Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты распространенности симптоматики тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

БОБЫРЬ Михаил Анатольевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ ТРЕВОЖНОСТИ, ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003058894

Великий Новгород 2007

003058894

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Вебср Виктор Робертович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Лапотников Виктор Алекслндрович

доктор медицинских наук,

профессор Афанасьев Юрий Иванович

Ведущее учреждение-

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится 30 мая 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета

Автореферат разослан 28 апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О^М'"'^— КопинаМН

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 05М-1\' - диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров НАББ - госпитальная шкала тревоги и депрессии МАВЯЙ - Шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АО - абдоминальный тип ожирения БСК - болезни системы кровообращения ВНС - вегетативная нервная система ГБ - гипертоническая болезнь ГВС - гипервентиляционный синдром ГМ - головной мозг ГТГ - гипертриглицеридемия ГХС - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ЛТ - личностная тревожность

МКБ-10 - Международная Классификация Болезней (10-й пересмотр) НД - нозогенные депрессии НР - невротические расстройства ОБ - объем бедер

ОИМ, ИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ - объем талии

ПД - пульсовое давление

ПИМ - повторный инфаркт миокарда

ПР - паническое расстройство

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РЛ - расстройство личности

САД - систолическое артериальное давление

СД - соматогенная депрессия

СЗ - соматические заболевания

СОЭ - скорость оседания эритроцитов,

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - социально-стрессовые расстройства

СФР - соматоформное расстройство

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ТР - тревожные расстройства

ТРЛ - тревожное расстройство личности

ТФР - тревожно-фобические расстройства

ФР - факторы риска

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На фоне устойчиво высокой заболеваемости в РФ артериальной гипертензией (АГ) и смертности от ее осложнений все возрастающее внимание привлекают психологические и психосоматические факторы ее патогенеза (Симаненков В И, 2004) Психосоматические расстройства, к числу которых относят и АГ, являются широко распространенным дезадап-тивным феноменом, который встречается по разным данным в 20-50% популяции и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (В А Винокур, А Ю Веригипа, 2002)

Чазов Е И (2004) высказывает предположение о том, что рост заболеваемости и смертности от ССЗ непосредственно связан с психосоциальными факторами Он отмечает, что сегодня надо четко представлять, что психоэмоциональное напряжение, депрессия не просто определенные психологические состояния человека, они сопровождаются выраженными нарушениями функций органов и систем организма

С точки зрения поведенческой психологии АГ - реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы) Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией, являясь мощным независимым предикатом смертности (Barefoot JC, Scholl М , 1996, В Jonas et al, 1997) Некоторые нейрохимические, нейроэпдокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (Довженко Т В , Майчук Е Ю , 2001) В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленным приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А Б , 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А И , Подобе-дова Н С , 2001) Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Spertus JA, et al, 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных

Поиск наиболее эффективных и оптимальных форм применения методов выявления депрессий, разработка математической модели анализа полученных данных способствует детализации и систематизации подхода к этой проблеме

Возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного ин-тегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения, учитывая всю сложность патогенетических механизмов, включающих, наряду с соматогенными факторами и психогенные Актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии больных АГ, так и ускорение разработки практической системы профилактики заболевания, протекающего в сочетании с депрессивной синдроматикой

Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии, указывает на существенное влияние тревожно - депрессивных расстройств среди больных АГ на комплайнс Пациенты с нормальным уровнем тревожности более привержены гипотензивной терапии нежели с пограничными уровнем тревоги и клинически значимой депрессией (Хохлов AJI с соавт, 2003) Повышение комплаентности при тревожных расстройствах можно объяснить наличием большого количества соматических и психических жалоб, желанием пациента получить эффективное лечение Недостаточный комплайенс можно оценивать как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения АГ, что также необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических и эпидемических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд клинических аспектов особенностей психических расстройств в кардиологии По данным литературы, имеющиеся психосо-

магические исследования носят, как правило, выраженный «срезовый» характер Лонгитю-динальных работ по этой тематике выполнено сравнительно мало Многие важные аспекты проблемы распространения депрессий получили явно недостаточное научное осмысление, а в литературе практически отсутствуют данные о массовых исследованиях этой проблемы в конкретных регионах России АГ традиционно относят к группе «классических» психосоматических заболеваний, однако значение таких психологических факторов как алекситимия и тревога в ее развитии изучено недостаточно, что в определенной степени отражается на эффективности ее терапии и профилактики

Изучение проблемы взаимосвязи АГ, тревоги и депрессии по материалам выборочного исследования определяют научную актуальность проводимого исследования

Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения уровня тревожности, тревоги и депрессии с АГ, учитывая всю сложность патогенетических механизмов

Цель исследования: изучить клшшко-эпидемиологические аспекты распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных АГ и обосновать лечебно-профилактические мероприятия при их сочетании

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи

1 Изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности АГ среди населения области,

2 Изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области,

3 Проанализировать клинико-эпидемиологические особенности распространенности тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ,

4 Изучить значимость личностной тревожности, как фактора риска развития АГ, и участия тревоги и депрессии в синдроматике клинической картины АГ,

5 Изучить уровень распространенности коморбидности соматических жалоб психогенной эгиологии среди населения и больных артериальной гипертензией

6 Разработать практические рекомендации по ведению больных АГ с учетом выраженности психогенных факторов

Научная новизна исследования

Получены новые эпидемиологические данные о распространенности АГ, ее факторов риска и осложнений среди населения области по материалам выборочного исследования

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ выявленных в результате выборочного проспективного исследования

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп

Впервые использован метод интерактивного клинического анализа депрессий, учитывающий структуру коморбидности симптомов с сопутствующей соматической кардиопато-логией

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при выявлении клинического уровня тревоги и депрессии у больных АГ

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов по психологическим тестам

Практическая значимость

Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди ботьных различных возрастных групп

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств среди контингента больных АГ

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения больных АГ

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня личностной тревожности в распространенности АГ среди населения

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств, утв комитетом по здравоохранению Новгородской области и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета Основные положения и выводы исследования опубликованы в 11 научных работах

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на

Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ Вологда, 2003 Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» В Новгород, 6-7 октября 2004 (выступление с докладом)

Итоговых научных конференциях сотрудников ИМО НовГУ В Новгород, 2004, 2005,

2006

Техническом совещании в ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ по итогам межнационального выборочного исследования на распространенность АГ и поведенческих факторов риска Москва, 17 декабря 2004 г

Заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний по Северо-Западному округу ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ Великий Новгород, март 2007 г

Личный вклад автора

Автором проведено изучение медико-демографических показателей, заболеваемости, инвалидизации, смертности населения Новгородской области в период за 14 лет Для выявления истинной заболеваемости и причин сверхсмертносги населения осуществлено проспективное выборочное обследование, выявившее уровень распространенности АГ и ее психогенных факторов риска Обследование осуществлено по стандартной анкете-опроснику

ГНИЦ профилактической медицины МЗ и СР РФ Для выявления значимости тревожности, тревоги и депрессии при обследовании использованы психометрические опросники, адаптированные к условиям России С участием автора осуществлено математическое моделирование зависимости факторов риска, поведенческих реакций и медико-социального состава респондентов с уровнем и распространенностью АГ Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи ГУЗ «Центр профилактической медицины» (за что автор приносит им благодарность) Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 85%, в обобщении и анализе - до 100%

Основные положения, выносимые на защиту

1 Повышенный уровень тревожности среди населения является субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества

2 Субклинический и клинический уровень тревоги и депрессии является составляющими синдроматики АГ

3 Терапевтическую помощь больным АГ необходимо осуществлять с учетом действия психогенных факторов

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 8 таблицами и 47 рисунками Указатель литературы содержит 291 источник, в том числе 112 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных особенностям состояния здоровья населения и формирования стресс-обусловленных заболеваний на примере АГ Отдельный раздел посвящен значению тревожности, тревоги и депрессии в развитии АГ Показано, что многие результаты исследований последних лет свидетельствуют о нарастающих нагрузках на психику человека Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы Специальный раздел главы посвящен особенностям клинической картины депрессивных расстройств у больных кардиологического профиля

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация медико-социального выборочного исследования Базой исследования явилось население Новгородской области В зависимости от поставленных задач настоящего исследования применен дескриптивный тип клинико-статистического исследования, основанного на типической (типологической) выборке Проведено психодиагностическое тестирование больных с оценкой уровня личностной тревожности по шкале самооценки Ч Д Спилбергера, Ю Л Хапина, тревоги и депрессии с применением шкалы НАВБ с охватом 1457 человек рандомизированных по 6 возрастным когортам с учетом тендерных различий Респонденты с выявленными отклонениями от субпопуляционной нормы клинически обследованы В процессе математического анализа применялись современные методы дескриптивной статистики, дисперсионный одно- и многофакторпый анализы, корреляционно-регрессионный анализ и многомерные статистические методы (кластерный и факторный анализы) Для визуализации полученных результатов исследования широко использовался графико-аналитический метод, представленный скатгерограммами, а также вертикальными дендрограммами Анализ полученных результатов осуществлялся при помощи компьютерной программы 81а113йса, 99, версия 5 5 А, серийный номер аххг 107Ь218402Га

В третьей главе представлена комплексная оценка состояния здоровья населения Новгородской области, проанализированы тенденции и уровень заболеваемости, инвалиди-зации и больничной летальности от АГ, ее осложнений и психических расстройств Показано, что среди осложнений АГ, определяющих уровень смертности населения, ведущие места занимают ОНМК, причем стресс-обусловленная патология обладает тенденцией к росту (рис 1) Представленные данные указывают, что заболевания сердечно-сосудистой системы

Эксп штажятские, 50-63!!ГЗ ТП-ШЕ:

Лка трввд; Альфа™ 10(1 Гамма— 100 Общая заболеваемость ш криксу БСК

§1111181118888 И 8 § 1

—■ БСК (Чвнейвдя) Сглажен ряд (Л) Оггатхи (П)

Эксп. сглвдванне 50-142Е1ТО-М97

Линейный трвод Альфа- 100 Гаме-100 Общи« заболеваемость ЦВЕ

— ЦВБ (Линейный) — Сншаян. ряд (Т) Остатки (П)

Экспоненциальное сглажив ЯЪДО 6 ТО= 1 *7 Ливеикый тра<д Альфа— 100 Гамю- 100 Общая пбалгаврмисгъ ОНМ

Эхтпнекщыльвое сгллжнвакю ЯЫЧД) ТО—-12 0

Лннгйный трет к Альфа» 100 Гаши- 100 Повторньт ИМ

- ОЛМ(Л) --- Сглажен ряд (Л)

' Сглажвк. рях (Л}

Рис 1 Прогноз динамики распространенности сердечно-сосудистой патологии по показателю общей заболеваемости в целом по классу и отдельным заболеваниям среди населения Нов1 ородской области

являются основной мишеиыо и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения

Четвертая глава посвящена характеристике популяционнои распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии среди населения и больных АГ

В разделе 4.1. главы отражена характеристика популяционной распространенности личностной тревожности, тревоги и депрессии Показано, что показатели тревожности в среднем по градации «низкая тревожность» составила среди мужчин - 6,6%, среди женщин - 3,7%, «умеренная тревожность» соответственно 50,5% и 37,7% и по показателю «высокой тревожности» соответственно 42,9% и 58,6% Значимость различий значительна и составляет р<0,001

Оценивая распространенность показателя тревожности в мужской субпопуляции можно отметить значительные возрастные особенности по показателю «умеренной тревожности» и относительно стабильно высокие по показателю «высокий уровень тревожности» Так, доля лиц с «высокой тревожностью» практически удвоилась в возрастных группах с 2029 лет до 40-49 лет В период с 40-49 лет по 60-69 лет отмечаются стабильно высокие цифры показателя в пределах статистического диапазона 47,6 - 48,5%, и лишь в возрастной группе 70 лет и старше отмечаете? незначительное увеличение показателя, которое, однако, не вы-

ходит за границы статистического коридора (р<0,001) «Умеренная тревожность» характеризуется относительной плотностью показателя с минимальным максимальным диапазоном колебаний от 41,3 до 60,7% Наиболее высокие уровни «умеренной тревожности» отмечены в возрастных группах 30-39 лет (60,7%)

Таким образом, субпопуляционные характеристики тревожности среди мужчин указывают на преобладающий умеренный и высокий уровень личностной тревожности в целом среди субпопуляции

Характеристики в женской субпопуляции имеют принципиально иные значения, чем среди мужчин Так, показатель «умеренной тревожности» плавно снижается с показателя 57,1% в возрастной группе 30-39 лет до 21,1% в возрастной группе 70 лет и старше Более характерным для женщин является высокий уровень личностной тревожности, находящийся в диапазоне от 37,7% в возрастной группе 30-39 лет до 78,9% в возрастной группе 70 лет и старше Стабильно высокие цифры «высокого уровня тревожности» отмечены в постмено-паузальном периоде, начиная с. возраста 50 лет и старше Таким образом, представленные данные характеризуют женскую субпопуляцию как группу населения с чрезвычайно высоким уровнем личностной тревожности, имеющую наиболее выраженные значения в постме-нопаузальном периоде

Распространенность депрессии по шкале Бека среди мужской и женской субпопуляции населения Новгородской области имеет одинаковые тенденции, по некоторые различия в части выраженности различных форм отмечены с учетом половозрастных особенностей

Так, показатель легкого уровня депрессии составляет среди мужчин 33,5%, среди женщин - 43,3% при р<0,005 Средний показатель клинической формы депрессии равен среди мужчин 8,9%, среди женщин - 10,8% при р>0,005 Легкий уровень депрессии среди мужчин достигает наиболее высоких уровней равных 55,6% в возрастной группе 70 лет и старше В то же время отмечается пик нарастания депрессии - 43,9% в возрастной группе 50-59 лет В женской субпопуляции отмечен значительный рост легкого уровня депрессии в постпери-менопаузальном периоде с максимумом значения равного 70%, приходящегося на возрастную группу 70 лет и старше Клинические формы депрессии также имеют половозрастные особенности Так, двукратный подъем показателя среди мужчин приходится па возрастную группу 50-59 лет с последующим ростом в более старших возрастных группах В женской субпопуляции отмеченный ранее рост носит более плавный характер и стремительно увеличивается в 1,8 раза лишь в возрастной группе 70 лет и старше

Таким образом, можно отметить крайне высокие цифры наличия легкого уровня депрессии и высоких показателей клинических форм депрессии среди населения Новгородской области независимо от тендерных различий, что обуславливает необходимость осуществления целенаправленных медико-организационных мероприятий среди населения

Оценивая состояние тревоги и депрессии, диагностируемых при помощи госпитальной шкалы НАВЭ установлены значимые половозрастные особенности в возрастной структуре и уровнях, как тревоги, так и депрессии Так, средний показатель субклинических проявлений тревоги среди мужчин составляет 22,9%, среди женщин - 32% В то же время клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем у мужчин и составляет соответственно 28,3% среди женщин и 13,6% среди мужчин Возрастные особенности распространенности тревоги среди мужчин обладают линейной формой распределения с учетом возрастных градаций Переломным моментом в значительном росте уровня клинических проявлений тревоги отмечены в возрастных группах 50-59 лет и старше среди мужчин и женщин Наиболее поражаемая возрастная группа по клиническим проявлениям тревоги отмечена в женской субпопуляции в возрастной группе 60-69 лет (44,8%) Таким образом, наиболее частые проявления малых форм депрессии отмечены на субклиническом уровне независимо от пола и возраста, в то же время в женской субпопуляции с большей частотой отмечено проявление клинических форм депрессии

Поэтому, рассматривая итоги обследования населения на клинические проявления депрессии при помощи шкалы НА Ой можно видеть наличие отчетливо выраженной тенден-

ции к росту как субклинических, так и клинических проявлений депрессии независимо от тендерных различий Вместе с тем, средний показатель пораженности населения несколько выше в женской субпопуляции по субклиническим проявлениям (18,4 у мужчин и 22,6 у женщин) и более высокую долю пораженности мужской субпопуляции клиническими формами депрессии у мужчин (16,2 - у мужчин, 13,7 - у женщин) В мужской субпопуляции рост показателя как субклинических, так и клинических проявлений отмечены, начиная с возрастной группы 30-39 лет, в женской субпопуляции - на одну декаду позже Практически, начиная с возрастной группы 30-39 лет до 70 лет и старше, клинические проявления имеют линейную форму зависимости с возрастанием показателя в 10 раз независимо от тендерных различий

Таким образом, проведенная оценка распространенности субклинических и клинических форм тревоги и депрессии среди населения Новгородской области указывает на чрезвычайно высокий уровень пораженности населения, требующих проведения специальных клинико-организационных мероприятий

Раздел 4.2. посвящен сравнительному анализу результатов популяционной оценки уровня тревоги и депрессии Показано, что в основу принципа шкалирования индицируемого признака нами положена величина интерквартильного размаха (величина плотности Гаусса) по отношению к медиане Величина интерквартильного размаха значительно расгет по мере увеличения возраста респондентов Наиболее сильные изменения отмечаются при использовании шкалы Бека Шкала HADS в данном случае является более консервативной и обеспечивает высокую центральную тенденцию

На результаты шкалирования в возрастной группе 30-39, 40-49, 70 лет и старше оказывает влияние и половая дифференциация (Р<0,05) В остальных возрастных группах статистические различия незначимы (Р>0,05)

Отмеченные статистически значимые различия в основном характерны для шкалы Бека Шкала HADS обеспечивает более плотный результат независимо от пола и возраста

Выявленные особенности обуславливают необходимость разработки коэффициентов соответствия при получении результатов на различных шкалах и использования их в попу-ляционных исследованиях Поэтому после оценки вариационных рядов с помощью дескриптивной статистики нами с помощью индексного метода проведен пересчет результатов тестирования с учетом пола и возраста респондентов Измерительные шкалы имеют тендерные особенности, наиболее отчетливо выраженные в женской субпопуляции при оценке клинических форм депрессии В мужской субпопуляции эффективность использования шкалы HADS дня диагностики клинической формы депрессии в среднем в 2 раза выше, чем при использовании шкалы Бека Наиболее значимые различия выявлены в возрастной группе 40-49 лет и 70 лет и старше Для диагностики субклинических форм депрессии более эффективна шкала Бека, которая показывает стабильные значения независимо от возраста респондентов Валидность шкалы HADS по отношению к шкале Бека в данном случае составляет в среднем 0,4 индекса соотношения (субклиническая форма депрессии)

В женской субпопуляции индекс соотношения в среднем несколько ниже, чем среди мужчин и составляет 1,3 по клинической форме депрессии, по субклинической форме - он идентичен мужской субпопуляции

При оценке клинической формы депрессии отмечен отчетливо выраженный тренд, начиная с возрастной группы 30-39 лет (1,1) и достигающего максимума в возрастной группе 70 лет и старше (2,3)

Таким образом, оценка совместного использования двух шкал выявила высокую эффективность шкалы HADS для диагностики клинических форм депрессии и возможность использования обеих шкал для диагностики субклинических форм депрессии

Раздел 4.3. посвящен особенностям распространенности тревожности, тревоги и депрессии в группе больных АГ

Как видно из представленных в таблице 1 данных структура и уровень распространенности тревожности среди больных АГ имеет отчетливо выраженные тендерные и возрастные особенности

Таблица 1

Характеристика распределения различных уровней тревожности у больных АГ _ с учетом половозрастных особенностей (%) _

Мужчины Женщины

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и стар ше Сред нее 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и стар ше Сред нее

Шкала Ч Д Спилбергера и ЮЛ.Ханина

Низкая тревожность

Группа сравнения 25,4 21,6 17,5 6,7 7,6 1 5,9 14,1 7,9 6,2 4,4 1,6 2,5 0,0 3,8

Группа больных АГ 15,4 21,4 19,5 7,5 6,1 | 2,7 12,1 10,0 3,2 2,1 2,0 2,6 0,0 3,3

Умеренная тревожность

Группа сравнения 57,5 52,0 50,9 75,6 47,1 47,1 55,0 49,5 56,2 42,9 30,6 38,7 33,3 41,9

Группа больных АГ 53,8 60,7 58,5 49,1 49,0 27,0 49,7 50,0 62,5 41,7 30,3 20,5 20,2 37,5

Высокая тревожность

Группа сравнения 17,2 26,5 31,6 17,8 35,3 47,1 29,2 42,5 37,7 52,7 69,4 54,8 66,7 54,0

Группа больных АГ 30,8 17,9 22,0 43,4 44,9 70,3 38,2 40,0 37,5 56,3 67,7 76,9 79,8 59,7

Шкала Бека

Легкий у] товень (субклиническая депрессия)

Группа сравнения 14,4 20,6 26,3 35,6 35,3 58,8 31,9 18,2 27,7 33,0 46,9 41,9 66,7 39,1

Группа больных АГ 26,9 17,9 26,8 50,9 38,8 54,1 35,9 23,3 25,0 39,6 57,6 59,0 70,2 45,8

Клиническая депрессия

Группа сравнения 3,7 5,9 3,5 2,2 5,9 0,0 3,5 3,3 6,9 9,9 14,3 6,5 33,3 12,4

Группа больных АГ 0,0 0,0 4,9 13,2 20,4 24,3 10,5 0,0 8,3 8,3 8,1 15,4 21,4 10,3

Трепога по шкале НА 1)8

Субклинические проявления

Группа сравнения 11,9 10,8 15,8 17,8 5,9 29,4 1 15,3 22,9 17,7 20,9 14,3 35,5 0,0 18,5

Группа больных АГ 19,2 21,4 9,8 20,8 20,4 10,8 | 17,1 20,0 37,5 22,9 34,3 26,9 40,5 30,4

Клинические проявления

Группа сравнения 5,2 10,8 10,5 11,1 11,8 11,8 10,2 10,3 13,1 19,8 32,7 22,6 50,0 24,7

Группа больных АГ 3,8 0,0 9,8 18,9 20,4 37,8 15,1 10,0 8,3 31,3 22,2 28,2 23,8 20,6

Депрессия по шкале НАОБ

Субклинические п роявления

Группа сравнения 9,0 10,8 14,0 4,4 11,8 17,6 11,3 8,4 6,2 23,1 34,7 29,0 16,7 19,7

Группа больных АГ 11,5 7,1 9,8 30,2 16,3 18,9 15,6 6,7 8,3 22,9 25,3 29,5 27,4 20,0

Клинические проявления

Группа сравнения 3,7 6,9 10,5 13,3 17,6 35,3 14,6 5,1 8,5 8,8 16,3 19,4 83,3 23,6

Группа больных АГ 3,8 0,0 12,2 13,2 28,6 45,9 17,3 3,3 4,2 16,7 20,2 29,5 48,8 20,4

Низкие уровни тревожности более характерны для мужской субпопуляции Средний показатель в группе мужчин, больных АГ, составил 12,1%, в группе женщин, больных АГ -3,3%, соответственно в группе сравнения данный показатель был равен 14,1% и 3,8% Наиболее высокая доля лиц с низким уровнем тревожности приходится на возрастные группы среди мужчин 20-29 лет и 40-49 лет и возрастную группу 20-29 лет у женщин Общая тенденция в распространенности тревожности, как в мужской, так и в женской субпопуляции заключается в снижении удельного веса показателя по мере перехода респондентов в старшие возрастные группы

Средние показатели умеренных уровней тревожности составили в мужской субпопуляции среди лиц больных АГ - 49,7%, в женской субпопуляции - 37,5% Соответственно в группе сравнения данный показатель составил 55,0% и 41,9% Общей тенденцией распро-

страненности умеренного уровня тревожности в мужской субпопуляции является стабильность показателя в группе сравнения, находящегося в статистическом диапазоне показателя от 47,1 до 60,7% Подъем показателя до 75,6% зарегистрирован только в возрастной группе 50-59 лет с последующим его снижением до 27% в возрастной группе 70 лет и старше В женской субпопуляции умеренные уровни тревожности обладают тенденцией к снижению с возрастной группы 30-39 лет с 56,2% до 20,2% в возрастной группе 70 лет и старше в группе больных АГ Более низкие значения умеренного уровня тревожности в мужской и женской субпопуляции связаны с употреблением медикаментов в группе больных АГ, приводящего к снижению Я-ориентированной симптоматики АГ

Наиболее интересные данные нами получены при оценке высоких уровней тревожности, связанных с тенденцией к экспоненциальному росту показателя, как в группе больных АГ, так и в группе сравнения Причем, интенсивность роста показателя более выражены в группе больных АГ Переломным моментом в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лет среди мужчин, когда отмечен двукратный рост показателя и женской субпопуляции в той же возрастной группе с последующим ростом показателя на 10% в последующие за данной возрастной группой возрастные декады Средний показатель высокого уровня тревожности в мужской субпопуляции составил 38,2%, в женской - 59,7% В то же время в группе сравнения он равен соответственно 29,2 и 54%

Таким образом, наиболее характерным в распространенности тревожности среди больных АГ независимо от тендерных различий является крайне высокие показатели уровней высокой тревожности, причем в женской субпопуляции в 1,6 раза превышают аналогичный показатель среди мужчин Выраженность показателя высокой тревожпости среди больных АГ выше в пределах 10% среди мужчин и 6% среди женщин Общая тенденция оценки показателя указывает на возрастание показателя высокого уровня тревожности в старших возрастных группах, причем переломным моментов в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лет

Состояние тревоги среди больных АГ мы оценивали по двум градациям - субклинические проявления тревоги и клинические проявления тревоги с учетом половозрастных особенностей Субклинические проявления тревоги в среднем превышают в группе больных АГ в пределах 2% в мужской субпопуляции и 12% - в женской Распространенность субклинических проявлений тревоги в среднем составила среди женщин, больных АГ, 30,4% (18,5% - группа сравнения) и 17,1% (15,3% - группа сравнения) среди мужчин Общая тенденция распространенности субклинических проявлений в группе больных АГ заключается в стабилизации показателя на цифрах 20-21% в возрастной группе 50-59 и 60-69 лет среди мужчин и росту показателя до 40,5% в возрастной группе 70 лет и старше в женской субпопуляции Отсутствие субклюгических проявлений тревоги в женской субпопуляции в возрастной группе 70 лет и старше объясняется 100% пораженностью данной возрастной группы АГ и невозможностью сформировать группу сравнения

Клинические проявления тревоги имеют четко выраженную тенденцию к росту в группе мужчин, больных АГ, начиная с возраста 40-49 лет Среди женщин данный показатель имеет стабильно высокие значения со статистических коридоров 22,2 - 31,3% начиная с возрастной группы 40-49 лет, в группе сравнения отмечены крайне незначительные колебания от среднестатистического показагеля среди мужской субпопуляции и рост показателя в возрастной группе 70 лет и старше среди женщин Средние показатели среди группы больных АГ выше, чем в группе сравнения Таким образом, можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к динамическому росту показателя клинических форм тревоги в мужской субпопуляции и высокие цифры распространенности субклиннческих форм, как среди мужчин, так и среди женщин

Состояние депрессии среди больных АГ мы оценивали также по двум градациям -субклшшческие и клинические проявления депрессии

Субклиническая форма депрессии по шкале Бека характеризуется превышением удельного веса показателей в группе больных АГ независимо от тендерных различий Так, в

мужской субпопуляции средний уровень субклинической формы депрессии равен 35,9% (группа сравнения - 31,9%), в женской субпопуляции - 45,8% (группа сравнения - 39,1%) Динамика роста показателя независимо от тендерных различий обладает способностью к росту от младших к старшим возрастным группам Максимальные уровни депрессии в группе больных АГ достигают в пределах 60-70% соответственно в мужской и женской субпопуляции в возрасте 70 лет и старше Переломным моментом, характеризующее двукратное увеличение депрессии является возрастная группа 50-59 лет у мужчин и 40-49 лег у женщин (полуторакратный рост)

Несколько иная картина наблюдается при оценке клинических форм депрессии В данном случае выявлены значительные тендерные различия в динамике роста показателей в группе больных АГ Так, в группе больных АГ зарегистрирован стремительный рост показателя начиная с возрастной группы 40-49 лет (4,9%) который достигает показателя 24,3% в возрастной группе 70 лет и старше В группе сравнения данная тенденция отсутствует Средний показатель заболеваемости клиническими формами депрессии среди мужчин составил 10,5% (группа сравнения 3,5%) В женской субпопуляции отмечены незначительные различия в опытной и контрольных группах, за исключением возрастной группы 70 лет и старше Средний показатель в группе сравнения даже несколько выше, чем в группе больных АГ Тем самым можно констатировать, что жепская субпопуляция в основном характеризуется субклиническими формами депрессии, а мужская - клиническими и затем субклиническими формами депрессии, что указывает на различный механизм формирования малого депрессивного синдрома у больных АГ в зависимости от пола

Идентичная каргина отмечена и при оценке субклинических и клинических форм депрессии по госпитальной шкале НАЛв Однако выявленные как средние, так и динамические уровни по шкале НАВЭ в два раза ниже, чем при оценке подобных состояний по шкале Бека Аналогичная картина наблюдается как в женской, так и в мужской субпопуляции, в то же время процент выявляемости клинических форм депрессии по шкале НАОБ как среди мужчин, так и женщин значительно выше, и по данным шкалы НАИв доля лиц, больных клиническими формами депрессии, в два раза выше, чем при оценке по шкале Бека Отмеченное указывает на необходимость использования шкалы Бека в основном для диагностики субклинических форм депрессии, а шкалы НАПБ для диагностики клинических форм депрессии Сочетанное применение обеих шкал позволяет выявить статистические закономерности путем взаимодополняемости результатов, полученных при совместном применении обеих шкал

Сопоставляя данные полученные при оценке уровней тревожности, тревоги и депрессии можно видеть превалирование показателя тревожности практически во всех возрастных группах

Таким образом, в процессе проведенного анализа выявлена высокая зависимость изменения уровня и динамики распространенности тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ, причем наиболее выраженные значения получены при оценке субклинических и клинических форм депрессии Тем самым клиническая симптоматика АГ должна быть ко-морбидна с клинической симптоматикой малого депрессивного синдрома, обуславливая ха-рактериологические особенности клинической картины АГ, осложненной малым депрессивным синдромом в современных условиях, что обуславливает необходимость осуществления коррекции терапии и профилактики АГ

Таким образом, проведенный анализ результатов обследования населения Новгородской области позволили выявить ряд закономерностей, указывающих на статистически доказанную значимость повышенных уровней тревоги и депрессии для развития первичной симптоматики АГ и ее осложнений В то же время повышенные уровни тревожности среди населения являются субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества Высокие уровни тревоги и депрессии можно отнести к первой группе факторов риска развития АГ с более высоким ранговым местом, чем избыточная масса тела, курение и алкоголизация населения В то же время предметом дальнейших исследований должна явиться

разработка биохимического маркера тревога и депрессии, могущего служить доказательством для начала проведения антидепрессивной терапии у больных АГ и правомочности применения гипотензивных препаратов, имеющих осложнения в виде депрессивного синдрома у кардиологических больных

В пятой главе показано, что при проведении скринингового обследования на симптоматику кардиоваскулярных осложнений среди населения, больных АГ и группе контроля нами был выявтен ряд закономерностей

В процессе анкетирования все вопросы были распределены на ряд модулей, характеризующих наиболее манифестные признаки цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) Данные модули характеризовали головную боль, головокружение, шум в голове, состояние памяти и возможность выполнять обычную работу Учитывая распространенность данной симптоматики среди населения, их сочетания позволяет нам определить при их коррелированном действии преморбидность клинической синдроматики ЦВЗ

Характеристика головной боли Основными вопросами, характеризующим данный модуль является наличие, частота и длительность головной боли

Оценивая, результаты скрининга с учетом половозрастного состава респондентов, нами установлено, что женщины чаще предъявляют жалобы на наличие головной боли, чем мужчины в основном в двух возрастных градациях - 40-49 лет и 60-69 лет (р < 0,01) Отмеченное явление мы связываем в первую очередь на выраженность менопаузального синдрома в возрастной группе 40-49 лет и выраженных проявлений церебрального атеросклероза в возрастной группе 60-69 лет В отмеченных возрастных градациях, головная боль носит постоянный характер Периодически головная боль с наибольшей частотой отмечалась в возрастной группе 20-29 лет, как среди женщин, так и среди мужчин И по нашему мнению, она связана с поведенческими факторами риска Проходит головная боль после отдыха именно в данной возрастной группе с наибольшей частотой по отношению к другим возрастным группам

Таким образом, головная боль в основном характерна для возрастных когорт 20-29, 40-49, 60-69 лет Причины головной боли в каждой возрастной группе специфичны и не могут являться прямой симптоматикой ЦВЗ Очевидно, головная боль имеет иную патофизиологическую причину По мпению Шваревой И С и сооавт (2000) и Стариковой H JI (2005), коморбидные тревога и депрессия не только усиливают головную боль, способствуя ее хро-низации, но и преломляют внутреннюю картину болезни, отрицательно влияя на качество жизни - субъективную оценку физического, психологического, эмоционального и социального благополучия Мы склонны поддержать мнение отмеченных авторов

Анализируя ответы на вопросы в группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что среди женщин в группе сравнения на вопрос «Бывает ли у Вас головная боль'» - положительно ответили от 85,7% до 99,7% респонденток Среди женщин, больных АГ, минимальное количество лиц ответивших положительно составило 91,7% Соответственно средний показатель составил 93,7% в группе сравнения и 97,3% в группе больных АГ Среди мужчин средний показатель в группе сравнения был равен 83,1%, среди больных АГ - 77,1% Наиболее высокие показатели в группе сравнения зафиксированы в возрастной группе 50 - 59 лет и старше В тоже время наиболее высокий риск отмечается в возрастной группе 30 - 39 (99,7%) и 40 - 49 (84,6%) лет

Таким образом, можно предположить, что симптом наличия головной боли не является характерным для начальных признаков ЦВЗ

На вопрос «Вас часто беспокоит головная боль"?» — в женской субпопуляции ответили положительно 48,5% в группе сравнения, 34,6% в группе больных АГ Наиболее высокий удельный вес положительных ответов в группе сравнения на частоту головных болей отмечают лица младших возрастных групп В группе женщин больных АГ данный показатель равномерно распределился по всем возрастным группам в пределах величин статистической достоверности Несколько иная причина отмечается среди мужской субпопуляции, где частота симптома наиболее высока в младших возрастных группах и составляет от 56,2% В

группе больных АГ пик наиболее высокой частоты наличия головных болей приходится на возрастную группу 40-49 (69,2%) лет Наименее высокие цифры приходятся на старшие возрастные группы от 35,3% до 52% Аналогичная картина связана с частотой появления головной боли (каждую неделю), отмечается во всех возрастных группах Коэффициент корреляции составляет от 0,62 до 0,8 Обращает на себя внимание, что в женской субпопуляции от 69,3% в группе сравнения до 62,2% среди больных АГ и 77% в группе сравнения среди мужчин и 66,3% среди мужчин больных АГ головная боль проходит или уменьшается после отдыха

Тем самым можно предположить, что симптом наличия головной боли является результатом вегетососудистой реакции, приводящей к кратковременной ишемии головного мозга, и адекватная терапия позволит резко снизить проявление данного симптома ЦВЗ

Характеристика симптома головокружения. Как показало наше исследование, наиболее часто с жалобами на головокружение обращаются женщины в возрастной группе 20-29 и 40-49 лет В тоже время наиболее высокая частота головокружений отмечается по степени выраженности в возрастных группах 60-69 (8,4%), 40-49 лет (7,7%) и 70 лет и старше (9%) Жалобы на периодические головокружения в возрастных группах 20-29 лет (17,4%) и 40-49 лет (14,8%) Хотелось бы отметить, что наличие хронических головокружений с более высокой частотой отмечают мужчины в возрастной группе 20-29 и 60-69 лет соответственно 29,4% и 17,6% Головокружение проходит или уменьшается после отдыха в возрасте 20-29, 50-59 лет с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин И доминирует в возрастной группе 40-49 лет (17,5%)

Таким образом, полученные данные указывают на высокую сочетанность наличия головной боли и головокружения, не имеющих отношения к симптомокомплексу ЦВЗ

Анализируя ответы на вопросы в группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что на вопрос «Бывает ли у Вас головокружение?» - в среднем 73,4% женщин в группе сравнения дали утвердительный ответ, из них 34% отметили наличие головокружений каждую неделю и 41,6% реже, чем один раз в неделю В 60,7% случаев респонденты отмечали исчезновение чувства головокружения или его уменьшения после отдыха Наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 50-59 лет и старше В пределах 50% подобная симптоматика отмечается в младших возрастных группах Несколько иная картина наблюдается среди женщин, больных АГ, причем пик симптоматики наличия головокружений приходится на возрастные группы 30-39 лет и 60-69 лет и старше Частота головокружений, отмечаемых каждую неделю, практически в два раза превышает показатели контрольной группы и наиболее выражены в старших возрастных группах В то же время респонденты чаще отмечают, практически во всех возрастных группах, что головокружение проходит или уменьшается после отдыха

В мужской субпопуляции в группе сравнения молото отметить отчетливо выраженную тенденцию к нарастанию симптоматики наличия головокружения, начиная с возрастной группы 40-49 лет и достигающей 99,7% в возрасте 70 лет и старше В то же время средние показатели в целом по субпопуляции значительно ниже, чем у женщин Аналогично ботее низкие средние показатели отмечаются и в группе мужчин, больных АГ

Симптомокомплекс наличия головокружения среди мужчин, больных АГ, отличается относительной стабильностью показателей, начиная с возрастной группы 40-49 лет и незначительно выраженной трендовой волной, приходящейся на возрастную группу 40-49 лет

Характеристика симптомов наличия шума в голове Симптом наличие шума в голове может быть связан с повышением внутричерепного давления В этих случаях может наблюдаться переполнение венозной системы головного мозга При физической нагрузке венозное полнокровие усиливается и возможно появление распирающей головной боли, сопровождающейся пульсацией Нередко шум в голове связан с повышением или падением артериального давления при физической нагрузке Кроме того, как мы считаем, «шум» или «туман» в голове, головокружение без вестибулярных и координаторных расстройств более чем в 50% случаев сопровождают депрессию, невротические расстройства, последствия

сильного психического стресса У больных возможны также ощущение дурноты, прилив жара или озноб, нарушения сна, нервозность Данная симптоматика более характерна для женщин в перименопаузальном периоде (Вебер В Р , 2000, Барт Б Я , 2001)

Как показали наши исследования, на постоянные шум в голове предъявляют жалобы в основном женщины в возрастной группе 40-49 лет и в старших возрастных группах (60-69 лет - 10,3%, 70 лет и старше - 16,09%) Периодически шум в голове отмечают с наибольшей частотой в возрастной группе 20-29 лет (10,3%) и 60-69 лет (12,6%) У мужчин наличие шума в голове не является характерным симптомом, хотя на периодическое наличие шума в голове обращали внимание в возрастных группах 40-49 и 60-69 лет (16,7%) Независимо от возрастной градации мужчины н женщины отмечают сиилсеиие интенсивности симптома после отдыха

Таким образом, половозрастная характеристика распространенности симптома наличия шума в голове у респондентов указывает на наличие жалоб в возрастной группе 20-29 лет и старших возрастных группах, имеющих различный патогенез

Анализируя ответы на вопросы в группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что на вопрос «Бывает ли у вас шум в голове9» - женщины в группе сравнения с наибольшей частотой ответили утвердительно в возрастной группе 60-69 лет (71,4%) и 70 лет и старше (60%) В группе больных АГ данная симптоматика отмечена в более ранних возрастах Так, в возрастной группе 50-59 лет - 54,2%, 60-69 лет - 57,7% и 70 лет - 48% и старше ответили утвердительно В целом обращает на себя внимание, что наличие шума в голове 38,8% лиц в группе сравнения ответило положительно, в то время как в группе больных АГ только 35,9% Общим для обеих групп в женской субпопуляции является высокий удельный вес ответов, указывающих на прохождение или уменьшение шума после отдыха В то же время в возрастной группе 60-69 лет 46,6% зафиксировало наличие шума в голове еженедельно, что в два раза превышает аналогичный показатель в группе сравнения

В мужской субпопуляции среди больных АГ наиболее высокая частота данного симптома была зафиксирована в группе 50-59 лет Причем треть из них отмечает наличие шума еженедельно Незначительная часть респондентов в пределах 1/3 отмечают, что шум проходит или уменьшается после отдыха Более отчетливо выражена симптоматика наличия шума в голове и ушах в группе сравнения в возрастной группе 70 лет и старше

Характеристика когнитивных функций мозга К нормальным возрастным изменениям следует отнести небольшое ослабление памяти, внимания и других когнитивных функций Экспериментально - психологические исследования 60-70-х годов XX века свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных функций начинается достаточно рано, а именно с 30-40 лет В наибольшей степени страдает быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание Как правило, указанные нарушения сопровождаются легким снижением фона настроения, жалобами на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или ощущение «несвежести» в голове, быструю утомляемость, могут быть также нарушения сна

Часто нарушения памяти и внимания не достигают значительной выраженности, однако они вызывают беспокойство больного, могут оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижают качество жизни

Как показали наши исследования, нарушения памяти отмечают большинство респон-денов, начиная с возрастной группы 40-49 лет, достигая максимума у женщин в возрасте 70 лет и старше (16,3%), а у мужчин в возрасте 60-69 лет (12,5%) Подобная закономерность характерна и по ответу па второй вопрос стандартной анкеты На третий вопрос наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе 70 лет и старше (10,3%)

Анализируя ответы на вопросы в группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что наиболее характерен модуль, характеризующий когнитивные функции мозга, связанные с возрастными изменениями памяти Так, 22,5% мужчин больных АГ отмечают, что за последние годы у них значительно ухудшилась память, 30,2% стали забывать текущие события, даты и фамилии и в пределах 12% стали хуже помнить события в

прошлом Соответственно 11,4%, 9,1% и 8,1% респондентов ответило на данные вопросы в группе сравнения положительно Наиболее выражены в группе больных АГ подобные изменения в возрастных группах начиная с 50-59 лет (53%) до 70 лет и старше (58%) В группе сравнения наиболее высокие цифры зафиксированы в группе 50-59 лет (28,6%)

В женской субпопуляции отмечается отчетливо выраженное наличие трендовой волны среди женщин больных АГ с пиком волны по всем трем вопросам приходящейся на группу 60-69 лет В то же время в группе сравнения в данной возрастной группе 60-69 лет отмечено лишь незначительное ухудшение памяти в пределах 71,4% и в возрастной группе 70 лет и старше 60% Пик трендовой волны в группе сравнения на вопрос «Вы стали хуже помнить события, которые были в прошлом9» приходится на возрастную группу 40-49 лет

Характеристика концентрации внимания и работоспособности В превентивной ангионеврологии особый интерес заслуживают начальные (субклинические) формы недостаточности мозгового кровообращения Шмыревым В И и соавт (2004) установлено, что, вопреки традиционному мнению о высокой степени резистенгаости мозгового кровообращения к различным колебаниям, уже на ранних стадиях регистрируются очевидные признаки нарушения метаболизма и гипоксии, манифестирующие в клинике снижением работоспособности, быстрой утомляемостью, снижением концентрации внимания, тревожностью, нарушением сна, памяти

Как показали наши исследования, на трудность выполнения работы предъявляли жалобы респонденты в возрасте от 40 лет и старше независимо от половой дифференциации Начиная с данного периода времени, респонденты также отмечают, что они стали медленнее выполнять обычную работу, причем подобный симптом более характерен для женщин (в 3 раза чаще, чем у мужчин)

На трудность сосредоточения обращало внимание в пределах 5-7% женщин в возрасте 40 лет и старше и 9% мужчин в возрасте 60-69 лет Симптом повышенной усталости наиболее часто отмечают респонденты в возрасте 40-49 лет и старше независимо от пола

Таким образом, проведенный опрос указывает на определенные возрастные изменения функции мозга, направленной на концентрацию внимания и работоспособность

Анализируя ответы на вопросы в группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что, оценивая группу вопросов, характеризующую концентрацию внимания и работоспособность, в женской субпопуляции отмечается отчетливо выраженная тенденция нарастания симптоматики в старших возрастных группах

Максимально высокие цифры от 92 до 99,7% отмечены в женской субпопуляции больных АГ В группе сравнения максимально высокие цифры представлены лишь в возрастной группе 70 лет и старше Аналогичная тенденция зафиксирована и в мужской субпопуляции Однако в группе сравнения пик симптоматики приходится на возрастную группу 6069 лет В то же время как в группе больных АГ рост положительной симптоматики начинается уже в возрастной группе 40-49 лет В целом интенсивность симптоматики более выражена в группе больных АГ по сравнению с группой сравнения практически в два раза

При оценке наличия осложнений АГ выяснялась распространенность клиники ОИМ среди населения и адекватность клинической диагностики данной симптоматики

В процессе исследования обратил на себя внимание высокий удельный вес распространенности ложной симптоматики ОИМ в группе сравнения, особенно в возрасте 40-49 лет и 60-69 лет среди женщин

Тем самым, можно отметить высокий уровень коморбидности клинической симптоматики осложнений АГ и низкой информированности в целом населения об основных клинических симптомах как АГ, так и ее осложнений

Вопросы были сформулированы следующим образом «Была ли у Вас когда-либо сильная боль, пронизывающая грудную клетку спереди назад и продолжающаяся полчаса и более9», «Обращались ли Вы к врачу по поводу этих болей9», «Что сказал Вам врач9», «Инфаркт миокарда, или что-то другое9»

В процессе исследования выявлено, что гипердиагностика ОИМ в возрастной группе 50-59 лет у мужчин осуществлялась в 14,3%, в то время как другие диагнозы были выставлены в 7,7% Среди лиц, больных АГ, начиная с возрастной группы 50-59 лет и старше, в пределах 30% респондентов отмечали наличие у них сильных болей, пронизывающих грудную клетку спереди назад и продолжающихся полчаса и более, они же в тех же долях обратились к врачу по поводу эгих болей 28% больным в возрастной группе 60-69 лет был поставлен диагноз инфаркт миокарда, а в наиболее поражаемой группе 50-59 лет в 17,6% был выставлен другой диагноз

Противоположная картина была выявлена при оценке ответа респонденток на те же вопросы Так, сильные боли в области грудной клетки отмечали женщины в возрасте 40-49 лет К врачу по поводу данных болей обратилось в пределах 43% больных, причем пик обращаемости приходился на возрастную группу 60-69 лет ОИМ в данной возрастной группе был поставлен в 7% случаев В то же время среди женщин больных АГ в возрасте 30-39 лет и 50-59 лет в 33% случаев отмечалось наличие болей Максимальный удельный вес лиц, обратившихся с подобной симптоматикой, составил от 22 до 23% Диагноз ОИМ лишь в 11% случаен был поставлен в возрастной группе от 60 лет и старше Практически отмеченные цифры указывают на широкую распространенность ошибок первого и второго рода в диагностике ОИМ и наличие выраженной психосоматической симптоматики у женщин, что указывает на высокий уровень коморбидности соматотропных заболеваний психогенной этиологии у женщин В то же время данный тезис отражается в дезориентации общелечебной сети в отношении клинической диагностики ОИМ на селе

Материалом интерактивного клинического исследования послужила группа пациентов, отобранных в ходе выборочного анкетирования с использованием специализированной анкеты-опросника, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАОБ), шкалы реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина и шкалы для оценки депрессий Бека, шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий МАБКв, шкала Гамильтона НОИЭ, Гиссенский опросник соматических жалоб

Критерием включения в группу явилось сочетание высоких цифр АД (140/90 мм рт ст и выше) с субклинически или клинически выраженным уровнем тревоги и/или депрессии по данным клинических опросников и наличие депрессивного синдрома на момент исследования

Исключались пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, умственной отсталостью (Р71-Р79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ (БЮ-ПЭ), а также с тяжелой соматической патологией

Выборку исследования составили 20 пациентов, из них 12 Женщин и 8 мужчин Средний возраст по всей выборке равен 54,2 года (мужчины - 57,1, женщины - 51,2 года) Необходимость тщательного клинического обследования этой категории предполагала проведение клинико-психопатологического анализа, соматического и параклинического обследования Установлено, что 18 из 20 пациентов страдали различными кардиологическими заболеваниями 6 больных - АГ II стадии, 2 больных - АГ III стадии (классификация ВОЗ), в 2 случаях диагностирована нестабильная прогрессирующая стенокардия, еще в 2 - стенокардия II ФК, ИБС стенокардией напряжения III ФК 6 больных, ВСД -1 наблюдение ИМ в анамнезе регистрировали у 6 из 20 пациентов, из них 4 больных перенесли один, 2 - два ИМ У 2 пациентов в анамнезе регистрировалось ОНМК В одном наблюдении повышение АД и симптомы депрессии наблюдались в рамках пременструального синдрома У 11 из 20 пациентов имеется наследственная отягощенность по психическим заболеваниям у 5 пациентов - алкоголизм родителей, у 4 - аффективные нарушения (депрессии), а в 3 случаях имели место завершенные суициды у ближайших родственников В 18 из 20 наблюдений наследственность отягощена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, причем в 16 случаях - гипертоническая болезнь или инсульт одного из родителей, 2 случая - ИБС В 4 случаях в анамнезе

имело место злоупотребление алкоголем, аффективные нарушения в анамнезе наблюдались в 8 случаях

Общие особенности и нозологическая квалификация депрессивных рассройств, сопряженных с АГ показала, что прослеживается четкая корреляция депрессии с тревожными расстройствами В 19 из 20 случаев явтения депрессии обнаруживают сопряженность с тревожными расстройствами, в ряде случаев с формированием тревожно-ипохондрической депрессии

В 9 случаях депрессия осложнялась симптомами патологической тревоги в структуре панических атак Причем среди последних выявляется значительное преобладание субсин-дромальных (малых по БЬееЬап Б V , 8ЬееЬап К, 1983) панических атак, симптоматика которых включает в себя кардиалгии, повышение АД, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия) и нерезко выраженным чувством страха Среди других особенностей панических приступов следует отметить их связь с внешними факторами В качестве последних чаще всего выступают психогенные (стрессовые)

Выраженность тревожных нарушений зависит от выраженности симптомов соматического заболевания Если у пациентов с АГ регистрируются преимущественно малые панические приступы (4 наблюдений), то у пациентов с ИБС, в особенности перенесших ИМ, выявляются клинически завершенные формы панических атак - 5 наблюдений

У части больных наряду с основными симптомами депрессии, встречался еще ряд расстройств, выходящих за границы чисто аффективной патологии, которая, в соответствии с современной терминологией, обозначается как томорбидная, к которой относились симптомы невротического и психопатического регистров с патологическими ощущениями в виде различных соматовегетативных симптомокомплексов Это в одних случаях фиксация внимания на плохом самочувствии, разнообразные патологические ощущения в виде гомо-номных или гетерономных телесных сенсаций, разнообразных локальных или диффузных алгий распирающие боли в голове или головокружения (6 наблюдений) и области сердца или груди, сжатие или покалывание в области сердца (12 наблюдений), боли в области эпи-гастрии (8 наблюдений), чувство нехватки воздуха, внутренняя дрожь или чувство тяжести за грудиной (10 наблюдения), которые сопровождается чувством тревоги При этом в большинстве случаев больные отмечают появление страха за свое здоровье (7 наблюдений) Для больных характерно сочетание соматовегеташвиых и вегето-сосудистых патологических ощущений с тревожной фиксацией на них (14 наблюдений) Временами ощущения становятся наиболее актуальными переживаниями больных, однако, их интенсивность колеблется В интенсивности основную роль играют ситуационные моменты

У пациентов с начальной стадией АГ, как правило, формируются тревожно-ипохондрические (соматизированные) депрессивные состояния нерезко выраженные явления гипотимии (подавленное, депрессивное настроение, снижение активности) перекрываются выраженными тревожпыми расстройствами и СФР с преобладанием симптомов кар-дионевроза, на первый план выступают панические атаки и ипохондрические фобии При этом явления собственно гипотимии, представленные не резко выраженной апатией, снижением активности, утрированной пессимистической переоценкой степени тяжести сомагиче-ского страдания, как бы отступают на второй план

Депрессии также отличаются инвертированным патологическим суточным ритмом и выраженностью симптоматики - снижение настроения с нарастанием тревожных опасений ипохондрического содержания, сопряженных с усугублением симптомов ИБС, паническими атаками В рассматриваемых случаях клиническая картина АГ расширяется за счет присоединения соматовегетативных нарушений снижение аппетита, потеря в весе, нарушения сна с признаками ранней инсомнии В сознании пациентов доминируют непреходящие тревожные опасения возможной угрозы для жизни или инвалидизации, утрированной пессимистической оценкой собственных перспектив в связи с заболеванием В ряде случаев формируются идеи самообвинения и самоуничижения, мысли о собственной бесполезности

В ряде случаев АГ формировалась на фоне затяжных (более 2 лет) депрессий, на фоне длительной психо-травмирующей ситуации, легкой и умеренной степени тяжести К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симпто-мокомплекса депрессии, представленного стойким снижением аппетита, значительной (более 5%) потерей в весе, явлениями поздней инсомнии и патологическим циркадным ритмом Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья и стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта

На первых этапах (при пограничной АГ и доклинической стадии ИБС (С А Пацерняк, 2002)), функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) могут развиваться в структуре панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий Если па начальных этапах АГ артериальное давление повышается при объективно значимых социальных стрессовых факторах (утрата близкого, выходящие за рамки повседневных конфликты в семье, на работе), то по мере динамики с годами обнаруживается склонность к повышению АД в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также немотивированное стойкое повышение АД При этом симптомы АГ и ИБС (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, повышение АД) обнаруживают сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии)

Также достаточно быстро, после манифестации сердечно-сосудистого заболевания, выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы отмечается постепенное нарастание частоты и выраженности соматизировапных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы Хро-нификация однородного и непрерывного течения этого процесса обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами - клинически завершенные сердечнососудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и формирование признаков ипохондрического развития В ходе исследования проведена клиническая дифференциация депрессивных расстройств пациентов с АГ, основанная на различиях в психопатологических проявлениях и механизмах формирования психических нарушений Наиболее обоснованным явилось разделение депрессивных расстройств (ДР) по механизмам формирования ДР и их зависимости от соматического заболевания на 3 основные группы (Смулевич А Б 2003) ко-морбидные депрессии, формирующиеся без участия соматической патологии, нозогенные депрессии как реакция на болезнь и соматогенные депрессии, обусловленные тяжестью соматического страдания Коморбидные депрессии, при которых проявления соматического заболевания перекрывались аффективными расстройствами формирующимися без участия соматической патологии - в 6 случаях, в том числе 2 - атипичная депрессия с соматоформ-ными расстройствами, 1 случай - дистимия (загяжная невротическая депрессия), 1 случай -реактивная депрессия (большой депрессивный эпизод), 2 случая - депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщины 1 - в рамках предменструального синдрома, 1 - после перенесенной овариоэктомии

Общим, наиболее часто встречающимся признаком позитивной аффективности для этой группы явилась тревога - беспочвенное предчувствие опасности, грозящей катастрофы с чувством внутреннего напряжения, неопределенного беспокойства, боязливого ожидания, беспредметное беспокойство, и патологический циркадианный ритм - колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером Из признаков негативной аффективности - депрессивная девитализация - ослабление или исчезновение влечения к жизни, соматочувст-вепных влечений (сна, аппетита, либидо) Постановка диагноза вызвала некоторые затруднения в связи с коморбидностью с соматическим заболеванием (астения, снижение массы тела,

нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические расстройства - горечь, сухость во рту, запоры) однако обращало на себя внимание несоответствие жалоб и соматического состояния Среди коморбидных депрессий в двух случаях имели место атипичные депрессии, которые развивались на фоне личностных девиаций истерического (гистрионного) - 1 наблюдение и зависимого типа (1 наблюдение) с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях В одном наблюдении синдромы не достигали полной психопатологической завершенности («субсиндромальные депрессии» по Ь 1исМ е1 а1, 1994) В другом случае собственно аффективные расстройства отступали на второй план, а ведущее положение в клинической картине занимали симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров (соматизированные депрессии) В качестве фасада выступали соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, стойкие идиопатические алгии - головные боли, невралгии различной локализации Явления соматизации, как правило, сопряжены с тревожными опасениями за свое здоровье и преувеличением тяжести реально существующего соматического заболевания Эти больные активно ищут помощи, требуют все новых консультаций, дополнительных обследований, установления «точного» диагноза, тщательно регистрируют изменения физиологических показателей (следят за пульсом, измеряют артериальное давление и пр ) В 2 случаях наблюдались проявления тревожно-тоскливого аффекта с преобладанием плаксивости или раздражительности, однако двигательное торможение отсутствовало больные громко, с напором излагали бесчисленные жалобы

ВЫВОДЫ

1 Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области показывают на наличие высокого уровня распространенности АГ (у мужчин в среднем 52,1%, у женщин - 49,8%) Наиболее высокие цифры огмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин

2 Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения, имеющей выраженные тендерные различия Так, показатели тревожности в среднем по градации «низкая тревожность» составили среди мужчин - 6,6%, среди женщин - 3,7%, «умеренная тревожность», соответственно, 50,5% и 37,7%, и по показателю «высокой тревожности», соответственно, 42,9% и 58,6% Средний показатель субклинических проявлений тревоги среди мужчин составляет 22,9%, среди женщин - 32% В то же время клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем у мужчин и составляет, соответственно, 28,3% среди женщин и 13,6% среди мужчин Показатель легкого уровня депрессии по Беку составляет среди мужчин 33,5%, среди женщин - 43,3% Средний показатель субкяинических проявлений по шкале НАББ у женщин составляет 22,6% и 18,4% у мужчин, клинических форм депрессии у мужчин 16,2%, у женщин - 13,7%

3 Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных АГ, а тревога и депрессия - составляющими клинической сшщромати-ки АГ Так, при оценке распространенности тревожности у больных АГ установлены более высокие значения, чем в группе сравнения Среди женщин доля лиц, больных АГ, с высоким уровнем тревожности значительно выше, чем среди мужчин, и равна соответственно 59,7% и 38,2% Влияние возраста на клинические проявления тревоги более выражено среди мужчин, но в целом показатель субклинической и клинической тревоги выше среди женщин (субклиническая форма у 30,4% женщин и 17,1% мужчин, клиническая форма у 20,6% женщин и 15,1% мужчин) Особенностью распространенности депрессии среди больных АГ является более выраженная возрастная тенденция у мужчин

4 Выявлен высокий уровень коморбидности соматических жалоб психогепной этиологии у женщин, что вызывает трудности в диагностике основного заболевания

5 Данные интерактивной клинической оценки свидетельствуют, что депрессивные расстройства у больных АГ формировались при совместном участии психической и соматической патологии, а в формировании АГ значительную роль играют психогенные факторы

6 В план обследования больных АГ обязательно должно быть включено исследование психического статуса больных АГ и лечебно-профилактические мероприятия необходимо осуществлять с учетом выявленного психогенного фактора

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При ведении больных с АГ обязательно необходимо учитывать их психогенный статус, поведенческие реакции и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения

2 В основу реабилитации больных с АГ должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции, а также создание благоприятного психологического климата в окружении больного

3 Особенностью ведения больных АГ является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога), клинического фармаколога и психотерапевта

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бобырь М А Характеристика осложнений у первичных и вторичных больных с разными типами мозгового инсульта (сообщение 1) / М А Бобырь, Б Б Фишман, Т Н Хай-буллин, Г И Шварцман, М С Каменев, М С Казымов, Д П Шматько, И В Самсонова, О В Кондратьева // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский науч -практ сб Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 375-383

2 Бобырь М А Характеристика осложнений у больных с разными типами мозгового инсульта по срокам их выявления (сообщение 2) / М А Бобырь, Б Б Фишман, Т Н Хай-буллин, Г И Шварцман, М С Каменев, М С Казымов, Д П Шматько, И В Самсонова, О В Кондратьева // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовски! науч -практ сб Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 384 - 388

3 Бобырь М А Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией / М А Бобырь, В Р Вебер, М П Рубанова, Н В Иванова, М Н Копина, Л А Фоменко, Г И Шварцман, Т Н Хайбуллин, И В Шепотько, М С Казымов, Д П Шматько, Ю В Захарова /' Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 123-129

4 Бобырь МАК оценке результатов скринингового обследования на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) / М А Бобырь, Б Б Фишман, И В Самсонова, И В Шепотько, В Н Мамчур, Л А Фоменко, О В Кондратьева, А А Абдуллин, М С Казымов // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 13 С 145-150

5 Бобырь МАК оценке результатов скринингового обследования на острый инфаркт миокарда (ОИМ) / М А Бобырь, Б Б Фишман, И В Самсонова, И В Шепотько, В Н Мамчур, Л А Фоменко, М С Казымов // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 13 С 91-93

6 Бобырь МАК оценке результатов скринингового обследования на цереброва-скулярные заболевания / М А Бобырь, Б Б Фишман, И В Шепотько, В Н Мамчур, И В Самсонова, Л А Фоменко, О В Кондратьева, М С Казымов // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 13 С 150-161

7 Бобырь М А, Фишман Б Б , Фоменко Л А , Кондратьева О В , Самсонова И В , Казымов М С, Абдулин А А Особенности заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения и нервной системы в Новгородской области // Материалы науч -практ

конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» М , 2007 Т 2 Ч 2 С 166-167

8 Бобырь М А Клшшко-статистические и половозрастные особенности распространенности АГ среди больпых сахарным диабетом (по данным регионального регистра) / Б Б Фишман, П Е Куприн, М Б Фишман, И В Самсонова, М А Бобырь, О В Кондратьева, Н В Иванова, М С Казымов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007 № 2 С 23-27

9 Бобырь М А Фармакоэпидемиологический мониторинг использования антидепрессантов при лечении артериальной гипертонии, коморбидной с расстройствами тревожно-депрессивного спектра / Н В Иванова, Б Б Фишман, JIА Фоменко, А А Абдулин, М А Бобырь, М С Казымов, И В Шепотько // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2007 Т 14 С 78-86

10 Бобырь МА Антропометрические модифицируемые факторы риска основных неинфекционных заболеваний среди населения Северо-Запада РФ / Б Б Фишман, М Б Фишман, П Е Куприн, Н В Иванова, И В Самсонова, М А Бобырь, О В Кондратьева, J1Г Кадошникова // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2007 Т 14 С 121-127

11 Бобырь М А Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больпых сахарным диабетом 2 типа с ожирением различной степени / Б Б Фишман, М Б Фишман, П Е Куприн, М С Казымов, М А Бобырь, И В Самсонова, О В Кондратьева, JIГ Кадошникова /' Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2007 Т 14 С 127-132

Бобырь М А // Клинико-эпидемиологические аспекты распространенности симптоматики тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных артериальной гипертензией / Автореф дисс канд мед наук 14 00 05 -внутренние болезни - Великий Новгород 2007 - с

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 25 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уел печ л 1,34 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ № 37 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им -Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Введение

Как известно, в последнее десятилетие на первое место в структуре заболеваемости вышли заболевания сердечно-сосудистой системы. Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия, и по частоте осложнений (количеству инсультов) Россия занимает первое место в мире. АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

На фоне устойчиво высокой заболеваемости в РФ АГ и смертности от ее осложнений все возрастающее внимание привлекают психологические и психосоматические факторы ее патогенеза (Симаненков В.И., 2004). Психосоматические расстройства, к числу которых относят и АГ, являются широко распространенным дезадаптивным феноменом, который встречается по разным данным в 20-50% популяции и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (В.А. Винокур, А.Ю. Веригина, 2002). Тревожность, способствующая адаптивному поведению за счет опережающей мобилизации внутренних систем организма, в условиях цивилизации утратила первоначальную целесообразность и часто трансформируется в механизм развития соматической патологии. В значительной степени этому способствует тесно сопутствующая тревоге алекситимия, особенно выраженная в сфере когнитивных процессов. Наличие алекситимии существенно усложняет течение вегетативно-соматических проявлений тревоги при психосоматической патологии, связанное с вытеснением и неспособностью к описанию эмоциональных реакций и физических ощущений, что ведет к реализации аффективного компонента тревоги на физическом уровне, в частности, за счет гиперактивации симпатико-адреналовой системы. Наличие алекситимии способствует тому, что высокая тревожность реализуется не в невротическую, а в психосоматическую симптоматику.

Именно на примере «классических» психосоматических заболеваний можно видеть, как формировались такие тупики психосоматической медицины, как:

Проблема «специфичности» поражений висцеральных систем при различных вариантах социально - психологической дезадаптации.

Проблема «избирательности» поражения органов или системы при идентичных вариантах личностных расстройств.

Проблема относительной дискретности эмоциональных расстройств и персистентности хронических заболеваний висцеральных систем.

Соотношение функциональных и органических расстройств. Другими словами - являются ли функциональные расстройства предстадией страданий внутренних органов (Симаненков В.И., 2004).

Наибольший интерес в последнее время вызывают три психосоматических аспекта АГ:

• алекситимия и тревожность;

• качество жизни больного АГ;

• причины низкого комплайнса больных с АГ.

Алекситимия как недостаточная способность к вербализации своих ощущений и переживаний оказалась весьма характерным для больных АГ психологическим феноменом, сцепленным с лабильностью и неблагоприятным течением данного заболевания (Губачев Ю.М., Симаненков В.И., 2002).

Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензив-ной терапии, указывает на существенное влияние тревожно - депрессивных расстройств среди больных АГ на комплайнс. Пациенты с нормальным уровнем тревожности более привержены гипотензивной терапии нежели с пограничными уровнем тревоги и клинически значимой депрессией (Хохлов A.JL, Лисенкова JI.A., Раков A.A., 2003). Повышение комплаентности наблюдается в группе тревожных расстройств, что можно объяснить наличием большого количества соматических и психических жалоб, желанием пациента получить эффективное лечение. Недостаточный комплайс можно оценивать как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения АГ, что также необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.

Существуют различные гипотезы взаимосвязи сердечно-сосудистых и психических расстройств. С точки зрения поведенческой психологии АГ -реакция дезадаптации, первоначально связанная со стрессом (в рамках которой, как известно, могут наблюдаться тревожные и депрессивные симптомы). Тревога и депрессия являются факторами риска, влияющими как на развитие АГ, так и на прогноз выживаемости пациентов с сердечно-сосудистой патологией, являясь мощным независимым предикатом смертности (Barefoot J.C., Scholl М., 1996; Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M., 1995, B. Jonas,: Franks P., Ingram D., 1997). Некоторые нейрохимические, нейроэндокринные изменения при депрессивных расстройствах могут являться патофизиологическим механизмом, обусловливающим повышенную уязвимость больных депрессией в отношении сердечно-сосудистых заболеваний (Довженко Т.В., Майчук Е.Ю., 2001). В свою очередь, пациенты с установленной АГ обнаруживают склонность к вторичным соматогенным депрессиям, обусловленных приемом гипотензивных препаратов (Смулевич А.Б., 2003) и развитием хронической ишемии мозга, которая является весьма существенным фактором патогенеза депрессии (Федин А.И., Подобедова Н.С., 2001) вследствии поражения субкортикальных структур и базальных ганглиев (Steffens D., 1999). В связи с осознанием факта заболевания, его длительностью, выраженностью клинических проявлений, особенностями кардиального болевого синдрома и ограничениями, налагаемыми соматическим страданием, формируются вторичные (нозогенные) депрессии. Депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства участвуют в формировании клинической картины сердечнососудистых заболеваний, в частности, в развитии кардиалгий (Довженко Т.В. и Майчук Е.Ю., 2001). Депрессия ухудшает комплайенс в отношении терапии (Spertus J.A, McDonell М., Woodman C.L, 2000), снижает качество жизни и социальную адаптацию больных. Изучение проблемы взаимосвязи АГ, тревоги и депрессии по материалам выборочного исследования определяют научную актуальность проводимого исследования.

Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагностических и эпидемических методов, приводимые в литературе данные, как правило, не позволяют полностью решить целый ряд клинических аспектов особенностей психических расстройств в кардиологии. По данным литературы, имеющиеся психосоматические исследования носят, как правило, выраженный «срезовый» характер. Лонгитюди-нальных работ по этой тематике выполнено сравнительно мало. Многие важные аспекты проблемы распространения депрессий получили явно недостаточное научное осмысление, а в литературе практически отсутствуют данные о массовых исследованиях этой проблемы в конкретных регионах России. АГ традиционно относят к группе «классических» психосоматических заболеваний, однако значение таких психологических факторов как алекситимия и тревога в ее развитии изучено недостаточно, что в определенной степени отражается на эффективности ее терапии и профилактики.

Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках наиболее перспективного интегративного подхода, так как он позволяет установить причинно-следственные патогенетические соотношения уровня тревожности, тревоги и депрессии с АГ, учитывая всю сложность патогенетических механизмов.

Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические аспекты распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных артериальной гипертензией и обосновать адекватность лечебно-профилактических мероприятий при их сочетании.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности АГ среди населения области;

2. Изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области;

3. Проанализировать клинико-эпидемиологические особенности распространенности тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ;

4. Изучить значимость личностной тревожности, как фактора риска развития АГ, и участия тревоги и депрессии в синдроматике клинической картины АГ;

5. Изучить уровень распространенности коморбидности соматических жалоб психогенной этиологии среди населения и больных артериальной ги-пертензией.

6. Разработать практические рекомендации по ведению больных АГ с учетом выраженности психогенных факторов.

Научная новизна исследования состоит в том, что получены новые эпидемиологические данные о распространенности, факторах риска и осложнениях АГ среди населения области по материалам выборочного исследования.

Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска и адекватности лечения у больных АГ выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Впервые использован метод интерактивного клинического анализа депрессий, учитывающий структуру коморбидности симптомов с сопутствующей соматической кардиопатологией.

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при выявлении клинического уровня тревоги и депрессии у больных АГ.

Создана компьютерная программа статистического учета и анализа большого массива данных результатов по психологическим тестам.

Научно-практическая значимость Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня личностной тревожности, тревоги и депрессии среди больных различных возрастных групп.

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств среди контингента больных АГ.

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.

Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфики стационарного лечения больных АГ.

Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости и значимости уровня личностной тревожности в распространенности АР среди населения.

Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств, утв. Комитетом по здравоохранению Новгородской обл. и информационных документов, при составлении комплексных планов оздоровления населения и совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 2 в изданиях ВАК.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003).

• Международной конференции "Актуальные вопросы кардиологии", В. Новгород, 6.10.2004 - 7.10.2004 (выступление с докладом).

• Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2004, 2005, 2006)

• Техническом совещании по итогам межнационального выборочного исследования на АГ и поведенческих факторов риска в ГУ ГНИЦ профилактической медицины, Москва, 17 декабря 2004 года.

• Заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний по СевероЗападному округу ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР, март 2007 года.

Основные положения, выносимые на защиту: Повышенный уровень тревожности среди населения является субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества; ^ Субклинический и клинический уровень тревоги и депрессии является составляющими синдроматики АГ; > Терапевтическую помощь больным АГ необходимо осуществлять с учетом действия психогенных факторов.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 181 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 47 рисунками. Указатель литературы содержит 291 источника, в том числе 112 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области показывают на наличие высокого уровня распространенности АГ (у мужчин в среднем 52,1%, у женщин - 49,8%). Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9%) среди женщин и 83,6% среди мужчин.

2. Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения, имеющей выраженные тендерные различия. Так, показатели тревожности в среднем по градации «низкая тревожность» составили: среди мужчин - 6,6%, среди женщин - 3,7%; «умеренная тревожность», соответственно, 50,5% и 37,7%, и по показателю «высокой тревожности», соответственно, 42,9% и 58,6%. Средний показатель субклинических проявлений тревоги среди мужчин составляет 22,9%, среди женщин — 32%. В то же время клинические проявления тревоги в женской субпопуляции практически в два раза выше, чем у мужчин и составляет, соответственно, 28,3% среди женщин и 13,6% среди мужчин. Показатель легкого уровня депрессии по Беку составляет среди мужчин 33,5%, среди женщин - 43,3%. Средний показатель субклинических проявлений по шкале у женщин составляет 22,6% и 18,4% у мужчин, клинических форм депрессии у мужчин 16,2%, у женщин - 13,7%.

3. Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных АГ, а тревога и депрессия — составляющими клинической синдроматики АГ. Так, при оценке распространенности тревожности у больных АГ установлены более высокие значения, чем в группе сравнения. Среди женщин доля лиц, больных АГ, с высоким уровнем тревожности значительно выше, чем среди мужчин, и равна соответственно 59,7% и 38,2%). Влияние возраста на клинические проявления тревоги более выражено среди мужчин, но в целом показатель субклинической и клинической тревоги выше среди женщин (субклиническая форма у 30,4% женщин и 17,1% мужчин, клиническая форма у 20,6% женщин и 15,1% мужчин). Особенностью распространенности депрессии среди больных АГ является более выраженная возрастная тенденция у мужчин.

4. Выявлен высокий уровень коморбидности соматических жалоб психогенной этиологии у женщин, что вызывает трудности в диагностике основного заболевания.

5. Данные интерактивной клинической оценки свидетельствуют, что депрессивные расстройства у больных АГ формировались при совместном участии психической и соматической патологии, а в формировании АГ значительную роль играют психогенные факторы.

6. В план обследования больных АГ обязательно должно быть включено исследование психического статуса больных АГ и лечебно-профилактические мероприятия необходимо осуществлять с учетом выявленного психогенного фактора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении больных с АГ обязательно необходимо учитывать их психогенный статус, поведенческие реакции и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования или лечения.

2. В основу реабилитации больных с АГ должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции, а также создание благоприятного психологического климата в окружении больного.

3. Особенностью ведения больных АГ является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога), клинического фармаколога и психотерапевта.