Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика, факторы риска и диагностическая информативность некоторых биохимических показателей в острый период ишемического инсульта (на примере Республики Коми)

7

БУТИКОВ Виктор Николаевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ФАКТОРЫ РИСКА И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (на примере Республики Коми)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНВ 2011

Санкт-Петербург 2010

4843392

Работа выполнена в Коми филиале ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пенина Галина Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Пом ников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится иО? "сснф&/а 20г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации"; с авторефератом - на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан и" р^у&Л^д 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

доцент И.В. Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболеваемость инсультом значительно варьируется в различных регионах от 0,38 до 7,4 случаев на 1 ООО населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в Северной и Центральной Европе, наибольшую - в странах Восточной Европы (В.И. Скворцова и др., 2009; А.И. Федин, С. А. Румянцева, 2004). По оценкам ВОЗ, только в 2004 г. от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,1 млн человек, из них 5,7 млн (33,3%) человек - в результате инсульта, что ставит его на второе место в общей структуре смертности населения. Большое число выживших после инсульта остается инвалидами (Д.Р. Хасанова, 2010; А.П. Скороходов и др., 2007; A.A. Скоромец и др., 2005; Cramer, 2010; Forster et al., 2009; Hankey et al., 2007), постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидизации (М.А. Евзель-ман, 2007; Напкеу, 2007; Semplicini et al., 2003). Прямые и косвенные затраты на инсульт на 2010 г. только в США составили 73,7 млрд долларов (Lloyd-Jones et al., 2010), в Западной Европе на лечение и реабилитацию каждого постинсультного больного расходуется в среднем 33 тыс. евро в год (Meyers etal., 2009). В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире (С. А. Румянцева и др., 2009; В.А. Парфенов, 2009; Т.Е. Виноградова и др., 2006). Ежегодно в Российской Федерации инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (С.П. Маркин, 2010; A.A. Скоромец и др., 2007; С.А. Румянцева и др., 2007), из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания (В.И. Скворцова и др., 2009; С.А. Румянцева и др., 2009), инвалидизируется 56-81% выживших (А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2004; Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пира-дов, 2002). Среди зарегистрированных инсультов чаще встречаются ишемиче-ские, их доля в общей структуре заболеваемости инсультом составляет 70-85,7% (В.А. Парфенов, 2009; Б.А. Сидоренко и др., 2007; Н.В. Верещагин, 2004; LloydJones et al., 2009; Rosamond et al., 2008). Частота ишемических инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (С.А. Румянцева и др., 2007), что в совокупности с демографическим старением населения и недостаточностью контроля над основными факторами риска обусловит рост количества пациентов с данной нозологией (В.И. Скворцова и др., 2009; Lewsey et al., 2009). Описание факторов риска развития инсульта в различных регионах и группах населения необходимы для разработки мер профилактики и улучшения понимания его причин (Feigin et al., 1998). В Республике Коми вопросы клиники, эпидемиологии, распространенности факторов риска ише-мического инсульта изучены недостаточно. Одной из наиболее приоритетных задач современной ангионеврологии является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, восстановлению и функциональному выздоровлению после инсульта (С.А. Румянцева, Н.Г. Беневальская, 2006; Reynolds et al., 2003), а также выявлению предикторов его исхода (Johnston et al., 2000). Улуч- v

шить результаты лечения цереброваскулярных заболеваний, сократить число ос-

ложнений, а также расширить потенциал терапии возможно путем использования фармакологических препаратов, воздействующих на важнейшие механизмы прогрессирования ишемии (Е.Г. Клочева, Е.Б. Фомина, A.B. Комяхов, 2009). Важными являются исследования информативности комплексов биохимических показателей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Т.С. Дьяченко и др., 2007). Особая клиническая значимость, определяемая распространенностью, тяжестью заболевания и его исходов в сочетании с медико-экономическими затратами на лечение и реабилитацию больных с ишемическими инсультами обусловливают необходимость всесторонних исследований данной проблемы. Изучение клиники, эпидемиологии и диагностической информативности биохимических показателей у больных ишемическим инсультом в Республике Коми является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значения.

Настоящая работа выполнена в рамках Государственной бюджетной темы ТР-001/071 "Оптимизация оказания медицинской помощи больным инсультами в Республике Коми в зависимости от их различной патогенетической гетерогенности". Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Кировской государственной медицинской академии (протокол № 09-15 от 19.05.2010).

Целью работы является совершенствование качества диагностики и оказания помощи пациентам с ишемическим инсультом в Республике Коми на основе изучения структуры факторов риска, клинико-эпидемиологической характеристики и показателей азотистого обмена.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические, демографические, тендерные и возрастные характеристики ишемического инсульта в Республике Коми на основании данных территориально-популяционного Регистра инсульта (Регистра).

2. Выявить и охарактеризовать основные факторы риска развития ишеми-ческих инсультов в Республике Коми (по данным Регистра).

3. Изучить динамику течения острого периода инсульта (на момент поступления и спустя 14 дней после начала терапии); оценить изменения когнитивных и эмоциональных функций у больных в острый период ишемического инсульта.

4. Исследовать уровень концентрации отдельных биохимических соединений в сыворотке крови пациентов с ишемическим инсультом методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

5. Определить диагностическую информативность показателей азотистого обмена для оценки тяжести состояния и прогноза течения ишемического инсульта.

Научная новизна. Впервые проанализированы данные эпидемиологии, структура социальных и медико-биологических факторов риска развития ише-мических инсультов в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных. Показано, что заболеваемость ишемическим инсультом составляет 1,98 на 1 000 населения в год. Удельный вес ишемических инсультов в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по данным территориально-популяционного Регистра Республики Коми составил 78%.

Впервые исследован уровень когнитивных и эмоциональных нарушений и их функциональная динамика во время терапии у больных с ишемическим инсультом на Европейском Севере. Изучена зависимость исхода заболевания от концентрации некоторых биохимических веществ в сыворотке крови у больных с инфарктом мозга.

Создан, апробирован и внедрен во всех лечебных учреждениях террито-риально-популяционный Регистр иисультаРеспублики Коми (справка о внедрении в практику результатов работы № 1065/01 -18 от 06.02.2009).

Предложены меры по улучшению оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Коми. Полученные благодаря территориалыю-популяционному Регистру данные позволят планировать организационные мероприятия по оказанию помощи пациентам с инсультом, оказывать влияние на факторы риска и разрабатывать меры профилактики ОНМК у северян.

Показана значимость некоторых показателей азотистого обмена в оценке клинической тяжести и прогноза для восстановления при ОНМК.

Практическая значимость. Создание территориалыю-популяционного Регистра инсульта Республики Коми и внедрение его во всех лечебных учреждениях на территории субъекта Российской Федерации позволило оценить распространенность заболевания, выявить роль основных известных факторов риска в развитии патологии, оценить влияние их на смертность пациентов. Полученные данные использовались для обоснования создания Регионального сосудистого центра Республики Коми. Адекватная оценка эмоциональных и когнитивных нарушений может быть основой для разработки алгоритмов и рекомендаций по коррекции этих расстройств в острый период ишсмического инсульта. Данные о взаимосвязи показателей азотистого обмена и клинической тяжести течения заболевания могут быть использованы для установления новых маркеров прогнозирования исхода инсульта. Результаты представляют интерес для врачей общей практики, неврологов, нейрофизиологов, биохимиков, клинических психологов и др.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на местном уровне, в том числе:

1. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми "О внедрении Регистра инсульта в Республике Коми" от 27.07.2007 №7/134.

2. Разработан и внедрен во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми территориалыю-популяционный Регистр инсульта.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" в г. Сыктывкаре. Результаты исследования внедрены в работу отделения неврологии ГУ РК "Коми республиканская больница", Регионального сосудистого центра, применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка данных территориально-популяционного Регистра позволила охарактеризовать распространенность, структуру инсульта в зависимости от типа, тендерных, возрастных характеристик, выявить роль основных факторов риска в развитии данной патологии. Среднегодовая заболеваемость инфарктом мозга в Республике Коми составила 1,98 на 1 ООО населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (21 день с момента начала инсульта) составила 17%.

2. В структуре факторов риска у пациентов с ишемическим инсультом в Республике Коми преобладает артериальная гипертензия (91,4% пациентов), на втором месте курение (89,1 %), на третьем - кардиологическая патология (43,1%), затем следуют дислипидемия, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе; меньшее значение имеют стресс и злоупотребление алкоголем. У1,62% больных не определено ни одного из учтенных в Регистре факторов риска.

3. В остром периоде инфаркта мозга у пациентов регистрируются аффективные, когнитивные нарушения и инсомнические расстройства. Показатели тревожности и психической устойчивости пациентов коррелируют со степенью тяжести ОНМК.

4. В остром периоде ишемического инсульта наблюдаются изменения концентрации отдельных небелковых азотсодержащих соединений в сыворотке крови, что свидетельствует об активации процессов гиперметаболизма и гиперкага-болизма. Наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики в острый период инфаркта мозга обладают уровень глюкозы крови, общий белок, общий холестерин. В качестве предиктора умеренной положительной неврологической динамики дополнительно может использоваться уровень ароматических аминокислот сыворотки крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса "Проблемы геронтологии и гериатрии" (Сыктывкар, 2010); IV, VI и VII международных научно-практических конференциях "Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология" (Санкт-Петербург, 2006,2008,2009); научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Северного национального конгресса "Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам" (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); международных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2009,2010); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург 2008,2010); Втором международном конгрессе "Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2009).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 6 - в ведущих рецензируемых журналах).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ всех случаев инсульта, отмеченных на территории Республики Коми и внесенных в тсрриториалыю-популяционный Регистр (4810 случаев), дана тендерная характеристика ишемического инсульта, оценены возрастные показатели, изучены факторы риска возникновения ишемического инсульта. Кроме того, автором самостоятельно проведено исследование основных клинических проявлений ишемического инсульта у жителей северных территорий. Проведен врачебный осмотр 124 пациентов с инсультом и 45 человек контрольной группы с хронической це-рсброваскулярной патологией, исследована динамика неврологического статуса с использованием клинических шкал оценки состояния пациента при инсульте, шкал тревоги, депрессии и когнитивного дефицита, проанализированы результаты рентгенологического исследования, ультразвуковой допплерографии, заключения магниторезонансной томографии и компьютерной томографии. Произведен забор крови пациентов в острую фазу ишемического инсульта с оценкой содержания в периферической крови отдельных небелковых азотсодержащих соединений методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 машинописных страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из которых 116 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рису нками, приведено 4 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, материалов и методов исследований. Эпидемиологические исследования проводились на основании анализа данных территориально-популяционного Регистра инсульта Республики Коми. Методом сплошного поперечного исследования изучены все случаи, внесенные в Регистр за период с ноября 2007 - по январь 2010 г. Из зафиксированных 4 810 острых нарушений мозгового кровообращения 3 762 составляют случаи диагностированных инсультов по ишемическому типу. Среди факторов риска учитывали артериальную гипертензию, курение, мерцательную аритмию, инфаркт миокарда, другие сопутствующие заболевания сердца, дислипидемию, сахарный диабет, психоэмоциональное напряжение, а с 2009 г. -употребление алкоголя. Клиническая часть работы основана на обследовании 169 пациентов: 124 пациентов с инсультом (76 женщин, 48 мужчин), госпитализированных в профильные стационары МУЗ "Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара", ГУ РК "Коми республиканская больница" за период с 2007 по 2010 г. с диагнозом ОНМК по

ишемическому типу и 45 (25 женщин, 20 мужчин) пациентов контрольной группы. Критерием отбора в исследуемую группу были средняя степень тяжести ишеми-ческого инсульта по клиническим шкалам, сопоставимый уровень неврологических нарушений у больных, отсутствие ОНМК в анамнезе, минимальная сопутствующая соматическая патология, отсутствие афатических расстройств. Всем пациентам проведены клинико-неврологическое, инструментальные и лабораторные обследования на момент поступления и спустя 14 дней от начала заболевания. Клинико-неврологическое исследование включило изучение жалоб, анамнеза, соматического и неврологического статуса, степени тяжести функционального неврологического дефицита, уровня когнитивных и эмоциональных нарушений по соответствующим шкалам и тестовым методикам. Использовались Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985), Оригинальная (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991), Orgogozo (1986), Бартела(1965), шкала инсульта национального институтаздоровья (NIHSS, 1989). У всех обследованных оценивались кратковременная память, показатели внимания по Шульте, мышление, уровень тревоги, качество сна, аффективные нарушения. Клинический анализ опирался на инструментальное обследование, включавшее электроэнцефалографию, эхоэнцефалоскопию, рентгенографию черепа, компьютерную и магниторезонансную томографию головного мозга, ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных и мозговых сосудов. При исследовании сосудов (аппарат Ultramark-9,ATZ, Швеция) регистрировалась максимальная систолическая частота (МСЧ), отражающая скорость кровотока (см/с). Компьютерная томография головного мозг а проводилась с целью исключения геморрагического характера поражения на аппарате фирмы General Electric Medical Systems CT/e Dual. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась на оборудовании фирмы General Electric Medical Systems Signa 0,571 для верификации очагового поражения и с целью дифференциальной диагностики. Также анализировались клеточный состав периферической крови, активность AJIT, ACT, содержание общего белка, фибриногена, креатинина, электролитов, холестерина и глюкозы крови. У части пациентов основной группы при поступлении дополнительно исследованы концентрации 15 небелковых азотсодержащих соединений в сыворотке венозной крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью аминокислотного анализатора AAA 339М.

Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows ХР при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel, Statistica 6.1. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М ± с). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса. Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса для множественного сравнения, критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких групп, достоверность различий частот оценивали по критерию у2. Различия признавали значимыми при

р < 0,05 (Гланц, 1998). Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена, с вычислением коэффициента rs при уровне значимости р < 0,05. Диагностическая (прогностическая) информативность биохимических показателей рассчитывалась по методу дивергенции Кульбака, с вычислением значения I. Для построения математической прогнозной модели использованы показатели Скандинавской шкалы на 1-е и 14-е сутки, данные содержания в плазме (сыворотке) крови биохимических веществ на момент поступления. Все обследованные пациенты были разделены натри группы: имевшие значительную положительную неврологическую динамику (улучшение по Скандинавской шкале 10 баллов и более); имевшие умеренную положительную динамику (улучшение но шкале от 2 до 9 баллов); пациенты с отрицательной неврологической динамикой. По формуле дивергенции Кульбака определялась относительная прогностическая информативность (Г) для каждого биохимического показателя. Информативность показателей небелковых азотсодержащих соединений рассчитывалась д ля пациентов, которые вошли в две группы: с умеренной неврологической динамикой и значительной положительной динамикой. Повышение (снижение) лабораторных показателей у пациентов по сравнению с нормой в математической модели исследования определялось как зарегистрированный случай. Вероятность появления случаев превышения границ лабораторных норм сравнивалась между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологическая характеристика ишемического инсульта в Республике Коми. Средний возраст пациентов, внесенных в Регистр инсульта Республики Коми, составил 63,0 ± 12,49 года, при этом средний возраст пациентов с ишемическим инсультом был несколько больше и составил 64,1 ± 12,35 лет. Для эпидемиологического анализа пациенты были разделены по возрасту натри основные группы: до 40 лет, от 41 до 60 лет и старше 60 лет (соответственно, 1 -я, 2-я и 3-я возрастные группы). С момента начала апробации программы втерритори-ально-нопуляционный Регистр инсульта Республики Коми внесено 3 762 пациента с установленным диагнозом ОНМК ишемического типа. Среди них 90 человек (2,4%) было в возрасте до 40 лет. В возрасте 41-60 лет зарегистрировано I 449 пациентов (38,5%). О восьми пациентах нет данных в Регистре. Все остальные больные с ишемическим инсультом (60,4%) были старше 60 лет. В группе пациентов с ОНМК ишемического типа значимо преобладают женщины (р < 0,01), тендерный индекс составил 1,1:1. Средний возраст мужчин с ишемическим ОНМК был 60,6 ± 11,79 лет, средний возраст женщин - 66,86 ± 12,17 лет (р < 0,001). Случаи впервые установленного диагноза ишемического инсульта составили 78% от общего числа внесенных в Регистр, повторные ишсмические инсульты были зафиксированы у 832 пациентов. Среди зарегистрированных случаев повторных инсультов пациенты с церебральной ишемией составили 83,5%. Средний возраст пациентов, повторно перенесших ишемический инсульт, составил 65,2 ± 11,5 года, средний возраст первичных пациентов существенно меньше - 63,6 ± 12,7 лет

(р< 0,001). Пациенты с ишемическим инсультом, выжившие в течение 21 дня, составили 73% (2 770 человек), умершие- 15%, остальные 12% (428 человек) были выписаны ранее 21 дня и сведения о них в Регистре отсутствуют. Таким образом, умершие составляют 17% от числа пациентов с известным на 21 -е сутки исходом. Среди у мерших пациентов женщины и мужчины встречаются с разной частотой (44 и 56% соответственно). Средний возраст пациентов, умерших от ОНМК ише-мического типа, составляет 70 ± 11,7 лет, средний возраст выживших в течение 21 дня - 62,7 ± 0,97 лет (различия значимы,р < 0,001). Больше всего пациентов с 011МК ишемического типа (369 человек) в течение года зафиксировано в январе, наименьшее число (226 человек) - в декабре. Предварительная оценка сезонности распределения (поданным двух лет) выявила, что наибольшее количество ишеми-ческих инсультов зарегистрировано в весенний период (26,3%), что достоверно превышает число зарегистрированных ОНМК зимой (р < 0,05) или летом.

Факторы риска ишемического инсульта. Пациенты с артериальной ги-пертензией (АГ) в анамнезе составляют в Регистре 91,4% от числа больных с ишемическим инсультом, тендерный индекс составил 1,18:1. У 322 человек АГ не зафиксирована. Средний возраст пациентов с артериальной гипертензией, перенесших ОНМК ишемического типа, составил 64,3 7 ± 12,13 года, что значимо выше, чем средний возраст пациентов, у которых артериальная гипертензия не выявлялась-58,8 ± 13,97 года (р< 0,01). У пациентов с АГ повторные ОНМК отмечены в 22,3% случаев. Средний возраст пациентов с инфарктом мозга, имеющих кардиологическую патологию, 68,5 ± 11,07 лет, достоверно больше, чем в группе с острой церебральной ишемией, и значимо выше, чем у лиц без сопутствующей кардиальной патологии (р < 0,001). При сопутствующих заболеваниях сердца частота повторных ОНМК составила 26,5%, что также существенно выше, чем в целом по группе (р < 0,05). Пациенты с дислипидемией составляют 32,5% от всех пациентов с ишемическим инсультом (см. рис. 1) с достоверным преобладанием числа женщин, средний возраст пациентов - 64,9 ±11,85 лет. Повторные ОНМК зафиксированы у 22,4% больных с дислипидемией.

100

Рис. 1. Тендерная характеристика факторов риска инфаркта мозга

Пациенты с курением в анамнезе, внесенные в Регистр, в большинстве своем, мужчины (89,1%). Средний возраст курящих пациентов 58,22 ± 11,2 лет, некурящих - 66,52 ± 12,02 лет (р < 0,001). Анализ, учитывающий пол пациентов, показывает, что средний возраст курящих мужчин составляет 58,5 ± 11,06 лет, а курящих женщин-56 ± 12,18 лет (р = 0,016). Мужчины и женщины с ишеми-ческим инсультом, имевшие в анамнезе стаж курения, значимо (р <0,05) моложе, чем в целом пациенты с ишемическим инсультом, при этом курящие женщины более, чем на 11 лет моложе, чем в среднем женщины в группе. По данным Регистра, у 670 больных ишемическим ОНМК зафиксирована мерцательная аритмия. Среди больных с аритмией мужчин -32,4%, женщин - 67,6% соответственно. В среднем, пациенты с мерцательной аритмией на 7 лет старше, чем в целом больные с ишемическим инсультом (р < 0,001), и на 8 лет старше, чем пациенты без аритмии (р < 0,001). Среди пациентов с мерцательной аритмией 183 (27,3%) имели инсульт в анамнезе, что значимо (р < 0,01) отличается от частоты повторных ОНМК во всей группе.

Сахарный диабет был зафиксирован у 611 пациентов с ишемическим инсультом, их средний возраст 67 ± 10,48 лет, существенно больше, чем у пациентов без диабета (р < 0,001). Среди этих пациентов значимо преобладают женщины, тендерный индекс 2,6:1, которые, в среднем, на 5 лет старше мужчин (р < 0,001). Инфаркт миокарда ранее перенес 371 пациент с ОНМК ишемического типа, среди них преобладают мужчины (55,2%,р < 0,05). Пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе значимо (р < 0,001) старше больных, не переносивших инфаркт, женщины с инфарктом, в среднем, на 6 лет старше мужчин (р < 0,001). Повторные ОНМК отмечены у 109 (29,4%) пациентов с инфарктом в анамнезе, что несколько чаще, чем среди всех пациентов с острой церебральной ишемией (р = 0,13). Влияние перенесенного стресса отметили 302 пациента изучаемой группы больных с ишемическим инсультом. Это относительно молодые пациенты, их средний возраст 60,31 ± 12,84 лет, в группе примерно равное число мужчин и женщин, причем мужчины практически на 5 лет моложе женщин (р < 0,001). Среди пациентов с ОНМК ишемического типа, внесенных в Регистр, все перечисленные факторы риска отсутствуют у 61 человека. Тендерный индекс в этой группе 1,2:1 спреоб-ладанием женщин. Средний возраст больных- 57,4 ± 13,43 лет, что почти на 7 лет меньше, чем в целом в группе с ишемическим инсультом, при этом мужчины несколько старше, чем женщины. Повторные ОНМК зафиксированы в данной группе у 20 пациентов (32,8%). Больных, у которых отмечены несколько факторов риска (артериальная гипертензия, курение, болезни сердца и инфаркт миокарда в анамнезе), в Регистре 81 человек. В этой группе преобладают мужчины, женщин среди пациентов с перечисленными факторами риска всего 4. Средний возраст пациентов этой группы (61,5 ± 10,65 лет) значимо не отличается от среднего возраста всех пациентов с острой церебральной ишемией и достоверно превышается возраст пациентов, не имеющих, ни одного из факторов риска (р < 0,01). Частота повторных ОНМК в этой группе не отличается значимо от частоты повторных ишемических инсультов в группе без факторов риска. Отдельно оцени-

валась группа пациентов с ишемическими инсультами, опрошенных в отношении употребления алкоголя. Было опрошено 86,9% пациентов из зарегистрированных в 2009 г. Средний возраст пациентов, употребляющих алкоголь, составил 63,7 ± 11,9 лет. Среди пациентов, употреблявших алкоголь, достоверно преобладают мужчины (76,1%). Число пациентов с повторными инсультами значимо не отличается от пациентов, не употреблявших алкоголь.

Пациенты с ишемическим инсультом были разделены натри возрастные группы. В первую вошли пациенты, возраст которых составляет менее 40 лет (средний возраст 35,2 ± 5,0 лет). Во вторую - те, чей возраст составил более 40, но менее 60 лет (средний возраст 53,3 ± 4,8 лет). В третью - пациенты обоих полов с возрастом более 60 лет (средний возраст 72,4 ±7,0 лет). В ходе анализа было выявлено, что в первой группе наблюдается преобладание мужчин (р < 0,001). При анализе факторов риска в этой группе выявлено, что на первом месте среди факторов риска находится артериальная гипертензия (73,3% пациентов), на втором - курение (60%), на третьем -дислипидемия (20%). Во второй возрастной группе также наблюдается достоверное преобладание мужчин, распределение влияния факторов риска было таким же, как и в первой возрастной группе, хотя число курящих снижается, а больных с дислипидемией возрастает. В третьей возрастной группе выявлено значимое преобладание женщин - их 62% от всей группы. При анализе факторов риска на первом месте так же регистрируется артериальная гипертензия (94,4%); на втором месте-заболевания сердечно-сосудистой системы (47,3%), на третьем - дислипидемия (33,5%). Таким образом, артериальная гипертензия, заболевания сердца, мерцательная аритмия и сахарный диабет, как факторы риска инфаркта мозга, встречаются тем чаще, чем больше возраст пациента (р < 0,05). Курение, напротив, чаще встречается среди более молодых пациентов (р < 0,02). Отмечено, что у пациентов старше 60 лет чаще, чем в двух первых возрастных группах, встречается инфаркт миокарда и стресс (р < 0,07). Дислипидемия до 40 лет встречается достоверно реже, чем улиц старше 40 лет (р =0,03). Анализ группы пожилых пациентов с ишемическим инсультом (60 лет и старше) показал, что в этой группе преобладают пациенты женского пола(р <0,001). При анализе факторов риска обнаружено, что наибольшее распространение имела артериальная гипертензия, встречающаяся у 94,1% обследованных. У 46,5% пациентов отмечены сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия зарегастриро-ванау 33,7% пожилых пациентов.

Степень тяжести и индекс активности повседневной жизни в острый период ишемического инсульта. При поступлении в стационар у большинства обследованных определялась средняя степень тяжести ишемического инсульта. Достоверных различий по шкалам Orgogazo, Скандинавской, Оригинальной, МНББ между мужчинами и женщинами при локализации инфаркта мозга в вертеброба-зилярном бассейне (ВББ) и левом каротидном бассейне (ЛКБ) не выявлено. При оценке индекса активности повседневной жизни Бартела и степени тяжести по шкалам инсульта отмечена более выраженная зависимость (р < 0,05) от посторонней помощи женщин с локализацией очага в правом каротидном бассейне (ПКБ) по

сравнению с другими бассейнами. Наименьшие неврологические нарушения по шкалам инсульта определялись при локализации инфаркта мозга в вертебробази-лярной артериальной системе (р < 0,05). Наибольший неврологический дефицит выявлен при локализации инсульта в бассейне правой каротидной артерии по Скандинавской и Оригинальной шкалам (р <0,05). При оценке динамики показателей степени тяжести и индекса активности повседневной жизни Бартела в острый период за 14 дней достоверно лучшая динамика по показателям шкал инсульта наблюдалась у женщин (р < 0,05). Более интенсивная динамика отмечалась у женщин с ОНМК в правом каротидном бассейне (р < 0,05), наименьшая - при локализации в ВББ. В ряде случаев у данной группы отмечены незначимые ухудшения по шкалам инсульта и статистически незначимое ухудшение по шкале Бартела. Мужчины с локализацией очага в ВББ и ЛКБ не имели значимых улучшений на фоне терапии, при локализации в ПКБ отмечена минимальная положительная динамика. Несмотря на более выраженную положительную динамику, женщины с локализацией ОНМК в ПКБ на 14-й день имели умеренную зависимость от посторонней помощи по индексу Бартела. Средний возраст женщин и мужчин слабо коррелировал со степенью тяжести инсульта, определяемой по клиническим шкалам.

Когнитивные нарушения в динамике острого периода ишемического инсульта. При определении распространенности когнитивных нарушений по методике краткая шкала оценки психического статуса (КШОГ1С, ММБЕ) наибольшая частота отклонений показателей от нормы выявлена у женщин (р < 0,05). В данной группе 72,36% обследованных имели легкие и преддементные изменения. Более выраженное по глубине снижение когнитивных функций чаще встречалось у мужчин, в группе которых 29,17% имели показатели КШОПС, соответствовавшие средней степени тяжести нарушений (р < 0,05). Определение зависимости степени выраженности нарушений от локализации очага выявило значимое снижение интеллектуальных функций у больных с левополушарным инсультом (р < 0,05). Нарушения средней тяжести достоверно чаще возникали в группе у мужчин с ОНМК в ЛКБ (р < 0,05). Изменения, соответствовавшие легкой степени и преддементному уровню по КШОПС, чаще определялись у женщин с ише-мическим инсультом в бассейне позвоночных артерий (р < 0,05). При сравнении частоты встречаемости изменений по ММБЕ, в группе трудоспособных женщин и мужчин, выявлено достоверное преобладание частоты глубоких когнитивных нарушений у последних (р < 0,05). У трудоспособных мужчин отмечено снижение познавательных способностей среднего уровня в 25%, а легкого уровня в 10,71 % случаев. У женщин изменения легкой степени определялась в 22,2%, а преддементные когнитивные нарушения по КШОПС - в 44,45%. В группе нетрудоспособных мужчин достоверно чаще выявлялось снижение показателей ММБЕ средней степени тяжести; снижение легкой степени и преддементные изменения чаще обнаруживались у нетрудоспособных женщин (р < 0,05). Сравнение среднего балла у больных с ОНМК и контрольной группы не выявило статистически значимых различий, а анализ частоты встречаемости интеллектуальных нарушений у паци-

ентов контрольной и исследуемой групп выявил значимое преобладание данных нарушений в последней (р < 0,05).

При исследовании функции кратковременной зрительной памяти отмечены нарушения запоминания у 80,65% пациентов, различий между мужчинами и женщинами не получено. У больных с ишемическим инсультом обнаружены более грубые нарушения памяти в сравнении с контролем (р <0,05). Трудоспособные мужчины и женщины имели достоверно более высокие показатели воспроизведения в сравнении с нетрудоспособными (р < 0,05). Показатели кратковременной памяти у женщин умеренно коррелировали с уровнем ситуативной тревожности (г = -0,625509,р < 0,05). При вычислении показателей эффективности работы (ЭР), врабатываемости (ВР) и психической устойчивости (ПУ) большинство пациентов имели отклонения от нормы, достоверно более выраженные в группе с ОНМК, чем в контрольной (р < 0,05). Выявлена тесная зависимость показателей степени тяжести инсульта и показателей ЭР (г1= -0,8154,р < 0,05) и ПУ {гг= 0,631343,р < 0,05). Наиболее грубые нарушения ЭР и ПУ определялись у женщин с левополушарным инсультом (р < 0,05), максимальный индекс ВР регистрировался в группе у мужчин с инсультом в ПКБ {р < 0,05).

На 14-е сутки терапии отмечено значимое увеличение числа женщин с показателями КШОПС, соответствующими нарушениям среднего уровня (р <0,05). Также выявлено достоверное увеличение доли больных, у которых не определялись изменения, снижение количества больных с легкой деменцией и преддемент-ными изменениями по ММБЕ (р < 0,05). Часть больных в динамике инсульта про-демонстрировалаусугубление интеллектуальных нарушений, среди них преобладали женщины с инсультом в ВББ и мужчины с левополушарным инсультом.

Исследование кратковременной зрительной памяти выявило существенное увеличение средних показателей воспроизведения во всех группах на фоне терапии (р < 0,05). Наилучшая динамика отмечена у мужчин с инсультом в вертеб-робазилярной системе. Доля пациентов, имевших нарушения воспроизведения после лечения, составила 3 8,91 %.

Оценка динамики индексов ВР и ПУ не выявила достоверных изменений на фоне терапии в течение 14 дней во всех группах. Эффективность работы значимо улучшилась в группе женщин с левополушарным и мужчин с правополутарным инсультом (р < 0,05), в остальных группах динамика показателей была статистически незначима.

Нарушения сна, тревога и показатель депрессии у обследованных.

Более 50% пациентов с ишемическим инсультом в группе имели нарушения сна, выявляемые по клиническим шкалам, у женщин нарушения сна встречались в 59,21 % случаев, у мужчин в 41,67% (р < 0,05). Выявлено достоверное преобладание инсомнических расстройств в группе больных с ОНМК в бассейне сонной артерии (р < 0,05). В группе нетрудоспособных мужчин инсомнии встречались значимо чаще (р < 0,05). Уровень нарушений сна умеренно коррелировал с показателями личностной тревожности (г = 0,503352,р < 0,05) и показателями ПУ

(м = 0,4730,р < 0,05). Инсомния выраженной степени чаще встречалась в изучаемой группе по сравнению с контролем (р < 0,05).

Тревожные расстройства значимо преобладали по частоте у женщин, при этом тяжелые тревожные нарушения составили в данной группе 44,74% {р <0,05). Легкие тревожные нарушения значимо преобладали в группе мужчин (р < 0,05). Женщины обследуемой группы имели значимо более высокие показатели личностной тревожности (р < 0,05). Средняя степень тревоги чаще обнаруживалась у пациентов с ОНМК в вертебробазилярной системе (р < 0,05), доля тяжелых тревожных расстройств значимо преобладала при левополушарном инсульте (р < 0,05). Группа нетрудоспособных пациентов отличалась достоверно более высокими показателями личностной тревожности с преобладанием тяжелой степени у женщин (р < 0,05). Выявлены достоверно более глубокие нарушения у пациентов с инсультом в сравнении с контролем (р < 0,05). Степень тяжести по шкале ¡\IHSS высоко коррелировала с уровнем ситуативной (г = 0,727286, р < 0,05) и личностной тревожности (г= 0,783189,р<0,05).

Клинически значимые расстройства, характеризующиеся по шкалам как депрессивные, определялись у 60,48% обследованных. Наибольшая распространенность аффективных нарушений, соответствовавших уровню депрессии, выявлена у женщин - 69,74%, у мужчин - 45,83% (р < 0,05). У женщин чаще наблюдались показатели, определяемые по шкале СЕБ-И, как "средняя" и "тяжелая" депрессия {р < 0,05). Выявлены существенно более высокие значения но шкале депрессии у женщин при левополушарных инсультах (р < 0,05), атакже преобладание тяжелых нарушений по шкале СЕБ-й в группе нетрудоспособных женщин, по сравнению как с нетрудоспособными мужчинами, так и с трудоспособными больными (р < 0,05). По сравнению с контрольной группой, пациенты с ишемическим инсультом имели достоверно более глубокие нарушения (р < 0,05).

Определение распространенности инсомнии спустя 14 дней после возникновения инсульта выявило наличие расстройств у 69,47% пациентов. При этом уровень инсомнических расстройств по шкале сна ВОЗ существенно снижался у всех пациентов (р < 0,05), но не доходил до клинически незначимого уровня. Наилучшая динамика выявлена в группе у мужчин с ОНМК в ВББ и женщин с правополушарным инсультом. Изучение динамики тревожных расстройств выявило достоверное снижение уровня тревожности по шкале Спилбергера у всех групп пациентов (р < 0,05). При анализе частоты встречаемости тревоги определено статистически значимое снижение доли средних и тяжелых тревожных расстройств у мужчин и женщин по сравнению с уровнем на 1 -е сутки {р <0,05). Достоверное преобладание тревожных нарушений у женщин сохранялось на 14-е сутки инсульта. Наилучшая динамика показателей тревоги выявлена у женщин с левополушарным инсультом и мужчин с ОНМК в ВББ. Балл по шкале СЕ5-Д соответствовавший депрессивному расстройству, на 14-е сутки выявлен у 57,86% пациентов. В группе мужчин и женщин не отмечено различий между частотой встречаемости тяжелых депрессивных расстройств по шкале СЕБ-й. Доля аффективных расстройств, соответствовавших легкой депрессии, также статистически

не различалась в группе мужчин и женщин. Депрессия "средней" степени достоверно чаще определялась у женщин (р <0,05). Наилучшая динамика по показателям шкалы депрессии CES-D определялась у мужчин и женщин при локализации инсульта в ПКБ, а наихудшая - у мужчин и женщин с левополушарными инсультами. Степень тяжести инсульта по клиническим шкалам умеренно коррелировала с показателем депрессии по шкале CES-D у пациентов на 1-е сутки (г = -0,514736,р < 0,05) и 14-е сутки (г = -0,6729,р <0,05).

Диагностическая информативность отдельных биохимических показателей в острый период ишемического инсульта. Нами исследована диагностическая (прогностическая) информативность (/) ряда биохимических показателей (глюкоза, общий белок, креатинин, фибриноген, холестерин, ряд небелковых азотсодержащих соединений) у 55 пациентов с диагнозом ОНМК по ишеми-ческому типу по методу дивергенции Кульбака. Больные инфарктом мозга были разделены натри группы. В первую группу пациентов с выраженной положительной динамикой вошло 13 человек, средний возраст которых 56,08 ± 5,81 лет. Средний балл на момент поступления по Скандинавской шкале инсульта составил 38,72 ± 9,52 балла, средний балл на 14-е сутки инсульта 55,38 ± 4,79 баллов. Во вторую группу с умеренной положительной динамикой вошло 20 человек, со средним возрастом 59,41 ± 7,08 лет. Средний балл по Скандинавской шкале на 1 -е сутки инсульта составил 47,25 ± 6,98, на 14 сутки - 51,4 ± 7,19 баллов. Пациенты третьей группы, численностью 22 человека, с отрицательной неврологической динамикой имели средний возраст 64,45 ± 10,80 лет, средний показатель по Скандинавской шкале инсульта на 1 -е сутки составил 52,86 ± 10,45, на 14-е сутки -47,07 ± 6,24 балла.

Выявлено достоверное повышение уровня глюкозы и холестерина, атакже снижение уровня общего белка в крови у пациентов с отрицательной неврологической динамикой. Средние значения концентраций данных веществ у 3 группы пациентов составили: глюкозы крови - 7,47±2,49 ммоль/л; общего белка -64,94 ± 6,67 г/л; общего холестерина-5,75 ± 1,03 ммоль/л (р <0,05). В остальных группах исследования средние показатели содержания данных метаболитов в крови были в пределах нормы и значимо не отличались у мужчин и женщин. Вычисление информативности гипергликемии, гипопротеинемии и гиперхоле-стеринемии для прогноза динамики неврологических функций определило высокую ценность показателей в качестве предикторов отрицательной динамики инсульта. Исследование уровня гомоцистеина (Hey) выявило превышение нормы концентрации его в сыворотке крови у всех пациентов с ОНМК. Содержание Hey в единице объема сыворотки крови достоверно преобладало у мужчин (средний уровень составил 28,26 ± 1,24 мкмоль/л и 20,38 ± 3,42 мкмоль/л у мужчин и женщин соответственно^ < 0,05). Нами не получено корреляции между уровнем в крови гомоцистеина и степенью тяжести ОНМК или прогнозом динамики инсульта. Выявлено снижение содержания в сыворотке крови уровня аминокислот цистеина и таурина у мужчин и женщин во всех группах. У женщин концентрация таурина (16,82 ± 4,65 мкмоль/л) быладостоверно ниже, чем у мужчин

(19,44 ± 2,33 мкмоль/л) (р <0,05). Уменьшение содержания данных веществ в сыворотке крови также значимо не коррелировало со степенью тяжести и не обладало информативностью для определения прогноза восстановления после инфаркта мозга. Средние показатели содержания в сыворотке крови мочевой кислоты, кре-атинина, фенилаланина, тирозина, валина, лейцина, изолейцина, аргинина не отклонялись от нормы. Не обнаружено значимых отличий концентраций указанных веществу мужчин и женщин. Определение информативности превышения нормативных концентраций для прогноза умеренной динамики неврологических функций при инфаркте мозга выявило высокие показатели I, вычисленного по методу дивергенции Кульбака, для тирозина и фенилаланина, у остальных метаболитов вычисленные значения / не превышали значения 0,4. Дополнительно нами рассчитан индекс Фишера как соотношение концентрации ароматических аминокислот (тирозина и фенилаланина) и аминокислот с разветвленной цепью (изолейцин, лейцин, валин). Снижение его по сравнению с нормой отмечено у всех пациентов (норма 3-3,5). Среднее значение в первой группе больных составило 2,84 ±0,51; во второй группе - 2,7 ±0,36. Индекс Фишера был ниже у пациентов с умеренной неврологической динамикой, по сравнению с группой со значимым неврологическим улучшением. Однако показатель информативности не подтвердил ценность индекса Фишера для прогноза умеренной динамики неврологических функций при ишемическом инсульте. Выявлено значимое снижение уровня глутамина у мужчин во всех группах (479,31 ± 179,5 мкмоль/л) по сравнению с нормативными показателями и уровнем данного метаболита у женщин (548,84 ± 47,13 мкмоль/л, р < 0,05). Отмечено достоверное повышение содержания в сыворотке крови концентрации 3-метилгистидина (5,22 ± 2,19 мкмоль/л и 7,18 ± 1,82 мкмоль/л у мужчин и женщин соответственно). Уровень его у женщин значимо превышал таковой у мужчин (р < 0,05). Определено превышение нормативных показателей глицина в сыворотке крови у большинства пациентов. Концентрация данного вещества у женщин была достоверно выше, чем у мужчин {р < 0,05). Вычисление информативности колебаний концентрации этих метаболитов не выявило их прогностической ценности в качестве предикторов динамики инсульта.

Таким образом, наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики обладали повышение глюкозы крови выше 6,1 ммоль/л (/ = 3,8684); снижение уровня общего белка плазмы крови ниже 65 г/л (1о6= 0,5983), повышение уровня холестерина крови выше 6,0 ммоль/л на момент поступления (/ = 0,5493). Повышение фенилаланина выше 115 мкмоль/л, тирозина выше 83 мкмоль/л обладало информативностью для определения прогноза умеренной положительной динамики инсульта {1фе = 1,3003; / = 3,0013). Нормальное значение триптофана сыворотки крови обладало информативностью для определения благоприятной динамики в процессе лечения (/ = 0,8739). Значение индекса Фишера и показатель повышения концентрации креатинина плазмы крови не обладали информативностью для определения значимого уменьшения неврологического дефицита.

выводы

1. Заболеваемость инфарктом мозга в Республике Коми по данным терри-ториально-популяционного Регистра составляет 1,98 на 1 ООО населения в год. В группе пациентов с ОНМК ишемического типа значимо преобладают первичные случаи, пациенты пожилого возраста и женщины, при этом они существенно старше мужчин.

2. На первом месте среди учтенных факторов риска у пациентов с ишеми-ческим инсультом находится артериальная гипертензия, пациенты с гипертензией значимо старше остальных. У1,62% больных не определено ни одного из перечисленных в Регистре факторов риска. Имеются тендерные и возрастные различия в структуре факторов риска: у мужчин чаще отмечены курение, инфаркт миокарда в анамнезе и злоупотребление алкоголем, курящих существенно больше среди молодых пациентов, частота других факторов риска у пациентов нарастает с возрастом.

3. Достоверно лучшая динамика на 14-есутки по показателям шкал инсульта наблюдалась у женщин. Анализ восстановления утраченных функций в зависимости от локализации очага ишемии выявил более интенсивную динамику у женщин с ОНМК в правом каротидном бассейне, наименьшую - при локализации ОНМК в ВББ.

4. Отмечено значимое снижение когнитивных функций у больных с левополушарным инсультом в сравнении с остальными. Изучение динамики когнитивных нарушений на фоне терапии не выявило достоверных улучшений средних показателей во всех группах.

5. Существенных различий между мужчинами и женщинами по результатам исследования когнитивных функций не получено. Трудоспособные имели достоверно более высокие показатели кратковременной памяти в сравнении с нетрудоспособными. Показатели кратковременной памяти у женщин умеренно коррелировали с уровнем ситуативной тревожности (г = -0,625509,р < 0,05). Выявлена тесная связь показателей степени тяжести инсульта по клиническим шкалам с показателями эффективности работы (г= -0,8154,р < 0,05) и психической устойчивости (г = 0,631343,р <0,05). Наиболее грубые нарушения определялись у женщин с левополушарным инсультом.

6. Более 50% пациентов с ишемическим инсультом имели нарушения сна. Выявлено достоверное преобладание инсомнических расстройств в группе больных с ОНМК в бассейне сонной артерии. Уровень инсомнии умеренно коррелировал с показателями личностной тревожности (г = 0,503352,р <0,05) и психической устойчивости (г= 0,4730,р < 0,05).

7. Выявлено существенное увеличение частоты и степени тревожных расстройств при инсульте и значимое преобладание тяжелых нарушений при левопо-лушарных очагах. Степень тяжести по шкале МНЗБ высоко коррелировала с уровнем ситуативной (г = 0,727286,р < 0,05) и личностной тревожности (/у- 0,783189,

р < 0,05) и умеренно коррелировала с уровнем аффективных нарушений у пациентов на 1-е (г = -0,514736,/? <0,05) и 14-сутки (г = -0,6729,р <0,05).

8. Наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики обладали повышение глюкозы крови выше 6,1 ммоль/л (/= 3,8684); снижение уровня общего белка плазмы крови ниже 65 г/л (/=0,5983), повышение уровня холестерина крови выше 6,0 ммоль/л на момент поступления (/ = 0,5493). Повышение фенилаланина выше 115 мкмоль/л, тирозина выше 83 мкмоль/л обладало значимой информативностью для определения прогноза умеренной положительной динамики инсульта (/^ея=1,3003; / =3,0013).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные оценки эпидемиологических характеристик инсульта в Республике Коми, структуры инсульта, возрастных характеристик, факторов риска, в том числе и в районах Крайнего Севера, могут служить основой для планирования и проведения лечебных и организационных мероприятий с целыо улучшения выявляемое™, диагностики и профилактики инсульта.

2. Систематизация клинической симптоматики, характеристика когнитивных и аффективных нарушений у больных с инсультом в динамике, выявленные корреляционные взаимосвязи клинических, морфологических и биохимических показателей позволяют значительно расширить представления о характере и степени тяжести поражения нервной системы, полученные критерии позволяют прогнозировать характер течения острого периода ишемического инсульта.

3. Создание территориально-популяционного Регистра инсульта, учет возрастных, тендерных, территориальных особенностей и факторов риска будут способствовать своевременному выявлению, первичной и вторичной профилактике патологии.

4. С учетом большог о числа пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения целесообразно предусмотреть возможность восстановительного лечения этих пациентов в зависимости от выявленных нарушений.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бутиков, ВН. Программа территориального Регистра инсульта-результаты апробации/В.Н. Бутиков, Г.О. Ленина//Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской науч.-нракт. конф. с междунар. уч. (23-24 мая 2008 г., Санкт-Петербург) // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 1. - Т. 14. - С.87 (рекомендован ВАК РФ).

2. Бутиков, В.Н. Маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции в острейший период ишемического инсульта в условиях крайнего севера / В.Н. Бутиков // Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней: мате-

риалы II Международного конгресса (17-19 сентября 2009 г., Санкт-Петербург) //Артериальная гипертензия. -2009. -№ 4. - Т. 15. - С.19 (рекомендован ВАК РФ).

3. Бутиков, В.Н. Артериальная гипертензия и инсульт-опыт использования территориального Регистра МУЗ ГБЭР / В.Н. Бутиков, В.В. Дудайте, Г.О. Пенина// Артериальная гипертензия-от Коротковадо наших дней: материалы II Международного конгресса (17-19 сентября 2009 г., Санкт-Петербург) // Артериальная гипертензия. - 2009. -№ 4. - Т. 15. - С. 18 (рекомендован ВАК РФ).

4. Бутиков, В.Н. Ишемический инсульту жителей Европейского Севера: анализ факторов риска/В.Н. Бутиков, А.С. Заславский, Г.О. Пенина//Артериальная гипертензия. -2010.-№4. - Т. 16. -С.З 73-377 (рекомендован ВАК РФ).

5. Бутиков, В.Н. Когнитивные и аффективные нарушения в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от пола/ В.Н. Бутиков, Г.М. Пономарева, Г.О. Пенина// Материалы V Между нар. (XIX Всероссийской) Пироговской науч. мед. конф. студентов и молодых ученых ( 18 марта2010 г., Москва) // Вестник РГМУ. -2010. - № 2 (спец. выпуск). - С.26 (рекомендован ВАК РФ).

6. Бутиков, В.Н. Острые нарушения мозгового кровообращения: структура факторов риска/В.Н. Бутиков, В.В. Дуцайте, Г.О. Пенина//Артериальная гипертензия. -2009. -№ 3. -Т.15. -С.285-289 (рекомендован ВАК РФ).

7. Бутиков, В.Н. Роль территориального Регистра инсульта в оценке проблемы острых нарушений мозгового кровообращения / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2009. - N. 1. -Vol.4.-P.40-42.

8. Бутиков, В.Н. Маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции при острых изменениях церебральной гемодинамики у северян / В.Н. Бутиков //Актуальные проблемы неврологии: материалы II Региональной науч.-практ. конф. неврологов СЗФО Российской Федерации (2 апреля 2009 г., Сыктывкар). - Сыктывкар, 2009. - С.32-33.

9. Бутиков, В.Н. Ишемический инсульт-опыт двухлетнего использования территориально-популяционного Регистра инсульта Республики Коми / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Актуальные проблемы неврологии: материалы III науч.-практ. конф. неврологов СЗФО Российской Федерации с междунар. уч. (1-2 апреля 2010 г., Сыктывкар). - Сыктывкар, 2010. - С.30-32.

10. Бутиков, В.Н. Сравнительная характеристика терапии ишемического инсульта в специализированном нейрососудистом отделении до и после открытия регионального сосудистого центра / В.В. Дудайте, О.С. Пругло, В.Ф. Оплетасв, В.Н. Бутиков и др. // Актуальные проблемы неврологии: матлы III науч.-практ. конф. неврологов СЗФО Российской Федерации с междунар. уч. (1-2 апреля 2010 г., Сыктывкар). - Сыктывкар, 2010. - С.62-64.

11. Бутиков, В.Н. Возможности использования республиканского Регистра инсульта для планирования реабилитационных мероприятий в г. Сыктывкаре /В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина// Актуальные вопросы неврологии. Нейрореабили-тация: сб. науч. трудов III Межрегиональной конференции (28-29 апреля 2008 г., Красноярск). - Красноярск, 2009. - С Л 73-175.

12 .Бутиков, В. 11. Хроническая ишемия мозга у жителей Республики Коми (по данным отделения неврологии КРБ) / В.Н. Бутиков // Здоровье человека на Севере. - 2009. - № 2. - Т.2. - С. 15-16.

13. Бутиков, В. Н. Ишемический инсульт по данным территориально-попу-ляциошюго Регистра инсульта Республики Коми / В.Н. Бутиков, Г.О. Пекина // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. уч. (май 2010 г., Санкт-Петербург) // Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2010.-№2.-С.36.

14. Бутиков, В. Н. Когнитивные нарушения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от пола/В.Н. Бутиков, Г.М. Пономарева, Г.О. Ленина// Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. уч.(май 2010 г., Санкт-Петербург)//Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2010. - № 2. -С.36-37.

15. Бутиков, В.Н. Острые нарушения мозгового кровообращения на Севере / Э.В. Нечаева, А.С. Заславский, В.Н. Бутиков, В.В. Дудайте // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. уч. (май 2010 г., Санкт-Петербург) //Бюллетень федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2010. -№ 2. - С. 152.

16. Бутиков, В.Н. Частота встречаемости, факторы риска и смертность от инсультов жителей г. Сыктывкара/В.Н. Бутиков, Г.О. Ленина//Новые технологии в медицине - 2008: материалы V Международной науч.-практ. конф. (1530 марта 2008 г., Санкт-Петербург) //Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2008. - N. 1. - Vol.3. - C.106-107.

17. Бутиков, В.Н. Церебральные инсульты у жителей Сыктывкара / В.Н. Бутиков, Г.О. Ленина//Труды первого национального конгресса "Кардио-неврология" (1-2 декабря 2008 г., Москва). - М., 2008. - С.242.

18. Бутиков, В.Н. Эпидемиология, структура заболеваемости и летальность от инсультов жителей г. Сыктывкара / В.Н. Бутиков, Г.О. Ленина // Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы: материалы науч.-практ. конф. (29-30 мая 2008 г., Москва). - М., 2008. - С.48.

19. Бутиков, В Н. Территориальный Регистр инсульта и повторные острые нарушения мозгового кровообращения / В.Н. Бутиков, В.В. Дудайте, Г.О. Ленина // Нейрореабилитация - 2009: материалы I Международного конгресса (2-3 июня 2009 г., Москва). - М„ 2009. - С.5.

20. Бутиков, В.Н. Территориальный Регистр инсульта в оценке ОНМК /В.В. Дудайте, В.Н. Бутиков, Г.О. Ленина//Нейрореабилитация-2009: материалы I Международного конгресса (2-3 июня 2009 г., Москва). - М., 2009. - С.8.

21. Бутиков, В.Н. Артериальная гипертензия и болезни сердца как фактор риска ишемического инсульта по данным Регистра / Г.О. Ленина, В.Н. Бутиков

// Нейрореабилитация-2009: материалы I Международного конгресса (2-3 июня 2009 г., Москва). - М„ 2009. - С.13.

22. Бутиков, В.Н. Маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции как прогностический фактор при ишемическом инсульте/В.Н. Бутиков //Нейрореабилитация-2009: материалы I Международного конгресса(2-3 июня 2009 г., Москва). - М., 2009. - С.21.

23. Бутиков, В.Н. Факторы риска ишемического инсульта / Г.О. Пенина В.Н. Бутиков, // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы российской науч.-практ. конф. - Пятигорск, 2010. - С.211.

24. Бутиков, В.Н. Ишемический инсульт у северян // Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение: материалы российской науч.-практ. конф. (28-29 мая 2009 г., Барнаул) / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. - С.5.

25. Бутиков, В.Н. Маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции у северян с ишемическим инсультом / В.Н. Бутиков // Нарушение мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение: материалы российской науч.-практ. конф. (28-29 мая 2009 г., Барнаул) // Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. - С.46.

26. Бутиков, В.Н. Маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции при ишемическом инсульте у северян / В.Н. Бутиков // Неотложные состояния в неврологии: материалы национального конгресса Москва (2-3 декабря 2009 г., Москва). - М., 2009. - С.301.

27. Бутиков, В.Н. Хроническая ишемия мозгау жителей северных территорий (на примере Республики Коми) / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Сердечнососудистая хирургия и ангиология: материалы междунарадной науч.-практ. конф. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. -2008. -N. 2-3. -Vol.3.-P.50-51.

28. Бутиков В Н. Частота встречаемости, факторы риска и смертность от инсультов жителей г. Сыктывкара / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Новые технологии в медицине - 2008: материалы V Международной науч.-практ. конф. (1530 марта 2008 г., Санкт-Петербург) // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2008. -N. 1. -Vol.3. - P. 106-107.

29. Бутиков, В.Н. Повторные острые нарушения мозгового кровообращения у северян и факторы риска / В.Н. Бутиков, Г.О. Пенина // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009: материалы VII Международной науч.-практ. конф (СПб., 2009) // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. -2009. - N. 2-3. - Vol.4. - P. 19-20.

30. Бутиков, В.Н. Хроническая ишемия мозга и когнитивные нарушения у жителей северных территорий / В.Н. Бутиков, Е.Д. Яковчук, Г.О. Пенина, О.Г. Шуча-лин // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология - 2009: материалы VII междунар. науч.-практ. конф. (Санкт-Петербург, 2009 г.) // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2009. -N. 2-3. - Vol.4. - P.38-40.

Подписано в печать 10.12.2010. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 597

Отпечатано в КРАГСиУ. Адрес: Коммунистическая ул., д. 11, Сыктывкар, 167982

Актуальность темы. Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболеваемость инсультом значительно варьирует в различных регионах от 0,38 до 7,4 случаев на 1 ООО населения в год, невысокую заболеваемость отмечают в Северной и Центральной Европе, наибольшую - в странах Восточной Европы (ФединА.И., Румянцева С.А., 2004; Скворцова В.И. и др., 2009). По оценкам ВОЗ, только в 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,1 млн человек, из них 5,7 млн (33,3%) человек - в результате инсульта, что ставит инсульт на второе место в общей структуре смертности населения. По прогнозам, к 2030 году около 23,6 млн человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом от болезней сердца и инсульта, которые останутся единственными и основными причинами смерти (ВОЗ, 2009). Большое число выживших после инсульта остаются инвалидами (Скоромец A.A. и др., 2005; Скороходов А.П. и др., 2007; Хасанова Д.Р., 2010; Desmond D.W. et al., 1993; Hankey G.J. et al., 2007; Förster A. et al., 2009; Cramer S.C., 2010), постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидизации (Евзельман М.А., 2007; Semplicini А. et al., 2003; Hankey G.J., 2007). Прямые и косвенные затраты на инсульт на 2010 год только в США составили 73,7 млрд долларов (Lloyd-Jones D. et al., 2010), в Западной Европе на лечение и реабилитацию каждого постинсультного больного расходуется в среднем 33 тыс. евро в год (Meyers P.M. et al., 2009).

В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире (Виноградова Т.Е. и др., 2006; Румянцева С.А., Свищева С.П. и др., 2009; Парфенов В.А., 2009). Ежегодно в Российской Федерации инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (Скоромец A.A. и др., 2007; Румянцева С.А. и др., 2007; Маркин С.П., 2010), из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания (Скворцова В.И. и др., 2009; Румянцева С.А., Свищева С.П. и др., 2009), инвалидизируется до 56-81% выживших (Верещагин Н.В. и др., 2002; ФединА.И., Румянцева С.А., 2004).

Среди зарегистрированных инсультов чаще встречаются ишемические, их доля в общей структуре заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения составляет 70-85,7% (Верещагин Н.В., 2004; Сидоренко Б.А. и др., 2007; Парфенов В.А., 2009; Feigin V.L. et al., 1995; Rosamond W. et al., 2008; Lloyd-Jones D. et al., 2009). Частота ишемических инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (Румянцева С.А. и др., 2007), что, в совокупности с демографическим старением населения и недостаточностью контроля над основными факторами риска, обусловит рост количества пациентов с данной нозологией (Скворцова В.И. и др., 2009; Lewsey J.D. et al., 2009).

Данные эпидемиологических исследований являются одним из важных направлений в изучении сосудистой патологии и позволяют получить информацию как о клинических, так и прикладных аспектах этой проблемы (Варакин Ю.Я., 2005). Описание факторов риска развития инсульта в различных регионах и группах населения необходимо для построения ряда мер профилактики и улучшения понимания его причин (Feigin V.L. et al., 1998).

Эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность, летальность) сердечно-сосудистых заболеваний значительно варьируют в регионах Российской Федерации (Шишкин C.B. и др., 2006; Перхов В.И. и др., 2010). В Республике Коми вопросы клиники, эпидемиологии, распространенности факторов риска ишемического инсульта изучены недостаточно.

Одной из наиболее приоритетных задач современной ангионеврологии является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, восстановлению и функциональному выздоровлению после инсульта (Суслина З.А., Максимова М.Ю., 2004; Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., 2006; Reynolds М.А. et al., 2003), а также выявлению предикторов его исхода (Johnston К.С. et al., 2000). Подобные исследования позволяют создать наиболее подходящие программы лечения, направленные на сведение к минимуму потери трудоспособности (Tepperman P.S. et al., 1986). Улучшение результатов лечения цереброваскулярных заболеваний, сокращение числа осложнений, а также расширение возможностей терапии достижимо путем использования фармакологических препаратов, воздействующих на важнейшие механизмы прогрессирования ишемии (Клочева Е.Г. и др., 2009). Важными являются исследования информативности комплексов биохимических показателей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Дьяченко Т.С. и др., 2007).

Особая клиническая значимость, определяемая распространенностью, тяжестью заболевания и его исходов, в сочетании с медико-экономическими затратами на лечение и реабилитацию больных с ишемическими инсультами обусловливают необходимость всесторонних исследований данной проблемы. Изучение клиники, эпидемиологии и диагностической информативности биохимических показателей у больных ишемическим инсультом в Республике Коми является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значение.

Настоящая работа выполнена в рамках Государственной бюджетной t , темы ТР-001/071 «Оптимизация оказания медицинской помощи больным инсультами в Республике Коми в зависимости от их различной патогенетической гетерогенности». Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Кировской государственной медицинской академии (выписка из протокола от 19.05.2010 № 09-15).

Целью работы является совершенствование качества диагностики и оказания помощи пациентам с ишемическим инсультом в Республике Коми на основе изучения структуры факторов риска, клинико-эпидемиологической характеристики и показателей азотистого обмена.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические, демографические, тендерные и возрастные характеристики ишемического инсульта в Республике Коми на основании данных территориально-популяционного Регистра инсульта (Регистра).

2. Выявить и охарактеризовать основные факторы риска развития ишемических инсультов в Республике Коми (по данным Регистра).

3. Изучить динамику течения острого периода инсульта (на момент поступления и спустя 14 дней после начала терапии); оценить изменения когнитивных и эмоциональных функций у больных в острый период ишемического инсульта.

4. Исследовать уровень концентрации отдельных биохимических соединений в сыворотке крови пациентов с ишемическим инсультом методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

5. Определить диагностическую информативность показателей азотистого обмена для оценки тяжести состояния и прогноза течения ишемического инсульта.

Научная новизна. Впервые проанализированы. данные эпидемиологии, структура социальных и медико-биологических факторов риска развития ишемических инсультов в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных. Показано, что заболеваемость ишемическим инсультом в регионе составляет 1,98 на 1 ООО населения в год. Удельный вес ишемических инсультов в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по данным территориально-популяционного Регистра Республики Коми составил 78%.

Впервые исследованы уровень когнитивных и эмоциональных нарушений и их функциональная динамика во время терапии у больных с ишемическим инсультом на Европейском Севере. Изучена зависимость исхода заболевания от концентрации некоторых биохимических веществ в сыворотке крови у больных с инфарктом мозга.

Создан, апробирован и внедрен во всех лечебных учреждениях региона территориально-популяционный Регистр инсульта Республики Коми (справка о внедрении в практику результатов работы от 06.02.2009 № 1065/01-18).

Предложены меры по улучшению качества медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Коми. Полученные благодаря территориально-популяционному Регистру данные позволят планировать организационные мероприятия по оказанию помощи пациентам с инсультом, оказывать влияние на факторы риска и разрабатывать меры профилактики ОНМК у северян.

Продемонстрирована значимость некоторых показателей азотистого обмена в оценке клинической тяжести и прогноза для восстановления при ОНМК.

Практическая значимость. Создание территориально-популяционного Регистра инсульта Республики Коми и внедрение его во всех лечебных учреждениях на территории субъекта Российской Федерации позволили оценить распространенность заболевания, выявить роль основных известных факторов риска в развитии патологии, оценить влияние их на смертность пациентов. Полученные данные использовались для обоснования создания Регионального сосудистого центра Республики Коми. Адекватная оценка эмоциональных и когнитивных нарушений может быть основой для разработки алгоритмов и рекомендаций по коррекции этих расстройств в острый период ишемического инсульта. Данные о взаимосвязи показателей азотистого обмена и клинической тяжести течения заболевания могут быть использованы для установления новых маркеров прогнозирования исхода инсульта. Результаты представляют интерес для врачей общей практики, неврологов, нейрофизиологов, биохимиков, клинических психологов и др. I

Реализация работы. Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на местном уровне, в том числе:

1. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми "О внедрении Регистра инсульта в Республике Коми" от 27.07.2007 № 7/134;

2. Разработан и внедрен во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми территориально-популяционный Регистр инсульта.

Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия" в г. Сыктывкаре. Результаты исследования внедрены в работу отделения неврологии ГУ РК "Коми республиканская больница", Регионального сосудистого центра, применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка данных территориально-популяционного Регистра позволила охарактеризовать распространенность, структуру инсульта в зависимости от типа, тендерных, возрастных характеристик, выявить роль основных факторов риска в. развитии данной патологии. Среднегодовая заболеваемость инфарктом мозга в Республике Коми составила 1,98 на 1 ООО населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (21 день с момента начала инсульта) составила 17%.

2. В структуре факторов риска у пациентов с ишемическим инсультом в Республике Коми преобладает, артериальная гипертензия (91,4% пациентов), на втором месте курение (89,1%), на третьем — кардиологическая патология (43,1%), затем следуют дислипидемия, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе; меньшее значение имеют стресс и злоупотребление алкоголем. У 1,62% больных не определено ни одного из учтенных в Регистре факторов риска.

3.В остром периоде инфаркта мозга у пациентов регистрируются аффективные, когнитивные нарушения и инсомнические расстройства. Показатели тревожности и психической устойчивости пациентов коррелируют со степенью тяжести ОНМК.

4. В остром периоде ишемического инсульта наблюдаются изменения концентрации отдельных небелковых азотсодержащих соединений в сыворотке крови, что свидетельствует об активации процессов гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики в острый период инфаркта мозга обладают уровень глюкозы крови, общий белок, общий холестерин. В качестве предиктора умеренной положительной неврологической динамики дополнительно может использоваться уровень ароматических аминокислот сыворотки крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса "Проблемы геронтологии и гериатрии" (Сыктывкар, 2010); IV, VI и VII международных научно-практических конференциях "Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология" (Санкт-Петербург, 2006, 2008, 2009); научно-практической конференции СевероЗападного федерального округа в рамках Северного национального конгресса "Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам" (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях "Новые технологии в медицине" (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); международных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 2009, 2010); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного федерального округа "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург, 2008, 2010); Втором международном конгрессе "Артериальная гипертензия — от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2009).

Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 6 — в ведущих рецензируемых журналах).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ всех случаев инсульта, отмеченных на территории Республики Коми и внесенных в территориально-популяционный Регистр (4810 случаев), дана тендерная характеристика ишемического инсульта, оценены возрастные показатели, изучены факторы риска возникновения ишемического инсульта. Кроме того, автором самостоятельно проведено исследование основных клинических проявлений ишемического инсульта у жителей северных территорий. Проведен врачебный осмотр 124 пациентов с инсультом и 45 человек контрольной группы с хронической цереброваскулярной патологией, исследована динамика неврологического статуса с использованием клинических шкал оценки состояния пациента при инсульте, шкал тревоги, депрессии и когнитивного дефицита, проанализированы результаты рентгенологического исследования, ультразвуковой допплерографии, заключения магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Произведен забор крови пациентов в острую фазу ишемического инсульта с оценкой содержания в периферической крови отдельных небелковых азотсодержащих соединений методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 машинописных страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из которых 116 —отечественных и 82 - зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками, приведено 4 клинических примера.

выводы

1. Заболеваемость инфарктом мозга в Республике Коми по данным территориально-популяционного Регистра составляет 1,98 на 1 ООО населения в год. В группе пациентов с ОНМК ишемического типа значимо преобладают первичные случаи, пациенты пожилого возраста и женщины, при этом они существенно старше мужчин.

2. На первом месте среди учтенных факторов риска у пациентов с ишемическим инсультом находится 1 артериальная гипертензия, пациенты с гипертензией значимо старше остальных. У 1,62% больных не определено ни одного из перечисленных в Регистре факторов риска. Имеются тендерные и возрастные различия в структуре факторов риска: у мужчин чаще отмечены курение, инфаркт миокарда в анамнезе и злоупотребление алкоголем, курящих существенно больше среди молодых пациентов, частота других факторов риска у пациентов нарастает с возрастом.

3. Достоверно лучшая динамика на 14-е сутки по показателям шкал инсульта наблюдалась у женщин. Анализ восстановления утраченных функций в зависимости - от локализации- очага ишемии выявил более интенсивную динамику у женщин с ОНМК в правом каротидном бассейне, наименьшую - при локализации ОНМК в ВББ.

4. Отмечено значимое снижение когнитивных функций у больных с левополушарным инсультом в сравнении с остальными. Изучение динамики когнитивных нарушений на фоне терапии не выявило достоверных улучшений средних показателей во всех группах.

5. Существенных различий между мужчинами и женщинами по результатам исследования когнитивных функций не получено. Трудоспособные имели достоверно более высокие показатели кратковременной памяти в сравнении с нетрудоспособными. Показатели кратковременной памяти у женщин умеренно коррелировали с уровнем ситуативной тревожности г8 = -0,6255, р < 0,05). Выявлена тесная связь показателей степени тяжести инсульта по клиническим шкалам с показателями эффективности работы (г§ = -0,8154, р < 0,05) и психической устойчивости (г5 = 0,6313, р < 0,05). Наиболее грубые нарушения определялись у женщин с левополушарным инсультом.

6. Более 50% пациентов с ишемическим инсультом имели нарушения сна. Выявлено достоверное преобладание инсомнических расстройств в группе больных с ОНМЕС в бассейне сонной артерии. Уровень инсомнии умеренно коррелировал с показателями личностной тревожности (г§= 0,5033, р < 0,05) и психической устойчивости (г8 = 0,4730, р < 0,05).

7. Выявлено существенное увеличение частоты и степени тревожных расстройств при инсульте и значимое преобладание тяжелых нарушений при левополушарных очагах. Степень тяжести по шкале N1488 высоко коррелировала с уровнем ситуативной (г5 = 0,7273, р < 0,05) и личностной тревожности (г3 = 0,7832, р < 0,05) и умеренно коррелировала с уровнем аффективных нарушений у пациентов на 1-е (г5 = -0,5147, р < 0,05) и 14-сутки (г3 = -0,6729, р < 0,05).

8. Наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики обладали повышение глюкозы крови выше 6,1 ммоль/л (1^= 3,8684), снижение уровня общего белка плазмы крови ниже 65 г/л (10б= 0,5983), повышение уровня холестерина крови выше 6,0 ммоль/л на момент поступления (1Х0Л- 0,5493). Повышение фенил ал анина выше 115мкмоль/л, тирозина выше 83 мкмоль/л обладало значимой информативностью для определения прогноза умеренной положительной динамики инсульта (I =1,3003; I =3,0013).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные оценки эпидемиологических характеристик инсульта в Республике Коми, структуры инсульта, возрастных характеристик, факторов риска, в том числе и в районах Крайнего Севера, могут служить основой для планирования и проведения лечебных и организационных мероприятий с целью улучшения выявляемости, диагностики и профилактики инсульта.

2. Систематизация клинической симптоматики, характеристика когнитивных и аффективных нарушений у больных с инсультом в динамике, выявленные корреляционные взаимосвязи клинических, морфологических и биохимических показателей позволяют значительно расширить представления о характере и степени тяжести поражения нервной системы, полученные критерии позволяют прогнозировать характер течения острого периода ишемического инсульта.

3. Создание территориально-популяционного Регистра инсульта, учет возрастных, тендерных, территориальных особенностей и факторов риска будут способствовать своевременному выявлению, первичной и вторичной профилактике патологии.

4. С учетом большого числа пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения целесообразно предусмотреть возможность восстановительного лечения этих пациентов в зависимости от выявленных нарушений.