Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты женского бесплодия (на примере Иркутской области)

На правах рукописи

КУЗЬМЕНКО Елена Тадэушевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ (НА ПРИМЕРЕ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ)

14 00 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 164915

Иркутск - 2008

003164915

Работа выполнена в ГУ «Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научные руководители-

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Сутурина Лариса Викторовна Лещенко Ярослав Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна

Флоренсов Владимир Вадимович

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

сертационного совета Д.001.038.02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Защита состоится «_»

2008 г в_часов на заседании дис-

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В третьем тысячелетии бесплодие в браке остается важной медицинской и социальной проблемой, прежде всего для развитых стран с низким уровнем рождаемости По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15 % и выше, его влияние на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь Кроме того, неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию пациентов в обществе и ведет к снижению качества жизни (Кулаков В И , 1999, Гаспа-ров А С , Назаренко Т А , 2000, Fidler М , 2000) С 1992 года в Российской Федерации сохраняется естественная убыль населения, что свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных факторов, влияющих на рождаемость (Максимова ТМ , 2003, Тищук Е А , 2003, Щепин О П , 2003)

Несмотря на совершенствование комплексных клинико-лабораторных, инструментальных, в том числе эндоскопических методов исследования и внедрение в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, показатель частоты бесплодия в браке колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во всех странах мира (Анохин J1 В , 1989, Филиппов О С , 1995, 1999, Селезнева И Ю , 1999, Кулаков В И , 2001, Овсянникова ТВ , 2001, Liu J , 2004, Nieto А , 2006 )

Программой ВОЗ по репродукции человека было рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить истинную частоту и этиологическую структуру бесплодия, стандартизовать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке (Филиппов О С , 1995, 1998, Овсянникова Т В , 2001, Радионченко А А , 2002)

В России эпидемиологические исследования по протоколу ВОЗ проводились О С Филипповым в Томской области в 1995-1999 гг - частота бесплодия составила 16,7 % При исследовании, проведенном в городе Троицк Московской области методом сплошной выборки (1999 г), данный показатель составил 8,2 % Установлены основные факторы риска бесплодия в браке (Селезнева И Ю , 1999) По данным ретроспективного анализа репродуктивности зарегистрированных браков за 10 лет супружеской жизни, произведенного J1 В Анохиным (г Рязань, 1989 г), частота бесплодия в браке составила 11,1 %

Наряду с общими тенденциями в развитии эпидемиологической ситуации относительно бесплодия, не вызывает сомнения наличие региональной специфики В условиях Иркутской области до настоящего времени исследования частоты бесплодия в браке не проводились

Выявление наиболее значимых медико-социальных факторов, влияющих на возникновение репродуктивных нарушений и исследование причин бесплодия необходимо для совершенствования алгоритмов прогноза, диагностики нарушений репродуктивной функции и оптимизации тактики лечения та-

ких пациентов (Анохин Л В , Коновалов О Е , 1992, Филиппов О С , 1999, Чащин В П , 2003, Подзолкова Н М , 2006)

Все вышеизложенное определило цель исследования:

Оценить основные факторы риска и причины женского бесплодия в субпопуляциях городского и сельского населения Иркутской области для разработки подходов к профилактике и коррекции репродуктивных нарушений.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику заболеваемости, распространенности женского бесплодия в Иркутской области по данным обращаемости и частоты бесплодия в браке при активном выявлении методом анкетного опроса

2 Выявить основные факторы риска бесплодия в браке у городского и сельского женского населения

3 Установить основные причины женского бесплодия в городе и селе по данным углубленного обследования

4. Разработать диагностическую таблицу для формирования групп риска женского бесплодия для проведения профилактических мероприятий

Научная новизна

Новыми являются полученные данные о частоте бесплодия в браке в субпопуляциях городского и сельского населения Иркутской области (18,94 ± 1,3 % в городе и 21,3 ± 0,38 % в сельской местности)

Для городских и сельских женщин определены факторы риска возникновения первичного и вторичного бесплодия, показано, что наиболее значимыми среди них являются медико-биологические Установлено, что для сельских женщин основным фактором риска возникновения как первичного, так и вторичного бесплодия являются нарушения менструального цикла, для городских женщин нарушения менструального цикла являются фактором риска развития только первичного бесплодия, а для развития вторичного бесплодия наиболее значимы эндометриоз и перенесенная внематочная беременность

Впервые в условиях Иркутской области установлены основные клинические формы бесплодия у городских и сельских женщин, заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции выявлено преобладание сочетан-ных причин бесплодия, отмечена более высокая частота нейроэндокринных нарушений и наружного генитального эндометриоза у городских бесплодных женщин и больший удельный вес распространенного спаечного процесса органов малого таза при бесплодии у сельских женщин

Практическая значимость

Установленная частота бесплодия в браке среди городского и сельского населения является основанием для проведения в Иркутской области организационных мероприятий, направленных на активное выявление нарушений фертильности с целью их коррекции

Выявленная структура причин женского бесплодия позволяет дать обоснование раннего (в течение первого года) использования в алгоритме комп-

лексного обследования женщин с нарушением репродуктивной функции инструментальных, в том числе - эндоскопических методов исследования, с целью своевременного выявления и коррекции трубно-перитонеального бесплодия и генитального эндометриоза

Предложенная методика с применением диагностических таблиц и разработанного «решающего правила» позволяет формировать группы риска возникновения бесплодия в городе и селе для проведения профилактических и лечебных мероприятий

Положения, выносимые на защиту

1. Для городских и сельских женщин в изученных субпопуляциях значимым фактором риска первичного бесплодия являются нарушения менструального цикла Для городских женщин ведущими (по величине ОР) факторами риска вторичного бесплодия являются эндометриоз и перенесенная внематочная беременность, для сельских женщин — нарушения менструального цикла

2. В структуре причин женского бесплодия у обследованных городских и сельских женщин наиболее часто выявляются трубно-перитонеальный фактор и нарушения овуляции У городских женщин в сравнении с сельскими среди причин бесплодия чаще обнаруживаются эндокринные нарушения и эндометриоз, в сельской местности у женщин выше частота перитонеального фактора бесплодия В 83 % случаев бесплодного брака отмечается сочетание двух и более причин нарушения фертильности

3. Методика формирования групп риска женского бесплодия на основе предложенных диагностических таблиц, чувствительность и специфичность которых составляет 68-75 % и 92-94 % соответственно, позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия среди городских и сельских женщин Иркутской области

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации представлены в докладах на VIII Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2006), Областной конференции акушеров-гинекологов, неонатологов (Иркутск, март 2007), 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, апрель 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, май 2007), Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, июнь 2007), XVII ежегодной международной конференции Российской Ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, сентябрь 2007)

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 153 отечественных и 57 иностранных источников, приложения Работа иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и дизайн исследования

Работа выполнялась в три этапа

Первый этап Для изучения заболеваемости и распространенности женского бесплодия по данным текущего статистического учета анализировались материалы отдела медицинской статистики Главного управления здравоохранения Иркутской области за 2000-2006 гг

Исследование частоты и структуры бесплодия в браке в популяции проводилось методом анкетного опроса женщин репродуктивного возраста в городах (г г Иркутск, Шелехов) и сельской местности (п Белореченский, с Хо-мутово) Иркутской области

Выборка респонденток в городе осуществлялась с использованием генератора случайных чисел из адресных списков лиц, «прикрепленных» к женским консультациям В сельской местности, учитывая значительно меньшую численность населения, выборка женщин репродуктивного возраста производилась сплошным методом Всего на данном этапе проведено анкетирование 4900 женщин Опрошенные женщины разделялись на пять категорий в соответствии с классификационным алгоритмом ВОЗ фертильные, предполагаемо фертильные, первично бесплодные, вторично бесплодные, с неизвестной фертильностью (стандартизованный протокол ВОЗ № 88093)

Второй этап включал анкетный опрос 434 женщин фертильного возраста (из выборки 4900 женщин) и анализ амбулаторных карт (учетн ф 252) с изучением социального статуса, анамнеза, гинекологической и соматической патологии и других факторов для выявления предикторов бесплодия в браке

На третьем этапе был проведен анализ данных углубленного обследования 335 бесплодных женщин (200 женщин-горожанок и 135 женщин-сель-ских жителей) и их партнеров на базе ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (директор-член-корр РАМН Л И Колесникова)

Методы исследования

Эпидемиологические методы:

Метод анкетного опроса контингентов женщин репродуктивного возраста (случайная выборка) с использованием анкет, разработанных на основе тематической карты-анкеты ВОЗ (проект ВОЗ № 88093)

Клинические методы: общее клиническое и гинекологическое обследование 335 женщин из бесплодных супружеских пар

Инструментальные методы исследования:

ж УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы с использованием аппаратов Toshiba 140А, 340А (Япония), Aloka 5500 (Япония),

* гистеросальпингография (ГСГ), рентгенография черепа и турецкого седла с использованием цифрового рентгеновского аппарата PILIPS «DIAGNOST-94» (Япония), и гидрогистеросальпингоэхография (ГГСЭГ) - с использованием аппарата Toshiba Nemio (Япония),

* магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с использованием аппарата PILIPS «GYROSCAN T5-NT» со сверхпроводящим магнитом мощностью 0,5 Тесла (Япония),

ж эндоскопическое исследование (лапароскопия, гистероскопия) с использованием оборудования фирмы OLIMPUS (Япония), STORZ (Германия)

Лабораторные методы исследования:

ж определение уровней пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, свободного тироксина, тестостерона, прогестерона, ДГАС в сыворотке крови проводилось методом электрохемилюминесценции с использованием анализатора «ELECSYS 2010» фирмы Roche-B/M Hitachi (Япония), или радиоиммунно-логическим методом с использованием наборов «Диас» и анализатора «Им-мунотест» (Россия),

ж микроскопия мазков из влагалища, уретры, цервикального канала, куль-туральный метод выявления ИППП с определением трихомонад, гонореи и титров уреа- и микоплазм, ПЦР и ПИФ-диагностика хламидий,

* анализ спермограммы,

* цитологическое исследование мазков с шейки матки и гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, а также других биоптатов, полученных при лапароскопии

Объем проводимых исследований представлен в таблице 1

Таблица 1

Объем проведенных исследований в группе 335 женщин _из бесплодных супружеских пар____

Основные методы исследования Количество пациенток

Лабораторное определение уровня гормонов 335

Обследование на ИППП 335

УЗИ органов малого таза 335

Проверка проходимости труб 327

ГСГ 229

ГГСЭГ 98

Эндоскопическое исследование 335

УЗИ молочных желез 189

УЗИ щитовидной железы 200

KT или МРТ области гипофиза 46

Обследование мужа (спермограмма) 335

Методы статистического анализа

Для статистической обработки данных использовались современные статистические пакеты

Для количественных переменных учитывались минимальные, средние, максимальные значения, стандартные ошибки средних, стандартные отклонения, 95 % доверительные интервалы, проводилась проверка нормальности распределений показателей в группах по критериям %2 и Колмогорова-Смирнова Для определения уровней значимости межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни

Достоверность межгрупповых различий качественных показателей устанавливалась в соответствии с двусторонним Z-критерием для разности частот выборок с поправкой Иейтса Нулевую гипотезу о равности долей отвергали при уровне значимости а = 0,05 При анализе взаимосвязи качественных признаков также использовался анализ таблиц сопряженности нескольких признаков с вычислением значения х2' ПРИ малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера Для значений критериев вычислялся р-квантиль — достигнутый (критический) уровень значимости для двусторонней альтернативной гипотезы (Гланц С , 1999, Реброва О Ю , 2003)

Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска оценивался по величине относительного риска (ОР), по формуле

ОР = AD / ВС,

где А - число лиц из группы, страдающих бесплодием, имеющих изучаемый признак, С - не имеющих, В — число лиц из группы фертильных женщин, имеющих изучаемый признак, D — не имеющих (Флетчер Р, 1998) Для подтверждения того, что наблюдаемые различия между произведениями AD и ВС не случайны, использовался у} для четырехпольной таблицы и одной степени свободы

Для использования «решающего» правила формирования групп риска с использованием последовательного анализа по А Вальду (1960) производилась оценка частоты встречаемости факторов с расчетом диагностических коэффициентов (ДК) по Е В Гублеру (1969)

ДК = 10 lg РА/ Рв,

где Р — вероятность признаков у бесплодных и фертильных женщин, индекса информативности (I) по С Кульбаку (1967)

1 = ДК-2(Рд-Рв)

Величины порогов определялись по таблице «Пороговые суммы диагностических коэффициентов» и составили +12,5, -10 (Гублер Е В , Генкин А А , 1969) С учетом доверительного интервала значение пороговых сумм составило 12,5 ± 3,5 Способ применения таблицы заключается в суммировании диагностических коэффициентов имеющихся у женщины признаков до получения итоговых сумм +9 (ответ есть риск бесплодия), -10 (нет риска бесплодия)

Для оценки диагностической тест-таблицы на примере контрольной группы, в которую вошли 200 женщин (100 бесплодных и 100 фертильных) произ-

веден расчет по соответствующим формулам (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000) следующих показателей: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (ПЦП) результата, прогностическая ценность отрицательного (ПЦО) результата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости и распространенности женского бесплодия в Иркутской области по данным обращаемости и частоты бесплодия в браке при активном выявлении

При анализе данных официальной статистики, средний показатель распространенности женского бесплодия в динамике за 2000-2005 гг. в Иркутской области составил 435 ± 54,7 на 100 000 женщин репродуктивного возраста, в Российской Федерации соответствующий средний показатель за 2001 — 2005 гг. составил 403,6 ± 6,3 на 100 000 женщин репродуктивного возраста (материалы ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информации здравоохранения» Росздрава за 2001—2006 гг.) (рис. 1).

2000 2001 2002 2003 2004 2005

н Распространенность женского бесплодия в России Ш Распространенность лснского бесплодия в Иркутской области

Рис. 1. Динамика показателей распространенности женского бесплодия на 100 000 женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации и Иркутской области за период 2000-2005 гг.

Показатель заболеваемости женским бесплодием в Иркутской области составил в среднем за2000-2005 гг. 136 ± 18,1 на 100 000 женщин репродуктивного возраста. В Российской Федерации соответствующий средний показатель (за 2001-2005 гг.) заболеваемости женским бесплодием составил 145,9 ± 5,5 на 100 000 женского населения репродуктивного возраста (рис. 2).

В динамике показателей распространенности и заболеваемости нет тенденции к снижению, наоборот, наблюдается тенденция к росту.

Так как данные официальной статистики отражают только число обратившихся женщин с бесплодием в лечебные учреждения, для установления реальной частоты бесплодия в популяции было проведено эпидемиологическое исследование.

Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости женским бесплодием на 100 ООО женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации и в Иркутской области за период 2000-2005 гг.

В результате анализа данных анкетного опроса 4900 женщин репродуктивного возраста частота бесплодия в браке в среднем в области составила 19,56 ± 1,1 на 100 опрошенных, в городах (г.г. Иркутск, Шелехов) - 1 8,94 ± 1,3 на ! 00 опрошенных, в селе (п. Белореченский, с. Хомутово) - 21,17 ± 0,74 на 100 опрошенных. При сравнении показателей частоты бесплодия в городе и селе достоверной разницы не обнаружено (г = 1,76,р > 0,05). Установлено, что в Иркутске, как и в целом по России, преобладает вторичное бесплодие, составляя 67,5 ± 0,7 %, при этом первичное бесплодие выявляется у 32,5 ± 0,7 % женщин, что согласуется с литературными данными (Филиппов О.С., 1995; Овсянникова Т.В., 2001; Миха-левич С.И., 2003; Кулаков В.И., 2004). Распределение женщин репродуктивного возраста по группам фертильности представлено на рисунке 3.

47,73%

ЕЗ Первичное бесплодие 5,63% ЕВторичное бесплодие 13,93% ЕЗФертильные 15,91% □ Предположительно фертильные 47,73% ИС неизвестной фертильностью 17,81%

Рис. 3. Распределение городских и сельских женщин по группам фертильности (п = 4900).

Распределение по группам фертильности женщин, проживающих в городе и сельской местности, значимо не отличалось первично бесплодные составили 5,84 % в городе и 5,43 % в сельской местности, вторично бесплодные 13,1 % и 15,74%, фертильные 13 % и 17,29 %, предположительно фер-тильные 52 % и 45,57 %, женщины с неизвестной фертильностью 16,41 % и 16,57 % соответственно

Следовательно, показатель частоты бесплодия в браке в условиях Иркутской области превышает определенный группой экспертов ВОЗ 15 % критический уровень, при достижении и превышении которого влияние бесплодия на демографические показатели превышает суммарное влияние перинатальных потерь и невынашивания

По результатам анкетирования установлено, что из числа женщин с бесплодием только 59,7 % заинтересованы в беременности, остальные 40,3 % бесплодных женщин не планируют беременность, составляя так называемую группу «добровольного» бесплодия

Факторы риска бесплодия в браке у городских и сельских женщин

По данным анкетного опроса и анализа амбулаторных карт 434 женщин репродуктивного возраста (225 горожанок, 209 сельских жительниц) с различным статусом фертильности были установлены наиболее значимые медико-биологические факторы риска бесплодия

Показатель частоты осложнений последней беременности (эндометрит после аборта или родов, маточные кровотечения, ручное отделение последа и др ) был выше у вторично бесплодных городских женщин - 28,47 %, у фер-тильных женщин этот показатель составил 10,87% (х2 = 6,46, р<0,05, ОР = 4,6) Внематочная беременность отмечена у 20 % вторично бесплодных городских женщин и только у 2,2 % женщин с сохраненной фертильностью (X2 = 7,79, р< 0,05, ОР = 8,7)

20 % вторично бесплодных женщин в городе знали о наличии у них эн-дометриоза, среди первично бесплодных эндометриоз был у 5,8 % (среди фертильных женщин эндометриоз встречался у 2,2 %) (х2 = 7,5, р < 0,05, ОР= 11, х2 = 0,55, р> 0,05)

Воспалительные заболевания встречались в два раза чаще у вторично бесплодных городских женщин (40 %), по сравнению с фертильными женщинами (17,39 %) (х2 = 10,02, р < 0,05, ОР = 7), у первично бесплодных воспалительные заболевания отмечены у 18 % (х2 = 1,007, р > 0,05)

Нарушения менструального цикла обнаружены у 47 % городских первично бесплодных женщин, что достоверно больше, чем у фертильных женщин - 13,04 % (х2= 8,031,/> < 0,05, ОР = 5,9), у вторично бесплодных НМЦ были у 28 % (х2 = 2,43, р > 0,05)

Осложнения абортов у вторично бесплодных городских женщин составили 12 % по сравнению с 4,3 % у фертильных женщин (х2 = 4,39, р < 0,05, ОР = 3,0)

Показатели частоты других медико-биологических факторов - перенесенных ИППП, самопроизвольных прерываний беременности, ожирения, соматических заболеваний у женщин и их партнеров не имели значимых различий (р> 0,05)

Статистически значимых различий по уровню образования, социальному положению, материальному обеспечению среди бесплодных и фертиль-ных женщин в городе не установлено Обращает на себя внимание тенденция к повышению частоты повторного брака среди бесплодных городских женщин (21,34 %), однако мы рассматриваем это как вероятное следствие бесплодия в предыдущих браках

Таким образом, для городских женщин наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска первичного бесплодия являются нарушения менструального цикла, вторичного бесплодия —эндометриоз и перенесенная внематочная беременность

В сельской местности нарушения менструального цикла отмечены у 42 % первично бесплодных женщин и 33 % вторично бесплодных женщин, что достоверно больше, чем у фертильных женщин—14,1 %(х2 = 6,15,р< 0,05, ОР = 4,6 и х2 = 5,115, р < 0,05, ОР = 3,04)

Осложнения последней беременности (эндометрит после аборта или родов, маточные кровотечения, ручное отделение последа и др ) отмечены у 33 % вторично бесплодных женщин и достоверно реже — у фертильных женщин (15,3 %) (х2 = 4,34, р < 0,05, ОР = 2,7), при этом у 12 % вторично бесплодных сельских женщин последняя беременность завершилась внематочной (среди фертильных женщин - только у 3,8 %) (х2 = 3,897, р < 0,05, ОР = 2,8)

Осложнения последнего аборта (чаще - эндометрит) отмечены в анамнезе у 12 % сельских вторично бесплодных женщин и только у 3,85 % фертильных женщин (х2 = 3,896, р < 0,05, ОР = 2,77)

Воспалительные заболевания органов малого таза (хр сальпингоофори-ты, эндометриты) встречались у 46,6 % вторично бесплодных сельских женщин и были значимо менее распространенными у фертильных женщин (23 %) (X2 = 5,78, р < 0,05, ОР = 2,9) У первично бесплодных воспалительные заболевания органов малого таза были в 17,6 % случаев (х2 = 1,007,/) > 0,05)

Об эндометриозе информированы 2,3 % бесплодных женщин в сельской местности, среди фертильных сельских женщин эндометриоз не отмечался Кисты яичников были в анамнезе 4,6 % бесплодных и 2,6 % фертильных женщин в сельской местности (р > 0,05)

Другие медико-биологические факторы (количество родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, ИМТ более 30, соматические заболевания у женщин и их партнеров) не имели значимых различий у бесплодных и фертильных женщин в сельской местности

При сравнении социального положения фертильных и бесплодных женщин на селе обнаружено, что среди фертильных женщин количество домохо-

зяек было достоверно больше (26,92 %), чем среди бесплодных женщин (9,09 %) (х2 ~ 5,49,р < 0,05) что, возможно, объясняется более ранним вступлением в брак и рождением детей сельскими женщинами до приобретения ими профессии и трудоустройства

Таким образом, для сельских женщин наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска первичного и вторичного бесплодия являются нарушения менструального цикла

По уровню образования, материального обеспечения, также как и в городе, у фертильных и бесплодных сельских женщин значимых различий не найдено

После определения наиболее значимых факторов риска бесплодия в браке у женщин, проживающих в городской и сельской местности, составлена диагностическая таблица 2, для построения которой использовался последовательный (секвенциальный) метод А Вальда Для каждого признака был найден диагностический коэффициент (ДК) по Е В Гублеру, Последовательность расположения учитывает значение индекса информативности по С Кульбаку

При установлении пороговых значений для выделения групп повышенного риска бесплодия в браке величина допустимых ошибок первого рода (ложная диагностика заболевания) принята равной 0,1 (10 %), ошибок второго рода (просмотр и ошибочное определение заболевания) 0,05 (5 %), соответственно величина пороговых сумм диагностических коэффициентов от +12,5 до -10

Работа с таблицей несложна необходимо сложить диагностические коэффициенты, соответствующие имеющимся у пациентки факторам С учетом доверительного интервала величина верхнего порога, при котором выносится решение об имеющемся риске женского бесплодия, составляет +12,5 ± 3,5 При сумме ДК от 9 до 12 баллов и выше женщина должна быть отнесена к группе риска бесплодия в браке

Для оценки диагностической тест-таблицы на примере контрольной группы, в которую вошли 100 женщин с бесплодием (60 с вторичным бесплодием и 40 - с первичным) и 100 фертильных женщин, произведен расчет показателей чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительных и отрицательных результатов (Котельников ГП , Шпигель А С , 2000) Чувствительность диагностической тест-таблицы при определении риска вторичного бесплодия составила для городских женщин 75,6 %, ПЦП 95 %, ПЦО 40,5 %, для сельских женщин - 68 %, ПЦП 88 %, ПЦО 53,5 %

Чувствительность диагностической тест-таблицы при определении риска первичного бесплодия составила для городских женщин 40 %, ПЦП 88,8 %, ПЦО 55,5 %, для сельских женщин -45 %, ПЦП 90 %, ПЦО 53,5 % Более высокая чувствительность теста при прогнозировании риска вторичного бесплодия связана с большей информативностью данных отягощенного анамнеза

Специфичность диагностической тест-таблицы составила 94 % для ^ городских и 92 % для сельских женщин, что означает вероятность ошибочной установки риска бесплодия у женщин с сохраненной фертильнос-тью в пределах 6-8 %

Таблица 2

«Решающее» правило для выделения групп повышенного риска бесплодия в браке

Контингент женщин Факторы риска Наличие признака ДК Отсутствие признака ДК

Городские женщины, не имевшие в анамнезе беременность Нерегулярные менструации 7,3 -1,3

Другие НМЦ *** 5,5 -2,1

ВЗОМТ 2,6 -0,4

ИППП* 3,0 -0,8

Скудные менструации 4,3 -0,2

Обильные менструации 1,7 -0,1

Городские женщины, имевшие в анамнезе беременность ВЗОМТ 6,5 -1,8

Внематочная беременность в анамнезе 9,5 -0,9

Эндометриоз 9,5 -0,9

Оперативные вмешательства на органах малого таза 8 -2,7

Осложнение последней беременности (кроме аборта)" 6 -0,9

ИППП * 3 -1,8

Аборт в анамнезе 1,8 -2,3

Последняя беременность - аборт с осложнением 4,5 -0,4

Обильные менструации Нерегулярные менструации 4.8 3.9 -0,3 -1,7

Сельские женщины, не имевшие в анамнезе беременность Нерегулярные менструации 9,8 -1,7

Другие НМЦ *** 4,5 -1 5

ВЗОМТ 3,6 -0,4

ИППП* 3,2 -0,8

Сельские женщины, имевшие в анамнезе беременность Скудные менструации 9,2 -0,4

Другие НМЦ *** 3,6 -0,9

ИППП* 3,2 -1,2

ВЗОМТ 3,0 -1,6

Оперативные вмешательства на органах малого таза 6,7 -1,9

Последняя беременность -внематочная 5,1 -0,4

Последняя беременность - аборт с осложнением 5,1 -0,4

Другие осложнения последней беременности ** 2,7 -0,5

Аборт в анамнезе 1,3 -2,3

Примечание * - ИППП (хламидии, трихомонады, гонорея), ** - осложнения последней беременности - угроза прерывания, самопроизвольный выкидыш, диско-ординация родовой деятельности, кровотечения в родах, *** - другие НМЦ - альгоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, межменструальные кровомазания

Причины женского бесплодия по результатам углубленного обследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 335 пациенток, состоящих в бесплодном браке, из них 200 женщин проживали в городе, 135 являлись жительницами села Обследование проводилось по стандартному протоколу, включающему обязательное эндоскопическое исследование у всех бесплодных женщин (табл 1)

Возраст обследованных колебался от 22 до 45 лет, и в среднем составил 29,24 ± 4,5 лет Среди городских бесплодных женщин 56,7 % были в возрасте до 30 лет, 46,5 % - старше 30 лет, среди сельских женщин соответственно 71,8 % были моложе 30 лет, 28,2 % - старше 30 лет (х2 = 11,4,р< 0,05)

Продолжительность бесплодия у обследованных составила от 1 до 15 лет, в среднем - 4 ± 2,3 года (среди городских женщин 3,5 ± 1,84 г, среди сельских 4,5 ± 2,63 г,р> 0,05) Наибольшее число составили женщины (68,5 %) с длительностью бесплодия от 2 до 5 лет Установлено, что пациенток с продолжительностью бесплодия более Шлет было больше в группе сельских женщин —15%, чем среди городских - 5 % (%2 = 5,5, р < 0,05)

Средний возраст менархе был сопоставим в городе и в сельской местности и составил 13 ± 2,3 лет У 78 % городских пациенток и 74 % сельских женщин сохранялся регулярный менструальный цикл, соответственно, нарушения менструального цикла были у 22 % городских и 26 % сельских женщин Дисменорея выявлена у 21 % городских и 19 % сельских женщин Средний возраст начала половой жизни не отличался в городе и селе и в среднем составил 18 ± 1,1 лет (все р > 0,05)

Первичное бесплодие обнаружено у 53 % (106) городских женщин и 50,4 % (68) сельских женщин (в среднем 51,7 %), вторичное бесплодие - у 47 % (94) городских и 49,6 % (67) сельских женщин (в среднем 48,3 %)

В репродуктивном анамнезе каждой четвертой женщины (25,1 %) отмечены искусственные аборты, у каждой десятой - самопроизвольные выкидыши (1 0,7 %) Внематочная беременность отмечена в анамнезе у 18 (5,4 %) женщин У 6 % городских и 4,4 % сельских вторично бесплодных женщин последняя беременность завершилась операцией по поводу внематочной беременности, у 19,1 % городских и 25,4% сельских вторично бесплодных женщин последняя беременность самопроизвольно прервалась, у 8,5 % городских и 7,5 % сельских вторично бесплодных женщин последняя беременность завершилась осложненным медицинским абортом Эти данные подтверждают значение осложнений последней беременности как фактора риска возникновения вторичного бесплодия в браке, на что указывали другие исследователи (Селезнева И Ю, 1999, Филиппов О С , 1999, Корнеева И Ю , Смольникова В Ю , 2004)

Причины женского бесплодия в браке, согласно МКБ-10, представлены в таблице 3

Женское бесплодие цервикального происхождения (N 97 3) и другие формы женского бесплодия (N 97 8) не установлены ни у одной женщины Перито-неальный фактор бесплодия (не имеет кода МКБ) был установлен у 70,5 % (141)

городских и 80,7 % (109) сельских бесплодных женщин (х2 = 4,46, р < 0,05). Установлено достоверно более частое распространение спаечного процесса I степени у городских женщин (19,13 %) по сравнению с сельскими женщинами (9,1 %), и преобладание более выраженного спаечного процесса (П-1У степени) у сельских женщин (х2 = 4,85,р < 0,05).

Таблица 3

Частота встречаемости различных форм женского бесплодия в браке по МКБ-10

Фактор бесплодия и код МКБ-10 Город п = 200 Село п = 135 Всего п = 335

п (%) п (%) п <%>

Женское бесплодие трубного происхождения (Ы 97.1) 118 (59 %) 89 (65,9 %) 207 (61,79%)

Женское бесплодие, связанное с нарушением овуляции (Ы 97.0) 102 (51 %)* 43 (31,85 %)* 145 (43,28 %)

Эндометриоз (М 80) 85 (42,5 %)* 41 (30,37 %)* 126 (37,61 %)

Женское бесплодие маточного происхождения N 97.2 65 (32,5 %) 40 (29,63 %) 105 (31,34 %)

Женское бесплодие неясного генеза N 97.9 2 (1 %) 2 (2,7 %) 4 (1,2 %)

Примечание: *-р < 0,05.

Таким образом, ведущей причиной бесплодия в браке как у городских, так и сельских женщин является трубно-перитонеальный фактор.

Состояние проходимости маточных труб оценивалось на основании результатов ГСГ у 68,3 % бесплодных женщин и метода ГГСЭГ у 29,3 % бесплодных женщин. У 6 женщин (1,8 %) с УЗИ признаками непроходимости труб (наличие гидросальпинксов с двух сторон или с одной стороны при единственной маточной трубе) и у 2 (0,6 %) женщин с двухсторонней тубэктомией в анамнезе, ГСГ и ГГСЭГ не проводились. Результаты проверки проходимости маточных труб представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Состояние проходимости м.аточных труб у бесплодных городских и сельских женщин (по данным ГСГ, ГГСЭГ) (п = 327). Примечание: * ~х2 = 6,12, р < 0,05.

Как видно из приведенных данных, нарушение проходимости маточных труб чаще определялось у сельских бесплодных женщин.

Трубный фактор учитывался в случае отсутствия труб, а также при единственной маточной трубе даже при условии ее сохраненной проходимости.

Вторым по частоте выявлялся эндокринный фактор бесплодия (145 больных) (рис. 5), чаще - у городских женщин (51 %), по сравнению с сельскими бесплодными женщинами - (31,85 %) (х2 = 12,03; р < 0,05).

И Гиперпролактинелмя (ГПРЛ) Ш Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) @ Надпочечниковая гиперандрогения

Рис. 5. Частота различных форм эндокринного бесплодия у женщин из бесплодных супружеских пар (п = 335).

Дисфункция яичников (ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы) была определена у 55 (27,5 %) городских женщии и у 31 (23 %) сельских женщин с бесплодием.

Гиперпролактинемия была установлена у 62 (18,5 %) пациенток, и у 50 (14,2 %) носила функциональный характер. При анализе уровня пролактина отмечены достоверные различия: у городских женщин частота ГПРЛ составила 22,5 %, что почти в два раза больше этого показателя у бесплодных женщин, проживающих в сельской местности (12,6 %) (х2 = 5,245,р < 0,05). При повышении уровня пролактина более 1000 мМЕ/мл женщинам проводилась КТ или МРТ головного мозга для исключения органических поражений гипо-таламо-гипофизарной области. У 10 (5 %) бесплодных женщин, проживающих в городе, и у 2 (1,48 %) сельской женщины была обнаружена микроаденома гипофиза (х2 = 7,45, р < 0,05).

СПКЯ установлен у 25 (12,5 %) городских женщин и 15 (11,1 %) сельских женщин, без существенных различий по частоте; гиперандрогения с повышением уровня ДГЭАС обнаружена у 10 (5 %) городских и 6 (4,4 %) сельских бесплодных женщин (все > 0,05).

Гормональная функция щитовидной железы у большинства пациенток была не нарушена. У 4 пациенток впервые выявлен первичный гипотиреоз (0,08%), 12 (3,59%) женщин принимали тиреоидные препараты по поводу гипотиреоза.

Третье место среди всех причин бесплодия у городских бесплодных женщин занимает эндометриоз, обнаруживаемый у 42,5 %, тогда как у сельских женщин этот показатель составил 30,4 % (х2 = 5,05, р < 0,05). Наиболее распространенной формой являлся очаговый эндометриоз брюшины; эн-дометриоидные кисты были обнаружены у 18 (9 %) городских и 8 (5,9 %) сельских женщин.

Патоспермия установлена у мужей 35,5 % городских и 36,3 % — сельских женщин (р > 0,05).

Среди маточных причин бесплодия без достоверных различий в городе и селе были обнаружены: патология эндометрия — в среднем у 11,6 ± 3,1 % бесплодных женщин, аденомиоз - у 11,5 ± 3,1 %, миома матки-у 10 ± 2,9 %, врожденные аномалии матки — у 3 ± 1,6%.

Ятрогенные причины - овуляторные нарушения, связанные с побочным действием некоторых медикаментов, не установлены ни у одной пациентки. Абсолютное бесплодие было у 2 (0,6 %) женщин с двусторонней ад-нексэктомией.

Видимые причины женского бесплодия отсутствовали у 4 (1,2 %) пациенток без существенных отличий в городской и сельской местности.

У 83 % женщин наблюдалось сочетание двух и более причин бесплодия. Показатели частоты сочетаний факторов составили: среди городских женщин - 85,5 %, среди сельских женщин - 79,26 % (различия статистически не значимы, р > 0,05).

У обследованных супружеских пар бесплодие было связано с нарушением репродуктивной функции женщины в 63 ± 2,6 % случаев, с нарушениями фертильности у обоих супругов — в 35,8 ± 0,4 % случаев.

Показатели структуры изолированной и сочетанных форм бесплодия (в целом среди городских и сельских женщин) представлены на рисунке 6.

17%

27%

ЕЗ Сочетание 2 факторов 41,5%

□ СочетаниеЗ факторов 27% О Сочетание 4 факторов 13% 0Сочетание 5 факторов 2%

□ Изолированная причина бесплодия 17%

Рис. 6. Доли изолированных и сочетанных причин бесплодия.

Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что частота бесплодия в браке в Иркутской области превышает критический 15% уровень, негативно влияя на процессы воспроизводства населения Определены основные клинико-патогенетические формы бесплодия у городского и сельского женского населения, установлено преобладание сочетанных изменений репродуктивной системы с выраженным полиморфизмом клинических и лабораторных признаков На основе оценки факторов риска разработано решающее правило для прогноза репродуктивных нарушений у женщин в изученных субпопуляциях

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости, распространенность женского бесплодия в Иркутской области в 2000-2005 гг в среднем составляла 435 ± 54,7 на 100 000 женского населения репродуктивного возраста, а показатель заболеваемости - 136 ± 18,1 на 100 000 соответственно, что сопоставимо с соответствующими показателями по России При активном выявлении методом анкетного опроса частота бесплодия в браке в Иркутской области в городской и сельской местности составляет соответственно 18,94 ± 1,3 на 100 опрошенных и 21,3 ±0,38 на 100 опрошенных (в среднем 19,56 ±1,1 %)

2. Наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска для городских женщин, не имевших в анамнезе беременность, являются нарушения менструального цикла (х2 = 8,031, р < 0,05, ОР = 5,9), для вторично бесплодных городских женщин наличие в анамнезе эндометриоза (х2 = 7,5, р < 0,05, ОР =11), внематочной беременности (х2 = 7,79, р < 0,05, ОР = 8,7), воспалительных заболеваний органов малого таза (х2 = 10,02, р < 0,05, ОР = 7), осложнений последней беременности (х2 = 6,46,р< 0,05, ОР = 4,6) в том числе аборта (х2 = 4,39, р < 0,05, ОР = 3,0)

3 Наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска бесплодия в браке для сельских женщин, не имевших в анамнезе беременности, являются нарушения менструального цикла (х2 = 6,15, р < 0,05, ОР = 4,6) Факторами риска вторичного бесплодия у сельских женщин являются нарушения менструального цикла (х2 = 5,115, р < 0,05, ОР = 3,1), воспалительные заболевания органов малого таза (х2= 5,78, р < 0,05, ОР = 2,9), перенесенная внематочная бременность (х2 = 3,897, р< 0,05, ОР = 2,8),осложнения последнего аборта (х2 = 3,896, р < 0,05, ОР = 2,77)

4. Среди женщин, обратившихся по поводу бесплодия, наиболее распространенной причиной нарушения репродуктивной функции является трубный фактор (62 ± 2,6 %) без существенных различий этого показателя у городских и сельских женщин, перитонеальный фактор бесплодия чаще выявляется у сельских женщин (80,7 %), чем у городских (70,5 %) (Х2 = 4,463, р <0,05)

5. Нарушения овуляции выявлены чаще у городских женщин с бесплодием (51 %) и реже у сельских - 32 % (в среднем 43 ± 2,7 %), частота встречаемости гиперпролактинемии выше у городских женщин с бесплодием (22,5 %), чем у сельских женщин (12,6 %) (х2 = 5,25, р < 0,05) Наружный ге-нитальный эндометриоз, как фактор бесплодия, выявляется в среднем у 37,6 ± 2,6 % и чаще обнаруживается среди городских женщин (42,5 %) в сравнении с сельскими (30,3 %) (х2 = 5,05, р < 0,05), маточный фактор бесплодия выявлен у 31 ± 2,5 % женщин

6. Сочетание различных причин бесплодия выявлено у 83 ± 2 % женщин из бесплодных пар Наиболее частым является сочетание трубно-пери-тонеального и эндокринного бесплодия, а также эндометриоза и маточного фактора Бесплодие неясного генеза установлено в 1,2 ± 0,6 % случаев

7. Бесплодие у обследованных супружеских пар связано с нарушением репродуктивной функции женщины в 63 ± 2,6 % случаев, с нарушениями фер-тильности у обоих супругов - в 35,8 ± 0,4 % случаев

Практические рекомендации

1. Для выявления повышенного риска первичного бесплодия у городских и сельских женщин необходимо учитывать наличие нарушений менструального цикла (нерегулярных, скудных, обильных менструаций и прочих нарушений цикла)

2. Для выявления повышенного риска вторичного бесплодия необходимо учитывать наличие следующих факторов у городских женщин — наличие эндометриоза, у городских и сельских женщин-воспалительных заболеваний органов малого таза, инфекций, передающихся половым путем, последней внематочной беременности, осложнений аборта

3 В работе женских консультаций и при проведении профилактических осмотров целесообразно использовать разработанную тест-таблицу при сумме балов 9-12,5 и выше женщины должны быть отнесены к группе риска возникновения бесплодия

4. Высокая частота обнаружения спаечного процесса и наружного ге-нитального эндометриоза при бесплодии в браке определяет необходимость эндоскопического обследования в течение первого года наблюдения и лечения

5. При безуспешности проводимого лечения, включая эндоскопическое, в течение 1-2 лет для восстановления фертильности необходимо своевременное направление на ВРТ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузьменко Е Т Опыт проведения эпидемиологического исследования частоты и структуры бесплодия в браке при анкетировании женщин репродуктивного возраста в г Шелехов Иркутской области / Е Т Кузьменко, Л В Сутурина, Н Р Викулова [и др ] // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 5 -С 49-53

2 Кузьменко Е Т Результаты применения неинвазивных методов диагностики трубного фактора бесплодия / Е Т Кузьменко, А В Лабыгина//Бюл ВСНЦ СО РАМН -2005 -№5 -С 53-55

3 Кузьменко Е Т Сочетание псевдоэрозии шейки матки у женщин с гиперпролактинемией, гипоталямической дисфункцией и ИППП / Е Т Кузьменко, А В Лабыгина // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии Мат-лы Междунар конгресса - М , 2006 - С 93-94

4 Кузьменко Е Т Эпидемиология бесплодного брака в городе Иркутске / Е Т Кузьменко, Л В Сутурина [и др ] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Материалы 11-й науч-практ конф, 12-13 апреля 2007 г -Кемерово, 2007 -С 245-247

5 Сутурина Л В Эпидемиология бесплодия и перспективы развития ВРТ в Иркутской области / Л В Сутурина, Н В Протопопова, Е Т Кузьменко [и др ] // Репродуктивные технологии сегодня и завтра Тез , 6-8 сентября 2007 -Казань, 2007 - С 10-11

6 Медико-демографические процессы в Иркутской области / Я А Ле-щенко, А К Черкашин, Н Ю Дугина, Е Т Кузьменко [и др ] // Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» Материалы Всеросс конф - Иркутск, 2007 -С 11-18

7 Бесплодный брак в современных условиях Восточной Сибири / Л И Колесникова, Л В Сутурина, А В Лабыгина, Е Т Кузьменко // Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» Материалы Всеросс конф - Иркутск, 2007 -С 11-18

8 Кузьменко Е Т Лечение патологии шейки матки у женщин, планирующих беременность, как мера сохранения репродуктивного здоровья / Е Т Кузьменко, А В Лабыгина, Л П Федько // Патология шейки и гениталь-ные инфекции - от теории к практике Тез Росс науч -практ конф - М , 2007 -С 46-47

Перечень сокращений

взомт - воспалительные заболевания органов малого таза

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ггсэг - гидрогистеросальпингоэхография

ГПРЛ - гиперпролактинемия

гсг - гидрогистеросальпингография

гэ - генитальный эндометриоз

ДГАС - дигидроэпиандростерон

дк - диагностический коэффициент

иппп - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

лг - лютеинизирующий гормон

лс - лапароскопия

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

нмц - нарушение менструального цикла

ОР - относительный риск

ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

пцо - прогностическая ценность отрицательного результата

пцп - прогностическая ценность положительного результата

ПЦР - полимеразная цепная реакция

спкя - синдром поликистозных яичников

ттг - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 22 01 2008 Бумага офсетная формат 60x84Vi6 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 035-08_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность работы

В третьем тысячелетии бесплодие в браке остается важной медицинской и социальной проблемой, прежде всего для развитых стран с низким уровнем рождаемости. По данным ВОЗ, при частоте бесплодия 15 % и выше, его влияние на демографические показатели значительно превышают суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь. Кроме того, неспособность иметь детей изменяет социальную, психологическую адаптацию пациентов в обществе и ведет к снижению качества жизни [20, 52, 75]. С 1992 года в Российской Федерации, сохраняется отрицательный прирост населения, что свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных факторов, влияющих на рождаемость [35, 61, 132].

Несмотря на совершенствование комплексных клинико-лабораторных и эндоскопических методов обследования, внедрение в широкую клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, частота бесплодия в браке колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению во многих странах мира [7, 52, 86, 113, 141, 186].

Программой ВОЗ по репродукции человека было рекомендовано проведение эпидемиологических исследований, которые позволили бы определить частоту и этиологическую структуру бесплодия, стандартизовать обследование супружеских пар, оценить существующие и разработать новые методы лечения различных форм бесплодия в браке [40, 86, 100, 141].

В России эпидемиологические исследования по протоколу ВОЗ проводились только О.С. Филипповым в Томской области в 1995, 1999 гг., (частота бесплодия составила 16,7 %). При исследовании, проведенном в городе Троицк Московской области методом сплошной выборки (1999 г.), данный показатель составил 8,2 %. Установлены основные факторы риска бесплодия в браке (Селезнева И.Ю., 1999). По данным ретроспективного анализа репродуктивности зарегистрированных браков за 10 лет супружеской жизни, произведенного Л.В. Анохиным (г. Рязань, 1989 г.), частота бесплодия в браке составила 11,1 %. В Иркутской области до настоящего времени исследований частоты бесплодия в браке с учетом рекомендаций ВОЗ не проводилось.

Выявление наиболее значимых медико-социальных факторов, влияющих на возникновение репродуктивных нарушений, и исследование причин бесплодия необходимо для совершенствования алгоритмов прогноза, диагностики нарушений репродуктивной функции пациентов и оптимизации тактики лечения [7, 44, 74, 86, 141, 149, 151, 153], однако данные о факторах риска и причинах бесплодия в браке у городских и сельских женщин на территориях Восточной Сибири отсутствуют.

Все вышеизложенное определило цель исследования:

Оцепить основные факторы риска и причины женского бесплодия в субпопуляциях городского и сельского населения Иркутской области для разработки подходов к профилактике и коррекции репродуктивных нарушений.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику заболеваемости, распространенности женского бесплодия в Иркутской области по данным обращаемости и частоты бесплодия в браке при активном выявлении методом анкетного опроса.

2. Выявить основные факторы риска бесплодия в браке у городского и сельского женского населения.

3. Установить основные причины женского бесплодия в городе и селе по данным углубленного обследования.

4. Разработать диагностическую таблицу для формирования групп риска женского бесплодия для проведения профилактических мероприятий.

Научная новизна

Новыми являются полученные данные о частоте бесплодия в браке в субпопуляциях городского и сельского населения Иркутской области (18,94 ± 1,3 % в городе и 21,3 ± 0,38 % в сельской местности).

Впервые определены различия значимых факторов риска нарушений фертильности у городских и сельских женщин Иркутской области. Установлено, что для сельских женщин основным фактором риска возникновения как первичного, так и вторичного бесплодия являются нарушения менструального цикла; для городских женщин нарушения менструального цикла являются фактором риска развития только первичного бесплодия, а для развития вторичного бесплодия наиболее значимы эндометриоз и перенесенная внематочная беременность.

Впервые в условиях Иркутской области установлены основные клинические формы женского бесплодия, выявлено преобладание сочетанных причин бесплодия; отмечена более высокая частота нейроэндокринных нарушений и наружного генитального эндометриоза у городских бесплодных женщин и больший удельный вес распространенного спаечного процесса органов малого таза при бесплодии у сельских женщин.

Практическая значимость

Установленная частота бесплодия в браке среди городского и сельского населения является основанием для проведения в Иркутской области организационных мероприятий, направленных на активное выявление нарушений фертильности с целью их коррекции.

Выявленная структура причин женского бесплодия позволяет дать обоснование раннего (в течение первого года) использования в алгоритме комплексного обследования женщин с нарушением репродуктивной функции инструментальных, в том числе — эндоскопических методов исследования, с целью своевременного выявления и коррекции трубно-перитонеального бесплодия и генитального эндометриоза.

Предложенная методика с применением диагностических таблиц и разработанного «решающего правила» позволяет формировать группы риска возникновения бесплодия в городе и селе для проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту

1. Для городских и сельских женщин в изученных субпопуляциях значимым фактором риска первичного бесплодия являются нарушения менструального цикла. Для городских женщин ведущими (по величине ОР) факторами риска вторичного бесплодия являются эндометриоз и перенесенная внематочная беременность, для сельских женщин — нарушения менструального цикла.

2. В структуре причин женского бесплодия у обследованных городских и сельских женщин наиболее часто выявляются трубно-перитонеальный фактор и нарушения овуляции. У городских женщин, в сравнении с сельскими, среди причин бесплодия чаще обнаруживаются эндокринные нарушения и эндометриоз, в сельской местности у женщин выше частота перитонеального фактора бесплодия. В 83 % случаев бесплодного брака отмечается сочетание двух и более причин нарушения фер-тильности.

3. Методика формирования групп риска женского бесплодия на основе предложенных диагностических таблиц, чувствительность и специфичность которых составляет 68-75 % и 92—94 % соответственно, позволяет своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия среди городских и сельских женщин Иркутской области.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации представлены в докладах на VIII Международном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2006), Областной конференции акушеров, гинекологов, неонатологов (Иркутск, март 2007), XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, апрель 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы бесплодного брака» (Иркутск, май 2007), Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, 2007), XVII ежегодной международной конференции Российской Ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, сентябрь 2007).

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 8 печатных работ, из них - 2 в журналах, рекомендованных к публикациям ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 208 источников (из них 155 на русском и 53 — на иностранных языках), приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным обращаемости, распространенность женского бесплодия в Иркутской области в 2000^2005 гг. в среднем составляла 435 ± 54,7 на 100 тыс. женского населения репродуктивного возраста, а показатель заболеваемости - 136 ± 18,1 на 100 тыс. соответственно, что сопоставимо с соответствующими показателями по России. При активном выявлении методом анкетного опроса частота бесплодия в браке в Иркутской области в городской и сельской местности составляет соответственно 18,94 ± 1,3 и 21,3 ± 0,38 на 100 опрошенных (в среднем 19,56 ±1,1 %).

2. Наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска для городских женщин, не имевших в анамнезе беременность, являются нарушения менстру

-у ального цикла (X = 8,03 \,р < 0,05, ОР = 5,9), для вторично бесплодных городских женщин: наличие в анамнезе эндометриоза (X — 7,5, р < 0,05, ОР = 11), внематочной беременности (х = 7,79, р < 0,05, ОР = 8,7), воспалительных заболеваний органов малого таза (^ = 10,02, р < 0,05, ОР = 7), осложнений по

О О следней беременности (X = 6,46, р < 0,05, ОР = 4,6) в том числе аборта (X = 4,39, р< 0,05, ОР = 3,0).

3. Наиболее значимыми (по величине ОР) факторами риска бесплодия в браке для сельских женщин, не имевших в анамнезе беременности, являются нарушения менструального цикла (X = 6,15,/? < 0,05, ОР = 4,6). Факторами риска вторичного бесплодия у сельских женщин являются: нарушения менструального цикла (X — 5,115,/? < 0,05, ОР = 3,1), воспалительные заболевания органов малого таза (х - 5,78, р < 0,05, ОР = 2,9), перенесенная внематочная беременность (X = 3,897,/? < 0,05, ОР = 2,8), осложнения последнего аборта (X = 3,896,/? < 0,05, ОР = 2,77).

4. Среди женщин, обратившихся по поводу бесплодия, наиболее распространенной причиной нарушения репродуктивной функции является трубный фактор (62 ± 2,6 %) без существенных различий этого показателя у городских и сельских женщин; перитонеальный фактор бесплодия чаще выявляется у сельских женщин (80,7 %), чем у городских (70,5 %) (х = 4,463, р < 0,05).

5. Нарушения овуляции выявлены чаще у городских женщин с бесплодием (51 %) и реже у сельских - 32 % (в среднем 43 ± 2,7 %); частота встречаемости гиперпролактинемии выше у городских женщин с бесплодием (22,5 %), чем у сельских женщин (12,6 %) (X2 = 5,25, р < 0,05). Наружный генитальный эндометриоз, как фактор бесплодия, выявляется в среднем у 37,6 ± 2,6 % и чаще обнаруживается среди городских женщин (42,5 %) в сравнении с сельскими (30,3 %) (X — 5,05, р < 0,05); маточный фактор бесплодия выявлен у 31 ± 2,5 % женщин.

6. Сочетание различных причин бесплодия выявлено у 83 ± 2 % женщин из бесплодных пар. Наиболее частым является сочетание трубно-перитонеального и эндокринного бесплодия, а также эндометриоза и маточного фактора. Бесплодие неясного генеза установлено в 1,2 ± 0,6 % случаев.

7. Бесплодие у обследованных супружеских пар связано с нарушением репродуктивной функции женщины в 63 ± 2,6 % случаев, с нарушениями фер-тильности у обоих супругов - в 35,8 ± 0,4 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления повышенного риска первичного бесплодия у городских и сельских женщин необходимо учитывать наличие нарушений менструального цикла (нерегулярных, скудных, обильных менструаций и прочих нарушений цикла). При отсутствии возможности установления причины нарушений менструального цикла в сельской местности необходимо своевременно направлять женщин в лечебные учреждения более высокой квалификационной категории.

2. Для выявления повышенного риска вторичного бесплодия необходимо учитывать наличие следующих факторов: у городских женщин — наличие эндометриоза; у городских и сельских женщин -воспалительных заболеваний органов малого таза; инфекций, передающихся половым путем, последней внематочной беременности, осложнений аборта.

3. В работе женских консультаций и при проведении профилактических осмотров целесообразно использовать разработанную тест-таблицу: при сумме балов 9 и выше женщины должны быть отнесены к группе риска возникновения бесплодия.

4. Высокая частота обнаружения спаечного процесса и наружного генитального эндометриоза при бесплодии в браке определяет необходимость эндоскопического обследования в течение первого года наблюдения и лечения. При безуспешности проводимого лечения, включая эндоскопическое, в течение 1—2 лет для восстановления фертильности необходимо своевременное направление на ВРТ.