Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у больных с поражением нижних отделов респираторного тракта

На правах рукописи

РОВНЫЙ Виктор Борисович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА

14.01.09 - инфекционные болезни 14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФйО 2015

Санкт-Петербург - 2014

005558403

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ

академик РАН доктор медицинских наук профессор ЛОБЗИН Юрий Владимирович доктор медицинских наук БАБАЧЕНКО Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

АФАНАСЬЕВА Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской федерации, ведущий научный сотрудник клинического отделения респираторных вирусных инфекций

БОЛЕХАН Василий Николаевич - доктор медицинских наук доцент, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, заместитель начальника научно-исследовательского центра академии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится г. в 10.00 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия .им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России (адрес сайта: www.vmeda.org)

Автореферат разослан </ ^ 201'^года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских нау Пономаренко Гениади"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ) - распространенная причина поражения нижних дыхательных путей (НДП) у пациентов первых 5 лет жизни и этиологический фактор развития бронхиолитов (50-90 %), трахеобронхитов (10-30 %), пневмоний (5-60 %), а в некоторых случаях - отитов и синуситов (5-20 %) [Hall C.B. et al., 2001; Hirsh S. et al., 2014]. Ежегодно РСВИ обусловливает от 22 до 40 % госпитализаций по поводу острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и выявляется у 33,8-64 миллионов детей по всему миру [Лобзин Ю.В. и др., 2009; Schanzer D.L., Langley J.M., Tarn T.W., 2006; Nair H. et al., 2011; Lamaräo L.M. et al., 2012; Resch В., 2012].

Клиническая картина РСВИ многообразна и зависит от типа вируса, преморбидного фона, сопутствующей патологии, однако одним из основных факторов служит возраст [Тимченко В.Н., 2008; Львов Н.И. и др., 2014]. У старших детей заболевание чаще протекает легко, сопровождаясь ринореей, фарингитом и легкой интоксикацией, а для больных первого года жизни более характерно тяжелое течение за счет бронхиолита и пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью [Афанасьева О.И. и др., 2005; Осидак Л.В. и др., 2014; Iwane M.K. et al., 2004]. Пневмония - лидирующая причина смертности при РСВИ и конкурирует лишь с пневмонией пневмококковой и гемофильной этиологии [Вгусе J. et al., 2005; Sidwell R.W., Barnard D.L., 2006; Resch В. et al., 2008; Nair H. et al., 2011]. Наиболее высока смертность y больных со сроком гестации <32 недель, с врожденными пороками сердца (ВПС), бронхолегочной дисплазией (БЛД) [Feltes T.F. et al., 2003; Gaziano T., 2005; Jacobs P. et al., 2013]. У недоношенных пациентов она выше в 15 раз (19,7 на 100000 против 1,3 у доношенных), а у недоношенных с массой тела <1500 г - в 23 раза (29,8 на 100000) [Holman R.C. et al., 2003]. Летальность от РСВИ у детей с ВПС находится на уровне 2-37 %, а с БЛД - 3,5-23 % [MacDonald N.E. et al., 1982; Navas L. et al., 1992; Simon A. et al., 2008].

Средство специфической иммунопрофилактики РСВИ - паливизумаб назначается детям с отягощенным преморбидным фоном перед эпидемическим подъемом заболеваемости [DeVincenzo J.P. et al., 2004; Paes Ba et al., 2011]. В большинстве стран Северного полушария сезон РСВИ длится с октября до марта [Mlinaric-Galinovic G. et al., 2012]. Стоимость курса профилактики высока, поэтому в экономически развитых странах проведено множество исследований по оценке экономической целесообразности профилактики РСВИ. Доказано, что она является экономически выгодной [Resch В. et al., 2012]. В России, в частности в Санкт-Петербурге информации по сезонности РСВИ мало из-за отсутствия систематического эпидемиологического мониторинга, а фармакоэкономических исследований по целесообразности применения паливизумаба на основе Российских данных ранее не проводилось.

Этиологическая расшифровка РСВИ осуществляется, как правило, при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР) [Stockton J et al., 1998; van Eiden L.J.R. et al., 2003], иммуноферментного анализа (ИФА) [Röchelet M. et al., 2012] и иммуноцигохимического исследования (ИЦХ) [Бабаченко И.В. и др., 2009]. В тоже время, данных о диагностической эффективности этих методов у детей различного возраста нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Таким образом, высокая социальная и экономическая значимость РСВИ, недостаточное понимание локальных эпидемиологических особенностей, клинических проявлений и отличий в эффективности методов лабораторной диагностики у детей разного возраста требуют дальнейшего изучения данной инфекции.

Степень разработанности темы исследования

Изучению РСВИ в нашей стране посвящены исследования Л.В. Осидак, С.Л. Бевзы, Ю.В. Лобзина, В.З. Крнвицкой, И.В. Бабаченко, В.К. Таточенко, а в зарубежной литературе ее описали C.B. Hall, S. Yusuf, A.R. Falsey, В. Resch, T.C. Peret. Однако имеющиеся исследования не позволяют сделать однозначные выводы о сезонности, уровне и структуре госпитализации по поводу РСВИ. Отсутствует информация о сравнительной оценке клинической картины РСВИ у детей разного возраста, нет публикаций о чувствительности, специфичности и других операционных характеристиках методов лабораторной диагностики РСВИ у больных разного возраста, нет опыта применения ИЦХ метода в диагностике РСВИ. В РФ до сих пор не изучена эпидемиологическая и фармакоэкономическая целесообразность проведения специфической пассивной иммунопрофилактики у пациентов из групп риска тяжелого течения РСВИ.

Цель. Исследовать клинико-эпидемиологические особенности респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста в современных условиях для обоснования целесообразности ее специфической профилактики.

Задачи:

1. Определить роль респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций у госпитализированных детей раннего и дошкольного возраста.

2. Охарактеризовать проявления эпидемического процесса респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей разных возрастных групп и сопоставить их с другими острыми респираторными вирусными инфекциями.

3. Изучить различия в клиническом течении респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в зависимости от возраста больных детей.

4. Дать сравнительную оценку эффективности современных лабораторных методов этиологической диагностики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.

5. Обосновать фармакоэкономическую целесообразность пассивной специфической иммунопрофилактики тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.

Научная новизна

На основании 2,5-летнего наблюдения установлено, что заболеваемость детей с острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией в г. Санкт-Петербурге имеет осенне-зимне-весенний характер (р<0,01; F-критерий), а у пациентов с поражением нижних дыхательных путей она сохраняется и в летние месяцы, преимущественно за счет пациентов в возрасте от 2,1 до 5 лет. Выявлено ежегодное смещение на месяц, как начала и окончания эпидсезона, так и максимального уровня госпитализации больных, который отмечали в первую половину сезона с октября 2011 г. по январь 2012 г., в следующем сезоне - во вторую половину с января по апрель 2013 г.

У детей первого, второго годов жизни и старше двух лет были установлены различия клинических проявлений ОРСВИ. Так, у пациентов первого года клиническая картина РСВИ характеризовалась развитием бронхиолита (10,6 %) и обструктивного бронхита (50,3 %), а у детей более старшего возраста заболевание чаще протекало с признаками пневмонии и простого (необструктивного) бронхита (27,5 и 27,5 % у детей второго года, 21 и 27 % - в возрасте 2,1-5,0 лет), а также комбинированными поражениями нижних дыхательных путей и ЛОР-органов (37,2 % на втором году жизни, 23,9 % - у детей старше двух лет).

Показаны возрастные различия диагностической эффективности различных методов этиологической диагностики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей. Доказана возможность и эффективность применения у детей первых двух лет жизни метода иммуноцитохимического исследования мазков из ротоглотки, который обладает оптимальными операционными характеристиками: у больных первого года Se 87,4, Sp 93,6, у пациентов второго года - Se 93,4, Sp 85,1. У детей старшего возраста (2,1-5,0 лет) наибольшей диагностической эффективностью обладает серологическое исследование сывороток крови методом ИФА для выявления специфических IgM к PCB: Se 88,9; Sp 97,6.

На основе собственных данных в России доказана фармакоэкономическая целесообразность применения курса специфической пассивной иммунопрофилактики тяжелой РСВИ у детей с гестационным возрастом <32 недель. Доказано, что профилактика имеет высокую экономическую эффективность при начале курса в течение первых 6 месяцев жизни и ранее, на основании того, что приемлемая для РФ величина коэффициента «затраты/эффективность», равная утроенной величине валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения, не была превышена.

Теоретическая и практическая значимость работы

Наблюдения по сезонности острой РСВИ, проведенные в Санкт-Петербурге, позволяют предполагать сроки последующих подъемов заболеваемости и госпитализации детей раннего возраста, а также определять время начала курса специфической иммунопрофилактики у детей групп риска.

Уточнены клинические признаки острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, характерные для детей разного возраста, что способствует совершенствованию дифференциальной диагностики, более раннему назначению адекватной терапии и проведению необходимых противоэпидемических мероприятий.

Установленные на принципах доказательной медицины наиболее информативные для детей разных возрастов лабораторные методы исследования позволят наиболее точно и быстро, с минимальными затратами выявлять PCB и проводить дифференциальную диагностику между острой и перенесенной в анамнезе РСВИ.

На основе расчета коэффициента «затраты/эффективность» доказана экономическая эффективность пассивной иммунопрофилактики тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных детей из групп риска, как с позиции системы здравоохранения Российской Федерации, так и с учетом социальной перспективы при ее начале в течение первых 6 месяцев жизни.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне когортного проспективного, описательно-оценочного (дескриптивного) исследования с использованием клинических, эпидемиологических, лабораторных, инструментальных, аналитических (метод моделирования для проведения фармакоэкономического анализа) и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сезонность заболеваемости респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией носит осенне-зимне-весенний характер, однако начало сезонов и максимальные уровни регистрации РСВИ имеют годовые различия. Специфическая пассивная иммунопрофилактика тяжелой острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных детей с гестационным возрастом <32 недели экономически обоснована и целесообразна при ее начале в течение первых 6 месяцев жизни.

2. Клинические проявления острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции зависят от возраста: у детей первого года жизни характеризуются наличием бронхиолита и обструкгивного бронхита, которые сопровождаются длительной бронхообструкцией, у пациентов от 2-х до 5 лет - пневмонии, простого бронхита и комбинированных поражений нижних дыхательных путей и JIOP-органов.

3. Эффективность методов этиологической диагностики имеет возрастные особенности: у больных первых двух лет жизни максимально эффективны исследования мазков из ротоглотки методом иммуноцитохимии (Se 87,4-93,4, Sp 93,6-85,1, соответственно); у детей старше двух лет - исследование сывороток крови методом ИФА для выявления специфических IgM к РСВ: Se 88,9; Sp 97,6.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование пациентов, использованием современных методов сбора и обработки первичных материалов, адекватным применением современных методов статистической обработки информации, которая осуществлялась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v.8.0 for Windows (StatSoft, Inc., США) и правильным выбором критериев для статистического анализа. Для проведения исследования применялись общепринятые методики, описанные в соответствующей литературе, а использованные лабораторные исследования проводились в точности по рекомендациям производителей на сертифицированном, откалиброванном оборудовании, которое применяется в повседневной клинической практике ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях и конгрессах: Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013, 2014), X конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2011), конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Астана, 2012, 2013), V и VII Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, 2012,

2013), VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург - 2013» (Санкт-Петербург, 2013), V и VI ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013 2014) VII и VIII Российском форуме с международным участием «Здоровье детей' профилактика и терапия социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2013,

2014), IV научно-практической конференции «Грипп и другие респираторные инфекции в посгпандемический период: алгоритмы профилактики, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2013), VI Российском форуме с международным участием, посвященном 120-летию А.Ф. Тура и 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМУ «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (Санкт-Петербург, 2014).

По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ, 1 медицинское пособие.

Оформлены акты внедрения в лечебный процесс ГБУЗ «Инфекционная больница № 23» Нижегородской области (гл. вр. Солошенко Н.Г.), отделения респираторных (капельных) инфекции и дифференциально-диагностического отделения ФГБУ НИИДИ ФМБА России (гл. вр. Самойлова И.Г.); в учебную работу кафедры инфекционных

болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (зав. каф. д.м.н. профессор академик РАН Лобзин Ю.В.).

Личное участие автора в получении результатов Данное исследование лично и в полном объеме проведено автором. Были сформулированы цель, задачи и научная новизна, разработан дизайн исследования. Автор принимал участие в заборе клинического материала, а также в организации и проведении лабораторного и инструментального исследований. Были сформированы электронные базы данных' пациентов, проведены анализ и статистическая обработка полученного материала. По результатам анализа сформулированы выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту, написаны тезисы и статьи в научных журналах, подготовлены доклады на конференциях различного уровня.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав (включающих обзор литературы, характеристику методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель включает 205 литературных источников, из которых 31 отечественных и 174 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование, проводившееся в клинике респираторных (капельных) инфекций ФГБУ НИИДИ ФМБА России в 2011-2013 гг., были включены дети в возрасте от 1 месяца до 5 лет. Для выявления эпидемиологических особенностей РСВИ обследовали 1665 пациентов с симптомами ОРВИ. Этиологическую расшифровку проводили с помощью мультиплексной ПЦР мазков из ротоглотки на выявление генетического материала следующих респираторных вирусов: РНК РСВ, вирусов гриппа А и В (ГА, ГВ), парагриппа (ПГ) 1^1 типов, коронавирусов (КоВ), метапневмовируса (МПВ), рииовируса (РВ) и ДНК аденовирусов (АдВ), бокавируса (БоВ). На основе изучения внутригодовой динамики заболеваемости оценивали сезонные проявления РСВИ. О заболеваемости судили по количеству госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией.

Для выявления клинических и лабораторных особенностей РСВИ обследовано 317 детей с поражением НДП. Этиологическое подтверждение РСВИ проводили различными методами: с помощью ИФА в сыворотке крови определяли специфические и ^О, методом ПЦР в материале из ротоглотки и лимфовзвеси - вирусную РНК, ИЦХ методом в лимфовзвеси и материале из ротоглотки - антигеп РСВ. Оценивали анамнестические данные, акушерско-гинекологический анамнез матери, объективный статус, результаты клинических анализов крови и мочи, биохимических и инструментальных исследований (рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ по показаниям, ЭХО-кардиография у детей с пороками сердца) в динамике.

Кровь и мазки из ротоглотки брали в первые 3 суток после поступления в стационар. При наличии показаний проводили бактериологические посевы материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, ПЦР материала из ротоглотки на выявление ДНК вирусов простого герпеса (ВПГ) 1, 2 типа, Эшпейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловируса (ЦМВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6). При необходимости проводились консультации оториноларинголога, невролога, реаниматолога.

Для определения клинико-эпидемиологических различий РСВИ в зависимости от возраста все наблюдаемые пациенты были рандомизированы в 3 группы: 1 группа -дети от 1 месяца до 1 года, 2 группа - дети от 1 года 1 мес. до 2 лет включительно, 3 группа - дети от 2 лет 1 мес. до 5 лет.

Для проведения мультиплексной ПЦР использовали реагенты «АмплиСенс® ОРВИ-скрин-FL», для выявления РНК PCB - «АмплиСенс® hRSV-FL», ДНК ЦМВ -«АмплиСенс® Цитомегаловирус-500/Вк0-800», ДНК ВЭБ - «АмплиСенс® EBV-EPh» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и амплификатор роторного типа Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия). Определение специфических анти-РСВ IgM и IgG проводили методом ИФА с помощью набора RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS ELISA ДОЯеМ (O/M 1006, VIRCELL MICROBIOLOGISTS, Испания), IgM и IgG к капсидному антигену ВЭБ, антигенам ЦМВ, ВПГ 1, 2 типа - тест-системами «Вектор-Бест» (Россия) и спектрофотометром SUNRISE (Tecan, Switzerland). ИЦХ исследования выполнялись с использованием моноклональных мышиных антител (anti-RS-virus, Vector Lab, США) и полимерной иммуногистохимической системы LabVision Quanta (Thermo, США). Реакция осуществлялась в автоматическом аппарате Autostainer А360 (Thermo, США). Изучение препаратов проводилось с использованием светооптического микроскопа Zeiss AxioScope Al (Carl Zeiss, Германия).

Для фармакоэкономического анализа и построения древа принятия решений о начале профилактики тяжелой острой респираторно-синцитиалыюй вирусной инфекции с помощью паливизумаба использовали программу TreeAge Pro Suite 2009 (TreeAge Soft, Inc., США).

При статистической обработке результатов определяли средние значения признака, ошибку среднего (М ± т). Для оценки достоверности различий средних значений признака при нормальном его распределении использовали параметрический t-критерий Стьюдента. При малом числе наблюдений, распределении признаков отличном от нормального, оценке качественных переменных использовали непараметрический критерий х2"Пирсона, U-критерий Манна-Уитни. При анализе сезонности ОРВИ также использовали ^-Пирсона. При наличии хотя бы одного значения менее 5, применяли точный критерий Фишера (F). Значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическое подтверждение диагноза с помощью мультиплексной ПЦР мазков из ротоглотки у пациентов с симптомокомплексом ОРВИ было произведено у 51,9 % (у 864 человека из 1665 обследованных - 864/1665) пациентов. Чаще всего заболевание было вызвано PCB - 27,5 % (237/864), РВ - 23,1 % (200/864), а также вирусами ПГ - 14,1 % (122/864) и АдВ - 10,6 % (92/864). ОРВИ гриппозной этиологии было в основном обусловлено типом А - 12,5 % (108/864), тогда как ГВ регистрировали только у 4,1 % (35/864). БоВ, КоВ и МПВ выявляли менее чем у 4 % больных детей.

У 81,7 % детей (706/864) заболевание протекало в виде моноинфекции, и только у 18,3 % обследованных (158/864) находили 2 и более вирусов одновременно. Моноинфекцию чаще вызывали вирусы гриппа (ГА - 90,7 % (98/108) ГВ - 94 3 % (33/35)), КоВ - 87,5 % (7/8) и PCB - 87,3 % (207/237). БоВ-инфекция, по сравнению со всеми остальными, достоверно чаще вызывала поражения респираторного тракта в ассоциации с другими респираторными вирусами (41,9 % (13/31), р<0,01; х2-Пирсона). МПВ, ПГ, РВ и АдВ также чаще выявляли в виде микст-инфекции (25,8 % (8/31); 23,8 % (29/122); 23,0 % (46/200); 20,7 % (19/92), соответственно), по сравнению с ГВ, ГА, КоВ и

PCB (5,7 % (2/35); 9,3 % (10/108); 12,5 % (1/8); 12,7 % (30/237), соответственно, p<0,05; Х2-Пирсона). У большинства пациентов с микст-инфекциями регистрировали РВ в различных комбинациях: ПГ + РВ - 16,5 % (26/158), PCB + РВ - 12,3 % (20/158), АдВ + РВ - 10,2 % (16/158), БоВ + РВ - 10,2 % (16/158). Кроме того, у 10,2 % обследованных детей в мазках из ротоглотки выявляли ПГ + PCB. Очень редко находили в виде микст-инфекций PCB и БоВ, КоВ + РВ, АдВ + МПВ, PCB + МПВ (по 1,3 %). Только у 4 (из 158) детей верифицированы одновременно три вируса, причем у всех в ассоциации с остальными присутствовал АдВ: ПГ + АдВ + РВ, ПГ + АдВ + МПВ, PCB + АдВ + МПВ, БоВ + АдВ + РВ.

Повышение заболеваемости РСВИ отмечали с октября 2011 г. по апрель 2012 г. и с ноября 2012 г. по май 2013 г., а начало следующего сезона было зафиксировано в декабре 2013 г. (рисунок 1). Самое большое количество детей с РСВИ наблюдали в октябре - 33,3 % (3/9), ноябре - 20,5 % (9/44), декабре 2011 г. - 35,3 % (12/34) и январе 2012 г. -29,3 % (12/41). В следующий подъем максимальное количество было отмечено в январе-апреле 2013 г. (21,7 % (25/115); 34,5 % (41/119); 40,2 % (41/102); 29,8 % (28/94), соответственно). То есть, в первый сезон максимальное количество пациентов было госпитализировано в начале сезона, а во второй сезон - в конце. Обращает на себя внимание более позднее начало подъема госпитализации по поводу РСВИ зимой 2013 г., когда первые случаи заболеваний были выявлены только в декабре, оставаясь на низком уровне в 8,1 % (3/37) В летние месяцы РСВИ не регистрировалась. Таким образом, динамика заболеваемости ОРСВИ с поражением дыхательных путей различной локализации имела четко выраженный осенне-зимне-весенний сезонный характер (р<0,001; F-критерий).

%40 Н

30 20 10 0

А

* -I

шМ ■ л

J, сч

ГП . Л. И О

Шл...

ч\ чч ^ о О <■> О О -о о о

¿=<? # # Л* # & # &

Рисунок 1 - Помесячная динамика заболеваемости РСВИ.

У пациентов с поражением нижних дыхательных путей в эпидсезоны 2011-2012 гг. выявление РСВИ происходило во все месяцы с увеличением частоты выделения вируса в апреле-мае 2011 г. и сентябре 2011 г. - феврале 2012 г. Максимальная заболеваемость зафиксирована во время второго подъема — в сентябре 2011 г. — 14,5 % (32/221) и была выше или равна 10 % в октябре 2011 г. - 10,9 % (24/221), январе - 10 % (22/221) и феврале 2012 г. - 10,4 % (23/221). Низкую заболеваемость наблюдали в апреле 2011 г. - 7,3 % (16/221) и марте 2012 г. - 6,4 % (14/221). У детей с поражением НДП РСВ выявляли на высоком уровне в летние месяцы: в июне - 5,5 % (12/221), июле - 2,7 % (6/221), в августе - 3,6 % (8/221). Необходимо отметить, что несмотря на выявление ОРСВИ у детей с поражениями НДП в летние месяцы, динамика

госпитализации также имела выраженную весенне-осенне-зимнюю сезонность (р<0,001; И-критерий) (рисунок 2).

% 20

15

10

5

0

Рисунок 2 - Внутригодовая динамика заболеваемости РСВИ у пациентов с поражением нижних дыхательных путей.

Подъем заболеваемости РВ-инфекцией отмечали с ноября 20II г. по февраль 2012 г. и в апреле 2012 г., затем с октября 2012 г. по январь 2013 г. и с апреля 2013 г. по декабрь 2013 г. Максимальные уровни выявлены в ноябре 2012 г., июне и сентябре-октябре 2013 г. С мая 2012 г. по октябрь 2012 г. РВ не регистрировали, а в июне 2013 г. зафиксировано выявление вируса у 27,2 % (15/55) обследованных, в июле - 15,2 % (7/46), а в августе — 12,7 % (6/47). Следующий пик с уровнем в 41,7 % (25/60) отмечен на месяц раньше, чем в предыдущие сезоны (в сентябре). При статистическом анализе выявлены четкие сезонные подъемы госпитализации, преимущественно в зимнее время (р<0,001; Р-критерий), за исключением сезона 2013 г., когда наблюдалась весенне-летне-осенняя сезонность. ПГ-инфекция четких сезонных подъемов заболеваемости не имела, а регистрировалась круглогодично с максимальными цифрами в январе 2012 г. - 12,2 % (5/41), октябре-декабре 2012 г. (12 % (12/100); 10,7 % (9/84); 14,3 % (10/70), соответственно), июле-августе 2012 г. (10,9-10,6 % (5/46-5/47), соответственно), октябре и декабре 2013 г. (12 % (3/25) и 16,2 % (6/37), соответственно). Внутригодовая динамика заболеваемости пациентов с ГА имела четкую зимне-весеннюю сезонность с увеличением количества заболевших в январе-мае 2012 г. и январе-апреле 2013 г. Максимальные показатели регистрировали в феврале-апреле 2012 г. (12,3 % (13/106); 17,9 % (19/106); 12 % (12/100), соответственно) и в феврале-марте 2013г. (26,9-16,6 % (32/119-17/102), соответственно). АдВ-инфекцию диагностировали на протяжении всего года (р>0,005; I--критерий). Количество госпитализированных детей с аденовирусной инфекцией круглогодично было на уровне 5-15 %, отдельные пики регистрировались в июле 2012 г. - 33,3 % (4/12) и октябре 2013 г. - 16 % (4/25).

Анализ двухлетней динамики заболеваемости ОРСВИ в зависимости от возраста показал, что во всех группах изменения имели однонаправленный характер. У детей первого года жизни в эпидсезон 2011-2012 гг. максимальное число госпитализаций наблюдалось с января по март 2012 г. (6,7 % (7/103); 8,7 % (9/103); 8,7 % (9/103), соответственно), а с мая по ноябрь 2012 г. ее практически не регистрировали. Следующий подъем зафиксирован с декабря 2012 г. по май 2013 г., с максимумом в феврале, марте и апреле 2013 г. (23,3 % (24/103); 23,3 % (24/103); 15,5 % (16/103), соответственно). В этот период было госпитализировано самое большое число пациентов с РСВИ, среди которых преобладали дети 1 группы. У пациентов 2 группы

количество заболевших в октябре-декабре 2011 г. было в несколько раз выше, чем в 1 группе (3,5 % (2/58); 5,1 % (3/58); 10,3 % (6/58), соответственно, по сравнению с 0 %; 1,9 % (2/103); 2,9 % (3/103)), а сезон длился также до марта 2013 г. Кроме того, у 3,5 % (2/58) обследованных из этой группы, PCB выявляли в мае 2012 г. Начало осеннего подъема заболеваемости в 2012 г. отмечали в ноябре, что было на месяц раньше, чем у больных первого года жизни, а максимальное количество пациентов не превышало 13,8 % (январь 2013 г. - 8/58). Характер помесячного распределения у пациентов 3 группы полностью сопоставим с другими группами. Таким образом, госпитализация пациентов различного возраста с РСВИ имела характерную осенне-зимне-весеннюю сезонность (р<0,001; F-критерий).

У пациентов первого года жизни с симптомами поражения НДП подъемы заболеваемости наблюдали в мае 2011 г. - 10,6 % (10/94) и октябре 2011 г. - феврале 2012 г., с максимальным количеством в ноябре 2011 г. - 12,8 % (12/94) и январе 2012 г. -16 % (15/94) (р<0,001; F-критерий). Во 2 группе вирус выделяли равномерно в течение всего года наблюдения, с максимальными цифрами в мае - 10 % (5/50), сентябре - 14 % (7/50) и ноябре 2011 г. - 12 % (6/50), а также январе и марте 2012 г. - по 10 %. В летние месяцы РСВИ регистрировали редко (в июне - 4 % (2/50), июле - 2% (1/50)) (р<0,001; F-критерий). В 3 группе максимальное число госпитализированных приходилось на сентябрь и октябрь 2011 г. (24,7 % (19/77) и 13 % (10/77), соответственно). Кроме того, дети с РСВИ госпитализировались в мае 2011 г. и феврале 2012 г. (по 11,7 % (9/77)). Частое выделение вируса в летние месяцы было обусловлено пациентами 3 группы, т. к. количество выявленных больных в июне, июле и августе 2011 г. (6,5 %; 6,5 % (5/77); 7,8 % (6/77), соответственно) было даже выше, по сравнению с ноябрем и декабрем 2011 г. (3,9 % (3/77) и 6,6 % (5/77), соответственно), а также январем и мартом 2012 г. (по 2,6 % (2/77)), когда по данным литературы наблюдается самый большой процент заболеваемости РСВИ. Несмотря на это выраженная сезонность, отмеченная выше, также сохранялась (р<0,001; F-критерий) (рисунок 3).

Рисунок 3 - Возрастные особенности внутригодовой динамики заболеваемости РСВИ у детей с поражением нижних дыхательных путей.

Из 317 детей с симптомами поражения НДП ОРСВИ была подтверждена у 69,7 % (221/317), причем чаще всего это были дети первого года жизни - 42,5 % (94/221) и в возрасте от 2,1 до 5,0 лет - 34,8 % (77/221) (р>0,05; х2-Пирсона). Распределение по полу: 126 мальчиков (57 %) и 95 девочек (43 %).

Большинство детей переносили заболевание средней степени тяжести (66,4 % -147/221), наиболее часто - дети 1 группы (71,2 % - 67/94), тяжелую степень - пациенты

первых двух лет жизни (22,4 % (11/50) и 17,5 % (16/94) во 2 и 1 группах, соответственно), легкую - дети 3 группы (26,3 % (20/77), р<0,05; х2-Пирсона). Больные госпитализировались преимущественно в первые 3-4 суток, при этом пациенты 1 группы поступали в стационар на 4 ± 0,36 сутки от появления первых симптомов заболевания, 2 и 3 групп - на 3,3 ± 0,45 сутки (р<0,05; U-критерий).

Средняя длительность госпитализации в отделении респираторных инфекций не зависела от возраста и составляла 9,1-9,4 дня (9,28 ± 0,26 дня) (р>0,05; U-критерий), а в реанимации дети 1 группы лечились на 5,62 дней дольше (7,62 ± 1,41 дня), чем больные старше 2 лет (2,0 дня, р<0,05; U-критерий). Частота переводов в реанимацию была самой высокой в 1 группе (13,8 % (13/94), по сравнению со 2 группой - 1,0 % (2/50), и 3 группой - 2,6 % (2/77), р<0,02; х2-Пирсона) и не зависела от наличия факторов риска (5,2 % у детей без факторов риска, 6,4 % - при имеющихся факторах риска), а длительность пребывания была значительно выше, чем в отделении респираторных инфекций, у детей с отягощенным преморбидным фоном: 10 ± 2,1 дней, по сравнению с 3,1 ± 1,2 днем, соответственно (р<0,05; U-критерий).

76,4 % (168/221) пациентов переносили ОРСВИ с температурой тела более 38,5 °С, причем чаще дети 2 группы - 92,4 % (46/50), реже - больные I группы (62,7 % (59/94), р<0,05; %2-Пирсона). При этом высота и длительность лихорадки во всех группах не различались (38,7 ± 0,06; 38,9 ± 0,09; 38,8 ± 0,1 и 5,13 ± 0,3; 5,78 ± 0,5; 5,82 ± 0,15 в 1, 2 и 3 группах, соответственно). У 80,4 % (178/221) пациентов выявляли симптомы ринофарингита (РФ). Ринофаринготонзиллит (РФТ) регистрировали преимущественно во 2 и 3 группах (9,8 % (5/51) и 7,8 % (6/77), соответственно), что объясняется возрастными особенностями формирования ротоглоточных миндалин. Ринофаринголарингит (РФЛ) и трахеит (TP) диагностировали в единичных случаях. Поражение НДП было характерно для 98,4 % (217/221) пациентов. Обструктивный бронхит (ОБ) и бронхиолит (БЛТ) достоверно чаще диагностировали у детей 1 группы (55,3 % (52/94) против 25,5 % (13/50) и 30,0 % (23/77), а также 10,6 % (10/94) против 2,0 % (1/50) и 1,0 % (1/77) во 2 и 3 группах, соответственно). Пневмонию (ПН) и простой бронхит (БР) чаще регистрировали у детей старше года (27,5 % (14/50) и 21,0 % (16/77) - ПН, 27,5 % (14/50) и 27,0 % (21/77) - БР у больных 2 и 3 групп против 6,4 % (6/94) -ПН и 18,0 % (17/94) - БР у пациентов 1 группы, р 1-3<0,05, х2-Пирсона) (рисунок 4).

11 мес. - 1,0 год и 1,1-2,0 лет 2,1-5,0 лет

% 100 80

60 40 20 0

РФ РФТ РФЛ ТР БР ОБ ПН БЛТ * - различия статистически значимы с 1 возрастной группой (р<0,05; х2-Пирсона); ** - различия статистически значимы со 2 и 3 группами (р<0,05; х2-Пирсона).

Рисунок 4 - Поражение дыхательных путей у детей разного возраста с ОРСВИ.

и

Бронхообструктивный синдром (БОС) выявляли у 73,4 % (70/94) детей 1 группы, во 2 и 3 группах его диагностировали в 40,0 % (20/50) и 39,0 % (30/77), соответственно (р<0,05; х2-Пирсона). Длительность его была максимальной у пациентов младше двух лет (8,44 ± 0,6 и 8,47 ± 0,7 дней в 1 и 2 группах, соответственно, против 6,73 ± 0,8 дней -в 3 группе, р<0,05; U-критерий). Длительность БОС была максимальной при БЛТ (9,7 ± 1,08 дней), а при ОБ - минимальной (4,6 ± 0,5 дней; р<0,05; U-критерий). 60 % (133/221) детей переносили БОС без развития дыхательной недостаточности (ДН). 3 степень ДН достоверно чаще отмечали у пациентов 2 группы (22 % (11/50) против 13 % (12/94) в 1 группе), а ДН 1 степени - у детей первого года (21,3 % (20/94)), р<0,05 по отношению ко второй группе; х2-Пирсона ).

Комбинированные поражения дыхательных путей и/или ЛОР-органов в основном диагностировали у детей старше года: 38 % (19/50) на втором году жизни и 23,4 % (18/77) у пациентов 3 группы (р>0,05; х2-Пирсона). Чаще всего выявляли сочетание ПН с БОС (12,0 % - во второй группе (6/50) и 6,5 % (5/77) - в третьей), ПН с отитом (ОТ) (8 % (4/50) и 6,5 % (5/77)) и БР с отитом (8 % (4/50) и 5,2 % (4/77), соответственно). У самых старших пациентов в единичных случаях отмечали комбинированное поражение более двух органов, например, ПН + БОС + ОТ (2,6 % (2/77)). Нельзя исключить, что частое развитие патологии ЛОР-органов и комбинированных поражений респираторного тракта у старших детей обусловлено не только прямым действием PCB, но и присоединением вторичной бактериальной флоры из-за более поздних сроков госпитализации в стационар и позднего назначения адекватной терапии.

Гематологические показатели больных сравниваемых групп преимущественно отражали возрастные особенности гемограммы. Наибольшие различия отмечены между показателями пациентов 1 и 3 групп по абсолютному и относительному числу гранулоцитов и лимфоцитов, что наряду с максимальным содержанием лейкоцитов в 3 группе (11,1 ± 0,5 против 10,2 ± 0,4 и 9,9 ± 0,6 в 1 и 2 группах, соответственно) отражает более выраженные воспалительные изменения в связи большей частотой ПН у детей старше 1 года.

У детей с поражением НДП ОРСВИ чаще диагностировали с помощью ИЦХ -61,5 % (136/221) и ПЦР - 58,4 % (129/221) мазков из ротоглотки. Специфические IgM в ИФА выявляли у 29,9 % (66/221) (р<0,05; х2"Пирсона). В 1 группе диагноз чаще подтверждали с помощью ПЦР - 67 % (63/94) и ИЦХ мазков из ротоглотки - 60,6 % (57/94), а ИФА был положительным только у 24,5 % (23/94) пациентов (р<0,05; f-Пирсона). Во 2 группе ИЦХ было положительным у 62 % (31/50), что на 2 % больше, чем при использовании ПЦР - 60 % (30/50), а ИФА - у 20 % (10/50) (р<0,05; х2-Пирсона). В 3 группе основным методом исследования стало ИЦХ исследование мазков из ротоглотки (62,3 % - 48/77, р<0,05; х2"ПнРс0[1а) Количество положительных результатов ПЦР снизилось до 46,8 % (36/77), а ИФА - увеличилось в 2 раза - 42,9 % (33/77). Достоверных различий в частоте регистрации положительных результатов ПЦР и ИЦХ мазков из ротоглотки между возрастными группами не отмечалось. А регистрация положительных результатов IgM в ИФА у детей в возрасте от 2,1 до 5 лет была достоверно выше, по сравнению со второй группой (42,9 % против 20 %, р<0,05; Х2-Пирсона), что можно объяснить становлением полноценного гуморального иммунного ответа в этом возрасте.

В литературе ПЦР признается «золотым стандартом диагностики» РСВИ [Патрушева Ю.С., Куличенко Т.В., 2009; Stockton J.et al„ 1998], поэтому по положительным результатам ПЦР мазков из ротоглотки мы вычисляли операционные характеристики ИЦХ исследования мазков из ротоглотки и ИФА со специфическими

Г&М. У пациентов 1 группы, несмотря на очень низкую чувствительность (Эе) (31,8 %), точность (Ас) (51,1 %) и прогностичность отрицательного результата (ЫРУ) (39,5 %) ИФА 1ёМ, специфичность (8р) и прогностичность положительного результата (РРУ) находятся на приемлемом уровне (90,4 и 80,7 %, соответственно, р=0,0373; х2-Пирсона). Эти данные позволяют использовать ИФА для исключения ОРСВИ или доверять положительному результату исследования у пациентов первого года жизни. Для ИЦХ практически все вышеперечисленные показатели находятся на высоком уровне, кроме МРУ (78,4 %). У больных 2 группы чувствительность ИФА 1$»М была еще ниже, чем у годовалых детей - 26,7 % (по сравнению с 31,8 % у детей 1 группы), а Ас и №>У имели похожие значения (45,1 и 52 %, соответственно, р=0Д8; х2-Пирсона). вр как и у пациентов 1 возрастной группы, была на значимом уровне (90,1 % - во второй группе, 90,4 % - в первой), кроме того, она превышала таковую при использовании ИЦХ (80,1 %). ве, ЫРУ и РРУ, а также Ас ИЦХ в данной группе была около 90 %, что выдвигает данное исследование на первый план у пациентов первых двух лет жизни. В 3 группе Бе ИФА 1{>М увеличилась до 88,9 %, что гораздо выше, по сравнению с пациентами первого и второго годов жизни, однако меньше, чем при использовании ИЦХ (97,3 %). Остальные показатели у серологического метода также были выше значимого уровня в 90 % (р=0,0005; х2-Пирсона). Полученные результаты при использовании ИФА соответствуют данным литературы, где говорится, что полноценный синтез 1$>М на чужеродные антигены у детей начинается не ранее трех месяцев после рождения, и достигает уровня взрослого макроорганизма к 2-6 годам жизни [Хаитов Р.М., 2001]. вр, РРУ и Ас ИЦХ мазков из ротоглотки были ниже необходимого уровня (68,3; 72,7; 81,8 %, соответственно, р=0,0005; х2-Пирсона), что делало данное исследование у пациентов третьей группы менее значимым (таблица 1).

Таблица 1 - Операционные характеристики лабораторных методов исследования у

Операционная характеристика ИФА ИЦХ мазка из ротоглотки

1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа

ве, % 31,8 26,7 88,9 87,4 93,4 97,3

Эр, % 90,4 90,1 97,6 93,6 85,1 68,3

РРУ, % 87,0 80,1 97,1 96,5 90,4 72,7

ЫРУ, % 39,5 45,1 90,9 78,4 89,5 96,6

Ас, % 51,1 52 93,5 89,4 90 81,8

Р 0,0373 0,28 0,0005 0,0005 0,0005 0,0005

Фармакоэкономический анализ проводили с позиции системы здравоохранения, когда учитываются только прямые медицинские затраты: стоимость курса профилактики паливизумабом, дополнительные визиты к педиатру, стоимость стационарного лечения, расходы на лечение развившейся бронхиальной астмы, и с учетом социальной перспективы, когда учитываются и непрямые затраты: выплаты по листкам нетрудоспособности родителей, по инвалидности пациентов, а также недопроизведенный вследствие преждевременной смерти пациента валовый внутренний продукт (ВВП).

Надежность полученных результатов оценивали с помощью анализа чувствительности по основным параметрам моделирования. Затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5 % в год. При моделировании расчет производили на период дожития, для чего учитывали среднюю продолжительность

жизни, которая в 2011 г. в России была равной 70,3 года. В качестве критерия оценки использовали затраты в расчете на 1 дополнительный год жизни.

Учет прямых затрат показывает, что коэффициент «затраты/эффективность» ниже при минимальной массе тела ребенка и раннем начале профилактики. Так, у ребенка с гестационным возрастом 28 недель при начале терапии в первые 3 месяца он равен 594,4 тыс. р. / дополнительный год жизни, а в 6 месяцев — 915,4 тыс. р. / дополнительный год жизни. Такая же картина наблюдается у пациентов с гестационным возрастом 32 недели: при начале профилактики в первые 3 месяца 1 дополнительный год жизни потребует дополнительных затрат, равных 740,4 тыс. р., а в первые 6 месяцев - 1030,4 тыс. р.

Для вычисления непрямых затрат использовали метод человеческого капитала. Учитывали среднюю величину заработной платы (22,34 тыс. р.), средний уровень занятости (62 %). При оценке затрат из-за обострения бронхиальной астмы учитывали количество пропущенных дней в школе [СЬюи С.Р. е1 а1., 2005]. При анализе с учетом социальной перспективы коэффициент «затраты/эффективность» снижается по сравнению с анализом с позиции системы здравоохранения. Так, у ребенка с гестационным возрастом 28 недель при начале курса профилактики в первые 3 месяца коэффициент «затраты/эффективность» равен 515,8 тыс. р. / дополнительный год жизни, а в 6 месяцев - 836,8 тыс. р. / дополнительный год жизни. Аналогичная ситуация отмечается и у детей со сроком гестации 32 недели: при начале профилактики в первые 3 месяца коэффициент «затраты/эффективность» составляет 648,0 тыс. р. / дополнительный год жизни, а в первые 6 месяцев - 951,8 тыс. р. / дополнительный год жизни (таблица 2).

Таблица 2 — Экономическая эффективность затрат на пассивную профилактику ОРСВИ паливизумабом___

Дополнительные затраты, тыс. р. Дополнительная продолжительность жизни, Затраты/эффективность, тыс. р. на 1 дополнительный год

лет жизни

Прямые медицинские затраты Прямые медицинские Прямые медицинские затраты Прямые медицинские Прямые медицинские затраты Прямые медицинские

и непрямые затраты и непрямые затраты и непрямые затраты

Гестационный возраст - 28 недель, возраст на момент начала терапии — 3 месяца

266,3 231,1 0,448 0,448 594,4 515,8

Гестационный возраст - 28 недель, возраст на момент начала терапии - 6 месяцев

410,1 374,9 0,448 0,448 915,4 836,8

Гестационный возраст - 32 недели, возраст на момент начала терапии - 3 месяцев

331,7 290,3 0,448 0,448 740,4 648,0

Гестационный возраст - 32 недели, возраст на момент начала терапии - 6 месяцев

461,6 426,4 0,448 0,448 1030,4 951,8

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в России приемлемым значением коэффициента «затраты/эффективность» считается утроенный ВВП на душу населения, который в 2011 г. был равен 380 тыс. р. (в 2013 г. - 465 тыс. р.). Таким образом, специфическая пассивная профилактика тяжелой РСВИ с помощью паливизумаба у недоношенных детей экономически приемлема при ее начале в первые 6 месяцев жизни.

Выводы:

1. В этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций у госпитализированных детей г. Санкт-Петербурга доминирует респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (27,5 %), сопоставимая по частоте выявления с риновирусной (23,1 %), и превышающая число заболеваний, вызванных вирусами парагриппа 1—4 типов (14,1 %) и аденовирусами (10,6 %). Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция преимущественно выявляется в виде моно-инфекции (87,3 %) в отличие от бокавирусной, метапневмовирусной и парагриппозной инфекций, при которых часто регистрируются микст-инфекции (41,9; 25,8; 23,8 %, соответственно).

2. Заболеваемость респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией носит осенне-зимне-весенний характер (р<0,01; Р-критерий), однако начало и окончание сезона ежегодно смещается на месяц: в первом сезоне - с октября 2011 г. по апрель 2012 г., во втором — с ноября 2012 г. по май 2013 г., начало третьего - в декабре 2012 г., с максимальным числом больных, соответственно, в октябре 2011 г. - январе 2012 г., в январе — апреле 2013 г. Аденовирусная и парагриппозная инфекции регистрировались на протяжении всего года, для риновирусной инфекции была характерна зимняя сезонность, для гриппа А - весенняя. У больных с поражением нижних дыхательных путей первого года жизни регистрировали две волны госпитализации — в мае 2011 г. и октябре 2011 г. - феврале 2012 г., у пациентов второго года жизни вирус выделяли равномерно в течение всего года, а высокий уровень госпитализации в летние месяцы был обусловлен пациентами старше 2 лет.

3. Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерно среднетяжелое течение с лихорадкой >38,5 °С (76 %). У больных первого года чаще регистрируют бронхиолит (10,6 %) и обструкгивный бронхит (50,3 %) с длительной бронхообструкцией (8,44 ± 0,6, по сравнению с 6,73 ± 0,8 у пациентов старше 2-х лет, р<0,05; и-критерий). Для детей старше года более характерно развитие пневмонии и простого бронхита: 27,5 и 27,5 %, соответственно, у детей второго года, 21,0 и 27,0 % -в возрасте 2,1-5,0 лет (по сравнению с 6,4 и 18,0 % на первом году жизни, соответственно, р<0,05; х2-Пирсона) и комбинированных поражений дыхательных путей и ЛОР-органов: 38 % на втором году жизни, 23,4 % - у детей старше двух лет.

4. Диагноз острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у пациентов первых двух лет жизни чаще подтверждается при исследовании материала из ротоглотки с помощью ПЦР (в 67 % у детей первого года и в 60 % - второго года жизни). Наиболее эффективным методом у больных этого возраста, в сравнении с ПЦР, является иммуноцитохимическое исследование мазков из ротоглотки (чувствительность (Бе) 87,4; специфичность (Эр) 93,6 - у детей первого года жизни и Яе 93,4; Яр 85,1 - у детей второго года жизни), а у больных старше двух лет высоко эффективно выявление специфических 1(»М в иммуноферментном анализе (Бе 88,9; Бр 97,6).

5. Специфическая пассивная профилактика тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 и менее недель экономически обоснована при ее начале в течение первых 6 месяцев жизни, так как коэффициент «затраты/эффективность» у данных пациентов не превышает приемлемый уровень по России (1140 тыс. р. на 1 дополнительный год жизни с учетом качества). Экономическая эффективность профилактики повышается при более раннем ее начале, так прямые медицинские затраты у детей с гестационным возрастом 28 недель при начале терапии в первые 3 месяца составляют 594,4 тыс. р., с возрастом 32 недели - 740,4 тыс. р., по сравнению с началом терапии в первые 6 месяцев - 915,4 и 1030,4 тыс. р., соответственно).

Рекомендации:

1. При наличии клинических признаков обструктивного бронхита и бронхиолита у детей первого года жизни, а также пневмонии, простого бронхита, комбинированных поражений дыхательных путей и ЛОР-органов, таких как пневмония + отит или бронхит + отит у пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет - необходимо обследовать их на респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию.

2. При проведении этиологического обследования пациентов с подозрением на острую респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию у детей первых двух лет жизни рекомендовано использовать ПЦР и иммуноцитохимическое исследование мазков из ротоглотки, а у пациентов в возрасте от 2 до 5 лет — определение 1§М в сыворотке крови иммуноферментым методом. При наличии возможности провести комплексное обследование лучше использовать иммуноферментный метод у всех пациентов в возрасте до 5 лет, так как он имеет высокую специфичность, что позволяет при получении.положительных результатов теста правильно подтвердить диагноз.

3. С учетом установленной фармакоэкономической приемлемости специфической пассивной иммунопрофилактики РСВИ у детей первого года жизни с гестационным возрастом <32 недели, на территории Санкт-Петербурга рекомендуется начинать курс в августе-сентябре при условии длительного эпидемиологического мониторинга. При этом с экономической точки зрения целесообразно проводить его в первые 6 месяцев жизни.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

Для уточнения эпидемиологических особенностей респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в Российской Федерации (в том числе в Санкт-Петербурге) необходимо проведение длительного многоцентрового многолетнего мониторинга заболеваемости данной инфекцией. Кроме того, учитывая данные литературы о том, что тип вируса имеет влияние на структуру, динамику и уровень заболеваемости, необходимо во время мониторинга проводить типирование РСВ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей раннего и дошкольного возраста с поражением нижних дыхательных путей / И В. Бабаченко [и др.] // Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика: материалы Всероссийского ежегодного конгресса. - СПб. : Журнал инфектологии, 2011. - Т. 3, № 3 (приложение). - С. 27-28.

2. Бабаченко, И.В. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция в поражении нижних дыхательных путей / ИВ. Бабаченко, В.Б. Ровный, ОМ. Ибрагимова // Второй конгресс ЕвроАзиатского Общества по Инфекционным Болезням: материалы конгресса. - Астана. Журнал инфектологии, 2012. - Т. 4, № 3 (приложение). - С. 18-19.

3. Клинико-лабораторная характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей первого года жизни / И.В. Бабаченко [и др.] // Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика: материалы Всероссийского ежегодного конгресса. - СПб. : Журнал инфектологии, 2012. - Т. 4, № 4 (приложение). - С. 46-47.

4. Эффективность затрат на профилактику тяжелой респираторно-синцитиальной инфекции паливизумабом у недоношенных детей первого года жизни / А.В. Рудакова [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2012.-Т. II, № 4. - С. 143-147.

5. Бабаченко, И.В. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей: клинико-эпидемиологические аспекты, современные возможности лечения и профилактики: медицинское пособие / И.В. Бабаченко, О М. Ибрагимова, В.Б. Ровный // Пути снижения детской смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний: Российский опыт: материалы И междунар. форума. - СПб. : Человек и его здоровье, 2012. -С. 59-86.

6. Ровный, В.Б. Современные аспекты эпидемиологии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции / В.Б. Ровный, И.В. Бабаченко, Е Л. Петрова // V Ежегодный Всероссийский конгресс по инфекционным болезням: материалы конгресса. - М. : Инфекционные болезни, 2013. - Т. 11, № 1 (приложение). - С. 340.

7. Ровный, В.Б. Эпидемиологическая и этиологическая характеристика острых респираторных инфекций у детей / В.Б. Ровный, ИВ. Бабаченко, Е.Л. Петрова // Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний: материалы VII Российского форума. - СПб.: ИТЦ «Символ» 2013.-С. 196-197.

8. Клипико-эпидемиологические особенности респираторно-синцитиальной инфекция у детей разного возраста / В.Б. Ровный [и др.] // Журнал инфектологии. - 2013. - Т. 5, X» 2. - С. 76-81.

9. Ровный, В.Б. Сравнительная характеристика эпидемиологии респираторно-синцитиальной инфекции по данным зарубежных авторов и собственных исследований / В.Б. Ровный, И В. Бабаченко // Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика: материалы Всероссийского ежегодного конгресса. - СПб.: Журнал инфектологии, 2013. - Т. 5, № 4 (приложение). - С. 89-90.

Ю.Ровный, В.Б. Клинические аспекты респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей / В.Б. Ровный, И.В. Бабаченко И Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы

V Российского форума с международным участием. - СПб. : ИТЦ «Символ», 2013. - С. 11в—117.

11.Бабаченко, И В. Этиологическая структура острых респираторных вирусных инфекций у детей разных возрастов / И.В. Бабаченко, В.Б. Ровный // Воронцовские чтения. Санкт-Петербург - 2013: материалы VI науч.-прахт. конф. с международным участием. - СПб.: ИТЦ «Символ», 2013 - С. 24-25.

12. Острая респираторно-сннцнтиальная вирусная инфекция у детей в возрастном аспекте / В.Б. Ровный [и др.] // Детские инфекции. - 2013. - Т. 12, JVs 4. - С. 19-23.

13. Молскулярно-биологический метод в диагностике острых респираторных вирусных инфекций у детей / И.В. Бабаченко [и др.] II Молекулярная диагностика 2014: материалы VIII Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. -М., 2014. - Т. 1. - С. 304.

14. Ровный, В.Б. Эпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование целесообразности профилактики PC-инфекции у детей / В.Б. Ровный, А.В. Рудакова, И.В. Бабаченко // Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург - 2014: материалы VIII Российского форума с международным участием. - СПб.: ИТЦ «Символ», 2014. - С. 227.

15.Бабаченко, И.В. Пневмовирусные инфекции в поражении нижних дыхательных путей / И.В. Бабаченко, Е В. Шарипова, В.Б. Ровный // Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения: материалы VI Российского форума с международным участием, посвященного 120-летию А.Ф. Тура и 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМУ. - СПб. : ИТЦ «Символ», 2014. - С. 198— 199.

16.Ровный, В.Б. Социально-экономическая значимость проблемы респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей / В.Б. Ровный, И В. Бабаченко, А.В. Рудакова Н Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика: материалы Всероссийского ежегодного конгресса. - СПб.: Журнал инфектологии, 2014. -Т. 6, № 3 (приложение). - С. 100-101.

17.Бабаченко, И.В. Пневмовирусные инфекции в поражении нижних дыхательных путей / И.В. Бабаченко, Е В. Шарипова, В.Б. Ровный // Современные концепции научных исследований: материалы

V международной науч.-практ. конф. - М.: Евразийский Союз Ученых, 2014. - Ч. 5, № 5. - С. 65-66.

Список сокращений и условных обозначений

БЛТ — бронхиолит;

БОС - бронхообструктивный синдром;

БР — простой (необструктивный) бронхит;

ОБ - обструктивный бронхит;

ОСО — острый средний отит;

ОТ-отит;

ПН - пневмония;

РФ - ринофарингит;

РФЛ - ринофаринголарингит;

РФТ — ринофаринготонзиллит;

СТ - синусит;

TP - трахеит;

NPV - (negative predictive value), прогностическая ценность отрицательного результата; PPV - (positive predictive value), прогностическая ценность положительного результата; Se - (sensitivity), чувствительность; Sp - (specificity), специфичность.

Подписано в печать 30.12.14. Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 1107

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.