Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у молодых женщин.

На правах рукописи

Шаргородская Анна Витальевна

Клинико-эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у молодых женщин

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

1 Я ДПР ¿013

005051883

005051883

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор РОГОВСКАЯ Светлана Ивановна Официальные оппоненты:

Кира Евгений Федорович - доктор медицинских наук, профессор (Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра (ИУВ НМХЦ) имени Н.И.Пирогова, заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья)

Минкииа Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета)

Ведущее учреждение:

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) Минздрава Московской области

Защита состоится « ^ » и I 2013 г. в <' я ас о в на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ю.Н. Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вирус папилломы человека (ВПЧ) широко распространен во всем мире и наиболее часто поражает молодых сексуально активных мужчин и женщин уже в первый год после начала половой жизни (Dunne E.F., 2007). В ряде работ было показано, что у молодых женщин примерно в 50% случаев происходит спонтанная элиминация вирусной ДНК в течение 12 месяцев и у 80-85% - в течение последующих 3-5 лет (Gilson R.J.S., 2001; Burd Е.М., 2003; Moscicki A.B., 2001). Однако в ряде случаев инфекция сохраняется в организме длительное время и приводит к предраковым изменениям и, в конечном итоге, раку шейки матки (РШМ).

РТПМ развивается менее чем у 1% инфицированных женщин. Тем не менее, данный вид рака занимает второе место после опухолей молочной железы по количеству летальных исходов (Lowy D.R et al, 2008). Риск развития РШМ связывают с такими факторами, как раннее начало половой жизни, количество и частота смены половых партнеров, наличие сопутствующих половых инфекций и иммунодефицитных состояний, курение, длительный прием экзогенных эстрогенов, наличие беременностей в раннем возрасте, тип ВПЧ и уровень вирусной нагрузки (Bosch F.X., 2002; Winer R.L, 2003). Наиболее часто тяжелые интраэпите-лиальные поражения и РШМ, обусловленные папилломавирусной инфекцией (ПВИ), встречаются в возрастной группе женщин старше 35 лет, а распространенность ВПЧ с возрастом снижается. В молодом возрасте отмечается обратная тенденция — высокая распространенность ПВИ и низкая частота тяжелых церви-кальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) и РШМ (Bruni L., Bosch X., 2010; Herrero R. et al., 2000).

Отсутствие четких рекомендаций по ведению молодых женщин с ВПЧ и ЦИН часто приводит к выбору неоправданно радикальных методов лечения, в особенности, при наличии сопутствующей эктопии цилиндрического эпителия на шейке матки (Роговская С.И. и др., 2011). С другой стороны, длительная перси-стенция высокоонкогенных типов ВПЧ является наиболее неблагоприятным фак-

тором развития тяжелых неоплазий в любой возрастной группе. Высокое распространение ПВИ среди сексуально-активной молодежи требует широкого внедрения знаний не только о рисках, связанных с этой инфекцией, но так же об особенностях клинических проявлений и мерах профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, основанных на результатах крупных клинико-эпидемиологических исследований с учетом регионов, возрастных и социальных групп.

Исследованиями последних лет доказана причастность ВПЧ к возникновению злокачественных новообразований других эпителиальных органов, в частности анальной области, вульвы и влагалища, полового члена, ротовой полости и гортани (Welton M.L., 2004; Kreimer A.R., 2005; Watson М„ 2009).

Показана прямая зависимость частоты ВПЧ-ассоциированных раков ротовой полости от увеличения числа партнеров, практикущих оральный секс (Gillison M.L, 2008). Многие исследователи показали высокий риск заражения ВПЧ в анальной области и считают эту зону более уязвимой, чем шейка матки (Palefsky J., Giraldo P., 2009). Данные о распространенности ВПЧ в ротовой полости и анальной области среди женщин с генитальной формой инфекции в России отсутствуют.

Клинико-эпидемиологические исследования позволяют обоснованно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики, профилактики и лечения изучаемых заболеваний с учетом физиологических, клинических и патогенетических особенностей группы. Знания о распространенности и особенностях клинических проявлений ПВИ среди молодых женщин необходимы для разработки рекомендаций по скринингу, наблюдению и лечению патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ у этой группы больных.

Цель исследования

Оптимизировать клиническую тактику у молодых женщин с ВПЧ-инфекцией гениталий путем анализа эпидемиологических и поведенческих характеристик при сопоставлении их с клиническими проявлениями инфекции в цервикальном канале, анальном канале и ротовой полости.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в цервикальном канале у молодых женщин и изучить частоту выявления различных типов.

2. Проанализировать частоту выявления ВПЧ в анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной папилломавирусной инфекцией (ПВИ), оценить корреляции с факторами риска.

3. Изучить особенности клинических проявлений ПВИ у молодых женщин, определить характер и частоту патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ.

4. Оценить частоту спонтанной элиминации вирусной ДНК в течение года среди ВПЧ-позитивных женщин и изменение характера клинических проявлений инфекции за этот период.

5. Изучить влияние препарата глицирризиновой кислоты на клинические проявления ПВИ у девушек с персистирующей инфекцией.

6. На основе полученных данных разработать рекомендации по профилактике, диагностике и тактике ведения ВПЧ-ассоциированных заболеваний у молодых женщин.

Научная новизна

Впервые в РФ проведен скрининг по выявлению ВПЧ одномоментно в трех локусах (цервикальный канал, анальный канал и ротовая полость) среди женщин репродуктивного возраста и установлена распространенность различных онко-генных типов ВПЧ в анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной формой инфекции. Выявлены и описаны клинико-эпидемиологические особенности ПВИ у молодых женщин, показаны корреляционные связи между частотой интраэпителиальных поражений шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции и особенностями полового поведения.

Практическая значимость На основе проведенного исследования разработаны рекомендации по ведению молодых женщин с папилломавирусной инфекцией, показана низкая специ-

фичность кольпоскопического метода у молодых женщин с эктопией на шейке матки, предложена схема длительного применения препарата глицирризиновой кислоты у молодых женщин с персистирующей ПВИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Каждая третья девушка-студентка инфицирована ВПЧ, наиболее распространены 16,39,51 типы. Выявляемость ВПЧ в анальном канале прямо коррелирует с наличием генитальной ВПЧ-инфекции (г=0,99) и практикой анальных половых контактов (г=0,816). Распространенность ВПЧ в ротовой полости (0,9%) не связана с практикой орального секса.

2. У ВПЧ-позитивных молодых женщин интраэпителиальные поражения легкой степени (ЬБГЬ) выявляется в 43,8% случаев, что коррелирует с факторами риска сексуальной активности (г=0,614), при этом цитопатологические изменения встречаются одинаково часто в мазках-отпечатках с шейки матки (56,3% ) и из анальной области (55,3%). Кольпоскопический метод диагностики у данного контингента малоспецифичен.

3. В течение 1 года у 38,7% молодых женщин происходит спонтанная элиминация вирусной ДНК по данным ПЦР, при этом цитопатологические изменения регрессируют медленнее. Препарат глицирризиновой кислоты оказывает противовоспалительное действие на эпителий, создает оптимальные условия для диагностики и элиминации ВПЧ.

Внедрение результатов в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы консультативно-диагностического отдела ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, клинико-диагностического центра Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Личный вклад автора Автором лично было проведено клиническое обследование 460 пациенток, участвовавших в исследовании, систематизирован собранный материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изло-

жение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.

Публикации

По теме настоящей диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 3-6 сентября 2011), II Международной конференции «Инфекции инфекционный контроль в акущерстве и гинекологии» (Москва, 23-26 мая 2012), V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 8-11 сентября 2012), международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагиналь-ные болезни» (Москва, 14-17 ноября 2012). Апробация диссертации состоялась на заседании учебно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатолгии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол №17 от 20.12.2012г.).

Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 отечественных и 98 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 104 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базе клинико-диагностического центра Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Клинико-лабораторные обследования проводились на базе ФБУР ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, ФГБУ ГНЦ коло-проктологии Минздрава России.

В рамках профилактического осмотра было обследовано 460 девушек-студенток в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст 22,4 года) на наличие ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска в пробах с шейки матки, из анального канала и ротовой полости (внутренняя поверхность щек, десен и подъязычная область). Определение вирусной ДНК проводилось с помощью отечественной тест-системы в режиме «реального времени» с количественным определением 13-ти типов ВПЧ высокого канцерогенного риска

(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68) и двух низкого (6,11). Всем участницам исследования было предложено заполнить анкеты под кодовым номером без указания личных данных, отражающие особенности полового поведения и использования различных видов контрацепции. В целом, на все вопросы анкеты ответили 410 человек.

По результатам ВПЧ-тестирования для изучения клинико-морфологических особенностей ПВИ у молодых женщин было выделено 2 группы: группа №1 «ВПЧ-позитивные», в пробах из цервикального канала которых было выделено клинически значимое количество вируса более 3,0 ^ (п=111) и группа №2 «ВПЧ-негативные» (п=289). При повторном визите было выполнено кольпоскопическое исследование и забор мазков-отпечатков с эндо- и экзоцервикса для цитологического исследования. Забор осуществлялся с помощью шпателя Эйра и/или цервикальной цитощетки фирмы «Юнона» после предварительного освобождения шейки матки от цервикальной слизи и вагинальных выделений с помощью ватного тампона. Мазки высушивались на открытом воздухе, затем доставлялись в лабораторию ЦНИИ Эпидемиологии. Окрашивание мазков осуществлялось по методу Лейшмана. Все мазки признаны «адекватными». Оценка результатов цитологии осуществлялась по системе Бетесда (2001).

Через 12-18 месяцев (в среднем 12,7 месяцев) после первичного забора проб 91 пациентка из числа ВПЧ-позитивных обследованы повторно. Повторное выявление одних и тех же типов ВПЧ являлось критерием постановки диагноза «персистирующая ПВИ». Из 56 человек с персистирующей ПВИ и изменениями в цитологии не более ЬБ1Ь было отобрано 25 молодых женщин в возрасте от 18

до 25 лет (средний возраст 23,1 лет) в группу, которой был назначен препарат глицирризиновой кислоты в виде спрея интравагинально сроком на 3 месяца по общепринятой схеме. Группу контроля составили 31 девушка (средний возраст 22,7 лет), не получавшие лечение. Так же всем 56 девушкам были выполнены расширенная кольпоскопия, исследование состояния микроценоза влагалища и цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, окрашенных по методу Папаниколау (ПАП-тест).

Оценка результатов (осмотр, кольпоскопия, оценка микроценоза, ВПЧ-тестирование) проводилась через 3 и 6 месяцев от начала терапии, ПАП-тест -через 6 месяцев. Через 3 месяца из исследования была исключена 1 пациентка по причине наступившей беременности, через 6 месяцев на контроль не явилось еще 4 пациентки. Таким образом, результат через 6 месяцев был оценен у 20 человек в группе, получавшей лечение и 31 женщины контрольной группы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2007, Statistica 8.1 и Spss Pasw Statistic 18. Оценка достоверности различий между показателями в двух выборках проводилась на основании критериев Манна-Уитни, Вилкоксона и медианного теста. Отличия считались достоверными при р<0,05. Корреляционный анализ был проведен с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам ПЦР-тестирования общая распространенность ВПЧ-ВКР среди 460 обследованных молодых женщин составила 171 (37,2%) в одном из локусов, 142 (30,9%) в пробах с шейки матки, в анальной области - 127 (27,6%). ВПЧ в ротовой полости 45, 51, 56 и 6 типов в количестве менее 3,0 lg выявлены у 4 (0,9%) женщин и все они были ВПЧ-позитивные в пробах с шейки матки. ДНК папилломавируса низкого риска (6/11) выявлена в 8 (1,7%) случаях, два из них -только в анальной области.

У 100 (70,4%) женщин с генитальной формой ВПЧ, вирус вьивлен в анальном канале, что почти в 12 раз превысило распространенность анального ВПЧ в группе ВПЧ-негативных в цервикальном канале женщин -15 (5,2%).

При анализе распространенности различных типов ВПЧ в цервикальном канале и анальной области наиболее часто во всех локусах встречались 16 и 51 типы. Далее по частоте следовали 39, 33, 56 типы в генитальных мазках и 56, 39, 52 - в пробах из анального канала. Результаты представлены в таб.1. Статистический анализ не выявил достоверной разницы по частоте встречаемости типов ВПЧ в трех локусах.

Таблица 1

Распространенность различных типов ВПЧ в цервикальном канале, анальном ка_ нале и ротовой полости среди молодых женщин (N=460)_

Типы ВПЧ Цервикал. канал, % Анальный канал, % Ротовая полость, %

16 31,0 23,9 -

18 9,5 7,96 -

31 13,8 10,6 -

33 16,8 10,6 -

35 2,6 3,5 -

39 18,1 15,0 -

45 5,2 7,1 0,22

51 19,8 18,6 0,22

52 12,9 14,2 -

56 17,2 18,6 0,22

58 14,7 10,6 -

59 6,9 7,1 -

68 12,1 нет данных -

6/11 1,3 1,7 0,22

Почти в половине случаев среди ВПЧ-позитивных молодых женщин встречались монотипы ВПЧ: у 59 (53,2%) в цервикальном канале и у 45 (40,5%) - в анальном канале. Два и более типов вируса чаще выявлялись среди женщин, имевших несколько половых партнеров с момента коитархе.

Наиболее часто папилломавирус высокого риска выявлялся в цервикальном канале у девушек в возрасте 18-21 года (31,7%) и имел тенденцию к снижению в более старших возрастных группах (19,4%). Аналогичная тенденция прослеживалась в пробах из анального канала и при обнаружении ИППП (рис.1).

1 Частота ПВИ в ЦК,% s Частота ПВИ в ДК,%

Частота ИППП (хламидии, генит.микогшазмы), 5

31,7%

30,6%

26%

19,4%.* 17,8% 1

1 7,6%

¡4,7%

1,6%*

18-21 лет (п=170) 22-24 лет (п=169) 25-30 лет (п=62)

*р<0,005 (достоверность различий по отношению к группе 18-21 лет) Рисунок 1. Частота выявления ВПЧ-ВКР и ИППП в различных возрастных группах.

В ходе исследования у 22 (5,4%) из 407 обследованных женщин были выявлены хламидии и/или генитальные микоплазмы (в двух случаях - оба возбудителя). Распространенность хламидиоза среди девушек-студенток составила 4,7%, Mycoplasma genitalium выявлена в 5 (1,2%) случаях. Среди женщин, с выявленными ИППП распространенность ВПЧ-ВКР оказалась в 2 раза выше (54,5%), чем среди женщин, не имеющих ИППП (28,6%) (р<0,001), что подтверждает данные о том, что ИППП являются значимым фактором риска распространения ВПЧ и обусловленных им заболеваний.

Из числа ответивших на вопросы анонимной анкеты (N=410) 85,6% женщин регулярно или время от времени практикуют оральный секс (11,97% - фел-ляцию, 10,5% - куннилингус, 76,4% - оба варианта), на периодические анальные половые контакты в сексуальной практике указали 19,6%. При этом, только треть (30,8%) из них регулярно используют презерватив в качестве защиты от ИППП. Распространенность ВПЧ в анальном канале среди практикующих анальные половые контакты составила 42 (33,6%) и была достоверно выше (р<0,05), чем среди женщин, не имевших подобной практики - 42 (22,7%). Однако прямая и значимая корреляция выявлена между распространенностью генитальной и анальной формами ПВИ (г=0,99 при уровне значимости р<0,05).

Прямой корреляции между частотой орального секса и распространенностью ВПЧ в ротовой полости не выявлено. Все случаи ВПЧ в ротовой полости были обнаружены у ВПЧ-позитивных в цервикальном канале женщин, регулярно практикующих оральные контакты.

В ряде исследований показано, что курение является значимым фактором риска в развитии рака шейки матки (Ма1Бито1о К. е1 а1., 2010; ОиппеИ А8 е1 а1., 2007). При анализе данных анкет обнаружена незначительная, но достоверная разница (р<0,05) в количестве курящих в группе ВПЧ-позитивных в пробах из цервикального канала (п=111) женщин - 52 (46,8%) в сравнении с контрольной группой ВПЧ-негативных (п=289) женщин, где число курящих составило 103 (35,6%). При анализе данных анкет и результатов цитологического исследования, мы не получили значимой корреляции между курением и частотой интра-эпителиальных поражений шейки матки у женщин с ВПЧ-ВКР.

Низкая приверженность женщин к использованию гормональной контрацепции (8,9% на момент опроса) не позволила нам проанализировать корреляции между проявлениями ВПЧ-инфекции и приемом КОК. Барьерные методы контрацепции пользуются большей популярностью (50,2% женщин предпочитают этот вид контрацепции), однако в большинстве случаев используются нерегулярно или непосредственно перед эякуляцией. Как следствие этого, разницы в частоте выявления ВПЧ и ИППП в группе использующих презервативы и не использующих не выявлено.

Возраст сексуального дебюта и количество половых партнеров являются важными факторами возникновения и развития ПВИ генитального тракта (Рогов-ская С.И., 2003). Около 90% пациенток изучаемой группы начали половую жизнь в возрасте до 20 лет. О раннем коитархе (до 18 лет) сообщили 173 (42,2%) девушки из 410 ответивших на этот вопрос. Частота выявления ПВИ в этой группе составила в пробах из цервикального канала 56 (32,4%) и оказалась достоверно выше (р<0,05) в сравнении с группой с более поздним началом половой жизни - 57 (24,1%). В группе с ранним началом половой жизни чаще практикуют анальный секс (26,6%) в сравнении с девушками, начавшими половую жизнь после 18 лет (16,5%). В силу физиологических особенностей строения цервикального эпителия у девушек-подростков и молодых женщин эта группа наиболее

чувствительна к повреждающему действию ПВИ (МоБсоск! АВ, 1999). При раннем начале половой жизни интраэпителиальные поражения шейки матки выявлены в 2 раза чаще, включая все случаи Ш1Ь (таб.2).

Так же, в группе женщин с ранним началом половой жизни (до 18 лет) отмечена тенденция к более частой смене половых партнеров: более 1 партнера в течение года имело в 2 раза большее число женщин, чем в группе с более поздним коитархе (22,5% против 8,9%).

Таблица 2

Частота интраэпителиальных поражений шейки матки у женщин с ВПЧ в зависимости от возраста начала половой жизни

Результаты Коитархе до 18 лет, % Коитархе старше 18, %

цитологии п=38 п=41

Норма 2 (5,3%)* 8 (19,5%)*

Восналение 12(31,6%) 17 (41,5%)

AS-CUS 3 (7,9%) 2 (4,9%)

LSIL 19 (50,0%)* 12 (29,3%)*

HSIL 2 (5,3%) 0

Гиперкератоз 0 2 (4,9%)

*р<0,005 - достоверность значимых различий

К моменту обследования, двух и более партнеров имели 233 (56,8%) пациентки, из них 28% - более пяти. В нашем исследовании получена положительная корреляция между количеством половых партнеров и частотой выявления ВПЧ (г=0,563, уровень значимости р<0,005) (таб.3).

Достоверная корреляция выявлена между количеством половых партнеров и частотой интраэпителиальных поражений шейки матки по данным цитологического исследования (г=0,614).

Таблица 3

Распространенность ВПЧ и ИППП в зависимости от числа половых партеров с __момента коитархе__

Показатель 1 партнер (п=129) 2-3 партнера (п=114) 4 и более (п=113)

ВПЧ в ЦК 23 (17,8%) 29 (25,4%)* 50 (44,2%)*

ВПЧ, несколько типов 13(10,1%) 16 (14,0%)* 37 (32,7%)*

ИППП 7 (5,4%) 6 (5,3%) 8 (7,1%)

*р<0,005- достоверность значимых различий При наличии более 2-х партнеров частота LSIL (Low-Grade Squamous Intra-epitelial Lesions) возрастает в 2 раза в сравнении с девушками, имевшими только

одного партнера за весь период с момента коитархе. Два случая HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) диагностированы у девушек, имевших более 4-х партнеров (таб.4).

Таблица 4

Частота цитологических изменений у ВПЧ-позитивных женщин _в зависимости от количества половых партнеров_

Количество партнеров 1 партнер (п=16) 2-3 партнера (п=22) 4 и более партнеров (п=40)

Норма 6 (37,5%)* 2(9,1%)* 6 (15,0%)

Цервицит 5(31,25%) 4(18,2%) 7 (17,5%)

ASCUS 1 (6,25%) 2(9,1%) 3 (7,5%)

LSIL 6 (37,5%)* 14 (63,6%)* 21 (52,5%)

HSIL 0 0 2 (5,0%)

Гиперкератоз 1 (6,25%) 0 1 (2,5%)

*р<0,05 - достоверность значимых различий Таким образом, раннее начало половой жизни и частую смену партнеров можно считать независимыми факторами риска развития неоплазий на фоне

ПВИ.

Все девушки из группы 1 (ВПЧ «+») по телефону и с помощью рассылки по электронной почте были приглашены на повторный осмотр для взятия прицельной цитологии и выполнения кольпоскопического исследования. Из 130 человек в течение 3-6 месяцев явились 80 (61,5%).

Атипический тип мазка в этой группе выявлен в 56,3% случаев: наиболее часто — интраэпителиальные поражения плоского эпителия легкой степени или LSIL - 35 (43,8%) человек, включая 4(5%) пациентки с единичными койлоцитами — клетками, специфичными для ПВИ, так же отнесенные нами к категории LSIL. Дисплазия средней степени тяжести, отнесенная при цитологическом исследовании к категории HSIL обнаружена в 2 (2,5%) случаях, так же у 2-х женщин обнаружена лейкоплакия при осмотре и гиперкератоз по результатам цитологии. У 6 (7,5%) пациенток выявлены реактивные изменения или атипичные клетки плоского эпителия неясного значения - ASCUS (atypical squamous cells of undertermined significance). Таким образом, в группе молодых женщин ПВИ наиболее часто проявляется плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени тяжести (рис.2).

ВПЧ «позитивные» (N=80)

я Норма

■ Воспаление

■ ASCUS ш LSIL

■ HSIL

я Гиперкератоз

Рисунок 2. Результаты цитологического исследования в группе ВПЧ-позитивных женщин (группа 1).

В контрольной группе ВПЧ-негативных женщин (группа 2) аналогичные мазки на цитологию были взяты у 96 человек. Различные атипические изменения выявлены у 17 (17,7%) обследованных, что достоверно (р<0,001) реже, чем в группе 1. Из них, ASCUS - у 10 (10,4%), в 4-х случаях (4,2%) обнаружены единичные койлоциты, что возможно связано с наличием других, более редких, типов вируса и в 3-х случаях — LSIL (3,1%) на фоне воспалительной реакции. Воспалительный тип мазка без атипических проявлений выявлен у 19 (19,8%) человек и 60 (62,5%) мазков соответствовали норме.

Как следует из данных таб.5, интраэпителиальные поражения шейки матки практически в 90% случаев связаны с ПВИ. Так же обращает на себя внимание высокая частота выявления ВПЧ-ВКР при воспалительном типе мазка (45,7%) и AS-CUS (37,5%), что еще раз подчеркивает высокую распространенность ПВИ в группе молодых женщин в целом.

Таблица 5

Частота выявления ВПЧ-ВКР при различных типах цитологического мазка среди молодых женщин

Результаты цитологии Число обследованных п=176 Частота ВПЧ-ВКР, %

Норма 71 (40,3%) 15,5

Цервицит 35 (19,9%) 45,7

ASCUS 16 (9,1%) 37,5

LSIL 50 (28,4%) 86,0

HSIL 2(1,1%) 100

Гиперкератоз 2(1,1%) 100

Характерная особенность исследуемой группы - высокая частота эктопии на шейке матки, что является нормой в молодом возрасте, однако в несколько раз

чаще наблюдается у женщин с дисгормональными нарушениями и является дополнительным фактором риска для персистенции ПВИ и развития интраэпители-альных поражений шейки матки. Эктопированный цилиндрический эпителий на экзоцервиксе обнаружен почти у половины пациенток -196 (42,6%), и при последующем обследовании частота его статистически не различалась в группе ВПЧ-негативных и ВПЧ-позитивных женщин и составила 42% и 44,1% соответственно (р>0,05).

В 60% случаев эктопия ЦЭ сопровождалась цервицитом. При этом, воспалительные изменения на фоне эктопии встречались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии (19%) независимо от наличия ВПЧ.

Расширенное кольпоскопическое исследование выполнено 80 пациенткам I группы (ВПЧ «+»), явившимся на повторный осмотр и 51 девушке с эктопией на шейке матки из контрольной группы (ВПЧ «отр.»).

Частота атипической кольпоскопической картины в группе молодых женщин с ПВИ составила в целом 42 (53,8%), что сопоставимо с данными цитологического исследования (56,3%). При сравнении групп ВПЧ «+» и ВПЧ «отр.» женщин с эктопией, частота атипических изменений так же составила около 50% и достоверно не различалась в двух группах (рис.3), что противоречит с данными цитологического исследования в этих группах, где частота атипических мазков составила 48,7% в группе ВПЧ «+» (Ь81Ь, НЭ1Ь, гиперкератоз) и 17,5% в группе ВПЧ «отр.» (рис.4).

В группе 1 (ВПЧ «+») количество повторно исследованных цитологических мазков у женщин с эктопией составило 39, в контрольной группе 2 (ВПЧ «-») — 40. Результаты сравнения представлены на рис.4. Высокая частота воспалительной реакции у женщин с эктопией характерна для обеих групп. В контрольной группе 2 в разряд «АЗСиЭ» отнесены реактивные и дегенеративные изменения клеток на фоне воспаления, а так же дискератоз. Частота неоплазий на фоне ПВИ в 2 раза выше, чем в группе ВПЧ «отр.».

60 50 40 30 20 10 | О

54.9%

р>0,05

48.8411

41.5% 41,2%

нормальная Ь81Ь ЗТ

' 2.44 194 4Ш

' ' ¿ИК-"

Н81Ь лейкоплакия полип ШМ

■ ВПЧ"+" (п=41) ВИЧ-охр." (п=51)

Рисунок 3. Сравнение результатов кольпоскопического исследования у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных женщин с эктопией на шейке матки.

17,5% . §1 17,5%*

5.14 5.1%

¡О.

✓ / / *

Ж

Ж

«ВПЧ "+" (11=39) а ВПЧ "отр." (п=40)

Рисунок 4. Сравнение результатов цитологического исследования у жещин с эктопией на шейке матки.

*р<0,005

Таким образом, признаки интраэпителиального поражения преобладают в структуре кольпоскопических диагнозов у девушек-студенток с ВПЧ. При наличии эктопии на шейке матки атипическая зона трансформации (АЗТ) при кольпо-скопии диагностируется одинаково часто независимо от наличия ПВИ, что, вероятно, связано с наличием воспалительной реакции, часто возникающей на фоне

незрелого эпителия. Следовательно, в группе молодых женщин с эктопией на шейке матки, расширенную кольпоскопию нецелесообразно проводить на первом этапе диагностики ПВИ в связи с высокой вероятностью диагностических ошибок.

Многочисленные исследования показывают, что ВПЧ-инфекция в большинстве случаев перестает определяться молекулярными методами диагностики в течение 2 лет с момента начала наблюдения, что говорит о самопроизвольном излечении. Длительность инфекции зависит от типа ВПЧ, возраста, наличия факторов риска (Giuliano AR, 2002; Goodman МТ, 2008).

Мы обследовали повторно 91 женщину через 12-18 месяцев (в среднем 12,7 месяцев) после первичного забора проб. Средний возраст обследуемых составил 22,7±1,2 лет.

Элиминация вирусной ДНК за этот период произошла у 35 (38,5%) обследованных. У 17 (48,6%) человек исходно выявлялся 16 тип вируса (у 15 человек — моноинфекция, у 2 человек - в сочетании с 59 и 31 типами ВПЧ), у двоих было моноинфицирование 58 и 33 типами, остальные имели сочетание двух и более типов 39, 56, 51, 58, 33, 31, 52. По результатам контрольного ПАП-теста цито-грамма соответствовала норме у 18 (51,4%) из 35 ВПЧ-негативных в контроле женщин, у 5 (14,3%) диагностировано ASCUS и у 12 (34,3%) сохранялись признаки LSIL или выявлялась койлоцитарная инфильтрация. Тяжелых интраэпите-лиальных поражений (HSIL) выявлено не было (рис.5). Атипические изменения при кольпоскопии в виде АБЭ, пунктации, мозаики, йод-негативных участков на фоне элиминации ВПЧ отмечены у 5 (14,3%) пациенток.

Среди девушек с персистенцией вируса у большинства - 31 (55,4%), встречались монотипы ВПЧ: 16 тип (12 человек), 52, 56, 58 (по 4 человека), а так же 31,39,51 типы. При контрольном ПАП-тесте 1 мазок признан неадекватным, норме соответствовали 6 (27,3%) мазков, ASCUS - 4 (18,2%), LSIL - 12 (54,5%), что достоверно чаще, чем на фоне элиминации вируса (рис.5).

□ ВПЧ "отр.", п=35 & ВПЧ "+" п=56

Норма АБ-ШБ ЬБИ НБШ

*р<0,05

Рисунок 5. Результаты повторного цитологического исследования у ВПЧ-инфицированных девушек через 12-18 месяцев наблюдения (п=91).

Атипические изменения при кольпоскопии на фоне персистирующей ВПЧ-инфекции встречались в 2 раза чаще, чем на фоне элиминации вируса и обнаружены у 21 (36,4%) пациентки.

Из 56 женщин с персистирующей ВПЧ-инфекцией 25-ти был назначен препарат глицирризиновой кислоты сроком на 3 месяца интравагинально по 1-2 впрыска 2 раза в день в течение 2-х недель с последующим 2-х недельным перерывом. Оценка результатов (осмотр, кольпоскопия, оценка микроценоза, ВПЧ-тестирование) проводилась через 3 и 6 месяцев от начала терапии. Исследование ПАП-мазков - через 6 месяцев.

Группу контроля составили 31 молодая женщина (средний возраст 22,7 лет) с персистирующей ПВИ высокого канцерогенного риска, не получавшие лечение.

Наиболее часто в обеих группах (исследуемой и контрольной) встречались 16, 51, 52, 39 типы ВПЧ. Монотипы вируса выявлены у 15 (60%) человек группы исследования и у 17 (54,8%) - контрольной. В остальных случаях присутствовали несколько типов вируса (от двух до пяти).

На фоне лечения препаратом глицирризиновой кислоты в течение 3-х месяцев количество больных, предъявлявших жалобы на периодические зуд, жжение и/или обильные выделения из влагалища уменьшилось почти в 2 раза (с 28% до 16,7%) и по истечении 6-ти месяцев подобные жалобы сохранились только у 2-х

человек (10%). В контрольной группе количество человек с жалобами в течение года достоверно не изменилось (таб.6).

Таблица 6

Оценка результатов применения препарата глицирризиновой кислоты у женщин с

персистирующей ПВИ

Лечение Контроль

Критерии оценки Исходно п=25 3 мес. п=24 6 мес. п=20 Исходно ц=31 6 мес. п=31

Жалобы на зуд, выделения 7 (28%)* 4 (16,7%) 2 (10%)* 5 (16,1%) 6 (19,4%)

Нормоценоз, ПЦР 17 (68%) 20 (83,3%) 17 (85%) 20 (64,5%) 24 (77,4%)

Симптомы цервицита 8 (32%)* 3 (12,5%) 1 (5%)* 13 (41,9%) 8 (25,8%)

Атипня при КС 10 (40%)* 4(16%)* 4 (20%) 12 (38,7%) 8 (25,8%)

*р<0,05

Так же отмечен стойкий противовоспалительный эффект препарата, о чем свидетельствует снижение количества пациенток с симптомами цервицита более чем в 2 раза на фоне лечения и сохранение терапевтического эффекта через 3 месяца после отмены лечения (р<0,05). В группе контроля так же произошло снижение количества женщин с симптомами цервицита в течение 6 месяцев на 16,1%, однако разница недостоверна (р>0,05).

На фоне лечения отмечено достоверное снижение атипических изменений при кольпоскопии с 40% до 16% (р<0,05), что, вероятно, так же связано с противовоспалительным действием препарата (таб.6).

По результатам ПАП-теста, улучшение цитологической картины до нормы в группе, получавшей лечение, отмечено у 29% в сравнении с исходными данными, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (3,2%). В группе контроля не выявлено достоверных различий между исходными результатами ПАП-теста, выполненного через 12-18 месяцев после первичного выявления вируса и через 6 месяцев наблюдения (таб.7).

Таблица 7

Результаты ПАП-теста через 6 месяцев на фоне лечения препаратом глицирризиновой кислоты в сравнении с группой контроля

Лечение Контроль

Результаты ПАП-теста Исходно п=25 Через 6 мес. п=20 Исходно п=31 Через 6 мес. п=31

Норма 4 (16%)* 9 (45%)* 4 (12,9%) 5(16,1%)*

Воспаление 7 (28%)* 2 (10%)* 8 (25,8%) 6 (19,4%)*

Авсив 3 (12%) 1 (5%) 3 (9,7%) 6 (19,4%)

10(40%) 8 (40%) 16 (51,6%) 14 (45,2%)

Нв1Ь 1 (4%) 0 0 0

*р<0,05 -достоверность различий между группами

Элиминация вирусной ДНК наблюдалась у 6 (24%) из 25 женщин на фоне 3-х месяцев лечения и через 6 месяцев — еще у 4-х, что в целом составило 10 (40%) человек. В группе контроля элиминация ВПЧ через 6 месяцев произошла у 9 (29%) из 31 человек. Таким образом, на фоне терапии препаратом глицирризиновой кислоты отмечена более значимая элиминация вируса, чем в группе, не получавшей лечение, что косвенно свидетельствует о противовирусной активности препарата.

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование вирусом папилломы высокого канцерогенного риска отмечается у 37% молодых женщин, достоверно чаще - в возрасте моложе 22 лет. Наиболее распространены 16, 31 и 51 типы ВПЧ.

2. ВПЧ в анальном канале выявляется у 70,4% женщин с генитальной локализацией вируса. Контаминация папилломавирусом ротовой полости у женщин с аногенитальным ВПЧ незначитильна (3,4%). Имеется положительная корреляция между ранним коитархе и распространенностью ВПЧ в цервикаль-ном канале и анальной области, возрастающая при увеличении числа половых партнеров (г=0,614, р<0,005). Раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, практика анального секса с нерегулярным использованием презерватива способствует распространению вируса в анальной области. Связи между ораль-

ными половыми контактами и наличием ВПЧ в ротовой полости не установлено (г=0,009).

3. Для группы молодых женщин характерны низкая частота (2,5%) тяжелых интраэпителиальных поражений на фоне ПВИ и высокая частота транзи-торных (43,8%) интраэпителиальных поражений легкой степени тяжести (Ь81Ь). При персистенции ВПЧ в анальном канале 55,3% случаев выявляются цитологические изменения в анальных мазках. Наличие эктопии на шейке матки у молодых женщин способствует поддержанию воспалительной реакции и затрудняет адекватную диагностику клинических проявлений ПВИ.

4. Спонтанная элиминация вирусной ДНК в течение года наблюдается у 38,7% ВПЧ-инфицированных молодых женщин, при этом регресс цитопатологи-ческих изменений происходит более медленно, что может быть связано с наличием других более редких типов вируса или сохраняющейся выраженной воспалительной реакцией эпителия шейки матки.

5. Препарат глицирризиновой кислоты обладает выраженным противовоспалительным эффектом, что оптимизирует кольпоскопическую диагностику и способствует более точной цитологической верификации клинических проявлений ВПЧ-инфекции, создает оптимальные условия для элиминации вируса и регресса цитопатологических проявлений.

6. Получены данные о высокой частоте инфицирования цервикального

Практические рекомендации

1. Молодые женщины в возрасте до 22 лет с папилломавирусной инфекцией и отсутствием каких-либо клинических проявлений, цитологических и кольпоскопических изменений на шейке матки и влагалище не нуждаются в диспансерном наблюдении.

2. При наличии у молодых женщин с ПВИ интраэпителиальных поражений шейки матки легкой степени тяжести (ЬБ1Ь) рекомендовано динамическое наблюдение с цитологическим контролем через 6 месяцев. Возможность и длительность срока наблюдения определяется врачом с учетом сопутствующего анамнеза, наличия факторов риска, особенностей полового поведения и компла-ентностью пациентки.

3. При наличии персистирующей генитальной ПВИ и повторном выявлении неоплазии в цервикальной цитологии необходима консультация проктолога для исследования анальных мазков на предмет вьивления AIN.

4. Рутинное использование кольпоскопического метода без цитологического подтверждения у молодых женщин малоспецифично, так как может приводить к диагностическим ошибкам, в особенности при наличии эктопии.

5. Препарат глицирризиновой кислоты можно рекомендовать для лечения ПВИ у молодых женщин как на этапе диагностики, так и в процессе диспансерного наблюдения при интраэпителиальных поражениях легкой степени по общепринятой схеме 2 раза в день в течение 2-х недель ежемесячно на протяжении 3-х месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Роговская, С.И. Распространенность вируса папилломы человека в анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной формой инфекции./ С.И. Роговская, A.B. Шаргородская, Д.А. Куевда // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2010. - С.489-490

2) Шипулина, О.Ю. Опыт использования техники «самостоятельного мазка» в скрининговых исследованиях на вирус папилломы человека./О.Ю. Шипулина, Т.Н. Романюк, A.B. Шаргородская, С.И. Роговская // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» - М., 2010; Том III.- С.415-419

3) Шаргородская, A.B. Инфицированность анальной области и ротовой полости вирусом папилломы человека у женщин репродуктивного возраста./ A.B. Шаргородская, С.И. Роговская, О.Ю. Шипулина // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2010» - М., 2010; Том III. - С.407-409

4) Шаргородская, A.B., Влияние полового поведения на распространенность вируса папилломы человека анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной формой папилломавирусной инфекции./ A.B. Шаргородская, С.И. Роговская, О.Ю.Шипулина // Материалы IV междисциплинарной научно-практической конференция с международным участием "Урогенитальные инфекции и репро-

дуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия ". - М., 2011. — С.365-367

5) Роговская, С.И. Синдром вагинальных выделений: современные тенденции диагностики и лечения / С.И. Роговская, A.B. Шаргородская // Доктор.Ру. - 2011. -№9(68). - С.23-29

6) Шаргородская, A.B. Об особенностях передачи папилломавирусной инфекции. / A.B. Шаргородская, О.Ю. Шипулина, Т.Н. Романюк и др. // «Мать и дитя в Кузбассе». - 2011. - №1, спецвыпуск. - С.335-338

7) Роговская, С.И. Повышение эффективности лечения заболеваний шейки матки: изучение опыта применения глицирризиновой кислоты. /С.И. Роговская, A.B. Шаргородская, Т.Н. Бебнева // Российский вестник акушера-гинеколога. -2011,-№5-С. 98-101

8) Rogovskaya SI, Shargorodskaya AV , Shipulina OY, Romaniuk TN, Leshkina GY, Martiyanova VI, Badalova L. ABOUT THE PECULIARITIES OF TRANSMISSION OF HPV//Poster abstract. 27 Int. conf. HPV 2011. Berlin. - 2011. - P. 163

9) Шипулина, О.Ю. Частота выявления вируса папилломы человека и инфекций, передаваемых половым путем, среди студенток медицинского ВУЗа и факторы распространения инфекции./О.Ю. Шипулина, A.B. Шаргородская, Т.Н. Романюк и др..// «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы». - 2012. -№3 .-С.26-31

10) Шаргородская, A.B. Эффективность препарата глицирризиновой кислоты у молодых женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией./ A.B. Шаргородская, С.И. Роговская // Материалы международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные инфекции». - М., 2012. - С.99-100

11) Шаргородская, A.B. Опыт применения препарата глицирризиновой кислоты у молодых женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией. /A.B. Шаргородская, Г.В. Лёшкина, О.Ю. Шипулина и др. // Акушерство и гинекология. -2013. №2. — С.126-130

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 278. Тираж 100 экз.