Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика метапневмовирусной инфекции у детей

На правах рукописи

ЕВСЕЕВА ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА

«КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА МЕТАПНЕВМОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ»

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003470403

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Боковой Александр Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится «.№...»Шс(ч2 2009 года в час.?о мин, на заседании диссертационного совета Д 208.114.01. в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан »2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией в человеческой популяции. Инфекции дыхательных путей представляют серьезную проблему для здравоохранения во всех странах не только из-за частоты и тяжести течения, но и вследствие наносимого ими значительного экономического ущерба, как и отдельным лицам, так и обществу в целом (Онищенко Г.Г., Покровский В.И., 2007, Шаханина И.Л., 2007).

У детей ОРЗ составляют до 90% всех случаев инфекционной заболеваемости. Ежегодно дети в среднем переносят от 5 до 8 заболеваний верхних дыхательных путей, большей частью легкого течения. Однако, по данным ВОЗ каждый год в мире умирает от ОРЗ вирусной и бактериальной природы более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет (Учайкин В.Ф., 2001, Баранов A.A., 2005, Таточенко В.К., 2007, Коровина H.A., 2007).

Полиэтиологичность заболеваний, нередкое участие в процессе нескольких возбудителей, нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются причиной частых повторных заболеваний, что, в свою очередь, приводит в ряде случаев к формированию рецидивирующих и хронических процессов в бронхах и легких (Киселев О.И., 2004, Зайцева О.В., 2008). Общепризнано, что наиболее значимыми возбудителями ОРВИ у детей являются вирусы гриппа, адено-, респираторно-синцитиальный, парагриппозный, коронавирусы и др.

Сходство клинических проявлений ОРВИ, отсутствие патогномоничных симптомов не позволяют проводить раннюю этиологическую диагностику заболеваний без лабораторных исследований. В то время как, ранняя этиологическая диагностика ОРВИ необходима для проведения рациональной этиотропной терапии, прогнозирования тяжести заболевания, предотвращения внутрибольничного заражения и сокращения сроков госпитализации. Вместе с тем, грипп и другие ОРЗ в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико-эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик. Поэтому разработка тест-систем для быстрой дифференциальной диагностики ОРЗ приобретает в последние годы все большую практическую значимость (Дриневский В.П., Осидак JI.B., 2007, Иванова В.В., 2007, Самсыгина Г.А., 2008).

Разработка современных методов диагностики ОРЗ осуществляется по двум основным направлениям. Одно из них связано с совершенствованием иммунологических тестов детекции вирусных антигенов или антител, другое -с детекцией специфических последовательностей вирусного генома в материалах от больных, именно на последний метод в настоящее время возлагают большие надежды (Соминина A.A., 2005, Шипулин Г.А., 2007).

В 2001 году с помощью современных диагностических технологий в Голландии был обнаружен новый респираторный вирус, названный человеческим метапневмовирусом (hMPV) (van den Hoogen B.G., 2001). / Позднее он выделен в Великобритании, США, Турции, Испании и в других.' странах мира (Stockton J., 2002, Mullins J.A., 2004, García-García M.L., 2006). V

Метапневмовирус - РНК-содержащий вирус, относится к семейству парамиксовирусов, близок к респираторно-синцитиальному вирусу. По данным зарубежных авторов, метапневмовирус выявляют в назофарингеальных смывах у детей, страдающих заболеваниями как верхних, так и нижних дыхательных путей с частотой от 2,2% до 33,3% (Stockton J., 2002, Brooks W.A., 2007, García-García M.L., 2006).

В умеренных климатических широтах метапневмовирус циркулирует преимущественно в конце зимы и ранней весной, пик его активности часто совпадает или следует за пиком активности PC-вируса (Esper F., 2004, Kashiwa H., 2004, Agapov E., 2006). В странах с тропическим и субтропическим климатом вирус выделяли преимущественно в апреле-мае-июне (в период сезона дождей), а в Мексике 50% случаев инфекции зарегистрировано летом (Cuevas L.E, 2003, Kaida А., 2006, Chan P.C., 2007, Lambert S.B., 2007, Talavera G.A., 2007). В некоторых странах метапневмовирус был обнаружен в течение всего года, однако в конце весны и летом заболеваемость отсутствовала или регистрировалась на более низком уровне (van den Hoogen В. G., 2003, Mullins J.A., 2004, Williams J.V., 2004). По данным литературы, метапневмовирус идентифицировали у 1,2% детей без симптомов ОРЗ (Williams J.V., 2004).

Опубликованные за рубежом разноречивые клинические наблюдения свидетельствуют, что наиболее частыми проявлениями метапневмовирусной инфекции являются ринорея, кашель, гипертермия, бронхит, бронхиолит, пневмония. Бронхит - самый распространенный в мире диагноз у детей, больных метапневмовирусной инфекцией (Boivin G., 2003, Williams J.V., 2004).

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что к началу настоящей работы в РФ отсутствовали объективные данные об эпидемиологических, клинических и других аспектах метапневмовирусной инфекции, что обуславливало необходимость проведения исследований для определения роли данной инфекции в этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций у детей, разработки адекватной диагностики и терапии.

Цель работы

Выяснить место метапневмовирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар. Определить особенности клинического течения, эффективность эмпирически назначаемой терапии.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

• Определить удельный вес метапневмовирусной инфекции в различных возрастных группах детей, госпитализированных по поводу ОРВИ в различные годы и сезоны года; выявить частоту носительства метапневмовируса у здоровых детей;

• Охарактеризовать клинические проявления моно- и сочетанной метапневмовирусной инфекции с учетом возрастных особенностей течения данного заболевания;

• Провести дифференциальную диагностику метапневмовирусной инфекции с гриппом, парагриппом, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциями и разработать алгоритм клинической диагностики;

• Оценить ретроспективно эффективность эмпирической терапии заболеваний, вызванных метапневмовирусом.

Научная новизна

В ходе исследования впервые в России:

• показан удельный вес метапневмовирусной инфекции в структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, и его колебания в разные годы и сезоны года;

• описана клиническая картина метапневмовирусной моно- и микст-инфекции у детей разных возрастных групп, определены их отличия от ОРВИ другой этиологии;

• оценена эффективность эмпирически назначаемой терапии метапневмовирусной инфекции.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования установлено, что метапневмовирус является важным этиологическим фактором возникновения острых респираторных заболеваний у детей. Внедрение в практику молекулярно-генетических методов исследования дало возможность расширить знания практических врачей о новом респираторном вирусе у детей, а также позволило более точно осуществлять диагностику ОРВИ и назначать адекватное лечение. Обоснован дифференцированный подход к применению антибиотикотерапии при метапневмовирусной инфекции.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции в рамках «Года ребенка - 2007» «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному». (Москва, 13-14 июня 2007 г.)

• Российской научно-практической конференции Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. (Москва, 9-10 октября 2007 г.)

• 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика» (Москва, 28-30 ноября 2007 г.)

• XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». (Москва, 19-22 февраля 2008 г.)

• Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.)

• VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы

инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 3-5 декабря

2008 г.)

• I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням

(Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.)

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном в перечне ВАК. Стендовый доклад по теме диссертации удостоен диплома за III место на конкурсе молодых ученых на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.).

Внедрение полученных результатов

Данные о новом респираторном вирусе и вызываемым им заболеваниях дыхательных путей, а так же новые диагностические подходы внедрены в практику работы базовой больницы (Детская инфекционная больница № 5 г. Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на Ji9 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 111 литературных источников (10 - отечественных и 101 -зарубежных). Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Общая характеристика исследуемой группы

Работа выполнена в течение 2002-2008 гг. на базе Детской инфекционной больницы №5 г. Москвы (главный врач C.B. Золотавин). Лабораторная диагностика ОРВИ методом ПЦР выполнена в Центре молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель к.м.н. Г.А. Шипулин).

В настоящую работу были включены данные о больных, госпитализированных в отделения общей респираторной и смешанной респираторно-кишечной патологии ДИБ №5 в период с ноября 2002 г. по январь 2008 г. Всего обследовано 2681 ребенка в возрасте от 1 мес. до 15 лет, из них 1959 ребенка, больных ОРЗ, и 722 ребенка с сочетанной респираторно-кишечной патологией, на протяжении всех сезонов года. Среди них было 1538 (57,4%) - мальчиков, 1143 (42,6%) - девочек. 1590 (59,3%) детей посещали детские дошкольные и школьные учреждения.

У 88 детей диагностирована метапневмовирусная инфекция (3,3%). Среди них мальчиков было 55 (62,5%), девочек - 33 (37,5%). Из них 67 больных было с метапневмовирусной моноинфекцией, а у 21 ребенка выявлена сочетанная вирусная инфекция.

При анализе клинической картины метапневмовирусной инфекции больные распределялись на группы по клиническим формам, согласно рекомендациям экспертов Союза педиатров России (2005), и степени тяжести заболевания, которая определялась в зависимости от выраженности клинических проявлений инфекции и степени затруднения дыхания.

В группу сравнения для выявления «здорового» носительства включены данные о 168 детях без симптомов ОРЗ. 59 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет находились в других отделениях ДИБ №5 г. Москвы (отделения кишечной патологии и отделение острых вирусных гепатитов) в ноябре 2003 г., январе и апреле 2004 г.; 109 детей в возрасте от 3 до 7 лет посещали детские сады №2433 и №227 г. Москвы (обследование проводили в марте, апреле и мае 2007 г.).

Критерии включения в группу сравнения:

1. не менее 3 недель после перенесенного ОРЗ;

2. отсутствие хронической бронхолегочной и ЛОР патологии;

3. отсутствие катаральных явлений, лихорадки на момент забора материала. Среди всех детей из группы сравнения метапневмовирус был обнаружен

только у одного ребенка (0,6%), находившегося в отделении острых вирусных гепатитов в апреле 2004 г.

Лабораторное обследование

При постановке диагноза мы анализировали клинико-эпидемиологические данные и сопоставляли их с результатами лабораторных исследований. На 83 ребенка (в случаях подтверждения диагноза ЬМРУ) составлены специальные учетные карты, в которых, помимо данных лабораторного обследования, фиксировали сроки появления и продолжительность каждого выявленного клинического симптома, длительность течения заболевания. Подробно регистрировали анамнез жизни, преморбидный фон больных и сопутствующие заболевания, все виды терапии, рутинные обследования.

У всех наблюдаемых больных при поступлении и в динамике болезни проводили рутинное лабораторное обследование:

• клинический анализ крови и мочи, по показаниям - биохимическое исследование крови (зав. лабораторией Г.В. Мельникова);

• детям с дисфункцией ЖКТ осуществляли обязательное исследование кала на бактериальные и вирусные патогены методами ИФА (врач вирусолог А.И. Косоротикова), ПЦР (совместно с к.м.н. А.Т. Подколзиным), а также бактериологический посев на кишечную группу, проводили тестирование на яйца глистов и простейших (зав. лабораторией Е.П. Гулид);

• для уточнения этиологии респираторного заболевания всем больным в клинической лаборатории стационара проводили исследование мазка из носа методом прямой иммунофлуоресценции (ЛИФ) на антигены вирусов гриппа, парагриппа, PC-вирусов и аденовирусов на основе поликлональных антител (совместно с врачом вирусологом А.И. Косоротиковой);

• по показаниям осуществляли рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, осмотр оториноларинголога.

• проводили расчет лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, Рейса (LYYREIS), индекса ядерного сдвига (ИЯС), индекса аллергизации (Солдатов А. А., 1997).

Всем больным в первые сутки поступления в стационар, выборочно при купировании клинических проявлений, а также детям из группы сравнения проведено ПЦР-тестирование на наличие нуклеиновых кислот метапневмовируса, аденовирусов, PC-вирусов, риновирусов, коронавирусов, вирусов парагриппа, вирусов гриппа в мазках из носоглотки и ротоглотки.

Выделение РНК и ПНР анализ

После забора материала из полости носа (нижний носовой ход, наружная стенка носа) и зева (небные миндалины, передние дужки, задняя стенка глотки), его сразу замораживали до -20°С в течение 30 минут, хранили и транспортировали в замороженном состоянии до момента исследования, в дальнейшем для проведения повторного анализа материал хранили при -70°С.

Для выявления РНК метапневмовируса человека была использована методика на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизацией и детекцией флуоресценции в режиме реального времени (ПЦР-ФРВ). Экстракцию РНК и реакцию обратной транскрипции проводили с использованием наборов Рибо-сорб и Реверта-L производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. ПЦР-ФРВ проводили на приборе Rotor Gene-3000 (Corbett Research, Австралия). Все hMPV-положительные образцы были протестированы на другие респираторные вирусные инфекции с помощью диагностических ПЦР тестов, разработанных в ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, а именно респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1-4 типов, коронавирусы 1 и 2 типа, риновирусы, аденовирусы (исследование проводили совместно с к.б.н. С.Б. Яцышной, Т.Ю. Кондратьевой).

Объем и методы исследований, проведенные у детей в острый период ОРЗ, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Объем исследований, проведенных у детей в острый период заболевания

Исследования Методы Количество исследований

Лабораторные Общий анализ крови 2681

Общий анализ мочи 2681

Исследование мазка из носа методом ПИФ 2681

Исследование мазков из носа и ротоглотки методом ПЦР 2681

Исследование кала на я/глистов и простейших 1623

Бак. посев кала на патогенную кишечную флору 722

Анализ кала на АГ ротавируса (ИФА) 538

Исследование кала методом ПЦР 722

Инструментальные Рентгенография органов грудной клетки 1269

УЗИ органов брюшной полости 436

Консультация JIOP-врача 767

Методы статистического анализа

Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы Primer of Biostatistics, Version 4.03 by Stanton , Glanz (Biostat) на персональном компьютере. Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s), средняя ошибка средней величины (m).

Сравнение частоты появления клинических качественных признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью критерия Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05.

Достоверность различий между средними величинами определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Детской инфекционной больнице № 5 г. Москвы в период с ноября 2002 г. по январь 2008 г. было обследовано 2681 ребенка в возрасте от 1 месяца до 15 лет, госпитализированных в отделения респираторной и сочетанной респираторно-кишечной патологии, отобранных методом направленной выборки на протяжении всех сезонов года, среди них у 88 (3,3%) детей впервые в РФ с помощью высокотехнологического метода (ПЦР) диагностированы заболевания метапневмовирусной этиологии.

Из 88 детей больных метапневмовирусной инфекцией 67 детей были с моноинфекцией, а у 21 ребенка выявлена сочетанная вирусная инфекция, а именно: метапневмовирус и аденовирус - 8, метапневмовирус и риновирус - 7, метапневмовирус и РС-вирус - 5, метапнемовирус и коронавирус - 1.

Возрастное распределение больных ЬМРУ-инфекцией представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Возрастной состав обследованных детей

Всего От 1 мес. до 1 года От 1 до 3 лет От 3 до 7 лет Старше 7 лет

Всего обследованных, абс. (%) 2681 (100%) 678 (25,3%) 1145 (42,7%) 529 (19,7%) 329 (12,3%)

Обнаружен ЬМРУ, абс. (%) 88 (100%) 17 (19,3%) 34 (38,6%) 33 (37,5%) 4 (4,5%)

Из данных таблицы отчетливо видно, что самой малочисленной группой среди больных метапневмовирусной инфекцией были дети старше 7 лет, наиболее часто ЬМРУ-инфекция диагностирована у детей от 1 до 7 лет. Доля ЬМРУ в этиологической структуре у детей разного возраста была различной. Так, данный вирус был выделен у 2,5% детей в возрасте от 1 мес. до 1 года, у 3,0% детей - с 1 года до 3 лет, у 6,2% детей - от 3 до 7 лет, у 1,2% - старше 7 лет. Частота обнаружения метапневмовируса в разные годы варьировала от 0,2% (2003-2004 гг.) до 15,3% (2002-2003 гг.) (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение числа обследованных пациентов и частота выявления метапневмовируса в разные годы_

Периоды, в которые осуществлялся сбор материала Всего обследованных детей Частота выявления ЬМРУ, абс. (%)

ноябрь 2002 - март 2003 372 57(15,3%)

октябрь 2003 - апрель 2004 565 1 (0,2%)

сентябрь 2005 - август 2006 677 7(1,0%)

сентябрь 2006 - июнь 2007 449 21 (4,7%)

сентябрь 2007-январь 2008 618 2 (0,3%)

За весь период наблюдения было зарегистрировано три пика максимальной циркуляции вируса: с ноября 2002 по март 2003 гг. (34,0% — в ноябре 2002 г., 22,7% - в декабре 2002 г.), с сентября 2005 по август 2006 г. (7,4% в мае 2006 г.), с сентября 2006 по июнь 2007 гг. (22,5% в ноябре 2006 г.) (рисунок 1).

а) 2002-2003 гг.;

Л»

2,0

3,8

Е8 ^

б) 2005-2006 гг.;

в) 2006-2007 гг.

Рисунок 1. Доля НМРУ-положительных образцов с учетом моно- и микст-инфекций в%от числа образцов, исследованных в разные годы.

В то время как, в период сезонного подъема респираторных заболеваний с октября 2003 по апрель 2004 гг. и с сентября 2007 г. по январь 2008 г. зарегистрированы единичные случаи ЬМРУ-инфекции (в апреле 2004 г., декабре 2007 г. и январе 2008 г.). Данное обстоятельство, возможно, было связано с преждевременным прекращением сбора материала в апреле 2004 г. и в январе 2008 г. В то же время, частота выявления ЬМРУ варьировала в разные годы - так весной и летом 2006 г. было зафиксировано гораздо меньше случаев ЬМРУ-инфекции, чем в осенне-зимние периоды 2002-2003 и 2006-2007 гг.

В результате круглогодичного обследования пациентов, поступающих в стационар с симптомами ОРЗ в течение двух лет - с сентября 2005 г. по июль 2007 г. - определено место метапневмовируса в этиологической структуре ОРЗ. Было показано, что метапневмовирус достоверно чаще выявляли в 2006-2007 гг. по сравнению с 2005-2006 гг. (16,5% и 3,2% соответственно, р<0,001, критерий х2).

Анализ частоты обнаружения респираторных вирусов в разные месяцы 2005-2007 гт. представлен на рисунке 2.

45 -40 -35 1

-"метапневмовирус ■"РС-вирус ■Т грипп

- - - "парагрипп -——аденовирус

а) 2005-2006 гг.;

б) 2006-2007 гг.

Рисунок 2. Ежемесячное распределение респираторных вирусов за 20052007 гг.

Было установлено, что частота обнаружения метапневмовируса варьировала от 0% до 22,5% за период 2005-2007 гг. Было отмечено, что в период 2005-2006 гг. метапневмовирус начал циркулировать в мае (7,4%) и продолжал в июне-июле 2006 г., постепенно сменяя вирусы гриппа и РС-вирусы. Пик активности метапневмовируса в период 2006-2007 гг. пришелся на ноябрь (22,5%), когда он достоверно превалировал над другими вирусами (р<0,001, критерий %2). Начиная с февраля, метапневмовирус перестал циркулировать, уступив место вирусам гриппа и РС-вирусам. Итак, по представленным данным можно заключить, что у детей наблюдается два сезонных подъема ОРВИ метапневмовирусной этиологии: первый - начинается в ноябре, постепенно заканчивается к концу зимы, последовательно уступая место РС-вирусам, гриппу и парагриппу; второй - в мае, который постепенно сменяет РС-вирусы.

Анализ особенностей течения и клиники- метапневмовирусной моноинфекции у 63 детей показал, что данная инфекция протекает преимущественно в виде ринофарингита в среднетяжелой форме часто в сочетании с поражением нижних дыхательных путей (бронхитами - 39,7%). Предрасполагающими факторами в развитии острых и обструктивных бронхитов у детей, больных метапневмовирусной инфекцией являются отягощенный аллергоанамнез (24,0%) и раннее искусственное вскармливание (48,0%). В группе обследованных детей с острыми бронхитами чаще выявляли детей, находившихся на раннем искусственном вскармливании.

Наиболее часто отмечали острое начало (76,2%) заболевания с появления катаральных явлений и подъема температуры. Кашель, ринорея и заложенность носа появлялись в большинстве случаев в первые дни заболевания одновременно. Практически половина больных (52,4%) поступала в стационар с 1 по 3 день заболевания, позже 3 дня от начала заболевания - 47,6% (в среднем на 3,8±2,7 сутки).

Заболевание чаще протекало на фоне фебрильной температуры (41,3%) или гипертермии (46,0%). В среднем, лихорадка сохранялась в течение 4,0±1,8 суток. Симптомами интоксикации заболевание сопровождалось в 58,7% случаев.

У всех детей наблюдали гиперемию слизистой ротоглотки различной степени выраженности. Одышка выявлена у 46,0% больных, чаще инспираторного характера (48,3%). У всех больных одышку наблюдали с первых дней заболевания. При объективном обследовании пациентов отмечали коробочный оттенок перкуторного звука (39,7%) или его притупление (7,9%), жесткое дыхание в легких выслушивали у 77,8%, на фоне которого отмечали хрипы различного характера (63,5%).

У 19,0% пациентов с метапневмовирусной моноинфекцией были также диагностированы симптомы кишечной дисфункции: рвота (15,9%), жидкий стул без патологических примесей до 7 раз в сутки (19,0%), продолжавшиеся 4,9±2,2 суток.

Осложнения при метапневмовирусной моноинфекции развивались у 7 (11,1%) детей. Пневмония осложняла течение ринофарингита у 3 (4,8%) больных и была диагностирована при поступлении детей в стационар. Заболевания протекали в среднетяжелой форме, у 2 детей на фоне гипертермии, у одного ребенка с фебрильной лихорадкой. Острый односторонний катаральный средний отит диагностировали у 2 детей (3,2%) на 3-8 день болезни. Симптоматика отита купировалась на фоне местной симптоматической терапии на 6 день. Гнойный конъюнктивит наблюдали у 1 (1,6%) ребенка при поступлении ребенка в стационар на 2 сутки от начала заболевания, симптоматика конъюнктивита была купирована на фоне местной терапии через 3 дня, что не требовало дополнительного антибактериального лечения. Инфекционная кардиомиопатия выявлена у 1 (1,6%) больного. Лакунарную ангину диагностировали у 2 (3,2%) детей.

В клиническом анализе крови в острую фазу болезни у 3 (4,8%) детей отмечен умеренный леикоцитоз (более 15*109/л), лейкопения обнаружена лишь у 2 (3,2%) детей. На фоне анемии заболевание протекало у 13 (20,6%) детей. У 37 детей (58,7%) наблюдался относительный нейтрофилез, однако при пересчете в абсолютные цифры нейтрофилез выявлен лишь у 8 (12,7%) детей. У 5 (7,9%) детей обнаружена лимфопения, у 3 (4,8%) - лимфоцитоз, а у 16 (25,4%) детей отмечался моноцитоз. Картина крови у 13 (20,6%) детей в основной группе носила выраженный воспалительный характер с ускорением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 20 мм/час.

Сравнительное изучение особенностей течения метапневмовирусной инфекции у детей разных возрастных групп показало, что острое респираторное заболевание метапневмовирусной этиологии имело следующие особенности (таблица 4).

Таблица 4.

Клинические проявления метапневмовирусной моноинфекции у детей

разного возраста

Клинические симптомы От 1 мес. ДО 1 год От 1 года до 3 лет Старше 3 лет

п=11 п=27 п=25

1 группа 2 группа 3 группа

Субфебрильная лихорадка 1 (9,1%) 2 (7,4%) 2 (8,0%)

Фебрильная лихорадка 6 (54,5%) 13 (48,1%) 7 (28,0%)

Гипертермия 2 (18,2%) 12 (44,4%) 15 (60,0%)*

Интоксикация 2(18%) 19 (70,4%)* 16 (64,0%)*

Ринорея 11(100%) 26 (96,3%) 22 (88,0%)

Гиперемия зева 11(100%) 27 (100%) 25 (100%)

Кашель 11(100%) 27 (100%) 24 (96,0%)

Лающий кашель 2 (18,2%) 8 (29,6%) 7 (28,0%)

Непродуктивный кашель 3 (27,3%) 9 (33,3%) 3 (12,0%)

Продуктивный кашель 6 (54,5%) 9 (33,3%) 14 (56,0%)

Клинические симптомы От 1 мес. до 1 год От 1 года до 3 лет Старше 3 лет

Экспираторная одышка 5 (45,5%) 3(11,1%) 0

Инспираторная одышка 1 (9,1%) 6 (22,2%) 7 (28,0%)

Смешанная одышка 2 (18,2%) 3(11,1%) 2 (8,0%)

ДНI ст. 2 (18,2%) 0 0

Жесткое дыхание 8 (72,7%) 19(70,4%) 18 (72,0%)

Укорочение перкуторного звука 0 1 (3,7%) 4 (16,0%)

Хрипы 6 (54,5%) 19 (70,4%) 14 (56,0%)

Сухие хрипы 1 (9,1%) 5 (18,5%) 3 (12,0%)

Влажные хрипы 1 (9,1%) 4 (14,8%) 3 (12,0%)

Сухие и влажные хрипы 4 (36,4%) 10 (37,0%) 8 (32,0%)

Рвота 1 (9,1%) 6 (22,2%) 2 (8,0%)

Жидкий стул 4 (36,4%) 6 (22,2%) 2 (8,0%)

* - р<0,05; ** - р<0,001, критерий у? при сравнении групп 1-2,1-3;

* - р<0,05;п - р<0,001, критерий х2 при сравнении групп 2-3.

Из таблицы видно, что течение метапневмовирусной инфекции сопровождается чаще гипертермией у детей старше 3 лет (60,0%). Симптомы интоксикации чаще фиксировали в группах детей старше 1 года (55,6%). При интегральной оценке течения метапневмовирусной инфекции у детей разного возраста, были получены также следующие достоверные отличия: у детей старше 1 года в острый период болезни отмечали изменение гематологических показателей коррелирующих с уровнем интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу=1,5±1,3, лейкоцитарный индекс интоксикации Рейса=1,8±1,1, индекс ядерного сдвига=1,9±1,1) (рисунок 3).

Калифу аллергизации

Рисунок 3. Гематологические индексы у детей разного возраста, больных метапневмовирусной инфекцией.

Острое начало болезни, катаральные явления в виде заложенности носа, ринореи, гиперемии зева и кашля, наличие одышки различной степени выраженности отмечали приблизительно с одинаковой частотой во всех возрастных группах детей. Однако, экспираторную одышку чаще регистрировали у детей до 1 года (45,5%) (р=0,055, критерий %2). Инспираторную и смешанную одышку выявляли во всех группах детей с небольшой разницей (р>0,05 по критерию %2). Физикальные изменения в легких при метапневмовирусной инфекции также отмечали с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Достоверных различий по частоте фиксации рвоты, жидкого стула и гепатомегалии не было выявлено независимо от возраста детей. Продолжительность основных клинических симптомов метапневмовирусной инфекции не имела достоверных различий в разных возрастных группах. Метапневмовирусная инфекция протекала в большинстве случаев на фоне нормоцитоза у детей во всех возрастных группах. Обнаружено достоверное повышение уровня индекса аллергизации (1,8±0,7) у детей младше 1 года (рисунок 3). У детей до 1 года чаще выявляли обструктивный бронхит (45,5%). У большинства детей независимо от возраста, заболевание протекало в среднетяжелой форме, тогда как тяжелую форму болезни регистрировали только у детей в возрасте 1-3 лет и не наблюдали у детей более старшего возраста.

При сравнении течения заболеваний, вызванных метапневмовирусом и ассоциацией его с другими респираторными вирусами (РС-вирус, аденовирус, риновирус) у 20 больных (рисунок 4), не было обнаружено статистически значимых различий, за исключением более длительно сохраняющихся одышки при метапневмовирусной инфекции, вызванной ассоциацией с другими респираторными вирусами (в среднем, 3,0±1,8 дней) (таблица 5).

Рисунок 4. Частота основных клинических симптомов при метапневмовирусной инфекцией, вызванной одним или ассоциацией двух возбудителей.

Таблица 5.

Средняя продолжительность основных клинических симптомов при метапневмовирусной инфекции, вызванной одним или ассоциацией двух возбудителей

Симптомы Средняя продолжительность, сут. М±в (тш-тах) Критерий Стьюдента

М1хеа-ЬМРУ Мопо-ЬМРУ

п=20 п=63

Лихорадка 4,2±1,6 (1-7) 4,0±1,8 (1-10) р>0,05

Ринорея 7,3±3,0(2-13) 6,4±3,1 (1-16) р>0,05

Гиперемия зева 7,4±3,2 (2-15) 6,8±3,6 (2-20) р>0,05

Кашель 9,0±3,2 (4-16) 7,6±3,4 (2-19) р>0,05

Жесткое дыхание 6,6±3,3 (2-14) 6,2±3,5 (1-14) р>0,05

Хрипы в легких 3,6±3,4 (1-8) 3,5±2,2 (1-8) р>0,05

Одышка 3,0±1,8* (1-6) 2,0±1,3 (1-6) р<0,05

Проведя сравнительный анализ клинической картины ОРВИ, вызванной вирусами гриппа, парагриппа, РС-вирусами и аденовирусами, с клинической картиной заболеваний, вызванных метапневмовирусом, установлено, что при метапневмовирусной инфекцией фебрильная лихорадка (41,6%) регистрируется чаще, чем при гриппе (6,7%) и аденовирусной инфекции (10,0%); гипертермия (46,0%), напротив, отмечается реже, чем при этих инфекциях (93,3% и 90,0% соответственно). Кашель (96,8%) при метапневмовирусной инфекции выявляли значительно' чаще, чем ОРЗ аденовирусной этиологии (73,3%), причем «лающий» кашель (27,0%) отмечали чаще, чем при РС-вирусной (3,3%). Клиническая картина метапневмовирусной инфекции, как и РС-вирусной инфекции, характеризуется наличием одышки (46,0%), которую отмечали чаще, чем при гриппе (3,3%) и парагриппе (3,3%). Инспираторная одышка (22,2%) достоверно чаще регистрировали при ОРЗ метапневмовирусной этиологии, по сравнению с ОРЗ, вызванными другими респираторными вирусами. При метапневмовирусной инфекции хрипы в легких (63,5%) отмечали чаще, чем при гриппе (13,3%) и аденовирусной инфекции (6,7%), но реже, чем при РС-вирусной инфекции (96,7%). При метапневмовирусной инфекции наблюдали менее длительное сохранение лихорадки, гиперемии зева, ринореи и кашля, по сравнению с РС-инфекцией, гриппом и аденовирусной инфекцией (рисунок 5).

л*

о»-'

У

4»

8 9 10 продояжительность(суг.)

Рисунок 5. Средняя продолжительность клинических симптомов при ОРВИразличной этиологии у детей.

В клиническом анализе крови при метапневмовирусной инфекции значительно чаще отмечали нормоцитоз (92,1%) по сравнению с аденовирусной инфекцией (60,0%), при которой чаще регистрировали лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Лейкопения отмечена чаще при гриппе (23,3%), по сравнению с . метапневмовирусной инфекцией (3,2%). При ОРЗ метапнвемовирунсой этиологии в клиническом анализе крови чаще определяли моноцитоз (25,4%), по сравнению с парагриппом (3,3%). Метапневмовирусная инфекция реже протекала в виде изолированного ринофарингита (33,3%), чем грипп (70,0%), парагрипп (86,7%) и аденовирусная инфекция (93,3%), в то же время ринофарингит в сочетании с острым бронхитом при ОРЗ метапневмовирусной этиологии (27,0%) фиксировали значительно чаще, чем при ОРВИ аденовирусной этиологии (3,3%). По сравнению с ОРВИ, вызванными другими респираторными вирусами метапневмовирусную инфекцию чаще переносили дети дошкольного возраста (33,3%). Заболевания метапневмовирусной этиологии чаще имели подострое начало заболевания (26,8%), по сравнению с заболеваниями, вызванными вирусами гриппа и аденовирусами, при которых чаще, чем при метапневмовирусной инфекции (76,2%) регистрировали острую манифестацию болезни (100%). Исходя из приведенного дифференциально-диагностического анализа клинического течения ОРВИ различной этиологии следует, что клиническая картина ОРЗ ЬМРУ этиологии близка к таковой при РС-вирусной инфекции, но протекает более легко и менее длительно. К сожалению, не всегда возможно предположить данную этиологию ОРВИ на начальных этапах манифестации заболевания и достоверно клинически

отличить ОРВИ метапневмовирусной этиологии от аналогичных случаев другой вирусной этиологии. Следовательно, как и при других видах ОРВИ диагностика метапневмовирусной инфекции без применения специальных лабораторных методов практически невозможна.

Терапия метапневмовирусной инфекции на современном этапе далека от совершенства. С позиций доказательной медицины не установлены преимущества тех или иных препаратов. В связи с этим, нами проведен сравнительный ретроспективный анализ эффективности лечения метапневмовирусной инфекции среднетяжелой формы не осложненного течения в двух сопоставимых группах пациентов, которые получали антибактериальную терапию и только симптоматическое лечение: I группа - 22 ребенка, получавших антибиотики (цефазолин в/м, цефабол в/м, зинацеф в/м, супракс per os, макропен per os.), II группа - 25 детей, которые не получали антибактериальные препараты. Частота выявления основных клинических симптомов в сравниваемых группах существенно не различалась, но чаще выслушивали хрипы (91,0%) различного характера на фоне жесткого дыхания у детей, получавших антибиотики. Одышку (68,0%) диагностировали чаще у детей, получавших симптоматическое лечение.

Анализ сроков купирования основных проявлений болезни показал, что при использовании антибактериальных препаратов достоверно более длительно сохранялись лихорадка (в среднем 4,0±1,2), ринорея (в среднем 7,9±2,8) и кашель (в среднем 8,8±3,4), отмечен более длительный период госпитализации (в среднем 6,1±3,0), вероятно, это связано с тем, что в группе детей, получавших антибиотики, отмечена тенденция более поздней госпитализации -после 3 дня от начала заболевания (рисунок 6).

легких день

Рисунок б. Средняя продолжительность основных симптомов метапневмовирусной инфекции (среднетяжелая форма) на фоне лечения антибиотиками и симптоматического лечения.

Показатели клинического анализа крови у большинства детей не указывали на наличие бактериального очага, при котором оправдано назначение антибиотикотерапии.

Принимая во внимание тот факт, что дети, получавшие антибиотики, чаще имели лихорадку более 3 дней до момента госпитализации (36,7%), можно заключить, что это обстоятельство вероятно и послужило основанием для назначения антибактериальных препаратов непосредственно с приемного покоя, в то время как проведенные сопоставления показали, что в 63,6% случаях течения метапневмовирусной инфекции в среднетяжелой форме без осложнений назначение антибактериальной терапии оказалось неоправданным.

ВЫВОДЫ

1. Метапневмовирус является важным этиологическим фактором развития острых респираторных инфекций у детей, госпитализированных в стационар, обуславливая 3,3% заболеваний (колебания в разные годы составили от 0,2% до 15,3%), в том числе 2,5% в виде моно- и 0,8% в виде сочетанной вирусной инфекции. «Здоровое» носительство метапневмовируса обнаружено у 0,6% детей.

2. Для метапневмовирусной инфекции характерны сезонные колебания с пиком выявления в ноябре (34,0% и 22,5% в разные годы).

3. Метапневмовирус выявляли с разной частотой в разных возрастных группах детей - максимально у детей от 3 до 7 лет (6,2%), минимально у детей старше 7 лет (1,2%).

4. По клинической манифестации метапневмовирусная инфекция близка к таковой при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, однако протекает менее длительно и тяжело. Характеризуется острым или реже подострым началом заболевания, сочетанием катарального синдрома, симптомов интоксикации, одышки, физикальных изменений в легких, реже дисфункцией со стороны желудочно-кишечного тракта.

5. Метапневмовирусная инфекция у детей имеет некоторые возрастные особенности течения - чаще сопровождается экспираторной одышкой и обструктивным бронхитом, повышением индекса аллергизации у детей до 1 года, симптомами интоксикации у детей - старше 1 года, гипертермией у детей - старше 3 лет.

6. При развитии сочетанной метапневмовирусной инфекции с другими респираторными вирусами клиническая картина заболеваний не имеет выраженных особенностей, отличающих ее от метапневмовирусной моноинфекции.

7. Комплексная клинико-лабораторная ретроспективная оценка эмпирической терапии детей, больных метапневмовирусной инфекцией, показала отсутствие эффективности применения антибактериальных препаратов при не осложненном течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Включение в диагностический алгоритм обследования больных ОРЗ исследований, позволяющих идентифицировать метапневмовирус, способствуют проведению адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

• Детям, больным ОРВИ метапневмовирусной этиологии, при не осложненном течении заболевания антибактериальная терапия не показана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Кожевникова E.H., Шипулин Г.А. Клинические особенности метапневмовирусной инфекции у детей. // Сборник тезисов научно-практической конференции в рамках «Года ребенка - 2007» «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному». - М., 2007. -с.14-15.

2. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Метапневмовирусная инфекция у детей. // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами». - М., 2007. - с.29-30.

3. Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Евсеева E.JL, Горелов A.B., Шипулин Г.А. Мониторинг метапневмовирусной инфекции в Москве с применением ПЦР тест-системы для выявления РНК метапневмовируса человека. // Сборник трудов 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Молекулярная диагностика -2007. - М., 2007. - T. II. Раздел 11. Генодиагностика инфекционных болезней, с.358-362.

4. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Роль нового респираторного патогенна в клинической практике педиатра. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2008. - с.120.

5. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Место метапневмовирусной инфекции в этиологической структуре ОРВИ у детей. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия». - СПб., 2008. - с.40.

6. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика метапневмовирусной инфекции. // Материалы VII Конгресс детских инфекционистов России

«Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2008. - с.48-49.

7. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., -Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Клинико-эпидемиологические особенности метапневмовирусной инфекции у детей. // Инфекционные болезни. - М., 2008. - Т.6, №3. -с.27-32.

8. Евсеева E.JL, Горелов A.B., Кондратьева Т.Ю., Яцышина С.Б., Шипулин Г.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика метапневмовирусной инфекции у детей. II Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - с.63.

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за помощь в выполнении работы научному руководителю д.м.н., профессору A.B. Горелову, научным сотрудникам ФГУН ЦНИИ эпидемиологии д.м.н. J1.H. Милютиной, к.м.н. Т.А. Руженцовой, к.м.н. A.A. Плоскиревой, к.б.н. С.Б. Яцышиной, Т.Ю. Кондратьевой и сотрудникам ДИБ№5.

у

Заказ №652. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - этиологически разнородная группа инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики. Инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой здравоохранения не только из-за частоты и тяжести, но и вследствие наносимого ими экономического ущерба, как и отдельным лицам, так и обществу в целом. Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи больным ОРЗ, включают в себя стоимость диагностики, лечения и госпитализации, заработную плату персонала и составляют около 25% от общих затрат. Непрямые затраты возникают в результате нетрудоспособности больных или их родителей. Большинство ОРЗ имеет относительно легкое, неосложненное течение, однако они влияют на состояние детей, препятствуют их повседневной, в том числе, школьной, активности [6].

Ежегодно, по данным ВОЗ, дети, в среднем, переносят от 5 до 8 острых заболеваний верхних дыхательных путей, большей частью, легкого течения [1]. Большинство из регистрируемой инфекционной заболеваемости у детей приходится на ОРЗ и грипп (до 90%). Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов и высокой контагиозностью респираторных вирусов [10].

ОРЗ включают в себя инфекции, вызываемые как вирусами, в основном, респираторными, так и пневмотропными бактериями, в том числе, нередко вегетирующими в дыхательных путях [7]. Общее число вирусов и их серотипов вызывающих ОРЗ, достигает 200, и на их долю приходится 95% всех случаев поражений дыхательных путей у детей. Вирусные инфекции нередко осложняются бактериальной инфекцией, обостряют течение хронических заболеваний, т.е. представляют серьезную угрозу здоровью ребенка [6, 8].

В 2001 году в Голландии был обнаружен новый респираторный вирус, названный человеческим метапневмовирусом. Позднее он выделен в Великобритании, США, Турции, Испании и в других странах мира [40, 72, 92].

Метапневмовирус - РНК-содержащий вирус, относится к семейству парамиксовирусов, близок к респираторно-синцитиальному вирусу.

В умеренных климатических широтах метапневмовирус циркулирует, преимущественно, в конце зимы и ранней весной, пик его активности часто совпадает или следует за пиком активности РС-вируса [11, 16-19, 25, 28, 30, 32, 33, 37, 40, 50, 54, 56, 58, 65, 70, 72-76, 84, 86, 89, 93, 109]. В странах с тропическим и субтропическим климатом вирус выделялся в апреле-мае-июне - в период сезона дождей, а в Мексике 50% случаев инфекции зарегистрировано летом [24, 27, 54, 61, 83, 94]. Во многих странах метапневмовирус был обнаружен в течение всего года, хотя весной и летом -на более низком уровне до полного его отсутствия [33, 72, 100, 105].

По данным разных авторов, метапневмовирус обнаруживается в назофарингеальных смывах у детей, страдающих острыми заболеваниями как верхних, так и нижних дыхательных путей с частотой от 2,2% до 33,3% [15, 20, 28, 32, 37, 40, 68, 73, 76, 88, 92, 94, 96, 109].

Полагают, что метапневмовирус вызывает, преимущественно, нетяжёлые заболевания [4]. Опубликованные за рубежом клинические наблюдения свидетельствуют, что наиболее частыми проявлениями метапневмовирусной инфекции являются ринорея, кашель, гипертермия, бронхит, бронхиолит, пневмония. По данным литературы, бронхит - самый распространенный диагноз у детей, больных метапневмовирусной инфекцией [18, 105].

Ранняя этиологическая диагностика ОРВИ необходима для проведения рациональной этиотропной терапии, прогнозирования тяжести заболевания, предотвращения внутрибольничного заражения и сокращения сроков госпитализации. Сходство клинических проявлений ОРВИ, отсутствие патогномоничных симптомов не позволяют проводить раннюю этиологическую диагностику заболеваний без лабораторных исследований [2]. Грипп и другие ОРЗ в практическом здравоохранении обычно диагностируют по совокупности клинико-эпидемиологических данных или с применением низкочувствительных методик. Однако важно знать этиологию заболевания, чтобы прогнозировать характер его течения и исход, правильно назначить лечение.

В последнее время перспективы совершенствования диагностики ОРВИ связывают с использованием методов молекулярно-генетической диагностики, а именно - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высокой чувствительностью и относительной быстротой, позволяющей с первых часов заболевания получить исчерпывающую информацию о возбудителях.

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть, что к началу настоящей работы в РФ отсутствовали объективные данные об эпидемиологических, клинических и других аспектах метапневмовирусной инфекции, что обуславливает необходимость проведения исследований для определения роли данной инфекции в этиологической структуре острых респираторно-вирусных инфекций у детей и разработки адекватной диагностики и терапии.

Цель работы

Выяснить место метапневмовирусной инфекции в этиологической структуре ОРЗ у госпитализированных детей. Определить особенности клинического течения, эффективность эмпирически назначаемой терапии.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи

• Определить удельный вес метапневмовирусной инфекции в различных возрастных группах детей, госпитализированных по поводу ОРВИ в различные годы и сезоны года; выявить частоту носительства метапневмовируса у здоровых детей.

• Охарактеризовать клинические проявления моно- и сочетанной метапневмовирусной инфекции с учетом возрастных особенностей течения данного заболевания.

• Провести дифференциальную диагностику метапневмовирусной инфекции с гриппом, парагриппом, аденовирусной и респираторно-синцитиальной инфекциями и разработать алгоритм клинической диагностики.

• Оценить ретроспективно эффективность эмпирической терапии заболеваний, вызванных метапневмовирусом.

Научная новизна

В ходе исследования впервые в России:

• показан удельный вес метапневмовирусной инфекции в структуре ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар, и его колебания в разные годы и сезоны года;

• описана клиническая картина метапневмовирусной моно- и микстинфекции у детей разных возрастных групп, определены их отличия от ОРВИ другой этиологии;

• оценена эффективность эмпирически назначаемой терапии метапневмовирусной инфекции.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования установлено, что метапневмовирус является важным этиологическим фактором возникновения острых респираторных заболеваний у детей. Внедрение в практику молекулярно-генетических методов исследования дало возможность расширить знания практических врачей о новом респираторном вирусе у детей, а также позволило более точно осуществлять диагностику ОРВИ и назначать адекватное лечение. Обоснован дифференцированный подход к применению антибиотикотерапии при метапневмовирусной инфекции.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• Научно-практической конференции в рамках «Года ребенка - 2007» «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации национального проекта «Здоровье». От простого к сложному» (Москва, 13-14 июня 2007 г.);

• Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007 г.)

• 6-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика» (Москва, 28-30 ноября 2007 г.);

• XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 19-22 февраля 2008 г.);

• Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 8-10 октября 2008 г.);

• VII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофшгактики» (Москва, 3-5 декабря 2008 г.);

• I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе, 1 работа в журнале, рекомендованном в перечне ВАК. Стендовый доклад по теме диссертации удостоен диплома за Ш место на конкурсе молодых ученых на I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.).

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в работу базовой больницы (Детская инфекционная больница № 5 г. Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 111 литературных источников (10 - отечественных и 101 -зарубежных). Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 14 рисунками и 2 клиническими примерами.

выводы

1. Метапневмовирус является важным этиологическим фактором развития острых респираторных инфекций у детей, госпитализированных в стационар, обуславливая 3,3% заболеваний (колебания в разные годы составили от 0,2% до 15,3%), в том числе 2,5% в виде моно- и 0,8% в виде сочетанной вирусной инфекции. «Здоровое» носительство метапневмовируса обнаружено у 0,6% детей.

2. Для метапневмовирусной инфекции характерны сезонные колебания с пиком выявления в ноябре (34,0% и 22,5% в разные годы).

3. Метапневмовирус выявляли с разной частотой в разных возрастных группах детей - максимально у детей от 3 до 7 лет (6,2%), минимально у детей старше 7 лет (1,2%).

4. По клинической манифестации метапневмовирусная инфекция близка к таковой при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, однако протекает менее длительно и тяжело. Характеризуется острым или реже подострым началом заболевания, сочетанием катарального синдрома, симптомов интоксикации, одышки, физикальных изменений в легких, реже дисфункцией со стороны желудочно-кишечного тракта.

5. Метапневмовирусная инфекция у детей имеет некоторые возрастные особенности течения - чаще сопровождается экспираторной одышкой и обструктивным бронхитом, повышением индекса аллергизации у детей до 1 года, симптомами интоксикации у детей - старше 1 года, гипертермией у детей - старше 3 лет.

6. При развитии сочетанной метапневмовирусной инфекции с другими респираторными вирусами клиническая картина заболеваний не имеет выраженных особенностей, отличающих ее от метапневмовирусной моноинфекции.

7. Комплексная клинико-лабораторная ретроспективная оценка эмпирической терапии детей, больных метапневмовирусной инфекцией, показала отсутствие эффективности применения антибактериальных препаратов при не осложненном течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Включение в диагностический алгоритм обследования больных ОРЗ исследований, позволяющих идентифицировать метапневмовирус, способствуют проведению адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

• Детям, больным ОРВИ метапневмовирусной этиологии, при не осложненном течении заболевания антибактериальная терапия не показана.