Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-параклиническое обоснование профилактики осложнений в родах у беременных с поздним гестозом

¿8-' ¡'V

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОЗ АТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЩА1РШ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени ГЕРОЯ СОВЕТСКОГО СОЮЗА профессора П.Ы.БУЙКО

На правах рукописи ШМИДГ-РОШКОВИЧ Любовь Федоровна

УДК 618.4/5; 618.3-008.6-06-084

КЛИНЙНО-ШРАКШШЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В РОДАХ У БЕРЕШННЫХ С ПОЗДНИМ ГЕСТОЗОЫ

14.00.01 - акушерство и гинзкологип

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работе выполнена в Киевском научно-исследовательском институте педиатрии, вкушврства к г"некслог;:и имени про-^ег-сорэ П.М.Вуйкс.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Л.Б.Диденко

Официрльнне пппоненг.': чпен-корреспондент АН Украик'.', троф°рсор Г.К.Степанковская, доктор медицинских неук, профессор Ы.М.Генич.

Брдушп.'.- организация: Киевский институт усовершенствован:«? гречей.

Защита диссертации состоится "_"_1992г.

в 13.00 часов на заседании специализированного Совета Д Обо.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности ."Ледиатри, акушерство и гинекология" при Киевском ордена Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П.М.Буйко идрес: 252052, г. Киег, ул. Мануильского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерстьа и гинекологии.

Автореферат разослан " " 1У92г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

Квашнина Л.В.

; GS!;?.'/,ТО А

; ' ' / «а ! L-тдо г.

! диссертаций

ОБЩАЯ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЕШ. Среди акушерских проблем, требующих решения, поздний гестоз занимает одно из ведущих мест. В проблеме позднего гестоза до настоящего времени окончательно не выяснены причины возникновения заболевания, требуют разработки критерии ранней диагностики, профилактики и рационального ведения родов, остаются дискуссионными вопросы терапии.

• Несмотря на большие успехи в 'изучении данного осложнения, частота гестоза продолжает оставаться высокой и по данным литературы колеблется от,2,2 до ЗОЙ (Л.В.Тимошенко, ISÇI; И.Л.Иванов и соавт., 1983; С.С.Леуш, 1984; ГЛ.Савельева, 1985; З.М. Грищенко, 1986; '4.А.Репина, 1988; Л.8»Анфиногенова, 1990; ix.P.Ps'rlcics, 1У87; -i.à.iîzokalo et al,1988;'in.Jf.àrlea et al,1939/.

Поздний гестоз беременных продолжает оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной смертности (Я.П. Сользкий,. 1981; С.Вожкнова, В.Стамбулов, 1984; В.И.Кулаков и соавт., 1987; Г.К.Степанковская, 1988; ^А.Г.Коломийцева и соавт., 1968; Б.Н.Серов, 1989; s.Clark ее al,1985i .H.tfisael et al,1988/.

На сегодняшний день многие авторы считают поздний гестоз как срыв механизмов адаптации в процессе протекавшей беременности (Л.С.Вэщилко, 1981; А.Г.Коломийцева и соавт., 1981, 1982; И^П.Иванов,'1984; Ю.И.Новиков, 1985; Т.Г.Медведева, 1985).

Согласно мнения Б.Ф.АлиферовоЙ С1982), З.К.Айламазяна (19о5) функциональные расстройства нервной системы - зажнейшее патогенетическое звено в развитии позднего гестоза. Роды, при позднем гестозе, представляют собой стресс, который на фенз неустойчивой гемодинамики приводит к-тяжеяым, часто непредвиденным, осложнениям. Известные методы диагностики и терагии не позволяют з полном объеме прогнозировать исход родов при столь" тяжелой патолагии,что требует дальнейшего изучения в этом напраэ-

/ ' • г '. 1

лении.

ЩЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения сократительной деятельности матки, и некоторых показателей гомеостаза матери разработать тактику рационального ведения родов у беременных с погдтам гестозом, направленную на снижение частоты осложнений в родах. . .

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить сократительную деятельность матки в родах у рожениц с поздним гестоэом. ,

2. Определить содержание простагландинов и Е£, про-стациклина и тромбоксана при беременности и в динамике родов.

3. Изучить содержание серотонина и П-ОКС в крови, кате-холаминов в моче в динамике родов у беременных с поздним гес-тозом.

4. Уточнить некоторые показатели гемокоагуляции в родах у рожениц с поздним гестозом.

5. В зависимости от параклинических показателей выяснить состояние внутриутробного пледа в родах.

6. Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на нормализацию сократительной деятельности матки в родах, устранение стрессовых реакция и снижение частоты осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. - У рожениц с поздним гестозом установлены нарушения сократительной деятельности матки и состояния -плода, находящиеся в прямой зависимости от состояния гомеостаза (экскреции катехолаыинов и встриола, а также содержания в 'крови серотонина, II - ОКС, простагландинов и плацентарного лактегена).

- Снижение уровня серотонина, простагландинов, плацентар-

. з .

ного лактогена, экскреции катехоламиноа и эстриола при поэыше-нии . II - ОКС у таких рокениц приводят к ослаблению сояратитель- .. ной "деятельности, матяи, увеличению частоты осложнений в родах . ' я ухудшению состояния внутриутробного плода.,

• - На основании выявленной нарушений у беременных и.рохе-, ниц с поздним гестозон.разработан усовершенствованный комплекс мероприятий по дородовой подготовка с использованием диффе-, . -,' рекцированных методов обезболивания в. родах.

; * • Г1?аКТ<^£СКДЛ" ЗКАЧЛГЛССТЬ' РАЬОТа. Рациональное ведение родов с. прж-ген'ением разработанного комплекса лечебно-профияакти-.ческих •мероприятий, направленных на. снятие эмоционального стресса и. эффективное обезболивание родов оказывает нормализующее., влияние нэ сократительную деятельность матки, уменьшает про-, додеятельность в родах, позволяет снизить частоту осложнений э родах, уяучшть, состояние плода,и новорожденного, снизать * количество-осложнений *а послеродовом периоде.

олоеш зшвлщ ДЙОСЕИГВД, БШОСШЬЕ на ЗАЩШУ.

I. Накануне родов у беременных с поздним гестозом имеет • ■ место снижение уровня серотонинэ, лростагландинов, простацик-, . . . .лина, плацентарного лактогена, экскреции норадреналина, эстри-. г' '. • ола, повышение содержания II - ОКС в крови, тро'мбоксана, появление фибриногена В "-н-", "+++". ' .

2> .Роженица'с.'ПОздним; гестозом представляют, группу рис', ка, по развитию в-родах таких осложнений как слабость родовой деятельности, кровотечения,.гипоксии плода.

3. Применение разработанного.комплекса дородовой подго-• товки,"включающего фенибут, продукт лечебного питания,энзапро« рационального обезболивания в родах позволяет нормализовать сократительную деятельность матки и снизить проявления психоэмоционального стресса, что выражалось повышением внутрииаточ-

- - :• • • 4 , ■ - ..•'.••

ного давления, внутриматочного давления тонуса матки в.интервалах между схватками, частоты схваток, уровня простагландн-нор и Ео, серотонина, нормализацией соотношения тромбо-хсэна к лростациклину, снижением уровня 11-ОНС в крови и снижением экскреции адреналина с мочой.

' 4. Разработанный комплекс дородовой подготовки и рациональное обезболивание родов способствует уменьшению продолжительности родов, снижению частоп,! осложнений в родах: слабости родовой деятельности,пата логической'кровопотерй, Енутри-.' утробной гипоксии плода.; . ■ ■ -V

АПРОБАЦИЯ РАБОТА. Основные положения работы докладавэ- . лись на 'заседании Общества акушеров-гикеколбгов (г. Киев,199б). Диссертация апробирована на заседании акушерско-гинеколсгиче-. ского отдела Киевского НЙД педиатрии, акушерства и гинекологии (май, 1У91). '

, НЕДКНИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в практику путем издания "Практических рекомендаций". Предложенный комплекс дородовой подготрв-ти и обезболивание в родах внедрены в роддоме № < г. Черкасс;;, роддоме !' 1 г. Луганска, городском родильном доме г. Ужгорода, в акушерских отделенияхг5 Ужгорода,.лгт. Ыелгсрья Закарпатской области, х.- Заболотова 1?вано-5ранкорсксй области.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации.опубликовано 3 работы. . СТРУКТУРА И- ОБЪЕМ .ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 1Уо страницах машинописного текста, иллюстрирована £3 таблицами,7 ри&ункамк, 28 кардиотскограммами и глстерограм/.зми; Состоит из введения, глав« -Сгора литературы и главы методики исследоЕв-^ ния, двух глав(? подразделов)■собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя лите-. ратуры (295 источников,;из них 235 советских и 60 зарубежных

авторов). • •

сдцзркануЕ рабой . материалы и жтодц исследования.

Клиникэ-параклинические комплексные исследования проведены у 135 беременных и рожаниц с поздним гестозом (водянка беременных, нефропэтия I и II степени) и у 26 здоровых рожениц с физиологическим течением беременности и родов.

Роженицы с поздним тестовом, в зависимости от ,тяжести заболевания, применяемой дородовой подготовки и метода обезболивания в родах, распределялись на два группы (по классификация Н.С^Езкаеева, 1970). ' ' -

Первую группу (группу сравнения) составили 55 рожениц: у 14 была эсдянка беременных, у 20 - нефропатшг I степени,•У 21 - нефролатия II степени. Эти"роженицы получали терапии э соответствии с методическими рекомендациями МЗ УССР "Профилактика и1 лечение позднего токсикоза беременных", (Киев, 1883) и дородовую-подготовку путем создания глюкозо-витаминно-эстро-гёнс-кальциевого фона.

" Вторуа группу (основную) составили 80 рожениц: 24 - с водянкой беременных, 31 - с нефрзпатией I степени* 25 - с нэ-фропатазй II степени, которыэ, наряду с традиционной терапией, . получали разработанный комплекс'дородовой, подготовки, включающий: фенибут по I табл. 3 раза з, день в течение 7-10 дней до . родоз £ля: профилактики родового стресса, курантил по I табл. 3 раза в дзль и поливитамины по 2 драже 3 раза в день для улуч-пеняя реологических" свойств крови и функции фето-плацентарног.о комплекса. Учитывая, что роженица с поздним гестозом угрожав-' мы по возникновению слабости родовой деятельности, дородовая подготовка яроводилзсь с использованием простагдандинов (энза-проста) в зидз турунды к шейке матки в течение 3 дней. С целью тренированности сердечно-сосудистой системы, . повшения эдаптэ-

б ' ' ционных возможностей организма применялась дозированная физическая нагрузка на велоэргсметре моарюстью 50 ватт и продолжительностью 4 минуты. С целью введения в организм полиненасы-иенных жирных кислот, в питание вклсчались 'нерафинированные . растительные масла (олльчовое, кукурузное, соевое).

Для снижения болевого раздражения,все родц проводились со тщательным обезболиванием; в зависимости от степени тяжести гестоза, использовались фентанил и длительная эпидуралъная анальгезия. Роженицам с водянкой и нефропа'ту.ей I степени внутривенно вводилось 2,0 фентанила, дробным методом, а рокеницам , с нефропатией II степени - ДЭА с лидскаином по 500-600 х;г.

У всех рожениц, помимо клинических данных, изучалась - , сократительная деятельность матки путем записи наружной токо-граммы и измерением внутрикеточного давления с помощью пластического катетера с открытые концом.

Для суждения об адаптационных возможностях организма, проводилось определение экскреции катехоламинов с мочой методом'Э.Ш.Матлиной и соавт. (1969), уровень серотонина в крови определялся флуоресцентным.методом С.Юденфренда (1955), содержание 11-С'КС в крови - унифицированным флуортаетрическим методой,,

.Кроме того, проводились .исследования простат-эндиноь и Е2, простециклина, тромОоксана, плацентарного лактогена -радиоиммунологическим методом,

О состоянии плода судили по'уровню эстриола и по данным кардиотокографии.

Состояние новорожденного при рол'дении оценивалось по шкале Апгар.

Для суждения о коегуля^онных свойствах крови изучались: фибриноген, фибриноген Б, протромбиновый индекс, время рекаль- !

цификации, толерантность плазмы х гепарину, тромбин-овое время. |

. ' • • - 1

..... ■ - !

. ■ / , "

Все исследования проводились в конце беременности и в динамике родов. ДЭА и внутривенное введение фентанила проводилось врачом-анестезиологом, катетеризация эпидурального пространства проводилась на уровне Т-^-^ • В качестве анестетика использовался 1% раствор лидокаина. Обезболивание начиналось с момента развития регулярной родовой деятельности.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Расчеты проведены на ЭВМ "Электроника МК-7Г*.

Проведенные исследования показали, что применение разработанного комплекса дородовой подготовки у рожениц основной груп-

- пы дает более стойкий и выраженный клинический эффект.

С наступлением родовой деятельности только у 3 рожениц с •

нефропатией I степени и 5 рожениц с нефропатией II степени основ-

«

ной группы артериальное давление превышало границы нормы, в то время, как у рожениц'группы сравнения оно оставалось высоким у 8 рожениц с нефропатией I степенй и 9 рожениц с нефропатией II степени. После применения обезболивания в динамике родов у всех рожениц с нефропатией II степени основной группы произош-

- ло снижение артериального давления до 140/90'мм рт.ст. и резкого повышения в родах не отмечалось, а у 3 рожениц с нефропатией II степени группы сравнения АД откорректировать не удалось и оно оставалось в пределах 170/100, 160/110 мм рт.ст.

Не наблюдалось ухудшение общего состояния в динамике родов у рожениц основной группы; роженицы с нефропатией II степени группы сравнения жаловались на головную боль, головокружение, тошноту.

При изучении ВМД установлено, что в основной группе общее ВВД достоверно выше, чем в группе сравнения. Так, у рожениц с водянкой и нефропатией I и II степени в начала I периода родов этот показатель составил: 29,4±0,2; 31,75 1,0; 33,34 * 0,2

мм рт.ст.; в конце I периода родов - 46,3 -'1,2; 53,95 ± 1,0; 63,54 ^ 1,7 мм рт.ст. (р<0,001; р< 0,001; р< 0,001). В то время, казс у рожениц с водянкой беременных, нефропатией I и II степени группы сравнения общее ВВД было в начале I периода родов ниже и составляло соответственно- 25?2—0,4 мм рт.ст. (р< 0,0Gin 24,05^0,8 мм рт.ст. (р< 0,001); 21,38 ± 0,8 мм рт.ст. (р< 0,001). В конце I периода родов ВВД у Hjtx составило: 36,4 ± 0,9 (р< 0,001); 36,43 ± 1,2 мм рт.ст. (р< 0,001), . 38,46 ~ 1,05 мм рт.ст. (р< 0,001). У здоровых рожениц данный показатель соответствовал: 27,71 ± 1,4 мм рт.ст. в начале I периода,родов и 45,38 ~ 1,6 мм рт.ст. в конце I периода родов.'1 Таким образом,более высокие показатели ВМД были у беременных, получавших разработанный комплекс дородовой подготовки. 1 • Увеличивалось и внутриматочное давление тонуса матки в интервале между схватками в основной группе с 8,23 ~ 0,33 до 15,4— 0,42 мм рт.ст. (р < 0,001) у рожениц с водянкой береыен-дах, с 7,3 - 0,11 до 14,0 £ 0,3 мм рт.ст. (р< 0,001) у рожениц с нефропатией I степени и с 9,7 - 0,6 до 16,03 ~ 0,4 мм рт.ст. (р< 0,001) у рожениц с нефропатией II степени, что достоверно Г, выше по сравнению с аналогичным показателем у рожениц группы сравнения,у которых это повышение менее выражено : с водянкой с. 6,9 ± 0,13 до 13,2 ± 0,23 мм.рт.ст. (р< 0,001), с 6,6 ? 0,43 до 11,4 — 0,41 мм рт.ст. Чр< 0,001) с нффропатией I степени, с 5,7 ± 0,21 до 12,8^ 0,31 мм рт.ст. (р'< 0,001) с нефропа-

г ^

тией II степени.

.Показатель длительности маточного цикла в динамике родов также претерпевал изменения, Наблюдалось достоверное уменьшение . ДМЦ в основной груепе: с 201,0*1,2 до 182,7 ± 2,2 сек. (р<0,00Г-у рожениц с водянкой беременных, с 208,0±1 ,4 до 186,03 - 2,7 сек. !р< 0,001) и с 200,79 А 2,02 до .180,82 ± 2,4 сек (р<0,001)

у рожениц1 о нефропатией I я II степени. Этот показатель не отличался от-такового у здоровых рожэниц (160,35 i 2,2 сек.) (р >0,05) и был достоверно короче, нежели у рожениц, где применялась традиционная дородовая подготовка - 132,7 i 2,2 сек.; 185,03 i S,1 сек.; Io0",2 i 2,4 сек. против 200,0 i 2,0 г.эк. (р. <0,СС>1); 205,0 £ 1,0 сек. íp < 0,001); 196,0 - 0,7 с^к.;р <0,001).

«'.•'учэя частоту схваток за 10 мин. в динамике родов,зьмз-ir-HC достоверной учащение схваток у рожениц основной группы с ¿ - 0,02 до 5,5ó - 0,11 1р< 0,001) у беременных с водянкой, с 2,5o i 0,3ч до 3,55 ±.-0,14 (р< 0,001) при яефропатии I степени, с ?,t¿4 - 0,07 до 3,69 £ 0,13 Ср< 0,001) при нефро-латии II степени. Этот показатель не.отличался от частоты у ззор.-'Кых р-.уенац (3,59 £ 0,IÍ, р > J,05) а был статистически эч£е, чем у рожениц группы сравнения: 2,99 £ 0,11 (р< 0,001) с ?одянкой серемэннух» 5,95 £ 0,16 íp 0,001) с нефропатией Í ст?п^ни, 3,^5 - 0,1?. (р<0,001) с нефропатией II степени.

Учащение схваток, а саоа очзрздь, влияло на маточную активность,'а значит на-продолжительность родов.

Маточная активности у рожениц основной группы достоверно увеличивалась с 5390,3 £ 32,0 до 11147,0 £ 125,0 отн. од. (р<0,001) у рожениц с водянкой, с 6264,63 £ 79,76 до 1<416,55Г £ 52,4 отн. ед. (р< 0,001) у рожениц с нефропатией I степени, с 7564,169 £ 72,2 до 15858,882 - 980,0 отн. ед. Ср <" 0,001) у рожениц с кэфропатией II степени и была досто— -верно выпи, нэязлл у рожаниц группы сравнения, у которых матсч-нпя актиэкость з конце I-периода, родов соответственно составила: S:S6,7 £ 103,0;' 7464,9307. £ 112,0 и 8758,59 £ 160,0 эхн.ед. íp-r" 0,001; р < 0,001; р< 0,001).

У здоровых рожениц маточная'активность а конца I периода .

родов составила 10842,966 - 102,0 отн.ед. Эти показатели близки показателям у'рожениц с водянкой беременннх - 11147,0 - 125,0 отн.ед. Ср >0,05) и статистически ниже, чем у рожениц с нефро-патией I и II степени - 12416,55 ± 52,4 и 15858,682 ± 36,0 отн. ед. (р<С 0,001, р< 0,001) основной группа.

параллельно отмечались изменения уровня серотонпна в крови. Тек, нами отмечено достовернее возрастание к концу I периода родов уровня серотонина у здоровых рожениц с 0,600 I С,01 до 0,696 2 0,02 кткиоль/1 (р< 0,001). У рожениц основной группы с водянкой уровень серотонинс в динамике родов увеличился с 0,335 ± 0,01 до 0,435 -0,04 цхмолъ/л 1р< 0,001), уроженки с нефропатией I степени он вырос <* 0,о24.- 0,С1 до.0,56? - 0,0Г мкмоль/л (р< 0,С1 ) и о нёфропатие/ II стегенч с 0,672.2: 0,01 до О,«50 ± 0,01 ш:моль/л Срх 0,001).-

Повышение уроьня серотонина'в "кроЕИ происходило и у рожениц группы сравнения. Однако сто повышение было менее выражено (рис. I).

Более выраженное увеличение уроьня серотон/ла крг.-вй ■= динамике родов у "рожениц основной группа ровлядает" с улучшением сократительной деятельности -иатк;;, ы.:яплс-ннср иг::;: у р:-жениц с поздний гестозок.

Б динамике родов наблюдалось повышение F кро.-;:: уровней простагландинов Ео. Вначале I периода родов уровень

простаглэндине в крови здерогых рожениц-составил 1,525'£ 0,25 нг/мл, уровень простаглзндинв Е^ - 1,^*32 - 0,24 нг/мл, соотношение Е^А^Т/ ра вня лось 1,3:1.

У рожениц, получавших разработанный, комплекс дородовой подготовки, показатели простагландина составил:: :

1,151 - 0,10 нг/мл при водянке, 1,034 ± 0,11 нг/мл при нефро-петии I степени, 0,650 - 0,07 нг/мл при нефропатии II-степени и были достоверно выше показателей у рожениц с водянкой > _

68а

Конец,беременности /36-38 недель/

Начало I периода родов

Конец I периода родов

' Рис.Л. Содержание серотонина в крови обследованных беременных и рожениц / мкглоль/д/

4а'

I - здоровые . 2,2а - водянка беременных 3,3а - кефропатия I степени 4,4а - нефропатия П степени

2,3,4 -группа ¿равнения 2а,За,4а - основная группа

0,936 - 0,02нг/мл (р< 0,02) и с нефропатией II степени 0,654 - 0,04 нг/мл (р< 0,02) группы, гае применялась традиционная терапия. -

Уровень простагландина (5%. в крови у рожениц основной группы соответствовал: 1,359 - 0,16 нг/мл при водянке, 1,177 .1" 0,22 нг/мл при нёфропатии I степени и 0,911 - 0,11 нг/мл при нефропатии II степени, в то время, как«у рожениц группы сравнения данный показатель был достоверно ниже и равнялся у рожениц с водянкой 0,902 ¿0,09 нг/мл (р< 0,02), с нефропатией II степени 0,529 0,05 нг/мл (р< 0,001) и статистически не отличался у рожениц с нефропатией I степени 0,779 - и,07 (р >0,05). ■

С наступлением родовой деятельности изменялся ч показатель соотношения простагландинов ^-¿/^»А Динамика его была следующей: 0,96:1 у рожениц с водянкой, 0,91:1 у рожениц с нефропатией.I степени, 0,81:1 у рожениц с нефропатией II степени группы сравнения и 1,2:1; 1,1:1 и 1:1 у аналогичных рожениц основной группы. У здоровых рожениц соотношение простагландинов ¿¿Д?^ было 1,3:1.

В динамике родов отмечался дальнейший рост простагландинов в крови у. всех обследованных рожениц. Однако в конце I периода родов у рожениц основной группы рост уровней простагландина и достоверно выше к происходит

преобладание простагландина ^ , в отличии от уровне? у рожениц группы сравнения, где рост простагландинов ниже.

Изучение содержания простациклина и тромбоксана в динамике родов свидетельствует о том, что в основной группе рожениц уровень тромбоксана в крови в конце 1 периода родов был ниже, а уровень.простациклина выше, нежели в группе сравнения. Так, у рожениц с водянкой уровень тромбоксана составил 31,7 ± 3,2 пк/мл, у рожениц с нефропатией I степени - 42,01 - 3,5 пк/мл,

яри степени - 51,î - 3,4 пк/мл, в то время, как в группе сравнения эти показатели соответственно составили: 61,8 — 2,3 пк/мл, 62,03 £ 3,3 пк/мл я 72,05 ± 2,2 пк/мл, В то же время уровень простациклина в основной группе в конце I периода родов составил у рожениц с водянкой 20,06 ± 0,1 пк/мл, с нефро-патиеП I степени - 23,94 ± 0,22 пк/мл, с нефропатиейч11 степени - 29,2 £ 0,11 пк/мл; в группе сравнения эти показатели соответственно составили: т8,05 0,2 пк/мл, 15,49 £ 0,3 пн/ил и 22,7 ± 0,12 пк/мл.

Учитывая, что простаноиды-простациклин, тромбоксая участ- . вуют в регуляции сосудистой циркуляции и снабжении тканей кислородом, то значительное изменение их соотношения в группе сравнения меже? свидетельствовать об изменении реологических свойств крови, наличии циркуляторных и гкпоксических нарушений в процессе родов у этих рожениц.

Б то ке время более низкие показатели троыбоксана и повышение простациклина в основной группе указывают на положительное влияние разработанного комплекса дородовой подготовки.

3 динамике родсв наблюдалось изменение экскреыки адреналина. В начале I периода родов происходило увеличение экскреции егс с мочой у всех наблюдаемых рожениц. Однако это увеличение было достоверно ниже у рожениц основной группы, нежели у рожениц группы сравнения. Гак, у рожениц с водкнкоГ: б основной группе этот показатель составил 268,69 t Ц,2 против ЗТ7,99 -13,6 нмоль/л (р 0,01); у рожениц с нефропатией Т степени -284,68 ■£ Г2,5 против 355,93 - 15,Т нмоль/л (р <0, 00"> » у рожениц с нефропатией II степени - 241,6 £ 11,8 против 423,3 •£ 16,2 нмоль/л (р-' 0,001).

В наших исследованиях более низкая экскреция адреналина в родах у рожениц основной группы, возможно, объясняется приме-

. ' I4' ■' V ■

неиием разработанного комплекса дородовой подготовки, направленного на снятие эмоционального стресса.

В конце I периода родов происходило достоверное снижение экскреции адреналина с мочой. Так, у рожениц основной группы с водянкой этот показатель составил: 218,6 — 10,0 нмоль/л, у рожениц с нефропатией I степени - 246,2. £ 11,3 нмоль/л, у рожениц с нефропатией II степени - 209,1 — 9,8 нмоль/л и был достоверно ниже, чем у рожениц группы сравнения - 304,23.- 11,2 нмоль/л (р< 0,05) с водянкой, с нефропатией I степени - 349,55 — 14,8 нмоль/л (р< 0,001), с нефропатией II степени - 394,92 £ 15,7 нмоль/л (р < 0,001) и достоверно близким аналогичному показателю у здоровых рожениц - 229,37 10,9 нмоль/л (р >0,05; р > 0,05; р >0,05).

Дальнейшее и более достоверное снижение адреналина с мочой в динамике родов у рожениц основной группы, по всей вероятности , происходило за счет снижения интенсивности болевых ощущений, снятия стресса и улучшения психоэмоционального состояния роженицы обусловленное рациональным ведением родов с Применением разработанного комплекса дородовой подготовки и обезболивания в родах.

В динамике I периода родов происходило увеличение экскре- ' ции норадреналина у всех обследуемых групп <рис. 2). Однако следует отметить, что у рожениц основной группы экскреция норадре-налина с мочой была более высокой, нежели, в группе сравнения и здоровых рожениц. •

Можно предположить, что замеченная нами закономерность более выраженного повышения экскреции норадреналина у рожениц, у . которых и продолжительность родов была короче, то есть у рожениц основной группы, происходила под влиянием проводимого комплекса дородовой подготовки и применения рационального обезбо-

22001

•176

1320.

Н х Ю

Конец беременности /36-38"недель /

Качало I пе'раода родов

Конец I' периода родсз

Рис.2. Содержанке корадреналина в моче обследованных беременных и. рожениц /нмоль/сутки, нмоль/л/

2а

« • •«

За

4а

I - здоровые

2,2а - водянка беременных 3,3а - нефропатгя I степени ,4а - нефролашя П степени

2,3,4 - основная группа 2а,3а,4а - группа сравнения

ливания в родах, которые приводят к блокаде парасимпатических X и ¿В рецепторов, регулирующих по принципу положительной и отрицательной обратной связи, выделения норадреналина. В таком случав, выброс норадреналина является следствием улучшения сократительной деятельности матки.

При изучение уровня И-ОКС в крови замечено достоверное возрастание его в начале I периода родов у рожениц, всех обследуемых групп. Однако, у рожениц основной группыNданный показатель достоверно ниже, некели у рожениц группы сравнения» Так, у рожениц с водянкой основной группы показатель IT-GKC составил 60ТД7 ± 10,9 против 712,85 ±-11,3 мкг/сут. (р<. 0,001) у роке-ниц с водянкой группы сравнения и, соо гьетственно, у рожениц с нефропатией Т и II степени - 693,44 - II,5 против 315,74 t 13,5 мкг/сут. (р< 0,001) и 751,02, —13,1 против 898,2 ±-13,9 мкг/сут. (р< 0,001).

Таким образом, под влиянием разработанного комплекса дородовой подготовки и применения обезболивания в родах не наблюдалась резкого повышения гормонов стресса, что клинически проявлялось стабилизацией артериального давления, улучшением общего состояния рожениц и повышением сократительной деятельности матки. Все это, в свою очередь, положительно влияло на состояние внутриутробного плода. i

. Изучение экскреции эстриола с мочой свидетельствует о том, что его уровень в динамике родов У рожениц основной группы в начале и в конце I периода родов оставался стабильным. Так, у рожениц с водянкой и нефропатией I степени показатель экскреции эстриола составил 79,22 £ 7,4 и 72,34 *- 7,2 нмоль/л в начале первого периода родов и 81,01 ± 7,8 и 73,8 * 7,6 нмоль/л в кон-I периода родов; у рожениц с нефропатией II степени -• 69,3 6,8 и 71,4 t 7,3 нмоль/л. Данные экскреции эстриола с

мочой у рожениц основной группы достоверно не отличались от

с -

таковых у здоровых рожениц - 62,1 ± 6,2 нмоль/л в начале I периода родов и 83,7 - 8,3 нмоль/л (р> 0,05) в конце. Это свидетельствует- о хоропих компенсаторных возможностях плода э родах. '

Изучение уровня плацентарного лактогена в динамке родов у рожениц основной группы показало, что в начале I периода родов у рожений q водянкой он составил 147,48 - 7,4 нмоль/л, у рожениц с нефропатией I степени - 140,02 t 7,5 нмоль/л и 137,9 - 6,0 нмоль/л у>рожениц с нефропатией II степени. Б конце j. периода родов они были соответственно: 171,4 £ 6,6 нмоль/л, 156,а 6,6 нмо:ь/;, 182,II - о,1-нмояь/я, что статистически не отличалось от урськя у здоровых рожениц -187,3 £ 9,7 нмоль/л Ср >0,05). Этот показатель достоверно выше, нежели у рожениц группы сравнения —124',43 - 4,1 нмоль/ч ip< 0,001) у рожениц с водянкой, 118,23 - 3,3 нмоль/л 'р< 0,001) у рожениц с нефропатией I степени, 131,? - 9,8 нмол'ь/я íp< 0,001) у рожениц -с нефропатией II степени.'

•ьочученнгь на:м аан№ -е об уровне гормонов фето-плаце*;-тарнorí vo'w.ísxco о бдчгспряятоек ьл<:як:и рэь-

рЭСОТЯННОГО "7.**:* О Я ~ С г: 7 'С г: 7:'V"1!'CT' _ г'!.- Нв 7~Л;-"'>

телькук,- дектз-ьчэсть ултг.и, но и ня ссстс/ицс внутриутробного

Изучение состояния, •янугр.'гугробного плода методом кардио-токографии пгказали, что р основной группа к концу I периода родов увеличилось количество вхцелерзций с 5,02 - 0,22 д. 7,420,5 уд/мин.у рожениц с водянкой, с и,о ± 0,32 до 7,35 - 0,7 уд/мин. у рожениц с нефропатией I степени.и с 6,4 i 0,3 до 8,0 - 0,2 уд/мин. у роХ'.енкц с нефропатией II степени. Эти показатели статистически не отличались от аналогичных показателей у здоровых рожениц - 8,2 - 0,12 уд/мин.(р > 0,05) и были росто-

верны шве, нежели у рожениц группы сравнения (5,82 ^-0,2; 5,54 £ 0,32 и 6,23 —0,2.4 уд/мин., р <. 0,001).

Кроме того,нами отмечено урекение.БЧСС у рожениц основной группы. Так, у рожениц с водянкой и нефропатией I степени БЧСС в начале I периода родов составила 149,05 - 1,15 и 147,04 i 1,03 уд/мин., в конце I периода родов - 138,04 1 1,06 и 136,3 ~ 1,21 уд/мин., что достоверно ниже, нежели у рожениц с водянкой , беременных и нефропатией I степени группы сравнения (141,2 — 1,2 и 140,95 1,0 уц/мин. р с 0,05; р < 0,001). У рожениц с

I • ■

нефропатией II степени основной группы в динамике родов БЧСС уменьшалось с 139,0 - 1,61 до 133,3 - 1,41 уд/мин., что достоверно ниже, чем у рожениц с нефропатией II степени группы сравнения - 143,94 — 1,02 уд/мин. (р< 0,001). У здоровых рожениц БЧСС составила 135,4 — 1,2 уц/мин. и ке отличалась от БЧСС у рожениц основной группы (р >0,05).

У рожениц основной группы оценка новорожденных по шкале Апгар 9-10 баллов оказалась более высокой: 44,4$ ^ 5,6$по сравнение с 16.36Й + 5,0£(р<^ 0,001) у рожениц группы сравнения.

В то хе время у рожениц основной группы не зарегистрировано ни одного случая тяжелой асфиксии новорожденных, тогда как. в группе сравнения с оценкой по шкале Апгар 1-4 балла родилось 5 детей (&,<$)

Наши исследования показали, что разработанный комплекс дородовой подготовки оказывает благоприятное влияние на течение позднего гестоза и исходы беременности и родов для матери и ■ плода. .

. Длительность пребывания родильниц в стационаре на 2 дня была меньше, у которых применялся разработанный комплекс дородовой подготовки, чем у родильниц, у которых применялась тра-вкальная медикаментозная терапия.

У большинства рожениц основной группы, так же как и у здоровых рожениц, роды наступали в срок: в 100,0% с водянкой беременных, 96,8% - 3,2% с нефропатией I степени и 92,0% £ 5,5% с нефропатией II степени. Преждевременные роды в данной группе имели место у рожениц с нефропатией I степени в 3,2% -3,К и 6;1 - Ь,5%.у рожениц с нефропатией II степени. У рожениц группы-срчзнения роды в срок наступали в 76,6% £ 11,3% (р < 0,02) с водянкой беременных, в 75,0 - Г<,Э% (р< 0,05) с нефропатией I степени л 71,4% ± 10,1%'Ср < 0,05) с нефропатией II степени; преждевременные роды встречались в 21,4%^ 11,3% у рожениц,с водянкой, в 25,0% ± 9,9% (р<.0,С01) у рожениц с нефропатией I степени и 26,6% - 10,1% (р< 0,02) у . рожениц с нефропатией II степени.

Под влиянием разработанного комплекса дородовой подготовки отмечено укорочение продолжительности родов и улучше- : ние исходов для матери й плода.

^ Так, у первородяаих с водянкой роды протекали на 1,58 часа быстрее, чем у первородяэдх с водянкой группы сравнения и продолжительность их приближалась к. таков"'/ у здоровых роже ниц (7,46 - сгфоти» £,2сГ £ С,336, р > 0,05).' У перао-родяцих с нефропатяеф I степени - на 1,82 часа быстрее, чем у первородящих с нефропвткеЯ I степени группы сравнения (7,59 £ 0,506 против 9,41 £ 0,712, р<С0,05) и были близки к продолжительности родов у здоровых рожениц (7,59 - 0,506 против 6,23 - 0,336, р _> 0,05). У первородящих с нефропатией II Степени роды протекали на 1,42 часа быстрее, чем у первородящих с нефропатией II степени группы сравнения (6,44 4 0,524 против 7,02 £ 0,627, р< 0,05). . ■ ч

У повторнородящих основной группы с водянкой лродоли-тэльность родов на 1,24 часа быстрее,чем у рожениц с водянкой группы сравнения,с нефропатией I степени на 1,94часа быстрее,

чем у'рожениц с нефропатией I степени группы сравнения и на 1,69 часа'у рожениц с нефропатией I степени быстрее, чем у рожениц с нефропатией II степени группы сравнения.

Анализ течения родового акта у обследованных рожениц показал, что применение разработанного комплекса дородовой подготовки и применение обезболивания в родах привело к снижению частоты несвоевременного йзлития околоплодных вод с 36,4% ~ 6,5% до 18,30# 4,4£(р< 0,001), слабости родовой деятельности с 21,8Е6 £ 5,Нио 3,75% £-2,1%(р< 0,01), внутриутробной гипоксии : плода с 20,0$ £ 5,4^до 3,75% 1 г.Шр^ 0,01) , патологической кровопотерей в родах с 20,0% £ 5,4&до 4,4%.£ 2,3!?(р< 0,001). Перинатальная смертность у рожениц группы сравнения составила 1,836. В основной группе перинатальной смертности не было.

Общее количество послеродовых осложнений у родильниц, по, лучивших разработанный комплекс дородовой подготовки, значительно ниже, чем у рожениц, получавших традиционную медикаментозную терапию (11,25% £-3,5&! 32,7% ¿6,3?,,р< 0,001). ^ ;

Таким образом, использование разработанного комплекса, дородовой подготовки и рациональное ведение родов с адекватным обезболиванием"у рожениц с поздним гестозом позволяет снизить количество осложнений в родах и улучшить исход родов как для матери, так и для плода.

/ . ВЫВ оды .

1. У беременных с поздним гестозом в конце беременности наблюдается низкий уровень серотонина, норадреналина и высокий уровень адреналина и Н-0НС, по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных.

2. У беременных с поздними гестозами накануне радов имеется нарушение функции фето-плацэнтарного комплексе;, что прояв-

• ляется снижением уровня экскреции эстриола и низким содержанием

\

'Л 21

плацентарного лактогена в крови.

: 3. При поздапс геетозах в конце III триместра отмечается нарушение равновесия между простациклияом и тромбоксаном, э сторону преобладания последнего-, а также нарушение свертывающей системы в сторону гипэркоагуляции, что подтверждается снижением протромбинового вдекеа, врамзни рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, повышением фибриногена я появлением фибриногена В "++" и В "+++".

4. У беременных с поздним гестозом наблюдается снижение лрсстагландинов и .Eg .в зависимости от степени тяжести гзстоза и преобладание простагландина ¿¿¿Л, над Eg.

5. Изучение сократительной деятельности катки в динамике родов свидетельствует о снижении внутриматочного давления, внутриматочного давления "тонуса" матки между схватками, уреже-ние и ослабление схваток у рожениц с поздним гестозом по сравнению со здоровыми роженицами.

6. В динамике родов у, рожениц с поздним гестозом отмечено снижение уровня серотонина,простагландина ^аб и Е, плацентарного лактогена в крови, снижение экскреции норадреналина и '• эстриола с мочой и повышение содержания II-ÖKC и экскреции 1 адреналина, по сравнению с таковыми у здоровых рожениц.

7. Применение разработанного комплекса дородовой подготовки позволяет нормализовать сократительную деятельность матки и снизить проявления психоэмоционального напряжения, что проявлялось повышением В'ВД, ВЗД "тонуса" матки между схватками, частоты схваток, уровня простагландинов и Eg, серотоккна, нормализацией соотношения троыбсксана к простацикдину, снижением уровня 'II-0KC в кроен и снижением экскреции адреналина с

МОЧОЙ. ...

8. Применение разработанного комплекса дородовой подго-

товки позволило снизить частоту слабости родовой деятельности ■ с 21,®? - 5,656 до 3,75% ¿2,1%, патологическую кровопотерр в роди с 20,0% - 5,4% до 4,4% - 2,3%, внутриутробную гипоксии плода о 20,0% - 5,4^до 3,75%- 2,1% и сократить пребывание родильниц на койке в послеродовом периоде на 2,0 койко-цня.

; ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЖ0МЕНДА1Щ

На основании проведенных клинико-лабораторных исследований, для внедрения в практику здравоохранения предложено:

1. Беременным с поздним гестозом, помимо создания витамин-но-эстрогенового- фона, в течение 7-10 дней перед родами в комплекс дородовой подготовки следует включать: фенибут - по I таблетке три раза в день, курактил - по I таблетке 3 раза в день, -полисол - по I столовой ложке 3 раза в день, нерафинированные масла (кукурузное, оливковое, соевое), применение дозированных физических нагрузок на велоэргометре мощностью 50 ватт и про-, должительностью 4 минуты»

2. В течение 2-3 дней перед родами проводить дородовую : подготовку с использованием простатланвднов (энзапроста 5 мг) , ; После туалета наружных половых органов и шейки матки под конт- ' ролей вагинального зеркала в цервикалькый канал вводится стерильная марлевая турунда, смоченная в растворе энзапроста, через 2-3 часа турунда извлекается. У . :

3. Роды проводить с адекватным обезболиванием. У рожениц с водянкой беременных и нефропатией I степени - внутривенным введением 2 ид О,05% раствора фентанила дробным методом; у рожениц с нефропатией II степени - ДЭА 1% раствором лидокаина с цунхцией эпидурадьного пространства на уровне <£ -.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рациональное ведение родов и профилактика кровотечений у беременных // Тезисы докладов областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов. - Днепропетровск, 1990 - С. 23-24 (Соавторы: А.Г.Коломийцава, Л.В.Диденко, С.П.Писарева, Л. Е. Туманова).

2. Профилактика, акушерских осложнений у беременных с поздним токсикозом Ц Тезисы докладов IX съезда акушеров-гинекологов УССР. - Киев, 1991 - С. 217-219 (Соавторы: Л.В.Диденко, С.Н.Дикусарова).

3. Профилактика осложнений в родах у беременных с поздним гестозом // Педиатрия, акушерство и - гинекология, - 1991, - № 5. - С. 47-49.