Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита на территории Ленинградской области

На правах рукопи си

14."

ШАФИКОВА

ЭЛЬЗА РАИСОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЁСКПЕ АСПЕКТЫ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

г

Работа выполнена на кафедре невропатологии им С.Н. Давиденкова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и отделении нейроинфекдий Городской инфекционной больницы № 30 им. С.ГТ. Боткина (Санкт-Петербург)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор Н.М. Жулёв

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Ю.В. Лобзин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор А.П. Зннченко

доктор медицинских наук

профессор И.П.Колесниченко Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Зашита диссертации состоится «17» апреля 2002 года в 1 L00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. (Сирочная, д 4!)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «15 » марта 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.В Кирьянова

Актуальность проблемы

В последние годы значительно возросло количество случаев клещевого энцефалита (КЭ) в общей структуре прнродноочаговых инфекций. Рост заболеваемости КЭ в России - начался с 1986 года, достигнув к 1996 году максимального значения (7,0 человек -на 100--------

тысяч населения). По данным Г.Г.Онищенко (2000), A.M. Ошеровича и соавт. (2001) достаточно широкая распространенность этой инфекции наблюдается в Западно-Сибирском регионе (Томская, Кемеровская области), на Урале (Республика Удмуртия, Пермская, Свердловская области). В Санкт-Петербурге заболеваемость КЭ в 2000 г. составила 2,4 человек на 100 тыс. населения, превысив в 2 раза этот показатель по сравнению с предыдущим годом.

Наиболее значимые достижения в изучении КЭ принадлежат отечественным ученым (Панов А.Г.,1956;Шаповал А.Н.,1980;ДавиденковС.Н.,1957;КоманденкоН.И, 1974;Коренберг Э.И.,1989; Дроздов В.Н.,1988; Леонова Г.Н,1997; Деконенко Е.П.,1988,1998). И сегодня эта нозологическая форма занимает одно из ведущих мест в структуре нейроинфекционных заболеваний, является актуальной проблемой в неврологии.

В настоящее время опубликованы результаты исследований об увеличении частоты более тяжелых форм заболевания с поражением центральной нервной системы (Чернииииа Л.О. и др., 1990; Полищук Л.Н., 1990; Kaiser R. 1996), тенденции к хроническому течению процесса (Команденко Н.И.,1974; Погодина В.В. и соавт. 1986; Hermanowska-Szpakowicz Т.А.,1997; Kaiser R. et al., 1997) и последующей инвалндизашш больных (Субботин A.B., 1992). Это требует проведения дальнейших научных исследований по клещевому энцефалиту с целью анализа закономерностей распространения и развития заболевания в динамике, его особенностей и специфических осложнений.

Известно, что иксодовые клещи являются переносчиком и другого возбудителя -боррелий, вызывающих иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ). Общность переносчиков с возможностью одновременного инфицирования человека приводит к развитию сочетанной формы инфекций: КЭ и ИКБ (Коренберг Э.И.,1993; Лобзин Ю.В. и соавт., 2000), что определяет развитие особой формы как инфекционного процесса, так и неврологической картины заболевания. На территории Ленинградской области (Алексеев А.Н с соавт., 2000) выявлено, что зараженность клещей вирусом КЭ составляет 1,5%, нз них, в 78,9% вирус встречается вместе с другими возбудителями и только в 21,1% - изолированно В литературе имеются публикации по течению микст-инфекции (КЭ+ИКБ) на территории России, но они немногочисленны (Лайковская Е.Э. и др.,1993; Падалян О.Л. и др.,1993; Лобзин Ю.В. и др., 1997). К настоящему'времен^ не достаточно-изучено взаимовлияние двух одновременно

и/или последовательно протекающих инфекций, не раскрыты полностью клинические особенности течения, в том числе неврологическая характеристика, не разработана схема лечения таких клинических форм заболевания. В доступной литературе отсутствует систематизированный анализ особенностей КЭ при микст-инфекции, эпидемиологическая характеристика нозогеографических вариантов и оценка наиболее эффективных мер лечения.

Все изложенное позволяет считать данную тему актуальной, требующей дальнейшего анализа и разработки.

Цель исследования

Проанализировать клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита на территории Ленинградской области, изучить клинические проявления различных форм, включая микст-инфекции, оценить эффективность некоторых методов терапии клещевого энцефалита.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать основные клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита на различных эндемичных территориях России и Республике Беларусь.

2. Выявить клинико-лабораторные особенности острого периода клещевого энцефалита в Ленинградской области.

3. Проанализировать клинические проявления лихорадочной, менингеальной и очаговых форм клещевого энцефалита при моно- и микст-инфекщш.

4. Оценить эффективность различных методов терапии клещевого энцефалита.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный клинико-эпидемиологнческий анализ распространения клещевого энцефалита в Ленинградской области за период с 1990-2000 гг. и осуществлен сравнительный анализ данных с показателями других эндемичных по клещевому энцефалиту регионов (Приморский' край, Республика Беларусь). Выявлены отличительные особенности клинических проявлений и течения клещевого энцефалита на территории Ленинградской области, характеризующиеся преобладанием трансмиссивного пути инфицирования, наибольшей частотой среднетяжелых менингеальных форм, с низкой летальностью. Установлены изменения клинико-эпидемиологической картины КЭ за последнее десятилетие, которые сводятся к росту алиментарного пути инфицирования, увеличению частоты двухволнового течения заболевания, нарастанию удельного вес£ очаговых форм с полиоэнцефаломиелитическим и полирадикулоневритическим синдромами

Выявлены варианты и описаны клинические особенности микст-инфекции при отещевом энцефалите. В случае развития безэритемной формы заболевания наблюдается явухаолноаый вариант течения микстинфекции (КЭ+ИКБ). Впервые получены данные о том, гго при сочетании КЭ с энтеровирусной—инфекцией, заболевание протекает в половине ;.чучаев в виде мснингсалыюй формы с обнаружением антигенов различных типов >нтеровируса в ликворе.

Обнаружено, что при лечении больных «клещевыми» микст-инфекциями препаратами группы тетрациклина клетевой энцефалгп- протекает тяжелее, с большей частотой развития очаговых форм и двухволновым вариантом течения; антитела класса ^М к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови определяются в более поздние сроки по сравнению с таковыми на фоне лечения препаратами пенициллина.

Практическая значимость

За последнее десятилетие проанализирована клинико-эпидемиолопгческая картина клещевого энцефалита на территории Ленинградской области. Обнаружено, что в эпидемический сезон «клешевых» инфекций (весна-осень) у больных с синдромом серозного менингита возможно наличие смешанных форм инфекции (ИКБ, энтеровирусная инфекция),

что требует проведения комплексного обследования лой I руины больных.

При менингеальных и очаговых формах клещевого энцефалита возможно развитие синдрома менингита при отсутствии оболочечных симптомов.

Проанализирована терапия различными группами антибиотиков больных «клещевыми» микст-инфекциями, интеркуреншых заболеваний при КЭ и отмечена предпочтительность использования в ранние сроки заболевания бензилпенициллина в сравнении с препаратами тетрациюшновой группы.

Основные положения, выносимые иа защиту

На территории Ленинградской области клетевой энцефалит протекает в виде моноинфекции (70,1%) и в виде микст-инфекции (29,9%), который характеризуется преобладанием трансмиссивного пути инфицирования и учащением алиментарного пути за последнее десятилетие, с продолжительным эпидемическим сезоном - с апреля по октябрь.

При моно-инфекции клещевого энцефалита превалирует менингеальная форма, у каждого третьего больного наблюдается двухволновыи вариант тече1шя заболевания, при синдроме серозного менингита у % больных отсутствует оболочегшый синдром при наличие повышенного цитоза в ликворе.

«Клещевая» микст-инфекция (КЭ + ИКБ) на территории Ленинградской области характеризуется развитием менингеальной и лихорадочной форм с одинаковой частотой и наличием эритемы у трети больных. Вирусная микст-инфекция (клещевой энцефалит и энтеровирусная инфекция) в половине случаев протекает в менингеальной форме с обнаружением различных типов энтеровируса в ликворе.

При использовании антибиотиков группы тетрациклина для лечения «клещевых» микст-инфекций, интеркурентных заболеваний при клещевом энцефалите, отмечено более тяжелое течение клещевого энцефалита (увеличение частоты очаговых форм, двухволнового течения заболевания) и отмечается более позднее выявление специфических антител класса 1цМ к вирусу клещевого энцефалита, по сравнению с препаратами группы пенициллина.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на десятой конференции, посвященной вопросам нейроиммунологии (2001), на конференции «Давиденковские чтения» (2001), на научных заседаниях кафедры невропатологии им. С.Н. Давиденкова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2000,2001,2002), на проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (2002), на клинических конференциях Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина. Опубликовано 6 работ по теме диссертации.

Реализация работы

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина. Основные научно-практические положения диссертации включены в тематический план преподавания для слушателей кафедры невропатологии им. С.П. Давиденкова МАЛО, проведения практических занятий с клиническими ординаторами и интернами по теме «Нейроинфекции».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, иллюстрированных 10 рисунками и 18 таблицами. Список цитированной литературы включает 159 отечественных и 61 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование проведено на базе Городской инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург) в эпидемические сезоны _ __ 1998-2000 гг. За данный-период )бследованы 105 взрослых больных острой формой клещевого энцефалита (Ю), юполнительно изучены 74 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в инфекционном стационаре с 1996 по 1998 гг. с верифицированным диагнозом клещевого »нцефалита.

Анализ заболеваемости КЭ с 1996 по 2000гт. с учетом удельного веса отдельных сгшнических форм и процентом летальности проводился по официальной документации городского центра Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга (отчетная форма сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях - ф. № 2) и федерального центра Госсанэпиднадзора.

В настоящую работу включены 164 случая заболеваний клещевым энцефалитом за период с 1996 по 2000 тт. Все больные наблюдались с момента поступления до выписки из стационара (от 19 до118 дней). Среди пациентов было 94 мужчины (57,3%) и 70 женщины (42,7%) в возрасте от 14 до 78 лет.

В работе была использована клиническая классификация клещевого энцефалита с дополнениями (Панов Л.Г., 1962; Шаповал А П..,1980), которая включала в себя следующие формы клещевого энцефалита; инаппарантную, стертую, лихорадочную, менингеальную, очаговые, смешанные формы клещевого энцефалита - в сочетании с клещевым боррелиозом, геморрагической лихорадкой, острыми кишечными инфекциями и др.

В работе было использовано комплексное клинико-эпидемиологическое и лабораторное обследование больных. Клиническое обследование больных включало: изучение соматического и неврологического статуса, менингеалыгого синдромокомплекса. Лихорадочная форма КЭ характеризовалась интоксикационным и слабовыраженньш общемозговым симптомами, явлениями менингизма без изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Менингеальная форма КЭ диагностировалась в случае изменения ЦСЖ при выражешшх или стертых оболочечных симптомах. В неврологическом статусе отмечалась транзиторная рассеянная микросимптоматика. В постановке диагноза очаговой формы КЭ придерживались основных сшщромологических принципов, отмеченных Е П. Деконенко (1998) и были выделены 4 основных синдрома: энцефалитический, полиоэнцефаломиелитический, полиомиелитический и полирадикулоневритический.

Диагноз клещевого энцефалита был установлен на основании клинико -эпидемиологических данных и обнаружения специфических антител класса JgM к антигену вируса КЭ.

Диагноз иксодового клещевого боррелиоза регистрировался при выявлении эритемы или при обнаружении нарастания титра антител к Borellia burgdorferi в сыворотке крови в реакции НИФ.

В случаях смешанной формы заболевания (КЭ и ИКБ) у больных обнаруживали симптомы обеих инфекций с одновременным серологическим подтверждением. Больным с подозрением на КЭ и ИКБ, а также всем больным с серозным менингитом и лихорадкой неясной этиологии проводили лабораторное обследование на КЭ, ИКБ, энтеровирусную, ротавирусную, респираторные вирусные инфекции, другие природно-очаговые инфекции (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). ,

Вирусологические исследования проводили в городском вирусологическом центре Санкт-Петербурга (гл. врач С.С. Вашукова, врач отдела диагностики клещевого энцефалита А.К. Зубов). Для диагностики КЭ применяли иммуноферментный анализ (ИФА). Использовали ИФА наборы производства ЗАО «Вектор-Бест», постановку методики производили согласно инструкции гго применению тест-системы. Результаты вирусологического исследования на клещевой энцефалит считали положительными в случае выявления специфических антител класса IgM к антигену вируса клещевого энцефалита.

Исследование на иксодовый клещевой боррелиоз проводили в серологической лаборатории Городской инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина. Использовали метод реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с корпускулярным антигеном боррелий с применением диагностикума 1р -21 производства НИИ ЭМ им. Н. Ф. Гамалеи (Москва). Положительной реакцией считали нарастание титра антител к Borellia burgdorferi в парных сыворотках крови. В качестве диагностического считались титры > 1/40.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) больным проводилась в Центре изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций.

Больным с наличием менингоэнцефалитического симптомокомплекса проводили цитологическое исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), бактериологическое исследование ликвора и крови, в том числе обследование на туберкулез.

С целью оценки глубины поражения ЦНС больным проводили рентгенографию черепа, осмотр глазного дна, в отдельных случаях компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Кроме того, всех больных обследовали общепринятыми рутинными методами: клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография

грудной клетки, кал на яйца гельминтов, реакция Вассермана, обследование на ВИЧ-инфекцию.

Обследование на энтеровирусные инфекции проводилось в городском

_ вирусологическом центре. Использовали комплементарно-ферментативный тест (разработка-------

метода НИИДИ) с определением антигенов вируса ECHO и Коксаки в исследуемом материале (фекалии и ликвор), а также применяли серологические реакции - РСК для определения титров антител в парных сыворотках крови больных.

На основании клинико-лабораторных исследований моно-инфекция клетевого энцефалита была выявлена в 70,1% случаев (115 пациентов), «клещевая» микст-инфекпия (КЭ и иксодовый клещевой боррелиоз) - в 20,1% (33 пациента), вирусная микст-инфекция (КЭ и эптеровирусная инфекция) - в 9,8% (16 пациентов). Больные подвергались нападению клещей преимущественно в лесных зонах Ленинградской области (97%) и Санкт-Петербурга (3%), инфицирование в преобладающем большинстве случаев (65%) наблюдалось в четырех районах Ленинградской области: Гатчинском, Тосненском, Кировском и Волховском. Факт инфицирования на данной территории отмечался ежегодно в период с апреля по октябрь. Пик заболеваемости приходился на начало лета (май-июнь месяцы).

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с помощью ПИП STATTST1CA 5.0 for Windows ПГШ STATTSTTCA 5.0 позволяет выполнить классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов. I Доводилась прьиерка статистических гипотез на основе непараметрических методов (х\ с поправкой Иетса, критерия Фишера, Мп««а-Уитни, Вальда, Колмогорова-Смирнова, критерия Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ заболеваемости клешевым энцефалитом в Санкт-Петербурге и Российской Федерации за последние пять лет позволил установить, что средний уровень ее в Санкт-Петербурге ниже российских (5,35 на 100 тыс. населения) показателей в 3,3 раза и составляет 1,6 на 100 тыс. населения. По данным рис.1 видно, что заболеваемость клещевым энцефалитом в Санкт-Петербурге и по Российской Федерации не совпадают. Так, максимальная заболеваемость в Российской Федерации наблюдалась в 1999г. и составила 6,79 на 100 тыс. населения, в то время как в Санкт-Петербурге самые большие цифры заболеваемости были получены в 2000 г. (2,4 на 100 тыс. населения).

Рис. 1 Динамика показателей заболеваемости клешевым энцефалитом в Санкт-Петербурге и Российской Федерации (1996-2000гг.)

(по материалам Федерального центра ГСЭН и центра ГСЭН г, СПб)

Кяинико-эпидемиолошческие показатели клещевого энцефалита в эндемических очагах России и в Республике Беларусь представлены в таб.1. По данным многолетних исследований центра ГСЭН Санкт-Петербурга (Ленинградская область) доминирующим был и остается трансмиссивный путь передачи инфекции (71%), который более характерен для восточных регионов страны (Дальневосточный регион), где циркулирует клещ 1.регеи1са1ш и составляет до 89% инфицирования. Частота алиментарного инфицирования составляет на исследуемой территории 21%, удельный вес двухволнового течения заболевания - 18,3%, что несколько сближает эти показатели с аналогичными показателями в Республике Беларусь.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика клинико-эпндемиологических показателей клещевого энцефалита в различных эндемичных регионах (параметры в % выражении)

Показатели Ленинградская область (I) Приморский Край (II) Республика ] , Беларусь (Ш) 1

Трансмиссивное заражение 71,0 89,0 32,1

Алиментарное заражение 21.0 2,3 67,9

Пребывание в эндемичной зоне 8,0 Нет данных Нет данных

Двухволновое течение 18,3 3,3 69,4

Лихорадочная форма 28 16,8 20,4

Менингеальная форма 60 33,4 50,0

Очаговая (паралитическая) форма 12 49,8 24,6

Летальность j 1,7-4,3 ! 25-30 ! ! ! -

I - Ленинградская область (Санкт-Петербург, Центр ГСЭН; 1990-2000 гг.);

II - Приморский Край (Г. Н. Леонова; 1997);

III - Республика Беларусь (В.И.Вотякоп, И.И.Протас, В.М.Жданов; 1978);

Анализируя клинические проявления К") в различных эндемических очагах, следует подчеркнуть, что преобладающей клинической формой этой нейроинфекции в Ленинградской области (Северо-Западный регион) и в Республике Беларусь (Западный) является менингеальная, в то время как Приморском крае (Дальневосточный) доминирует очаговая форма заболевания.

Летальность при КЭ в Санкт-Петербурге (Северо-Западном регион России) значительно ниже, чем в Приморском крае (Дальний Восток).

Югинико-эпидемиологические показатели клещевого энцефалита в Санкт-Петербурге за период с конца 80-х по конец 90-х гг. представлены в таб.2.

В результате проведенного исследования выявлено увеличение частоты алиментарного пути инфицирования, отмечен рост очаговых форм КЭ. За эти годы для очаговой формы заболевания было характерно увеличение полиоэнцефаломиелитического и

полирадикулоневритического синдромов. Также за этот период отмечалось увеличение удельного веса двухволнового течения заболевания.

Таблица 2.

Динамика основных клинико-эпидемиологических показателей клещевого энцефалита (ГИБ № 30 им С.П.Боткина, Санкт-Петербург)

Динамика показателей

80-е годы 1996-2000гг.

Показатели (В. К. Пригожина и соавт.) (п=314) (собственные наблюдения) п=115)

Трансмиссивный 82,5 52 2***

Алиментарный 3,2 26,9***

Пребывание в эндемичной зоне 14,3 8,6

Двухволновое течение КЭ 13,8 26,2***

Стертая форма 12,4 -

Лихорадочная форма 15 12,2

Менингеальная форма 57 57,4

Очаговые (паралитические) формы: 15,6 30,4***

-энцефалитический синдром 78 48*

-полиоэнцефаломиелитический с. 4 20*

- полиомиелитический с. 16 20

- полирадикулоневритический с. 2 12*

Легкое течение 9,9 4,3*

Средней тяжести 66,2 78,1**

Тяжелое течение 23,9 17,6

*-р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001

На территории Ленинградской области основной путь инфицирования больных, как при моно- так и при михст-инфекщш (КЭ+ИКБ) - трансмиссивный (соответственно 52,2% и 69,7%). Данный путь инфицирования при КЭ чаше выявлялся в возрасте до 50 лет (56%), а при МИ (КЭ+ИКБ) - после 50 лет (83%). Актуален также и алиментарный путь заражения с тенденцией к увеличению в последние годы. При алиментарном инфицировании наблюдались спорадические заболевания и развивались семейно-групповые вспышки. В 2000 году было зарегистрировано шесть таких вспышек. При КЭ частота алиментарного

заражения достигала 26,9% случаев с преобладанием данного механизма в группе после 50 лет (62%), при МИ (КЭ+ИКБ) алиментарный путь заражения был выявлен у 12,1% (4 больных).

----------Анализ показал, что преобладание мужчин среди больных КЭ и «клещевой» микст-----------

инфекций (КЭ+ИКБ) не было достоверным (р>0,05), в то время как, при вирусной микст-инфекции (КЭ^ЭВИ) этот показатель был статистически достоверным (р<0.05). Доля больных КЭ в возрасте до 50 лет превышала таковую среди больных микст-инфекцией (КЭ+ИКБ) в 2,2 раза (р<0.05).

Инкубационный период у больных КЭ составил от 1 до 58 дней, но его средняя продолжительность (12,8±1,3 дней) не отличалась от таковой при сочетании его с ИКБ (9,5±1,9 дня).

На территории Ленинградской области частота двухволновой течения клещевого энцефалита при алиментарном инфицировании составила 29%, при трансмиссивном - 25%, то есть преобладания КЭ с двухволновым течением при алиментарном заражении мы не выявили.

Как видно из данных таб. 3, при микстинфекции (КЭ+ИКБ) после присасывания

клеша (23 больных) обнаруживалась эритема в 39% случаев (у 9 больных), в остальных случаях заболевание протекало в безэритемной форме. Эритема чаще наблюдалась при лихорадочной форме заболевания (55,5%). Достоверно чаще менингеальная форма заболевания (45%) была зарегистрирована при безэритемной форме, чем у больных с наличием эритемы - 1!,1% (р<0,05). При эритемной форме микст-инфекции заболевание протекало с одноволновой лихорадкой, при безэритемной форме - как одной, так и двумя лихорадочными волнами.

Таблица 3.

Частота клинических форм заболевания при моно - и микстинфекции с _различными путями инфицирования__

Клинические формы заболевания Клещевой энцефалит (п=91) Миксшнфекция (КЭ+ИКБ) (п=27)

Алиментарный путь инфицирования (п=31) Трансмиссивный путь инфицирования (п=60) Алиментарный путь инфицирования (п=4) Трансмиссивный путь инфицирования (п=23)

Эритемная форма(п 9) Безэритемная форма (п=14)

Лихорадочная 3 (9,68%) 6(10%)* 0 5(55,6%)* 5(35,7%)*

Менингеальная 20 (64,5%)* 33 (55%)* 1(25%)* 1(11,1%) 7(50%)

Очаговая 8 (25,8%)* 21 (35%) 3(75%)* 3(33,3%)* 2(14,3%)

* - р < 0,05

При сравнении отдельных клинических форм заболевания, было выявлено, что при КЭ преобладала менингеальная форма (57,4%) и меньше всего встречалась лихорадочная (12,2%), тогда как при «клещевой» МИ (КЭ+ИКБ) соотношение лихорадочной и менингеальной форм было равным (по 36,4%). Больные очаговой формой при моно- и микстинфекции (КЭ+ИКБ) встречались в одинаковых соотношениях (соответственно 30,4% и 27,2%). При сочетании КЭ с ЭВИ менингеальная форма диагностировалась в 50% случаев.

Лихорадочная форма при КЭ преобладала в возрастной группе от 41 до 50 лет и старше 60 лет, при микстинфекции (КЭ+ИКБ) - старше 60 лет, но средний возраст больных КЭ (51,9±3,7 лет) достоверно не отличался от возраста больных при МИ (59,5±3,8 лет). Данные о возрастном составе больных лихорадочной формы КЭ не согласуются с данными М.В. Надеждиной (2001) указывающей, что лихорадочная форма КЭ чаще встречается у лиц молодого возраста (до 30 лет).

Больные КЭ в анамнезе указывали на присасывание клеща в 42,9% случаев, что меньше, чем при менингеальной и очаговой формах КЭ (в 1,2 и 1,4 раза); в то время как при микст-инфекции трансмиссивный путь инфицирования составил 83,3%. (р<0,001). Не подтвердились данные О.П. Ковтун (1997), сообщающей, что при лихорадочной форме КЭ больные чаще отмечают присасывание клеща, чем при других клинических формах. Лихорадочная форма при микстинфекции после употребления сырого молока не развивалась, при КЭ данная форма развивалась в 21,4% случаев.

Инкубационный период при КЭ колебался от 1 до 30 дней, средние значения его составили 14,3±4,9 дня, что достоверно продолжительнее, чем при микст-инфекции - 4,7±2,5 дней (р<0,05).

------------Госпитализация больных лихорадочной формой КЭ происходила- в среднем на--------

12,1 ±2,3 день болезни, при микст-инфекции - в среднем на 15,6 ± 4,4 день болезни (р>0,05).

Клиническую картину заболевания помимо интоксикационного, определяли слабовыраженный общемозговой и менингеальный синдромы. Средняя продолжительность лихорадочного периода при мтгкст-ипфекшш была достоверно короче (6,4+2,8 дня), чем при КЭ (10,3±2,5 дня; р<0,05). Головная боль сохранялась в обеих группа в среднем до 11,3±2.8 дня болезни.

В 41- 43% случаев лихорадочная форма протекала с явлениями менингизма. При наличии оболочечных симптомов в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига были выявлены нормальные показатели ЦСЖ - плеоцитоз составит в среднем 2,4±0,5 клетки в 1 мкл, количество белка - 0,16±0,02 г/л.

У больных с эритемной формой микст-инфекции антитела к боррелиям (в реакции НИФ) и к вирусу КЭ (в реакции ИФА) были выявлены достоверно раньше (соответственно на 6.2-Ь1-3 и 10.4±2.4 дни болезни), чем при безэритемной форме заболевания (соответственно на 28,3x4,5 и 25,3+6,2 дни болезни) (р<0,05).

Заболевание протекало в среднетяжелой (75-86% больных) и легкой формах (1525%) В удовлетворительном состоянии были выписаны 72-75% больных, с астеническим синдромом - 25-28%.

Таким образом, при лихорадочной форме моно- и микстинфекции были выявлены различия в частоте возникновения данной формы заболевания, продолжительности инкубационного периода и интоксикационного синдрома, отмечалось преобладание трансмиссивного пути инфицирования и отсутствие алиментарного заражения при микстинфекции. В зависимости от наличия эритемы при МИ (КЭ+ИКБ) сроки образования антител к боррелиям и вирусу КЭ были различны.

Менингеальная форма при КЭ преобладала в возрастной группе от 51 до 60 лет, при МИ (КЭ1ИКБ) в группе старше 60 лет, при МИ (КЭ-ЭВИ) - до 40 лет. Средний возраст больных при КЭ достоверно отличался (45,8±1,9 лет) ог возраста больных при «клещевой» микст-инфекции (КЭ+ ИКБ) - 55,1+3,6 лет и при вирусной микст-инфекции (КЭ+ЭВИ) - 35,6 ± 4,0 лет (р<0,01).

Частота трансмиссивного инфицирования при КЭ и МИ (КЭ+ЭВИ) составила 50,0% случаев, при МИ (КЭ+ИКБ) - 66,7%. Клещевой энцефалит после употребления сырого

молока развился у 20 пациентов, и только у одного пациента развилась смешанная инфекция (клещевой энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз).

Инкубационный период продолжался при КЭ от 1 до 56 дней, среднее значение его при КЭ и МИ (КЭ+ИКБ) составило 11,5±1,9 дней, при сочетании КЭ с ЭВИ - в среднем 7,2±2,1 дней (р>0,05).

Наименьшая частота двухволнового течения заболевания отмечена при МИ (КЭ+ИКБ) - до 16,7%, больше всего - в группе МИ (КЭ+ЭВИ) - до 30%.

Клиническую картину заболевания при различных ее проявлениях (моно- и микст-инфекции) определяли интоксикационный, общемозговой, оболочечный и ликворный синдромы, кроме того, выявлялась транзиторная рассеянная микросимптоматика.

Лихорадка отмечалась у больных во всех группах, причем фебрильная лихорадка была выявлена у 82,4 - 83,3% больных при КЭ и при сочетании КЭ с ИКБ, а при сочетании КЭ с ЭВИ фебрильная лихорадка отмечена у 62,5% больных и температура тела не повышалась выше39,1°С. Достоверных различий в продолжительности лихорадочного периода мы не выявили, в среднем лихорадка продолжалась 13,2 ±1,0 дней.

Все больные отмечали появление головной боли, чаще в лобио-височной области различной степени интенсивности. Хотя была отмечена тенденция более длительной продолжительности ее при КЭ (до 16,1 ± 1,2 дней) и при МИ (КЭ+ИКБ) - до 20,0 ±4,3 дней, чем при МИ (КЭ+ЭВИ) - до 9,3± 1,5 дней, но она была статистически недостоверной (р>0,05).

В группе больных клещевым энцефалитом наблюдалось осложните основного заболевания в виде развития инфекционного миокардита, в среднем на 33,3±11,3 день болезни. Сроки лечения этих больных удлинялись до 83,0±П,0 дней.

Ригидность затылочных мышц при микст-инфекции выявлялась у всех больных, при моно-инфекции КЭ - в 81,8% случаев, у остальных больных развивался менингит без обнаружения оболочечных симптомов.

Исследование цереброспинальной жидкости у больных всех трех групп были проведены в среднем на 13,0±0,9; 14,5±3,2 и 7,6±2,2 день болезни (р>0,05). Изменения в ЦСЖ носили выраженный воспалительный характер: средние показатели плеоцитоза колебались от 85,7 клеток в 1мкл (при сочетании КЭ с ЭВИ) до 121,3 клеток в 1мкл (при сочетании КЭ и ИКБ). В начале заболевания наблюдался смешанный плеоцитоз, с относительным содержанием нейтрофилов от 15% до 17%. Наибольшее количество белка (до 0,57±0,05 г/л) в ликворе наблюдалось при МИ (КЭ+ИКБ). У половины больных при МИ

(КЭ+ЭВИ) из ликвора были выделены антигены различных типов энтеровируса (Коксаки, Echo).

Достоверных различий в сроках санации ликвора мы не выявили, все же при сочетании КЭ с ЭВИ она наступала раньше (39,6 ±24,8 дни болезни); чем в другах группах" (на 52,2 и 63,5 дни болезни), значительно отставая от положительной динамики клинических симптомов.

В картине заболевания были выявлены нарушения черепно-мозговой иннервации в виде поражения глазодвигательных нервов, поражения лицевых мышц и мышц языка (в виде центральных парезов). Мозжечковые нарушения наблюдались в виде мышечной гипотонии, нистагма, координационных нарушений. Пирамидные нарушения - в виде снижения глубоких рефлексов, появления патологических кистевых и стопных рефлексов.

Мы не выявили достоверных различий в сроках обнаружения антител к вирусу клещевого энцефалита (в реакции ИФА) при моно-инфекции (на 14,9±3,2 день болезни) и при микст-инфекции КЭ (сочетание его с ИКБ в среднем на 16,6 день болезни; с ЭВИ - на 12,6 день болезни).

83,3% больных КЭ были выписаны из стационара с астеническим синдром, при МИ

(КЭ+ИКЭ) - 66.6% больных. МИ (КЭ+ЭВИ) - 90% больных, остальные больные - в удовлетворительном состоянии.

Было отмечено более легкое течение синдрома инфекционного токсикоза при МИ (КЭ+ЭВИ), в этой группе не было больных с фебрильиой лихорадкой выше 39,1°С, больные не отмечали симптомов общей гиперстезии, синдром инсомнии был выявлен у одного больного. Из ликвора больных в половине случаев были выделены антигены различных видов энтеровируса.

Развития столь частого осложнения при энтеровирусной инфекции, как инфекционный миокардит, при МИ (КЭ+ЭВИ) не было выявлено.

Очаговая форма заболевания при КЭ преобладала в возрастной группе от 41 до 50 лет, при микст-инфекции - от 51 до 60 лет, но средний возраст больных КЭ (45,5 ±2,7 лет) достоверно не отличался от возраста больных при МИ (53,7±2,6 лет).

В числе заболевших клещевым энцефалитом преобладали мужчины в 1,5 раза, при микст-инфекции - в 1,9 раза (р<0,05), что подтверждает данные М.В. Надеждиной (2001), о преобладании мужчин при очаговой форме заболевания.

Основной путь инфицирования больных, как и при других клинических формах, при КЭ и МИ (КЭ+ИКБ) - трансмиссивный (соответственно 60% и 55,6%). Алиментарный путь инфицирования был выявлен при КЭ у 8 пациентов (22,9%), при МИ (КЭ+ИКБ) - у 3

пациентов. Данные об алиментарном инфицировании при МИ (КЭ+ИКБ) подтверждает данные Ю.В. Лобзина и соавт. (1997) о наличии данного вида инфицирования при МИ (КЭ+ИКБ) до 3%, Г.П.Ивановой (1998) до 27,2% у детей.

Достоверных различий в продолжительности инкубационного периода при КЭ и при МИ (КЭ+ИКБ) мы не выявили, в среднем инкубационный период при данной клинической форме составил 12,6±1,7 дней.

Была обнаружена эритема в месте присасывания клеща у трех пациентов при очаговой форме, хотя в литературе имеются данные, о том, что эритема сопровождает легкие формы КЭ и не встречается при тяжелых (Лайковская Е.Э.,1993; Лобзин Ю.В. и соавт., 1997; Амосов М. А.,2000;).

СЗэнцеф алитический Вполиоэнцеф аломиелитический ЕЗполиомиелитический ПЗполиадикулоневритический_

Рис. 2. Соотношение синдромов очаговых форм при моно- и микст-инфекции

Клиническую картину очаговой формы при моно- и микстинфекции определяли интоксикационный, общемозговой, менингеальный (оболочечный), ликворный синдромы и очаговое поражение центральной нервной системы. Статистически значимых различий в продолжительности лихорадочного периода, головной боли не было выявлено. При моно- и микстинфекции наряду с очаговыми изменениями нервной системы у больных был диагностирован синдром серозного менингита. Выявлены достоверные различия в сроках санации ликвора при КЭ (в среднем на 51,8±4,2 день болезни) и микст-инфекции (в среднем на 37,4±4,6 день болезни; р<0,05).

20%

Клещевой энцефалит

(КЭ+ИКБ)

По клиническим признакам и топике поражения нервной системы при КЭ и при микст- инфекции диагностировали 4 основных синдрома (Рис.2): энцефалитический (соответственно 49% и 56%), полиоэнцефаломиелитический (20% и 22%),

~~ полиомиелитический (20% и 22%) - и полирадикулоневритический - тгри КЭ до 11 %, который -----------

отсутствовал при МИ(КЭ+ИКБ) При КЭ и МИ были выявлены центральные, периферические парезы и параличи, определялся синдром "свисающей" головы. Поражения черепных нервов характеризовались периферическим парезом мышц лица и языка, анизокорией, снижением зрачковых рефлексов, парезом конвергенции, слабостью жевательных мышц. Кроме того, в обеих группах наблюдались гиперкинетический, мозжечковый, бульбарный и псевдобульбарный нарушения. При микст-инфекиии не выявлялись смешанные парезы, не наблюдался судорожный синдром, которые были характерны для больных КЭ. Полиоэнцефаломиелитический синдром при КЭ был диагностирован у 7 больных и при МИ - у 2 больных, при этом алиментарное инфицирование было выявлено у 4 пациентов при КЭ и у обоих больных при МИ. Спинальные и бульбарные нарушения обнаруживались рано, на 2-3 сутки, в связи с чем больные были госпитализированы в стационар. Не смотря на проводимую терапию, происходило пзрастапие бульварных нарушений, в среднем на 5-8 сутки от начала заболевания развивался отек и набухание головного мозга и нарушение сознания различной степени.

По результатам анализа историй болезни пациентов с полиоэнцефаломислитическим и полиочиелитическим синдромами на основе клинического критерия можно было предположить, что течение очаговой формы микстинфешии при алиментарном инфицировании протекало значительно тяжелее, чем при трансмиссивном заражении. В работе Г.ПИвановой (1997) также имеются данные о более тяжелом течении МИ при алиментарном инфицировании, возможно, это связано с отсутствием антагонистических взаимоотношений этих возбудителей в молоке, в отличии от трансмиссивного инфицирования, когда имеются антагонистические взаимоотношения этих возбудителей в теле клеща. Тяжелое течение заболевания, при КЭ встречалось 45,7% случаев, при микст-инфекции - 68,0% случаев.

Таким образом, при очаговой форме МИ (КЭ^ИКБ) у трех больных была обнаружена эритема, отмечено более частое (в 1,5 раза) выявление больных с тяжелым течением заболевания, чем при моно-инфекции и утяжеление течения заболевания при алиментарном инфицировании. У больных при МИ не наблюдались смешанные парезы,

судорожный синдром, не был диагностирован полирадикулоневритический синдром, которые наблюдались у больных КЭ.

Для лечения «клещевой» микст-инфекции (КЭ+ИКБ), интеркуррентных заболеваний при клещевом энцефалите назначались антибактериальные препараты. Применяли антибиотики пенициллинового ряда и группы тетрациклина (доксициклин). Проведено сравнительное изучение терапевтической эффективности этих двух групп антибиотиков. Было выделено три группы больных.

Первая группа - это больные не получившие антибиотики, 74 человека (контрольная группа).Вторую группу больных представили 10 человек, лечение которым проводилось препаратами тетрациклинового ряда (основная группа). Третью группу составили больные, пролеченные пенициллином - 21 человек.

Очаговые формы заболевания в основной группе (лечение доксициклином на ранних сроках заболевания) встречались в 60% случаев, что больше, чем в контрольной группе -25,9% и в группе лечения бензилпенициллином -27,0%. У больных основной группы в 40% случаев развивалась вторая волна лихорадки, в 30% случаев отмечалось тяжелое течение заболевания.

У трех больных во 2-й группе специфические антитела к антигену вируса КЭ не определялись в течение всего периода пребывания в стационаре, в то время как в 1-й и 3-й группах серонегативные формы заболевания встречались соответственно в 2,7% и 3,8% случаев. По данным рис. У. видно, что обнаружение специфических антител во 2-й группе происходило в сроки с 15 по 55-й день болезни (в среднем на 36,9 ±5,3). В 3-й группе со 2 по 44-й день болезни (в среднем на 13,4±1,2), во 1-й группе со 2 по 41-й день болезни (в среднем на 14,9±0,9)(р<0,01).

± т М

Группа

Рис. 3. Сроки выявления специфических антител к вирусу клещевогс энцефалита

Таким образом, проведенный сравнительный анализ свидетельствует, что при проведении лечения больных «клещевыми» микст-инфекциями препаратами доксишдашна клещевой энцефалит протекает с большей частотой очаговых форм и двухволнового варианта течения; антитела класса IgM к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови

определяются в более поздние сроки по сравнению с лечением препаратами пенициллина.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинико-эпидемиологических особенностей клещевого энцефалита показал, что на территории Ленинградской области и в Приморском Крае трансмиссивный путь инфицирования является преобладающим в отличие от Республики Беларусь, где доминирует алиментарный путь заражения. Менингеальная форма чаше встречается в Ленинградской области и Республике Беларусь; в Приморском Крае преобладает очаговая форма клещевого энцефалита с высокой летальностью (до 25-30%), что в 14-25 раз выше, чем в Санкт-Петербурге. В Ленинградской области за последнее десятилетие отмечен рост алиментарного инфицирования, с возникновением семейно-групповых вспышек; рост очаговых форм клещевого энцефалита и увеличение частоты заболеваний с двухволновым вариантом течения (с 13,8% до 26,2%).

2. По результатам проведенного исследования установлено, что в Ленинградской области клещевой энцефалит выявляется в виде моно-инфекции в 70,1% случаев, «клещевой» микст-инфекции (КЭ+ИКБ) - 20,1% и вирусной микст-инфекции (КЭ+энтеровирусная инфекция) - в 9,8% случаев. Моно-инфекция КЭ чаще диагностируется в возрасте до 50 лет, микст-инфекция (КЭ+ИКБ) - после 50 лет, микст-инфекция (КЭОВИ) - до 40 лет. Среди заболевших очаговой формой при моно- и микстинфекции (КЭ+ИКБ) мужчины преобладают в 1,5 и 1,9 раз.

3. Установлено, что мопо-инфекция КЭ проявляется в виде лихорадочного (12,2%У мснингеалыюго (57,4%) и очаговых (30,4%) форм, при микст-инфекции (КЭ-ИКБ) -менингеальная и лихорадочная формы встречаются в равных соотношениях (по 36,4%), очаговая форма - в 27,2% случаев. Эритема при микст-инфекции (КЭ+ИКБ) после присасывания клеща обнаруживается в 33% случаев. При микст-инфекции (КЭОВИ) менингеальная форма диагностируется в 50% случаев с одновременным обнаружением антигенов различных типов энтеровируса в ликворе.

4. Очаговые формы при моно-инфекции КЭ проявляются в виде энцефалитического, полиоэнцефаломиелитического, полиомиелитического'. и полирадикулоневритического синдромов, при микст-инфекции (КЭ+ИКБ) полирадикулоневритический синдром не выявляется. При моно- и микстинфекции

наряду с очаговыми изменениями нервной системы диагностируется синдром серозного менингита, санация ликвора при микст-инфекции наступает раньше , чем при моно-инфекции клещевого энцефалита. 5. При лечении препаратами доксициюшна «клещевых» инфекций и интеркурентных заболеваний при клещевом энцефалите, отмечено более тяжелое течение клещевого энцефалита, увеличение частоты очаговых форм, двухволнового течения заболевания и более позднее выявление специфических антител класса IgM к вирусу клещевого энцефалита, чем при пенициллинотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В эпидемический сезон «клещевых» инфекций (весна-осень) больным с синдромом серозного менингита показано проведение обследования на боррелиозную и вирусную инфекции для исключения клещевого боррелиоза, энтеровирусной инфекции.

2. Всем больным с клинико-эпидемиологическими признаками клещевого энцефалита рекомендуется исследование цереброспинальной жидкости для исключения менингита, манифестирующего без оболочечного синдрома.

3. Для лечения микст-инфекций, ишеркурентных заболеваний при клещевом энцефалите с учетом проницаемости препарата через гемато-энцефалический барьер, показано применение антибиотиков пенициллиновой группы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шафикова Э.Р. Особенности клещевого энцефалита в Санкт-Петербурге// «Нейроиммунология». Сб. науч. тр.. 9-й конф. 24-27 апреля 2000 года. - СПб,-

2000,- С. 122-123.

2. Шафикова Э.Р., Жулев Н.М. Течение клещевого энцефалита у больных с последствиями черепно-мозговой травмы //Современные аспекты вакцинопрофилактики, химиотерапии, эпидемиологии, диагностики гриппа и других вирусных инфекций. Матер, докл. Всероссийской научной конф., посвященной 100-летию со дня рожд. выдающегося российского ученого-вирусолога, иммунолога и эпидемиолога, академика A.A. Смородинцева. - СПб,-

2001,-С. 115-117.

3. Жулев Н.М., Шафикова Э.Р. Лихорадочная форма клещевого энцефалита // «Нейроиммунояогия». Сб. науч. тр. 10-й конф. 28-31 мая 2001 года. - СПб.- 2000,-С. 85-87.

4. Шафикова Э.Р., Жулев Н.М. Двухволновое течение клещевого энцефалита в Ленинградской области. //Актуальные проблемы гериатрии. Сб. науч. тр, посвященных 15-летию кафедры гериатрии СПбМАПО / Под ред. А.Л. Арьева. -СПб.-2001.-С. 240-242.

5. Шафикова Э.Р., Жулев Н.М, Осетров Б.Л., Алтыкова Л.П., Русальчук В.В. Особенности клинического течения клещевого энцефалита в Северо-Западном регионе России (по материалам ГИБ Л» 30 им. С.П. Боткина) // Клинические перспективы в инфектологии: матер, всероссийской науч. конф., посвященные 125-летию со дня рожд профессора Н.К.Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней ВМедА. - СПБ. - 2001.- С. 217,

6. Шафикова Э.Р., Жулев Н.М, Осетров Б.А. Клинические особенности клещевого энцефалита при сочетании его с иксодовым клещевым боррелиозом в СевероЗападном регионе России // Российский семейный врач. - 2002 - № 1,- С.23-27.