Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности влияния психогенных факторов риска на лечение и реабилитацию больных церебральным инсультом

005010566

ЗИННШТАИН

Борис

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ПСИХОГЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2012

Санкт-Петербург

2012

005010566

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и поликлинической терапии в Институте медицинского образования ГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Бараицевич Евгений Робертович

доктор медицинских наук Ковальчук Виталий Владимирович

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится « 14 » марта 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. И.П.Павлова» Минздравсоцразвития России (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8). ’

Автореферат разослан « » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди осложнений артериальной гипертензии и ИБС особое место занимает церебральный инсульт, который является третьим в структуре общей смертности и первым - среди всех причин инвалидности (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Bonita R. et al., 1994). В России заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год (Яхно H.H. и соавт. 2005; Bogousslavsky J., 2005).

Многие авторы отмечают, что психогенные факторы такие, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях коррелируют с более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний и завершаются, как правило фатальными осложнениями, ведущим из которых является острое нарушение мозгового кровообращения, тем самым приводя к увеличению смертности (Губачев Ю.М. и соавт 1981; Шпак Л.В., 1990; Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И. и соавт. 2005; Malzberg В., 1937; Carney R. et al., 1988; Frasure-Smith N. et al., 1993; Ladwig K. et al., 1994; Everson S. et al, 1996; Shapiro P. et al., 1997; Musselman D.L. et.al., 1998).

При сосудистых поражениях мозга депрессия является наиболее частым психопатологическим симптомом. Депрессия в зависимости от срока инсульта представлена неоднозначно. С наибольшей частотой депрессия встречается у больных через 3-6 месяцев после инсульта. По данным зарубежных авторов у 20-50% пациентов в первый год после перенесенного инсульта развивается постинсультная депрессия (Robinson R.G.,2003; Lavretsky H., Kumar A., 2002; Schramke C.J., 2002). Статистические данные колеблются в зависимости от типа депрессии. E.Chemerinski (2000) отмечает, что большая депрессия, у пациентов, перенесших инсульт, встречается от 0 до 25%, в то время как малая депрессия встречается с частотой от 10 до 30%.

По данным эпидемиологического исследования депрессии «КОМПАС», проведенным в России в 2002 году, выявлена высокая распространенность расстройств депрессивного спектра у 46%, и у 24% обследованных обнаружены признаки выраженной депрессии. Среди больных с ишемической болезнью сердца депрессивные расстройства выявлены в 56% случаев (клинически значимая депрессия у 30,9% пациентов), при артериальной гипертонии в 52% случаев (27,6%). Несмотря на столь пристальное изучение депрессии, тревожным и коморбидным тревожно-деперессивным расстройствам уделяется в последнее время несколько меньшее внимание. В тоже время тревожно-депрессивные расстройства, коморбидные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказывает значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных и комплаенс к терапии, ухудшают течение и прогноз ССЗ, наносят материальный ущерб системе здравоохранения (Погосова Г.В., 2003, Оганов Р.Г., 2004; Смулевич

Л.Б., 2005; Чазов Е.И. и соавт. 2005; Долженко М.Н., 2006; Дробижев М.Ю., 2006; Воробьева О.В., 2007; Мюррей Дж., 1997).

Таким образом, распространенность депрессии, изолированных тревожных состояний и коморбидных тревожно-депрессивных расстройств среди больных с органической неврологической патологией очень вариабельна и требует дальнейшего изучения. Отмеченное, обуславливает необходимость проведения эпидемиологического исследования и более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности артериальной гипертензии и ее осложнений в виде ОНМК, с учетом психогенных факторов риска в Новгородской области с современных позиций доказательной медицины, а также возможности их коррекции, что определяет особую актуальность и значимость данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение клиникоэпидемиологических особенностей влияния психогенных факторов риска на лечение и реабилитацию больных церебральным инсультом в региональных условиях.

В соответствии с поставленной целью исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости артериальной гипертензией среди населения Новгородской области.

2. Изучить особенности распространенности психогенных факторов среди больных АГ различных степеней, проживающих на территории Новгородской области и предфон у больных с мозговым инсультом.

3. Определить транссиндромальную коморбидность у больных артериальной гипертензией и тревожно-депрессивным синдромом.

4. Изучить возможности коррекции постинсультной депрессией у больных мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии.

5. Изучить возможности реабилитации больных с церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительном периоде.

Научная новизна.

В работе проведен анализ результатов исследования клиникоэпидемиологической характеристики АГ с учетом классификации ЕБН-ЕБС (2003) в наиболее типичной территории Северо-Запада РФ с учетом половозрастных градиентов. Проведено ранжирование и стратификация психогенных факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности и болезненности АГ. Доказана значимость психологических факторов риска, субклинических и клинических форм депрессии в распространенности и болезненности АГ среди различных половозрастных групп. Дана расшифровка транссиндромальной коморбидности

клинической картины заболевания у больных кардиологического профиля.

Доказано, что психогенные факторы достоверно вносят существенный вклад в распространенность артериальной гипертензии и ее осложнений.

Показана высокая коморбидность клинической картины сочетанной артериальной гипертензии и тревожно-депрессивного синдрома.

Впервые, произведена оценка отношения шансов для субклиниче-ской, клинической форм тревоги и депрессии у больных АГ различных степеней, проживающих на территории Новгородской области.

Рассмотрены преимущества сочетанной терапии направленной на коррекцию постинсультной депрессии у больных с артериальной гипертензией для профилактики повторного мозгового инсульта.

Рассмотрена возможность и эффективность минимизации уровня тревожности у больных церебральным инсультом находящихся в восстановительном периоде в условиях реабилитационного центра санаторного типа.

Практическая значимость. В данном исследовании осуществлена оценка динамики и уровня распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области, а также тревожнодепрессивного синдрома как среди населения, так и среди больных АГ как предфон для оценки возможности осложнений в виде церебрального инсульта. Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа обеспечивает выявление причинноследственных связей между уровнем распространенности тревожнодепрессивного синдрома и АГ различных степеней, что обуславливает практическую значимость настоящего исследования.

Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровню тревожности, тревоги и депрессии у больных АГ различных возрастных групп.

Впервые использован метод интерактивного клинического анализа депрессий, учитывающий структуру коморбидности симптомов с сопутствующей соматической кардиопатологией, что обуславливает предфо-новую тактику лечения осложнений АГ в виде церебрального инсульта.

Разработаны подходы к организации лечебной помощи при выявлении клинического уровня тревоги и депрессии у больных АГ на междисциплинарном уровне в качестве клинической профилактики церебрального инсульта. Результаты диссертационного исследования важны в планировании конкретных лечебно-профилактических мероприятий в Новгородской области для улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни больных, страдающих артериальной гипертензией, осложненной развитием мозгового инсульта.

Доказана целесообразность применения антидепрессантов в составе комбинированной гипотензивной терапии для коррекции постин-сультной депрессии как профилактики повторного мозгового инсульта.

Личный вклад автора.

Автором лично проведено изучение медико-демографических показателей, заболеваемости, инвалидизации, смертности населения Новгородской области в период за 12 лет. Автор непосредственно, в качестве невролога, принимал участие в проведении проспективного выборочного обследования, выявившее уровень распространенности АГ и ее психогенных факторов риска. Проведен аналитический и математикостатистический обзор полученных результатов. В сборе материала и проведения обследования населения принимали участие врачи -ординаторы (за что автор приносит им благодарность). Доля участия автора в накоплении информации и проведения исследований более 85%, в обобщении и анализе - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тревога и депрессия являются ведущими факторами риска в развитии АГ и ее осложнений.

2. Антидепрессанты в составе комбинированной гипотензивной терапии эффективны в коррекции постинсультного депрессивного синдрома у больных с мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии.

3. Реабилитация больных церебральным инсультом в раннем и позднем восстановительном периоде возможна только в специализированных условиях реабилитационного центра при участии мультидисципли-нарной бригады, имеющей в своем составе медицинского психолога или психотерапевта.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области. Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам Института медицинского образования Новгородского государственного университета (ИМО НовГУ).

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные положения диссертации обсуждены на III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008», на научных конференциях, техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород, 2008), научнопрактической конференции молодых ученых СПбМАПО (СПб, 2009); научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клиниче-

ских кафедр ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2009); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (М., 2010); III Общероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные исследования социальных проблем» (Красноярск, 2011); итоговом межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2011).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 14 научных работах (из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3).

Структура п объем диссертации.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 54 рисунками. Библиографический указатель включает 96 источников, из них 40 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы собственных исследований

Глава 1 посвящена анализу литературных данных. Отмечена недостаточная изученность проблемы.

В главе 2 показаны материалы и методы исследования. Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской области.

Дизайн исследования

1 этап. В ходе клинико - эпидемиологического выборочного популяционного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска. Всем респондентам были предложены психометрические методики для выявления уровня психического здоровья. Материалом интерактивного клинического исследования послужила группа пациентов, отобранных в ходе выборочного анкетирования с использованием специализированной анкеты - опросника, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАОБ), шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина, шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий МАБКБ, шкала Гамильтона НГЖЗ, Гиссенский опросник соматических жалоб. Выборку исследования составили 280 пациентов. Средний возраст по всей выборке равен 54,2 года (мужчины -57,1, женщины - 51,2 года).

На 2 этапе проведено открытое сравнительное выборочное исследование среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, подтвержденное инструментально с помощью компьютерной томографии. Давность инсульта составляла полгода - год с момента первичной госпитализации по данному заболеванию. Выражен-

ность депрессии и тревоги оценивалась по шкалам - опросникам: госпитальная шкала тревоги и депрессии (НАГ)8); уровень личностной и реактивной тревоги - по шкале Спилберга; шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии; шкала Гамильтона для оценки депрессии; шкала Гамильтона для оценки тревоги; шкала Кови оценки депрессии. Исследование включено 54 больных - 28 мужчин и 26 женщин в возрасте от 55 до 73 лет, которые перенесли ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии в период 6-12 месяцев до настоящего исследования и соответствующие критериям включения в исследование. Сформированы две группы больных: 1 группа больных получала кроме традиционной терапии СИОЗС пароксетин под торговым названием «рексетин» + иАПФ лизиноприл под торговым названием «диротон» в дозе 5-20 мг в сутки в сочетании с тиазидоподобными диуретиками (гипотиазид 25 мг/сут или индопамид 2,5 мг/сут). 2-ю группа являлась группой контроля с традиционным лечением.

3 этап. Проведен расчет отношения шансов с субклинической и клиническими формами тревоги и депрессии и их доминантности в сравнении с доказанными факторами риска у больных с АГ различных степеней.

4 этап. Дана оценка степени коморбидности АГ и возможности коррекции тревожности, тревоги и депрессии у больных перенесших ишемический инсульт.

5 этап. Дана оценка эффективности реабилитации больных перенесших церебральный инсульт в условиях стационара и профильного реабилитационного центра санаторного типа.

Результаты исследований и их обсуждение

В главе 3 отражены основные характеристики распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области по материалам проспективного выборочного исследования с учетом пола, возраста и места поселения респондентов. Показано, что среди населения Новгородской области в возрасте 20-29 лет распространенность АГ у мужчин в 2,5 раза превышает таковую у женщин. У женщин имеется отчетливо выраженная тенденция к росту удельного веса АГ, начиная с возрастной группы 30-39 лет (в 2,9 раза), в результате чего распространенность АГ среди мужчин и женщин практически сравнивается в последующие два десятилетия. Заболеваемость АГ и у мужчин и у женщин возрастает в среднем на 40% (по 20% на каждое десятилетие). После 70 лет распространенность АГ среди женщин приближается к 90%, а у мужчин к 84 %. Средний показатель по области распространенности АГ составляет 52,1% среди мужчин и 49,8% у женщин. Среди городских жителей - 36,18 % среди мужчин и 38,3 % у женщин; среди сельских -средний показатель распространенности АГ среди мужчин составляет 62%, среди женщин - 52,5%. Восприятие симптоматики повышенного АД с выработкой подсознательной необходимости проведения лечения

вырабатывалось среди мужчин только в возрасте от 40 до 59 лет. Настороженность по отношению к АР и ее лечению наиболее четко прослеживается среди женской субпопуляции, когда пик ощущения АГ совпадал с необходимостью принятия медикаментов и постепенным снижением ее восприятия в последующие годы. Результаты скринингового обследования на цереброваскулярные заболевания среди населения как осложнения артериальной гипертензии показало, что головная боль в основном характерна для возрастных когорт 20-29, 40-49, 60-69 лет. Причины головной боли в каждой возрастной группе специфичны и не могут являться прямой симптоматикой ЦВЗ. Очевидно, головная боль имеет иную патофизиологическую причину. По мнению Шваревой И.С. и сооавт. (2000) и Стариковой Н.Л. (2005), коморбидные тревога и депрессия не только усиливают головную боль, способствуя ее хронизации, но и преломляют внутреннюю картину болезни, отрицательно влияя на качество жизни - субъективную оценку физического, психологического, эмоционального и социального благополучия. Мы склонны поддержать мнение отмеченных авторов. Можно предположить, что симптом наличия головной боли является результатом вегетососудистой реакции, приводящей к кратковременной ишемии головного мозга и адекватная терапия позволит резко снизить проявление данного симптома ЦВЗ. При оценке симптома головокружения установлено, что наиболее часто с жалобами на головокружение обращаются женщины в возрастной группе 20-29 и 40-49 лет. В тоже время наиболее высокая частота головокружений отмечается по степени выраженности в возрастных группах 60-69 (8,4%), 40-49 лет (7,7%) и 70 лет и старше (9%). Жалобы на периодические головокружения в возрастных группах 20-29 лет (17,4%) и 4049 лет (14,8%). Хотелось бы отметить, что наличие хронических головокружений с более высокой частотой отмечают мужчины в возрастной группе 20-29 и 60-69 лет соответственно 29,4% и 17,6%. Головокружение проходит или уменьшается после отдыха в возрасте 20-29, 50-59 лет с одинаковой частотой, как у мужчин, так и у женщин. И доминирует в возрастной группе 40-49 лет (17,5%). Таким образом, полученные данные по распределению симптомов половозрастных градаций указывают на высокую сочетанность наличия головной боли и головокружения, не имеющих отношения к симптомокомплексу ЦВЗ.

При оценке симптома наличия шума в голове установлено, что на постоянный шум в голове предъявляют жалобы в основном женщины в возрастной группе 40-49 лет и старших возрастных группах (60-69 лет - 10,3%, 70 лет и старше - 16,09%). Периодически шум в голове отмечают с наибольшей частотой в возрастной группе 20-29 лет (10,3%) и 6069 лет (12,6%). У мужчин наличие шума в голове не является характерным симптомом, хотя на периодическое наличие шума в голове обращали внимание в возрастных группах 40-49 и 60-69 лет (16,7%). Независимо от возрастной градации мужчины и женщины отмечают снижение интенсивности симптома после отдыха. Анализируя ответы на вопросы

по группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что на вопрос «Бывает ли у вас шум в голове ?» женщины в группе сравнения с наибольшей частотой ответили утвердительно в возрастной группе 60-69 лет (71,4 %) и 70 лет и старше (60 %). В группе больных АГ данная симптоматика отмечена в более ранних возрастах. Так, в возрастной группе 50-59 лет - 54,2 %, 60-69 лет - 57,7 % и 70 лет -

48 % и старше ответили утвердительно. В целом обращает на себя внимание, что наличие шума в голове 38,8 % лиц в группе сравнения ответило положительно, в то время как в группе больных АГ только 35,9 %. Общим для обеих групп в женской субпопуляции является высокий удельный вес ответов, указывающих на прохождение или уменьшение шума после отдыха. В то же время в возрастной группе 60-69 лет 46,6 % зафиксировало наличие шума в голове еженедельно, что в два раза превышает аналогичный показатель в группе сравнения. В мужской субпопуляции среди больных АГ наиболее высокая частота данного симптома была зафиксирована в группе 50-59 лет. Причем треть из них отмечает наличие шума еженедельно. Незначительная часть респондентов в пределах 1/3 отмечают, что шум проходит или уменьшается после отдыха. Более отчетливо выраженная симптоматика наличия шума в голове и ушах в группе сравнения в возрастной группе 70 лет и старше.

При оценке когнитивных функций мозга установлено, что нарушения памяти отмечают большинство респондентов, начиная с возрастной группы 40-49 лет, достигая максимума в возрасте у женщин 70 лет и старше (16,3%), а у мужчин в возрасте 60-69 лет (12,5%). Анализируя ответы на вопросы по группе больных АГ и группе сравнения, независимо от возраста, установлено, что наиболее характерен модуль, характеризующий когнитивные функции мозга, связанные с возрастными изменениями памяти. Так, 22,5 % мужчин больных АГ отмечают, что за последние годы у них значительно ухудшилась память, 30,2 % стали забывать текущие события, даты и фамилии и в пределах 12 % стали хуже помнить события в прошлом. Соответственно 11,4 %, 9,1 % и 8,1 % респондентов ответило на данные вопросы в группе сравнения положительно. Наиболее выражены в группе больных АГ подобные изменения, в возрастных группах начиная с 50-59 лет (53 %) до 70 лет и старше (58 %). В группе сравнения наиболее высокие цифры зафиксированы в группе 50-59 лет (28,6 %). В женской субпопуляции отмечается отчетливо выраженное наличие трендовой волны среди женщин больных АГ с пиком волны по всем трем вопросам приходящейся на группу 60-69 лет. В то же время в группе сравнения в данной возрастной группе 60-69 лет отмечено лишь незначительное ухудшение памяти в пределах 71,4 % и в возрастной группе 70 лет и старше 60 %. Пик трендовой волны в группе сравнения по вопросу: «Вы стали хуже помнить события, которые были в прошлом?» приходится на возрастную группу 40-49 лет.

В превентивной ангионеврологии особый интерес заслуживают начальные (субклинические) формы недостаточности мозгового крово-

и

обращения. Как показали наши исследования на трудность выполнения работы предъявляли жалобы респонденты в возрасте от 40 лет и старше независимо от половой дифференциации. Начиная с данного периода времени также респонденты отмечают, что они стали медленнее выполнять обычную работу, причем подобный симптом более характерен для женщин (в 3 раза чаще, чем у мужчин). На трудность сосредоточения обращало внимание в пределах 5 - 7% женщин в возрасте 40 лет и старше и 9% мужчин в возрасте 60-69 лет. Симптом повышенной усталости наиболее часто отмечают респонденты в возрасте 40-49 лет и старше независимо от пола. Максимально высокие цифры от 92 до 99,7 % отмечены в женской субпопуляции больных АГ. В группе сравнения максимально высокие цифры представлены лишь в возрастной группе 70 лет и старше. Аналогичная тенденция зафиксирована и в мужской субпопуляции. Однако в группе сравнения пик симптоматики приходится на возрастную группу 60-69 лет. В то же время как в группе больных АГ рост положительной симптоматики начинается уже в возрастной группе 40-

49 лет. В целом интенсивность симптоматики более выражена в группе больных АГ по сравнению с группой сравнения практически в два раза.

Таким образом, скрининговое обследование на симптоматику ЦВЗ не выявило ряд признаков характерных только для ЦВЗ из-за спутанности клинической картины и нарушенное восприятие больными симптомов ЦВЗ из-за коморбидности клинической картины. Характерным является лишь динамика возрастных нарастаний симптоматики.

Специальный раздел главы посвящен экстраполированию результатов выборочного исследования на генеральную совокупность. Согласно проведенным расчетом доказана высокая информативность и математическая точность методики позволяющая на основании выборочного исследования определить численность больных АГ различных степеней и соответственно ожидаемую численность возможных осложнений в виде ОНМК. Так, согласно приведенным расчетам на территории Новгородской области должно ежегодно быть от 2333 до 2738 случаев мозгового инсульта. Фактически в 2009 году было зарегистрировано 2234 случая, что практически совпадает с приведенными расчетами.

Глава 4 посвящена оценке распространенности психогенных факторов среди больных различных степеней артериальной гипертензии.

При рассмотрении распространенности значений личностной тревожности, выходящих за пределы нормы, установлено, что среди мужчин низкий уровень личностной тревожности имеет наиболее высокие показатели при изолированной систолической артериальной гипертензии (16,1%) и при АГ 1 степени (14,5%). Наиболее низкие значения характерны для больных с АГ 3 степени (4,2%). Несколько иная картина наблюдается при оценке показателей уровней личностной тревожности, где наиболее высокие данные, выявленные у больных с АГ 3 степени (58,3%). Показатели высокого уровня тревожности коррелируют со сте-

пенью АГ. Тем самым показано, что для мужской субпопуляции характерно взаимозависимость высоких уровней личностной тревожности и степени АГ, за исключением ИСАГ, что связано с ее развитием в старших возрастных группах.

При оценке распространенности тревоги у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания установлено, что клиническая форма тревоги не зависит от степени АГ и составляет в среднем 21-28%. Субклиническая форма тревоги наиболее характерна для больных с АГ 3 степени (41%) и наименее - при ИСАГ (22,8%). Таким образом, показано, что для мужчин наличие различных форм тревоги характерно лишь для трети субпопуляционной группы. При оценке распространенности депрессии у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания выявлено, что субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее выражена- у больных с АГ 3 степени (14,8%). Клиническая форма депрессии, как и высокий уровень тревожности, коррелирует со степенью артериальной гипертензии, возрастая с 19,5% при АГ 1 степени до 37,7% при АГ 3 степени. Таким образом, установлено, что для мужчин, больных АГ, характерно наличие клинической формы депрессии коррегент-ной со степенью АГ.

Анализируя распространенность личностной тревожности среди женщин, больных АГ, выявлено несколько иные закономерности, которые заключаются в практически полном отсутствии низких уровней личностной тревожности. Высокие уровни личностной тревожности у женщин, больных АГ, характеризуются показателями 78,7% (АГ 2 степени) и 73,8% (АГ 3 степени). Минимальные показатели высоких уровней тревожности выявлены у больных АГ 1 степени и ИСАГ (соответственно 59,7% и 59,6%). Таким образом, показано, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высоких уровней личностной тревожности не зависимо от степени АГ. Оценивая распространенность тревоги у женщин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания, нами выявлено, что наиболее характерным является показатель субклинической тревоги, при чем закономерностей в ее распределении в зависимости от степени АГ не установлено. Так, наиболее высокие уровни субклинической тревоги отмечены у больных с АГ 3 степени (41%), наименее - при АГ 2 степени (28,1%). Уровень клинической формы тревоги у женщин статистически однороден и составляет в пределах 25% не зависимо от степени АГ. Наиболее высокие значения в данной группе приходятся на женщин, больных ИСАГ (28%). Таким образом, представленные данные указывают, что наличие тревоги не характерно для женщин, больных АГ не зависимо от ее степени. Несколько иная картина выявлена при оценке депрессии у женщин, больных АГ. Так, субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее - для больных с АГ 3 степени (14,8%). При оценке клинической формы депрессии, отмечена та же закономерность, что и

при оценке высокого уровня тревожности, клинической формы тревоги, а именно - коррегируемости с клинической формой АГ. Так, для АГ 1 степени характерно наличие клинической формы депрессии в 19,5% случаях, а для АГ 3 степени - 37,7%. Таким образом, выявлено, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высокого уровня клинической формы депрессии.

Наличие предфона в распространенности тревоги и депрессии среди населения, обуславливает необходимость введения в анализ критерия доказательной медицины - отношения шансов (Ош), дающего четкие градации в возможности влияния фактора риска на непосредственное заболевание по схеме «случай - контроль». Проведенное нами исследование выявило, что среди женской субпопуляции показатель отношения шансов указывает на значительную взаимосвязь тревоги и артериальной гипертензии. Так, субклиническая тревога при АГ 1 степени, составляла по Ош = 2,19 (ДИ 95% 1,44-3,32) при р=0,000. При АГ 2 степени величина Ош = 0,6 (ДИ 95% 0,34 - 1,04) при р=0,000. Отмеченное указывает на возможность сочетания тревоги и АГ по верхней границе доверительного интервала. При АГ 3 степени, величина Ош составляет 3,26 (ДИ 95% 1,78-5,92) при р=0,000. При ИСАГ Ош равна 1,39 (ДИ 95%

0,72-2,8) при р=0,233. Тем самым, показано, что субклиническая тревога имеет крайне высокие шансы сочетаться с АГ 3 степени. Клиническая тревога сочетается со степенью АГ по показателю отношения шансов в виде линейной зависимости, при этом «р» имеет высокую степень достоверности.

Максимальная величина верхней границы доверительного интервала составляет 4,62 при АГ 3 степени, нижняя граница - 1,09. Тем самым видно, что клиническая форма тревоги коморбидна с АГ. В мужской субпопуляции субклиническая и клиническая тревога так же сочетается с артериальной гипертензией, однако величина «р» указывает на достоверность лишь при оценке клинической тревоги и АГ 3 степени при Ош = 3,45 (ДИ 95% 1,33 - 9,57) при р = 0,033. Наиболее значительная величина сочетаемости, как субклинической, так и клинической тревоги, отмечены при ИСАГ. Так, величина Ош при субклинической тревоги составила 9,81 (ДИ 95% 3,77 - 24,93) при р = 0,000 и по клинической тревоги Ош = 3,27 (ДИ 95% 0,81-2,49) при р = 0,047. Тем самым, доказано, что в мужской субпопуляции при ИСАГ отмечается крайне высокая возможность сочетания тревоги и ИСАГ. При АГ 3 степени та же характерность отмечена по показателю клинической тревоги.

Оценивая величину отношения шансов по сочетанию депрессии и степени артериальной гипертензии в женской субпопуляции, можно отметить высокую коморбидность депрессии и артериальной гипертензии независимо от их форм и степени при статистически достоверной величине «р». Наиболее высокие значения Ош отмечены при оценке клинической формы депрессии, достигающие величин Ош от 2,54 при АГ 1 степени до 6,19 при АГ 3 степени. Максимальная величина верхней

границы доверительного интервала при клинической депрессии у больных с АГ 3 степени равной 11,4.

Тем самым, доказано, что возможность депрессии у женщин, больных АГ, имеет крайне высокие шансы, обуславливая тем самым высокую коморбидность клинической картины.

В мужской субпопуляции сочетанность депрессии и различных клинических степеней артериальной гипертензии имеет свои особенности. Так, при высоких значениях отношения шансов достигающих максимума при клинической форме депрессии у больных АГ 3 степени равной 5,34 (ДИ 95% 2,05 - 14,34) при р = 0,002, субклиническая форма при Ош = 3,23 (ДИ 95% 1,17 - 9,69) недостоверна, так как р= 0,056. Так же недостоверны показатели по субклинической форме депрессии при АГ 1 и 2 степеней.

Тем самым, доказано, что для мужчин, больных АГ, достоверно наличие больших шансов сочетания именно клинической формы депрессии и АГ независимо от ее клинических степеней. Так же как и при оценке клинической формы тревоги для мужчин, больных ИСАГ, характерно сочетание ее с клинической формой депрессии.

Таким образом, проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени, требующих междисциплинарного подхода (кардиолог, психиатр, медицинский психолог) в терапевтической практике данной группы больных. У больных ИСАГ отмечено высокая сочетаемость с тревожнодепрессивным синдромом.

Глава 5 посвящена непосредственно оценке заболеваемости населения церебральным инсультом, как осложнения АГ/ИБС. При оценке острого периода мозгового инсульта на догоспитальном этапе выявлено, что в 35% случаев поводом к вызову бригады скорой медицинской помощи (СМП) называли «головокружение, головную боль, давление, плохо», на 6% чаще этот повод был у женщин. У 3% больных поводом к вызову указывали «боль в сердце», 0,5% - «носовое кровотечение», 8% -другие поводы, к примеру, «плохо хроническому больному, повышение температуры тела, болит нога, рука, неправильное поведение, травма». Обращает на себя внимание, что основной причиной вызова бригады СМП был свершившийся факт катастрофы (в пределах 50% наличие параличей, судорог, потери сознания и нарушения речи) и симптоматика гипертонического криза. По времени суток вызовы к больным с ОНМК чаще поступали в период с 6 до 18 часов. У наблюдавшихся по поводу цереброваскулярных осложнений больных гипертонической болезнью часто ей сопутствовали одно или несколько заболеваний: ИБС, у 53% женщин и 40% мужчин; сахарный диабет в 2 раза чаще наблюдался у женщин - 15% (у мужчин 7,7%); в анамнезе был перенесен инсульт с одинаковой частотой у мужчин и женщин у 23%; ХОБЛ - у 4% мужчин

и 3% женщин. В алкогольном опьянении на момент приезда бригады СМП находились 11% мужчин и 2% женщин. Сердечная недостаточность отмечена у 3% мужчин и в 2 раза чаще у женщин. На остеохондроз позвоночника указали 7% мужчин и 12% женщин. Менее 1% были указания на заболевания почек. В 50% случаев среди сопутствующих заболеваний у мужчин зарегистрированы прочие, куда вошли: последствия ЧМТ, заболевания ЖКТ, кожные болезни и т.п.; у женщин в 48% прочих заболеваний вошли: ревматоидный полиартрит, гинекологические заболевания, болезни глаз и ЖКТ. Причиной ухудшения состояния у % больных был стресс (эмоциональная, физическая перегрузка или злоупотребление алкоголем), у подавляющего большинства пациентов отмечено неадекватное лечение - 43%. Вообще не лечились, зная о заболевании - 23%, а 9% пациентов считали себя здоровыми людьми. Впервые гипертонический криз развился у 30% женщин и у 42% - мужчин. У 21% женщин и 15,5% мужчин подобные состояния были раньше, но на СМП они не обращались. Часто вызывали скорую помощь либо были в базе хронических больных 49% среди женщин и 42% среди мужчин. Регулярно принимали назначенные лекарства лишь 14% больных женщин и 7% - мужчин. В период “терапевтического окна” уложились по срокам госпитализации 79,8% мужчин и 77% женщин. Наиболее высокий удельный вес госпитализации пришелся равномерно на все возрастные группы независимо от пола ограниченные временным интервалом - 1 час. В последующее время начинал работать фактор возраста и пола. Так, среди мужчин частота обращения падала по мере возрастания возрастных градиентов, у женщин - наблюдается противоположная картина. Вне “терапевтического окна” все обращения не зависят от временного интервала. После развития изучаемого состояния обратились на СМП: в течении 1 часа - 46,1% вызвали к мужчинам, 44% к женщинам; в первые 3 часа - 22,2% вызвали к мужчинам, 20,4% к женщинам; через 3-6 часов - к мужчинам - 11,5%, к женщинам 12,4%;через 12 часов - к мужчинам - 8%о, к женщинам 7,3%; спустя сутки - к мужчинам - 6,2%, к женщинам 8,2%; более 2 суток - к мужчинам - 6%, к женщинам 7%. На вызове бригады СМП чаще диагностировали острое нарушение мозгового кровообращения у 71,6% мужчин и 66,7% у женщин. Повторное нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 28,4% мужчин и у 33,3% женщин. У 3 % больных наблюдали развитие судорог, у 4% зарегистрировано нарушение ритма (экстрасистолия и мерцательная аритмия), у 1% пациентов было носовое кровотечение.

Геморрагический инсульт диагностировался в случае внезапного начала в связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой (нередко алкоголь - 26%) чаще у больных с ГБ 40-69 лет - 3,6%. Отмечалась потеря сознания с развитие комы по шкале Глазго 8 и менее баллов, гиперемия и ассиметрия лица, нередко указания на клонические судороги с непроизвольным диурезом и дефекацией. Работники СМП определяли гипертензию, мидриаз или миоз зрачков, паралич взора, снижение

мышечного тонуса на парализованной стороне. У 34 больных зарегистрировано нарушение дыхания-3,2%.

Диагноз ишемического инсульта поставлен 9,7% больным, при указании на ухудшение состояния в течении нескольких дней, чаще у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше с ЦВБ, АГ, ИБС, когда их беспокоило головокружение, преходящее нарушение речи, памяти, онемение или слабость в конечностях с нарастанием симптоматики на фоне нормального или незначительного подъема АД и выявлении парезов и параличей. Чаще определялся в 44% случаев правосторонний гемипарез, что соответствует локализации событий в левой каротидной артерии. У 31% больных (у мужчин 29,5%, у женщин 32,8%) зарегистрировался левосторонний гемипарез, т.е. нарушение мозгового кровообращения развилось в бассейне правой каротидной артерии. У 15% пациентов выявлены нарушения в вертебробазилярном бассейне. При невозможности сбора подробного анамнеза или нечеткости выявленных симптомов, чаще выставлялся недифференцированный диагноз «ОНМК» - 59,4% больных. У 163 больных (15,1%) диагностировали преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку, когда остроразвивающиеся общемозговые й нестойкие очаговые симптомы наблюдались в течении 24 часов и исчезали, либо наблюдалась положительная динамика после проведенной на догоспитальном этапе терапии. ЭКГ обследование проведено у 15,3% пациентов. Выявлено ГЛЖ у 4,9% женщин и 5,8% мужчин. Фибрилляция и трепетание предсердия у 4,8% женщин и 3,7% мужчин. Желудочковая экстрасистолия у 1,3% женщин и 2% мужчин. Среди наблюдаемой группы больных определилась гипертензия - 84,9% у женщин и у 74,5% мужчин. Выявлена гипотония у 8,9% у мужчин и 4,5% у женщин. Нормотензия - 10,6% у женщин и 16,6% у мужчин. Частота сердечных сокращений у подавляющего большинства была в пределах нормы - у 83,3% женщин и 81,6% у мужчин. Тахикардия зарегистрирована у 16,4% мужчин и 14,9% женщин, брадикардия - у 2% мужчин и 1,3% женщин. Частота дыхания в пределах 16-20 дыхательных движений в минуту у 93,5% женщин и 91,1% женщин. Нарушение дыхания зарегистрировано у 34 больных (3,2%).

После осмотра, диагностики и оказания помощи 76,9% мужчин и 64,3% женщин были госпитализированы. Оставлены дома 19,3% мужчин и 30,3% женщин - это больные старше 60 лет с повторными нарушениями мозгового кровообращения. Категорически отказались от госпитализации 5,4% женщин и 3,5% мужчин. Причиной отказа от госпитализации было нежелание оставить семью (21,7%), не устраивало место госпитализации (26,1%), без объективных причин отказались (52,2%) мужчин и соответственно 73,6% - женщин.

При обследовании больных через год после заболевания установлено, что среди исследуемой группы больных с острой цереброваскулярной патологией, наблюдавшихся в 2008 году, остались в живых

86,3% мужчин и 78,1% женщин; в стационаре умерли 8,6% мужчин и 9% женщин; дома умерли 4,2% мужчин и 10,1% женщин в основном пожилого и старческого возраста. В первые сутки умерли 20,7% мужчин и 25% женщин. На второй день умерли 31% мужчин и 28,2% женщин, к 7 дню - 6,9% мужчин и 8,1% женщин, в течение месяца - 27,6% мужчин, среди женщин 16,9% и в течении года - 13,8% мужчин, среди женщин 21,8%. Наибольшая летальность наблюдалась у мужчин в возрастной группе 50-59 лет, у женщин старше 70 лет. Спустя год был проведен повторный осмотр каждого пятого пациента из 816, оставшихся в живых больных, что составило 21,3%. Установлено, что реабилитацию проходили только 18% женщин и 14% мужчин. Наличие до инсульта хронических заболеваний отметили 53,8% женщин и 37,2% мужчин. Причем у женщин в подавляющем большинстве было сочетание ГБ с ИБС, мерцательной аритмией, сахарным диабетом, ожирением, климаксом, остеохондрозом, холециститом, у 2 человек - хронический алкоголизм. У мужчин чаще: ГБ, последствия ОНМК, ИБС, инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца и проводимости, остеохондроз, ХОБЛ и 3 хронических алкоголика. Среди женщин у каждой третьей развился повторный инсульт (29%), у мужчин у каждого пятого (18,5%). Половина женщин ответили, что лечились в стационаре, остальные дома. Заболевших мужчин госпитализировали только в 20% случаев. Более активно вызывали участкового врача женщины: 1-2 раза - 13,2%, часто - 25,5%, а мужчины 1-2 раза - 12,8%, часто - 10,5%. Такая же тенденция и по вызову СМП: женщины 1-2 раза - 21,7%, часто - 12,3%, а мужчины в 2 раза реже обращались на СМП, 1-2 раза - 10,5%, часто - 7%. 39,6% женщин и 25,6% мужчин утверждали, что принимают лекарства постоянно. Не лечатся, не принимают никаких лекарств 2,8% женщин и 3,9% мужчин. Остальные принимают единичные лекарства не регулярно. При объективном осмотре снижение интеллекта чаще отмечали у женщин - 17%, у мужчин 15%. В процессе обследования выявлена гипертензия у 70% женщин и 60% у мужчин, гипотония выявлялась с одинаковой частотой у 5% женщин и мужчин. У женщин была в 8,9% тахиаритмия, в 1,8% брадикардия; у мужчин без отклонения от нормы. Брадипноэ отмечалось у 1,8%, тахипноэ - 5,4%. Цифры АД стали ниже, чем до инсульта у 26,4% женщин и у 15,1% мужчин, остались прежними 24,5% у женщин и 28% у мужчин. Остаточные явления после перенесенного ОНМК отмечены у 39,6% женщин и 31,4% мужчин. Чаще это были парезы в сочетании с нарушением речи и снижением интеллекта - 36,8% у женщин и 48% у мужчин. Только парезы наблюдались у 44,7% женщин и 24% мужчин, только нарушение речи у 7,9% женщин и 12% мужчин. Снижен интеллект у 44,7% у женщин и 48% мужчин. С одинаковой частотой у женщин и мужчин утрачена речь и интеллект по 24%. Среди больных женщин депрессия отмечена у 27,4%, у мужчин 20,9%. На изменения аппетита указали женщины: повышен - 4,7%, снижен - 12,3%; у мужчин: повышен 2,3%, снижен - 7%. Вес повышен у 16% женщин и 11,6%

мужчин. Снижение веса у 8,5% женщин и у 11,6 мужчин. Нуждались в постороннем уходе 23% женщин и 21,4% мужчин. Вернулись к прежней работе 18,5% женщин и 14,3% мужчин.

Число лиц с очень низким качеством жизни (менее -14) составляет у мужчин 18,6%, среди женщин 12,4%). Исходно низкое качество жизни в пределах -7 составило основную массу больных с незначительным численным превосходством у женщин. Соответственно данный показатель равен 42,9% у мужчин и 46,1% среди женщин. Оптимальное качество жизни отмечено лишь у 38,5% мужчин и 41,6% женщин.

При введении в статистический анализ возрастного компонента можно отметить, что очень низкое качество жизни (менее -14) приходится на большую часть больных - среди мужчин 56,55%, среди женщин - 63,80% (Р<0,012). Тем самым можно отметить, что наиболее низкое качество жизни отмечается в женской субпопуляции.

Оценивая социальные составляющие качества жизни, включающих семейный дифференциал, число детей в семье, образовательный ценз и удовлетворенность работой можно отметить, что наиболее высокую значимость при оценке очень низкого качества жизни приобретает семья у женщин и удовлетворенность работой с исходно низким качеством жизни равным -7 у мужчин и женщин в одном статистическом диапазоне. Образовательный ценз, к сожалению, не имеет выраженного значения при оценке качества жизни у больных. Та же закономерность характерна при оценке количества детей у больных, где число детей является определяющим при оценке очень низкого качества жизни.

Вторая группа показателей, являющихся социальными составляющими качества жизни, имеет как гендерные, так и количественные особенности.

Оценивая материальную обеспеченность можно отметить, что исходно низкое качество жизни по данному показателю характерно для женщин и очень низкое - для мужчин. На исходно низкое качество жизни у женщин имеет отчетливо выраженное значение место службы. В то же самое время условия труда определяют очень низкое качество жизни у женщин. Мотивация к труду является определяющей для мужчин.

Оценивая психический статус больных, с применением шкалы HADS, обращает на себя внимание значительное влияние, как тревоги, так и депрессии на основные показатели качества жизни у женщин, как по исходно низким показателям, так и очень низким. Подтверждается данный тезис и результатами тестирования при помощи опросника MINNESOTA. Суммируя результаты оценки качества жизни больных ЦИ нами разработана «роза ветров» согласно которой у больных с исходно низким уровнем качества жизни (менее -7) наиболее выражена шкала физического функционирования, отражающая степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), причем данная шкала не имеет гендерных различий.

У больных ЦИ с очень низким показателем качества жизни выраженность шкалы физического функционирования имеет гендерные особенности за счет превышения показателя у женщин. Вместе с тем, у мужчин отмечается превышение шкалы влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, которая предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).

Таким образом, приведенные данные указывают на значительные изменения качества жизни у больных ЦИ, причиной которых в доминантном плане является психоэмоциональные, структурнофункциональные и поведенческие факторы риска.

При оценке клинической картины у больных отмечено наличие транссиндромальной коморбидности у всех больных с сочетанной симптоматикой неврологического генеза и тревожно-депрессивного синдрома. Мы не исключаем наличие подобной симптоматики как части единого клинического синдрома, требующего междисциплинарного подхода при его диагностике.

При оценке эффективности применения антидепрессанта по данным шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, НАОБ, Кови приведенные данные указывают на значительные отличия механизмов формирования и соотношения тревоги и депрессии в тревожно-депрессивном синдроме в зависимости от пола пациента. По данным шкалы Гамильтона, применение антидепрессанта наиболее эффективно у мужчин с преобладанием депрессии, так как значительно снижает степень влияния депрессии на САД, в то время как в женской субпопуляции наибольшая эффективность отмечается у пациентов с преобладанием тревоги — степень влияния тревоги на САД снижается в 6,8 раз. Отмеченное вызывает необходимость более четкого разделения тревожно-депрессивного синдрома (ТДС) на составляющие и более тщательного подбора пациентов к терапии антидепрессантами и анксиолитиками.

Проведенное лечение в группе больных привело к резкому снижению уровней как тревоги, так и депрессии. Проведенный корреляционно-регрессионный анализ показал, что в процессе лечения достигнуто снижение влияния тревоги на САД в 3,36 раза среди мужчин, и в 2,02 раза среди женщин. Эффект от снижения уровня тревоги значителен так, что практически произошло смыкание верхней и нижней квартили за счет концентрации плотности Гаусса в зоне медианы. Лишь только у отдельных пациентов диагностированных при помощи “выбросов” снижение уровня тревоги было незначительным.

При оценке эффективности реабилитации больных с церебральным инсультом в условиях реабилитационного центра санаторного типа установлено, что психологическая составляющая реабилитации изменилась незначительно.

В результате проведенного исследования при помощи критерия Фридмана и конкордации Кзндалла без учета гендерных различий и возрастных градаций выявлено, что основная масса больных идентифицируется по шкале депрессия как «субклинически выраженная тревога / депрессия», причем граница верхнего квартиля находится в диапазоне «клинически выраженная тревога / депрессия». Практически как до, так и после реабилитации основная масса больных по шкале тревоги может быть отнесена к категории как «клинически выраженная тревога / депрессия», причем после реабилитации у мужчин преобладает «субклинически выраженная тревога / депрессия».

Проведенный кластерный анализ без учета гендерных различий и возрастных градаций показал, что среди женщин тревожность до реабилитации выше, чем тревожность после реабилитации. В то же время депрессия до и после реабилитации практически не изменилась. Среди мужчин суммарно величина депрессии превышает значение показателей тревожности. Среди больных в структуре депрессивных состояний преобладали тревожные и соматовегетативные нарушения (головные боли, головокружение, сердцебиение, слабость). Наблюдалась ипохондрия с преувеличением тяжести заболевания, обостренным самонаблюдением. У большинства больных имелись стойкие нарушения сна (трудность засыпания, пробуждения среди ночи, ранние пробуждения). Определенное место занимали симптомы астении, проявляющиеся в повышенной слезливости и истощаемости при умственной и физической нагрузке. Больные при наличии депрессии чаще жаловались на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худшее качество жизни и меньше удовлетворены результатами реабилитации по сравнению с больными без депрессии.

Таким образом, можно предположить, что все лица, имеющие повышенный уровень тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина находятся в состоянии субклинической и клинической форме тревоги/депрессии и нуждаются в специальном психотерапевтическом вмешательстве.

ВЫВОДЫ

1. Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области отражают высокий уровень распространенности артериальной гипертензии (у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %). Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин. Проведенные расчеты показали, что на территории области может проживать от 124575 до 139617 женщин и от 100371 до 115796 мужчин, больных АГ 1-3 степеней и ИСАГ. Среди данной когорты больных ежегодно может быть от 2333 до 2738 случаев мозгового инсульта. Отмеченные данные

должны быть положены в основу системы организации кардионевроло-гической помощи населению.

2. Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии. Отмечено наличие высоких показателей клинических форм депрессии среди населения независимо от гендерных различий (субклинические проявления у женщин составляют 22,6% и 18,4% у мужчин, клинические формы депрессии у мужчин - 16,2%, у женщин - 13,7%). Показано, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией, а тревога и депрессия — составляющими синдрома артериальной гипертензии.

3. Доказано, что для больных АГ достоверно наличие больших шансов сочетания именно клинической формы депрессии и АГ независимо от ее клинических степеней. Проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени.

4. У больных церебральным инсультом в остром периоде не проведена дифференциация мозгового инсульта: среди мужчин в 57,9%, среди женщин - 53,2%. Ишемический инсульт выявлен только у 16,9% мужчин и 23,0% женщин, внутримозговое кровоизлияние - у 9,1% мужчин и 10,3% женщин, субарахноидальное кровоизлияние -10,4% мужчин и 7,4% женщин и транзиторная ишемическая атака - 5,8% мужчин и 6,0% женщин. Соответственно в эти часы не всегда проводилась адекватная терапия.

5. У больных с артериальной гипертензией отмечается наличие транссиндромальной коморбидности за счет сочетания с тревожнодепрессивным синдромом приводящей к неадекватному лечению и увеличению фатальных исходов.

6. Реабилитация больных с постинсультной депрессией возможна лишь в специализированных отделениях предусматривающих комплексный междисциплинарный подход с обязательным участием психотерапевта или медицинского психолога.

7. В протоколе ведения больных обязательным должно быть сочетание гипотензивных препаратов пролонгированного действия и антидепрессантов нового поколения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановительный период у больного МИ должен быть осуществлен в специализированных условиях в стационарах сестринского ухода или реабилитационных отделениях ЦРБ, организованных на базе участковых больниц.

2. При высоких значениях индекса Бартел у больных, лица, занятые непосредственным уходом или контактом с больным, должны проходить специальный курс психологической и медицинской подготовки.

3. Все больные, выписанные из стационара должны состоять на диспансерном учете с обязательным патронажем бригадой мультидис-циплинарных специалистов (кардиолог, медицинский психолог, сур долог, реабилитолог, невропатолог, социальный работник).

Список опубликованных работ Статьи в изданиях ВАК

1. Зиннштайн Б. Особенности сочетания психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией по критериям доказательной медицины / Б.Б. Фишман, Л.А. Фоменко, П.Е. Куприн, А.И. Хорошевская, П.В. Стариков, Ю.М. Родионова, О.В. Павлова, А.Г. Григорян, Г.Г. Семенова, В.В. Кондратьев, Б. Зиннштайн / III Общероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные исследования социальных проблем»: Материалы. - Красноярск: Научно-инновационный центр, 2011. - Вып.2. - С. 168-171.

2. Zinnshtain В. Possibility of the combination of anxiety-depressive syndrome ATB arterial hypertension in the population of the Northwest of Russia / B.B. Fishman, L.A. Fomenko, G.D. Shengeliya, A.I. Choroshevs-kaia, P.E. Kuprin, G.V. Michailova, O.V. Pavlova, V.V. Kondratiev, U.M. Rodionova, A.T. Nikiforov, B. Zinnshtain, A.S. Razdobreev, A.Y. Prihodko -// Vestnik of Novgorod State university, Issue: Medical Sciences. - 2011. - № 62.-P. 88-91.

3. Зиннштайн Б. Оценка эффективности мероприятий по уходу за больным мозговым инсультом в восстановительном периоде во вне-больничных условиях (на примере Новгородской области) / Б.Б.Фишман, Ю.М.Родионова, П.В.Стариков, Г.В.Михайлова, А.И.Хорошевская, Л.А.Фоменко, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, А.В. Довгаль //Профилактическая медицина. -2011. - Т. 14, № 5. - С. 21-26.

Статьи в других научных изданиях

4. Зиннштайн Б. Неврологическая реабилитация последствий мозговых инсультов в Германии (обзор темы) / Б. Зиннштайн, Ю.М. Родионова / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011. - Том 19. - С. 103-106.

5. Зиннштайн Б. Особенности типа отношения к собственной болезни у больных мозговьм инсультом в восстановительном периоде / Б.Б.Фишман, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, П.В.Стариков, А.И.Хорошевская, А.Е.Приходько, А.С. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011. - Том 19. - С. 106-111.

6. Зиннштайн Б. Особенности отношения во внебольничных условиях среди ближайшего окружения к больным мозговым инсультом в восстановительном периоде / Б.Б.Фишман, Ю.М.Родионова, П.В. Стариков, А.И.Хорошевская, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011. - Том 19. - С. 111-114.

7. Зиннштанн Б. К оценке влияния психического статуса пациентов ишемической болезнью сердца и/или артериальной гипертензией 2-3 степени на их качество жизни / Б.Б.Фишман, А.И.Хорошевская, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011. - Том 19. - С. 114-118.

8. Зиннштайн Б. Характеристика качества жизни больных ИБС и/или АГ 2-3 степени / Б.Б.Фишман, А.И.Хорошевская, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, А.Е.Приходько, A.C. Раздобреев И Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011.-Том 19.-С. 118-121.

9. Зиннштанн Б. Влияние качества жизни пациентов с АГ и/или ИБС на исход заболевания / Б.Б.Фишман, А.И.Хорошевская, Ю.М.Родионова, Б. Зиннштайн, А.Е.Приходько, A.C. Раздобреев // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. -Великий Новгород-Алматы, 2011. -Том 19. - С. 121-124.

10. Зиннштайн Б. К оценке качества жизни ближайшего окружения больного мозговым инсультом находящегося во внебольничных условиях / Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород-Алматы, 2011. - Том 19. - С. 125-128

11. Зиннштайн Б. Характеристика факторов, влияющих на по-

вседневную жизненную активность пациентов в остром периоде мозгового инсульта / Актуальные проблемы современной медицины / П.В.Стариков, А.В.Довгаль, Ю.М.Родионова, Б. Зиннштайн // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2011. - Том 13.-С. 50-53.

12. Зиннштайн Б. Кардиоваскулярные факторы риска у боль-

ных мозговым инсультом / П.В.Стариков, Ю.М.Родионова, Б.Зиннштайн, А.В.Довгаль // Актуальные проблемы современной медицины / Республиканский межвузовский научно-практический сборник. -Великий Новгород, 2011. - Том 13. - С. 53-57.

13. Зиннштайн Б. Характеристика основных терапевтических

осложнений у больных мозговым инсультом / П.В. Стариков, А.В.Довгаль, Б.Зиннштайн, Г.Г. Брыжахин // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2011.- Том 13. -С.57-60.

14. Зиннштайн Б. Особенности отношения родственников к

больному мозговым инсультом находящегося в восстановительном пе-

риоде в домашних условиях / Б.Б.Фишман, Л.А.Фоменко, Ю.М. Родионова, П.В.Стариков, Б.Зиннштайн, А.Е. Приходько // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2011. - №4 (58). - С. 72-74.

Список сокращений

ОЭМЧУ - диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров

НАИБ - госпитальная шкала тревоги и депрессии

МАЭНБ - Шкала Монтгомери - Асберг для оценки депрессий

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВИБС - возможная ишемическая болезнь сердца

вне - вегетативная нервная система

вед - вегетососудистая дистония .

ГБ - гипертоническая болезнь

ПЗС - гипервентиляционный синдром

ГМ - головной мозг

гтг - гипертриглицеридемия

гхе - гиперхолестеринемия

ДАГ -диастолическая артериальная гипертензия ,

ДАД -диастолическое артериальное давление

ДИБС - доклиническая ишемическая болезнь сердца

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИАПФ - ингибитор ангиотензин-преврашающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

имт - индекс массы тела

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

лт —личностная тревожность

мдп — маниакально-депрессивный психоз

ми - мозговой инсульт

МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

мт - масса тела

нд - нозогенные депрессии

НР - невротические расстройства

оим, им — острый инфаркт миокарда

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР . .- относительный риск

ош - отношение шансов

ПД - пульсовое давление

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

РЛ - расстройство личности'

САГ - систолическая артериальная гипертензия

СД - соматогенная депрессия

емп -скорая медицинская помощь

сн - сердечная недостаточность •

сиозс -селективный ингибитор обратного захвата серотонина

ССР - социально-стрессовые расстройства

СФР - соматоформное расстройство

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ТДС - тревожно-депрессивный синдром

ТИА -транзиторная ишемическая атака

ТР ~ тревожные расстройства

ТРЛ - тревожное расстройство личности

ТФР - тревожно-фобические расстройства

ТЦА - трициклический антидепрессант

ФР - фактор риска

ЭГБ - эссенциальная гипертоническая болезнь

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98.

Подписано в печать 24.01.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная.

Уел. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №3

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ.

173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.