Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра)

Рожкова, Татьяна Игоревна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра)

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Рожкова, Татьяна Игоревна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра)

РОЖКОВА Татьяна Игоревна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ В ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА)

14.01.11 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2070

Москва-2010

004618713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Скворцова Вероника Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Максимова Марина Юрьевна

доктор медицинских наук,

профессор Гехт Алла Борисовна

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Защита состоится «.

2011 года в 14 часов на

Автореферат разослан «.

¿У .......».

2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения остаются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности (В.И. Скворцова с соавт., 2006).

Проведенные в развитых странах исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации (А. Radd, М. Kaste, 2007). Национальный регистр инсульта 2001 - 2005 гг. показал, что смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью. Однако если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раза. Это свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз (В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, 2006). Таким образом, очевидное влияние на показатели смертности от инсульта имеют корригируемые социальные факторы, в том числе качество оказания медицинской помощи при уже свершившихся ОНМК.

Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем направлениям: структуре, процессу и исходам (А. Donabedian, 1966). Структура характеризует средства оказания помощи, в том числе материальные ресурсы, персонал, а также организационные характеристики. Под процессом подразумеваются характер предоставляемой помощи, ее своевременность, обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая удовлетворенность больного лечением, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с инсультом является определяющим в исходе заболевания. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в разработке новых методов диагностики и лечения ОНМК, качество оказания стационарной помощи во многих лечебно-профилактических учреждениях России остается на низком уровне, что связано с различиями в подходах к ведению больных,

отсутствием единых стандартов лечения цереброваскулярной патологии и инсульта. При этом показатели ежегодной отчетности работы неврологических клиник малым образом отражают эффективность медицинской помощи и состояние здоровья пациента.

В настоящее время в РФ принята целевая Программа Минздравсоцразвития «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», включенная в приоритетный Национальный проект «Здоровье». Реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи при инсульте, требует постоянного контроля качества лечения больных и совместного обсуждения выявленных проблем.

Закономерным явилось создание в 2005-2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ компьютерной программы «Госпитальный регистр инсульта», являющейся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS. Основной задачей программы явилась оценка качества медицинской помощи больным с инсультом, с дальнейшим планированием и организацией лечебно-профилактических мероприятий, совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК (В.И. Скворцова с соавт., 2006).

В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает внедрение в практическое здравоохранение новых методов оценки качества медицинской помощи больным с инсультом.

Цель исследования

Определить возможности применения метода «Госпитальный регистр инсульта» для оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на примере двух региональных лечебно-профилактических учреждений.

Задачи исследования

1. Осуществить сбор данных по программе «Госпитальный регистр инсульта» и провести статистический анализ материала, поступающего в Центр статистической обработки НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ о пациентах, госпитализированных по поводу инсульта в лечебно-профилактические учреждения двух городов РФ в течение одного календарного года.

2. Провести сравнительный анализ показателей качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в каждом из исследуемых лечебно-профилйктических учреждений.

3. Изучить зависимость исходов инсульта и частоты госпитальных осложнений от соблюдения временных и других процессуальных критериев качества медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые для сравнительной оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в стационарах Российской Федерации применен новый механизм анализа с использованием «Госпитального регистра инсульта» на основании единой методики сбора данных.

Впервые изучено влияние качества медицинской помощи, оцененного на основе соответствия стандартам и основным процессуальным индикаторам, на исходы инсульта.

Практическая значимость

Отработан алгоритм оценки качества медицинской помощи пациентам с инсультом по данным «Госпитального регистра инсульта», на основании чего в настоящее время осуществляется внедрение данного метода в 23 регионах Российской Федерации.

Показано влияние качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах РФ на исходы инсульта и частоту госпитальных осложнений.

Полученные данные могут быть использованы при планировании мероприятий для совершенствования медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах, позволяют дать конкретные рекомендации с учетом выявленных отклонений в лечении.

Результаты исследования подтвердили адекватность изученных индикаторов качества и целесообразность дальнейшего внедрения метода «Госпитальный регистр инсульта» в регионы РФ для оценки и контроля качества медицинской помощи, включая и анализ эффективности новых технологий.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный «Госпитальный регистр инсульта» позволяет оценивать качество оказываемой медицинской помощи на основе оценки организации лечебно-диагностического процесса (полнота и своевременность проводимых мероприятий), соответствия стандартам оказания медицинской помощи, анализа исходов заболевания и частоты госпитальных осложнений.

2. При равных условиях оснащения стационаров различия в организации лечебно-диагностического процесса определяют разный

уровень качества оказания медицинской помощи, что находит отражение в различиях исходов инсульта.

3. Применение «Госпитального регистра инсульта» позволяет выделять долю больных с высоким риском осложнений, определять прогноз инсульта в плане восстановления нарушенных неврологических функций.

4. «Госпитальный регистр инсульта» подтверждает эффективность применения РАБТ-теста в рамках образовательной программы для населения, направленной на раннее распознавание признаков инсульта и ускорение госпитализации.

5. Приведенные в «Госпитальном регистре инсульта» индикаторы позволяют адекватно оценивать эффективность оказания медицинской помощи больным с инсультом, выявлять имеющиеся дефекты работы профильных отделений и стационаров в целом, давать конкретные рекомендации по их устранению.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются в работе ГБ им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, в учебном процессе на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Перманентный анализ поступающей информации позволил провести коррекцию пунктов анкеты регистра с преобразованием его в «Федеральный регистр стационарного больного с ОНМК», который внедрен в настоящее время в 23 регионах Российской Федерации.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.

Объем и структура диссертационной работы

Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, включает введение, 3 основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографический указатель. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

Объектом исследования явились больные с инсультом, госпитализированные в течение одного календарного года (с 1 января по 31 декабря) в неврологические отделения исследуемых «Центров» двух городов РФ, сопоставимых по численности населения, климатическим и географическим условиям. Основными факторами, определившими выбор «Центров» для исследования, явились объем и достоверность предоставленной информации о больных. В исследование было включено 1199 пациентов (из города А - 436, из города Б - 763 больных).

Всем больным, включенным в исследование, проводились:

1. Сбор анамнеза жизни с акцентом на сосудистые факторы риска, особенности предшествующих и настоящего заболеваний.

2. Исследование соматического и неврологического статуса по общепринятым методикам как при поступлении, так и в динамике.

3. Оценка по модифицированной шкале Rankin по данным анамнеза, при выписке из стационара, и у части пациентов - на 28-й день заболевания.

С целью подтверждения диагноза инсульта, а также установления его характера части больных проводилась нейровизуализация (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография). В случае подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, иногда - геморрагический характер инсульта (при отсутствии возможности неотложной нейровизуализации) пациентам проводилась люмбальная пункция. Для установления патогенеза инсульта использовались ультразвуковая допплерография каротидных артерий, электрокардиография, эхокардиография.

На каждого пациента, находившегося на стационарном лечении в исследуемом «Центре» с диагнозом «инсульт» и поступившего в исследуемый временной интервал (1 календарный год), заполнялась анкета по стандартной компьютерной программе «Госпитальный регистр» версии 1.019 в соответствии со специально разработанными методическими рекомендациями (В.И. Скворцова с соавт., 2006).

Анкета «Госпитального регистра инсульта» содержала 79 пунктов, которые включали общую характеристику, демографические данные больного, информацию о характере, патогенезе и основных факторах риска инсульта, госпитализации, транспортировке, проведении диагностических

исследований; терапию, проводимую как бригадой СМП, так и во время пребывания в стационаре, а также назначенную при выписке; оценку состояния больного при выписке и на 28-й день, оценку по шкале Rankin до инсульта, при выписке и на 28-й день, информацию о наличии осложнений, в случае смерти - дату смерти больного.

Сбор материала проводился по единой схеме. После внесения пациентов в базы данных осуществлялось формирование отчетов, файлов для отправки и передача данных по электронной почте.

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программных средств Microsoft Excel, Microsoft Access, пакетов статистических программ Biostat, SPSS Statistics 8.0. После подтверждения нормальности распределения данных анализ количественных показателей проводился с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели оценивались с помощью критерия х2 • Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе исследования осуществлены сбор и накопление данных «Госпитального регистра инсульта» из исследуемых «Центров». Оценивалась полнота собранных данных, выявленные дефекты по возможности корригировались при совместном сотрудничестве с представителями регионов. Для объективной оценки качества медицинской помощи проведено сравнение общей структуры, оснащения исследуемых стационаров (вне рамок анкеты «Госпитального регистра») и контингента больных. Проведена сравнительная клинико-эпидемиологическая оценка исследуемых групп пациентов с анализом маркеров и модифицированных факторов риска инсульта, анализ распределения пациентов в зависимости от типа ОНМК, подтипов ишемического инсульта, тяжести заболевания и выявляемых при поступлении неврологических симптомов, отдельных показателей гемодинамики и данных дополнительных исследований, госпитальной летальности при различных типах и подтипах инсульта.

На втором этапе исследования проведен анализ эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Среди временных показателей исследовались сроки госпитализации, включающие сроки обращения пациентов (их родственников) за медицинской помощью, приезда СМП, время, которое затрачивает СМП на оказание первой медицинской помощи и транспортировку больных. Проводился анализ сроков обращения населения в службу СМП при различной степени тяжести состояния и

образования пациентов. При анализе других процессуальных индикаторов оценивались объем и качество проводимой на догоспитальном этапе терапии, соответствие ее современным стандартам.

На третьем этапе исследования анализировались основные показатели медицинской помощи на госпитальном этапе. При анализе показателей структуры исследовались отделения, где лечились пациенты, возможность получения помощи в специализированном отделении. При оценке индикаторов процесса анализировались доля больных с инсультом, проходящих лечение в специализированном отделении; доля больных, нейровизуализирующее обследование которых проводится в течение 24 часов после госпитализации; другие диагностические мероприятия и процедуры, связанные с инсультом; доля пациентов, которым верифицирован тип инсульта с использованием дополнительных исследований, определен патогенетический вариант ишемического инсульта, адекватная вторичная профилактика проводится во время лечения в стационаре и назначается при выписке.

На четвертом этапе проведен сравнительный анализ исходов инсульта и их зависимости от оказываемой помощи. Анализировались госпитальная летальность, степень инвалидизации выживших пациентов, доля госпитальных осложнений и связанных с ними диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.

По результатам исследования были сформулированы рекомендации по совершенствованию контроля качества и оказания медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах.

Результаты и их обсуждение

Анализ условий оказания медицинской помощи и контингента больных. Для объективности анализа проведено сравнение общей структуры и оснащения исследуемых стационаров (вне рамок анкеты «Госпитального регистра»), которое показало сопоставимость исследуемых «Центров». На момент проведения исследования в стационарах отсутствовали специализированные блоки интенсивной терапии, отделения нейрореанимации и нейрохирургии. Пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии и респираторной поддержке, помощь оказывалась в отделениях общей реанимации. Почти всех пациентов с геморрагическим инсультом лечили консервативно (исключения — переводы в другие стационары в единичных случаях). Из диагностических методов, помимо

рутинных, применялись ультразвуковая допплерографи

нейровизуализирующие методы (компьютерная и/или магнитно-резонансна томография). Мероприятия по восстановлению нарушенны: неврологических функций осуществлялись силами инструкторов ЛФК с обоих городах, в городе Б - также врача-реабилитолога, присутствовал 1 логопедическая служба. Тромболитическая терапия не применялась.

АГ МА сд гх

факторы риска

Рисунок 1. Структура модифицируемых факторов риска инсульта в исследуемых городах

Примечания: АГ - артериальная гипертония, МА - мерцательная аритмия, СД - сахарный диабет, ГХ - гиперхолестеринемия.

Проведенный сравнительный анализ контингента больных по возрастным группам, полу и распространению модифицированных факторов риска выявил отсутствие достоверных различий между «Центрами». Средний возраст заболевших женщин достоверно превышал таковой у мужчин в обоих городах (мужчины и женщины: в городе А - 61,94 и 68,62 лет, в городе Б - 63,72 и 68,57 лет соответственно, /><0,0001 при сравнении показателей между представителями разного пола в каждом городе), что связано с большей продолжительностью жизни женского населения в России. При исследовании модифицированных факторов риска (рис. 1) уровень показателей был сопоставим со среднестатистическими данными по России (В.И. Скворцова с соавт., 2006).

При сравнении уровня функциональной активности пациентов в городе А было выявлено преобладание пациентов, нуждающихся в посторонней помощи до госпитализации (11,6% и 2,2% соответственно, р<0,02), в том числе находящихся в доме престарелых. Данный факт прогнозировал больший процент нуждающихся в постороннем уходе больных и в исходе заболевания.

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных. Согласно представленным данным (табл. 1), в сравнении между «Центрами» было выявлено достоверное преобладание частоты геморрагического инсульта в городе А, где соотношение ишемического и геморрагического инсульта составило 3:1, тогда как в городе Б - 6:1. В то же время доля проведенных пациентам нейровизуализирующих исследований была недостаточной и составила 53,3% и 45,1% соответственно (р=0,118). Данный факт мог вызвать затруднения в диагностике внутримозговых кровоизлияний и увеличение доли неопределенных инсультов (4,5% в городе Б), а также ^верифицированных геморрагических инсультов, протекающих под «маской» ишемии.

Таблица 1. Распределение госпитализированных пациентов в зависимости от типа инсульта_______

Диагноз Ишсчичсекии Внутримозговое Субарахиоидальное Неопределенный

инсульт кровоизлияние кровоизлияние тип

Город А 75,5% 22,0% 2,5% 0%

Город Б 81,9% 12,1% 1,6% 4,5%

Р 0,39 <0,001 0,362

Примечание: р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

Вместе с тем в городе А, находящемся на юго-востоке России, отмечено этническое своеобразие населения: представители азиатской расы среди заболевших были представлены там в 11,9%, тогда как в городе Б — только в 2,0% случаев, /><0,0001. Сравнительный анализ показал большую распространенность геморрагических инсультов среди азиатов по сравнению с таковой среди лиц европеоидной расы (44,2% и 21,9%, /7=0,016), что не исключает и истинного преобладания кровоизлияний в городе А.

Таким образом, без тотального проведения нейровизуализации получить истинную картину распределения пациентов по типам инсульта не представляется возможным.

Анализ качества сбора анамнеза свидетельствует о нередком пренебрежении данными о наиболее частых и модифицированных факторах риска инсульта, что предполагает отсутствие возможности воздействия на них. Сравнительный анализ показал худшую ситуацию в городе Б: именно там в 40,0% случаев не уточнены данные о перенесенном ранее ОНМК (А -3,7%,/КО,0001), в 68,9% - отсутствуют данные о таком модифицированном факторе риска, как курение (А - 11,0%, /><0,0001), в 24,4% случаев - о гиперхолестеринемии (А - 6,4%, р<0,0001).

Выявление большого количества повторных инсультов (А - 27,3%, Б -23,6%, />=0,301) подтверждает необходимость проведения адекватных

профилактических мероприятий, которая была доказана в результате многочисленных исследований (PROGRESS, Antiplatelet Trialists Collaboration, European Atrial Fibrillation Trial, PERFORM и др.).

Данные «Госпитального регистра инсульта» позволили косвенно определить тяжесть состояния поступивших больных (наличие либо отсутствие симптома «нарушение сознания» при поступлении). В соответствии с этим в городе А была выявлена большая доля «тяжелых» пациентов по сравнению с городом Б (39,4% и 25,6% соответственно, /><0,0001). Так как, по данным Регистра инсульта НАБИ 2001-2003 гг. (В.И. Скворцова с соавт., 2006), в городе Б процент госпитализаций при инсульте был не только не ниже, но даже выше, чем в городе А (93,9% и 81,6 - 86,7% соответственно), с большей вероятностью можно говорить о разном распределении в городах больных по типам инсульта как причине выявленных различий в тяжести их состояния. Для объективизации выраженности неврологического дефицита целесообразно введение в «Госпитальный регистр» (ГР) шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), признанной в международном неврологическом сообществе для оценки тяжести инсульта.

Данные о частоте такой выявляемой при поступлении неврологической симптоматики, как бульбарный синдром и нарушения сознания, изолированное либо совместное наличие которых обусловливает высокий риск развития пневмонии, позволили выделить общую долю больных, требующих повышенных мер профилактики этого осложнения (А - 45,6%, Б -41,3%,/>=0,385).

Таблица 2. Средние уровни отдельных показателей при поступлении в стационар_____

Показатель Город А Город Б Р

АД систолическое (мм рт.ст.) 164,40+36,34 154,18+29,25 <0,0001

АД диастолическое (мм рт.ст.) 95,93+18,42 89,32+14,78 <0,0001

АД среднее (мм рт.ст.) 118,78+23,35 110,97+18,55 <0,0001

ЧСС (ударов в минуту) 80,04+16,70 78,97+12,97 0,247

Температура тела (°С) 36,50+0,59 36,15+0,54 <0,0001

Гликемия (ммоль/л) 7,15+2,93 6,276+2,96 <0,0001

Примечание: р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

При анализе основных витальных показателей при поступлении, указанных в ГР инсульта, выявлено, что средние уровни АД и гликемии превышали пределы нормы у пациентов обоих городов, особенно в городе А (табл. 2). Гипергликемия (>5,5 ммоль/л) выявлена при поступлении в городе А у 70,6%, в городе Б - у 50,5% больных, р>0,0001. Среди этой категории

доля пациентов с сахарным диабетом составила лишь 22,5% и 24,2% соответственно, р=0,75. С учетом данных литературы о зависимости уровня глюкозы крови в острейшем периоде инсульта и степени восстановления нарушенных неврологических функций (Е. Lindstrom, 1991; G. Suiter, 2003) можно было предполагать больший процент пациентов с плохим реабилитационным прогнозом в городе А.

70 60

Рисунок 2. Госпитальная летальность при различных типах инсульта

Примечание: ВМК - внутримозговое кровоизлияние, САК - субарахноидальное кровоизлияние, ИИ - ишемический инсульт.

Показатели госпитальной летальности находились в пределах среднестатистических данных по России (А - 30,3%, Б - 24,2%, /7=0,124), в том числе и при различных типах инсульта (рис. 2).

Анализ эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Данные ГР позволили исследовать сроки госпитализации, а также выделить сроки обращения за помощью, приезда СМП и транспортировки пациентов.

50 —

0-3 3-6 6-12 12-24 более 24 неизвестно

время от развития инсульта до госпитализации, часы

Рисунок 3. Распределение госпитализированных пациентов в зависимости от сроков госпитализации

Был выявлен высокий процент поступлений пациентов в период «терапевтического окна» в обоих городах (А - 51,4%, Б - 62,6%, р=0,045). В то же время немалый процент больных, госпитализированных в более поздние сроки (А - 45,1%, Б - 37,4%, р=0,085), и пациентов без указания времени от момента возникновения инсульта (А - 3,5%) ограничивает использование в лечении эффективных лекарственных препаратов с регламентированным временем применения (рис. 3).

Все это потребовало анализа причин задержек в доставке больных в стационар. Для ответа на этот вопрос был проведен анализ каналов госпитализации (рис. 4).

100

СМП БП самотек ВБИ неизвестно

Рисунок 4. Каналы госпитализации

Примечание: СМП - скорая медицинская помощь, БП - больничная перевозка, ВБИ - внутрибольничный инсульт.

Показано, что в обоих городах основным каналом явилась скорая медицинская помощь (СМП) (А - 67,7%, Б - 78,6%, р= 0,12), которая и обеспечила наибольшее число ранних госпитализаций (табл. 3). Однако, настораживающим явился тот факт, что немалая часть заболевших (А -29,6%, Б - 3,0%, р<0,0001) поступила в стационар по направлению из поликлиники и самотеком.

Выявленный в городе А больший процент пациентов с нарушениями сознания при поступлении (А - 39,4%, Б - 25,9%, /т<0,0001) позволял ожидать там более раннюю обращаемость. Однако ситуация оказалась прямо противоположной - именно там выявлен меньший процент больных, госпитализированных в период «терапевтического окна», больший процент поступлений минуя СМП. Таким образом, можно сделать вывод о низком уровне осведомленности населения о симптомах инсульта и важности ранней госпитализации как о причине позднего обращения за помощью. Необходимо проведение разъяснительной работы среди населения по основным проявлениям инсульта и важности срочного обращения в службу экстренной медицинской помощи.

Таблица 3. Каналы и сроки госпитализации

Каналы смп Больничная перевозка Самотек Неизвестно

Город А Город Б Город А Город Б Город А Город Б Город А Город Б

Сроки 295 (67,7%) 600 (78,6%) 98 (22,5%) 20 (2,6%) 31 (7,1%) 3 (0,4%) 2 (0,4%) 131 (17,2%)

(N=426) (N=754) (N=426) (N=754) (N=426) (N=754) (N=426) (N=754)

До 3 часов 153 (51,9%) 313 (52,2%) 9 (9,2%) 1 (5,0%) 6(19,6%) 0 (0%) 1 (50%) 17(12,9%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (п=31) (п=3) (п=2) (П=131)

3-6 часов 40(13,6%) 115 (19,2%) 6(6,1%) 5 (25,0%) 5(16,1%) 2 (66,7%) 0 (0%) 19(14,5%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (п=31) (п=3) (п=2) (п=131)

6-12 часов 29 (9,8%) 48 (8,0%) 11 (11,2%) 2(10,0%) 1 (3,2%) 0 (0%) 1 (50%) 12 (9,2%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (п=31) (п=3) (п=2) (п=131)

12 - 24 часа 29 (9,8%) 49 (8,2%) 15(15.3%) 2(10,0%) 6(19,4%) 1 (33,3%) 0 (0%) 14(10,7%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (п=31) (п=3) (п=2) (п=]31)

Более 24 часов 31 (10,5%) 75 (12,5%) 55 (56,1%) 10(50,0%) 13 (41,9%) 0 (0%) 0 (0%) 69 (52,7%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (п=31) (п=3) (п=2) (п=131)

Неизвестно 13(4,4%) 0 (0%) 2 (2,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

(п=295) (п=600) (п=98) (п=20) (11=31) (п=3) (п=2) (п=131)

Всего (п) 295(100%) 600(100%) 98 (100%) 20(100%) 31 (100%) 3 (100%) 2(100%) 131 (100%)

Примечание: N - число внебольничных инсультов в городе, п - общее число госпитализированных по указанному каналу.

Таблица 4. Сроки госпитализации и уровни образования пациентов

Уровень образования Сроки от дебюта заболевания до |

госпитализации

До 6 часов Более 6 часов Неизвестно

Ниже среднего 54,1% 36,1% 8,8% |

Среднее 48,8% 46,8% 4,4% |

Среднее специальное/высшее 47,8% 47,8% 4,4%

Среди пациентов, поступивших в ранние сроки, преобладания пациентов с определенным уровнем образования выявлено не было (табл. 4). В то же время легкая «узнаваемость» инсульта на ранних сроках заболевания подтверждается наибольшим распространением двигательных (А - 82,1%, Б - 73,9%, р=0,264) и речевых (А - 60,1%, Б - 32,5%, /<0,0001) нарушений среди очаговой неврологической симптоматики, выявляемой при поступлении в стационар. А это позволяет с успехом использовать в обоих городах РА8Т-тест («Лицо-рука-речь») в рамках образовательной программы среди населения, что может улучшить диагностику инсульта на догоспитальном этапе и ускорить госпитализацию.

Анализ сроков обращения в службу СМП подтвердил их основное влияние на задержки госпитализации (рис. 5, табл. 3).

0-1 1-3 3-6 6-12 12-24 более 24 неизвестно

время от дебюта заболевания до вызова СМП, часы

В город А О город Б

Рисунок 5. Распределение госпитализированных по СМП пациентов в зависимости от сроков вызова СМП

ГР инсульта позволил оценить работу СМП с позиций соблюдения временных критериев оказания медицинской помощи. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и НАБИ время на транспортировку пациента с ОНМК не должно превышать 30 - 40 мин. Отмечено, что количество пациентов, доставленных в рекомендованные сроки, является недостаточным (А -

29,5%, Б - 42,3%, />=0,014). Среди организационных мер по сокращению периода приезда СМП целесообразной видится оптимизация алгоритма опроса для диагностики признаков инсульта во время телефонного контакта (формализованное телефонное интервью, основанное на тесте «Лицо-рука-речь»). Это позволит обеспечить приоритетный выезд бригады при подозрении на ОНМК даже в случае нехватки машин на подстанции СМП. Время, проведенное на месте вызова, можно существенно сократить путем применения РАБТ-теста, а также аналогичных диагностических шкал (Лос-Анджелес, Цинциннати). Выездной персонал СМП также должен быть готов экстренно оказать помощь пациентам, которые нуждаются в ней вследствие ранних осложнений инсульта. К сожалению, такой трудно поддающийся коррекции фактор задержки госпитализации, как загруженность автомагистралей, можно решить только с помощью вертолетного транспорта, который в настоящее время доступен лишь для единичных стационаров РФ.

При анализе процессуальных индикаторов выявлены различия в подходах к лечению больных с инсультом на догоспитальном этапе. Объем лекарственной терапии в городе А существенно превышал таковой в городе Б (помощь на догоспитальном этапе получили 46,1% и 8,7% поступивших больных соответственно, /><0,0001). Однако основной вклад в эту терапию внесли гипотензивные препараты - 66,0% (Б - 13,5%, /><0,0001), особо следует отметить в 22,8% случаев назначение фуросемида, который не только не рекомендован к применению в острейшем периоде инсульта, но и противопоказан большинству пациентов. Тогда как в городе Б наибольшую долю в лечении имели нейропротективные средства (А - 27,5%, Б - 65,4%, />=0,003).

Выявление в городах 29,5 - 39,4% контингента «тяжелых» пациентов говорило о высокой вероятности наличия у них, помимо нарушений сознания, дыхательных и других расстройств витальных функций. Ни в одном из городов не отмечено проведение на догоспитальном этапе таких указанных в стандарте медицинской помощи лечебных мероприятий, как установка воздуховода, отсасывание слизи из носа, интубация трахеи, ИВЛ, ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода. Кроме того, медикаментозная стабилизация состояния больных с применением противосудорожных, противорвотных средств, инотропной и инфузионной

терапии также имела недостаточный объем (А - 5,8%, Б - 9,6% I проведенной терапии, р=0,605).

При анализе назначений других препаратов следует отметить немалы процент лечения эуфиллином (А - 19,9%, Б - 3,8%, />=0,03), которы оказывает сосудорасширящий эффект и может вызывать синдро «обкрадывания». Выявлены случаи назначения пирацетама (Б - 3,8% относящегося к ноотропным средствам, не рекомендованным к назначению острейшем периоде инсульта. В целом, отмечена полипрагмазия к догоспитальном этапе вместо проведения базисной терапии инсульта в время экстренной транспортировки в стационар.

С учетом выявленных дефектов показано постоянное обучени выездного медицинского персонала СМП основным подходам к оказанга медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе соответствии с требованиями современного стандарта.

Оценка эффективности медицинской помощи на госпитально. этапе. Учитывая доказанную пользу лечения больных с инсультом специализированном отделении, как индикатор структуры и процесс медицинской помощи анализировались условия, где пациенты получал лечение. Почти все лечились в неврологических отделениях (А - 95,8%, Б 98,5%, />=0,926). Так как специализированных блоков интенсивной терапи инсульта в стационарах на момент исследования не было, только пациенты, которым было показано и возможно проведение интенсивно} оксигенотерапии и респираторной поддержки, получали лечение в условиях отделений общей реанимации (А - 19%, Б - 38%,/><0,001).

Недостаточный объем проведения нейровизуализирующих исследований пациентам (А - 53,3%, Б - 45,1%, р=0,П8) был связан с особенностями структуры оказания медицинской помощи в стационарах, в частности недостаточным обеспечением аппаратурой и кадрами.

Возможность проведения в «Центрах» какой-либо дифференцированной терапии инсульта в первые часы заболевания была ограничена единичньми случаями проведения нейровизуализации в эти сроки (А - 1,6%, Б - 4,3%, /Ю,022).

Анализ других диагностических мероприятий и процедур, связанных с инсультом, позволил оценить полноту оказания медицинской помощи больным. В сравнении между «Центрами» больший объем оказываемой

пациентам медицинской помощи выявлен в городе А, что было подтверждено статистически (табл. 5).

Таблица 5. Объем оказания медицинской помощи в исследуемых стационарах_____

Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия Город А Город Б Р

Верификация диагноза с помощью дополнительных методов обследования 79,6% 58,3% <0,0001

Определение патогенетического варианта ишемического инсульта 95,7% 55,8% <0,0001

Консультация терапевта 95,9% 77,9% <0,02

ЭКГ 95,2% 99,3% 0,648

Консультация логопеда (% от числа больных с нарушениями речи и/или бульбарным синдромом) 21,3% 0% <0,0001

Оценка глотания 76,8% 0,1% <0,0001

Консультация психотерапевта 11,0% 0,1% <0,0001

УЗИ каротидных артерий (% от числа больных с ишемическим инсультом) 45,6% 39,7% 0,223

Люмбальная пункция 11,0% 5,6% 0,003

Бинтование нижних конечностей 0% 0%

Аутопсия (% от числа умерших) 51,5% 51,9% 0,952

Примечание: р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

Важной составляющей медицинской помощи при инсульте является назначение адекватной вторичной профилактики заболевания. ГР инсульта позволил выделить лекарственные средства, применяемые во время пребывания в стационаре и назначенные при выписке.

На основе анализа препаратов, назначенных в стационаре, возможно было выделить долю больных с ишемическим инсультом, получавших антиагреганты (А - 83,3%, Б - 29,9%, р<0,0001), пациентов с установленным кардиоэмболическим инсультом, получавших оральные антикоагулянты (А -10,0%, Б - 6,6%, ¿><0,43). Среди других средств был отмечен немалый процент назначений гепарина при ишемическом инсульте (А - 85,7%, Б -59,8%, р<0,0001), который, с позиций доказательной медицины, рассматривается преимущественно как средство профилактики венозных тромбозов и, при отсутствии 100%-ной нейровизуализации, может привести к развитию осложнений. В то же время была выделена доля пациентов с ишемическим инсультом, которым не назначалась ни антикоагулянтная, ни антиагрегантная терапия (А - 5,5%, Б - 21,6%,р<0,0001). В сравнении между

«Центрами» большая доля больных без адекватной вторичной профилактики в стационаре была отмечена в городе Б.

Таблица б. Группы препаратов, назначаемых пациентам с установленными факторами риска при выписке __

Группы препаратов Город А Город Б Р

Гипотензивные препараты при артериальной гипертензии 284 (95,3%, п=298) 40 (74,5%, п=538) 0,023

Антикоагулянты при кардиоэмболическом ишемическом инсульте 7 (12,3%, п=57) 10 (9,8%, п=102) 0,866

Противодиабетические препараты при сахарном диабете 47 (85,5%, п=55) 31 (35,6%, п=87) 0,003

Снижающие уровень холестерина при гиперхолестеринемии 79 (54,1%, п=146) 43 (23,1%, п= 186) <0,0001

Антиагреганты при некардиоэмболическом ишемическом инсульте 186 (98,9%, п=188) 215 (49,0%, п=439) <0,0001

Примечание: р - вероятность справедливости нулевой гипотезы, п - общее число больных с установленным фактором риска инсульта.

Для разработки индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта необходимым является определение его характера, а при ишемическом инсульте - уточнение его патогенетического варианта. Выявленная в городе Б большая доля больных с неуточненным патогенетическим вариантом ишемического инсульта (А - 4,3%, Б - 44,2%, р<0,0001) и неопределенным типом инсульта (4,5%) была обусловлена недостаточным уровнем базового обследования пациентов (табл. 5) и в дальнейшем определила большой процент больных без разработанной индивидуальной схемы вторичной профилактики при выписке (табл. 6).

Помимо медикаментозных средств, с помощью ГР возможно было оценить объем проведения хирургических методов вторичной профилактики (в обоих городах не применялись).

Согласно рекомендациям ВОЗ (2006), важной составляющей вторичной профилактики инсульта являются адекватные рекомендации по здоровому образу жизни. В связи с этим целесообразным явилось дополнительное введение такого пункта в анкету «Госпитального регистра».

Анализ исходов заболевания и их зависимости от качества оказания медицинской помощи. Отсутствие достоверных различий по госпитальной летальности между «Центрами» (р=0,124, рис. 2), при большем объеме

проводимых диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в городе А, позволило сделать вывод о том, что при инсульте летальность не является определяющим критерием качества медицинской помощи. При сопоставлении с качеством диагностики отмечено, что в той группе больных, где характер инсульта не был определен (4,5% в городе Б), госпитальная летальность составила 44,1%, что было выше обобщенных показателей (р=0,088). Уточнена длительность госпитализации таких пациентов: в 66,7% случаев пациенты провели в стационаре более трех суток, что не позволяет отнести к причине плохой диагностики краткость пребывания в стационаре. Диагноз инсульта таким больным не был определен и посмертно ввиду отсутствия аутопсии.

Таблица 7. Степень инвалидизации пациентов при выписке

Баллы по шкале Rankin Город А Город Б Р

при выписке (п=304) (п=570)

0 9 (3,0%) 0 (0%) <0,0001

1 47(15,5%) 12(2,1%) <0,0001

2 85 (28,0%) 136 (23,9%) 0,346

3 102 (33,6%) 219 (38,4%) 0,366

4 39 (12,8%) 166 (29,1%) <0,0001

5 22 (7,2%) 27 (4,7%) 0,198

Неизвестно 0 (0,0%) 10(1,8%) 0,049

Примечание: п - число выживших, пациентов, р - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

Другой исследуемой «конечной точкой» явилась степень инвалидизации выживших пациентов (табл. 7). Согласно целевым показателям ВОЗ в оценке качества помощи при инсульте, через три месяца после наступления заболевания более 70% выживших больных должны быть в состоянии самостоятельно выполнять функции повседневной жизнедеятельности. В изучаемой версии ГР уровень функциональной активности пациентов можно было определить при выписке по шкале Rankin, согласно которой самостоятельно передвигающиеся больные составляют группу от 0 до 3 баллов включительно. На основании полученных данных ГР можно было говорить о достижении в «Центрах» целевых показателей реабилитации ВОЗ, особенно в городе А - 79,6% (Б - 64,4%, />=0,054). Определение доли пациентов с выраженными и грубыми нарушениями жизнедеятельности при выписке (4-5 баллов по шкале Rankin: в городе А - 20,1%, Б - 35,6%, /КО,0001) позволяет косвенно оценить экономическое бремя инсульта,

прогнозировать необходимый объем патронажной помощи. Лучшие функциональные исходы в городе А при изначально худшем реабилитационном прогнозе подтвердили в нем более высокую степень восстановления нарушенных неврологических функций у пациентов за счет большего объема проведенных мероприятий.

Введение в «ГР инсульта» шкалы NIHSS и индекса мобильности Ривермид, оценка в динамике с применением всех трех шкал позволят оценить восстановление нарушенных неврологических функций в большей мере, в том числе и минимальные изменения в остром периоде заболевания.

Такое госпитальное осложнение, как пневмония, является одним из наиболее тяжелых, влияющих на исход заболевания. В то же время при инсульте частота развития данного осложнения является значимым показателем качества медицинской помощи. В сравнении между «Центрами» за исследуемый период пневмония осложнила течение основного заболевания в 2 раза чаще в городе Б (А - 10,6%, Б - 21,5%, /?<0,0001). При этом показатели в обоих городах находились в пределах данных литературы, где частота осложнения составляет от 6,9 до 22% (I.L. Katzan, R. Hilker, 2003; С. Weimar, 2002; Р. Langhorne, 2000), а при тяжелом инсульте - до 50% (М.А. Пирадов, 2008).

Данные ГР позволили сопоставить наиболее важные факторы риска пневмонии (нарушения сознания, бульбарный синдром, функциональная активность до настоящего заболевания, возраст, ИВЛ) и проведенные мероприятия для ее профилактики (скрининговая оценка глотания, помощь логопеда - табл. 5). Анализ показал, что исходно более тяжелый контингент больных с высоко прогнозируемой частотой развития пневмонии отмечался в городе А, а снизить уровень этого осложнения позволил достоверно больший объем проведенных там диагностических и профилактических мероприятий.

Частота развития такого осложнения инсульта, как тромбоз вен, соответствовала данным литературы (А - 2,5%, Б - 3,9%, р=0,847), но при оценке организационных профилактических мероприятий выявлено, что в обоих городах пациентам не проводилось эластическое бинтование нижних конечностей (табл. 5).

Вышеизложенные заключения явились основанием для формулирования рекомендаций по совершенствованию контроля качества и оказания медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах.

Таким образом, настоящее исследование подтвердило эффективность разработанного метода «Госпитальный регистр инсульта» в оценке качества оказания медицинской помощи, позволило выявить слабые стороны и диспропорции в осуществлении помощи на догоспитальном и стационарном этапах лечения, а также сформировать конкретные для каждого «Центра» рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ данных «Госпитальных регистров инсульта» двух лечебно-профилактических учреждений, включающих 1199 пациентов с инсультом, подтвердил адекватность разработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, что позволяет использовать их для оценки работы специализированных отделений, выявления дефектов в работе стационаров и формулирования конкретных рекомендаций по их устранению.

2. «Госпитальный регистр инсульта» позволяет определить доминирующий фактор задержек госпитализации - позднюю обращаемость за медицинской помощью, обусловленную недостаточной информированностью населения, либо удлинение времени транспортировки больных, что требует активного внедрения образовательных программ, как популяционных - для населения, так и профессиональных - для сотрудников скорой медицинской помощи.

3. Стандартный уровень базового обследования пациентов при поступлении в стационар позволяет верифицировать тип острого нарушения мозгового кровообращения и патогенетический вариант ишемического инсульта, что определяет формирование тактики лечения больных и индивидуальных программ вторичной профилактики.

4. Детальный анализ стационарного лечения с применением данных «Госпитального регистра инсульта» позволяет оценить влияние качества оказываемой помощи не только на исход инсульта, но и на развитие осложнений и степень восстановления нарушенных неврологических функций.

адекватность лечебных мероприятий, верифицировать отступления о стандарта и порядка оказания медицинской помощи с дальнейшей адресно] коррекцией выявленных нарушений, что диктует необходимость внедрени данного метода в систему управления и контроля качества оказани медицинской помощи при острых цереброваскулярных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение постоянной образовательной кампании среди населения о важности неотложного обращения в службу экстренной медицинской помощи при первых признаках инсульта, для ознакомления с которыми эффективен РАБТ-тест.

2. Показано обязательное внедрение в систему скорой медицинской помощи алгоритма «телефонного интервью», РАБТ-теста или аналогичных диагностических шкал (Лос-Анджелес, Цинциннати), которое позволит сократить диагностический поиск и незамедлительно госпитализировать пациентов в период «терапевтического окна».

3. Необходимо постоянное обучение выездного медицинского персонала современным стандартизованным подходам к оказанию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе, особенно в городе А.

4. Показано информирование медицинского персонала стационаров о важности проведения таких профилактических и диагностических мероприятий, как оценка глотания (с обучением методике), эластическое бинтование нижних конечностей, и других, являющихся важными процессуальными критериями качества оказываемой медицинской помощи.

5. Для улучшения качества вторичной профилактики инсульта необходима просветительная работа среди медицинского персонала о:

- важности тщательного сбора анамнеза с акцентом на сосудистые факторы риска и особенности предшествующих и настоящего заболеваний;

- необходимых диагностических исследованиях для уточнения патогенеза инсульта;

- методах воздействия на основные модифицированные факторы риска;

- целесообразности внедрения хирургических методов вторичной профилактики инсульта.

6. Целесообразно провести коррекцию некоторых пунктов анкеты «Госпитального регистра», а именно:

- для облегчения расчетов временных показателей все даты и время вводить в едином формате;

- ввести в анкету пункт о рекомендациях по здоровому образу жизни для оценки качества вторичной профилактики;

- добавить шкалу МШв и индекс мобильности Ривермид при поступлении и при выписке, что позволит более объективно оценить степень тяжести инсульта и восстановления нарушенных неврологических функций у выживших больных.

7. Целесообразно продолжение ведения «Госпитального регистра инсульта» в исследуемых стационарах с целью оценки эффективности проводимых мер по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.Э. Цурикова, Л.В. Стаховская, М.К. Бодыхов, Т.И. Рожкова, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом в неврологическом и специализированном отделениях для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009, № 10, вып. 2, стр. 52-56.

2. Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Рожкова, И Сун Чер. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в двух городах РФ (по данным госпитального регистра). // Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., 2009, стр. 60-61.

3. Т.Н. Рожкова, Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Суржа, М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в отдельных городах Российской Федерации (по данным госпитального регистра) // Материалы Российской научно-практической конференции

«Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактик. лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 18.

4. Т.И. Рожкова, Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Сурж: М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительная оценка адекватност вторичной профилактики инсульта в отдельных городах Российско Федерации (по данным госпитального регистра) // Материалы Российско научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращенш диагностика, профилактика, лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 213.

5. В.Э. Цурикова, Л.В. Стаховская, М.К. Бодыхов, Т.Н. Рожкова, В.И.Скворцова. Факторы риска и структура инсульта у городских и сельских жителей по данным госпитального регистра Калужской областной больницы // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 218.

6. Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Рожкова, М.К. Бодыхов, В.Э. Цурикова, И Сун Чер, Т.И. Суржа, М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010, № 9, вып. 2, стр. 36-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГР - Госпитальный регистр

НАБИ - Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом

НИИ - научно-исследовательский институт

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РГМУ - Российский государственный медицинский университет

РФ - Российская Федерация

С МП - скорая медицинская помощь

ЧСС - частота сердечных сокращений

FAST - «Face, Arm, Speech and Time»

Заказ № 296. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Рожкова, Татьяна Игоревна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.•.

1.1. Факторы риска инсульта.

1.2. Организация помощи больным с инсультом.

1.3. Качество медицинской помощи.

1.3.1. Проблемы качества медицинской помощи.

1.3.2. Терминология, критерии, оценка.

1.3.3. Оценка качества помощи при инсульте.

1.3.4. Оценка эффективности медицинской помощи при инсульте в Российской Федерации.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Организация медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах.

2.2 Общая характеристика больных.

2.3 Методы исследования.'.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных.

3.2 Оценка эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе.

3.3 Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе.

3.4 Анализ исходов заболевания и их зависимости от качества оказания медицинской помощи.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Рожкова, Татьяна Игоревна, автореферат

Актуальность проблемы

Острые нарушения мозгового кровообращения остаются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости, вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности [61, 76,151,13].

В 2005 г. инсульт послужил причиной 5,7 млн. смертельных случаев во всём мире. В настоящее время прогнозируется рост смертности от этого заболевания до 6,7 млн. в 2015 г. и 7,8 млн в 2030 г. в случае, если не будет предпринято никаких активных глобальных мер по борьбе с этим заболеванием [61,60, 26].

Увеличение общей заболеваемости инсультом, в том числе и в развитых странах, связано с изменениями в возрастной структуре населения - его старением. Кроме того, немаловажным является тот факт, что инсульт «молодеет» - за последние несколько лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составили люди в возрасте до 50 лет [40, 104, 29, 155,151].

За последние 5 лет в РФ от болезней системы кровообращения умерли 6,4 млн. человек. В 2005 г. из 1610 смертей в расчете на 100 тыс. населения от сосудистых заболеваний произошло 908 смертей (56%), причем 169 из них (18,7%) - в трудоспособном возрасте [74, 61, 60, 26].

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин смертности в РФ. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,0 случая на 1000 населения в год (колебания в РФ от 1,5 до 8,0 на 1000 населения в год). Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России -одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших [74,60, 18, 1, 65].

Инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, достигая 3,2 на 10000 населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% перенесших инсульт больных нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 20% выживших могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжёлым социально-экономическим бременем на общество в целом [60, 31,26, 1].

На 2007 г., в России стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составила 127 тыс. рублей в год, а непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смерти, инвалидности и временной нетрудоспособности населения обходятся государству еще в 304 млрд. рублей в год. По данным ВОЗ, за период 20052015 гг. цотеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн. рублей. Таким образом, оценки, основанные только лишь на поддающихся экономическому учёту данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта [61,31, 26].

В 2004 г. ВОЗ объявила инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Обязательным условием взятия под контроль столь глобальной и многопрофильной проблемы, как инсульт, является создание единой национальной программы, основанной на системном мультидисциплинарном подходе, включающем координацию всех служб, учреждений и специалистов, связанных с решением проблемы, а также преодоление раздробленности медицинских и экономических ресурсов, межведомственной и междисциплинарной разобщённости [61, 60, 26].

Основными задачами на современном этапе являются ограничение и снижение заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями, а в случае развития инсульта - оказание эффективной медицинской помощи [18, 61, 28, 85, 11,97, 33].

Проведенные в развитых странах исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации. По данным регистра инсульта НАБИ 2001-2005 гг., смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью. Однако, если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раз. Это, свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз. Таким образом, очевидное влияние на показатели смертности от инсульта имеет качество организации системы оказания медицинской помощи при уже свершившихся острых нарушениях мозгового кровообращения [53,52, 18, 60, 67, 61].

До настоящего времени в РФ отсутствуют единые стандарты оказания медицинской помощи больным с цереброваскулярной патологией' и инсультом. Многочисленные региональные и «местные» рекомендации носят характер произвольных, основанных на недоказанных фактах из практики врача или мнении экспертов, и нередко содержат противоречивые указания по ведению пациентов. В связи с этим в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ при участии специалистов ведущих отечественных неврологических, нейрохирургических и нейрореабилитационных школ проведена работа по созданию единых стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультом [50, 46, 47, 48], написаны методические рекомендации по первичной и вторичной профилактике инсульта, ведению пациентов на догоспитальном этапе, методики реабилитации больных с ОНМК [66, 68, 72, 87, 26, 61].

При реализации комплексной программы по снижению смертности от инсультов и инфарктов миокарда в регионах РФ ожидается снижение смертности от сосудистой патологии на 15-18 %, летальности при инсультах и инфарктах миокарда — на 6-7 %, что позволит сохранить жизнь более 200 тыс. человек. Ожидается, что диагностика и лечение на ранних стадиях заболевания позволит снизить инвалидизацию на 4 %; заболеваемость инсультом и инфарктом миокарда — на 20 %, в том числе наиболее тяжёлыми повторными сосудистыми нарушениями - на 15 % [60, 61, 26].

Реализация мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи при инсульте, невозможна без постоянного контроля качества оказания медицинской помощи больным и совместного обсуждения выявленных проблем [53, 84].

Краткий обзор вопроса исследования

На конференции ВОЗ, прошедшей в Хельсингборге в 2006 г. и посвященной проблемам инсульта, наравне с другими аспектами, важным пунктом выделена оценка качества помощи при инсульте [151].

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в разработке новых методов диагностики и лечения ОНМК, качество оказания стационарной помощи во многих ЛПУ РФ остается на низком уровне, что связано с различиями в подходах к ведению больных [67].

Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем г направлениям: структуре, процессу и исходам. Структура включает характеристики средств оказания помощи, в том числе материальных ресурсов (приспособлений и оборудования), персонала (его численности, профессиональной пригодности и квалификации), а также организационные характеристики (методы возвращения расходов, система оценки работы врачей другими врачами). Под процессом подразумеваются характеристики предоставляемой помощи, в том числе, ее обоснованность, своевременность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании и поведении, удовлетворенность больного врачебным и медсестринским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность [140, 141, 84, 44, 34].

Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с инсультом является определяющим в исходе заболевания. Однако, большинство существующих в настоящее время ежегодных показателей отчетности работы неврологических клиник, такие как больничная летальность, оборот койки, процент выполнения плана, работа койки в году, средний койко-день, каналы и профильность госпитализации, % вскрытий и расхождений диагнозов и др:, никоим образом не отражают эффективности медицинской помощи и состояния здоровья пациента [67, 38].

В 2005-2006 гг. в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ была создана компьютерная программа «Госпитальный регистр-инсульта», являющаяся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS, представленным в Европейское бюро ВОЗ как оригинальная версия [67].

Целью проведения госпитального регистра является сбор данных для учета и мониторирования средств оказания медицинской помощи больным с ОНМК в медицинских учреждениях РФ, стандартизации подходов к ведению больных' с церебральным инсультом в зависимости от типа, тяжести, локализации, сопутствующих проявлений и осложнений [67].

Одной из основных задач создания программы является оценка качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом, с дальнейшим планированием и организацией лечебно-профилактических мероприятий, совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным с

ОНМК. При разработке индикаторов качества медицинской помощи больным с инсультом, заложенных в «Госпитальном регистре», учитывались его структура, процесс и исходы [67, 41].

С 1 января 2007 года программа «Госпитальный регистр инсульта» была внедрена в отдельных стационарах субъектов РФ, что позволило изучить качество оказываемой медицинской помощи больным с инсультом по основным его направлениям.

Таким образом, целью диссертационной работы явилось определение возможностей применения метода «Госпитальный регистр инсульта» для оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на примере двух региональных лечебно-профилактических учреждений.

Для' достижения поставленной цели были установлены следующие исследовательские задачи:

2. Провести сравнительный анализ показателей качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в каждом из исследуемых лечебно-профилактических учреждений.

Центров» для. исследования, явились объем и достоверность предоставленной информации о больных. В исследование было включено 1199 пациентов,(из города А-436, из города Б-763 больных).

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом, этапе исследования осуществлены сбор и накопление данных; «Госпитального? регистра инсульта» из, исследуемых «Центров». Оценивалась полнота собранных данных, выявленные дефекты по возможности корригировались при- совместном сотрудничестве с представителями, регионов: , Для объективной оценки качества медицинской . помощи было проведено сравнение общей структуры, оснащения исследуемых стационаров (вне рамок анкеты госпитального регистра) и контингента больных. Проведена сравнительная клинико-эпидемиологическая оценка исследуемых групп пациентов; с анализом маркеров и модифицированных факторов риска-инсульта, анализ распределения пациентов в зависимости от типа ОНМК, подтипов ишемического инсульта, тяжести заболевания и выявляемых при поступлении неврологических симптомов, отдельных показателей, гемодинамики и данных дополнительных исследований, .госпитальной; легальности при различных типах и подтипах инсульта. •

На втором этапе исследования проведен анализ,эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Среди временных показателей исследовались сроки госпитализации, включающие сроки, обращения пациентов (их родственников) за медицинской помощью, приезда СМП, время, которое затрачивает СМИ на оказание первой: медицинской помощи и транспортировку больных. Проводился анализ сроков обращения населения за медицинской помощью в зависимости от тяжести состояния, уровня образования пациентов. При анализе других процессуальных индикаторов оценивались объем и качество проводимой^ на догоспитальном этапе терапии, ее соответствие: современным стандартам.

На четвертом этапе исследования проведен сравнительный анализ исходов инсульта и их зависимости от оказываемой помощи. Анализировалась госпитальная летальность, степень инвалидизации выживших пациентов, доля госпитальных осложнений и связанных с ними диагностических, профилактических и лечебных мероприятий. 4

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программных средств Microsoft Excel, Microsoft Access, пакетов ' статистических программ Biostat, SPSS Statistics 8.0. После подтверждения нормальности распределения данных, анализ количественных показателен проводился с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели оценивались с помощью критерия х2 -Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.

Научная новизна исследования

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования« подтвердили адекватность изученных индикаторов качества и целесообразность дальнейшего внедрения метода «Госпитальный регистр инсульта» в регионы РФ для оценки и контроля качества медицинской помощи, включая1 и анализ эффективности новых технологий.

Положения, выносимые на защиту

2. При равных условиях оснащения стационаров различия в организации лечебно-диагностического процесса определяют разный уровень качества оказания медицинской помощи, что находит отражение в различиях исходов инсульта.

4. «Госпитальный регистр инсульта» подтверждает эффективность применения РА8Т-теста в рамках образовательной программы для населения, направленной на раннее распознавание признаков инсульта и ускорение госпитализации.

Структура диссертационной работы

Работа выполнена на 193 страницах машинописного текста, включает введение, 3 основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографический указатель. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологический анализ качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах Российской Федерации (по данным госпитального регистра)"

выводы

2. «Госпитальный регистр инсульта» позволяет определить доминирующий фактор задержек госпитализации - позднюю обращаемость за медицинской помощью, обусловленную недостаточной информированностью населения, либо удлинение времени транспортировки больных, что требует активного внедрения образовательных программ, как популяционных - для населения, так и профессиональных — для сотрудников скорой медицинской помощи.

4. Детальный анализ стационарного лечения с применением данных «Госпитального регистра инсульта» позволяет оценить влияние* качества оказываемой^ помощи не только на исход инсульта, но и на развитие осложнений и степень восстановления нарушенных неврологических функций.

5. «Госпитальный регистр инсульта» дает возможность оценивать организацию лечебно-диагностического процесса не только на стационарном, но и на других этапах, выявлять своевременность и адекватность лечебных мероприятий, верифицировать отступления от стандарта и порядка оказания медицинской помощи с дальнейшей адресной

148 коррекцией выявленных нарушений, что диктует необходимость внедрения данного метода в систему управления и контроля качества оказания медицинской помощи при острых цереброваскулярных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Показано обязательное внедрение в систему скорой медицинской помощи алгоритма «телефонного интервью», FAST-теста или аналогичных диагностических шкал (Лос-Анджелес, Цинциннати), которое позволит сократить диагностический поиск и незамедлительно госпитализировать пациентов в период «терапевтического окна».

- необходимых диагностических исследованиях для уточнения патогенеза инсульта;

- методах воздействия на основные модифицированные факторы риска;

- целесообразности внедрения хирургических методов вторичной профилактики инсульта.

6. Целесообразно провести коррекцию некоторых пунктов анкеты «Госпитального регистра», а именно:

- для облегчения расчетов временных показателей все даты и время вводить в едином формате;

- добавить шкалу ЖНББ и индекс мобильности Ривермид при поступлении и при выписке, что позволит более объективно оценить степень тяжести инсульта и восстановления нарушенных неврологических функций у выживших больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рожкова, Татьяна Игоревна

1. Айриян Н.Ю. Анализ данных эпидемиологического мониторинга инсульта в Российской Федерации. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.

2. Асудуллаев М.М., Полвонов А.Ж. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; Инсульт, выпуск 9: стр. 111.

3. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепушков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995.

4. Вернадский В.В. Церебро-кардиальный синдром в остром периоде ишемического инсульта. Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 2000.

5. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М., 1971.

6. Боголепова А.Н., Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии. Справочник поликлинического врача: Том 04/№ 10/2006.

7. Борисова H.A. и соавторы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; Инсульт, выпуск 9: стр. 112.

8. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Журнал неврологии и психиатрии. 2001; Инсульт, выпуск 1: стр. 34-40.

9. Ворлоу Ч.П. и соавторы. Инсульт. Политехника, 1998г.

10. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году. Разделы 1 и 2. М., Гэотар-МЕД, 2002.

11. Грэйди Б.Щ. Развитие реализация комплексной системы помощи при инсульте. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова (приложение: Инсульт, спецвыпуск). 2007; стр. 133-135.

12. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. РГМУ, 1992; стр.31.

13. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003; Инсульт, выпуск 9: стр. 3-7.

14. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Ерохин О.Ю., Мартынов М.Ю., Спасенников Б.А. Этапная помощь больным с мозговым инсультом: Методические рекомендации МЗ СССР. -М., 1991. стр. 23.

15. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. стр. 327.

16. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мартынов М.Ю., Камчатнов П.Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения. Вестник РГМУ, 2006, №4 /51«

17. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И. А. Терапия ишемического инсульта.//СошШит medicum.2003.—т.5 .-№8.-с.466-473.

18. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журнал неврологии и психиатрии им Корсакова, 2007; выпуск 8: стр. 4-10.

19. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003; выпуск 8: стр. 4-9.

20. Даминов В.Д. Современные методологические подходы к реабилитации больных неврологического профиля. Найдено по ссылке http://www.pirogov-center.ru/infoclinic/196/167/.

21. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский H.A. Статины: достижения и новые перспективы. Русский Медицинский журнал. Кардиология. 14 сентября 2001 г, том 9, № 18. Найдено по ссылке: http://www.rmj .ru/articlesl 384.htm.

22. Евзельман М:А. и соавторы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2003; выпуск 9: стр. 114-115.

23. Емельянов А. Ю., Флуд В. В., Трофимова С. В., Бухмиллер Е. М. Факторы развития и клинического исхода инсультов у больных пожилого и старческого возраста. Успехи геронтологии. 2008 .Т. 21, № 4, стр. 666-669.

24. Ермошкина Н.Ю. Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта: Автореф. канд. мед. наук. М., 2007. С.2-4, 22.

25. Жуков В.А., Евтух Е.В., Кочеткова О.М. и др. Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге. Методические рекомендации. Санкт-Петербург. 2008.

26. Журнал «Трудный пациент», спецвыпуск №4(30)2007, с. 4, 11-15.

27. Заридзе Д.Г., Карпов P.C., Киселева С.М. и др. Курение -основная причина высокой смертности Россиян. Вестн РАМН 2002; 9: 40-5.

28. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2003; выпуск 9: стр. 65-68.

29. Касте М. Правильно организованная служба медицинской помощи улучшает результат лечения пациентов с инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Инсульт, 2007; выпуск 9: стр. 122-125.

30. Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2007; выпуск 9: стр. 7-20.

31. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Методические рекомендации. М., 2002.

32. Кулебрас А. Инсульт острое заболевание, которое можно предотвратить. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Инсульт, 2007, спецвыпуск: стр. 74-75.

33. Ланска Д.Д., Харц А.Д. Оценка качества медицинского обслуживания. Международный Медицинский Журнал. 1999. стр. 1-2.

34. Лохматкина В. Острые нарушения мозгового кровообращения в общей врачебной практике. Семейный врач. Мед.научно-практический журнал. Том 12, 2-2008: стр.19-28.

35. Малкова A.A. К характеристике регистра мозгового инсульта в Ижевске: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1998.

36. Материалы доклада ВОЗ от 2006 г. Найдено по ссылке: http://www.who.int.

37. Материалы отчета неврологических отделений ГКБ №20 ДЗ г.4 Москвы за 2009 год.

38. Материалы отчета о проведении II Российского Международного Конгресса "Цереброваскулярная патология и инсульт", 17-20 октября 2007 года. Найдено по ссылке www.nabi.ru.

39. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. -М.: Медицина, 2003, стр. 512.

40. Новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта. Обучающая программа под ред. В.И. Скворцовой. М: Минздравсоцразвития РФ 2006, стр. 20.

41. Парфенов В. А., Антигипертензивная терапия при цереброваскулярных заболеваниях. Ссылка: http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp?id=4167.

42. Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. Пневмония у больных с тяжелым инсультом. Русский медицинский журнал, найдено по ссылке http://www.rmj .ru/articles6275 .htm.

43. Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи. Методические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Мед, 2006.

44. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

45. Приказ Минздравсоцразвития от 1 августа 2007 г. №513 «Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)».

46. Приказ Мииздравсоцразвития России от 22 августа 2005г. № 534 г. Москва «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» // Российская газета. — 9 сентября 2005.

47. Приказ Мииздравсоцразвития России от 22' ноября 2004 № 236. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным инсультом // Врач. — № 5. — 2005. — С. 60-66.

48. Приказ Мииздравсоцразвития РФ №389н от 6 июля 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».

49. Приказ Мииздравсоцразвития РФ от 5 сентября 2006 г № 643. Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт.

50. Путилина М.В., Федин А.И. Постинсультная депрессия -возможности терапии у больных в остром периоде. Атмосфера, нервные болезни. 2005:1; стр. 6-9.

51. Радд Э.Г. Методы улучшения стандартов медицинской помощи больным с инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2003; выпуск 9: стр. 52-55.

52. Радд Э.Г. Национальная стратегия улучшения госпитальной помощи пациентам с острым инсультом на примере Великобритании. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2007; выпуск 9: стр. 147-150.

53. Рейдерман М.И. Неотложная электрокардиография.// М., Медицина. 1993: 123.

54. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.: Савельев B.C. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001; стр. 390-408.

55. Сидоров А. М. Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе. Автореф. канд. мед. наук. — М., 2009: стр. 17-19.

56. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи. Учебно-методическое пособие под руководством Олейниченко В.Ф. Томск. 1999 г.

57. Скворцова В.И. и соавторы. Глава «Сосудистые заболевания головного мозга» в «Неврология: Национальное руководство». Москва, ГЕОТАР, 2009: стр. 592-637.

58. Скворцова В.И. Ответный удар по глобальной эпидемии. Медицинская газета от 3.02.2010.

59. Скворцова В.И! Снижение заболеваемости, смертности и инвалидизации от инсультов в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2007; выпуск 9: стр. 25-27.

60. Скворцова В.И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистой патологии мозга в Российской Федерации. Журнал медицинского сообщества РФ «Медицинская наука и практика» от 23 марта 2010. Найдено по ссылке: http://mednp.ru/snizheniesmertnostiii.

61. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, стр.11.

62. Скворцова В.И., Стаховская J1.B. Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. Системные гипертензии. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2005.- Т.5.-№1.

63. Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Пряникова Н.А. и др. Алгоритм первичной профилактики цереброваскулярных заболеваний. Методические рекомендации. М: Минздравсоцразвития РФ 2006.

64. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. и др. Госпитальный регистр инсульта. Методические рекомендации. М: Минздравсоцразвития РФ 2006. стр. 4-5,9, 24.

65. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. и др. Индивидуализированная вторичная профилактика ишемического инсульта. Методические рекомендации. М: Минздравсоцразвития РФ 2006.

66. Скворцова В.И., Чазова И.Е, Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. Москва, 2002.

67. Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Бодыхов М.К. Лечение ишемического инсульта. Журнал «Трудный пациент». №6-7-2007.

68. Скворцова В.И., Шамалов Н.А. Современные подходы к ведению больных со стенозами сонных артерий. Consilium Medicum, том 9, №8, стр. 11-14.

69. Скворцова В.И., Шкловский В.М., Поляев Б.А. и др. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Методические рекомендации. М: Минздравсоцразвития РФ 2006.

70. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. М; 2009 стр.60-61.

71. Смертность населения Российской Федерации, 1998 г. (статистические материалы). М:Минздрав РФ: 2006; стр. 36.

72. Сообщение об общеевропейском согласительном совещании по ведению больных с инсультом. Хельсингборг, Швеция 8-10 ноября 1995: Неврологический журнал №1 1997г, стр. 49-56.

73. Стулин И.Д., Мусин Р.С., Белоусов Ю.Б. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная Клиническая Практика 2003 ;4:100-18.

74. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение //Consilium medicum. 2001. - 3. - С. 218-221

75. Творогова Т.В. Влияние нейропептидов производных тафтсина на динамику формирования внутримозговой гематомы и функциональное восстановление в условиях экспериментального геморрагического инсульта у крыс. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2009.

76. Угрюмов В.М. Проблема нейродистрофий внутренних органов центрального происхождения //JI. «Медицина» 1972.

77. Федеральная служба государственной статистики. Численность населения Российской Федерации по городам, посёлкам городского типа и районам на 1 января 2009 г. Найдено по ссылке http://www.gks.ru/.

78. Федин А.И: Профилактика инсульта // Неврологический;вестник. 2005. - Т. XXXVII, вып. 1-2. - стр. 93-104.

79. Фейгин В. JI. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в Сибири: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991.

80. Хаас А., Костопулос П., Рот М., Офенфельд А. Контроль качества ведения инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт, 2003; выпуск 9: стр. 62-64.

81. Хаким A.M. Перемены в системе помощи при инсульте: Канадский опыт. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Инсульт, 2007, спецвыпуск: стр. 129-130.

82. Цереброкардиальный синдром. Вестник аритмологии 2009 №58 стр 26-34.Найдено по ссылке http://www.vestar.ru/issue.jsp?id=4048.

83. Шамалов H.A., Бодыхов М.К., Плавунов Н.Ф.и др. Ведение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. Под ред. В.И. Скворцовой. Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2007.

84. Шевченко H.A. Клинико-эпидемиологический анализ мозгового инсульта по данным госпитального регистра в Северо-восточном административном округе г. Москвы. Дипл. работа, РГМУ, 2000.

85. Шевченко О. П., Праскурничий Е. А., Яхно Н. Н., Парфенов В. А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001, стр. 192.

86. Шилов A.M. Профилактика низкомолекулярными гепаринами тромбофлебитов и тромбоэмболий в хирургической и терапевтической практике. Журнал «Трудный пациент» №10-2006.

87. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови / пер. с англ. М., 2000: стр. 191-182.

88. Шмидт Е.В. Инсульт как состояние, требующее неотложной помощи./Труды совещания ВОЗ. Женева. 1977. — стр. 307-314.

89. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность. Журн. невропатол. и психиат. 1979; 4: стр. 427—342.

90. Шутов А. А., Байдина Т. В. Атеротромботический ишемическийинсульт и курение. Журнал «Профилактическая медицина». Найдено по ссылке: http://www.mediasphera.ru/journals/prof/detail/48/453/

91. Щелчкова И.С. Эпидемиология инсульта в городе Краснодаре (по данным:регистра). Автореф; дис. канд. мед. наук. М., 2001.

92. Ямагучи Т. Современное состояние проблемы ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999-2000; Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Инсульт, 2007; спецвыпуск: стр. 72-73.

93. Abbott RD, Yin Y, Reed DM, Yano K: Risk of stroke in male cigarette smokers. N Engl J Med 1986;315:717-720.

94. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul P: Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: Systematic review and up-to-date metaanalysis. Stroke 2004;35:2902-2909.

95. Antonicelli R, Germano G. What is new about stroke prevention? Ital Heart J. 2003; 4(12):958-64:

96. Asplund K, Asberg KH, Norrving B, Stegmayr B, Terent A, Wester PO; Riks-Stroke Collaboration. Riks-Stroke A Swedish national quality register for stroke care. Cerebrovasc Dis. 2003; 15 (Suppl 1): 5-7.

97. Barrett-Connor E, Khaw KT. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? Am J Epidemiol. 1988 Jul;128(l):l 16-23.

98. Barsan W, Brott T, Broderick J, Haley'E, Levy D, Marler J: Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Intern Med 1993;153:2558-2561.

99. Bazzano LA, Gu D, Reynolds K, Wu X, Chen CS, Duan X, Chen J, Wildman RP, Klag MJ, He J: Alcohol consumption and risk for stroke among Chinese men. Ann Neurol 2007;62:569-578.

100. Belvis R, Cocho D, Marti-Fabregas et al.: Benefits of a prehospital stroke code system. Feasibility and efficacy in the first year of clinical practice in Barcelona, Spain. Cerebrovasc Dis 2005;19:96-101.

101. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R. et al: Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke 2000;31:2043-2048.

102. Black H, Elliott W, Grandits G et al.: Principal results of the controlled onset verapamil investigation of cardiovascular end points (convince) trial. JAMA 2003;289:2073-2082.

103. Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after Stroke. Stroke.1988. Dec. 19 (12):1497-1500.

104. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. Use of ramipril in preventing stroke: Double blind randomised trial. BMJ 2002;324:699-702.

105. Bose A, Hartmann M, Henkes H et al.: A novel, self-expanding, nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses: The wingspan study. Stroke 2007;38:1531-1537, 375.

106. Brady BK, McGahan L, Skidmore B: Systematic review of economic evidence on stroke rehabilitation services. Int S Technol Assess Health Care 2005;21:15-21.

107. C.J., John J.S. // Physical Medicine and Rehabilititation / Ed. By Potter PJ. et al. N.Y., 2002.

108. Camerlingo M, Casto L, Censori B et al.: Experience with a questionnaire administered by emergency medical service for pre-hospital identification of patients with acute stroke. Neurol Sci 2001;22:357-361.

109. Camerlingo M, Salvi P, Belloni G et al.: Intravenous heparin started within the first 3 hours after onset of symptoms as a treatment for acute nonlacunar hemispheric cerebral infarctions. Stroke 2005;36:2415-2420.

110. Candelise L, Gattinoni M, Bersano et al.: Stroke-unit care for acute stroke patients: An observational follow-up study. Lancet 2007;369:299-305.

111. CAST-Collaborative-Group: Cast: Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischeaemic stroke. Lancet 1997;349:1641-1649.

112. Chalmers J., Chapman N. Challenges for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk. Blood Pressure, 2001; 10: 344-351.

113. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed., London, 2000, 129.

114. Chamorro A, Busse O, Obach V et al.: The rapid anticoagulation prevents ischemic damage study in acute stroke—final results from the writing committee. Cerebrovasc Dis.2005; 19:402-404.

115. Chamorro A: Immediate anticoagulation for acute stroke in atrial fibrillation: Yes. Stroke 2006;37:3052-3053.

116. Chang K, Tseng M, Tan T: Prehospital delay after acute stroke in kaohsiung, taiwan. Stroke 2004;35:700-704.

117. Chobanian A, Bakris G, Black H et al.: The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The jnc 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572.

118. Christensen H, Fogh Christensen A, Boysen GG: Abnormalities on ecg and telemetry predict stroke outcome at 3 months. J Neurol Sci 2005;234:99 -103.

119. Colditz GA, Bonita R, Stampfer MJ et al.: Cigarette smoking and risk of stroke in middle-aged women. N Engl J Med 1988;318:937-941.

120. Council on Medical Service, American Medical Association. Quality of care. JAMA 1986:256:1032-1034.

121. Davenport RJ, Dennis MS, Warlow CP. Effect of correcting-outcome data for case mix: an example from stroke medicine. BMJ. 1996;312: 1503-1505.

122. Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R: Prior tia, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity. Neurology 2006;67:1403-1410.

123. Derdeyn C: Carotid stenting for asymptomatic carotid stenosis: Trial it. Stroke 2007;38:715-720.

124. Dewey HM, Sherry LJ, Collier JM: Stroke rehabilitation 2007: What should it be? International Jornal of Stroke 2007;2:191-200.

125. Diaz M, Hendey G, Winters R: How far is by air? The derivation of an air: Ground coefficient. J Emerg Med 2003;24:199-202.

126. Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, et al.: Prophylaxis of thrombotic and embolic events in acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: Results of the protect trial. Stroke 2006;37:139-144/

127. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1966:44:166-206.

128. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988:260:1743-1748.

129. Dubois RW, Rogers WH, Moxley JH, Draper D, Brook RH. Hospital inpatient mortality: is it a predictor of quality? N Engl J Med. 1987;317: 16741680.

130. Dziedzic T, Pera J, Klimkowicz A et al. Serum albumin level and nosocomial pneumonia in stroke patients. Eur J Neurol. 2006 Mar;13(3):299-301.

131. Dziewas R., Stogbauer F., Ludemann P. et al. Risk Factors for Pneumonia in Patients With Acute Stroke. Stroke. 2003;34:105.

132. EFNS Task Force on Neurological Stroke Care. I I Eur. J. Neurol. -1997.-№4.-P. 435-441.

133. Ekbom T, Linjer E, Hedner T et al.: Cardiovascular events in elderly patients with isolated systolic hypertension. A subgroup analysis of treatment strategies in stop-hypertension-2. Blood Press 2004;13:137-141.

134. Ennezat PV et al. Transient left ventricular basal dysfunction without coronary stenosis in acute cerebral disorders: a novel heart syndrome (inverted Takotsubo). //Echocardiography 2005; 22: 599-602.

135. Epifanov Y, Dodel R, Haacke C, Schaeg M, Schoffski O, Hennerici M, Back T: Costs of acute stroke care on regular neurological wards: A comparison with stroke unit setting. Health Policy 2007;81:339-349.

136. ESO 2003-2008, www.ESO-stroke.org.

137. European Carotid Surgery Trialists' collaborative group (ECST). MRS European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70% to-99%) or with mild (0% to 29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337(8752): 1235-43.

138. European Stroke Strategies. The Helsingborg Declaration 2006. Final Document. 2006-07-03.

139. Everson SA, Roberts RE, Goldberg DE, Kaplan GA. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period. Arch Intern Med. 1998 May 25;158(10):1133-8,

140. Fan CW, McDonnell R, Johnson Z, Keating D, O'Keeffe S, Crowe M. Complications in patients admitted to hospital with acute stroke. Age Ageing. 1999;28(suppl 2):P58. Abstract.

141. Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991;54:1044-1054.

142. Feidin V.L., Lawes C.M.M., Bennett D.A., Anderson C.S. Stroke epidemiology: a rewiew of population-based-studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003;2:43-53.

143. Feigin VL, Wiebers DO, Nikitin YP, O'Fallon WM, Whisnant JP. Risk factors for ischemic stroke in a Russian community: a population-based case-control study. Stroke. 1998; 29: 34-39.

144. Feigin VL, Wiebers DO, Nikitin YP, O'Fallon WM, Whisnant JP. Stroke epidemiology in Novosibirsk, Russia: a population-based study. Mayo Clin Proc. 1995;70:847-852.

145. Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B: Electrocardiographic and troponin t changes in acute ischaemic stroke. J Intern Med 2006;259:592-597.

146. Goldstein DS. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison with prior tracings. //Stroke 1979; 10: 253-259

147. Golzari H, Cebul RD, Bahler RC. Atrial fibrillation: restoration and maintenance of sinus rhythm and indications for anticoagulation therapy.Ann Intern Med. 1996 Aug 15;125(4):311-23.

148. Grobbee DE, Koudstaal PJ, Bots ML et al. Incidence and risk factors of ischaemic and haemorrhagic stroke in Europe. EUROSTROKE: A collaborative study among research centres in Europe: rationale and design. Neuroepidemiology. 1996; 15(6) :291-300.

149. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P: Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996;276:1328-1331.

150. Gubitz G, Sandercock P, Counsell C: Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000024

151. Hachinski VC. The clinical problem of brain and heart.// Stroke 1993; 24: 1-2.

152. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. Sep 25, 2008;359(13):1317-29.

153. Hackett ML, Anderson CS: Predictors of depression after stroke: A systematic review of observational studies. Stroke 2005;36:2296-2301.

154. Hadidi N, Treat-Jacobson DJ, Lindquist R. Poststroke depression and functional outcome: a critical review of literature.Heart Lung. 2009 Mar-Apr;38(2):151-62. Epub 2008 Aug 28.

155. Harbison J, Massey A, Barnett L, Hodge D, Ford GA: Rapid ambulance protocol for acute stroke. Lancet 1999;353:1935.

156. Harmsen P, Rosengren A, Tsipogianni A, Wilhelmsen L. Risk factors for stroke in middle-aged men in Goteborg, Sweden. Stroke. 1990 Feb;21(2):223-9.

157. Harold P. Adams, Jr, MD Effective Prophylaxis for Deep Vein Thrombosis After Stroke. Low-Dose Anticoagulation Rather Than Stockings Alone: For. Stroke. 2004;35:2911.

158. Heart Protection Study Collaborative Group: Mrc/bhf heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

159. Herman B, Leyten AC, van Luijk JFI et al. An evaluation of risk factors for stroke in a Dutch community.Stroke. 1982 May-Jun;13(3):334-9.

160. Heuschmann P., Biegler M.K., Busse O. Development and Implementation of Evidence-Based Indicators for Measuring Quality of Acute Stroke Care Stroke/ 2006;37:2573.

161. Hilker R., Poetter C., Findeisen N. et al. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke. Implications for Neurological Intensive Care Medicine. Stroke. 2003;34:975.

162. Hinchey JA, Furlan AJ, Frank J et al. Is in-hospital stroke mortality an accurate measure of quality of care? Neurology 1998;50:619-625.

163. Holloway RG, Vickrey BG, Benesch C, Hinchey JA, Bieber J; National Expert Stroke Panel. Development of performance measures for acute ischemic stroke. Stroke. 2001 Sep;32(9):2058-74.

164. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN: Aspiration following stroke: Clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-1362

165. Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. For the ARIC investigators. Cigarette smoking and progression of aetherosclerosis: the Aetherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. JAMA 1998; 279: 119-125.

166. Hurwitz AS, Brice JH, Overby BA et al. Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons. Prehosp Emerg Care. 2005 Jul-Sep;9(3):292-6.

167. International-Stroke-Trial-Collaborative-Group: The international stroke trial (ist): A randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569-1581.

168. Iso H, Date C, Yamamoto A et al.: Smoking cessation and mortality from cardiovascular disease among japanese men and women: The jacc study. Am J Epidemiol 2005;161:170-179.

169. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D et al. Serum cholesterol levels and 6-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the Multipl.

170. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K et al.: Usefulness of ambulatory 7-day ecg monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-1651.

171. Jacobs BS, Baker PL, Roychoudhury C, Mehta RH, Levine SR. Improved quality of stroke care for hospitalized Medicare beneficiaries in Michigan. Stroke. 2005 Jun;36(6): 1227-31.

172. Jessee WE, Schranz CM; Medicare mortality rates and hospital quality: are they related? Quality Assurance in Health Care 1990:2:137-144.

173. Jiang Y., Wu J., Keep R.F., Hua Y., Hoff J.T.,.Xi G. Hypoxia-inducible factor-1 alpha accumulation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage. J.Cereb Blood Flow Metab. 2002 Jun;22(6):689-96.

174. J0rgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996 0ct;27(10): 1765-9.

175. Kaarisalo MM, Immonen-Raiha P, Marttila RJ et al. Atrial fibrillation in older stroke patients: association with recurrence and mortality after first ischemic stroke. J Am Geriatr Soc. 1997 Nov; 45 (11) : 1297-301.

176. Kapral MK, Laupacis A, Phillips SJ et al. Investigators of the Registry of the Canadian- Stroke Network. Stroke care delivery in institutions participating in the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke. 2004; 35: 1756-1762.

177. Katzan L., Cebul R. D.} Husak S. H., Dawson N. V., Baker W. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute1 stroke. Neurology.2003;60:620-625.

178. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ et al.: Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. JAMA 1993;269:232-236.

179. Kawasaki T, Azuma A, Sawada T et al. Electrocardiographic Score as a Predictor of Mortality After Subarachnoid Hemorrhage. //Circ J 2002; 66: 567570.

180. Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy R: A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005;14:408-412.

181. Khan N1, Naz L, Mushtaq S, Rukh L, Ali S, Hussain Z. Ischemic stroke: prevalence of modifiable risk factors in male and female patients in Pakistan. Pak J Pharm Sci. 2009 Jan;22(l):62-7.

182. Khaw KT, Barrett-Connor E. Family history of stroke as an independent predictor of ischemic heart disease in men and stroke in women. Am J Epidemiol. 1986; 123: 59-66.

183. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke. 2000 Jan;31(l):71-6.

184. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Myers RH. Familial aggregation of stroke. The Framingham Study.Stroke. 1993 Sep;24(9): 1366-71.

185. Kilpatrick K., Lohr K., Leatherman S., Pink G., Buckel J., Legarde C., Whitener L. The insufficiency of evidence to establish the business case for quality. International Journal for Quality in Health Care 2005 17(4):347-35.

186. Kono T, Morita H, Kuroiwa T et al. Left ventricular wall motion abnormalities in patients with subarachnoid hemorrhage: neurogenic stunned myocardium. //J Am Coll Cardiol. 1994; 24: 636-640.

187. Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Makikallio A et al. Dynamic behavior of heart rate in ischemic stroke.// Stroke 1999; 30: 1008-1013.

188. Kwan J, Hand P, Sandercock P: A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing 2004;33:116-121

189. Kwan J, Hand P, Sandercock P: Improving the efficiency of delivery of thrombolysis for acute stroke: A systematic review. QJM 2004;97:273-279.

190. Kwan J, Sandercock P: In-hospital care pathways for stroke: A cochrane systematic review. Stroke 2003;34:587-588.

191. Lai SM, Alter M, Friday G, Sobel E. Prognosis for survival after an initial stroke. Stroke. 1995 Nov;26(ll):2011-5.

192. Lane RD, Wallace JD, Petrovsky PP et al. Supraventricular tachycardia in patients with right hemispere strokes.// Stroke 1992; 23: 362-366.

193. Langhome P, Pollock A: What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002;31:365-371.

194. Langhorne P., Stott D J., Robertson L. et al. Medical Complications After Stroke. A Multicenter Study. Stroke. 2000;31:1223-1229.

195. Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R et al.: Risk factors of symptomatic intracerebral hemorrhage after tpa therapy for acute stroke. Stroke 2007;38:2275-8.

196. Lanska DJ, Kryscio R. The geographic distribution of hospital admissions, case fatality, and mortality from stroke among Medicare enrollees. Neurology 1994:44:1541-1550.

197. Lanska DJ, Task Force on Hospital Utilization for Stroke, American Academy of Neurology. Review criteria for hospital utilization for patients with cerebrovascular disease. Neurology 1994:44:1531-1532.

198. Lanska DJ. A public/private partnership in the quest for quality: development of cerebrovascutar disease practice guidelines and review criteria. Am JMed Qual 1995:10:100-106.

199. Launois R, Giroud M, Megnigbeto AC et al.: Estimating the cost-effectiveness of stroke units in france compared with conventional care. Stroke 2004;35:770-775.

200. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994:272:1851-1857.

201. Lee C, Folsom A, Blair S: Physical activity and stroke risk: A metaanalysis. Stroke 2003;34:2475-2481.

202. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al.: Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

203. Leys D, Ringelstein EB, Kaste M, Hacke W: The main components of stroke unit care: Results of a european expert survey. Cerebrovasc Dis 2007;23:344-352.

204. Liao J, Khalid Z, Scallan C, Morillo C, O'Donnell M: Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: A systematic review. Stroke 2007;38:2935-2940.

205. Lindstrom E, Boysen G, Christiansen L et al.: Reliability of Scandinavian neurological stroke scale. Cerebrosvasc Dis 1991;1:103-107.

206. Maarten G. Lansberg, Erich Bluhmki, Vincent N. Thijs. Efficacy and Safety of Tissue Plasminogen Activator 3 to 4.5 Hours After Acute Ischemic Stroke. A Metaanalysis. Stroke,2009;40:2438.

207. MacMahon S, Rodgers A. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk.J Hypertens Suppl. 1994 Dec;12(10):S5-14.

208. MacMahon S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2000 Jan 6;342(l):50-2.

209. Mancia G: Optimal control of blood pressure in patients with diabetes reduces the incidence of macro- and microvascular events. J Hypertens Suppl 2007;25 Suppl 1:S7-12.

210. Martin S. Dennis, MD. Effective Prophylaxis for Deep Vein Thrombosis After Stroke. Low-Dose Anticoagulation Rather Than Stockings Alone: Against Stroke. 2004;35:2912.

211. Martinelli I, Battaglioli T, Burgo I, Domenico S Di, Mannucci PM. Oral contraceptive use, thrombophilia and their interaction in young women with ischemic stroke. Haematologica, Vol 91, Issue 6, 844-847.

212. Martino R, Foley N, Bhogal S et al.: Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.

213. Measuring and Improving Quality of Care: A Report From the American Heart Association/American College of Cardiology First Scientific

214. Forum on Assessment of Healthcare Quality in Cardiovascular Disease and Stroke. Circulation. 2000; 101: 1483-1493.

215. Mehdiratta M,. Woolfenden A, Chapman K et al.: Reduction in iv t-PA door to needle times using an acute stroke triage pathway. Can J Neurol Sei 2006;33:214-216.

216. Moodie M, Cadilhac D, Pearce D et al.: Economic evaluation of australian stroke services: A prospective, multicenter study comparing dedicated stroke units with other care modalities. Stroke 2006;37:2790-2795.

217. Morgenstern L, Bartholomew L, Grotta J, Staub L, King M, Chan W: Sustained benefit of a community and professional intervention to increase acute stroke therapy. Arch Intern Med 2003;163:2198-2202.

218. Morgenstern L, Staub L, Chan W et al.: Improving delivery of acute stroke therapy: The til temple foundation stroke project. Stroke 2002;33:160-166.

219. Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H: The impact of ambulance practice on>acute stroke care. Stroke 2007;38:2765-2770.

220. Mukamal K, Ascherio A, Mittleman M et al.: Alcohol and risk for ischemic stroke in men: The role of drinking patterns and usual beverage. Ann Intern Med 2005;142:11-19.

221. Müller H, Nimmrichter B, Schenkel J et al. Improvement in stroke care in a non-urban community hospital—quality of procedures before and after participating in a telemedical stroke network. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jun9; 131(23): 1309-14.

222. Muller-Nordhorn J, Nolte C, Rossnagel K et al.: Knowledge about risk factors for stroke. A population-base survey with 28 090 participants. Stroke 2006;37:946-950.

223. Natelson BH. Neurocardiology. An interdisciplinary area for the 80's. //Arch Neurol 1985; 42: 180-184.

224. Nedeltchev K, Fischer U, Arnold M et al.: Low awareness of transient ischemic attacks and risk factors of stroke in a swiss urban community. J Neurol 2007;254:179-184.

225. Neil-Dwyer G, Cruickshank JM, Doshi R. The stress response in subarachnoid hemorrhage and head injury. //Acta Neurochir Suppl (Wien) 1990; 47: 102-110.

226. Nor A, Mc Allister C, Louw S et al.: Agreement between-ambulance paramedic- and physician -recorded neurological signs using the face arm speech test (fast) in acute stroke patients. Stroke 2004;35:1355-1359.

227. Norris JM, Froggatt GM, Hachinski VC. Cardiac arrhythmias in acute stroke.// Stroke 1978; 9: 392-396.

228. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaboratots. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. New Engl J Med 1991; 325 (7): 445-53.

229. Numminen H, Kotila M, Waltimo O, Aho K, Kaste M. Declining incidence and mortality rates of stroke in Finland from 1972 to 1991. Results of three population-based stroke registers. Stroke. 1996 Sep;27(9): 1487-91.

230. Oezkowski WJ, Ginsberg JS, Shin A, Panju A. Venous thromboembolism in patients undergoing rehabilitation for stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:712-716.

231. Ong M, Glantz S: Cardiovascular health and economic effects of smoke-free workplaces. Am J Med 2004; 117:32-38.

232. Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, Hachinski VC. Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation.//Neurology 1992; 42: 1727-1732.

233. Otten K, Geraedts M, Kugler C. Identification of quality indicators of stroke care. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2006;100(4):265-74.

234. Paolucci S, Antonucci G, Pratesi L et al: Functional outcome in stroke inpatient rehabilitation: Predicting no, low and high response patients. Cerebrovasc Dis 1998;8:228-234.

235. Parahoo K, Thompson K, Cooper M et al: Stroke: Awareness of the signs, symptoms and risk factors-a population-based survey. Cerebrovasc Dis 2003;16:134-140.

236. Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L: Alternative strategies for stroke care: Cost-effectiveness and cost-utility analyses from a prospective randomized controlled trial. Stroke 2004;35:196-203.

237. Patel AB, Kostis JB, Wilson AC et al. Long-term fatal outcomes in subjects with stroke or transient ischemic attack: fourteen-year follow-up of the systolic hypertension in the elderly program. Stroke. 2008 Apr;39(4): 1084-9. Epub 2008 Feb 28.

238. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP et al.Survival and recurrence after first cerebral infarction: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989. Neurology. 1998 Jan;50(l):208-16.

239. Porteous GH, Corry MD, Smith WS: Emergency medical services dispatcher identification of stroke and transient ischemic attack. Prehosp Emerg Care 1999;3:211-216.

240. PROGRESS collaborative group: Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-1041.

241. Pruissen DM, Slooter AJ, Rosendaal FR, van der Graaf Y, Algra A. Coagulation factor XIII gene variation, oral contraceptives, and risk of ischemic stroke. Blood. 2008 Feb 1;111(3): 1282-6. Epub 2007 Nov 15.

242. Purvis T, Cadilhac D, Donnan G, Bernhardt J. Systematic review of process indicators: including early rehabilitation interventions used to measure quality of acute stroke care. Int J Stroke. 2009 Apr;4(2):72-80.

243. RA, Woo H, Rasmussen PA, Hopkins LN, Masaryk TJ, McDougall CG: Us multicenter experience with the wingspan stent system for the treatment of intracranial atheromatous disease: Periprocedural results. Stroke 2007;38:881-887.

244. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P: Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and- other vascular events: A systematic review. Stroke 2003;34:2741-2748.

245. Reeves MJ, Arora S, Broderick JP et al.; Paul Coverdell Prototype Registries Writing Group. Acute stroke care in the US: results from 4 pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry. Stroke. 2005; 36: 1232-1240.

246. Reynolds K, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J: Alcohol consumption and risk of stroke: A meta-analysis. JAMA 2003;289:579-588.

247. Ringleb PA, Schellinger PD, Schranz C, Hacke W.Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic stroke: useful or harmful? Stroke. 2002 May;33(5): 1437-41.

248. Ronning OM, Guldvog B, Stavem K: The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: A controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:631-634. 110.

249. Running GM, Thommassen L, Russell D. Quality-indicators for management and treatment of acute stroke. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007 May 3;127(9):1219-23.

250. Rosamond W, Evenson K, Schroeder E, Morns D, Johnson A, Brice J: Calling emergency medical services for acute stroke: A study of 9-1-1 tapes. Prehosp Emerg Care 2005;9:19-23.

251. Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432-42.

252. Roychoudhury C, Jacobs BS, Baker PL, Schultz D, Mehta RH, Levine SR. Acute ischemic stroke in hospitalized medicare patients: evaluation and treatment. Stroke. 2004 Jan;35(l):22-3.

253. Rudd AG, Hoffman A, Irwin P, Pearson M, Lowe D, Lowe D, Intercollegiate Working Party for Stroke. Stroke units: research and reality. Results from the National Sentinel Audit of Stroke. Oual Saf Health Care. 2005; 14:7-12.

254. Rudd AG; Lowe D, Irwin P, Rutledge Z, Pearson M; et al.National stroke audit: a tool for change? Qual HealtfrCare. 2001 Sep;10(3):141-51.

255. Rudd AG, Pearson M. National stroke audit. Clin Med. 2002; 2:496498.

256. Sacco R.L., Banjamin E.S., Broderick J.P. et al. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and Rehabilitation of Stroke. Risk factors. Stroke. 1997 Jul;28(7): 1507-17.

257. Sandercock P: Immediate anticoagulation for acute stroke in atrial fibrillation: No. Stroke 2006;37:3054-3055.

258. Sandercock PA, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database-Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.

259. Seenan P, Long M, Langhorne P: Stroke units in their natural habitat: Systematic review of observational studies. Stroke 2007;38:1886-1892.

260. Sellars C., Bowie L., Bagg J. et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke. A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;3 8:2284.

261. Shinton R, Beevers G: Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 1989;298:789-794.

262. Shorr A.F., Jackson W.L., Sherner J.H., Moores L.K. Differences Between Low-Molecular-Weight and Unfractionated Heparin for Venous Thromboembolism Prevention Following Ischemic Stroke. A Metaanalysis. Chest. January 2008; 133:149-155

263. Silver F.L., Norris J.W., Lewis A.J. et al. Early mortality following stroke: a prospective review // Stroke. 1984. - Vol. 15, № 3. - P. 492-496.

264. Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, Simons J. Risk factors for ischemic stroke: Dubbo Study of the elderly. Stroke. 1998 Jul;29(7): 1341-6.

265. Sobesky J, Frackowiak M, Zaro Weber O et al.: The cologne stroke experience: Safety and outcome in 450 patients treated with intravenous thrombolysis. Cérebrovasc Dis 2007;24:56-65.

266. Sommargren CE, Zaroff JG, Banki N, Drew BJ. Electrocardiographic repolarization abnormalities in subarachnoid hemorrhage. //J Electrocardiol. 2002; 35: 257-262.

267. S SYLVIA Study investigators: Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries (ssylvia): Study results. Stroke 2004;35:1388-1392, 357.

268. Stegmayr B, Asplund K, Hulter-Asberg K et al. Stroke units in their natural habitat: can the results of randomised trials be reproduced in routine clinical practice? Stroke. 1999;30:709 -714.

269. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan. Effective Prophylaxis for Deep Venous Thrombosis After Stroke. Both Low-Dose Anticoagulation and Stockings for Most Cases. Stroke. 2004;35:2910.

270. Stroke Measure Set. Available at: ttp://www.jcaho.org/dscc/psc/stroke+measure+set.htm. Accessed on April 26, 2006.

271. Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.

272. Strong K., Bonita R. The SuRF Report 1. Surveillance of risk factors related to noncommunicable diseases: Current status of global data. Geneva, World Health Organization, 2003.

273. Suiter G, Elting* JW, Langedijk M et al.: Admitting acute ischemic stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional stroke unit: A randomized pilot study. Stroke 2003;34:101-104. 376-378

274. Suzuki M, Imai A, Honda M, Kobayashi K, Ohtsuka S: Role of a critical pathway for, door-to-ct-completion interval in the management" of acute ischemic stroke patients in the emergency room. Keio J Med 2004;53:247-250.

275. Svenson J, O'Connor J, Lindsay M: Is air transport faster? A comparison of air versus ground transport times for interfacility transfers in a regional referral system. Air Med, J 2006;25:170-172.

276. Svigelj V, Grad A, Tekavcic I, Kiauta T. Cardiac arrhythmia associated with reversible damage to insula in a patients with subarachnoid hemorrhage. //Stroke. 1994; 25: 1053-1055.

277. Tatschl C, Stollberger C, Matz K et al.: Insular involvement is associated with qt prolongation: Ecg abnormalities in patients with acute stroke. Cerebrovasc Dis 2006;21:47-53.

278. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337.

279. The Homocysteine Studies Collaboration: Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: A meta-analysis. JAMA 2002;288:2015-2022.

280. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl J Med 1995;333:1581-1587.

281. Thomas JW, Holloway JJ, Guire KE. Validating risk-adjusted ; mortality as an indicator for quality of care. Inquiry. 1993;30:6-22.

282. Thomas SH, Kociszewski C, Schwamm LH, Wedel SK: The evolvingrole of helicopter emergency medical services in the transfer of stroke patients to specialized centers. Prehosp Emerg Care 2002;6:210-214.

283. Tsang T.S.M., Petty G.W., Barnes M.E. et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota: changes over three decades. J Am Coll Cardiol 2003;42:93-100.r!

284. Tung P et al. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. //Stroke 2004; 35: 548-551.

285. Update to the AHA/ASA Recommendations for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ishemic Attack. 2008. Stroke. 2008;39:1647-1652.

286. Walsh T, Cotter S, Boland M et al: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006;99:300-302.

287. Wang X, Qin X, Demirtas H et al: Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: A meta-analysis. Lancet 2007; 369:1876-82.

288. Wannamethee SG, Shaper AG, Ebrahim S. History of parental death from stroke or heart trouble and the risk of stroke in middle-aged men. Stroke. 1996; 27: 1492-1498.

289. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M: Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA 1995;274:155-160.

290. Wardlaw JM, Warlow CP. Thrombolysis in acute ischemic stroke: does it work? Stroke 1992: 23:1826-1829.

291. Weimar C, Roth MP, Zillessen G et al.; German Stroke Date Bank Collaborators. Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol. 2002;48(3): 133-40.

292. Wein TH, Staub L, Felberg R et al.: Activation of emergency medical services for acute stroke in a nonurban population: The t.L.L. Temple foundation stroke project. Stroke 2000;31:1925-1928.

293. Weir N. and Dennis M.S. Towards a National System for Monitoring the Quality of Hospital-Based Stroke Stroke 2001;32;1415-142.

294. Weir N., Signorini DF, Murdoch PS, Dennis MS. Trying to understand routine stroke outcome data: the need for adequate casemix adjustment and some practical considerations. Health Bull. 2000;58:301-308.

295. Westrick E. National initiatives: management of heart disease and stroke. Med Health R I. 1999 May;82(5):176-7.

296. Wilhelmsen L, Svárdsudd K, Korsan-Bengtsen K et al. Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N Engl J Med. 1984 Aug 23;311(8):501-5.

297. Wolf PA, Belanger AJ, DAgostino RB. Management of risk factors.Neurol Clin. 1992 Feb;10(l):177-91.

298. Wolf PA, DAgostino RB, Kannel WB et al: Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The framingham study. JAMA 1988;259:1025-1029.

299. Wolfe C D A, Tilling K, Rudd A, Giroud M, Inzitari D. Variations in care and outcome in the first year after stroke: a Western and Central European perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1702-1706.

300. Wolfe CD, Tilling K, Beech R, Rudd AG, for the European BIOMED Study of Stroke Care Group. Variations in case fatality and dependency from stroke in western and central Europe. Stroke. 1999;30:350 —356.

301. Yang Q, Botto LD, Erickson JD et al: Improvement in stroke mortality in cañada and the united states, 1990 to 2002. Circulation 2006;113:1335-1343.

302. Yu R, San Jose M, Manzanilla B, Oris M, Gan R: Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients. J Neurol Sci 2002;199:49-54.

303. Zaroff JG, Rordodf GA, Newell JB et al Cardiac outcome in patients with subarachnoid hemorrhage and electrocardiographic abnormalities. //Neurosurgery 1999; 44: 34-40.

304. Zhou SZ, He CY, Chen YP. Effect of elevated plasma norepinephrine on electrocardiographic changes in subarachnoid hemorrhage. //Chung Hua Nei Ko Tsa Chih 1993;32:372-374.

Оглавление диссертации Рожкова, Татьяна Игоревна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Рожкова, Татьяна Игоревна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Рожкова, Татьяна Игоревна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций