Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика хронического гепатита С в Республике Молдова



ликий

ИГОРЬ ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С В РЕСПУБЛИКЕ МОЛДОВА

14.01.19 - инфекционные болезни 14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2010

Санкт-Петербург 2010

004616740

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ляшенко Юрий Иванович

доктор медицинских наук

профессор Нечаев Виталий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «21» декабря 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.086.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Сологуб Тамара Васильевна Мукомолов Сергей Леонидович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Вирусный гепатит С (ГС) является одной из основных проблем здравоохранения в современный период. По оценкам ВОЗ 3 % населения земного шара инфицировано вирусом ГС, что составляет более 170 млн. человек (Chen S.L., 2006; Alter M.J., 2007). Ежегодно от 3 до 4 млн. человек инфицируется вирусом ГС, а общее количество инфицированных в 4 раза превосходит количество лиц с ВИЧ-инфекцией. Количество инфицированных вирусом ГС в Республике Молдова постоянно увеличивается и составляет от 2,5 % до 10 % населения (WHO., 2008; Lerner B.W., 2008). Число инфицированных вирусом гепатита С в Российской Федерации приближается к 2 млн. Вирусный ГС часто принимает хроническое течение с переходом в цирроз и карциному печени (Сологуб Т.В. и др., 2006; Silvesrte D., 2007; Safioleas M.S., 2007). Более 70% от числа регистрируемых хронических гепатитов приходится на хронический гепатит С (ХГС) (Мукомолов СЛ. и др., 1994, 2000; Шахгильдян И.В. и др., 2007), который в цирротической стадии является основной (до 65% случаев) причиной направления пациентов на трансплантацию печени (Вовк JI.M. и др., 2009). Неутешительная статистика свидетельствует, что ежегодно в мире вирус ГС становится причиной смерти от цирроза, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы приблизительно 250-350 тыс. человек (Me Lauchlan J., 2007). Величина экономических потерь, связанная с высокой степенью хронизации инфекции и длительностью её течения (лечения), позволяет рассматривать ГС, как одну из наиболее приоритетных проблем современной инфекционной патологии (Шаханина ИЛ., 2001).

Течение ХГС и выраженность поражения печени, а также других органов и систем определяются взаимодействием факторов вируса и хозяина (Серов В.В., 2006). Процессы гепатоцеллюлярного апоптоза и некроза при ГС-инфекции лежат в основе развития и прогрессирования печёночного фиброгенеза и соотносятся с характером и силой индивидуального, генетически определённого иммунологического ответа организма (Буеверов А.О., 2001; Левитан Б.Н., 2007; Ахминеева А.Х., 2008).

Несмотря на большое внимание к проблеме вирусного ГС и достигнутым успехам в её изучении, некоторые аспекты остаются недостаточно ясными. Так, в доступной литературе имеется крайне мало информации о сравнении клинико-эпидемиологических и лабораторных характеристик хронического ГС у пациентов, проживающих в различных географических зонах, а также влиянии на течение и эффективность терапии данного заболевания этнического фактора. В связи с этим, исследование указанных аспектов хронической ГС-инфекции в Республике Молдова и г. Санкт-Петербурге может восполнить недостаток знаний и информации о гепатите С.

Постановление правительства Российской Федерации «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (№ 715 от 1 декабря 2004 г.) и Целевая программа Правительства Российской Федерации «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (№ 1706-р от 11 декабря 2006 г.) подтверждают актуальность исследования.

Цель исследования: на основании сравнительного комплексного клинико-эпидемиологического и лабораторного обследования больных хроническим ГС определить особенности инфекционного и эпидемического процессов ГС-инфекции в Республике Молдова и дать обоснование применения современного алгоритма противовирусной терапии в лечении пациентов, имеющих различную этническую принадлежность.

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику ГС-инфекции в Республике Молдова. Установить тендерную, возрастную и социальную структуру ХГС у лиц городской популяции.

2. Установить степень влияния фактора этнической принадлежности населения, проживающего на одной территории, на развитие эпидемического процесса ГС-инфекции.

3. Сравнить эпидемиологические характеристики хронического гепатита С в г. Кишинёве и г. Санкт-Петербурге.

4. Уточнить структуру циркулирующих генотипов вируса ГС на территории Рес публики Молдова (г. Кишинёв) и сравнить её с материалами г. Санкт-Петербурга.

5. Изучить характер клинического течения ХГС у лиц, проживающих в разлив ных географических зонах.

6. Изучить особенности клинического течения ХГС у лиц различной этнич« ской принадлежности.

7. Оценить фармакотерапевтическую эффективность лечения ХГС у лиц ра: личной этнической принадлежности.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором произведе эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией в Ре< публике Молдова и сопоставление эпидемиологических данных в г. Кишиневе и Санкт-Петербурге. Автор выполнил комплексное клиническое обследование паш ентов, включённых в исследование, принимал участие в выполнении лаборатории исследований, включая подготовку клинических образцов для тестирования. Пр< извёл статистическую обработку результатов и проанализировал полученные да] ные.

Научная новизна. Впервые на большом фактическом материале дана сравш тельная оценка и показаны различия в развитии эпидемического процесса вирус» го ГС в Республике Молдова и г. Санкт-Петербурге, отличающихся по климат! географическим, социально-экономическим, культурным и другим характерисп кам. Установлено отсутствие влияния фактора этнической принадлежности насел ния, проживающего на одной территории, на развитие эпидемического процеа ГС-инфекции. Получена новая информация о генетических вариантах вируса Г( циркулирующих на территории г. Кишинева. Показано, что в г. Кишиневе преобл дающим генотипом вируса ГС у больных хроническими формами инфекции явл ется Ib (82,7 %), тогда как на долю этого геноварианта вируса в г. Санк Петербурге приходится 41,4% и присутствует значительная доля генотипа ! (49,4 %).

Полученные клинико-лабораторные данные свидетельствуют об отсутствии ра личий в клиническом течении ХГС у пациентов, проживающих в различных геогр фических зонах (г. Кишинев и г. Санкт-Петербург). Впервые показано, что этнич

екая принадлежность также не является ни фактором, определяющим клиническое течение ХГС, ни предиктором прогноза эффективности противовирусной терапии.

Практическая значимость. На основании полученных данных обосновано, что использование показателя болезненности при проведении эпидемиологического анализа ГС-инфекции является весьма полезным, а применение интегративных показателей заболеваемости и болезненности позволяет наиболее полно судить о динамике эпидемического процесса ГС-инфекции. Выявленные в процессе исследования особенности эпидемического процесса ВГС в г. Кишиневе и г. Санкт-Петербурге могут быть использованы для оптимизации эпидемиологического надзора за гепатитом С.

Показана важность определения доминирующих на территориях генетических вариантов вируса ГС у пациентов, страдающих хроническими формами ГС-инфекции. Это позволяет планировать эффективность лечебных мероприятий и затраты на проведение противовирусной терапии.

Показано, что использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при анализе выраженности клинических проявлений хронического гепатита, позволяет более объективно оценивать жалобы пациентов.

В связи с невозможностью широкого использования чрескожной пункционной биопсии печени рекомендовано применение простой неинвазивной методики определения вероятной степени фиброза путем подсчета индекса АРЫ.

Показано, что применение статистического ковариационного анализа АЫСОУА позволяет расширить возможности статистической обработки и оценки клинических данных.

Обосновано предложение об использовании одного лечебного алгоритма в проведении противовирусной терапии пациентам различных этнических групп, проживающих на территории Республики Молдова.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН. Также материалы работы внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры внутренних болезней № 4 и курса микробиологии, вирусологии и иммунологии ФУВ при кафедре микробиологии Кишиневского государственного университета медицины и фармации им. Н. Тестемицану.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на Российской научно-практаческой конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (С.-Петербург, 2008); 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2009); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 2009); расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (протокол № 10 от 21.01.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гепатит С составляет значительную долю в сумме всех случаев хронических вирусных гепатитов на территории Республики Молдова. Интенсивность эпидемического процесса, проявляющаяся хроническими формами ГС-инфекции в г. С.-Петербурге значительно выше, чем в г. Кишиневе.

2. В г. Кишинёве и г. Санкт-Петербурге преобладают различные генетические варианты вируса ГС. В г. Кишинёве в большинстве случаев у больных ХГС выделяется 1Ь генотип вируса (82,7 %), а в г. Санкт-Петербурге - генотип За (49,4 %). Доля «терапевтически удобных» генотипов 2 и За среди больных ХГС в г. Санкт-Петербурге составляет 56,6 %, что значительно выше, чем в г, Кишинёве 13,7 %.

3. Течение хронического гепатита С характеризуется отсутствием выраженных клинических проявлений и не имеет клинико-лабораторных особенностей у пациентов, проживающих в различных географических зонах.

4. Этническая принадлежность населения, проживающего на территории Республики Молдова, не является фактором, определяющим характер эпидемического процесса, проявляющегося ХГС, клинического течения ХГС и предиктором прогноза противовирусной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ и 1 в журнале, рекомендованном ВАК РМ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа представлена в одном томе, изложена на 212 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результг тов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), заключени; выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 267 ис точников, в том числе 99 отечественных и 168 зарубежных. Текст содержит 58 таС лиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре инфекщ онных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии ил И.И. Мечникова на базе Санкт-Петербургской клинической инфекционной болью цы им. С.П. Боткина в период с 2007 по 2010 гг.

Эпидемиологические исследования. Материалом для решения поставленных з; дач послужили данные официальной государственной статистики и отчетные фо] мы Национального центра менеджмента в здравоохранении МЗ РМ (ф. N2 29з), Н; ционального научно-практического центра превентивной медицины МЗ РМ (< № 2), Национального бюро статистики РМ, Кишиневского муниципального цент{ превентивной медицины, а также данные исследований Научно-методического це] тра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами НИИЭМ им. Па тера Роспотребнадзора. При изучении многолетней динамики болезненности бы; использованы формы диспансерного наблюдения и материалы ежегодных отчете кабинетов инфекционных заболеваний поликлинических учреждений г. Кишине] и Калининского района г. Санкт-Петербурга, предоставленные территориальны управлением Роспотребнадзора в г. Санкт-Петербурге в Выборгском и Калини

ском районах (B.B. Чахарьян). Был проведен ретроспективный анализ многолетней динамики заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией в Республике Молдова и г. Санкт-Петербурге. Для изучения воздействия различных факторов на интенсивность эпидемического процесса на территории РМ было проведено регионирование страны. Проведен анализ территориальной, возрастной, социальной, половой структуры заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией. В работе использовались описательно-оценочный и аналитический методические приёмы.

Клинические исследования. При проведении клинических исследований общее количество находившихся под наблюдением пациентов с диагнозом ХГС составило 150 человек (средний возраст 36,05±9,42 лет), из них - 116 мужчин и 34 женщины.

Больные находились на стационарном лечении в Санкт-Петербургской городской инфекционной клинической больнице № 30 им. С.П. Боткина, Республиканской инфекционной больнице им. Т. Чорбэ МЗ РМ, на диспансерном наблюдении в Центрах семейной медицины №№ 4, 5, 6, 12 г. Кишинёва. Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических критериев, подтвержденных биохимическими, инструментальными данными и при обнаружении вирусологических маркеров заболевания (HCVAb, PHK-HCV).

В ходе комплексного обследования был произведен клинический осмотр пациентов. Для оценки выраженности и распространенности клинических симптомов ХГС была применена методика визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Пациенты самостоятельно оценивали выраженность проявлений клинических симптомов по десятибалльной шкале. По тяжести проявления симптомы были классифицированы следующим образом: отсутствие симптома - 0 баллов; незначительное проявление - от 1 до 4 баллов; умеренное проявление - от 4 до 6 баллов и выраженное проявление - от 6 до 10 баллов. Степень выраженности депрессивных состояний у пациентов экспериментальных групп определялась методикой Бека (BDI).

В ходе комплексного обследования пациентов были произведены лабораторные и инструментальные исследования, включающие в себя общеклиническое и биохимическое исследование крови, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов, количественное и качественное определение PHK-HCV методом ПЦР, определение генотипа вируса, исследование крови на аутоиммунные антитела, определение белковых фракций крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопическое исследование. Определение маркёров вирусных гепатитов в сыворотке крови всех пациентов производились методом ИФА в тест-системах производства ЗАО «Вектор-Бест» (РФ) и «Human» (ФРГ). Определение генотипов вируса гепатита С проводилось с использованием диагностикума «Ампли-Сенс» производства ФГУН ЦНИИЭ (РФ). Вирусная нагрузка у больных определялась полуколичественным ПЦР (тест-системы ЦНИИЭ, РФ) и количественным Real time ПЦР (AJ Roboscreen GmbH, ФРГ) методиками. Исследования проводились в Республиканском диагностическом центре МЗ РМ, лаборатории «Иммунотехномед», Санкт-Петербургском городском диагностическом вирусологическом центре.

Биохимические исследования большинства показателей крови проводились кинетическим и фотоколориметрическим методами с использованием наборов фирмы «Human». Уровень тимоловой пробы измерялся с использованием методики

Мак-Лагау (1944); билирубина и его фракции по методу Йендрашика-Клегорна (1938); общий белок и его фракции определялись электрофоретическим методом; протромбиновый индекс - по Квику в модификации В.Н. Тоголукова.

Определение вероятной степени фиброза ткани печени было произведено при использовании методики подсчета APRI индекса (Wai, 2003). Использовалось принятое соотношение значений индекса APRI со стадийной шкалой оценки фиброза ISHAK: <0,5 - стадия фиброза F0-Fi; 0,5-1,5 - стадия фиброза F2-F3; 1,6-2,5 - стадия фиброза F4-F5; 2,5> - стадия фиброза F6.

Ультразвуковое исследование внутренних органов проводилось ультразвуковыми сканерами Aloka (3,5 МГц). В проведении фиброэзофагогастродуоденоскопи-ческого исследования использовались волоконные эндоскопы фирмы Olympus GIF Q 10; GIF Q 25; GIF E 3.

Лечение противовирусными препаратами было проведено у 62 пациентов мужского пола с диагнозом ХГС, вызванным lb генотипом вируса. Лечение проводилось согласно рекомендациям действующего алгоритма ведения больных ХГС, принятым экспертным советом AASLD 2007 г. и Национального клинического протокола «Хронический гепатит С у взрослых» МЗ РМ 2008 г. Пациенты получали пэ-гинтерферон а-2а (Pegasys®) в дозировке 180 мкг/нед подкожно в сочетании с риба-вирином (Copegus ) в дозировке 1000-1200 мг/сут. сроком 48 недель. С целью определения эффективности противовирусной терапии качественное, количественное тестирование HCV ARN проводилось на 12, 24, 48 и 72 неделях от начала лечения. Осуществлялся постоянный мониторинг общеклинических, биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с помощью программ MS Windows и Statistica 7.0. Для обработки данных использовали методы описательной статистики. Проверка выборок на нормальность распределени осуществлялась при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Сравнение выборок про изводилось с применением t-критериев Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни. Взаи мосвязь параметров осуществлялась при помощи методов корреляционного анализ Пирсона и Спирмена. Анализ различия частот признаков в независимых группах прс изводился с использованием критерия Хи-квадрат с поправкой Йеитса и точного крн терия Фишера. Выявление роли различных факторов на зависимые переменные прс водилось с использованием ковариационного анализа ANCOVA. Разбиение выборо на группы схожих объектов было произведено с помощью кластерного анализа с ис пользованием агломеративного способа k-средних (k-means). Отношение шансов (OR и доверительного интервала (CI) производилось путем сопоставления частоты бинар ного признака в группах с помощью четырехпольных таблиц.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты ретроспективного анализа заболеваемости и болезненности хрош ческими вирусными гепатитами в Республике Молдова показывают, что темп рост заболеваемости за семилетний период составил 206,6 % (с 48,8 °/00оо в 2002 г., д 100,8 °/оооо в 2008 г.), а болезненности - 175,2 % (с 439,3 °/00ооВ 2002 г., до 769,7 700 в 2008 г.).

Рост болезненности ХГС за период наблюдения составил 299,9 % (с 66,2 °/0ооо 2002 г., до 199,10/оооов 2008 г.); ХГВ - 166,6 % (с 254,8 7000оВ 2002 г, до 452,8 °/00

в 2008 г.); ХГЭ - 159,6 % (с 20,9 700оо в 2002 г., до 35,7 °/оооо в 2008 г.). В структуре болезненности хроническими гепатитами доля ХГС увеличилась в 1,8 раза (с 14,3 % в 2002 г., до 25,9 % в 2008 г.). В тоже время доли хронических гепатитов В и Э остались прежними.

Заболеваемость ОГС по Республике Молдова в течение периода наблюдения находилась на одном уровне и составляла в среднем 2,94±0,11 °/оооо- По результатам эпидемиологических расследований, проведённых в 2008 г., основная часть случаев ОГС в г. Кишинёве была связана с искусственными путями передачи инфекции -19 (59,4%). Количество случаев с естественными путями передачи вируса составило 7 (21,8 %). В 6 (18,8 %) случаях путь заражения не был установлен. В 13 (40,6 %) случаях факторами риска послужили медицинские манипуляции: хирургические -5 (15,6%) случаев; гинекологические - 2 (6,3 %); стоматологические - 4 (12,5 %) и эндоскопические исследования - 2 (6,2 %) в лечебных учреждениях города. Среди других факторов риска отмечались: внутривенное употребление психотропных препаратов - 2 (6,2 %) случая, выполнение медицинских манипуляций на дому прочими лицами - 1 (3,1 %); прочие манипуляции (татуаж) - 2 (6,2 %). Половой путь передачи вируса был отмечен в 6 (18,7 %), бытовой в 1 (3,1 %) случаев.

Динамика заболеваемости ХГС в период 2002-2008 гг. была отмечена постоянным ростом и значительно превышала заболеваемость ОГС (рис. 1).

О 250 -]-

о 200 -О

- 150 --= 100 -■ 62,2 | 50 -Я 0

68,7

85,6

106,4

132,5

169,3

199,1

2,9

12,5 2,8 107~2.9 14'5 3 21'6 3,1 24'1 2,7 2.6

-Н-

ДТШ1Х

33,4

о 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

□Болезненность ХГС ■Заболеваемость ОГС ШЗаболеваемость ХГС

Рис. 1. Динамика заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией в Республике Молдова в 2002-200$ гг. (в показателях на 100000 населения)

Темп роста за период изучения составил 267,2 %. Среднемноголетний показатель заболеваемости ХГС был равен 20,9±3,3 °/00оо, что в 7,3 раза выше среднемно-голетнего показателя заболеваемости ОГС.

Темп роста показателя болезненности ХГС в Республике Молдова составил 320,1 %. Данные корреляционного анализа не выявили достоверной связи между показателями заболеваемости и болезненности ХГС с заболеваемостью ОГС, поскольку заболеваемость ХГС проявляется через много лет (5-10 лет) после заболеваемости ОГС. Рост болезненности ХГС в период 2002-2008 г.г. превосходил рост заболеваемости данной формой более чем в 1,2 раза.

Изучение 1257 диспансерных форм пациентов, состоящих на учёте в поликлинических учреждениях г. Кишинёва, позволил установить тендерную, возрастную и социальную структуру показателя болезненности ХГС в городской популяции.

В ходе исследования было установлено, что доля лиц женского пола составляет 53,3 %; мужского пола - 46,7 %. Средний показатель болезненности ХГС у женщин равен 278,2±82,3 °/00оо", У мужчин - 261,1±54,9 °/00оо- Максимальный показатель болезненности ХГС регистрировался у лиц мужского пола в возрастном периоде 6069 лет и был равен 443,9 0/оооо; У лиц женского пола в возрастной группе 50-59 лет и был равен 600,7 °/оооо- Динамика показателей болезненности ХГС мужской и женской групп высоко коррелировала (г=0,93; р<0,05), что подтверждает влияние одинаковых факторов на развитие эпидемического процесса в разных тендерных группах.

Анализ социальной структуры болезненности ХГС населения г. Кишинёва выявил, что наибольшей социальной группой являлись пенсионеры - 319 (25,4 %) пациентов. Далее по мере убывания удельный вес групп распределился следующим образом: рабочие - 239 (19 %) пациентов; неработающие инвалиды - 229 (18,2 %) пациентов; безработные - 213 (16,9 %); служащие - 138 (11 %); медработники и педагоги составили 65 (5,2 %) пациентов; учащиеся и студенты - 54 (4,3 %). Общее количество неработающих граждан составило 64,8 %.

Изучение факторов, влияющих на развитие эпидемического процесса ГС-инфекции, проводилось путем сравнения заболеваемости и болезненности в трёх зонах Молдовы, отличающихся составом населения (Табл. 1).

Таблица 1

Этнический состав и степень урбанизации населения в зонах

Этнический состав (%) Урбанизация (%)

Русские и украинцы Молдаване и румыны Гагаузы и болгары Другие Городское население Сельское население

Север 42,9 53,8 0,4 2,9 96,7 4,3

Центр 22,1 72,1 2,1 3,7 84,5 15,5

Юг 7,0 4,8 87,2 1,0 40,2 59,8

Различия в этническом составе и степени урбанизации населения между Северной зоной (муниципалитет Бельцы), Центральной зоной (муниципалитет Кишинёв) и Южной зоной (автономное образование «Гагауз Ери») являлись статистически достоверными (р<0,05).

Заболеваемость ОГС и ХГС, а также болезненность ХГС в Северной и Центральной зонах Молдовы были выше, чем Южной зоне (Табл. 2).

Таблица;

Заболеваемость и болезненность ГС-инфекцией на 100 тыс. населения

Север Центр Юг

Заб.3 ОГС Заб.ь ХГС Бол.с ХГС Заб ОГС Заб.с ХГС Бол.' ХГС Заб.£ ОГС Заб.11 ХГС Бол.1 ХГС

2002 2,9 7,3 110,9 5,6 21,8 133,1 0,6 3,1 35,8

2003 6,7 16,0 164,2 4,1 20,4 145,7 0 4,3 39,5

2004 8,1 16,8 184,6 5,8 29,4 160,4 1,9 10,7 47,9

2005 10,1 25,6 237,0 4,9 46,4 205,0 0 3,1 50,3

2006 5,4 42,7 321,1 5,9 41,6 242,1 1,3 10,0 63,9

2007 5,4 44,0 386,2 4,6 36,8 267,6 0 15,0 75,7

2008 5,4 41,3 399,1 4,1 52,7 300,3 0 15,6 90,1

Статистическая значимость: Ме$1 р<0,01 а х g; с1 х д; Ь х Ь; е х Ь; с х ¡; Гх ¡.

Проведенный нами анализ выявил высокую положительную степень корреляционной связи между величиной показателя болезненности ХГС в рассматриваемых зонах и количеством городского населения (г=0,99; р<0,05). Высокий уровень болезненности ХГС в Северной и Центральной зонах был связан со значительной долей городского населения, что показывает влияние урбанизации на интенсивность эпидемического процесса ГС-инфекции. Достоверной корреляционной связи между этнической структурой населения в изучаемых зонах с показателями заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией выявлено не было (р>0,05).

Наличие различий в официальной статистической медицинской отчётности в Молдове и РФ, выраженные в регистрации отдельной формы т.н. «носительства» вируса ГС, не помешали в проведении исследования благодаря применению инте-гративных (суммарных) показателей. Различие значений заболеваемости острой формой ГС в сравниваемых регионах являлось достоверным (р<0,01). Заболеваемость ОГС по г. Кишинёву находилась фактически на одном уровне (рис. 2) и имела среднее значение 5,0±0,3 °/оооо-

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

■■ОГС г. Кишинёв ЕЕ230ГС г. С.-Петербург

-■-ХГС г. Кишинёв —♦—ХГС г. С.-Петербург —±—"носители" anti-HCV г. С.-Петербург

Рис. 2. Заболеваемость острой и хронической формами гепатита С и регистрация «носителей» вируса в 2002-2008 г.г. (%ооо)

Средний показатель заболеваемости в г. Санкт-Петербурге был равен 12,6±2,2 оооо> что выше, чем в г. Кишинёве в 2,5 раза. Корреляционной связи в динамике заболеваемости ОГС в группах не было выявлено.

В период наблюдения в обеих группах заболеваемость хронической формой ГС превышала показатель заболеваемости острой формой. Показатели заболеваемости ХГС в г. Кишинев и г. Санкт-Петербург были статистически различны (р<0,01) и не коррелировали между собой. Средний показатель в Петербурге за период наблюдения составил 92,4±5,4 °/оооо; что в 2,6 раз выше, чем показатель в г. Кишинёве (35,6±4,6 °/00оо)-

Заболеваемость в изучаемых районах также различались (р<0,01). В 2008 г. превышение данного показателя в г. С.-Петербурге над показателем в г. Кишиневе составило 3,36 раза (191,3 °/оооо против 56,8 °/оооо)-

Показатели болезненности ХГС в г. Кишинёве и в г. Санкт-Петербурге значимо отличались (р<0,01), а их динамика характеризовалась постоянным ростом (рис. 3).

■ ХГС г. Кишинёв И сумма г. СПб В ХГС г. СПб Шапй-НСУ г. СПб

Рис. 3. Динамика болезненности ХГС в г. Кишинёве и г. Санкт-Петербурге _в 2002-2007 г.г. (в показателях на 100000 населения)_

Темп роста болезненности ХГС за период наблюдения в г. Кишинёве составил 201,2 %. Темп роста показателя болезненности по г. С.-Петербургу был выше и составил 235,7 %.

Проведенный нами анализ лабораторных исследований в г. Кишинёве показал, что подавляющее большинство обследованных лиц (82,7%) имело 1Ь генотип; 10,6 % имели генотип За; 3,1 % - 2 генотип; 0,7 % - 1а генотип; 2,9 % пациентов имели 2 и более генотипов вируса ГС. Данные по г. С.-Петербургу были следующими: 41,4 % лиц имели генотип 1Ь; 49,4 % лиц генотип За; 7,2 % лиц генотип 2; 0,4 % лиц имели генотип 1а и 1,6 % лиц микст формы генотипов. Особенностью спектра генотипов, циркулирующих в популяции г. Кишинёва, является превалирование 1Ь и значительно более редкое выявление 2 и За генотипов. Большая часть пациентов с ХГС из г. Санкт-Петербурга имеют 2 и 3 генотипы.

Сравнение клинико-лабораторных особенностей течения ХГС у лиц, проживающих в различных географических зонах, было произведено у 46 пациентов из г. Кишинева и 42 пациентов из г. Санкт-Петербурга. Средний возраст пациентов включенных в исследование составил 33,68±7,89 лет, а средний срок инфицированности был равен 5,54±1,99 лет. Гевдерный состав пациентов: 54 (61,36 %) больных мужского пола и 34 (38,64 %) больных женского пола. Таким образом, возрастные и тендерные характеристики, а также показатели индекса массы тела, предполагаемые сроки болезни пациентов в Кишиневе и Санкт-Петербурге статистически не отличались.

Данные эпидемиологического анамнеза установили, что распространенность от дельных факторов искусственной передачи ГС-инфекции у пациентов групп сравне ния была различной (р<0,05). Различия наблюдались в следующих факторах передачи медицинские манипуляции (в кишиневской группе 89,97 % случаев; в петербургско: группе 38,90 % случаев); внутривенное потребление наркотических препаратов (в ки шиневской группе 2,17% случаев; в петербургской группе в 35,72 % случаев). Расче методикой оценки шансов подтвердил, что вероятность передачи вируса ГС медициь скими манипуляциями в Кишиневе значительно выше, чем у пациентов из Петербург (ОЯ= 10,38). Вместе с тем, вероятность передачи вируса в результате потребления нар котических препаратов была выше в Петербурге (ОЯ=0,04).

У наблюдаемых больных тяжелых соматических заболеваний выявлено не бы ло. У 84,09 % пациентов имелась патология желудочно-кишечного тракта (хром

ческий панкреатит, холецистит). Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ) встречались у 20,45 % пациентов; болезни почек и мочевыводящих путей у 11,36 %; эндокринной системы у 10,22 % больных.

Произведенная нами оценка распространенности клинических симптомов показала, что абсолютно все пациенты отмечали у себя тяжесть или боль в правом подреберье, а также раздражительность. Слабость, утомляемость и артралгии встречались очень часто (более 90 % пациентов). Значительно реже пациенты отмечали такие симптомы, как нарушение сна, забывчивость и признаки депрессии. Частота распространения различных симптомов в группах не отличались. Проведенный нами анализ выраженности клинических симптомов показал, что средние значения показателей не достигали 5 баллов (Табл. 3).

Таблица 3

Выраженность клинических симптомов по ВАШ

Показатели ¡группа, п = 46 II группа, п = 42 Статистическая значимость

Тяжесть в правом подреберье, баллы (\1iSD) 4,67±1,84 4,38±1,92 1=0,73; р=0,47

Слабость и утомляемость, баллы (М±ЗЭ) 4,15±1,65 3,93±1,85 (=0,59; р=0,44

Раздражительность, баллы (м±50) 3,32±0,82 3,07±1,04 1=1,28; р=0,20

Нарушение сна, баллы (М±БО) 1,15±1,09 1,45±1,31 |_ 1=-1,17; р=0,25

Артралгии, баллы (М±5Б) 2,89±1,76 2,88±1,77 1=0,03; р=0,98

Признаки депрессии, баллы (М±80) 0,89±0,99 0,95±1,01 <т=-0,29; р=0,78

Тошнота, баллы (М±50) 2,06±1,69 1,59±1,31 1=1,45; р=0,15

Пищевая непереносимость, баллы (\liSDj 2,61±1,39 2,14±1,62 1=1,45; р=0,15

Забывчивость, баллы (М150) 0,46±1,13 0,78±1,35 1=-1,24; р=0Д2

Всего, баллы (М±БО) 2,47±1,97 2,35±1,05 1=0,82; р=0,41

Наиболее часто встречаемые симптомы такие, как тяжесть в правом подреберье, раздражительность, слабость и утомляемость были отнесены к симптомам умеренной выраженности. К группе незначительно выраженных симптомов относились артралгия, тошнота, пищевая непереносимость, нарушение сна (1-3 балла). Показатели таких симптомов, как забывчивость и признаки депрессии, не достигали уровня 1-го балла. Достоверных различий между группами в выраженности клинической симптоматики установлено не было. Расчеты в ковариационном анализе АЫСОУА также не подтвердили влияния фактора групповой принадлежности пациентов на силу проявлений симптомов (р>0,05).

Применение математического кластерного анализа показало, что большинство клинических симптомов сформировало три группы. В I кластерную группу вошли гастроэнтерологические симптомы тошноты и пищевой непереносимости; в II и III кластерные группы были представлены симптомами депрессии, нарушения сна, слабостью, раздражительностью. Схожесть составов полученных кластеров в группах сравнения подтвердила отсутствие клинических различий.

Анализ данных объективного обследования пациентов выявил, что распространенность гепатомегалии, спленомегалии, внепеченочных знаков и признаков печеночной энцефалопатии в группах статистически не отличалась (р>0,05). Вероятность выявления перечисленных симптомов в группах сравнения по методике отношения шансов была практически одинаковой.

Исследование вирусной нагрузки в сыворотке крови пациентов показало, что средние значения составили 2737855±2769273 коп./мл у пациентов г. Кишинева и 2689383±2880143 коп./мл у пациентов из Петербурга (р>0,05).

Результаты нашего исследования выявили значимые различия в распределении генотипов в группах. Инфицированность 1Ь генотипом в группе г. Кишинева была значительно выше, чем в группе из Петербурга (40 (86,96 %) пациентов против 18 (42,86 %) пациентов). В тоже время За генотип значительно чаще встречался в группе г. Санкт-Петербурга (22 (52,38 %) пациента против 5 (10,87 %) пациентов). Эти данные согласуются с результатами, полученными в эпидемиологической части исследования. Также анализ АИСОУА установил выраженное влияние фактора передачи инфекции на частоту выявления 1Ь генотипа у лиц, получавших медицинские манипуляции и За генотипа у лиц, употреблявших внутривенные наркотики (Р=25,71; р=0,00).

Проведенное в ходе исследования сравнение выраженности показателей кли-нико-лабораторных синдромов печени не выявило различий между группами.

Степень увеличения фермента АЛТ в группах сравнения была схожей. У большинства больных в обеих группах его значение не превышало показателя 2-х норм. В кишиневской группе их доля составила 69,56 %, в петербургской группе -66,67 %. Увеличение АЛТ в пределах 2-3 норм наблюдалось в 19,56 % случаев в кишиневской группе и в 19,05 % случаев в петербургской группе. Увеличение более чем в 3 раза было отмечено в кишиневской группе в 10,87% случаев и в 14,28 % случаев соответственно. Распределение пациентов по трем уровням степени увеличения АЛТ (N-214, 2Ы-ЗЫ, ЗЫ>) в группах статистически не отличалось. Сравнение значений маркеров холестатического синдрома (билирубина, ЩФ, ГГТП) не выявило статистических различий (Табл. 4). Также не были установлены значимые различия между группами в значениях показателей мезенхимально-воспалительного синдрома (а-глобулинов, у-глобулинов и тимоловой пробы); синдрома гепатодепрессии (альбумина и протромбинового индекса, холестерина); регенерации и опухолевого роста печени (а-фетопротеина).

Таблица 4

Средние значения и стандартные отклонения показателей клинико-лабораторных синдромов

Клинико-лабораторные синдромы Показатели I группа, п=46 И группа, п=42 Статистическая значимость

Цитолитический АЛТ, МЕ/л 66,89±34,47 69,94±44,98 1 = -0,35; р =0,72

ACT, МЕ/л 46,71±22,48 48,69±28,64 С =-0,36; р = 0,71

К-т Де Ритиса 0,75±0,20 0,77±0,25 1 =-0,34; р = 0,74

Холестатический Билирубин, мкмол/л 17,49±8,32 18,66±7,39 1 =-0,69; р = 0,49

ЩФ, МЕ/л 163,11±43,7 159,39±63,6 1 = 0,32; р = 0,75

ГГТП, МЕ/л 38,73±12,48 41,82±14,35 1 =-1,08; р = 0,28

Мезенхим ально-воспалительный а2-глобулины, % 8,08±0,74 7,56±0,51 и=0,00; р = 0,99

у-глобулины, % 20,28 ± 2,96 21,03 ± 1,48 и=0,00; р = 0,99

Тимоловая пр.,Ед. 4,22±0,72 3,81±1,02 1 = 2,20; р = 0,03

Синдром гепатодепрессии Альбумин, г/л 45,31 ±1,49 45,15±1,62 1 = 0,47; р = 0,64

Холестерин,мкмол/л 4,28±0,38 4,35±0,42 1 = -0,71; р = 0,48

ПИ, % 88,02±8,09 89,69±7,40 1 =-1,01; р = 0,32

Регенерации и опухолев. роста а-фето протеин, МЕ/мл 3,21±0,99 3,48±0,99 1 =-1,27; р = 0,21

Расчеты в анализе АМСОУА не выявили влияния фактора групповой принадлежности пациента на выраженность значений маркеров клинико-лабораторных синдромов (р>0,05).

Оценка вероятной степени фиброза печени была произведена с использованием методики подсчета АРШ индекса. Значения данного индекса у пациентов статистически не различались (Табл. 5), а расчеты в анализе А1ЧСОУА не выявили влияния фактора групповой принадлежности на его значение (Р=0,28; р>0,05). Количество пациентов с показателями индекса до 0,5 ед. и от 0,5 до 1,5 ед. в группах сравнения было практически одинаковым, показатель отношения шансов близок к единице.

Таблица 5

Уровень индекса АРЫ в группах

Показатели I группа, п=46 II группа, п=42 Значимость Отношение шансов ОЯ (95 % С1)

Значение, ед. 0,57±0,29 0,59±0,37 1=-0,42; р=0,68 -

Уровень <0,5 (Ро-РО, N("/0) 25 (54,35) 19 (45,24) Х2=0,41; р=0,52 1,44 (0,62-3,34)

от 0,5 до 1,5 (Р2-Р3),М(%) 21 (45,65) 23 (54,76) 5^=0,41; р=0,52 0,69(0,29-1,61)

ОТ 1,6 ДО 2,5 (р4-р5), >1(%) - - - -

Таким образом, данные проведенного исследования показали, что течение ХГС не отличается по частоте и силе клинических проявлений, выраженности клинико-лабораторных синдромов и вероятной степени фиброзирования ткани печени у пациентов, проживающих в различных климато-географических зонах.

Оценка влияния фактора этнической принадлежности пациентов на клиническое течение ХГС, эффективность и безопасность современной методики противовирусной терапии была проанализирована у пациентов, относящихся к двум наиболее многочисленным этническим группам Республики Молдова (русско-украинской и молдавско-румынской).

После тщательного отбора были выбраны 62 пациента мужского пола с диагнозом ХГС, вызванным 1Ь генотипом вируса (средний возраст пациентов составил 39,40±12,42 лет). В I группу вошли 30 пациентов, относящихся к русско-украинской этнической группе; во II группу - 32 пациента, относящихся к молдавско-румынской группе. Группы были сопоставимы по показателям возраста, сроков инфицированное™ и индексу массы тела.

Эпидемиологический анамнез показал, что 96,77 % пациентов указали на возможное заражение при получении разнообразных медицинских манипуляций. Не могли четко указать возможный путь инфицирования - 3,23 % пациентов.

Оценка распространенности сопутствующей патологии выявила, что наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта 96,77 %, в большинстве случаев хронический панкреатит. Сердечно-сосудистая патология была выявлена у 24,19 % пациентов; патология нижних дыхательных путей (хронический бронхит) - у 3,22 % больных; болезни почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит) - у 16,13 % пациентов; заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2-го типа) - у 6,45 % пациентов; поражения кожи (псориаз, кожный ангиит) - у 6,45 % пациентов.

Для изучения распространенности и выраженности клинической симптоматики у пациентов нами были выбраны девять симптомов как часто встречающихся при данной патологии, так и нехарактерных. При изучении распространенности клинических симптомов в группах было установлено, что тяжесть в правом подреберье и раздражительность отмечали все пациенты. Также более 80 % пациентов отмечали симптомы слабости и утомляемости, бессонницы, периодических болей в суставах. Менее распространенными симптомами были периодические тошноты, непереносимость отдельных продуктов питания и признаки депрессии (46-70 % пациентов). Жалобы на забывчивость предъявляли до 18 % пациентов. Статистических различий в распространенности симптомов установлено не было. Оценка шансов выявления изученных симптомов в группах была практически одинаковой.

Оценка выраженности клинических симптомов по шкале ВАШ показала, что лишь три показателя относились к категории умеренно выраженных (тяжесть в правом подреберье, слабость и утомляемость, раздражительность), остальные симптомы были незначительно выраженными. Статистические различия между группами установлены не были (Табл. 6).

Таблица 6

Выраженность клинических симптомов в группах сравнения

Показатели I группа, п = 30 II группа, п = 32 Статистическая значимость

Тяжесть в правом подреберье, баллы (М^Э) 4,40±1,69 4,59±1,88 1=-0,42; р=0,67

Слабость и утомляемость, баллы (М*50) 4,67±2,23 4,97±2,36 1=-0,52; р=0,61

Раздражительность, баллы (\liSD) 3,63±0,96 4,22±1,75 1=-1,61;р=0,11

Нарушение сна, баллы (М±БО) 2,27±1,36 2,47±1,93 1=-0,47; р=0,64

Артралгии, баллы (М±5И) 3,03±1,88 2,97±1,71 1=0,14; р=0,89

Признаки депрессии, баллы (\liSD) 1,03±1,32 0,94±1,13 и=468,0; р=0,86

Тошнота, баллы (М±БО) 1,96±1,61 1,53±1,41 1=1,13; р=0,26

Пищевая непереносимость, баллы (\ltSD) 2,00±1,78 2,06±1,72 1—0,14; р=0,89

Забывчивость, баллы (\1iSD) 0,46±1,01 0,47±1,02 и=465,5; р=0,84

Всего, баллы (\li SD) 2,61±2,07 2,69±2,27 1=-0,45; р=0,65

Проведенный ковариационный анализ АМСОУА также не выявил влияния фактора этнической принадлежности пациентов на выраженность проявлений клинических симптомов (р>0,05).

В проведенном нами кластерном анализе основным критерием сравнения и оценки схожести являлся состав клинических симптомов, формирующих кластеры. Результаты показали абсолютную схожесть составов 5 кластеров, что подтверждает отсутствие различий выраженности клинической симптоматики в группах сравнения (Табл. 7). Анализ объективного обследования включал в себя сравнение частоты встречаемости в группах гепатомегалии, спленомегалии, «печеночных стигматов» и признаков печеночной энцефалопатии. Статистические расчеты не выявили различий в частоте обнаружения перечисленных показателей, а анализ отношения шансов установили практически одинаковую вероятность их выявления в группах наблюдения.

Таблица 7

Результаты кластерного анализа клинических симптомов

Клинический симптом I группа II группа

Вариаб. Кластер Дистанц. Вариаб. Кластер Дистанц.

Слабость и утомляемость 3 III 1,41 3 III 1,89

Нарушения сна 2 II 0,79 2 II 0,87

Артралгии 2 II 0,79 2 II 0,87

Признаки депрессии 1 IV 0,00 1 IV 0,00

Тошнота 2 I 0,77 2 I 0,56

Пищевая непереносимость 2 I 0,77 2 I 0,56

Раздражительность 3 III 1,21 3 III 1,35

Забывчивость 1 V 0,00 1 V 0,00

Тяжесть в правом подребер. 3 III 1,27 3 III 1,69

Исследование пациентов на вирусную нагрузку показало отсутствие статистически значимых различий между группами. Среднее значение данного показателя в русско-украинской группе составило-3337907±4202123 коп./мл; а доля пациентов со значением вирусной нагрузки, превышающей 2х106 коп./мл, составила в 50,00 %. Среднее значение показателя виремии в молдавско-румынской группе составило 2937342 ±4705141 коп./мл; а доля пациентов с виремией, превышающей 2x106 коп ./мл, составила 37,50 %. Анализ АЫСОУА не выявил влияния фактора групповой принадлежности пациентов на уровень вирусной нагрузки (Р=0,03; р=0,85).

Сравнение показателей основных клинико-лабораторных синдромов (цитоли-тического, холестатического, мезенхимально-воспалительного, гепатодепрессии, регенерации и опухолевого роста), характеризующих течение хронической патологии печени показало, что различия в значениях между группами не достигали уровня статистической значимости (Табл. 8).

Таблица 8

Средние значения и стандартные отклонения показателей клинико-лабораторных синдромов

Клинико-лабораторные синдромы Показатели I группа, п=30 II группа, п=32 Статистическая значимость

Цитолитический АЛТ, МЕ/л 67,04±36,12 80,74±35,65 t=-l,50; р=0,14

ACT, МЕ/л 45,12±22,27 56,03±24,25 t=-l,84; р=0,07

К-т Де Ритиса 0,72±0,20 0,73±0,18 t=-0,04; р=0,96

Холестатический Билирубин, мкмол/л 16,55±3,81 18,73±9,62 U=424,50;p=0,43

ЩФ, МЕ/л 164,58±60,2 176,76±60,5 U=405,50;p=0,29

ГГТП, МЕ/л 45,36±32,74 47,45±33,53 U=464,00;p=0,82

Мезенхимально-воспалительный а2-глобулины, % 7,91±0,76 7,58±0,55 U=0,00; р=0,99

у-глобулины, % 20,72±1,98 21,14±1,79 U=0,00; р=0,99

Тимоловая пр.,Ед. 4,35±1,16 4,66±1,69 U=460,00;p=0,78

Синдром гепатодепрессии Альбумин, г/л 44,48±1,59 45,04±1,25 t=-l,53;p=0,13

Холестерин,мкмол/л 3,82±0,54 3,91±0,73 t=-0,59; р-0,56

ПИ, % 88,72±8,94 86,59±9,45 U=424,50;p=0,43

Регенерации и опухолев. Роста а-фетопротеин, МЕ/мл 3,58±1,56 3,24±1,10 U=431,50;p=0,49

Анализ ANCOVA не выявил влияния фактора этнической принадлежности пациентов на значения маркеров клинико-лабораторных синдромов.

Проведенный подсчет и анализ индекса APRI показал, что различия показателей вероятной степени фиброза печени у пациентов в обеих группах не достигают уровня статистической значимости. Также не были выявлены различия среди групп в распределении больных по уровням выраженности величины индекса APRI (р>0,05).

Таким образом, распространенность и выраженность клинических симптомов, а также выраженность показателей клинико-лабораторных синдромов у пациентов, относящихся к рассматриваемым этническим группам, не имела достоверных различий.

Сравнительный анализ эффективности противовирусной терапии пегилиро-ванной формой а-2а интерферона и рибавирином у лиц различной этнической принадлежности показал, что ранний вирусологический ответ удалось получить у 16 (53,33 %) пациентов русско-украинской группы, у 4 (13,33 %) человек он был полным, и РНК ВГС в крови не обнаруживалась. В молдавско-румынской группе РВО удалось достичь у 17 (53,13 %) пациентов, а отсутствие в сыворотке крови РНК ВГС было у 3 (9,37 %) больных (Табл. 9). Статистические различия между группами в показателях количества пациентов, достигших раннего вирусологического ответа, полного РВО и биохимического ответа установлены не были.

Таблица 9

Оценка раннего вирусологического и биохимического ответа в группах

Показатели I группа, п = 30 II группа, п = 32 Статистическая значимость Отношение шансов OR (95% CI)

РВО, п(%) 16(53,33) 17(53,13) Х2=0,06; р=0,82 1,01 (0,37-2,74)

Полный РВО, п(%) 4(13,33) 3 (9,37) Fisher exact It, р=0,46 1,48 (0,30-7,28)

Снижение АЛТ в 2 и более раз, п(%) 26 (86,67) 29 (90,62) Х2~0,01; р=0,93 0,67(0,14-3,29)

Тяжёлых побочных эффектов, вызванных терапией, не наблюдалось. Частота общих побочных эффектов в обеих группах была практически одинаковой, и статистически достоверных различий переносимости терапии в исследуемых группах выявлено не было. Проведенный нами анализ оценки шансов выявил, что отклонения показателя ОЯ были незначительными. Это подтверждает отсутствие значимых отличий между группами в вероятности возникновения побочных эффектов при проведении ПВТ.

Контроль гематологических реакций включал мониторирование показателей клинического анализа крови пациентов. Средний уровень гемоглобина в русско-украинской группе на 12-й неделе лечения составил 111,00±7,62 г/л; в молдавско-румынской группе - 110,56±7,98 г/л. Выраженность рибавирининдуцируемой анемии в группах сравнения была одинаковой и статистически не отличалась. Количество пациентов с легкой степенью анемии составило в русско-украинской группе 4(13,33 %) человек; в молдавско-румынской группе - 5 (15,62) человек. Умеренная степень анемии с показателями гемоглобина в пределах 119-110 г/л была выявлена у 24 (80,00 %) пациентов русско-украинской группы и у 24 (75,00 %) пациентов в молдавско-румынской группе. Средняя степень анемии была отмечена у 2 (6,67 %) пациентов русско-украинской группы и у 3 (9,37 %) пациентов молдавско-румынской группы.

Среднее количество нейтрофилов составило в I группе 1,68±0,29 хЮ /л клеток; в II группе - 1,62±0,29 х109/л клеток (р>0,05). Достоверных различий между группами выявлено не было (Табл. 10).

Таблица 10

Средние значения показателей тромбоцитов и нейтрофилов

Показатель I группа, п=30 II группа, п=32 Статистическая значимость

Абсолютное число нейтрофилов, кл. х 109/л, M±SD 1,68 ±0,29 1,62 ±0,28 t= 0,78; р = 0,43

Тромбоциты, кл. х 109/л, M±SD 115,83 ± 21,10 112,34 ±16,94 U = 433,50; р = 0,51

Доля пациентов с уровнем тромбоцитов от 5 0 до 100 х 109/л в русско-украинской группе составляла 10,00 %; в молдавско-румынской группе 15,62 % (р>0,05). Ковариационный анализ не выявил влияния фактора групповой принадлежности на выраженность значений тромбоцитов и абсолютного числа нейтрофилов (р>0,05).0ценка развития депрессивных состояний по методике Бека (BDI) показала, что средние значения составили в русско-украинской группе 11,00±3,05 баллов; в молдавско-румынской группе - 11,12±3,51 баллов (р>0,05). В ковариационном анализе также не было выявлено значимого влияния фактора этнической принадлежности пациентов на выраженность показателей шкалы BDI. Доля пациентов с отсутствием депрессивных признаков составила в русско-украинской группе 46,67 %; в молдавско-румынской группе 40,62 % (р>0,05). Признаки субдепрессивного состояния были обнаружены у 46,67 % пациентов русско-украинской группы и у 50,00 % пациентов молдавско-румынской группы (р>0,05). Умеренная депрессия была выявлена у 6,67 % пациентов русско-украинской группы и у 9,38 % пациентов молдавско-румынской группы (р>0,05). Число пациентов с отрицательными результатами качественного определения РНК ВГС, проведенного в 24 недели от начала терапии, составило в русско-украинской группе 16 (53,33%) человек; в молдавско-румынской группе 16 (50,00%) человек (Табл. 11).

Таблица 11

Показатели вирусологического ответа в группах

Показатели I группа, п=30 II группа, п=32 Статистическая значимость Отношение шансов OR (95% CI)

12 недель (РВО)п(%) 16(53,33) 17(53,13) yf = 0,06; р = 0,82 1,01 (0,37-2,74)

24 недели (отрицат. ПЦР), п(%) 16 (53,33) 16(50,00) X2 = 0,00; р = 0,99 1,14 (0,42-3,09)

48 недель (СВО), п(%) 16(53,33) 16 (50,00) Xz = 0,00; р = 0,99 1,14 (0,42-3,09)

72 недели (УВО), п(%) 15 (50,00) 15(46,87) х' = 0,00; р = 0,99 1,15 (0,42-3,07)

К 48 неделям лечения стойкий вирусологический ответ с отрицательным результатом обследования на качественное определение РНК удалось получить у 16(53,33 %) пациентов русско-украинской группы и 16 (50,00%) пациентов молдавско-румынской группы.

При обследовании в срок 72 недели от начала ПВТ качественный анализ ПЦР РНК ВГС подтвердил наличие УВО у 15 (50,0 %) пациентов русско-украинской группы и у 15 (46,87 %) пациентов молдавско-румынской группы.

Таким образом, эффективность и безопасность противовирусной терапии у пациентов различных этнических групп, проживающих на территории Республики Молдова, не имела значимых различий.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гепатит С является одной из главных проблем инфекционной гепатологии в Республике Молдова. Рост показателя болезненности ХГС превышает рост показателей болезненности ХГВ и ХГО. Максимальный показатель болезненности ХГС отмечается у лиц мужского пола в возрастной группе 60-69 лет (443,9 0/оооо); У лиц женского пола в возрастной группе 50-59 лет (600,7 °/оооо)- Наиболее многочисленной социальной группой среди больных ХГС являются пенсионеры 25,4 %. Общее количество неработающих граждан среди больных ХГС составляет 64,8 %.

2. Показатели интенсивности эпидемического процесса ГС-инфекции в г. Санкт-Петербурге значительно превышают аналогичные в г. Кишинёве. Средний показатель заболеваемости ОГС за период наблюдения в г. Санкт-Петербурге был в 2,5 раза выше, чем в г. Кишиневе. Заболеваемость ГС-инфекцией в Петербурге в 5,9 раза превышала аналогичный показатель в г. Кишинёве. Показатель болезненности ГС-инфекцией в г. Санкт-Петербурге превышал показатель г. Кишинёва более чем в 4 раза.

3. Фактор этнической принадлежности населения, проживающего на одной территории, не является значимым в развитии эпидемического процесса ГС-инфекции в Республике Молдова. Наибольшая интенсивность эпидемического процесса отмечена в городских популяциях вследствие наличия большего числа источников инфекции и многочисленных факторов передачи вируса.

4. Спектр генотипов вируса ГС, циркулирующих в популяциях г. Кишинёва и г. С.-Петербурга, различен по составу. В г. Кишинёве подавляющее число пациентов с ХГС 82,7 % имели 1Ь генотип, тогда как другие геноварианты вируса встречались у них значительно реже (За - 10,6 %; 2-3,1 %; 1а - 0,7 %; два и более генотипа - 2,9 %). В г. С.-Петербурге у пациентов с ХГС 1Ь генотип выявлялся только в 41,4 % случаев, а За генотип в 49,4% случаев (27,2 %; 1а-0,4 %; два и более - 1,6 %), что потенциально определяет хороший терапевтический прогноз противовирусной терапии. Подтверждена связь инфицирования вирусом ГС генотипа 1Ь с медицинскими манипуляциями, а вирусом генотипа За - с внутривенным использованием психоактивных препаратов.

5. ХГС у пациентов в городах Кишинёв и С.-Петербург протекает одинаково, преимущественно в малосимптомной форме. Средние значения биохимических показателей основных синдромов поражения печени, а также выраженность косвенных признаков фиброзирования печеночной ткани статистически не отличаются.

6. Клиническое течение ХГС не зависит от фактора этнической принадлежности пациентов. Клиническая симптоматика, клинико-лабораторные синдромы, косвенные признаки фиброзирования печеночной ткани у пациентов различных этнических групп, проживающих на территории Республика Молдова, схожи и статистически не отличаются.

7. Этническая принадлежность больных ХГС, проживающих на территории Республика Молдова, не является предикторным фактором, определяющим эффективность и безопасность противовирусной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки распространенности хронического гепатита С рекомендуется использовать показатель болезненности, который более адекватно характеризует особенности развития эпидемического процесса. Использование интегра-тивных показателей заболеваемости и болезненности позволяет наиболее полно судить о динамике эпидемического процесса ГС-инфекции и должно быть введено в практическую деятельность.

2. Применение визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при клиническом обследовании больных ХГС позволяет более полно проводить оценку выраженности клинических симптомов пациента и отслеживать их динамику.

3. Широкое использование неинвазивной методики определения вероятной степени фиброза печени APRI позволяет расширить диагностические возможности при невозможности проведения чрескожной пункционной биопсии печени.

4. Использование методики Бека (BDI) для диагностики депрессивных состояний при комплексном клиническом обследовании больных ХГС и мониторинге противовирусной терапии позволяет адекватно оценивать их невротические реакции.

5. Применение статистического ковариационного анализа ANCO VA позволяет повысить возможности обработки клинических данных и эффективность выявления и определения степени влияния на них различных факторов.

6. Использование современного лечебного алгоритма ПВТ у пациентов различных этнических групп, проживающих на территории Республики Молдова, обосновано его одинаковой эффективностью и безопасностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ликий, И.В. Молекулярно-биологическая характеристика возбудителей вирусных гепатитов В и С / CJT. Мукомолов, О.В. Калинина, И.В. Ликий, М.В. Сталев-ская // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2008. -№ 3(28). - С. 27-31.

2. Ликий, И.В. Выраженность цитолитического синдрома при хроническом гепатите С, у больных, состоящих на амбулаторном диспансерном наблюдении, как фактор прогрессирования данного заболевания / И.В. Ликий // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: тезисы докл. Российской на-уч.-практ. конф. - СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2008. - С. 130-131.

3. Ликий И.В. Степень выраженности цитолитического синдрома у больных хроническим гепатитом С и структура болезненности данного заболевания в г. Кишинёве / И.В. Ликий, H.A. Семеняко, Т.В. Сологуб // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2008. -№4(29) - С. 178-182.

4. Ликий И.В. Структура заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в различных зонах Республики Молдова / И.В. Ликий, Т.В. Сологуб, H.A. Семеняко//Curieral Medical. - 2009. - Т. 308, № 2. - С. 40-45.

5. Ликий И.В. Вирусные гепатиты в Молдавии. Динамика последних лет / И.В. Ликий, Т.В. Сологуб, С.Л. Мукомолов // Вирусные гепатиты: проблемы диагностики, лечения и профилактики: тезисы докл. 7-й Всеросс. науч.-практ. конф-М.: ИПВЭ им. Чумакова РАМН, 2009. - С. 8.

6. Ликий И.В. Соотношение этнического состава населения и показателя болезненности хроническими вирусными гепатитами / И.В. Ликий, Т.В. Сологуб, С.Л. Мукомолов // Вирусные гепатиты: проблемы диагностики, лечения и профилактики: тезисы докл. 7-й Всероссийской науч.-практ. конф. - М.: ИПВЭ им. Чумакова РАМН, 2009. - С. 7-8.

7. Ликий И.В. Сравнительная характеристика интенсивности эпидемического процесса HCV-инфекции в г. Кишиневе и г. Санкт-Петербурге / И.В. Ликий, Т.В. Сологуб, В.В. Чахарьян, С.Л. Мукомолов // Современные проблемы инфекционной патологии: сб. науч. тр. - Минск, 2009. - Вып. 2. - С. 111-115.

8. Ликий И.В. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных ХГС в г. Кишиневе и г. Санкт-Петербурге / И.В. Ликий, Т.В. Сологуб, С.Н. Комиссаров, СЛ. Мукомолов // Современные проблемы инфекционной патологии: сб. науч. тр.- Минск, 2009.- Вып.2 - С. 320-323.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВГС - вирус гепатита С

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ИМТ - индекс массы тела

ОГС - острый гепатит С

ПВТ - противовирусная терапия

ПТИ - протромбиновый индекс

РВО - ранний вирусологический ответ

СВО - стойкий вирусологический ответ

УВО - устойчивый вирусологический ответ

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

XTD - хронический гепатит D

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЛР № 020496 Подписано в печать 10.11.2010 Заказ № 2398

_Формат 60 х 90/16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.47. Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

В своём естественном течении ГС-инфекция проходит ряд стадий: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома (Малый В.П., 2004; Сологуб Т.В. и др., 2006; Seeff L.B., 2002). Примерно у 15% больных острым гепатитом С заболевание заканчивается выздоровлением с полной элиминацией вируса, а у подавляющего числа больных (85%) — переходит в хроническую стадию. У 80% лиц, страдающих ХГС (68% от числа инфицированных), течение стабильно, без существенного прогрессировать в последующие 20 лет. Напротив, у остальных 20%, страдающих ХГС (17% от числа инфицированных), в течение ближайших 20-25 лет развивается цирроз. Течение цирроза, вызванного вирусом гепатита С, характеризуется медленной динамикой. Лишь у 25% больных печёночная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома развиваются быстро. Таким образом, развитие в течение 20-25 лет печёночной недостаточности и гепатоцел-люлярной карциномы возможно у 4% от общего числа инфицированных ви- * русом гепатита С (Chen S.L., 2006; Shiftman М., 2008).

Течение ХГС и выраженность поражения печени, а также других органов и систем, определяются взаимодействием факторов вируса и хозяина (Серов В.В., 2006). Способность вируса к мутациям, активность репликации, спектр поражаемых клеток и выраженность прямого цитопатического эффекта играют важную роль в патогенезе заболевания (Игнатова Т.М., 2001). Процессы гепатоцеллюлярного апоптоза и некроза при ГС-инфекции лежат в основе развития и прогрессирования печёночного фиброгенеза и соотносятся с характером и силой индивидуального, генетически определённого иммунологического ответа организма (Буеверов А.О., 2001; Левитан Б.Н., 2007; Ах-минеева А.Х., 2008).

Различия в национальном составе популяций, населяющих те или иные географические зоны, и обладающих соответствующими иммуногенетиче-скими особенностями, отражают клинико-эпидемиологические и лаборат<эр-ные варианты течения заболеваний. Распространённость сопутствующей патологии, варианты хронических вирусных микст поражений печени прямым образом влияют не только на течение и прогрессирование ХГС, но и определяют возможности терапии данного заболевания.

Несмотря на большое внимание к проблеме вирусного ГС и достигнутым успехам в её изучении, некоторые аспекты остаются недостаточно ясными. Так, в доступной литературе имеется крайне мало информации о сравнении клинико-эпидемиологических и лабораторных характеристик хронического ГС у пациентов, проживающих в различных географических зонах, а также влиянии на течение и эффективность терапии данного заболевания эт- ■ нического фактора. В связи с этим, исследование указанных аспектов хронической ГС-инфекции в Республике Молдова и г. С.-Петербурге может восполнить недостаток знаний и информации о гепатите С.

Постановление правительства Российской Федерации «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (№ 715 от 1 декабря 2004 г.) и Целевая программа Правительства Российской Федерации «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» (№ 1706-р от 11 декабря 2006 г.) подтверждают актуальность исследования.

Цель исследования На основании сравнительного комплексного клинико-эпидемиологи-ческого и лабораторного обследования больных хроническим ГС определить особенности инфекционного и эпидемического процессов ГС-инфекции в Республике Молдова и дать обоснование применения современного алгоритма противовирусной терапии в лечении пациентов, имеющих различную этническую принадлежность.

Задачи исследования 1. Дать эпидемиологическую характеристику ГС-инфекции в Республике Молдова. Установить тендерную, возрастную и социальную структуру ХГС у лиц городской популяции.

2. Установить степень влияния фактора этнической принадлежности населения, проживающего на одной территории, на развитие эпидемического процесса ГС-инфекции.

3. Сравнить эпидемиологические характеристики хронического гепатита С в г. Кишинёве и г. С.-Петербурге.

4. Уточнить структуру циркулирующих генотипов вируса ГС на территории Республики Молдова (г. Кишинёв) и сравнить её с материалами г. С.-Петербурга.

5. Изучить характер клинического течения ХГС у лиц, проживающих в различных географических зонах.

6. Изучить особенности клинического течения ХГС у лиц различной этнической принадлежности.

7. Оценить фармакотерапевтическую эффективность лечения ХГС у лиц различной этнической принадлежности.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором произведен эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности ГС-инфекцией в Республике Молдова и сопоставление эпидемиологических данных в г. Кишиневе и г. Санкт-Петербурге.

Автор выполнил комплексное клиническое обследование пациентов, включённых в исследование, принимал участие в выполнении лабораторных исследований, включая подготовку клинических образцов для тестирования. Произвёл статистическую обработку результатов и проанализировал полученные данные.

Научная новизна

Впервые на большом фактическом материале дана сравнительная оценка и показаны различия в развитии эпидемического процесса вирусного ГС в Республике Молдова и г. С.-Петербурге, отличающихся по климато

I \ географическим, социально-экономическим, культурным и другим характеристикам. Установлено отсутствие влияния фактора этнической принадлежности населения, проживающего на одной территории, на развитие эпидемического процесса ГС-инфекции. Получена новая информация о генетических вариантах вируса ГС, циркулирующих на территории г. Кишинева. Показано, что в г. Кишиневе преобладающим генотипом вируса ГС у больных хроническими формами инфекции является 1Ь (82,7%), тогда как на долю этого гено-варианта вируса в г. С.-Петербурге приходится 41,4% и присутствует значительная доля генотипа За (49,4%).

Полученные клинико-лабораторные данные свидетельствуют об отсутствии различий в клиническом течении ХГС у пациентов, проживающих в различных географических зонах (г. Кишинев и г. С.-Петербург). Впервые показано, что этническая принадлежность также не является ни фактором, определяющим клиническое течение ХГС, ни предиктором прогноза эффективности противовирусной терапии.

Практическая значимость На основании полученных данных обосновано, что использование показателя болезненности при проведении эпидемиологического анализа ГС-инфекции является весьма полезным, а применение интегративных показателей заболеваемости и болезненности позволяет наиболее полно судить о динамике эпидемического процесса ГС-инфекции. Выявленные в процессе исследования особенности эпидемического процесса ВГС в г. Кишиневе и г. С.Петербурге могут быть использованы для оптимизации эпидемиологического надзора за гепатитом С.

Показана важность определения доминирующих на территориях генетических вариантов вируса ГС у пациентов, страдающих хроническими формами ГС-инфекции. Это позволяет планировать эффективность лечебных мероприятий и затраты на проведение противовирусной терапии.

Показано, что использование визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при анализе выраженности клинических проявлений хронического гепатита, позволяет более объективно оценивать жалобы пациентов.

В связи с невозможностью широкого использования чрескожной пунк-ционной биопсии печени рекомендовано применение простой неинвазивной методики определения вероятной степени фиброза путем подсчета индекса АРМ.

Показано, что применение статистического ковариационного анализа АЖЮУА позволяет расширить возможности статистической обработки и оценки клинических данных.

Обосновано предложение об использовании одного лечебного алгоритма в проведении противовирусной терапии пациентам различных этнических групп, проживающих на территории Республики Молдова.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научную и учебную работу кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в лечебную работу клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина и отделения терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН. Также материалы работы внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры внутренних болезней № 4 и курса микробиологии, вирусологии и иммунологии ФУВ при кафедре микробиологии Кишиневского государственного университета медицины и фармации им. Н. Тестемицану.

Апробация результатов исследований

Основные положения работы были доложены на Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (С.-Петербург, 2008); 7-й Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2009); Международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 2009); расширенном заседании кафедры инфекционных болезней и членов проблемной комиссии по эпидемиологии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (протокол № 10 от 21.01.2010 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гепатит С составляет значительную долю в сумме всех случаев хронических вирусных гепатитов на территории Республики Молдова. Интенсивность эпидемического процесса, проявляющаяся хроническими формами ГС-инфекции в г. С.-Петербурге значительно выше, чем в г. Кишиневе.

2. В г. Кишинёве и г. С.-Петербурге преобладают различные генетические варианты вируса ГС. В г. Кишинёве в большинстве случаев у больных ХГС выделяется 1Ь генотип вируса (82,7%), а в г. С.-Петербурге - генотип За (49,4%). Доля «терапевтически удобных» генотипов 2 и За среди больных ХГС в г. С.-Петербурге составляет 56,6%, что значительно выше, чем в г. Кишинёве 13,7%.

3. Течение хронического гепатита С характеризуется отсутствием выраженных клинических проявлений и не имеет клинико-лабораторных особенностей у пациентов, проживающих в различных географических зонах.

4. Этническая принадлежность населения, проживающего на территории Республики Молдова, не является фактором, определяющим характер эпидемического процесса, проявляющегося ХГС, клинического течения ХГС и предиктором прогноза противовирусной терапии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журнале, рекомендованном ВАК РФ, и 1 в журнале, рекомендованном ВАК РМ.

Структура и объём диссертации Диссертационная работа представлена в одном томе, изложена на 212 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 267 источников, в том числе 99 отечественных и 168 зарубежных. Текст содержит 58 таблиц и 22 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гепатит С является одной из главных проблем инфекционной гепатологии в Республике Молдова. Рост показателя болезненности ХГС превышает рост показателей болезненности ХГВ и ХГЭ. Максимальный показатель болезненности ХГС отмечается у лиц мужского пола в возрастной группе 60-69 лет (443,9°/оооо); У лиц женского пола в возрастной группе 50-59 лет (600,7°/оооо)- Наиболее многочисленной социальной группой среди больных ХГС явлются пенсионеры 25,4%. Общее количество неработающих граждан среди больных ХГС составляет 64,8%.

2. Показатели интенсивности эпидемического процесса ГС-инфекции в г. С.-Петербурге значительно превышают аналогичные в г. Кишинёве. Средний показатель заболеваемости ОГС за период наблюдения в г. С.-Петербурге был в 2,5 раза выше, чем в г. Кишиневе. Заболеваемость ГС-инфекцией в 5,9 раза превышала аналогичный показатель в г. Кишинёве. Показатель болезненности ГС-инфекцией в г. С.-Петербурге превышал показатель г. Кишинёва более чем в 4 раза.

3. Фактор этнической принадлежности населения, проживающего на одной территории, не является значимым в развитии эпидемического процесса ГС-инфекции в Республике Молдова. Наибольшая интенсивность эпидемического процесса отмечена в городских популяциях вследствие наличия большего числа источников инфекции и многочисленных факторов передачи вируса.

4. Спектр генотипов вируса ГС, циркулирующих в популяциях г. Кишинёва и г. С.-Петербурга, различен по составу. В г. Кишинёве подавляющее число пациентов с ХГС 82,7% имели 1Ь генотип, тогда как другие геноварианты вируса встречались у них значительно реже (За - 10,6%; 2 -3,1%; 1а - 0,7%; два и более генотипа - 2,9%). В г. С.-Петербурге у пациентов с ХГС 1Ь генотип выявлялся только в 41,4% случаев, а За генотип в 49,4% случаев (2 - 7,2%; 1а - 0,4%; два и более - 1,6%), что потенциально определяет хороший терапевтический прогноз противовирусной терапии. Подтверждена связь инфицирования вирусом ГС генотипа 1Ь с медицинскими манипуляциями, а вирусом генотипа За — с внутривенным использованием психоактивных препаратов.

5. ХГС у пациентов в городах Кишинёв и С.-Петербург протекает одинаково, преимущественно в малосимптомной форме. Средние значения биохимических показателей основных синдромов поражения печени, а также выраженность косвенных признаков фиброзирования печеночной ткани статистически не отличаются.

6. Клиническое течение ХГС не зависит от фактора этнической принадлежности пациентов. Клиническая симптоматика, клинико-лаборатор-ные синдромы, косвенные признаки фиброзирования печеночной ткани у пациентов различных этнических групп, проживающих на территории Республика Молдова, схожи и статистически не отличаются.

7. Этническая принадлежность больных ХГС, проживающих на территории Республика Молдова, не является предикторным фактором, определяющим эффективность и безопасность противовирусной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки распространенности хронического гепатита С рекомендуется использовать показатель болезненности, который более адекватно характеризует особенности развития эпидемического процесса. Использование интегративных показателей заболеваемости и болезненности позволяет наиболее полно судить о динамике эпидемического процесса ГС-инфекции и должно быть введено в практическую деятельность.

2. Применение визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при клиническом обследовании больных ХГС позволяет более полно проводить оценку выраженности клинических симптомов пациента и отслеживать их динамику.

3. Широкое использование неинвазивной методики определения вероятной степени фиброза печени APR! позволяет расширить диагностические возможности при невозможности проведения чрескожной пункционной биопсии печени.

4. Использование методики Бека (BDI) для диагностики деперес-сивных состояний при комплексном клиническом обследовании больных ХГС и мониторинге противовирусной терапии позволяет адекватно оценивать их невротические реакции.

5. Применение статистического ковариационного анализа ANCOVA позволяет повысить возможности обработки клинических данных и эффективность выявления и определения степени влияния на них различных факторов.

6. Использование современного лечебного алгоритма ПВТ у пациентов различных этнических групп, проживающих на территории Республики Молдова, обосновано его одинаковой эффективностью и безопасностью.