Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологические и патогенетические особенности холеры и других острых кишечных инфекций в условиях современной вспышечной заболеваемости

00461112 На правах рукописи

Нестерова Днляра Фаридовна

Клинико-эпидемиологические и патогенетические особенности холеры и других острых кишечных инфекций в условиях современной вспышечной заболеваемости

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - Инфекционные болезни

2 1 ОКТ 2010

Санкт-Петербург, 2010

004611124

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Беляева Тамара Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Ильич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова

Защита состоится « 19 >» октября 2010 г. в _ч. на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.И.Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстова, 6/8

Автореферат разослан « 18 » сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Александров

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Современные принципы клинико-эпидемиологической, специфической лабораторной диагностики, организации и проведения противохолерных мероприятий, учитывающие особенности течения седьмой пандемии холеры, сформулированы в исследованиях большинства отечественных и зарубежных авторов (Бароян О.В., 1976; Павлов A.B., 1974, 1975, 1976; Мединский Г.М. с соавт., 1989; Семиотрочев В.Л. с соавт.. 1991; Москвитина Э.А. с соавт., 1993; Онищенко Г.Г. с соавт., 1990, 1992; 1995; 2001; Ваша О., 1971). Крупные города часто представляют всю гамму эпидемиологических предпосылок для возникновения первоначальных мест эпидемий или основных этапов на пути их продвижения. Территория Республики Татарстан при районировании территории России по типам эпидемических проявлений холеры отнесена к району III типа, подтипа А, в котором показатели заболеваемости могут составить до 1,0 на 100 тысяч населения, имеет место сезонность обнаружения холерных вибрионов (июль, август) и выделение у людей токсигенных, а из воды - нетоксиген-ных штаммов. Характеристика холерных вибрионов, выделенных в Российской Федерации в 90-е годы обнаружила такие общие тенденции, как появление нового варианта возбудителя холеры - токсигенных холерных вибрионов 0139 серогруппы и широкое распространение среди клинических штаммов резистентности к антибактериальным препаратам (Strocher U.H. et al., 1997, 1998; Ломов Ю.М., Москвитина Э.А. и др. 1994, 1995, 1997, 2003; Ганин В.И. с соавт., 1997; Покровский В.И., Онищенко Г.Г., 2001). Отсюда, мониторинг ОКИ в целом, в том числе клинико-лабораторное отслеживание больных с подозрением на холеру, а также уточнение патогенеза с позиций совершенствования этиопатогенетической терапии сохраняет и в наши дни свою актуальность.

Цель исследования: определить клинико-эпидемиологические особенности и уточнить патогенетическую роль системной эндотоксинемии с учетом влияния традиционной этиопатогенетической терапии при холере и других ОКИ в условиях вспышечной заболеваемости.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и условия возникновения локальной вспышки холеры: источники инфекции, механизм, пути и факторы передачи холерного вибриона в очагах, социальный статус инфицированных с позиций возрастной восприимчивости.

2. Выявить микробиологические и серологические особенности возбудителей холеры, выделенных из источников внешней среды и от пациентов в холерных очагах с определением антибиотикочувствительности.

3. Дать клиническую характеристику больных холерой и другими ОКИ во время вспышечной заболеваемости с учетом этиологической структуры и особенностей их выявления в эпидочаге.

4. Изучить показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксино-вой защиты у больных холерой и другими ОКИ в динамике заболевания.

5. Провести сравнительное изучение эффективности влияния этио-тропной и патогенетической терапии на динамику показателей системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и другими ОКИ.

Научная новизна

1. Представлена комплексная этиоэпидемиологическая и клиническая характеристика холеры и других ОКИ в современных условиях локальной вспышечной заболеваемости по холере.

2. Впервые доказана патогенетическая роль системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты на фоне активации грам-отрицательной микрофлоры у больных холерой в динамике инфекционного процесса.

3. Обоснована недостаточная антиэндотоксиновая эффективность этиотропной терапии при сравнительной характеристике с патогенетической терапией больных холерой и другими ОКИ.

Практическая значимость

1. Подтверждена эффективность 100% госпитализации пациентов из очага холеры с подозрением на кишечную инфекцию в провизорный госпиталь (эта мера позволяет выявить в условиях провизорного госпиталя 64,7 % больных холерой) и роль подворных обходов как основного механизма действий в эпидемическом очаге.

2. Предложен интегральный критерий прогнозирования тяжести инфекционного процесса по уровню эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови больных холерой и другими ОКИ в условиях вспышечной заболеваемости холерой.

3. Представлено патогенетическое обоснование преимущественной антиэндотоксиновой эффективности регидратационной терапии перед антибактериальной, сохраняющей свое значение при ОКИ, вызванными инва-зивными возбудителями.

Положения, выносимые на защиту

1. Вспышка холеры в современных условиях крупного города возникает на фоне общего подъема заболеваемости ОКИ среди населения, имеет водный характер распространения инфекции, инфицирование в летний период года, связан с аварийной ситуацией на канализационном коллекторе и подтверждается идентичностью культур эпидемического штамма холерного вибриона (Vibrio cholera 01, биовар Эль-Тор, серовар Огава, генотип ctx+tcpA+ с высокой чувствительностью к фторхинолонам), изолированных

из объектов внешней среды, инфицированного водоема и от пациентов (больные холерой и вибрионосители).

2. Клиническая характеристика очага вспышечной заболеваемости по холере определяется остротой и типичностью течения манифестных форм холеры, их соотношением к другим ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, КИНЭ) как 1:2; легких, среднетяжелых и тяжелых форм холеры - соответственно как 1: 1,6 : 3,2; последних к вибрионосительству - как 1:4.

3. При холере и других ОКИ в острой фазе заболевания регистрируется феномен системной эндотоксинемии, которая нарастает по мере тяжести инфекционного процесса, а выработка специфических антиэндотоксиновых антител характеризуется торпидностью и недостаточностью на фоне активации клеточно-гуморальных факторов опсонизации.

4. При холере и других ОКИ обосновано преимущество патогенетической терапии перед антибактериальной, назначение которой является оправданным при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями со склонностью к длительному персистированию (шигеллез, сальмонеллез).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии КГМУ по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 2007, 2009), материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных болезней» КГМУ (Казань,2002г.), на Всероссийском съезде по особо-опасным инфекциям (Ростов-на-Дону, 2003 г), на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), на юбилейной конференции к 65-летию кафедры инфекционных болезней Оренбургской медицинской академии (г. Оренбург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад соискатели

Организация лечебно-диагностического процесса с последовательным развертыванием отделений холерного госпиталя, непосредственная кура-ция и лечение пациентов в холерном и провизорном госпиталях с разработкой дифференциально-диагностической клинико-лабораторной карты обследования пациентов с ОКИ, создание и ведение компьютерной базы данных для статистической обработки с анализом полученных результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомен-

даций. Список литературы включает 172 отечественных и 140 иностранных авторов. Дополнена 20 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

Материалы и методы исследования

Исследование материала по холере и другим острым кишечным инфекциям с последующей статобработкой и ретроспективным анализом проводили за период с 2001г. по 2005г. на основной клинической базе кафедры инфекционных болезней КГМУ (зав. - проф. В.Х.Фазылов) - городской клинической инфекционной больнице им. А.Ф.Агафонова г. Казани, где был развернут холерный госпиталь, и провизорного госпиталя, развернутого на базе терапевтического отделения городской больницы №7. Противоэпидемический штаб по организации противоэпидемических мероприятий по купированию вспышки холеры работал на базе городского центра сан-эпиднадзора с участием сотрудников Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» (г. Саратов) и Ростовского-на-Дону государственного научно-исследовательского противочумного института. В результате эпидемиологического обследования 54 очагов ОКИ с подозрением на холеру за период вспышечной заболеваемости были выявлены и наблюдались 192 пациента, в том числе холерой - 68 человек или 35,41% от общего числа пациентов (46 детей, 22 взрослых). Сальмонеллез имел место у 30 больных (15,63% от общего числа) в виде га-строэнтеритического и гастроэнтероколитического вариантов, а по формам тяжести: легкая - у 5 (2,6%), среднетяжелая - у 21 (10,93%), тяжелая - у 4 (2,08%). Диагноз шигеллеза был установлен у 28 (14,58% ) больных, в том числе варианты: колитический — у 7 (3,64%), гастроэнтеритический - у 12 (6,25%), гастроэнтероколитический - у 9 (4,68%), а по формам тяжести: легкая - у 5 (2,6%), среднетяжелая - у 14 (7,29%), тяжелая - у 9 (4,68%) пациентов. КИНЭ наблюдались в 66 (34,38%) случаях, в том числе варианты: гастритический - у 16 (8,33%), гастроэнтеритический - у 50 (26,04%), а по формам тяжести легкая - у 16 (8,33%), среднетяжелая - у 46 (23,95%), тяжелая - у 4-х (2,08%) пациентов.

Наряду с общеклиническими и эпидемиологическими методами диагностики использовали специальные лабораторные исследования.

1) Бактериологический анализ материалов из внешней среды и от пациентов ОКИ с идентификацией выделенных культур холерного вибриона и определением чувствительности к антибиотикам.

2) Определение маркеров системной эндотоксинемии и антиэндотокси-новой защиты:

а) эндотоксин - его концентрация (пг/мл) в периферической крови определяли Limulus amoebocyte lysate-тестом (JIAJI-тест) в микрометоде с использованием реагентов фирмы «Sigma», США;

б) антиэндотоксиновые антитела (АЭА) к эндотоксину (гликолипид RE595, S. Minnesota) и специфические антитела к УПФ (E.coli, C.albicans) в тонкослойном иммунном анализе (ТИА) количественным методом (log2l/THTp);

в) плазменный фибронектин в иммуноферментном анализе (ИФА, мкг/мл);

г) уровень иммуноглобулинов классов M,G, А в г/л по Manchini et al, (1965); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в ед. опт. плотности по Dyogeon М. et al (1977);

д) функциональная активность нейтрофилов в НСТ-тесте (В.Н.Рас, 1968 в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского, 1979);

е) число тромбоцитов методом фазовоконтрастной микроскопии;

ж) лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу Я.Я.(1950)=(4хмиэл.+Зхюн.+2хпал.+сегм.) х (пл.кл.+1) / (лимф.+мон.) +(эоз.+1)%.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2000, Statistika 5 for Windows. Оценку достоверности результатов исследований проводили по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая* характеристика современной вспышечной заболеваемости по холере. За период с 16.07 по 15.08.2001г. в Казани, а также в Алькеевском и Высокогорском районах Республики Татарстан были выявлены 52 пациента холерой и 18 вибриононосителей с относительным показателем заболеваемости по г. Казань - 6,08 °/00, Республике Татарстан -0,05 °/оо, летальностью - 1,4°/оо (1 пациент). При эпидемиологическом расследовании установлено, что в водоеме Азино-1 с начала июля в связи с жаркой погодой купались дети и подростки Советского и Приволжского районов города. Указанный водоем расположен в овраге ниже жилых микрорайонов Азино-1 и Азино-2 (Советский район). Официальных данных о его гидрологической характеристике не имелось, площадь - 150 кв.м, глубина - до 1 м, дно заилено. Вдоль оврага, на возвышенном участке, проходит самотечный коллектор, перекачивающий сточные воды от вышеуказанных микрорайонов в канализационную насосную станцию (КНС). В период вспышки (29.07.01) была зарегистрирована авария на коллекторе и перелив из него сточных вод в водоем. Не исключено, что подобные аварии в данном месте наблюдались и ранее, но не были зарегистрированы. Остатки сточных вод в низменных местах по направлению от колодца коллектора к

* Эпидемиологические фрагменты диссертации выполнены при консультативной помощи д-ра мед. наук Зиатди-нова В.Б.

водоему подтверждали это предположение. Оценка динамики заболеваемости холерой и вибриононосительства за период вспышки свидетельствует об имевших место двух пиках подъема заболеваемости: I пик - с 21.07. по 26.07., II пик - 30.07. с последующей стабилизацией, снижением уровня регистрации больных холерой. Подъем заболеваемости был обусловлен вовлечением в эпидемический процесс больных и вибриононосителей общим водным фактором передачи возбудителя при различных сроках инфицирования до запрещения купания в водоеме Азино-1. Следующий, III пик был обусловлен активным выявлением инфицированных среди больных ОКИ и групп населения, находившихся в одинаковых условиях по риску заражения с первыми заболевшими - купавшимися в водоеме. Особенностью территориального расположения очагов холеры было то, что больные холерой и вибриононосители проживали в двух районах города: Советском - 46 больных и 17 вибриононосителей (заболеваемость по району 29,1 %о) и Приволжском - 6 больных и 1 вибрионоситель (2,2 %о), что свидетельствует о локальном характере вспышки. При этом основная часть их проживала в микрорайоне Азино-1 Советского района (462,8 %о) и в поселках Б.Клыки (333,3 %о), Вознесенское (247,5 %о), прилегающих к водоему Азино-1. В микрорайоне Азино-2 интенсивный показатель составил 22,5%о, на микроучастке Приволжского района, прилегающем к Азино-2 - 25,8 %о. Основным путем распространения возбудителя холеры в очаге был водный - в 79,4% случаев, реализуемый при купании 42 больных и 12 вибриононосителей. Несвоевременное обращение больных холерой способствовало формированию семейных очагов с подключением контактно-бытового пути передачи возбудителя (14,7%); у одного больного и 3-х вибрионосителей (5,9%) пути и факторы передачи возбудителя не были установлены. За период вспышки сформировалось 54 очага, из которых 45 - с одним случаем холеры (83,3%), 8 - с двумя (14,8%) и один - с семью (1,9%). Появление всех 9 очагов с двумя и более инфицированными было связано с первыми выявленными больными, имеющими в анамнезе эпизод купания в инфицированном водоеме; среди них имелись злоупотребляющие алкоголем (2,94% от всего количество выявленных пациентов) и проживающих в неудовлетворительных социально-бытовых условиях (10,2%). Особенностью возникновения очага холеры в Казани явился фоновый рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями: за 7 месяцев 2001 года сумма ОКИ установленной этиологии по сравнению с аналогичным периодом 2000 года существенно возросла (г = 4,04; р<0,001), темп прироста составил +16%, а также КИНЭ -г = 3,7 (р<0,001) с темпом прироста +19%. Корреляционный анализ заболеваемости ОКИ (шигеллезом, сальмонеллезом, гепатитом А, КИНЭ) с факторами, характеризующими санитарный фон, за 7 месяцев 2001 года выявил достоверную прямую сильную или среднюю связь (г=0,45+0,14 - 0,78 +0,19;

р<0,05) с нестандартными пробами воды, авариями на канализационных и водопроводных сетях. Больные холерой и ОКИ выявлялись активно на всех этапах оказания медицинской помощи, а также путем проведения ежедневных подворных обходов. В результате выявлено 391 пациент с ОКИ, в том числе 158, связанных анамнестически с инфицированным водоемом в районе Азино-1, среди которых диагностировано 29, а среди 233 - 15 случаев холеры. В группе 319 госпитализированных в провизорный госпиталь пациентов с ОКИ в последующем диагностированы 9% манифестных форм холеры и вибрионосительства. Таким образом, эпидемиологической особенностью современной холеры в виде локальной вспышки в условиях крупного административного центра явился водный характер возникновения и распространения инфекции в летний период на фоне высокой заболеваемости ОКИ среди детского и взрослого населения, связанных с инфицированным водоемом в результате аварийной ситуации на канализационном коллекторе и попадании в него сточных вод.

Характеристика культур холерного вибриона, выделенных в очагах холеры. В период существования очага холеры в г. Казани было выделено 178 культур V.cholerae: от больных и вибриононосителей - 171 культура и из объектов окружающей среды - 7. В пробе воды от 24.07.01, отобранной из водоема Азино-1, обнаружена культура Vibrio cholerae Эль-Тор серовара Огава, ctx+, гемолизотрицательные, 15 фаговара. При изучении по основным идентификационным тестам культура, выделенная от пациента, отнесена также к V.cholerae 01, биовар Эль-Тор, серовар Огава. Выделенная культура агглютинировалась в диагностическом титре холерными сыворотками О (титр 1:200, серия 1, срок годности 02.06.02, производство Рос-НИПЧИ «Микроб»), Огава (титр 1:1600, серия 158, срок годности 04.06.2002), в реакции с холерными люминесцирующими иммуноглобулинами наблюдалось специфическое свечение на +++(++++), лизировапась в диагностическом рабочем разведении бактериофагом Эль-Тор. Определение и мониторинг степени чувствительности выделенной культуры холерного вибриона к антибиотикам и химиопрепаратам проводили диффузным методом на основе сред АГВ и Mueller-Hinton с использованием набора дисков для полуколичественного учета результатов. Контроль качества питательных сред, набора антибактериальных дисков с определением МПК антибиотиков или диаметра зон ингибиции роста в отношении референтных штаммов проводился на базе лаборатории РосНИПЧИ «Микроб» (г. Саратов). Полученные данные свидетельствуют об идентичности выделенных культур в разные периоды вспышки, независимо от объекта выделения с чувствительностью к антибиотикам фторхинолонового ряда (ломефлоксацин, ци-профлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), цефотаксиму; умеренной устойчивостью к ампициллину, тетрациклину и хлорамфениколу; устойчивостью

к группе аминогликозидов, полимиксину, фурагину и фурадонину. В начале вспышки проводили полную идентификацию выделенных культур с использованием дополнительных тестов, определяющих их принадлежность к биовару (реакции агглютинации куриных эритроцитов и Фогес-Проскауэра). В дальнейшем при проведении массовых исследований в очаге окончательный положительный ответ основывался на данных сокращенной схемы идентификации, предусматривающей изучение культуры в развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками 01, Огава и Инаба, определение чувствительности к диагностическим бактериофагам, принадлежности к биохимической группе Хейберга. Эпидемическую значимость выделенных в очаге культур подтверждали отрицательным гемолизом эритроцитов барана в пробе Грейга и наличием йх А гена по данным ПЦР. Для идентификации чистых культур применяли ПЦР как арбитражный ускоренный метод на первых этапах выделения из различных объектов и источников инфекции (1 и 2 % пептонная вода, объекты внешней среды, контактные, секционный материал). Результаты ПЦР в 100% случаев совпадали с окончательным ответом. В последние годы на территории России среди эпидемических и неэпидемических штаммов возросла встречаемость холерных вибрионов 01, резистентных к холерным бактериофагам. В исследуемом очаге холеры из 178 культур не лизировались холерными диагностическими бактериофагами в диагностическом рабочем титре (ДРТ) 5 штаммов, что составило 2,8%, из них 3 лизировались фагом Эль-Тор в разведении 10:1 и 2 штамма - цельным. При выборочном изучении культур, выделенных в разные периоды вспышки, с использованием набора типирующих фагов (17) Ростовского-на-Дону НИПЧИ и оттитрованных индикаторными штаммами в баклаборатории противочумного центра Минздрава России, установлена циркуляция в очаге У.сЬо1егае 15 фаговара независимо от объекта выделения (человек или объект окружающей среды). Культуры холерных вибрионов были направлены для окончательной идентификации в РосНИПЧИ «Микроб» (г. Саратов) и Ростовский-на-Дону НИПЧИ, в лабораториях которых выделенные штаммы подтверждены как холерные вибрионы, биовар Эль-Тор, серовар Огава. По оценке комплексным методом с помощью фагов и с1х-, гемолитической активности, данным ПЦР-анализа, результатам внутрикишечного заражения крольчат-сосунков штаммы отнесены к эпидемически опасным штаммам, выделенным от больных. Таким образом, результаты изучения морфологических, биохимических и биологических свойств штаммов холерных вибрионов, циркулирующих в очаге холеры свидетельствуют об идентичности культур, выделенных от больных, виб-рионосителей и объектов окружающей среды, подтверждая тем самым версию возникновения эпидемического процесса на территории населенного пункта.

Особенности клинического течения холеры с учетом эпидемиологических закономерностей.

Диагноз «холера» был установлен у 68 пациентов, что составило 35,41% от всех ОКИ. Среди пациентов с клиническими выраженными формами холеры у 4-х (5,88%) отмечали тяжелое течение болезни, у 13 (19,12%) - среднетяжелое и у 34 (50%) - легкое. Соотношение 42 больных манифестными формами и 12 вибрионосителей как 3:1 является характерным для водных вспышек, связанных с купанием в инфицированном водоеме. Он был реализован при купании 42 больных и 12 вибрионосителей. У 1 больного и 5 вибрионосителей пути и факторы передачи возбудителя не установлены. Возрастная структура больных холерой и вибрионосителей характеризовалась преимущественной заболеваемостью детей и подростков: 46 (67,64%), а взрослые составили 22 (32,3%) пациента, среди которых легкие, среднетяжелые формы и вибрионосительство отмечались в равных количествах (по 31,81%), а в 1 случае (4,5%) имела место тяжелая форма инфекции. Соотношение вибрионосителей и манифестных форм холеры среди взрослых - 1:2,14. У детей процент носительства в общей структуре инфекции составил 21,7 (соотношение носителей и больных 1:3,6), в 58,7% случаев заболевание протекало в легкой, в 13% случаев - в среднетяжелой и в 6,5% - в тяжелой форме. Таким образом, у детей чаще отмечались легкие формы инфекции, реже регистрировалось носительство, чем у взрослых. Распределение пациентов по возрастным группам подтверждает «купальный» характер вспышки: наибольшее количество заболевших из группы детей и подростков до 14 лет (19,87%) и 15-19 лет (11,82%) имели связь с инфицированным водоемом. Клинические проявления инфекции характеризовались быстротой и скоротечностью. Период инкубации составил от 1 суток до 3 дней, в среднем 2,75 ± 0,12 суток. Наблюдалось острое начало заболевания со спонтанной рвотой и профузной диареей, испражнения быстро приобретали характер «рисового отвара», иногда «мясных помоев». Во всех тяжелых и в 16,8% среднетяжелых случаях наблюдались признаки расстройства гемодинамики (тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов), отсутствие болей в животе за исключением 1 пациента 9 лет, страдающего сопутствующей хронической патологией ЖКТ в виде дисбакте-риоза кишечника и у 2 - с микст-инфекцией. Первые больные поступили в стационар с клиникой тяжелого гастроэнтерита и явлениями обезвоживания П1 степени (в 2 случаях отмечались симптомы гиповолемического шока), диарейный синдром (частый водянистый стул большого объема) приводил к очень быстрой потере жидкости, отсутствовали симптомы поражения толстого кишечника (колитический синдром) и целый ряд симптомов, характерных для тяжелых форм других кишечных инфекций бактериальной природы (боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, повышение температуры).

В эпидемиологическом анамнезе отмечалось купание в водоеме Азино-1, пищевой фактор отрицался. Изначально возникло подозрение на единственно возможную причину возникновения данной клинической ситуации: это острая кишечная инфекция, вызванная одним из энтеротоксигенных возбудителей (холерным вибрионом или ЭТКП), что подтвердилось выделением из фекалий больных холерного вибриона. Ведущим звеном в клинике была дегидратация, которая определила тяжесть течения и прогноз заболевания. По степени тяжести и клиническим формам имели место следующие степени дегидратации: при тяжелой форме 3 степень у 4 больных (7,8%); при среднетяжелой форме 2 степень - у 13 (25,4%), при легкой форме 1 степень - 34 (66,6%). При дегидратации 2 степени у 1 больного 47лет, злоупотребляющего алкоголем, отмечались тонические судороги в икроножных мышцах. Быстрое нарастание обезвоживания и метаболического ацидоза в тяжелых случаях заболевания у подростков 13-14 лет привело к развитию гиповолемического шока. У детей холера протекала в виде моноинфекции, в то время как среди взрослых имели место 2 случая микст-инфекции: «холера+острая дизентерия» - 1 случай; «холера+сальмонеллез» - 1 случай. Анализ клинических проявлений холеры во время исследуемой вспышки, соотношения вибрионосительства и манифестных форм холеры, преобладание легких форм позволило отнести их к особенностям протекания холеры Эль-Тор, подтвержденным другими авторами [Онищенко Г.Г. с соавт.,1995, Павлов A.B. с соавт. 1976, Парфенов А.Ю. с соавт., 1992, Подо-синникова JI.C. с соавт. 1995,Семиотрочев B.JI. с соавт. 1998, Зубик Т.Н. с соавт, 1991]. Применительно к оценке преморбидного фона мы не установили существенного его влияния как на характер течения холеры, так и на частоту повторного выделения возбудителя или формирование вибриононо-сительства. Таким образом, клиника современной холеры в условиях изучаемой локальной вспышки характеризуется классическими синдромами (диарейным, дегидратационным) различной тяжести (от тяжелых форм до вибрионосительства) с учетом эпидемиологических закономерностей (водный характер вспышки, летняя сезонность, возрастная структура с преобладанием подростков и повышенная фоновая заболеваемость ОКИ).

Клинико-диагностическая характеристика других ОКИ в период вспышечной заболеваемости по холере. Вспышка холеры возникла на фоне роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями по сравнению с аналогичным периодом 2000 года, причем наибольший рост заболеваемости произошел по Советскому району города (+27%), а по микрорайонам Азино-1 и Азино-2, где сформировался очаг холеры, заболеваемость ОКИ превысила в 7 раз показатели предыдущего года. По данным ФГУЗ «Рос-потребнадзор по Республике Татарстан», в первом полугодии 2001г. отмечался подъем заболеваемости острыми кишечными инфекциями, которая

составила 249,4 на 100 тыс. населения, в том числе установленной этиологии - 68,5, по Казани, соответственно, - 149,2 и 34,4. Заболеваемость ши-геллезом по республике составила 23,9 на 100 тысяч населения, по Казани -17,8; сальмонеллезом, соответственно - 16,8 и 20,18; КИНЭ, соответственно, - 102,1 и 77,0. Среди бактериологически подтвержденных случаев ши-геллеза 54,9% составили шигеллы Флекснера, 44,8% - шигеллы Зонне. Пищевой путь заражения был причиной шигеллеза в 77,4% случаев. Среди бактериологически подтвержденных случаев сальмонеллеза в 82% отмечался высев сальмонеллы группы D, в 9,9%- группы В, в 8% - группы С. Также преобладал пищевой путь заражения (67,6%). В провизорный госпиталь поступали дети и взрослые с подозрением на ОКИ, которым проводилась дифференциальная диагностика , в том числе с холерой. В результате за период вспышки холеры пациенты с прочими ОКИ распределялись следующим образом. Наибольшее количество больных (34,4%) наблюдалось с диагнозом КИНЭ. Из клинических вариантов преобладал среднетяжелый гаст-роэнтеритический вариант заболевания (23,9% случаев, из них у детей в 15,1%, у взрослых - в 8,85% случаев), а тяжелые формы наблюдались среди взрослых пациентов - в 4,5% случаев. Сальмонеллез, вызванный преимущественно Salm, enteritidis, имел место в 30 случаях локализованного гаст-роэнтеритического варианта. В возрастной структуре преобладали взрослые (86,6%), а по форме тяжести - среднетяжелые (70%). Тяжелые формы отмечались в 13,4% случаев. У детей заболевание наблюдалось в легкой и сред-нетяжелой формах в равном количестве случаев. Острая дизентерия отмечалась в 14,6% случаев от всех ОКИ и по этиологии распределилась следующим образом: в 28% шигеллез Зонне, в 72% случаев шигеллез Флекс-нер. Клинические варианты встречались поровну (гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический) как у взрослых, так и у детей. Колитический вариант наблюдался только у детей (25%). Заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме как у взрослых, так и у детей. Тяжелые гастроэнтеро-колитические формы дизентерии регистрировались в 3,5 раза чаще у взрослых. Клиническая характеристика острых кишечных инфекций за исключением холеры определялась ведущими синдромами: интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта. Лихорадка как ведущий симптом синдрома интоксикации наблюдалась у 73% пациентов, в том числе фебриль-ная (T >38° до 40°С) - у 32,2%. Анализ синдрома поражения ЖКТ показал, что тошнота наблюдалась при всех формах тяжести сальмонеллеза и КИНЭ, рвота - при среднетяжелой и тяжелой формах этих инфекций. Боли в животе имели место во всех случаях ОКИ, причем при КИНЭ чаще локализовались в околопупочной области (33%). Частота стула более 10 раз в сутки наблюдалась при тяжелых формах всех ОКИ; более 5 раз в сутки - чаще при дизентерии (16,1%) и КИНЭ (20%). Патологические примеси в стуле в виде

слизи встречались чаще при КИНЭ (39%), а слизь и прожилки крови - при дизентерии (10,4%). Не исключается, что в группу пациентов с КИНЭ вошли неверифицированные случаи сальмонеллеза и шигеллеза, которые по клинико - эпидемиологическим показателям составили соответственно 3,2% и 8,8%. Таким образом, эпидемическая вспышка холеры сопровождалась фоновым подъемом заболеваемости другими ОКИ, в том числе шигеллезом на 4,25%, КИНЭ - на 28% при прежнем уровне заболеваемости сальмонел-лезом с характерной клинической картиной для каждой нозологической формы, преобладанием легких и среднетяжелых вариантов у детей и взрослых в соотношении 1,2:1.

Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновая защита у пациентов с холерой и ОКИ с учетом тяжести заболевания. Известно, что в патогенезе грам-отрицательных бактериальных инфекций доказана роль универсального эндотоксина - липида А, обладающего многофакторностью влияния на различные системы макроорганизма, но прежде всего повреждающее действие на сосуды микроциркуляции, запуская нарушения сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза и повышая сосудистую проницаемость (Бардахчьян Э.А., 1972; Яковлев М.Ю., 1988; Goris H. at al, 1986; Hase S., Rietsched E.T., 1976; Фазылов B.X., 1998; Бабушкина Ф.А., 2002). Если феномен системной эндотоксинемии изучался при ОКИ, вызванных инвазив-ными грам-отрицательным и бактериями (шигеллы, сальмонеллы), то при холере, эшерихиозе, вызванном ЭТКП, не изучался. Отсюда, нами проведено сравнительное изучение системы «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» у больных холерой (п=68) и другими ОКИ (шигеллез - п=28, сальмо-неллез - п=30, КИНЭ - п=66) различной тяжести.

Показатели системы «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» у пациентов с холерой в разгар заболевания характеризовались разнонаправленно-стью у детей и взрослых при сравнительной оценке с показателями здоровых лиц (Эт=1,44±0,32 пг/мл; п=30; АЭАт=1,22±0,1 log 21/титр; n=45): у вибрионосителей (п=17) уровень Эт и АЭАт не отличались; при легком течении - тенденция к повышению уровня Эт (р >0,005) сопровождалась достоверным нарастанием титра АЭАт (р<0,01) у детей (п=27) на 51,6%, а у взрослых (п=7) - на 72,1%; при среднетяжелом течении - достоверное (р <0,001) повышение уровня Эт в крови у детей (п=6) в 2 раза, у взрослых (п=7) - в 2,5 раза с тенденцией к снижению уровня АЭАт (р< 0,05); при тяжелом течении - соответственно повышение уровня эндотоксинемии в 2,5-3 раза (р<0,001), что сопровождалось снижением титра АЭАт на 44,3% у детей и в 2 раза - у взрослых (р <0,05).

Для сравнительной характеристики системы «Эт-АЭАт» при холере и прочих ОКИ в остром периоде заболевания в группу пациентов с диагнозом «холера» были объединены подростки и взрослые на основании отсутствия

достоверных различий в показателях эндотоксина и антиэндотоксиновой защиты при первичном их обследовании. В результате были подтверждены вышеуказанные закономерности с достоверной корреляцией «Эт- АЭАт-системы» (при легкой форме - г=60; р < 0,05; среднетяжелой - (-)0,65; р < 0,05; тяжелой (-)0,72; р < 0,01).

При сальмонеллезе в острой фазе заболевания у пациентов с легкой формой отмечалось достоверное повышение уровня Эт в крови на 74,3% (р <0,05) с адекватным нарастанием титра АЭАт в 2 раза (р <0,001); при среднетяжелой - повышение уровня Эт в 2,5 раза (р < 0,001), но снижение титра АЭАт на 32,8% (р < 0,05), а при тяжелом сальмонеллезе - соответственно в 4 раза и в 2 раза (р <0,01) по сравнению с показателями здоровых лиц. Причем в зависимости от выраженности поражения ЖКТ наблюдались те же закономерности в этих показателях, однако при гастроэнтероколитической форме (п=9) отмечалось повышение уровня Эт на 32% (4,61±0,32) (р<0,05) по сравнению с показателем Эт у пациентов с гастроэнтеритической формой (п=12; Эт=3,25±0,20), что указывает на преимущественно тяжелое течение гастроэнтеритической формы болезни. По мере тяжести инфекционного процесса отмечалось развитие достоверных обратных корреляционных связей между повышением уровня эндотоксинемии и снижением антиэндотоксиновой защиты: если при легкой форме - (+)0,75, р < 0,01, то при среднетяжелой - (-)0,8, р < 0,05; и при тяжелой - (-)0,72, р < 0,01.

При легкой форме шигеллеза по сравнению с показателями контрольной группы здоровых лиц отмечалась тенденция к повышению уровня Эт в крови (р <0,05) с достоверным повышением титра АЭАт на 73,8% (р <0,001), у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами - достоверное (р <0,001) повышение уровня Эт соответственно в 2,3 и 3,0 раза, но угнетение выработки АЭАт: при среднетяжелой форме - на 30,3% (р <0,01), тяжелой -в 1,5 раза (р <0,05).

По форме поражения ЖКТ пациенты с шигеллезом имели те же закономерности системы эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты: при типичной колитической форме уровень Эт в крови в острой фазе болезни повышался в 2,5 раза (р <0,001), гастроэнтеритической - повышался в 2,3 раза (р<0,001), гастроэнтероколитической - в 3 раза (р <0,001) с угнетением выработки АЭАт соответственно на 30,3% -37,7% (р <0,05) - 49,2% (р <0,01).

Корреляционный анализ соотношения показателей местной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты при шигеллезе показал прямую связь при легкой форме -г=0,6 (р <0,05), обратную - при среднетяжелой -г=(-)0,55 (р <0,05) и тяжелой - г= (-)0,70 (р <0,05) формах.

У пациентов с КИНЭ различной степени тяжести показатели Эт и АЭАт по сравнению с их уровнем у здоровых лиц характеризовались повыше-

нием уровня Эт в крови при легкой форме - на 42,4% (р <0,01), среднетяже-лой - в 3 раза (р <0,001), тяжелой - в 4 раза (р <0,001) со снижением титра АЭАт соответственно тяжести инфекционного процесса - при среднетяже-лой - на 36,1% (р <0,05) и тяжелой - 46,7% (р <0,05), тогда как при легкой форме - адекватное повышение в 3 раза (р <0,001). В соответствии с динамикой соотношения уровней Эт в крови и титров АЭАт у пациентов различной степени тяжести КИНЭ были определены корреляционные взаимосвязи между ними: прямая (r=0,65, р <0,001) при легкой форме, обратная -при среднетяжелой (г= -0,72, р<0,01) и тяжелой (г= -0,85, р <0,001).

По формам поражения ЖКТ пациенты с КИНЭ имели те же закономерности динамики уровней Эт в крови и титров АЭАт.

Таким образом, у больных холерой независимо от возраста в острой фазе заболевания регистрируется, определенный уровень Эт и АЭАт, динамика которых меняется по мере тяжести инфекционного процесса: с нарастанием тяжести заболевания повышался уровень эндотоксинемии при снижении титра АЭАт (-r=0,60; р <0,05). Сравнительная характеристика показателей системы эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты при бактериальных ОКИ указывают на возможную транслокацию в кровеносное русло нормальной и УПФ прежде всего из кишечника с повышением уровня Эт в крови различной степени в зависимости от тяжести инфекционного процесса, однако выработка специфических АЭАт была адекватной при легких формах заболевания, но значительно угнетена при тяжелой. Наиболее демонстративны эти показатели при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями (сальмонеллез, шигеллез), тогда как при холере, где нет специфической бактериемии, эндотоксинемии, только при тяжелых формах повышается уровень Эт в крови предположительно за счет системы транслокации другой грамотрицательной и грамположительной флоры из различных очагов, но прежде всего из ЖКТ.

Анализ показателей антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и прочими ОКИ в зависимости от уровня эндотоксинемии показал их разно-направленность по сравнению с показателями контрольной группы здоровых лиц: при уровне Эт 0-2,5 пг/мл отмечались нормальный титр АЭАт, антител к E.coli (2,35±0,16 1о§21/титр; р<0,05), достоверное повышение титра антител к Candida в 2 раза (при норме 1,39±0,12 log2 1/титр ; р <0,001) на фоне снижения уровня неспецифических опсонинов Ig М - на 21,1% (при норме 1,42±0,13г/л; р <0,05), Ig G - на 11,3% (при норме 12,80±1,06г/л; р < 0,05), Ig А - на 25% (при норме 2,68±0,25 г/л; р < 0,05), плазменного ФН -на 11,6% (при норме 300±16мкг/мл; р < 0,05), числа тромбоцитов - на 20,3% (при норме 315±15,3х10 9/л; р < 0,001), повышения концентрации ЦИК на 43,2% (при норме 0,044±0,002 ед. опт. пл.; р < 0,001),функциональной активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте - в 2 раза (при норме

10,6±0,32%; р < 0,001), ЛИИ - в 2 раза (при норме 0,85±0,15%; р < 0,05); при уровне Эт 2,5-5,0 пг/мл - снижение титра АЭАт на 31,4% (р < 0,05) при нарастании титра антител к E.coli на 22,8% (р < 0,05), к Candida - в 2 раза (Р< 0,001) на фоне уменьшения концентрации гуморальных факторов опсониза-ции: Ig М - на 10,4% (р < 0,05), Ig G - на 18,8% (р < 0,05), Ig А - на 31,3% (р

< 0,001), ФН - на 31% (р < 0,001), потребления тромбоцитов в 2 раза (р < . 0,001) с высоким уровнем формирования ЦИК - в 2 раза (р < 0,001), ЛИИ -в 3 раза (р < 0,001), недостаточности функциональной активности нейтро-филов в НСТ-тесте - повышение спонтанного на 43,8% (р < 0,001) с тенденцией к снижению стимулированного - на 9% (при норме 38,51±1,63%; Р=0,05); при уровне Эт 5,0-10,0 пг/мл - снижение титра АЭАт в 2 раза (р < 0,001), антител к E.coli на 45,8% (р < 0,001), нарастание титра антител к Candida в 4,5 раза (р<0,001) на фоне значительной депрессии выработки гуморальных опсонинов: Ig М - в 1.5 раза, Ig G - на 25,7% (р < 0,05), Ig А - в 2,5 раза (р < 0,001), плазменного фибронектина в 2 раза (р<0,001) с формированием высокого уровня ЦИК в 2 раза (р<0,001), снижением уровня тромбоцитов в 2,5 раза (р<0,001) и значительной недостаточностью функциональной активности нейтрофилов в НСТ-тесте: снижение спонтанного на 12% (р < 0,001) и стимулированного - на 19,3% (р < 0,01) при высоком ЛИИ-в 4,5 раза (р<0,001).

При сравнительном анализе вышеуказанных показателей в зависимости от нарастания эндотоксинемии выявлено следующее: по мере нарастания эвдотоксинемии наблюдалось снижение титра АЭАт соответственно на 35,2% - 46,7% (р <0,05), титра антител к E.coli - в 2 раза (р<0,01) при нарастании титра к Candida на 32,3% - в 2 раза (р <0,01), значительное потребление гуморальных опсонинов: Ig М, Ig G, ФН - на 28,7%-37,5% (р<0,01), тромбоцитов - на 37,8%-50,0% (р<0,001) при формировании высокого уровня ЦИК соответственно на 34,9% - 44,4% (р<0,01), ЛИИ - в 1,5-2 раза (р

< 0,001) и недостаточности функциональной активности нейтрофилов в. НСТ-тесте: спонтанном - на 16,9%-49,7% (р < 0,001) и стимулированном на 15,4%-25,2%(р< 0,001).

Таким образом, сравнительный анализ вышеуказанных показателей выявил, что реакция клеточно-гуморальных факторов опсонизации на динамику нарастания эндотоксинемии характеризующаяся снижением титра АЭАт и антител к E.coli при нарастании - к Candida на фоне потребления иммуноглобулинов различных классов, плазменного фибронектина, тромбоцитов при формировании высоких показателей ЦИК, лейкоцитарного индекса интоксикации и недостаточности функциональной активности нейтрофилов, что указывает также на возможную вероятность транслокации условно-патогенной флоры из кишечника в сосудистое русло, в частности, замещение нормальной кишечной палочки грибковой флорой из рода Candida.

Вышеуказанное определяет интегральность показателей иммунного ответа на системную эндотоксинемию у больных холерой и другими ОКИ.

Динамика показателей эндоксинемни и антиэндотоксиновон защиты на фоне антибактериальной и патогенетической терапии.

Для решения задачи по влиянию проводимой терапии на уровень эндотоксина в системном кровотоке и выработку антиэндотоксиновых антител у больных холерой и другими ОКИ, которые распределились методом случайной выборки на две группы, равных (р<0,05) по возрасту, полу, тяжести заболевания и варианту поражения ЖКТ: первая группа больных (холера средней тяжести п=6; острая дизентерия, гастроэнтеритическая форма средней тяжести - п=8; сальмонеллез локализованный гастроэнтеритический вариант средней тяжести п=10 и КИНЭ гастроэнтеритический вариант средней тяжести п=16) получали антибактериальную (ципрофлоксацин по 0,25 2 раза в день - 5 дней) и патогенетическую (инфузии полиионных стартовых растворов - трисоль, хлосоль, ацесоль и раствор дисоль для коррекции ги-перкалиемии при первичной регидратации с учетом степени обезвоживания и массы тела; для вторичной компенсаторной регидратации после прекращения рвоты добавляли рег оэ растворы «Оралит», «Регидрон», «Цитрог-люкосолан» до стабилизации гемодинамики и купирования диареи) терапию; вторая группа - равные пациенты по нозологическим формам, соответственно, по количеству (п=7-6 - 10 -18), которым проводилась только патогенетическая терапия. Лабораторный мониторинг системы «эндоток-син-антиэндотоксиновая защита» проводили дважды: до лечения (на пер-вый-второй день болезни) и после лечение (на 7-10 день болезни). Результаты исследования показали, что у пациентов, получавших только патогенетическую терапию, динамика показателей системы «Эт-АЭЗ» характеризовалась уменьшением концентрации Эт в крови с нарастанием титра АЭА в 2 раза (р<0,001) у больных холерой средней тяжести, соответственно: в 2-3 раза - у больных гастроэнтеритической формой сальмонеллеза средней тяжести (р<0,001), в 2-2,5 раза - у больных гастроэнтеритической формой острой дизентерии средней тяжести (р<0,001), в 2 раза - у больных гастроэнтеритической формой КИНЭ средней тяжести (р<0,001), тогда как у пациентов, получавших дополнительно антибактериальную терапию, динамика вышеуказанных параметров при холере и сальмонеллезе не отличались достоверным различием (р >0,05) за исключением шигеллеза - в 4,5 раза уменьшена концентрация Эт в крови (р <0,01) и КИНЭ - на 74,8% (р <0,05). Таким образом, сравнительный анализ эффективности различных методов лечения при холере и других ОКИ убедительно показал преимущество патогенетической терапии, способствующей достоверному снижению уровня системы Эт и нарастанием титра АЭА при всех нозологических формах, тогда как присоединение антибактериальных средств способствовало сохра-

нению эндотоксинемии различной степени и торпидности антиэндотокси-новой защиты, что подтверждается показателями достоверности корреляционных связей (r=0,5-0,7; р <0,05-0,01). Назначение антибактериальных средств было оправданным при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями с наклонностью к длительному персистированию (шигеллы, сальмонеллы).

Выводы

1. Особенности вспышки холеры в условиях крупного города характеризуются сохранением классических эпидемиологических черт:

а) возникает на фоне роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями;

б) имеет водный характер распространения инфекции через инфицированные сточными водами водоемы в результате аварийной ситуации на канализационном коллекторе;

в) возникает в летний период;

г) инфекция регистрируется как среди детского, так и взрослого населения, проживающего преимущественно вблизи источника инфекции;

д) подтверждается идентичностью культур холерного вибриона, выделенных из инфицированного водоема и от больных холерой и вибрионосите-лей.

2. Изолированные культуры холерного вибриона (171 - от 68 больных и вибрионосителей и 7 - из объектов внешней среды, в том числе из инфицированного водоема) по основным идентификационным тестам относятся к эндемически опасным штаммам Vibrio cholerae 01, биовар Эль-Тор, серовар Огава, резистентных к диагностическим бактериофагам в 97,2%, но с чувствительностью к антибактериальным препаратам фторхинолонового ряда.

3. В условиях вспышечной заболеваемости холерой 66,66% пациентов болеют в легкой форме, 25,49% - среднетяжелой и 7,84% - тяжелой; виб-рионосители составляют 25%, что соотносится к манифестным формам холеры как 1:4. Вспышка холеры возникает на фоне острых кишечных инфекций среди населения в очаге ОКИ, в котором сальмонеллез составляет 15,63% случаев, шигеллез - 14,6%, кишечные инфекции невыясненной этиологии - 34,38% случаев.

4. У больных холерой и другими ОКИ независимо от возраста в острой фазе заболевания регистрируются определенные уровни эндотоксина гра-мотрицательной микрофлоры и антиэндотоксиновых антител, динамика которых имеет разнонаправленный характер по мере нарастания тяжести инфекционного процесса: повышение уровня эндотоксинемии при снижении титра антиэндотоксиновых антител (г=0,6; р<0,05); наиболее демонстративны эти показатели при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями (ши-геллы.сальмонеллы), тогда как при холере - только при тяжелых формах.

5. Феномен «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» сопровождается реакцией клеточно-гуморальных факторов опсонизации: снижение титра специфических антител к E.coli при их нарастании к грибам рода Candida на фоне потребления иммуноглобулинов различных классов, плазменного фибронектина, тромбоцитов с формированием высоких показателей ЦИК, лейкоцитарного индекса интоксикации и функциональной недостаточности нейтрофилов в НСТ-тесте.

6. Включение в комплексную терапию холеры и других ОКИ антибактериальных средств (фторхинолоны) способствует сохранению эндотокси-немии различной степени и торпидности антиэндотоксиновой защиты, тогда как при проведении традиционного патогенетического лечения без антибиотиков достоверно снижается уровень эндотоксина в системном кровотоке с адекватным нарастанием титра защитных антиэндотоксиновых антител.

Практические рекомендации

1. В условиях вспышечной заболеваемости холерой рекомендованы следующие алгоритмы действий:

- алгоритм действий по выявлению больных холерой и другими ОКИ в очаге вспышечной заболеваемости;

- алгоритм лабораторно-диагностического мониторинга пациентов с подозрением на ОКИ, поступающих в провизорный госпиталь по направлению врачей общей практики из очагов холеры и других ОКИ, а также территорий, приближенных к ним, в том числе при проведении подворных обходов.

2. С целью прогнозирования бактериальных осложнений при ОКИ, вызванных энтеротоксигенными возбудителями (холерный вибрион, ЭПКП, некоторые серовары рота- и энтеровирусов) и тяжести заболевания рекомендуется проводить интегральный тест системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты - определение специфических Ig G антител к гли-колипиду методом тонкослойного иммунного анализа (ТИА).

3. При тяжелой форме холеры и бактериальных ОКИ, вызванных ин-вазивными возбудителями (шигеллы, сальмонеллы) необходимо включать в комплексную терапию фторхинолоны одним курсом не более 5 дней в дозе 500 мг в сутки под контролем бактериологического анализа и мониторинга системной эндотоксинемии (определение Эт и АЭАт).

Список опубликованных по теме диссертации работ 1. Баширова Д.К., Сорокин A.A., Еналеева Д.Ш., Булатова H.A., Лазаренко О.Г., Газизова Н.М., Бугрова Е.П., Мухаметзянов М.А., Нестерова Д.Ф. / Клиника и лечение острой дизентерии Зонне биовара Не среди учащихся // Каз. мед. журнал. - 1993 г. - №6, С.436-438 (рекомендован ВАК).

2. Онищенко Г.Г., Москвитина ЭЛ., Кологоров А.И., Зыятдинов К.Ш., Морозов В.В., Пшенова Н.В., Зиатдинов В.Б., Бугрова Е.П., Карнаухова И.Г., Горловская Э.В., Сидимирова Г.М., Савицкая Т.А., Яминова В.М., Камитова О.М., Шакурова JI.P., Шагивалеева С.Х., Галилиева Г.Х., Казакова Е.С., Королев Ю.С., Нестерова Д.Ф. / Холера в Казани. Организация и проведение противохолерных мероприятий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2002 - №2. - С. 17-20 (рекомендован ВАК).

3. Фазылов В.Х., Зиатдинов В.Б., Малова A.A., Баширова Д.К., Малышева JI.M., Таирова Г.А., Нестерова Д.Ф. / Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышки холеры в Казани // Каз. мед. журнал. - 2002. - №2 -С. 150-152 (рекомендован ВАК).

4. Анохин В.А., Хаертынов Х.С., Малышева Л.М., Минина М.С., Николаева И.В., Нестерова Д.Ф. / Особенности клиники холеры у детей (по материалам вспышки в г. Казани) // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - Москва, 2002. - С.32-34

5. Малова A.A., Бакеев Д.В., Нестерова Д.Ф., Фазылов В.Х., Москвитина Э.А.. Саматов В.А., Нагимова Ф.И. / Клинико-эпидемиологическая характеристика холеры в Казани летом 2001 года // Материалы VIII Российской научно-практической конференции по проблеме «Холера». - Ростов-на-До ну. -2—3. - С.254-256.

6. Анохин В.А., Саматов В.А., Нестерова Д.Ф. / Клинико-эпидемиологические особенности современной холеры у детей // Материалы VIII Российской научно - практической конференции по проблеме «Холера». - Ростов - на - Дону. - 2003. - С. 256-258

7. Нестерова Д.Ф., Фазылов В.Х. / Состояние системы «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» у больных холерой и другими острым кишечными инфекциями в динамике заболевания // Материалы юбилейной научно-практической конференции к 65-летию кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней Оренбургской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы инфекционной патологии» . - Оренбург. - 2010. -с. 68-69

Список сокращений ОКИ - острая кишечная инфекция ЛПС - липополисахарид СЭЕ - системная эндотоксинемия Эт - эндотоксин

АЭАт - антиэндотоксиновые антитела

ГЛП - гликолипид

ЛАЛ - Limbus ameobocyte lysate

ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

цМФ - циклический аденозинмонофосфат

КИНЕ - кишечная инфекция неустановленной этиологии ЭТКП - энтеротоксигенная кишечная палочка АГВ - агар Гливенталя-Ведьминой ТИА - тонкослойный иммунный анализ

РосНИПЧИ - Российский научно-исследовательский противочумный

ститут «Микроб» (г. Саратов)

МПК - минимальная поражающая концентрация

ДРТ - диагностический рабочий титр

Подписано в печать 16.09.2010г. Формат 60х84'/16. Печатных листов 1,50. Бумага офсетная, тираж 100 Заказ М-75.

< MjJjmiintciíiiú Да» ■)

г. Казань, ул.Муштари, 11, тел. 296-61-58.

Актуальность проблемы. Современные принципы клинико-эпидемиологической, специфической лабораторной диагностики, организации и проведения противохолерных мероприятий, учитывающие особенности течения седьмой пандемии холеры, сформулированы в исследованиях большинства отечественных и зарубежных авторов [12;60;82;114;102].

Крупные города часто представляют всю гамму эпидемиологических предпосылок для возникновения первоначальных мест эпидемий или основных этапов на пути их продвижения. Территория Республики Татарстан при районировании территории России по типам эпидемических проявлений холеры отнесена к району III типа, подтипа А, где показатели заболеваемости могут составить до 1,0 на 100 тысяч населения, наличие сезонности обнаружения холерных вибрионов (июль, август) и выделения у людей токсиген-ных, а из воды - нетоксигенных штаммов. Характеристика холерных вибрионов, выделенных в Российской Федерации в 90-е годы обнаружила такие общие тенденции, как появление нового варианта возбудителя холеры - ток-сигенных холерных вибрионов 0139 серогруппы и широкое распространение среди клинических штаммов резистентности к антибактериальным препаратам [54;2]. Мониторинг острых кишечных инфекций (ОКИ) в целом, в том числе клинико-лабораторное отслеживание больных с подозрением на холеру, а также изучение патогенеза с позиций проведения этиопатогенетической терапии сохраняет свою современную актуальность.

Цель: определить клинико-патогенетические особенности и уточнить патогенетическую роль системной эндотоксинемии с учетом влияния традиционной этиопатогенетической терапии при холере и других ОКИ в условиях вспышечной заболеваемости.

Задачи

1. Изучить причины и условия возникновения локальной вспышки холеры: источники инфекции, механизм, пути и факторы передачи холерного вибриона в очагах, социальный статус инфицированных с позиций возрастной восприимчивости.

2. Выявить микробиологические и серологические особенности возбудителя холеры, выделенного из источников внешней среды и от пациентов в холерных очагах с определением антибиотикочувствительности.

3. Дать клиническую характеристику больных холерой и другими ОКИ во время вспышечной заболеваемости с учетом этиологической структуры и особенностей их выявления в эпидочаге.

4. Изучить показатели системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и другими ОКИ в динамике заболевания.

5. Провести сравнительное изучение эффективности влияния этиотропной и патогенетической терапии на динамику показателей системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у больных холерой и другими ОКИ.

Научная новизна

1. Представлена комплексная этиоэпидемиологическая и клиническая характеристика холеры и других ОКИ в современных условиях локальной вспышечной заболеваемости по холере.

2. Впервые доказана патогенетическая роль системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты на фоне активации грам-отрицательной флоры у больных холерой в динамике инфекционного процесса.

3. Обоснована недостаточная антиэндотоксиновая эффективность этиотропной терапии при сравнительной характеристике с патогенетической терапией больных холерой и другими ОКИ.

Практическая значимость

1. Подтверждена эффективность 100% госпитализации пациентов из очага холеры с подозрением на кишечную инфекцию в провизорный госпиталь (эта мера позволяет выявить в условиях провизорного госпиталя 64,7 % больных холерой) и роль подворных обходов как основного механизма действий в очаге.

2. Предложен интегральный критерий прогнозирования тяжести инфекционного процесса по уровню эндотоксина и антиэндотоксиновых антител в сыворотке крови больных холерой и другими ОКИ в условиях вспышеч-ной заболеваемости холерой.

3. Представлено патогенетическое обоснование преимущественной антиэн-дотоксиновой эффективности регидратационной терапии перед антибактериальной, сохраняющей свое значение при ОКИ, вызванными инвазив-ными возбудителями.

Положения, выносимые на защиту

1. Вспышка холеры в современных условиях крупного города возникает на фоне общего подъема заболеваемости ОКИ среди населения, имеет водный характер распространения инфекции, инфицирование в летний период года, связан с аварийной ситуацией на канализационном коллекторе и подтверждается идентичностью культур эпидемического штамма холерного вибриона (Vibrio cholera OI, биовар Эль-Тор, серо-вар Огава, генотип ctx+tcpA+ с высокой чувствительностью к фторхи-нолонам), изолированных из объектов внешней среды, инфицированного водоема и от пациентов ( больные холерой и вибрионосители).

2. Клиническая характеристика очага вспышечной заболеваемости по холере определяется остротой и типичностью течения манифестных форм холеры, их соотношением к другим ОКИ как 1:2; легких, среднетяже-лых и тяжелых форм холеры - соответственно как 1: 1,6 : 3,2; последних к вибрионосительству - как 1:4.

3. При холере и других ОКИ в острой фазе заболевания регистрируется феномен системной эндотоксинемии, которая нарастает по мере тяжести инфекционного процесса, а выработка специфических антиэндотоксиновых антител характеризуется торпидностью и недостаточностью на фоне активации клеточно-гуморальных факторов опсонизации.

4. При холере и других ОКИ обосновано преимущество патогенетической терапии перед антибактериальной, назначение которой является оправданным при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями со склонностью к длительному персистированию (шигеллез, сальмонеллез).

Внедрение результатов исследований

Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение на уровне Республиканской клинической инфекционной больницы (420110, Республика Татарстан, г. Казань, проспект Победы, д.83, тел. 267-80-71), городской поликлиники №18 (420101, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Карбышева, 12, тел. (843)229-42-91).

Результаты работы используются в учебном процессе на додипломном этапе и последипломной подготовке специалистов на следующих кафедрах: инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (420 110, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49, тел. (843)267-80-99), инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (420 012, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Муштари,11, тел. (843)236-11-91).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета (ЬСГМУ) по эпидемиологии, микробиологии и инфекционным болезням (Казань, 2007, 2009); представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных болезней» КГМУ (Казань,2002г.), на VIII Российской научно - практической конференции «Холера и патогенные для человека вибрионы» (Ростов-на-Дону, 2003г); на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), на юбилейной конференции к 65-летию кафедры инфекционных болезней Оренбургской медицинской академии (г. Оренбург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад соискателя

Организация лечебно-диагностического процесса с последовательным развертыванием отделений холерного госпиталя, непосредственная курация и лечение пациентов в холерном и провизорном госпиталях с разработкой дифференциально-диагностической клинико-лабораторной карты обследования пациентов с ОКИ, создание и ведение компьютерной базы данных для статистической обработки с анализом полученных результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура диссертации

Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 177 отечественных и 142 иностранных авторов. Дополнена 20 таблицами, 5 рисунками, 2 приложениями.

118 ВЫВОДЫ

1. Особенности вспышки холеры в условиях крупного города характеризуются сохранением классических эпидемиологических черт: а) возникает на фоне роста заболеваемости острыми кишечными инфекциями; б) имеет водный характер распространения инфекции через инфицированный сточными водами водоем в результате аварийной ситуации на канализационном коллекторе; в) возникает в летний период; г) инфекция регистрируется как среди детского, так и взрослого населения, проживающего преимущественно вблизи источника инфекции; д) подтверждается идентичностью культур холерного вибриона, выделенных из инфицированного водоема и от больных холерой и вибрионосите-лей.

2. Изолированные культуры холерного вибриона (171 - от 68 больных и вибрионосителей и 7 - из объектов внешней среды, в том числе из инфицированного водоема) по основным идентификационным тестам отнесены к эндемически опасным штаммам Vibrio cholerae OI, биовар Эльтор, серо-вар Огава, резистентных к диагностическим бактериофагам в 97,2%, но с чувствительностью к антибактериальным препаратам фторхинолонового ряда.

3. В условиях вспышечной заболеваемости по холере 66,66% е легких форм, 25,49% - среднетяжелых и 7,84% - тяжелых; вибрионосители составляют 25%, соотношение с манифестными формами холеры - 1:4. Вспышка холеры возникла на фоне острых кишечных инфекций среди населения в очаге: сальмонеллез установлен в 15,63% случаев, шигеллез - в 14,6%, кишечные инфекции невыясненной этиологии - в 34,38% случаев.

4. У больных холерой и другими ОКИ независимо от возраста в острой фазе заболевания регистрируется определенный уровень эндотоксина грамотрицательной микрофлоры и антиэндотоксиновых антител, динамика которых имеет разнонаправленный характер по мере нарастания тяжести инфекционного процесса: повышение уровня эндотоксинемии при снижении титра антиэндотоксиновых антител (г=0,6; р<0,05); наиболее демонстративны эти показатели при ОКИ, вызванных инвазивными возбудителями (сальмонеллы, шигеллы), тогда как при холере - только при тяжелых формах.

5. Феномен «эндотоксин-антиэндотоксиновая защита» сопровождается реакцией клеточно-гуморальных факторов опсонизации: снижение титра специфических антител E.coli при нарастании к грибам рода Candida на фоне потребления иммуноглобулинов различных классов, плазменного фибронектина, тромбоцитов с формированием высоких показателей ЦИК, лейкоцитарного индекса интоксикации и функциональной недостаточности нейтрофилов в НСТ-тесте.

6. Включение в комплексную терапию холеры и других ОКИ антибактериальных средств (фторхинолоны) способствует сохранению эндотоксинемии различной степени и торпидности антиэндотоксиновой защиты, тогда как при проведении традиционного патогенетического лечения без антибиотиков достоверно снижается уровень эндотоксина в системном кровотоке с адекватным нарастанием титра защитных антиэндотоксиновых антител.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях вспышечной заболеваемости холерой рекомендованы следующие алгоритмы действий:

- алгоритм действий по выявлению больных холерой и другими ОКИ в очаге вспышечной заболеваемости;

- алгоритм лабораторно-диагностического мониторинга пациентов с подозрением на ОКИ, поступающих в провизорный госпиталь по направлению врачей общей практики из очагов холеры и других ОКИ, а также территорий, приближенных к ним, в том числе при проведении подворных обходов.

2. С целью прогнозирования бактериальных осложнений при ОКИ, вызванных энтеротоксигенными возбудителями (холерный вибрион, ЭПКП, некоторые серовары рота- и энтеровирусов) и тяжести заболевания рекомендуется проводить интегральный тест системной эндотоксинемии и антиэндо-токсиновой защиты - определение специфических в антител к гликолипи-ду методом тонкослойного иммунного анализа (ТИА).

3. При тяжелой форме холеры и бактериальных ОКИ, вызванных инва-зивными возбудителями (шигеллы, сальмонеллы) необходимо включать в комплексную терапию фторхинолоны одним курсом не более 5 дней в дозе 500 мг в сутки под контролем бактериологического анализа и мониторинга системной эндотоксинемии (определение Эт и АЭАт).