Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности артериальной гипертензии и отдельных факторов риска и их влияние на вегетативную регуляцию и процессы ремоделирования левого желудочка

На правах рукописи

ВЕБЕР

КРИСТИНА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ВЕГЕТАТИВНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ И ПРОЦЕССЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород 2004

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Рубанова Марина Павловна Фишман Борис Борисович

Мазуров Вадим Иванович Бондаренко Борис Борисович

Ведущее учреждение:

Государственный НИЦ профилактической медицины МЗ и CP РФ

Защита состоится "22" декабря 2004 года в 15 часов на заседании диссертационного Совета К 212. 168. 02 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан^? ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

-М.Н. Копина

¿006 ' V

7Х£

Список сокращений и условных обозначений

А - скорость кровотока во время систолы предсердий АДср - артериальное давление среднее АМо - амплитуда моды

ВИР - время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВНС - вегетативная нервная система

ВЭМ - велоэргометрия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка

Д ДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

Е - скорость кровотока в период раннего наполнения

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИН - индекс напряжения

ИПСС - индекс периферического сопротивления сосудов

КДО - конечно-диастолический объем

КМ - коэффициент монотонности

КСО - конечно-систолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НФА - низкая физическая активность

ПД - пульсовое давление

ПЭН - психоэмоциональное нагрузка

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СИ - сердечный индекс

СНС - симпатическая нервная система

СЭС - социально-экономический статус

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ХП - холодовая проба

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия, которая наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Бритов А.Н. с соавт., 2004; Оганов Р.Г., 2004).

Среди известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их фатальных осложнений все большее внимание исследователей привлекает такой фактор, как депрессивные расстройства (Чазов Е.И., 2004). Существуют различные гипотезы взаимосвязи сердечно-сосудистых и депрессивных расстройств. С точки зрения поведенческой психологии АГ - реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы). Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечнососудистой патологией, являясь мощным независимым предиктом смертности (Barefoot JC, Scholl М, 1996; Frasure-Smith N. et al., 1995; Jonas В. et al., 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. (Довженко Т.В., Майчук, Е.Ю., 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленным приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И. Подобедова Н.С., 2001) вследствии поражения субкортикальных структур и базальных ганглиев (Steffens D., 1999). В связи с осознанием больным факта заболевания, его длительностью, выраженностью клинических проявлений и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием, формируются вторичные (нозогенные) депрессии. Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Spertus J.A et al., 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.

Возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболеее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные. Как известно, состояние тревоги и депрессии, психоэмоциональное напряжение у больных АГ ведет к повыше-

нию активности симпато-адреналовой системы (САС). Вейн A.M. с соавт. (1981) показали, что в результате длительных стрессовых воздействий на центральную нервную систему (ЦНС) нарушается равновесие между над-сегментарными вегетативными аппаратами мозга, и это, в свою очередь приводит к усилению нейрогуморальных влияний на сердечно-сосудистую систему и обуславливает изменения в эмоциональной сфере.

Усиление нейро-гуморальных влияний и, прежде всего САС, приводит к ремоделированию сердца и сосудов у больных АГ Степень ремоде-лирования левого желудочка имеет большую прогностическую значимость прежде всего для жизни больного (Шхвацабая И.К., Юренев А.П., 1988; Шляхто Е.В. с соавт., 2003; Васюк Ю.А. с соавт., 2003; Aronson R.S., 1980; Kannel W., 1992; Shmeider R.E. et al., 2000; Dahlof B. et al., 2002). Поэтому одним из ключевых аспектов проблемы АГ остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы (Дядык А.И. с соавт., 1995; Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Сидоренко Б.А. с соавт., 1998; Мареев В.Ю. с соавт., 2003; Weber К.Т, 1997; Mancia G. et al., 2002).

Безусловно, актуальной задачей практической кардиологии является не только выявление больных АГ, но и исследование структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), изучение вегетативных и гемодинамических механизмов их формирования, что в конечном итоге позволит проводить наиболее эффективную антигипертензивную терапию.

Актуальным является дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии АГ с учетом сопутствующей депрессивной симптоматики и ее влияния на показатели нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

Актуальность данного исследования, на наш взгляд, диктуется следующими фактами:

> высокой распространенностью АГ;

> высокой долей депрессивных расстройств среди пациентов общесоматического профиля;

> сложностью диагностики депрессивных расстройств у пациентов с АГ в силу преобладания атипичных форм депрессий с вегетативной симптоматикой и коморбидности симптомов;

> недостаточной изученностью вегетативных нарушений и их связи со структурно-функциональными изменениями сердца у больных с впервые выявленной АГ.

Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические особенности артериальной гипертензии и отдельных факторов риска и их влияние на вегетативную регуляцию и процессы ремоделирования левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

2. Изучить особенности распространенности и выраженности факторов риска среди респондентов, больных артериальной гипертензией.

3. Оценить роль психогенного фактора в развитии и формировании вегетативных нарушений.

4. Исследовать особенности вегетативной регуляции и вариантов структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией.

5. Разработать рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией в зависимости от типа и степени ремоделирования левого желудочка и нарушения вегетативной регуляции.

Научная новизна исследования

Впервые выявлен истинный уровень распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области. Установлено, что среди изучавшихся факторов риска относительную значимость имеет ИМТ и абдоминальный тип ожирения среди мужчин. Впервые показана значимость тревоги и депрессии для развития артериальной гипертензии. Установлено, что психоэмоциональный фактор вызывает выраженные и неоднозначные, зависящие от пола больных артериальной гипертензией, нарушения вегетативной регуляции. На основе исследований вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, структурно-функциональных изменений левого желудочка определены особенности ремоделирования сердца у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией. Установлена разнонаправленная реакция показателей вегетативной регуляции на психоэмоциональный и холодовой стресс при лечении антигипертензив-ными препаратами с различным механизмом действия (селективные бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция).

Практическая значимость работы

Установление высокой частоты депрессивных расстройств у больных с впервые выявленной АГ, их выраженного влияния на состояние вегетативной регуляции и структурно-функциональные изменения сердечно-

сосудистой системы обосновывает необходимость включения в перечень обязательных обследований больных оценку их психологического статуса.

Отсутствие регрессии гипертрофии миокарда и улучшения диасто-лической функции ЛЖ у больных, достигших целевого уровня АД, но сохранивших избыточную реакцию симпатической нервной системы на психоэмоциональную или холодовую пробу, указывает на целесообразность проведения этих проб в процессе антигипертензивной терапии и необходимость наблюдения в динамике за структурно-функциональным состоянием левого желудочка.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипер-тензии» (В.Новгород, 2004. - 67 е.).

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

2. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска артериальной гипертензии.

3. Психогенные факторы риска артериальной гипертензии приводят к нарушению вегетативной регуляции. Типы ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией тесно связаны с нарушениями вегетативной регуляции.

4. При проведении антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией необходимо не только достигать целевого уровня АД, но и проводить коррекцию структурно-функциональных изменений сердца, вегетативных нарушений, одновременно воздействуя на поведенческие реакции больного.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 24 работы.

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни» (Великий Новгород, 2002 г.); Второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002); Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-

сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (СПб., 2003 г.); X научно-практической конференции сотрудников и студентов ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2003 г.); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.); Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003 г.); Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Великий Новгород, 2004 г.).

Личный вклад автора. Автором проведено выборочное обследование населения для оценки распространенности АГ и отдельных факторов риска связанных с поведенческими реакциями и психическим статусом. Проведен и обобщен цикл инструментально-клинических исследований вегетативных функций и структурно-функциональных изменений левого желудочка сердца. В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие сотрудники ГУЗ "Центр профилактической медицины", а в инструментальном исследовании - сотрудники межкафедральной лаборатории кардиогемодинамики ИМО НовГУ (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 80%, в обобщении и анализе - 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 251 источников, в том числе 103 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Популяционную 2% выборку формировали на основе поименных списков избирателей с использованием метода случайных чисел в компьютерном варианте повторным способом с откликом в пределах 73,1% и 76,0% с учетом пола Общее число наблюдений, имеющее статистически достоверное значение, составило 1589 человек (табл. 1).

В процессе исследования изучена распространенность АГ среди населения и значимость отдельных поведенческих факторов риска и психического статуса. Из числа выявленных больных АГ для дальнейшего обследования выделена группа, состоящая из 121 больного, страдающих АГ П ст. (ВОЗ/МОГ, 1999). Группа была рандомизирована по возрасту, полу и основным факторам риска.

Таблица 1

Характеристика объема выборочного исследования

Возраст обследованных Великий Новгород Районы области

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

20-29 лет 47 73 61 126

30-39 лет 19 25 64 120

40-49 лет 22 62 86 194

50-59 лет 19 45 70 152

60-69 лет 14 41 57 112

70 лет и старше 19 28 44 89

Всего по возрастам 140 274 382 793

Методы исследования

Суточное мониторирование АД (СМАД), проводимое с помощью прибора «КТ-4000» (АОЗТ «ИНКАРТ», г. С.-Петербург).

Эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-эхокардиография для исследования структурно-функционального состояния миокарда проводилась на аппарате «Akuson-128» (США).

Тетраполярная грудная реография (ТПГР) по Kubicek W.G. (1966) в модификации Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1981) для исследования центральной гемодинамики. Запись и обработка материала проводилась с использова-ниием компьютерной программы «Валента» (г. С.-Петербург, 1999)

Вариационная интервалометрия (Баевский P.M. с соавт, 1988, 2001) для исследования состояния вегетативной нервной системы.

В процессе исследования состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики, вегетативной нервной систем использованы следующие нагрузочные пробы: психоэмоциональная нагрузка (ПЭН) - выполнение арифметических действий в условиях дефицита времени, и холодовая проба (ХП) - кисть правой руки опускалась на 1 минуту в тающий лед.

Исследования больных проводились до и через 15 и 30 дней лечения антигипертензивными препаратами. Лечение проводилось селективным (3-адреноблокатором небивололом и антагонистом кальция амлодипином.

В работе использована шкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS для выявления субклинических форм тревоги и депрессии (Zigmond А., 1983), опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), шкала депрессий Цунга.

Проведен математико-статистический анализ с визуализацией полученных результатов исследования графико-аналитическими методами. В процессе математического анализа применялись методы дескриптивной статистики, дисперсионный одно- и многофакторный анализы, корреляционно-регрессионный анализ и многомерные статистические методы (кластерный и факторный анализы). Для визуализации полученных результатов исследования широко использовался графико-аналитический метод, представленный скаттерограммами, а также вертикальными дендрограммами.

Обработка полученных результатов осуществлялась при помощи компьютерной программы 81айз^са, 99, версия 5.5 А, серийный номер аххг 107Ь218<^а.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что распространенность АГ в целом среди населения Новгородской области составляет 47,2%, что выше значений, полученных среди взрослого населения России ~ 40% (Шальнова С А с соавт., 2001). Отмеченное Жуковским Г.С. с соавт. (1997),

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет и

более

-а-ж -я-м

Рис. 1. Характеристика распространенности АГ среди жителей Великого Новгорода по материалам случайной выборки

Бритовым А Н с соавт (2002), Каппе! В (2000) значительное влияние возраста и пола на уровень АД подтверждено нашими данными Однако, темпы роста АД среди населения в возрастной группе 50-69 лет значитель-

но превышают литературные данные, достигая максимума в возрасте 70 лет и старше (90%), независимо от пола. Выявлен крайне высокий уровень рас-

Рис.2. Характеристика уровня распространенности АГ среди населения сельских районов области

пространенности АГ среди сельского населения (в среднем 57,25%: мужчины - 62%, женщины 52,5%).

Причина высоких уровней распространенности АГ, по нашему мнению, заключается в выраженности отдельных факторов риска АГ. Так, по нашим данным курят в среднем 50,3% мужчин и 17,5% женщин. Среди женщин молодого возраста курят 28,1%. При оценке информированности населения о влиянии алкоголя и курения на течение АГ положительно ответили но РФ 52% и 54% соответственно мужчин и женщин, а по Новгородской области - 8 и 12%. Нами установлено, что среди женщин в возрастных группах от 19-29 до 40-49 лет от 40 до 52% употребляют и 12% злоупотребляют алкоголем. Среди мужчин в среднем 85,5% употребляют и 29,4% злоупотребляют алкоголем. Отмечается резкое омоложение числа лиц как употребляющих, так и злоупотребляющих алкоголем. Приведенные цифры значительно выше общероссийских данных.

Таким образом, приведенные данные указывают на значимость фактора поведенческих реакций на распространенность АГ среди населения Новгородской области.

Мужчины

Урак» тремжмт*

«|;«и Г п с » г 5 сет г

М и ) < « > I 1 « > я «и < ■ 5*5

р р г

Жвнщнны

мгщгк »"

Урмсп ф(МП1

Урв»гиь 1реа«ж

5 5 5 5 5 М 5 5 5 5 « 5 5 5 5 5

««и: Гяи?1Г>и1»>и «ми

5 5 5

р р р

Рис.3. Характеристика уровня тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ

Мультицентровое международное эпидемиологическое исследование показало, что заболеваемость депрессией в общей популяции составляет от 4,8 до 7,4%, в то время как среди больных общей поликлинической сети эти цифры возрастают до 10% и более (1Мип Т. В., БаПопиз N.. 1995). В исследовании КОМПАС (клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля), проведенное в 35 городах России отмечено, что среди лиц, обратившихся в течение суток по любому поводу к терапевтам, кардиологам и невропатологам, депрессия разной степени выраженности обнаружена у 46% (Оганов Р Г. с соавт., 2004). Клинически значимые тревожно-депрессивные состояния обнаружены у 19,2%, а отдельные признаки тревоги и депрессии - у 68,1% обследованных (Оздоева Л.Д. с соавт., 2003).

Как показали наши исследования, доля больных АГ, страдающих легкой формой депрессии, составила в возрастной группе 40-49 лет 11% среди мужчин и 6 % среди женщин, в возрастной группе 50-59 лет 14 % среди мужчин и 21 % среди женщин, в возрастной группе 70 лет и старше

75 % среди мужчин и 45 % среди женщин Приведенные данные несколько ниже литературных, однако нами субклинические и клинические формы тревоги и депрессии учитывались только при идентичности результатов тестирования респондентов различными шкалами с высоким уровнем ва-лидности. Поэтому, в процессе исследования все формы повышенной личностной тревожности, как клинические проявления тревоги и депрессии, I нами не учитывались. Большой объем выборки позволил нам обосновать

повышенные уровни личностной тревожности как субпопуляционную норму на современном этапе развития общества.

Katon W., 1987; Jonas B.S. с соавт. (1997) отметили тесную взаимосвязь депрессии и тревоги, так как депрессия практически всегда сопровождается более или менее выраженной тревожной симптоматикой. Проведенное нами исследование показало, что тревога у больных АГ является предиктором депрессии или ее субклинической формой. Отмечено, что граница начала роста уровня депрессии у больных АГ находится в возрастной группе 40-49 лет независимо от пола, и только в возрастной группе 5059 лет уровни депрессии у женщин начинают Превалировать над показателями у мужчин.

Сопоставляя распространенность деликвентных форм поведенческих реакций, тревоги и депрессии с уровнем распространенности АГ (тау-коэффициент конкордации Кендалла равен 0,92) можно считать, что данный процесс является взаимосвязанным. Таким образом, высокие уровни тревоги и депрессии у больных АГ является ведущим фактором.

До настоящего времени нет убедительных данных, объясняющих все патофизиологические механизмы депрессии и тревоги, приводящие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, в частности, к АГ. Доказано, что при состояниях тревоги и депрессии происходят значительные сдвиги в показателях вегетативной регуляции. Прежде всего, это касается САС.

Известно, что САС - является одним из мощных факторов, вызывающих ремоделирование сердца и сосудов. Многие факторы риска АГ реализуют свой эффект на органы - мишени посредством САС, и естест-^ венно предположить, что фактор депрессии также может реализовывать

свое действие на ССС через САС. В связи с этим исследование нарушений регуляции САС у больных АГ приобретает особую значимость.

Результаты исследования показали, что реакция АД и вегетативных показателей на ПЭН у здоровых мужчин и женщин достоверных огличий не имеет. У больных же АГ эти различия значительны. Несмотря на практически отсутствие реакции АДср на ПЭН в двух группах, у женщин незначительная реакция АД сопровождается более выраженными нарушениями

вегетативной регуляции со значительным преобладанием симпатических влияний (таблица 2).

Таблица 2

Изменение вегетативных показателей на ПЭН у больных АГ мужчин и _женщин__

Изменение показателя (%) Мужчины Женщины

А ИН (%) 90,7 144,9 *

А КМ (%) 76,2 192,3 **

А АМо (%) 19,16 29,5

* - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,001

Изучение АД у женщин, больных АГ, и в группе сравнения показало, что у них в ответ на ПЭН отмечалось повышение преимущественно ДАД. Так, в группе больных АГ повышение ДАД на 10 % и более встречалось в 31 % случаев, тогда как в группе сравнения в 14, 3 % (р = 0, 015 ), Восстановительный период после ПЭН пробы у 95,2 % в группе сравнения завершался через 3 минуты, а у больных АГ даже через 5 минут ДАД оставалось значительно повышенным. Проспективное наблюдение за 4,8 % в группе сравнения, у которых после 3 минут прекращения пробы нормализация АД не произошла, может представлять интерес, т.к. не исключена возможность развития у них АГ в будущем.

Столь выраженные изменения вегетативных показателей на ПЭН у женщин, больных АГ, предполагает исследование этой реакции на фоне антигипертензивной терапии. На фоне лечения небивололом, как показало исследование (рис.4), реакция ИН на ПЭН уменьшилась и через 30 дней терапии его прирост составил 25, 5 % (против 79,2 % до лечения, р = 0,015), а через 30 дней только 3,6 % (р = 0,001).

При лечении амлодипином через 15 дней отмечено резкое нарастание ИН в ответ на ПЭН (А ИН + 152,9 %, р = 0,001), причем более выраженное в группе женщин, больных АГ и находящихся в постменопаузе (ДИН + 195,1 % ). У мужчин на амлодипин реакция вегетативных показателей на ПЭН была аналогичной.

Результаты исследования показали, что прослеживается сопряженность реакций АД на ПЭН с изменениями вегетативных показателей. Наименьший рост АД и наибольшее подавление активности САС наблюдалось на фоне лечения небивололом.

Исследование изменений реакции вегетативных показателей на ПЭН показало, что несмотря на хороший антигипертензивный эффект, лечение амлодипином в течении 15 дней как у мужчин, так и у женщин, боль-

ных АГ, приводит к значительному увеличению напряженности регулятор-ных механизмов. Последнее может привести к развитию острых кардиапь-ных эпизодов.

Показатели вегетативной регуляции, характеризующие напряженность регуляции и влияние САС (ИН, КМ, АМо) у больных АГ мужчин и женщин как в состоянии покоя, так и при холодовой пробе в 2,2 раза выше по сравнению с группой сравнения. Это подчеркивает изначальное нарушение вегетативного баланса у больных уже в состоянии покоя.

IX! Амлодипин ■ Небиволол

Рис. 4. Изменения вегетативных показателей на психоэмоциональную нагрузку до лечения и через 15 и 30 дней лечения амлодипином и небивололом

Как показали наши исследования, еще более значительные нарушения вегетативной регуляции возникают во время холодового стресса. Изменение АД при холодовом стрессе на фоне антигипертензивной терапии показало ряд особенностей действия изучавшихся препаратов у женщин, больных АГ. Более значимы нарушения САС у женщин, больных АГ, находящихся в постменопаузальном периоде определили у них высокую эффективность небиволола, тогда как амлодипин, более благоприятно действовал на показатели центральной гемодинамики и вегетативной регуляции у па-

циенток с сохраненной менструальной функцией, поскольку активность САС в этой группе больных была исходно значительно ниже.

Нашими исследованиями подтверждено, что нарушения вегетативной регуляции и, прежде всего, высокая активность САС, приводит к структурной перестройке сердца. Так, анализ результатов проведенного исследования показал, что высокая активность СНС является одним из важных факторов, влияющих на возникновение ГЛЖ. Высокая активность САС реализуется через гемодинамические эффекты и, по-видимому, путем прямого влияния САС на миокард.

II группа (с уменьшением ИММЛЖ) ■ II группа (без уменьшения ИММЛЖ)

Рис. 5. Изменение вегетативных показателей (КМ и ИН) в группах больных АГ с уменьшением ИММЛЖ и без уменьшения ИММЛЖ

Анализируя гемодинамические и вегетативные показатели у больных с различными изменениями ИММЖ под влиянием небиволола (рис.5), который использовался в качестве антигипертензивного препарата при холо-довой пробе, можно думать о юм, что регрессия ГЛЖ у больных АГ с достигнутым целевым уровнем АД идет в том случае, если активность САС снижается. В группах без регрессии ГЛЖ гемодинамические изменения могут быть также значительными, но при этом происходит значительная активация САС, что не позволяет добиться такого важного критерия оптимальности лечения АГ, как снижение гипертрофии ЛЖ

Амлодипин вызывает снижение массы миокарда ЛЖ в той группе, в которой более выражено уменьшение ИПСС. ИПСС в группе больных с уменьшением ИММЛЖ снизился на 32 %, тогда как в группе без уменьше-

ния массы миокарда всего на 16,9 %. Таким образом, при лечении амлоди-пином ведущий фактор регрессии ГЛЖ - гемодинамический, при лечении небивололом - снижение активности САС.

Высокая активность САС у больных АГ играет значительную роль в формировании диастолической дисфункции ЛЖ. В состоянии покоя в группах обследованных мужчин и женщин, больных АГ, были выявлены выраженные нарушения ДФЛЖ (когда EVA < 1) у 44,3 % мужчин и у 50 % женщин. У 22,2 % больных АГ мужчин было выявлено снижение показателя трансмитрального кровотока Е\А на 10 % и более во время холодового стресса, в группе женщин - у 27,5 %.

Таким образом, холодовая проба, вызывая активацию САС, способствует формированию диастолической дисфункции JDK. Через 1 - 2 минуты после холодового стресса трансмитральный кровоток восстанавливался до исходных показателей. Холодовая проба в этих случаях позволяла выявить ранние функциональные нарушения ДФЛЖ или же при уже имеющейся ДДЛЖ спровоцировать ухудшение диастолической функции за счет вегетативного компонента.

Ухудшение ДФЛЖ во время холодового стресса как у мужчин, так и у женщин, наблюдалось при эксцентрическом типе ГЛЖ (40,9 %) и нормальной геометрии ЛЖ (40,9 %). В группе больных АГ, у которых в качестве антигипертензивного препарата применялся селективный рг адреноблокатор, улучшение ДФЛЖ наблюдалось у тех больных, у которых до лечения определялась высокая отрицательная корреляционная связь между вегетативными показателями, отражающими симпатическую активность - КМ, ИН и показателем Е\А трансмитрального кровотока (г = - 0,95 и г = - 0,71; р < 0,05 соответственно). Можно полагать, что улучшение ДФЛЖ у этой группы больных связано с подавлением САС и может служить косвенным доказательством того, что в этой группе ДДЛЖ в большей степени определяет функциональный компонент.

Таким образом, САС играет значимую роль в формировании функционального компонента ДДЛЖ у больных АГ. Выделяя тип гемодинамики « по интерквартильному размаху в процессе исследования были сформирова-

ны 4 группы мужчин и женщин с гипо - и гиперкинетическим типом гемодинамики. Результаты исследования показали, что у женщин в обеих группах (как с гипер-, так и с гипокинетическим типом гемодинамики ) реакция САС на холодовой стресс значительно выше, о чем свидетельствуют вегетативные показатели: Д ИН в I группе у мужчин был равен (-) 11,9 %, тогда как в группе женщин + 10,2 %, во П группе Д ИН у мужчин составил (+)19,9 %, у женщин же (+)36,4 %.

Таким образом, вегетативные нарушения больных АГ проявляются прежде всего изменением активности С АС. САС определяет и реакцию СФЛЖ, ДФЛЖ на стрессы различного типа, а также влияет на эффективность антигипертензивных препаратов и способствует развитию ГЛЖ,

Изучение вариантов ремоделирования сердца, их взаимосвязь с регу-ляторными нарушениями необходимо для выработки дифференцированных и эффективных способов профилактики и лечения АГ.

Таким образом, тактика ведения больных с впервые выявленной АГ должна быть комплексной и включать в себя следующие компоненты:

• Достижение целевого уровня АД с проведением одновременно коррекции поведенческих реакций и психического статуса больного.

• Осуществление коррекции вегетативных нарушений.

• Проведение мониторинга за вегетативными сдвигами при нагрузочных стрессах на фоне антигипертензивной терапии.

• Осуществление коррекции структурно-функциональных изменений сердца.

Выводы

1. Результаты выборочного исследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области (в среднем у мужчин 49,1%, женщин - 45,4%, среди сельского населения - у мужчин 62,0%, женщин - 52,5%).

2. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска развития артериальной гипертензии. Среди изучавшихся факторов риска высокую нагрузку имеют также абдоминальный тип ожирения у мужчин и избыточная масса тела у женщин в возрастных группах от 30 до 59 лет.

3. Психоэмоциональный и холодовой стресс вызывает значительные нарушения вегетативной регуляции. У женщин в большей степени, чем у мужчин, выражена симпатическая реакция при психоэмоциональном напряжении.

4. Выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции сердца у больных артериальной гипертонией тесно связана с избыточной активностью симпатической нерв- « ной системы.

5. Направленность и выраженность вегетативной реакции на психоэмоциональный или холодовой стресс при проведении антигипертензивной терапии позволяет прогнозировать влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на регрессию ГЛЖ и диастолическую дисфункцию левого желудочка.

6. Ведение больных артериальной гипертензией должно быть комплексным и включать следующие позиции:

психический статус боль-и структурно-функцио-

Практические рекомендации

1. У всех больных артериальной гипертензией в первую очередь необходимо обращать внимание на клиническую симптоматику тревоги и депрессии.

2. При обследовании больного артериальной гипертензией необходимо использовать психометрические опросники, предназначенные для выявления субклинических и клинических форм тревоги и депрессии. Результаты исследования использовать при выборе тактики ведения больного.

3. При выборе медикаментозной терапии необходимо учитывать реакцию больного на стрессовую нагрузку, выраженность и направленность вегетативных реакций.

4. При лечении больного АГ необходимо не только достигать целевого уровня АД, но и проводить коррекцию структурно-функциональных изменений сердца, вегетативных нарушений, параллельно воздействуя на поведенческие реакции больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вебер К.В. Центральная гемодинамики и вегетативная регуляция у здоровых и больных гипертонической болезнью женщин в различные фазы менструального цикла // Материалы всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни». Великий Новгород, 2002. С. 84-86.

2 Вебер К.В. Диастолическая функция левого и правого желудочков у больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Алексеева O.A., Вайдья Р.) // Материалы всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни» Великий Новгород, 2002. -С. 107-109.

3. Вебер К.В Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка при различных типах ремоделирования сердца от вегетативных показателей у женщин, больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Вайдья Р., Рубанова М.П., Жмайлова C.B.) // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологи-

- достижение целевого уровня АД;

- воздействие на поведенческие реакции и

нога;

- коррекцию вегетативных нарушений нальных изменений левого желудочка.

ческих заболеваний» в рамках медико-социальной акции сНедепя здорового сердца и мозга». СПб, 2003. - С. 8.

4. Вебер К.В. Реакция артериального давления и вегетативных показателей нз психоэмоциональную нагрузку у здоровых и больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Вайдья Р., Сухенко И.А.) // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга». СПб, 2003. - С. 19.

5. Вебер К.В. Возрастные и половые отличия центральной гемодинамики и вегетативных показателей у здоровых мужчин и женщин на холо-довой стресс. (Соавторы: Изанова М.А., Яковлева O.A., Сухенко И.А., Вайдья Р.) // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга». СПб, 2003. -С. 79.

6. Вебер К.В. Реакция артериального давления и вегетативных показателей на психоэмоциональныю нагрузку у здоровых и больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Рубанова М.П., Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Вайдья Р., Сухенко И.А., Кондрина Н.В.) // Клиническая Медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы. - 2003 г.-Т.9.-ч. 1 .-С. 103-110.

7. Вебер К.В. Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка от вегетативных показателей у больных артериальной гипертонией женщин при различных типах ремоделирования сердца. (Соавторы: Вайдья Рамании, Рубанова М.П., Жмайлова C.B.) // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X научно-практической конференции сотрудников и студентов ИМО НовГУ - Великий Новгород. - 2003 - Т.5. -ч.1. - С.152-155.

8. Вебер К.В. Ремоделирование сердца у больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Рубанова М.П., Жмайлова C.B.) // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X научно-практической конференции сотрудников и студентов ИМО НовГУ - Великий Новгород. - 2003 - Т.5. - ч.1. - С. 183-186.

9. Вебер К.В. Функциональные пробы в оценке эффективности ан-тигипертензивных препаратов. (Соавторы: Вебер В.Р., Жмайлова C.B., Рубанова М.П., Вайдья Р., Сухенко И.А.) // Материалы Конгресса кардиологов стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 44.

10. Вебер К.В. Изменение диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной тера-

пии в покое и при холодовом стрессе. (Соавторы Жмайлова C.B., Рубанова М.П., Вебер В.Р., Вайдья Р.) // Материалы Конгресса кардиологов стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 92-93.

11. Вебер К.В. Типы ремоделирования сердца у больных артериальной гипертонией женщин в постменопаузе. (Соавторы: Рубанова М.П., Иванова М.А., Вебер В.Р., Жмайлова C.B.) // Материалы Конгресса кардиологов стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 245.

12. Вебер К.В. Специальные методы профилактики артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. (Соавторы: Жмайлова C.B., Рубанова М.П., Вайдья Р., Сухенко И.А., Максимова O.E.) // Изучение факторов риска и прогнозирование здоровья населения на региональном уровне. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. М.: «Медицина». - Т.1. - 2003. - С. 193-208.

13.Вебер К.В. Особенности выявления и профилактики ранних форм артериальной гипертонии у мужчин и женщин по реакции центральной гемодинамики и изменению вегетативных показателей при холодовой пробе. (Соавторы: Иванова М.А., Яковлева O.A., Сухенко И.А., Вайдья Р.) // Изучение факторов риска и прогнозирование здоровья населения на региональном уровне. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. М.: «Медицина». - 2003. - Т. 1- С. 216221.

14. Вебер К.В. Ремоделироваиие сердца у больных с впервые выявленной артериальной гипертонией. )Соавтор Вебер В.Р.) // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Всероссийская научная конференция международным участием. - Москва - 2003. - С. 31.

15. Вебер К.В. "Школа больного артериальной гипертонией" как модель образовательной программы по профилактике и лечению повышенного артериального давления. (Соавторьг: Вебер С.Н., Копина М.Н., Рубанова М.П.) // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Всероссийская научная конференция с международным участием. -Москва,-2003.-С. 31-32.

16. Вебер К.В. Влияние антигипертензивных препаратов на диасто-лическую функцию правого желудочка при холодовом стрессе. (Соавторы: Жмайлова C.B., Вайдья Р., Рубанова М.П., Сухенко И.А.) // Материалы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург. - 2004 г. - № 550. -С.172.

17. Вебер К.В. Холодовой стресс и диастолическая функция правого желудочка у больных артериальной гипертонией. (Соавторы: Рубанова М.П., Жмайлова C.B., Вебер В.Р., Яковлева O.A.) // Материалы VI Между-

народного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Санкт-Петербург. - 2004 г. - № 551. - С.172.

18.Вебер К.В, Состояние центральной гемодинамики в вегетативной регуляции у здоровых женщин различного возраста в условиях холодрвого стресса. (Соавторы Рубанова М.П., Жмайлова C.B., Яковлева O.A., Губская П.М., Лютина Е.А.) // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Т. 10. - Великий Новгород-Алматы-2004 г. - С. 94-99.

19.Вебер К.В. Тревожность, депрессия и стрессы, как фактор риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. (Соавторы: Фишман Б.Б., Смирнова Н.В., Ладягин В.Ю., Кечулаев И.К.) // Состояние здоровья населения и методология его изучения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. М.: «Медицина»,- Том 3. 2004. - С.189-197.

20.Вебер К.В. Состояние здоровья населения и особенности формирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) на современном этапе (Соавторы: Фишман Б.Б., Ладягин В.Ю., Кечулаев И.К., Смирнова Н.В.) // Состояние здоровья населения и методология его изучения. Сборник научных трудов Новгородского научного центра СевероЗападного отделения РАМН. М.: «Медицина».- Том 3. 2004. - С.175-182.

21. Изменение реакции артериального давления и вегетативных показателей на психоэмоциональную нагрузку у больных артериальной гипертонией женщин на фоне антигипертензивной терапии. (Соавторы: Вебер В.Р., Рубанова М.П., Жмайлова C.B., Сухенко И.А.). // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов - Великий Новгород, 2004. - С. 89-92.

22. Вебер К.В. Характеристика социального состава кардиологических больных (Соавтор Кечулаев И.К.) // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов - Великий Новгород, 2004. - С. 240 - 248.

23.Вебер К.В. Характеристика поведенческих реакций, основных факторов риска AT у кардиологических больных (Соавтор Кечулаев И.К.) // Проблемы клинической и профилактической медицины. Сб. научных трудов. - Великий Новгород, 2004. - С. 240 - 248.

24. Вебер К.В. Артериальная гипертензия, профилактика и лечение / Методические рекомендации / (Соавторы: Левина E.H., Максимова О.Н., Ладягин В.Ю., Фоменко Л.А.). - Великий Новгород, 2004. - 67 стр.

Вебер Кристина Викторовна. Клинико-эпидемиологические особенности артериальной гипертензии и отдельных факторов риска и их влияние на вегетативную регуляцию и процессы ремоделирования левого желудочка // Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.05 - внутренние болезни. - Великий Новгород, 2004. - 24 с.

»27 17 5

РНБ Русский фонд

2006-4 786

я

t

\J

Изд яиц JIP№ 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 15 11 2004 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Усл. печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 196 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41 Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41.

Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия, и по частоте такого осложнения как инсульт Россия занимает первое место в мире. АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau V. и Braunwald Е. схемой «сердечнососудистого континиума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью, и других фатальных кардиальных эпизодов.

Существуют различные гипотезы взаимосвязи сердечно-сосудистых и депрессивных расстройств. С точки зрения поведенческой психологии АГ -реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы). Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией, являясь мощным независимым предиктом смертности (Barefoot JC, Scholl М. Circulation 1996; Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M., 1995, B. Jonas, Franks P., Ingram D., 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндок-ринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. (Т.В. Довженко, Е.Ю. Майчук, 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленных приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И. Подобедова Н.С., 2001) вследствие поражения субкортикальных структур и базальных ганглиев (Steffens D., 1999). В связи с осознанием факта заболевания, его длительностью, выраженностью клинических проявлений, особенностями кардиально-го болевого синдрома и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием, формируются вторичные (нозогенные) депрессии. Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства участвуют в формировании клинической картины сердечно-сосудистых заболеваний. (Т.В. Довженко и Е.Ю. Майчук, 2001). Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Sper-tus JA, McDonell M, Woodman CL, 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.

По данным литературы, имеющиеся психосоматические исследования носят, как правило, выраженный «срезовый» характер. Лонгитюдинальных работ по этой тематике выполнено сравнительно мало. Проспективный подход затрагивал лишь фазы обострения и ремиссии. Это не позволяет методически корректно изучить процессы развития и течения хронических заболеваний, к которым по праву относится гипертоническая болезнь, а также динамику включенных в эти процессы механизмов адаптации и компенсации.

Многие важные аспекты проблемы распространения депрессий получили явно недостаточное научное осмысление, а в литературе практически отсутствуют данные о массовых исследованиях этой проблемы в конкретных регионах России.

Поиск наиболее эффективных и оптимальных форм применения методов выявления депрессий, разработка математической модели анализа полученных данных способствует детализации и систематизации подхода к изучению этой проблемы.

Возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные. Как известно, состояние тревоги и депрессии, психоэмоциональное напряжение у больных АГ ведет к повышению активности симпато-адреналовой системы (САС). Вейн A.M. с соавт. (1981) показали, что в результате длительных стрессовых воздействий на центральную нервную систему (ЦНС) нарушается равновесие между надсегментарными вегетативными аппаратами мозга, и это, в свою очередь приводит к усилению нейрогуморальных влияний на сердечно-сосудистую систему и обуславливает изменения в эмоциональной сфере. Усиление нейро-гуморальных влияний и, прежде всего симпато-адреналовой системы (САС), приводит к ремоделированию сердца и сосудов у больных АГ. Степень ремоделирования левого желудочка имеет большую прогностическую значимость прежде всего для жизни больного (Шхвацабая И.К., Юренев А.П., 1988; Шляхто Е.В. с соавт., 2003; Васюк Ю.А. с соавт., 2003; Aronson R.S., 1980; Kannel W., 1992; Shmeider R.E. et al., 2000; Dahlof B. et al., 2002). Поэтому одним из ключевых аспектов проблемы АГ остается вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы (Дядык А.И. с соавт., 1995; Беленков Ю.Н. с соавт., 1997; Сидоренко Б.А. с соавт., 1998; Мареев В.Ю. с соавт., 2003; Weber К.Т., 1997; Mancia G. et al., 2002).

Известно, что многие больные, страдающие АГ, даже не подозревают о своем заболевании, и «дебют» АГ клинически может проявиться острым инфарктом миокарда (ОИМ), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), тяжелыми кардиальными эпизодами, развитием сердечной недостаточности.

Безусловно, актуальной задачей практической кардиологии является не только выявление больных АГ, го и исследование структурнофункциональных изменений левого желудочка (ЛЖ), изучение вегетативных и гемодинамических механизмов их формирования. Исследование структурно-функциональных изменений ЛЖ, выделение вариантов ремоделирования ЛЖ позволит проводить наиболее эффективную антигипертензивную терапию.

Актуальным является дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии АГ в сочетании с депрессивной симптоматикой.

Адаптация к хронической болезни и адаптация хронического больного в социальном поле - неотъемлемые элементы как самой болезни, так и онтогенетического развития человека. В связи с этим требуется изучение процессов развития болезни и существования с ней в контексте изменения взаимосвязей адаптационно-компенсаторных механизмов на переходных этапах от здоровья к предболезни и от предболезни к болезни, а также от болезни к ремиссии. Предлагаемый подход позволяет прояснить многие факты, не находившие до сих пор удовлетворительного объяснения.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

В данном исследовании предполагается осуществление оценки расстройств адаптации и поведенческих реакций населения Новгородской области, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также исследование регуляторных и структурно-функциональных изменений сердца у больных АГ.

Поэтому актуальность исследования диктуется: высокой распространенностью АГ; высокой долей депрессивных расстройств среди пациентов общесоматического профиля; сложностью диагностики депрессивных расстройств у пациентов с АГ в силу преобладания атипичных форм депрессий с вегетативной симптоматикой и коморбидности симптомов. недостаточной изученностью структурно-функциональных изменений сердца и вегетативных нарушений у больных с впервые выявленной АГ.

Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические особенности артериальной гипертензии и отдельных факторов риска и их влияние на вегетативную регуляцию и процессы ремоделирования левого желудочка. Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

2. Изучить особенности распространенности и выраженности факторов риска среди респондентов, больных артериальной гипертензи-ей.

3. Оценить роль психогенного фактора в развитии и формировании вегетативных нарушений.

4. Исследовать особенности вегетативной регуляции и вариантов структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией.

5. Разработать рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией в зависимости от типа и степени ремоделирования левого желудочка и нарушения вегетативной регуляции.

Научная новизна исследования Впервые выявлен истинный уровень распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

Установлено, что среди изучавшихся факторов риска относительную значимость имеет ИМТ и абдоминальный тип ожирения среди мужчин.

Впервые показана значимость тревоги и депрессии для развития артериальной гипертензии.

Установлено, что психоэмоциональный фактор вызывает выраженные и неоднозначные, зависящие от пола больных артериальной гипертензией, нарушения вегетативной регуляции.

На основе исследований вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, структурно-функциональных изменений левого желудочка определены особенности ремоделирования сердца у больных с впервые выявленной артериальной гипертензией.

Установлена разнонаправленная реакция показателей вегетативной регуляции на психоэмоциональный и холодовой стресс при лечении антиги-пертензивными препаратами с различным механизмом действия (селективные бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция).

Практическая значимость работы

Установление высокой частоты депрессивных расстройств у больных с впервые выявленной АГ, их выраженного влияния на состояние вегетативной регуляции и структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы обосновывает необходимость включения в перечень обязательных обследований больных оценку их психологического статуса.

Отсутствие регрессии гипертрофии миокарда и улучшения диастоличе-ской функции ЛЖ у больных, достигших целевого уровня АД, но сохранивших избыточную реакцию симпатической нервной системы на психоэмоциональную или холодовую пробу, указывает на целесообразность проведения этих проб в процессе антигипертензивной терапии и необходимость наблюдения в динамике за структурно-функциональным состоянием левого желудочка.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в работу городской клинической больницы № 2 (В.Новгород), Новгородской областной клинической больницы, Новгородского областного центра профилактической медицины, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней, кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены, кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ. Изданы методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (В.Новгород, 2004. - 67 е.).

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

Всероссийской конференции «Профилактика гипертонической болезни» (Великий Новгород, 2002 г.);

Второй Всероссийской конференции "Профилактическая кардиология" (Саратов, 2002);

Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (СПб., 2003 г.);

X научно-практической конференции сотрудников и студентов ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2003 г.);

Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.);

Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003 г.);

Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Великий Новгород, 2004 г.).

Положения, выносимые на защиту:

Особенности половозрастного состава и поведенческих реакций населения обусловливают структуру и уровень артериальной гипертензии среди населения Новгородской области.

Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска артериальной гипертензии.

Психогенные факторы риска артериальной гипертензии приводят к нарушению вегетативной регуляции. Типы ремоделирования сердца у больных артериальной гипертензией тесно связаны с нарушениями вегетативной регуляции.

При проведении антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией необходимо не только достигать целевого уровня АД, но и проводить коррекцию структурно-функциональных изменений сердца, вегетативных нарушений, одновременно воздействуя на поведенческие реакции больного.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 251 источников, в том числе 103 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты выборочного исследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области (в среднем у мужчин 49,1%, женщин - 45,4%, среди сельского населения - у мужчин 62,0%, женщин — 52,5%).

2. Тревога и депрессия являются значимыми факторами риска развития артериальной гипертензии. Среди изучавшихся факторов риска высокую нагрузку имеют также абдоминальный тип ожирения у мужчин и избыточная масса тела у женщин в возрастных группах от 30 до 59 лет.

3. Психоэмоциональный и холодовой стресс вызывает значительные нарушения вегетативной регуляции. У женщин в большей степени, чем у мужчин, выражена симпатическая реакция при психоэмоциональном напряжении.

4. Выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции сердца у больных артериальной гипертонией тесно связана с избыточной активностью симпатической нервной системы.

5. Направленность и выраженность вегетативной реакции на психоэмоциональный или холодовой стресс при проведении антигипертензив-ной терапии позволяет прогнозировать влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на регрессию ГЛЖ и диастолическую дисфункцию левого желудочка.

6. Ведение больных артериальной гипертензией должно быть комплексным и включать следующие позиции:

- достижение целевого уровня АД;

- воздействие на поведенческие реакции и психический статус больного;

- коррекцию вегетативных нарушений и структурно-функциональных изменений левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных артериальной гипертензией в первую очередь необходимо обращать внимание на клиническую симптоматику тревоги и депрессии.

2. При обследовании больного артериальной гипертензией необходимо использовать психометрические опросники, предназначенные для выявления субклинических и клинических форм тревоги и депрессии. Результаты исследования использовать при выборе тактики ведения больного.

3. При выборе медикаментозной терапии необходимо учитывать реакцию больного на стрессовую нагрузку, выраженность и направленность вегетативных реакций.

4. При лечении больного АГ необходимо не только достигать целевого уровня АД, но и проводить коррекцию структурно-функциональных изменений сердца, вегетативных нарушений, параллельно воздействуя на поведенческие реакции больного.