Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска

Овчинникова, Елена Михайловна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Овчинникова, Елена Михайловна Омск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска

На правах рукописи

Овчинникова Елена Михайловна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.30 - эпидемиология

GQ3457383

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДЕК 2008

Омск - 2008

003457383

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Баринов Сергей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава» Безнощенко Галина Борисовна

доктор медицинских наук, профессор, директор ГОУ Омской области «Медицинский колледж», Боровский Игорь Владимирович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «¿3 » 003 г. на заседании диссертационного

совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПб «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.065.01

Общая характеристика работы Актуальность исследования. За последние годы, несмотря на совершенствование тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, не отмечается тенденции снижения частоты гнойно-септической заболеваемости матери и новорожденного. Данный факт во многом обусловлен преобладанием бактериально-вирусной инфекции, с которой, как правило, приходится сталкиваться акушеру-гинекологу во время беременности (Бурдули Г.М., 1997; Серов В.Н., 2000; Безнощенко Г.Б., 2003).

Каждые третьи роды у обследованных инфицированных беременных происходят абдоминальным путем. Рост числа операций кесарева сечения в данной группе во многом обусловлен осложнениями родового акта (аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты, др.), выполнением операции на фоне хориоамнионита. Распространенность хорио-амнионита по данным разных авторов колеблется от 0,5 до 10,5% (Новикова

0.Н., 2000, Ушакова Г.А,, 2001). Отмечено, что хориоамнионит чаще встречается при преждевременных родах (от 19 до 74%), чем при срочных родах (от 4 до 16%).

По данным различных авторов гнойно-воспалительные заболевания после кесарева сечения у пациенток с высоким инфекционным риском встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов (Краснопольский В.М., 1997; Кулаков В.И., 2000), и не имеют тенденции к снижению. Процент этих осложнений составляет от 6,6 до 54,5% (Абрамченко В.В., 2000; Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., 2001).

За последние годы вопросы родоразрешения в данной группе беременных и рожениц являются дискутабельными. Разноречивы точки зрения по поводу методики выполнения операции кесарева сечения. Учитывая высокий риск гнойно-септических осложнений при выполнении оперативного родоразрешения, методы профилактики этих осложнений в настоящее время имеют особо важное значение.

Таким образом, проблема инфицированных родов в акушерской практике остается достаточно серьезной. Учитывая высокий процент операций кесарева сечения в данной группе пациенток, существенное значение имеет совершенствование тактики ведения родов и профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом и в послеоперационном периодах.

Цель исследования: на основе изучения клинико-эпидемиологических аспектов усовершенствовать тактику ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска и снизить гнойно-септическую заболеваемость в данной группе.

Задачи исследования:

1. Изучить перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных в г. Омске за период 2002-2007 гг.

новных этиологических факторов, способствующих развитию осложнений у пациенток высокого инфекционного риска.

3. Проанализировать течение родов и исходы беременности для родильниц и новорожденных в данной группе и оценить диагностическое и прогностическое значение лабораторных тестов в зависимости от длительности безводного периода.

4. Повысить эффективность оказания помощи беременным и роженицам группы высокого инфекционного риска за счет усовершенствования тактики ведения и снижения заболеваемости данной категории пациенток. Научная новизна работы

Установлено, что на современном этапе в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток группы высокого инфекционного риска большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку), грибам рода Candida, а также вирусу папилломы человека и вирусу Эпштейна-Барр. Разработаны дополнительные критерии развития системного воспалительного ответа, в качестве которых могут быть использованы высокий уровень TNFa и лактоферрина в околоплодных водах. Обоснована целесообразность активной тактики, направленной на родо-разрешение, при увеличении длительности безводного периода (более 16 часов) на фоне повышения содержания TNFa и лактоферрина и массивного обсеменения околоплодных вод, что позволяет снизить гнойно-септическую заболеваемость у родильниц высокого инфекционного риска и у новорожденных детей. Практическая значимость исследования

Выявлена ведущая роль грам-положительной кокковой микрофлоры в формировании инфекционной патологии у беременных, родильниц и новорожденных в г. Омске.

Исследование уровня TNFa и лактоферрина в околоплодных водах и сыворотке крови в сочетании с другими тестами лабораторной диагностики позволило определить степень развития системного воспалительного ответа.

Разработанные методы ведения и способы родоразрешения беременных и рожениц в группе высокого инфекционного риска, а также комплекс лечебных мероприятий в послеродовом (послеоперационном) периоде способствовали снижению уровня заболеваемости у новорожденных и родильниц данной группы.

Внедрение результатов исследования в практику

Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу родильных стационаров г. Омска, учебный процесс подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии, эпидемиологии ОмГМА, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава. Апробация работы

ломном образовании врачей», Пермь, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-пшекологической практике», Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; научных обществах акушеров-гинекологов Омской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 37 рисунков и 5 схем. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 174 источника, из них отечественных - 103, зарубежных - 71.

Положения диссертации, выносимые ва защиту

1. На основе результатов эпидемиологического анализа установлен рост внутриутробных инфекций, врожденных аномалий развития и задержки внутриутробного развития у новорожденных, преимущественно в группе доношенных детей; выявлен рост гнойно-септических инфекций у родильниц; отмечена ведущая роль микст-инфешии в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток высокого инфекционного риска.

2. У женщин с верифицированной бактериальной инфекцией при длительности безводного периода более 16 часов отмечается быстрое увеличение количества микрофлоры на фоне повышения уровня провоспалителыгого ци-токина - ЮТа и острофазного белка - лактоферрина, которые можно отнести к диагностическим и прогностическим критериям развития системного воспалительного ответа.

3. Предложенные методы ведения и способы родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска, а также комплекс лечебных мероприятий в послеродовом (послеоперационном) периоде позволяют снизить заболеваемость у новорожденных и родильниц данной группы.

Содержание работы Материалы и методы исследования Настоящая работа выполнена на базе МУЗ «Клинический родильный дом №4» г. Омска и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии за период 2006-2008 гг. В течение 8 лет родильный дом №4 являлся специализированным учреждением по невынашиванию беременности и родоразрешению пациенток с высоким инфекционным риском.

За период с 2003 по 2007 годы в МУЗ «Клинический родильный дом №4» прошло 11295 родов, из них 9902 (87,7%) - срочных, 1393 (12,3%) - прежде-

временных, 4728 (41,9%) - инфицированных. К инфицированным отнесены роды у пациенток с подтвержденной инфекцией (хориоамнионит, внутриутробная инфекция) либо с высоким инфекционным риском. Критериями высокой степени инфекционного риска являлись: рецидивирующие вагиниты и цервициты во время настоящей беременности, обострение хронической и гестационная инфекция мочевыводящих путей, обострение хронических очагов инфекции экст-рагенитальной локализации при настоящей беременности, наличие хронической бактериальной или вирусной генитальной инфекции, длительность безводного периода.

Для установления эпидемиологических особенностей перинатальных потерь в г. Омске был проведен анализ основных показателей по родовспоможению в сравнении с общероссийскими данными, представленными Государственным комитетом по статистике и Министерством здравоохранения Российской Федерации (статистические формы № 13, 32), и Департаментом здравоохранения г. Омска («Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма № 32). По г. Омску данные показатели проанализированы отдельно для доношенных и недоношенных детей.

С целью изучения распространенности инфекций у лиц молодого возраста на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии за период 2005-2007 гг. проведено исследование отделяемого половых органов у 801 женщины, обследованной по клиническим показаниям, бактериологическим методом на наборах «Mycoplasma System Plus», производства компании «Liofilchem», Италия. Данная методика позволяет осуществлять комплексную диагностику инфекций, основанную на одномоментном выделении следующих возбудителей: Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis, Candida spp., Trichomonas vaginalis.

Для оценки качества ведения беременных группы высокого инфекционного риска проведен ретроспективный анализ 120 инфицированных родов (основная группа) в сравнении с 30 нормальными родами (контрольная группа). Анализ основан на материалах МУЗ «Клинический родильный дом №4» за период 2000-2005 гг.

Проспективное исследование включало 142 пациентки, которые были разделены на две группы: основная - 121 женщина с подтвержденной инфекцией либо с высоким инфекционным риском, и контрольная - 21 здоровая женщина с физиологическим течением беременности и родов. Критериями включения в основную группу служили добровольное информированное согласие пациенток, беременные с хроническим и острым многоводием, с обострением гени-тальных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы во время беременности, роженицы с хориоамниониом, родильницы с проявлениями ВУИ у детей. Критериями исключения из данной группы являлись здоровые беременные, беременные с активным течением специфических инфекционных (туберкулез, вирусные гепатиты В, С) и венерических (сифилис, гонорея, хлами-диоз) заболеваний, пациентки с криминальным вмешательством. Критериями включения в контрольную группу служили здоровые беременные. Критериями исключения из данной группы являлись беременные с многоводием, с хорио-

амниониом, с обострением генитальных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы во время беременности, гестозом тяжелой степени, тяжелыми формами экстрагенитальной патологии.

Для оценки степени выраженности системного воспаления пациентки основной группы были разделены на три подгруппы в зависимости от продолжительности безводного периода: подгруппа А - 73 женщины с длительностью безводного промежутка менее 16 часов, подгруппа В - 14 женщин с длительностью безводного промежутка от 16 до 24 часов, подгруппа С - 34 женщины с длительностью безводного периода более 24 часов.

В ходе проведения исследования была выделена группа пациенток с длительным безводным периодом (более 16 часов) и отсутствием признаков инфекции (микробного фактора, клинических проявлений, роста уровня лейкоцитов, ЛИИ). В связи с этим беременные контрольной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа Б - 15 женщин с длительностью безводного промежутка менее 16 часов, подгруппа Е - 6 женщин с длительностью безводного периода более 16 часов.

Забор материала для исследования у беременных, рожениц и родильниц осуществлялся на базе МУЗ «Клинический родильный дом №4» г. Омска по следующей методике:

1) околоплодные воды - аспирация околоплодных вод проводилась при подтверждении диагноза разрыва плодного пузыря, в асептических условиях, после обработки влагалища и цервикального канала растворами антисептиков, фиксации шейки матки зажимом Люэра, с использованием стерильного одноразового катетера и шприца; доставка материала в лабораторию в стерильном контейнере;

2) содержимое полости матки (лохии) - вакуум-аспирация полости матки проводилась в первые 12 часов после родов, в асептических условиях, после обработки влагалища и цервикального канала растворами антисептиков, фиксации шейки матки зажимом Люэра, с использованием стерильного одноразового катетера и шприца; доставка материала в лабораторию в стерильной пробирке с транспортной средой (бактериологическое исследование) либо без среды (ПЦР). Показанием для проведения вакуум-аспирации полости матки служило наличие признаков инфекции при беременности и в родах, с целью уточнения инфекционного агента полости матки, чувствительности к медикаментозным препаратам для поведения соответствующих лечебных мероприятий. Всем пациенткам проводилось информированное согласие.

В ходе проведения исследования были использованы следующие методы:

1. Общеклинические (оценка состояния, цвета кожи и слизистых оболочек, отеков, гемодинамики, диуреза, функции внешнего дыхания).

2. Лабораторные:

а) развернутый анализ крови позволил определить уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы периферической крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ);

б) биохимический анализ крови позволил определить содержание общего билирубина и его фракций, общего белка плазмы, остаточного азота, креатинина, мочевины, трансаминазной активности, фракции средних молекул;

в) исследование коагулотестов для оценки баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови;

г) методы, направленные на этиологическую расшифровку и верификацию диагноза:

* полимеразная цепная реакция (ПНР) включала 46 образцов аспиратов из полости матки и способствовала детекции в лохиальном отделяемом генетического материала (ДНК) следующих возбудителей: Mycoplasma genitalium, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса (ВПГ) III типа, вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типа, вируса Эп-штейна-Барр (ВЭБ) (реагенты и оборудование ООО «Литех», ООО «Интерлабсервис», «ДНК- технология», г. Москва);

* микробиологическое исследование включало 46 образцов околоплодных вод и 74 образца аспиратов из полости матки и проводилось по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем «Genital system» и «Mycoplasma System Plus» (производство компании «Liofilchem», Италия);

д) иммунологические методы включали исследование амниотической жидкости от 48 пациенток основной группы и от 15 женщин контрольной группы на содержание провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли (TNFa), а также на содержание бактерицидных гуморальных факторов - лактоферрина, лизоцима и секреторного иммуноглобулина (slgA) методом иммуноферментного анализа (ИФА); параллельно в сыворотке крови определяли TNFa и лактоферрин (тест-системы «ProCon TNFa» производства компании «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург и «ЛАКТОФЕРРИН-ИФА-БЕСТ» компании ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская обл.).

3. Функциональные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза).

4. Морфологические (гистологическое исследование плаценты).

5. Эпидемиологические (ретроспективный анализ 120 историй родов).

6. Статистические: математическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При анализе полученных данных были использованы методы описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение ст, стандартная ошибка т). Учитывая альтернативный характер распределения и использование малых выборок, для оценки значимости различий в сравниваемых группах был применен критерий соответствия х2 (хи-квадрат), при сравнении двух групп - критерий Вилкоксона-Манна-Ушни (U), при сравнении нескольких групп - критерий Краскела-Уоллиса (К). Для выявления связи между продолжительностью безводного периода и показателями тестов лабораторной диагностики, а также содержанием провоспалительных факторов, был проведен корреляционно-

регрессионный анализ методом ранговой корреляции по Слирмену (коэффициент корреляции г, коэффициент детерминации г2, уравнение регрессии), применен метод множественной регрессии. При проведении статистического анализа результатов из расчетов были исключены наблюдения с аномальными значениями показателей («правило трех сигм»).

Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 0,95 (95%) и выше. Представленные в работе рисунки получены в результате применения прикладной графической программы Microsoft Excel.

Статистическая обработка данных проведена автором в соответствии с программой «Дружелюбная статистика: анализ и прогнозирование», разработанной доктором медицинских наук, доцентом кафедры гигиены с курсом гигиены детей и подростков Гудиновой Ж.В.

Результаты исследования и их обсуждение Эпидемиологические аспекты перинатальной патологии в г. Омске. Общей закономерностью последних лет как для России, так и для Омского региона, является снижение перинатальной смертности (на 26,0% и 57,7% соответственно) и ее составляющих: ранней неокатальной смертности (РНС) (на 35,7% и в 3,2 раза соответственно) и мертворождаемости (на 20,8% и 21,9% соответственно).

Вместе с тем, на фоне снижения перинатальной смертности, заболеваемость новорожденных продолжает расти. Наблюдается рост заболеваемости новорожденных инфекциями, специфичными для перинатального периода (среди доношенных новорожденных в 2 раза), острыми респираторными инфекциями (среди доношенных новорожденных в 2,5 раза), увеличение числа врожденных пороков развития (среди недоношенных - на 85,3%, среди доношенных - на 83,2%), задержки внутриутробного развития (среди недоношенных - в 2,2 раза, среди доношенных - на 94,8%) (рис. 1, 2).

• S юо

R ВУИ = 0,7324, р<0,0б

164,2

R ЗВУР = 0,7118, р<0,05

•ВУИ у недоношенных новорожденных

•ЗВУР у недоношенных новорожденных

Полиномиальный (ВУИ у недоношенных новорожденных) -Полиномиальный (ЗВУР у недоношенных новорожденных)

2002 2003 2004 2006 200« 2007

ГОД

Рис. 1. Заболеваемость недоношенных новорожденных ВУИ и ЗВУР в г. Омске за 2002-2007 гг.

260

° 200

m *

"я

I -0

£ 1160

if а> а.

s g100

"8 50

2002 2003 2004 2006 2006 2007 Год

Рис. 2. Заболеваемость доношенных новорожденных ВУИ и ЗВУР в г. Омске за 2002-2007 гг.

Увеличение показателя заболеваемости новорожденных свидетельствует о возрастающей роли инфекции. Кроме этого, при анализе основных показателей работы родовспомогательных учреждений г. Омска выявлен рост гнойно-септической заболеваемости родильниц на 60,5% (рис. 3).

Все выше перечисленное указывает на необходимость совершенствования методов диагностики инфекции у беременных и тактики ведения пациенток с высоким инфекционным риском для улучшения исходов при данной патологии.

'Гнойно-сегггическая

заболеваемость

родильниц

Полиномиальный (Гнойно-септическая заболеваемость родильниц)_

Рис. 3. Гнойно-септическая заболеваемость родильниц в г. Омске за 2002-2007 гг.

Клинические проявления инфекции при беременности и в родах. Нами проведен анализ 121 родов у пациенток с подтвержденной инфекцией (хорио-амнионит, внутриутробная инфекция) либо с высоким инфекционным риском в

"ВУИ у доношенных новорожденных

•ЗВУР у доношенных новорожденных

Полиномиальный (ВУИ у доношенных новорожденных) -Полиномиальный (ЗВУР у доношенных новорожденных)

R2 ЗВУР ■= 0,8978, р<0,01

сравнении с 21 физиологическими родами. Продолжительность безводного периода у обследуемых рожениц была следующей: в контрольной группе в подгруппе D - 6ч 24мин+3ч 54мин, в подгруппе Е - 26ч 48мин+6ч 48мин; в основной группе в подгруппе А - 8ч 12мин+4ч 18мин, в подгруппе В - 21ч 06мин+2ч Збмин, в подгруппе С - 41ч 36мин+14ч 54мин.

Пациентки в сравниваемых группах были сопоставимы по возрасту и социальному статусу. Средний возраст женщин основной труппы составил 26,5+6,2 года, контрольной - 25,3+6,8 года.

Осложненное течение беременности имели 115 пациенток основной группы (95,0%). Наиболее частыми осложнениями были: угрожающее прерывание беременности (64,5%), внутриутробная инфекция (47,9), хроническая плацентарная недостаточность (42,1%), гестоз (40,5), бактериальный вагинит (32,2%).

Через естественные родовые пути родоразрешены 90 (74,4%) пациенток в основной и 16 (76,2%) - в контрольной группе, путем операции кесарева сечения - соответственно 31 (25,6%) и 5 (23,8%) женщин. У обследуемых нами пациенток длительный безводный период (более 16 часов) имел место в 41,5% случае.

По нашим данным клиническими проявлениями инфекции при беременности и в родах были следующие осложнения: у 25 (20,7%) пациенток имело место хроническое многоводие, у 7 (5,8%) - острое многоводие, и у 30 (24,8%) беременных - хориоамнионит (интраамниальная инфекция).

В группе беременных с острым многоводием частота преждевременных и элективных (программированных, индуцированных) родов была одинакова -71,4%, в то время как в группе пациенток с хроническим многоводием указанная патология составила соответственно 40,0% и 20,0% (р=0,0001). У пациенток с острым многоводием аномалии развития плода встречались в 10,7 раза чаще в сравнении с группой с хроническим многоводием (42,8% и 4,0% соответственно, р=0,0001).

В ходе проведенного исследования выявлены характерные для хориоам-нионита клинические симптомы: у 86,7% пациенток имело место повышение температуры тела, у 36,7% - озноб, у 100,0% - тахикардия, у 23,3% - тахипное, у 63,3% - гноевидные выделения из половых путей. У 30,0% беременных и рожениц изменялось состояние плода: развивалась тахикардия, нарушения сердечного ритма, в половине случаев переходящие в прогрессирующую гипоксию.

Одним из клинических параметров, которыми подтверждались изменения на фоне инфекции, было увеличение частоты пульса на 7,9% (р=0,0026) у пациенток с острым многоводием в сравнении с хроническим, а у рожениц с хо-риоамнионитом наблюдалось дальнейшее увеличение данного показателя относительно группы с острым многоводием на 23,8% (р=0,0001).

Температура тела у женщин с острым и хроническим многоводием соответствовала норме, но при присоединении интраамниальной инфекции данный показатель вырос на 1,1 °С (р=0,0001). Статистически достоверное уменьшение систолического (на 11,7%, р=0,0005) и диастолического (на 12,2%, р=0,002) АД было выявлено в группе пациенток с хориоамнионитом в сравнении с группой с

хроническим многоводием. У беременных и рожениц с острым многоводием по сравнению с хроническим наблюдалось увеличение ЧДД на 24,1% (р=0,001), а у пациенток с хориоамнионитом относительно группы с хроническим многоводием - на 16,0% (р=0,0001).

Средняя продолжительность безводного периода у пациенток с хориоамнионитом составила 35 ч 42 мин+18 ч 06 мин. В данной группе несвоевременное излитие околоплодных вод отмечалось в 76,7% родов (против 48,0% в группе с хроническим многоводием, р=0,0001), а длительный безводный период имел место в 70,0% случаев (против 24,0% в группе с хроническим многоводием, р=0,0001). Частота преждевременных родов у женщин с интраамниаль-ной инфекцией в 1,8 раза превышала таковую у пациенток с хроническим многоводием (соответственно 70,1 и 40,1%, р=0,0001). Осложнения последового периода у пациенток с хориоамнионитом наблюдались в 7,5 раз чаще, чем в группе с хроническим многоводием (соответственно 30,0 и 4,0%, р=0,0001).

Характеристика микрофлоры, высеваемой у беременных и рожениц группы высокого инфекционного риска. Важным в решении диагностических и лечебных мероприятий у пациенток высокого инфекционного риска является изучение микрофлоры амниотической жидкости и аспирата из полости матки. По нашим данным при бактериологическом обследовании околоплодных вод у инфицированных пациенток высевалась следующая микрофлора: Еп-terococcus - в 23,9%, E.coli - в 17,4%, Staphylococcus - в 17,4%, Candida - в 10,9% (рис. 4).

В околоплодных водах преобладали монокультуры, сочетание возбудителей наблюдалось у 4 (8,7%) рожениц.

19,6

17,4

15,2 15,2

: | 1

8,7 lis Й1

Ив ШШ

• йа

10,9

4,3

2,2

2,2 2,2

В в

? Vs / / , ' ////j

«г

/ * У jf rfT J*

,<?' jf rf -Р

»ЯР*

¿у

Рис. 4. Микробный пейзаж амниотической жидкости у обследуемых пациенток.

30 -,28,4 25 20 15 10 -5

14,9

10,8

12,2

8,7

5,4

1,3

2,7

4,1

2,7 2,7

1,3 1,3

i I 1 I « a

•

/f///////////// 'f /J'/'^ * .'<■

<г

Рис. 5. Микробный пейзаж аспиратов из полости матки у обследуемых пациенток.

При исследовании аспиратов из полости матки были выделены следующие возбудители: Enterococcus - у 37,8% родильниц, Ureaplasma urealyticum - у 14,9%, Staphylococcus - у 13,5%, дрожжеподобные грибы рода Candida - у 12,2%, Е. coli - у 5,4% (рис. 5). В 19 (25,7%) посевах из полости матки имело место сочетание нескольких микроорганизмов. Наиболее часто наблюдались ассоциации: Enterococcus и Staphylococcus (8,1%), Enterococcus и Candida (6.8%), Enterococcus и Е. coli (2,7%).

У каждой четвертой пациентки (24,0%) в околоплодных водах и у каждой третьей (31,1%) - в полости матки при бактериологическом исследовании выявлен массивный рост микроорганизмов.

Рост микрофлоры не был обнаружен в околоплодных водах у 9 (19,6%) пациенток, в аспиратах из полости матки - у 17 (23,0%) родильниц. Однако у 4 рожениц при отрицательных посевах амниотической жидкости и у 9 - при отрицательных посевах из полости матки наблюдались симптомы хориоамниони-та, что, очевидно, связано с преобладанием вирусной инфекции.

Полагаем, что определенный интерес представляет изучение спектра патогенов в аспирате из полости матки у родильниц группы высокого инфекционного риска, верифицированного методом ПЦР-диагностики (рис. 6). ВГ1Ч был выделен у 47,8% обследуемых пациенток, ВЭБ - у 28,3%, ЦМВ - у 19,6%, Mycoplasma genitalium - у 8,7%, ВПГ - у 6,5%. Методом ПЦР-диагностики обследованы 9 родильниц с признаками интраамниальной инфекции и отсутствием роста бактериальной флоры. При этом у 5 (55,6%) из них получены положительные результаты с выявлением ДНК ЦМВИ (42,8%), ВЭБ (28,6%), ВПЧ

(28,6%). У ряда обследуемых пациенток был отмечен массивный рост бактериальной флоры на фоне идентифицированной вирусной инфекции. Так, ВЭБ сочетался с массивным ростом бактерий у 9 (19,6%) женщин, ВПЧ - у 8 (17,4%), ЦМВ - у 3 (6,5%) и ВПГ - у 2 (4,3%) обследуемых родильниц. Это свидетельствует о выявленном в ранее проведенных исследованиях нарушении секреторного иммунитета под влиянием вирусов и, вероятно, присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Рис. 6. Частота вирусных инфекций у обследуемых пациенток (ПЦР-диагностика).

Лабораторная диагностика интраамниальной инфекции и синдрома системного воспалительного ответа. С целью возможного использования факторов воспаления для диагностики и прогнозирования хориоамнионита нами изучено влияние длительности безводного периода на содержание провос-палительного цитокина - фактора некроза опухоли (Т№а), а также бактерицидных гуморальных факторов - лактоферрина, лизоцима и секреторного иммуноглобулина (э^А) в амниотической жидкости и сыворотке крови обследуемых пациенток.

Статистически значимых различий уровня лизоцима и секреторного иммуноглобулина (в^А) в обследуемых группах не выявлено.

В основной группе при длительности безводного периода до 16 часов (подгруппа А) в сравнении с данными подгруппы О контроля наблюдалось увеличение уровня ЮТа в сыворотке крови в 9,9 раза (р=0,009), ТОТа в околоплодных водах на 44,6% (р=0,019), лактоферрина в амниотической жидкости на 90,9% (р=0,009). Статистически значимых изменений уровня лактоферрина в сыворотке крови в подгруппе А не отмечалось (табл. 1).

Таблица 1

Содержание ТОТа и лактоферрина в сыворотке крови и амниотической жидкости у обследуемых пациенток, М+о

Показатели Контрольная группа, п=15 Основная группа, п=48

Подгруппа й, п =9 Подгруппа Е, п=6 Подгруппа А, п=25 Подгруппа В, п=8 Подгруппа С,п=15

ПЧРа сыворотки, пкг/мл 2,0+2,0 3,7+3,1 19,9+9,8* 32,5+10,6 43,9+24,0

ТЫРа околоплодных вод, пкг/мл 6,5+4,8 2,7+3,6 9,4+6,2* 21,2+15,5 92,48+ 70,8***

Лактоферрин сыворотки, нг/мл 944,8+ 675,5 330,1 + 48,8 913,2+ 641,9 2093,0+ 908,9** 3221,2+ 1074,0***

Лактоферрин околоплодн вод, нг/мл 783,9+ 485,2 878,2+ 832,8 1496,3+ 470,7* 2128,0± 583,6** 3479,4± 1068,4***

Примечание: * - статистически достоверные различия относительно подгруппы О контрольной группы (р<0,05); ** - статистически достоверные различия относительно подгруппы А основной группы (р<0,05); *** - статистически достоверные различия относительно подгруппы В основной группы (р<0,05).

При длительности безводного периода от 16 до 24 часов (подгруппа В) в сравнении с показателями при безводном промежутке менее 16 часов (подгруппа А) уровень лактоферрина увеличивался в сыворотке крови в 2,3 раза (р=0,003), в околоплодных водах - на 42,2% (р=0,028). Наблюдалась тенденция к росту ТЬТа как в сыворотке крови (на 63,3%, р=0,14), так и в околоплодных водах (в 2,2 раза, р=0,1). Мы полагаем, что, с одной стороны, это связано с приспособительной реакцией организма, препятствующей проникновению патогенного фактора в сосудистое русло и развитию сосудистой системной реакции, а с другой - свидетельствовало о развитии воспалительного процесса на системном уровне.

При длительности безводного периода свыше 24 часов (подгруппа С) отмечено дальнейшее увеличение этих показателей: ТЫРа в сыворотке крови на 35,1% (р=0,55), в околоплодных водах - в 3,5 раза (р=0,006), лактоферрина - на 53,9% (р=0,042) и на 63,5% (р=0,004) соответственно. Мы полагаем, что повышение показателей связано с прогрессированием процесса местной воспалительной реакции (хориоамнионит).

Проведен анализ лабораторных показателей при наличии инфекции в сравнении с таковыми у здоровых беременных и рожениц.

Статистически значимых различий по уровню гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ в группах не выявлено. В периферической крови у инфицированных беременных и рожениц отмечались характерные для инфекции изменения лейкоцитарной формулы: увеличение количества лейкоцитов (на

34,0%, р=0,0001), сдвиг формулы влево с увеличением сегментоядерных (на 18,8%, р=0,0001) и палочкоядерных (на 56,3%, р=0,0044) нейтрофилов, уменьшение лимфоцитов (на 90,5%, р=0,0001) и моноцитов (на 53.8%, р=0,022).

Нарастание числа лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов свидетельствовало о тяжести инфекционного процесса. Уменьшение же числа лимфоцитов у пациенток группы высокого инфекционного риска отражало снижение защитных сил организма в ответ на инфекцию. Статистически значимого увеличения количества сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также уменьшения лимфоцитов и моноцитов в подгруппе А (основная группа) в сравнении с контрольной не наблюдалось, что, по-видимому, обусловлено близкой по значению продолжительностью безводного периода в подгруппе Б и отсутствием инфекционного фактора в подгруппе Е (группа контроля). Однако, несмотря на это, в подгруппе А (основная группа) отмечался рост лейкоцитоза на 27,6% в сравнении с контролем, что обусловлено наличием текущей инфекции с верифицированным диагнозом (р=0,0001). В этой же подгруппе выявлено снижение количества эози-нофилов в 2,8 раза в сравнении с контролем (р=0,012).

При продолжительности безводного промежутка от 16 до 24 часов (подгруппа В) в сравнении с безводным периодом до 16 часов (подгруппа А) отмечен рост лейкоцитоза периферической крови - на 19,6% (р=0,0004) и сегментоядерных нейтрофилов - на 12,9% (р=0,0004), а также снижение количества лимфоцитов на 45,8% (р=0,0005). Статистически значимых изменений со стороны палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов периферической крови в данной подгруппе не получено.

В то же время при увеличении безводного периода более 24 часов, в подгруппе С в сравнении с подгруппой В, отмечен дальнейший рост лейкоцитоза периферической крови - на 12,1% (р=0,014) и сегментоядерных нейтрофилов -на 5,3% (р=0,022). В той же подгруппе наблюдалось уменьшение количества лимфоцитов на 30,7% (р=0,013).

Активность инфекции также проявлялась ростом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ): в подгруппе А основной группы в сравнении с контрольной он возрос на 75,0% (р=0,006), в подгруппе В в сравнении с подгруппой А - на 80,9% (р=0,0001), в подгруппе С в сравнении с подгруппой В - на 42,1% (р=0,0005).

Для идентификации связи между продолжительностью безводного периода и показателями тестов лабораторной диагностики, а также содержанием провоспалительных факторов, был проведен корреляционно-регрессионный анализ. В подгруппе А основной группы выявлены прямая средневыраженная корреляционная связь между продолжительностью безводного периода и уровнем сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови (г=0,43, р=0,032), обратная средневыраженная корреляционная связь между продолжительностью безводного периода и уровнем лимфоцитов в периферической крови (г=-0,43, р=0,0315), прямая средневыраженная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов периферической крови и показателем ЛИИ (г=0,46, р=0,0195), а также обратная сильная корреляционная связь между содержанием сегментоядерных нейтрофилов и содержанием моноцитов в периферической крови (г=-0,91, р=0,0001). В подгруппе В основной группы выявлена сильная

обратная корреляционная связь между возрастом пациенток и содержанием ТОТа в околоплодных водах (г= -0,96, р=0,009).

В подгруппе С основной группы отмечены обратная средневыраженная корреляционная связь между продолжительностью безводного периода и уровнем моноцитов в периферической крови (г=-0,54, р=0,039), прямая сильная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов в периферической крови и ЛИИ (г=0,8, р=0,0003), а также обратная сильная корреляционная связь между уровня сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови (г=-0,904, р=0,00001).

Учитывая выявление корреляционной связи с участием цитокинов только в одной подгруппе, для более широкого анализа использован метод множественной регрессии.

Достоинством данного метода является возможность прогнозирования значений зависимых переменных от уровня независимых переменных, выявленных в моделях. Методом множественной регрессии в контрольной группе выявлена корреляционная связь между уровнем лактоферрина в околоплодных водах и следующими переменными: возрастом пациенток, длительностью безводного периода и лейкоцитозом периферической крови. В подгруппе А основной группы выявлена множественная корреляционная связь между уровнем ЮТа в околоплодных водах и следующими переменными: палочкоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты (рис. 8). В подгруппе С основной группы выявлена множественная корреляционная связь между уровнем лактоферрина в сыворотке крови и следующими переменными: ЛИИ, ТЫБа околоплодных вод, ТТЧРа сыворотки крови (рис. 9).

Коэффициент множественной корреляции Я=0,698

Коэффициент детерминации связи Я2=0,39 Уровень значимости модели р=0,011

Коэффициенты корреляции независимых переменных Ь:

-палочкоядерных нейтрофилов- 0,38, - лимфоцитов - 0,44, -моноцитов - 0,45 Уровень значимости коэффициентов корреляции Ьр=0,016

Предсказанные значения Рис. 8. Модель множественной регрессии ТТ\Та околоплодных вод

и нескольких независимых переменных (палочкоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты) в подгруппе А основной группы.

Анализ предсказанных значений зависимой переменной ТИРа околоплодных вод

Анализ предсказанных значений зависимой переменной лактоферрин сыворотки крови

Коэффициент множественной корреляции Н=0,983

Коэффициент детерминации связи К2=0,931 Уровень значимости модели р=0,01

Коэффициенты корреляции независимых переменных Ъ:

-ЛИИ-1,16,

-TNFa околоплодных вод-1,31,

1000

1000 1500 2000 2500 3000 3500 <000 4500 Предсказанные значения

-Т^'Га сыворотки крови- 1,52

Уровень значимости коэффициентов корреляции Ьр=0,007

Рис. 9. Модель множественной регрессии лактоферрина сыворотки крови и нескольких независимых переменных (ЛИИ, TNFa околоплодных вод, TNFa сыворотки крови) в подгруппе С основной группы.

Лечебная тактика и методы родоразрешения беременных и рожениц группы высокого инфекционного риска. Учитывая высокий риск развития синдрома системного воспалительного ответа у беременных и рожениц с высоким инфекционным риском, а также высокую частоту заболеваемости родильниц и новорожденных, в настоящее время актуальным является вопрос адекватной тактики родоразрешения и профилактических мероприятий в данной группе.

При хроническом многоводии 4 (16,0%) пациенткам проведены программированные и 1 (4,0%) - индуцированные роды (при остром многоводии 2 (28,6%) и 3 (42,9%) соответственно). В послеродовом периоде для профилактики гнойно-воспалительных осложнений родильницам с многоводней назначали антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из амниотической жидкости и полости матки. 11 (12,2%) пациенткам проведен курс длительного промывания полости матки охлажденными растворами антисептиков (от 3 до 7 раз).

Пациенткам с преждевременным излитием околоплодных вод без родовой деятельности, при отсутствии массивного роста микрофлоры, нормальном уровне лабораторных показателей (лейкоцитоз, ЛИИ, TNFa, лактоферрин), проводилось пролонгирование беременности с целью профилактики РДС плода и подготовки родовых путей к родам. Роженицам с выявленным массивным ростом бактериальной микрофлоры, изменением лабораторных показателей в сторону увеличения проводилось бережное родоразрешение, которое включало: использование спазмолитических (но-шпа, платифиллин, атропин) и обез-

боливающих средств (анальгин, баралгин), применение эпидуралыюй анестезии (у 16,2% рожениц), родовозбуждение простагландинами с минимальной скоростью инфузии (4-5 капель/мин). Применение бережной методики родо-разрешения позволило улучшить исходы для новорожденных в основной группе, а именно снизить количество детей с ИСК в 2,2 раза (р=0,059) и с болевым синдромом - в 7,6 раза (р=0,0001).

В случае возникновения симптомов хориоамнионита до начала родовой деятельности (63,3% от числа пациенток с интраамниальной инфекцией), при преждевременном либо дородовом излитии околоплодных вод, и развитии синдрома системного воспалительного ответа проводилось бережное родоразре-шение на фоне внутривенной инфузии антибактериальных препаратов широкого спектра действия под контролем АД, частоты пульса, температуры тела, показателей периферической крови.

При появлении признаков хориоамнионита в родах (36,7% пациенток), помимо вышеперечисленных мероприятий, при слабости родовой деятельности проводилась бережная медикаментозная родостимуляция простагландинами или окситоцином. При активной родовой деятельности инфузия утеротониче-ских средств осуществлялась с начала последового и на протяжении всего раннего послеродового периода для профилактики кровотечения. В послеродовом периоде продолжалась антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из амниотической жидкости и полости матки.

В случае возникновения у обследуемых пациенток акушерских причин для срочного родоразрешения выполнялась операция кесарева сечения. При нашем исследовании таковыми являлись: хориоамнионит и ССВО в сочетании с акушерской патологией (25,8%), аномалии родовой деятельности (22,6%), клинически узкий таз (12,9%), тазовое предлежание плода (12,9%), прогрессирующая гипоксия плода (12,9%), поперечное положение плода (6,5%), рубец на матке после операции кесарева сечения (6,5%).

Важным у пациенток высокого инфекционного риска является выбор метода абдоминального родоразрешения. В зависимости от длительности безводного периода и от наличия либо отсутствия системного воспалительного ответа были предложены следующие методы оперативного родоразрешения. При длительности безводного периода до 16 часов выполнялась операция кесарево сечение по Гусакову с дренированием полости матки (51,6% рожениц); при безводном периоде до 24 часов без признаков системной воспалительной реакции - кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости по Моряк (12,9% рожениц); при развитии ССВО I-II - экстраперитонеальное кесарево сечение по Морозову (29,0% пациенток); при ССВО II-III - операция кесарево сечение с расширением объема (гистерэктомия с маточными трубами) (6,4% рожениц).

Вопрос профилактики гнойно-воспалительных осложнений в группе высокого инфекционного риска весьма актуален, особенно после абдоминального родоразрешения. Антибиотикопрофилактика начиналась за 30-60 минут до оперативного родоразрешения. С превентивной целью мы использовали антибиотики широкого спектра действия. Курс превентивной антибиотикопрофи-лактики составил трое суток. Курс антибактериальной терапии со сменой пре-

парата был проведен у 7 (19,4%) родильниц с осложненным течением послеоперационного периода. Длительное промывание полости матки с профилактической и лечебной целью после абдоминального родоразрешения проведено 24 (66,7%) родильницам.

Несмотря на комплексные лечебно-профилактические мероприятия, у 14 (11,6%) родильниц в основной группе и у 8 (38,1%) - в контрольной наблюдалось осложненное течение послеродового (послеоперационного) периода. При этом показатель гнойно-септической заболеваемости родильниц в контрольной группе (380,9%о) превысил таковой в основной группе (115,7%о) в 3,3 раза (р=0,0001).

Таким образом, в ходе проведенного исследования мы выявили, что при безводном периоде свыше 24 часов имеет место увеличение показателей лакто-феррина в сыворотке крови в 3,8 раза, в околоплодных водах в 2,3 раза, TNFa -в сыворотке крови в 2,2 раза, в околоплодных водах в 9,8 раза. Полученные данные позволяют рассматривать перечисленные факторы как прогностические критерии в плане развития и прогрессирования инфекции. Использование данных критериев при решении вопроса о сроках и методах родоразрешения дает возможность снизить риск развития тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний в группе высокого инфекционного риска и улучшить исходы как для матери, так и для плода.

Тактика родоразрешения и ведения послеродового (послеоперационного) периода позволила снизить частоту гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц на 57,0% (с 16,8%о в 2003 г. до 10,7%о в 2007 г.), снизить показатель перинатальной смертности на 34,3% (с 19,2%о в 2003 г. до 14,3%» в 2007 г.) и улучшить исходы для новорожденных (снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей на 74,5%, везикулопустулезом - на 20,6%, конъюнктивитом-на 11,3%).

Выводы

1. На фоне снижения перинатальной смертности и общего показателя заболеваемости новорожденных в г. Омске в последние годы отмечается рост внутриутробных инфекций (в 2 раза), врожденных аномалий развития (на 83,2%) и задержки внутриутробного развития (на 94,8%) в группе доношенных детей; при этом среди недоношенных новорожденных показатель заболеваемости остается по-прежнему высоким без тенденции к изменению.

2. Частота инфекционной патологии у беременных составляет 41,9%, при этом ведущее место занимают бактериальный вагинит (36,7%) и герпесви-русные инфекции (32,5%). Выявлен рост гнойно-септических инфекций у родильниц на 60,5%. В настоящее время в развитии гнойно-воспалительных заболеваний большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку - 61,7%, стафилококку - 30,9%), грибам рода Candida (23,1%) и вирусам (18,3%) с преобладанием вируса папилломы человека и вируса Эпштейна-Барр.

3. У пациенток высокого инфекционного риска наиболее частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных вод (61,2%), длительный безводный период (43,8%), аномалии родовой деятельности (9,9%). При длительности безводного периода более 16 часов и идентификации инфекционного агента отмечается массивный рост бактериальной микрофлоры на фоне повышения уровня Т№а и лактоферрина, что свидетельствует о развитии воспалительного процесса и обосновывает активность тактики родоразрешения. В структуре заболеваемости новорожденных, родившихся у женщин данной группы, ведущее место занимают респираторный дистресс-синдром (53,7%), внутриутробная инфекция (37,2%), врожденные аномалии развития (7,4%).

4. Выбор тактики родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска определяется наличием акушерских причин для срочного родоразрешения, результатами лабораторных исследований (повышение уровня ЮТа, лактоферрина, лейкоцитоза, ЛИИ), наличием либо отсутствием массивного роста бактерий.

5. Использование современных методов исследования околоплодных вод и эндометрия и усовершенствование тактики ведения группы беременных и рожениц с высоким инфекционным риском позволило снизить заболеваемость у родильниц на 57,0%, снизить показатель перинатальной смертности на 34,3% и улучшить исходы для новорожденных (снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей на 74,5%, везикулопустуле-зом - на 20,6%, коньюнктивнтом - на 11,3%).

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту гнойно-воспалительных заболеваний в популяции женщин, в том числе беременных, помимо традиционного акушерского обследования в женской консультации необходимо исследовать цер-викальный секрет и вагинальное отделяемое, а по показаниям и околоплодные воды, с использованием методов, позволяющих верифицировать диагноз на основе комплексной диагностики.

2. При преждевременных родах с излитием околоплодных вод без родовой деятельности и отсутствии микробного агента, нормальном уровне ТМРа и лактоферрина, рекомендуется пролонгирование беременности с целью' профилактики РДС плода и подготовки родовых путей к родоразрешению.

3. При выявлении у рожениц массивного роста бактериальной микрофлоры и увеличении содержания ТЫ Ра и лактоферрина в сыворотке крови и амнио-тической жидкости показано досрочное бережное родоразрешение.

4. При выполнении операции кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким инфекционным риском рекомендуется придерживаться следующих методик родоразрешения: при длительности безводного периода менее 16 часов выполняется операция кесарева сечения по Гусакову с дренированием полости матки; при продолжительности безводного периода до 24 часов без признаков системной воспалительной реакции - кесарево сечение трансперитонеальным доступом с временной изоляцией брюшной

полости по Моряк; при развитии ССВО I-II - экстраперитонеальное кесарево сечение по Морозову; при развитии ССВО II-III - кесарево сечение с расширением объема (гистерэктомия с маточными трубами).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммунологические аспекты тактики ведения инфицированных родов / Е.М. Овчинникова, C.B. Баринов, Т.И. Долгих // Врач. - 2008. - №8. -С. 57-59.

2. Тактика родоразрешения беременных и рожениц с высоким инфекционным риском в Омской области / Е.М. Овчинникова, C.B. Баринов, Т.И. Долгих // АГ - инфо. - 2007. - №4. - С. 44-46.

3. Опыт ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Е.М. Овчинникова, C.B. Баринов, E.H. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Барнаул, 2006. - С. 68-69.

4. Определение факторов воспаления при несвоевременном излитии околоплодных вод / Е.М. Овчинникова, C.B. Баринов, O.A. Неверовский и др. //Ом. науч. вестн.-2007.-№3(61).-С. 157-158.

5. Влияние урогенитальной инфекции на течение беременности / O.A. Неверовский, Е.М. Овчинникова, В.Н. Старостенко // Ом. науч. вестн. - 2007. -№3(61).-С. 156.

6. Профилактика воспалительных осложнений после операции кесарева сечения у беременных и рожениц группы высокого инфекционного риска / Е.М. Овчинникова, C.B. Баринов, C.B. Георг и др. // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей : материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Пермь, 2006. - С. 120124.

7. К вопросу тактики ведения родов у рожениц с высоким инфекционным риском / Е.М. Овчинникова // Ом. науч. вестн. - 2008. - №1 (65). - С. 73.

На правах рукописи

Овчинникова Елена Михайловна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 13.11.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Оглавление диссертации Овчинникова, Елена Михайловна :: 2009 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПО ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиологическая характеристика осложнений инфекционной природы при беременности и в родах.

1.2. Клинические проявления инфекции при беременности и в родах.

1.3. Лабораторная диагностика интраамниальной инфекции и синдрома системного воспалительного ответа.

1.4. Лечебная тактика и методы родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска.

Т 1 ~

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ (СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ).39;

3.1. Анализ инфекционной патологии у беременных, родильниц и новорожденных в г. Омске.

3.2. Анализ заболеваемости в родильном доме № 4.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА.

4.1. Клинические проявления инфекции при беременности и в родах.

4.2. Лабораторная диагностика интраамниальной инфекции и тяжести системного воспалительного ответа.

4.3. Лечебная тактика и методы родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска.100 s

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Овчинникова, Елена Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. За последние годы, несмотря на совершенствование тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, не отмечается тенденции снижения частоты гнойно-септической заболеваемости матери и новорожденного. Данный факт во многом обусловлен преобладанием бактериально-вирусной инфекции, с которой, как правило, приходится сталкиваться акушеру-гинекологу во время беременности (Бурдули Г.М., 1997; Серов В.Н., 2000; Безнощенко Г.Б., 2003).

Влияние инфекции на течение беременности отражено в работах многих авторов. Так, во втором триместре отмечаются морфологические изменения в плаценте, сопровождающиеся угрозой прерывания беременности, снижением гормональной функции плацентарного комплекса (Серов В.Н., 1997; Ушакова

Г.А., 1997; Савельева Г.М., 2000; Безнощенко Г.Б., Кривчик Г.В., 2003).

Каждые третьи роды у обследованных инфицированных беременных происходят абдоминальным путем. Рост числа операций кесарева сечения в i данной группе во многом обусловлен осложнениями родового акта (аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты, др.), выполнением операции на фоне хориоамнионита. Распространенность хориоамнионита по данным разных авторов колеблется от 0,5 до 10,5% (Новикова О.Н., 2000, Ушакова Г.А., 2001). Отмечено, что хориоамнионит чаще встречается при преждевременных родах (от 19 до 74%), чем при срочных родах (от 4 до 16%).

Таким образом, проблема тактики ведения беременных и рожениц группы высокого инфекционного риска в акушерской практике остается достаточно серьезной. Учитывая высокий процент операций кесарева сечения в данной группе пациенток, существенное значение имеет совершенствование тактики ведения родов и профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом и в послеоперационном периодах.

Задачи исследования:

1. Изучить перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных в г. Омске за период 2002-2007 гг.

2. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости беременных и родильниц в г. Омске за период 2002-2007 гг., изучить гнойно-септическую заболеваемость и структуру инфекционной патологии с выделением основных этиологических факторов, способствующих развитию осложнений у пациенток высокого инфекционного риска.

Научная новизна.работы

Использован эпидемиологический подход для выявления причинных факторов, формирующих патологию матери и новорожденного. Установлено, что на современном этапе в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток группы высокого инфекционного риска большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку), грибам рода Candida, а также вирусу папилломы человека и вирусу Эпштейна-Барр. Разработаны дополнительные критерии развития системного воспалительного ответа, в качестве которых могут быть использованы высокий уровень TNFa и лактоферрина в околоплодных водах. Обоснована целесообразность активной тактики, направленной на родоразрешение, при увеличении длительности безводного периода (более 16 часов) на фоне повышения содержания TNFa и лактоферрина и массивного обсеменения околоплодных вод, что позволяет снизить гнойно-септическую заболеваемость у родильниц высокого инфекционного риска и у новорожденных детей.

Практическая значимость исследования

Разработана эффективная эпидемиологическая мониторинговая система для управления акушерской гнойно-воспалительной патологией, включающая информационную, аналитическую и организационно-исполнительскую подсистемы. Ее реализация привела к снижению уровня гнойно-септической заболеваемости родильниц и новорожденных.

Исследование уровня TNFa и лактоферрина в околоплодных водах и сыворотке крови в сочетании с другими тестами лабораторной диагностики позволило определить степень тяжести системного воспалительного ответа у пациенток высокого инфекционного риска.

Внедрение в практику

Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу родильных стационаров г. Омска, учебный процесс подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов на кафедрах 5 акушерства и гинекологии, эпидемиологии ОмГМА, в Академическом центре лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей», Пермь, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике», Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов Омской области.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. На основе результатов эпидемиологического анализа установлен рост внутриутробных инфекций, врожденных аномалий развития и задержки внутриутробного развития у новорожденных, преимущественно в группе доношенных детей; выявлен рост гнойно-септических инфекций у родильниц; отмечена ведущая роль микст-ифекции в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток высокого инфекционного риска.

2. У женщин с верифицированной бактериальной инфекцией при длительности безводного периода более 16 часов отмечается быстрое увеличение количества микрофлоры на фоне повышения уровня провоспалительного цитокина - TNFa и острофазного белка — лактоферрина, которые можно отнести к диагностическим и прогностическим критериям развития воспалительного процесса. 6

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска"

выводы

1. На фоне снижения перинатальной смертности и общего показателя заболеваемости новорожденных в г. Омске в последние годы отмечается рост внутриутробных инфекций (в 2 раза), врожденных аномалий развития (на 83,2%) и задержки внутриутробного развития (на 94,8%), преимущественно в группе доношенных детей; при этом среди недоношенных новорожденных показатель заболеваемости остается по-прежнему высоким без тенденции к изменению.

2. Частота инфекционной патологии у беременных составляет 41,9%, при этом ведущее место занимают бактериальный вагинит (36,7%) и герпесвирусные инфекции (32,5%). Выявлен рост гнойно-септических инфекций у родильниц на 60,5%. На современном этапе в развитии гнойно-воспалительных заболеваний большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку — 61,7%, стафилококку - 30,9%), грибам рода Candida (23,1%) и вирусам (18,3%) с преобладанием вируса папилломы человека и вируса Эпштейна-Барр.

3. У пациенток высокого инфекционного риска наиболее частыми осложнениями были несвоевременное излитие околоплодных вод (61,2%), длительный безводный период (43,8%), аномалии родовой деятельности (9,9%). При увеличении длительности безводного периода более 16 часов и идентификации инфекционного агента отмечается массивный рост бактериальной микрофлоры на фоне повышения уровня TNFa и лактоферрина, что свидетельствует о развитии воспалительного процесса и обосновывает активность тактики родоразрешения. В структуре заболеваемости новорожденных, родившихся у женщин данной группы, ведущее место занимают респираторный дистресс-синдром (53,7%), внутриутробная инфекция (37,2%), врожденные аномалии развития (7,4%).

4. Выбор тактики родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска определяется наличием акушерских причин для срочного родоразрешения, результатами лабораторных исследований (повышение уровня TNFa, лактоферрина, лейкоцитоза, ЛИИ), наличием либо отсутствием массивного роста бактерий.

5. Использование современных методов исследования околоплодных вод и эндометрия и усовершенствование тактики ведения группы беременных и рожениц с высоким инфекционным риском позволило снизить заболеваемость у родильниц в данной группе на 57,0%, снизить показатель перинатальной смертности на 34,3% и улучшить исходы для новорожденных (снижение заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей на 74,5%, везикулопустулезом — на 20,6%, коньюнктивитом - на 11,3%). t

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую- частоту гнойно-воспалительных заболеваний в популяции женщин, в том числе беременных, помимо традиционного акушерского обследования пациенток высокого инфекционного риска, в женской консультации необходимо исследовать цервикальный секрет и вагинальное отделяемое, а по показаниям и околоплодные воды, с использованием методов, позволяющих верифицировать диагноз на основе комплексной диагностики.

2. При преждевременных родах с излитием околоплодных вод без родовой деятельности и отсутствии роста патогенной микрофлоры, нормальном уровне TNFa и лактоферрина, рекомендуется пролонгирование беременности с целью профилактики РДС плода и подготовки родовых путей к родоразрешению. ,

3. При выявлении у рожениц массивного роста бактериальной микрофлоры и увеличении содержания TNFa и лактоферрина в сыворотке крови и амниотической жидкости показано досрочное бережное родоразрешение.

4. При выполнении операции кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким инфекционным риском рекомендуется придерживаться следующих методик родоразрешения: при длительности безводного периода менее 16 часов выполняется операция кесарева сечения по Гусакову с дренированием полости матки; при продолжительности безводного периода до 24 часов без признаков системной воспалительной реакции — кесарево сечение трансперитонеальным доступом с временной изоляцией брюшной полости по Моряк; при развитии, ССВО I-II — экстраперитонеальное кесарево сечение по Морозову; при развитии ССВО П-П1 — кесарево сечение с расширением объема (гистерэктомия с маточными трубами).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Овчинникова, Елена Михайловна

1. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева. — СПб. : СпецЛит, 2005.-459 с.

2. Абрамченко В.В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В.В. Абрамченко. СПб. : СпецЛит, 2000. - 92 с.

3. Авруцкая В.В. Продукция интерлейкинов при физиологической и осложненной беременности / В.В. Авруцкая, М.Г. Некрасова, Е.А. Михайлова // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума. — М., 2007. С. 6-7.

4. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 3-6.

5. Акушерство : учеб. пособие / под ред. Г.М. Савельевой. — М. : Медицина, 2000.-816 с.

6. Акушерство : учеб. пособие / под ред. Э.К. Айламазяна. — СПб. : СпецЛит, 2007. 528 с.

7. Акушерство и гинекология 2006. Клинические рекомендации : научное издание / под ред. В.И. Кулакова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Вып. 2. -540 с.

8. Альмяшева Г.А. Диагностика эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии / Г.А. Альмяшева // Казан, мед. журн. — 2007.-№4.-С. 322-324.

9. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / под ред. Ю.В. Цвелева. СПб.: ПитерПресс, 1995. - 320 с.

10. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / под ред. А.В. Куликова. — М. : Мед. книга ; Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2001. — 264 с.

11. И.Анкирская А. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии / А. Анкирская // Венеролог. — 2004. — № 5. — С. 54-59.

12. Баев О.Р. Инфекционные осложнения операции кесарева сечения. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума. М., 2007. - С. 17-18.

13. Базина М.И. Беременность и роды при внутриутробной инфекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Базина; Красноярская гос. мед. акад. — Омск, 1999. — 20 с.

14. Балданова Б.Д. Ранняя диагностика эндометрита у родильниц и гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных : автореф. дис. . канд. мед. наук / Б.Д. Балданова ; Иркутский гос. мед. ин-т. — Иркутск, 2007. — 26 с.

15. Баринов С.В. Интенсивная терапия при экстремальных состояниях в акушерской практике / С.В. Баринов. — Омск : Изд-во ОмГАУ, 2001. — 128 с.

16. Басин Б.Л. Антибактериальная терапия в лечении родильниц с гнойно-септическими инфекциями / Б.Л. Басин, В.Н. Лукач, С.В. Скальский // Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры ЦГТДО. — Омск, 2004. С. 40-44.

17. Безнощенко Г.Б. Внутриутробные инфекции (вопросы диагностики и врачебной тактики) / Г.Б. Безнощенко, Т.И. Долгих, Г.В. Кривчик. — М. : Мед. книга; Н.Новгород : Изд-во НГМА, 2003. 88 с.

18. Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е.И. Боровкова, И.С Сидорова // Акушерство и гинекология. — 2005. № 2.-С. 20-24.

19. Бутова Е.А. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией / Е.А. Бутова, Т.В. Кадцына // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2002. -Вып. 1.-С. 19-24.

20. Внутриутробная инфекция и патология новорожденных / под ред. К.В. Орехова. М.: Медпрактика, 2002. - 252 с.

21. Гриноу А. Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции : пер. с англ. / под ред. А. Гриноу, Дж. Осборн, Ш. Сазерленд. — М. : Медицина, 2000.-287 с.

22. Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева. М.: Триада-Х, 2004. — 176 с.

23. Диагностическое значение исследования амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / О.В. Макаров и др. // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 4. — С. 3-4.

24. Доказательная медицина : ежегод. справ. : пер. с англ. / под ред. С.Е. Бащинского. М.: Медиа Сфера, 2003. - Вып. 2.-163 с.

25. Дол1ушина Н.Н. Ведение беременности и родов у беременных с вирусными инфекциями / Н.Н. Долгушина // Врач. 2006. — № 14. - С. 42-44.

26. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О.В. Макарова. — М. : МЕДпресс-информ, 2007. — 464 с.

27. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия : пособие для врачей / под ред. А.П. Никонова. — М., 2006. -28 с.

28. Инфекции у беременных и родильниц : учеб. пособие / Р.Т. Полянская. — Ростов н/Д.: Феникс ; Красноярск : Издат. проекты, 2007. — 91 с.

29. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель / Е.А. Бутова и др. // Ом. науч. вестн. 2008. - № 1 (65). - С. 21-23.

30. Казанцева М.Г. Эффективность генферона в комплексной терапии папилломавирусной инфекции при наличии фоновой патологии шейки матки / М.Г. Казанцева // Ом. науч. вестн. 2008. — № 1 (65). — С. 33-35.

31. Кан Н.Е. Современные представления о внутриутробной инфекции / Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 3-5.

32. Кан Н.Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании внутриутробной инфекции : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Е. Кан, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. — М., 2005. — 48 с.

33. Караганова Е.Я. Современные аспекты ведения родов при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод / Е.Я. Караганова, Я.В. Карабанович, В.М. Грабовский // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума. М., 2007. — С. 104-105.

34. Касабулатов Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита / Н.М. Касабулатов, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология. — 2006. № 5. - С. 5-8.

35. Качалина Т.С. Дифференцированные подходы к лечению беременных из групп риска развития внутриутробного инфицирования плода / Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, Г.О. Гречканев // Акушерство и гинекология. — 2001.-№5.-С. 19-24.

36. Краснопольский В.И. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема /

37. B.И. Краснопольский; С.Н. Буянова, Н.А. Щукина // Акушерство и гинекология. 2007. - № 3. - С. 38-42.

38. Кривчик Г.В. Современные представления о возможностях диагностики и ' прогнозирования внутриутробной инфекции (обзор литературы) / Г.В.

39. Кривчик // Ом. науч. вестн. 2006. - № 2 (35). - С. 243-246.

40. Кузьмин В.Н. Вирусные инфекции и беременность : монография / В.Н. Кузьмин, JI.B. Адамян. М.: Дипак, 2005. — 174 с.

41. Кузьмин В.Н. Влияние цитомегаловирусной инфекции на течение беременности и здоровье новорожденных / В.Н. Кузьмин, Е.Н. Шабанова // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2003. Т. 2, № 2.1. C. 30-32.

42. Кулаков В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция : рук. для врачей / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, B.JT. Тютюнник. М.: Изд-во Гайнуллин, 2004. - 494 с.

43. Листериоз как проявление внутриутробной инфекции / А.А. Нафеев и др. // Акушерство и гинекология. 2005. — № 1. — С. 50-51.

44. Лукач В.Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия / В.Н. Лукач // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 4. - С. 34-38.

45. Макаров О.В. Значение исследования околоплодных вод в диагностике состояния плода при внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, Л.С. Идрисова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2004. — № 4. -С. 24-29.

46. Макаров О.В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, А.Н. Таранец // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. —С. 10-13.

47. Макацария А.Д. Беременность, роды и послеродовый период у беременных с вирусной инфекцией / А.Д. Макацария. — М. : Триада-Х, 2005.-112 с.

48. Мальцева Л.И. Особенности инфицирования эндометрия в раннем послеродовом периоде у женщин из группы риска по пуэрперальным инфекционным осложнениям / Л.И. Мальцева, Я.Э. Коган // Мать и дитя : материалы IX Всерос. науч. форума. М., 2007. — С. 153-154.

49. Манухин И.Б. Сепсис после осложненных родов / И.Б. Манухин, Г.М. Бурдули, Г.Б. Селиванова // Акушерство и гинекология. 2000. — № 5. — С. 34-38.

50. Медицинская диссертация : рук. / авт.-сост. С.А. Трущелев ; под ред. И.Н. Денисова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 368 с.

51. Новикова О.Н. Хориоамнионит в родах: профилактика осложнений с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции / О.Н.

52. Новикова // Новые направления в клинической медицине : материалы Всерос. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2000. — С. 305-306.

53. Обухова Т.М. Научные, методические и организационные основы оптимизации эпидемиологического надзора и контроля госпитальной гнойно-септической инфекции новорожденных и родильниц : автореф. дис. канд. мед. наук/Т.М. Обухова. — Омск, 2001. — 46 с.

54. Пасхина И.Н. Перинатальные инфекции и многоводие / И.Н. Пасхина, Н.В.Орджоникидзе, Л.П. Пономарева // Акушерство и гинекология. — 2004.-№ З.-С. 5-8.

55. Перинатальные инфекции : монография / ред. А.Я. Сенчук, З.М. Дубоссарская. М.: Мед. информ. агентство; 2005. — 318 с.

56. Пиганова Н.Л. Хориоамнионит / Н.Л. Пиганова, В.А. Голубев // Акушерство и гинекология. 1998. — № 4. — С. 9-12.

57. Подзолкова Н.М. Акушерский сепсис: этиология, патогенез, антибактериальная терапия / Н.М. Подзолкова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 69-72.

58. Подзолкова Н.М. Прогностическое значение клинико-морфологических и биохимических критериев внутриутробного инфицирования плода / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Н.И Мельникова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - № 4. - С. 17-22.

59. Прилепская В.Н. Микоплазменная инфекция и беременность / В.Н. Прилепская, И.Ю. Фофанова // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 4. -С. 5-11.

60. Прилепская В.Н. Уреаплазменная инфекция в акушерстве и гинекологии — современный взгляд на проблему / В.Н; Прилепская, О.В. Быковская // Акушерство и гинекология; — 2007. — № 2. — С. 21-23.

61. Пустотина О.А. Диагностика внутриутробной инфекции (компоненты последа и амниотической жидкости) / О.А. Пустотина, Н.И. Бубнова // Акушерство и гинекология. — 1999. —№ 4. — С. 3-5.

62. Радзинский В.Е. Актуальные вопросы современного акушерства / В.Е. Радзинский, А.Н. Гордеев // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 6. — С. 83-85.

63. Рациональное применение антимикробных препаратов в период родов и в послеродовом периоде / под ред. Л.П. Зуевой. — СПб:, 2006. — 31 с.

64. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М. : МедиаСфера, 2002. 312 с.

65. Репина М.А. Социально-гигиенические и инфекционные факторы в материнской смертности / М.А. Репина, М.М. Сафронова, Я.А. Корнилова // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2003. — Т. 42, вып. 1. — С. 4-7.

66. Роль уреаплазменной инфекции в этиологии и патогенезе преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов / П.В. Козлов и др. // Вопр. акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2003. Т. 2, № 2. - С. 33-36.

67. Руководство по безопасному материнству / под ред. В.И. Кулакова. — М. : Триада-Х, 1998. 531 с.

68. Серов В.Н. Критические состояния в акушерстве / В.Н. Серов, С.А. Маркин. М.: Мед. информ. агентство, 2003. — 206 с.147

69. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии ,/ В.Н.Серов // Акушерство и гинекология. —2007; —№ 5. — С. 8-12. ' .

70. Серов В.Н. Руководство по практическому акушерству / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков; С.А. Маркин. — М.: Мед. информ. агентство, 1997. — 424 с.

71. Сидорова И.С. Внутриутробная инфекция : учеб. пособие / И.С. Сидорова, ИЮ. Макаров, НА. Матвиенко. — М.: Мед. информ. агентство, 2006.-172 с.

72. Сидорова; И.С. Внутриутробная инфекция: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / И.С. Сидорова,, И.Н. Черниенко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. —№ 3. — С. 7-13.

73. Сидорова И.С. Руководство по акушерству : учеб: пособие / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006. — 848 с.

74. Современные аспекты проблемы преждевременных родов / Г.Б; Безнощенко и др. // Ом; науч. вестн. — 2008. № 1 (65). —С. 17-20.

75. Стецюк О.У. Проблема внутриутробной инфекции в акушерско-гинекологической практике / О.У. Стецюк, И.В; Андреева // Фарматека. — 2006.-№ 14.-С. 12-20.

76. Тютюнник B.JI. Вагинальный кандидоз и беременность / В.Л. Тютюнник, Н.В. Орджоникидзе//Рус. мед. журн.-2001.-№ 19.-С. 833-835.

77. Тютюнник В.Л. Прегравидарная подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции / В.Л. Тютюнник // Акушерство^'-и гинекология. — 2004. — № 3. — С. 54-57.

78. Тютюнник В.Л. Пути профилактики внутриутробной инфекции / В.Л. Тютюнник, А.С. Аракелян // Рус. мед. журн. 2004. - № 13. - С. 800-802.

79. Утяшева Р.А. Комплексная профилактика и лечение послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.А. Утяшева. — Уфа, 1999.-32 с.

80. Ушакова Г.А. Реинфузия клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком и фотомодификация крови в комплексном лечении хориоамнионитов / Г.А. Ушакова // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. — 2001. — № 1 (спец. вып.). — С. 76-79.

81. Ушакова Г.А. Хориоамнионит: риск, прогноз, профилактика послеродовых осложнений / Г.А. Ушакова // Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. 2001. - № 1 (спец. вып.). — С. 72-75.

82. Ушницкая Е.К. Современные представления о многоводии / Е.К. Ушницкая, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. С. 6-9.

83. Фофанова И.Ю. Некоторые вопросы патогенеза внутриутробных инфекций / И.Ю. Фофанова // Лечащий врач. 2004. - № 10. - С. 29-33.

84. Хамадьянов У.Р. Профилактика преждевременных родов у женщин с урогенитальной инфекцией / У.Р. Хамадьянов // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 66-68.

85. Хоменко Н.В. Оптимизация лечебной тактики и доклиническое прогнозирование гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Хоменко. — Иркутск, 2005.-20 с.

86. Хрянин А.А. Микоплазменная инфекция : учеб. пособие / А.А. Хрянин. — Новосибирск: ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, 2006. 40 с.

87. Царегородцев А.Д. Заболеваемость новорожденных внутриутробной инфекцией и задачи по ее снижению в Российской Федерации / А.Д. Царегородцев, И.И Рюмина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001.-№2.-С. 4-7.

88. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза,морфологической диагностики и клинико-морфологических149сопоставлений) : практ. рук. / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002. 351 с.

89. Цитокины и преждевременные роды / Н.Н. Володин и др. // Педиатрия. 2001. - № 4. - С. 72-77.

90. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве / под ред. В.И. Кулакова. М.: Медицина, 2001. — 46 с.

91. Шакина И.А. Клинико-морфологическая характеристика пациенток с внутриутробной инфекцией при беременности / И.А. Шакина // Ом. науч. вестн. 2008. - № 1 (65). - С. 102-104.

92. Activin betaA in term placenta and its correlation with placental inflammation in parturients having epidural or systemic meperidine analgesia: a randomized study / S. Evron et al. // J. Clin. Anesth. 2007. - Vol. 19, № 3.-P. 168-174.

93. ADRB3 Adrenergic Receptor Is a Key Regulator of Human Myometrial Apoptosis and Inflammation During Chorioamnionitis / F. Lirussi et al. // Biol. Reprod. 2008. - Vol. 78, № 3. - P. 497-505.

94. Al-Adnani M. The role of perinatal pathological examination in subclinical infection in obstetrics / M. Al-Adnani, N.J. Sebire // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. - Vol. 21, № 3. - P. 505-521.

95. Antibiotic administration to patients with preterm premature rupture of membranes does not eradicate intra-amniotic infection / R. Gomez et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 2. - P. 167-173.

96. Apoptosis in the chorion of fetal membranes in preterm premature rupture of membranes / R.B. George et al. // Am. J. Perinatol. — 2008. — Vol. 25, № l.-P. 29-32.

97. Characterization of chorioamnionitis in 2nd-trimester C-section placentas and correlation with microorganism recovery from subamniotictissues / J.L. Hecht ct al. // Pediatr. Dev. Pathol. 2008; - Vol. 11, № 1. - P. 15-22. .

98. Chorioamnionitis in relation to cord blood sICAM-1 and CRP levels of newborns with and without markers of early onset infection / M. Bracik et al. // Med. Wieku Rozwoj. 2006.-Vol. 10, №4.- P. 1067-1077.

99. Clinical and economic outcomes for term infants associated with increasing administration of antibiotics to their mothers / T.S. Glasgow et al. // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2007. - Vol: 21, № 4. - P. 338-346.

100. Clinical significance of the presence of amniotic fluid 'sludge' in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery / J.P. Kusanovic et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 30, № 5. - P. 706-714.

101. Cord blood cytokine levels in neonates born to mothers with prolonged premature rupture of membranes and its relationship with morbidity and mortality / M: Satar et ah. // Eur. Cytokine Netw. 2008. - Vol. 19, № 1. - P. 41-45.

102. Could a cervical occlusion suture be effective at improving perinatal outcome? / M. Noori et al. // BJOG. 2007. - Vol. 114, № 5. - P. 532-536.

103. Decreased expression of angiogenic factors in placentas with chorioamnionitis after preterm birth / B.W. Kramer et al. // Pediatr. Res. — 2005. Vol. 58, №3. - P. 607-612.

104. Detection of a microbial biofilm in intraamniotic infection / R. Romero et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198, № 1. - P. 135.

105. Differential expression of microRNAs with progression of gestation and inflammation in the human chorioamniotic membranes / D. Montenegro et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 197, № 3. - P. 289.

106. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes / Y.W. Cheng et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. -Vol. 196,№6.-P. 585.

107. Experimental amniotic fluid' infection in sheep: effects of Ureaplasma parvum serovars 3 and 6 on preterm or term fetal sheep / T.J. Moss et al. //

108. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198, № 1. - P. 122.i

109. Expression of cytokines and chemokines in cervical and amniotic fluid: relationship to histological chorioamnionitis / R.M. Hoist et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 12. - P. 885-893.

110. Fetal polymorphisms in anti-inflammatory cytokine and beta-adrenergic receptor genes associated with placental pathological lesions / A.D. Polydorides et al. // Int. J. Gynecol. Pathol. 2008. - Vol. 27, № 1. - P. 7985.

111. Fetal thymus size as a predictor of chorioamnionitis in women with preterm premature rupture of membranes / Y. Yinon et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 29; № 6. - P. 639-643.

112. Hay P. Asymptomatic trichomonas and Candida colonization and pregnancy outcome / P. Hay, A.E. Czeizel // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.-2007. Vol. 21, № 3. - P. 403-409.

113. Histologic chorioamnionitis and preterm delivery / C. Holzman et al. // Am. J. Epidemiol.-2007.-Vol. 166, №7.-p. 786-794.

114. Histologic evidence of inflammation and risk of placental abruption / C.A.Nathetal.//Am. J. Obstet. Gynecol.-2007.-Vol. 197, №3.-P. 319.

115. Impact of clinical and histologic correlates of maternal and fetal inflammatory response on gestational age in preterm births / M. Gupta et al. // J. Matem. Fetal Neonatal Med. 2007. - Vol. 20, № 1. - P. 39-46.

116. Impact of subclinical chorioamnionitis on maternal and neonatal outcomes / K. Miyazaki et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007. — Vol. 86, №2.-P. 191-197.

117. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks (the PPROMEXIL-trial) / DP. van der Ham et al. // BMC Pregnancy Childbirth. — 2007. — Vol. 7. P. 11.

118. Inflammation in pregnancy: its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury / R. Romero et al. // Nutr. Rev. — 2007.- Vol. 65,№12.-P. 194-202.

119. Innate immune defences in the human uterus during pregnancy / А.Е. King et al. // Placenta. 2007. - Vol. 28, № 11-12. - P. 1099-1106.

120. Intrapartum electronic fetal monitoring and the identification of systemic fetal inflammation / A.J. Aina-Mumuney et al. // J. Reprod. Med. — 2007. — Vol. 52, №9.-P. 762-768.

121. Intrapartum, fever and chorioamnionitis as risks for encephalopathy in term newborns: a case-control study / H.K. Blume et al. // Dev. Med. Child Neurol. 2008. - Vol. 50, № 1. - P. 19-24.

122. Intrauterine candidiasis: report of four cases / T. Meizoso et al. // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. - Vol. 278, №2. - P. 173-176.

123. Involvement of p38 MAP kinase in lipopolysaccharide-induced production of pro- and anti-inflammatory cytokines and prostaglandin E(2) in human choriodecidua / T. Shoji et al. // J. Reprod. Immunol. 2007. — Vol. 75, №2.-P. 82-90.

124. Lahra M.MI Chorioamnionitis and fetal response in stillbirth / M.M. Lahra, A. Gordon, H.E. Jeffeiy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 196, №3:-P.229.

125. Local inflammatory response in, choriodecidua induced by Ureaplasma urealyticum / R. Aaltonen et al. // BJOG. 2007. - Vol. 114, №11. - P. 1432-1435.

126. Macrophage migration inhibitory factor in patients with preterm parturition and microbial invasion of the amniotic cavity / T. Chaiworapongsa et al. // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2005. - Vol; 18, №6. - P. 405-416.

127. Maternal serum proinflammatory cytokines in preterm labor with intact membranes: neonatal outcome and histological associations / A. Torbe et al. //Eur. Cytokine Netw.-2007.-Vol. 18,№2.-P. 102-107.

128. Miralles R. Fetal Cortisol response to intrauterine microbial colonisation identified by the polymerase chain reaction and fetal inflammation / R. Miralles, R. Hodge, S. Kotecha // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2008. -Vol. 93,№ 1.-P. 51-54.

129. Muppala H. Morbidly obese woman unaware of pregnancy until full-term and complicated by intraamniotic sepsis with pseudomonas / H. Muppala, J. Rafi, I. Arthur // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 2007. - P. 51689.

130. Neurodevelopmental outcome of very-low-birth-weight infants with chorioamnionitis / S.C. Mu et ai. // Acta Paediatr. Taiwan. — 2007. — Vol. 48, №4.-P. 207-212.

131. Obi S.N. Pre-term premature rupture of fetal membranes: the dilemma of management in a developing nation / S.N. Obi, B.C. Ozumba // J. Obstet. Gynaecol. 2007. - Vol. 27, № 1. - P. 37-40.

132. Obstetric Characteristics for a Prolonged Third Stage of Labor and Risk for Postpartum Hemorrhage / E.F. Magann et al. // Gynecol. Obstet. Invest. — 2007. Vol. 65, № 3. - P. 201-205.

133. Oxidative Stress in Fetal Lambs Exposed to Intra-amniotic Endotoxin in a Chorioamnionitis Model / F.C. Cheah et al. // Pediatr. Res. 2008. - Vol. 63, №3.-P. 274-279.

134. Perinatal infections and cerebral palsy / E. Ribiani et al. // Minerva Ginecol. -2007. Vol. 59, № 2. -P: 151-157.

135. Placental histological inflammation and reproductive tract infections in a low risk pregnant population in Latvia / D. Rezeberga et al.*// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008. - Vol. 87, № 3. - P. 360-365.

136. Population cohort associating chorioamnionitis, cord inflammatory cytokines and neurologic outcome in very preterm, extremely low birth weight infants / T. Kaukola et al. // Pediatr Res. 2006. - Vol. 59, № 3. - P. 478483.

137. Pregnancy complicated by diffuse chorioamniotic hemosiderosis: obstetric features and influence on respiratory diseases of the infant / S. Yoshida et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2007. - Vol. 33, № 6. - P. 788792.

138. Premature rupture of fetal membranes—diagnosis and management / K. Tsvetkov et al. // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2006. - Vol. 45, № 3. - P. 6064.

139. Pulmonary and systemic endotoxin tolerance in preterm fetal sheep exposed to chorioamnionitis / S.G. Kallapur et al. // J. Immunol. — 2007. — Vol. 179, № 12. P. 8491-8499.

140. Risk factors for spontaneous preterm delivery before 34 weeks of gestation among Taiwanese women / C.C. Lo et al. // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 46, № 4. - P. 389-394.

141. Serum and Glucocorticoid-Inducible Kinase in Pulmonary Tissue of Preterm Fetuses Exposed to Chorioamnionitis / J. Wirbelauer et al. // Neonatology. 2007. - Vol. 93, № 4. - P. 257-262.

142. Systemic fetal inflammation and reduced concentrations of macrophage migration inhibitory factor in tracheobronchial aspirate fluid of extremely premature infants / W. Thomas et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 198, № 1. — P. 64'.

143. The association between meconium-stained amniotic fluid and chorioamnionitis or endometritis / S. Panichkul et al. // J. Med. Assoc. Thai. 2007. - Vol. 90, № 3. - P. 442-447.

144. The intensity of the fetal inflammatory response in intraamniotic inflammation with and without microbial invasion of the amniotic cavity / S.E. Lee et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 197, № 3. - P. 294.

145. Torbe A. Maternal plasma procalcitonin concentrations in pregnancy complicated by preterm premature rupture of membranes / A. Torbe // Mediators Inflamm. 2007. - Vol. 2007. - P. 35782.

146. Transcervical Foley catheter with and without extraamniotic saline infusion for labor induction: a randomized controlled trial / M.G. Lin et al. // Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 110, № 3. p. 558-565.

147. Trochez-Martinez R.D. Use of C-reactive protein as a predictor of chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review / R.D. Trochez-Martinez, P. Smith, R.F. Lamont // BJOG. 2007. -Vol. 114, №7.-P. 796-801.

148. Untreated asymptomatic group В streptococcal bacteriuria early in pregnancy and chorioamnionitis at delivery / B.L. Anderson et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 196, № 6. - P. 524.

149. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis Presence in Umbilical Cord is Associated with Pathogenesis of Funisitis / T. Egawa et al. // Kobe J. Med. Sci. 2007. - Vol. 53, № 5. - P. 241-249.

150. Using proteomic analysis of the human amniotic fluid to identify histologic chorioamnionitis / I.A. Buhimschi et al. // Obstet. Gynecol. — 2008. -Vol. Ill, №2.-P. 403-412.

151. Validity of amniotic fluid index in preterm rupture of membranes / J. Piazze et al. // J. Perinat. Med. 2007. - Vol. 35, № 5. p. 394-398.

152. Value of placental microbial evaluation in diagnosing intra-amniotic infection / C.M. Pettker et al. // Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 109, № 3. -P. 739-749.

153. Winn H.N. Group В streptococcus infection in pregnancy / H.N. Winn // Clin. Perinatol. 2007. - Vol. 34, № 3. - P. 387-392.

154. Zalud I. Risks of third-trimester amniocentesis / I. Zalud, S. Janas // J. Reprod. Med. 2008. - Vol. 53, № 1. p. 45-48.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска

Оглавление диссертации Овчинникова, Елена Михайловна :: 2009 :: Омск

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Овчинникова, Елена Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологические аспекты тактики ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Овчинникова, Елена Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций