Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-эпидемиологические закономерности Лайм-Боррелиоза на Среднем Урале

< РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ КЕЗЩИНСЖЙХ НАУК

^ Институт ревматологии

~ Ь МАГ 1935

На правах-рукописи

ЛЕСНЯК Ольга Михайловна

УДК

(616.986+616.72-002-022)-036.2-08

КЛИНИКО- ЗДИДШЖХПОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЛАЙМ-Б0РРЕЛИ03А НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1985

Работа выполнена в областной клинической больнице N0 1 г.Екатеринбурга (главный врач - С.И.Сибирцев).

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор Л.И.Беневоленская

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор З.С.Алекберова,

доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Насонов,

доктор медицинских наук Е.Л.Деконенко

Ведущее учреэдение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 17 марта 1995г. в часов на васедании специализированного Совета Д.001.18. при Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан " "_1995г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

А.А.Мотовилов

Актуальность проблемы. Лайм-борредиов (ЛБ) - природнооча-говое инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи 'через укусы клещей рода Ixodes, возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi. Покавано, что значительная часть мирового новоареала ЛБ приходится на территорию России (Э.И.Коренберг и соавт..1986; Korenberj et al., 1993), в связи с чем заболевание представляет собой актуальную проблему здравоохранения страны. Однако, оно лишь недавно стал регистрироваться в официальной статистике. Согласно прогнозам (Э.И.Коренберг, 1993) в стране ежегодно возникает 5-10 тыс. новых случаев ЛБ. Тем не менее, сведений по уровню заболеваемости ЛБ в России немного, и они касаются только западных регионов России. Так,в Ленинградской области она составила 3,9-7,0 на 100 тыс. населения (Korenberg et al.,1993). Между тем, имеется мнение, что особенно высокой заболеваемости ЛВ следовало ожидать в районах Приуралья, Урала, Сибири и Дальнего Востока (Э.И.Коренберг,1993), В этих регионах, и в частности на Среднем Урале, эпидемиология ЛБ не изучалась.

Описания клинических проявлений заболевания в России даны по преимуществу профильными специалистами (Е.П.Деконенко и соавт. ,1989,1991; Л.Н.Кравчук и соазт.,1993; Л.П.Ананьева и соавт. , 1993), что неизбежно приводит к некоторым смещениям в структуре ЛБ. Кроме того, они не касались определенной территории. Единственное до настоящего времени клинико-эпидемиоло-гическое популяционное исследование, предоставившее наиболее полное описание спектра манифестаций ЛБ, было проведено на Северо-Западе России (И.А.Скрипникова,1992). Между тем, простая экстраполяция этих данных, как и данных зарубежных авторов на территорию Среднего Урала невозможна ив-за имеющихся сведений об отличии клинических проявлений заболевания в равных геогра-

фических зонах (Sigal,lS88; Rahn et al.,1990; Blanchi et al., 1994), что связывается с разнообразием геноввдов боррелии

(Baranton et al..1992;.- Assous At: el.,1993). Близко к атому

-a- oi^'V^'--

стоит проблема вклада боррелиозной инфекции в структуру хронических заболеваний, в частности ревматологических, в различных географических зонах. По, данным европейских ученых ее роль в развитии воспалительных - заболеваний' суставов невелика (Kryger et al.,1990; Blaauvr et al.,1992). Какова ситуация в России, и в частности на Урале, неизвестно.

Клиническая диагностика ЛБ нуждается в уточнении. В условиях пока довольно низкой чувствительности и специфичности используемых лабораторных методов (Barbour,1988) на первый план выступает необходимость выделения клинических признаков и симптомов заболевания, имеющих ведущее значение в диагностике. Такие синдромы ЛБ, как Лайм-гепатит"и синдром фибромиадгии, ассоциированный с ЛБ, в России не описаны. Течение, исходы заболевания, а также факторы, влияхяцие на его прогноз,плохо изучены. Систему организации медицинской помощи и диспансеризации больных^ в России не разработана.

Для решения вопросов диагностики, тактики ведения больного и прогноза заболевания большое аначение имеет классифика-

г.*.'1'''*.

ция, основанная на-современных представлениях о его этиопато-генезе и клинике,f которая могла бы использоваться как в классификационных целях на группах больных, так и у отдельного пациента в целях диагностики. Наиболее широко используемая в настоящее время классификация дерматолога Asbrink (1988) полностью не удовлетворяет этим требованиям, вследствие чего нуждается в доработке и адаптации для использования в клинике внутренних болезней.•-••••

Следовательно, изучение клинико-эпидемиологических аако-

номерностей ЛВ на Среднем Урале, описание манифестаций и течения заболевания на материалах центра ЛБ и разработка клинической классификации, с одной стороны,позволят внести вклад в понимание основных закономерностей развития ЛБ, с другой стороны,- предложить научно-обоснованные принципы клинической диагностики заболевания и практические рекомендации по организации системы медицинской помощи больны« ЛВ и их диспансеризации.

Цель исследования. Изучение основных эпидемиологических закономерностей ЛБ на Среднем Урале, описание клинических манифестаций и течения заболевания для разработки клинической классификации и основных мероприятий по организации медицинской помощи и диспансеризации больных.

. Задачи исследования. 1. Охарактеризовать основные эпидемиологические закономерности ЛБ на Среднем Урале на примере Свердловской области

2. Описать структуру,клинические проявления,течение и исходы ЛБ и сравнить их с данными по другим географическим зонам.

3. Разработать клиническую классификацию ЛБ.

4. Оценить вклад боррелиозиой инфекции в структуру заболеваний ревматологического профиля в эндемичном районе.

5. Разработать рекомендации по организации медицинской по;:оад и диспансеризации больных ЛБ.

Научная новизна. Впервые в комплексном кяиннко-зпидемио-логическом исследовании показано, что Свердловская область высоко эндемична по ЛВ. Болезнь здесь характеризуется высоким уровнем заболеваемости (по данным регистрации за 1993г. заболеваемость по области составила 9,8, по Екатеринбургу - 18,5 случая на 100 тыс. населения). Отмечены основные черты ее эпидемиологии, среди которых были как общие с клещевым энцефалитом (КЭ), так и отличные от них.

На обширном клиническом материале, предоставленном непрофильной клиникой, описана структура ведущих клиничерких манифестаций ЛБ на Среднем Урале, показана ее близость к структуре заболевания на Западе России, в Северной Европе и Азии. Разработана клиническая классификация ЛБ. Выделены ведущие, диагностические признаки отдельных клинических синдромов, заболевания, обоснованы принципы их клинической диагностики. Показана значимость локальной к месту укуса клеша симптоматики со стороны лимфоузлов, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата в диагностике ЛВ. Описана и прослежена в динамике развития беззритематозная форма ЛБ, обоснованы принципы ее диагностики. Такие клинические проявления, как Лайм-гепатит, изолированная лимфаденопатия при бевэритематозной форме ЛБ и синдром фибромиалгии, ассоциированный с.ЛБ,, описаны впервые, в России. Очерчена симптоматика осложнений перенесенного ЛБ, показана ее роль в утякелении прогноза.

Проанализированы динамика симптоматики в зависимости от сроков заболевания, особенности течения и исходы ЛВ. Выделены основные факторы, влияющие на исход. Показана прогностически благоприятная роль мигрирующей эритемы в дебюте заболевания. Отмечена важность первого месяца заболевания для диагностики и прогноза. Получены данные, подтверждающие Еозрастно-подовой диморфизм клинических проявлений ЛБ.

Определена роль инфицированное™ В.ЬигдйогГег! и место типичного Лайм-артрита в структуре реактивных артритов эндемичного региона России. .

Разработана научно-обоснованная система медицинской помощи и диспансеризации больных ЛВ.

Практическая цеинооть. Показана в&таостъ.._ЕЫЯВЛ£ШЯ. диагностики и лечения Лайм-борредиоаа для клинической медицины

Среднего Урала и других эндемичных регионов. На основании подробного описания синдромов и течения выделены ведущие клинические признаки ЛБ для использования как в диагностике, так и дифференциальной диагностике. Разработана система организации медицинской помощи и диспансеризации больных ЛВ. Показана эффективность включения в структуру органов здравоохранения эндемичных регионов центра специализированной медицинской помощи при ЛБ (центра Лайы-борредноза). Применение в России единой классификации ЛБ улучшит статистический учет заболевания,повысит знания о его распространенности, оптимизирует диагностику и исходы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Свердловская область - эндемичный по ЛБ регион с высоким уровнем заболеваемости. Его основные эпидемиологические закономерности совладеют с таковыми при клещевом вирусном энцефалите. Однако, в отличие от него, ЛБ чаще болеют женщины и лица старше 50 лет. По клиническим проявлениям ЛБ на Среднем Урале стоит ближе к ЛБ в Северной Европе, Западной России и Азии, чем в Северной Америке.

2. Клинический полиморфизм ЛБ определяется сроками заболевания, а исходы зависят от формы (эратемаговная, бевэритема-; тозная), своевременности и адекватности проведенного этиотроп-ного лечения. Наименее благоприятный прогноз отмечается при бевзритематовной форме ЛБ, а также у больных, не получивших, или получивших поздно и неадекватную по дозе, препарату и продолжительности антибактериальную терапию.

3. Вклад боррелиозной инфекции в структуру ревматологических заболеваний Среднего Урала невысок. Частота диагностических титров антител к Borrella burgdorferi у больных ревматологического профиля составила 6.6Х. Отмечено их накопление у

больных реактивными артритами, в структуре которых Лайм-артрит занимал 3,1%.

4. Помимо указанных, на защиту выносятся проект клинической классификации ЛБ и система организации медицинской помощи и диспансеризации больных ЛБ.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 8 - в центральной печати. 5 - в сборниках тезисов международных конференций, 1 - в Руководстве для врачей "Детские инфекционные болезни".

Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме по спондилоартролатиям и НЬА-В2? (Санкт-Петербург, 1992), международном симпозиуме по фйбромиалгии (Бад-Зэ-кинген.^Германия, 1992), заседании Новосибирского областного ревматолргического общества (1992), российской конференции по Лайм-боррелиоэу (Первоуральск, 1993), российско-американской конференции по Лайм-боррелиоэу (Москва, 1993), совещании по Лаим-брррелиозу в Европе (Барселона, Испания, 1993), VI международной конференции по Лайм-боррелиозу (Болонья, Италия, 1994), Уральском региональном совещании по природноочаговьм инфекциям (Екатеринбург, 1994), семинаре Института ревматологии РАМН "Болезнь Лайма" (Москва, 1994),. городской конференции по Лайм-борредиову (Екатеринбург, 1994)VI1 научно-практической конференции ОКБ N01 г.Екатеринбурга (1994), а также на заседаниях областных научных медицинских обществ ревматологов, терапевтов, кардиологов, дерматологов, невропатологов, окулистов.

Внедрение результатов исследования. Методика организации специализированной медицинской помощи и диспансеризации больных ЛБ внедрена в работу центра Лайм-борредиоза ОКБ N0 1 г.Екатеринбурга. Система организации медицинской помощи и дис-

пансеризации больных ЛВ внедрена на всей территории Свердловской области. Медико-экономические стандарты по ЛБ внедрены на уровне Департамента здравоохранения Свердловской области. Принципы диагностики и лечения больных ЛБ внедрены в работу терапевтической клиники и неврологического отделения ОКБ n0 1, а также больниц Первоурадьского района Свердловской области. Изданы соответствущие разделы в Руководстве для врачей "Детские инфекционные болезни" под редакцией проф.В.В.Фомина (Екатеринбург, 1994), в методическом руководстве "Клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита, Лайм-боррелиоеа н геморрагической лихорадки с почечным синдромом" для врачей Уральского региона (Екатеринбург, 1994).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит иэ введения, обзора литературы, главы "Методы исследования, характеристика анализируемого контингента и методические подходы к формированию его групп", четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов с системой организации медицинской помогци и диспансеризации больных, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 35 отечественных и 258 зарубежных источников. Диссертация иляострнрована 31 таблицей, 4 рисунками. Приведено 11 клинических примеров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено во вновь организованном центре Лайм-боррелиоза на базе областной клинической больницы N 1 г.Екатеринбурга. Анализируемый контингент больных включал все зарегистрированные в Свердловской области в период с 1991 по 1993 годы случаи определенного-ЛБ,"" который диагностировался при наличии одного из следующих двух привнаков:

- 10 -

1. Типичная клещевая мигрирующая эритема (МЭ), изолированная или предшествовавшая другим типичным проявлениям ЛБ.

2. В случае отсутствия типичных кожных поражений раннего., периода (эритем) диагноз определенного ЛБ выставлялся при наличии у больного других типичных проявлений ЛБ в случае обнаружения в сыворотке крови диагностического титра антител к В.burgdorferi или при 4-кратном их нарастании в процессе наблюдения, • "' - .

С учетом эндемичности области для диагностики определенного ЛБ предшествовавший факт укуса клеща значения не имел.

За типичную первичную МЭ принималось поражение кожи, по--являющееся после определенного инкубационного периода в пределах одного месяца на месте присасывания клеща (при отсутствии указаний на последнее - в сезон активности клещей), представляющее собой эритему, увеличивающуюся центробежно и имеющую тенденцию к формированию кольца. За минимальный диаметр типичной МЭ принят диаметр 5 см. При отсутствии первичной МЭ как критерий диагноза принимались типичные вторичные 'эритемы, возникающие на отдаленных от места присасывания"' клеща участках тела, но имеющие ту же тенденцию к центробежному' росту и формированию кольца. ' ' ' />■ "

За другие типичные проявления ЛБ принимались' следующие признаки, описанные в литературе (Steere,1989; Asbrink,1991; Hansen,1994):

- полирадикулоневропатия,

- менингит и/или энцефалит при исключении у больного КЭ,

- периферический неврит лицевого нерва, ,-v

- синдром Баннварта (ыенингорадикулоневрит),

- Лайм-кардит (атрио-вентрикулярная блокада сердца"Н-III степени; миокардит или перикардит, возникшие на фоне

- 11 -других проявлений ЛБ),

- Лайм-артрит (артрит, впервые развившийся после укуса клеща на фоне других характерных симптомов ЛБ; либо типичный интермиттирующий моно- или олигоартрит крупных суставов);

- доброкачественная лимфоцитома кожи,

- хронический атрофический акродерматит,

- хориоретинит, развившийся после укуса клеща.

У 834 больных диагноз определенного ЛБ выставлен на основании обнаружения первого признака, из них у 14 - вторичных эритем (без первичной), и у 30 чел. - второго признака. Еще у 5 чел. диагноз ЛБ выставлен на основании развития после укуса клеща региональной или генерализованной димфаденопатии, у одного - мнестических расстройств параллельно с обнаружением или 4-кратным нарастанием титров специфических антител.

При обнаружении у больного типичных признаков ЛБ, появившихся в связи с укусом клеща, но отсутствии как МЭ, так и серологического подтверждения диагноза больным выставлялся диагноз неопределенного (вероятного) ЛБ/

В целом анализ проведен на 870 больных определенным и 35 больных вероятным ЛБ. За эти годы в области не зарегистрирован ни один больной ЛБ помимо центра, что позволило при эпидемиологическом анализе оперировать данными центра ЛБ как данными регистрации по области.

Среди больных ЛБ были представлены одинаково мужчины (445 чел.,51,1%) и женщины (425 чел.,48,9Х), а также все возрастные группы от 2 до 85 лет. Наибольшую часть составили больные в возрасте старше 50 лет - 485 чел.,(55.7Z).

С целью выявления предрасположенных к ЛБ возрастно-подовых групп была сформирована группа сравнения - больные КЭ.

Предпосылкой к такому сравнению (была общность переносчиков обоих заболеваний, их сезонность, одинаковые причины посещения загородных вон больными как КЗ, так и ЛБ. Выборка была случайной, включала 852 чел. - полный списочный состав больных КЗ г.Екатеринбурга и ряда районов области и составила 53,IX от общего числа больных, кому,*в 1993 г. в Свердловской области диагностировали КЗ.?

Помимо этого обследовано 368 больных, находившихся в ревматологическом отделении ОКБ No 1 с ноября 1991 г. по май 1992 г.: 92 чел. с различными ревматическими заболеваниями, 159 - с реактивными артритами, 117 - с ревматоидным артритом.

Для диагностики синдрома фибромиалгии использовались критерии Американского колледжа ревматологов (Wolfe et al.,1990). При постановке сопутствующего диагноза КЗ у больных ЛБ использовались следующие признаки: характерная клиническая картина КЗ*-и/или обнаружение или нарастание титров антител к вирусу КЗ в парных- сыворотках. Последний признак был обязателен. Показанием для»исключения сопутствующего КЗ при ЛБ было наличие лихорадки или выраженных признаков общевоспалительного синдрома В; течение первого месяца после присасывания клеща, а также поражения -нервной системы, характерного для КЗ, Диагноз КЗ выставлялся невропатологом, специалистом центра КЭ ОКБ No 1 г..Екатеринбурга.

Методы исследования и методические подходы к формирование групп больных ЛВ,. Всем больным проводилось фивикальное терапевтическое обследование. При подозрении на КЭ, а также поражение нервной системы при ЛБ больные осматривались невропатологом. По показаниям "проводились также консультации других социалистов. На больных заводились амбулаторные карты или истории болезни, все данные вводились в банк данных IBM компь-

ютера по специально разработанной программе в среде управления базой данных PARADOX. Основные сведения включали паспортные данные, зпиданамнез, анамнез, данные клинического и лабораторного обследования, проведенное лечение, а также'данные динамического наблюдения за больными. 584 больных (65,8Z) неоднократно осматривались г динамике. Период наблюдений составил от 1 мес. до 3,5 лет (в среднем - 9,1 мес.). ,

Для оценки исходов ЛБ к концу , наблюдения; выделялись следующие клинические группы больных: 1) с клиническими признаками ЛБ (имеющие типичные для ЛБ синдромы); 2) с осложнениями перенесенного ЛБ (ассоциированные с ЛБ персистирующие признаки и синдромы, появившиеся в связи с перенесенным ЛБ, которые не укладывались в определенные синдромы ЛБ); 3) без признаков ЛБ и осложнений перенесенного ЛБ (сопутствующая патология не учитывалась) .

Общепринятые клинические лабораторные тесты включали общие анализы мочи, крови, исследование уровней общего белка сыворотки крови и его фракций электрофорезом, трансаминаз, билирубина, тимоловую пробу, выполнявшихся по рутинным методикам.

Серологическое исследование иа присутствие антител к Borrella burgdorferi проводилось в реакции непрямой иымунофлюо-ресценции (РИФ), с корпускулярным антигеном боррелии штамма 1р21, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекций (зав.- проф.Э.И.Коренберг) Института эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН. Исследование проводилось в иммунологической лаборатории ОКБ Hol (8ав.-З.И.Соколова). Для установления диагностических титров проведено исследование' -сывороток 362 доноров - жителей Свердловской области, находившихся %

на лечении в различных птдедоннях шб Hol. Согласно 95Х вероятности достоверности положительной реакции диагностически

значимым установлен титр 1:80 и более, пограничным - титр 1:40. При использовании I? 6 антител диагностическим титром

> .У ' ' ' ''

был 1:40 и выше, lg М - 1:20 и выше.

Серологическое исследование на присутствие ацуител к вирусу КЗ проводилось на базе Екатеринбургского НИИ вирусных инфекций (директор - проф.Н.П.Глинских). Антитела определялись,.в реакции торможения гемагглютинации и иммуноферментным методом (Hofmann et al.-, 1979)'.

Помимо этого использовались другие общепринятые лабораторные ..тесты,* и> инструментальные методы исследования, предпринятые целью синдромальной диагностики.

Статистическая обработка проводилась с использованием об-щеприня^ыхс,методов.'

• п .РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ , ,

,,v3a .вре^я исследования число зарегистрированных случаев ЛБ в Свердловской области существенно выросло, значительно превышая,данные.предыдущих лёт: в 1991г. ЛБ диагностирован у 91 больного, . в 1992г.- у 325, в' 1993г. - у 454. По нашему мнению эта динамика отражает скорее улучшение выявляемости ЛБ,.-. нежели, истинный рост.» заболеваемости. В 1993 г. заболеваемость ЛБ пог$5ласти оортавила 9,8 случая," по Екатеринбургу - 18,5 случая, на, .100 тыс. »населения. Таким образом, даже.jo данным регистрации.-забрлеваеиоСть в Свердловской области, и особенно - по Екатеринбургу, .оказалась вьаае, чем в западных регионах России (Konenberg et al;;1993) и в ряде стран Западной Европы (Hercogova etal.,1992; Ciknino et al. ,1992; Hasseltvedt et al.,1994). Хотя в целом но уровню заболеваемости ЛВ. еще уступав КЗ, d ряде районов иОлоигп ужо с юоэ г. Лппьннх ЛБ ааре-гистрировано больше, чем КЗ.

V l - . ' V«' ^ -' •

- 15 -

Пик заболеваемости и обращаемости больных ЛЕ пришелся на летние месяцы - период наибольшей активности переносчиков, что подчеркивает сезонность заболевания. 971 больных указали на факт присасывания клеща, предшествовавший заболеванию.

Анализ районной заболеваемости ЛБ и эндемичности районов показал, ' что заболевание широко распространено в области. При этом основное эпидемиологическое значение имели подвоны южной предгорной и горной тайги, входящие в индустриальный регион области. Эти территории наиболее интенсивно посещаются городским населением в летний период с бытовой целью и имеют также традиционно высокий уровень заболеваемости КЭ. Подавляющее число больных составили городские жители, особенно - г.Екатеринбурга. Тем не менее, заболеваемость сельского населения была выше, чем городского (по данным 1993 г. - 21,3 против 8,2 случая на 100 тыс. населения). Оказалось характерным формирование очагов вокруг крупных городов, где происходило большинство случаев контакта с возбудителем.

Таким образом, основными эпидемиологическими характеристиками ЛБ были сезонность, связь начала заболевания с укусом клеща, высокая заболеваемость, преимущественно бытовые причины контакта населения с переносчиком, преобладание среди заболевших лиц, профессионально не связанных с лесом, высокая заболеваемость среди сельского населения. Как и в других регионах России (Э.И.Коренберг и соавт.,1991; А.А.Матущенко и со-авт.,1993), они совпали с таковыми при КЭ. Общими были и районы преимущественного распространения.

В то же время, в отличие от имеющихся данных (Э.И.Коренберг и соавт.,1991) при сравнении воэрастно-полового состава больных ЛВ с больными КЭ нам не удалось показать идентичность групп больных по полу и возрасту. Среди больных ЛБ было больше

женщин (425 чел.,48,9%, против 307 чел.,36,0% при КЗ, р<0,01). Пациенты в возрасте старше 50 лет также преобладали при ЛБ (55,7% против 266 чел.,31,3%, при КЭ,р<0,01). Следовательно, сравнение с'КЗ позволило уточнить, что большая доля людей старше 50 лет среди больных ЛБ,. отмеченная «'другими исследователями (Л. П.'Антыкова и соавт., 1993), связана не только с их летней загородной активностью, но и с возможной предрасполо-женностыо к ЛБ.

Структура клинических проявлений ЛБ представлена в табл.1. Как видно из таблицы, на первом месте по частоте стоя-

Таблица 1

Спектр основных клинических проявлений Лайм-боррелиоза

Клинические синдромы Количество больных,X

первичная мигрирующая эритема 820(94,3%),

вторичная эритема 67( 7,7%)

общевоспалительный синдром 520(59,8%) *

поражение нервной системы 175(20,1%)

поражение опорно-двигательного

аппарата 291(33,4%) .

в т.ч. артрит 35( 4,0%)

кардит 5( 0,6%)

гепатит 30(14,9%)*

микст-инфекция с клещевым вирусных»

энцефалитом 41( 5,3%)**

а - частота приведена среди 202 больных,у кого исследованы

функциональные пробы печени ** - частота приведена среди больных 1992 и 1993 г.

ла мигрирующая эритема, которая наблюдалась у подавляющего числа больных. Вторым по частоте был общевоспалительный синдром. Довольно часто rajóte отмечались симптомы оо-стороны опорно-двигательного аппарата (у каждого третьего больного) й нервной системы (у каждого пятого). Реже диагностировались вторичные эритемы. Лайм-кардит, гепатит, а хронический атрйфи-ческий акродерматит и доброкачественная лиыфоцитома кожи' -лишь у двоих больных. ' 1 ''

Таблица 2

Сравнение частоты (X) основных клинических синдромов Лайм-боррелксва в различных географических эонах

мэ Нервная система Артрит Кардит

США* 76 И 46 4

Северная Европа* 60 33 7 1

Южная Европа* 44 29 21 6

Азия (Китай) (Zhang,1991) 73 16 И -

Северо-Запад и Центр России

(И.А.Скрипникова,1992) 92 43 4 4

Средний Урал

(собственные данные) 94 20 4 1

* - усредненные данные по Blanch! et al.(1994)

Сравнение структуры основных клинических манифестаций ЛВ с другими географическими зонами представлено в табл.2. Как видно ив этих данти, - ж> частоте основных синдромов Лайм-бор-' релиоз в России, и в частности на Среднем Урале, отличен от

североамериканского и ближе всего стоит к ЛБ в Азии и Северной Европе. Так, во всех указанных регионах доля поражения нервной системы преобладала над артритом, а частота кардита оказалась самой низкой. К этому следует добавить, что частота вторичных эритем в нашей группе больных (7,7%), как и в других работах по Европе и России (Е.П.Деконенко и соавт.,1993;И.А.Скршшико-ва,1992; Rahn et al.", 1990),была значительно ниже, чем в США (50%) (Rahn et al., 1990). В то же время, у наших бальных была высокой частота локальной к месту инокуляции возбудителя симптоматики, что также находится в соответствии с описаниями европейского ЛБ (Е.П.Деконенко и соавт. ,1991-, Hansen, 1994). Приведенные сопоставления могут отражать общность геновидов бор-релии для Северной Европы, России и Азии. Это подтверждается обнаружением в Пермской области характерных для Европы геновидов B.garinii и B.afzelii (Э.И.Коренберг,1993).

Однако, есть и отличия ЛБ в России от североевропейского, основными являются низкая частота хронического атрофического акродерматита и лимфоцит-омы кожи, а также редкая частота ме-нингорадикулита. В то же время, на территории России значительных колебаний в структуре клинических манифестаций ЛВ пока не выявлено.

Спектр основных клинических проявлений Среднем Урале включал все основные синдромы заболевания. У 820(94,3%) больных заболевание дебютировало с типичной МЭ. У 520(59,61) больных ЛБ наблюдались те или иные признаки общевоспалительного синдрома, наиболее часто это была лихорадка. Появление симптоматики инфекционного то!ссикоза в связи с присасыванием клеща в ранние, сроки заболевания в районах с высокой заболеваемостью КЭ, а также высокая частота роэоития реакции Яри-ша-Герксгеймера при начале антибиотикотерапии при ЛБ (15,6%)

поднимают проблему дифференциальной диагностики ЛБ с КЭ и диагностику микст-инфекции этих двух заболеваний. Таким образом, ЛБ в эндемичных районах должен обязательно включаться в список габолеваний для дифференциадьной диагностики при- лихорадочной реакции или симптомах инфекционного токсикоза, развившихся летом после укуса клеща. Обцевоспадительннй синдром у больных ЛБ характеризуется меньшей выраженностью, чем при КЭ. Так, для ЛБ более характерны короткая продолжительность лихорадки, чаще на субфебрильных цифрах, менее выраженная по частоте и интенсивности головная боль, частые ознобы.

Для выявления микст-инфекцин среди больных ЛБ необходимо учитывать, что для нее характерна более высокая и более продолжительная лихорадка в ближайшие дни и недели после укуса клеша, чем при одной ЛБ. В то же время, субфебрильная лихорадка, зарегистрированная у 29% больных микст-инфекции, вызывает необходимость исследования всех лихорадящих больных ЛБ на присутствие антител к вирусу.

На первом месте по частоте в спектре поражений нервной системы стояло поражение периферической нервной системы (у 82,9% больных). В целом были представлены все основные синдромы, описанные в литературе (Pachner et al.,1985,1989; Stee-re,1989; Hansen,1994): поражение черепных нервов, чаще - лицевого (9,1%) , синдром Баннварта (4,6%), менингоэнцефалит(1,7%). Сравнение полученных данных по структуре неврологических синдромов при ЛБ с другими российскими данными (И.А.Скрилникова, 1992; Dekonenko,1994) покавало сходство в структуре неврологической симптоматики. Таким образом, полученные к настоящему времени данные по структуре неврологических проявлений ЛБ в России дают хорошую сопоставшооть и свидетельствуют о преобладании поражения периферического звена нервной системы.

- 20 -

У 46(26,3%) больных с признаками поражения нервной системы симптоматика со стороны периферической нервной системы развивалась локально к месту присасывания клеща. Особенно это было характерно для поражения лицевого нерва, которое у 9(56,3%) больных развивалось при укусе клеща в голову или шею на стороне присасывания. Еще у 46(26,3%) больных с поражением нервной системы оно наблюдалось на нескольких уровнях или в нескольких сегментах.

63(7,2%) больных ЛБ предъявляли специфические жалобы на нарушение памяти и концентрации внимания, у части из них - с раздражительностью, депрессией, состоянием тревоги. С большой долей вероятности можно говорить о развитии у них психоорганического синдрома поражения головного мозга (по" терминологии психиатров) - Лайм-энцефалопатии. Эти жалобы развивались рано, уже в первые недели или месяцы заболевания, чаще всего отягощая течение ЛБ с системными проявлениями, но"встречаясь и при'" изолированной МЭ. Однако, при динамическом наблюдении на фоне этиотропного лечения они исчезли вместе с другими признаками ЛБ лишь у 27,0% больных. У остальных они сохранялись на протяжении нескольких месяцев наблюдения, часто не сопровождаясь клиническими либо серологическими признаками ЛБ, формируя -'наряду с другой персистирующей симптоматикой симптомокомплекс осложнений перенесенного ЛБ (постлаймский синдром).

Лайм-кардит был диагностирован у 5(0,6%) больных. Основным его проявлением было нарушение проводимости сердца, 'у 4 больных выражавшееся а-в блокадой II и III ст., у одного -полной блокадой левой ножки пучка Гиса." Помимо этого, у части из них' наблюдались поражения проводящих путей сердца на других уровнях, у ОДНОГО - другие ^и^мй-^ор^тйлЬНаЯ-^ИТМИЯ'Г"'^^-' ■ трасистолия). Последние явились скорее следствием миокардита,

клинические и ЗКГ признаки которого были выявлены у 4 больных. У одного пациента также не исключалась возможность перикардита. У 3 больных кардитом наблюдались и другие признаки ЛБ -поранения нервной системы, печени, глав, артрит. У всех регистрировалась воспалительная активность в виде повышения СОЗ. Перечисленная симптоматика, а также "флюктуирующее" течение блокады, ее преходящий характер являются типичными и полностью совпадают с описаниями Лайм-кардита, данными ранее (Steere et al., 1980;van der Linde,1989,1990). Отмечен и ряд особенностей. Так, у двоих пациентов развитие Лайм-кардита наблюдалось на фоне МЭ, у одного ив них кардит исчез практически самостоятельно. У двоих больных наблюдалось упорное течение поражения сердца, которое сопровождалось персистенцией антител к борре-лии. С учетом продолжительной клиники нарушений проводимости не исключено, что в сохранении ее помимо инфекции начинало играть роль формирование очагового склероза. У части больных следствием Лайм-кардита может быть формирование дилятационной кардиомиопатии, наблюдавшееся у одного, а также недостаточность кровообращения - у 2.

Поскольку для его прогноза имеет значение рано начатое и адекватное лечение антибиотиками, необходимо активное выявление больных Лайм-кардитом. С этой целью всем больным ЛБ должно проводиться ЭКГ исследование, а при необходимости - и более глубогае инструментальные исследования. В эндемичных регионах ЛБ должен рассматриваться как возможная причина миокардита.

Признаки безжелтупного гепатита были обнаружены у 30 иэ 202 (151) пациентов, у кого исследовались функциональные пробы печени. Они включали умеренное повышение уровня трансаминаа (чаще АЛТ) у 27 чел. или появление прямого билирубина в сыворотке крови у троих. Диспептические жалобы у этих больных были

невыраженными. У 5 больных отмечено умеренное увеличение печени. Таким образом, выявленные изменения соответствовали описаниям типичного Лайм-гепатита (51ееге,1989) и трактовались нами с этих позиций.

Как показало исследование, изменения функциональных проб печени, хотя и сопутствовали в большинстве случаев ранней симптоматике, у двоих больных они впервые выявлены на 9 и 18 мес. заболевания параллельно с рецидивом других признаков ЛБ. Кроме того, у 3 пациентов наблюдались рецидивы гепатита, связанные с обострением ЛБ, которые сопровождались нарастанием титров специфических антител.

Наиболее часто признаки поражения печени у больных ЛБ сочетались с вторичными эритемами, однако у 51,9% больных единственным проявлением ЛБ помимо гепатита была МЭ. Следовательно, для выявления Лайм-гепатита всем больным ЛБ независимо от проявлений показано исследование функциональных проб печени.

Характерной чертой Лайм-гепатита следует назвать хороший эффект от антибактериальной терапии на любой стадии заболевания. При подозрении на связь поражения печени с ЛБ его можно считать важным дифференциально-диагностическим признаком.

Признаки поражения опорно-двигательного аппарата в различные стадии ЛБ наблюдались у 291(33,4%) больных. У 90 из них диффузные ноющие боли в мышцах, суставах, костях, ломота в те-'ле были проявлениями синдрома инфекционного токсикоза и проходили одновременно с ним. Среди остальных 201 чел. наблюдались боли в определенных группах мышц (у 112 чел.,55,7%) и суставов (у 60 чел.,29,9%), которые часто (у 45,8% больных) были локальными к месту присасывания клеща, особенно'в первые недели заболевания. Также наблюдались плечелопаточный периартрит,

ахиллотендинит и ахиллобурсит, энтезопатии, но у значительно меньшего числа больных. Характерным для ЛБ оказалось сочетание ревматической симптоматики с признаками поражения нервной системы, которое отмечено у 130 (64,72) больных. Это может быть отражением общих патогенетических механизмов этих состояний.

Артрит в структуре ревматических манифестаций при ЛБ занимал лишь третье место и был диагностирован у 35 больных. Среди них преобладали женщины (23 чел.) и лица старше 40 лет (29 чел.).

У 33(94,32) больных развитию артрита предшествовала ранняя симптоматика ЛБ, сдедовавпая за укусом клеща. При этом наиболее часто (у 54,ЗХ больных) наблюдался широкий спектр неврологических синдромов: менингоэнцефалит, синдром Баннварта, радккулоневропатии, периферический парез лицевого нерва и др.; у 4 чел. - микст-инфекция с КЭ. Лишь у 8(22,9%) больных Лайм-артрит был единственным системным проявлением ЛБ.

Сроки появления симптомов артрита колебались от 1 недели до 2 лет от начала ЛБ (в среднем 6,2 ыес.). У половины (17 чел.) им предшествовали артралгш. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекались коленные (66%) и голеностопные суставы (40%). Отмечено совпадение основных локализаций артрита с описаниями Лайм-артрита в США (Steere.1991). У трех пожилых женщин в налей группе единственной локализацией артрита были мелкие суставы кистей, что вкупе с данными литературы (Levin,1989; Watanakunakom et al.,19S2) может свидетельствовать о предрасположенности этой возрастно-половой группы к течению Лайм-артрита, напоминающему сероиегативный ревматоидный артрит. У 6% больных отмечен дактилит.

Монолртриг оыл диагностирован наш У 492 больных Лайм-артритом, олигоартрит - у 31% и полиартрит - у 20%. Это совпа-

......... . . - 24 -

дает с данными по другим географическим зонам: 45%, 40% и 15% соответственно в-Европе (Cimtnino et al.,1994) и 48%, 34% и 18%-в США (Asch et al.,1994). У 25 чел. артрит был асимметричным.

Я: "■.л' ■

Чередование эпизодов обострений с периодами благополучия отмечено лишь у 6 больных с длительностью суставного синдрома более б мес. У 11 чел. артрит имел более или менее стойкий характер. Еще 18 чел. обратились с первым эпизодом артрита.

Волевой синдром и признаки воспаления в пораженных суставах были умеренными. Также умеренной была и лабораторная активность, которая только у половины больных проявилась повышением СОЭ.до 20-22 мм/час и с<2-глобулинов.

У 4 больных артрит имел затяжное течение с продолжатель-Л ностью боле?;. 12 мес., однако эрраии при рентгенографии суставов были обнаружены лишь у одного. Эти больные составили 11,4% от всей группы, что совпадает с данными по другим континентам (Steere,1991; Ciirmino et al.,1994). В то же время, установить ассоциации упорного течения артрита с антигенами HLA-DR2 и DR4 не удалось. Следует отметить, что в Европе эти ассоциации практически никому не удалось установить, что позволило высказать предположение об отсутствии ишуногенетической базы у европейского Лайм-артрита (Bianchi et al.,1994).

У 11 больных Лайм-артрит сопровождался субфебрильной лихорадкой, у 15(42,9%) - другими клиническими синдромами ЛБ, наиболее часто - радикулоневропатией. Интересной находкой у 20% больных явился устойчивый безболезненный отек мягких тка-

Г.".

ней дистальных отделов конечностей по типу ангионевротическо-го. С учетом данных других исследователей (И.А.Скрипнико-

ва,1992; Haus et al.,1988; Herker,1991;Satz et al.,1992) он

r'" ......

может рассматриваться как характерное проявление ЛБ.

1 'i t Г'

Для Лайм-артрита оказалось характерным также раанооор«»-

ное вовлечение периартикулярных тканей, отмеченное у 60X больных: миалгии, миозит, энтезопатии, поражение пяток, плечедопа-точный периартрит.

В первый месяц диагностические титры антител к боррелии наблюдались у 1 иэ б обследованных больных (16,7%), тогда как в более поздние сроки болезни - у 17 из 25(68,01). Таким ©бравом, при развитии артрита в первый месяц ЛБ серологические данные не информативны, необходимо их исследование в динамике.

В целом, анализ клинической картины артрита при JS на Среднем Урале свидетельствует о ее сходстве с характеристиками типичного Лайм-артрита. Он сопровождался умеренными проявлениями клинической и лабораторной активности.

Для диагностики Лайм-артрита помимо характерного суставного синдрома можно полагаться на следующие данные:.. предшествовавший ааболевлшээ укус клеща и наличие в анамнезе в летний сезон симптомов общевоспалительного синдрома или Ш, указания на перенесенный КЭ, сопутствующие признаки поражения нервной системы, сердца, вторичные эритемы, субфебрильная лихорадка, а также хороший эффект от антибактериальной терапии.

С учетом того, что у части болышх клиника Лайм-артрита напоминала урогенный реактивный артрит, мы предположили, что сопутствующая инфицированность Chlamydia trachomatis может модифицировать проявления Лайм-артрита, придавая ему черты синдрома Рейтера. Обращают внимание высокие показатели зараженности хламидией у больных артритом при ЛБ: ее признаки обнаружены у 50%. Дактшшты и односторонний сакроилеит отмечены только у больных с признаками урогенитадьного хламидиова. Поражение пяток также наблюдалось чаще у больных, инфицированных хлачидией (в чел.,es,7Z, против 4 чел. ,40,OZ, -без хламидий,р>.0,05Х, Однако, частота HLA-B27 среди больных Лайм-артритом составила

лишь- 15,ОХ, что значительно меньше, чем сообщается в группах больных синдромом Рейтера и не отличается от популяционных данных (12,4%). Мы сделали вывод, что бессимптомное носитель-ство хламидии могло манифестироваться на фоне ЛБ и, в свою очередь,- модифицировать течение Лайм-артрита, привнося характерные для нее черты.

"Ч!"" Мы также провели изучение частоты выявления антител к боррелйи при различных ревматических болезнях и сравнение этих результатов с клиническими признаками заболевания. Распространенность принятых диагностических титров антител к бйррёлии среди больных ревматологического профиля соответствовала 6,6%.

Накопление больных,с.диагностическими титрами антител отмечено у больных реактивными (11,9%) и в меньшей степени -ревматоидным артритом (7,7%). Типичная для Лайм-артрита клини-'■"чка интермиттирующего олиго- или моноартрита, сопровождавшаяся 'сохранением в процессе наблюдения или нарастанием титра lg G антител наблюдалась у 5 больных, что составило 3,1% в структуре реактивных артритов. Полученные данные сопоставимы с результатами аналогичных исследований в Европе: 1,6% (Melby et al.,1994), 1,4% (Blaauw et al.,1992) и 4,8% (Kryger et al.,1990).

Таким образом, Лайм-артрит, проявляющийся типичной клиникой, не является широко распространенным заболеванием"в Рос" сии, даже в эндемичном районе. Это подтверждает близость клинических манифестаций болезни Лайма к таковым в Западной Европе по сравнение с Североамериканским континентом.

'У 2-3(2,.6%). больных ЛВ диагностирован синдром фйбромиал-гии. Большинство из них (18 чел.,90,0%) были женщины старше 30 лет, иго яяляотсп дополнительным подтверждением подверженности этой части популяции развит)® фибромиалгии (Wolfe,1986).

- 27 -

Сроки развития фибромиалгии после начала ЛБ были самыми разными (от 1 мес. до 2 лет), и ее симптомы появлялись как на фоне активного ЛБ, гак и после. У большинства больных фиброми-алгией ЛБ проявлялся клиническими симптомами диссеминации инфекции: поражением нервной системы (18 чел.,78,3%) и артритом (8 чел., 34,8%). Важно подчеркнуть, что признаки диссеминации боррелии в группе больных фибромиалгией встретились значительно чаще, чем в общей группе.

У 12 больных появлению фибромиалгии предшествовали курсы антибиотикотерапии. Хотя у 13 больных синдром развился на фоне активной ЛБ, лечение антибиотиками не влияло на его выраженность. Эти факты подтверждают отсутствие связи между сохранением боррелии и фибромиалгией.Последняя развивается скорее как следствие перенесенной инфекции.

Таким образом, диагностика синдрома фибромиалгии у больных ЛБ имеет большое значение для выработки правильной тактики лечения, поскольку назначение антибиотиков неэффективно в отношении ее симптомов. Наиболее предрасположены к развитию фибромиалгии женщины среднего и пожилого возраста, имеющие признаки диссеминации инфекции.

Для более подробного изучения эволюции заболевания, взаимосвязи отдельных синдромов друг с другом в течение его развития и оценки исходов был предпринят анализ течения ЛБ. В зависимости от сроков заболевания изучались шиническая симптоматика и результаты серологических исследований, к концу наблюдения изучены исходы ЛВ.

Течение эритематозной формы ЛБ проанализировано у 543 взрослых больных, заболевание у которых дебютировало с МЭ.

Анализ соотношения изолированной МЭ и системных проявле-*'' ний ЛБ показал, что с течением времени оно менялось (рис.'1).

1 мес. 2 мес. - 3 мес. 4 мес.

■ ш

ЩЩ*изолированная мигрируют эритема | . | - системные проявления Лайм-боррелиоза

Рисунок 1. Соотношение изолированной мигрирующей эритемы и системных проявлений Лайм-боррелиоза в зависимости от сроков заболевания

Как следует иэ рисунка, течение ДБ в анализируемой группе -больных характеризовалось увеличением в течение времени доли больных с признаками диссеминавди инфекции.

Системные проявления наблюдались у 181(33,9%) больных зригематозной формой ЛБ. У 113 (62,4%) они развились уже в течение первого месяца заболевания, у 32 (17,7%) - на втором месяце, у 23(12,7%) - между 3 и 6 месяцами, и лишь у 13(7,2%) -"позже. Следовательно, для анализируемой группы больных ЛБ оказалось характерным раннее развитие симптомов диссеминации инфекции. . При этом у 92(50,8%) чел. системные проявления ЛБ манифестировались на фоне МЭ, у 41(22,7%) появились сразу вслед за ней, у части при этом после отцветания МЭ сохранялись неспецифичные симптомы - лихорадка,'миалгии, артралгии, предшествовавшие системным проявлениям. У остальных 48(26,5%) больных между МЭ и развитием симптомов , прогрессирования заболевания отмечен латентный период, который-вдчинался через 3 дня-4 месяца от появления Ш (в среднем - чоред з,о недели), а его продолжительность варьировала от 1 дня до 2 лет (в среднем -

8,8 недели).

Клинические манифестации системных проявлений ДБ были представлены всеми описанными выше синдромами. У 45 (24,9%) больных отмечено вовлечение двух и более систем. У 48 (26,5%) симптомы диссеминации инфекции манифестировались с сегментов, прилегающих к МЭ. Симптоматика системных проявлений ЛБ менялась в течение заболевания. При этом в наибольшей степени изменялось соотношение трех групп привнаков: вторичные эритемы и гепатит (1 группа), поражения опорно-двигательного аппарата (артрит, миозит) и периферической нервной системы, локальные к МЭ (2 группа) и отдаленные от МЭ (3 группа). В табл.3 приведена частота этих трех групп привнаков у больных с системными проявлениями ЛБ в течение заболевшим. Как видно ив таблицы, в течение первого месяца заболевания среди признаков диссеминации были представлены почти с одинаковой частотой все анализи-

Таблица 3

•Частота трех групп признаков у больных с системными проявлениями ЛБ в зависимости от сроков заболевания

Сроки от начала заболевания Всего больных Группы признаков

I группа II группа III группа

1 мес. 113 49 (43,4%) 39 (34,5%) 36 (26,5%)

2 мес. 82 9 (11,0%) 23 (28,0%) 53 (64,6%)

3 мес. 54 2 ( 3,7%) 12 (22,2%) 42 (77,8%)

4 мес. 44 - 9 (20,5%) 35 (79,5%)

5 мес. 33 5 (18,2%) 28 (84,8%)

6 мес. и позже 43 - 3 ( 7,0%) 39 (90,7%)

■руемые группы. При этом несколько преобладали вторичные эритемы ^и/ади гепатит. Однако их частота существенно снижалась в течение.2т3 месяцев, а в последующем в данной группе они не набдадались. Что касается локальной к МЭ симптоматики, она ре. -гистри{зрвалаоь у. 34,5% больных в первый месяц, далее ее доля ■-';',глррГ;рес^ивно снижалась, но медленнее, чем вторичных эритем и .и через год от начала заболевания она не регистриро-велась Иная динамика отмечена у признаков поражения перифери-•и 1г«е$:крй нервной системы и опорно-двигательного аппарата, отда-- -.и-.,.-.хенных от места инокуляции. Их доля в первый месяц была чуть меньше, чем локальных (26,5%), однако ко второму месяцу наблюдалось значительное увеличение до 64,6%, и, начиная с этого времени, она неуклонно росла, преобладая над другими группами признаков. При. этом чаще наблюдалась моносимптоматика.

Таким образом, клинический полиморфизм ЛБ, который характеризуется вовлечением различных систем и симптоматикой, связанной с местом инокуляции возбудителя или генерализованной, зависел от сроков развития заболевания.

Воспалительная активность, сопровождавшая клинические признаки ЛБ,. была различной у больных с изолированной МЗ и системными проявлениями. На стадии изолированной МЭ она была умеренной, у 222 чел.(52,7%) проявляясь симптомами общевоспалительного синдрома, у 143 чел. из 329 обследованных (43,5%) -умеренным повышением СОЗ (в среднем до 20 мм/час, максимально - до 42 мм/час). При наличии системных признаков общевоспалительный синдром регистрировался у большего числа больных - 144 чел.(79,6%), р<0,01, а СОЗ оказалась повышенной у 84 из 123 обследованных, что составило 68,3%, р<0,01. Ее средние цифры составили 32,6 мм/час, максимальные - 56 мм/чао.

До начала этиотропиого лечения антитела к боррелии были

Таблица 4

( Результаты исследования^ антител к боррелии у бальных с зритематозной формой

Лайм-боррелноза в зависимости от наличия системных проявлений и сроков заболевания

•1 • * •

Титры антител Изолированная ' Системные проявления Лайм-боррелиоза

к боррелии мигрирующая эритема

1 мес. 2 мес. 1 мес. 2 мес. 3-5 мес. 6-12 мес. > 12 мес.

0 108 3 20 4 9 3 -

1 10 73 2 13 3 2 1 1

1 20 51 2 12 3 3 1 1

1 40 37 2 11 5 5 4 -

1 80 9 1 3 4 9 3 3

1 160 3 1 - 2 6 1 4

1 320 4 1 1 1 - 1 -

1 640 - - 1 1 - - -

Диагности-

ческие титры 16(5,62) 3(25,ОХ) 5(8,2%) 8(34,8%) 15(44,1%) 5(35,7%) 7(77,8%)

исследованы у 438 чел.(80,7%) (Табл.4). В течение первого месяца заболевания частота диагностических тигров практически не : отличалась при - изолированной МЭ и системных проявлениях. . Из всех больных в этот период чаще всего они регистрировались у больных с вторичными эритемами: у 4 из 24 чел.(16,7%). Со 2 I месяца заболевания число больных с диагностическими тиграми значительно возрастало (р<0,01). Причем при изолированной МЭ оно было ниже, чем при системных проявлениях (р>0,05). В последующем частота регистрации диагностических титров антител к боррелии у больных с диссеминацией держалась примерно на одном уровне, но наиболее высокой была на втором году заболевания.

Частота диагностических титров антител у больных с системными проявлениями ЛБ, предварительно подучивших антибиотики, были ниже, чем у больных, не получавших их (у 22 из 70 обследованных, 31,4%, против 19 из 32, 59,4%), р<0,01. Следовательно, лечение антибиотиками могло приводить к обрыву специфического гуморального ответа, что не исключало сохранения инфекции с соответствующей клинической картиной.

Исходы заболевания при зритематоаной форме ЛБ изучены у больных, получивших антибиотики и у кого к концу наблюдения можно было сделать определенное заключение, чем обусловлены жалобы при их сохранении: активным ЛБ, осложнениями перенесенного ЛБ или сопутствующими заболеваниями. Первую группу составили все 407 чел., получившие лечение на стадии изолированной МЭ, вторую - 132 чел., пролеченные на стадии диссеминации инфекции. Вторая группа была репрезентативна и составляла 72,9% от всех больных с системными проявлениями ЛБ. Поскольку в нее вошли 54 чел., предварительно получившие лечение на стадии изолированной МЭ, общее число анализируемых сольных составило 485 человек. Оценка исходов проводилась при диспансерном наб-

Таблица 5

Исходы заболевания у больных эритематозной формой ЛБ, получивших антибиотики на стадии изолированной мигрирующей эритемы или при системных проявлениях

Данные к моменту Лечение на Лечение при сис-

окончания наблюдения стадии МЭ темных проявлениях

Полное излечение без осложнений 284(69,8%) 75(56,8%)

Клинические признаки

Лайм-боррелиоза 54(13,3%) 33(25,0%)

Осложнения перенесенного

Лайм-боррелиоза 69(17,0%) 24(18,2%)

Диагностические титры антител

к В.Ьиг^огГег! 22(10,7%) 16(12,1%)

людении в течение 1-24 мес.(в среднем - 7,3 мес.). Результаты суммированы в табл.5. Как следует из таблицы, полное излечение без последствий перенесенного ЛБ чаще наблюдалось у больных, получивших лечение на стадии МЭ, чем при системных проявлениях (р<0,01). При этом реже требовались повторные курсы антибиотиков (у 15 чел.,5,3%, против 29 чел., 33,7%, соответственно, р<0,01). Лечение было неэффективным у 13,3% больных с изолированной МЭ и у 25,0% - с диссеминацией инфекции (р<0,01). Симптомы диссеминации инфекции у больных с МЭ развились сразу после лечения (25 чел.) или после латентного периода (29 чел.).

У одинакового числа больных обеих групп после лечения, несмотря на исчезновение признаков ЛБ, сохранялись или появля-

лись после' 'окончания курса антибиотиков симптомы, которые трудно было ^связать напрямую с инфицированностью боррелией, однако они существенно снижали качество жизни пациента. Это были признаки обострения остеохондроза, головная боль, общая слабость, ухудшение сна, артралгии, миалгии, оссалгии, синдром фибромиадгии, мнестические расстройства, снижение веса, ухудшение эрення, слуха, дебют эписиндрома, энтезопатии, ахиллоди-ния, вестибулопатия, плечелопаточный периартрит, вегетативная симптоматика, признаки герпетической инфекции. У 10,7% и 12,1% больных соответственно к концу наблюдения персистировали антитела к боррелии в диагностическом титре.

Таким образом, в сравнении с изолированной Ш исходы ЛБ при наличии системных проявлений были хуже: излечение наступало реже, для него чаще требовались повторные курсы антибиотиков. В то же время, частота осложнений перенесенного ЛБ была одинаковой в этих группах больных, как и доля больных с сохраняющимся диагностическим уровнем антител к В.burgdorferi.

Среди клинических проявлений диссеминации наиболее благоприятный исход был у больных с вторичными эритемами и гепатитом, причём у всех - при применении краткосрочных курсов терапии по 7-14 дней. Так, в первый месяц выздоровление констатировано у 24 из 26 чел.(92,3%) с вторичными эритемами и у 12(80,0%) - с Лайм-гепатитом. На втором месяце этот показатель составил 77,8% (выздоровление отмечено у 7 ив 9 пролеченных пациентов).

Хуже был прогноз у больных с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы: на первом месяце излечение достигнуто у 26'из 46 больных (56,5%), на втором - у 7 из 20 (35,6%Т,"'на т*рё§ьей'"й"*Йозжё^у ё0,6%. Ниокая эффективность антйбиотикотерапии на втором месяце заболевания может быть

объяснена тем, что в это время еще часто применялись короткие курды терапии.

Эффективность лечения у больных с локальными к МЭ проявлениями и генерализованными была одинаковой: пр'ивнаки активной инфекции исчезли у 20 из 34 больных(58,8Х) и у 38 из 63(60,31) соответственно.

В целом, исходы заболевания после курсов зтиотропного лечения у 485 больных зритеиатозной формой ЛБ были следующими: 359 чел.(74,ОХ) к концу наблюдения были асимптомны, у 33(6,8Х) больных определялись клинические признаки ЛБ, еще у 93(19,2Х) - осложнения перенесенного ЛБ. 38 на 337 обследованных больных (11,32) имели диагностические титры антител к боррелии. Результаты лечения и исходы ЛБ в основном зависели от времени начала терапии, ее продолжительности и клинических проявлений ЛБ. Лучшим прогноз был у больных с изолированной МЭ, вторичными эритемами и гепатитом. При поражении опорно-двигательного аппарата и нервной системы исход был менее благополучным особенно при применении коротких курсов антибиотиков, начиная со второго месяца инфекции.

Динамическое наблюдение за больными с эритематозной формой ЛБ показало, что у 353 чел.(66,IX) заболевание ограничилось МЭ, и развития другой симптоматики ЛБ у них не произошло. Подавляющее большинство этих больных (341, 96,6Х) обратились и были пролечены в первый месяц от начала заболевания, 15 - повторными курсами антибиотиков. Среди бальных с диссеминирован-ным ЛБ на стадии МЭ в первый месяц инфекции обратились лишь 52 чел.(28,7Х), р<0,01. Следовательно, раннее обращение и диагностика эритематозной формы ЛБ на стадии МЭ и соответственно рано проведенное лечение способствуют более-эффективной элиминации возбудителя и предупреждает прогрессирование процесса. С

другой стороны, тот факт, что каждый четвертый больной с системными проявлениями ЛБ на стадии МЗ получил антибиотики, свидетельствует о необходимости отработки и повышения эффективности сущест^Ухлдих схем антибактериальной терапии,. .

У 9 (1,9%) больных эритематозной формой ЛБ системная симптоматика перйсистировала в течение года и более, 5 из этих пациентов имели диагностические уровни антител к боррелии.

Описанные выше полиморфизм клиники ЛБ с вовлечением, различных систем, наличие отдаленных проявлений и латентных периодов в течении болезни являются причиной затруднений в постановке диагноза, особенно в случаях, когда отсутствует патогно-моничный симптом раннего периода - МЭ.

Под нашим наблюдением находились 36 больных с беазритема-тозной формой ЛБ (БЗЛБ), что составило 4,1% от числа всех больных с определенным ЛБ. Анализ возрастно-полового состава больных БЭЛБ в сравнении с эритематозной формой ЛБ показал наибольшую' предрасположенность у лиц в возрасте до 50 лет (28 чел.,77,8%, против 349 чел.,42,6%, р<0,05). По спектру клинических манифестаций группа больных БЭЛБ оказалась.близкой к эритематозной форме с диссеминацией. Мезду тем, при БЭЛБ отмечено более частое развитие кардита, неврита лицевого нерва, синдрома Баннварта, менингоэнцефалита. В целом, заболевание при БЭЛБ протекало так же, как и при эритематозной форме и характеризовалось полисистемностью, одновременным поражением нервной системы на нескольких уровнях и сегментах, стадийностью, характерной региональной симптоматикой. Нам удалось при динамическом наблюдении 4 больных подтвердить серологически связь региональной лимфаденопатии с острым периодом ЛБ. Таким образом, изолированная лимфаденопатия, региональная к месту присасывания клеид, может быть маркером раннего ЛБ, что на-

иболее характерно для детей и подростков. Подобные наблюдения описаны,лишь в Болгарии (Зарчева и соавт.,1994).

Возможность манифестации раннего ЛБ без Ю лишь гриппопо-добным синдромом была доказана при проспективном наблюдении за больными эндемичного региона (Feder et el.,1993). Из-за отсутствия МЭ и высокой частоты общевоспалительного синдрома {7А,27.) у 15 больных с БЭЛБ подогревался КЭ, который серологически был верифицирован лишь у 6. Анализ результатов лечения БЭЛБ-, в первые недели заболевания показал низкую эффективность применявшегося лечения, особенно пенициллина и его производных: 80% больных, у которых лечение было неэффективным, получили эти препараты.,

В целом результаты лечения БЭЛБ были хуже, чем при зрите-матозной форме: у 31% больных к концу наблюдения сохранялись клинические признаки ЛБ, у 44,87. - осложнения перенесенного ЛБ, у 17,27. - хронические рецидивирующие симптомы ЛБ (р<0,01).

Таким образом, анализ.показал, что клинические проявления БЭЛБ не отличались от эритематозной формы, однако характеризовались большей агрессивностью и худшим прогнозом.

Отрицательные результаты серологического исследования у большинства больных БЭЛБ в первый месяц заболевания и серокон-версия, зарегистрированная у 10 чел. свидетельствуют о необходимости повторных исследований сыворотки крови больных с подозрением на БЭЛБ на. присутствие антител к боррелни. В этих же условиях диагноз должен основываться в первую очередь на особенностях клиники и течения ЛБ.

Несколько в стороне стояла группа из 14 больных с вторичными эритемами, появившимися однако в отсутствие типичной первичной мэ ия иоото приоооиовпия клеща.

Как.показал анализ, этот вариант ЛБ по частоте различных

манифестаций занимал промежуточное место между, ,эритематозной • фбрмой и БЗЛБ, а по течению и исходам был¿ближе,к эритематоз-ной форме. Мы сделали вывод, что эти больные могут быть отнесены к зригематозной форме ЛВ с системными проявлениями как по наличию маркера заболевания, гак и по течению.

Показательно, что 10 больных с БЭЛБ первоначально шли с диагнозом вероятного ЛБ, поскольку в первый месяц заболевания оставались серонегативными. В практике возникает необходимость диагностики ЛБ в таких условиях, поэтому мы изучили дополнительно группу из 35 больных с вероятным диагнозом- ЛБ был заподозрен у них на основании характерных ранних симптомов ЛБ, развившихся в связи с укусом клеща, среди которых однако не было МЭ. Диагностические титры антител к боррелии также не были обнаружены. .:

По возрастно-половому составу группа больных с .вероятным ЛБ (ВЛБ) оказалась близкой к БЭЛБ. Сравнение всего спектра клинических манифестаций ВЛБ с БЗЛБ показало их сходство.

Анализ результатов серологических исследований выявил, что у 16(45,7%) больных ВЛБ исследование было проведено в первый месяц заболевания, еще у 15 (42,9%) - после антибактериальной терапии, й лишь"у Двоих больных тесты исследованы на 2-4 мес. от начала заболевания' без предшествовавших курсов антибиотиков. Таким образом, отрицательные результаты серологических исследований*/ больных ВЛБ можно объяснить либо проведением их слишком рано7',,: когда больной остается еще серонега-тивным, либо после антибиотикотерапии.

В целом, заболевание при ВЛБ протекало так же, как и оп-

гг 4 - • •-

"ределенный ЛБ - со свойственной ему стадийностью и соответствующей стадиям симптоматикой:-Сравнение с БЗЛБ показало, что в первый месяц заболевания больные ВЛБ чаще, более активно, и

следовательно, более эффективно лечились антибиотиками, при этом реже применялся пенициллин. Показатели эффективности лечения при ВЛБ были выше, чем при БсШБ (90,6% против 42,9%, р<0,01). Это также может быть причиной серонегативности данной группы больных.

Таким образом, анализ клинической картины и результатов серологических исследований у больных ВЛБ показал, что эта группа больных по связи начала заболевания с присасыванием клеща, симптоматике, течению, исходам и эффекту от антибиотиков сходна с БЗЛБ и мажет представлять собой ее серонегативный вариант. Эта группа больных должна браться на диспансерный учет с исследованием антител к боррелии в динамике, поскольку при этом возможна сероконверсия, которая подтвердит диагноз ЛБ.

Изучение естественного течения ЛБ у 27 больных, длительное время или вообще не получавших этиотропного лечения, подтвердило возможность самоограничения инфекционного процесса при ЛБ: у 10(37%) больных. Однако у 15(55,6%) больных развилась клиника системных проявлений ЛБ, причем у 26% - рецидивирующее течение с хрониэацией. Следовательно, у больных, не получивших антибиотикотерапии, значительно выше был риск прогрессирования заболевания и развития хронической симптоматики. Анализ естественного течения ЛБ также подтвердил более благоприятные исходы заболевания у больных с эритематозной формой: 41% их были асимптомны по сравнению с 20% ВЭЛБ, р<0,05.

Итак, анализ течения заболевания у больных с определенным ЛБ показал, что исход ЛБ мог быть различным. У 2/3 больных процесс ограничился только типичной МЭ. Хотя большую роль в этом сыграло раннее обращение и соответственно рано проведенное антибактериальное лечение, у части больных с изолированной ыэ наблюдалось выздоровление даже бее лечения. В целом, анализ

отдельных.групп больных ДБ показал,■ что МЭ является прогностически благоприятным симптомом ЛБ:- наиболее легко заболевание протекало у больных-с изолированной МЭ, тяжело - у больных без МЭ, что совпадает с другими данными (Barskova et al.,1994). Также благоприятно протекало заболевание при наличии вторичных эритем или гепатита. •

Между тем, признаки диссеминации инфекции могли развиваться- грано,-, уже на фоне МЭ. Часто появлялась симптоматика, свидетельствующая о возможности диссеминирования возбудителя по окружающим место его инокуляции тканям. У 30(5,4%) больных ЛБ заболевание приняло' затяжное течение с рецидивирующими в течение .6-12 мес. и более симптомами. Подавляющее большинство v из них-не лечились вообще, или лечение у них было начато поздно. Наибольшие проблемы вызывало лечение больных с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

. При сравнении исходов ЛБ у анализируемых больных с данными по США (Asch et al.,1994) и России (Barskova et al., 1994) оказалось, что клинические признаки ЛБ к концу наблюдения отмечались у одинакового числа больных как нашей группы (10,3%), так и группы Asch (9%). Однако, частота осложнений перенесен-'4 ного ЛБ (постлаймского синдрома) в группе Asch была выше в 2,5 раза (53%,.против 20,0%), и в целом в связи с этим исходы заболевания были хуже. Выздоровление от ЛБ без последствий было констатировано в нашей группе и группе Barskova с одинаковой частотой., (69,7% и 69% соответственно).

Таким образом, исходы заболевания у российских больных ЛБ отличались от группы американских и были более благоприятными. Однако,, следует-отметить, что критерием вкшаения в анализ в группу Asch были диагностические-уровнилантител к B.burgdorfe-ri. Помимо этого, лишь 70% больных имеяи^МЗ, й только 43%"ttö-"

лучили лечение антибиотиками в раннюю стадию. Исходя из этого, можно предположить, что у большинства этих больных диагноз ЛБ выставлялся довольно поздно, в связи с чем они поэдно получали лечение, а это, в свою очередь, отразилось на исходах. Для сравнения во второй российской группе (Barskova et al.,1994) у 95% была МЭ, 75% получили антибиотики в первые 4 недели заболевания. Эта группа была ближе к анализируемой нами. Следовательно,. данные сравнительного анализа исходов ЛБ в России и США дают основание для вывода о более благоприятных исходах заболевания у российских больных. Это объяснимо большей долей больных с МЭ, что позволяет в большинстве случаев довольно рано поставить диагноз ЛБ и соответственно рано провести этиот-ропное лечение.

Анализ клинической картины и течения ЛБ на различных группах больных позволил получить данные, которые легли в основу предложенной классификации (табл.6). Предлагаемая классификация ЛБ включает.в себя четыре основных деления заболевания: стадии, периоды, форма и серологические доказательства инфицированности В.burgdorferi.

Стадии отражают глубину инфицирования и соответствуют классификации Asbrink. При I ст. заболевание ограничивается лишь кожными изменениями на месте инокуляции возбудителя в виде типичной изолированной МЭ, которые могут также сопровождаться признаками общевоспалнтельного синдрома и лимфаденопа-тией. Сюда же относится изолированная региональная лимфадено-патия. II ст. соответствует симпоматике диссеминации инфекции.

Острому периоду соответствует отрезок времени в летний сезон, начинающийся в пределах одного месяца поело укуса клеща и продолжающийся один месяц от начала заболевания. Подострый период начинается вслед за острым. Хронический период ЛБ вклю-

Таблица 6

. м;. .;--!•..; " ' КЛАССИФИКАЦИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЭА

-•Стадии: I Локальная II Системных проявлений

Период: острый подострыи хронический

Форма: эритематозная безэритематозная

Признаки инфицированности.. В.burgdorferi; . серолозигивный Лайм-боррелиоз • ? :1 у серонегативный Лайм-боррелиоз

- . Г" • - - Субклиническая (латентная) инфекция - Осложнения перенесенного Лайм-боррелиоза (пост-лаймский синдром) - Микст-инфекция (сочетание с клещевым вирусным энцефалитом)

чает рецидивирующие симптомы ЛБ, персистирующие в течение 6-12 мес. от момента появления.

Остальные два признака - форма и серологические признаки инфицированности,предназначены для диагностических целей. При наличии у больного при осмотре или в анамнезе типичной КО (первичной или вторичных) диагностируется эритематозная форма, при атипичной эритеме или ее отсутствии - безэритематозная форма ЛБ.

Мы сочли необходимым внести в классификацию ЛБ и вариант сочетания ЛБ с клещевым вирусным энцефалитом (микст-инфекция), характерный для эндемичных районов, а также субклиническую ин-

фекцию, которой соответствует определение антител к В.Ьиггс1ог-Гег1, не сопровождающееся клиническими проявлениями ЛБ. С нашей точки зрения, в классификации ЛБ должны быть выделены и осложнения перенесенного ЛБ (постлаймский синдром). Диагностика их у больного подразумевает, что после излечения от ЛБ у него развились и персистируют симптомы и синдромы, ' которых не было до заболевания ЛБ, не укладывающиеся в диагноз ЛБ. Выделение постлаймского синдрома позволит дифференцированно подойти к диспансеризации и лечению больных, перенесших ЛБ, и оградить больного от бесполезных курсов антибактериальной терапии. Вопросы дифференциальной диагностики активного ЛБ и постлаймского синдрома требуют дальнейших исследований. Частота диагностических титров специфических антител к концу наблюдения у больных, не имеющих клинических признаков ЛБ (15,9%) практически не отличалась от общей группы больных (17,6%), р>0,05. Этот факт свидетельствует о том, что обнаружение антител к боррёлии еще не является критерием активной инфекции и, следовательно, не может быть основой для дифференциальной диагностики между активным ЛБ и осложнениями ЛБ.

Представляется, что использование единой классификации в России позволит улучшить диагностику ЛБ и оказание помощи этому контингенту больных, наладить статистический учет, повысить наши знания о распространенности этого заболевания.

Основными задачами системы организации медицинской помощи при ЛБ мы видим активное выявление больных ЛБ, организацию клинической и лабораторной диагностики, регистрации, лечения и диспансеризации. В высокозндемичных регионах Урала и Сибири целесообразно также создание центров специализированной организационно- метоличйг.кгш и консультативной помощи (центров ЛБ) .

Основой предлагаемой поэтапной системы организации меди-

■■¡оЬтлис1 я > - " ' - 44 -цинской помощи при ЛБ является принцип "от простого к сложному". Поскольку в подавляющем большинстве случаев ЛБ дебютирует с патогномоничного симптома - типичной МЭ, диагностика которой обычно не/вызывает затруднений, а лечение на этой стадии наиболее эффективно, задача нижних звеньев заключается в своевременном выявлении и лечении.этих больных. При подозрении или развитии системных проявлений аритематозной формы ЛБ, а также безэритематозной форме ЛБ больной должен получать медицинскую помощь в лечебных учреждениях более высоких уровней у специалистов сообразно преобладающей патологии (невропатолога, ревматолога, кардиолога и т.д.).

Основными задачами диспансеризации являются своевременное выявление и дифферейцирбвкй жалоб, появившихся после перенесенного ЛБ,< диагностика актйвйбй инфекции или осложнений ЛБ и проведение своевременной ёШгёйотикотерапшГ или реабилитационных мероприятий. Это Ьярёделйёт и принципы ее осуществления: регулярный •"осмотр больного с серологшеским и другим лабораторным мониторингом в течение года после перенесенной активной инфекции с иш»ер8ШоМ'-в: 3 мес." ■'

., - ....... ■ . 'VI '5'

ВЫВ 0Г Д ы

1. Свердловская область '"является высоко эндемичным по Лайм-боррелиозу регионом. Заболеваемость ЛБ по данным регистрации за 1993 г. - составил^ по-области 9,8, по Екатеринбургу -18,5 случая на-100 тыс. населения, что превышает соответствующие показатели/по западным5-регионам России. Основные' эпидемиологические закономерности ЛБ: сезонность, распространение, пути передачи инфекции, социальные группы ааболеваих и причины контакта населения -и поренопчиком совпадают с таковыми при клещевом вирусном энцефалите. Однако в отличие от него Лайм-

боррелиозом чаще болеют женщины и старшие возрастные группы.

2. Спектр клинических манифестаций на Среднем Урале включал все основные синдромы ЛБ.. Среди кожных манифестаций преобладала мигрирующая эритема (94% больных). Лимфоцитома кожи и хронический атрофический акродерматит диагностированы у единичных больных. Поражение нервной системы проявлялось преимущественно вовлечением периферического звена в виде радикуло-невропатии (83% больных), хотя включало также поражение черепных нервов,чаще лицевого (9%), и ЦНС (8Х). Лайм-кардит проявлялся блокадами проводящих путей сердца (чаще атриовентрику-лярной),которые у части больных сопровождались клиническими и ЭКГ признаками миокардита. У 15% больных наблюдались симптомы безжелтушного гепатита.чаще в острый период заболевания. У 5% диагностирована микст-инфекция с клещевым вирусным энцефалитом.

3. Проявления поражения опорно-двигательного аппарата (33% больных) включали в основном миадгии.артралгии и реже -артрит,миозит, синдром фибромиалгии и др. Клиническая картина суставного синдрома у больных ЛБ укладывается в диагноз Лайм-артрита. Его основными характеристиками были связь дебюта с укусом клеща и(или) мигрирующей эритемой,преимущественное поражение ограниченного числа крупных суставов, умеренные проявления клинической и лабораторной активности, сочетание с поражением периартикулярных тканей, а также другими системными проявлениями ЛБ. Лайм-артриг часто развивался рано, уже в первые недели инфекции.

4. Особенностью ЛБ на Среднем Урале явилось преобладание в структуре признаков поражения нервной системы (20% больных), низкая частота артрита (4%), кардита (0,6%) и вторичных эритем (8%). У 662. . больны«.лв.ограничился мигрирующей эритемой. По структуре и клинической картине заболевание стоит ближе

к ЛБ в Северной Европе, Западной России и Азии, чем в Северной Америке.

5. Клинический полиморфизм ЛБ зависел от сроков заболевания. В первый месяц'преобладала изолированная мигрирующая эри-

• тема (78,8%. больных), ко второму месяцу, ее доля снижалась до " 15%, и на*первое место по частоте выходили симптомы диссемина-

■.- ции инфекции. Их структура также менялась:, вторичные эритемы и -. гепатит наблюдались в основном в первый месяц, со временем -увеличивалась частота поражения нервной.системы и артрита. Вы-

■ сокая■ частота симптоматики, манифестирующейся локально к месту присасывания клеща (26,7% больных с системными проявлениями ■ ЛБ),' -подтверждает возможность местного распространения борре-лии'по тканям и делает ее высоко 8Начимой в диагностике забо-

• левания.

, , • ; 6.-Несмотря на проведенное у большинства лечение,30% больных, перенесших ЛБ, к концу наблюдения (в среднем 9,1 мес.) были нездоровы: у 10% сохранялись клинические признаки ЛБ, у 20% - осложнения перенесенного ЛБ (постлаймский синдром), которые включали разнообразную мьшечно-скелетную и неврологическую симптоматику,не укладывающуюся в определенные синдромы ЛБ.

7. Исход ЛБ зависит от Форш заболевания: при эригематоз-ной форме к концу наблюдения у 6,6% больных сохранялись клинические признаки Ж,у 19,2% -осложнения перенесенного ЛБ против 31,0% и'44,8% соответственно при бееэритематоэной форме. Переход ЛБ в хронический период наблюдался у 1,9% и 17,2% больных соответственно. Наименее благоприятный прогноз отмечен у больных, не получивших этиотропного лечения: у 55,6% наблюдались клинические признаки ЛБ, у 26% - хронический период ЛБ. Для благоприятного исхода наиболее важны диагностика и адекватное лечение в первый'месяц заболевания.

8. Вклад боррелиоэной инфекции в структуру ревматологических заболеваний Среднего Урала невысок. Частота диагностических титров антител к Borrelia burgdorferi у больных ревматологического профиля составила 6,6%. Отмечено их накопление у больных реактивными артритами, в структуре которых Лайм-артрит занимал 3,1%.

9. Классификация ЛБ помимо стадий: локальной и системных проявлений,отражающих глубину патологического процесса, должна включать деление на периоды (острый, подострый и хронический), форш (эритематозная и безэритематозная),а по наличию серологических признаков инфицированности В.burgdorferi на серо-позитивный и серонегативный ЛБ. Целесообразно также различать латентную инфекцию, микст-инфекцию с клещевым вирусным энцефалитом и осложнения перенесенного ЛБ.

практические рекомендации

1. Диагнов ЛБ является в первую очередь клиническим. Серологическое исследование необходимо испольэовать лишь для подтверждения окончательного диагнова. Наличие антител к В.burgdorferi без клинических проявлений ЛБ не служит основанием для диагностики ЛБ.

2. Наиболее целесообразно ведение больных ЛБ терапевтом. Тактика ведения больных ЛБ зависит от клинических проявлений заболевания. С учетом возможности микст-инфекции и необходимости дифференциальной диагностики с,клещевым вирусным энцефалитом при ведении больных острым ЛБ необходим тесный контакт терапевта и невропатолога. При развитии признаков диссеминации инфекции к диагностике и лечению этой категории больных ЛБ необходимо подключать соответствующих специалистов; невропатолога, кардиолога, ревматолога.

- 48 - |

3. ;У "всех" больных ЛБ независимо от проявлений и периода" | заболевания в список дополнительных методов исследования поми- '' мо общих анализов крови и мочи, серологических исследований на выявление антител к боррелии необходимо включать функциональные пробы- печени и ЭКГ в динамике.

4. В случае лихорадки или выраженных симптомов инфекционного токсикоза при остром ЛБ необходимо исключать ммкст-инфек-цию с клещевым вирусным энцефалитом.

5. Обязательной госпитализации подлежат следующие категории больных ЛБ: 1) острым ЛБ с выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, подозрением или диагностированной микст-инфекцией с КЗ (неврологическое или инфекционное отделение, при отсутствии - в терапевтическое отделение); 2) в любом периоде ЛБ с умеренными и тяжелыми признаками поражения опорно- двигатель ного аппарата и нервной системы (терапевтическое или неврологическое отделение); 3) с Лайм-кардитом (терапевтическое или кардиологическое отделение); 4) дети с подозрением или диагностированным ЛБ.

6. Все больные, перенесшие ЛБ, подлежат диспансерному наблюдению для выявления возможных признакоз сохранения инфек-! ции и профилактики хронического ЛБ. Оно должно осуществляться терапевтом с привлечение профильных специалистов в зависимости от преобладавшей патологии с интервалом 3 мес. минимум в течение года. С учетом возможности длительного латентного периода"' при ЛБ в случае появления каких-либо жалоб в дальнейшем, особенно со стороны нервной системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и сердца, обязательно должна обсуждаться вероятность ЛБ как причины~зтих жалоб.

7. У'больных, перенесших ЛБ, и имеющих признаки постлайм-ского синдрома, в процессе диспансеризации целесообразно подк-

лючать различные реабилитационные мероприятия (физиотерапевтические, психотерапевтические и др.).

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лайм-артрит - новая нозологическая форма в Свердловской области// Тезисы IV Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск.-1991.- С.39-40 (соавт. Н.А.Харламова).

2. Клинический спектр болезни Лайма в Свердловской области// В кн. .-Проблемы клещевых боррелиозов.Под ред. Э.И.Корен-берга.- М.,1993.- С.74-80 (соавт.Е.Э.Лайковская, М.Я.Чарнис, Н.Б.Котов).

3. Микст-инфекция Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита // Там же.- С.93-98 (соавт. Е.Э.Лайковская, Л.И.Волкова, Е.Л.Турова. З.И.Соколова, В.Н.Ходырев).

4. Поражение сердца при Лаймовской болезни// Клин, медицина.- 1994.- т.72, N 1.- С. 45-47 (соавт. А.В.Лирман, В.Ф.Ан-тюфьев).

5. Частота Лайм-артрита и антител к Borrelia burgdorferi у больных ревматологического профиля в эндемичном районе // Тер.архив.- 1994.- т.66, N 5.- С.45-47 (соавт.З.И.Соколова, Е.Э.Лайковская, О.Ф.Рябицева).

6. Болезнь Лайма // В кн.:Детские инфекционные болезни: Руководство для врачей. Ч.З, кн.1. Под ред. В.В.Фомина и др.-Екатеринбург, 1994.- С.34-49.

7. Синдром фибромиалгии, ассоциированный с болезнью Лайма (Лайм-боррелиозом)// Клин.ревматология.- 1994.- N 1.- С.45-48 (соавт. Е.Э.Лайковская).

8. Антибактериальная терапия на ранней стадии Лайм-боррелиоза // клш.фармакология.-....1984^- N 2.- С.25-27 (соавт. Е.Э.Лайковская).

- 50 - •

9.¡ -Лаймокая.- болезнь на Урале- //В кн.:Инфекция и ревматические заболевания. Сб.научных.,? трудов .Российского гос. мед. университета.- М.,1994.- С.144-149 (соавт.А.В.Иванова).

10. Эпидемиология и клиника Лайм-боррелиоза в Свердловской области //.Доктор Лэндинг (Екатеринбург).- 1994.--.N1.-C.12-15.

11. Лайм-боррелиоз //В кн.: Методическое руководство по клинике, диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефа- • лита, Лайм-боррелиоза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом.?. Екатеринбург, издание Екатеринбургского НИИ вирус-, ных инфекций,- 1994.- С.26-43 (соавт.Е.Э.Лайковская, М.А.Захаров) .

12. Природноочаговые инфекции - старая и новая проблема экологии Урала //Тез., международной конференции "Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицины".- Екате- .:' ринбург, 1994м-\С,<48-49 (соавт.Л.И.Волкова).

,13. Изменения ¡проводящей системы сердца при болезни Лайма . // Тез. докл. VII научно-практической конференции врачей. Екатеринбург, . 15-16 декабря 1994 г.- Екатеринбург, Изд.ОКБ No 1, 1994.- С.23-24 (соавт.М.С.Климина, В.Ф.Антюфьев).

. 14. Лайм-артрит: частота, клиника, диагностика, лечение //Там яе.- С.108-109.

, 15. Особенности-течения острого ' клещевого энцефалита у больных Лайм-боррелиоаом //Там же.- С.111 (соавт. Е.Л.Турова, Л.И.Волкова, З.И.Соколова, Т.Т.Федотова).

>,>16. Некоторые аспекты эпидемиологии Лайм-боррелиоза в Свердловской области // Мед. паразитология (в печати) (соавт. . Д.Н.Пономарев, Л.И.Волкова, Н.С.Ильина, Е.Э.Лайковская, • Б.Я.Двоскина). ^..ла .-.i,'.'л

17. Региональная лимфадеиой&тия как изолированное прояв- ' ление Лайм-боррелиоза // Клин.медицина (в печати).

- 51 -

18. Клинические проявления и проблемы диагностики Лайм-артрита в эндемичном районе Урала // Клин.ревматология (в печати).

19. Поражение опорно-двигательного аппарата при Лайм-бор-релиозе. Научный обзор // Клин, медицина (в печати).

20. Факторы риска Лайм-боррелиоза // Сборник Екатерин-бурского НИИ вирусных инфекций (в печати).

21. Подострый Лайм-бсррелиоз // Там же (соавт. И.Т.Куфко).

22. Поражение VII пары черепных нервов при Лайм-боррелио-зе // Там же (соавт. Н.С.Ильина).

23. Antibodies to Borrelia burgdorferi in patients of Rheumatology Unit// Abstr.V Intern.Conference on Lyme Borreli-osis.- Arlington,Virginia, USA, 1992.- N 138.

24. Clinical manifestations of Lyme borreliosis in endemic area of Eastern Russia// Abstr. VI Conference on Lyme Borreliosis.- Bologna, Italy, 1994.- N P052T.

25. Hepatitis in the course of Lyme disease // Ibid.- N P053T (co-author I.Kufko).

26. Encephalopathy in early Lyme borreliosis // Ibid.- N P054T (co-authors K.Cheremkhin, B.Trifonov).

27. Congestive cardiomyopathy as a result of the persistent Lyme carditis accompanied with the left bundle-branch block // Ibid.- N P055T (co-authors M.Klimlna, S.Iordanidi).