГКБ г.Алматы, педагогическом процессе для слушателей кафедры нейрохирургии Казахского государственного института усовершенствования врачей, при составлении Приказа Минздрава Республики Казахстан, методических рекомендации и пособий, в практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 4 методических рекомендации, пособия.

2-317

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста. Состоит из введения,6 глав, заключения. выводов, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 36 таблицами. 22 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 145 отечественных и 141 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Концепция исследования. Изучение эпидемиологии ОЧМТ и ее последствий в Республике Казахстан планировалось как популяци-онное исследование, т.к. сведения о случаях ЧМТ и ее последствиях собирались лишь в отношении определенной (контролируемой) совокупности населения, что позволило в последующем иметь выводы. опирающиеся на частотные (интенсивные) аналитические показатели.

Разнообразие включенных в исследование задач, относящихся к эпидемиологии ОЧМТ и ее последствиям, экспертизе организации и качеству оказываемой помощи пострадавшим, анализу ошибок врачебной диагностики и хирургического лечения, требуют соблюдения единой методической основы для непротиворечивого объединения всех материалов: прежде всего это соблюдение принципа популяци-онности проведения исследования черепно-мозговой травмы и ее последствий, сопряженности исследования эпидемиологии ОЧМТ и ее последствий, опора на новую классификацию хирургических форы последствий (схема 1). Исходя из поставленных задач, исследование проводилось по следующим основным направлениям: а) методическом. б) эпидемиологическом, в) клиническом, г) кпинико-орга-низационном.

Под клинико-эпидемиологическим исследованием понималось такое исследование, когда в ходе его осуществления на одной г. той же совокупности населения (популяции) в клиническом аспекте изучались все верифицированные случаи острой черепно-мозговоЕ травмы и ее последствий с одновременным изучением частоты у структуры ОЧМТ и ее последствий и взаимосвязи с важнейшими факторами внешней среды.

СХЕМА 1, ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ИЗУЧЕНИЯ ОЧМТ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

В Г.АМАТЫ ^

I. ИЗУЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ

а) ОЧМТ Смедицинская 6) последствия ЧМТ Сп«139)

II, ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ Я КАЧЕСТВА МЕ1ШИНСКОЙ ПОМОВИ ПРИ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ (11=1933).

III, КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОВИБОК ВРАЧЕБНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАПАВ8ИХ С ОЧМТ (11=200).

Клинико-эпндемиологическое изучение последствий ЧМТ было спланировано как многоэтапное клинико-зпидемиологическое исследование с включением элементов скриннинга и анкетного метода. Важнейшим •элементом данного исследования является его опора на новую клиническую классификацию последствий ЧМТ. разработанную коллективом сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН. Данная классификация последствий ЧМТ была адаптирована автором к возможности ее использования прежде всего в нейрохирургии, позволив впервые получить не только корректную статистику частоты и структуры хирургических форм последствий ЧМТ, но и органически связать эти показатели с клиническим анализом.

Клинико-организационное и клиническое исследования были непосредственно связаны с клинико-'эпидемиологическим исследова-

нием ЧМТ и вытекали из него: т.е. на одной и той же совокупности пострадавших была изучена эпидемиология ОЧМТ, дана оценка организации и качества оказываемой медицинской помощи пострадавшим, а также дана характеристика качеству врачебной диагностики и хирургическому лечению пострадавших с ОЧМТ.

Материал и методика изучения эпидемиологии ОЧМТ, Для получения сведений о числе случаев ОЧМТ в популяции основным методическим приемом являлась выкопировка данных из первичной медицинской документации всех амбулаторно-поликлинических учреждений г.Алматы, оказывающих помощь пострадавшим с ОЧМТ в 1991 г.

В связи с тем, что исследование носило популяционный характер, отбор случаев острой ЧМТ и, соответственно, выкопировю необходимых медицинских сведений о них велись только в отноше нии жителей, постоянно проживающих в г. Алматы.

Проводился отбор только тех случаев ОЧМТ. где клинически диагноз подтверждался комплексом клинико-лабораторных, Функцио нальных, рентгенологических и морфологических методов исследо вания....

В общем итоге изучена первичная медицинская документаци 10 стационаров, дополненная данными бюро республиканской судеС но-медицинской экспертизы и бюро городской судебно-медицинскс экспертизы о 114 случаях смерти (на догоспитальном этапе).

В дальнейшем после отбора тех случаев ОЧМТ, которые сооч ветствовали изложенным выше требованиям, . необходимые данные них заносились-в специально разработанную для этих целей кар-("Карта на получившего острую черепно-мозговую карту"), которг отражает основные исследовательские вопросы эпидемиологичесю карты, разработанной в рамках выполнения заданий отраслевой н. учно-технической программы С, 0? "Травма центральной нервной с: ситемы", и была с учетом этого опыта адаптирована автором своим задачам. , •

. После окончательной проверки карты были закодированы подготовлены для компьютерной обработки.

Суммарно .за 1991 год были собраны данные о 2И4 случа острой черепно-мозговой травмы среди взрослого населения г.А маты. Распределение пострадавших с ОЧМТ по важнейшим фактор (полу, возрасту и клиническим формам ЧМТ - по классификги А.Н.Коновалова с соавт., 1932) отражены в таблице 1.

Таблица 1

СОСТАВ ПОСТРАДАВШИХ С ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВХОЛ В Г.АМАТИ В 1991 Г.

ВОЗРАСТ (лет) ПОЛ ВСЕГО ЧМТ СОТРЯСЕНИЕ УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА легкие средние тяжелые СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА на фоне ушиба легкого среднего тяжелого

мужчины 286 242 20 8 4 2 - 10

15-19 женщины 98 78 7 3 1 1 2 6

мужчины 479 341 46 31. 12 ^ 5 ю 34

20-29 женщины 166 134 13 4 5 1 — 9

мужчины 368 202 52 31 16 8 И 48

30-39 женщины 129 106 7 5 - 1 10

мужчины 180 80 30 20 10 4 9 27

40-49 женщины 74 53 5 3 3 3 3 4

мужчины 103 37 19 5 13 1 6 22

50-59 женщины 60 37 5 4 3 1 3 7

мужчины 67 • 32 8 3 . 4 ■ 2 4 14

60-69 женщины 47 27 2 1 4 - 2 П

мужчины 27 9 5 5 4 _ 1 3

70 + женщины 30 18 3 1 г - 1 ,5

ВСЕГО мужчины женщины оба пола 1510 604 2114 943 453 1396 180 42 222 103 21 124 63 18 81 22 6 28 41 12 53 158 52 210

Материал и методика оценки качества и организации ««е<И чимсхой полощи пострадавшим ЧМТ. Применение к данной проблем клинико-эпидемиологического.подхода позволяет также более прг вильно. оценить место и значение качества оказываемой специали гированной нейрохирургической помощи населению на всех этапа оказания медицинской помощи.

В основу оценки качества медицинской помощи и организащ были положены рекомендации НИИ социальной гигиены, экономики управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН и опыт НИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, полученный в ходе вь полнения отраслевой научно-технической программы С.09 "Травк центральной нервной системы" (Лихтерман Л.Б.. Ярцев В.В.. Не помнящий В.П., 1968). особое значение придавалось оценке кг чества помор пострадавшим на разных этапах ее оказания (догос питального и госпитального этапов) и в зависимости от профиль ности отделения, в которой оказывалась врачебная помощь. Ка чество оказываемой помощи оценивалось по разработанной схеме, данные заносились в специальную карту {"Карта экспертной оценк организации и качества медицинской помощи пострадавшим ОЧКГ"). Всего было заполнено 1933 карта.

Материал и мелодика изучения ошибок диагностики и хириг етеского лечения щювттнеского сдавления головного мозге Для выявления причин. характера и частоты ошибок диагностики тактики хирургического лечения пострадавших с травматически сдавленней головного мозга были изучены истории болезни сооч ветствующего контингента пострадавших, госпитализированных стационарные учреадекия г,Алматав1991 г. Данные заносились н специально разработанную карту ("Карта изучения ошибок-диагнос тики и хирургического лечения пострадавших с ЧМТ"),; состоявши из 58 лрйзнакбв. В последующем йас^ив этих данных был подверг нут компьютерной обработке. Суммарно объем наблюдений по, этом Фрагменту работы составил 200 случаев.

Особое внимание в работе уделялось выяснению зависимое! сроков госпитализации пострадавших с ЧМТ и сроков начала прове дения .лечебных мероприятий от момента травмы, а также факторов оказывающих на них влияние: профильности госпитализации, ка .честву врачебной диагностики и причинам хирургических ошибок.

определение градаций тяжести состояния и степени нарушени

эзнания осуществлялись согласно унифицированной классификации ЛТ, разработанной в 1982 году (Коновалов-А, Н. с соавт..1982).

Исходы ЧМТ оценивались одновременно по 2 общепринятым кри-зриям:

- по шкале исходов Глазго ( Jennett В.. Bond N.. 1975),

- по шкале исходов, разработанной в НИИ нейрохирургии I.акад.Н.Н.Бурденко РАМН (Доброхотова Т.А. с соавт.. 1986).

Материал и метдика изучения последстш ЧМТ. Изучение ^следствий черепно-мозговой травны в клшико-эпидемиологичес-)м аспекте возможно лишь на основе комплексной методики, в ко->рой должны быть учтены, на наш взгляд, следующие моменты: а) )пуляционность, б) методическое единство с исследованием по шдемиологии 0ЧМ7, в) опоре на клиническую классификацию пос-гдствий ЧМТ.

Согласно методике исследование последствий ЧМТ проводить в несколько этапов.

Получение сопряженных и сопоставимых данных о последствиях IT с данными о случаях острой ЧМТ диктует необходимость, чтобы качестве исходного массива данных выступил верифицированный 1териал, полученный в ходе эпидемиологического исследования ИТ у взрослого населения г. Алматы за 1991 г.. который можно юсматривать как первый этап исследования.

В тех случаях, когда ¡мелись достоверные адреса пострадаз-[X, направлена специально разработанная для этих целей опросил анкета ("Анкета для выявления последствий ЧМТ"). для выяв-тя обращений к врачам и жалоб, которые опрашиваемые связыва-: с травмой в 1991г. Всего было получено 186 анкет, которые ¡ли проанализированы на предмет возможного наличия у этих лиц го или иного последствия ЧМТ (второй этап).

В дальнейшем этот контигент был приглашен для медицинского следования в условиях нейрохирургического . центра г.Алматы ретий этап), где проводилось клинико-неврологическое обследо-ние и, по необходимости, дополнительные исследования.

Т.о., при комплексном использовании различных методических ' дходов нами было окончательно выявлено 139 больных с последс-иями ЧМТ в т. ч.

- назначенные на плановую.госпитализацию, после проведенного лечения по поводу ОЧМТ . - 23 больных.

- при анализе медицинской документации - 76 больных.

- активное выявление (скриннинг) - 33 больных.

- самостоятельные обращения - 7 больных.

В конечном итоге для решения поставленных задач с помощью

различных методик нами было заполнено 4598 различных исследовательских карт.

Многообразие полученных эпидемиологических характеристик в нашем исследовании в отношении ОЧМТ и ее последствий позволило получить комплекс основных аналитических взаимосвязанных эпидемиологических показателей, отражающих частоту и структуру распространенности в среде (в популяции) вышеназванной патологии.

Привлечение дополнительных материалов в исследование. Известно. что наиболее ценные аналитические эпидемиологические показатели в т.ч. частота распространенности ЧМТ. могут быть получены путем отнесения случаев острой ЧМТ и ее последствий к соответствующей численности населения.

С этой целью нами были привлечены данные статистического управления горсовета г.Алматы о численности и составе взрослого населения по полу'и возрасту. ; Общая численность взрослых жителей на 1 января 1991 г. составила 881,696 человек, в т.ч. 392.846.мужчин и; 488.850 женщин.

Обработка материалов исследования. Обработка материалов исследования включала, в себя получение статистических аналитических показателей, оценку.их .достоверности и выбора системь компьютерной обработки данных.

■ Наличие большого массива исходных данных (свыше 2 тыс.эпидемиологических карт, свыше 1.9 тыс. , карт экспертизы и других первичных документов), необходимость получения большого числа статистических. показателей потребовало уже на этапе планирования исследования предусмотреть возможность компьютерной • обработки материалов. ..Была выбрана СУБД (системы управления базами данных) .''ORACLE 5.Iй (компании ORACLE, США), опыт работы с которой имелся в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Статистической обработкой Материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, графиков и следующих аналитических показателей: частоты, структуры; средние величин и и> средних ошибок.'. ■ ;

Достоверность статистических показателей оценивалась с по-

«ощыо средней ошибки (t m). Показатель считался устойчивым, ес-ти он не менее чем в 6 раз превышал свою ошибку или в 3 раза тревышал удвоенные стандартные ошибки.

Достоверность различия сравниваемых показателей оценивалась с помощью критерия Стьюдента Ч".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Г.АЛМАТЫ

Изучение эпидемиологии острой черепно-мозговой травмы, где зсновными задачами являются установление частоты возникновения ЗЧМТ среди населения (популяции). структуры ее по клиническим формам, исходов, зависимости этих показателей от воздействия эяда факторов внешней среды, необходимо для понимания закономерностей распространения ОЧМТ среда населения.

Такой подход необходим не только для разработки профилактических мероприятий, планирования обеспечения населения адек-затной медицинской помощью. Не менызее значение эти результаты яогут иметь и для сопоставления их с оценкой организации и качества медицинской помощи населению при ОЧМТ и данными клинических исследований.

В результате проведенного эпидемиологического исследования ЭЧМТ было выявлено, что в 1991 году взрослым населением г.Алматы было получено 2114 черепно-мозговых травм (включая сюда и злучаи смерти на догоспитальном этапе), что:в расчете на каждую 1000 взрослого.населения сотавило 2,4±0,1. При анализе этого показателя дифференцированно по полу установлено, что у мужчин он был в 3 раза выше, .чем у женщин, и составлял соответственно 3,8±о, 1 и 1,2±0,1 случаев на каждую 1000 соответствующего населения (таблица 2).

Рассмотрение повозрастных показателей частоты ОЧМТ отдельно у мужчин и женщин позволило выявить некоторые специфические особенности. Так, у мужчин наибольший уровень ОЧМТ отмечался в возрастной группе 15-19 лет (6.7±0.4%о). в последующих же возрастных группах этот показатель резко снижался и стабилизиро-

4-31.7

Таблица 2

ЧАСТОТА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ г.АЛМАТЫ в 1991 г.(на 1000 соответствующего населения)

Возраст (лет) Лол ВСЕГО В сотрясение т.ч. ушиб сдавление

15-19 мужчины женщины Оба пола 6.7*0.4 2,0±0.2 4.2+0.2 5.7Ю. 4 1.610.2 3.5Ю.2 0.8+0.1 0.2+0.1 0.510,1 0.3+0.1 0.2+0.1 0.210.05

20-29 мужчины. женщины оба пола 4.7+0.2 1.5*0.1 3.1*0.1 3.3+0.2 1.210.1 2.310.1 0.910.1 . 0.210.04 0.510.1 0.5+0.1 0.110.03 0. ЗЮ. 04

30-39 Мужчины женщины оба пола 4.010.2 1.210.1 2.5ЮЛ 2.210,2 1.010.1 1.610.1 1.1±0.1 0.1*0.03 0.610.1' 0.7Ю. 1 0.1+0. 03 0.410.04

40-19 мужчины женщины оба пола 3.110 2 1.1Ю.1 2. НО. 1 1.410.2 0.810,1 1.110,1 1.010.1 0.210.05 0.610,1 0.710.1 0.210.05 0 410,1

50-59 мужчины женщины оба пола 2. НО. 2 0,910.1 1.410.1 0.710,1 0.610.1 0.710.1 0,710; 1 0.210.1 ; 0.410.1 0.610.1 0.210,1 0,410.1

60-69 . мутоты женщины обапола 2.0*0,2 о.вюЛ 1.910,1 • 1.010.2 . .0,510,1 0.710,1 0.510,1 0. НО. 05 0. 2±0.:1 0.6+0.1 . ■ 0.2+0.1 0.4Ю. 1;

70 лет и ст. мужчины женщины, оба пола ,1.710.3 0.810.1 1,<к0.1 0.610,2' 0.510.1 , 0.510.1 0.9+0.2 • •о. 1+о. 1:. •о. 4±0.1 ■ 0.3+0.1 0.1Ю. 1 . 0.2+0.1

ИТОГО мужчины женщины оба пола . З.810.1 1.210.1 2.4+0.1 2.410.1 ;; о. 9±о. 04 1.6+0.04 0.9+0.05 0.210.02 0. 5+0.02 ,0..6±0. 04 •0.1+0.02 0. 3+0.02

алея в возрастных группах 50 лет и старше на уровне 2.1-1.7X0. остигая минимального значения в самой старшей возрастной груп-е (70 лет и старше).

В свою очередь у'женщин была отмечена несколько иная зако-юмерность в динамике повозрастных'показателей: аналогичные по-;азатели уменьшались более плавно й также стабилизировались в юзрастных группах 50 лет и старие на уровне 0.9-0.83Со. дости--ая минимального значения в самой старвей возрастной группе. В (елом же частота ОЧМТ в старт возрастных группах у аенщин бы-!а вдвое ниже, чем аналогичные показателя у мужчин.

Особый интерес представляет; сопоставление данных нашего ^следования с результата}.?« здадвяологаческих исследований, фоведенных в рамках отраслевой научно-технической программы ;.09 -Травма центральной нервной систеяУЧрлс. 1.2). Осуществле-1ие исследований по. эпидемиологии 0ЧЗТ на новых территориях (популяциях) или повторных исследований на одних и тех же тер-зиториях (популяциях) позволяет выявить тенденции в распростра-1енности черепно-мозговой травмы н па основе этого планировать \ совершенствовать нейрохирургическую слуабу.

«а

рис. i. частота о строп черепно-мозговой тгавмы сгед11 городского населения (па материклям иеслсдомвнЯ 1987-1992 |Т.)

I МЛ!

«* t s

I сотрисаяи*

I ушиб

I «димим

рис. X структура ОС1ГОЙ чкргпио-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ по клиническим формам (во материалам и«»тдо»мц|> ш 1M7-IW2 гг.)

В исследованиях, проведенных по. эпидемиологии ОЧМТ за рубежом. также отмечен значительный разброс показателей частоты от 2Хо в США (Andërson D.W. et al..1980: Kalsbeek W.D. et. al.. 1980: Klauber M.R. et al., 1981: Armegers J.F. et al., 1980: Kraus J.F. et ai. Л984). до 7%o в Китае (Wang С.С. et al. .1986).

Одной из важнейших задач исследования было установление не только уровня, но и уточнение структуры черепно-мозговой травмы по ее клиническим формам. Было установлено, что сотрясение головного мозга составило 66,1%, ушибы головного мозга (суммарно все степени тяжести) - 20,2%, сдавления головного мозга (суммарно) - 13.7/5. В целом доля ушибов и сдавлений головного мозга у мужчин была выше, чем у: женщин. С увеличением. возраста удельный вес более тякелых клинических форм ЧМТ возрастал, причем

эта картина была характерна и для мужчин и для женщин (рис 3).

мужчины

!М< 154» «М* СЭЛ Г«*

О сотрасапи« О уюкЗ ЕЗ еян'Мп

Рис. 3. УДЕЛЬНЫЙ вгс кликкчгсрнгя ФОРМ очмт

С целью оценки влияния вида травматизма на тяжесть ЧМТ в специальной, карте фиксировалось, какой вид травматизма имел место в каждом конкретном случае: производственный, бытовой, дорожно-транспортный (ДТП) или спортивный. Установлено, что наибольшая доля черепно-мозговых травм получена в быту - 71,4%, дорожно-транспортные происшествия, приведшие к ЧМТ, составили 14,3%. производственные - 10,8%, спортивные травмы - 1,1%, прочие причины - 2,4%.

Дифференцированный анализ тяжести ЧМТ. полученный при различных видах травматизма, позволил установить, что наиболее тяжелые, клинические формы ЧМТ (ушибы и сдавления головного мозга)

5-31.7

встречались •при дорожно-транспортных происшествиях: ушибы ) 26.4.% и сдавления головного мозга в 32Ж. т.е. при ДТП на дол) этих двух клинических форм ЧМТ. приходилось около 60% всех случаев. У мужчин этот показатель был выше, чем у женщин (соответственно. 61.5% и 52.4%).

С целью определения тенденций,в динамике частоты как общего травматизма, так и черепно-мозгового в частности, мы проака лизировали данные за Ю-летний период (с 1984 по 1993 годы). И рисунка 4 видно, что если с 1984 по 1989 год включительно наб людалась устойчивая тенденция к снижению как общего, так и че репно-мозгового травматизма, то в последующие годы отмечало, их рост, причем черепно-мозговой травматизм рос более быстрым: темпами. .. .

Одним кз важных показателей нейрохирургической Помощи и юциального благополучия населения- в цело« и организации меди-ияской помощи являются летальность населения- и летальность, юстрадавшх. Исчисление такого показателя возможно : лишь - при фоведении клинико-эпидемиологического исследования, когда сохранятся сведения о всех случаях ОЧМТ из контролируемой популя-

(ИИ.

Летальность населения отражает интенсивность смерти самих юстрадавших и в цело« составляет 10.Й10.7 случая на 100 пост-задавших. В возрастном аспекте прослегпвается четкая'динамика юста: от 4.4 случая е возрастной группе ^5-19 лет до 27.6 о зозрастной группе 70 лег н старке на 100 пострадавшх(рис 5).

пэ пт-ктят очмто % к соотв. яол* п возрасту)

Для оценки значимости черепно-мозгового - травматизма как причины смерти населения государственная статистика во всем пире строится на анализе показателей смертности, т. е. отнесении абсолютного числа умерших к соответствующей численности населения и исчислении количества умерших на каждые 100. ООО населения.

Смертность населения по причине. ЧМТ составила в г. Алматы в 1991 году 26.011,7 на 100.000 населения,, причем у мужчин она была была в 3 раза выше, чем у женщин (41.0*3.2 и 13,9±1.7 со-

ответственно). Наибольший уровень смертности населения выявлен среди пострадавших трудоспособного возраста.

Таким образом, впервые проведенное эпидемиологическое изучение . ОЧМТ в г.Алматы позволило определить частоту и структуру данного поражения населения, его связь с рядом ведущих факторов внешней среды, оказывающих определяющее влияние на частоту ОЧМТ, подтвердить наличие общих закономерностей в распространенности ОЧМТ.

АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ЧМТ НА ЭТАПАХ ЕЕ ОКАЗАНИЯ

Комплексное клинико-эпидемиологическое исследование изучающее на одной и той же совокупности населения все случаи ОЧМТ в популяции в сочетании с экспертной оценкой организации и качества медицинской помощи пострадавшим на всех этапах ее оказания позволяет получить необходимую информацию для разработки действенных мер по совершенствованию нейрохирургической службы и предотвращению неблагоприятных последствий ЧМТ.

При оценке догоспитальной .помощи следует учитывать ряд трудностей лечебно-диагностического процесса на этом этапе, связанных с разнообразием клинической картины ЧМТ непосредственно после травмы (множество симптомов и синдромов), невозможностью получения.полноценных анамнестических сведений и установления с больным речевого контакта, необходимого для объективного обследования. Нередко ситуацию осложняет наличие алкогольного опьянения или шокового состояния.

В частности, по нашим данным, основными факторами, обусловливающими тяжесть состояния пострадавших на догоспитальном ' этапе и, как следствие этого, тот или иной объем медицинской помощи, были нарушение сознания, дыхания, синдром шока, синдром быстро нарастающей компрессии головного мозга и др.

От своевременной и правильно оказываемой медицинской помощи на догоспитальном этапе зависит дальнейшая тактика лечения и исход травмы.. На этом этапе пострадавшим чаще всего первую помощь оказывают врачи скорой медицинской помощи. Однако и они, по нашим данным, оказывали помощь лишь в половине всех случаев (51,8%), ще в 5.3% случаев она оказывалась в травмпунктах и в 7.4% - в других стационарах. В то же время почти третьей части

всех пострадавших (31,9%) на этом этапе вообще не оказывалось никакой медицинской помощи.

Известно, что госпитализация пострадавших в специализированные подразделения в оптимальные сроки с момента получения травмы влечет за собой большую вероятность благоприятного завершения лечебного-процесса. Анализ полученных нами данных показал, что в оптимальные сроки (3-6 часов от момента получения травмы) доставлялось в стационары только 41,8/5 пострадавших. Среди причин запоздалой госпитализации можно выделить следующие:

- трудности и ошибки в организаций вызова скорой медицинской помощи, а также в организации транспортировки пострадавшего по назначению;

- наличие врачебных ошибок, заключающихся во фрагментарном первичном осмотре пострадавшего,; недооценке неврологической симптоматики, невозможности полноценного диагностического исследования на месте происшествия, во время транспортировки, в условиях травмпунктов. территориальных поликлиник и неспециализированных стационаров и т.д.;

- недооценка самими пострадавшими тяжести своего состояния и, как следствие, позднее обращение за медицинской помощью;

- недооценка окружающими тяжести состояния пострадавшего, ошибочно расцениваемого как следствие алкогольной интоксикации, пищевого отравления, психоза.

Ошибки на догоспитальном этапе можно условно разделить на медико-организационные (отсутствие в г.Алматы специализированных нейрохирургических бригад скорой помощи, недооснащениость диагностической аппаратурой общеврачебных бригад скорой помощи), медицинские (связанные с низким качеством оказываемой помощи) и субъективные (неадекватная оценка своего состояния со стороны пострадавшего или его окружения).

На наш взгляд, наиболее существенными неблагоприятными Факторами являются отсутствие специализированных нейрохирургических бригад скорой помощи в г.Алматы, недостаточная оснащенность общих врачебных бригад скорой помощи, что не позволяет в полном объеме проводить диагностические и реанимационные мероприятия на месте происшествия и при транспортировке постра давшего в медицинское учреждение.

Еще более выразительная картина получилась при сопоставлении исходов ЧМТ по. шкале Глазго с экспертной оценкой проводимого лечения в целом. Если при отсутствии дефектов в стационарном лечении хорошее восстановление наблюдалось у 89,6% пострадавших, умеренная инвалидизация - у "5.6%. тяжелая инвалидизация -у 0,6%. вегетативное состояние - у 0,5% и смерть - у 3,1%. то при наличиии дефектов - соответственно у 57.6%. 15,2%, 4,3%, 0,7% и 21,2% пострадавших (табл. 3).

Таблица 3

СОПОСТАВЛЕНИЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ С ИСХОДОМ ЧМТ ПО ШАЛЕ ГЛАЗГО

шкала Глазго

Качество Всего хорошее инвалидизация вегетат.

лечения восста- умерен- тяжелая состоя- смерть н/у

новление ная ние

Без

дефектов

абс. 1627 1458 91 10 ; 8 51 9

в % 100,0 89,6 5.6 0.6 0.5 3,1 0,6

С дефек-

тами

абс. 302 174 46 13 2 64 3

в % 100.0 57,6 15,2 - 4.3 0.7 21,2 1.0

Н/у. 4 2 - -'■/, 2 - - -

ИТОГО 1933 1634 ; 137 25 10 115 12

' Другим не менее важным фактором, является незнание и неумение населения, "а также работников дорожных служб, оказывать, необходимую помоаа. пострадавшим на месте происшествия. Свидетельством этого является то. что на догоспитальном этапе 1/3 пострадавший вообще не оказывается никакой помощи. Поздняя обращаемость пострадавших, составлявшая по нашим материалам. Солее половины всех случаев (57,8%). свидетельствует о недостаточной информированности населения о возможных неблагоприятных

последствиях нелеченой черепно-мозговой травмы.

Анализ нашего материала позволил выявить определенные дефекты в организации и качестве медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах ее оказания, приведшие в ,конечном счете к неблагоприятным результатам течения и исходов травмы.

ЗАТРУДНЕНИЯ И ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 8 ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СДАВЛЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Одной из самых тяжелых клинических форм черепно-мозговой травмы, приводящей к наиболее неблагоприятный исходам, является сдавление головного мозга. Учитывая, это. особое внимание нами было уделено анализу ошибок диагностики, и лечения пострадавших с травматическим сдавленней головного-мозга. ■

Хирургическое вмешательство при травматическом сдавлении головного мозга является основным в его патогенетическом.лечении. Дифференцированный подход к лечения травматического сдав-ления головного мозга остается прерогативой.специализированных отделений," обеспечивающих гарантированное обследование с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томмографии и имею- • щих нейрореанимационное обеспечение. Диагностирование травматического сдавления головного мозга в остром периоде травмы нами расценивалось как принципиальное показание к оперативному вмешательству. " ' ■ .

Особое внимание при/оценке качества медицинской помощи этой группе пострадавших уделялось, своевременности и обоснованности их госпитализации в те или иные стационары, причинам, характеру и частоте диагностических и хирургических ошибок,.

Известно, что результата лечения травматического сдавления головного мозга находятся в прямой зависимости от подготовленности медицинских работников, оснащенности учреждения,а также от своевременности, адекватности диагностики и хирургического лечения. В непрофильных стацйонарах помощь пострадавшим с ЧМТ оказывалась травматологами, хирургами и. невропатологами. Нёдос-. таточное знание особенностей клиники травматического сдавления головного мозга, отсутствие диагностической аппаратуры отрицательно влияло на результаты лечения.'

Все оперированные больные были распределены на две группы:

оперированные в нейрохирургических отделениях - 154 и оперированные в непрофильных отделениях- 20. Сравнение некоторых показателей хирургической деятельности в непрофильных и нейрохирургических отделений показало, что при низкой хирургической активности в непрофильных отделениях хирургическая летальность составляла 55.0%, а в нейрохирургических клиниках 30,5%(рис.б).

ПРОФИЛЬНЫЕ

69.6%

30,5% Б5%

Ш выживши* И умерши*

Рис* б. послюпкрлционная легальность у ьольных с

травматическим сдавлениш |ш<жного мозга

Причины госпитализации пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в непрофильные отделения заключались, как правило, в ошибках догоспитального этапа, когда пострадавшие с тяжелой . травмой доставлялись в близлежащие стационары для ускоренного оказания медицинской помощи. Хотя контигенту поступивших в непрофильные клиники общеврачебная помощь оказывалась своевременно. специализированная помощь почти всегда "запаздывала", что непременно сказывалось на исходе травмы.

Нераспознанные внутричерепные гематомы в непрофильных отделениях составляли почти половину всех наблюдений (47.3%), в то время как в нейрохирургических отделениях этот показатель был в 10 раз ниже - 4,9%. (рис. 7).

ПРОФИЛЬНЫЕ 95,1%

4.9%

НЕПРОФИЛЬНЫ«

47.3%

54,7%.

совпадем«»» Ш расхождение

Рис. 7. ГЛСХОЖДЕННК кштичкского И ПЛТОЛОПОЛНЛТОМИЧЕСКОГО диагнозов у модных с тгАвмлтичдекнм сдлаэдшкл» головного мозга ■

Необходимо отметить, что в непрофильных стационарах*при наличии экстренного хирургического поста, т.е. возможности оказания ургентной хирургической помощи, из-за отсутствия нейрохирурга. диагностической аппаратуры, из-за незнания клинического течения сдавления головного мозга, и тактики лечения из всех больных с травматическим сдавлением головного мозга было прооперировано только 52,6%.

Целесообразность госпитализации пострадавших . с травматическим сдавлением головного мозга в только нейрохирургические отделения подтверждается сравнением сроков проведения операций в обеих группах стационаров. Так, в непрофильных отделениях оперативные вмешательства проведены в сроки до 6 часов от ■ момента госпитализации лишь в 20% случаев, в то время как в нейрохирургических отделениях операция з Первые 6 часов госпитализации были проведены у 48.1% пострадавших, (табл. 4).

Таблица 4

СРАВНЕНИЕ СРОКОВ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ В КЛИНИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ

Профиль отделения Всего Сроки операции от момента госпитализации

< 6 час >6 час

Нейрохирургия абс в % 154 100,0 74 80 48'. 1 51.9

Непрофильные абс в % 20 100.0 4 16 .20,0 80,0

Для выяснение причин поздних оперативных вмешательств проанализированы .174 случая оперированных по поводу травматического сдавления головного мозга. Основными причинами, приведшими к запоздалому хирургическому вмешательству, явились поздняя госпитализация больных, диагностические ошибки, преувеличение возможностей реанимационной службы, незнание клиники течения травматического сдавления головного мозга. По материалам нашего исследования установлено, что из 174 пострадавших в течение первых 6-ти часов от момента травмы были госпитализированы 102 больных, остальные 72 в силу различных обстоятельств были стационированы позже 6 часов и даже через несколько суток от момента получения травмы.

Большинство врачебных ошибок при первичной диагностике связано с . фрагментарным первичным осмотром пострадавшего на месте происшествия, отсутствием "гематомной насторожености". недооценкой неврологической симптоматики при наличии алкогольного опьянения, неполноценным обследованием в условиях травм-пунктов, поликлиник и т.д.

В свою очередь, задержка с проведением хирургических мероприятий,. накладываясь на задержку госпитализации пострадавших. приводит к общему увеличению сроков, дооперационного перио-

да, что в конечном итоге отражается на исходе лечения. Так. наибольший процент летальности отмечен.среди больных, прооперированных в сроки от 6 до 24 часов после госпитализации (табл. 5).

Таблица 5

ЗАВИСИМОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ОТ СРОКОВ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Сроки операции от момента госпитализации Количество оперированных Послеоперац. летальность

абс % абс % ,

до 3 часов 3-6 часов 6 -12 часов до 24 часов до 3 суток до 7 суток до 14 суток . 41 23.6 37 21.3 46. ■ 26.4 и б.г: 23 13.2 12 6.8 4 • 2.3 4 9.8 12 32; 4 25 54.3 7 63.6 9 .39.1 .-'.!.. .,/ 8.3

Всего 174 100.0 58 33.3

Это обясняется тем, что у большинства больных сработал временной фактор компрессии, усугубивший патологические реакции мозга с бурным клиническим проявлением, картины сдавления головного мозга, присоединением дислокационных стволовых симптомов; отека: мозга. Таким образом, анализ сроков' операций от Момента госпи-' тализации важен с точки зрения • оценки врачебных.действий по диагностике клинических проявлен;?й травматического сдавления головного мозга и выбору тактики лечения.: \ лЧ-л.'

При определении последовательности и. методов диагностических манипуляций, сроков оперативных .вмешательств,.;-необходима' правильная оценка клинического, течения ЧМТ. которое находится в тесной корреляции со многими факторами и,- в том числе,- с клинической фазой течения ЧМТ... Неправильная'оценка соотношения-тяжести состояния больного с .особенностями клинических проявлений сдавлений головного мозга может привести к ограничению диагностических действий или, наоборот, к избыточной диагностической

активности, ведущей, в конечном итоге, к ошибочным решениям или несвоевременному оперативному вмешательству, даже у казалось бы "благополучных" больных. При оценке тактики лечебно-диагностических действий оперированных по поводу внутричерепных гематом. поступивших в нейрохирургические клиники без нарушения или с нарушением сознания вплоть до сопора, выявлено, что в оптимальные сроки от момента госпитализации оперировано 36 больных из 62. В группе оперированных "запоздало" хирургическая летальность составила 19.2%, а в группе оперированных в оптимальные сроки - 8,3%.

Пострадавшим, находившимся в фазах клинической субкомпенсации и умеренной декомпенсации, с выраженными компенсатор-^ но-приспособительными механизмами, был поставлен лишь диагноз ушиба головного мозга, который не требовал хирургического лечения и контрастных методов исследования. Основным критерием для этого служил уровень состояния сознания. Синдром компрессии головного мозга, развивавшийся постепенно и как бы "отставленный" во времени от момента травмы, не нашел правильной оценки. Это привело к тому, что диагностика не носила прицельного характера для выявления внутричерепных гематом.

При существующей корреляции между фазностыо клинического течения и характером морфологического субстрата повреждения мозга нередко наблюдается диссоциация между массивностью повреждения и длительным пребыванием пострадавшего в фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации в остром периоде ЧМТ. Это объясняется тем, что клиническая фаза отражает не только тяжесть повреждения вещества мозга, но и способность организма компенсировать в функциональном отношении нанесенный ему ущерб. Известно, что компенсаторные возможности организма во многом определяют течение и исход ЧМТ.

Анализ нашего материала показывает, что при диагностике травматического едавления головного мозга необходим индивидуальный подход с тщательным изучением клинико-неврологических проявлений, оценки степени тяжести состояния пострадавшего, учетом фазы клинического течения, которые и определяют степень нарушения компенсаторных реакций организма и мозга и дают основу для. выбора методов диагностических исследований и определения срочности хирургических действий.

От правильной оценки тяжести состояния пострадавшего зависит их сортировка, выбор методов диагностики, тактики лечения и его прогноз. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего обследование должно проводиться в полном, сокращенном или минимальном объеме.

При тяжелой черепно-мозговой травме с наличием синдрома выраженной компрессии головного мозга, симптомов дислокации и с переходом в фазу грубой клинической декомпенсации диагностическое обследование должно быть предельно сжато во времени, информативно и основанно на применении только тех методик, от которых зависит тактика ургентного лечения. В этих случаях большое значение при отсутствии КТ должны иметь данные ЭХО-ЭГ,. рентгенографии черепа, а также ангиографии которые в совокупности с неврологическими проявлениями могут определить топику поражения мозга.

КЛННИКО-ЭГЩДЕМИОЛОГНЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ НОСЩДСТВНЙ ЧМТ

Одной из важных задач нашего исследования было клини-ко-эпидемиологическое изучение последствий ЧМТ. Важнейшим элементом данного исследования являлась его опора на клиническую классификацию последствий ЧМТ. разработанную в. НИИ нейрохирургии РАМН (Лихтерман Л.Б., Доброхотова Т.А.-.,Потапов А.А:/.Кравчук А.Д. и др.1Э91;1994), которая была адаптирована нами к возможности ее использования, прежде всего, в нейрохирургической науке и практике. • ■- '•/ '

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ФОРМ

(НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРШ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ

• 1. Арахноидиты-(окклюзирующие П.Кривопея

и базальные) . 12. Ликворные фистулы

2. Артериовенозная фистула 13. Оболочечно-мозговые рубцы ' - 3. Внутричерепные инородные тела- ,14. Паркинсонизм

4.Внутричерепная артериальная 15<Порэнцефалия

аневризма ■ ' 16.Пневмоцефалия'

.5.Гидроцефалия . 17.Повреждение лицевого нерва

6.Гиперкинези 18.Хроническая субдуральная

7.Дефекты черепа гематома

8.Деформация черепа • 19.Хроническая эпидуральная

3.Каротадио-кавернозное гематома

соустье 20. Хроническая гигрома

10.Киста 21. Эпилепсия

В свою очередь это позволило впервые методически разработать и получить ряд эпидемиологических характеристик частоты и структуры последствий ЧМТ.

С позиции возможностей и решения задач оказания нейрохиру-гической помощи в зависимости от специфики хирургических действий эти формы были нами разделены на 6 самостоятельных групп, т.е. предложена классификация хирургических вмешательств при последствиях ЧМТ. ,

Необходимо отметить, что отнесение отдельных клинических форм к той или индй группы обусловлено выбором тактики оперативного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЧМТ

На очаге патологии

1. Арахноидиты (окклюзирующие и базапьные)

2. Внутричерепные инородные тела

3. Внутричерепная артериальная аневризма

4. Оболочечно-мозговые рубцы

5. Хроническая гематома (эпи-дуральная. субдуральная)

Рекшструктишше

1.Дефекты черепа

2.Ликворные фистулы

3.Пневмоцефалия

4. Деформаций, черепа

5. Повреждение лицевого нерва

Эндовазошшв

1. Каротидно-кавернозное соустье

2. Артериовенозная фистула

Шунтирующие и дренирующие

1. Гидроцефалия

2. Киста

3. Порэнцефалия

4.Хроническая гематома(эпи-дуральная, субдуральная)

5.Хроническая гигрома

Функциональные и стереотаксические

1.Гиперкинезы

2.Кривошея

3.Паркинсонизм 4.Эпилепсия

Эндоскопические

1. Хроническая гематома(эпи-дуральная, субдуральная)

2.Хроническая гигрома

Ориентирование нейрохирургов на данную классификацию хирургических вмешательств при последствиях ЧМТ позволит им критически оценить объем оказываемой хирургической помощи больным с последствиями ЧМТ," наметить пути ее совершенствования, обоснованно проводить .отбор больных для проведения специализирован-

ного хирургического лечения, отсекая на амбулаторно-консульта-тивном уровне те потоки больных, которые не подлежат в настоящее время хирургическому лечению. Это позволит, в свои очередь, высвобождать дорогостоящие нейрохирургические койка для использования их по назначению. ' . . '

Среди оперированных нами больных по специфике выполненных хирургических действий преобладали больные, требующие реконструктивных . операций, они составляли (62, 5*), Пряше вмешательства на очаге патологии составляли 18,7%.. шунтирув^не; и дренирующие - 17,55!, функциональные операции. - 1,251 (рис. 8).

□ рФкопструкгиа. ИЗ прямы» смеша- П фумшяемиь- .

иьи твльства .»а» .

рж.*. структура видоя опегатизиых вмш1*т«яьст»

у шлмшх с последствиями чмт <» *»

Предложенная классификация хирургических форм последствий ЧМТ отражает реальное состояние возможностей диагностики и лечения этой патологии и может выступать в качестве; необходимого базиса для проведения клинико-эпидемиологического исследования, планирования и организации специализированной помощи этому контингенту больных.'

Так в расчете на 100.000 населения частота первичных больных ("новые случаи") с последствиями ЧИТ за 1 год в г.Алма-ты составляет 15.8 случев. Это означает, что в расчете на все взрослое городское население Республики Казахстан за 1 год воз-

никает не менее 1.5 тыс. таких больных. С учетом "накопленных" больных, т.е. больных, которым по тем или иным причинам хирургическая помощь отсрочивается, соответствующий показатель становится равным 18,7 случаев на каждые 100.000 взрослого населения. т.е. увеличивается на 20% (табл. 6).

Таблица 6

КОМПЛЕКС ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЧАСТОТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ

•• По числу По количеству

ПОКАЗАТЕЛИ больных форм патоло-

(Р+т) гии (Р+ш)

ко 100.000 населения 15,8±1,3 22,7±1,6

новые случаи последствий ЧМТ

накопленные случаи послед-

ствий ЧМТ 18,7±1,5 32,1*1,9

на 100 выживши после ОЧМГ 7.410.6 10.6*0,7

новые случаи последствий ЧМТ

Обращает на себя внимание и тот факт, что в среднем по группе больных с последствиями ЧМТ за 1 год ("новые случаи") кратность клинических форм составляла 1,44 (среди контингентов "накопленных больных" - 1,42), т.е. значительная доля больных с последствиями ЧМТ имеет не одну, а 2 и более клинические формы последствий ЧМТ. Среди больных, оперированных по поводу того или иного последствия ЧМТ, в отношении которых естественно был проведен предварительно весь комплекс необходимых клинико-диагностических исследований, было выявлено другое соотношение: у 63 оперированных больных мы зарегистрировали 124 клинические формы последствий, т.е. в этой верифицированной группе больных кратность клинических форм последствий составляла уже 2,0.

Одним из важных моментов здесь выступает организация учета последствий ЧМТ в первичной медицинской документации, с последующим отражением этих данных в официальной отчетности. Необходимо имет ввиду, что вся учетная и отчетная документация в отношении заболеваний и травм в своих формальных моментах опира-

ется на Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти Всемирной организации здравоохранения (МСКБ IX ревизия, 1985 г.). Следует заметить, что исходная классификация последствий ЧМТ не имела проекции на Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти (МСКБ).

Фактически для учета и разработки последствий ЧМТ МСКБ-1Х предоставляет всего четыре 4-значных подрубрики:

905.0 - "Отдаленные последствия травм костей черепа и лица",

907.0 - "Отдаленные последствия внутричерепной травмы без

упоминания о переломе костей черепа",

907.1 - "Отдаленные последствия травм черепных нервов"..

908.3 - "Отдаленные последствия повреждений кровеносных сосудов головы, шеи и конечностей".

Такое деление не позволяет отразить отдельные нозологические Формы и затрудняет шифровку тех или иных последствий ЧМТ.

Анализ возможностей, которые предоставляет; .МСКБ-1Х для' учета и разработки последствий ЧМТ, показал, что при сохранении такого деления необходимы значительные изменения уже внутри самих 4-значных рубрик для отображения всего перечня ,'последствий ЧМТ. Для этого необходимо, на наш взгляд, внести в эти подрубрики следующие изменения: ' '".'

1. Доработать рубрификатор по кодам 905.0. 907.0 и 907.1 до 5 знака, а по коду 908.3 - до 6 знака, т.к. на уровне 5-значной подрубрики необходимо разделить последствия повреждений сосудов хотя бы по их основным локализациям:

сосуды головы, - 908.31, , . сосуды шеи - 908.32, ,

сосуды конечностей - 908.33 и-т. д. Затем, уже внутри 5-значной подрубрики 908.31 с помощью дополнительной 6-зНачной подрубрики мы смогли дифференциоровать ин- ■. тересующую нас патологию.

2. Изменить интерпретацию кода 905.0, выразив ее в следующей формулировке: "Отдаленные последствия травм костей черепа и лица с упоминанием и без упоминания о внутричерепной травме".

3. Сохранить некоторые общие принципы построения классификации болезней:- подрубрика "8" везде означает "другие уточненные и множественные состояния",- подрубрика "9" - неуточненнне

состояния.

Ниже приводится перечень клинических форм и клинических групп последствий черепно-мозговой травмы с их проекцией на МСКБ IX ревизии (1985 г.).

ПЕРЕЧЕНЬ

клинических форм и клинических групп последствий ЧМТ и их коды по МСКБ-IX

Последствия переломов костей черепа и лица без упоминания и с упоминанием о внутричерепной травме

- дефекты костей, мозговых оболочек и

деформации черепа 905.01

- рубцово-спаечные процессы, арахноидит, пахименингит 905.02

- гематома хроническая 905.03

- ликворная фистула 905.04

- пневмоцефалия 905.05

- внутричерепные инородные тела 905.06

- другие уточненные и множественные состояния 905.08

- БДУ (отдаленные последствия травмы головы) 905.09 Последствия внутричерепной травмы без упоминания

о переломе костей черепа

- атрофия мозга 907.00

- дефекты костей, мозговых оболочек и

деформации черепа 907.01

- рубцово-спаечные процессы, арахноидит, пахименингит 907.02

- гематома хроническая 907.03

- ликворная фистула 907.04

- пневмоцефалия 907.05

- внутричерепные и внутримозговые инородные

тела 907.06

- гидроцефалия 907.07

- другие уточненные и множественные состояния (гигрома хроническая, киста мозга, порэнце-Фалия, менингоэнцефалоцеле, эпилепсия пост-

травматическая, паркинсонизм посттравматический. кривошея) 907.08

- БДУ (траматическая болезнь головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы) 907.09

Последствия шравш черепных нервов

- обонятельного 907.11

- зрительного 907.12

- глазодвигательного 907.13

- тройничного 907.14

- лицевого 907.15.

- слухового 907.16

- других нервов и множественные поражения 907.18

- БДУ 907.19 Последствия повреждений кровеносных

сосудов головы

- каротидно-кавернозное соустье 908.311

- артериовенозная фистула головного мозга .908.312

- артериальная аневризма головного мозга 908.313

- тромбоз артерий или венозных синусов мозга 908.314,

- сдавление артерий мозга с развитием ишемии

мозга 908.315- другие и множественные состояния 908.318 -БДУ 908.319

Любая классификация содержит в себе ограниченные возможности для дифференцирования сложных состояний и тем.не менее в организационно-практическом плане классификация хирургических Форм последствий ЧМТ необходима для текущего их учета, последующего клинико-статистического анализа, а также управления специализированной помощью.

В заключение следует сказать, что специфичность контингента больных с последствиями ЧМТ приводит к необходимости объединения усилий медиков различных специальностей а также с организаторов здравоохранения и работников социальных служб для выработки оптимальных медико-организационных и медико-социальных решений по оказанию им адокватной помощи. Такой комплекс должен включать в себе следующие основные звенья: - специализированное стационарное.

- специализированное реабилитационное,

- поликлинико-диспансерное,

- социально-реадаптационное.

На наш взгляд, ускорение решение этих задач возможно лишь при системном подходе к решению узловых вопросов оказания помощи этому контингенту больных и, прежде всего, определения этого контингента как особой группы больных, требующих для своего решения, прежде всего, междисциплинарного подхода. Только такой подход позволит создать завершенный цикл эффективной медико-социальной, р т.ч. и нейрохирургической помощи пострадавшим в результате ОЧМТ.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная методология изучения черепно-мозгового травматизма на популяционной основе, сочетая в себе преимущества эпидемиологического, клинического и медико-организационногс подходов, позволяет разносторонне и объективно оценить состояние медицинской помощи пострадавшим, а также обосновать комплекс мероприятий по ее улучшению.

2. В результате эпидемиологического исследования ОЧМТ е г. Алматы было выявлено: частота ОЧМТ в целом составляет 2,4t0,1 случая на 1000 взрослого населения, у мужчин - 3,8±0,1. у женщин -1.2±0,1; в структуре: сотрясение головного мозга - 66,1%, ушибы головного мозга - 20,2%, сдавление головного мозга -13.7%.

3. В результате дефектов организации медицинской помощ 1/3 пострадавших на догоспитальном этапе вообще не оказываете никакой помощи; 42% пострадавших, нуждающихся в экстренной госпитализации. получают специализированную помощь позже 6 часо£ от момента травмы; 23.4% пострадавших, требующих ургентной хирургической помощи, госпитализируются в непрофильные отделения.

4. Результаты лечения острой черепно-мозговой травмы зависят от профиля стационара: в частности хирургическая летальность среди больных травматическим сдавлением головного мозга i нейрохирургических и непрофильных'клиниках составляла соответственно 30.5 и 55,0%; нераспознанные внутричерепные гематомы -соответственно 4.9 и 47.3%.

5. Разработана классификация хирургических форм последо• вий черепно-мозговой травмы с выделением самостоятельных нап-явлений оперативных вмешательств; прямые на очаге патологии, еконструктивные, эндовазальные. шунтирующие и -дренирующие, ункциональные и стереотаксические и эндоскопические. .

Осуществленное сопряжение классификации последствий ЧМТ с 1еждународной статистической классификацией, болезней IX реви-1ии, 1985г. способствует улучшению статистической отчетности ю данной патологии и ее анализа.

6. Изучение эпидемиологии последствий ЧМТ. : опирающееся на классификацию хирургических форм последствий- ЧМТ, позволило ¡первые получить корректные представлений о частоте и структуре »той патологии. Количество больных с последствиями ЧМТ ("новые ¡лучаи") составило за 1 год 15,8+1,3, а о учетом "накопленных злучаев"- 18,7+1,5 (на 100.000 населения). Ожидаемое число, Зольных с последствиями ЧМТ среди взрослого городского- населе-1ия Республики Казахстан за 1 год составляет не менее 1. 5 тыс.

7. В основу планирования и организации медицинской помощи 5ольным с последствиями ЧМТ должен быть положен мёждисциплинар-. шй подход, реализуемый через финансированную национальную отраслевую научно-техническую программу, и позволяющий сформиро-зать оптимальную структуру специализированнной (амбулаторно-по-пиклинической и стационарной) и реабилитационно-восстановитель-ной медицинской и медико-социальной помощи..

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые особенности течения травматических внутричерепных гематом у лиц старшей возрастной группы //В кн.: Лечение повреждений У лиц пожилого и старческого возраста. Материалы III пленума травматологов-ортопедов Казахстана (тезисы докладов)., Чимкент, 1990.- с. 93 -95. соавт. Эйгинсон В. Е., Шураева К.Ш., Кожеков М.К.

2. Оптико-хиазмальный арахноидит (клиника, диагностика, лечение) Методическое пособие / Алма-Атинский ГИУВ. Ллма-Ата,1990.-11 с. соавт.Эйгинсон В. Е., Ульданов В.Г.

3. Анализ контингента больных с черепно-мозговой травмой, осложненной внутричерепным кровотечением // Актуальные вопросы военной медицины. Сборник материалов науч-

но-практических работ, посвященных 50-летию 1226 военного госпиталя. Под.ред. И.М.Чика. Алма-Ата. 1991.- С.-59- 61. соавт. Курлов Б.И.. Эйгинсон В.Е., Бондаренко В.П.. Аношин Ю.И.

4. Особенности лечения больных с тяжелой шейно-затылочной трамой// Актуальные вопросы военной медицины. Сборник материалов научно-практических работ. посвященных 50-летию 1226 военного госпиталя. Под.ред. И.М.Чижа. Алма-Ата, 1991.- С,- 63- 66. соавт. Крючков В.В.. Бондаренко В. П., Халимов А.Р.

5. Оптохиазмальный арахноидит- предмет внимания нейрохирургов //Актуальные вопросы военной медицины. Сборник материалов научно-практических работ, посвященных 50-летию 1226 военного госпиталя. Под.ред. И.М.Чижа. Алма-Ата, 1991.- С. - 98- 102. соавт. Эйгинсон В.Е. .Курлов

B.И.. Бондаренко В.П.. Аношин Ю.И.

6. Диагностика и лечение травматических гематом задней черепной ямки // В кн.; Вопросы клинической и экспериментальной патологии. Алма-Ата, 1992. - С. 174 - 176. соат. Эйгинсон В,Е.. Крючков В.В. .Халимов А. Р.

7. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения супратенториальных травматических гематом у лиц различных возрастных групп // В кн.: Вопросы клинической и экспериментальной патологии, Алма-Ата. 1992,- С. 176 -178. соат. Эйгинсон В.Е., Аношин Ю.И.

8. Актуальные вопросы изучения эпидемиологии острого че-репномозгового травматизма и его последствий в Республике Казахстан//Здравоохранение Казахстана.- 1993.-Н 2.- С.-31-33. соавт.Непомнящий В. П.

9. особенности клинических вариантов и хирургического лечения внутричерепных гематом в остром периоде черепно-мозговой травмы //Здравоохранение Казахстана,- 1993.-В 10,- С.-24-26. соавт. Эйгинсон В. Е.

10. Результаты микрохирургических операций при посттравматической . ликворреи // В кн.;. Материалы научно-практической конференции Каз. НИИ клинической и экспериментальной хирургии им. А.Н. Сызганова. Алматы, 1993,-

C. 182-183.

И. Эхоэнцефалоскопия в диагностике травматических внутричерепных гематом. Метод, указания /ИЗ Республики Казахстан. Каз. ГИУВ. Алматы. 1993.- 7 с. соавт. Эйгинсон

B.Е.. Патова С.С.. Огнева Л.Я.

12. Рентгенологическая диагностика церебральных осложнений острого периода черепно-мозговой травмы // Труды третьего съезда онкологов й рентгенорадиологов Республики Казахстан. 5-7 октября 1994, Алматы. -

C. 423-424. с соавт. Эйгинсон В.Е.

13. Некоторые особенности хирургических вмешательств при острых внутричерепных травматических гематомах //В кн.: . Актуальные вопросы военной медицины. Часть I. Алматы.-1994.-С. 3-4. соавт. Шураева К.Ш,. Эйгинсон В. Е.. Тельгу-зиев С. А. и др.

14. К вопросу клиники и диагностики хронических эпидураль-ных гематом//В кн.: Актуальные вопросы военной медицины. Часть I, Алматы,- 1994.-С.5-7.соавт.Халимов А.Р., Шураева К. Ш. .Тельгузиев С. А. .Бондаренко В. П.

15. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и внутричерепных гематом по данным каротидной ангиографии //В кн.: Актуальные вопросы военной медицины. Часть II, Алматы.- 1994.-С.30 - 34.соавт. Огнева Л.Я.. Эйгинсон В.Е., Бондаренко В. П.. Ахметова Г. С.-

16. К вопросу пластики Посттравматических дефектов черепа //В кн.: Актуальные вопросы военной медицины. Часть II. Алматы.- 1994.-С.91-94.соавт. Тельгузиев С.А.. Бондаренко В.П.. Каналов И.К. и др.

17. Современная рентгенологическая диагностика острого периода черепно-мозговой травмы. Метод, рекомендации /МЗ Республики Казахстан, КазГИУВ. Алматы, .1994.- 21 с. соавт. Огнева Л. Я.

18. Трефинация как метод диагностики внутричерепных травма- . тических гематом и гидром. Метод, пособие/ МЗ Республики' Казахстан, Каз. ГИУВ, Алматы. 1994.-- 15 с. соавт. Эйгинсон В.Е.

19. Основные эпидемиологические показатели острой черепно-мозговой траьмы среди городских жителей. (Отраслевая .научно-технической программа С.09 "Травма центральной

нервной системы") // ж. Вопросы нейрохирургии.- 1995. N 1.- С.37-40. соавт. Ярцев В.В.. Непомнящий В.П.

20. Данные рентгенологических методов исследования в диаг ностике ранних церебральных осложнений в остром период! черепно-мозговой травмы//Здравоохранение Казахстана. • 1995,- N 4.

21. Клинико-эпидемиологическое изучение последствий остро1 черепно-мозговой травмы// Труды I съезда нейрохирурго1 Российской Федерации, Екатеринбург, 1995.- С.

, Тип. ВС. Зек. '317-120.