Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологический анализ эффективности лечения артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными состояниями

ГОУ ВПО НижГМА РОСЗДРЛВЛ

на правах рукописи

БАДИН ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ оозиьэо—

КЛИНИКО-ЭШДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В СОЧЕТАНИИ С АССО ДИ ИРОВ АННЫМИСОСТОЯНИЯМИ.

14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата мсдицинскнх наук

Нижним Новгород - 2007

003069944

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и сестринского лела ГО У ВПО НижГМА Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Фомин Иг орь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич вдктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «___»____2007 года в___час ов

на заседании Диссертационного Совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии (г Н Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА (г Н Новгород, ул Медицинская, д 4)

Автореферат разослан «__»______2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е Ф Лук /шкииа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) представляет собой одну из важнейших проблем современной медицины, занимая лидирующее положение в системе заболеваний органов кровообращения (Национальные рекомендации ВНОК, 2004) Наличие нелеченой или неэффективно леченной АГ в когорте пациентов, имеющих данное заболевание, становится основешм популяционным фактором риска поражения органов мишеней и развития ассоциированных состояний

Каждое увеличение уровня диастолического артериального давления (ДАД) на 7,5 мм рт ст или систолического артериального давления (САД) на 12,4 ммртст у больных АГ повышает риск развития нефатальной ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) на 21%, инсульта на 37% н сердечно-сосудистой смертности на 25% (Kannel WB, 1991, Rutan GH, 1988) Мета-анализы по изучению заболеваемости и смертности больных АГ, включенных в Nurses Health Study (Stampfer M J , 1991) и Framingham Study (Franklin S S , 1997), показали, что в возрасте 30-65 лет АГ повышает риск развития ИБС в 3,5 раза и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 5,8 раз, сахарного диабета (СД) в 4,0 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД Для женщин уровень САД является вторым по значимости предиктором развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и инсульта, а для мужчин уровень САД находится на 4-м месте по значимости развития данных осложнений (PROCAM Study, 1996) С другой стороны, сформировавшееся осложнение или ассоциированное состояние у больных АГ становится самостоятельным фактором риска (ФР) более плохого прогноза жизни, утяжеляя течение АГ и повышая риск смертельного исхода (Malmberg К, 2000)

Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России составляет более 30% от всех потерь, связанных с заболеваниями, а сердечно-сосудистая смертность занимает первое место Смертность от сердечно-

сосудистых заболеваний в Нижегородской области в 2005 году сос гавила 52% от всех причин смертей

При анализе эффективности лечения АГ в различных странах, было отмечено, что число эффективно леченных больных зависит от экономического развития страны и активности профилактической работы среди населения По результатам исследования NHANES I - III (Jacobs M J, 2001), было пс качано, что при активной информационной работе в США эффективность лечения АГ возросла от 5% до 29% случаев По результатам исследования ЭПОХ/i эффективность лечения АГ оказалась не выше 7,9% случаев (Беленков Ю H 2005, Шальнова С А , 2006) Госкомстатом анализируются в РФ показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта (Ога-нов Р Г , 2005) К сожалению, эти исследования не являются когортными, поэтому невозможно выявить динамику формирования, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них

Российских когортных эпидемиологических исследований до 2000 года не проводилось Не имея данных о динамике распространенности Л Г, влиянии ранее перенесенных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) или наличия СД на выживаемость больных АГ и стратегии, тактики их лечения на популяцпон-ном уровне, мы не можем правильно оценить состояние проблемы Следовательно, не можем поставить перед собой четкие стратегические зад!чи с целью улучшения профилактики и лечения АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом

Цель исследования:

Оценить эффективность лечения и его влияние на прогноз жизни у больных артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в популяции Нижегородской области по данным когортного исследования (1998 -2002 годы)

Задачи исследования:

1 Провести исследование когортной выборки Нижегородской области и выявить динамику распространенности артериальной гипертонии с 1998 по 2002 годы

2 Исследовать распространенность ассоциированных состояний (ИБС, перенесенный ОИМ, ОНМК, перемежающая хромота) и СД у больных артериальной гипертонией и определить их сравнительные риски на популяционном уровне

3 Провести анализ лекарственной терапии больных артериальной гипертонии и определить динамику ее эффективности в когортном исслед!ойпрвделить выживаемость больных артериальной гипертонией в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в зависимости от наличия гипотензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В Нижегородской области в течение четырех лет когортного наблюдения отмечается увеличение распространенности АГ за счет лиц трудоспособного возраста

2 Перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК и сахарный диабет достоверно ухудшают прогноз жизни больных АГ в популяции Нижегородской области

3 Основной причиной плохой эффективности терапии АГ является неправильно выбранная стратегия и тактика лечения заболевания, что приводит к ухудшению прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом

4 Когорта эффективно леченных больных АГ в популяции Нижегородской области формируется из пациентов, имеющих либо АГ 1-й степени, либо ССО в анамнезе, но проводимая терапия в этой группе не приводит к улучшению прогноза жизни этой категории пациентов

Новизна работы.

Впервые в субъекте РФ проведено когортное исследование по изучению распространенности АГ и ее динамики

Впервые в Нижегородской области выявлены сравнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, перемежающая хромота) и сахарного диабета

Впервые установлены временные показатели достоверного ухудшения прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными состошиячи или сахарным диабетом

Впервые исследована динамика охвата лечением больных АГ в когорте субъекта РФ и установлены причины плохого прогноза данной группы пациентов на популяционном уровне

Впервые исследована динамика стратегии и тактики гипотензивной терапии в когортной выборке больных АГ в Нижегородской области Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности АГ в популяции Нижегородской области, которая продол кает увеличиваться среди лиц трудоспособного возраста Выявлено частое присутствие ассоциированных клинических состояний у больных АГ в Нижегородской области, которое оказалось максимальным среди эффективно леченных больных Данные проведенного исследования показали, что более высокая степень повышения артериального давления (АД) является более агрессивным предиктором формирования сердечно-сосудистых осложнений Проводимая неэффективная терапия в течение четырех лет достоверно ухудшала прогноз жизни больных АГ Высокая распространенность ССЗ среди эффективно леченых больных АГ привела к такому же плохому прогнозу жизни, как и у неэффективно леченных

Полученные результаты позволяют говорить о необходимости проведения более активной образовательной работы среди врачей первичного терапевтического звена, направленной на раннюю диагностику артериальной гиперто-

нии и повышение эффективности лечения данного заболевания в популяции Нижегородской области Эти данные помогут на всех уровнях государственной и общественной власти разработать основные направления в предупреждении формирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижении ин-валидизации и смертности в популяции Нижегородской области

Реализация результатов исследования.

Анализ когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области с целью выявления распространенности и эффективности лечения АГ с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом является пилотным проектом Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-АГ», которое будет проводиться в 2007 году в целях создания когорты в Европейской части Российской Федерации

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей

Апробация работы.

Результаты работы представлены на У-ой Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2005 г, Москва), П-ом съезде специалистов по артериальной гипертонии (2006 г, Москва), конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г, Москва), Х-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца», где данная работа заняла второе место на конкурсе молодых ученых (2006 г, Нижний Новгород), обществе кардиологов городов Арзамаса и Чебоксар, областной конференции врачей терапевтов и кардиологов (2007г, Н Новгород) Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и сестринского дела, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им В Г Вогралика, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС (06 03 2007 г)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машиноплсного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателт литературы Последний содержит 210 наименований, включая 69 отечественных и 141 иностранных авторов Работа проиллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Настоящая работа основана на исследовании когортной репрезентативной выборки субъекта Российской Федерации - Нижегородской области, проведенном в 1998, 2000 и 2002 гг

На первом этапе эпидемиологического исследования была создана репрезентативная выборка (1998 год), состоящая из лиц в возрасте от 10 ти до 100-а лет, которая повторно исследовалась в 2000 и 2002 годах В 1998 году была установлена истинная распространенность АГ, сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета среди респондентов В процессе проведения повторных этапов исследования в течение четырех лет была выявлена динамика распространенности АГ, сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета среди респондентов, а так же уровень смертности среди них При этом эти показатели изучались среди больных АГ и лиц, не имеющих данного заболевания Структура трех репрезентативных выборок представлена в таблице №1

Выборки в 2000 и 2002 году были представительны таковой в 1998 году В 2000 году число не обследованных пациентов (no responds) составило 263 человека (7,3%) При сравнении выборок 1998 и 2002 годов оказалось, что только

77 человек были потеряны в третьем срезе когоротной выборки Нижегородской области

Таблица 1

Объем исследования репрезентативной выборки Нижегородской области

№ п/п Источник информации Объем исследования

Репрезентативная выборка 1998 год 3621 человек (100%) 1553 мужчин (42,9%) 2068 женщины (57,1%)

1 Больные АГ (степень АД) 1-ая 2-ая 3-ая Эффективно-леченые 1286 (35,5%) 590 (45,9%) 377 (29,3%) 259(20,1%) 60 (4,7%)

Репрезентативная выборка 2000 год 3446 человек (100%), из них умерших 79 человек 1448 мужчин (43%) 1919 женщины (57%) по гевропс!з-263 человека

2 Больные АГ (степень АД) 1-ая 2-ая 3-ая Эффективно-леченые 1229 (36,5%) 545 (44,3%) 409 (33,3%) 216(17,6%) 59 (4,8%)

3 Репрезентативная выборка 2002 год 3893 человек (100%), из них умерших - 94 человека 1596 мужчин (42%) 2203 женщины (58%) по гезропс1з-77 человек

Больные АГ (степень АД) Гая 2-ая 3-ая Эффективно-леченые 1630 (42,9%) 749 (46,0%) 510(31,3%) 278(17,1%) 93 (5,7%)

К группе больных АГ были отнесены респонденты, имеющие САД 140 мм ртст и более и/или ДАД 90 мм ртст и более Все респонденты, имеющие АГ, делились по степени повышения АД по классификации ВОЗ МОАГ (1999г) К группе больных АГ так же относились эффективно-леченые пациенты (ЭЛ), которые имели АД ниже 140 и 90 мм рт ст и принимали гипотензив-

ные лекарственные препараты Так же была выделена группа неэффективно-леченых (неЭЛ) больных АГ, к которой относились пациенты с повышенным уровнем АД и принимающие гипотензивные препараты

Репрезентативная выборка создавалась пошаговым механическим способом, исходя из численности населения Нижегородской области Для ее создания было рандомизировано 10 районов области, в которых проводилось эпидемиологическое исследование В каждом районе методом случайной [рандомизации были определены лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и в них четыре терапевтических участка В каждом терапевтическом участке методом пошаговой рандомизации было выявлено 25 адресов, по которым обследовались проживающие лица

На каждого исследуемого заполнялась карта-вопросник, разработанная совместно с ГНИЦПМ Росздрава Карта-вопросник включала в себя 136 вопросов адрес, возраст, анамнез, клиническое состояние на момент осмотра В разделе анамнеза указывалась информация о случаях ОИМ, ОНМК, существующей стенокардии и перемежающей хромоты (ПХ), СД (по данным выписных эпикризов из стационара) Определялось наличие отеков, их локализация, устанавливалось присутствие одышки и ее степень Кроме того, указывались жалобы на слабость Измерялся пульс, артериальное давление на обеих руках в положении сидя Определялись антропометрические данные респондентов Устанавливался вид деятельности каждого исследуемого (интеллектуальный или физический труд, пенсионер, учащийся, безработный) Указывалось образование (высшее, среднее специальное, среднее и начальное)

Изучалась проводимая терапия на момент осмотра Лекарственные средства делились на группу основных (базисных) средств лечения АГ, рекомендованных ВНОК (2004г, второй пересмотр) и на группу нерекомендованных ВНОК гипотензивных средств («старых») Так же выделялась группа «прочих)) лекарственных средств, к которым относились анальгетики, седативные, витамины, метаболиты и другие лекарственные средства, не применяемые для ле-

чения АГ, ССЗ или сахарного диабета Указывались торговые названия лекарственных средств, доза и кратность их приема

Обработка данных осуществлялась в среде Windows ХР с использованием приложений MS Office 2002 (MS Access, MS Excel) Так же использовались статистические программные продукты, такие как Statistica 6 0, SPSS 13 0 Для определения достоверности различий непараметрический показателей использовался тест хи-квадрат по методу МакНемара При анализе материалов исследования применялись методы вариационной статистики Для оценки выживаемости и для построения кривых выживаемости использовался метод Каплана-Мейера, где достоверность различий определялась критерием Вилкоксона-Манна-Уитни

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенное когортное исследование показало, что распространенность АГ в 1998 г составила 35,5% случаев В 2000г было выявлено увеличение распространенности исследуемого заболевания до 36,4% случаев (р=0,59), и в 2002г отмечалось дальнейшее увеличение распространенности АГ до уровня 42,8% случаев (р=0,0007) Таким образом, за четыре года наблюдения распространенности АГ в репрезентативной выборке достоверно увеличилась

Для понимания причин роста распространенности АГ и выявления групп респондентов с наибольшим увеличением данного показателя, выборки были ранжированы по полу и возрасту

Данные по распространенности АГ в зависимости от пола показали, что во всех трех срезах мужчин, имеющих данное заболевание, оказалось достоверно меньше, чем женщин (р(м\ж)<0,0001) В динамике распространенность АГ увеличивалась как среди мужчин, так и среди женщин и оказалась максимальной в 2002 году (рис 1)

%

70 60 50 40 30 20 10 О

Рис. I. Динамика распространенности АГ в зависимости от пола в репрезентативной выборке Нижегородской области в периоде с 1998 но 2002гг.

Распространенность АГ различных степеней в зависимости от пола в когорте Нижегородской Области представлена в таблице №2,

Таблица №2

Распространенность АГ но полу в зависимости от степени повышения АД (%).

Год 1998 г. р м\ж 2000г. р м\ж 2002г. р м\ж

Пол м Ж М Ж ! м Ж

ЛГ I 53.7 41.5 0,01 [ 53.2 | 59,5 0.005 59.1 38.9 <0,001

АГ 2 28,1 30.0 0.61 29,8 35.5 0.16 У~24,9 35,1 0,007

АГ 3 15,4 22,8 0,01 13,2 1 19,7 0,02 12,6 19,1 0.012

эл 2,8 5,7 0,02 3,8 5,3 0,25 , 3,4 6.9 0,014

Из таблицы №2 видно, что во всех срезах исследования мужчины достоверно чаще имеют ЛГ 1-ой степени, чем женщины, а женщины чаше имеют АГ 2-ой и 3-ей степеней, а так же достоверно чаще эффективно лечатся. В течение четырех лет выявлено недостоверное увеличение числа эффективно леченных больных АГ.

Обращает внимание, что распространенность АГ 1-ой степени среди мужчин увеличилась с 53,7% случаев в 1998г. до 59.1% - в 2002г.. тогда как среди женщин отмечалось незначительное снижение распространенности АГ 1-

р-=0 0001 47

39,8 29,7 =1 40,8 |

1998г. 2000г. 2002г.

■ Мужчины □Женщины!

ой степени, Можно предположить, что у мужчин вследствие высокого риска формирования ССЗ и смертельных исходов не успевает развиться АГ более высоких степеней. Однако, за четыре года наблюдения было выявлено большее увеличение распространенности АГ среди мужчин но сравнению с женщинами.

При анализе повозрастной распространенности А]" оказалось, что достоверное ее увеличение произошло в 2002г. за счет возрастных групп от 20-ти до 49-ти лет. В возрастных группах от 50-ти до 79-ти лет была выявлена такая же закономерность, но с недостоверными различиями (рис. 2). В возрастных группах старше 80-ти лет уровень повозрастной распространенности АГ снижался.

Рис, 2. Повозрастная распространенность АГ в репрезентативных выборках Нижегородской области 1 998-2000-2002 гг.

Увеличение распространенности АГ в 2002 голу произошло как за счет мужчин, так и женщин (р 1998\2002 среди мужчин = 0.02, р ! 048*2002 среди женщин = 0,0003) в возрастных группах до 50-ти лет. Этот факт не подтвердился в возрастных группах старше 50-ти лет ни в одном сравниваемом срезе.

Для анализа распространенности ассоциированных состояний и СД в когортном исследовании б каждом срезе были выделены респонденты, имеющие данные заболевания, которые ранжировались но степени повышения АД. Распространенность ИБС и ПХ была выше в три - четыре раза среди больных

АГ по сравнению с респондентами, не имеющими АГ (р<0,0001), что было так же отмечено при анализе распространенности ССО и СД в анализируемых группах Данные представлены в таблице № 3

Таблица №3

Распространенность ССЗ в когортной выборке Нижегородской области (%)

Степень АГ ОИМ ОНМК СД

1998 2000 2002 1998 2000 2002 1998 2000 2002

НетАГ 0,5 0,5 0,7 0,7 0,4 0,5 0,6 0,5 _1,2

АГ 1 3,4 2,9 3,1 2,5 2,7 4,5 4,6 4,2 3,8

АГ 2 6,1 5,6 5,4 5,6 7,2 7,9 8,2 5 1 9,5

АГ 3 5,8 10,8 6,3 8,5 6,9 7,7 9,3 89 9,1

Эфф -леч 8,3 12,5 8,6 11,7 5,4 4,3 10,0 54 7,1

Все с АГ 4,9 5,6 4,7 5,1 5,0 6,1 6,8 54 6,7

Из таблицы видно, что от степени повышения АД увеличивается распространенность всех ССО и СД, что согласуется с данными международных эпидемиологических исследований Парадоксальным оказалось выявление максимальной распространенности всех ССО и СД среди эффективно-леченых больных АГ Вероятно, больные АГ начинают эффективно лечиться только при наличии какого-либо ССО или СД Однако эффективно леченная АГ в этом случае не сможет достоверно уменьшить риск плохого прогноза жизни больных, так как перенесенное ССО становится более агрессивным предиктором сердечно-сосудистой смертности

За четыре года не отмечается достоверной динамики в распространенности перенесенного ОИМ и СД, однако имеется тенденция к увеличению распространенности ОНМК Этот факт можно объяснить тем, что АГ, согласно международным исследованием, является более жестким предиктором развития ОНМК, чем ОИМ и СД

Так же был проведен анализ эффективности терапии больных АГ, включенных в четырехлетнее исследование Охват терапией больных АГ за период наблюдения не изменился и колебался от 51,9% до 52,2% случаев (р>0,05) Почти половина больных АГ не принимала гипотензивные лекарственные

средств^ что предопределит высокий риск развития ССО.

Стратегически лечение больных АГ оказалось так же мало эффективным. В группе неЭЛ больных АГ постоянно принимали гипотензивные препараты 24,4% в 1998 г, и 31.8% респондентов в 2002 г. (р=0,03)- Курсовая терапия составила 14,7% случаев в 1998 году Й (6,0% случаев в 2002 году (р>0.05), и применение гипотензивных препаратов только при повышении АД составило 60,9% случаев (1998 г.) и 52,2% (2002 г.) (р>0,05). Полученные результаты указывают, что стратегия лечения неЭЛ больных АГ в Нижегородской области была неадекватной в течение четырех лет.

Мы проанализировали частоту применения неЭЛ больными АГ лекарственных средств, рекомендованных В МОК, «старых» гипотензивных лекарств, а так же частоту их комбинации. ИеЭЛ больные АГ принимали только современные гипотензивные средства в 19,6% случаев (1998 г.), в 2002 году числа таковых увеличилось до 30.3% (р=0.0009). Основная часть неЭЛ больных в 1998 году принимали только «старые» лекарственные средства {59,2% случаев), в 2002 году отмечается снижение числа таковых больных (35,5% случаев) (р<0,0001). Частота применения комбинаций двух вышеназванных групп в течение четырех лет увеличилась и составила 21,3% и 34,2% случаев соответственно (р-0.0002).

Анализ стратегии гипотензивной терапии в 1998 и 2002гг. среди неЭЛ больных АГ представлен на рисунке № 3.

* 2£№2 г.

11» т—^--

90

60 НИ - ■ Ш иг

шт ■

« ^ ■ - : ш Ш ш

Базисные "Старые"

1—постоянно 2-курсами 3 - при повышение АД

Рис. 3,Стратегия приема гипотензивной терапии у неэффективно-леченых больных АГ в 1998-2002г.

__и.г |

■

33,3 37,6

I ....... ^н

М1

"Старые"

1 - постоянно 2 - курсами 3 - Арн повышение АД

Отмечается положительная тенденция в виде увеличения числа применения базисных лекарственных средств среди неЭЛ пациентов Параллельно уменьшилась частота применения старых лекарственных средств, которые, в основном, использовались в 2002 году только при повышении АД Полученные результаты указывают, что за четыре года изменилась стратегия приема лекарственных средств, но остается важнейшей проблемой среди этих пациентов -достижение целевого уровня АД

Изучался стратегический подход к лечению в группе ЭЛ больных АГ Постоянно принимали гипотензивные лекарственные средства в 1998 году 25,0%, а в 2002 году - 20,0% пациентов (р>0,05) Этот показатель был даже ниже, чем среди неЭЛ больных АГ Курсовая терапия применялась у ЭЛ больных в 1998 году в 7,1% случаев, а в 2002 году - в 15,7% случаев (р>0,05) За четыре года доля ЭЛ больных, которые лечились только при повышении АД, не изменилась и составила 67,9% в 1998 году и - 64,3% в 2002 году (р>0,05) Таким образом, истинно ЭЛ больных АГ, принимающих постоянно гипотензивную терапию, составило 1,1% случаев в 2002 году

Среди ЭЛ больных в 1998 году только современные лекарственные средства применялись в 14,3% случаев с незначительным увеличением хинного показателя в 2002 году (22,9% случаев) (р>0,05) Этот показатель в группе ЭЛ больных АГ оказался ниже в течение четырех лет по сравнению с труппой неЭЛ больных Осталась высокой частота применения «старых» гипотензивных средств среди ЭЛ больных 57,1% случаев в 1998 году и 54,3% - в. 2002 году (р>0,05) Комбинация анализируемых групп была выявлена среди ЭЛ больных в 28,6% случаев в 1998 году и 22,9% случаев в 2002 году (р>0,05)

Таким образом, была выявлена динамика более активного применения современных лекарственных средств среди неЭЛ больных, что, вероятно, связано с высокими степенями повышения АД у данной категории пациентов и более частого назначения врачами гипотензивных средств в целях достижения более низкого уровня АД Так как, у ЭЛ пациентов выявлена высокая распространенность ССО у врачей меняется стратегия терапии в основном лечение

ССО. а применение гипотензивных лекарственных средств при повышении АД.

Проведен анализ применения различных групп препаратов в зависимости от стратегии лечения у ЭЛ больных АГ (рисунок №4),

31^

|

Базисные "Старые"

1- постоянно 2- нуредми Э-прк посинение АР

1<М 90 ао 70 60 Е0 40 10 ■ 20 ■ 10 0

Базисные "Старые"

1 - посин но 3 - курсами 3 - г „•• повышение АД

72.7 77,8 _I

■Н

Ч

_____ ц\

________ 33.г Э7.з

Г ■

■ •

Рис. 4.Стратегия приема гипотензивной терапии у эффективно-леченых больных АГ в 1998-2;0О2гг.

В 1998 году среди ЭЛ больных, которые лечились постоянно, принимали базисные средства и 78.6% случаев, в 2002 году этот показатель достиг 100 % случаев. Данный показатель подтвердил распространенность истинно ЭЛ больных в субъекте РФ. который составил 1.1% случаев. При повышении АД ЭЛ больные принимали в основном «старые» препараты.

Таким образом, даже среди ЭЛ респондентов сохраняется высокая частота приема гипотензивных средств курсам и или при повышении АД. Можно предположить, что при такой стратегии терапии не стоит ожидать улучшения прогноза жизни данной категории пациентов в популяции.

Изучались тактические подходы к лечению больных АГ\ Анализировалась частота применения базисной терапии (ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция) в 1998 и 2002 годах. Данные представлены в таблице № 4.

Кыло выявлено, что ча ч е. ту ре года увеличилась частота применения иАПФ и бета-блокаторов как среди неЭЛ, так и среди ЭЛ больных АГ, В 2002г. по сравнению с 1998г. также увеличилась частота применения диуретиков, ОД-

нако данный показатель продолжает оставаться на очень низком уровне За четырехлетний период наблюдения в применении антагонистов кальция не выявлено никакой динамики

Таблица № 4

Структура приема различных групп гипотензивных препаратов у больных АГ (%)

Гуппы препаратов 1998 год 2002 год

неЭЛ ЭЛ неЭЛ | ЭЛ

иАПФ 16,6 16,7 48,1 I 25,7

Б-блокаторы 12,5 25,0 25,9 1 24,3

Диуретики 5,0 1,7 15,9 ] 5,7

Антагонисты Са 2,9 3,3 2,9 1.4 |

а-блокаторы 0,2 0 0 0

Препараты раувольфии 59,1 65,0 38,1 57,1

Группа клонидина 9,7 5,0 4,6 1,4

Спазмолитики 7,5 0,0 10,3 8,6

Напротив, частота не рекомендованных гипотензивных лекарственных средств (препараты раувольфии, клонидин, спазмолитики) уменьшитась, но эта группа лекарственных препаратов все же применялась больными АГ чаще, чем базисная терапия Так в 1998 году «старые» препараты применялись более чем у 70% пациентов среди неЭЛ больных, в 2002 году число таковых больных было более 50% Более плохая ситуация выявлена среди ЭЛ больных в 2002 году, которые так же часто принимали «старые» препараты, как и в 1998 году

Таким образом, как в 1998 году, так и в 2002 году в двух сравниваемых группах стратегия и тактика применения гипотензивных средств была практически одинаковой Этот факт позволяет предположить, что эффективно-лечеными являются в основном больные, имеющие АГ 1-ой степени

Анализировалась компонентность терапии базисными лекарственными препаратами Данные представлены на рисунке № 5 Было выявлено, что основная часть больных АГ, принимающих какой-либо базисный препарат, в 1998 году принимала только одно рекомендованное ВНОК лекарственное средство Такая же закономерность отмечалась и в 2002 году С увеличением ком-понентности число неЭЛ больных АГ уменьшалось как в 1998 гсду, так и в

2002 году. Четыре рекомендованных препарата принимал только один неЭЛ пациент в 1998 ¡оду. Обращает внимание, что за четыре года не выявлено достоверной динамики и частоте применения комбинированной терапии среди неЭЛ больных ЛГ.

I - Ионотерапия 2 - 2-х компонентная терапия .4 - 3-х компонентная терапия

4 - 4-х компонентная терапия

Рис, № 5. Распространенность ком но тент ноет и терапии базисными препаратами среди больных ЛГ в выборках 1998-2002 гг.

Среди ЭЛ больных в 1998 году частота применения одного базисного препарата составила 88%. Двух компонентная и трехкомпонеитная терапия встречалась в четырех и восьми процентах случаев соответственно в данной группе больных. В 2002 году отмечается снижение частоты монотерапии и увеличение двухкомпоиентной терапии по сравнению с 1998 годом, но эта динамика оказалась не достоверной за счет малого количества ЭЛ пациентов. Четы-рехкомпонентная терапия базисными препаратами не встречалась ни у одного ЭЛ пациента а обеих выборках.

Хотя врачи стали чаще назначать современные лекарственный средства, они не выполняют основные стратегические и тактические принципы лечения АГ. что не позволяет улучшить прогноз жизни больных АГ в популяции. Только выполнение двух основных принципов лечения: пожизненная терапия и достижение целевого уровня АД на фоне применения пролонгированных гипотензивных лекарственных средств может изменить данную ситуацию. К сожале-

нию, современная стратегия лечения больных АГ в Нижегородской области не выполнялась, как в 1998, так и в 2002 гг

Для оценки влияния АГ на развитие ССЗ и СД нами были проанализированы сравнительные риски данных заболеваний Результаты представлены в таблице № 5

Таблица №5

Сравнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД при наличии АГ

яя* АИ* А11р*

ОИМ 7,8 10,7 3,8

Стенокардия 4,39 37,03 13,18

ОНМК 7,3 17,0 6,05

Перемежающая хромота 6,46 6,89 2,45

СД 6,57 5,26 1,87

* ЯК-Относительный риск , АЯ-Добавочный риск, АЯр-Добавочный популя-

ционный риск

Самым максимальным в когорте Нижегородской области оказался относительный риск развития ОИМ и ОНМК, то есть заболеваемость ОНМК и О ИМ приблизительно в 7,5 раз выше среди больных АГ, чем среди респондентов, не имеющих данного заболевания Однако, заболеваемость, обусловленная наличием АГ (добавочный риск) и заболеваемость, связанная с распространенностью АГ (добавочный популяционный риск), оказалась выше для ОНМК, чем для ОИМ Таким образом, АГ почти в два раза увеличивает заболеваемость ОНМК, чем ОИМ в исследуемой популяции

Добавочный риск развития ИБС оказался высоким только за счет высокой распространенности данного заболевания в Нижегородской области Этот показатель не сопоставим с международными результатами, так как в РФ существует гипердиагностика данного заболевания

Был проведен анализ четырехлетней выживаемости в когорте больных АГ различных степеней и респондентов, не имеющих данного заболевания Данные представлены на рисунке № 6

А Г

АГ 2с Т

....... А Г Зет

-— - Лет АГ

Эффективна лечен ые

о 200 400 600 еоо юао чгоо мои 1600 лаоо Дни

Рис, 6. Выживаемость респондентов репрезентативной выборки в зависимости от степени АГ

В течение четырех лет выживаемость среди больных АГ* оказалась достоверно хуже, чем среди респондентов, не имеющих данного заболевания. При анализе выживаемости больных в зависимости от степени повышения АД оказалось, что выживаемость больных с уровнем АД, соответствующим 2-ой и 3-й степени, была хуже, чем выживаемость больных АГ 1-ой степени, хотя различия оказались не достоверными. Это можно объяснить тем. что пациенты с АГ, имеющие уровень повышения АД 2-ой и 3-й степени, принимая гипотензивные препараты, не достигают целевого уровня АД. тогда как больные АГ, имеющие уровень повышения 1-ой степени, в основной массе не лечатся. В связи с этим, плохой контроль ЛД остается основным ФР смертельных исходов в популяции больных АГ. При анализе выживаемости ЭЛ больных АГ мы получили парадоксальные результаты. Достоверных различий в выживаемости между группами больных с повышенным АД и ЭЛ, так же не было получено. Прогноз жизни ЭЛ пациентов с АГ оказался не только не лучше, а хуже по сравнению с группой больных АГ 1-Й степени за счет высокой распространенности ССО среди ЭЛ больных.

1 .оо 0.98 0.96 0.94 0.92 0.90 О за 0.86 О.В4 0.82

'л.

р-=о,ооо1

, V ,

ц.

■

р=0,09

Отдельно была проанализирована группа больных АГ, которые принимали какой-либо гипотензивный препарат Данные представлены на рисунке 7

Рис 7 Выживаемость больных АГ, принимающих гипотензивные препараты

Полученные результаты показали, что используемая стратегия и тактика лечения АГ на популяционном уровне ухудшает прогноз жизни больных АГ, не достигших целевого уровня АД ЭЛ больные АГ имели самый высокий показатель выживаемости среди всех сравниваемых групп, но достоверных различий за четыре года не было получено

Анализировалась выживаемость больных АГ, имеющих в анамнезе ССЗ, в зависимости от наличия гипотензивной терапии Данные представлены на рисунке № 8

При этом анализе мы получили парадоксальные результаты Выживаемость больных АГ, имеющих ССЗ и принимающих гипотензивные лекарственные средства, оказалась не достоверно хуже за весь период наблюдения Эти данные подтвердили наше предположение, что применяемая гипотензивная терапия курсами или при повышении АД, при которой не достигается целевой уровень АД, является самостоятельным ФР ухудшения прогноза жизни в Нижегородской области на популяционном уровне

Рис 8 Выживаемость больных АГ с ССЗ в зависимости от наличия терапии

Сравнительный анализ выживаемости пациентов с АГ в зависимости от наличия СД показал, что на популяционном уровне присутствие СД уже через месяц достоверно ухудшает прогноз жизни данной категории пациентов наличие ОИМ у больных АГ достоверно ухудшает прогноз жизни через один год, а наличие ОНМК - через три месяца

Таким образом, сформировавшаяся на популяционном уровне стратегия и тактика лечения больных АГ любой степени не приводит к улучшению прогноза жизни данной категории пациентов и может рассматриваться, как отдельный ФР ухудшения прогноза жизни

ВЫВОДЫ

1 Распространенность АГ за четыре года наблюдения в когорте Нижегородской области достоверно увеличилась среди мужчин и женщин трудоспособного возраста

2 АГ достоверно повышает риск развития любого ССЗ, ССО и формирования сахарного диабета в популяции Нижегородской области Максимальные сравнительные риски в течение четырех оказались для ОНМК, ОИМ и ИБС

3 В течение четырех лет наблюдения выявлена низкая эффевл ивность терапии больных АГ в популяции Нижегородской области, не превышающая 7,8% случаев Группа истинно ЭЛ больных АГ составила 1,1% случаев Не выявлено достоверной динамики в стратегии и тактике лечения больных АГ за четыре года Основной стратегией лечения больных АГ осталась курсовая терапия или терапия только при повышении АД

4 Проводимые стратегия и тактика гипотензивной терапии ухудшает прогноз выживаемости больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них ассоциированных клинических состояний или СД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью снижения развития ассоциированных клинических состояний у больных АГ в Нижегородской области первоочередной задачей является ранняя диагностика и адекватное лечение данного заболевания на поп/ляционном уровне

Наличие ассоциированных состояний и сахарного диабета у больных АГ требует наиболее жесткого соблюдения современных стратегии и тактики гипотензивной терапии, которая доказано улучшает прогноз жизни данной категории больных

Для улучшения прогноза жизни больных АГ в Нижегородской области необходимо повысить уровень охвата терапией данной категории пациентов Необходимо ориентировать врачей на назначение только рекомендованных для лечения АГ гипотензивных средств в эффективных дозах и комбинациях и на проведение жесткого контроля целевого уровня АД Больным АГ с ассоциированными состояниями для повышения эффективности лечения рекомендуется более широко назначать комбинированную терапию пролонгированными лекарственными средствами, обладающими наиболее высокой органопротекцией

Для предупреждения осложнений АГ необходимо усилить информационную работу с пациентами, направленную на борьбу с факторами риска, и на необходимость достижения целевых цифр АД

Отсутствие достоверной положительной динамики в лечении больных

артериальной гипертонией диктует необходимость улучшения качества подготовки и работы врачей первичного звена

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тендерные различия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (данные когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области 1998-2002гг) // Проблемы женского здоровья №1, том 1, Москва, 2006г, с 37-40 (Соавт Егорова И С , Щербинина Е В , Фомин И В)

2 Анализ выживаемости больных артериальной гипертонией различной степени, принимающих гипотензивные препараты, в популяции Нижегородской области // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва, 2006г , с 63 (Соавт Фомин ИВ)

3 Артериальная гипертония как лопуляционный фактор риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности в Нижегородской области // Сборник статей Х-го межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца», Нижний Новгород, 2006г, с 74-78

4 Влияние изменяемых факторов риска на распространенность сердечнососудистых осложнений у больных артериальной гипертонией (когортное наблюдение ] 998-2002гг ) // Сборник тезисов первого национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006г , (Соват Фомин И В , Поляков Д С)

5 Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации -данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность №1, том 7, 2006 г , с 112-115

6 Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ (данные исследования ЭПОХА-ХСН) // Сердечная недостаточность №3, том 7, 2006 г, с 4-7

7 Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002 годов) // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г, с 31 -32 (Соавт Фомин ИВ)

8 Распространенность ожирения среди больных ХСН в репре юнтативной выборке Нижегородской области (данные 2000 года) // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечгой недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г, с 32 (Соавт Щербинина Е В , Фомин ИВ)

9 Распространенность курения как фактора риска среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г, с 32-33 (Соавт Щербинина Е В., Фомин ИВ)

10 Распространенность злоупотребления алкоголем среди больны ч ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г, с 33-34 (Соавт Щербинина Е В , Фомин И В )

Подписано в печагь 09 04 2007 Печать RISO 570 Гарнигура Тайме Тираж 100 экз Заказ № 67

Отпечатано ООО «Стич^л-СТ» г Нижний Новгоро i, Трудовая 6 Гел 36-86-40

Артериальная гипертония (АГ) представляет собой одну из важнейших проблем современной медицины, занимая лидирующее положение в системе заболеваний органов кровообращения (34, 46, 47, 108, 206). Наличие нелеченой или неэффективно леченной АГ в когорте пациентов, имеющих данное заболевание, становится основным популяционным фактором риска поражения органов мишеней и развития ассоциированных состояний (47, 53).

Ранее было показано, что повышение АД, как систолического, так и диа-столического уровней, приводит к увеличению риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений (ССО) (145, 82). Каждое возрастание уровня диастолического артериального давления (ДАД) на 7.5 мм.рт.ст. или систолического артериального давления (САД) на 12,4 "мм-рт-ст. повышает риск развития не фатальной ишемической болезни сердца (ИБС) на 21%, инсульта на 37% и сердечно-сосудистой смертности на 25% для больных AF (86, 186). Мета-анализы по изучению заболеваемости и смертности больных АГ, включенных в Nurses Health Study и Framingham Study (99, 152), показали, что в возрасте 30-65 лет АГ повышает риск развития ИБС в 3,5 раза и развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 5,8 раз, сахарного диабета (СД) в 4,0 раза против лиц, имеющих нормальное АД.

Были выявлены тендерные различия по влиянию показателей уровней артериального давления (АД) на выживаемость и риски развития сердечнососудистых осложнений (88, 115, 197). Было установлено, что для женщин уровень САД является вторым по значимости предиктором развития инфаркта миокарда и инсульта, а для мужчин уровень САД находится на 4-й позиции по значимости развития данных осложнений (79, 77). С другой стороны, сформировавшееся осложнение или ассоциированное состояние у больных АГ становится самостоятельным фактором риска более плохого прогноза жизни, утяжеляя течение АГ и повышая риск смертельного исхода (92, 99).

Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в России составляет более 30% от всех потерь, связанных с заболеваниями в РФ. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Нижегородской области за 2005 год составила 52% от всех причин смертей (20).

При анализе эффективности лечения АГ в различных странах, было отмечено, что число эффективно леченных больных зависит от экономического развития страны и активности профилактической работы среди населения. По результатам исследования NHANES I - III, было показано, что при активной информационной работе в США эффективность лечения АГ возросла от 5% до 29% случаев (93). При этом, прекращение информационной работы с населением в середине 90-ых годов в США показала снижение числа эффективно-леченных пациентов при сохраняющемся высокой уровне информированности об AF в популяции. Последующие исследования в США при активизации работы с населением выявили интересную тенденцию к повышению числа эффективно-леченных пациентов (31% из выборки больных АГ) без значительно повышения информированности об этом заболевании по всей популяции США (уровень информированности в США 69%). Эти результаты показали, что информационная работа на первом этапе повышает информационное поле в популяции, а в последующем повышает приверженность к лечению.

Проблема эффективности лечения в РФ не решена (63, 49). При показателях уровня эффективно-леченных больных в 5,8% случаев, мы можем утверждать, что данный показатель значительно ниже, так как исследуемые пациенты не контролируют АД, часто лечатся курсами (60, 2). Сегодня неизвестно насколько много данных пациентов в РФ, что требует проведения когортных эпидемиологических исследований.

По результатам исследований ЭПОХА и ПРЕМЬЕРА эффективность лечения АГ оказалась не выше 7,9% случаев (62, 65). Ранее изучались в РФ показатели смертности у пациентов, имеющих ИБС или цереброваскулярную болезнь (ЦВБ) по данным Госкомстата (64). Единственное исследования, проведенное в рамках исследования MONICA, дали информацию о выживаемости больных АГ в сочетании с ИБС или ЦВБ (10, 40). Данное исследования проводилось в конце 80-ых и середине 90-ых годов. Полученные результаты не могут экстраполироваться на современную медико-социальную ситуацию в РФ (39, 26). К сожалению, когортных исследований, посвященных ССЗ и смертности в РФ не проводилось .(5 8), в связи, с чем невозможно говорить о динамике формирования сердечно-сосудистых осложнений, прогнозирования заболеваемости и смертности данной категории пациентов.

Российских когортных эпидемиологических исследований по динамике распространенности АГ, присутствия пораженных органов мишеней и ассоциированных состояний до 2006 года не проводилось (59). Не имея данных о динамике распространенности АГ, влиянии ранее перенесенных . сердечнососудистых осложнений или наличия сахарного диабета на выживаемость больных АГ, изменений стратегии и тактики лечения больных АГ на популяци-онном уровне, мы не можем правильно оценить состояние проблемы и поставить перед собой четкие стратегические задачи с целью улучшения профилактики и лечения АГ в сочетании с поражением мозга, сердца или сахарным диабетом.

Цель исследования:

Оценить эффективность лечения и его влияние на прогноз жизни у больных артериальной гипертонии в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в популяции Нижегородской области по данным когортного исследования (1998 - 2002 годы).

Задачи исследования:

1. Провести исследование когортиой выборки Нижегородской области и выявить динамику распространенности артериальной гипертонии с 1998 по 2002 годы.

2. Исследовать распространенность ассоциированных состояний (ИБС, перенесенный ОИМ, ОИМК, перемежающая хромота) и СД у больных артериальной гипертонией и определить их сравнительные риски на популяционном уровне.

3. Провести анализ лекарственной терапии больных артериальной гипертонии и определить динамику ее эффективности в когортном исследовании.

4. Определить выживаемость больных артериальной гипертонией в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом в зависимости от наличия гипотензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Нижегородской области в течение четырех лет когортного наблюдения отмечается увеличение распространенности АГ за счет лиц трудоспособного возраста. ,

2. Перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК и сахарный диабет достоверно ухудшают прогноз жизни больных АГ в популяции Нижегородской области.

3. Основной причиной плохой эффективности терапии АГ является неправильно выбранная стратегия и тактика лечения заболевания, что приводит к ухудшению прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями или сахарным диабетом.

4. Когорта эффективно леченных больных АГ в популяции Нижегородской области формируется из пациентов, имеющих либо АГ 1-й степени, либо ССО в анамнезе, но проводимая терапия в этой группе не приводит к улучшению прогноза жизни этой категории пациентов.

Новизна работы.

Впервые в субъекте РФ проведено когортное исследование по изучению распространенности АГ и ее динамики.

В Нижегородской области выявлены сравнительные риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия, перемежающая хромота) и сахарного диабета.

Установлены временные показатели достоверного ухудшения прогноза жизни больных АГ в сочетании с ассоциированными состояниями или сахарным диабетом.

Исследована динамика охвата лечением больных АГ в когорте субъекта РФ и установлены причины плохого прогноза данной группы пациентов на по-пуляционном уровне.

Исследована динамика стратегии и тактики гипотензивной терапии в ко-гортной выборке больных АГ в Нижегородской области.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют говорить о высокой распространенности АГ в популяции Нижегородской области, которая продолжает увеличиваться за счет молодых возрастных групп. Выявлен высокий уровень распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в репрезентативной выборке, который был сравнен с выборкой больных АГ. Эти данные показали, что АГ в Нижегородской области является важным популяционным риском развития сердечно-сосудистых осложнений независимо от степени АГ, что вообще не коррелировало от выбранной стратегии лечения. У больных АГ любой степени повышения АД подтвержден низкий охват терапией лекарственными средствами, рекомендованными Национальными Рекомендациями ВНОК. Выявлена низкая частота назначений диуретиков, бета-блокаторов и антагонистов кальция, как препаратов первой линии лечения АГ. Выявлена часто назначаемая неоправданная комбинация рекомендованных и нерекомендованных ВНОК лекарственных средств для лечения АГ, что формирует низкую комплаентность к лечению сос тороны больных АГ. Отмечена нерациональная стратегия лечения больных АГ (курсовая терапия и при повышении АД), что достоверно снижает уровень эффективности лечения АГ, особенно, у больных АГ в сочетании с поражением сосудов мозга, сердца и сахарным диабетом, что является основной причиной высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Полученные результаты позволяют говорить о необходимости проведения более активной образовательной политике среди врачей первичного терапевтического звена и о создании информационно-просветительского поля, направленного на заинтересованность ранней диагностики артериальной гипертонии и повышения эффективности лечения данного заболевания в популяции Нижегородской области в рамках областной Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Нижегородской области». Эти данные помогут на всех уровнях государственной и общественной власти разработать основные направления в предупреждении формирования сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижении инвалидизации и смертности в популяции Нижегородской области. Полученные результаты могут позволить разработать программы подготовки студентов и практикующих врачей в целях повышения эффективности лечения больных АГ и создать более широкое информационное поле среди населения в Нижегородской области.

Реализация результатов исследования.

Анализ когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области с целыо выявления распространенности и эффективности лечения АГ, особенно, с атеросклеротическими поражениями сосудов мозга и сердца или сахарным диабетом является пилотным проектом Всероссийского мультицентрового эпидемиологического исследования «ЭПОХА-АГ», которое будет проводиться в 2007 году в целях создания когорты в Европейской части Российской Федерации.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей, включены в программу обучения студентов Нижегородской государственной медицинской академии, используются при чтении лекций для студентов и врачей. Результаты проведенного исследования являются основой для публицистических лекций на проводном радио для жителей Нижегородской области

Апробация работы.

Результаты работы представлены на V-ой Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (2005 г., Москва), 11-ом съезде специалистов по артериальной гипертонии (2006 г., Москва), конгрессе «Человек и лекарство» (2006 г., Москва), Х-ой межрегиональной конференции «Неделя здорового сердца», где данная работа заняла второе место на конкурсе, молодых ученых (2006 г., Нижний Новгород), обществе кардиологов городов Арзамаса и Чебоксар, областной конференции врачей терапевтов и кардиологов (2007г., Н.Новгород). Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и сестринского дела, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ЦПК и ППС (06.03.2007 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них три статьи в центральной печати.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав посвященных описанию, клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ по теме диссертации и указателя литературы. Последний содержит 210 наименований, включая 69 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 11 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность АГ за четыре года наблюдения в когорте Нижегородской области достоверно увеличилась среди мужчин и женщин трудоспособного возраста.

2. АГ достоверно повышает риск развития любого ССЗ, ССО и формирования сахарного диабета в популяции Нижегородской области. Максимальные сравнительные риски в течение четырех лет оказались для ОНМК, ОИМ и ИБС.

3. В течение четырех лет наблюдения выявлена низкая эффективность терапии больных АГ в популяции Нижегородской области, не превышающая 7,8% случаев. Группа истинно ЭЛ больных АГ составила 1,1% случаев. Не выявлено достоверной динамики в стратегии и тактике лечения больных АГ за четыре года. Основной стратегией лечения больных АГ осталась курсовая терапия или терапия только при повышении АД.

4. Проводимые стратегия и тактика гипотензивной терапии ухудшает прогноз выживаемости больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них ассоциированных клинических состояний или СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью снижения развития ассоциированных клинических состояний у больных АГ в Нижегородской области первоочередной задачей является ранняя диагностика и адекватное лечение данного заболевания на популяционном уровне.

Наличие ассоциированных состояний и сахарного диабета у больных АГ требует наиболее жесткого соблюдения стратегии и тактики гипотензивной терапии, которая доказано улучшает прогноз данной категории больных.

Для улучшения прогноза у больных АГ в Нижегородской области необходимо повысить эффективность лечения и уровень охвата терапией данной категории пациентов. Необходимо назначать только рекомендованные для лечения АГ гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-блокаторы • и антагонисты кальция), в эффективных дозах, соответствующих степени повышения АД. Больным АГ с ассоциированными состояниями для повышения эффективности лечения рекомендуется более широко назначать комбинированную терапию лекарственными средствами, обладающими высокой органопро-текцией.

Для предупреждения осложнений АГ необходимо усилить информационную работу с пациентами, направленную не только на борьбу с факторами риска, но и на необходимость постоянного достижения целевых цифр АД.

Отсутствие достоверной положительной динамики в лечении больных артериальной гипертонией диктует необходимость улучшения качества подготовки и работы врачей первичного звена.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тендерные различия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (данные когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области 1998-2002гг.). // Проблемы женского здоровья №1, том 1, Москва, 2006г., с. 37-40. (Соавт. Егорова И.С., Щербинина Е.В., Фомин И.В.).

2. Анализ выживаемости больных артериальной гипертонией различной степени, принимающих гипотензивные препараты, в популяции Нижегородской области. // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва, 2006г., с. 63 (Соавт. Фомин И.В.)

3. Артериальная гипертония как популяционный фактор риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности в Нижегородской области. // Сборник статей Х-го межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца», Нижний Новгород, 2006г., с. 74-78.

4. Влияние изменяемых факторов риска на распространенность сердечнососудистых: осложнений у больных артериальной гипертонией (когортное наблюдение 1998-2002гг.). // Сборник тезисов первого национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2006г., (Соват. Фомин И.В., Поляков Д.С.)

5. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации -данные ЭПОХА-ХСН. // Сердечная недостаточность №1, том 7, 2006 г., с. 1.12-115. (Соавт. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Фомин И.В.)

6. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ (данные исследования ЭПОХА-ХСН). // Сердечная недостаточность №3, том 7, 2006 г., с. 4-7. (Соавт. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Фомин И.В.)

7. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002 годов).// Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г., с.31-32. (Соавт. Фомин И.В.).

8. Распространенность ожирения среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области (данные 2000 года). // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г., с.32. (Соавт. Щербинина Е.В., Фомин И.В.).

9. Распространенность курения как фактора риска среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области. // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г., с.32-33. (Соавт. Щербинина Е.В., Фомин И.В.).

10. Распространенность злоупотребления алкоголем среди больных ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области. // Сборник тезисов VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005», Москва, 2005г., с.33-34. (Соавт. Щербинина Е.В., Фомин И.В.).