Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико - эпидемиологические особенности артериальной гипертонии у беременных женщин (сравнительное рандомизированное исследование).

ииа473201

На правах рукописи

БОГДАНОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (СРАВНИТЕЛЬНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 О МП?! ?пПг Челябинск - 2009 -'Л'.

003473201

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава (г. Екатеринбург)

Защита состоится «24» июня 2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

Волкова Эмилия Григорьевна

Синицын Сергей Петрович

Галявич Альберт Сарварович

Автореферат разослан « 21 »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2009 г.

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной проблемой современного мира, а артериальная гипертензия (АГ) по прежнему относится к одной из самых актуальных проблем современной медицины. Многочисленными исследованиями показано, что АГ является и самостоятельным заболеванием, и одним из серьезных факторов сердечно - сосудистого риска (Р.Г. Оганов, 2002; И.Е. Чазова, 2004). Изменения, происходящие в организме во время беременности, предрасполагают к развитию гипертонии и потому у беременных женщин риск развития АГ выше, чем среди общего населения, что связано с изменениями, которые происходят в организме беременной женщины. Женщины вообще имеют особые, связанные с полом, факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), в том числе синдром АГ во время беременности, который может рассматриваться как независимый фактор риска кардиоваскулярных расстройств во время беременности (30% случаев материнской смертности, ОНМК, гестоз, эклампсия, внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты и другие осложнения) (Евробюро ВОЗ, 2006). Угроза прерывания беременности существует у каждой четвертой женщины с АГ (Hayman R, 2004, James Р. R, 2004 и др.).

В общей проблеме «гипертензиологии» артериальная гипертония беременных занимает особое место не только из-за достаточной распространенности, но и из-за негативных последствий для женщины, плода и новорожденного. Последующее состояние здоровья женщины, определение для нее глобального сердечно - сосудистого риска практически не исследуется, несмотря на то, что установлено значимое повышение риска развития у женщин с АГ во время беременности в ближайшие 15 лет АГ, ИБС, инсульта. Малоизученным остается вопрос влияния различных вариантов течения АГ, ее уровня и совместного влияния с факторами сердечно- сосудистого риска на показатели здоровья новорожденных.

Имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей течения АГ при беременности и вклада факторов риска в инициацию АГ при беременности явно малочисленны, недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки воздействия ФР у беременных с АГ. Малоизученными являются возможности взаимного влияния ФР на течение беременности, прогрессирование АГ и прогноз для новорожденного. Отсутствие единых подходов в терминологии, определении типов и вариантов АГ у беременных, изучении роли факторов сердечно -сосудистого риска, играющих важную роль в прогнозе заболевания, оценка взаимосвязи АГ и факторов сердечно - сосудистого риска, определяет актуальность выполнения данной работы.

В кругу вопросов, связанных с этой проблемой, нерешенными остаются также и вопросы прогностического значения АГ, не оценена роль других ФР, играющих существенную роль в течении заболевания при АГ вне связи с беременностью.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач.

Цель исследования: Научно - обосновать наличие гетерогенности вариантов течения и форм АГ у беременных женщин, установить их взаимосвязь с другими факторами риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и их влияние на состояние здоровья новорожденного.

Задачи исследования

> исследовать частоту различных вариантов и форм АГ у беременных женщин, степени повышения АД, динамики уровня АГ у беременных женщин в зависимости от возраста и гестационного срока;

> изучить динамику уровней АД на протяжении беременности и через 6 недель после родов в зависимости от исходного уровня АД;

> исследовать частоту развития преэклампсии в зависимости от возраста, оценить особенности течения преэклампсии и ее роль в состоянии здоровья новорожденного;

> определить изменение клинико - лабораторного профиля, изменения состава крови у женщин с АГ и без таковой;

> сравнить распространенность факторов сердечно - сосудистого риска у беременных женщин с АГ по сравнению с таковой у женщин без АГ;

> изучить влияние различных факторов риска (поведенческих, биологических и социальных) на здоровье новорожденного.

Научная новизна

Впервые с применением методов клинической эпидемиологии изучена частота различных вариантов, форм и степени тяжести АГ у беременных женщин.

Впервые установлена особенность динамики уровней АД при мониторировании АД до беременности, в 34-39 недель гестации, к периоду родов и к 6 неделям после родов.

Впервые определена частота развития преэклампсии, установлены особенности ее течения для каждой 5-тилетней возрастной группы женщин от 16 лет до 45 лет, оценен риск развития преэклампсии по уровню среднего АД.

Впервые сопоставлены и установлены общие и особенные характеристики изменения клинико - лабораторного профиля у беременных женщин с АГ и без таковой.

Впервые проведено сравнительное изучение частоты распространенности факторов сердечно - сосудистого риска у беременных с АГ и без таковой. Установлено влияние отдельных факторов риска и их сочетания на состояние здоровья новорожденного и прогнозную оценку для его дальнейшей жизни.

Практическая значимость

В работе доказана целесообразность диагностики различных вариантов АГ: хронической АГ, гестационной АГ и преэклампсии с использованием единых классификационных критериев и терминологии.

Полученные в работе данные позволяют выделять среди беременных женщин с АГ группы повышенного риска как по возрасту, так и по периоду наблюдения и влияния на здоровье новорожденного.

Результаты работы о распространенности поведенческих, биологических и социальных факторов позволяют разработать научно - обоснованные рекомендации для беременных женщин с АГ по профилактике осложнений у матери и новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту

> Наличие беременности у женщин предрасполагает к достаточно высокому (13,8%) распространению артериальной гипертензии. При этом, отмечается выраженная гетерогенность проявлений АГ: как по варианту (хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия), по форме (изолированная систолическая, изолированная диастолическая, смешанная - систоло - диастолическая), так и по течению и степени проявлений в каждой возрастной группе беременных

женщин.

> Факторы сердечно - сосудистого риска у беременных с АГ определяются почти на 10 лет раньше, чем у женщин без АГ и наиболее значимые из них - курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела и семейное положение (не замужем, гражданский брак).

> Увеличение количества факторов сердечно - сосудистого риска и их соединение, даже у женщин с высоким нормальным АД и артериальной гипертензией 1 степени тяжести существенно ухудшает показатели здоровья новорожденного и прогнозную оценку его здоровья в дальнейшей жизни.

Апробация работы По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральном рецензируемом журнале «Артериальная гипертензия». Основные положения были представлены на заседании Челябинского областного научного общества врачей - кардиологов и функциональных диагностов, 2007., на Российской конференции по артериальной гипертонии в Санкт - Петербурге, 2008.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава.

Внедрение результатов работы в практику Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей на циклах тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, терапии и профилактики.

Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в процессе лечебно-диагностической работы терапевтов и кардиологов отделений женских консультаций, роддомов г. Магнитогорска. Объем и структура работы Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, глав результатов исследований и анализа полученных результатов, обсуждения, выводы, практические рекомендации и список литературы из 258 источника (86 отечественных и 172 зарубежных). Работа содержит 28 таблицы и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования Клиническое, ретро- и проспективное сплошное

исследование беременных женщин Популяция исслед-ния Беременные женщины

Выборка исследования Беременные женщины в соответствие с критериями

включения и исключения Территория исслед-ния Магнитогорск

Исследование выполнялось с применением стандартных методов изучения факторов риска ССЗ с модификацией их дизайнов за счет увеличения объема выполненных клинико - лабораторных исследований. При этом, дополнительно

проводилось клиническое исследование, изучение лабораторных показателей, а также установление взаимосвязи между этими показателями.

Критерии включения: Амбулаторные пациентки, находящиеся на диспансерном учете в женской консультации при любом лечебно - профилактическом учреждении (ЛПУ) по поводу беременности на сроке беременности 34-39 недель; амбулаторные пациентки, не находящиеся на диспансерном учете в женской консультации при любом ЛПУ по поводу беременности, но поступившие в роддом на сроке 34-39 недель беременности; беременные женщины всех возрастных категорий.

Критерии исключения: Симптоматическая АГ; клинико - анамнестические признаки наличия ССЗ (пороки сердца, КМП, миокардиты, ИБС, СН любого ФК); тяжелая сопутствующая патология, требующая регулярного приема препаратов, способных в том числе повлиять на уровень АД (БА, ХОБЛ и др.); анемия при уровне гемоглобина менее 100 г/л; некомпенсированный СД; НРС с постоянным приемом любых ААП; известные нарушения функции печени и почек; возможность нарушения или невыполнения расписания визитов по любой причине; возможность угрозы для здоровья пациентки в ходе исследования (по мнению исследователя); серьезные осложнения течения беременности и родов, развившиеся с 34 недели беременности до родов.

Размер выборки:

Население Магнитогорска - 409,3 тыс.человек (Всероссийская перепись населения, 2002), из них фертильного возраста - мужчин - 135,7 тыс., женщин -172,6 тыс. человек (Статистический сборник Федеральной службы Гос. статистики, Челябинск, 2004). Общий коэффициент рождаемости в 2004 г. - 13,4 на 1000 населения. Коэффициент фертильности (плодовитости) женщин 15-49 лет в 2004 г. - 51,2 на 1000 женщин. Суммарный коэффициент рождаемости для женщин 15-49 лет в 2004 г. - 1,344 ребенка на одну женщину (1,207- 1,788). Распространенность АГ у лиц 18-64 лет - 33% у женщин и 38% у мужчин [Оганов Р.Г., 2007, Волкова Э.Г., 2008], 34% у женщин 18-45 лет (Волкова Э.Г. с соавт., 2008). Ожидаемое число беременных - 2.744,32 - 2.911,75 тыс.; беременных с АГ - 0,439 - 0,466 тыс. человек (с принятой распространенностью 16%).

ММРЕР/ (АЬгатэоп 7,2005):

Уровень значимости 5%, мощность исследования 90%, (ожидаемая потеря следования^ 0%). Ожидаемая точность: с учетом 95% ДИ для разницы между пропорцией (О) 0-0.031 до 0+0.031. Требуемый размер выборки: 2548 (при учете возраста 18-49 лет). Коррекция с учетом продолжительности исследования: 2596 (при учете возраста 18-49 лет и периоде календарного следования 12 месяцев)

Процесс выборки:

Для получения репрезентативной выборки, процесс отбора беременных был следующим: в Магнитогорске 4 основных административно - территориальных единицы - районы с 1-2 ЛПУ в каждом. В каждом ЛПУ (ЖК и роддом) отбирали 2-х медицинских работников (1 врач акушер - гинеколог и 1 медицинская сестра), которые, из списка наблюдения беременных данного ЛПУ, отбирали пациенток по критериям включения - исключения на сроке 34-39 недель. Все беременные, отобранные для участия в исследовании, наблюдались амбулаторно или

лечились по любому поводу в том ЛПУ (ЖК, больница, поликлиника или роддом) в соответствии с проживанием или обращением, в котором они были инициированы для участия в исследовании.

Программа наблюдения

---Визит Сбор данных —._____ Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5

Информированное согласие +

Клиническое обследование + + + + +

Рост + + +

Вес + + +

Измерение АД, ЧСС + + + + +

Рекомендации по диете, физической активности + + + + +

Биохимический анализ крови + + + +

Гемограмма (гематокрит) + + + +

Анализ мочи (протеинурия) + + + +

Опросник по факторам риска +

Оценка состояния здоровья ребенка +

Регистрация осложнений + + + +

Структура визитов включала: В1 - визит инициации (начало исследования) за 1 месяц до родов (в среднем 36,7 недель), В2 - 1 неделя до родов, ВЗ - оценка среднего уровня АД в течении 3-х периодов родов, В4 - 1 неделя после родов, В5 - 6 недель после родов.

В соответствии с планом наблюдения всем беременным проводились следующие исследования:

• полное физикальное обследование;

• измерение массы тела (взвешивание без верхней одежды и обуви), роста (без обуви), вычисление ИМТ;

• измерение АД в положении сидя после 5 минут отдыха трехкратно с интервалом в 2 минуты (на одной и той же руке во время всего периода исследования) согласно правил «Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ»;

• измерение ЧСС в течение 60 секунд согласно тех же правил ;

• динамика биохимических параметров (АлАТ, АсАТ, мочевая кислота),

• OAK (гематокрит);

• ОАМ (протеинурия);

• оценка наличия факторов риска (Опросник по выявлению факторов риска).

Факторы риска

Для оценки ФР и общего статуса использовался Модифицированный опросник CINDI по выявлению факторов риска.

Немедикаментозные мероприятия по изменению образа жизни и коррекции факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и АГ осуществлялись согласно рекомендаций ВНОК, 2004 и ВОЗ, 2005 для всех беременных, независимо от наличия ФР и АГ.

Медикаментозное лечение

метилдопа в дозе 250 мг - 1,0; (3- адреноблокаторы (кроме атенолола), а-антагонисты кальция (нифедипины и амлодипины).

Статистический анализ Все параметры анализировались с помощью методов описательной статистики. Для каждого параметра указывалось число пациентов, среднее значение, стандартная ошибка, доверительный интервал, минимальное и максимальное значение. Уровень а - ошибки составлял 5%. Для проверки гипо-тезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между тремя группа-ми использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями. Для анализа данных в случае их нормального распределения использовался критерий t Стьюдента для парных измерений, в противном случае - непараметрический критерий Вилкоксона. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием SPSS 12.0 (2005) и Microsoft Excell 2003. Для оценки линейной связи признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для определения существования различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий х2 с поправкой Йетса и двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализировались данные, полученные при наблюдении за 2601 беременной в возрасте 16-45 лет

Таблица 1. Характеристика беременных на момент включения в исследование.

Показатель Возраст (в годах)

16-20 лет (п=230) 21-25 лет (п=1272) 26-30 лет (п=719) 31-45 лет (п=380)

Средний возраст, годы 18,64±0,49 22,64±1,63 27,82±1,38* 33,60±2,37*

Масса тела, кг 68,37±11,90 71,55±11,69* 72,91±10,82* 76,32±13,28*

Рост, см 164,09±6,28 164,29±6,14* 163,54±6,38 163,68±7,08*

ИМТ, кг/мг 25,42±1,45 26,57±0,87* 27,26±1,02* 28,49±0,95*

САД, мм рт.ст. 108,72±12,69* 109,25±12,35 109,52±12,27 110,3±14,09*

ДАД, мм рт.ст. 68,74±8,18* 69,77±8,85* 70,21±8,53* 69,87±9,37

ЧСС, мин 68,46±2,74* 71,97±2,56 73,2±4,54 75,33±4,06*

Примечание: * - достоверность различий по соответствующим подгруппам (р<0,05).

Степень АГ определялась согласно рекомендациям ЕОК (2004) и ВНОК (2004). Из 2601 обследованных беременных у 2242 женщин отмечалось нормальное АД, у 359 женщин (13,8%) выявлена АГ, из них ХАГ имелась у 3,6% беременных, ГАГ - 8,4%, ПЭ - 1,8%. По степени повышения АД АГ 1 степени отмечалась у 318 пациенток (88,6%), АГ 2 степени - у 34 (9,5%) и 3 степени - у 7 (1,9%) пациенток. Среднее значение САД в группе с АГ составило 156,8±4,7 мм рт.ст, ДАД- 95,9±2,1 мм рт ст., в группе беременных без АГ -118,5±3,1 и 75,2±1,1 мм рт.ст. соответственно.

Таким образом, по основным общеклиническим и исследуемым параметрам группы беременных были достаточно сопоставимы.

Таблица 2. Данные об антигипертензивной терапии беременных с ХАГ до _включения в исследование (%).__

Лечение Возраст (в годах) Всего

21-25 26-30 31-45

Не принимали лекарственные средства 7,69% 7,69% 0 15,38%

Нерегулярное лечение 0 7,69% 23,08% 30,77%

Регулярная монотерапия 0 15,39% 38,46% 53,85%

Всего 7,69% 30,77% 61,54% 100%

Из таблицы 2 следует, что примерно половина пациенток с АГ не получали никакой АГТ, либо лечились нерегулярно, либо в неадекватных дозах.

Оценка гипертензивного синдрома и динамика профиля артериального давления у беременных с АГ.

Рисунок 1. Распространенность и структура АГ у беременных (п=2601).

Таблица 3.Возрастной состав обследованных пациенток с АГ (п, %).

Степень АГ Возрастные группы (в годах) Всего беременных

16-20 21-25 26-30 31-45

1 степень 13(3,62%) 119(33,16%) 73 (20,33%) 113(31,47%) 318(88,6%)

2 степень 0 4(1,11%) 9(2,51%) 21 (5,85%) 34 (9,5%)

3 степень 0 0 1 (0,28%) 6(1,67%) 7(1,9%)

Всего 13(3,62%) 123 (34,27%) 83 (23,12%) 140 (38,99%) 359 (100%)

В связи с тем, что отмечается существенное изменение гемодинамического статуса у женщин при беременности в зависимости от срока и непосредственно | перед родами, проводился анализ динамики изменения профиля АД у женщин с нормальным АД и у женщин с АГ беременных на 34-39 неделе беременности и непосредственно перед родами.

В связи с преобладанием гестационного варианта АГ беременных, к 6 неделе после родов отмечалась нормализация уровня АД у большинства пациенток с гестационно обусловленной АГ, при этом три четверти из них находились в более старших возрастных группах 26-30 и 31-45 лет (33,3% и 42,3% соответственно). Уменьшение количества пациенток с АГ беременных с приближением родов было обусловлено соответствующей тактикой ведения подобных беременных, депрессорной функцией гормонального профиля при подготовке к родам, а также утяжелением течения АГ (развитием преэклампсии у 49 беременных с АГ).

При этом, следует отметить, что в возрастных группах 26-30 и 31-45 лет изначально регистрировались не достоверно более высокие уровни клинически измеренного АД. К родам доля пациенток с АГ в возрастной группе 31-45 лет также уменьшилась на 9,7% (р<0,0001), однако процент увеличения был связан с утяжелением течения АГ в данной возрастной группе. К 6 неделе после родов также отмечалась наибольшее сосредоточение доли женщин с АГ именно в этой возрастной группе - на 12,0% (р<0,0001) соответственно.

■ 31-45 лет □ 26-30 лет

■ 21-25 лет 0 16-20 лет

34-39 недель перед родами (п=310) 6 недель после

бсременностн (п=359) (п=78)

Рисунок 2.

Рост числа женщин с АГ к 6 неделе после родов, вероятно, объясняется наличием у них ГАГ, которая не разрешилась к 6 неделе, и требует дальнейшего наблюдения (по классификации АСОв). Выявленная тенденция обусловлена тем, что 12,7% пациенток в возрасте 26-30 лет и 21% пациенток в возрасте 3145 лет, давшие «прирост» по АГ к 6 неделе после родов, вероятно, страдали недиагностированной АГ 1 степени, которая компенсировалась в гестационный период гормональными депрессорными механизмами плаценты. В группах 16-20 и 21-25 лет снижение доли женщин по рассматриваемым срокам составило -21,5% и -15,36% соответственно.

Разница между средними значениями САД и ДАД во всех возрастных группах беременных женщин имела достоверную тенденцию к уменьшению в зависимости от срока гестации: существенная разница по уровням САД и ДАД у беременных без АГ и с таковой в 34-39 недель регистрации составляла 28,34% и 25,46% соответственно, снижалась по сравнению с этим до 24,44% и 24,% к родам Ув. 23,12% и 10,95% к 6 неделе после родов (регистрировалось самая малая разница между уровнями САД и ДАД) (р<0,001).

У большинства женщин всех возрастных групп по сравниваемым периодам наблюдения отмечалась сходная динамика изменения профиля АД, с достоверным снижением АД внутри каждой из групп (группа женщин без АГ-снижение САД до 114,25+2,14 мм рт.ст. (р<0,001) к 6 неделе после родов; группа женщин с АГ - снижение САД до 147,53±2,14 мм рт.ст. (р<0,001) к тому же периоду. Однако разница динамики изменения САД между группами оказалась недостоверной (р=0,051), что свидетельствует о том, что профиль АД имеет сопоставимую динамику изменения при АГ в сравнении с таковым при отсутствии

АГ, но со стабилизацией на более высоких цифрах АД. Кроме того, возникало достоверное увеличение ДАД к 6 неделе после родов у женщин без АГ с 64,46+2,74 до 73,2+4,54 (р<0,001), что является еще одной отличительной особенностью АД при норме беременности и гестационной АГ.

Изменение систолического артериального давления к 6 неделе после родов от исходного значения в 34-39 недель гестацш

§ ЕЬсасе гсрлиты о; АЦ(136-1Э9кыртс1)

ВДТсюни(И(М59

м^ргсг) □Я"2снвм(Й>179

ияргсг) @/ОСКГЕШ(18ЭИ бзЕешрссг)

Рисунок 3. Изменение САД и ДАД к 6 неделе после родов от исходного в 34-39 недель гестации Следует отметить, что более значимое снижение АД к 6 неделе после родов достигалось у женщин с АГ 2 степени (р<0,001), хотя и для женщин с АГ 1 степени отмечался достаточный регресс величины САД и ДАД.

Разница между средними значениями САД и ДАД во всех возрастных группах достоверно уменьшалась в зависимости от срока гестации: разница по уровням САД и ДАД у беременных без АГ и с таковой в 34-39 недель регистрации составляла 28,34% и 25,46% соответственно, снижалась до 24,44% и 24,% к родам уб. 23,12% и 10,95% к 6 неделе после родов (регистрировалось самая малая разница между уровнями САД и ДАД) (р<0,001).

Изменение уровня АД у беременных всех групп в различные периоды гестации представлено на рисунке 4.

Рисунок 4.

Динамика систолического АД у пациенток обеих групп в процессе наблюдения

Большая выраженность снижения АД наблюдалась у пациенток более молодых возрастных групп (16-20 и 21-25 лет) в сравнении с пациентками 26-30 лет и старше (р<0,001), что было обусловлено преобладанием более легкого течения АГ в первых двух возрастных группах. Сходная динамика в возрасте 1620 и 21-25 лет связана с несопоставимостью количества случаев АГ (13 уэ. 123 беременных с АГ соответственно) и характеризовалась отсутствием статистической значимости (р=0,52).

Динамика АД в зависимости от варианта АГ при беременности Изолированная систолическая АГ отмечалась у 20% женщин, изолированная диастолическая АГ -26%, у 194 беременных зарегистрированы признаки смешанной (систоло-диастолической) АГ. У 49 диагностирована преэклампсия (13,6%). АГ через 6 недель после родов сохранялась у 65 женщин, имевших гестационную АГ (АГ 1 степени у 96,15% женщин, из них в возрасте 21-25 лет -56%, 26-30 лет - 12% и в возрасте 31-45 лет - 32%, АГ 3 степени у 3,85% женщин в возрасте 31-45 лет).

Частота встречаемости и динамика различных степеней АГ у пациенток исходно и по окончании исследования представлена в таблице 4.

Таблица 4. Характеристика групп пациенток с АГ беременных по уровню АД в

процессе участия в исследовании

Артериальное давление группы беременных (п=359) 34-39 недель к моменту родов Р*

САД, мм рт. ст. с ХАГ 151,76±5,15 159,55±4,82 0,0001

с ГАГ 155,24±4,90 159,86±4,70 0,016

Р 0,027 0,746

ДАД, мм рт. ст. с ХАГ 92,34±2,01 99,49±1,84 0,0001

с ГАГ 94,11±1,96 100,23±1,03 0,0001

Р 0,55 0,835

Примечание: р характеризует достоверность различий показателей группы с ХАГ и группы с гестационной АГ; р* отражает уровень достоверности различий внутри группы на 34-39 неделе гестации и к моменту родов. Для группы с ХАГ п=13, для группы с гестационной АГ - п=346 беременных.

Несмотря на отсутствие значимой разницы по показателям ДАД исходно (3439 неделя) между группами, по средним значениям САД отмечалось наличие достоверного различия (р=0,027), хотя к моменту родов отмечалось выраженное сходство обеих групп в динамике гемодинамического профиля. Однако, по уровню средних значений САД и ДАД к родам наблюдалась высокодостоверная разница при сравнении данных показателей внутри обеих групп, при этом отмечена более выраженная динамика у пациенток с ХАГ, хотя следует помнить о выраженной разнице количества беременных в данных группах.

Таблица 5. Частота встречаемости различных степеней тяжести АГ (р<0,05)

Степень тяжести АГ Группа с ХАГ (п=13) Группа с гестационной АГ (п=346)

34-39 неделя (п, %> Перед родами (п. %> 34-39 неделя (п. %) Перед родами (п, %)

1 степень 10(76,92) 6(46,15) 323 (93,35) 312(90,17)

2 степень 3 (23,08) 5 (38,46) 21 (6,07) 29 (8,38)

3 степень 0(0) 2(15,39) 2 (0,58) 5(1,45)

В обеих исследуемых группах большинство пациенток исходно имели АГ 1 степень тяжести (76,92% Ув. 93,35% для группы с ХАГ и группы с гестационной АГ соответственно). Перед родами отмечался рост доли лиц в обеих группах со 2 и 3 степенью АГ (53,85% уэ. 23,08% в группе с ХАГ и 9,83% уэ. 6,65% в группе гестационной АГ) за счет отрицательной динамики по АГ (38,46% АГ 2 степени и 15,39% АГ 3 степени для группы с ХАГ уэ. 8,38% и 1,45% для группы контроля) из-за уменьшения числа лиц с легкой степенью АГ (-30,77% для группы с ХАГ и -3,18% в группе ГАГ). Более выраженная динамика наблюдалась в группе с ХАГ, что обусловлено меньшим числом наблюдений.

При регистрации степени преобладающего повышения САД или ДАД в обеих группах пациенток с АГ беременных отмечалось превалирование смешанных форм АГ беременных (54,04%) над изолированными систолической АГ (20,06%) и диастолической АГ (25,9%). Частота встречаемости различных форм АГ в зависимости от преобладающего варианта у беременных с ХАГ в сравнении с группой ГАГ (р>0,05) представлена на рисунке 4.

Рисунок 5. Частота встречаемости различных вариантов АГ в исследуемых группах беременных с АГ (р>0,05)

Таким образом, при анализе частоты различных форм АГ в зависимости от преобладающего повышения АД в обеих группах в данном исследовании сохранялось преобладание смешанной формы АГ беременных.

Характеристика гемодинамического профиля у беременных с АГ при

преэклампсии

Распространенность ПЭ составила 1,8% от общего числа беременных и 13,6% от числа женщин с АГ беременных. Средний уровень САД у беременных с преэклампсией составил 152,5±4,6 мм рт. ст., ДАД - 95,3±3,2 мм рт. ст. В группу риска по развитию преэклампсии относятся женщины с АГ беременных в возрасте до 18 и старше 30 лет, в связи с чем, оценивалась распространенность АГ при развитии преэклампсии у пациенток с АГ беременных в данных возрастных группах, что представлено на рисунке 6.

И Общее количество ■ до 18 лет □ старше 30 лет_

АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени

Рисунок 6. Распределение АГ различной степени тяжести в зависимости от возраста пациенток с преэклампсией

Большинство случаев преэкпампсии наблюдалось в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, с преобладанием в более старшей возрастной группе, при этом 2/3 пациенток с преэклампсией имели АГ 1 степени тяжести. Так, максимальное количество случаев развития преэклампсии от общего числа наблюдалось у пациенток с АГ 1 степени тяжести (69,39%), из них старше 30 лет - 42,87%.

Для уточнения частоты распределения степени повышения АД в зависимости от возраста оценивалось распространение различной степени тяжести АГ у беременных с преэклампсией.

Таблица 6.

Степень тяжести АГ у беременных с преэклампсией в зависимости от возраста.

Степень АГ Возраст (годы) Всего беременных

16-20 21-25 26-30 31-45

1 степень 12,24% 6,12% 8,16% 42,87% 69,39%

2 степень 0 4,08% 2,04% 18,37% 24,49%

3 степень 0 0 0 6,12% 6,12%

Всего 12,24% 10,2% 10,2% 67,36% 100%

р<0,05 по всем анализируемым подгруппам

Преобладающее количество случаев преэклампсии было сосредоточено в возрасте 31-45 лет (67,36% уэ. 12,24% в 16-20 лет), при этом, в данной возрастной группе также отмечалась преимущественная встречаемость АГ 1 степени (как в остальных возрастных группах), но и более тяжелые степени АГ (большинство случаев АГ 2 степени и все случаи АГ 3 степени). Таким образом, возрастная группа риска по развитию преэклампсии у беременных с АГ - возраст старше 30 лет (31-45 лет), не только по частоте встречаемости, но и по степени тяжести АГ беременных. В большей мере показатели взаимосвязи между степенью АГ и возрастом беременной с АГ отражали силу корреляционной связи между показателями 3 степени тяжести АГ и возрастом беременной 31-45 лет (г=0,725) и 2 степени тяжести АГ с той же возрастной категорией (г=0,687).

Прогностическим признаком преэклампсии является повышение среднего АД выше 90 мм рт. ст., в связи с чем оценивались уровни среднего АД в

зависимости от степени тяжести АГ и возраста беременных. Так, средний уровень АД при АГ 1 степени составил 108,4±1,3 мм рт. ст.; при АГ 2 степени -121,7±2,2 мм рт. ст.; при АГ 3 степени - 134,6±2,8 мм рт. ст., то есть с нарастанием степени тяжести АГ, нарастал и риск развития преэклампсии, и риск ее более тяжелого течения.

Уровень величины среднего АД в зависимости от возраста беременных с преэклампсией и степени тяжести АГ представлен в таблице 7.

Таблица 7. Показатели среднего АД у пациенток с преэклампсией в зависимости от

степени тяжести АГ и возраста

Степень АГ Возраст (годы)

16-20 21-25 Р 26-30 Р 31-45 Р

АГ 1 степени 107,8±2,05 108,6±2,0 0,043 108,5±2,11 0,078 108,8±1,21 0,0 6

АГ 2 степени 0 121,2±1,9 - 122,0±2,06 0,045 121,6±2,31 0,0 5

АГ 3 степени 0 0 - 0 - 134,6±2,8 -

Увеличение возраста безусловно сопровождается ухудшением показателей АГ (нарастанием уровня среднего АД), что статистически значимо подтвердилось для пациенток всех возрастных групп (р<0,05), однако при сравнении рядом расположенных возрастных групп получено, что группы 21-25 и 26-30 лет были сходны не только по количеству случаев преэклампсии, по степени АГ, но и по среднему уровню АД при АГ 1 и 2 степени. Для пациенток 16-20 и 31-45 лет подобной тенденции по показателям среднего АД не обнаружено, что еще раз подтверждает, что риск развития преэклампсии при оценке по среднему уровню АД увеличивается с возрастом (п=33 в 31-45 лет vs. п=6 в 16-20 лет и 10 в 21-30 лет).

Оценка лабораторного профиля у беременных женщин.

Клинико - лабораторные показатели, оцениваемые в данном исследовании, использовались для рутинного контроля состояния беременных женщин и прогностического значения вероятности развития преэклампсии. У всех беременных средние уровни всех параметров находились в пределах нормы (ACT -28,85±14,74 ед./л, АПТ - 19,27±10,39 ед./л, мочевая кислота - 3,81±8,83 ммоль/л, гематокрит - 0,34±0,03%). У беременных без АГ отмечалось с увеличением возраста незначительное увеличение всех анализируемых лабораторных параметров. У женщин с АГ беременных подобная тенденция в зависимости от возраста отсутствовала, однако все лабораторные показатели во всех возрастных группах высоко достоверно превышали аналогичные средние значения по группам беременных без АГ.

Преэклампсия проявляется АГ в сочетании с поражением почек (протеинурия, гиперурикемия), печени (AJ1T, ACT), неврологическими и гематологическими нарушениями (гематокрит). Уровень протеинурии считается одним из прогностических признаков развития преэклампсии.

Средний уровень утренней протеинурии составил 0,0086±0,0218 г/л, при этом с увеличением возраста отмечался и достоверный рост уровня протеинурии (0,0071±0,02; 0,0078±0,022; 0,0098+0,021; 0,0099±0,021 для возрастных групп 1620, 21-25, 26-30 и 31-45 лет соответственно, р<0,05).

Выявлено, что в увеличением возраста отмечается и достоверное нарастание суточной протеинурии (258,30±450, 29 г/л в возрастной группе 16-20 лет,

280,93+454,76 г/л в 21-26 лет, 337,18±503,66 г/л в 26-30 лет и 346,28+525,99 г/л в 31-45 лет) (р<0,05).

С возрастом нарастает уровень как протеинурии (р<0,05), так и суточной потери белка с мочой (р<0,001). С утяжелением степени АГ беременных отмечается увеличение протеинурии и суточной потери белка. По АГ 3 степени данные выходят за рамки вышеописанной тенденции, что связано с ограниченным числом наблюдений. Уровень протеинурии достоверно реагирует нарастанием показателя при увеличении степени тяжести АГ со 2 к 3 степени в возрасте старше 26 лет. Уровень протеинурии нарастал и с возрастом и со степенью тяжести АГ беременных, особенно в возрасте 26-30 и 31-45 лет. Что касается суточной потери белка с мочой, отмечалась сходная тенденция, высоко достоверная в тех же возрастных группах при сравнении с увеличением степени тяжести АГ (р=0,0074; 0,0033). Значения мочевой кислоты также нарастали с увеличением степени тяжести АГ, достоверно в группе 31-45 лет при сравнении показателей у беременных женщин с АГ 1 и 2 степени тяжести (р=0,014) с преэклампсией. Максимально часто встречаемая высоко достоверная разница между анализируемыми показателями в возрасте 31-45 лет была обусловлена наличием в данной возрастной группе наибольшей доли беременных с преэклампсией.

Суммарно, анализируемые возрастные группы беременных с преэклампсией были сопоставимы по общим тенденциям изменения лабораторных показателей. Динамика снижения уровня гематокрита с увеличением возраста и степени тяжести АГ достигала достоверного максимума в возрастной группе 31-45 лет при АГ 3 степени тяжести (0,0494). По остальным показателям отмечалась общая тенденция нарастания уровней всех параметров лабораторного спектра с увеличением возраста и степени тяжести АГ у беременных с преэклампсией. С увеличением степени тяжести АГ отмечается и достоверное увеличение значений как АЛТ (р=0,0396; 0,0192), так и ACT (р=0,0496; 0,0353), особенно в возрастных группах 26-30 и 31-45 лет. По ACT в возрасте 31-45 лет у беременных с АГ 2 и 3 степени, достоверной разницы по данному показателю не выявлено, что связано с малым количеством наблюдений. Значения ACT увеличиваются с возрастом, особенно в группе 26-30 лет.

Наличие АГ беременных характеризуется изменением лабораторного профиля с максимальной выраженностью данных изменений при преэклампсии: увеличение уровня АЛС и ACT (вовлечение с процесс печени), суточная протеинурия и уровень мочевой кислоты (почки), снижение значений гематокрита; при этом данные изменения имеют тенденцию к увеличению с возрастом и с нарастанием степени тяжести и гестационной АГ беременных и АГ при преэклампсии.

Факторы риска образа жизни, общая и повозрастная распространенность у беременных, взаимосвязь с АГ беременных

Избыточная масса тела до беременности отмечалась у 837 беременных (32,18%). Из них в возрасте 16-20 лет - у 55 женщин (6,57%), 21-25 - 361 (43,13%), 26-30 лет - у 248 (29,63%), и в возрасте 31-45 - у 173 (20,67%) женщин. У 223 (26,64%) женщин диагностировано ожирение 1 степени, у 76 (9,08%) - II степени, при этом в возрастной группе 16-20 ожирение I степени имели 14, а II степени - 1 женщина, в возрасте 21 -25 лет - 103 и 41, в 26-30 лет - 59 и 18, в 31 -

45 лет - 47 и 16 женщин соответственно. У 538 женщин индекс массы тела определялся в диапазоне от 25 до 29,9 кг/м2, что соответствует избыточной массе тела, 1705 (65,55%) - имели нормальную массу тела, а 2,27% -недостаточную массу тела с ИМТ менее 18,5 кг/м2

Степень тяжести АГу беременных с

АГ 1 степени АГ 2 с те пе ни АГ 3 с те пе ни

Рисунок 9.

У беременных с АГ и избыточной массой тела отмечалось преобладание АГ 1 степени в общей структуре всех случаев и нарастание количества случаев и степени тяжести АГ с увеличением возраста беременных с избыточной массой тела (по АГ 2 степени - от 7,14% в 21-25 лет к 16% в 26-30 и до 25% в 31-45 лет; для АГ 3 степени - с 4% в 26-30 лет до 9,38% в 31-45 лет). Ни один случай АГ беременных не сопровождался недостаточной массой тела с ИТМ менее 18,5 кг/м2.

При АГ 1 степени преобладает избыточная масса тела, при АГ 2 степени -ожирение I степени, а при АГ 3 степени - ожирение II степени, то есть с нарастанием степени тяжести АГ увеличивается и выраженность избыточной массы тела. При анализе по возрастной структуре беременных с АГ и избыточной массой тела получено, что с увеличением возраста отмечается нарастание числа случаев избыточной массы тела (суммарно - 100% -59,52% -68% - 62,5% в 16-20, 21-25, 26-30 и 31-45 лет соответственно). Сходная тенденция отмечена по ожирению I степени (суммарно -28,57% - 24% - 28,13% в 21-25, 26-30 и 31-45 лет соответственно) и ожирению II степени (суммарно -11,91% - 4% - 9,37% по тем же возрастным группам).

Из 49 случаев преэклампсии у беременных с АГ беременности 87,75% женщин характеризовались наличием избыточной массы тела, из них у 32,65% было ожирение I степени, у 10,2% - ожирение II степени. Наибольший вклад в число случаев преэклампсии у беременных с избыточной массой тела внесла возрастная группа 31-45 лет (все случаи преэклампсии этого возраста протекали у беременных с избыточной массой тела - 47,62%, с ожирением I степени -38,1%, ожирением II степени - 14,28%). 12,25% случаев преэклампсии развивались на фоне недостаточной массы тела беременных с АГ - половина случаев преэклампсии с недостаточной массой тела в возрасте 16-20 лет, 18,2% в 21-25 лет и 9,1% в 26-30 лет.

Наибольший процент курящих беременных в обеих анализируемых группах был также сосредоточен в средней возрастной категории 21-30 лет, при этом среди беременных с АГ практически половина беременных и в возрасте 21-25 и в 26-30 лет являлась постоянно курящими.

Процент курящих с АГ беременных от общего числа беременных с АГ для каждой из возрастных групп выявил сходную тенденцию с преобладанием курящих в возрасте 26-30 лет - 13,25%, в сравнении с 8,13% для 21-25 лет и 1,43% в 31-45 лет.

Низкая физическая активность относится к факторам сердечно - сосудистого риска, при этом наибольший процент беременных с низкой физической активностью отмечался в возрасте 21-25 лет (55,34%), остальные возрастные группы были достаточно сопоставимы по анализируемому показателю (13,11% 16-20 лет, 19,38% 26-30 лет, 12,17% 31-45 лет). Однако, при введении поправки на количественный состав возрастных групп получено, что преобладающий контингент беременных с НФА сосредоточен в возрастных группах 16-20 и 21-25 лет - 60,87% и 46,46% соответственно уэ. 28,79% для возраста 26-30 лет и 34,21% в 31-45 лет. С нарастанием возраста количество беременных с НФА уменьшается, с некоторым повышением в старшей возрастной группе 31-45 лет.

Процент женщин с НФА и с АГ беременных от общего числа беременных с АГ для каждой из возрастных групп выявил тенденцию к снижению показателя при увеличении возраста беременных с АГ: 100% беременных с АГ имели НФА в возрасте 16-20 лет, с постепенным снижением с 63,41% в 21-25 лет (27,71% в 2630 лет) до 10,71% в 31-45 лет.

С возрастом увеличивалось и число случаев АГ более тяжелых степеней у беременных с НФА: 5,13% в 21-25 лет, 21,74% в 26-30 и 60% в 31-45 лет по АГ 2 степени; увеличение наблюдалось и по АГ 3 степени - с 4,35% в 26-30 лет до 26,67% в 31-45 лет.

Все беременные с АГ и избыточной массой тела в возрасте 16-20 и 21-25 лет имели НФА; в возрастной группе 26-30 лет - 92%, а в 31-45 лет - 46,87% беременных с АГ и избыточной массой тела характеризовались наличием НФА

(р<0,001). При этом, все 3 степени выраженности избыточной массы тела высоко достоверно коррелировали с наличием НФА у беременных с АГ (г=0,42 для

избыточной массы тела, г=0,57 для ожирения I степени и г=0,61 для ожирения (I степени, р<0,001). Отмечено, что с утяжелением степени АГ частота таких ФР, как избыточная масса тела и гиподинамия (НФА) возрастает (г=0,68, р=0,043; г=0,47, р=0,05 соответственно).

Из уровней образования среди всех беременных, участвующих в исследовании, преобладало средне - специальное образование, причем при анализе повозрастной структуры сохранялась сходная динамика (16-20 лет -45,22%, 21-25 лет - 50,79%, 26-30 лет - 44,64%), за исключением беременных старше 30 лет (40,52% женщин со средне - специальным образованием), где преобладала доля беременных с высшим образованием (43,95%).

Большинство (47,91%) беременных с АГ имели средне - специальное образование, 32,59% - высшее и 19,5% среднее образование, при этом преобладающая пропорция лиц со средне - специальным образованием сохранялась и при анализе по возрастам.

Из 2601 беременной 73,78% были замужем, 17,42% - в гражданском браке и 8,8% были не замужем. Категория замужних женщин также преобладала во всех анализируемых возрастных группах (65,22% - 73,19% - 78,16% - 72,63% в 16-20, 21-25, 26-30 и 31-45 лет соответственно), однако отмечался рост количества гражданских браков в увеличением возраста к 21-25 годам (с 16,52% в 16-20 лет до 19,42%), с последующим снижением к 26-30 (14,6%) и возвратом к практически исходному значению к 31-45 годам (16,58%). Количество незамужних беременных снижалось (18,26% в 16-20 лет) к 21-25 (7,39%) и 26-30 годам более, чем в 2,5 раза (7,23%) и увеличивалось к 31-45 годам (10,79%).

84,12% беременных с АГ были замужем, 10,86% - в гражданском браке и 5,0% - не замужем. В возрасте 16-20 лет преобладали незамужние беременные с АГ, в 21-25 лет - в гражданском браке, а в 26-30 и 31-45 лет преобладающей категорией беременных с АГ были замужние женщины (р<0,001 по всем возрастным подгруппам).

Из всех случаев преэклампсии у беременных с АГ беременности 44,9% охарактеризовали свое положение как «гражданский брак», 36,73% были не замужем и 18,37% беременных были замужними. Так, преэклампсия чаще развивалась у незамужних и живущих в гражданском браке беременных с АГ.

При определении взаимосвязи уровня АД с факторами риска ССЗ выявлено, что АГ беременных коррелировала с возрастом беременной старше 30 лет - г=0,46, массой тела с ИМТ>25 кг/м2 - г=0,49, НФА - г=-0,39, семейным статусом женщины (не замужем, гражданский брак)- г=-0,33. Несмотря на достаточно большую распространенность табакокурения среди беременных женщин, статус курения не оказывал влияния на течение АГ при беременности. АГ беременных с большей частотой выявлялась у незамужних, женщин без высшего образования, в более старшем возрасте. Распространенность АГ мало отличалась у курильщиц и некурящих, но увеличивалась с ростом степени АГ. Более низкий уровень образования ассоциировался (р<0,05) с увеличением частоты таких факторов риска, как: курение (г=-0,84); избыточная масса тела и ожирение (г=-0,57); артериальная гипертензия (г=-0,58).

Состояние здоровья новорожденного

Таблица 9. Характеристика состояния здоровья новорожденных

Возраст Наличие АГ при Оценка состояния здоровья новорожденного

(годы) беременности Вес, граммы Рост, см Оценка по Апгар, баллы

16-20 женщины с АГ 3514,23±447,81 52,512,73 6,9210,27

(п=230) женщины без АГ (п=217) 3207,02±488,77 51,1312,69 6,7410,71

Р 0,0469 0,182 0,016

21-25 женщины с АГ 3331,7±501,55 51,3512,73 6,6510,57

(п=1272) женщины без АГ (п=1149) 3344,6±542,8 51,2612,76 6,7310,62

Р 0,108 0,350 0,026

26-30 женщины с АГ 3395,2±782,06 51,3113,96 6,6910,79

(п=719) женщины без АГ (п=636) 3247,1±546,7 50,6212,94 6,7510,64

Р 0,0424 0,0500 0,139

31-45 женщины с АГ 3483,5±579,41 51,5913,11 6,7610,52

(п=380) женщины без АГ (п=240) 3474,01455,47 51,6912,59 6,8610,44

Р 0,814 0,611 0,334

Примечание: р характеризует достоверность различий показателей групп с АГ беременности и без таковой внутри каждой возрастной группы.

Влияние АГ беременности на состояние здоровья новорожденного отмечалось при сравнении показателей у женщин с АГ беременности и без таковой. Выявлена достоверная разница между анализируемыми показателями здоровья новорожденного в обеих группах беременных в возрасте 16-20 лет по массе тела новорожденного и шкале Апгар, в 21-25 лет - по шкале Апгар, в 26-30 лет - по массе тела и росту новорожденного. При этом, взаимосвязь между наличием АГ беременности и оценкой по Апгар составила г=-0,39 р<0,001, с массой тела новорожденного - г=-0,41, р=0,065 и ростом - г=-0,23 р=0,721.

В возрастной группе 21-25 лет с увеличением степени тяжести АГ отмечалось недостоверное увеличение веса, роста и баллов по шкале Апгар. В группе 26-30 лет при наличии АГ 2 степени тяжести регистрировалось снижение всех оцениваемых параметров новорожденного, а при АГ 3 степени - увеличение данных показателей (р=0,963), что связано с крайне малым числом наблюдений. В 31-45 лет отмечалась достоверная тенденция к снижению всех анализируемых параметров новорожденного при нарастании степени тяжести АГ беременных (по АГ 2 степени р=0,072, 0,047, 0,039 для веса, роста и оценки по шкале Апгар соответственно; по АГ 3 степени - р=0,041, 0,0035,0,031 соответственно).

Взаимосвязь параметров антропометрии новорожденного с наличием факторов риска у матери

Таблица 10. Антропометрические характеристики новорожденного в зависимости

Социо -демографический показатель Антропометрия новорожденного

п Средняя масса (г) Медиана массы (г) Средняя длина тела (см) Р1 (кг/м3)

Возраст (годы)

16-20 230 3214 3250 51,6 23,39

21-25 1272 3279 3300 51,8 23,54

26-30 719 3278 3340 51,6 23,62

31-45 380 3145 3170 51,1 23,35

Образование

среднее начальное 540 3243 3290 51,6 23,51

среднее специальное 1225 3308 3350 52,0 23,52

высшее 836 3345 3350 52,0 23,80

Семейное положение

не замужем 229 3170 3200 51,3 23,46

гражданский брак 453 3182 3320 51,6 23,50

замужем 1919 3299 3330 51,9 23,55

Всего 2601 3269 3300 51,7 23,53

Стандартное отклонение 546 3,1 3,3

При анализе наличия взаимосвязи между массой тела при рождении и степенью тяжести АГ у матери установлено, что с увеличением степени тяжести АГ отмечается достоверная тенденция снижения массы тела новорожденного (р<0,05). Сочетание АГ с факторами сердечно - сосудистого риска, такими как избыточная масса тела, НФА и курение также отражается на состоянии здоровья ребенка, при этом у курящих женщин с АГ отмечен самый низкий вес новорожденного. Несмотря на то, что наличие АГ у матери сопровождается снижением массы тела новорожденного, избыточная масса тела и НФА сопровождались неким трендом повышения массы тела новорожденного до нормальных параметров.

Таблица 11. Относительный риск для новорожденного в связи с наличием

факторов риска у матери

Фактор риска матери Сравниваемый параметр

Масса тела новорожденного Р1 новорожденного

возраст 1,4 2,9

курение 2,7 3,2

избыточная масса тела 3,2 3,4

ожирение 3,6 4,0

НФА 1,2 1,3

образование 1,1 1,0

семейное положение 1,5 1,9

Отмечено достаточно выраженное влияние на массу тела новорожденного наличия таких факторов риска у матери как курение, избыточная масса тела и ожирение. При этом, что касается риска для ребенка в плане дальнейшего прогноза, то отмечен значительный вклад по влиянию на Р! новорозденного

возраста матери, табакокурения, избыточной массы тела и ожирения и незначительный прирост относительного риска, связанного с семейным положением матери.

Таким образом, выявлено не только повышение относительного риска для новорожденного в зависимости от наличия следующих факторов риска у матери: возраста, курения, избыточной массы тела и ожирения, но и негативное влияние перечисленных факторов риска на последующий прогноз для состояния здоровья ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность АГ у женщин на сроке 34-39 недель беременности составляет 13,8%; из них ХАГ - 3,6%, гестационная АГ - 8,4%, преэклампсия-1,8%. При этом, АГ 1 степени имеет место у 88,6% женщин, 2 степени - у 9,5%, 3 степени - у 1,9%. Приверженность к медикаментозной коррекции АД составляет 84,0%.

2. Частота АГ и степень ее тяжести увеличиваются с возрастом и составляют 1620 лет - 3,6% АГ 1 степени, 21-25 лет - 33,1% АГ 1 степени и 1,1% АГ 2 степени, 26-30 лет - 20,3%, 2,5% и 0,3% по АГ 1, 2 и 3 степени соответственно, 31-45 лет - 31,5%, 5,85% и 1,67% по степени АГ соответственно.

3. Течение АГ у беременных характеризуется наличием следующих форм: систолическая АГ - 20%, диастолическая - 26%, систоло-диастолическая - 54%, при этом при ХАГ - 84,6% составляет систоло-диастолическая АГ, по 7,7% -изолированная систолическая и изолированная диастолическая АГ. В структуре гестационной АГ - 96,2%, 2,3 и 1,4% соответственно. При ПЭ -93,9%, 2,0 и 4,1% по всем формам АГ соответственно).

4. Во время беременности вне зависимости от варианта АГ динамика уровней АД в отличие от женщин без АГ характеризуется пиковым подъемом к периоду родов. К 6 неделе после родов у женщин с ХАГ АД стабилизируется на гипертензивном уровне, в то время как при ГАГ у части женщин - 87,8% нормализуется, а в 12,2% также устанавливается на гипертензивном уровне, при этом наиболее неблагоприятная по уровню АД динамика отмечается в возрасте 26 лет и старше.

5. Распространенность ПЭ составила в возрасте 16-20 лет - 12,2%, 21-25 лет -22,4%, 26-30 -22,5%, 31-45 - 42,9%. При этом у подавляющего большинства женщин в каждой возрастной группе определялась АГ 1 степени. Более тяжелая степень АГ (2 и 3 степень) отмечалась в более старших возрастных фуппах 31 лет и более и составила 18,4% и 6,12% соответственно.

6. Риск развития ПЭ, оцененный по уровню среднего АД увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений в старших возрастных группах. Частота протеинурии прогрессивно увеличивается с возрастом и степенью тяжести АГ.

7. Во время беременности, как у женщин без АГ, так и с АГ, отмечается достоверно увеличение таких показателей как ACT, AJ1T, мочевая кислота, гематокрит от младших возрастных групп к старшим. При этом, при наличии АГ, эти показатели во всех возрастных группах существенно выше, чем у женщин без АГ, сопоставимых по возрасту.

8. Распространенность поведенческих, биологических и социальных факторов в когорте беременных без АГ и с таковой, существенно не отличалась, однако у женщин с АГ наличие НФА и избыточной массы тела достоверно чаще встречалось в самой молодой возрастной группе; одинокие женщины и состоящие в гражданском браке достоверно чаще встречаются в самых молодых возрастных группах при наличии АГ.

9. При сочетании АГ с такими факторами риска как курение и НФА, отмечалось достоверное снижение массы тела и роста новорожденных, снижение количества баллов по шкале Апгар, по сравнению с таковыми показателями при наличии только одного из факторов риска.

10. Прогнозная оценка состояния здоровья новорожденных для дальнейшей жизни (по PI индексу) устанавливает существенное снижение показателя состояния здоровья новорожденного при наличии факторов риска и их сочетания с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• использовать в клинической практике классификацию ЕОК (2004 г.) для оценки АГ у беременных женщин;

• применять в работе терапевтов и кардиологов женских консультаций и род домов оценку факторов сердечно - сосудистого риска у беременных женщин с АГ для формирования групп высокого риска;

• использовать для оценки состояния здоровья новорожденных индекса прогнозной оценки, позволяющего более точно охарактеризовать здоровье новорожденного;

• выделять группы высокого риска (по наличию и сочетанию уровня подъема АД и других факторов сердечно- сосудистого риска) для оценки состояния здоровья новорожденного в последующей жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волкова Э.Г. Комбинированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия у больных артериальной гипертензией: клинические и сосудистые эффекты / Э.Г. Волкова, Е.КХЖаворонкова, Е.В. Шахова, C.B. Богданов // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 декабря 2006. - Челябинск, 2006. - С. 27-31.

2. Волкова Э.Г. Распространенность различных вариантов артериальной гипертензии у беременных женщин / Э.Г. Волкова, C.B. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Д.Б. Коваленко И Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4) - С. 10-15.

3. Волкова Э.Г. Научно-обоснованная технология контроля за ситуацией по артериальной гипертензии на популяционном уровне (по данным мониторинга АГ на репрезентативной выборке 2002-2007 гг.) / Э.Г. Волкова, М.Ю. Грищенко, Д.Б. Коваленко, Н.В. Скворцов, Е.Ю. Жаворонкова, C.B. Богданов И Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4) - С. 15-18.

4. Богданов C.B. Гетерогенность гипертензивных состояний у беременных / C.B. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы IV Уральского съезда кардиологов: Сб. материалов - Ханты-Мансийск, 2009. - С.23-25.

5. Богданов C.B. Варианты и формы артериальной гипертензии у беременных женщин / C.B. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. -С. 73-75.

6. Богданов C.B. Мониторинг факторов риска в неорганизованной популяции I М.Ю. Грищенко, C.B. Богданов, Д.М. Коваленко, С.Ю. Левашов II Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»-Челябинск, 2009. - С. 76-79

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

АДГ Антидиуретический гормон

АТИ Ангиотензин II

ВНОК Всероссийкое научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГБ Гипертоническая болезнь

ГБХ Гипертония белого халата

ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка

ДАД Диастолическое артериальное давление

две Диссеминированное внугрисосудистое свертывание крови

дэ Дисфункция эндотелия

ЗВУР Задержка внутриутробного развития

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

ЛПУ Лечебно- профилактичекое учреждение

МКБ-10 Международная классификация болезней 10-го пересмотра

мое Минутный объем сердца

нз Отсутствие статистичеки значимых различий

НТГ Нарушение толерантности к углеводам

ОНК Объединенный национальный комитет

ОПСС Общее периферическое сопротивление сосудов

оцк Объем циркулирующей крови

ош Отношение шансов

пэ Преэклампсия

РААС Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД Систолическое артериальное давление

СД Сахарный диабет

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

ССЗ Сердечно- сосудистые заболевания

ССС Сердечно- сосудистая система

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ФР Фактор риска

ХАГ Хроническая артериальная гипертензия

ЦНС Центральная нервная система

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЭЗВД Эндотелий- зависимая вазодилатация

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭхоКГ Эхокардиограмма

АСОв Американская коллегия акушеров и гинекологов

N0 Оксид азота

Р Статистическая значимость различий

г Коэффициент корреляции

БОГДАНОВ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

КЛИНИКО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН (СРАВНИТЕЛЬНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

Подготовлено к печати в издательстве ООО «АС». Отпечатано ООО «АС». Подписано к печати 20.05.2009. Объём 1 п.л. Гарнитура «Arial». Бумага писчая. Печать офсетная. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Широкая распространенность, недостаточная эффективность лечения и высокая частота сердечно - сосудистых осложнений, обусловленных повышенным артериальным давлением, обеспечивают артериальной гипертензии (АГ) ведущее место в ряду самых актуальных проблем современной медицины. Являясь одним из наиболее распространенных пусковых факторов сердечно-сосудистого континуума, АГ инициирует цепную реакцию неблагоприятных морфо-функциональных изменений системы кровообращения (Р.Г. Оганов, 2002; И.Е. Чазова, 2004; Ю.Н. Беленков и соавт., 2005). Аксиомой в проблеме рационального ведения артериальной гипертонии является не только учет уровня АД, состояния органов-мишеней и выявление ассоциированных заболеваний, но и комплексная оценка факторов риска (JNC 7; ESH 2003; Российские рекомендации (второй пересмотр) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2008).

В многогранной проблеме артериальной гипертензии особое место занимает артериальная гипертония беременных. В развитых странах мира АГ обнаруживается у 6-15% беременных женщин (Hayman R, 2004, James P. R, 2004 и др.). Значимость этой проблемы обусловлена тем, что, по данным ВОЗ, АГ занимает второе место после ТЭЛА среди причин смерти беременных, что составляет 15-30% случаев в структуре материнской смертности (Nelson, Piercy С, 2004). АГ в период беременности представляет большую угрозу и для плода, увеличивая частоту перинатальной смертности (Савельева Г. М., 2000, Баранова Е. Н„ 2006).

Однако имеющиеся в литературе данные по изучению особенностей течения артериальной гипертонии при беременности и вклада факторов риска в инициацию АГ при беременности явно малочисленны. Относясь к междисциплинарной проблеме, артериальная гипертония беременных ставит перед кардиологами и терапевтами особые задачи. В настоящее время отсутствует единый подход в вопросах терминологии, определении типов и вариантов АГ у беременных, не изучена роль других факторов риска, играющих важную роль в прогнозе заболевания. Проведенные исследования по изучению АГ, как правило, выполнялись на фокусных когортах (беременные, имеющие угрозу прерывания беременности, риск развития тромбообразования, экстрагенитальную патологию и др.), в то время, как изучение истинной распространенности АГ требует соблюдения эпидемиологических подходов. Отсутствует системность ведения беременных женщин с АГ, нет однозначного понимания вопросов терапевтической тактики, не выделяется категорийность на уровне механизма и сроков возникновения АГ, нет единства по вопросам обследования и ведения беременных с АГ, по классификации гипертензивных состояний у беременных. В кругу вопросов, связанных с этой проблемой, нерешенными остаются также и вопросы влияния различных вариантов АГ и степени повышения АД на развитие плода и состояние здоровья новорожденного, прогностическое значение АГ, не оценена роль других факторов риска, играющих существенную роль в течении заболевания при АГ вне связи с беременностью.

В доступной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки воздействия факторов риска у беременных с АГ. Малоизученными являются и возможности взаимного влияния факторов риска на течение беременности, прогрессирование АГ и прогноз для новорожденного.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения цели и задач исследования. Цель исследования:

Научно - обосновать наличие гетерогенности вариантов течения АГ у беременных женщин, установить их взаимосвязь с другими факторами риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и их влияние на состояние здоровья новорожденного. Для реализации цели поставлены следующие основные задачи

1. исследовать частоту различных вариантов АГ у беременных женщин, степени повышения АД, динамики уровня АГ у беременных женщин в зависимости от возраста и гестационного срока;

2. изучить динамику уровней АД на протяжении беременности и через 6 недель после родов в зависимости от исходного уровня АД;

3. определить распространенность других факторов сердечно - сосудистого риска у беременных женщин и их взаимосвязь с уровнем АД и типом вариантом АГ беременных;

4. изучить влияние различных вариантов АГ на состояние здоровья новорожденного; определить роль основных параметров клинико-лабораторного профиля при беременности на развитие плода у женщин с артериальной гипертонией беременных;

5. стратифицировать вклад факторов риска на показатели развития новорожденного.

Научная новизна исследования

Впервые изучена частота различных вариантов гипертонической болезни у беременных, определены их клинические и лабораторные особенности. По стратифицированному вкладу каждого из вариантов АГ, а также отдельных факторов риска на состояние здоровья матери и ребенка будут разработаны рекомендации по оптимизации контроля факторов риска и АГ беременных.

Впервые на репрезентативной выборке проведена сравнительная оценка вклада различных факторов риска на возникновение и течение различных вариантов АГ у беременных женщин и отмечена взаимосвязь наличия факторов риска и артериальной гипертонии беременных. Установлено, что наличие совокупности факторов риска ассоциировано со степенью выраженности артериальной гипертензии у беременных женщин и ухудшением здоровья новорожденного.

Проведена комплексная оценка факторов риска у беременных женщин и их способность влиять на течение артериальной гипертонии у женщин и состояние здоровья ребенка. Установлено, что отдельные факторы риска, в частности курение, возраст и масса тела, при наличии АГ беременных, обладают отрицательным влиянием на течение АГ и лабораторные параметры. Получены данные о том, что уровень образования и семейное положение женщины также влияют на состояние здоровья новорожденного.

Впервые применен комплексный подход в исследовании различных вариантов АГ беременных у женщин всех возрастных групп. В работе впервые проведен комплексный анализ влияния основных факторов риска на различные варианты течения АГ беременных.

Следует отметить, что ни в одном подобном исследовании не проводилась оценка возможного влияния факторов риска на развитие АГ беременных, и особенно, их взаимосвязи с аспектами здоровья гипертензивной пациентки и здоровья ее ребенка, так как сегодня недостаточно только диагностировать заболевание, необходимо предотвращать его появление и управлять имеющимися ФР путем осуществления комплексного воздействия (применительно к АГ беременных - как на уровень АД, так и на другие корригируемые факторы риска, как важные элементы влияния на дальнейший прогноз в отношении здоровья пациентки с АГ и здоровья новорожденного). Практическая значимость исследования

Исследование указывает на важность выявления у беременных женщин факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний (с помощью максимально полного использования анамнестических данных и опросника) для своевременного назначения немедикаментозной коррекции факторов риска.

Проведенное исследование позволяет оптимизировать тактику ведения пациенток с АГ беременных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, так как демонстрирует степень влияния на сердечно-сосудистую систему матери и состояние здоровья новорожденного различных факторов риска.

Продемонстрирована зависимость степени выраженности АГ беременных от совокупности воздействия имеющихся ФР.

Полученные в работе данные позволяют использовать наличие у женщины факторов риска для оценки их влияния на развитие АГ беременных. Исследование степени выраженности АГ беременных может быть использовано в оценке состояния здоровья женщины и новорожденного у беременных с АГ как предиктор развития дальнейших осложнений при прогрессировании заболевания.

В работе впервые проведен комплексный анализ влияния основных ФР на развитие различных вариантов АГ беременных и состояние здоровья новорожденного. Установлено, что комплексная оценка влияния ФР на состояние здоровья беременной женщины и ребенка позволяет улучшить контроль за течением беременности.

В связи с тем, что ФР способствуют развитию АГ беременных или прогрессированию уже имевшейся до беременности ГБ, возможное положительное влияние по коррекции ФР, вероятно, будет способствовать предотвращению развития АГ беременных или замедлению прогрессирования заболевания и улучшению состояния здоровья новорожденного. Внедрение результатов работы в практику

Результаты научного исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава для обучения врачей в клинической интернатуре, ординатуре и слушателей на циклах тематических усовершенствований по вопросам кардиологии, терапии и профилактики.

Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в процессе лечебно-диагностической работы терапевтов и кардиологов отделений женских консультаций, роддомов г. Магнитогорска. Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральном рецензируемом журнале «Артериальная гипертензия». Основные положения были представлены на заседании Челябинского областного научного общества врачей - кардиологов и функциональных диагностов, 2007.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании терапевтических кафедр ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава и ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава. Публикации

1. Волкова Э.Г. Комбинированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия у больных артериальной гипертензией: клинические и сосудистые эффекты /Э.Г. Волкова, Е.Ю.Жаворонкова, Е.В. Шахова, С.В. Богданов // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 декабря 2006. - Челябинск, 2006.-С. 27-31.

2. Волкова Э.Г. Распространенность различных вариантов артериальной гипертензии у беременных женщин / Э.Г. Волкова, С.В. Богданов, Е.Ю.

Жаворонкова, Д.Б. Коваленко // Артериальная гипертензия. - 2008. -№4 (4)-С. 10-15.

3. Волкова Э.Г. Научно-обоснованная технология контроля за ситуацией по артериальной гипертензии на популяционном уровне (по данным мониторинга АГ на репрезентативной выборке 2002-2007 гг.) / Э.Г. Волкова, М.Ю. Грищенко, Д.Б. Коваленко, Н.В. Скворцов, Е.Ю. Жаворонкова, С.В. Богданов // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4) - С. 15-18.

4. Богданов С.В. Гетерогенность гипертензивных состояний у беременных / С.В. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы 4 Уральского съезда кардиологов: Сб. материалов - Ханты-Мансийск, 2009. - С.23-25.

5. Богданов С.В. Варианты и формы артериальной гипертензии у беременных женщин/ С.В. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Э.Г. Волкова // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. - С.73-75.

6. Богданов С.В. Мониторинг факторов риска в неорганизованной популяции / М.Ю. Грищенко, С.В. Богданов, Д.М. Коваленко, С.Ю. Левашов // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. - С. 76-79

Объем и структура работы

выводы

1. Распространенность АГ у женщин на сроке 34-39 недель беременности составляет 13,8%; из них ХАГ - 3,6%, гестационная АГ - 8,4%, преэклампсия -1,8%. При этом, АГ 1 степени имеет место у 88,6% женщин, 2 степени - у 9,5%, 3 степени - у 1,9%. Приверженность к медикаментозной коррекции АД составляет 84,0%.

2. Частота АГ и степень ее тяжести увеличиваются с возрастом и составляют 16-20 лет - 3,6% АГ 1 степени, 21-25 лет - 33,1% АГ 1 степени и 1,1% АГ 2 степени, 26-30 лет - 20,3%, 2,5% и 0,3% по АГ 1, 2 и 3 степени соответственно, 31-45 лет - 31,5%, 5,85% и 1,67% по степени АГ соответственно.

3. Течение АГ у беременных женщин характеризуется наличием следующих форм: систолическая АГ - 20%, диастолическая - 26%, систоло-диастолическая - 54%, при этом при ХАГ - 84,6%о составляет систоло-диастолическая АГ, по 7,7% -изолированная систолическая и изолированная диастолическая АГ. В структуре гестационной АГ - 96,2%, 2,3 и 1,4% соответственно. При ПЭ - 93,9%, 2,0 и 4,1% по всем формам АГ соответственно).

4. Во время беременности вне зависимости от варианта АГ динамика уровней АД в отличие от женщин без АГ характеризуется пиковым подъемом к периоду родов. К 6 неделе после родов у женщин с ХАГ АД стабилизируется на гипертензивном уровне, в то время как при ГАГ у части женщин - 87,8% нормализуется, а в 12,2% также устанавливается на гипертензивном уровне, при этом наиболее неблагоприятная по уровню АД динамика отмечается в возрасте 26 лет и старше.

5. Распространенность ПЭ составила в возрасте 16-20 лет - 12,2%, 21-25 лет -22,4%, 26-30 -22,5%, 31-45 - 42,9%. При этом у подавляющего большинства женщин в каждой возрастной группе определялась АГ 1 степени. Более тяжелая степень выраженности АГ (2 и 3 степень) отмечалась в более старших возрастных группах 31 лет и более и составила 18,4% и 6,12% соответственно.

6. Риск развития ПЭ, оцененный по уровню среднего АД увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений в старших возрастных группах. Частота протеинурии прогрессивно увеличивается с возрастом и степенью тяжести АГ.

7. Во время беременности, как у женщин без АГ, так и с АГ, отмечается достоверно увеличение таких показателей как ACT, AJ1T, мочевая кислота, гематокрит от младших возрастных групп к старшим. При этом, при наличии АГ, эти показатели во всех возрастных группах существенно выше, чем у женщин без АГ, сопоставимых по возрасту.

8. Распространенность поведенческих, биологических и социальных факторов в когорте беременных без АГ и с таковой, существенно не отличалась, однако у женщин с АГ наличие НФА и избыточной массы тела достоверно чаще встречалось в самой молодой возрастной группе; одинокие женщины и состоящие в гражданском браке достоверно чаще встречаются в самых молодых возрастных группах при наличии АГ.

9. При сочетании АГ с такими факторами риска как курение и НФА, отмечалось достоверное снижение массы тела и роста новорожденных, снижение количества баллов по шкале Апгар, по сравнению с таковыми показателями при наличии только одного из факторов риска.

10.Прогнозная оценка состояния здоровья новорожденных для дальнейшей жизни (по PI индексу) устанавливает существенное снижение показателя состояния здоровья новорожденного при наличии факторов риска и их сочетания с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать в клинической практике классификацию ЕОК (2004 г.) для оценки АГ у беременных женщин;

2. Применять в работе терапевтов и кардиологов женских консультаций и род домов оценку факторов сердечно - сосудистого риска у беременных женщин с АГ для формирования групп высокого риска;

3. Использовать для оценки состояния здоровья новорожденных индекса прогнозной оценки, позволяющего более точно охарактеризовать здоровье новорожденного;

4. Выделять группы высокого риска (по наличию и сочетанию уровня подъема АД и других факторов сердечно - сосудистого риска) для оценки состояния здоровья новорожденного в последующей жизни.