Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.

Емельянюк, Олег Геннадьевич

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Емельянюк, Олег Геннадьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе.

На правах рукописи

ЕМЕЛЬЯНЮК Олег Геннадьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В СЛЕДСТВЕННОМ ИЗОЛЯТОРЕ

(Клинико-инструментальное исследование)

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН ?ою

Москва 2010

004609732

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Иванов Александр Константинович, Научный консультант- доктор медицинских наук, профессор

Радченко Валерий Григорьевич Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук Кононец Александр Семенович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО « Российский

государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 26 октября 2010 года в 13 00 часов на заседании диссертационного Совета Д.001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея., д. 2, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета при ЦНИИТ РАМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

ВА.Фирсова

Введение

Актуальность проблемы. В начале третьего тысячелетия туберкулёз остаётся одной из самых распространённых инфекций в мире. В конце двадцатого столетия эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве стран мира вновь стала напряженной (WHO, 1994; Karrer W., 2000; Rieder H.L., 2001; Ravigüoni M., 2003). При этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (Левашов Ю.Н. с соавт., 2006, 2008; Dye С. et al., 2000). Тем не менее, с 2000 по 2006 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом в Санкт-Петербурге снизился на 9,2 % (Левашов Ю.Н. с соавт., 2008).

У большой части больных туберкулёзом исходно имеется поражение печени как вирусное, так и токсическое, которое усиливается негативным влиянием противотуберкулёзных препаратов на печеночные структуры (Елькин A.B. с соав., 1992; Муромцева A.A., 2005; Гусев Д.А., 2006).

В мире зарегистрировано 180 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и в связи с преимущественно скрытым течением и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост их числа (Лобзин Ю.В., 1999, 2003; Антонова Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002). В четверти случаев результатом гепатита С является цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые, в свою очередь, приводят к летальному исходу (Яковлев A.A., 2002; Алексеева О.П., 2004; Гусев Д.А., 2006). При этом, в мире ежегодно от 25 до 50 млн человек поражаются гепатитом В и умирают от этой инфекции до 2 млн человек (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006, 2007; Шахгильдян И.В. с соавт., 2008).

По оценке сотрудников ВОЗ, в 2007 году туберкулезом заболело 1,37 миллиона лиц, инфицированных ВИЧ, и зарегистрировано 456 тыс случаев смерти у больных со смешанной инфекцией. Полученные данные указывают на необходимость раннего выявления, профилактики и лечения туберкулеза у

лиц с ВИЧ-инфекцией и, наоборот, тестирования всех пациентов с туберкулезом на ВИЧ-инфекцию (WHO, 2009).

Возросшие миграционные процессы, наркомания и алкоголизм способствовали ухудшению эпидемической ситуации, как по туберкулезу, так и по вирусным гепатитам (Капков Л.П., 2000; Алексеева Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002). В связи с этим, у больных туберкулезом отмечается нарастание случаев смешанного поражения печени (Муромцева A.A., 2005; Нечаев В.В. с соавт., 2003, 2005, 2009). Туберкулез и вирусные гепатиты В и С встречаются в 32,0 %, а туберкулез и вирусный гепатит С в 26,6% (Петренко Т.И. с соавт., 2006, 2008).

Исследования, проводившиеся в пенитенциарных учреждениях Новгородской области, показали, что у 14,0 % осужденных, больных туберкулезом, имеются гепатопатии различной этиологии (Кононец A.C., 2003). В тюремной больнице Санкт-Петербурга у больных туберкулезным плевритом в 2005 году вирусное поражение печени было выявлено у 10,3%, ВИЧ-инфекция и вирусное поражение печени у 56,4% (Владимиров К.Б., 2006). При этом в пенитенциарных учреждениях установлено нарастание числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (Владимиров К.Б. с соавт., 2009, Зайцева Е.В., 2009).

Целью работы является оптимизация диагностики и лечения структурных изменений печени у больных туберкулезом легких в условиях следственного изолятора.

Задачи исследования.

1. Определить эпидемическую ситуацию по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 «Кресты».

2. Установить частоту поражения печени и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом легких среди подследственных лиц, находящихся на лечении в туберкулёзно-лёгочном отделении следственного изолятора.

3. Выявить особенности клинических и лабораторных проявлений туберкулеза легких у подследственных больных с сопутствующими вирусными заболеваниями (гепатиты, ВИЧ-инфекция).

4. Изучить результаты ультразвуковых и морфологических исследований печени у подследственных больных туберкулезом легких, имеющих и не имеющих маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.

5. Оценить эффективность действия гепатопротекторного препарата эссливер форте у больных туберкулёзом легких с поражением печени и ВИЧ-инфекцией на фоне интенсивного курса противотуберкулёзной терапии в условиях следственного изолятора.

Научная новизна. Впервые в условиях следственного изолятора (СИЗО) проведен анализ заболеваемости туберкулезом легких со смешанной инфекцией (хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция).

В сравнительном аспекте изучены клинико-лабораторные показатели больных туберкулезом легких, а также больных с «двойственной» (туберкулез легких и ВИЧ-инфекция, туберкулез легких и ХВГ) и «тройственной» (туберкулез легких, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты) инфекциями.

Впервые представлены результаты ультразвукового и морфологического исследования печени у больных туберкулезом легких с ВИЧ- инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в условиях пенитенциарных учреждений.

Проведенное исследование доказывает положительный эффект гепатопротекторного действия эссенциальных фосфолипидов (препарата эссливер форте) как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, имеющих маркеры ВИЧ и вирусных гепатитов.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют улучшить качество лечебного процесса в условиях пенитенциарной системы

(следственных изоляторов) и повысить эффективность гепатопротекторной терапии у больных, находящихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении СИ-1 «Кресты».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В следственном изоляторе определено нарастание числа больных туберкулезом легких с сопутствующими инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция и хронические вирусные гепатиты.

2. Инструментальные методы исследования печени (ультразвуковое исследование и пункционная биопсия печени) выявили более выраженные патологические изменения у больных со смешанной инфекцией.

3. Установлено негативное комбинированное влияние ВИЧ и вирусов гепатита на печень у больных туберкулезом легких, определяемое по уровню активности цитолитических ферментов, индексу гистологической активности и формированию фиброза в печени.

4. Применение эссенциальных фосфолипидов оказывает гепатопротекторное действие, как у больных туберкулезом легких, так и у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусными гепатитами, хотя и в меньшей степени.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику туберкулезно-легочных отделений ГУФСИН по Санкт-Петербургу и Ленинградской области Минюст России, а также в учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных и внутренних болезней. Опубликованы методические рекомендации и информационное письмо.

Апробация работы.

(24 апреля 2008 и 29 апреля 2009), заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга, 13-й гастроэнтерологической конференции (2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург- Гастро-2009», а также на «Форуме Кох - Мечников» (Новосибирск, 2009), научно- практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва 2010).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (109 отечественных и 89 иностранных источников), документирована 29 таблицами и 21 рисунком.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе туберкулезно-легочного отделения СИ-1 «Кресты». Проведен анализ эпидемической ситуации в следственном изоляторе за пять лет (2004-2008 гг.). Обследовано 158 больных туберкулезом органов дыхания. Все пациенты - мужчины, средний возраст которых составил 32,8 ± 0,52 года.

В зависимости от сопутствующих инфекционных заболеваний все больные туберкулезом были разделены на четыре подгруппы: в первую подгруппу (ПГ1) вошли 36 (22,8 %) больных только туберкулезом легких, вторую подгруппу (ПГ2) сформировали 16 (10,2 %) больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией, третья подгруппа (ПГЗ) включала 56 (35,4 %) больных туберкулезом легких и хроническими вирусным гепатитами (ХВГ), четвертая подгруппа (ПГ4) состояла из 50 (31,6%) больных туберкулезом легких, ВИЧ- инфекцией и вирусными гепатитами.

Кроме клинических, лабораторных и рентгенологических исследований всем больным было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и почек, а у 28 из них, с их информированного согласия произведена пункционная биопсия печени.

На фоне противотуберкулезной терапии 121 подследственный больной туберкулезом легких, в том числе со смешанной вирусной инфекцией, в течение четырех месяцев получал эссливер форте (основная группа). В то же время 37 таких же больных получали стандартную терапию.

Статистический анализ полученных материалов проведен с помощью программы SPSS for Windows. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая в медицине величина р. Статистический анализ заключался в вычислении среднего арифметического (М), его среднеквадратичного отклонения (о), а также стандартной ошибки средней (ш).

Результаты исследования.

Данные статистики указывают на общее снижение показателя заболеваемости туберкулезом легких в следственном изоляторе в течение пяти лет с 838 на 100 тыс. подследственных (2004 г.) до 661 на 100 тыс. подследственных (2008 г.), В то же время, проведенные эпидемиологические исследования в следственном изоляторе № 1 «Кресты» показали, что в последние годы (5 лет) происходит нарастание доли больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Причем это увеличение, в основном, происходит среди впервые выявленных больных туберкулезом легких, выявленных как при поступлении в следственный изолятор с 8,7% (2004 г.) до 29,6% (2008 г.), так и заболевших туберкулезом легких в следственном изоляторе с 9,0 % (2004 г.) до 56,3 % (2008 г.).

В результате обследования подследственных больных туберкулезом легких установлено, что они чаще имели туберкулез легких с малым распространением, так как были выявлены при профилактической флюорографии грудной клетки.

При этом у большинства (77,1%) подследственных больных туберкулезом легких имели место сопутствующие вирусные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция (41,7%) и хронические вирусные гепатиты (67,0%).

Для решения поставленных задач обследовано 158 больных туберкулезом легких в стационаре следственного изолятора в 2008-2009 годах.

В зависимости от сочетания туберкулеза легких с другими инфекциями все больные были поделены на четыре подгруппы: в ПГ1 вошли 36 (22,8 %) больных туберкулезом легких, ПГ2 сформировали 16 (10,2%) больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией, ПГЗ включала 56 (35,4 %) больных туберкулезом легких и хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), ПГ4 состояла из 50 (31,6%) больных «тройственной» инфекцией, когда у пациентов одновременно был туберкулез легких, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты (Рис.1).

Обратили внимание, что в двух подгруппах больных, в которых сосредоточены пациенты ВИЧ-инфекцией (ПГ2 и ПГ4), при госпитализации интоксикационный синдром имел наибольшую выраженность, но на фоне лечения симптомы интоксикации исчезали несколько быстрее, чем в подгруппах ВИЧ-негативных больных. При этом ВИЧ-позитивные больные туберкулезом легких чаще отмечали сухой кашель, причиной которого, по-видимому, являлось раздражение бронхиальной стенки пораженными туберкулезом лимфатическими узлами, что свойственно для больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ.

туберкулез с

туберкулез и ХВГВиС 35,4%

Рис.1. Больные с моно- и смешанной инфекцией.

У больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), более часто определяли изменения во внутригрудных лимфатических узлах и чаще регистрировали воспалительную реакцию плевры. Тем не менее, сравнивая больных ПГ2 и П4 между собой, отметили более частое выявление туберкулеза ВГЛУ (14,0 % против 6,3 %) у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4). В то же время диссеминированный туберкулез у больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией (ПГ2) встречали чаще (37,5 %), чем у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией (14,0 %), почти в 2,5 раза чаще. Локальные формы туберкулеза легких (очаговый и инфильтративный) регистрировали у больных этих подгрупп почти с одной частотой, соответственно 56,2 % и 65,0 %. При этом у больных туберкулезом органов дыхания без сопутствующих инфекций (ПГ1) в 2-3 раза чаще, чем у больных других подгрупп (ПГ2,ПГЗ,ПГ4), встречали очаговый туберкулез легких.

Диссеминированный туберкулез легких определялся чаще у больных, инфицированных ВИЧ (37,5%), и у больных, инфицированных вирусами гепатитов (39,3%), то есть у больных с «двойственной» инфекцией, в то

время как у больных с «тройственной» инфекцией таких больных было только 14,0%, в 2,5 раза меньше.

Необходимо подчеркнуть, что полости деструкции у больных туберкулезом легких (ПГ1) формировались чаще (50,0 %), чем у больных с ВИЧ-инфекцией (ПГ2- 31,2%, ПГ4 - 44,0%). При этом выделение МБТ у больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией было зарегистрировано в 1,3 раза чаще (20,0 % против 13,7 %), чем у больных туберкулезом легких без сопутствующих вирусных инфекций (ПГ1). Выделение МБТ с мокротой у больных «тройственной» инфекцией (ПГ4) оказалось более частым и в сравнении с другими подгруппами. При сравнении подгрупп больных, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), чаще регистрировали фазу распада у больных ПГ4 (44,0 %), чем у больных ПГ2 (31,2 %). Выделение МБТ также было более выраженным у больных ПГ4 (20,0 %), чем у больных ПГ2 (14,2 %).

При этом важно отметить более частое выделение МБТ у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4) по сравнению с больными туберкулезом легких, инфицированных вирусами гепатитов (20,0 % против 12,5 %).

Таким образом, установлено, что у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), более часто обнаруживаются изменения во внутригрудных лимфатических узлах и чаще регистрируется реакция плевры. У больных с «тройственной» инфекцией чаще были выявлены МБТ, хотя распад легочной ткани определяли чаще у больных туберкулезом легких без ВГ и ВИЧ.

При сравнении соотношения (коэффециента) частоты выделения МБТ к выявленным деструктивным изменениям в легочной ткани (0,27; 0,45; 0,33 и 0,45) отмечено, что у больных туберкулезом легких, имеющих ВИЧ-инфекцию (ПГ2 и ПГ4), это соотношение самое высокое и превышает другие подгруппы почти в 1,5 раза.

Исследование клинических параметров крови выявило значительные колебания уровня гемоглобина и некоторые изменения средней СОЭ, в то время как количество лейкоцитов оказалось наиболее стабильным.

Исследование биохимических параметров в крови, характеризующих состояние печени, выявило значительно больше отличий между подгруппами как при поступлении в стационар, так и при динамическом наблюдении.

Можно отметить относительно благополучную исходную картину по уровню билирубина в крови во всех подгруппах. Даже применение противотуберкулезных препаратов не особенно изменило этого показателя в течение первых 2 мес терапии. К концу 3 мес лечения выявлено выраженное и достоверное (р<0,05) увеличение среднего содержания билирубина у больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ). Важно отметить, что у больных «тройственной» инфекцией (ПГ4), так же имеющих вирусные гепатиты, не произошло изменений в уровне средних показателей общего билирубина.

140 120 100 80

60 40 20 0

исх. 1 2 3 4

Месяцы

—ПГ1 —0-ПГ2 - А- ПГЗ -«3-ПГ4

Рис. 2. Средние показатели активности АлАТ у больных четырех подгрупп при поступлении в стационар и па фоне лечения.

Обращает внимание различие в средней активности АлАТ между больными ПГЗ и ПГ4, она значительно меньше у больных «тройственной» инфекцией в связи с конкурентным влиянием вирусов гепатита и ВИЧ на гепатоцит (Рис.2).

Важно отметить, что у больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), на первом этапе лечения уровень активности АлАТ повысился, но затем имел резкое снижение и к концу 2 мес лечения пришел к норме (р<0,001).

Подгруппы больных с «двойственной» и «тройственной» инфекцией уже исходно имели значительное повышение активности АсАТ. У больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), был исходно высоким, но на фоне комплексной терапии произошло его повышение на 25 %, а затем существенное снижение и нормализация. В то же время больные, имеющие вирусные гепатиты (ПГЗ и ПГ4), на фоне лечения имели значительные колебание показателей активности АсАТ, оставаясь повышенными в 2-3 раза выше нормативных показателей.

У больных «тройственной» инфекцией (ПГ4) содержание гамма-глобулина оказалось значительно выше, чем у больных других групп, что указывает на более высокое содержание иммунных комплексов в крови.

Ультразвуковое исследование печени выявили повышение плотности (эхогенность) печеночной паренхимы у большинства больных во всех группах от 87,5 % (ПГ 3) до 98,0 % (ПГ4).

Очаговые изменения в печени наиболее часто встречались у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4), эти изменения были у каждого пятого пациента (22,6 %).

Интересным оказались результаты исследований внутрипеченочных сосудов. Так, утолщение стенок внутрипеченочных сосудов вполне закономерно согласуется с уменьшением их просвета (два показателя). Изменения указанных сосудов оказались более выраженными у больных

туберкулезом легких (ПГ1) без сопутствующих инфекционных заболеваний (78,8 % / 72,7 %) и у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией (77,4 % / 69,4 %), в то время как у больных с «двойственной» инфекцией (ПГ2 и ПГЗ) эти показатели встречались значительно реже, соответственно в 57,1 % / 57,1 % и 59,0 %/ 53,6 % (р<0,05).

Лимфатические узлы в воротах печени оказались увеличенными преимущественно у больных «тройственной» (ПГ4) инфекцией, то есть почти у каждого десятого больного, что достоверно чаще, чем в других группах (р<0,001).

Среди больных туберкулезом легких (ПГ1) увеличение селезенки обнаружено у одной трети (36,4 %) пациентов. У больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ), увеличение селезенки зарегистрировано более чем у половины (57,1%) пациентов. В подгруппах больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2 и ПГ4), этот показатель оказался значительно выше (71,4 % и 68,0 %, соответственно), что свидетельствует о компенсаторном увеличении селезенки, связанной с иммунодепрессией у этой части больных.

При двойном гистологическом исследовании 23 биоптатов печени в 91,3% случаях определили паренхиматозную зернистость, связанную с белковой дистрофией. В 9% случаев отметили сочетание зернистой белковой дистрофии с жировой дистрофией печени. Фиброзные изменения отметили в 95,6% случаев. При этом преимущественно определили перипортальный фиброз, который характеризовался образованием фиброзной ткани (коллагеновые волокна) вокруг портальных сосудов. Цирроз печени установлен только в 4,4 % случаев, который характеризовался изменением архитектоники печени с формированием ложных долек. Определялась также лимфоидная инфильтрация вокруг портальных сосудов в 82,6 %.

Наибольший индекс гистологической активности ИГА оказался в подгруппах больных туберкулезом легких с ХВГ (ПГЗ и ПГ4)) и он соответствовал выраженной степени активности.

Степень фиброза печени наиболее выраженной была также в подгруппе больных туберкулезом легких, имеющих маркеры вирусных гепатитов (ПГЗ и ПГ4). В других подгруппах она соответствовала умеренной степени фиброза.

Из всех биопсий печени наиболее часто встречался умеренный показатель ИГА (56,5 %), слабо выраженный ИГА был в 26,0 % случаях, а выраженная гистологическая активность составила только 17,5 % случаев.

С целью определения степени фиброза и тяжести течения хронического гепатита пользовались методикой V. Безте! и соавт. (1994). Из всех гистологических исследований (23 биопсии) наиболее часто встречалась умеренная форма фиброза (56,5%) и слабая степень фиброза (26%). Тяжелая степени фиброза печени обнаружена только в 13 % случаев, а цирроз определили у 4,5 % больных.

Фиброз П в подгруппе больных туберкулезом легких (ПГ1) и туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ (ПГ2), встречался в 33,3 % случаях, в 25 % случаев у больных с «тройственной» инфекцией (ПГ4) и у 20 % больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (ПГЗ). Фиброз умеренной степени Р2 чаще встречали в подгруппе больных, имеющих «тройственную» (ПГ4) инфекцию (66,7 %), в подгруппе ПГ1+ПГ2 (ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция) несколько реже (50 %) и у больных ПГЗ (ТБ+ХВГ) только у 40 % пациентов. В то же время тяжелая степень фиброза (БЗ) определяли у больных с «двойственной» (ПГЗ) инфекцией (40%) и в объединенной подгруппе (16,7%), а в подгруппе с «тройственной» инфекцией (ПГ4) данные изменения не определялись. Цирроз печени (14) был зафиксирован только у больных ПГ4 с «тройственной» инфекцией (8,3%).

Таким образом, отмечается усиление воздействия на печень при сочетанном вирусном поражении (гепатиты и ВИЧ) в виде формирования фиброза (ПГЗ и ПГ4).

При сопоставлении уровня активности трансаминаз у больных, которым проведена биопсия печени, установлено, что при поступлении в стационар наиболее высокий средний показатель активности АлАТ определен в ПГЗ (ТБ+ХВГ) и равен 120,4±21,20 Е/л. В 1,5 раза меньше, но выше нормы, оказалась активность АлАТ у больных с «тройственной» (ПГ4) инфекцией (82,7± 12,50 Е/л). Это подгруппы больных, у которых определены маркеры вирусных гепатитов. В подгруппах 1+2 (ТБ и ТБ+ВИЧ-инфекция) активность АлАТ в пределах нормы и равна 48,1±5,46 Е/л, что достоверно меньше, чем у больных ПГЗ (р<0,01) и ПГ4 (р<0,05).

Таблица 1.

Средние показатели результатов биохимических исследований крови больных туберкулезом легких, прошедших гистологическое исследование печени

Группы больных N Уровень билирубина общего (мкмоль/л) Уровень активности АлАТ (Е/л) Уровень активности АсАТ (Е/л) Тимоловая проба (ед./ЭН)

Всего в том числе: 23 13,4±1,10 81,9±12,20 56,7±8,62 6,2±0,93

ПГ1+ПГ2

(ТВ и ТБ+ВИЧ- 6 13,8±6,03 48,1 ±5,46 2"3* 39,8±6,12 1,8±0,85

инфекция)

ПГЗ (ТБ+ХВГ) 5 14,1±4,30 120,4±21,20 50,0±8,70 6,2±2,30

ПГ4

(ТБ+ХВГ + ВИЧ- 12 13,0±1,29 82,7±12,50 г 69,Щ:14,6 0 8,5±1,32 '*"

инфекция)

Уровень активности АсАТ наиболее высоким оказался у больных «тройственной» ПГ4 инфекцией (69,0±14,60 Е/л), что более чем в 1,5 раза выше нормы. У больных ПГЗ (ТБ+ХВГ) активность АсАТ была несколько

ниже (50,0±8,7 Е/л), но тем не менее она все же превышала нормативные показатели. Только у больных без маркеров ВГ (ПГ1+ПГ2) уровень активности АсАТ был в пределах нормы.

Тимоловые пробы также оказались достоверно выше у больных туберкулезом, имеющих вирусы гепатитов. Причем у больных ПГ4 («тройственная» инфекция) они были несколько выше, чем у больных ПГЗ (ТБ+ХВГ). Данные отображены в таблице 1.

С целью оценки эффективности применения эссециальных фосфолипидов (эссенциале форте) больные разделены на две группы: основную группу, которым в комплексной терапии использовали эсливер форте, и группу сравнения. Группы исходно были идентичными, и сравнительный анализ проводился в динамике на фоне применения противотуберкулезных препаратов.

Сравнение больных ОГ с больными ГС не выявило различий между ними по исходным данным.

У больных туберкулезом легких, поступающих на стационарное лечение, выявлялся туберкулез легких на ранних стадиях, и поэтому доля предъявляемых жалоб была не велика.

Сравнивая среднее количество лейкоцитов в периферической крови, удалось установить, что среднее количество лейкоцитов у больных ГС было достоверно меньше, чем у больных ОГ (р<0,001). На фоне лечения показатели у больных в ГС выше (6,7±1,06х109/л) чем у больных ОГ(6,0±0,35хЮ'/л) (р<0,05).

Динамическое наблюдение за показателем СОЭ выявило его снижение в обеих группах: у больных ГС показатель СОЭ уменьшился почти в 2 раза, а у больных ОГ в 1,5 раза.

При поступлении в стационар средние показатели активности АлАТ у больных ОГ (76,7±13,62 Е/л) и у больных ГС (86,0±27,3 Е/л) были идентичны, но были выше нормативных на 15-20%. У больных ОГ на фоне приема эссливера форте к концу 2 мес лечения уменьшилась активность

АлАТ, в то время как у больных ГС определено значительное увеличение активности АлАТ, различия между группами достоверны (р<0,05). Далее различия сохранились. Такие же изменения отмечены по уровню активности АсАТ.

Уровень содержания в крови альфа-2 глобулина и гамма-глобулинов у больных в обеих группах исходно был практически равным. На фоне лечения к 4 месяцу отмечается увеличение обоих показателей у больных ОГ, что на 6 % больше, чем у больных ГС (р<0,05). Это может свидетельствовать о том, что гуморальный иммунитет у больных ОГ становится выше, чем у пациентов ГС. У больных на фоне приема противотуберкулезной терапии и гепатопротекторного препарата эссливер форте токсическое влияния достоверно реже по сравнению с больными группы сравнения. Даже спектр белковых фракций у больных ОГ оказался лучше на фоне длительного применения эссливер форте.

Таким образом, проведенные исследования демонстрируют положительный эффект, который оказывает гепатопротекторный препарат эссливер форте у больных туберкулезом легких на фоне приема противотуберкулезных препаратов, даже при наличии маркеров вирусов гепатита и ВИЧ.

Выводы

1. Среди подследственных лиц, находящихся в следственном изоляторе №1 «Кресты» в течение пяти лет увеличилась доля больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ. Среди впервые выявленных больных туберкулезом при профилактическом обследовании арестованных лиц с 8,7 % (2004) до 29,6 % (2008), среди больных туберкулезно-легочного отделения с 17,7 % (2004 г.) до 42,0 % (2008 г.)

2. В туберкулезном- легочном отделении стационара следственного изолятора преобладали больные туберкулезом легких со смешанной инфекцией (77,2%): туберкулез легких и вирусные гепатиты (35,4%), туберкулез легких и ВИЧ-инфекция (10,2%), туберкулез легких с ВИЧ инфекцией и вирусными гепатитами (31,6%).

С моноинфекцией (туберкулез легких) всего состояло в отделении больных (22,8%).

3. Ультразвуковые исследования брюшной полости у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в 1,6 раза чаще выявили очаговые изменения в паренхиме печени (22,6%), чем у больных с туберкулезом легких в других группах (14,2%).

Увеличение селезенки так же достоверно чаще выявлялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (68,0%) чем у больных туберкулезом легких (36,4%).

Увеличение группы лимфатических узлов в воротах печени чаще определялось у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (9,7%) чем у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (1,6%).

4. Прижизненные морфологические исследования печени определили во всех случаях фиброз печени, так слабая степень фиброза определена (Н)-26%, умеренная степень фиброза (Р2)-56,5%, тяжелая степень фиброза и цирроз (РЗ,Р4) определен у 17,5%. Доля тяжелой степени фиброза (БЗ) была

наиболее выражена у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40%) больше чем у больных туберкулезом легких и у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией (16,7%). Цирроз печени (F4) определялся только у больных туберкулезом легких одновременно инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов (8,3%).

Выраженный индекс гистологической активности (ИГА 13-18) определялся чаще у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40 %) чем у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами (16,6%).

5. Определение уровня протеолитического фермента (АлАТ) установило выраженное проявление показателя у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим вирусным гепатитом (в 1,5 раза или на 150 %) больше чем у больных с туберкулезом легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом, что предполагает конкурирующее воздействие вирусов гепатитов и ВИЧ-инфекции на гепатоциты.

6. Применение гепатопротекторного препарата (эссливер форте) на фоне противотуберкулезной терапии у больных туберкулезом легких с различными вирусными поражениями печени снижает уровень активности протеолитических ферментов через 4 месяца лечения: АлАТ на 42,3 % , а уровень активности АсАТ на 75,6 % и повышает уровень гамма- глобулина на 28,4%.

Практические рекомендации

1. Всем больным туберкулезом легких, поступившим в туберкулезное

отделение следственного изолятора, рекомендовано исследовать кровь не только на ВИЧ, но и на вирусные гепатиты, а также проводить динамическое наблюдение активности цитолитических ферментов.

своевременной диагностики сопутствующих патологических изменений в других органах.

3. Учитывая увеличение числа больных туберкулезом легких с различными вариантами смешанной инфекции, целесообразно более широкое применение гепатопротекторных препаратов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Емельянюк О.Г. Клинические и эпидемиологические особенности туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга / Е.В. Зайцева, О.Г. Емельянюк, А.К. Иванов, В.В. Нечаев // Вестник Российской военно-медицинской Академии. - 2008. - №2(22). - С. 399-400.

2.Емельянюк О.Г. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях / Е.В. Зайцева, К.Б. Владимиров, А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк // Вестник Российской военно-медицинской Академии. -2009.-№1(25).-С. 373.

3.Емельянюк О.Г. ВИЧ и вирусные гепатиты у больных туберкулезом легких в специализированном отделении СИЗО №1 «Кресты» / О.Г.Емельянюк, А.К. Иванов, Е.К. Венедиктова // Вестник Российской военно-медицинской Академии. - 2009. - №1(25). - С. 417.

4.Емельянюк О.Г. Некоторые особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях/ Е.В.Зайцева, О.Г. Емельянюк, А.К.Иванов, В.Г. Радченко // Всерос. Науч. конф. «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» -СПб., 2009,- с. 186.

5.Емельянюк О.Г. Заболевания печени у больных туберкулезом и гепатопротективная терапия/ А.К.Иванов, С.Д.Суханов, О.Г. Емельянюк //Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции

«Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции» -Новосибирск,2009,- с.198.

6. Емельянюк О.Г. Туберкулез и микст-инфекционные заболевания в пенитенциарных учреждениях Санкт-Петербурга/ А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк, Е.В.Зайцева, К.Б.Владимиров // Материалы 8-й российско-германской научно-практической конференции «Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции» - Новосибирск,2009 - с.197.

7. Емельянюк О.Г. Результаты гистологического исследования биоптатов печени больных туберкулезом в следственном изоляторе /О.Г. Емельянюк, А.К.Иванов,Е.В.Зайцева, Е.К. Бенедиктова//Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей»- Москва, 2010- с 42.

8. Емельянюк О.Г. Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в пенитенциарных учреждениях / Е.В. Зайцева, А.К. Иванов, О.Г. Емельянюк, Е.К. Бенедиктова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей»- Москва, 2010- с 50.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ГС - группа сравнения ИК - исправительная колония МБТ - микобактерия туберкулеза МВД - Министерство внутренних дел

МЗСР - Минздравсоцразвития МЛС- места лишения свободы

МЮ - Министерство юстиции

ОГ - группа больных туберкулезом

СИ - следственный изолятор

ПТТ - противотуберкулезная терапия

СИ-1 - следственный изолятор № 1 «Кресты»

ТБ - туберкулез

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИС - уголовно- исполнительная система

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

ФСИН - Федеральная служба исполнения наказаний

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГ С+В - хронический вирусный гепатит С и В

Н - изониазид

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В НСУ - вирус гепатита С Я - рифампицин Б - стрептомицин

ЛР№ 020365

Подписано в печать 22.06.2010 г. Заказ № 1745 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Оглавление диссертации Емельянюк, Олег Геннадьевич :: 2010 :: Москва

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.:.

Глава 1. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСНЫМ

ГЕПАТИТОМ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ (обзор литературы).

1.1. Туберкулез легких в России и системе федеральной службы исполнения наказаний.

1.2. Туберкулез легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией в России и в системе ФСИН.

1.3. Туберкулез легких в сочетании с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией в гражданском населении и в системе ФСИН.

1.4. Лекарственное и токсическое поражение печени.

1.5 Инструментальные методы исследования печени.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ СЛЕДСТВЕННОГО ИЗОЛЯТОРА.

3.1. Эпидемическая ситуация по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 («Кресты»).

3.2. Сравнительный анализ больных туберкулезом легких, инфицированных ВИЧ и вирусным гепатитом.

3.2.1. Сравнительный анализ результатов клинического обследования больных.

Глава 4. ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ СЛЕДСТВЕННОГО ИЗОЛЯТОРА.

4.1.Сравнительный анализ результатов лабораторного обследования больных.

4.2. Показатели ультразвукового исследования печени и брюшной полости.

4.3. Результаты морфологического исследования печени.

Глава 5. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ И ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ.

5.1. Результаты клинического и лабораторного обследования больных основной группы.

5.2. Результаты клинико-лабораторного обследования больных группы сравнения.

5.3. Сравнительный анализ результатов клинических и лабораторных обследований основной группы и группы сравнения.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Емельянюк, Олег Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы. В начале третьего тысячелетия туберкулёз остаётся одной из самых распространённых инфекций в мире. В конце двадцатого столетия эпидемическая ситуация по туберкулезу в большинстве стран мира вновь стала напряженной (Snider et al., 1992; WHO, 1994; KarrerW., 2000; Rieder H.L., 2001; Raviglioni M., 2003). При этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (Левашов Ю.Н. с соавт., 2006, 2008; Dye С. et al., 2000). Тем не менее, с 2000 по 2006 гг. показатель заболеваемости населения туберкулезом в Санкт-Петербурге снизился на 9,2 % (Левашов Ю.Н. с соавт., 2008).

У большой части больных туберкулёзом исходно имеется поражение печени как вирусное, так и токсическое, которое усиливается негативным влиянием противотуберкулёзных препаратов на печеночные структуры (Елькин А.В. с соав., 1992; Муромцева А.А. с соавт., 2002; Гусев Д.А., 2006).

В мире зарегистрировано 180 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и в связи с преимущественно скрытым течением и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост их числа (Лобзин Ю.В., 1999, 2007; Антонова Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Сологуб Т.В., 2002, 2009). В четверти случаев результатом гепатита С является цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые, в свою очередь, приводят к летальному исходу (Жданов К.В., 2000; Яковлев А.А., 2002; Алексеева О.П., 2001; Гусев Д.А., 2006). При этом, в мире ежегодно от 25 до 50 млн человек поражаются гепатитом В и умирают от этой инфекции до 2 млн человек (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006, 2007; Шахгильдян И.В. с соавт., 2008).

Возросшие миграционные процессы, наркомания и алкоголизм способствовали ухудшению эпидемической ситуации, как по туберкулезу, так и по вирусным гепатитам (Капков Л.П., 2000; Алексеева Т.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002). В связи с этим, у больных туберкулезом отмечается нарастание случаев смешанного поражения печени (Муромцева А.А., 2005; Нечаев В.В. с соавт., 2003, 2005, 2009). Туберкулез и вирусные гепатиты В и С встречаются в 32,0 %, а туберкулез и вирусный гепатит С в 26,6% (Петренко Т.И. с соавт., 2006, 2008).

Исследования, проводившиеся в пенитенциарных учреждениях Новгородской области, показали, что у 14,0 % осужденных, больных туберкулезом имеются гепатопатии различной этиологии (Кононец А.С., 2003). В тюремной больнице Санкт-Петербурга у больных туберкулезным плевритом вирусное поражение печени было выявлено у 10,3%, а ВИЧ-инфекция с вирусным поражением печени у 56,4% (Владимиров К.Б., 2007). При этом в пенитенциарных учреждениях установлено нарастание числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ (Владимиров К.Б. с соавт., 2009, Зайцева Е.В., 2009).

Задачи исследования.

1. Определить эпидемическую ситуацию по туберкулезу легких в следственном изоляторе № 1 «Кресты».

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют улучшить качество лечебного процесса в условиях пенитенциарной системы (следственных изоляторов) и повысить эффективность гепатопротекторной терапии у больных, находящихся на лечении в туберкулезно-легочном отделении СИ-1 «Кресты».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В следственном изоляторе определено нарастание числа больных туберкулезом легких с сопутствующими инфекционными заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами.

Реализация результатов работы.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах. Основные положения работы обсуждены на отчетных научно-практических конференциях сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова (24 апреля. 2008 и 29 апреля 2009), заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга, 13-й гастроэнтерологической конференции

2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009», а также на «Форуме Кох - Мечников» (Новосибирск, 2009), научно - практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва 2010).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (109 отечественных и 89 иностранных источника), иллюстрирована 29 таблицами и 21 рисунком.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение поражений печени у больных туберкулезом легких в следственном изоляторе."

выводы

С моноинфекцией (туберкулез легких) всего состояло в отделении больных ( 22,8%).

3. Ультразвуковые исследования брюшной полости у больных. туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами в 1,6 раза чаще выявили очаговые изменения в паренхиме печени (22,6%), чем у больных с туберкулезом легких в других группах (14,2%).

4. Прижизненные морфологические исследования печени определили во всех случаях фиброз печени, так слабая степень фиброза определена (F1)-26%, умеренная степень фиброза (F2)-56,5%, тяжелая степень фиброза и цирроз (F3,F4) определен у 17,5%. Доля тяжелой степени фиброза (F3) была наиболее выражена у больных туберкулезом легких с хроническими вирусными гепатитами (40%) больше чем у больных туберкулезом легких и у больных туберкулезом легких с ВИЧ-инфекцмей (16,7%). Цирроз печени (F4) определялся только у больных туберкулезом легких одновременно инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов (8,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным туберкулезом, поступившим в туберкулезное отделение следственного изолятора, рекомендовано исследовать кровь не только на ВИЧ, но и на вирусные гепатиты, а также проводить динамическое наблюдение активности цитолитических ферментов.

2. Всем больным туберкулезного отделения следственного изолятора, учитывая увеличение больных с поражением печени, необходимо использование УЗИ брюшной полости для оценки состояния печени и своевременной диагностики сопутствующих патологических изменений в других органах.

3. Учитывая увеличение числа больных туберкулезом с различными вариантами смешанной инфекции, целесообразно более широкое применение гепатопротекторных препаратов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Емельянюк, Олег Геннадьевич

1. Алексеева О.П. Цирроз печени и его осложнения / О.П.Алексеева// Учебное пособие- Нижний Новгород, 2004.- с.96.

2. Алексеева Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и совершенствование выявления рецидивов туберкулеза органов дыхания в современных условиях : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Т.В. Алексеева. Новосибирск, 2001. - 23 с.

3. Алентьев Г.А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика HCV-цирроза печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.А. Алентьев. СПб., 2006. - 20 с.

4. Анализ больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе / А.В. Кравченко, А.И. Щелканова, Т.Н. Ермак и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 10. - С. 34-37.

5. Антонова Т.В. Основные направления терапии вирусных гепатитов / Т.В. Антонова // Вестник инфектологии и паразитологии. 2001. -№7.-С. 8.

6. Антонова Т.В. Показатели неспецифической резистентности организма при вирусных гепатитов у наркоманов / Т.В. Антонова, И.А. Яковлева, В.Д. Иващенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - Т. 10, № 1 (прил. 9). - С. 5.

7. Бобкова М.Р. Генетические варианты вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов / М.Р. Бобкова, Е.И. Самохвалов, А.В. Кравченко и др. // Вопросы вирусологии.- 2002.- Т. 47,№ З.-С. 15-20.

8. Бондарев JI.C. Эхосканирование- метод выявления хронизации роцесса при первичных гепатитах / JI.C. Бондарев, О.Н. Домашенко, Ю.П. Сотник //Врачебное дело.-1988. -№ 12.-С. 98-100.

9. Борьба с туберкулезом в тюрьмах : пер. англ. / А. Боне, Э. Эртс, М. Гржемска и др. // Справочник для руководителей программ «Права человека». М., 2002. - С. 11.

10. Бурунова Е.Ю. Особенности влияния хронической наркотической интоксикации на клетки мононуклеаров / Е.Ю. Бурунова, В.Г. Радченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2002. - № 2-3. - С. 33.

11. Вартанян Ф.Е. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира / Ф.Е. Вартанян, К.П. Шаховский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 4. - С. 42-44.

12. Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Н. Виноградова. СПб., 1997.-40 с.

13. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин, Д.А. Гусев. СПб. : Фолиант, 2006. -102 с.

14. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и ее влияние на заболеваемость туберкулезом / О.П. Фролова, Е.М. Белиловский, В. Якубовяк и др.. М., 2008. - С. 87-97. 1

15. Владимиров К.Б. Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях: автореф. . канд. мед. наук / К.Б. Владимиров К.Б.-СПб., 2007.-17 с.

16. Вовк А.Д. Вирусные гепатиты актуальная проблема охраны здоровья / А.Д. Вовк, В. Соляник, В.Г. Янченко // Новая медицина. -2004. - Т. 6, № 17. - С. 12-16.

17. Галицкий Л.А. Вирусный гепатит В во фтизиатрической практике / Л.А. Галицкий, Б.И. Зарецкий, А.И. Лебединец // Большой целевой журн. о туберкулезе. 1999. - № 4. - С 13-15.

18. Гусев ДА. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: автореф. дис. . д-ра мед. наук : Д.А. Гусев. СПб., 2006. - 44 с.

19. Дифференциально-диагностический алгоритм печеночно-воротного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени /

20. A.Е. Тюрютиков, Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг, И.А. Воробьева / Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине : тез. докладов. -Сочи, 2002. — С. 191—192.

21. Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики: пер. с англ. /

22. B. Догра, Д.Дж. Рубенс. М. : Медпресс- информ, 2005. - 144-163 с.

23. Елькин А.В. Диагностика гепатопатий у больных туберкулезом легких / А.В. Елькин, Б.М. Ариэль, В.В. Нечаев // Проблемы туберкулеза. -1992.-№7-8.-С. 15-18.

24. Елькин А.В. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Елькин. СПб., 1993. -С.12-16.

25. Ершов В.А. Диагностика узловых образований печени в онкологической практике / В.А. Ершов, А.Г. Рылло, B.C. Сидорин. СПб., 2007. - 84 с.

26. Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста : автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 32 с.

27. Заболеваемость туберкулезом в Росси: ее структура и динамика / Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, А.В. Дергачев и др. // Пробл. туберкулеза. 2003. - №7. - С. 4-11.

28. Зайцева Е.В. Туберкулез органов дыхания у ВИЧ-инфицированных осужденных больных в пенитенциарных учреждениях: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Зайцева.- СПб, 2009.- 20 с.

29. Зейц Г. Алкогольная болезнь печени / Г. Зейц // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. -№4. - С. 62-63.

30. Зубов А.Д. Роль ультразвукового исследования в диагностике хронических гепатитов : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Д. Зубов. -Донецк, 2007. 18 с.

31. Игнатова Е.М. Патогенез хронического гепатита С / Е.М. Игнатова, В .В. Серов // Архив патологии. 2002. - № 3. - С. 54-59.

32. Игнатова Т.М. Естественное течение хронической HCV-инфекции / Т.М. Игнатова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002. - Т. 12, №2. - С. 20-30.

33. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характеристика, течение и лечение : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.М. Игнатова. М., 2000. - 34 с.

34. Игнатова Т.М. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции / Т.М. Игнатова, З.Г. Апросина, В.В. Серов и др. // Рос. мед. журн.-2001.-№2.-С. 13-18.

35. Капков Л.П. Значение показателей резервуара туберкулезной инфекции в оценке проводимых в России противотуберкулезных мероприятий // БЦЖ. 2000. - № 11-12. - С. 10-13.

36. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально- экономическихусловиях России / Л.П. Капков // Здоровье населения и среда обитания. 1998.-№3,-С. 18-20.

37. Клинико-биохимический статус больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В или С / Т.И. Петренко,

38. В.А. Краснов, Ю.М. Харламова и др. // Проблемы туберкулеза. 2006. -№ 3. - С. 42.

39. Клинико-биохимический характеристика больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С /

40. Т.И. Петренко, В.А. Краснов, Ю.М. Харламова и др. // Инфекционные болезни. 2006. - Т. 4, № 1. - С. 41-45.

41. Кокорина Е.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу срди больных ВИЧ-инфекцией в России по итогам 2006 года / Е.П. Кокорина, О.П. Фролова, А.А. Мартынов, И.Г. Шинкарева // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М., 2007. - № 3. - С. 2-7.

42. Комарова Д.В. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени / Д.В. Комарова, В.А. Цинзерлинк. СПб. : СОТИС,1999.-245 с.

43. Кононец А.С. О положении дел с туберкулезом в пенитенциарной системе России / А.С. Кононец // Туберкулез старая проблема в новом тысячелетии : материалы междунар. конф. (14 апр. 2002 г.). - Новосибирск, 2002.-С. 48-49.

44. Кононец А.С. Особенности течения туберкулеза легких среди контингента пенитенциарных учреждений : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.С. Кононец. М., 2003. - С 6-7.

45. Контингент ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях / Батыров Ф.А., Фролова О.П., Жукова Г.Н. и др. // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 5. - С. 6-9.

46. Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе (УИС) / С.В. Сидорова, С.Г. Сафонова, Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова. -М., 2008.-С. 78-83.

47. Левашов Ю.Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ю.Н. Левашов, Ю.М. Репин. СПб.: Элби, 2008. - С.8.

48. Левашов Ю.Н. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Ю.Н. Левашов, Ю.М. Репин. СПб. : Элби, 2006. - 516 с.

49. Левашов Ю.Н. Туберкулез в начале XXI века / Ю.Н. Левашов,

50. A.Н. Гришко // Фтизиатрическая служба Ленинградской области состояние и перспективы развития. - СПб., 2005. - С. 23-31.

51. Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Мед. кафедра. -2003.-№ 1 (5).-С. 19-36.

52. Лихачев А.А. Туберкулезный санаторий-больница «Патру Зеленый Холм» в историческом аспекте / А.А. Лихачев // Фтизиатрическая служба Ленинградской области - состояние и перспективы развития. - СПб., 2005. -С. 20.

53. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов,

54. B.М. Волжанин. СПб. : Фолиант, 1999. - 104 с.

55. Лобзин Ю.В. Иммунопатогенез вирусного гепатита С. Иммунологические маркеры прогрессирования заболевания / Ю.В. Лобзин, В.Ю. Никитин, И.А. Сухина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2007. - №6. — С. 75-84.

56. Лукьянова Е.М. Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С / Е.М. Лукьянова, Т.Д.Задорожная // Доктор.-2002.-№ 3.-С.75-77.

57. Нечаев В.В. Вирусные гепатиты и туберкулез: проблемы, перспективы изучения и профилактики /В.В. Нечаев, Т.В. Соломай,

58. М.И. Михайлов // Вестн. Санк-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2003. - № 1-2. - С. 164-167.

59. Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями -стратегическая задача здравоохранения России в XXI веке / Г.Г. Онищенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 6. -С. 4-16.

60. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией : пособие для врачей / О.П. Фролова, А.В. Кравченко, А.А. Мартынов, Ф.А. Батыров М. ; Тверь : ООО «Издательство Триада», 2007. -120 с.

61. Петренко Т.И. Туберкулез легких в сочетании с хроническими вирусными гепатитами: диагностика, лечение, прогноз : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.И. Петренко. Новосибирск., 2008. - С. 16-29.

62. Поражение печени в наркологической практике / Е.В. Волочкова, Т.А. Лопаткина, Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков. М.: Анахарсис, 2002. -92 с.

63. Радченко В.Г. Основы клинической гепатологии / В:Г. Радченко, А.В. Шабров, Е.Н. Зиновьева. СПб. : Диалект, 2005. - С. 372-383.

64. Распоряжение: о переводе подозреваемых и обвиняемых больных туберкулезом, содержащихся в следственных изоляторах в ФГУ ИЗ- 47/1 и в ФГУ ИЗ-47/4. ФСИН. Главное управление по СПб и ЛО. - 21.04.2006.

65. Рахманова А.Г. Стратегия и тактика диагностики и лечения вирусных гепатитов / А.Г. Рахманова^ В.А. Неверов, В.К. Пригожина и др. // СПб. 1998.- С.32.

66. Регионарная лймфотропная терапия в лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных / A.M. Пантелеев, А.К. Иванов, Т.Б. Потепун,

67. Н.А. Турсунова // Фтизиатрическая служба Ленинградской области -состояние и перспективы развития. Пос. Зеленый Холм, Ленингр. обл. -2005.-С. 197.

68. Ридер Г.Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом : пер. с англ.-М., 2001.- 192 с.

69. Руководство по борьбе с туберкулезом в тюрьмах. Женева, Швейцария : ВОЗ, 1998. - С 21- 22.

70. Руководство по ультразвуковой диагностике : пер. с англ. / под ред. П.Е.С. Пальмера. М. : Медицина, 2000. - 334 с.

71. Руководство по инфекционным болезням: / под ред. Ю.В. Лобзина.-СПб.: Фолиант, 2003.- 337-385.

72. Сигельски П. Лечение побочных эффектов / П.Сигельски // Руководство по организации пилотных проектов, направление на лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ). В03.2000,- Глава 5.-С.23.

73. Сологуб Т.В. Терапия больных хроническим вирусным гепатитом В, резистентных к ламивудину / Т.В. Сологуб, М.Г. Романцов, Н.В. Кремень // Фундаментальные исследования, 2009.-№ 4.- С.80.

74. Сон И.М. Значимость показателя заболеваемости для оценки эпидемической ситуации при разных уровнях распространенности туберкулеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.М. Сон. М., 1997. - С. 22.

75. Суханов Д.С. Влияние цитофлавина на состояние тиолдисульфидной антиоксидантной системы у больных лекарственнымй поражениями печени при туберкулезе легких / Д.С. Суханов, А.Л. Коваленко, М.Г. Романцов //

76. Человек и лекарство : тез. докладов 14-го Рос. национального конгресса (1620 апреля 2007 г., Москва). М., 2007. - С. 190.

77. Суханов Д.С. Комбинированная лимфотропная и гепатопротективная терапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.С. Суханов. СПб., 2008. - С. 11-21.

78. Суханов Д.С. Применение цитофлавина в терапии лекарственных поражений печени у больных туберкулезом органов дыхания / Д.С. Суханов // Человек и лекарство : тез. докладов 13-го Рос. национального конгресса (3-7 апреля 2006 г.). М., 2006. - С. 297.

79. Туберкулез в Российской Федерации 2007. Аналитический обзор основных статистических показателей по ТБ, используемых в Российской Федерации. М.: Триада, 2008. - С. 48-60.

80. Туберкулез и гепатопатии различной этиологии: прошлое, настоящее, будущее / Т.В. Муромцева, В.В. Нечаев, Т.В. Сологуб,

81. Т.В. Соломай // Фтизиатрическая служба Ленинградской области состояние и перспективы развития : матер, конференции. -Пос. Зеленый Холм, Ленингр. обл., 2005. - С. 39-51.

82. Туберкулез: патогенез, защита, контроль / под.ред. Барри Р.Блума.-М.: Медицина,2002.-С.696.

83. Фара М.Х. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В и С у больных туберкулезом : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Х. Фара. СПб., 2000. - 20 с.

84. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 2011 г.г.)», утверждённая распоряжением Правительства Российской Федерации № 1706-р от 11.12.2006 г.

85. Фоменкова Н.В. Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Фоменкова. СПб., 2004. - 125 с.

86. Фролова О.П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологическая и эпидемиологические аспекты / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 6. - С. 30-33.

87. Фролова О.П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и системе мер его профилактики / О.П. Фролова // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 31-34.

88. Фролова О.П., Якубовяк В., Коробицин А.А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2005.- № 10.- С 16-20.

89. Характер и особенности течения HCV-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков / Т.М. Сологуб, Н.А. Семеняко, М.В. Шекералиев и др. // Проблема инфекции в клинической медицине: тез. докл. науч. конф. СПб., 2002. - С. 328-329.

90. Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика пункционной и краевой биопсии печени / O.K. Хмельницкий, С.А. Калашников // JI.1970.-С.37.

91. Хронические гепатиты в российской Федерации / И.В. Шахгильдян и и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. - № 6. - С. 12-14.

92. Цыб А.Ф. Ультразвуковая дифференциальная диагностика желтух/

93. A.Ф. Цыб, А.И. Дергачев // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1990. -№2.-С. 32-39.

94. Чуба П.С. Диагностическая ценность методов ультразвукового исследования у больных с вирусными гепатитами, употребляющими наркотики / П.С. Чуба // Сопутствующая инфекция. — 2000. — № 3. — С. 34-36.

95. Шахгильдян В.И. Хронические гепатиты в Российской Федерации /

96. B.И. Шахгильдян, А.В. Кравченко и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2008.-№ 6.- С. 12-14.

97. Шерлок Ш. Заболевание печени и желчных путей : практ. руководство : пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М. : Гэотар Медицина, 1999.- 864 с.

98. Шилова М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 году / М.В. Шилова // Проблемы туберкулеза и заболеваний легких. 2005. - № 6. - С. 3-10.

99. Шилова М.В. ТБ в России в 2005 году / М.В. Шилова. Воронеж, 2006. - 127 с.

100. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001 г. / М.В. Шилова. М.,2002. 64 с.

101. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2002 г. / М.В. Шилова. М.,2003.-80 с.

102. Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации 2003 г. / М.В. Шилова. М., 2004. -104 с.

103. Шилова М.В. Туберкулез в Российской Федерации 2004 г. / М.В. Шилова. -М., 2005.- 108 с.

104. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России по итогам 2006 года / Е.П. Какорина,

105. О.П. Фролова, А.А. Мартынов, И.Г. Шинкарева // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М., 2007. - № 3. - С. 2-7.

106. Эпидемиология туберкулеза (по анализу ситуации по туберкулезу в городе Москве за 1960-2001 гг.) / ИМ. Сон, В.И. Литвинов, В.И. Старо-дубов, П.П. Сельцовский. М., 2003. - С. 286.

107. Яковлев А.А. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты) / А.А. Яковлев, Е.Н. Виноградова, А.Г. Рахманова // СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002. 290 с.

108. Acherman R. Successful treatment of tuberculosis in a patient with poor compliance, intermittent controlled treatment in general practice / R. Acherman, W. Karrer // Praxis. 1997. - Vol. 86, № 50. - P. 19941997.

109. Arasteh K. Atipical Micjdacntria, M. tuberculosis in immunocompromised hosts / K. Arasteh // Together against AIDS : 3 Baltic Region Conference (September 11-13, 2003). Riga, Latvia, 2003.-P. 27.

110. Bloom B.R. Tuberculosis- the global view / B.R. Bloom // N. Engl. J. Med.-2002.-Vol. 346, № 19.-P. 1434-1435.

111. Calvaruso V. Implication of normal liver enzymes in liver disease / V. Calvaruso, A. Craxi // J. Viral. Hepatol. 2009. - Vol. 16, № 8. - P. 529-536.

112. Chien R.N. Current therapy for hepatitis С or D immunodeficiency virus concurrent infection with chronic hepatitis-B / R.N. Chien.// Hepatol. Int. -2008. Vol. 2, № 3. - P. 296-303.

113. Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease national guidelines for prevention and treatment 1998-2007.-Finland.: FILHA, 2007.- P 210.

114. Comparing the public health burden of chronic hepatitis С and HIV infection in France / S. Deuffic-Burban, J.B. Wong, A.J. Valleron et al. // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40, № 2. - P. 319-326.

115. Dadri M. Tuberculosis should not be considered an AIDS-defining illness in areas whith a high tuberculosis prevalence / Badri M. et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Vol. 6, № 3. p. 231-237.

116. Diagnostic value off Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound of the spleen in liver disease / J. О Donohue, C. Ng, S. Catnach et al. // Bur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 16. - P. 147155.

117. Does tuberculosis increase HIV Load / 'J.H. Day, A.D. Grant, K.L. Fielding etel.//J. Infect. Dis.-2004.-Vol. 190.-P. 1677-1684.

118. Dye C. Tuberculosis 2000-2010: Control. But not elimination / C. Dye // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Vol. 4. - P. 146- 152.

119. Epidemiologie der Tuberculost in der Schweiz / H.L. Rider, H. Zimmermann, M. Zwahlen, N.E. Billo // Rundschau Med. Praxis. 1990. — Vol. 79.-P. 675-679.

120. Epidemiology of tuberculosis in the United States / H.L. Rider, G.M. Cauthen, G.W. Comstock, D.E.Jr. Snider // Epidemiol. Rev. 1989. -Vol. 11.-P. 79-98.

121. Evaluation by a randomized trial of the usefulness of endoscopy after treatment of a flare-up of non-severe esophagitis / T. Poynard, Y. Ottignon, C. Pauphilet, H. Agostini // Gastroenterol. Clin. Biol. 1997. - Vol. 21, № 6-7. -P. 497-502.

122. Fast fibrosis progression between repeated liver biopsies in patients coinfected with human immunodeficiency virus/hepatitis С virus / J. Macias,

123. J. Berenguer, M.A. Japon et al. // Hepatology. 2009. - Vol. 50, № 4. - P. 10561063.

124. Global tuberculosis control. Geneva : WHO, 2009. - 19 p.

125. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. Geneva : WHO, 2008. - 393 p.

126. Hepatobiliari diseases: pathophysiology and imaging / K. Okuda, D.G. Mitchell, Y. Itai, J. Ariyama. Oxford: Blackwell Science, 2001. - 1020 p.

127. Hepatotoxicity of rifampin-pirazinamide and isoniazid preventive therapy and tuberculosis treatment / R. van Hest, H. Baars, S. Kik et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 39, № 4. - P. 488-496.

128. HIV-HCV co-infected patients with low CD4+ cell nadirs are at risk for faster fibrosis progression and portal hypertension / T. Reiberger, A. Ferlitsch,

129. W. Sieghart et al. // Deutsch- Osterreichisch- Schweizerischer AIDS-Kongress 24-27 june 2009.-P. 189.

130. How soon after infection with HIV does the risk of tuberculosis start to increase? A retrospective cohort study in South African gold miners / P. Sonnenberg, J.R. Glynn, Fielding et al. // J. Infect. Dis. 2005. - Vol. 191. -P. 150-158.

131. Human immunodeficiency virus and hepatitis С infections induce distinct immunologic imprints in peripheral mononuclear cells / S. Kottilil, M.Y. Yan, K.N. Reitano et al. // Hepatology. 2009. - Vol. 50, № 1. - P. 34-45.

132. Human immunodeficiency virus and tuberculosis in Argentina: prevalence, genotypes and rise factors / M.A. Pando, De Salvo, C.T. Bautista et al. // J. Med. Microdiol. 2008: - Vol. 57, Pt. 2. - P. 190-197.i t

133. Impact of tuberculosis on the course of HIV-infected patients with a highbinitial CD4 lymphocyte count / E. Manas, F. Pulido, J.M. Pena et al. // J. Tuberc. Lung Dis. -2004. Vol. 8. - P. 451-457.

134. Insulin resistance is associated with liver stiffness in HIV/HCV-coinfected patients / N. Merchante, A. Rivero, I. de Los Santos-Gil et al. // Gut. -2009. Vol 58.- P. 1654-1660.

135. Iravani X.M. Anti-tuberculosis drug related Liver Dysfunction hepatitis В, С and role of age as a risk factor / X.M. Iravani, M.R. Masjedi, M. Yasdanpanadi // Int. J. Tuberculosis and Lung Dis. 2001. - Vol. 1, №11.-P. 118.

136. Karrer W. Tuberculosis recurrence: incidence, causes, treatment/ W. Karrer // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1990. - Vol. 79, № 21. - P. 657660.

137. Karrer W. Tuberculosis in Switzerland- a millennium problem?/ W. Karrer // Schweiz. Med. Wochenschr. 2000. - Vol. 130, № 8. - P. 282-290.

138. Karrer W. Tuberculosis- prevention. Diagnostic and therapeutic measures / W. Karrer // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1990. - Vol. 79, № 21. -P. 661-662, 663-665.

139. Kawooya V.K. Radiographic appearance of pulmonary tuberculosis in HIV-1 and seronegative patients/ V.K. Kawooya et al. // East. Afr. Med. J. -2000. Vol. 77, № 6. - P. 16-19.

140. Kirschner D. Dynamics of co-infection with M.tuberculosis and HIV-1 / D.L. Kirschner et al. // Theor. Popul. Biol. J.-1999.-Vol 55.-P. 99-109.

141. Levin J. Справочник по гепатиту С и коинфекции гепатитом С и ВИЧ / J. Levin, С. Wingfield. СПб., 2003. - С. 5-6.

142. Lohman V. Replication of subgenomic hepatitis С virus RNAs in a hepatoma cell line / Science J.-1999.-Vol.285.- P. 110- 113.

143. Modeling HIV/AIDS and tuberculosis coinfection / C.P. Dhamu,

144. W. Garira, Z. Mukandavire et al. I I Dull. Matt. Biol. 2009. - Vol. 71, № 7. -P. 1745-1780.

145. Moore D. Prevalence, incidence and mortality associated with tuberculosis in HIV-infected patients initiating antiretroviral therapy in rural Uganda / D. Moore, Ch. Liechty, P. Ekwaru et al. // AIDS.- 2007.-Vol.21.-P. 713-719.

146. Noninvasive diagnosis / M. Hirata, S.V. Akbar, N. Horiike, M. Onji // Clin. Invest. -2001. Vol. 3. - P. 528-535.

147. Occult hepatitis В Virus infection in a Cogort of HIV-positive patients: correlation with hepatitis С virus coinfection, virological and immunological features / G. Morsica, F. Ancarani, Bagaglio S. et al. // Infection. 2009. - Vol. 37.-P. 445-449.

148. Osinusi A. Rapid development of advanced liver fibrosis after acquisition of hepatitis С infection during primary HIV infection / A. Osinusi, D. Kleiner,

149. B. Wood // AIDS Patient Care STDS. 2009. - Vol. 23, № 6. - P.403-406.

150. Persistently normal alanine aminotransferase levels in HIV/HCV-coinfected patients: the role of steatosis /F. Bani-Sadr, K. Barange, F. Daoud et al. // Hiv. Med. 2009. - Vol. 10, № 7. - P. 417-421.

151. Poynard T. Interferon alpha in hepatitis C: a cytokine for reducing fibrosis progression / T. Poynard // Eur. Cytokine Netw. 1997. - Vol. 8, № 3. -P. 319-3120.

152. Poynard T. Natural history of liver fibrosis progression in patient with chronic hepatitis C. The OBSVIRC. METAVIR.CLINIVIR and DOSVIRC groups / T. Poynard, P. Bedossa, P. Opolon // Lancet. 1997. - Vol. 49, № 9055. -P. 825-8321

153. Poynard Т. Rates and risk of liver fibrosis progression in patient with chronic hepatitis С / Т. Poynard // J. Hepatol. 2001. - Vol. 33, № 4. - P. 730739.

154. Poynard T. Should hepatitis С be treated? What are indications of treatment in acute hepatitis С 22 / T. Poynard // Gastroenterol. Clin. Biol. 1997. -Vol. 21, Pt. 1-2.-P. 66-69.

155. Prospect for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy / C. Dye, G.P. Garnett, K. Sleeman, B.G. Williams // Lancet. 1998. -Vol. 352.-P. 1886-1891.

156. Pulmonary Tuberculosis in Prisons of the Ex-USSR State Georgia: Results of a nation-wide prevalence survey among sentenced inmanes / A. Aerts, M. Habouzit, L. Mschiladze et al. // Sudmitted for publication. 2000. - P. 26.

157. Quy H.T. Treatment outcomes by drug resistance and HIV status among tuberculosis patients in HO Chi Minh City, Vietnam / H.T. Quy, FGJ Cobelens, N. Lan et al. // Int. J. tuberculosis Lung Dis.-2006.-Vol 10.-P. 45-51.

158. Raviglioli M. The ТВ epidemic from 1992 to 2002 / M. Raviglioli // Tuberculosis.-2003.-Vol. 83, № l.-P. 4-14.

159. Raviglione M.C.Surveillance of tuberculosis in the who European region 1995-1996 / M.C. Raviglione // Tubercle and Lung Disease. 1996. -Vol. 77, suppl. 2.-P. 13.

160. Raviglioni M.C. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic / M.C. Raviglioni, D.E. Snider, A. Kochi // J. Am. Med. Assoc. 1995. - Vol. 273. - P. 220-226.

161. Regev A. Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection / A. Regev, M. Berho, L.J. Jeffers // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97. - P. 2614-2618.

162. Report on infectious diseases. Removing obstacles to healthy development. Geneva : WHO, 1994. - P. 18-19.

163. Reviglione M.C. HIV- associated tuberculosis in developing countries: clinical features, diagnosis and treatment / M.C. Reviglione, J.P. Narain, A. Kochi // Bull. WHO. 1992. - Vol. 70, N 4. - P. 515-526.

164. Rider H.L. Mortality from respiratory tuberculosis in Switzerland / H.L. Rider, M. Zwahlen, H. Zimmermann // Soz. Proventivmed. 1998.1. Vol. 43.-P. 162-166.

165. Rider H.L. Oportuniti for exposure and risk of infection: the fuel for the tuberculosis pandemic / H.L. Rider // (Editorias) Infection. 1995. - Vol. 23. -P. 1-4.

166. Rider H.L. Socialization patterns are key to transmission dynamics of tuberculosis / H.L. Rider // Int. J. Tubercul. Lung Dis. 1999. - Vol.3. - P. 177

167. Rider H.L. Tuberculosis in an Indochinese refugee camp: epidemiology, management and therapeutic result / H.L. Rider // Tubercle. -1985.-Vol. 66.-P. 179-1

168. Risk factors for antituberculous chemotherapy-induced hepatotoxicity in Japanese pediatric patients / K. Ohkawa, M. Hashiguchi, K. Ohno et al. // Clin. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 72, № 2. - P. 220-226.

169. Rothe T.B. Short course therapy of pulmonary tuberculosis: doctor s compliance / T.B. Rothe, W. Karrer // Tuber. Lung Dis. 1996. - Vol. 77, № 1. -P. 93-97.

170. Saadeh S. The role of liver biopsy in chronic hepatitis С / S. Saadeh, G. Cammell, W.D. Carey // J. Hepatol. 2001. - Vol. 33, № 1. - P. 196-200.

171. Scheuer P. Liver biopsy interpretation / P. Scheuer. 3 ed. -London : Bailliere and Tindal, 1980. - 171 p.

172. Schiller L.R.Trritable bowel syndrome / L.R. Schiller // The American Journal of Gastroenterology.- 2001.- Vol 96- P. 620-619.

173. Secular trends of tuderculosis in Western Europe / M.C. Raviglioni, P. Sudre, H.L. Rider et al. // Bull. World Health Organ. 1993. - Vol. 71.1. P. 297-306.

174. Seef L.B. Natural history of chronic hepatitis С / L.B. Seef // Hepatology. 2002. - Vol. 36 -P. S35-46.

175. Seff L.B. Appendix: The National Institutes of Health Consensus Development Conference Management of Hepatitis С 2002 / L.B. Seff,

176. J.H. Hoofiiagle // Clin, liver Dis. -2003. Vol. 7, № 1. - P. 261-287.

177. Seff L.B. National Institutes of Health Consensus Development Conference management of Hepatitis С 2002. С / L.B. Seff, J.H. Hoofiiagle // Hepatology. 2002. - Vol. 36 . - S. 1-2.

178. Severe or fatal liver injury in 50 patients in the United States taking rifampin and pirazinamide for latent tuberculosis infection / K. Ijaz, J. A. Jereb, L.A. Lambert et al. // Clin. Infect. Dis. 2006. - Vol. 42, № 3. - P. 346-355.

179. Singal A. Management of hepatitis С virus infection in HIV/HCV coinfected patients: clinical review / A. Singal, B. Anand // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, № 30. - P. 3713-3724.

180. Snider D. The new tuberculosis / D. Snider, W. Roper // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326, № 10. - P. 703-705.

181. Stern V. Sentenced to die? The problem of ТВ in prisons in Eastern Europe and Central Asia ; International Centre for Prison Studies, Kings College. -London, 1999.-P.-308.

182. Successful integration and HIV treatment in rural South Africa: Sizonq oba study / N.R. Gandhi, A.P. Moll, U. Lalloo et al. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. -2009. Vol. 50, № 1. - P. 37-43.

183. Surveillfnce of a Working Group of the World Health Organization (WHO) and the European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUANLD) for uniform reporting on tuberculosis cases /

184. The management of anti-tuberculosis Drug-induced hepatotoxicity / K. Tahaoglu, G. Atac, T. Sevim et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. -Vol. 5, № 1. - P. 65-69.

185. Thomas D.L. Hepatitis С and human immunodeficiency virus infection / D.L. Thomas // Hepatology.- 2002.- Vol. 36.- P 201-1.

186. Tuberculosis diagnosed at Death in the United States / H.L. Rider, G.D. Kelly, A.B. Bloch et al. // Chest. 1991. - Vol. 100. -P. 678-811.

187. Tuberculosis in the United States / H.L. Rider, G.M. Cauthen, G.D. Kelly// J. Am. Med. Assoc. 1989. - Vol. 262. - P. 385-389.

188. Tuderculosis-associated immune restoration syndrome in HIV-1-infected patients involves tuberculin specific CD4 Thl cell and Kir-negative gammadelta T cell / A. Bourgarit, G. Carcelain, A. Samri et al. // J. Immunol. -2009.-Vol. 183, №6.-P. 3915-3923.

189. Unusual presentation of metastatic hepatocellular carcinoma in an HIV/HCV coinfected patient: case report and review of the literature / M. Beretta, E. Zanet, F. Di Benedetto et al. // Tumori. 2008. - Vol. 94, № 4. - P. 589-891.

190. Use of complementary and alternative medicine in patients with liver disease / D.B. Strader, B.R. Bacon, K.L. Lindsay et al. // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № 9. - P. 2391-2397.

191. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: rise factors and ТВ treatment outcomes in Thailand / C. Sirinac, W. Kittikraisac, D. Pinjeesekikul et al. // BMC Public Health. 2008. - Vol. 8. - P. 245.

192. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report WHO/HTM/TB/2005. P 349. Geneva: WHO, 2005.

193. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report WHO/HTM/TB/2007. P 376. Geneva: WHO, 2007.

194. Yazdanpanah M. To assess the pulmonary tuberculosis among prisoners / M. Yazdanpanah // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Vol. 3, № 9. - P. S18.