Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких

Витько, Евгений Валентинович

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Витько, Евгений Валентинович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких

На правах рукописи

ВИТЬКО ЕВГЕНИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете и Хабаровском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор Геннадий Степанович Томилка,

- доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Богач

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Светлана Васильевна Шабалина

- доктор медицинских наук, профессор Владислав Иванович Лучшее

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «18» февраля 2005 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская, За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан <с

2005

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Горелов А.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вирусные гепатиты В и С и туберкулез являются важнейшими медико-социальными проблемами здравоохранения и наносят огромный эпидемиологический, социальный и экономический ущерб. Значимость этих инфекционных заболеваний в целом определяется неудовлетворительными эпидемиологическими показателями и неблагополучной экономической ситуацией, сложившимися в отдельных регионах мира, а также огромными экономическими потерями, значительно влияющими на бюджет здравоохранения. Параллельно с увеличением распространенности вирусных гепатитов отмечен рост заболеваемости туберкулезом, что отразилось на частоте возникновения микст-инфекции (Мукомолов С.Л., Шахгильдян И.В., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Галицкий Л.А. и соавт., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Хоменко А.Г., 1999; Соломай Т.В., Нечаев В.В., 2002; Damen M., Reesink H.W., 1997; Durand JM, 1997; Sherlock S., 1997).

Отмечается неуклонный рост сочетанной заболеваемости вирусными гепатитами В и С и туберкулезом практически на всех административных территориях России (Огарков П.И. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Шахгильдян И.В., 1998; Галицкий Л.А. и соавт., 1999). Микст-инфекция вирусным гепатитом В и туберкулезом зачастую характеризуется более тяжелым течением заболевания, увеличением продолжительности желтушного периода и длительности выявления HBsAg, а также более частым формированием носительства вируса и хронического гепатита, который нередко заканчивается инвалидностью; остаются высокими показатели летальности (Кабулиев Т.К., 1980; Иртьянов В.Р., 1984; Асратян А.А. и соавт., 1988; Огарков П.И. и соавт., 1996; Галицкий Л.А. и соавт., 1999). Вирусный гепатит С у больных туберкулезом чаще протекает в субклинической форме. Кроме того, лечение больных туберкулезом отличается высокой парентеральной

нагрузкой. Все это способствует распространению HBV- и HCV-инфекции среди больных туберкулезом легких.

На территории Хабаровского края также отмечается значительная заболеваемость вирусными гепатитами В и С и туберкулезом. Это особенно выражено в следующих группах населения: лица без определенного места жительства, заключенные и лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, представители коренных народов Дальнего Востока и пациенты противотуберкулезных стационаров. Это объясняется неблагополучной социально-экономической обстановкой в стране и в Дальневосточном регионе, а также сформировавшимися в настоящее время «наркозависимым» контингентом и «рискованным» сексуальным поведением (Кораблев В.Н., 1998; Богач В.В., 2000).

Кроме того, длительное нахождение подследственных в тюрьмах, недостаточная вентиляция и перенаселение камер, неудовлетворительные санитарно-гигиенические мероприятия, недостаточное питание, а также нередкое употребление внутривенных наркотических веществ приводят к росту заболеваемости «тюремным» туберкулезом и способствуют инфицированию вирусами гепатитов В и С лиц, находящихся в заключении (Перельман М.И. и соавт., 1990; Кораблев В.Н., 1998; Coninx К et в1., 1999).

К настоящему времени выполнены немногочисленные исследования по изучению ГВ, ГС и микст-гепатита В+С у больных туберкулезом, в том числе у потребителей наркотиков. Мало освещенными остаются вопросы, характеризующие изменение иммунного статуса при сочетанном течении вирусных гепатитов и туберкулеза.

факторов риска заражения, а также подробной клинической характеристики парентеральных гепатитов В и С и особенностей иммунного реагирования у этой группы пациентов. Выявлению этих закономерностей может способствовать также определение расширенного спектра маркеров ВГ у больных туберкулезом легких.

Проведение этих исследований позволит разработать и обосновать основные положения в системе диагностических и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости вирусными гепатитами В и С у больных туберкулезного стационара. Это обстоятельство и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование ранней диагностики вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких и оптимизация противоэпидемических мероприятий посредством изучения особенностей эпидемического процесса, клинико-лабораторного течения и исходов этих заболеваний у данного контингента больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить этиологическую структуру гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулезом. Провести ретроспективный анализ динамики выявления поверхностного антигена HBV (HBsAg) у больных туберкулезом за период 1998-2000 гг.

2. Изучить эпидемиологическую характеристику гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулёзом, частоту распространённости вирусных гепатитов среди больных туберкулёзом.

3. Выявить клинические особенности вирусных гепатитов у больных туберкулезом.

4. Исследовать биохимические показатели крови у больных с сочетанным поражением вирусными гепатитами и туберкулёзом (билирубин и его фракции, печеночные трансаминазы, белково-осадочные пробы).

5. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от этиологии вирусных гепатитов у больных туберкулёзом (Т -, В-звено, ЦИК, ^ А, M, G).

6. Оценить возможности использования биохимических и иммунологических тестов в диагностике гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулёзом с целью контроля за течением заболевания и прогнозирования исходов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: впервые произведён углубленный и разносторонний анализ результатов комплексного исследования эпидемиологических и клинических проявлений сочетанного поражения вирусными гепатитами (ВГ) и туберкулезом в сопоставлении с данными иммунологического и биохимического обследования больных, который свидетельствует об отягощающем влиянии туберкулезной инфекции на течение парентеральных вирусных гепатитов.

Представлены итоги изучения расширенного спектра маркеров гемоконтактных ВГ у больных туберкулёзом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: результаты диссертационной работы, выявившие особенности этиологической структуры, частоты распространения, клинического течения, а также биохимических и иммунологических изменений вирусных гепатитов В и С у больных туберкулёзом позволяют значительно улучшить раннюю диагностику ВГ, выработать рациональные рекомендации для дальнейшего диспансерного наблюдения, усовершенствовать

противоэпидемические мероприятия в отношении вирусных гепатитов В и С в условиях противотуберкулёзного диспансера.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ.

На основании полученных результатов разработано методическое пособие для специалистов здравоохранения «Вирусные гепатиты В и С у больных туберкулезом», утвержденное Министром здравоохранения Хабаровского края (2004). Рекомендации внедрены в работу инфекционных отделений 10 городской больницы, 301 Окружного военного госпиталя, краевого противотуберкулезного диспансера г. Хабаровска.

В процессе выполнения диссертационной работы оформлено и внедрено в работу ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска два предложения, признанные Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:

1. «Способ оптимизации диагностики вирусных гепатитов у больных туберкулезом» № 2214 от 23.12.2002 г.

2. «Способ оптимизации эпидемиологического расследования случаев вирусного гепатита» №2382 от 02.12.2004 г.

Материалы диссертационной работы использовались в ходе выполнения решения коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 25.04.2001 г. №3/1 «О состоянии инфекционной заболеваемости в крае и мерах по ее снижению» и при подготовке к коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.12.2003 г. №4/1 «О профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях края».

диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней, туберкулеза ДВГМУ, на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» и используются в лекционных материалах и на практических занятиях со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения диссертационной работы доложены на:

- Дальневосточном региональном учебно-методическом семинаре «Актуальные проблемы гепатологии» в 2000 году;

- научно-практической конференции, посвященной 75-летию Хабаровского НИИЭМ МЗ РФ «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века» в 2000 году;

- 2-ой региональной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ проф. Л.И. Геллера «Геллеровские чтения» в 2001 году;

- Хабаровской научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков» в 2001 году;

- краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» в 2002 году;

- заседании Хабаровского общества инфекционистов в 2004 г.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Полное серологическое обследование больных туберкулезом на маркеры парентеральных вирусных гепатитов свидетельствует о значительной распространенности вирусов гепатита В и С и их сочетания у данной категории больных. В связи с тем, что регистрация только HBsAg не отражает в полной мере частоту

встречаемости вирусных гепатитов у больных туберкулезом необходимо проводить полную серологическую индикацию (весь спектр маркеров) гемоконтактных вирусных гепатитов у данной категории больных с целью улучшения качества диагностики.

2. У значительной части больных туберкулезом первичное выявление маркеров вирусных гепатитов В, С и В+С соответствует хронической фазе заболевания, в связи с чем необходимо обязательное полное и повторное серологическое обследование всех пациентов, страдающих туберкулезом с целью ранней диагностики латентно протекающих вирусных гепатитов.

3. Клиническое течение ВГ на фоне туберкулеза характеризуется классическими маловыраженными признаками хронических вирусных гепатитов, а более часто встречающиеся симптомы астеновегетативного синдрома обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией. Высокая частота измененных биохимических показателей у больных ВГ в сочетании с туберкулезом и более значительные их изменения при динамическом контроле свидетельствуют об отягощающем влиянии туберкулезного процесса на течение ВГ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 15 рисунками, 4 клиническими примерами. Она состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источников литературы (147 отечественных и 107 зарубежных).

ПУБЛИКАЦИИ: по материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты динамического наблюдения и комплексного обследования больных с сочетанием вирусного гепатита (ВГВ, ВГС и ВГВ+С) и туберкулеза, находившихся на лечении в Краевом противотуберкулезном диспансере г. Хабаровска (гл. врач — канд. мед. наук О.Л. Карпенко) в 1999-2002 годы. Исследованиями было охвачено 180 пациентов, страдающих туберкулезом легких, из них 66 пациентов, больных микст-инфекцией (туберкулез + вирусный гепатит). В основной группе на основании эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных исследований проанализированы данные о 31 больном с сочетанием ВГВ и туберкулеза, 20 больных с сочетанием ВГС и туберкулеза и 15 больных с сочетанием микст-гепатита В+С и туберкулеза. Другие этиологические варианты ВГ в исследовании не отмечались. Контрольные группы составили 30 больных с ВГВ, 30 - с ВГС, 30 - с микст-гепатитом В+С и 30 больных туберкулезом легких. Возраст больных во всех группах колебался от 17 до 60 лет. Также был проведен ретроспективный анализ HBsAg-носительства у 820 больных туберкулезом по архивным материалам за период 1998-2000 гг.

Для изучения этиологической структуры вирусных гепатитов сыворотки больных туберкулезом исследовали на следующие маркеры инфицирования вирусами: гепатита В - HBsAg, антитела к HBcAg суммарные классов М и G и только класса М; гепатита С - суммарные антитела к вирусу гепатита С и только класса М. При исследовании методом ИФА использовали диагностические препараты Нижегородского НПО «Диагностические системы» и тест-системы Новосибирского ЗАО «Вектор-Бест». Больные туберкулезом легких были обследованы на все вышеперечисленные маркеры и в настоящее исследование были отобраны больные с сочетанием ВГВ, ВГС, микст-гепатита В+С и туберкулеза.

Серологическая диагностика проводилась в лаборатории Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии (ХНИИЭМ, директор института - член-корр. РАЕН, докт. мед. наук В.В. Богач).

При постановке диагноза острого или хронического вирусного гепатита использовались общепринятые критерии (Соринсон С.Н., 1998).

Для эпидемиологической характеристики парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом исследовано 66 случаев этих заболеваний по данным карт эпидемиологического обследования, заполнение которых проводилось в ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска и в инфекционном отделении МУЗ «Городская больница №10» г. Хабаровска (клиническая база кафедры инфекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета, зав. кафедрой, докт. мед. наук, проф. Г.С. Томилка).

Клинический раздел настоящей работы выполнен по данным, полученным при обработке историй болезни больных с сочетанием ВГ и туберкулеза, находившихся на лечении в противотуберкулезном диспансере г. Хабаровска и в инфекционном отделении МУЗ «Городская больница №10» г. Хабаровска. Также использовались данные амбулаторных карт пациентов, которые наблюдались и обследовались в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник г. Хабаровска.

Биохимические исследования (билирубин крови, трансаминазы, тимоловая проба, сулемовая проба) осуществляли по общепринятым методикам (Меньшиков В.В., 1988) и на биохимическом анализаторе «COBAS MIRA» (Швейцария).

Состояние Т-системы иммунитета оценивали по уровню циркулирующих Т-лимфоцитов периферической крови. Для идентификации Т-лимфоцитов использовали метод спонтанного розеткообразования (Е-РОК) с эритроцитами барана (Jondall M. et al., 1972)

в модификации Р.В. Петрова и соавт. (1976). Оценку субпопуляций Т-лимфоцитов, обладающей хелперной и супрессорной активностью, определяли с помощью нагрузочного теста с теофиллином по методу Limatibul S. et al. (1978). Количественное определение В-лимфоцитов (М-РОК) проводили методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Mendes F. et al., 1973).

Содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G. et al. (1965), циркулирующие иммунные комплексы - методом селективной преципитации 3,75% раствором ПЭГ с М.М. 6000 дальтон в модификации Ю.А. Гриневича и А.Н. Алферова (1981).

Все количественные данные, полученные в ходе исследования, были сформированы в группы и подвергнуты математической обработке на IBM PC, Pentium III, с использованием пакета прикладных программ для

статистической обработки данных « Microsoft Excel 2000».

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенный ретроспективный анализ за период 1998-2000 гг. частоты встречаемости HBsAg-носительства у больных, страдающих туберкулезом, показал, что пораженность данного контингента больных вирусом ГВ по изолированному обнаружению HBsAg составила 2,8%.

В тоже время, анализ этиологической структуры ВГ у больных туберкулезом, основанный на определении расширенного спектра серологических маркеров гемоконтактных гепатитов (В, С и В+С), показал значительную распространенность указанных вирусов у данной категории больных. Так, частота выявления маркеров инфицирования различными этиологическими формами парентеральных ВГ у пациентов туберкулезного стационара достигала 36,7%. При этом ведущей нозологической формой гепатита у больных туберкулезом являлась HBV-

инфекция, серологические маркеры которой регистрировались наиболее часто - в 17,3% случаев. Несколько реже у исследуемых больных верифицировались маркеры ВГС (в 11,1% случаев), а обнаружение маркеров микст-гепатита В+С наблюдалось лишь в 8,3% случаев.

Анализ данных эпидемиологического обследования случаев гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулезом показал, что в большинстве случаев ими заражались мужчины — от 54,4% до 86,7% в разных группах, в то время как среди больных без отягощенного туберкулезом фона разница между мужчинами и женщинами была менее существенной (60,0%-63,3% и 36,7-40,0% соответственно, р<0,05). Возрастная структура отличалась тем, что в группах больных ВГ и туберкулезом, как и в группах больных ВГ без туберкулеза, преобладали лица молодого (20-29 лет - до 53,3 %) и среднего возрастов (30-39 лет - до 30,0%). Напротив, в группе больных туберкулезом доминировали лица 4049 лет и 50-59 лет (по 26,7% в каждой группе, р<0,05).

. Анализ социальной структуры больных ВГ и туберкулезом показал преобладание среди них пациентов (80,0-83,3% в разных группах), имеющих неблагополучный социальный статус: неработающие, лица без определенного места жительства, с неудовлетворительными жилищными и материально-бытовыми условиями, бывшие в местах лишения свободы, а также страдающие алкоголизмом и наркотической зависимостью. В группах больных моноинфекцией ВГ, напротив, чаще отмечалась превалентность социально адаптированных пациентов (66,7-73,3% соответственно, р<0,001). Данное обстоятельство подчеркивает социальную значимость и обусловленность гемоконтактных вирусных гепатитов и туберкулеза.

По материалам эпидемиологического анамнеза были проанализированы пути распространения ВГ с парентеральным механизмом передачи у больных туберкулезом. Также впервые нами была

опробована возможность использования коэффициента парентеральной нагрузки (КПН) с целью определения степени «парентеральной нагруженности» пациентов противотуберкулезного диспансера и назначения им серологического обследования на маркеры гемоконтактных вирусных гепатитов. КПН оценивался как сумма эпидемиологических признаков детального парентерального анамнеза, а именно: полового контакта, наркотических парентеральных, гемотрансфузионных процедур, а также хирургических, гинекологических, стоматологических и прочих инвазивных вмешательств, и выражался в баллах (табл. 1.).

Анализ структуры путей распространения гемоконтактных гепатитов у больных туберкулезом показал преобладание среди них парентерального внутрибольничного и инъекционного бытового (введение наркотиков) путей инфицирования, на долю которых приходилось до 93,5± 1,8% и 73,3±3,2% соответственно и регистрируемых чаще у больных с сочетанием ВГ В+С и туберкулеза (р<0,001). Систематическое употребление наркотических препаратов у больных с сочетанными заболеваниями в четверти случаев (24,8%) продолжалось на фоне лечения и носило групповой характер. Показатели КПН также были выше в группе больных с сочетанием микст-гепатита В+С и туберкулеза (4,6±0,57) при сравнении с таковыми в группах контроля (р<0,001). Кроме того, была выявлена прямая корреляционная зависимость между КПН и частотой выявления маркеров парентеральных ВГ у больных туберкулезом (коэффициент корреляции (г) составил 0,73).

В группах больных ВГ без туберкулеза существенную роль в эпидемическом процессе парентеральных вирусных гепатитов играли различные оперативные вмешательства. На этот путь инфицирования приходилось до 46,7±3,7% случаев.

Таблица 1.

Значения коэффициента парентеральной нагрузки в зависимости от показателей детального парентерального анамнеза

Показатели Баллы

Половой контакт с больным или носителем гепатита в анамнезе 1

Парентеральный контакт с больным или носителем гепатита в анамнезе 1

Бытовой контакт с больным или носителем гепатита в анамнезе I

Гемотрансфузии (трансфузии плазмы крови) в анамнезе 2

Оперативные вмешательства в анамнезе: -однократное -двукратное -трехкратное и т.д. 1 2 3 и т.д.

Инъекции 1

Парентеральное употребление наркотических веществ -эпизодическое -систематичес кое (частота приема) 1 2-3 и более (в зависимости от частоты приема)

Стоматологические и другие инвазивные медицинские вмешательства 1

Немедицинские парентеральные вмешательства (татуировка, пирсинг и прочие) 1

Беспорядочные половые связи, связи с проститутками, гомосексуальные связи и т.д. 1

Примечания:

*Коэффициент парентеральной нагрузки (КПН) рассчитывается как сумма баллов соответствующих показателей детального парентерального анамнеза

**КПН< 1 балл - низкая степень парентеральной «нагруженности»

КПН 1-3 балла - средняя степень парентеральной «нагруженности»

КПН > 3 баллов - высокая степень парентеральной «нагруженности»

Клинические особенности гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулезом были изучены в сравнении с группой больных ВГ без туберкулеза. Клинические проявления у подавляющего большинства больных ВГ при сочетании с туберкулезом легких (97,12+1,23%) характеризовались наличием маловыраженных признаков, свойственных хроническим гепатитам и сопровождались множественными проявлениями астеновегетативного и диспепсического синдрома, гепатомегалией и плотной консистенцией печени и внепеченочными знаками.

Проявления астеновегетативного синдрома у подавляющего большинства больных ВГВ, ВГС и микст-гепатитом В+С в сочетании с туберкулезом наиболее часто (в 85,0-100,0% случаев в разных группах, р<0,05) характеризовались общим недомоганием, повышенной утомляемостью, снижением толерантности к физическим нагрузкам, снижением массы тела и слабостью и были обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией.

Проявления диспепсического синдрома также чаще были отмечены у больных ВГ и туберкулезом в сравнении с группами контроля и характеризовались в основном снижением аппетита (в 80,0-100,0% случаев), снижением толерантности к жирной пище (в 60,0-70,0%), тошнотой (в 50,0-75,0%), дискомфортом (болями) в эпигастрии (в 35,071,0%) и области правого подреберья (в 54,84-66,7%), нарушением стула (в 43,3-75,0%) и, реже, горечью во рту и рвотой (р<0,05). Кроме того, диспепсические симптомы чаще наблюдались в группе больных с сочетанием ВГС и туберкулеза.

Также у большинства больных исследуемых групп чаще определялись увеличение размеров печени и ее плотная консистенция (у 61,3-73,3% больных в разных группах), что свидетельствовало в пользу хронического процесса в печени. У этих же пациентов было отмечено сочетание нескольких неблагоприятных гепатотропных факторов, усугубляющих

повреждение печени. Также достоверно чаще у пациентов с сочетанными инфекциями отмечалось наличие внепеченочных знаков (у 48,4-60,0% пациентов в разных исследуемых группах, р<0,05).

Было установлено, что ИБУ-, ИСУ- и микст-инфекция В+С у больных с сочетанным туберкулезным процессом протекали, как правило, в латентной форме, без типичных или с наличием маловыраженных клинических признаков заболевания.

Значительно реже (2,88+1,25% случаев) в наших исследованиях у больных туберкулезом регистрировались манифестные формы гемоконтактных ВГ (желтушный вариант острого ВГВ, ВГС и ВГ В+С). Используя в качестве клинических примеров выписки из историй болезни больных различными этиологическими формами парентеральных ВГ и сопутствующим туберкулезом, нами отмечены варианты среднетяжелого и тяжелого течения острого гепатита с риском развития грозного осложнения - острой печеночной недостаточности. Течение острого вирусного гепатита В при сочетанной заболеваемости с туберкулезом обычно сохраняло цикличность, желтуха развивалась рано, была более выражена и длительна, а клинически протекала в среднетяжелой и тяжелой форме, которые характеризовались острым началом, с повышения температуры тела, диспепсическими расстройствами, выраженной гепатомегалией. При этом течение гепатита удлинялось, а выздоровление наступало позже.

Оценка функционального состояния печени является важным критерием, позволяющим оценить характер патологических процессов, развивающихся при вирусных гепатитах. Нами установлена различная частота встречаемости измененных показателей белково-осадочных проб. Так, тимоловая и сулемовая пробы достоверно чаще были изменены у больных с сочетанными инфекциями (ВГ и туберкулез), как в начале исследования, так и при динамическом анализе этих показателей. Кроме

того, частота встречаемости измененных показателей белково-осадочных проб при повторном исследовании была существеннее в группе больных ВГ с отягощенным туберкулезом фоном.

Повышенные показатели трансаминаз (АЛТ, ACT) отмечались у большинства в группах больных ВГ, независимо от этиологии и наличия или отсутствия сопутствующей туберкулезной инфекции. При динамическом исследовании частота измененных показателей трансаминаз в группах больных ВГ без туберкулеза имела тенденцию к снижению, а у пациентов с сочетанной вирусно-микобактериальной инфекцией оставалась на прежнем уровне или имела тенденцию к повышению (р<0,05).

При анализе средних значений биохимических показателей, которые отличались от нормы, была выявлена достоверная разница между ними у больных в группах больных ВГ с сочетанием туберкулеза и без него, причем более значительное отклонение сравниваемых показателей от нормы отмечалось у больных ВГ В+С и при повторном исследовании (р<0,05).

Таким образом, сопутствующий туберкулезный процесс влияет на динамику биохимических показателей, увеличивая число измененных биохимических тестов и более значительное их отклонение от нормы при динамическом обследовании анализируемых больных.

Проведенные нами исследования состояния клеточного звена иммунитета показали, что у больных ВГ, не имеющих отягощенного туберкулезом фона, регистрируется умеренная лейкопения и относительный лимфоцитоз в сочетании с абсолютной лимфопенией. Наиболее низкие значения лейкоцитов выявлены у больных ВГВ и туберкулезом. В этой же группе анализируемых пациентов достоверно было снижено абсолютное содержание лимфоцитов (тыс./мкл).

Наиболее заметные нарушения при всех этиологических формах гемоконтактных ВГ выявлены в Т-клеточном звене иммунитета. Так, в подавляющем большинстве групп больных с сочетанием туберкулеза и без него отмечалась умеренная абсолютная и относительная Т-лимфопения, а также снижение абсолютного и относительного содержания Т-активных лимфоцитов.

В соотношении иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов -Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов у больных с сочетанным вирусно-микобактериальным поражением отмечено сочетание Т-хелперной недостаточности (снижение абсолютного и относительного содержания Т-хелперов) с практически неизмененным в сравнении с нормой или несколько повышенным содержанием Т-цитотоксических лимфоцитов.

Значения иммунорегуляторного индекса во всех группах (контрольных и исследуемых) были ниже нормы, особенно при микст-гепатите В+С без туберкулеза и при ВГВ в сочетании с туберкулезом (0,93+0,05 и 1,08±0,16,р<0,01).

Изменения в В-клеточном звене иммунитета у больных ВГ, страдающих туберкулезом легких, также как и в группах больных ВГ без отягощенного туберкулезом фона, характеризовались более выраженной ее активизацией. Особенно резко было повышено относительное содержание В-лимфоцитов в группе больных с сочетанием туберкулеза и ВГВ (19,52+1,14%, р<0,001), а абсолютное содержание В-лимфоцитов при.ВГ В+С (0,37+0,04 тыс/мкл, р<0,001).

Таким образом, анализ результатов, полученных при изучении особенностей иммунного клеточного ответа у больных парентеральными ВГ с отягощенным по туберкулезу фоном и без него, показал наличие схожих нарушений в содержании ряда иммунологических показателей - у большинства больных сравниваемых группах выявлялась Т-лимфопения,

дефицит Т-активных лимфоцитов и Т-хелперов, а также активация В-системы иммунитета. У больных ВГ, страдающих туберкулезом легких, формируется вторичный Т-клеточный иммунодефицит,

характеризующийся снижением уровня Т-хелперов на фоне повышенного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов и В-лимфоцитов. Указанные изменения в системе клеточного звена приводят к иммунному дисбалансу Т- и В-лимфоцитов, что отражается на выработке полноценного гуморального иммунного ответа.

Как показали результаты изучения содержания иммуноглобулинов трех основных классов (^ Л, ^ M, Ig G) и циркулирующих иммунных комплексов в сравниваемых группах больных ВГ - с сочетанием туберкулеза легких и без него - в гуморальном звене иммунитета также наблюдаются значительные нарушения. Так, у больных ВГ без отягощенного туберкулезом фона отмечалась гиперпродукция особенно ^ М, и усиление комплексообразования. Уровни Ig М превышали норму (1,31±0,03 г/л) при ВГВ в 5,84 раза, при ВГС в 1,48 раза и при ВГ В+С в 3,34 раза. Таким образом, наибольшее повышение содержания ^ М отмечалось при моноинфекции ВГВ и достигало 7,65±0,30 г/л, а наименьшее при ВГС - 1,94±0,11 г/л. Гепатиты смешанной этиологии занимали промежуточное положение, и их содержание составило 4,38±0,29 г/л.

Изменения в содержании Ig G у больных ВГ при отсутствии сочетания с туберкулезом легких были менее выражены. Так, содержание ^ G у указанных пациентов было достоверно выше нормы (12,69±0,19 г/л) при всех этиологических формах ВГ, а именно, при ВГВ - в 1,27 раза (16,15±0,54 г/л; р<0,001), при ВГС и микст-гепатите В+С - в 1,17 раза (14,87±0,41 г/л, 14,84± 1,78 г/л соответственно; р<0,01).

У больных ВГ, страдающих туберкулезом легких, также как и в группах контроля, отмечалась гиперпродукция ^ М и усиление

комплексообразования, однако выраженность этих изменений была несколько иной. Так, уровни ^ М превышали значение нормы значительнее при микст-гепатите В+С (в 3,15 раза), а при других этиологических формах ВГ указанные изменения были менее выражены: при ВГС - в 2,30 раза, при ВГВ - в 1,46 раза. У больных, страдающих туберкулезом, содержание ^ М (норма - 1,31+0,03) при ВГВ составило 1,91+0,22 г/л, при ВГС - 3,00+0,69 г/л и при гепатите смешанной этиологии - 4,08+1,15 г/л, (р<0,05).

Содержание Ig G у больных ВГ в исследуемых группах было незначительно повышено и при сравнении со значением нормы оказалось недостоверным. Содержание ^ А у пациентов исследуемых групп при всех этиологических формах ВГ оставалось в пределах колебаний физиологических значений, причем при микст-гепатите В+С изменения имели тенденцию к повышению, но при сравнении с нормой они также оказались недостоверными.

Во всех исследуемых группах (больные ВГ, имеющие сопутствующий туберкулез легких), также как и в группах контроля, наблюдалось усиление комплексообразования. Содержание ЦИК у этих больных превышало норму (50,72+1,48 ед.) в 1,41-2,82 раза при различных этиологических формах ВГ. Содержание ЦИК у пациентов этих групп составило: при ВГВ - 71,46+6,17 ед./100 мл (р<0,001); при ВГС -143,09+26,39 ед./100 мл (р<0,001) и при гепатите смешанной этиологии -89,35+12,50 ед./100 мл (р<0,01).

Содержание ^ А у пациентов исследуемых групп при всех этиологических формах ВГ оставалось в пределах колебаний физиологических значений, причем при микст-гепатите В+С изменения имели тенденцию к повышению, но при сравнении с нормой они также оказались недостоверными.

Таким образом, анализ результатов, полученных при изучении показателей гуморального звена иммунитета, показал, что у больных ВГ с сочетанием туберкулеза и без него наблюдаются однотипные изменения -повышение уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Значительные нарушения в содержании ^ и ЦИК определяют серьезные иммунопатологические сдвиги в гуморальном звене иммунитета и формирование неполноценного гуморального иммунного ответа.

Резюмируя собственные исследования, можно прийти к заключению, что сочетание микобактериальной и вирусных инфекций существенно влияет на этиологическую, эпидемиологическую характеристику и клинико-лабораторное течение последних, усугубляя биохимические и иммунологические нарушения при них. Это необходимо учитывать в диагностике и лечебной тактике больных туберкулезом. Значительная инфицированность больных туберкулезного стационара вирусами парентеральных гепатитов обусловливает необходимость их скринингового динамического обследования и определяет проведение индивидуальной лечебной тактики таких пациентов с учетом повреждающего действия назначаемых химиопрепаратов.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления маркеров гемоконтактных гепатитов у больных туберкулезом достигает 36,7%. При этом чаще верифицируются маркеры вирусного гепатита В (17,3%) и вирусного гепатита С (11,1%), а на долю микст-гепатита В+С приходится 8,3%.

стационаре туберкулезного профиля. Наибольший коэффициент парентеральной нагрузки отмечается у больных туберкулезом в сочетании с микст-гепатитом В+С.

3. Клинические проявления ХВГ у больных туберкулезом характеризуются классическими .маловыраженными признаками хронических вирусных гепатитов, а более часто встречающиеся симптомы астеновегетативного синдрома обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией. Вместе с тем, внепеченочные знаки встречаются достоверно чаще у больных с сочетанной инфекцией (ВГ и туберкулез).

4. У больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких частота измененных показателей тимоловой и сулемовой проб, а также АЛТ и ACT достоверно выше, чем у больных без отягощенного туберкулезом фона. Эта разница наиболее выражена в группе микст-гепатита В+С. Динамический контроль этих показателей при естественном течении болезней определяет более значительные изменения у больных с сочетанными заболеваниями, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии туберкулеза на течение вирусных гепатитов.

5. Изменения показателей клеточного иммунитета у больных туберкулезом, вирусными гепатитами и сочетанными заболеваниями имеет схожую направленность. У них наблюдаются Т-лимфопения, дефицит Т-активных лимфоцитов и Т-хелперов на фоне повышенного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов. Иммунные показатели у больных ВГВ с туберкулезом более выражены и достоверно отличаются не только от нормы, но и при сравнении с группой больных ВГВ без отягощенного туберкулезом фона. Сочетание этих инфекций усугубляет нарушения в клеточном звене иммунитета.

6. Активизация В-клеточного звена иммунитета при сочетании ВГ и туберкулеза характеризуется увеличением числа В-лимфоцитов,

гиперпродукцией ^ М и усилением комплексообразования, которые более значительны, чем у пациентов, не страдающих туберкулезной инфекцией, что особенно заметно у больных с ИСУ инфицированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты диссертационной работы, выявившие особенности этиологической структуры, частоты распространения, эпидемического процесса, клинического течения, а также биохимических и иммунологических изменений парентеральных вирусных гепатитов В, С и их ассоциации у больных туберкулезом позволяют значительно улучшить раннюю диагностику ВГ, выработать рациональные рекомендации для дальнейшего наблюдения и обследования таких пациентов и усовершенствовать противоэпидемические и профилактические мероприятия в отношении ВГ в условиях противотуберкулезного стационара.

Учитывая значительную пораженность пациентов туберкулезного стационара вирусами гемоконтактных гепатитов, необходимо серологическое исследование расширенного спектра маркеров ВГ этой категории больных с целью улучшения качества диагностики.

В связи с тем, что у большинства больных туберкулезом первичное выявление маркеров вирусных гепатитов В, С и В+С соответствует хронической фазе заболевания, необходимо обязательное полное и повторное серологическое обследование всех пациентов с целью ранней диагностики латентно протекающих вирусных гепатитов.

С целью прогнозирования возможных обострений ВГ у больных туберкулезом рекомендуется динамический контроль показателей печеночных трансаминаз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Витько Е.В., Карпенко О.Л., Авдошина Н.П. Вирусные гепатиты В и С у больных туберкулезом легких // Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века. Раздел I: ВИЧ-инфекция/СПИД и вирусные гепатиты: Сб. науч. трудов. - Хабаровск: НИИЭиМ, 2001. - С. 113-118.

2. Витько Е.В., Карпенко О.Л. Заболеваемость вирусными гепатитами

B, С и туберкулезом в Дальневосточном Федеральном округе // Гепатит В, Си Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. - М, 2001. - С. 58-60.

3. Витько Е.В., Карпенко О.Л. Обоснование необходимости вакцинации больных туберкулезом против гепатита В // Подросток на рубеже веков: Тез. докл. Хабаровской краевой науч.-практ. конф. -Хабаровск, 2001. - С. 26-28.

4. Витько Е.В., Карпенко О.Л., Авдошина Н.П. Хронические вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких // Вторые геллеровские чтения: Материалы второй региональной науч.-практ. конф., поев, памяти засл. деят. науки РФ проф. Л.И. Геллера. - Хабаровск, 2001. - С. 98-100.

5. Витько Е.В., Богач В.В. Обоснование необходимости полной серологической индикации маркеров парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом // Дальневосточ. журн. инф. патол. - 2002. — № 1. —

C. 96-97.

6. Витько Е.В., Томилка Г. С. Социально-значимые заболевания: туберкулез и вирусные гепатиты // Дальневосточ. журн. инф. патол. - 2003. -№2.-С. 44-45.

7. Витько Е.В. Современные системы мероприятий по профилактике парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом // Сб. трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10» (выпуск 2). -2004.-С. 188-194.

8. Витько Е.В., Томилка Г.С, Богач В.В. Этиологическая и эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика: Тез. докл. Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. -М., 2004.-С. 24-25.

9. Вирусные гепатиты В и С у больных туберкулезом: Методическое пособие для специалистов здравоохранения / Витько Е.В., Томилка Г.С, Медведева Е.А. - Хабаровск, 2004. - 11 с.

Формат 60 х 84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 1963. Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

( Íf¡В38

2 2 MAP 20(JS f SI y

Оглавление диссертации Витько, Евгений Валентинович :: 2005 :: Москва

Введение.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов и туберкулеза.

1.1. Эпидемиологическая характеристика ВГВ.

1.2. Иммунологическая характеристика ВГВ.

1.3. Эпидемиологическая характеристика ВГС.

1.4. Иммунологическая характеристика ВГС.

1.5. Эпидемиологическая характеристика туберкулеза.

1.6. Иммунологическая характеристика туберкулеза.

1.7. Этнологическая структура, эпидемиология и клинические проявления парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом.

1.8. Распространение гепатитов В и С среди больных туберкулезом, употребляющих наркотические вещества.

ЧАСТЬ И. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Группы обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Этнологическая структура^ вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких.

Глава 4. Эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С у больных туберкулезом легких.

Глава 5. Клиническая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких.

Глава 6. Биохимическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких.

Глава 7. Иммунологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов у больных туберкулезом легких.

7.1. Показатели клеточного иммунитета у больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких.

7.2. Показатели гуморального иммунитета у больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Витько, Евгений Валентинович, автореферат

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты В и С и туберкулез являются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения Российской Федерации и здравоохранения всего мира в связи с широкой распространенностью этих заболеваний, влекущих за собой большие экономические потери, а также наличием частой хронизации инфекций, развитием грозных осложнений и неблагоприятных исходов (Балаян М.С., Михайлов М.И., 1994; Учайкин В.Ф. и соавт., 1994; Апросина З.Г., 1996; Мукомолов C.JL, Шахгильдяп И.В., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Галицкий Л.А., 1999; Онищенко Г.Г. и соавт., 1999; Хоменко А.Г., 1999; Alter HJ, 1995; Snobl J., Schalm S.W., 1996; Damen M., Reesink H.W., 1997; Durand JM, 1997; Sherlock S., 1997).

В настоящее время сохраняются высокими эпидемический потенциал и показатели заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами В и С (Мукомолов С.Л., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Покровский В.И., 2000). На долю только HCV-инфекции в индустриально развитых странах приходится 20% случаев острых гепатитов, 70% - хронических, 40% - циррозов в терминальной стадии и 60% гепатоцеллюлярной карциномы (Асратяп А.А. и соавт., 1993; Огарков П.И. и соавт., 1996; Соринсон С.Н., 1998; Галицкий Л.А. и соавг., 1999; Семепепко Т.А., 1999).

Крайне неблагоприятной и все угрожающей остается обстановка по туберкулезной инфекции (Кораблев В.Н., 1998; Девятков М.Ю., 1999; Покровский В.И., 2000). Рост заболеваемости туберкулезом достиг такого уровня, что с уверенностью можно говорить о развивающейся пандемии (Роменский А.А., 1995; Rieder H.L., Cauthen G.M., 1989). Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития (Habib О., 2000).

Отмечается также неуклонный рост сочетанной заболеваемости вирусными гепатитами В и С и туберкулезом практически на всех 4 административных территориях России (Огарков П.И. и соавт., 1996; Мукомолов С.Л., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Шахгильдян И.В., 1998; Галицкий JI.A. и соавт., 1999). Микст-инфекция туберкулезом и вирусным гепатитом В зачастую характеризуется более тяжелым течением заболевания, увеличением продолжительности желтушного периода и длительности выявления HBsAg, а также более частым формированием носительства вируса и хроппческого гепатита, который нередко заканчивается инвалидностью; остаются высокими показатели летальности (Кабулиев Т.К., 1980; Иртьянов В.Р., 1984; Асратян А.А. и соавт., 1988; Огарков П.И. и соавт., 1996; Галицкий JI.A. и соавт., 1999). Вирусный гепатит С у больных туберкулезом чаще протекает в субклинической форме. Кроме того, лечение больных туберкулезом отличается высокой парентеральной нагрузкой. Все это способствует распространению HBV- и HCV-инфекции среди этих больных.

На территории Хабаровского края также отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости вирусными гепатитами В и Сии туберкулезом. Это особенно выражено в следующих группах населения: лица без определенного места жительства, заключенные и лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, представители коренных народов Дальнего Востока и пациенты противотуберкулезных стационаров. Это объясняется неблагополучной социально-экономической обстановкой в стране и в Дальневосточном регионе, а также сформировавшимся в настоящее время «наркозависимым» контингентом, «рискованным» сексуальным поведением (Кораблев В.Н., 1998; Богач В.В., 2000).

Кроме того, длительное нахождение подследственных в тюрьмах, недостаточная вентиляция и перенаселение камер, неудовлетворительные санитарно-гигиенические мероприятия, недостаточное питание, а также нередкое употребление внутривенных наркотических веществ приводят к росту заболеваемости «тюремным» туберкулезом и способствуют инфицированию вирусами гепатитов В и С лиц, находящихся в заключении. Значительный процент среди пациентов противотуберкулезных учреждений составляет эта 5 категория населения (Перельман М.И. и соавт., 1990; Кораблев В.II., 1998; Coninx R. etal., 1999).

Получить представление о сформировавшихся в настоящее время закономерностях эпидемического процесса и особенностей клиники вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом возможно только при комплексной оценке уровня заболеваемости, путей распространения и факторов риска заражения, а также изучив подробную клиническую характеристику парентеральных гепатитов В и С и особенности иммунного реагирования у этой группы пациентов. Выявлению этих закономерностей может способствовать также определение расширенного спектра маркеров ВГ у больных туберкулезом легких.

Проведение этих исследований позволит разработать и обосновать основные положения в системе диагностических и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости вирусными гепатитами В и С у больных туберкулезного стационара. Это обстоятельство и явилось поводом для выполнения настоящей работы.

Цель работы. Совершенствование ранней диагностики вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких и оптимизация противоэпидемических мероприятий посредством изучения особенностей эпидемического процесса, клинико-лабораторного течения и исходов этих заболеваний у данного контингента больных.

Задачи исследования:

2. Изучить эпидемиологическую характеристику гемоконтактных вирусных гепатитов у больных туберкулёзом, частоту распространённости ВГ среди больных туберкулёзом.

3. Выявить клинические особенности ВГ у больных туберкулезом.

4. Исследовать биохимические показатели крови у больных с сочетанным поражением ВГ и туберкулёзом (билирубин и его фракции, печеночные трансаминазы, белково-осадочные пробы).

5. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от этиологии ВГ у больных туберкулёзом (Т В-звено, ЦИК, Ig А, М, G).

6. Оценить возможности использования биохимических и иммунологических тестов в диагностике ВГ у больных туберкулёзом с целью контроля за течением заболевания и прогнозирования исходов.

Научная новизна. Впервые произведён углубленный и разносторонний анализ результатов комплексного исследования > эпидемиологических и клинических проявлений сочетанного поражения ВГ и туберкулезом в сопоставлении с данными иммунологического и биохимического обследования больных, который свидетельствует об отягощающем влиянии туберкулезной инфекции на течение парентеральных вирусных гепатитов.

Представлены итоги изучения расширенного спектра маркеров гемоконтактных ВГ у больных туберкулёзом.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы, выявившие особенности этиологической структуры, частоты распространения, клинического течения, а также биохимических и иммунологических изменений вирусных гепатитов В и С у больных туберкулёзом позволяют: значительно улучшить раннюю диагностику ВГ; выработать рациональные рекомендации для дальнейшего диспансерного наблюдения;

- усовершенствовать противоэпидемические и профилактические мероприятия в отношении вирусных гепатитов В и С в условиях противотуберкулёзного диспансера.

Материалы диссертационной работы использовались в ходе выполнения решения коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 25.04.2001 г. №3/1 «О состоянии инфекционной заболеваемости в крае и мерах по ее снижению» и при подготовке к коллегии Министерства здравоохранения Хабаровского края от 03.12.2003 г. №4/1 «О профилактике внутрибольничцых инфекций в лечебно-профилактических учреждениях края».

Результаты исследований используются в практической работе врачей-фтизиатров Краевого противотуберкулезного диспансера Хабаровского края, а также врачей-инфекционистов. Результаты диссертационной работы внедрены г в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней, туберкулеза ДВГМУ, на кафедре туберкулеза и инфекционных болезней ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» и используются в лекционных материалах и на практических занятиях со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.

Издано и внедрено в практику здравоохранения методическое пособие для специалистов здравоохранения «Вирусные гепатиты В и С у больных туберкулезом», утвержденное Министром здравоохранения Хабаровского края (2004). Рекомендации внедрены в работу инфекционных отделений 10 городской больницы, 301 Окружного военного госпиталя, краевого противотуберкулезного диспансера г. Хабаровска.

Апробация материалов диссертации.

Основные результаты диссертационной работы доложены на:

- Дальневосточном региональном учебно-методическом семинаре «Актуальные проблемы гепатологии», Хабаровск, 6 июня 2000 г.;

- Научно-практической конференции, посвященной 75-летию Хабаровского НИИЭМ МЗ РФ «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века», Хабаровск, 4 декабря 2000 г.;

- Второй региональной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ проф. Л.И. Геллера «Геллеровскис чтения», Хабаровск, 18-19 октября 2001 г.;

- Хабаровской научно-практической конференции «Подросток на рубеже веков», Хабаровск, 30-31 марта 2001 г.;

- Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии па Дальнем Востоке», Хабаровск, 24-25 мая 2002 г.;

- Заседании Хабаровского общества инфекционистов в 2004 г.

В процессе выполнения диссертации оформлено и внедрено в работу ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска два предложения, признанных Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:

1. «Способ оптимизации диагностики вирусных гепатитов у больных туберкулезом» № 2214 от 23.12.2002 г.;

2. «Способ оптимизации эпидемиологического расследования случаев вирусного гепатита» №2382 от 02.12.2004 г.

Положения, выносимые на защиту.

I. Полное серологическое обследование больных туберкулезом на маркеры парентеральных вирусных гепатитов свидетельствует о значительной распространенности вирусов гепатита В и С и их сочетания у данной категории больных. В связи с тем, что регистрация только HBsAg не отражает в полной мере частоту встречаемости вирусных гепатитов у больных туберкулезом необходимо проводить полную серологическую индикацию (весь спектр маркеров) гемоконтактных вирусных гепатитов у данной категории больных с целью улучшения качества диагностики.

3. Клиническое течение ВГ на фоне туберкулеза характеризуется классическими маловыраженными признаками хронических вирусных гепатитов, а более часто встречающиеся симптомы астеновегетативного синдрома обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией. Высокая частота измененных биохимических показателей у больных ВГ в сочетании с туберкулезом и более значительные их изменения при динамическом контроле свидетельствуют ' об отягощающем влиянии ;; i туберкулезного процесса на течение ВГ.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких"

выводы

2. Наиболее частыми факторами инфицирования вирусами гепатитов больных туберкулезом является длительная парентеральная нагрузка проводимыми терапевтическими мероприятиями и употребление наркотиков. Последнее обстоятельство приводит к формированию внутрибольничных очагов парентеральных вирусных гепатитов в стационаре туберкулезного профиля. Наибольший коэффициент парентеральной нагрузки отмечается у больных туберкулезом в сочетании с микст-гепатитом В+С.

3. Клинические проявления ХВГ у больных туберкулезом характеризуются классическими маловыраженными признаками хронических вирусных гепатитов, а более часто встречающиеся симптомы астеновегетагивного синдрома обусловлены имеющейся туберкулезной интоксикацией. Вместе с тем, внепеченочные знаки встречаются достоверно чаще у больных с сочетанной инфекцией (ВГ и туберкулез).

4. У больных ВГ в сочетании с туберкулезом легких частота измененных показателей тимоловой и сулемовой проб, а также AJ1T и ACT достоверно выше, чем у больных без отягощенного туберкулезом фона. Эта разница наиболее выражена в группе микст-гепатита В+С. Динамический контроль этих показателей при естественном течении болезней определяет более значительные изменения у больных с сочетанными заболеваниями, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии туберкулеза на течение вирусных гепатитов.

5. Изменения показателей клеточного иммунитета у больных туберкулезом, вирусными гепатитами и сочетанными заболеваниями имеет схожую направленность. У них наблюдаются Т-лимфопения, дефицит Т-активных лимфоцитов и Т-хелперов на фоне повышенного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов. Иммунные показатели у больных ВГВ с туберкулезом более выражены и отличаются достоверностью не только от нормы, но и при сравнении с группой больных ВГВ без отягощенного туберкулезом фона. Сочетание этих инфекций усугубляет нарушения в клеточном звене иммунитета.

6. Активация В-клеточного звена иммунитета при сочетании ВГ и туберкулеза характеризуется увеличением числа В-лимфоцитов, гиперпродукцией Ig М и усилением комплексообразования, которые более значительны, чем у пациентов, не страдающих туберкулезной инфекцией, что особенно заметно у больных с HCV инфицированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

П. Ил Л

Настоящая диссертационная работа является фрагментом комплексных научных исследований в рамках проблемы «Научные основы профилактики и лечения важнейших инфекционных заболеваний, в том числе вирусных и природно-очаговых», изучаемой Дальневосточным государственным медицинским университетом, а также в рамках Договора на создание (передачу) научно-технической продукции между Министерством

114 здравоохранения Российской Федерации и Хабаровским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии «Клинико-эпидемиологический мониторинг за некоторыми природно-очаговыми и антропонозными инфекциями и инвазиями в Приамурье» (Гос. per. №№ 02.960.007213; 04300; 01.9.80001842; №034/216/006, срок действия договора - с 01 января 2001 г. по 31 декабря 2005 г.).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Витько, Евгений Валентинович

1. Апросина З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В // Рус. мед. журн. -1996. Т.4, №3. - С. 174-179.

2. Асратян А.А., Данилина Г.А., Кожевникова JI.K. Серологические маркеры вирусного гепатита В у больных туберкулезного стационара // Пробл. туб. -1989. №4.-С. 36-38.

3. Балаян М.С. Вирусный гепатит В // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол. 1995. - Т. 20. - С. 32-37.

4. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты. - М.: Амипресс, 1999. - 304 с.

5. Басма А., Теп Кате Ф.Ю. Инфицирование вирусами гепатита С при наркомании бомба замедленного действия // Рус. мед. журн. - 1996. - Т. 4, №9. - С. 568-570.

6. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит и его исходы. Рига: Звайгзне, 1970. - 545 с.

7. Богач В.В., Старостина И.С., Томилка Г.С. и др. Реакции иммунного ответа при вирусных гепатитах // Иммунология. 1996. - №5. - С. 54-57.

8. Богач В.В. ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты на Дальнем Востоке России.- Хабаровск, 1998.-372 с.

9. Богач В.В., Троценко О.Е., Томилка Г.С. и др. Современные методы лабораторной диагностики в системе эпиднадзора за вирусными гепатитами.- Хабаровск, 1999. 200 с.

10. Богач В.В. Вирусные гепатиты В и С на Дальнем Востоке Российской Федерации: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. Москва, 2000. - 48 с.

11. Бо.гач В.В. Вирусные гепатиты у наркоманов. Хабаровск, 2001. - 197 с.

12. Богач В.В. Вирусные гепатиты В и С на Дальнем Востоке Российской Федерации. Хабаровск, 2002. - 190 с.

13. Буеверов А.О. Современная терапия хронических гепатитов // Рус. мед. журн. 1998. - Т.5, №22. - С. 1442-1445.

14. Вакцинация иммунокомпроментированных больных против гепатита В вакциной «Engerix В» фирмы «Smith Kline Beecham»: Ипф. письмо / Под117ред. Е.В. Башаровой, Е.В. Жуковской, А.А. Руди, Н.Н. Русановой. -Челябинск, 2000. 11 с.

15. Васильев B.C., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. -Минск: Вышэйшая школа, 1994. 495 с.

16. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. д.м.н. М.И. Перельмана. -М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 208 с.

17. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит С. С.-Петербург, 1996. - 22 с.

18. Галицкий JI.A., Зарецкий Б.В., Лебединец А.И. Вирусный гепатит во фтизиатрической практике//Большой целевой журн. 1999. - №4. - С. 23-25.

19. Гепатит А, В, С / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, П.А. Хухлович и др.// Уральское мед. обозр. 1998. - №5. - С. 4-8.

20. Гончарук М.Ю., Ефимов Е.И., Быстрова Т.Н. и др. Вирусный гепатит С и наркотики // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. -М., 2001.-С. 82-83.

21. Дворецкий Л.И. Туберкулез в клинике внутренних болезней //Рус. мед. журн. 1998.-№И.-С. 707-717.

22. Девятков М.Ю. Использование эпидемиологического надзора за туберкулезом для оптимизации противотуберкулезных мероприятий па региональном уровне: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 1999. -23 с.

23. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. чл. корр. РАМН Е.В. Гембицкого. - М.: Медицина, 1996. - Т.2. - С. 229-250.31 .Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1996. - Т.З. - С. 195-273.

24. Дроздова О.М. Эпидемиологическая диагностика вирусного гепатита В в медицинских учреждениях //Мир вирусных гепатитов. 2000. - № 1. - С. 6-7.

25. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. М., 1986. -256 с.

26. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Мукомолов C.JI. и др. «Носительство» вирусов гепатитов В и С у лиц молодого возраста // Новые направления в гепатологии: Тез. междунар. Фальк симпозиума №92. СПб, 1996. - С. 141.

27. Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев А.С. и др. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе острых и хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. 1994. - №2. - С. 12-15.

28. Ивашкин В.Т. Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов // Рус. мед. журн. 1995. - №4. - С. 9-10.

29. Идикурийо Венан. Эпидемиологическая и клинико-лабораторпая характеристика HCV-инфекции у больных сифилисом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 2001. - 22 с.

30. Иртьянов В.Р. Клинико-лабораторные сопоставления у больных туберкулезом легких, вирусным гепатитом и при сочетанном течении этих заболеваний // Пробл. туб. 1984. - №8. - С. 52-55.

31. Кабулиев Т.К. Вирусный гепатит у больных туберкулезом // Здравоохр. Таджикистана. 1980. - №1. - С. 95-97.4

32. Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г., Киселев С.Н., Кондякова Е.Г. Здоровье населения Дальнего Востока и пути его улучшения. Владивосток: «Дальпресс», 1999. - 176 с.

33. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998. - №3. - С. 4-21.

34. Клепацкая С.Б., Скрынник Н.А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза в крупном городе // Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы: Труды 1-го съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ. СПб. - 2002. - С. 209-210.

35. Кожевников B.C. Иммунный статус больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких и при сочетании его с хроническим гепатитом // Иммунол. 2002, №1. - С. 13-22.

36. Коршунова Г.С., Садовникова В.Н. Вирусные гепатиты В и С -внутрибольничные инфекции // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. - М., 2001. - С. 180-181.

37. Кронина JI.A. Алкогольное поражение печени // Рус. мед. журн. 1996. -№3. - С. 395-396.

38. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом // Рус. мед. журн. 2000. - Т.8, №12. - С. 492-496.

39. Лобзип Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. СПб.: Фолиант, 1999. - 104 с.

40. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М. и др. Иммунологическая диагностика хронических вирусных гепатитов // Тер. архив. 1995 - С. 5-7.

41. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита (практическое руководство) -М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 432 с.

42. Медведев С.Ю., Перельман М.И. Туберкулез в России // Инф. бюлл. «Вакцинация». 2002. №1(19). - С. 4-10.

43. Михайлов М.И. Осторожно: опасна инфекция // Медицина для всех. 1998. - Т. I, №7. - С. 2-5.

44. Михайлов М.И. Необходим глобальный контроль // Медицина для всех. -1998. Т. 1, №7.-С. 25-28.

45. Михайлов М.И., Семененко Т.А. Внимание: гепатит В // Медицина для всех. -1999. №2.-С. 4-6.

46. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Романенко В.В. Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактика // Медицина для всех. 2001. - № 1. - С. 3-6.

47. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. -1998.-Т. 6, №17. С. 1135-1137.

48. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблема лекарственной устойчивости // Рус. мед. журн. 2000. - Т.8, №12. - С. 496-510.

49. Мишин В.Ю. Системные механизмы формирования иммунодефицита при туберкулезе легких и новые подходы к его коррекции. Медицинская библиотека. hUp://vvww.medlinks.ru/text/index.html (20мая 2003).

50. Молчанова О.В., Добрых В.А., Маркина Л.Г. и др. Анализ частоты различных вариантов хронических диффузных поражений печени // Дальневосточный журн. инфекц. патологии. 2002, №1. - С. 101.

51. Мукомолов С.JT. Куда мы движемся? //Медицина для всех. 1998. - Т. 1, №7. - С. 6-7.

52. Мукомолов СЛ., Шляхтенко Л.И., Леваков И.А. и др. Вирусные гепатиты в Российской Федерации (аналитический обзор). СПб., 1999. - 237 с.

53. Мухтаров Д.З. Морфология печени у больных туберкулезом легких с наличием маркеров вирусного гепатита // Пробл. туб. 1997 . - №1. - С. 5456.

54. Нечаев В.В., Разаиариманга М.К., Бояркина С.К. Эпидемиология вирусного гепатита В в туберкулезном стационаре // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций. Екатеринбург, 1992. - С. 172-177.

55. Николаева Л.И., Арчаков А.И., Блохина Н.П. и др. Исследование отличительных особенностей гуморального иммунитета при разных стадиях инфекции вирусом гепатита С. Медицинская библиотека. http://www.medlinks.ru/text/index.html (20мая 2003).

56. Нурмухаметова Е.Г. Вирусный гепатит С: современное состояние проблемы// Рус. мед. журн. 1996. - Т.З, №1. - С. 48-52.

57. Нурмухаметова Е.Г. Генетическое разнообразие вируса гепатита С: значение для патогенеза, лечения и предотвращения заболевания // Рус. мед. журн. -1996.-Т.З, №1.-С. 53.

58. Г1ерельман М.И., Корякин А.А., Протопопова Н.М. Туберкулез. М.: Медицина, 1990. - 304 с.

59. Платошина О.В., Герман A.M., Маркович Г.И. и др. Частота и структура гемоконтактных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тез. докл. пауч.-практ. конф. СПб, 2000.-С. 63-65.

60. Подымова С.Д. Острый вирусный гепатит: эпидемиология, клинические проявления, диагностика различных этиологических вариантов // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6, №7. - С. 449-457.

61. Подымова С.Д., Буеверов А.О. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению // Рус. мед. журн. 1996. - Т.З, №1. - С. 4-8.

62. Покровский В.И. Вирусные гепатиты проблема глобальная // ii Медицинский курьер: Информ.-аналит. журн. - 1999. - №3-4 (15). - С. 34.

63. Привен В.З. Клинические наблюдения и биохимические исследования при некоторых микст-формах эпидемического гепатита: Дисс. .канд. мед. наук. Хабаровск, 1968. - 265 с.

64. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999. - №1. -С. 6-14.

65. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976. -356 с.

66. Разаиариманга М.К. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в сочетании с туберкулезной инфекцией в условиях стационара: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1994. - 21 с.

67. Рахманова А.Г., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Хронические вирусные гепатиты. СПб, 1997. 29 с.

68. Рахманова А.Г., Платошина О.В., Яковлев А.А. и др. Хронические вирусные гепатиты в соматических стационарах: частота, клинико125морфологическая и эпидемиологическая оценки // Инф. контроль в ЛПУ. — СПб, 1998. С. 27-33.

69. Решение коллегии «О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации» от 27.03.2001 г.: Инф. письмо / Под ред. С.И. Иванова, И.В. Кошкарова, Г.Г. Онищенко, М.П. Шевырева. Москва, 2001. - 11 с.

70. Роньжина Е.Г. Комплексное обследование и терапия больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хроническими гепатитами В и С // Иммунол. 2002, №2. - С. 17-26.

71. Романенко В.В. Впечатляющий пример //Медицина для всех. 1998. -Т.1, №7. - С. 15-17.

72. Селькова Е.П. Первыми страдают медики // Медицина для всех. 1998. -Т.1, №7. с. 13-14. ,

73. Серов В.В. Морфологическое исследование в диагностике и леченииострых и хронических гепатитов // Рус. мед. журн. 1996. - Т.4, №3. - С.173.126

74. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов // Рус. мед. журн. 1996. - Т.4, №3. - С. 179-182.

75. Современные методы лабораторной диагностики в системе эпиднадзора за вирусными гепатитами / В.В. Богач, О.Е. Троценко, Г.С. Томилка и др. -Хабаровск, 1999.-200 с.

76. Соломай Т.В. Туберкулез и вирусные гепатиты // Мир вирусных гепатитов. 2002, №9. - С. 10-14.

77. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. -СПб.: Гиппократ, 1993.-320 с.

78. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: Теза, 1998. - 331 с.

79. Статистика в медицине и биологии: Руководство в 2-х томах / Под ред. Ю.М. Комарова. Т. 1. Теоретическая статистика. М.: Медицина, 2000. -412 с.

80. Степаняп И.Э. Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Рус. мед. журн. -1999. Т.7, №17. - С. 836-839.

81. Стрелис А.К. Туберкулез. Антибактериальная терапия (практическое руководство) / Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. -М.: Фармединфо, 2000. С. 150-155.

82. Сюткип В.Е. Клиническая характеристика хронических заболеваний печени, обусловленных сочетанной инфекцией вирусами гепатита В, С и/или дельта: Автореферат дисс. .канд. мед. наук. М., 1999. - 30 с.

83. Таточенко В.К. Вакцина и дети // Медицина для всех. 1998. - Т.1, №7. -С. 23-24.

84. Толстых А.С., Малкова М.В. Влияние патологии печени на течение туберкулеза легких // Печень, стресс, экология: Материалы 1 Междунар. симпоз., 23-25 мая 1994 г., г. Иркутск. Новосибирск, 1994. - С. 104-108.

85. Туберкулез. Руководство для врачей /Под ред. А.Г. Хоменко. М.: Медицина, 1996.-423 с.

86. Туберкулез и вирусные гепатиты: Инф. бюлл. «Новости о заразных болезнях» / Под ред. Н.А. Чайки; Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера. СПб, 2002. - 41 с.

87. Учайкин В.Ф. Реализуя рекомендации ВОЗ // Медицина для всех. 1998. -Т.1, №7.-С. 20-22.

88. Филатов Н.Н. Профилактика в домах ребенка // Медицина для всех. -1998.-Т.1, №7.-С. 18-19.

89. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб. 1998. -№ 1. - С. 7-10.

90. Ходякова И.А., Щукина И.А. Интенсивность циркуляции вирусов гепатита В и С среди риск-контингентов // Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине: Материалы научн.-практ. конф. Липецк, 1998. - с. 52.

91. Ходякова И.А. Эпидемиологические особенности гепатита С в аграрно-индустриальном регионе Центрального Черноземья России: Автореферат дисс. .канд. мед. наук. — СПб., 2002. 24 с.

92. Чередниченко Л.П., Бессонова Г.С., Михайлова Э.С. Токсико-аллергические и вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких // Пробл. туб. 1989. - № 12. - С. 38-41.

93. Черноусова Л.Н. Современные тенденции и возможности микробиологической диагностики туберкулеза // Рус. мед. журн. 2002. -Т.10, №16. - С. 697-698.

94. Чесник С.П., Гольбан Т.Д., Кузнецов В.П. Некоторые особенности иммунного ответа при остром вирусном гепатите В // Журн. микробиол., эпидемиол., иммунобиол. 1996, №5 - С. 64-68.

95. Чешик С.Г., Шкурко Т.В., Знойко О.О. Сочетанная острая HBV- и HCV-инфекция и влияние полинаркомании // Новые направления в гепатологии: Тез. междунар. Фальк симпозиума №92. СПб, 1996. - С. 426.

96. Шаханина И.Л. Инфекционная патология в России: эпидемиологическая и экономическая значимость // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 1996. - №1. -С. 3-6.

97. Шаханина И.Л., Осипова Л.А. Стандартные величины экономического ущерба, наносимого инфекционными болезнями // Эпидем. и инф. болезни. -1999. -№3. С. 37-41.

98. Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Хухлович Г1.А. и др. Эпидемиологическая характеристика гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - №2.-С. 15-20.

99. Шахгильдяп И.В. Стратегия вакцинопрофилактики гепатита В в России // Медицина для всех. 1998. - Т.1, №7. - С. 8-12.

100. Шахгильдян И.В. Современные особенности эпидемиологии гепатитов В и С в Российской Федерации // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. IV Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. - М., 2001.-С. 381-384.

101. Шахгильдян И.В., Опищенко Г.Г., Хухлович П.А. Итоги изучения и нерешенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных гепатитов в России // Вопр. вирусол. 1994. - №5. - С. 26-32.

102. Широнина Н.Л., Додонов Н.П., Польская Л.Р. Гепатит В у медицинских работников. Эпидемиологические особенности и методы профилактики // Эпидем. и инф. болезни. 1999. - №7. - С. 16-17.

103. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина, 1998. - 559 с.

104. Юкелис Л.И., Садиков П.В., Евфимьевский Л.В. Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких // Рус. мед. журн. 2002. -Т. 10, №16. - С. 699-700.

105. Ярков А.Н., Далматов Д.М., Азербаев Т.М., Пулькис А.В. Клинико-лабораторные проявления гепатита В у больных туберкулезом легких и тактика терапии инфекции-микст // Вирусный гепатит В: Сб. науч. тр. /

106. Ленингр. сан. гигиен, мед. ин-т; Под ред. А.Ф. Подлевского. - Л., 1988. - С. 96-100.

107. Abrignani S., Pileri R., Unutzmaz D. et al. T-lymphocyte response to hepatitis С vims // Immunol, and Liver. 1993. - Vol. 70. - P. 90-95.

108. Acute and Chronic Liver Diseases: Molecular Biology and Clinics / Ed. by R. Schmid, H.E. Blum, K.P. Maier et al. London: Kluver academic publishers, 1996. -P.31-34.

109. Alexander G.J.M. Immunology of HBV infection // British Medical Bulletin Reviews. 1990. - Vol. 46 (№2). - P. 354-367.

110. Alter HJ. To С or not to C: these are the questions // Blood. 1995. - Vol. 85. -P. 1681-1687.

111. Alter M.J. Transmission of hepatitis С vims route, dose and titer (editorial) // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 784.

112. Alter M.J., Mast E.E., Moyer L.A. et al. Hepatitis С // Infect. Dis. Clin. North Am.- 1998.-Vol. 12.-P. 13-26.

113. American Thoracic Society. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria // Am Rev Respir Dis. 1990. - Vol. 142. - P. 940.

114. Battegay M. Immunity to hepatitis С virus: a further piece of the puzzle // Hepatol. 1996. - Vol. 24, №4. - P. 961-964.

115. Beck S., Potts R.C., Kardjito T. et al. T4-lymphopenia in patients with active pulmonary tuberculosis // Clin. And Exp. Immunol. 1985. - Vol. 60, №1. - P. 49-54.

116. Bellamy R., Ruwende C., Corrah T. Tuberculosis and chronic hepatitis В virus infection in Africans and variation in the vitamin D receptor gene // J. Inf. Dis. -1999.-Vol. 179.-P. 721-724.

117. Bellentani S., Tiribelli C., Saccoccio G. et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage // GUT. 1997. - Vol. 41. - P. 845-850.

118. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence // J. Viral. Hepatitis. 1997. - Vol. 4 (Sup 2). - P. 16-24.

119. Brchar С. D., Vajda A., Negrea D.A. et al. Researches on viral hepatitis markers correlated with pathomorphological and clinical aspects in chronic hepatitis // Rom. J. Virol. 1995. - Vol. 46. - P. 107-113.

120. Buchenfelde K.H.M., Lohse A.W. Autoimmune hepatitis // N. Engl. J. Med. -1995. Vol. 333.-P. 1004-1005.

121. Bukh J. The hepatitis С virus. American Association for the Study of Liver Diseases Post-graduate Course // Viral Hepatitis. 2000. - P. 102-111.

122. Cacciola Г., Pollicino Т., Squadrito G. et al. Occult hepatitis В virus infection in patients with chronic hepatitis С liver disease // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341.-P. 22-26.

123. Carman W.F. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis В virus // J. Viral. Hepatitis. 1997. - Vol. 4. - P. 11-20.

124. Castell J.V. Allergic hepatitis: a drag-mediated organ-specific immune reaction // Clin. Exp. Allergy. 1998. - Vol. 28. - P. 13-19.

125. Cerny A, Chisari F. Pathogenesis of chronic hepatitis C: immunological features of hepatic injury and viral persistence // Hepatol. 1999. - Vol. 30. - P. 595-601.

126. Chan C.H.S., Lai K. et al. T-lymphocyte activation in patients with active tuberculosis // Amer. Rev. Res. Dis. 1991. Vol. 2, №2. - P. 458.

127. Chang Ch.C., Nailci M., Halpem G.M. et al. Pharmacological regulation of the immune system // J. Invest. Allergol. Clin. Immunol. — 1993. Vol. 3, №1. - P. 8-18.

128. Chang K.M., Rehermann В., Chisari F.V. Immunopathology of hepatitis С // Springer Seinin. Immunopathol. 1997. - Vol. 19. - P. 57-68.

129. Chemin I., Zoulim F., Merle P. et al. High incidence of hepatitis В infections among chronic hepatitis cases of unknown aetiology // J. Hepatology. 2001. -Vol. 34, №3,-P. 447-454.

130. Chi sari F.V. The immunobiology of viral hepatitis // Immunobiol. Pathol, and Host Defense. 1999. - P. 117-138.

131. Chisari F.V. Viruses, immunity, and cancer: lessons from hepatitis В // Am. J. Pathol. 2000. - Vol. 156.-P. 1118-1132.

132. Collier J., Heathcote J. Hepatitis С Viral Infection in the Immunosuppressed Patient // Hepatol. 1998 - Vol. 27, №1 - P. 2-6.

133. Combination of rifampin and pyrazinamide associated with severe hepatitis: CDC. New York and Georgia, 2000. - P. 289-291.

134. Consensus Statement. EASL International Consensus Conference on hepatitis С // J. Hepatol. 1999. - Vol. 30. - P. 956-961.

135. Ctamp M.B., Catucci P., Rossol S. et al. Hepatitis С vims (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis С viremia // GUT. 1999. - Vol. 44. - P. 424-429.

136. Damen M., Reesink H.W. Hepatitis В the actual problem public health // The Netherlands J. of Med.-1995.-Vol. I.-P. 11-14.

137. Dannenberg A.M. Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis // Rev. Infect. Dis. 1989. - Vol. 11, №2. - P. 369-378.

138. Diepolder H.M., Zachoval R., Hoffman R.M. The role of hepatitis С virus specific CD-4+ T-lymphocytes in acute and chronic hepatitis С // J. Mol. Med.1996. Vol. 74, №10. - P. 583-588.

139. Durand J.M. Affections extrahepatiques certainement liees au virus de l'hepatite С//Presse Med. 1997.-Vol. 26. - P. 1014-1022.

140. Ellner J.J. Regulation of the human immune response during tuberculosis // J. Lab. Clin. Med. 1997. - Vol. 130, № 5. - P. 469-475.

141. Farrell G.C. Drag-induced hepatic injury // J. of Gastroenterol, and hepatol.1997.-Vol. 12.-P. 242-250.

142. Ferrari С., Penna A., Bertoletti A. et al. Antiviral cell-mediated immune response during hepatitis В and С virus infection // Recent Results Cancer Res. -1998.-Vol. 154.-P. 330-336.

143. Fukuda R., Ishimura N., Niigaki M. et al. Serologically silent hepatitis В virus coinfection in patients with hepatitis С virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance // J. Med. Virol. 1999. - Vol. 58. - P. 201207.

144. Geerling J. Preventive measures at viral hepatitis В // Staatsdrukkenj's Gravenhage. 1996. - P. 23-26.

145. George D.K., Crawford D. Antibacterial-induced hepatotoxicity. Incidence, prevention and management // Drag Saf. 1996. - Vol. 15, № I. - P. 79-85.

146. Gumber S.C. Hepatitis C: A multifaceted disease. Review of extrahepatic manifestations // Ann Intern. Med. 1998. - Vol. 23. - P. 615-620.

147. Hepatitis and hepatitis С / Trustees of Dartmouth College. 1998. - 34 p.

148. Hepatitis C. Overview 1999: diagnosis, evaluation and treatment options / Ed. by Dr. Herera. 1999. - 43 p.

149. Hollinger F.B. Hepatitis В virus // Virology: Raven Press, New York 1996. -P. 2739-2807.

150. Hoofnagle J.H. Chronic viral hepatitis benefits of current therapies // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1470-1471.

151. Identification of new transmissible viral agent associated with viral hepatitis of unknown etiology (NA-, NE- hepatitis). Dia Sorin Inc., July 20. - 1999. - 23 p.

152. Ivarsson S. The main five types of viral hepatitis: an alphabetical update // Scand. J. Infect. Dis. 1992. - Vol. 24, №.2. - P. 129-135.

153. Jereb J., Varghese R. Tuberculosis treatment may lead to hepatitis // CDC. -2001.-P. 19.

154. Katkov W.N. Hepatitis vaccines // Med. Clin. North America. 1996. - Vol. 80, №5.-P. 1189-1201.

155. Katsushito О., Masayuki H., Keilco О. et al. Risk factors for antituberculous chemotherapy-induced hepatotoxicity in Japanese pediatric patients // Clin. Pharmacol. And Therapeutics 2002 - Vol. 72, №2 - P. 220-226.

156. Koziel M.J. The immunopathogenesis of hepatitis В virus infection // Int. Med. Press. 1998. - P. 53-64.

157. Lammert F., Matem S. Hepatic diseases caused by drugs // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1997.-Vol. 16.-P. 1167-1171.

158. Lee W.M. Hepatitis В vims infection // New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. -P. 1733-1745.

159. Lee W.M., Ostapowicz G. Acute Liver Failure // Pract. Of Med. 2002. - P. 315-318.

160. Lewis J. Drug-Induced Liver Disease // BMJ. 2000. - P. 245-253.

161. Liaw Y-F. Role of hepatitis С virus in dual and triple hepatitis virus infection // Hepatology.- 1995.-Vol. 22, №4. P. 1101-1108.

162. Li X. Ch. Modern aspects of immunobiology // World J. Surgery, 2000. Vol. 1, №1. - P. 14-16.

163. Lok A.F., Liang R.S., Chiu E.W. et al. Reactivation of hepatitis В virus replication in patients receiving cytotoxic therapy // Gastroenterol. 1991. - Vol. 100.-P. 182-188.

164. Mackey I.R. An immunologists views on chronic hepatitis // Therapy in liver dis. 1997. - P. 109-118.

165. Management of hepatitis C. National institutes of health consensus development conference statement. March 24-26. - 1997. - 19 p.

166. Marms-M.P., Kruger M. Immunogcnetics of chronic liver diseases // Gastroenterol. 1994. - Vol. 106. - P. 1676-1697.

167. Manns-M.P. Hepatotropic viruses and autoimmunity // J. Viral. Hepat. 1997. -Vol. 4.-Suppl. l.-P. 7-10.

168. Martino M., Maniscalco J., Greenberg A. et al. Fatal and severe hepatitis associated with rifampin and pyrazinamide for the treatment of latent tuberculosis infection // MMWR. 2001. - Vol. 50 (15). - P. 289-291.

169. Marusawa H., Uemoto S., Hijikata M. et al. Latent hepatitis В virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis В core antigen // Ilepatol. -2000.-Vol. 31.-P. 488-495.

170. Mast E., Alter M.J., Margolis H.S. Strategies to prevent and control hepatitis В and С virus infections: a global perspective // Vaccine. 1999. - Vol. 17. - P. 1730-1733.

171. Millard P.S., Wilcosky T.C., Reade-Christopher S.J., Weber D.J. Isoniazid-related fatal hepatitis // West J. Med. 1996. - Vol. 164. - P. 486-491.

172. Milich D.R. Pathobiology of acute and chronic hepatitis В virus infection: an introduction // J. Viral. Hepat. 1997. - Vol. 4, Suppl. 2. - P. 25-30.

173. Milich D.R., Chen M.K., Hughes J.L., Jones J.E. The secreted hepatitis В precore antigen can modulate the immune response to the nucleocapsid: a mechanism for persistence // J. Immunol. 1998. - Vol. 160. - P. 2013-2021.

174. Milich D.R. Do T-cells see the hepatitis В core and e-antigens differently? // Gastroenterol. 1999. - Vol. 116. - P. 765-768.

175. Mitchell I., Wendon J., Fitt S., Williams R. Anti-tuberculosis therapy and acute liver failure // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 555-556.

176. Naoumov N.V. Hepatitis С virus-specific CD4+ T cells: do they help or damage? // Gastroenterol. 1999. - Vol. 117. - P. 1012-1014.

177. Nelson D.R., Lau J.Y. Host immune response in hepatitis С virus infection // Viral. Hepat. 1996. - Vol. 2. - P. 37-48.

178. Nomura H., Ogo Т., Rilcimaru N., et al. Hepatitis С vims-related liver damage is related to cold activation of complement // J. Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 25. - P. 529-534.

179. Orland J.R., Wright T.L. and Cooper S. Acute hepatitis С // Hepatol. 2000. -Vol. 33, №2. -P. 321-327.

180. Pagliaro L., Peri V., Linea C. et al. Natural history of chronic hepatitis С // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol. 31. - P. 28-44.

181. Patel P.A., Voigt M.D. Prevalence and interaction of hepatitis В and latent tuberculosis in Vietnamese immigrants to the United States // Am. J. Gastroenterol. 2002. - 1997. - Vol. 5. - P. 1092-1093.

182. Pawlotsky J.M. Diagnostic tests for hepatitis С // J. of Hepatol. Vol. 31, Suppl. 1.- 1999.-P. 71-79.

183. Porh A. Chronic hepatitis C: virologic and immunologic aspects and questions of therapy // Orv. Hetil. 1997. - Vol. 138. - P. 1465-1476.

184. Prince A.M., Brotman В., Huima T. et al. Immunity in hepatitis С infection // J. Infect. Dis. 1992. - Vol. 165. - P. 438-443.

185. Purcell R.H. Hepatitis viruses: chaning patterns of human disease // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 1994. - Vol. 91. - P. 2401-2406.

186. Purdy A., Smith H., Salehi E. et al. Nosocomial hepatitis В virus infection associated with reusable finger stick blood sampling Devices-Ohio and New York City, 1996 // JAMA. 1997. - Vol. 277, №14. - P. 1106.

187. Quiroga J.A., Campillo M.L., Catillo I. et al. IgM antibody to hepatitis С vims in acute and chronic hepatitis С // Hepatol. 1991. - Vol. 14. - P. 38-43.

188. Recommendations for prevention and control of hepatitis С virus infection and HCV-related chronic disease. MMWR 47 (RR19): 1-39. - 1998. - 36 p.

189. Rehermann B. Intrahepatic T-cells in hepatitis B: viral control versus liver cell injury // J. Exp. Med. 2000. - Vol. 191. - P. 1263-1268.

190. Reichen J. Prescribing in liver disease // J. Hepatol. 1997. - Vol. 26, Suppl. l.-P. 36-40.

191. Riordan S.M., Williams R. Cause and prognosis in acute liver failure // Liver Transplantation 1999 - Vol. 5, №1 - P. 86-89.

192. Sherlock S., Dooley J. // Diseases of the liver and biliary system, 10-th ed. -NY. 1997.-P. 289-296.

193. Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk of transfusion-transmitted viral infections //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1685-1689.

194. Sedlacek II., Moroy I. Immune reactions // 15-21 Springer-verlag. Berlin Heidelberg. 1995. - P. 23.

195. Sherlock Sh. Alcoholic liver disease // Lancet. 1995. - Vol. 345. - P. 227228.

196. Sherlock Sh., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 10-th ed. London: Blackwell Science Ltd. 1997.

197. Sjogren M. Viral Hepatitis // Annals of Internal Medicine. 1999. - Vol. 39. -P. 46-53.

198. Snobl J., Schalm S.W. Chronic viral hepatitis В // Lancet. 1996. - P. 81-84.

199. Tokunada Т. The immunology of tuberculosis I I Kekkaku. 1989. - Vol. 64, №2.-P. 121-133.

200. Tong M.J., Farm N.S., Reikes A.R., Co R.L. Clinical outcomes after transfusion-associated hepatitis С // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332. - P. 1463-1466.

201. Tsai J. -F., Jeng J. -E., Ho M. -S. et al. Serum alanine aminotransferase level in relation to hepatitis В and С virus infections among blood donors // Liver. 1997. -Vol. 17, № l.-P. 24-30.

202. Tsai S.L., Chen Y.M., Chen M.H. et al. Hepatitis С virus variants circumventing cytotoxic T-lymphocyte activity as a mechanism of ehronicity // Gastroenterol. 1998. - Vol. 115. - P. 954-965.

203. Tuyen J. M., Patrick J. В., Yang A. Prevention of tuberculosis and hepatitis В in the Asian communities in Philadelphia // Philadelphia Dept. of Public Health. -2000. P. 500.

204. Tuberculosis treatment and chemoprophylaxis guidelines // MMWR 39. -2000, P. 1-4.

205. Villano S.A., Vlanov D., Nelson K.E. at al. Persistence of vircmia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis С infection // Hepatol. -1999.-Vol. 29.-P. 908-914.

206. Wai-Man Wong, Pui-Chee Wu, Man-Fung Yuen et al. Antituberculosis drug-related liver dysfunction in chronic hepatitis В infection // Hepatol. 2000 - Vol. 31, №1.- P. 201-206.

207. Wang J.T., Wang Т.Н., Sheu J.C. et al. Detection of hepatitis В virus DNA by polymerase chain reaction in plasma of volunteer blood donors negative for hepatitis В surface antigen // J. Infect. Dis. 1991. - Vol. 163. - P. 397-399.

208. Yi-Shin Huang, Herng-Der Chern, Wei-Juin Su et al. Polymorphism of the N-acetyltransferase 2 gene as a susceptibility risk factor for antituberculosis drug-induced hepatitis // Hepatol. 2002 - Vol. 35, №4 - P. 883-889.

209. Zaat J.O.M., Bavel P.C., Bruin H.J. at al. Research blood by suspicion for liver diseases: Holland standard society family doctors // NHG-Standaarden. 1997. -P. 96-98.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика вирусных гепатитов В и С у больных туберкулезом легких

Оглавление диссертации Витько, Евгений Валентинович :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Витько, Евгений Валентинович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Витько, Евгений Валентинович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций