Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности поведенческих, психогенных и патогенетических факторов риска мозгового инсульта в населения Северо-Запада Российской Федерации

На правах рукописи

□ □344556 1

ШВАРЦМАН Григорий Исаакович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ, ПСИХОГЕННЫХ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА У НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.13 - нервные болезни

14.00.05 — внутренние болезни РГБ ОД

2 е АВГ 2008

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003445561

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и отделе профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного Федерального округа (Великий Новгород) Федерального Государственного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Скоромен Александр Анисимович. доктор медицинских наук, профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия имени С М Кирова»

Защита состоится « »_2008 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность проблемы

В России острые нарушения мозгового кровообращения занимают второе место среди причин смерти и первое место среди причин первичной инвалидности (Верещагин НВ, Варакин ЮА, 2001; Скоромец А А, 2002, Сорокоумов В А, 2003, НасЬтзк] V., 2007) В последние годы отмечается неблагоприятная тенденция роста заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (МИ) (Виленский Б С , 2000, Скворцова В.И., 2005) Во многом это объясняется недостаточным вниманием к профилактике МИ и, в первую очередь неадекватной организацией борьбы с артериальной гипертензией (АГ). Вызывает тревогу крайне низкая осведомленность населения в отношении опасности тяжелых осложнений АГ, в том числе мозгового инсульта Около 50% больных АГ не знают о повышении АД и не обращаются к врачам (Оганов РГ, 1997)

Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска (ФР), участвующих как в развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска

Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют о широком многообразии показателей распространенности АГ, ее факторов риска и осложнений в различных половозрастных группах населения, связанных с особенностью поведенческих и психогенных реакций и уровня информированности населения (Погосова Г В , 2002, Фишман Б Б , 2004)

Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (Жуковский Г С. с соавт, 1997, Кобалава ЖД, 2000, МсМаЬоп Б В. е( а1 1993). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Бритов АН и др, 2002, Батзюе в, 1998, Каппе1 В , 2000) Среди осложнений АГ ведущее место занимает мозговой инсульт Между многими факторами риска МИ существует

взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия

С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению АГ, ее факторов риска и осложнений в контексте конкретных популяций, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В , 1980, Роуз ДЖ и др, 1984, Глазунов ИС, 1989, Константинов ВВ, 1995, Небиеридзе Д В , 2004)

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют не только теоретический, но и значительный практический интерес

Оценка распространенности факторов риска мозгового инсульта, как осложнения АГ, на фоне расстройств адаптации и поведенческих реакций среди населения, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также основных "мишеней" оздоровительных и профилактических мероприятий с применением наиболее адекватных и эффективных методов современного клинико-эпидемиологического и статистического анализа с позиций доказательной медицины, обеспечивает новизну настоящего исследования

Безусловной необходимостью является разработка системы медико-психологической профилактики осложнений АГ с учетом истинного "веса" ведущих факторов риска на современном этапе.

Цель исследования

Улучшить профилактику мозговых инсультов путем разработки методологии клинико-эпидемиологического исследования ведущих факторов риска мозгового инсульта и определения стратегии по их минимизации среди населения Северо-Запада РФ

Задачи исследования

1 Оценить основные тенденции распространенности общей заболеваемости среди населения и осуществить прогноз ее развития

2 Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Северо-Запада Российской Федерации

3 Исследовать особенности распространенности антропогенных, поведенческих и психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения Северо-Запада Российской Федерации

4 Проанализировать уровень распространенности и особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у больных с артериальной гипертензией Провести стратификацию факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска развития мозгового инсульта

5. Определить степень влияния основных антропогенных, психогенных, поведенческих и патогенетических факторов риска на частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта 6 Выявить возможности минимизации постинсультной тревоги и депрессии и улучшения качества жизни больных, перенесших мозговой инсульт с помощью сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапиеи

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности среди населения Северо-Запада РФ с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности основных факторов риска МИ, поведенческих реакций, тревожно-депрессивных расстройств у населения по материалам выборочного исследования и среди больных АГ

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска МИ и адекватности лечения больных АГ, выявленных в результате выборочного исследования

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровням тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных групп

Методом стратифицированной рандомизации изучена заболеваемость мозговым инсультом с учетом психогенных и поведенческих факторов риска, рассмотрены отдаленные результаты наблюдения за больными

Изучена возможность минимизации проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных с постинсультной депрессией при помощи сочетания гипотензивных препаратов (диротона) и антидепрессанта нового поколения (рексетина).

Создана база данных мозгового инсульта, позволяющая сформировать региональный регистр мозгового инсульта

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей (Псковская и .Новгородская) Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ и основных факторов риска МИ среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах Практическое значение для деятельности клиницистов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня тревоги и депрессии среди больных АГ, мозговым инсультом в различных возрастных группах

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического и неврологического профиля.

Выявленные закономерности формирования стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и артериальной гипертензии легли в основу определения клинического прогноза

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости с учетом значимости уровней тревоги и депрессии в смертности населения от мозгового инсульта

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг Основные положения, выносимые на защиту

1 В основе заболеваемости населения Северо-Запада РФ лежит артериальная гипертензия, частым исходом которых на современном этапе является мозговой инсульт, определяющий структуру и уровень сверхсмертности

2 Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии являются одними из основных патогенетических факторов риска мозгового инсульта

3 Основные антропогенные, психогенные и поведенческие факторы риска в сочетании с сопутствующей патологией определяют частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта

4 В основу профилактики мозгового инсульта должны быть положены сочетанные мероприятия по гипотензивной и антидепрессантной терапии Личное участие автора в исследовании

Автором сформулирована концепция работы, составлен дизайн ее выполнения Проведена консультация и обследование 1082 больных с МИ, госпитализированных в неврологическое отделение 1ой городской больницы Великого Новгорода в период с 1 января по 31 декабря 2004 года Изучены основные факторы риска и поведенческие реакции, результаты годичных исходов заболевания Дана оценка всех первичных данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики

В составе аналитической группы, в качестве невролога, дана оценка результатов выборочного исследования распространенности АГ и ее факторов риска среди населения 2 областей Северо-Запада РФ Осуществлен подбор тестов и осуществлена интерпретация результатов психометрического тестирования респондентов, больных АГ и МИ В составе междисциплинарной бригады проведено обследование больных с кардиальной патологией на предмет выявления симптоматики тревожно-депрессивного синдрома Самостоятельно дана оценка комбинированной терапии гипотензивными препаратами и антидепрессантами у 454 больных с постинсультной тревогой и депрессией

Автором самостоятельно осуществлен анализ полученных результатов, подготовлены публикации Доля участия автора в исследовании - 85%, в анализе полученных результатов - 100%

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Великий Новгород (2004), научно-практической конференции «Проблемы клинической и профилактической медицины», Великий Новгород (2004), Конгрессе Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» на секциях «Здоровье нации и здравоохранение», «Здоровье нации и проблемы демографии», Москва, (2005, 2007), Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days» Saint-Petersburg (2005), IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва (2005), межкафедральном совещании ИМО НовГУ, Великий Новгород (2006, 2007), Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ с международным участием "Актуальные вопросы неврологии Митохондриальные дисфункции", Санкт-Петербург (2007)

Публикации. По результатам работы опубликованы 38 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения Полученные научные и практические данные используются в работе стационаров Санкт-Петербурга клиники неврологии СПбГМА им ИИ Мечникова, отделения неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (195271, Санкт-Петербург, пр Мечникова, 27), неврологического отделения МСЧ №70 «Пассажиравтотранс» (195009, Санкт-Петербург, ул Комсомола, 12), включены в практические занятия и лекции для студентов, а также составляют раздел программы для подготовки интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им И И Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им Ярослава Мудро1 о Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Работа иллюстрирована 127 рисунками и 18 таблицами Библиография включает 352 источника, из них 193 иностранных автора

Материал и методы исследования

Объектом выборочного исследования послужило взрослое население Новгородской и Псковской областей В процессе исследования использована бесповторная случайная выборка, расчет объема (п) которой следующий п = (12а2]Ч) : (А^ + 1га2), где а -мера рассеивания исследуемого признака, I -критерий достоверности, Д - предельная ошибки выборки, N - численность генеральной совокупности "А" и 'Ч" установлены равными А = 0,05 и «I» = 3

Приведенная ошибка характеризует полученные данные по категории «повышенной надежности»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

А определяли по формуле

Ошибка равна 0,0281, или 2,8%

Исходя из имеющихся данных, объем выборки определен в 1782 респондента с ошибкой, равной ±62 респондента Отклик составил 73,1% (мужчины) и 76,0% (женщины) Эхо выборки пропорционально структуре возрастов населения региона Выборка репрезентативна Всего в процессе исследования было охвачено 2286 респондентов (табл 1)

Программа кардиологического скрининга включала стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение ССЗ и их ФР (Бритов А Н, 2000) Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле вес (кг)/рост (м2) в соответствии с с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997), АГ - согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC, 2003)

Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин пересчитанных на интегральный показатель От/Об

К лицам, имеющим артериальную гипертонию, отнесены лица с систолическим АД (САД) > 140 и/или диастолическим АД (ДАД) > 90 мм рт ст или САД < 140 ммртст и ДАД <90 ммртст при приеме гипотензивных препаратов

Таблица 1

Характеристика половозрастного состава респондентов Стандартная анкета-опросник

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

Мужчины

Группа сравнения 135 100 85 52 37 19 428

Группа больных АГ 30 43 69 92 95 82 411

Всего 165 143 154 144 132 101 839

Женщины

Группа сравнения 286 151 188 89 51 25 790

Группа больных АГ 23 44 126 159 159 146 657

Всего 309 195 314 248 210 171 1447

Итого 2286

Для психометрического скрининга нами были отобраны подписала самооценки уровня личностной тревожности Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии НАББ (2^топс1 А, 1983) Оценка результатов исследования проводилась по стандартизованной балльной системе (табл 2)

Таблица 2

Характеристика половозрастного состава респондентов, включенных в

выборочное психометрическое исследование

Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАБв

Пол / Возраст 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет Всего

лет лет лет лет лет и старше

Мужчины 81 112 128 124 102 63 610

Женщины 187 174 244 188 148 122 1063

Всего: 268 286 372 312 250 185 1673

Подшкала личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина

мужчины 140 126 141 128 121 122 778

женщины 267 181 268 216 177 147 1256

Всего: 407 307 409 344 298 269 2034

Итого 3707 человек

Из архива неврологического отделения первой городской больницы Великого Новгорода методом стратифицированной рандомизации были отобраны все истории болезни с диагнозом «мозговой инсульт» с 1 января по 31 декабря 2004 года, что позволило сформировать компьютерную базу данных, включающую 1082 случая инсульта с последующим обследованием 192 больных через год наблюдения Все случаи разгруппированы по половозрастным признакам и критериям МКБ - 10. Дополнительно были внесены результаты вскрытия умерших от МИ

Дизайн исследования 1 этап В ходе клинико - эпидемиологического выборочного популяционного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска В соответствии с полученными результатами респонденты были разделены на группы с высокими цифрами систолического (140 мм рт ст и выше) и диастолического АД (90 мм рт ст и выше), которые были включены в клиническую группу наблюдения и контрольную группу (группа сравнения) В

обеих группах выявлены особенности поведенческих реакций и наличие основных факторов риска АГ Всем респондентам были предложены психометрические методики для выявления уровня психического здоровья (подшкала самооценки уровня личностной тревожности ЧД Спилбергера -Ю J1 Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond А, 1983)

2 этап Среди клинической группы респондентов, госпитализированных в период проведения исследования, дополнительно использовались исследовательские диагностические критерии МКБ-10, а также клинические диагностические шкалы шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессии (MADR.S), Гиссенский опросник соматических жалоб Соматическое состояние оценивали на основании диагноза на день осмотра, занесенного в историю болезни Работу осуществляла междисциплинарная бригада (психиатр, терапевт, кардиолог, медицинский психолог)

3 этап Учитывая, что основным осложнением АГ является мозговой инсульт, нами проведено сплошное углубленное исследование 1082 случаев ишемического мозгового инсульта В процессе исследования были использованы критерии Национальной ассоциации борьбы с мозговым инсультом (НАБИ) По сформированной базе данных выполнены аналитические исследования причины, структуры и динамики выявленных заболеваний. Во 2 части этапа проведено повторное выборочное 5% клинико-эпидемиологическое обследование больных ОНМК с целью выявления отдаленных особенностей терапевтических осложнений и судьбы больных Общее число лиц давших информированное согласие на повторное обследование составило 192 человека Отклик - 88,8%

Эффективность терапии постинсультной тревоги и депрессии определяли по шкалам - опросникам госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), уровень личностной и реактивной тревоги - по шкале Спилберга (State-Trait Anxiety Inventory), шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery-Asberg Depression Scale), шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale), шкала Гамильтона для оценки тревоги (Hamilton Anxiety Rating Scale), шкала Кови оценки депрессии (Covi Anxiety Scale) Все эти показатели определялись в начале и в конце исследования в первой группе и однократно во второй группе Оценка независимости больного в повседневной жизни (нарушения жизнедеятельности) проводилась с помощью индекса Активностей Повседневной Жизни Бартел (Barthel ADL Index), Нотгингамского расширенного индекса активностей повседневной

жизни (Nottingham Extended ADL Index) Оценка социальных (общественных) ограничений изучалась профилем PULSES, Мерой Функциональной Независимости (Functional Independence Measure)

В исследование были включены больные в возрасте от 55 до 73 лет, которые перенесли мозговой инсульт в бассейне внутренней сонной артерии в период 6 - 12 месяцев до настоящего исследования и соответствующие критериям включения в исследование Сформированы две однородные группы больных составивших первую группу с терапией «диротон» и «рексетин» и вторую группу, не получавших антидепрессантов

Первая группа состояла из 226 больных, 110 женщин в возрасте от 57 до 71 года (средний возраст 67 лет) и 116 мужчин в возрасте от 66 до 73 года (средний возраст 72 года) Больным данной группы проводилась комбинированная терапия препаратом из группы иАПФ лизиноприлом под торговым названием «диротон» в дозе 5-20 мг в сутки сочетании с тиазидоподобными диуретиками (гипотиазид 12,5-25 мг/сут, индопамид 2,5 мг/сут) Доза иАПФ лизиноприла рассчитывалась исходя из уровней целевого систолического давления Дополнительно все больные в группе получали антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонииа пароксетин под торговым названием «рексетин» 10-20 мг в сутки 15 больных дополнительно получали p-блокаторы (бисопролол 5-10 мг/сут) в связи с сопутствующей ИБС Все пациенты получали дезагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой (Тромбо АСС) в дозе 50-100 мг/сутки

Уровни САД в первой группе по данным амбулаторных карт распределялось у женщин от 130 до 140 мм рт ст (среднее САД 130 мм рт.ст), у мужчин уровни САД составляли от 130 до 140 ммртст (среднее САД 130 мм рт ст) ДАД у женщин колебалось от 80 до 90 мм рт ст (среднее ДАД 80 мм рт ст), у мужчин ДАД составляло от 80 до 85 мм рт ст (среднее ДАД 80 мм рт ст)

Во вторую группу вошли 228 больных, из которых 116 женщин в возрасте от 55 до 67 лет (средний возраст 63±3,3 года) и 112 мужчин в возрасте от 62 до 68 лет (средний возраст составил 62±2,1 года)

Во второй группе больным для достижения целевых уровней АД проводилась гипотензивная терапия иАПФ (эналаприл 10-20 мг/сут, лизиноприл 5-10 мг/сут) и тиазидоподобными диуретиками (гипотиазид 12,5-25 мг/сут, индопамид 2,5 мг/сут) 110 больных во второй группе комбинированно с иАПФ получали антагонист Са-каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин 10 мг/сут) Больные получали дезагрегантную терапию ацетилсалициловой

кислотой (Тромбо АСС в дозе 50 - 100 мг/сут) Дополнительную терапию блокатором (метопролола тартрат 50 мг/сут) в связи с сопутствующей ИБС получали 16 больных, и 12 больных получали статины (симвастатин 20 мг/сут) Уровни САД во второй группе по данным амбулаторных карт распределялось у женщин от 130 до 160 мм рт ст (среднее САД 145 мм рт ст), у мужчин уровни САД составляли от 120 до 150 ммртст (среднее САД 130 мм рт ст) ДАД у женщин колебалось от 80 до 90 мм рт ст (среднее ДАД 85 мм рт ст), у мужчин ДАД составляло от 80 до 90 мм рт ст (среднее ДАД 80 мм рт ст)

Продолжительность антидепрессантной терапии составила 1 месяц Начальная доза рексетина у пожилых больных составила 10 мг в сутки с увеличением дозировки до 20 мг/сутки через 1 неделю приема при отсутствии нежелательных лекарственных реакций

В процессе математико-статистического анализа нами использовались методы параметрического и непараметрического анализа

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5 5 А, серийный номер axxr 107b218402fa

Результаты исследования и их обсуждение Анализ особенностей заболеваемости населения Северо-Запада РФ

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к его смертности Это обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ и ее осложнений в виде васкулярно-церебральной патологии

Анализ среднесрочного прогноза заболеваемости населения Новгородской и Псковской областей выявил общие тенденции указывающие на дальнейший рост сердечно-сосудистых заболеваний сочетающихся с параллельным ростом психогенных заболеваний непсихотической этиологии Корреляционно-регрессионный анализ выявил, что при R2=0,948, F(2,4) = 36,611, р<,00268 зависимость между динамикой роста АГ и ИБС составляет по р-уровням 0,013509 и сердечно-сосудистой патологией и ЦВЗ - по р-уровням 0,009652 Рост сочетанной заболеваемости среди населения областей обуславливает необходимость проведения анализа любой соматической патологии на территориях обязательно с учетом психогенного компонента

Таким образом, проведенный корреляционно-регрессионный анализ доказал, что основная патология сердечно-сосудистой системы реализуется за счет роста ЦВЗ

Распространенность артериальной гипертензии

Итоги выборочного исследования среди населения Новгородской и Псковской областей выявили, что уровень распространенности АГ среди женщин СЗ РФ на 7,7% выше среднего показателя по России, а среди мужчин -на 12,% Соответственно показатели по Новгородской области являются самыми высокими среди сравниваемых территорий, причем среди мужчин показатель распространенности АГ превышает на 2,3% аналогичный показатель у женщин (в Псковской области - на 2,6%)

При анализе темпов нарастания показателей АГ среди населения Новгородской области установлено, что они имеют разные значения в зависимости от возраста, и наиболее выражены в возрастной группы 30-39 лет (24%) В последующих возрастных группах темпы роста АГ сокращаются (соответственно 18,2%, 7,5%) и вновь удваиваются в возрастной группе 70 лет и старше (15,1 %) Максимальные цифры зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше

При изучении динамики распространенности АГ среди населения Псковской области выявлены тендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ у мужчин в возрастных группах 20-29 лет (Р<0,05) и 30-39 лет (Р<0,01) и женщин в возрастной группе 60-69 лет (Р<0,01) В остальных возрастных группах статистических различий не выявлено Можно отметить более низкие стартовые значения распространенности АГ среди населения Псковской области, по сравнению с Новгородской, но более выраженные темпы роста частоты АГ в возрастной группе 30-39 лет Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин - ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий ее удельный вес в возрастной группе 45-54 года

При оценке распространенности АГ среди населения Северо-Запада РФ в соответствии с классификацией ЕБН-ЕБС (2003) выявлено, что значимых статистических различий в распределении АГ 1 и 2 степени среди мужчин и женщин нет АГ 3 степени чаще выявлялась у женщин В целом на долю АГ всех трех степеней приходится 41,3% среди мужчин и 38,8% среди женщин С

возрастом, количество лиц, страдающих АГ, увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин

Несколько иная картина наблюдается при оценке распределения ИСАГ Так, в среднем доля ИСАГ среди мужчин значимо выше (Р<0 001) чем среди женщин Однако пик распределения у женщин сдвинут на декаду раньше и подъем начинается с возрастной группы 40-49 лет Причем в данной возрастной группе доля в 2 раза превышает аналогичную возрастную группу среди мужчин

Таким образом, в процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ

Характеристика информированности населения о АГ

Информированность населения о наличии у него АГ оценивали с помощью вопросов "Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление9" и "Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД9" При анализе ответов на вопрос "Бывает ли у Вас повышенное артериальное давление9" среди населения Северо-Запада РФ 72,7% мужчин и 88,1% женщин ответили утвердительно В то же время в возрастной группе 20-29 лет лишь 56,7%, а в возрастной группе 40-49 лет 65,2% мужчин знали о наличии у них повышенного АД Наиболее высокие показатели информированности о наличии повышенного АД отмечены в женской субпопуляции

В то же время на вопрос "Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД9" 45,7% мужчин и 72,1% женщин ответили утвердительно Крайне редко принимают медикаменты мужчины в возрастной группе 20-29 лет - в 13,3% случаях После 50 лет антигипертензивные препараты принимает практически каждый второй больной АГ мужчина В женской субпопуляции самая низкая доля лиц, получавших терапию, отмечена также в возрастной группе 20-29 лет, но она выше, чем у мужчин в 2,6 раза (р<0,01) В среднем женщины более активно (в 1,5 раза чаще, чем мужчины) принимают антигипертензивные препараты, менее значимы половые различия в возрастных группах 50-59 лет и старше 70 лет В остальных возрастных группах доля лиц, получающих терапию, составляла в среднем 76,5%

Таким образом, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50% мужчин и 30% женщин не принимали

медикаменты Статистически значимых различий на заданные вопросы среди населения Псковской и Новгородской областей с учетом половозрастного состава не выявлено

Антропогенные факторы риска

При оценке антропометрических показателей установлено, что доля лиц с избыточной массой тела в группе мужчин, больных АГ, составляет 41,7 %, в то же время в группе сравнения данный показатель равен 33,1 % В возрастной группе 20-29 лет отмечена разница в 2 раза по отношению к группе сравнения Ожирение у больных с АГ максимально отмечено в группе 30-39 (25,9%). В возрастной группе 30-39 лет частота абдоминального типа ожирения у больных АГ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения, в возрастной группе 60-69 лет - в 3,6 раза Таким образом, в группе мужчин, больных АГ характерны более высокие значения ИМТ, ожирения и абдоминального типа ожирения

В женской субпопуляции ИМТ практически идентичен в группе больных АГ и в группе сравнения в возрасте до 59 лет В то же время, в среднем 33,3% женщин, больных АГ, страдают ожирением, и лишь 14,7% - в группе сравнения Для группы больных АГ характерна более высокая частота абдоминального типа ожирения - 31,7%, в группе сравнения - 21,5%, причем рост данного показателя начинается с возрастной группы 40-49 лет В целом, для женской субпопуляции характерен абдоминальный тип ожирения и переломным моментом является возрастная группа 60-69 лет, когда этим типом ожирения начинает страдать каждая вторая женщина

Поведенческие факторы риска

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ мужчин, показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ (35,4%) меньше, и имеет статистически значимые различия по сравнению с группой сравнения (57,1%) (р<0,01) Сравнительная характеристика физической активности среди женщин практически не выявила статистически значимых различий между группой больных АГ и группой сравнения (р>0,05)

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствия статистической зависимости в женской субпопуляции

Результат анкетирования респондентов, в соответствии со стандартной анкетой - опросником, показали, что 74,5% мужчин и 56% женщин в течение последнего года употребляли алкогольные напитки, в то время как в группе

сравнения подобный показатель был несколько выше и он был равен соответственно 79,1% и 74,4%

Реже чем один раз в месяц употребляет алкоголь 13% мужчин и 31% женщин, причем статистически значимые различия в группе больных АГ и в группе сравнения независимо от половой дифференциации отсутствуют Вместе с тем, среди женщин наиболее высокий удельный вес лиц употребляющих алкоголь приходится на возрастные группы 40-49 лет и старше Таким образом, проведенный анализ выявил более высокую частоту употребления алкоголя один раз в месяц среди мужчин больных АГ и резкое омоложение частоты потребления алкоголя в младших возрастных группах независимо от половой дифференциации

Рассматривая частоту табакокурения среди больных АГ, установлено, что у мужчин наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 30-39 лет (69,8%), у женщин - на возрастную группу 20-29 (34,8%) и 30-39 лет (27,1%)

Таким образом, отмечено значительное омоложение лиц, больных АГ, занятых табакокурением, а в старших возрастных группах факт табакокурения на частоту заболевания АГ статистически значимого влияния не оказывает

Психогенные факторы риска

Проведенными нами исследованиями выявлено значительное различие в оценке распространенности личностной тревожности среди населения с учетом пола Так, показатели тревожности в среднем по градации «низкая тревожность» составила среди мужчин - 6,6%, среди женщин - 3,7%, «умеренная тревожность» соответственно 50,5% и 37,7% и по показателю «высокой тревожности» соответственно 42,9% и 58,6% Значимость различий составляет р<0,001

Представленные данные характеризуют женскую субпопуляцию как группу населения с чрезвычайно высоким уровнем личностной тревожности, имеющую наиболее выраженные значения в постменопаузальном периоде

При оценке распространенности среди населения тревоги и депрессии, при помощи шкалы НАБ5, установлено, что клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем в мужской, и составляет соответственно 28,3 % и 13,6 % Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена в женской субпопуляции в возрастной группе 60-69 лет (44,8%) Таким образом, наиболее частые проявления тревоги отмечены на субклиническом уровне независимо от

пола и возраста, в то же время в женской субпопуляции отмечается большая частота клинических проявлений.

С увеличением возраста, распространенность депрессии имеет выраженную тенденцию к росту, независимо от тендерных различий. Вместе с тем, средний показатель распространенности субклинических проявлений несколько выше в женской субпопуляции (18,4% у мужчин и 22,6% у женщин), в то время как клинические проявления депрессии более характерны для мужской субпопуляции (16,2% - у мужчин, 13,7% - у женщин).

Таким образом, проведенная оценка распространенности субклинических и клинических форм тревоги и депрессии среди населения указывает на чрезвычайно высокий уровень их распространенности среди населения, что требует проведения специальных профилактических мероприятий.

Особенности распространенности тревоги и депрессии у больных АГ

Как показали наши исследования, возрастные особенности распространенности субклинической формы тревоги среди мужчин и женщин имеют ряд специфических особенностей. У мужчин доля лиц с субклинической тревогой среди больных с АГ значительно отличается от группы сравнения только после 70 лет. В то же время, клинические проявления тревоги имеют четко выраженный рост у мужчин с АГ, начиная с возраста 40-49 лет и достигают максимума в возрасте 60-69 лет (24,5%) (рис.1). Таким образом, клиническая и субклиническая форма тревоги в возрасте после 60 лет является характерным патогенетическим признаком АГ у мужчин.

старше

• Клиническая форма тревоги (группа сравнения) Клиническая форма тревоги (группа больных АГ)

Рис. 1. Возрастные особенности распространенности клинической формы тревоги у

мужчин (в%)

Рис. 2. Возрастные особенности распространенности клинической формы тревоги у

женщин (в%)

Анализ субклинических проявлений тревоги среди женщин, выявил более высокий ее удельный вес независимо от повышенного АД. Клиническая форма тревоги имеет более высокие цифры (в пределах 10-15 %) среди больных АГ по сравнению с группой сравнения. Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена у женщин, больных АГ, в возрасте 60-69 лет: 43,0% в группе больных АГ и 40,6% в группе сравнения (рис.2). Поэтому можно считать, что клиническая форма тревоги у женщин является составляющей частью синдроматики АГ.

Рассматривая половозрастные особенности распространенности субклинической и клинической форм депрессии можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от тендерных различий (рис.3-4). У больных АГ, переломным моментом, характеризующим двукратное увеличение (с 6,7% до 21,4% у мужчин) и (с 15,4% до 27,8% у женщин) является возраст 40-49 лет.

У мужчин с АГ значительный скачок уровня клинических форм депрессии начинается с возраста 50-59 лет, а у женщин с возраста 60-69 лет, достигая максимума в старшей возрастной группе (34,8% у мужчин и 43,8% у женщин). В группе сравнения подобная тенденция отсутствует.

Таким образом, проведенный анализ, выявил высокую зависимость распространенности АГ от уровней тревоги и депрессии, наиболее выраженную в старших возрастных группах. Тем самым клинические симптомы АГ должны быть коморбидными с клиникой тревожно-депрессивного синдрома,

обуславливая характериологические особенности клиничебкой картины АГ, что диктует необходимость коррекции терапии для профилактики и лечения АГ.

■ Клиническая форма депрессии (группа сравнения) " Клиническая форма депрессии (группа больных АГ)

Рис. 3. Возрастные особенности распространенности клинической формы депрессии

у мужчин (в%)

30-39 лет

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70 лет и старше

• Клиническая форма депрессии (группа сравнения)

• Клиническая форма депрессии (группа больных АГ)

Рис. 4. Возрастные особенности распространенности клинической формы депрессии

у женщин (в%)

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и

старше

Характеристика "веса" и рангового места факторов

Для определения места фактора в «плеяде» факторов нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого получена

возможность определения не только числового выражения веса фактора, но и его места по отношению к другим факторам риска. Полученный результат (при г= не менее 0,4) был засчитан нами как один балл, при последующей сумме которых, было определено и место фактора в плеяде. Визуализация результатов при помощи "розы ветров" позволила наиболее полно отразить эти зависимости.

Рис.5. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди мужчин, больных АГ

Среди мужчин, больных АГ, выявлены различные зависимости между факторами риска. Так, максимальное количество баллов выявлено по фактору АГ, высокого уровня JIT, субклинической формой депрессии, 7 баллов -употребление алкоголя 1 раз в месяц, 6 баллов — клиническая форма депрессии и 5 баллов - От/Об, ожирение и ИМТ. Наименее значимая корреляционная связь, выражаемая 2 и 3 баллами связана с употреблением алкоголя от 1 до 4 раз в неделю (рис.5).

Таким образом, в результате анализа доказана высокая степень ассоциации АГ с субклинической формой депрессии и высоким уровнем JIT. Во втором эшелоне значимости факторов выделяются клинические формы тревоги и депрессии, субклиническая форма тревоги и ожирение, ИМТ, От/Об. Минимальное значение имеют факторы злоупотребления алкоголем и табакокурения.

Курят

Употр. 3-4 раза в нед.

/ / ГУ-

Употр. 1-2 раза в нед. I---/--/___/

Употр. 1-2 раза в мес. '

Употр. I раз в мес.

Трев. субк. Т Трев. клин.

ЛТ умер

. Депр. клин. 'Депр. субклин.

Рис.6. Характеристика прямой зависимости факторов риска среди женщин, больных АГ

Оценивая корреляционно-регрессионную зависимость между факторами риска среди женщин, больных АГ, выявлено, что максимальное количество баллов приходится на АГ (9 баллов), по 8 баллов набрали такие факторы, как От/Об, ожирение, высокая ЛТ и клиническая форма тревоги, по 7 баллов -субклиническая форма тревоги и субклиническая, клиническая форма депрессии, а также ИМТ.

Минимальное количество баллов приходится на фактор - употребление алкоголя от 1 до 4 раз в неделю. Таким образом, на фоне доминирующего фактора АГ наиболее высокую значимость приобрели высокий удельный вес лиц, страдающих ожирением (включая абдоминальный тип ожирения и высокие значения субклиннчсскнх и клинических форм тревоги и депрессии, манифестируемых высоким показателем ЛТ). Высокое сочетание оцененных факторов указывает на общий патогенетический механизм формирования АГ среди женщин (рис. 6).

Таким образом, представленный корреляционно-регрессионнный и дисперсионный анализ позволил вывести фактор субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в первую группу факторов риска, как оказывающих влияние на уровень распространенности АГ.

Выявленная закономерность подтверждает ранее сделанные выводы о необходимости проведения половой дифференциации факторов риска АГ и

ведущем месте тревожно-депрессивного синдрома по своей комплексной интенсивности превышающем вес распространенности АГ

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию факторов риска АГ с доминантным фактором - тревожно-депрессивным синдромом

Характеристика относительных рисков сочетания тревожно-депрессивного синдрома и артериальной гипертензии.

Проведенный расчет относительных рисков выявил, что в мужской субпопуляции (табл 3) субклиническая форма тревоги имеет наиболее выраженный характер при АГ 2 степени (5,69) и АГ 3 степени (2,59) Проявления субклинической формы тревоги при ИСАГ не выражены, а при АГ 1 степени они не носят доминирующий характер

Таблица 3

Характеристика величины относительного риска тревожно-депрессивного синдрома независимо от возраста при АГ различных степеней среди

мужской субпопуляции

Тревога субклиническая Тревога клиническая Депрессия субклиническая Депрессия клиническая

АГ 1 степени 1,15 1,15 0,63 0,54

АГ 2 степени 5,69 3,07 0,60 0,40

АГ 3 степени 2,59 5,74 0,33 0,28

ИСАГ 0,39 0,17 3,04 3,53

Клиническая форма тревоги носит также выраженный характер для АГ 3 степени Результаты влияния клинической формы на АГ статистически однородны в зеркальном плане с аналогичными показателями субклинической формы Субклиническая и клиническая форма депрессии характерна лишь для ИСАГ

Таким образом, для мужчин, больных АГ 2 и 3 степени, характерно наличие высоких рисков тревоги, а для больных ИСАГ - депрессии

В женской субпопуляции (табл 4) величина относительных рисков по ТДС носит менее выраженный характер Показатель субклинической тревоги наиболее выражен при АГ 3 степени, клинической - по АГ 2 степени Причем величина рисков ниже, чем у мужчин У женщин депрессия, также характерна лишь при ИСАГ

Приведенные данные расчетов относительных рисков проявления ТДС у больных АГ выявили общие закономерности указывающие на сочетание тревоги с АГ 2 и 3 степеней и депрессии с ИСАГ независимо от пола Подобное сочетание усугубляет течение и может способствовать развитию осложнений АГ

Таблица 4

Характеристика величины относительного риска тревожно-депрессивного синдрома независимо от возраста при АГ различных степеней среди женской субпопуляции

Тревога субклиническая Тревога клиническая Депрессия субклиническая Депрессия клиническая

АГ 1 степени 1,07 1,11 0,61 0,46

АГ 2 степени 2,61 2,81 . 0,37 0,30

АГ 3 степени 3,07 2,65 0,38 0,28

ИСАГ 0,33 0,38 2,64 3,52

Особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией

Материалом интерактивного клинического исследования послужила группа пациентов, отобранных в ходе выборочного анкетирования с использованием специализированной анкеты - опросника, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАББ), шкалы реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера - ЮЛХанина и шкалы для оценки депрессий Бека, шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий МАГЖБ, шкала Гамильтона ЬЦЖБ, Гиссенский опросник соматических жалоб

Критерием включения в группу явилось сочетание высоких цифр АД (140/90 ммртст и выше) с субклинически или клинически выраженным уровнем тревоги и/или депрессии по данным клинических опросников и наличие депрессивного синдрома на момент исследования

Исключались пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, умственной отсталостью (Р71-Р79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (Р10-Р19), а также с тяжелой соматической патологией

Выборку исследования составили 60 пациентов, из них 36 женщин и 24 мужчин Средний возраст по всей выборке равен 54,2±3,2 года (мужчины -57,1±3,1, женщины-51,2±2,4 года)

Необходимость тщательного клинического обследования этой категории предполагала проведение клинико-психопатологического анализа, соматического и инструментального обследования

54 (90%) из 60 пациентов страдали различными кардиологическими заболеваниями 18 больных - АГ II степени, 6 больных (10%) - АГ III степени (классификация ВОЗ), в 6 (10%) случаях диагностирована нестабильная прогрессирующая стенокардия, еще в 6 (10%) - стенокардия II ФК, ИБС стенокардией напряжения III ФК - 18 (30%) больных, ВСД - 3 наблюдение

ИМ в анамнезе регистрировали у 18 (30%) из 60 пациентов, из них 12 (66,7%) больных перенесли один, 6 (33,3%) - два ИМ У 6 (10%) пациентов в анамнезе регистрировалось ОНМК В одном наблюдении повышение АД и симптомы депрессии наблюдались в рамках пременструального синдрома

Общие особенности и нозологическая квалификация депрессивных расстройств, сопряженных с артериальной гипертензией

Прослеживается четкая корреляция депрессии с тревожными расстройствами В 57 (95%) из 60 случаев явления депрессии обнаруживают сопряженность с тревожными расстройствами, в ряде случаев с формированием тревожно-ипохондрической депрессии

В ходе исследования проведена клиническая дифференциация депрессивных расстройств пациентов с АГ, основанная на различиях в психопатологических проявлениях и механизмах формирования психических нарушений Наиболее обоснованным явилось разделение депрессивных расстройств (ДР) по механизмам формирования ДР и их зависимости от соматического заболевания на 3 основные группы (Смулевич А Б 2003) коморбидные депрессии, формирующиеся без участия соматической патологии, нозогенные депрессии как реакция на болезнь и соматогенные депрессии, обусловленные тяжестью соматического страдания

Полученные в настоящем исследовании данные интегративной клинической оценки свидетельствуют, что депрессии у пациентов, участвовавших в исследовании, формируются при соучастии психической и соматической патологии В свою очередь в формировании соматической патологии (развитии ИБС и АГ) значительную роль играют психогенные факторы Среди общих закономерностей развития и динамики ДР можно выделить следующие На начальных этапах объективно значимая психотравмирующая ситуация и особенности реагирования пациента (на фоне повышенного уровня тревоги, панические атаки в рамках невротических реакций) приводит к повышению АД После манифестации сердечнососудистого заболевания выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы постепенно нарастает частота и выраженность симптомов АГ, а также расширение числа факторов, провоцирующих повышение АД Признаки АГ проявляются в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на

фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия Хронификация этого процесса приводит к развитию клинически завершенной формы АГ

При анализе условий возникновения депрессивных расстройств было установлено, что более чем в половине случаев, 48 наблюдений (80%), появлению психических нарушений сопутствовали экзогенные факторы Из них, у 87,5% больных, возникновение инициальных расстройств было спровоцировано различными психогениями

В 12 (20%) наблюдениях начало заболевания произошло в период обострений у пациентов хронических соматических заболеваний

В других случаях возникшие первоначально инициальные расстройства постепенно усложнялись появившимися новыми симптомами (70% наблюдений) В частности, наиболее часто к появившимся расстройствам -вегетативной лабильности - присоединялись симптомы ипохондрии, углублялись психопатические расстройства

У пациентов с АГ наблюдаются первичные (возникающей независимо от соматического заболевания), нозогенные (как реакция на болезнь и инвалидизацию), и соматогенные (обусловленной тяжестью заболевания и/или приемом гипотензивных препаратов) депрессии В настоящей выборке преобладали нозогенные депрессии 30 наблюдений (50 %), 18 наблюдений -коморбидные (30 %), и 12 наблюдений - соматогенные депрессии (20%)

Установлено, что соматогенные и нозогенные депрессии значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, негативно влияющих на качество жизни

Характеристика структуры, сезонности и исходов мозгового инсульта

Как показали наши исследования, ишемический инсульт наиболее часто наблюдался у женщин в феврале, а у мужчин — в августе В то же время геморра1 ический инсульт у женщин наблюдался чаще в марте, а у мужчин в январе Индекс соотношения по средним данным за 2 года составил 2,6 у женщин и 2,8 у мужчин

Оценивая половозрастную структуру различных типов инсульта среди больных, выживших и умерших в стационаре можно отметить, что частота встречаемости мозгового инсульта обладает тенденцией к росту по мере перехода в старшую возрастную группу (рис 7-10)

Наиболее высокий удельный вес, как выписанных из стационара, так и умерших в стационаре, занимает возрастная группа 60-69 лет, в которой независимо от пола превалирует ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние. Имеющееся ранее предположение о том, что САК более характерен для младших возрастных групп, не подтверждено настоящим исследованием. Обращает на себя внимание, что в старшей возрастной группе уровень летальности от САК среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин.

В тоже время видно, что мужчины умирают в более молодом возрасте при заболевании ишемическим инсультом и субарахноидальном кровоизлиянии. Обратная картина наблюдается при ВМК среди умерших и ИИ, ВМК и САК среди выписанных из стационара.

Рис.7. Структура больничной

Рис.8. Структура больничной

летальности от мозгового инсульта среди летальности от мозгового инсульта среди

женщин

мужчин

Рис.9. Возрастная структура мозгового инсульта среди женщин, выписанных из стационара

^реди исследуемои группы

Рис.10. Возрастная структура мозгового инсульта среди мужчин, выписанных из стационара

больных с мозговым инсультом, наблюдавшихся в 2005 году, остались в живых 87,2% мужчин и 80,9% женщин; в стационаре умерли 8,6% мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста.

В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25% женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин,

в течении месяца - 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года -13,8% мужчин, среди женщин 21,8% Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет

Спустя год нами был проведен повторный осмотр каждого пятого пациента из 816, оставшихся в живых больных, что составило 21,3% Обращает на себя внимание высокая частота повторных инсультов в течение года - среди женщин у каждой третьей (29%), а у мужчин - у каждого пятого (18,5%)

Можно отметить, что женщины, перенесшие мозговой инсульт, в течение последующего года по поводу заболеваний обращались чаще мужчин На наличие депрессии указали 27,4% женщин и 20,9% мужчин Могут себя самостоятельно обслужить менее 40% лиц, перенесших мозговой инсульт, что говорит о недостаточном объеме реабилитационных мероприятий, так как только 17% женщин и 14% мужчин проходили реабилитацию

Характеристика догоспитального этапа мозгового инсульта

Обращает на себя внимание, что основной причиной вызова бригады СМП был свершившийся факт катастрофы (в пределах 50% наличие параличей, судорог, потери сознания и нарушения речи) и симптоматика гипертонического криза Причиной ухудшения состояния у V* больных был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение - 43% Вообще не лечились, зная о заболевании - 23%, а 9% пациентов считали себя здоровыми людьми

Как показали наши исследования, в период "терапевтического окна" уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 76,8% женщин Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом - 1 час После развития состояния, оцененного как инсульт, «скорую помощь» вызывали в течении 1 часа - в 46,1% к мужчинам, 44% к женщинам, в первые 3 часа - в 22,2% вызвали к мужчинам, в 20,4% к женщинам, через 3-6 часов - к мужчинам - в 11,5%, к женщинам - в 12,4%, через 12 часов - к мужчинам - в 8%>, к женщинам - в 7,3%, спустя сутки - к мужчинам - в 6,2%, к женщинам - в 8,2%, более 2 суток - к мужчинам - в 6%, к женщинам - в 7%

На вызове бригады СМП диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и у 33,3%

женщин. Диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние» ставился в 17,5% случаев, а у мужчин в возрасте 20-49 лет, значительно чаще - 33,3%

Характеристика взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта

Проведенными нами исследованиями установлено, что при всех типах инсультов первые ранговые места среди патогенетичеких факторов риска занимают соответственно артериальная гипертензия и атеросклероз, кроме того, третье место при ишемическом инсульте и внутримозговом кровоизлиянии у мужчин принадлежит постинфарктному кардиосклерозу, у женщин - сахарному диабету При субарахноидальном кровоизлиянии третье место у мужчин и женщин занимает стенокардия (табл 5)

Таблица 3

Характеристика структуры патогенетических факторов при разных типах

мозгового инсульта

Ишемический Внутримозговое Субарахноидальное

инсульт (%) кровоизлияние (%) кровоизлияние (%)

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

Артериальная гипертензия 81,7 87,6 94,4 95,6 70,7 85,8

Атеросклероз 80,2 73,6 64,9 63,9 50,5 49,3

Сахарный диабет 9,1 17,2 7,6 8,8 3,0 5,2

Мерцательная аритмия 10,3 15,0 5,9 5,3 4,0 6,0

Экстрасистолия 6,3 6,4 2,8 6,3 4,0 3,0

Стенокардия 10,3 10,7 8,3 6,6 6,1 8,2

Постипфарктный кардиосклероз 16,6 8,5 11,8 6,6 4,0 4,5

Острый инфаркт миокарда 2,8 3,4 2,8 5,3 2,0 6,0

Пороки сердца 1,9 3,5 0,6 2,2 1,0 2,2

Для оценки взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта нами применена Тау-статистика Кендалла

Таблица 6

Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового

инсульта с применением Tay корреляции Кендалла среди женщин (отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

Элементы связи Z р-уровни

Ишемический инсульт & Субклиническая депрессия 1,96 0,050

Ишемический инсульт & Клиническая депрессия 2,45 0,014

Ишемический инсульт & Высокая тревожность 2,45 0,014

Ишемический инсульт & Фактор курения -2,32 0,020

Ишемический инсульт & Фактор употребления алкоголя 1-2 раза в месяц -1,96 0,050

_продолжение таблицы 6

Ишемический инсульт& Распространенность АГ 2,45 0,014

Ишемический инсульт & Замужний семейный статус -1,96 0,050

Ишемический инсульт & Вдовость 2,45 0,014

Внутримозговое кровоизлияние & Фактор ожирения 1,96 0,050

Внутримозговое кровоизлияние & Субклиническая депрессия 1,96 0,050

Субарахноидальное кровоизлияние & Низкая тревожность -2,45 0,014

Как видно из представленных данных (табл 6), из 27 исследуемых факторов риска развития мозгового инсульта достоверные р-уровни отмечены лишь по небольшому количеству факторов риска мозгового инсульта Так, среди женской субпопуляции ишемический инсульт коррелировал лишь с 9 факторами риска, среди которых субклиническая и клиническая депрессия и высокий уровень тревожности занимали первые места в иерархическом анализе, и по выраженности факторов сопоставима с вдовостью, распространенностью АГ, абдоминальным типом ожирения Если ранее на значимость распространенности АГ, вдовости и абдоминального типа ожирения указано в многочисленных источниках, то значимость субклинической и клинической форм депрессии выявлена впервые При ВМК статистическую значимость в одном диапазоне Гаусса имеет фактор ожирения и субклиническая депрессия Подобное сочетание выявлено также впервые При САК имеет значение лишь низкая тревожность

Таблица 7

Результаты корреляционного анализа факторов риска и типа мозгового инсульта с применением Tay корреляции Кендалла среди мужчин

(отмечена величина корреляции не менее Р<0,05)

Элементы связи Z р-уровни

Ишемический инсульт & Клиническая депрессия 1,96 0,05

Ишемический инсульт & Клиническая тревога 1,96 0,05

Ишемический инсульт & НФА 2,449 0,014

Ишемический инсульт & Фактор абдоминального типа ожирения 2,449 0,014

Ишемический инсульт & Распространенность АГ 2,449 0,014

Внутримозговое кровоизлияние & Фактор ожирения 1,960 0,050

При анализе факторов риска и типа мозгового инсульта среди мужской субпопуляции (табл 7) установлено, что ишемический инсульт коррелирует с распространенностью АГ, фактором абдоминального типа ожирения, низкой физической активностью (р<0,014) и клинической формой тревоги и депрессии При ВМК корреляты выявлены лишь с фактором ожирения

Таким образом, по нашим данным, тревожно-депрессивный синдром является одним из значимых факторов риска, способствующих развитию не только артериальной гипертензии, но и мозговой катастрофы, в первую очередь ишемического инсульта.

Характеристика факторов, отягощающих течение инсульта

Высокий уровень заболеваемости и летальных исходов мозгового инсульта в Северо-Западном регионе продиктовали необходимость проанализировать не только факторы, способствующие его развитию, но и факторы, отягощающие его течение.

Для наглядности и объективизации полученных различий между частотой патогенетических факторов среди умерших и выживших больных, а так же для оценки степени их влияния на прогноз заболевания, мы использовали индекс отягощения (Хайбуллин Т.Н., 2007). Данный индекс определяется отношением распространенности патогенного фактора среди умерших к аналогичному показателю среди выживших больных в группе обследования. Так, при его величине, составляющей более 1,0 - частота патогенного фактора превалирует среди умерших больных, оказывая тем самым усугубляющее влияние на прогноз заболевания. В то же время, при индексе равном 1,0, различия между умершими и выжившими больными отсутствуют, а при индексе, составляющем менее 1,0 - искомый фактор доминирует среди выживших пациентов. И, наконец, если его величина равна 0, то изучаемый фактор - отсутствует среди умерших больных.

Артериальная пипсртензия Атеросклероз Сахарный диабет Мерцательная аритмия Экстрасистолия Стенокардия Иостинфарктный кардиосклероз Острый инфаркт миокарда Пороки сердца

4,0 6,0 8,0

(□Мужчины В Женщины]

12,0

Рис.11. Характеристика индекса отягощения у больных ишемическим инсультом в зависимости от тендерных различий

кровоизлиянием в зависимости от тендерных различий

При ишемическом инсульте первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз (рис. 11).

Рис.13. Характеристика индекса отягощения у больных субарахноидальным кровоизлиянием в зависимости от тендерных различий

При внутримозговом кровоизлиянии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин -мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин — экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый

инфаркт миокарда (рис. 12). При субарахноидальном кровоизлияниии первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и пороки сердца (рис. 13).

Оценка эффективности применения рексетина на фоне базовой терапии диротоном у больных с постинсультным тревожно-депрессивным

синдромом

Проведенные нами исследования на группах больных получавшие рексетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией диротоном и находящиеся на базовой терапии диротоном, но не получавшие рексетин (2 группа) выявили ряд закономерностей.

Гоаютальнаяшкала НАОБ ГослнтальнаяшкалаНАДО

Мужчины Женщины

М

Трегога Треьога Треюга 7рмоп Тренога Тревога

Депрессия Депрессия Депрессия Дещ>ессня Депрессия Де1фесшя

Рис.14. Сравнительная характеристика уровней тревоги и депрессии у больных с учетом пола.

У больных 1 группы отмечается достоверное снижение медиан уровней тревоги и депрессии (рис.14), но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии - среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм.

Регресс параметрических данных коррелировал с уменьшением клинических симптомов. У больных клинически улучшилось настроение,

уменьшилось количество соматических жалоб, больные охотнее проходили реабилитационные программы, уменьшилась потребность во врачебном наблюдении.

Правая гемисфсра Левая гемисфера

Индекс Нсптннгам Индекс Бартел FIM (ннтел.функция) FIM (двш .функции) профиль PULSES J1T РТ

Шкала Монтгомери (депрессия) Шкала Кови Шкала Гамильтона (тревога) Шкала Гамильтона (депрессия) HADS (депрессия) HADS (тревога)

-8,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0 4,0 6,0

Рис.15. Соотношение психофизических показателей у больных с полушарным инсультом до лечения

Правая гемисфера Левая гемисфера

Рис.16. Соотношение психофизических показателей у больных с полушарным инсультом после лечения

С учетом всех шкал и индексов функциональной активности, можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессантную терапию.

При изучении динамики психофизических показателей и качества жизни больных полушарным инсультом с учетом локализации очага поражения мы использовали индекс соотношения показателей в зависимости от стороны поражения У больных 1 группы до лечения показатели по всем шкалам за исключением Ноттингамского индекса, индекса Бартел, профиля PULSES преобладали у больных с локализацией очага в правом полушарии (рис 15) После лечения, у больных с поражением правого полушария (рис 16) отмечалось преобладание показателей по всем шкалам, отвечающим за психоэмоциональную сферу, в то время как у больных с локализацией очага в левом полушарии, преобладало повышение индексов Бартел, Ноттингам, FIM

Таким образом, более быстрое восстановление больных с локализаций очага в левом полушарии можно объяснить более выраженным регрессом тревоги и депрессии, а соответственно и более адекватным отношением к проводимым реабилитационным мероприятиям Больные, с локализацией очага в правом полушарии, требуют более длительной антидепрессантной и анксиолитической терапии, а также наблюдения психиатром (с учетом высокого уровня депрессии и тревоги по шкале Гамильтона)

Приведенные данные указывают, что в процессе лечения постинсультной депрессии наибольший эффект достигнут за счет резкого снижения уровня депрессии и тревоги, что привело к значительному улучшению качества жизни и увеличению функциональных возможностей независимо от пола в группе больных получавших антидепрессант с анксиолитическим эффектом рексетин на фоне базовой гипотензивной терапией ингибитором АПФ диротоном

Выводы

1 В основе роста заболеваемости населения лежит артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, частым осложнением которых являются острые нарушения мозгового кровообращения, что определяет сверхсмертность населения и необходимость их учета при прогнозировании роста заболеваемости

2 Распространенность артериальной гипертензии на Северо-Западе РФ составляет 48,7% среди женщин и 51,1% среди мужчин Артериальная гипертензия, независимо от пола и возраста больных, доминирует среди других патогенетических факторов риска мозгового инсульта и предшествует ишемическому инсульту в 81,7% и 87,6% случаев, внутримозговому кровоизлиянию - в 94,4% и 95,6% случаев, субарахноидальному кровоизлиянию - в 70,7% и 85,8% случаев у мужчин и женщин соответственно

3 В Северо-Западном регионе РФ наблюдается резкое омоложение и высокий удельный вес числа респондентов, употребляющих алкоголь и занятых табакокурением Ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин Исследование психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения выявила высокую распространенность проявлений тревоги и депрессии независимо от тендерных различий

4. У населения Северо-Запада РФ субклиническая тревога встречается в 22,9%, клиническая - в 13,6% среди мужчин и в 32,0% и 28,3% соответственно среди женщин Субклиническая форма депрессии встречается в 18,4%, клиническая - в 22,6% среди мужчин и в 22,6% и 13,7% соответственно среди женщин

5 Среди больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы тревоги составляет 21,1%, в том числе среди женщин - 26,0%, среди мужчин- 16,3% Клиническая форма тревоги распространена в среднем в 17,2%, в том числе среди женщин - 22,7%, среди мужчин-11,7%

У больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы депрессии составляет 18,7%, в том числе среди женщин - 22,5%, среди мужчин- 14,8% Клиническая форма депрессии распространена в среднем в 16,1%, в том числе среди женщин - 19,0%, среди мужчин-13,2%

Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома коморбидна с патологией сердечно-сосудистой системы и требует междисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению Установлен высокий уровень влияния на распространенность артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска мозгового инсульта, абдоминального типа ожирения, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин и субклинической формы депрессии у мужчин

6 Доказано влияние антропогенных, поведенческих и психогенных факторов на частоту возникновения и структуру мозгового инсульта для женщин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют - абдоминальный тип ожирения, высокая тревожность, клиническая и субклиническая формы депрессии, при внутримозговом кровоизлиянии - субклиническая форма депрессии и ожирение, для мужчин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют клинические формы тревоги и депрессии, низкая

физическая активность и абдоминальный тип ожирения, при внутримозговом кровоизлиянии - ожирение

7 При ишемическом инсульте ведущими патогенетическими факторами, оказывающим отягощающее влияние на исход заболевания являются у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз, при внутримозговом кровоизлиянии у мужчин - мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда, при субарахноидальном кровоизлиянии у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и постипфарктный кардиосклероз

8 Применение сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапии у больных, перенесших мозговой инсульт, снижает уровень постинсультной тревоги и депрессии и улучшает качество жизни

РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для профилактики мозгового инсульта, необходимо учитывать психогенный статус, поведенческие реакции и наличие других факторов риска мозгового инсульта у больных с артериальной гипертензий, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения

2 Особенностью ведения больных артериальной гипертензией является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта

3 В протоколе ведения больных с мозговым инсультом рекомендуется сочетание гипотензивных препаратов пролонгированного действия и антидепрессантов нового поколения

4 Рациональное использование антидепрессантов и анксиолитиков в реабилитационном периоде больных мозговым инсультом требует проведения тестирования уровней тревоги и депрессии Коррекция терапии у больных с правополушарным инсультом должна осуществляться с участием психиатра

5 Необходимо дальнейшее проспективное эпидемиологическое исследование поведенческих и психогенных факторов для определения стратегии профилактики мозгового инсульта на региональном уровне

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

1 Шварцман ГЛ., Третьяк И.0 Оценка состояния периферической нервной системы при комплексном воздействии профессиональных факторов //Веста Санкт-Петербург гос мед акад. им ИИ Мечникова -2003 -№1(4) - С 212212

2 Фишман Б Б, Фоменко Л А, Хайбуллин Т H, Шварцман ГЛ. Особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Вестн Санкт-Петербург гос. мед акад им И И Мечникова -2005 -№4(б) - С 156-158

3 Вебер В Р, Фишман Б Б , Иванова H В , Копина M H, Жмайлова С В , Фоменко Л А, Куликов В Е, Шварцман ГЛ. Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Рос мед журн -2006 - № 6 - С 40-43

4 Куликов В Е , Фишман Б Б , Волков А В , Малютин Г С , Шварцман ГЛ. Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Рацион фармакотерапия в кардиологии - 2007 - № 4 - С 55-57

5. Фишман Б Б , Вебер В Р , Иванова H В , Куликов В Е , Т H Хайбуллин Т H, Копина M H, Жмайлова С В , Шварцман ГЛ Распространенность тревожно-депрессивного синдрома у мужчин и женщии с артериальной гипертензией // Мед акад журн -2006 - Т. 6, №2 - С 111-116

6 Иванова H В , Фишман Б Б., Шварцман Г.И., Фоменко Л А, Абдулин А А, Казымов M С , Самсонова И В Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов у больных с тревожно-депрессивным синдромом в клинике внутренних болезней // Рацион фармакотерапия в кардиологии - 2007 - № 3 -С 6-8

7 Иванова H В, Фишман Б Б, Шварцман ГЛ., Фоменко Л А Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов при лечении коморбидных состояний // Вестн Санкт-Петербург гос мед акад им ИИ Мечникова -2006 -№4(7) - С 91-94.

8 Скоромец А А, Шварцман ГЛ., Фишман Б Б, Хайбуллин Т H Патогенетические факторы риска различных типов мозгового инсульта и их влияние на прогноз // Мед акад журн - 2008. -Т 8, № 2 - С 55-61

Патент на изобретение

9 Пат 2315636 Российская Федерация, МПК A61N 1/36, F61N 5/ 06 Способ лечения больных вибрационной болезнью с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности / Зарубин А В , Шиман А Г, Шварцман Г.И., Лубнина H Е, Шабров А В , заявитель и патентообладатель Гос образовательное учреждение высшего проф образования «Санкт-Петербургская гос мед академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц развитию» - №2006114229/14, заявл 25 04 06, опубл 27 01 08, Бюл № 3.

Научные статьи, тезисы

10 Fomenko L А, Fishman В В, Kuprin Р Е, Shwarzman G.I. Clinical-epidemic evaluation of anxiety, alarm and depression among the population of the Russian north-west according to selective study materials // ABSTRACT BOOK International Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days», 1517 September 2005, - St-Petersburg, 2005 - P 38-38

11 Вебер B.P , Фишман Б Б , Рубанова M П, Иванова H В , Хайбуллин Т H , Копина M H , Смирнова H В , Шварцман ГЛ. Regional peculiarities of arterial hypertension prevalence and some of its risk factors // Abstract book International Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days», 15-17 September, 2005 - St-Petersburg, 2005 P 32-33

12 Александров M В , Богомолов В В , Володин А H, Ерашева Е В , Шварцман Г.И. Изменение церебральной гемодинамики по данным ТКДГ и иммунологической реактивности у больных ранними формами сифилиса // Сб ст "Ишемиямозга" - СПб, 1997 - С250—251

13 Александров M В , Клочева Е Г, Макарова В А, Панина Е Б , Ерашева Е В , Шварцман Г.И., Чистова И В Учебно-методическое пособие по частной неврологии - СПб СПбГМАим ИИ Мечникова,2001 -56с

14 Артамонова В Г, Зарубин А В , Шварцман Г.И. Вопросы реабилитации вертебробазилярных нарушений при некоторых формах профессиональных заболеваний // Материалы II междунар конф "Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии" - СПб , 2003 - С 10-11

15 Артамонова В Г, Лашина Е Л, Шварцман ГЛ. Нсйрогенные механизмы формирования патологии органов дыхания при воздействии профессиональных и экологических факторов // Материалы науч -практ конф «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» -СПб,2004 - С 325-325

16 Артамонова В Г, Мухин H А, Верткин Ю И, Колесова Е Б , Лашина Е Л., Попова Е H, Чередник А H, Швалев О В, Шварцман Г.И. Профессиональные болезни учебник — 4-е изд перераб и доп - М, Медицина, 2004 - 480 с

17 Фоменко Л А, Смирнова НВ, Бикбаев РМ, Шварцман Г.И. Распространенность депрессий в современном мире // Сб науч тр Новгород науч центра Сев -Зап отделения РАМН «Состояние здоровья населения и методы его изучения» -М Медицина, 2004 -Т 3 - С 211215

18 Смирнова H В, Фоменко Л А, Шварцман Г.И. Психометрические шкалы для обследования различных групп населения при первичном выявлении (скрининге) стресс-обусловленных психических расстройств в общесоматической практике метод рекомендации / под ред Б Б Фишмана, Нов город гос ун-т им Ярослава Мудрого - Великий Новгород, 2004 - 106 с

19 Фишман ББ, Фоменко Л А, Куприн П.Е, Шварцман ГЛ. Клинико-эпидемиологическая оценка распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Северо-Запада РФ (по материалам выборочного исследования)//Тез Междунар науч-практ конф «Социальная психиатрия и качество жизни населения Севера Европы» - Архангельск, 2004 - С 37-37

20 Фишман Б Б, Вебер В Р Рубанова M П, Иванова H В , Куликов В Е, Копина M H , Фоменко Л А, Шварцман Г.И. Демографическая ситуация в Новгородской области и возможности ее улучшения // Материалы Конгр Всерос Форума «Здоровье нации - основа процветания России» тез докл секций -М, 2005 - С 70-72

21 Хайбуллин Т H , Фоменко Л А, Куликов В Е , Шварцман Г.И., Иванова H В , Куприн П Е , Шепотько И В К коморбидности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы современной медицины материалы XII науч конф ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого - Великий Новгород, 2005 -Вып 7 - С 151-154

22 Фишман Б Б , Вебер В Р , Иванова H В , Куликов В Е , Фоменко Л А, Хайбуллин Т H, Шварцман ГЛ. К оценке возможных причин сверхсмертности трудоспособного населения Новгородской области // Материалы IV Всерос конгр «Профессия и здоровье» - M «Дельта», 2005 - С 27-30

23 Фишман Б Б , Смирнова Н В , Иванова Н В , Куприн П Е , Куликов В.Е , Фоменко Л А , Шварцман Г.И., Шепотько И В Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Клиническая медицина межвуз сб стран СНГ - Великий Новгород, - Алматы, 2005 - С 122-128

24 Фишман Б Б , Иванова Н В , Куликов В Е , Фоменко Л А, Шварцман Г.И., Шепотько И В Характеристика личностной тревожности, субклинических и клинических форм депрессии у больных артериальной гипертонией // Клиническая медицина Межвуз сб стран СНГ - Великий Новгород, Алматы,2005 -Т 11 -С 10-15

25 Фишман Б Б , Иванова Н В , Куприн П Е , Куликов В Е , Фоменко Л А , Шепотько И В, Шварцман ГЛ. Тревожность, тревога и депрессия, как фактор риска при стресс-обусловленных заболеваниях (обзор литературы) // Клиническая медицина Межвуз сб стран СНГ - Великий Новгород, Алматы, 2005 -Т 11 - С 115-121

26 Шварцман Г.И., Казымов М С Значение наследственного фактора // Факторы риска артериальной гипертензии / под ред В Р Вебера, Б Б Фишмана - Великий Новгород, СПб , 2005 -С 38-40

27 Фишман Б Б , Фоменко Л А , Шепотько И В , Хайбуллин Т Н, Шварцман Г.И., Иванова Н.В Половозрастные особенности сопоставимости и сочетанности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией // Факторы риска артериальной гипертензии / под ред В Р Вебера, Б Б Фишмана - Великий Новгород, СПб , 2005 - С 151-166

28 Солнцева Г А , Фоменко Л А, Хайбуллин Т Н, Шварцман Г.И., Шматько Д П К оценке распространенности осложнений АГ среди населения Новгородской области // Клиническая медицина Межвузов сб стран СНГ -Великий Новгород, Алматы, 2006 -Т 12 - С 31-34

29 Вебер В Р , Хайбуллин Т Н, Рубанова М П, Иванова Н В , Копина М Н, Фоменко Л А, Шварцман Г.И., Шепотько И В Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией // Клиническая медицина Межвуз сб стран СНГ - Великий Новгород, Алматы, 2006 - Т 12 - С 123-129

30 Хайбуллин Т Н, Шварцман Г.И. Особенности диагностики мозгового инсульта по данным компьютерной томографии // Актуальные проблемы

современной медицины peen межвуз науч -практ сб - Великий Новгород, 2006 - Т 8, Ч 2 - С 371-375.

31 Фоменко JIА, Шепотько И В, Шварцман Г.И. Характеристика распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией // Тревожно-депрессивный синдром при артериальной гипертензии / под ред Б Б Фишмана, В Р Вебера - Великий Новгород, 2006 - С 77-93

32 Шепотько И В , Смирнова Н В , Хайбуллин Т Н, Шварцман ГЛ., Иванова Н В Особенности клинической картины депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией // Тревожно-депрессивный синдром при артериальной гипертензии / под ред Б Б Фишмана, В Р Вебера -Великий Новгород, 2006 - С 94-134

33 Фишман Б Б , Хайбуллин Т Н, Шварцман Г.И., Каменев М С , Казымов М С, ШматькоД П Характеристика осложнений у первичных и вторичных больных с разными типами мозгового инсульта (сообщение 1) // Актуальные проблемы современной медицины Респ межвуз науч -практ сб - Великий Новгород, 2006 Т 8, Ч 2 - С 375-383

34 Фишман Б Б , Шварцман Г.И., Каменев М С , Хайбуллин Т Н , Казымов М С, Шматько Д П Характеристика осложнений у больных с разными типами мозгового инсульта по срокам их выявления (сообщение 2) // Актуальные проблемы современной медицины Респ межвуз науч -практ сб - Великий Новгород, 2006 Т 8,4 2 - С 384-388

35 Гринько Е В , Богомолов В В , Шварцман Г.И. Оценка состояния цереброваскулярной реактивности с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) у больных с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии // Материалы V Всерос университет науч -практ конф молодых ученых и студентов по медицине - Тула ТГУ, 2006 - С 75-76

36 Артамонова В Г, Шварцман Г.И., Позднякова Е И К вопросу об эффективности метода биологической обратной связи для профилактики церебро-васкулярных нарушений у работающих в условиях комплексного воздействия физического перенапряжения и пыли // Материалы науч -практ конф «Состояние окружающей среды и здоровье населения северозападного региона» - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2006 - С 20-21

37 Шварцман Г.И., Ерашева Е В., Головин А В. Особенности тревожно-депрессивного синдрома у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Материалы науч -практ конф «Исследования и разработки по

приоритетным направлениям в медицине» - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова,2008 -С 266-268 38 Абдулин А А, Шварцман Г.И. Эффективность терапии пароксетином в позднем реабилитационном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт // Психосоматическая медицина - 2008 Сб материалов III междунар конгр -СПб Человек,2008 - С20-20

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АС - атеросклероз

АО - абдоминальное ожирение

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ВМК - внугримозговое кровоизлияние

ВИС - вегетативная нервная система

ГИ - геморрагичесьии инсульт

ДР - депрессивные расстройства

п д п_диэстолическое артериальное даичеиие

ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИ - ишемический инсульт ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - избыточная масса тела

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия J1T - личностная тревожность МА - мерцательная аритмия МИ - мозговой инсульт

МКБ - международная классификация болезней

НАЬИ - национальная ассоциация по борьбе с инсультом

НФА - низкая физическая активность

ОБ - объем бедер

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ - объем талии

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПР - психические расстройства

ПС - пороки сердца

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

САК - субарахноидалыюе кровоизлияние

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СТК - стенокардия

УИ - ударный индекс

ФР - факторы риска

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЭС - экстрасистолия

HADS - госпитальная шкала тревоги и депрессии

Подписано в печать 21 05 08 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 2,75 Тираж 100 экз Заказ 45

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С -Петербург, ул Большая Монетная, 5 лит А

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на современном этапе развития общества (Оганов Р.Г., 2002).

По утверждению Е.И. Чазова (2004) гипертоническая болезнь (ГБ) сегодня является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте ГБ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая, по сути, предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства с точки зрения современного понимания и видения психосоматики.

Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску. С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендрихов-ский В., 1980; Роуз Дж. и др., 1984, Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В. и др., 2001).

На совещании (1994 г.) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран. Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50%. В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Небиеридзе Д.В., 1998).

Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска, участвующих как в развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы. В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление о прогнозе, предполагает общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.

В настоящее время сформировалась критическая масса условий, способствующих возникновению социально-стрессовых расстройств (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 2001; Погосова Г.В., 2002; Погосова Г.В., Тихомирова Л.А., 2004), которые носят буквально эпидемический характер. Фактически имеет место пролонгированный психологический стресс, специфика которого заключается в тотальности, всеобщности и трудности верификации. Кризис дезадаптации, который переживает каждый гражданин новой России, значительно превосходит по своей значимости любые локальные, частные и ограниченные по времени стрессовые воздействия. При этом, психические расстройства пограничного уровня нельзя рассматривать в качестве локальной, ограниченной или самостоятельной проблемы. Данные состояния существенным образом повышают общую заболеваемость населения. Преодоление дихотомии в психосоматике осуществляется поиском точек соприкосновения соматического и психического, признанием психосоматического, как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией.

Литературные данные свидетельствуют о широком многообразии показателей распространенности АГ ее факторов риска и осложнений в различных возрастных, половых группах населения, связанных с особенностью поведенческих и психогенных реакций и уровнем информированности населения.

Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (MacMahon S. et al. 1990; Жуковский Г.С. и др., 1997; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2000). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Samsioe G., 1998; Kannel W.B., 2000; Бритов А.Н. и др., 2002). Среди осложнений АГ ведущее место занимает мозговой инсульт (МИ). Между многими факторами риска МИ существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.

Установлена положительная корреляционная связь между возрастом и средненочным систолическим АД (САД), средненочным диастолическим АД (ДАД), вариабельностью САД днем, вариабельностью САД ночью, вариабельностью ДАД ночью, максимальным САД и ДАД. В отличие от мужчин, динамика повышения диастолического давления у которых возрастает линейно (Van den Hoogen P.C., et al., 2000), у женщин наблюдается прогрессирующий рост АД. Если в 20-49 лет у женщин и мужчин распространенность

АГ увеличивается с возрастом одинаково (Жуковский Г.С. и др., 1997), то в 40-69 лет у мужчин этот показатель нарастает незначительно (32,8% - 41,1%). У женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет (18,5%): вдвое в возрастной группе 50-59 лет (34,7%) и втрое в 60-69 лет (57,6%).

У женщин старше 60 лет ССЗ являются главной причиной смертности (Hakala S.-M., 1997). По данным A.A. Скоромца и В.В. Ковальчука (1998), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.

Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Заболеваемость и смертность от инсульта остаются в России одними из самых высоких в мире. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Среди них чаще встречаются ишемические - инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), реже возникают внутримозговые кровоизлияния (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%). Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели, умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи. Преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%).

Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0, а для сельского 1,9 на 100000. Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год. Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 45 человек. В 45 лет риск инсульта сравнительно низок в течение последующих 20 лет (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин).

В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается.

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.

В ноябре 1995 года, в г. Хельсинборг (Швеция), состоялось итоговое совещание Европейского Регионального Бюро ВОЗ и Европейской Федерации Неврологических Обществ, Международного общества по Инсульту, Всемирной конференции по физиотерапии (европейское отделение) и других организаций. На этом совещании при участии представителей правительственных учреждений стран, ученых, экспертов, непосредственно больных инсультом и представителей организаций больных, был выработан план действий для внедрения достижений науки в практику. Целью проведенного в Хельсинборге совещания явилось повышение качества медицинской и социальной помощи больным инсультом. В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается снижение на 35-50% заболеваемости и смертности от инсульта, что связано с изменением образа жизни, характера питания и успехами в борьбе с АГ (\Volf-Maier К., 2003).

Профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только для медицины, но и для общества в целом, потому что смертность при инсульте высокая (20-40% умирает в течение первого месяца заболевания), а среди оставшихся в живых более половины имеют стойкую инвалидность.

В.Б. Симоненко и др., (1999), считают, что рекомендации по изменению образа жизни у пожилых пациентов (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли и спиртных напитков, увеличение физической активности и т.д.) должны быть даны с учетом психологических особенностей больных этой возрастной группы, так как известно, что люди пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

Оценка распространенности факторов риска мозгового инсульта, как осложнения АГ, на фоне расстройств адаптации и поведенческих реакций среди населения, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также основных "мишеней" оздоровительных и профилактических мероприятий с применением наиболее адекватных и эффективных методов современного клинико-эпидемиологического и статистического анализа с позиций доказательной медицины, обеспечивает новизну настоящего исследования.

Безусловной необходимостью является разработка системы медико-психологической профилактики осложнений АГ с учетом истинного "веса" ведущих факторов риска на современном этапе.

Цель исследования

Улучшить профилактику мозговых инсультов путем разработки методологии клинико-эпидемиологического исследования ведущих факторов риска мозгового инсульта и определения стратегии по их минимизации среди населения Северо-Запада РФ.

Задачи исследования

1. Оценить основные тенденции распространенности общей заболеваемости среди населения и осуществить прогноз ее развития.

2. Изучить особенности распространенности артериальной гипер-тензии среди населения Северо-Запада Российской Федерации.

3. Исследовать особенности распространенности антропогенных, поведенческих и психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения Северо-Запада Российской Федерации.

4. Проанализировать уровень распространенности и особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у больных с артериальной гипертензией. Провести стратификацию факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности артериальной ги-пертензии, как ведущего фактора риска развития мозгового инсульта.

5. Определить степень влияния основных антропогенных, психогенных, поведенческих и патогенетических факторов риска на частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.

6. Выявить возможности минимизации постинсультной тревоги и депрессии и улучшения качества жизни больных, перенесших мозговой инсульт с помощью сочетанной гипотензивной и антидепрессантной те-рапиеи.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности среди населения Северо-Запада РФ с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности основных факторов риска МИ, поведенческих реакций, тревожно-депрессивных расстройств у населения по материалам выборочного исследования и среди больных АГ.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска МИ и адекватности лечения больных АГ, выявленных в результате выборочного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровням тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных групп.

Методом стратифицированной рандомизации изучена заболеваемость мозговым инсультом с учетом психогенных и поведенческих факторов риска, рассмотрены отдаленные результаты наблюдения за больными.

Изучена возможность минимизации проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных с постинсультной депрессией при помощи сочетания гипотензивных препаратов (диротона) и антидепрессанта нового поколения (рексетина).

Создана база данных мозгового инсульта, позволяющая сформировать региональный регистр мозгового инсульта.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей (Псковская и Новгородская). Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ и основных факторов риска МИ среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности клиницистов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня тревоги и депрессии среди больных АГ, мозговым инсультом в различных возрастных группах.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического и неврологического профиля.

Выявленные закономерности формирования стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и артериальной ги-пертензии легли в основу определения клинического прогноза.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости с учетом значимости уровней тревоги и депрессии в смертности населения от мозгового инсульта.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе заболеваемости населения Северо-Запада РФ*лежит артериальная гипертензия, частым исходом которой на современном этапе является мозговой инсульт, определяющий структуру и уровень сверхсмертности.

2. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии являются одними из основных патогенетических факторов риска мозгового инсульта.

3. Основные антропогенные, психогенные и поведенческие факторы риска в сочетании с сопутствующей патологией определяют частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.

4. В основу профилактики мозгового инсульта должны быть положены сочетанные мероприятия по гипотензивной и антидепрессантной терапии.

Личное участие автора в исследовании

Автором сформулирована концепция работы, составлен дизайн ее выполнения. Проведена консультация и обследование 1082 больных с МИ, госпитализированных в неврологическое отделение 1ой городской больницы Великого Новгорода в период с 1 января по 31 декабря 2004 года. Изучены основные факторы риска и поведенческие реакции, результаты годичных исходов заболевания. Дана оценка всех первичных данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики.

В составе аналитической группы, в качестве невролога, дана оценка результатов выборочного исследования распространенности АГ и ее факторов риска среди населения 2 областей Северо-Запада РФ. Осуществлен подбор тестов и осуществлена интерпретация результатов психометрического тестирования респондентов, больных АГ и МИ. В составе междисциплинарной бригады проведено обследование больных с кардиальной патологией на предмет выявления симптоматики тревожно-депрессивного синдрома. Самостоятельно дана оценка комбинированной терапии гипотензивными препаратами и антидепрессантами у 454 больных с постинсультной тревогой и депрессией.

Автором самостоятельно осуществлен анализ полученных результатов, подготовлены публикации. Доля участия автора в исследовании - 85%, в анализе полученных результатов - 100%. ,

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Великий Новгород (2004); научно-практической конференции «Проблемы клинической и профилактической медицины», Великий Новгород (2004); Конгрессе Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» на секциях «Здоровье нации и здравоохранение», «Здоровье нации и проблемы демографии», Москва, (2005, 2007); Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days». Saint-Petersburg (2005); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва (2005); межкафедральном совещании ИМО НовГУ, Великий Новгород (2006, 2007); Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ с международным участием "Актуальные вопросы неврологии. Митохондри-альные дисфункции", Санкт-Петербург (2007).

Публикации. По результатам работы опубликованы 38 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов работы

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения. Полученные научные и практические данные используются в работе стационаров Санкт-Петербурга: клиники неврологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, отделения неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (195271, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27), неврологического отделения МСЧ №70 «Пассажиравтотранс» (195009, Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 12); включены в практические занятия и лекции для студентов, а также составляют раздел программы для подготовки интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 127 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 352 источника, из них 193 иностранных автора.

257 Выводы

1. В основе роста заболеваемости населения лежит артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, частым осложнением которых являются острые нарушения мозгового кровообращения, что определяет сверхсмертность населения и необходимость их учета при прогнозировании роста заболеваемости.

2. Распространенность артериальной гипертензии на Северо-Западе РФ составляет 48,7% среди женщин и 51,1% среди мужчин. Артериальная гипертензия, независимо от пола и возраста больных, доминирует среди других патогенетических факторов риска мозгового инсульта и предшествует ишемическому инсульту в 81,7% и 87,6% случаев, внутримозговому кровоизлиянию - в 94,4% и 95,6% случаев, субарахноидальному кровоизлиянию - в 70,7% и 85,8% случаев у мужчин и женщин соответственно.

3. В Северо-Западном регионе РФ наблюдается резкое омоложение и высокий удельный вес числа респондентов, употребляющих алкоголь и занятых табакокурением. Ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Абдоминальный тип ожирения характерен для 28,8 % женщин и 15,5 % мужчин. Исследование психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения выявила высокую распространенность проявлений тревоги и депрессии независимо от тендерных различий.

4. У населения Северо-Запада РФ субклиническая тревога встречается в 22,9%, клиническая - в 13,6% среди мужчин и в 32,0% и 28,3% соответственно среди женщин. Субклиническая форма депрессии встречается в 18,4%, клиническая - в 22,6% среди мужчин и в 22,6% и 13,7% соответственно среди женщин.

5. Среди больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы тревоги составляет 21,1%, в том числе среди женщин - 26,0%, среди мужчин- 16,3%. Клиническая форма тревоги распространена в среднем в 17,2%, в том числе среди женщин - 22,7%, среди мужчин- 11,7%.

У больных артериальной гипертензией распространенность субклинической формы депрессии составляет 18,7%, в том числе среди женщин - 22,5%, среди мужчин- 14,8%. Клиническая форма депрессии распространена в среднем в 16,1%, в том числе среди женщин — 19,0%, среди мужчин-13,2%.

Клиническая картина тревожно-депрессивного синдрома коморбидна с патологией сердечно-сосудистой системы и требует междисциплинарного подхода к ее диагностике и лечению. Установлен высокий уровень влияния на распространенность артериальной гипертензии, как ведущего фактора риска мозгового инсульта, абдоминального типа ожирения, субклинической и клинической форм тревоги и депрессии у женщин и субклинической формы депрессии у мужчин.

6. Доказано влияние антропогенных, поведенческих и психогенных факторов на частоту возникновения и структуру мозгового инсульта: для женщин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют — абдоминальный тип ожирения, высокая тревожность, клиническая и субклиническая формы депрессии; при внутримозговом кровоизлиянии -субклиническая форма депрессии и ожирение; для мужчин при ишемическом инсульте наибольшую значимость имеют клинические формы тревоги и депрессии, низкая физическая активность и абдоминальный тип ожирения, при внутримозговом кровоизлиянии — ожирение.

7. При ишемическом инсульте ведущими патогенетическими факторами, оказывающим отягощающее влияние на исход заболевания являются у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз; при внутримозговом кровоизлиянии у мужчин - мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постиифарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда; при субарахноидальном кровоизлиянии у мужчин — постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин — сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз.

8. Применение сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапии у больных, перенесших мозговой инсульт, снижает уровень постинсультной тревоги и депрессии и улучшает качество жизни.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики мозгового инсульта, необходимо учитывать психогенный статус, поведенческие реакции и наличие других факторов риска мозгового инсульта у больных с артериальной гипертензий, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения.

2. Особенностью ведения больных артериальной гипертензией является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта.

3. В протоколе ведения больных с мозговым инсультом рекомендуется сочетание гипотензивных препаратов пролонгированного действия и антидепрессантов нового поколения.

4. Рациональное использование антидепрессантов и анксиолитиков в реабилитационном периоде больных мозговым инсультом требует проведения тестирования уровней тревоги и депрессии. Коррекция терапии у больных с правополушарным инсультом должна осуществляться с участием психиатра.

5. Необходимо дальнейшее проспективное эпидемиологическое исследование поведенческих и психогенных факторов для определения стратегии профилактики мозгового инсульта на региональном уровне.

260

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инсульт - заболевание—катастрофа, однако, катастрофа предотвратимая. Несмотря на то, что факторы риска инсульта во многом известны, выявлены существенные различия в приоритетных направлениях профилактики инсульта, которые определяются в зависимости от степени изученности конкретных факторов.

Наиболее эффективной и экономически выгодной является первичная профилактика инсульта, включающая популяционные стратегии борьбы с основными факторами риска. Коррекция лишь одного фактора риска - артериальной гипертензии позволяет снизить заболеваемость геморрагическим инсультом более чем на 60%, а ишемическим - на 30-40%). Профилактика ССЗ может быть достаточно эффективной лишь в том случае, если она будет учитывать конкретную популяцию, проживающую в данном регионе.

Изучение заболеваемости в двух областях Северо-Запада РФ указывает на факт, что в основе роста заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит рост АГ и ИБС, исходом которых на современном этапе являются ЦВЗ. Оценивая результаты прогноза заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений АГ - инфаркт миокарда и ЦВЗ нами выявлены различные тенденции в прогнозе заболеваний. Так, сопоставимые тенденции к росту отмечены по ЦВЗ и заболеваниям сердечно-сосудистой системы. В то же время общая тенденция указывает на снижение роста числа инфарктов миокарда. Проведенное нами, двумя различными способами (экспоненциальное сглаживание и скользящее среднее) экстрополирование данных психической заболеваемости непсихотического характера доказывают дальнейший рост данного показателя. Тем самым можно считать, что в 2000 году начал действовать новый фактор, ранее на территории области не действовавший.

По нашим данным распространенность АГ в двух областях СевероЗападного региона (Новгородская и Псковская области) значительно превышает показатели, полученные в целом по Российской Федерации - у мужчин на 12% (51,1%), у женщин - почти на 8% (48,7%). Распространенность АГ несколько выше в Новгородской области (52,1% у мужчин и 49,8% у женщин), чем в Псковской (соответственно, 50,1% и 47,5%).

В процессе выборочного исследования выявлены половозрастные особенности распространенности АГ, характерные для населения Северо-Запада РФ. Можно отметить несколько более низкие стартовые значения распространенности АГ среди населения Псковской области, по сравнению с Новгородской областью, но более выраженные темпы роста частоты АГ в возрастной группе 30-39 лет. Динамика роста показателя АГ у женщин носит линейный характер до возрастной группы 60-69 лет, у мужчин - ступенчатый, где критическим возрастом является 40-49 лет. Особенностью распространенности АГ среди женщин является наиболее высокий её удельный вес в возрастной группе 45-54 года, что, по-видимому, связано с перименопау-зальными изменениями в организме у женщин. При изучении динамики рас-. пространенности АГ среди населения Псковской области выявлены тендерные особенности, связанные с превышением уровня распространенности АГ, у мужчин в возрастных группах 20-29 лет (Р<0,05) и 30-39 лет (Р<0,01) и женщин в возрастной группе 60-69 лет (Р<0,01).

По нашим данным среди населения Северо-Запада РФ показатель информированности населения о наличии повышенного АД составил: 72,7 % у мужчин и 88,1 % у женщин, но даже, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимали медикаменты (Оганов Р.Г., 1997; Константинов В.В. с соавт., 2001; Шальнова С.А. с соавт., 2001). В целом на долю АГ всех трех степеней приходится 41,26% среди мужчин и 38,85% среди женщин, что может быть связано, в том числе и с низкой приверженностью мужчин к лечению.

По данным литературы (Константинов В.В. с соавт., 1998; Бритов А.Н., 2003) среди корригируемых факторов риска ССЗ наиболее значимые для России - психосоциальный стресс, курение, АГ, дислипидемия. Результаты многих исследований, проведенных в стране, доказывают влияние этих ФР на показатели и динамику смертности от ССЗ. По результатам проведенного нами исследования, среди факторов риска можно отметить: резкое омоложение и высокий удельный вес лиц употребляющих алкоголь. Злоупотребление алкоголем считают одним из важных поведенческих факторов риска. В проведенных нами исследованиях показана высокая степень алкоголизации населения Новгородской и Псковской областей, особенно среди молодой ее части. Так, среди здоровых мужчин в возрасте 20-29 лет, принимают алкоголь 3-4 раза в неделю 27%, среди больных АГ - 64%; в возрасте 30-39 лет употребляют алкоголь ежедневно 26% здоровых и 58% больных АГ. Среди здоровых женщин употребляют алкоголь ежедневно 30% в возрасте 20-29 лет и 36% в возрасте 30-39 лет. Среди больных АГ этот показатель несколько ниже и составляет 24% и 18%, соответственно. Известно, что связь между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции носит линейный характер, Кроме того, алкоголь ухудшает эффективность антигипертензивной терапии (РисЫеу 1.В., 1987), злоупотребление алкоголем сопровождается высоким риском инсульта, особенно при так называемом «кутежном» пьянстве.

Курение, являясь самой распространенной вредной привычкой в России у мужчин, среди которых курит 63% (Шальнова С.А. с соавт., 2003), ответственно за 29% смертности от ССЗ (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002). В связи с тем, что курящие среди женщин составляли только 10%, вклад курения в смертность от ССЗ был невелик - всего 2%.

Среди обследованных нами женщин самый высокий показатель частоты табакокурения был в возрастной группе 20-29 лет - 24,5% среди здоровых лиц и 34,8% среди больных АГ. Мужчин в этом возрасте курило 63% здоровых и 63,3% больных АГ. Отмеченный рост распространения курения среди женщин молодого возраста, может в будущем значительно увеличить его вклад в смертность от ССЗ в регионе. В женской субпопуляции исходная частота табакокурения в группе больных АГ составила 34,8 %, в группе сравнения - 24,5 %. С возрастом частота табакокурения и у мужчин и женщин постепенно снижается. Однако, мы в своих исследованиях не обнаружили корреляционной связи между частотой табакокурения и распространенностью АГ. Среди пожилой части населения отмечено наименьшее количество людей употребляющих и злоупотребляющий алкоголь и курящих, тем самым снижая значимость данных факторов риска в старших возрастных группах.

По данным многоцентрового исследования ШТЕИБЛЬТ (1988) существует прямая корреляционная связь между индексом массы тела (ИМТ) и уровнем АД. Связь АД с ИМТ прослеживается уже на ранних этапах ее развития. Обнаружена положительная корреляционная связь между ИМТ и среднедневным САД и ДАД, средненочным САД и ДАД, максимальным САДИДАД.

По нашим данным показатель корреляционной зависимости ИМТ и ожирения с распространенностью АГ составил для мужчин 0,4, для женщин 0,6. Ожирение у мужчин с АГ максимально отмечено в группе 30-39 (25,9%). В возрастной группе 30-39 лет частота абдоминального типа ожирения у больных АГ была в 2 раза выше, чем в группе сравнения. В то же время, в среднем 33,3% женщин, больных АГ, страдают ожирением, и лишь 14,7% - в группе сравнения. Для женщин больных АГ характерна более высокая частота абдоминального типа ожирения - 31,7%, в группе сравнения - 21,5%, причем рост данного показателя начинается с возрастной группы 40-49 лет. В возрасте 60-69 лет этим типом страдает каждая вторая женщина. У людей среднего возраста масса тела постепенно увеличивается (на 0,5-1,5 кг/год), поэтому целесообразно стабилизация массы тела с четвертого десятилетия. Умеренное похудание у лиц с избыточной массой тела может предупредить развитие АГ, а так же даст возможность уменьшить число антигипертензив-ных препаратов и их дозу. Корреляционный анализ поведенческих факторов выявил, что курение положительно коррелировало с частым употреблением алкоголя, а у больных АГ мужчин с абдоминальным ожирением (показателем ОТ/ОБ). Курение находилось в обратной зависимости от индекса массы тела у лиц обоего пола и ожирения у женщин.

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ с учетом половозрастных градаций показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ меньше, и имеет статистически значимые различия по сравнению с группой сравнения. Так, 35,4 % больных АГ имеет низкую физическую активность, в то время как в группе контроля доля таких лиц достигает 57,1 %. Приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствия статистической зависимости между половозрастными различиями. Это вошло в противоречие с ожидаемым результатом и требует в дальнейшем углубленного анализа этого факта.

Во многих клинических исследованиях показана важная роль чрезмерного психоэмоционального напряжения (ПЭН) в возникновении АГ. На роль нейропсихического расстройства, как причины гипертонической болезни (ГБ), было обращено внимание Лангом Г.Ф. и его учениками еще в 50-х годах прошлого столетия (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников А.Л., 1954). Однако, только в последние годы возобновился интерес исследователей к этому важнейшему фактору риска развития АГ. Тревожные и тревожно-депрессивные расстройства и заболевания сердечно-сосудистой системы оказались тесно взаимосвязаны. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно - сосудистых катастроф особенно отчетливо прослеживается в популяции старше 60 лет, причем наличие у пожилых депрессии достоверно повышает риск смерти, инсульта и ОИМ, а у мужчин старше 70 лет эта вероятность возрастает в 2 раза ^аББегШеН-ЗтоПег е! а1., 1996). Академик Оганов Р.Г. (2004) считает психоэмоциональные факторы одной из основных причин резкого подъема заболеваемости и смертности от ССЗ; причем наибольшее значение для развития и прогрессирования ССЗ имеют депрессия и тревога. В нашем исследовании характеристики личностной тревожности, как среди мужчин, так и среди женщин, как группы больных АГ, так и группы сравнения, указывают на преобладающий умеренный и высокий уровень личностной тревожности в целом среди популяции и в подавляющем числе среди лиц пожилого возраста. Интересно отметить, что высокий уровень ЛТ практически одинаков в возрасте 20-29 лет у мужчин обеих групп: в группе больных АГ — 24,0%, а группе сравнения - 22,3%. Дальше идет выраженное увеличение интервала этого показателя в группах за счет резкого роста высокого уровня ЛТ в группе мужчин больных АГ. Относительно стабильно высоким является умеренный уровень ЛТ у мужчин группы сравнения. У женщин удельный вес низкого уровня ЛТ снижается по мере перехода в старшие возрастные группы. Абсолютно противоположную тенденцию имеет и показатель высокого уровня ЛТ женщин, как в группе больных АГ, так и в группе сравнения он интенсивно растет по мере перехода в старшие возрастные периоды. В группе больных АГ возраста 30-39 лет отмечено двукратное увеличение показателя с дальнейшей тенденцией его к стабильному росту.

Как показали наши исследования, возрастные особенности распространенности субклинической формы тревоги среди мужчин и женщин имеют ряд особенностей. У мужчин доля лиц с субклинической тревогой среди больных с АГ значительно отличается от группы сравнения только после 70 лет. В то же время, клинические проявления тревоги имеют четко выраженный рост у мужчин с АГ, начиная с возраста 40-49 лет и достигают максимума в возрасте 60-69 лет (24,5%). Таким образом, клиническая и субклиническая форма тревоги в возрасте после 60 лет является характерным патогенетическим признаком АГ у мужчин. Анализ субклинических проявлений тревоги среди женщин, выявил более высокий ее удельный вес независимо от повышенного АД. Клиническая форма тревоги имеет более высокие цифры (в пределах 10-15 %) среди больных АГ по сравнению с группой сравнения. Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена у женщин, больных АГ, в возрасте 60-69 лет: 43,0% в группе больных АГ и 40,6% в группе сравнения . Поэтому можно считать, что клиническая форма тревоги у женщин является составляющей частью синдрома-тики АГ. Рассматривая половозрастные особенности распространенности субклинической и клинической форм депрессии можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от тендерных различий. У больных АГ, переломным моментом, характеризующим двукратное увеличение (с 6,7% до 21,4% у мужчин) и (с 15,4% до 27,8% у женщин) является возраст 40-49 лет. Таким образом, можно говорить о психосоматическом «кризисе среднего возраста».

У мужчин с АГ значительный скачок уровня клинических форм депрессии начинается с возраста 50-59 лет, а у женщин с возраста 60-69 лет, достигая максимума в старшей возрастной группе (34,8% у мужчин и 43,8% у женщин). В группе сравнения подобная тенденция отсутствует. Нами выявлена высокая степень положительной корреляционной зависимости уровня личностной тревожности, клинической формы тревоги и депрессии (Яху от 0,5 до 0,9) с распространенностью АГ, ожирения, избыточной массы тела, и отрицательной зависимости этих состояний с распространенностью курения и приема алкоголя. Для определения места фактора в «плеяде» факторов нами осуществлен корреляционно-регрессионный анализ, в результате которого получена возможность не только числового выражения веса фактора, но и его места по отношению к другим факторам риска. Среди мужчин, больных АГ, максимальное количество баллов выявлено по фактору АГ, высокого уровня ЛТ, субклинической формой депрессии, 7 баллов - употребление алкоголя 1 раз в месяц, 6 баллов - клиническая форма депрессии и 5 баллов -От/Об, ожирение и ИМТ. Наименее значимая корреляционная связь, выражаемая 2 и 3 баллами связана с употреблением алкоголя от 1 до 4 раз в неделю

Таким образом, в результате анализа доказана высокая степень зависимости АГ в сочетании с субклинической формой депрессии и высоким уровнем ЛТ. Во втором эшелоне значимости факторов выделяются клинические формы тревоги и депрессии, субклиническая форма тревоги и ожирение, ИМТ, От/Об. Минимальное значение имеют факторы злоупотребления алкоголем и табакокурения. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что в формировании развития АГ значительную роль играют психогенные факторы. Корреляционно-регрессионнный и дисперсионный анализ позволил вывести фактор субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в первую группу факторов риска, оказывающих влияние на уровень распространенности АГ.

Для оценки факторных нагрузок нами проведен многофакторный анализ с учетом половозрастной стратификации исследуемых групп населения. Основным методом избран метод главных компонентов с варимаксом исходных данных. Все возрастные когорты разделились на младшие и старшие возрастные группы. У женщин в первой (старшей возрастной группе) наиболее высокие веса пришлись на долю высокого показателя уровня тревожности (2,59), распространенности АГ (2,3), абдоминального типа ожирения (1,09), состояние вдовости (0,82) и наличие фактора низкой физической-активности (0,7). Оценивая вторую (младшую возрастную группу) можно отметить наличие высокого веса фактора умеренной тревожности (1,7), наличие полного среднего или специального образования (3,13), состояния не замужем (1,36) или же нахождение в брачном статусе (1,41), курение (0,94) и употребление алкоголя 1 или 2 раза в месяц (0,46-0,56), наличие субклинической формы тревоги (0,33). То, что более характерно для младших возрастных групп не является фактором риска в старших возрастных группах.

У мужчин в первой (старшей) группе факторов наибольший удельный вес приходится на лиц, состоящих в браке (2,67), распространенность АГ (2,41), высокий индекс массы тела (0,84), высокая тревожность (1,76) и лишь 0,22 - курение. В младшей возрастной группе фактор курения занимает первое место и равен 2,04. Высокий вес имеет умеренная тревожность (2,01), ИМТ (0,61), наличие полного среднего специального образования (2,88), неженаты (1,82). Таким образом, сравнивая веса факторов риска можно выявить, прежде всего, половозрастные различия и высокую степень зависимости уровня распространенности АГ от антропометрических и психологических факторов риска в старших возрастных группах и полное отсутствие зависимости распространенности АГ от поведенческих факторов риска. Поэтому в процессе анализа необходимо учитывать принадлежность больного к той или иной половозрастной группе. В целом в женской субпопуляции на фоне высокого уровня распространенности АГ большую значимости приобрели факторы тревожно-депрессивного комплекса, антропометрические (ИМТ, ожирение, От/Об), безбрачие и курение. В мужской субпопуляции в первой факторной группе с распространенностью АГ связан тревожно-депрессивный комплекс и общеобразовательный Таким образом, проведенный анализ позволил выявить иерархию факторов риска АГ с доминантным фактором - тревожно-депрессивным синдромом.

В клиническом аспекте, представлялось целесообразным определить вклад ТДС в клиническую картину АГ, в зависимости от ее стадии. Данные расчетов относительных рисков проявления ТДС у больных АГ выявили общие закономерности указывающие на сочетание тревоги с АГ 2 и 3 степеней и депрессии с ИСАГ независимо от пола. Подобное сочетание усугубляет течение и может способствовать развитию осложнений АГ, а тактика терапии больных ИСАГ должна основываться не только на стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишений, но и учитывать психоэмоциональное состояние больных, особенно пожилых, что приведет к улучшению качества их жизни.

Изучение депрессивных расстройств, сопряженных с артериальной ги-пертензией выявило ряд закономерностей. Выборку исследования составили 60 пациентов, из них 36 женщин и 24 мужчин. Средний возраст по всей выборке равен 54,2±3,2 года (мужчины - 57,1±3,1, женщины - 51,2±2,4 года). На начальных этапах объективно значимая психотравмирующая ситуация и особенности реагирования пациента (на фоне повышенного уровня тревоги, панические атаки в рамках невротических реакций) приводит к повышению АД. После манифестации сердечно-сосудистого заболевания выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. С формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы постепенно нарастает частота и выраженность симптомов АГ, а также расширение числа факторов, провоцирующих повышение АД. Признаки АГ проявляются в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При анализе условий возникновения депрессивных расстройств было установлено, что более чем в половине случаев, 48 наблюдений (80%), появлению психических нарушений сопутствовали экзогенные факторы. Из них, у 87,5% больных, возникновение инициальных расстройств было спровоцировано различными психогениями. У пациентов с АГ наблюдаются первичные (возникающей независимо от соматического заболевания), нозогенные (как реакция на болезнь и инвалидизацию), и соматогенные (обусловленной тяжестью заболевания и/или приемом гипотензивных препаратов) депрессии. В настоящей выборке преобладали нозогенные депрессии 30 наблюдений (50 %), 18 наблюдений - коморбидные (30 %), и 12 наблюдений - соматогенные депрессии (20%).

Установлено, что соматогенные и нозогенные депрессии значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения), негативно влияющих на качество жизни.

Связь инсульта с артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, гипертрофией левого желудочка сердца поддерживают результаты Фрамингемского исследования (Wolf P.A., et al., 1991).

В связи с тем, что инсульт сегодня выходит на ведущие позиции, как фактор осложненного течения АГ, нам показалось целесообразным определить взаимосвязь факторов риска с типом мозгового инсульта. Для оценки взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта нами применена Тау-статистика Кендалла. Из 27 исследуемых факторов риска развития мозгового инсульта достоверные р-уровни отмечены лишь по небольшому количеству факторов риска мозгового инсульта. Так, среди женской субпопуляции ишемический инсульт коррелировал лишь с 9 факторами риска, среди которых субклиническая и клиническая депрессия и высокий уровень тревожности занимали первые места в иерархическом анализе, и по выраженности факторов сопоставимы с вдовостью, распространенностью АГ, абдоминальным типом ожирения. Если ранее на значимость распространенности АГ, вдово-сти и абдоминального типа ожирения указано в многочисленных источниках, то значимость субклинической и клинической форм депрессии выявлена впервые. При ВМК статистическую значимость в одном диапазоне Гаусса имеет фактор ожирения и субклиническая депрессия. Подобное сочетание выявлено также впервые. При САК имеет значение лишь низкая тревожность При анализе факторов риска и типа мозгового инсульта среди мужской субпопуляции установлено, что ишемический инсульт коррелирует с распространенностью АГ, фактором абдоминального типа ожирения, низкой физической активностью (р<0,014) и клинической формой тревоги и депрессии. При ВМК корреляты выявлены лишь с фактором ожирения. Таким образом, по нашим данным, тревожно-депрессивный синдром является одним из значимых факторов риска, способствующих развитию не только артериальной гипертензии, но и мозговой катастрофы, и в первую очередь ишемического инсульта.

Причиной ухудшения состояния у 'Л больных госпитализированных по поводу ОНМК был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение - 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании - 23%, Проведенный анализ показал, что ИИ у мужчин в возрасте до 60 лет встречается как первичный случай в 75%), после 60 лет - 63,8%). Несколько иная ситуация наблюдается при ВМК. Так, частота ВМК после 60 лет составляет в пределах 76%, а до 60 лет в 68,5%). В обоих случаях р<0,05. САК по первичному случаю встречается в 63% до 60 лет и после 60 лет в 53%. В данном случае р<0,05. Таким образом, у мужчин отмечается более высокая частота первичных случаев при ИИ и САК и вторичных инсультов при ВМК. возникновения повторного инсульта, указывает на отсутствие системы вторичной профилактики и реабилитации (только 17% женщин и 14% мужчин проходили реабилитацию).

Высокий уровень заболеваемости и летальных исходов мозгового инсульта в Северо-Западном регионе продиктовали необходимость проанализировать не только факторы, способствующие его развитию, но и факторы, отягощающие его течение. Бригадами СМП были госпитализированы. 76,9% мужчин и 64,3% женщин Оставлены дома 19,3% мужчин и 30,3% женщин -это больные старше 60 лет с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Категорически отказались от госпитализации 5,4% женщин и 3,5% мужчин. Причиной отказа от госпитализации было нежелание оставить семью (21,7%), не устраивала место госпитализации (26,1%), без объективных причин отказались (52,2%) мужчин и соответственно 15,1%, 11,3%, 73,6% -женщин. Как показали наши исследования, в период "терапевтического окна" уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 77% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола, ограниченные временным интервалом - 1 час. Расхождение диагноза работников СМП и стационара по острой цереброваскулярной патологии составили 7,8%), причем в основном 6,9% это гипердиагностика, когда работники СМП не распознали ЧМТ, отравление, менингоэнцефалит, либо гипертензиоиый криз с проявлениями энцефалопатии расценили как ОНМК. Гиподиагностика составила 0,9%.

Для объективизации полученных различий между частотой патогенетических факторов среди умерших и выживших больных, а так же для оценки степени их влияния на прогноз заболевания, мы использовали индекс отягощения (Хайбуллин Т.Н., 2007). их влияния на прогноз данного типа ОНМК. Высокие показатели распространенности АГ и АС, как среди выживших, так и среди умерших подтверждают тот факт, что АГ, являясь ведущим фактором риска развития ИИ, увеличивает распространенность и тяжесть атеросклероза, стимулирует и усугубляет атеросклеротические пора

Среди женщин наиболее высокий удельный вес среди первичных случаев инсульта приходится на ВМК в пределах 81-84%, при ИИ частота первичных и вторичных инсультов практически одинакова и равна 67-71%. В обоих случаях статистические различия отсутствуют. Отмечено более высокий удельный вес при р<0,05 при САК после 60 лет где частота инсульта сопоставима с частотой при ВМК. Таким образом, распределение инсульта в женской субпопуляции носит атипичный характер и не соответствует литературным данным, согласно которым в женской субпопуляции более распространен ИИ, а в мужской - САК.

Полноценный анализ проблемы сосудистых заболеваний сердца и мозга требует оценки и другого статистического показателя - смертности. Наиболее высокий удельный вес, как выписанных из стационара, так и умерших в стационаре, занимает возрастная группа 60-69 лет, в которой независимо от пола превалирует ишемический инсульт и внутримозговое кровоизлияние. Имеющееся ранее предположение о том, что САК более характерен для младших возрастных групп, не подтверждено настоящим исследованием. Обращает на себя внимание, что вЛ старшей возрастной группе уровень летальности от САК среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25%» женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течении месяца - 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года - 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет. Среди исследуемой группы больных с мозговым инсультом, наблюдавшихся в 2005 году, остались в живых 87,2%) мужчин и 80,9% женщин; в стационаре умерли 8,6%) мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста. Обращает на себя внимание высокая частота повторных инсультов в течение года - среди женщин у каждой третьей (29%), а у мужчин - у каждого пятого (18,5%). По различным литературным данным около 17% инсультов являются повторными. Высокий удельный вес частоты жения артериальной системы. Вместе с тем, указанные различия распространенности АГ и АС среди умерших и выживших больных, независимо от пола, оказались статистически недостоверными. В то же время, наличие у больных СД, несомненно, повлияло на исходы ишемического типа ОНМК. Так, распространенность диабета среди умерших больных превысила аналогичный показатель по отношению к выжившим в 2,7 раза у мужчин (22,0% и 8,3%, соответственно) и 1,7 раза — у женщин (27,4% и 16,6%,) соответственно. Анализ распространенности остальных патогенетических факторов, в зависимости от исходов инсульта, за исключением СТК, выявил их статистически достоверное превалирование в группе умерших больных, как у мужчин, так и у женщин. Ведущие ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - пороки сердца, сахарный диабет и острый инфаркт миокарда, у женщин - острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и постинфарктный кардиосклероз. При ВМК - АГ, независимо от пола, с одинаковой частотой была отмечена как среди выживших, так и умерших больных. Распространенность АС у мужчин оказалась достоверно выше среди умерших по отношению к выжившим, тогда как, у женщин различия не имели статистической достоверности. Первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин — мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, у женщин - экстрасистолия, мерцательная аритмия и острый инфаркт миокарда. Анализ структуры патогенетических факторов у больных САК, в зависимости от исходов заболевания, показал, что распространенность АГ среди умерших и выживших больных у женщин оказалась выше, чем у мужчин, составив, соответственно 93,5% и 83,2%о у женщин и 73,5% и 69,2% — у мужчин. Несмотря на это, индекс отягощения в обеих тендерных группах оказался равным 1,1. Первые ранговые места по степени влияния на летальный исход занимают соответственно у мужчин - постинфарктный кардиосклероз и острый инфаркт миокарда, у женщин - сахарный диабет, острый инфаркт миокарда и пороки сердца. Выявленные закономерности позволяют проводить целенаправленную диагностику и вторичную профилактику при разных типах инсульта.

Помимо сопутствующей соматической патологии на прогноз исхода инсульта, а так же на качество жизни после инсульта несомненное влияние оказывает психо-эмоциональный фактор. Например, распространенность депрессии у больных, перенесших мозговой инсульт, по литературным данным составляет 30-50%. Как показали исследования А. Берг, Г. Паломаки, М. Лехтихалмез, Дж. Лонквист, М. Касте (2004), среди 100 больных с постинсультной депрессией в целом по группе, у 54% пациентов наблюдались хотя бы минимальные симптомы депрессии; у 46% пациентов, у которых депрессия отмечалась в течение первых 2 месяцев, она сохранялась и через 12 и/или 18 месяцев. Лишь у 12% больных депрессия впервые была диагностирована через 12 и/или 18 месяцев. Учитывая эти данные, а также тот факт, что больные этой категории часто наблюдаются врачами общей практики, важное значение приобретает вопрос о том, почему депрессия и смешанное тревожно-депрессивное расстройство нередко остаются нераспознанными и неле-ченными. Проведенные нами исследования на группах больных получавшие рексетин (1 группа) в сочетании с базовой терапией диротоном и находящиеся на базовой терапии диротоном, но не получавшие рексетин (2 группа) выявили ряд закономерностей. У больных 1 группы отмечается достоверное снижение медиан уровней тревоги и депрессии, но наибольший эффект наблюдается по показателю тревоги независимо от пола, а по показателю депрессии - среди мужчин с одновременным снижением уровня депрессии с клинических до субклинических форм. По данным шкалы Гамильтона, применение рексетина наиболее эффективно у мужчин с депрессией, так как значительно снижает степень влияния депрессии на САД, в то время как в женской субпопуляции наибольшая эффективность отмечается у пациентов с тревогой - степень влияния тревоги на САД снижается в 6,8 раз. Известно, что серотонин оказывает стимулирующее влияние на экскрецию АКТГ и кортизола. Соответственно, снижение концентрации этого моноамина снижает гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикотропной системы (ГГАКС). Помимо тимоаналептического действия, рексетин, вероятно, должен снижать и активность ГГАКС. Это должно отразиться и на его анксиолитическом действии и на выраженности АГ. При оценке эффективности терапии в группе больных с постинсультной депрессией при помощи шкалы Гамильтона не получавших рексетин выявлено, что в группе мужчин степень влияния депрессии на САД выше, чем у женщин в 30 раз. Выраженное влияние тревоги на САД у мужчин отмечалось в старших возрастных группах, а у женщин - в младших. Отмеченное указывает на различный механизм взаимозависимости САД депрессии и тревоги у мужчин и женщин в зависимости от возраста результаты. Тестирования больных с постинсультной депрессией при помощи шкалы HADS подтвердили данные шкалы Гамильтона. Таким образом, шкала HADS, может быть использована для оцен-! ки ТДС и эффективности лечения не только «узкими специалистами», но и семейными врачами. С учетом всех шкал и индексов функциональной активности, можно отметить, что более выраженное улучшение качества жизни наблюдается у женщин, получавших антидепрессантную терапию. При изучении динамики психо-физических показателей и качества жизни больных полушарными инсультами с учетом локализации очага поражения мы использовали индекс соотношения показателей в зависимости от стороны поражения. У больных 1 группы до лечения показатели по всем шкалам за исключением Ноттингамского индекса, индекса Бартел, профиля PULSES преобладали у больных с локализацией очага в правом полушарии. После лечения, у больных с поражением правого полушария отмечалось преобладание показателей по всем шкалам, отвечающим за психоэмоциональную сферу, в то время как у больных с локализацией очага в левом полушарии, преобладало повышение индексов Бартел, Ноттингам, FIM. Таким образом, более быстрое восстановление больных с локализаций очага в левом полушарии можно объяснить более выраженным регрессом тревоги и депрессии, а соответственно и более адекватным отношением к проводимым реабилитационным мероприятиям. Больные, с локализацией очага в правом полушарии, требуют более длительной антидепрессантной и апксиолитической терапии, а также наблюдения психиатром (с учетом высокого уровня депрессии и тревоги по шкале Гамильтона). В результате, лечение постинсультной депрессии, привело к значительному улучшению качества жизни и увеличению функциональных возможностей независимо от пола в группе больных получавших антидепрессант с анксиолитическим эффектом. Современная картина инсульта содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему профилактики. Если об ассоциации клинической депрессии и тревоги с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений ИБС (инфаркт миокарда и др.) можно говорить, как о достаточно широко исследованной проблеме (Погосова Г.В., 2002), то связь ТДС с [ювышенным риском инсульта является не столь явно обсуждаемым фактом. Результаты нашего исследования, основанные на системном анализе и принципах доказательной медицины, дают основание вывести ТДС, коморбидный АГ, в число основных факторов риска мозгового инсульта. Данный фактор риска может и должен быть своевременно выявлен и скоррегирован при проведении профилактических мероприятий. Учитывая сложившуюся ситуацию и современные тенденции, можно сделать обоснованный, хотя и банальный по своей конечной формулировке вывод: предупреждение инсульта - самый надежный и наименее затратный способ решения проблемы, имеющей национальное значение.