Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности и меры профилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии

На правах рукописи

Шипулина Ольга Юрьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.02.02 - Эпидемиология

7 НОЯ 20/3

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2013

005537361

005537361

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Михеева Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадьевич - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора РФ, заместитель директора по научной работе

Михайлов Михаил Иванович - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» РАМН, директор института

Ведущая организация - ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Почетного академика Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России

Защита диссертации состоится 22 ноября 2013 года в _ .„сов на

заседании диссертационного совета Д 208.114.01 Федерального бюджетного учреждения науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « ' » октября 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота заболевания раком шейки матки (РШМ) неодинакова в разных регионах мира и составляет 1-10 случаев на 100 тысяч населения в развитых странах Америки и Европейского Союза и 10 - 100 на 100 тысяч населения в развивающихся странах Азии, Африки и Южной Америки [IARC, 2008].

В Российской Федерации заболеваемость РШМ продолжает расти. Так, по данным ракового регистра, в 2001 году стандартизованный показатель заболеваемости РШМ составил 11,1 на 100 тысяч населения, а в 2011 году он вырос до 13,7 на 100 тысяч населения. Стандартизованный показатель заболеваемости в разных регионах России в 2011 году варьировал от 9,31 -10,50 случаев на 100 тысяч населения в Москве и Санкт-Петербурге до 30,38 -35,88 в Забайкальском крае, Магаданской области, Республике Карелия и Псковской области [В.И.Чиссов и др., 2013]. В структуре онкологических заболеваний женщин в возрасте от 15 до 39 лет РШМ занимает первое ранговое место (21,9% в 2009 году), опережая рак молочной железы. [Е.М.Аксель и др., 2011].

Благодаря открытию Харальда цур Хаузена доказано, что этиологический агент РШМ - вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВKP). Практически 100% случаев РШМ связаны с этим возбудителем [zur Hausen, 1989, 2002; Walboomers J.M., 1999; von Knebel-Doeberitz, 1999; Doorbar 2003, IARC WHO, 2002].

По данным мета-анализов, группу высокого онкогенного риска составляют не более 14 типов ВПЧ, которые являются представителями четырех филогенетических групп: А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), А7 (18, 39, 45, 59, 68 типы), А5 (51 тип) и А6 (56 и 66 типы) [de Sanjose S., 2010]. Около 70% РШМ имеют тесную связь с 16 и 18 типами ВПЧ, еще 20% - с 31, 33, 35, 45, 52 и 58 типами [Serrano В., 2012]. Однако ранговое и долевое распределение типов ВПЧ в этиологической структуре РШМ имеет региональные различия. Например, в Европейском регионе первые пять ранговых мест занимают 16, 18, 45, 31 и 33 типы [Tjalma W.A., 2013]. В Азиатских странах на первые ранговые места после 16 и 18 выходят 52 и 58 типы, оттесняя 31 и 45 [Quek S.C., 2013]. Эти региональные различия могут влиять на эффективность профилактики РШМ с помощью вакцин, содержащих антигены только 16 и 18 типов ВПЧ [Garland S.M., 2008].

Изучение распространенности ВПЧ-инфекции высокого канцерогенного риска и частоты выявления различных типов ВПЧ у больных с РШМ и предшествующей раку патологией проводятся во многих странах, но в России организованные систематические исследования в этом направлении до настоящего времени не проводились.

Цель исследования:

Эпидемиологическая характеристика онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии с целью совершенствования мер ее профилактики.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность генитальной папилломавирусной инфекции в некоторых регионах Российской Федерации.

2. Определить этиологическую структуру онкологической патологии шейки матки в некоторых регионах Российской Федерации.

3. Выявить факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека и развития ассоциированных с ним онкогинекологических заболеваний.

4. Разработать меры по совершенствованию профилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии в Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка распространенности папилломавирусной инфекции среди населения некоторых регионов Российской Федерации в зависимости от пола, возраста, характера полового поведения и социальной принадлежности.

Впервые определена этиологическая структура онкологической патологии шейки матки в Российской Федерации.

Установлены некоторые факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека.

Показана необходимость и разработаны теоретические основы мониторинга этиологической структуры онкогинекологической патологии в системе эпидемиологического надзора за папилломавирусной инфекцией.

Практическая значимость работы

На основе выявленных эпидемиологических особенностей генитальной папилломавирусной инфекции разработаны меры по совершенствованию профилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии, в том числе:

- разработаны рекомендации по вакцинопрофилактике генитальной ВПЧ-инфекции в Российской Федерации;

- с целью повышения эффективности вторичной профилактики рака шейки матки в рамках скрининга на онкологическую патологию шейки матки предложено проведение молекулярно-генетических исследований на ВПЧ;

- разработаны новые методы получения клинического материала для проведения молекулярно-генетических исследований при проведении скрининга на онкологическую патологию шейки матки.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований получили внедрение в практику и использованы при подготовке следующих документов:

1. Методические рекомендации «Иммунизация против папилломавирусной инфекции» (переданы на утверждение в Роспотребназдор).

2. «Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей »/ под ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих и проф. В.Н. Прилепской. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.:МЕДпресс-информ 2012.- 192 е.: ил.

3. Получен патент на полезную модель № 116331 «Комплект для самостоятельного взятия мазка из влагалища для диагностики инфекционных агентов» (Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ от 27.05.2012).

4. Результаты исследований и основанные на них рекомендации внедрены в работу ЦМД и НККДО ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и др.

5. Материалы диссертации используются в преподавательской деятельности ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора и внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии Медицинского института усовершенствования врачей ГБОУ ВПО МГУПП Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, клинико-лабораторные, математико-статистические исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, а также подготовку рекомендаций по совершенствованию профилактики папилломавирусной инфекции.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

на 4, 5 Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва 2002, 2004); на VI и VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика -2007» и «Молекулярная диагностика - 2010» (Москва, 2007, 2010); на Международном симпозиуме "Папилломавирусная инфекция и злокачественные новообразования. Интегрированная система надзора и профилактики" 4-6 июня 2009 (г. Санкт-Петербург), на научно-практической конференции с международным участием

«Папилломавирусная инфекция с позиции разных специальностей» (Гомель, 2010); на II Симпозиуме с международным участием «Папилломавирусная инфекция и рак: интегрированная система надзора и профилактики» (Санкт-

Петербург, 2011); на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); на Международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012); на IV и V Всероссийском конгрессе инфекционистов (Москва, 2012,2013);

Апробация диссертации состоялась на заседании апробационной комиссии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 20 июня 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научных работы, из них 15 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 22 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 24 таблицами и 20 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора в рамках комплексной темы «Совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями на основе внедрения молекулярно-генетических технологий в практику». Исследование проведено на базе отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (зав. отделом Г.А. Шипулин).

Решение основных задач исследования требовало изучения разнообразных материалов (официальной статистической информации, образцов клинического материала от здоровых и больных, результатов анкетирования) с применением широкого комплекса методов: эпидемиологического, клинических лабораторных и статистических.

В работе использован эпидемиологический метод исследования, в частности, эпидемиологическое наблюдение.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочный и аналитический приемы. Для оценки эпидемиологической ситуации по раку шейки матки проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости РШМ в Российской Федерации (за

2000-2011 годы) по данным Ракового регистра. Изучена динамика общей заболеваемости населения, заболеваемости и летальности среди женщин разных возрастных групп.

В работе использовали следующие описательно-оценочные приемы эпидемиологического наблюдения: скрининг (массовый, поисковый или «оппортунистический») и статистическое наблюдение (выборочное наблюдение и анкетирование). Для изучения распространенности ВПЧ-инфекции использовали метод скрининга с применением ПЦР на ВПЧ ВКР, которому были подвергнуты разные группы населения (табл.1).

Таблица 1. Характеристика групп, в которых проводилось тестирование на ВПЧ ВКР.

Контингент Группа Возраст Регион проживания Абс.ч.обсл едованных

Девушки-подростки Диспансерное наблюдение 13 - 19 лет МО 651

Студентки медицинского ВУЗа Диспансерное наблюдение 18-30 лет, ср. 22 года Москва 401

Женщины, скрининг Диспансерное наблюдение 17-76 лет, ср. 44 года Москва 9560

Женщины, скрининг Диспансерное наблюдение 30-69 лет, ср. 39,5 лет Санкт-Петербург 822

Женщины и мужчины, направленные на ВПЧ-тестирование Диагностическое обследование 18-75 лет, ср. 31,5 лет Москва, Иркутск 1654

Женщины Оппортунистиче ский скрининг 18-75 лет, ср. 34 года Москва 5121

Женщины, прошедшие обследование методом «самостоятельного мазка». Профилактическое обследование 16 - 73 года, ср. 31,7 лет Москва 814

Женщины РШМ 25 - 84 года, ср. 47,6 лет Москва, МО 173

Женщины РШМ 20 - 77 лет, ср. 42,9 лет Республика Тыва 45

Женщины предрак ШМ 16-77 лет, ср. 34 лет Москва, МО 419

ИТОГО 19 660

Выявление некоторых факторов, влияющих на распространение ВПЧ, проведено с помощью анкетирования девушек-подростков Московской области (МО), студенток медицинского ВУЗа. Метод анкетирования был также применен для выяснения степени активности женщин в использовании профилактических медицинских услуг и частоты предоставления этих услуг. Анкетирование проводилось в трех группах (табл.2).

Таблица 2. Характеристика групп, в которых проводилось анкетирование

Контингент (возраст) ¿Методы исследования Регион Кол-во

Девушки-подростки, учащиеся школ и ПТУ (13-19 лет) Анкетирование, ВПЧ-тестирование Московская область 651

Студентки медицинского ВУЗа (18-30 лет) Анкетирование, ВПЧ-тестирование Москва 401

Женщины, прошедшие обследование методом «самостоятельного мазка». (16-73 года) Анкетирование, ВПЧ-тестирование Москва 814

Итого 1866

Клинические лабораторные методы исследования. Молекулярно-биологические методы (ПЦР). Для выявления ДНК ВПЧ ВКР, определения концентрации ДНК ВПЧ ВКР в образце и типов ВПЧ ВКР были использованы следующие наборы реагентов производства ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии»Роспотребнадзора:

- «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL», для выявления 13 типов ВПЧ ВКР; «АмплиСенс® ВПЧ 16/18-FL» для выявления 16 и 18 типов ВПЧ; «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL» для дифференцирования 12 типов ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типы). Все наборы реагентов зарегистрированы (Регистрационные удостоверения № ФСР 2008/02567, № ФСР 2008/02568 от 04.05.2008 и № ФСР 2008/02564 от 29.04.2008).

- ПЦР с испольованием консенсусных прайм еров MY11/MY09 и GP5+ и GP6+ (Weimin Q.U., et al., 1997) и последующим секвенированием продуктов реакции на автоматическом секвенаторе Applied Biosystems ABI Prism® 3130 (Applied Biosystems, США).

Исследования на ВПЧ ВКР методом ПЦР проводили на базе ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора силами специалистов ЛММ и НПЛОМДиЭ.

Цитологическое исследование образцов выполняли методом традиционной цитологии (ТЦ) и жидкостной цитологии (ЖЦ) на базе ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора силами специалистов цитологов КДЛ ОМД и Э, а также на базе лаборатории цитологии РМАПО, силами специалистов этой лаборатории. Окончательный результат цитологического исследования интерпретировался согласно международной классификации Бетесда (The Bethesda system, TBS) по специально разработанному протоколу.

Гистологическое исследование образцов выполнено на базах научно-исследовательских медицинских учреждений онкологического профиля: Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск, ФГБУ "Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина», МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, Онкологический диспансер №1, Москва, Республиканский онкологический диспансер, Республика Тыва, силами

специалистов-патологов этих учреждений. Результаты гистологического исследования трактовали согласно классификации CIN-CIS.

Всего методом ПЦР исследовано 19660 образцов клинического материала, цитологическими методами - 5713 образцов, гистологическими -637 образцов.

Статистический и графический анализ материалов осуществляли на персональном компьютере класса IBM PC с использованием лицензированных современных прикладных пакетов статистических программ Microsoft Office Excel 2007. Результаты исследования были статистически обработаны -проверка статистических гипотез проводилась по методу х2- Различия считались статистически достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность генитальной ВПЧ-инфекции в некоторых регионах Российской Федерации и заболеваемость РШМ.

При анализе данных ракового регистра Российской Федерации за 2001 -2011 годы была выявлена тенденция роста заболеваемости РШМ в стране (рис.1).

16,0 14,0

Заболеваемость на 100 тысяч Смертность на 100тысяч

117 12,0

12,0 11,2______11,3 ^Al^ J^- -

is,О

|5>0 Я

12,5

12,8

у = 0,3288х+ 10,549 R2 = 0,9617

13 4 13,7 33,7

■

ШИШ

2000 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Рис. 1. Динамика заболеваемости раком шейки матки в Российской Федерации ( 2001-2011

годы)

Установлено, что ряд федеральных округов Российской Федерации характеризуется повышенным уровнем заболеваемости РШМ по сравнению с другими (рис.2).

0,0 5,0 Ю.О 15,0 2 О,О

ш смертность к заболеваемость

Рис. 2. Заболеваемость раком шейки матки по федеральным округам в 2011 году

Предполагалось, что заболеваемость РШМ зависит от распространенности ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в популяции. Для подтверждения этого предположения была изучена распространенность ВПЧ ВКР в группах организованного и оппортунистического скрининга в Москве, Санкт-Петербурге и Иркутске с целью проведения сравнительного анализа. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в Москве и Санкт-Петербурге имеет сравнимые величины. В 2011 году заболеваемость составила 9,3 и 10,5 на 100 тысяч населения, соответственно. Частота выявления ВПЧ ВКР у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, проходивших профилактический гинекологический осмотр, составила 16,6% в Москве и 20,5% в Санкт-Петербурге. Установлено, что в структуре циркулирующих типов ВПЧ как в Москве, так и в Санкт-Петербурге, преобладал 16 тип: частота его выявления составила 5,6% и 5,9%, соответственно. Второе место по частоте выявления занял 31 тип - 2,9% и 4,1%, соответственно. Различия в частоте выявления других типов ВПЧ статистически недостоверны (рис. 3.).

20,5%

20,0%

10,0%

0,0%

16,6% ж

Л ж 1 К ,......... III,,,—!»,Мяя ,иИ,1Вд, .л

ВПЧ тип тип тип ВКР 16 18 31

тип 33

Ш Скрининг Москва, 30 - 40 лет (N=2652)% ро5

тип ТИП тип тип ТИП ТИП ТИП тип 35 39 45 51 52 56 58 59 СкринингС-Петербург, 30-40 лет (N=508}% рог

Рис. 3. Распространенность и частота выявления отдельных типов ВПЧ ВКР в Москве и Санкт-Петербурге

Уровни заболеваемости РШМ в Москве и Иркутской области существенно отличались. В Москве стандартизованный показатель заболеваемости в 2011 году составил 9,31, а в Иркутской области - 21,18 на 100 тысяч населения. Частота выявления ВПЧ ВКР среди женщин в возрасте от 25 до 35 лет, направленных на ВИЧ-тестирование, составила 30,3% в Москве и 38,6,1% в Иркутске (р<0,025). Поскольку разные типы ВПЧ имеют различный канцерогенный потенциал, было важно оценить частоту выявления типов ВПЧ в сравниваемых популяциях. В образцах от ВПЧ-позитивных пациенток из Иркутска достоверно чаще выявляли 16 тип ВПЧ - 33,0% против 23,1% (р<0,005), а в образцах от пациенток из Москвы достоверно чаще выявляли 39 тип ВПЧ - 15,1% против 8,2% (р<0,005). Частоты выявления других типов ВПЧ достоверно не отличались (рис. 4).

35,0% 33,0%

зо,о% ЙЯ

25,ОК, 23,1% «и»

16 1» 31 33 35 39 45 51 52 55 5» 55 ТИП ТИП 1.1П тип ТИП ТИП ТИП ТИП ТИП тип тип тип

юи Иркутск (N=325) т Москва (N=364)

Рис. 4. Частота выявления различных типов ВПЧ ВКР у пациенток в возрасте 25-35 лет в Москве и Иркутске

Для оценки распространенности ВПЧ ВКР были также исследованы образцы соскобного материала шейки матки женщин, проходивших плановый гинекологический осмотр в рамках организованного скрининга в Юго-Западном АО Москвы и ежегодной диспансеризации в высшем учебном заведении (ГБОУ ВПО «ПМГМУ имени И.М.Сеченова»). Выявлены достоверные различия по распространенности ВПЧ ВКР (рис. 5) между возрастными группами 21-24 года и 25-29 лет (Р<0,005), 25-29 лет и 30-34 года

Рис. 5. Частота выявления ВПЧ ВКР в клинически значимой концентрации (> 3 1«/10А5 клеток) и ВПЧ 16 и 18 типов у женщин разных возрастных групп

Таким образом, распространенность папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) в Российской Федерации является высокой, и это соотносится с высокой заболеваемостью раком шейки матки. Выявлены региональные особенности циркуляции генотипов ВПЧ ВКР на территории страны. В структуре циркулирующих в России ВПЧ ВКР преобладает 16 тип (32,3%), затем следует 31 тип (16,5%), доля остальных типов составляет от 13,5% (56 тип) до 5,7% (59 тип). Установлены статистически достоверные различия частоты выявления ВПЧ ВКР в различных возрастных и социальных группах женщин.

Этиологическая структура онкологической патологии шейки матки

Этиологическая структура онкологической патологии шейки матки определяется частотой выявления различных типов ВПЧ высокого онкогенного риска при поражениях высокой степени тяжести (H-SIL), которые включают CIN2 и CIN3 и рак шейки матки (ICC),который по гистологическим диагнозам подразделяют на плоскоклеточный рак (SCC) и аденокарциному (ADC). В исследование были включены образцы соскобного материала шейки матки от женщин с соответствующими диагнозами, проживающих в Москве и Московской области.

Были исследованы 173 образца от женщин с диагнозом ICC, из них 155 -с SCC и 18 - с ADC. ДНК ВПЧ 13-ти типов ВКР обнаружена в 92,5% при ЮС. При этом ВПЧ-позитивными оказались 96,1% образцов от пациенток с SCC и только 61,1% образцов от женщин с ADC (табл.3).

Таблица 3. Результаты выявления ДНК ВПЧ ВКР в образцах от пациенток с РШМ (ICC), разделенных по гистологическим диагнозам (ADC и SCC).

ЛПУ все РШМ (ICC) A DC SCC и ASC

N ВПЧ + N ВПЧ + N ВПЧ +

МРНЦРАМН (МО г. Обнинск) 101 89.1% 9 44.4% 92 93.5%

МНИОИ им. П.А.Герцена, РОНЦ им-Н.Н. Блохина, ОД №1 54 96.3% 6 66.7% 48 100.0%

МГМСУ им. А.И.Евдокимова 18 100.0% 3 100.0% 15 100.0%

Всего 173 92.5% 18 61.1% 155 96.1%

Также исследовали 419 образцов от женщин диагнозом Н-БП., из них 313 - с СШЗ и 106 - с СШ2. ДНК ВПЧ 13 типов ВКР обнаружена в 96,9% образцов от

пациенток с Н-Б1Ь. ВПЧ-позитивными были 97,8% образцов от женщин с СШЗ и 94,3% образцов от пациенток с СШ2 (табл. 4).

Таблица 4. Результаты выявления ДНК ВПЧ ВКР в образцах от пациенток с предраковой патологией шейки матки (Н-81Ь), разделенных по гистологическим диагнозам (С1№ и СГЫ2)

ЛПУ все H-SIL CIN3 CIN2

N ВПЧ + N ВПЧ + N ВПЧ +

МРНЦ РАМН (г. Обнинск) 7 85,7% 7 85,7% 0

МГМСУ им. А.И.Евдокимова 337 97,3% 253 98,0% 84 95,2%

МНИОИ им. П.А.Герцена, 25 92,0% 22 95,5% 3 66,7%

РОНЦ ИМ.Н.Н. Блохина, 35 100,0% 24 100,0% 11 100,0%

ОД№1 15 93,3% 7 100,0% 8 87,5%

Всего 419 96,9% 313 97,8% 106 94,3%

Из 160 ВПЧ-положительных образцов от женщин с диагнозом ICC в 19 случаях (11,9%) было выявлено несколько типов ВПЧ (микст-инфекция). Инфицирование одним типом ВПЧ (моноинфекция) установлено в 141 случае. Наиболее часто при моноинфекции в образцах с диагнозом ICC выявляли 16 (70,2%), 18 (13,5%) и 45 (5,0%) типы ВПЧ, а затем следовали 39 (2,8%), 33 и 59 (по 2,1%) типы. Общая доля остальных (31, 35, 52 и 58) типов составила 4,3%. А типы 51, 56, 66 и 68 не были выявлены в виде моноинфекции. При этом типы 16 и 18 были выявлены в 83,7% образцов (рис.6).

80% Й с? гС

70%

16 18 31 33 3S 39 45 51 S2 S6 58 59 тип тип тип ТИП ТИП ТИП ТИП ТИП ТИП ТИП ТИП тип

■I ICC (N=141) Ж H-SIL (N=262)

Рис. 6. Этиологическая структура рака (ICC) и предраковых поражений ШМ (H-SIL).

Из 410 ВПЧ-псшожительных образцов от женщин с диагнозом Н-БГЬ, в 148 случаях (36,1%) обнаружена микст-инфекция, моноинфекция была выявлена в 262 случаях. У 262 женщин с диагнозом Н-БИ, и моноинфекцией наиболее часто выявляли 16 (67,2%), 33 (12,2%), 31 (6,9%), 58 (4,2%), 18 и 52 (по 2,3%) типы ВИЧ. 16 и 18 типы были выявлены в 69,5% образцов с моноинфекцией (рис 6). Частота выявления и долевое распределение типов при гистологических диагнозах СШЗ и С1№ также были различными. При более тяжелых поражениях - раке «т вйи» и дисплазии III степени (С1№)- первые три ранговых места занимали 16, 33 и 31 типы ВПЧ — 70,3%, 12,2% и 10,9%, соответственно. При СПЧ2 частота выявления 16 типа (57,5%) была достоверно ниже, чем при СШЗ (р<0,05).

Следует отметить, что в образцах от пациенток с диагнозом АБС встречались только 18 (66,7%), 16 (22,2%) и 45 (11,1%) типы ВПЧ, причем ведущее место при этой патологии занимал 18 тип ВПЧ. В образцах с диагнозом БСС ведущим был 16 тип (74%), затем следовали 18 (10%) и 45 (5%) типы, на долю остальных типов ВПЧ ВКР пришлось 12% (рис.7).

Рис. 7. Этиологическая структура аденокарцином (ADC) и плоскоклеточных карцином (SCC)

Данные о частоте выявления типов ВПЧ при раке и предраковой патологии шейки матки, полученные в настоящем исследовании, находятся в соответствии с результатами, полученными в крупных международных исследованиях [Tjalma W.A., 2012].

Для сравнительного анализа этиологической структуры РШМ в некоторых регионах Российской Федерации были также исследованы образцы соскобного материала от пациенток с SCC (43 образца) и ADC (2 образца) из онкологического диспансера Республики Тыва (РТ). Долевой вклад 16 и/или 18типов ВПЧ в этиологию РШМ составил 81,4-83,3% в Москве и Московской области (МО) и 97,4% - в Республике Тыва (р<0,05) (рис. 8.). Таким образом, предполагаемая эффективность вакцин, содержащих антигены 16 и 18 типов ВПЧ, будет высокой в Республике Тыва и недостаточно высокой в Московском регионе.

0,0% 20,0% 4-0,0% 60,0% 80,0% 100,0% Ш 16,18 типы «31,33,35,45 типы

Н 39,52, 58, 59 типы ■ 51,56, 66, 68 типы Рис. 8. Этиологическая структура РШМ в Москве, МО (г.Обнинск) и РТ.

Некоторые факторы риска инфицирования ВПЧ.

ВПЧ-инфекция передается половым путем, и факторы риска инфицирования ВПЧ могут быть схожими с таковыми для возбудителей других ИППП.

Наиболее значимым фактором риска инфицирования является возраст сексуального дебюта (коитархе). Известно, что половые связи, начатые в подростковом возрасте, длятся меньше, чем у взрослых, и характеризуются более частой сменой половых партнеров. На основании анкетных данных девушек-подростков (от 13 до 18 лет) Московской области и студенток медицинского ВУЗа (от 18 до 26 лет) оценили долевое распределение респондентов в этих двух группах в зависимости от возраста начала половых отношений (рис. 9). По данным клинико-лабораторного обследования, 7% девушек-подростков моложе 15 лет уже имели сексуальный дебют на момент обследования.

12лет 13лет 14лет 15лет 16лет 17лет 18лет 19лет 20лет 21лет 22лет 23лет 24лет ■ Учащиеся школ и ПТУ МО (N=159) ш Студентки МГМУ (N=397)

Рис. 9. Возраст сексуального дебюта девушек (по данным анкетирования)

Чтобы проанализировать влияние возраста коитархе на частоту выявления ВПЧ обследованные женщины были разделены на группы: начавшие половую жизнь в возрасте до 20-лет (332 человек) и с 20-летнего возраста (66 человек). В первой группе ВПЧ был обнаружен у 30,1% женщин, а во второй - только у 15,2% (р<0,025). Однако анализ характера полового поведения в сравниваемых группах показал, что в группе женщин, начавших половую жизнь раньше, доля тех, кто имел более трех половых партнеров, была выше чем в группе женщин, начавших половые отношения в более позднем возрасте - 38,3% против 15,2% (р<0,005). В обеих группах выделили подгруппы женщин, у которых был только один половой партнер (94 и 42 женщины, соответственно). При сравнительном анализе результатов их обследования получена достоверная разница частоты выявления возбудителей ИППП — 6,4% в группе женщин, начавших половую жизнь в возрасте до 20 лет, против 2,4% во второй группе (р<0,05).

В группе девушек, у которых длительность опыта сексуальных отношений была менее полугода, доля инфицированных ВПЧ составила 13,6%, а в группах девушек с более чем полугодовым стажем сексуальных отношений, доля инфицированных выросла в 3 раза (р<0,05) (табл. 5). При этом среди инфицированных ВПЧ ВКР доля девушек-подростков, у которых выявлены наиболее опасные 16 и/или 18 тип ВПЧ, составляла в среднем 23%.

Таблица 5. Частота выявления ВПЧ ВКР в зависимости от длительности периода от сексуального дебюта

Длительность периода от сексуального дебюта Менее полугода От полугода до года Более года

Общее количество девушек в группе 22 36 96

Количество инфицированных ВПЧ ВКР 4 (13,6%) 15(41,7%) 38 (39,6%)

Влияние количества половых партнеров на распространение ВПЧ-инфекции изучали на основании анкетных данных студенток медицинского ВУЗа. Обследованных женщин в возрасте моложе 26 лет (356 человек) по результатам анкетирования разделили на три группы в зависимости от количества половых партнеров за весь период половой жизни. Первую группу составили 129 (36,2%) женщин, которые имели только одного полового партнера. Вторую группу составили 114 (32,0%) женщин, у которых было 2-3 партнера, и третью группу составили 113 (31,7%) женщин, которые имели 4 и более партнеров. При этом более 10 партнеров было у 13 (3,7%) женщин. Статистическая обработка полученных результатов показала достоверность различий в частоте выявления ВПЧ в соскобе с шейки матки между всеми тремя группами обследованных девушек (р<0,05 между первой и второй группой, р<0,005 между второй и третьей группой). Смешанное инфицирование

разными типами ВПЧ обнаруживали достоверно чаще в группе девушек, имевших 4-х и более партнеров за все время половой жизни (рис. 10.)

от 4 партнеров (N=113)

- ВПЧ ВКР выявлен

Несколько типов ВПЧ ВНР

Рис. 10. Частота выявления ВПЧ ВКР у женщин с различным количеством половых партнеров с момента сексуального дебюта

Известно, что к факторам риска заражения ИППП относят также низкий уровень информированности подростков и молодых людей об отдаленных последствиях инфицирования, а также о мерах профилактики этих заболеваний. Низкий уровень знаний влечет за собой снижение частоты использования различных способов профилактики и, как следствие, приводит к росту распространения инфекций в популяции. Сравнительный анализ частоты выявления ИППП у живущих половой жизнью школьниц 11 классов и студенток медицинского колледжа (МК) того же возраста выявил статистически достоверную разницу - 11,5% против 7,5% (р<0,05). При этом среди студенток МК доля живущих половой жизнью была достоверно выше, чем среди школьниц - 41,7% и 62,5%, соответственно (р<0,025).

Для оценки влияния лекционно-просветительских мероприятий на уровень информированности школьников в вопросах инфекционной безопасности сексуальных контактов, были проанализированы результаты анкетирования среди школьниц 8-9 и 10-11 классов. Ученицы 8-9 классов были проинформированы о путях передачи ВПЧ, о роли ВПЧ-инфекции в развитии рака шейки матки, о профилактической вакцине, защищающей от этих болезней. С ученицами 10-11 классов подобные занятия проведены не были. Сравнительные результаты анкетирования представлены в таблице 6. Как следует из таблицы, просветительская работа, проведенная среди школьниц 89-х классов, повлияла на уровень их знаний. По крайней мере, среди школьниц 8-9-х классов достоверно большая доля анкетируемых правильно ответила на вопросы о том, что ВПЧ вызывает РШМ и, сделав прививку, можно защититься от ВПЧ-инфекции.

Таким образом, в ходе исследования было доказано, что значимым фактором риска инфицирования вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска является большое количество половых партнеров.

Таблица 6. Влияние лекцпонно-просветительских мероприятий на информированность школьников о ВПЧ, его роли в развитии РШМ и профилактике этой патологии

Вопросы Доля правильных ответов в группах

8-9 классы (N=290) 10-11 классы (N=129) Уровень достоверности

Половым путем можно Заразиться ВПЧ 59% 64% >0,05

ВПЧ вызывает РШМ 76% 61% < 0,005

Сделав прививку можно защититься от ВПЧ-инфекции 57% 44% < 0,025

Основные направления профилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии.

На основе выявленных эпидемиологических особенностей генитальной папилломавирусной инфекции разработаны рекомендации по совершенствованию первичной и вторичной профилактики онкогинекологической патологии папилломавирусной этиологии.

Основной мерой первичной профилактики ВПЧ-инфекции является вакцинация восприимчивого населения. Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о широкой распространенности 16 и 18 типов ВПЧ в Российской Федерации, особенно среди подростков, у которых уже был сексуальный дебют. Максимальная эффективность вакцины против ВПЧ достигается при вакцинации лиц, наивных в отношении данного возбудителя. Согласно результатам настоящего исследования, среди девушек-подростков в возрасте от 15 до 16 лет 25% уже начали половую жизнь, а 23% из них инфицированы ВПЧ 16 и/или 18 типов. Таким образом, в условиях Российской Федерации оптимальным для проведения плановой вакцинации против ВПЧ-инфекции является возраст 11-13 лет.

Согласно результатам настоящего исследования, 78% женщин в возрасте 25-35 лет не инфицированы ВПЧ, а у 13% из них выявлены ВПЧ ВКР тех типов, антигены которых не входят в состав имеющихся на данный момент профилактических вакцин против ВПЧ. Эти данные служат обоснованием необходимости вакцинации женщин старше 25 лет без предварительного тестирования на ВПЧ ВКР.

Вторичная профилактика РШМ основана на проведении обследования всех женщин целевой группы (21-65 лет) с использованием простого унифицированного метода выявления предраковой патологии шейки матки (скрининга). Показана высокая чувствительность (99,5%) отечественных ВПЧ-тестов марки АмплиСенс® на основе ПЦР-РВ при скрининге женщин на наличие онкологической патологии шейки матки. При использовании методики

самостоятельного взятия клинического материала для тестирования на ДНК ВПЧ ВКР, охват скринингом целевой группы возрастал в 1,5-2,0 раза.

ВЫВОДЫ

1. Установлена широкая распространенность папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска в Российской Федерации: у 16,6-20,5% женщин в возрасте от 30 до 40 лет при скрининге выявлены ВПЧ ВКР одного или нескольких генотипов, что соотносится с высокой заболеваемостью раком шейки матки. Выявлены региональные особенности распространенности и этиологической структуры ВПЧ-инфекции высокого канцерогенного риска на территории России.

2. В структуре циркулирующих в Российской Федерации ВПЧ ВКР преобладает 16 тип (32,3%), на втором месте - 31 тип (16,5%), доля остальных типов (18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) составляет от 13,5% (56 тип) до 5,7% (59 тип). Установлены статистически достоверные различия частоты выявления и структуры ВПЧ ВКР в группах лиц разного возраста и социального статуса.

3. В этиологической структуре рака шейки матки (ІСС) в Российской Федерации преобладают 16 (70,2%), 18 (13,5%) и 45 (5,0%) типы. В этиологической структуре аденокарцином ведущим является 18 тип ВПЧ (66,7%), а при плоскоклеточных карциномах - 16 (73,5%) тип. В этиологической структуре предраковых поражений ведущими являются 16 (67,2%), 33 (12,2%) и 31 (6,9%) типы ВПЧ. В диагностических исследованиях с использованием количественных ВПЧ-тестов на основе ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) вирусная нагрузка возрастает пропорционально тяжести поражений.

4. Установлено, что к факторам риска инфицирования женщин вирусом папилломы человека относятся раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров и низкий уровень информированности о ВПЧ и других инфекциях, возбудители которых передаются половым путем.

5. С учетом этиологической структуры онкогинекологической патологии шейки матки в России можно прогнозировать, что профилактическая эффективность иммунизации вакцинами, содержащими антигены только двух типов ВПЧ ВКР (16 и 18), не превысит 85%. Для повышения эффективности вакцинопрофилактики целесообразно включать в состав вакцин антигены ВПЧ 31,33,45,39,52 и 58 типов.

6. Установлено, что плановую вакцинацию против ВПЧ-инфекции необходимо проводить в подростковом возрасте, 11-13 лет, поскольку 20% девушек в возрасте 14 лет уже имели сексуальный дебют, а около 40% девушек были инфицированы ВПЧ ВКР в течение года после дебюта. Показана целесообразность вакцинации женщин в возрасте старше 25 лет, среди которых выявлено более 70% лиц, не инфицированных ВПЧ ВКР.

7. Показана высокая чувствительность (99,5%) отечественных ВПЧ-тестов марки АмплиСенс® на основе ПЦР-РВ в скрининге женщин на наличие онкологической патологии шейки матки. При использовании методики самостоятельного взятия клинического материала для тестирования на ДНК ВПЧ ВКР, охват скринингом целевой группы существенно возрастал.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shipulina О. Detection of high-risk HPV types: analysis of discordant results between Hybrid Capture II and PCR-based assay J Shipulina O., Kuevda D„ Shipulin G.// EUROGIN 2003. 5 International Multidisciplinary Congress. Paris, 2003. P.444.

2. Shipulina O. Thin Prep cytology and high risk HPV real-time PCR in cervical canser screening./ Shipulina O., Minkina O., Kuevda D., Minkina G. // EUROGIN 2004. HPV Infection and Cervical Cancer Prevention. Priorities and New directions. International expert meeting. France, Nice, 2004. P. 48.

3. Шипулина О.Ю. Определение относительной концентрации ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска с помощью ПЦР в реальном времени (ПЦР РВ) в эпителии шейки матки при дисплазиях различной степени тяжести. / Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Минкина О.В., Минкина Г.Н., Шипулин Г.А. // Сборник трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». 2004. Том 1. С. 390-394.

4. Шипулина О.Ю. Сравнительная оценка чувствительности жидкой цитологии (ЖЦ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) как скрининговых методов выявления предраковых изменений эпителия шейки матки./ Шипулина О.Ю., Минкина О.Б., Слугина Т.В., Минкина Г.Н., Шипулин Г.А.// Сборник трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». 2004. Том 1. С. 147-151.

5. Куевда Д.А. Разработка и апробация тест-системы для генотипирования вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска на основе мультипраймерной ПЦР в реальном времени (ПЦР РВ). / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю Л Сборник трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». 2004. Том 1. С. 332-336.

6. Минкина Г.Н. Спектр высококанцерогенных типов вируса папилломы человека у пациенток с цервикальными цитологическими атипиями. / Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Шипулина О.Ю., Фириченко С.В. // Материалы докладов: X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 451-452.

7. Куевда Д.А. Разработка и апробация метода количественного определения ДНК генотипов вируса папилломы человека на основе ПЦР в режиме реального времени / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А// Эпидемиология и инфекционные болезни, №4,2006 С. 18-21

8. Shipulina О. Sensitivity and Specificity of HR-HPV testing, Thin Prep Cytology and Conventional Cytology in High-Grade Cervical Lesions Relevation./ Shipulina O., Kuevda D., Minkina G., Minkina О.// Proceedings of 22nd International papillomavirus conference, Vancouver, Canada, 2005, P.382

9. Kuevda D. High viral load and integration of HPV16 as markers of H-SIL and cervical carcinoma/ /Kuevda D., Shipulina O., Ermakova N., Minkina G., Kiseleva V.// Proceedings of International Expert Meeting EUROGIN 2006, Paris, France, 2006, P.33

10. Куевда Д.А. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю.// Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007. Том 111. С. 108-

11. Куевда Д.А. Количественный подход в диагностике генитальной папилломавирусной инфекции. / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н., Пиксасова О.В.// Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007. Том III. С. 12012. Куевда Д.А. Высокая вирусная нагрузка и интеграция ВПЧ в геном человека как молекулярные маркеры диспластических изменений шейки матки. / Куевда Д.А., Ермакова Н.В., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н., Киселева В.И. Шинкаркина А.П. // Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007. Том III. С. ISO-

15. Шипулина О.Ю. Перспективы использования ВПЧ-тестов «АмплиСенс» для скрининговон диагностики предраковых заболеваний шейки матки. / Шипулина О.Ю., Куевда Д.А.// Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007. Том III. С. 17014. Шипулина О.Ю. Разработка панели контрольных образцов ДНК вирусов папилломы человека, ее валидация и тестирование в ВПЧ-тестах «АмплиСенс». / Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Ермакова Н.В., Шитова A.B. .// Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007. Том III. С. 17015. Shipulina О. Russian experience in application of HPV on the basis of real-time PCR for screening and diagnostic of cervical pathology./Shipulina O., Kuevda D., Minkina G., Gavrikova M., ICiseleva V.// proc. of the 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop, Beijing, 3-9 November 2007, P. 157

16. Kuevda D. Value of Viral Load Measurement in HPV DNA Testing /Kuevda D., Shipulina O., Minkina G. et al.//proc. of the 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop, Beijing, 3-9 November 2007, P.88

17. Киселева, В.И. ВПЧ-отрицательный рак шейки матки и его прогноз./ Киселева В.И., Крикунова Л.И., Шинкаркина А.П., Любина Л.В., Безяева Г.П., Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Замулаева И.А., Саенко A.C.// Российский онкологический журнал. М., 2008; №3. С.23-25.

18. Видяева, И.Г. Частота выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста Томской области./ Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Никитина Е.Г., Агаркова Л.А., Габитова H.A., Резникова О.В., Шипулина О.Ю. // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2008. Т.23. № 4-1. С.56-57.

19. Видяева, И.Г. Частота выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста Республики Тыва./ Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Писарева Л.Ф., Ховалык С.К., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. // Бюллетень СО РАМН 2008. №3(131). С. 13-17.

20. Куевда Д.А. Разработка и апробация метода количественного определения ДНК генотипов вируса папилломы человека на основе ПЦР в режиме реального времени./ Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. №4. С. 18-22.

21. Минкина Г.Н. Количественное ВПЧ-тестирование в постлечебном наблюдении пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени тяжести/ Минкина Г.Н., Гаврнкова М.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Минкина О.В., Комарова Е.В. // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 31 марта- 1 апреля 2008 г. - С. 98-99.

22. Минкина Г.Н. Результаты ВПЧ ДНК - генотипирования у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями / Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов — Москва, 2008. -С. 421-422.

23. Минкина Г.Н. Роль тестирования на вирус папилломы человека в сортировке неясных цитологических атипий / Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Гаврикова М.В. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», Москва, 2009. -С. 169.

24. Минкина Г.Н. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии./ Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Гаврикова М.В., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8. №5. С. 23-27.

25. Куевда Д.А. Распространенность папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска и ассоциированной с вирусом папилломы человека онкогинекологической патологии среди пациенток дерматовенерологического профиля./ Куевда Д.А., Трофимова О.Б., Большенко Н.В., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А.// Инфекционные болезни. 2009. №4. С.28-32.

26. Куевда Д.А. Вирусная нагрузка онкогенных типов ВПЧ как маркер тяжести цервикальных поражений / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н. // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, М. - // Инфекционные болезни. №1, Приложение, с. 107.

27. Шипулина О.Ю. Использование самостоятельно забранных образцов на ВГГЧ-тестирование при цервикальном скрининге / О.Ю. Шипулина, Д.А. Куевда // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». Санкт-Петербург, 2009. С. 230

28. Киселева, В.И. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска и прогноз рака шейки матки./ Киселева В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В., Безяева Г.П., Панарина Л.В., Юрочкина Н.И., Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Саенко A.C.// Вопросы онкологии. 2010. Т.56. №2. С.185-190

29. Краснопольский В.И. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области / Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Шипулина О.Ю., Михеева И. В., Серова О. Ф., Мельник Т. Н.// Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. Т.10. №5. С. 46-49

30. Комарова Е.В. Роль ВПЧ-тестирования и генотипирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий / Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Фириченко С.В., Храмова O.K., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. // Журнал «Медицина критических состояний», М. - 2010. - № 1 - С. 32-26.

31. Шипулина О.Ю. Алгоритмы диагностики вируса папилломы человека/ Шипулина О. ЮЛ Справочник заведующего КДЛ. 2010. №1, С. 3-11

32. Шипулина О.Ю. Мониторинг ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска у женщин одного предприятия в рамках ежегодной диспансеризации. / Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н., Шахматова Е. М., Шипулин Г. А.// Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010» ., М., 2010. Т.З, С. 420-422

33. Шипулина О.Ю. Особенности сексуального поведения и частота встречаемости вирусов папилломы человека высокого и низкого онкогенного риска среди девушек-подростков Московской области/ Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н., Михеева И.В., Куевда Д.А., Шипулин Г.А., Краснопольский В.И., Зароченчева Н.В., Белая Ю.М., Мельник Т.Н.//Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010» ., М., 2010. Т.З. С. 410-414

34. Шаргородская A.B. Инфицированность анальной области и ротовой полости вирусом папилломы человека у женщин репродуктивного возраста /Шаргородская A.B., Роговская С.И., Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н. //Сборник трудов VII Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010» ., М., 2010. Т.З. С. 407-409

35. Куевда Д.А. Клиническая валидация количественного ВПЧ-теста "АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрин-титр FL" в соответствии с международными требованиями / Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н., Шипицына Е.В., Савичева A.M., Шипулин Г.А.// Сборник трудов Vil Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010»., М., 2010. Т.З. С. 380-383

36. Шипулина О.Ю. Опыт использования техники "самостоятельного мазка" в скрининговых исследованиях на вирус папилломы человека / Шипулина О.Ю., Романкж Т.Н., Шаргородская A.B., Роговская С.И, Шахматова Е.М.// Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2010» ., М., 2010. Т.З. С. 415-420

37. Shipitsyna Е. Prevalence of high-risk human papillomavirus types and cervical squamous intraepithelial lesions in women over 30 years of age in St. Petersburg, Russia / Shipitsyna E., Zolotoverkhaya E., Kuevda D. et al. // Cancer Epidemiology. 20П. V. 35 (2). P. 160 - 164.

38. Шипулина О.Ю. Первая российская панель для контроля качества выявления вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска методами амплификации нуклеиновых кислот./ Шипулина О.Ю., Сильвейстрова О.Ю., Творогова М.Г. //Справочник заведующего КДЛ. 2011. №5. С. 3S^t2.

39. Шипулина О.Ю. Оценка частоты выявления ИППП и вирусов папилломы человека высокого и низкого онкогенного риска среди девушек-подростков Московской области / Шипулина О.Ю., Михеева И.В., Романюк Т.Н., Куевда Д.А., Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Мельник Т.Н., Шипулин Г.А. //Эпидемиология и Вакцннопрофилактика. 2011. К°.6 (61). С. 35-41.

40. Шаргородская A.B. Об особенностях передачи папилломавирусной инфекции./ Шаргородская A.B., Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н. и др. // Мать и Дитя в Кузбассе. 2011. №1, спецвыпуск. С.335-338.

41. Шипулина О.Ю. Разработка и использование панели контрольных образцов для проведения контроля качества выделения ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. / Шипулина О.Ю., Сильвейстрова О.Ю., Творогова М.Г., Малахов В.Н. //Сборник материалов IV междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико—лабораторная диагностика и терапия». - М., 2011. - С. 98-99.

42. Шаргородская A.B. Влияние полового поведения на распространенность вируса папилломы человека анальной области и ротовой полости у женщин с генитальной формой папилломавирусной инфекции. / Шаргородская A.B., Роговская С.И., Шипулина О.Ю., Романюк Т.Н. //Сборник материалов IV междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия». - М., 2011. - С. 96-97.

43. Гончаревская 3.JI. Опыт использования ВПЧ-теста в цервикальном скрининге./ Гончаревская З.Л., Шипулина О.Ю., Михеева И.В., Роговская С.И., Романюк Т.Н., Шипулин Г.А., Радзинский В.Е. /Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2011.-С. 286.

44. Роговская С.И. Распространенность папилломавирусной инфекции в России / С.И. Роговская, И.В. Михеева, О.Ю. Шипулина, Г.Н. Минкина, Н.М. Подзодкова, В.Е. Радзинский, Шипулин Г.А. // Эпидемиология и вакцннопрофилактика. 2012. №1, С. 25-33

45. Сухих, Г.Т. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей / Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева, М.Г. Галицкая, Н.В. Зароченцева, В.П. Козаченко, JI.A. Коломиец, М.Н. Костава, В.И. Краснопольский, Д.А. Куевда, Р.Я. Мешкова, Г.Н. Минкина, Л.С. Намазова-Баранова, Н.М. Подзолкова, С.И. Роговская, A.M. Савичева, В.К. Таточенко,

А.Ф. Урманчеева, С.М. Харит, И.П. Шабалова, ИЛ. Шаханина, Е.В. Шипицына, О.Ю. Шипулина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2012.-192 с.

46. Шипулина О.Ю. Частота выявления вируса папилломы человека и инфекций, передаваемых половым путем, среди студенток медицинского ВУЗа и факторы распространения инфекции / Шипулина О.Ю., Шаргородская A.B., Романюк Т.Н., Роговская С.И., Шипулин Г.А. //Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы.- 2012. -№3. - С. 26-31.

47. Михеева И.В. Проблемы организации вакцинопрофилактики папиломавирусной инфекции / И.В. Михеева, О.Ю. Шипулина // Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». Москва, 2012. С. 106

48. Шипулина О.Ю. Факторы, влияющие на распространение папилломавирусной инфекции / О.Ю. Шипулина, A.B. Шаргородская, Т.Н. Романюк, С.И. Роговская, Г.А. Шипулин Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва, 2012. С. 430

49. Шипулина О.Ю. Использование ВПЧ-теста в рамках организованного скрининга онкологических заболеваний шейки матки. Первый российский опыт. / Шейка матки и вульвовагинальные болезни.// Материалы международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Москва, 2012. С. 101-102

50. Роговская С.И. Распространенность ВПЧ и и профилактика рака шейки матки в России и странах бывшего Советского Союза. /Роговская С.И., Шабалова И.П., Михеева И.В., Минкина Г.Н., Подзолкова Н.И., Шипулина О.Ю.//Материалы международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Москва, 2012. С. 78-79.

51. Трофимова О.Б. Клиническая валидация первого российского ВПЧ-теста / Трофимова О.Б., Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А., Минкина Г.Н., Савичева А.М.//Шейка матки и вульвовагинальные болезни.// Материалы международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». Москва, 2012. С. 89-90

52. Rogovskaya S.I. Human Papillomavirus Prevalence and Type-Distribution, Cervical Cancer Screening Practices and Current Status of Vaccination Implementation in Russia, the Western Countries of the former Soviet Union, Caucasus Region and Central Asia./ Rogovskaya SI; Shabalova IP; Mikheeva IV; Minkina GN; Podzolkova NM; Shipulina OY; Sultanov SN; Kosenko IA; Brotons M.; Buttmann N; Dartell M; Arbyn M; Syrjanen S; Poljak M. // Vaccine. 2012 Nov., Vol.30, Supl.5.

53. Шаргородская A.B. Опыт применения препарата глицирризиновый кислоты у молодых женщин с персистирующей папилломавирусной инфекцией. / Шаргородская A.B., Лешкина Г.В., Шипулина О.Ю., Лопатина Т.В., Роговская С.И. // Акушерство и гинекология. - 2013. №2. - С. 119-123

54. Ершов В.А. Репродукция вируса папилломы человека 16 генотипа и интеграция вирусной ДНК в измененном цервикальном эпителни./ Ершов. В.А., Вязовая A.A., Ильинская Е.В., Лисянская A.C., Куевда Д.А., Трофимова О.Б., Шипулина О.Ю., Нарвская О.В.// Онкология. Журнал им. П.А.Герцена. 2013. №1. С. 21-26