Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика инсультов и прогнозирование их неблагоприятных исходов

004612426

На правах рукописи

САФРОНОВ Андрей Иванович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ

14.01.11 - Нервные болезни

1 1 НОЯ 2010

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

004612426

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

доцент Линьков Вячеслав Викторович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 17 ноября 2010 г. в ■ <5^часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «,У(э» октября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Острая цереброваскулярная патология является одной из основных причин смертности и инвалидности взрослого населения Российской Федерации (Гусев Е. И. с соавт., 2001-2009; Скворцо-ва В. И., 2001-2009; Верещагин Н. В., 2002; Суслина 3. А., 2002-2009; Спирин Н. Н., 2002; Белова А. Н., 2003; Камчатнов П. Р., 2004; Левин О. С., 2007, 2008).

Заболеваемость инсультами значительно варьирует в различных регионах России - от 1 до 5, а то и 7 случаев на 1 000 жителей - и составляет в среднем 3,48 ± 0,21 случая в год, что значительно больше, чем в США (среди жителей европеоидной расы - 1,38-1,67 случая на 1 000 человек в год) и странах Северной и Центральной Европы (0,380,47 случая на 1 000 человек в год) (Одинак М. М., 2001; Гусев Е. И., 2009; Голева Е. В., 2009).

Показатели смертности от инсультов в стране остаются одними из самых высоких в мире - 1,17 ± 0,06 случая на 1000 жителей в год (Скворцова В. И.с соавт., 2009, Румянцева С. А., Силина Е. В., 2008). Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста за последние 10 лет увеличилась более чем на 30% (Суслина 3. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2009). Во многом это объясняется недостаточной эффективностью проводимых мероприятий по первичной и вторичной профилактике болезни (Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина 3. А., 2002; Скворцова В. И.и соавт., 2004,2007, 2009).

Официальная статистика не располагает информацией по проблеме инсульта. Специально организованные регистры инсульта являются единственным источником достоверных данных о заболеваемости, смертности, летальности, частоте повторных инсультов и социальных последствиях болезни (Ворлоу Ч. П., 1998; Варакин Ю. Я., 1999; Гусев Е. И., 2001; Стаховская Л. В., 2003; Скворцова В. И., 2004).

До настоящего времени в городе Владимире и Владимирской области работ по изучению распространенности, определению факторов риска, оценке исходов и их прогнозированию на основе данных

регистра инсульта не проводилось. Настоящее исследование является наиболее актуальным для Владимирской области, так как в результате произошедших в стране перемен она переместилась на одно из последних мест по своему экономическому и социальному положению среди регионов Российской Федерации. Управлением здравоохранения администрации города Владимира издан приказ № 654 от 22 декабря 2006 года «О ведении городского регистра инсульта».

Важной и приоритетной задачей в практическом здравоохранении является определение влияния наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических факторов на неблагоприятные исходы инсультов, как первичных (Валунов О. А. с соавт., 2004; Ка-чемаева О. В. с соавт., 2007; Ершов В. И., 2007; Шевчик А. Г., Тро-шин В. Д., 2008; Демидов В. И., 2009), так и повторных (Шпрах В. В. с соавт., 2008), что и стало целью данной работы.

Цель научного исследования - разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятных исходов инсультов и региональную программу мероприятий по оказанию медицинской помощи данной категории пациентов с учетом заболеваемости, смертности и летальности от острой цереброваскулярной патологии в популяции города Владимира, в зависимости от пола и возраста, факторов риска и наиболее часто встречающейся локализации процесса.

Задачи научного исследования

1. Определить региональные показатели заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, смертности и летальности больных от инсульта в зависимости от возраста, пола больных, типа развившегося инсульта.

2. Выявить наиболее частую локализацию ишемического поражения при острых нарушения мозгового кровообращения с учетом пола пациентов изучаемого региона.

3. Выделить ведущие факторы, определяющие неблагоприятные исходы инсультов и разработать алгоритм их прогнозирования.

4. Обосновать региональную программу мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с инсультами, первичной и вторичной профилактике их возникновения.

Научная новизна исследования

Представлены особенности острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от пола и возраста больных. Показано, что ишемические инсульты чаще возникают у женщин, заболеваемость ими возрастает в пожилом и старческом возрасте, а геморрагические инсульты чаще регистрируются у мужчин и их частота увеличивается от молодого к среднему возрасту. Установлены высокие показатели досуточной и ранней летальности не только от геморрагических, но и от ишемических инсультов.

Определены сосудистые бассейны головного мозга, в которых наиболее часто происходят острые нарушения мозгового кровообращения, установлены их особенности у мужчин и женщин.

Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов инсультов и различия ряда прогностически неблагоприятных признаков с учетом первичности и повторности процесса.

Обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным инсультом с учетом выявленных эпидемиологических показателей, полового диморфизма, возрастных различий, наиболее характерной локализации патологического процесса и факторов риска.

Практическая значимость исследования

Представлены эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности и летальности при инсультах в городе Владимире, необходимые для обоснования мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Установлены ведущие клинико-морфологические формы острых нарушений мозгового кровообращения, характерные для популяции изучаемого региона, что позволяет определить объем диагностических и терапевтических мероприятий.

Определены прогностические коэффициенты основных факторов неблагоприятных исходов инсульта, что позволяет повысить эффективность мероприятий интенсивной терапии. Разработан алгоритм прогноза исходов инсультов в зависимости от первичности и повторности процесса и типа инсульта.

Разработана региональная программа по совершенствованию медицинской помощи больным инсультом, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на уменьшение показателей заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации населения города Владимира от инсультов.

Положения, выносимые на защиту

Региональной особенностью является большая, чем в среднем по Российской Федерации, заболеваемость и более высокие показатели смертности у мужчин не только при геморрагических, но и при ише-мических инсультах.

Выделенные преобладающие формы локализации ишемического процесса, а также факторы риска, определяющие неблагоприятный прогноз повторных и первичных инсультов, позволили разработать прогностический алгоритм неблагоприятных исходов данной патологии и обосновать программу лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 61-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ» (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2010), городских и областных научно-практических конференциях (Владимир, 2009-2010).

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е. М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, центра церебро-васкулярной патологии МУЗ «Городская больница № 4» г. Владимира.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит_таблиц и 3 рисунка. Библиографический список включает 207 источников, из них 90 отечественных и 117 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в г. Владимире с регистрацией всех случаев развившихся острых нарушений мозгового кровообращения (первичных и повторных) у жителей в возрасте старше 20 лет в период с 1 января 2007 года по 31 декабря 2009 года. Работа по регистру острых нарушений мозгового кровообращения регламентирована приказом № 22 УЗО администрации г. Владимира от 22 декабря 2006 года «О ведении городского регистра инсульта».

В исследование были включены пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения, постоянно проживающие в г. Владимире, которые находились на стационарном лечении в I и И неврологических отделениях (по 65 коек) МУЗ «Городская больница № 4», неврологическом отделении (на 75 коек) МУЗ «Клиническая больница ПО "Автоприбор" и "Точмаш"», терапевтическом отделении МУЗ «Городская больница № 6», а также лица, получавшие амбулаторную помощь (в связи с нетранспортабельностью либо отказом самого пациента или его родственников от госпитализации). Обслуживание на

дому осуществлялось участковой службой МУЗ «Городская поликлиника № 1», МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская больница № 3», МУЗ «Городская больница № 4», МУЗ «Клиническая больница ПО "Автоприбор" и "Точмаш"». В работу включались все смертельные случаи инсультов.

Для установления диагноза «инсульт» использовались диагностические критерии, применявшиеся при проведении регистров инсульта в различных регионах РФ (Скворцова В. И., 2001, 2006; Гусев Е. И., Верещагин В. И., 2001; Стаховская JI. В., 2003; Шток В. Н., Левин О. С., 2006).

Сбор данных по регистру инсульта проводился ежемесячно. Использовалась медицинская документация: карты стационарных больных с установленным диагнозом инсульта, протоколы патологоанато-мических вскрытий; амбулаторные карты и статистические талоны поликлиник г. Владимира.

Анализ клинического обследования в стационаре пациентов с инсультом включал изучение жалоб, анамнеза, данных неврологического осмотра, при котором оценивался уровень сознания человека, устанавливалась степень нарушений двигательных, координаторных, чувствительных, когнитивных функций, черепной иннервации.

Учитывались данные дополнительных обследований: биохимического анализа крови, коагулограммы, ультразвуковых исследований, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, результаты осмотра окулиста (оценка картины глазного дна, полей зрения), терапевта, нейрохирурга, психиатра.

В процессе анализа рассчитывались основные эпидемиологические показатели: заболеваемость инсультом, смертность и летальность.

Для определения частоты инсульта использовались данные о возрастно-половой структуре изучаемых популяций, полученные в МИАЦ г. Владимира.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Для всех значений каждой выборки вычислялись: среднее значение вариационного ряда (М), ошибка средней (ш). Для оценки достоверности использовался критерий Стьюдента (t) и показатель соответствия Пирсона у?. Различия между сравниваемыми по-

казателями считались достоверными при уровне значимости не менее 95%. Для выявления связей между изучаемыми факторами риска инсульта использовали метод прямой корреляции. Проводилась стандартизация показателей заболеваемости инсультом, смертности от инсульта по возрасту и полу обратным методом с использованием данных о численности населения Российской Федерации в 2007 г.

Для оценки прогноза использовался неоднородный последовательный статистический анализ (основанный на методе А. Wald, в модификации А. А. Генкина и Е. В. Гублера) исходов ишемических (первичных и повторных) и геморрагических (первичных) инсультов в городской популяции г. Владимира. Произведена случайная выборка пациентов с благоприятными и летальными исходами от ишемических инсультов (первичных и повторных) и геморрагических инсультов (первичных) из числа всех пациентов с инсультами, включенных в регистр инсульта г. Владимира за 2007-2009 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Заболеваемость инсультами

Общее количество зарегистрированных инсультов за трехлетний период наблюдения с 2007 по 2009 г. составило 4 970 случаев. Более 65% инсультов регистрировалось в пожилом и старческом возрасте. В первую очередь, это касалось ишемических инсультов (ИИ). Так, до 70% всех инфарктов мозга наблюдалось у лиц старше 60 лет, до 25% -у людей среднего возраста, до 3% - у молодых.

Абсолютное количество инсультов у женщин достоверно преобладало над их числом у мужчин. Эта разница была еще большей при ИИ. Аналогичные различия (р < 0,05) касались соотношения первичных и повторных ИИ. Так, соотношение абсолютного количества повторных и первичных ИИ составило 1 : 6; у мужчин - 1 : 7; у женщин - 1 : 4,5.

Незначительное преобладание общего числа ИИ среди женщин отмечалось в возрастных группах 45-49 и 50-59 лет. В группах лиц 60-69 и 70 лет и более ИИ регистрировался у женщин в два раза чаще (66,12 против 33,88% у мужчин, р < 0,05). Обратное соотношение абсолютного числа зарегистрированных случаев инсультов наблюдалось при геморрагическом его характере. Так, внутримозговые кровоиз-

лияния (ВМК) чаще развивались у мужчин (в 54,46% случаев), чем у женщин (45,53%). Достоверное тендерное различие абсолютного числа ВМК наблюдалось в возрастных группах пациентов 30-39, 45—49 и 60-69 лет с преобладанием геморрагических инсультов (ГИ) более чем в 2 раза у мужчин. Соотношение абсолютного числа больных с ГИ и числа больных с ИИ за три года наблюдения составило 1 : 7,5; среди мужчин - 1 : 5,5; среди женщин -1:9.

Средние показатели заболеваемости ИИ за три года наблюдения составили 5,31 случая на 1 ООО человек в год (у мужчин - 5,14, у женщин - 5,45), а стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость ИИ - 5,09 случая на 1 ООО человек в год (у мужчин - 5,02, у женщин -5,21). С увеличением возраста населения заболеваемость ИИ в каждом последующем возрастном периоде увеличивалась в полтора-два раза в сравнении с предшествующим, достигая своего максимума у пожилых людей - 13,4 случая на 1 ООО жителей в год (16,2 и 11,9 соответственно) и у лиц старческого возраста - 18,9 случая на 1 ООО жителей в год (24,6 и 16,6).

Средние показатели заболеваемости ВМК составили 0,56 случая на 1 000 жителей в год (у мужчин - 0,72, у женщин - 0,45), а стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость ВМК - 0,55 случая на 1 000 жителей в год (у мужчин - 0,71, у женщин - 0,44). С увеличением возраста населения заболеваемость ВМК неуклонно увеличивалась от молодого к среднему, сохраняясь на прежнем уровне в пожилом и в старческом возрасте. Выявлены достоверные половые различия заболеваемости ВМК: у мужчин по сравнению с женщинами она была выше в среднем возрастном периоде в 2 раза, в пожилом - в 2,5 раза, в старческом - более чем в 5 раз.

Средние показатели заболеваемости субарахноидальными кровоизлияниями (САК) составили 0,13 случая на 1 000 жителей в год (у мужчин - 0,17, у женщин - 0,1), а стандартизованная по полу и возрасту заболеваемость САК - 0,12 случая на 1 000 жителей в год (у мужчин - 0,17, у женщин - 0,09). Пик заболеваемости наблюдался в пожилом возрасте и в старческом возрасте (соответственно 0,29 и 0,23 случая на 1 000 жителей в год). Отмечались достоверные внутри-групповые различия по полу - преобладание САК у мужчин (от 0,33 до 0,64 случая на 1 000 жителей в год). В молодом возрасте наблюдались минимальные показатели заболеваемости.

Смертность от инсультов

Средние показатели смертности от ИИ составили 0,56 случая на 1 ООО жителей в год (среди мужчин - 0,59, среди женщин - 0,53), а средние стандартизованные показатели смертности от ИИ - 0,53 случая на 1 ООО жителей в год (среди мужчин - 0,56, среди женщин -0,50). В каждом возрастном периоде у мужчин этот показатель был в 1,5-2 раза выше, достигая своего максимума в старческом возрасте -4,27 случая на 1000 жителей в год.

Средние интенсивные показатели смертности от ВМК составили 0,29 случая на 1 000 жителей в год (среди мужчин - 0,35, среди женщин - 0,25), а стандартизованные - 0,28 случая на 1 000 жителей в год (среди мужчин - 0,34, среди женщин - 0,24). Эти цифры были в 2 раза ниже, чем показатели смертности от ИИ. Смертность как от ИИ, так и от ВМК была больше среди мужчин старше 60 лет и особенно старше 70 лет.

Интенсивные показатели смертности от САК составили 0,037 случая на 1 000 жителей в год (среди мужчин они были в 2 раза выше - 0,056, чем среди женщин - 0,023). Самые высокие показатели смертности от САК наблюдались у лиц пожилого и старческого возраста (0,096 и 0,143 случая на 1 000 жителей в год), и в первую очередь, у мужчин (0,179 и 0,304 соответственно). Стандартизованные показатели смертности от САК - 0,036 случая на 1 000 жителей в год (среди мужчин - 0,055, среди женщин - 0,023).

Таким образом, общие показатели смертности от всех инсультов составили 0,88 случая на 1 000 жителей в год (среди мужчин - 0,99, среди женщин - 0,79), а стандартизованные по полу и возрасту показатели смертности - 0,84 случая на 1 000 жителей в год (у мужчин -0,95, у женщин - 0,77).

Летальность от инсультов

Стационарная летальность больных инсультом составила 19,08%, пациентов с ИИ - 14,8%, с ВМК - 68,66%, с САК - 16,66%. Среди мужчин она была выше, чем среди женщин (62,96 и 37,04% соответственно), а досуточная летальность - 19,75% случаев. Высокие показатели досуточной и ранней летальности обусловлены крайне тяжелым состоянием большинства больных к моменту поступления в

стационар (глубокое оглушение, сопор, кома, выраженные очаговые нарушения и дислокационный синдром, вызванный отеком и набуханием головного мозга). Амбулаторная летальность от инсультов не превышала стационарную - 9,9%, от ИИ - 6,56%, от ВМК - 34,11%, от САК-19,04%.

Прогнозирование неблагоприятных исходов

первичных и повторных инсультов

Прогностически неблагоприятным фактором для исходов как первичного (ПК = -2,37), так и повторного ИИ (ПК = -4,03) является мужской пол.

Возраст пациентов от 60 до 69 лет (ПК = -1,36) и более 70 лет (ПК = -2,61) также является неблагоприятным как при первичном, так и при повторном ИИ.

С увеличением терапевтического окна более 4 часов возрастает число больных с летальным исходом от первичного ИИ (ПК = -2,22), в отличие от повторных ИИ, где продолжительность не оказывает достоверного влияния на развитие неблагоприятного исхода ИИ.

Срок, прошедший с момента первичного ИИ до развития повторного ИИ, продолжительностью до 1 года включительно и от 1 до 2 лет влияет прогностически неблагоприятно (ПК = -3,52 и ПК = -1,12 соответственно) на исход ИИ, а срок более 2 лет уже не оказывает существенного влияния на развитие благоприятного и неблагоприятного исходов повторного ИИ (ПК = -0,18).

Локализация очага повторного ИИ в одноименном сосудистом бассейне, как и при первичном ИИ дополняет риск неблагоприятного исхода (ПК = -0,6). Прогностически неблагоприятным является исход повторного ИИ у пациентов, перенесших первичный ИИ в бассейне передней мозговой артерии (ПК = -0,97).

Необходимо также отметить, что при первичном ИИ летальный исход отмечался в два раза чаще при локализации процесса в бассейне кровоснабжения ОА (ПК = -3,62).

В равной степени прогностически неблагоприятным для исхода как первичного, так и повторного ИИ был кардиоэмболический подтип ИИ (ПК = —3,22 и ПК = -3,33 соответственно). С атеротромботи-ческим подтипом повторного ИИ было зарегистрировано большее число благоприятных исходов (ПК = 1,92), чем с атеротромботиче-

ским подтипом первичного ИИ (ПК = -1,0). Гемодинамический подтип определял благоприятный исход первичного ИИ (ПК = 2,22) и существенно не влиял на исход повторного ИИ.

Для повторного ИИ прогностически неблагоприятным было расположение ишемического очага в области подкорковых структур головного мозга (ПК = -1,92). Однако данная локализация ишемического очага при первичном ИИ являлась более благоприятной (ПК = 0,51) для исхода.

Среди пациентов с продолжительностью ГБ от 21 до 30 и от 31 до 40 лет и первичным ИИ наблюдалось большее число летальных исходов (ПК = -1,44). Среди лиц с повторным ИИ наибольшее значение имела АГ II степени (ПК = -3,62), а в группе пациентов с первичным ИИ - АГ III степени (ПК = -4,59).

У пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии (МА) и первичным ИИ чаще регистрировались летальные исходы (ПК = -1,76), чем у пациентов, которые страдали пароксизмальной формой МА (ПК = 1,25). У больных с повторным ИИ обе формы МА имели прогностически неблагоприятное значение, причем у пациентов с постоянной формой МА ее прогностический вес был ниже (ПК = - 1,76) в сравнении с пациентами, у которых регистрировалась пароксизмаль-ная форма МА (ПК = -1,46).

Низкие значения MHO имели большее неблагоприятное значение (ПК = -4,93) для исхода повторного ИИ, чем для исхода первичного ИИ (ПК = -2,11).

Тахикардия также влияла неблагоприятно на исход и была выше среди пациентов с повторным ИИ (ПК = -1,84), чем с первичным (ПК =-0,79).

В равной степени неблагоприятным для пациентов обеих групп являлся инсулинозависимый сахарный диабет (СД) (при первичном ИИ ПК = -1,92, при повторном ПК = -2,43). Роль гипергликемии была выше у пациентов с первичным ИИ (ПК = -3,19), чем у больных с повторным ИИ (ПК = -2,37).

Прогностически неблагоприятное значение имел гемодинамиче-ски значимый стеноз прецеребральных артерий (ПК = -2,73), чем ге-модинамически незначимый (ПК = -2,04). Достоверное влияние на неблагоприятный исход первичного ИИ вызывал гемодинамически значимый их стеноз (ПК = -3,8).

Гиперхолестеринемия в качестве прогностически неблагоприятного фактора выступала только при прогнозе исходов первичного ИИ (ПК = -0,83).

В равной степени неблагоприятным для исходов первичного и повторного ИИ являлась избыточная масса тела (ПК = -0,97 и ПК = -0,67 соответственно).

Среди пациентов обеих групп, у которых в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, которые курили и злоупотребляли алкогольными напитками, чаще наблюдались летальные исходы.

Для развития неблагоприятного исхода как первичного, так и повторного ИИ, значимым является снижение уровня сознания пациента до сопора и комы. Наибольшее значение эти признаки имели при повторном ИИ (ПК = -1,72 и ПК = -4,56 соответственно), чем при первичном ИИ (ПК = -0,79 и ПК = -1,51 соответственно).

Умеренный и выраженный пирамидный синдром (центральные парезы и параличи мышц конечностей) определялись при повторном ИИ (ПК = -0,97 и ПК = - 3,42), а выраженные пирамидные расстройства - при первичных ИИ (ПК = -1,14).

Среди пациентов с первичными ИИ и выраженными когнитивными нарушениями летальные исходы наблюдались в два раза чаще, чем у лиц с повторными ИИ (ПК = -1,55 и ПК = -0,51 соответственно).

У пациентов с выраженными мозжечковыми расстройствами, как при первичных, так и при повторных ИИ чаще регистрировались летальные исходы (ПК = -1,76 и ПК = -3,80).

Умеренный и выраженный бульбарный синдром являлся прогностически неблагоприятным фактором для исходов повторных ИИ (ПК = -1,76 и ПК = -4,39 соответственно), в сравнении с первичными ИИ, при которых неблагоприятное влияние оказывали лишь выраженные бульбарные нарушения (ПК = -1,25).

Для исходов повторных ИИ в практически равной степени наиболее неблагоприятными факторами являлись умеренные и выраженные глазодвигательные нарушения (ПК = -1,51 и ПК = -1,76 соответственно).

Наибольшее неблагоприятное влияние на исход первичного ИИ оказывали выраженные глазодвигательные нарушения (ПК = -3,98), в меньшей степени - умеренные глазодвигательные нарушения (ПК = -0,79).

В обеих группах тазовые нарушения неблагоприятно влияли на исход ИИ, однако среди пациентов с повторным ИИ их значение было выше (ПК = -3,25).

Таким образом, прогностически неблагоприятными для исхода первичного ИИ являются следующие факторы: мужской пол; возраст пациентов от 50 до 59, от 60 до 69 и старше 70 лет; продолжительность терапевтического окна более 4 часов; ИИ, произошедший в бассейне основной артерии; атеротромботический и кардиоэмболический подтипы ИИ; локализация ишемического очага в мозжечке и стволе головного мозга; наличие у больных таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, ее продолжительность от 21 до 30 и от 31 до 40 лет; II и III степень артериальной гипертензии; тахикардия; инсу-линозависимый СД; наличие гипергликемии у пациента при его поступлении в стационар; постоянная форма МА; пониженные значения MHO; гемодинамически значимый стеноз прецеребральных артерий по данным УЗДГ; гиперхолестеринемия; ожирение; курение; постинфарктный кардиосклероз; в клинической картине снижение уровня сознания до сопора и комы; наличие выраженных пирамидных, когнитивных, мозжечковых и бульбарных расстройств; умеренных и выраженных глазодвигательных нарушений, а также тазовых расстройств.

Для повторных ИИ прогностически неблагоприятными факторами являются мужской пол; возраст пациентов от 60 до 69 и старше 70 лет; локализация очага повторного ИИ по данным МСКТ головного мозга в том же сосудистом бассейне, что и первичный ИИ; повторный ИИ в бассейне передней мозговой артерии и повторный ИИ в вертеб-рально-базилярном бассейне и бассейне средней мозговой артерии; период времени менее 2 лет, прошедший с момента первичного ИИ; кардиоэмболический подтип повторного ИИ; локализация ишемического очага в мозжечке, стволе и подкорковых структурах; наличие факторов риска, таких как: продолжительность гипертонической болезни от 21 до 30 и от 31 до 40 лет; II степень артериальной гипертензии; наличие тахикардии; СД; гипергликемия при поступлении в стационар; постоянная и пароксизмальная формы МА; пониженные значения MHO; стеноз прецеребральных артерий по данным УЗДГ; ожирение; курение; постинфарктный кардиосклероз; неврологические расстройства, выявленные при осмотре: снижение уровня сознания до сопора и комы; наличие умеренных и выраженных двигательных,

мозжечковых и бульбарных нарушений; выраженных когнитивных расстройств; легких, умеренных и выраженных глазодвигательных нарушений; а также тазовых расстройств.

На основании проведенных вычислений и выявленных закономерностей нами разработан алгоритм прогнозирования неблагоприятных исходов инсульта, представляемый на примере оценки прогноза исходов повторного ИИ с проведением количественной оценки и суммирования баллов наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических признаков по оригинальной таблице «Балльная оценка прогностических признаков у пациентов с повторным ишемическим инсультом», с последующим определением вероятности развития неблагоприятного исхода повторного ИИ по таблице «Вероятность исходов повторного ишемического инсульта».

При ГИ мужской пол выступал в качестве прогностически неблагоприятного фактора (ПК = -2,3).

Возраст пациентов от 50 до 59, от 60 до 69 лет и более 70 лет являлся прогностически неблагоприятным фактором для исхода ГИ (ПК = -1,76; ПК = -2,4; ПК = -3,98 соответственно).

Среди пациентов с ГИ, у которых продолжительность догоспитального этапа была более 4 часов, чаще наблюдались случаи летального исхода от ГИ (ПК = -3,76).

Локализация очага ГИ (по данным МСКТ, МРТ) в мозжечке и стволе головного мозга и наличие внутрижелудочковых и суб-арахноидально-паренхиматозных кровоизлияний соответствовали ПК = -2,43; ПК = -7,79; ПК = -4,77; ПК = -3,01 при неблагоприятных исходах.

Наличие гипертонической болезни неблагоприятно влияло на исход ГИ (ПК = -3,68): ее продолжительность от 21 до 30 лет соответствовала ПК = -0,79, от 31 до 40 лет - ПК = -3,8. Наибольшее количество летальных исходов наблюдалось среди пациентов с артериальной гипертензией II и III степени (ПК = -1,96 и ПК = -5,05 соответственно).

Гипертрофия миокарда левого желудочка, курение и алкоголизм выступали как прогностически неблагоприятные факторы для исхода ГИ. Если первым двум факторам соответствовали ПК = -2,34 и ПК = -1,01, то наиболее неблагоприятным фактором являлся алкоголизм (ПК = -6,28).

Наиболее неблагоприятными клиническими факторами исхода ГИ являлись сопор и кома (ПК = -2,22 и ПК = -8,29 соответственно).

При анализе влияния на исход ГИ выявленных неврологических нарушений выделены следующие клинические синдромы: наличие адверсивных эпилептических припадков, менингеального синдрома, пирамидных, мозжечковых, бульбарных и глазодвигательных расстройств. Все эти факторы являются прогностически неблагоприятными (ПК = -1,25; ПК = -3,01; ПК = -0,7; ПК = -2,43; ПК = -7,78; ПК = -3,52 соответственно), причем наибольшее прогностически неблагоприятное значение имели бульбарные и глазодвигательные нарушения.

На основании полученных клинико-эпидемиологических данных и прогнозирования неблагоприятных исходов инсультов разработана программа «Совершенствование системы оказания медицинской помощи больным острым инсультом в г. Владимире», целью которой является снижение заболеваемости, смертности, летальности и инва-лидизации населения от инсультов. Определены приоритетные задачи, главными из которых являются: организация первичного отделения инсульта на 60 коек (с круглосуточной службой нейровизуализации для проведения пациентам с ИИ тромболитической терапии) и отделения продолженной реабилитации на базе МУЗ «ГБ № 4» г. Владимира; разработка пошаговых мероприятий по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном и госпитальном этапах; повышение компетенции медицинских работников в сфере оказания медицинской помощи больным инсультом, проведение клинических конференций и издание информационных писем для врачей; проведение активной работы по раннему выявлению лиц из группы риска развития инсульта и повышению эффективности первичной и вторичной профилактики. Программа включает несколько разделов: информационно-профилактический, догоспитальный, госпитальный и реабилитационный, в каждом из которых представлен комплекс мероприятий, направленных на достижение конечного результата - уменьшение заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации населения г. Владимира от инсультов. Надеемся, что внедрение программы позволит существенно повлиять на эпидемиологическую ситуацию в регионе.

выводы

1. Заболеваемость инсультами в популяции города Владимира в 1,5 раза выше, чем в среднем по России, при этом ишемические инсульты возникают в два раза чаще, чем геморрагические. С увеличением возраста населения частота ишемических инсультов увеличивается в полтора-два раза и достигает своего максимума в пожилом и старческом возрасте, и в первую очередь - у женщин. Геморрагические инсульты чаще выявляются у мужчин, а заболеваемость ими неуклонно возрастает от молодого к среднему возрасту, сохраняясь на прежнем уровне в пожилом и в старческом.

2. Смертность как от ишемического инсульта, так и от геморрагического среди мужчин выше, чем среди женщин во всех возрастных группах, в отличие от общероссийских данных, согласно которым это преобладание касается лишь геморрагических инсультов. Региональной особенностью являются более высокие показатели досуточной и ранней летальности, связанной с крайне тяжелым состоянием большинства пациентов при поступлении в лечебное учреждение, причем при ишемических инсультах этот показатель ниже, а при геморрагических - выше, особенно у мужчин.

3. Среди общего числа инсультов наибольшая частота ишемического поражения мозга наблюдалась в бассейне кровоснабжения позвоночных, основной артерий, левой и правой средних мозговых артерий, значительно реже - в бассейне передних мозговых артерий. У женщин чаще определялась локализация сосудистого процесса в бассейнах основной и обеих среднемозговых артерий, а у мужчин преобладали левополушарные ишемические инсульты.

4. Прогностически неблагоприятными для исхода как первичного, так и повторного инсульта являются: мужской пол, возраст старше шестидесяти лет, кардиоэмболический подтип инсульта, инсули-нозависимый тип сахарного диабета, гемодинамически значимый стеноз прецеребральных сосудов, избыток массы тела, постинфарктный кардиосклероз, алкоголизм и курение, угнетение сознания до сопора и комы при поступлении, мозжечковые расстройства и тазовые нарушения.

5. Признаками неблагоприятного исхода, характерными только для первичного ишемического инсульта, являются следующие факторы: гиперхолестеринемия, симптоматическая гипергликемия,

артериальная гипертензия 3 степени, постоянная форма фибрилляции предсердий, когнитивные нарушения, увеличение терапевтического окна выше четырех часов, а для повторных ишемиче-ских инсультов - локализация очага в одноименном бассейне и в подкорковых структурах, низкие значения международного нормализованного отношения, тахикардия, бульбарные и глазодвигательные нарушения.

6. Программа по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным инсультом в регионе включает ряд мероприятий, обоснованных выявленными региональными клинико-эпидемиологическими особенностями острой цереброваскулярной патологии: на догоспитальном этапе - повышение уровня информированности пациентов с уже имеющимися факторами риска о возможном возникновении и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения; в рамках работы службы скорой медицинской помощи - приоритетность экстренной транспортировки больных с подозрением на инсульт; на госпитальном этапе -готовность специализированного отделения к приему пациентов с данной патологией и планированию лечебно-диагностических мероприятий с учетом выявленных ведущих факторов неблагоприятных исходов заболевания, характерной локализации патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности и летальности при инсультах в г. Владимире необходимо использовать для обоснованного планирования мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с данной патологией.

2. Установленные ведущие клинико-морфологические формы острых нарушений мозгового кровообращения, характерные для популяции изучаемого региона, позволяют определить объем диагностических и терапевтических мероприятий.

3. Разработанный алгоритм прогноза исходов инсультов в зависимости от первичности и повторности процесса и типа инсульта необходимо использовать в практической деятельности неврологических отделений, так как это позволяет повысить эффективность мероприятий интенсивной терапии.

4. С целью уменьшения показателей заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации населения г. Владимира от инсультов необходимо внедрить разработанную региональную программу по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура регистра инсульта во Владимире / А. И. Сафронов, В. В. Линьков // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2007.-Т. 12, №1-2.-С. 69-71.

2. Степень зависимости постинсультных больных от посторонней помощи в повседневной жизни / JI. Б. Биляк, А. И. Сафронов // Вятский медицинский вестн. - 2007. - № 1. - С. 45-46.

3. Оценка тяжести неврологических нарушений у постинсультных больных / А. И. Сафронов, Л. Б. Биляк II Материалы 61-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМА. - Ростов н/Д, 2007. - С. 98-99.

4. Характеристика церебральных инсультов у молодых взрослых / В. В. Линьков, А. И. Сафронов, О. А. Яшина // Вестн. Российского государственного медицинского университета. - 2008. -№2 (61).-С. 50.

5. Характеристика показателей заболеваемости, смертности и летальности больных инсультом во Владимире / А. И. Сафронов,

B. В. Линьков, О. А. Яшина // Вестн. Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25), приложение, ч. 1. -

C. 215.

6. Анализ смертности и летальности больных инсультом во Владимире / А. И. Сафронов, О. А. Яшина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 140.

7. Основные показатели цереброваскулярной заболеваемости в г. Владимир в 2008 году / А. И. Сафронов, В. В. Линьков, О. А. Яшина // Российский клинико-фармацевтический вестн. -2009. -№ 1.-С.97.

8. Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева,

А. И. Сафронов // Неврологический вести. - 2009. - Т. 41, вьш. 1.-С. 84-86

9. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе / А. И. Сафронов, В. В. Линьков, М. Ю. Коваленко : информ. письмо УЗО администрации г. Владимира. - Владимир, 2009. - 24 с.

10. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на госпитальном этапе / А. И. Сафронов, В. В. Линьков, М. Ю. Коваленко : информ. письмо УЗО администрации г. Владимира. - Владимир, 2009. - 60 с.

11. Проведение первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в амбулаторно-поликлини-ческих условиях / А. И. Сафронов, В. В. Линьков, М. Ю. Коваленко : информ. письмо УЗО администрации г. Владимира. - Владимир, 2009. - 32 с.

12. Анализ случаев повторных инсультов / А. И. Сафронов, Е. С. Гаранина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010». - Иваново, 2010.-С. 137.

13. Анализ случаев повторных инсультов по данным стационарного регистра острых нарушений мозгового кровообращения / А. И. Сафронов, В. В. Линьков, Е. С. Гаранина // Вестн. Ивановской медицинской академии - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ВМК внутримозговое кровоизлияние

ГБ гипертоническая болезнь

ГИ геморрагический инсульт

МА мерцательная аритмия

MHO международное нормализованное отношение

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

ПК прогностический коэффициент

САК субарахноидальное кровоизлияние

СД сахарный диабет

УЗДГ ультразвуковая допплерография

САФРОНОВ Андрей Иванович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСУЛЬТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИХ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2010. Формат 60х84'/1б. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность научного исследования

Острая цереброваскулярная патология является одной из основных причин смертности и инвалидизации взрослого населения Российской Федерации (Гусев Е. И. с соавт., 2001-2009; СкворцоваВ. И., 2001-2009; Верещагин Н. В., 2002; Суслина 3. А., 2002-2009; Спирин Н. Н., 2002; Белова А. Н., 2003; Камчатнов П. Р., 2004; Левин О. С., 2007, 2008).

Заболеваемость инсультами значительно варьирует в различных регионах России — от 1 до 5, а то и 7 случаев на 1 000 жителей - и составляет в среднем 3,48 ± 0,21 случая в год, что значительно больше, чем в США (среди жителей европеоидной расы — 1,38-1,67 случая на 1 000 человек в год) и странах Северной и Центральной Европы (0,38-0,47 случая на 1 000 человек в год) (Одинак М. М., 2001; Гусев Е. И., 2009; Голева Е. В., 2009).

Показатели смертности от инсультов в стране остаются одними из самых высоких в мире - 1,17 ± 0,06 случая на 1 000 жителей в год (Скворцова В. И. с соавт., 2009, Румянцева С. А., Силина Е. В., 2008). Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста за последние 10 лет увеличилась более чем на 30% (Суслина 3. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., 2009). Во многом это объясняется недостаточной эффективностью проводимых мероприятий по первичной и вторичной профилактике болезни (Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина 3. А., 2002; Скворцова В. И. и соавт., 2004, 2007, 2009).

Официальная статистика не располагает информацией по проблеме инсульта. Специально организованные регистры инсульта являются единственным источником достоверных данных о заболеваемости, смертности, летальности, частоте' повторных инсультов и социальных последствиях болезни (Ворлоу Ч. П., 1998; Варакин Ю. Я., 1999; Гусев Е. И., 2001; Стаховская Л. В., 2003; СкворцоваВ. И., 2004).

До настоящего времени в городе Владимире и Владимирской области работ по изучению распространенности, определению факторов риска, оценке исходов и их прогнозированию на основе данных регистра инсульта не проводилось. Настоящее исследование является наиболее актуальным для Владимирской области, так как в результате произошедших в стране перемен она переместилась на одно из последних мест по своему экономическому и социальному положению среди регионов Российской Федерации. Управлением здравоохранения администрации города Владимира издан приказ № 654 от 22 декабря 2006 года «О ведении городского регистра инсульта».

Важной и приоритетной задачей в практическом здравоохранении является определение влияния наиболее значимых анамнестических, клинических и параклинических факторов на неблагоприятные исходы инсультов, как первичных (Валунов О. А. с соавт., 2004; Качемаева О. В. с соавт., 2007), так и повторных, что и стало целью данной работы.

Цель научного исследования - разработать алгоритм прогнозирования неблагоприятных исходов инсультов и региональную программу мероприятий по оказанию медицинской помощи данной категории пациентов с учетом заболеваемости, смертности и летальности от острой цереброваску-лярной патологии в популяции города Владимира, в зависимости от пола и возраста, факторов риска и наиболее часто встречающейся локализации процесса.

Задачи научного исследования

1. Определить региональные показатели заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, смертности и летальности больных от инсульта в зависимости от возраста, пола больных, типа развившегося инсульта.

2. Выявить наиболее частую локализацию ишемического поражения при острых нарушения мозгового кровообращения с учетом пола пациентов изучаемого региона.

3. Выделить ведущие факторы, определяющие неблагоприятные исходы инсультов и разработать алгоритм их прогнозирования.

4. Обосновать региональную программу мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с инсультами, первичной и вторичной профилактике их возникновения.

Научная новизна исследования

Представлены особенности острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от пола и возраста больных. Показано, что ишемиче-ские инсульты чаще возникают у женщин, заболеваемость ими возрастает в пожилом и старческом возрасте, а геморрагические инсульты чаще регистрируются у мужчин и их частота увеличивается от молодого к среднему возрасту. Установлены высокие показатели досуточной и ранней летальности не только от геморрагических, но и от ишемических инсультов.

Определены сосудистые бассейны головного мозга, в которых наиболее часто происходят острые нарушения мозгового кровообращения, установлены их особенности у мужчин и женщин.

Выявлены факторы риска неблагоприятных исходов инсультов и различия ряда прогностически неблагоприятных признаков с учетом первичности и повторности процесса.

Обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным инсультом с учетом выявленных эпидемиологических показателей, полового диморфизма, возрастных различий, наиболее характерной локализации патологического процесса и факторов риска.

Практическая значимость исследования

Представлены эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности и летальности при инсультах в городе Владимире, необходимые для обоснования мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Установлены ведущие клинико-морфологические формы острых нарушений мозгового кровообращения, характерные для популяции изучаемого региона, что позволяет определить объем диагностических и терапевтических мероприятий.

Определены прогностические коэффициенты основных факторов неблагоприятных исходов инсульта, что позволяет повысить эффективность мероприятий интенсивной терапии. Разработан алгоритм прогноза исходов инсультов в зависимости от первичности и повторности процесса и типа инсульта.

Разработана региональная программа по совершенствованию медицинской помощи больным инсультом, представляющая собой комплекс мероприятий, направленных на уменьшение показателей заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации населения города Владимира от инсультов.

Положения, выносимые на защиту

Региональной особенностью является большая, чем в среднем по Российской Федерации, заболеваемость и более высокие показатели смертности у мужчин не только при геморрагических, но и при ишемических инсультах.

Выделенные преобладающие формы локализации ишемического процесса, а также факторы риска, определяющие неблагоприятный прогноз повторных и первичных инсультов, позволили разработать прогностический алгоритм неблагоприятных исходов данной патологии и обосновать, программу лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на 61-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ» (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007); Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2009, 2010), городских и областных научно-практических конференциях (Владимир, 2009-2010) .

Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики им. проф. Е. М. Бурцева ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, неврологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения г. Владимира.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 30 таблиц и 3 рисунка. Библиографический список включает 206 источников, из них 89 отечественных и 117 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость инсультами в популяции города Владимира в 1,5 раза выше, чем в среднем по России, при этом ишемические инсульты возникают в два раза чаще, чем геморрагические. С увеличением возраста населения частота ишемических инсультов увеличивается в полтора-два раза и достигает своего максимума в пожилом-и старческом возрасте, и в первую очередь - у женщин. Геморрагические инсульты чаще выявляются у мужчин, а заболеваемость ими неуклонно возрастает от молодого к среднему возрасту, сохраняясь на прежнем уровне в пожилом и в старческом.

2. Смертность как от ишемического инсульта, так и от геморрагического среди мужчин выше, чем среди женщин во всех возрастных группах, в отличие от общероссийских данных, согласно которым это преобладание касается лишь геморрагических инсультов. Региональной особенностью являются более высокие показатели досуточной и ранней летальности, связанной с крайне тяжелым состоянием, большинства пациентов при поступлении в лечебное учреждение, причем при ишемических инсультах этот показатель ниже, а при геморрагических - выше, особенно у мужчин.

3. Среди общего числа инсультов наибольшая частота ишемического поражения мозга наблюдалась в бассейне кровоснабжения, позвоночных, основной артерий, левой и правой средних мозговых артерий, значительно реже - в бассейне передних мозговых артерий. У женщин чаще определялась локализация сосудистого1 процесса в бассейнах основной и обеих среднемозговых артерий, а у мужчин преобладали левополушарные ишемические инсульты.

4. Прогностически неблагоприятными для исхода как первичного, так и повторного инсульта являются: мужской пол, возраст старше шестидесяти лет, кардиоэмболический подтип инсульта, инсулинозависимый тип сахарного диабета, гемодинамически значимый стеноз прецеребральных сосудов, избыток массы тела, постинфарктный кардиосклероз, алкоголизм и курение, угнетение сознания до сопора и комы при поступлении, мозжечковые расстройства и тазовые нарушения.

5. Признаками неблагоприятного исхода, характерными только для первичного ишемического инсульта, являются следующие факторы: гиперхоле-стеринемия, симптоматическая гипергликемия, артериальная гипертензия 3 степени, постоянная форма фибрилляции предсердий, когнитивные нарушения, увеличение терапевтического окна выше четырех часов, а для повторных ишемических инсультов - локализация очага в' одноименном бассейне и в подкорковых структурах, низкие значения международного нормализованного отношения, тахикардия, бульбарные и глазодвигательные нарушения.

6. Программа по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным инсультом в регионе включает ряд мероприятий, обоснованных выявленными региональными клинико-эпидемиологическими особенностями острой цереброваскулярной патологии: на догоспитальном этапе - повышение уровня информированности пациентов с уже имеющимися факторами риска о возможном' возникновении и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения; в рамках работы службы скорой медицинской помощи - приоритетность экстренной транспортировки больных с подозрением на инсульт; на госпитальном этапе — готовность специализированного отделения к приему пациентов с данной патологией и планированию лечебно-диагностических мероприятий с учетом выявленных ведущих факторов неблагоприятных исходов заболевания, характерной локализации патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности и летальности при инсультах в г. Владимире необходимо использовать для обоснованного планирования мероприятий по оказанию медицинской помощи больным с данной патологией.

2. Установленные ведущие клинико-морфологические формы острых нарушений мозгового кровообращения, характерные для популяции изучаемого региона, позволяют определить объем диагностических и терапевтических мероприятий.

3. Разработанный алгоритм прогноза исходов инсультов в зависимости от первичности и повторности процесса и типа инсульта необходимо использовать в практической деятельности неврологических отделений, так как это позволяет повысить эффективность мероприятий интенсивной терапии.

4. С целью уменьшения показателей заболеваемости, смертности, летальности и инвалидизации населения г. Владимира от инсультов необходимо внедрить разработанную региональную программу по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом.