Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Чувашской Республике

На правах рукописи

ШАРОВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии Чувашского государственного университета

им. И.Н.Ульянова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

О. А. Морозова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ю.Я.Варакин Е.П.Деконенко

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»

2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.006.01 при

Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ неврологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Иллариошкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблемам заболеваний нервной системы в мировой практике здравоохранения уделяется большое внимание. Одной из таких актуальных проблем в клинической неврологии является PC. Особенностью заболевания является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин ИА. с соавт., 2000). По частоте встречаемости среди неврологических заболеваний PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте второе место после эпилепсии (Столяров И.Д. с соавт., 2002). Эпидемиологические исследования, проведенные на территории России и в других странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости PC. Каждый год во всем мире регистрируется около 5 тысяч новых случаев заболевания (Хондкариан О А. с соавт., 1987; Гусев Е.И. с соавт., 1997). По данным Martyn С. (1991), Poser S. (1994), Poser C.M. (1994), Elian М. (1994) на риск развития PC влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе, экологический и географический факторы. О роли внешних факторов свидетельствуют специальные европейские эпидемиологические исследования (Kurtzke J.F., 1980,1991; Bauer H.J., 1987; Kesserling J., 1997; Ebers G.C. et al, 1994). Ha Европейской территории России PC встречается наиболее часто, распространенность его варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения (Завалишин И.А. с соавт., 1987). В центральных областях, особенно на территории Верхней и Средней Волги, проживает население, принадлежащее к разным этническим группам. За последние 20 лет показатели распространенности заболевания в этих регионах заметно увеличились (Бакиров А.Г. с соавт., 1985; Гусев Е.И., 1995). Эпидемиологические исследования влияния миграции на риск развития болезни углубили представление о значении наследственных (Завалишин И.А., 1996; Завалишин ИА, с соавт., 1999, 2000; Трошин В.Д. с соавт., 2002; Kesselring J., 1997; Steck В., 2000), внешних и территориально-географических факторов. По данным Poser C.M. (1983) генетические факторы в большей степени влияют на заболеваемость PC, а средовые на клинические проявления.

Принимая во внимание большую практическую значимость оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий больным PC, изучение эпидемиологических и клинических особенностей заболевания является особенно актуальным и перспективным. Учитывая, что в ЧР за последние десятилетия отмечается рост показателей распростра-

РОС. НАЦ «•feJI CD« О»

ненности РС (от 4 случаев на 100000 населения в 1970 году до 19 случаев в 1995 году), было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования. Выявить значимость эпидемиологических и клинических особенностей РС в регионах ЧР для ранней диагностики с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий. Задачи исследования:

1. Дать оценку динамики показателей распространенности и первичной заболеваемости РС в ЧР за пять лет.

2. Установить взаимосвязь территориально-географических и эколого-биогеохимических факторов с распространенностью РС.

3. Проанализировать социальные и медико-биологические факторы, оказывающие влияние на больных РС.

4. Определить клинические особенности болезни в регионах республики.

5. Проанализировать реактивность и адаптационную способность высших интегратив-ных мозговых систем и состояние гемодинамического обеспечения головного мозга по результатам нейрофизиологических исследований.

6. На основе сравнительного анализа клинико-эпидемиологических особенностей РС разработать методические рекомендации для ранней диагностики болезни с целью оптимизации лечебно реабилитационных мероприятий.

Научная новизна работы

Впервые проведен эпидемиологический анализ динамики показателей распространенности и заболеваемости РС в ЧР во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими и социальными факторами.

Впервые выявлены территориально-географические особенности клинических форм и течения заболевания. Уточнены, дополнены и систематизированы клинические признаки начального и развернутого периода заболевания с учетом эпидемиологических особенностей.

Впервые проанализированы функциональное состояние головного мозга, реактивность и адаптационная способность высших интегративных мозговых систем и изменение гемодинамического обеспечения головного мозга у больных РС.

Установлены клинические и эпидемиологические критерии ранней диагностики РС, которые позволят прогнозировать течение и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий

Практическая значимость

Результаты анализа клинических и эпидемиологических особенностей РС оформлены в виде проекта «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным РС в ЧР», представленного в Министерство здравоохранения ЧР для разработки законодательно-правовой базы и методических рекомендаций по улучшению помощи больным РС.

В клиническую практику неврологов ЧР предложены методические рекомендации, включающие клинические и эпидемиологические критерии начального периода развития РС с учетом территориально-географических факторов для прогнозирования течения и исхода развития болезни с целью профилактики ранней инвалидизации и улучшения социальной адаптации больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На распространенность РС в ЧР оказывают влияние эколого-биогеохимические особенности территориально-географических зон проживания населения и социальные факторы.

2. РС имеет региональные особенности дебюта, развернутой клинической картины и темпа прогрессирования заболевания.

3. Для больных РС в ЧР характерна тенденция к ранней трансформации во вторично-прогрессирующую форму заболевания с выраженными нарушениями высших мозговых функций.

4. Выделение клинических и эпидемиологических особенностей развития РС в регионах ЧР позволит прогнозировать в дебюте тип течения и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на научно-практических конференциях ЧГУ им. И.Н.Ульянова (2001-2004 г.г.); научно-практической конференции «Прогресс нейронаук и здоровье» (Нижний Новгород, 2001); Международном конгрессе студентов, молодых ученых и специалистов «Молодежь и наука - третье тысячелетие»/У8ТМ'02 (Москва, 2002), 1-ом конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые биотехнологии» (Нижний Новгород, 2002), 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003). Основные положения диссертационной

работы были доложены на врачебной конференции в МУЗ «Городская больница №3» (Чебоксары, 2003), совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии и психиатрии Института последипломного образования НГМА (Нижний Новгород, 2003). По результатам научно-практического исследования оформлен конкурсный авторский проект: «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным PC в ЧР», получивший диплом Республиканского конкурса программ научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ (Чебоксары, 2004). Проведена апробация диссертации на совместном заседании научных сотрудников нейроинфекционного и третьего сосудистого отделений, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы и отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН при участии ведущих специалистов: Завали-шина И.А., Варакина Ю.Я., Захаровой М.Н., Кадыкова А.С. (Москва, октябрь 2004).

Реализация результатов научных исследований. Методы диагностики и прогно РС внедрены в практику неврологического отделения МУЗ «Городская больница №3», являющегося базой клиники кафедры неврологии ЧТУ им. И.Н.Ульянова, неврологического отделения МУЗ «Городская больница №2», Чебоксары. Разработанные клинические и эпидемиологические диагностические критерии используются при проведении профилактических осмотров декретированных групп населения и лиц группы риска в условиях поликлиник ЛПУ. Материалы диссертации включены в программы интернатуры, клинической ординатуры, учебно-педагогического процесса для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов ЧГУ им. И.Н. Ульянова

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных и местных изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 40 рисунками, 22 приложениями. Библиография включает 247 источников, в том числе 144 отечественной и 103 зарубежной литературы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены данные ретроспективного анализа динамики показателей распространенности и заболеваемости PC за пять лет (1996-2000 г.г.) по материалам республиканских годовых статистических отчетов неврологической службы Министерства здравоохранения ЧР. Проведено клиническое и эпидемиологическое анкетирование 176 больных (67 муж., 109 жен.). Проанализированы результаты клинического, нейрофизиологического и нейропсихологического исследования 104 больных PC (36 муж., 68 жен.). С целью подтверждения достоверности полученных данных и проведения сравнительного анализа результатов нейрофизиологического и нейропсихологического исследования, проведено обследование лиц контрольной группы. Контрольную группу составили здоровые лица - 93 чел. (36 муж., 57 жен.). Возраст обследуемых 18-60 лет. Среднестатистический возраст больных - 32,0±9,5 лет (муж. - 31,2±4,5 лет, жен. - 28,3±6,7 лет), здоровых лиц - 30,4±5,6 лет (муж. - 29,1±3,5 лет, жен. - 26,2±4,3 лет). Продолжительность заболевания составляла от полугода до 20 лет. Среднестатистическая длительность болезни - 9,3±4,5 года. В соответствии с современной классификацией PC (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Яхно Н.Н., Шмидт Т.Е., 2003) выделены клинические формы, основанные на определении типа течения заболевания. РРС диагностирован у 56 больных (20 муж., 36 жен.), ВПРС - у 88 больных (34 муж., 54 жен.), ППРС - у 27 больных (11 муж., 16 жен.) и ППРСО - у 5 больных (2 муж., 3 жен.). При определении диагностических критериев учитывали данные Poser CM. с соавт. (1983). В настоящее время принята клиническая классификация начала заболевания как моно- и полисимптомный дебют PC (Завалишин И.А. с соавт., 2000, Гусев Е.И., 2003). С учетом клинических особенностей дебюта заболевания в ЧР, большой удельный вес больных, у которых выявлено поражение двух функциональных систем, была выделена группа больных с бисимптом-ным началом заболевания. Оценка повреждения функциональных систем проводилась по шкале Kurtzke J.F. (1983). Оценка степени инвалидизации у больных проводилась по выраженности неврологических нарушений (в баллах) на основании расширенной шкалы инвалидизации Kurtzke J.F. (EDSS). Среднестатистическая степень инвалидизации по расширенной шкале Куртцке составила 4,4±1,9 балла (муж. - 4,3± 1,9 балла, жен. — 4,5±1,8 балла). Оценка темпа прогрессирования заболевания проводилась, исходя из динамики нарастания степени инвалидизации по расширенной шкале Куртцке в баллах в

год: меньше 0,5 баллов/год - медленный темп прогрессирования, больше 0,5 баллов/год — быстрый темп прогрессирования (Завалишин ИА. с соавт., 2000), в собственной модификации. Проведено вычисление среднестатистического темпа прогрессирования с последующим выделением равновесных групп и сравнительной оценкой распределения границ вариации показателей. Выделены три варианта темпа прогрессирования: медленный темп прогрессирования - <0,3 балла/год, средний темп прогрессирования - от 0,3 до 0,7 баллов/год, быстрый темп прогрессирования - 0,7>баллов/год. Среднестатистический темп прогрессирования заболевания составлял 0,49+0,43 балла/год (муж. -0,41+0,23 балла/год, жен. - 0,82+0,41 балла/год).

В работе использован комплекс клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования с применением компьютерных программ.

Клинический осмотр (общесоматический, неврологический). Сбор жалоб и анамнеза болезни у больных PC проводился по формализованным картам, анкетам, разработанным на основе стандартизованных статистических аналогов обследования больных PC (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Завалишин И.А., 2003) и методических указаний (Гусев Е.И., с соавт., 1997; Яхно Н.Н. с соавт., 2003), в собственной модификации.

Методы нейропсихологического тестирования (Хомская Е.Д., 1984; Зейгарник Б.В., 1986; Балин В.Д. с соавт., 2002): психологический анализ с применением личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ), проба Крепелина, стандартизованные таблицы Шульте-Платонова, пробы с воспроизведением ряда из 10 слов, пробы с удержанием в памяти серии слов и фраз, исследование непосредственной и ассоциативной памяти методом составления пиктограмм по Лурия А.Р. (1974, 1976). В основу общей оценки результатов исследования положен анализ нейропсихологического тестирования Яхно Н.Н. с соавт. (1995, 1996). Полученные данные вносились в формализованные таблицы с построением графиков зависимости параметров от клинических особенностей заболевания.

Электроэнцефалография. Регистрация биоэлектрической активности головного мозга осуществлялась биполярным методом на 16-канальном электроэнцефалографе "Энцефалан-131-01", версия 4.1 NL Таганрог, 1999. Использовались международная система отведений (Зенков Л.Р., 1996) и модифицированные схемы (ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва). Электроэнцефалографические показатели проанализированы в динамике под влиянием функциональных нагрузочных проб: фотостимуляция и гипервентиляция. Данные электроэнцефалографии обработаны методом визуального анализа

«спонтанной» ЭЭГ и топографического картирования электрической активности головного мозга для диапазонов ЭЭГ (Жирмунская Е.А. с соавт., 1984; Зенков Л.Р., 1996; Гнездицкий В.В., 1997; Зенков Л.Р. с соавт., 2003; Pollok V.E. et al., 1991).

Реоэнцефалография включала фоновую запись в условиях покоя и применения дозированной физической нагрузки (в собственной модификации) в качестве функционального теста для исследования вегетативного обеспечения деятельности (Вейн A.M., 1998). Исследование проводилось по общепринятой методике с применением фронто- и окципито-мастоидальных отведений в симметричных участках головы: системы сонных: и позвоночных-основной артерий (Яруллин Х.Х., 1983; Зенков Л.Р. с соавт., 1991, 2004; Иванов Л.Б. с соавт., 2000), с помощью аппаратно-компьютерной программы «Телепат» (Санкт-Петербург, 2000) на базе компьютера Celeron MMX 1300.

Ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась по стандартной методике: толщина среза от 2 до 5 мм; в Tl, T2, PD - последовательностях, с помощью аппарата фирмы Picker (0,25 Т).

Оценка клинико-эпидемиологических данных осуществлялась по формализованным картам и анкетам, разработанным на основе существующих стандартизованных критериев обследования больных PC (Бойко А.Н., Демина Т.Л., 2003), в собственной модификации. Учитывая неравномерность распределения показателей распространенности PC по районам, дана сравнительная оценка распределения границ вариации показателей равновесных групп районов по территориальным зонам: сверхвысокие - от 0,44 до 0,53 и выше, выше средних - от 0,35 до 0,43, средневзвешенные - от 0,27 до 0,35, ниже средних - от 0,18 до 0,26, сверхнизкие - от 0,09 до 0,17 и меньше (случаев на 1000 населения). По показателям динамики распространенности и заболеваемости PC, эпидемиологическим и социально-гигиеническим особенностям проживания больных оформлены таблицы и составлены диаграммы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютера на базе процессора Intel Pentium III с помощью пакета программ Microsoft Office: MS Excel 2000. По каждой группе данных рассчитывались средние арифметические значения и их стандартные отклонения. Достоверность отличий определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Для оценки непараметрических данных использовались критерии Вилкоксона, Вилкоксона-Манна-Уитни и точный метод Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики первичной заболеваемости РС за 5 лет выявил относительно стабильные показатели - 1,6 случая на 100000 населения. Результаты исследования территориальной распространенности РС выявили ежегодные изменения соотношения показателей высоких и низких значений. Выявлены регионы со стабильно высокими, средними и низкими показателями. По республике показатель распространенности РС варьировал от 26 до 31 случая на 100000 населения.

Приволжская территориальная зона (рис. 1) характеризовалась преимущественно средними показателями распространенности РС: показатели варьировали от 28 до 30 случаев на 100000 населения (р<0,05). Среди городских жителей наблюдался рост значений показателей от 32 до 34 на 100000 населения (р<0,05). Для Прикубнино-Цивильского субрегиона было характерно преобладание территориальных зон с более низкими показателями распространенности и регионов с интенсивным нарастанием общей заболеваемости за последние годы, в основном среди сельских жителей. В Присур-ском субрегионе преобладали территориальные зоны более высокой распространенности, рост составил от 32 до 39 случаев на 100000 населения (р<0,002), среди городских жителей - от 42 до 55 случаев на 100000 населения (р<0,001).

Анализ первичной заболеваемости (рис. 2) показал, что в Приволжском субрегионе среднее значение показателя первичной заболеваемости РС составило 0,77 случая на 100000 населения в год. В Присурском и Прикубнино-Цивильском субрегионах эти показатели составили 2,8 и 1,6 случая на 100000 населения, соответственно.

Анализ распространенности РС по эколого-биогеохимическим зонам оптимума, риска, кризиса и бедствия (рис. 3) показал, что районы с высокими показателями распространенности РС преимущественно расположены в территориальной зоне бедствия (При-сурский субрегион). Районы с низкими показателями распространенности РС расположены преимущественно в эколого-биогеохимической зоне риска (Прикубнино-Цивильский субрегион); средними показателями распространенности - в зоне кризиса (Приволжский субрегион). Границам вариации статистических показателей зоны эколо-го-биогеохимического оптимума не соответствовал ни один из обследуемых регионов.

Оценка больных по этническому признаку в районах со сверхвысокими показателями распространенности РС показала значительное преобладание лиц русской национальности (58,3%). Среди них в большей степени были представлены женщины - 67,6%. Мужчины составили 43,5%. Меньший удельный вес занимали лица других националь-

Рис. 1. Распространенность рассеянного склероза в субрегионах Чувашской Республики (на 100000 населения)

з

2,5 2 V 1 0.В О

Ш

■ муж

■ жен

1.8 „. □ всего

I1»*

0,7в°Лт7

_Ж1_

1

Присурский Приволжский Прикубниио-суброгион субрегион Цивильский субрегион

Рис. 2. Среднегодовые показатели первичной заболеваемости рассеянным склерозом в субрегионах Чувашской Республики (на 100000 населения)

ностей: чувашской - 26,7% (муж. - 39,1%, жен. - 18,9%), мордовской - 10% и др. В остальных районах с высокими, средними и низкими показателями распространенности РС значительно преобладали больные чувашской национальности, соответственно: 69,2%, 85,7%, 100%. Соотношение показателей распространенности РС в этнических группах по субрегионам ЧР представлено в таблице 1. Среди больных, городских жителей (рис. 4), большой удельный вес занимали лица русской национальности - 56,1% (муж. - 48,1%, жен. - 61,5%). В сельской местности значительно преобладали лица чувашской национальности - 77,4% (муж. - 83,7%, жен. - 71,5%). Анализ влияния миграционного фактора указывал на преобладание популяции больных, проживающих в данной местности с момента рождения (76,9%)

По образовательному уровню среди мужчин, в городах, в большей степени были представлены лица со средним полным образованием - 31,6%, и средним специальным образованием - 36,8% Среди женщин - лица со средним специальным образованием со-

Рис.3. Картограмма распространенности рассеянного склероза по территориальным и эколого-биогеохииическим зонам Чувашской Республики (показатели на 100000 населения)

щ - сверхвысокие 0,44 - 0,53 и >

■■ - выше среднего 0,35 - 0,43

ШШ - средние 0,27-0,35

- ниже среднего 0,18 - 0,26

Г~~1 - сверхнизкие 0,09-0,17 и <

- зона оптимума ♦ I - зона кризиса

- зона риска

- зона бедствия

Таблица 1

Распространенность рассеянного склероза среди этнических групп населения субрегионов Чувашской Республики (на 100000 населения)

Национальность Субрегионы

Присурский Приволжский Прикубнино-Цивильскин

Чуваши 33" 20*** 37**

Русские 72*** 35* 32*

Общая распространенность 39** 29* 26*

Достоверность корреляции: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Рис. 4 Распределение больных рассеянным склерозом по этнической принадлежности (%)

ставили 54,5% и средним полным образованием 21,0%. В сельской местности среди мужчин в основном преобладали лица со средним общеобразовательным уровнем (56%) и средним специальным образованием (28%). Среди женщин больший удельный вес составили лица, имеющие среднее специальное образование (49,1%). Лица с высшим образованием среди женщин (18,2%) были представлены в большей степени по сравнению с мужчинами (16,2%).

Анализ профессиональной занятости больных PC показал следующее. В городах среди мужчин преобладали лица рабочих специальностей - 52,6%. Служащие составили 21,1%. У женщин значительный удельный вес занимали лица сферы служащих - 57,6%. Лица рабочих специальностей представлены в меньшей степени - 24,2%. В сельской местности среди мужчин преобладали лица рабочих специальностей (42%) и сельскохозяйственные работники (34%). Служащие составили 10%. Основная часть больных среди женщин была занята в сфере служащих - 44%.

При оценке негативного влияния профессиональных факторов (табл. 2) было отмечено, что по ЧР на мужчин большее влияние оказывали тяжелый физический труд и переохлаждения, на женщин повторный острый стресс и переохлаждения. В городах для мужчин наиболее характерны тяжелый физический труд (43,3%), вибрация (42,1%), сильный шум (36,8%), частые стрессовые ситуации (16,1%) и переохлаждения (163%)

На женщин в большей степени оказывали влияния острые стрессовые ситуации (48,5%), тяжелый физический труд (24,2%) и переохлаждения (18,2%). Для мужчин сельской местности был характерен тяжелый физический труд (50%), частые переохлаждения (52%); работа в условиях запыленности (32%) и шума (24%), для женщин воздействие повторных стрессовых ситуаций (333%), тяжелого физического труда (29,8%), частые переохлаждения (21,1 %).

Средний возраст родителей на момент рождения пробанда составил 20 35 лет. Про-банд чаще рождался в семье первым или вторым ребенком (60,8%) и происходил из многодетной семьи. При оценке территориально-географических особенностей проживания и миграции родителей пробанда выявлено, что в 55% случаев родители больного являлись уроженцами одной деревни или района. В 79,5% случаев у родителей и ближайших родственников выявлено наличие различных заболеваний. Наибольшую долю этих заболеваний составили болезни сердечно-сосудистой системы 23,3%. У женщин они выявлялись чаще - 29,2%, чем у мужчин 16,1%. Среди мужчин по отягощенности семейного анамнеза преобладали заболевания эндокринной системы и болезни легких. Семейные случаи РС во всей популяции больных составили 3,2%, большей частью среди женщин татарской национальности.

Анализ провоцирующих факторов, способствующих возникновению и развитию заболевания выявил следующее (табл. 3). У мужчин наибольший удельный вес составили ОРВИ и частые переохлаждения (36,4%) и тяжелый физический труд (273%); у женщин частые ОРВИ и переохлаждения (27%) и эмоциональный стресс (16,2%). Больные, не отмечающие провоцирующих факторов, составили - 42,6%. Преморбидный период у обследованных больных, в подавляющем большинстве случаев, характеризовался наличием разнообразных перенесенных заболеваний, из которых преобладали ОРВИ, хронический тонзиллит 70,2% и 12,2%, соответственно. Наибольший удельный вес составила группа лиц, перенесших заболевания в возрасте до 15 лет 80,2% (р<0,01). Количество больных, не отмечающих перенесенных заболеваний, составило 10%.

Оценка сопутствующих заболеваний выявила их высокий удельный вес 61 % у больных РС: городских жителей 55%, сельских жителей 67%. По одному заболеванию отмечено у 31% обследованных (больше в сельской местности); два заболевания у 27% (больше у городских жителей, женщин); три и более заболеваний у 11% больных. У мужчин высокий удельный вес занимали хронические заболевания органов дыхания, хронический гастрит, остеохондроз позвоночника, а у женщин - артериальная

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между местом проживания больных и влиянием негативных профессиональных факторов (%)

Негативные профессиональные факторы Больные рассеянным скше розом

муж жен всего

Городские жители Сельские жители Городские жители Сельские жители Городские жители Сельские жители

Частые стрессориые ситуации 0,16*** 0,12 0,49** 0,33** 0,37*** 0,23

Тяжелый физический труд 0,43*** 0,5*"* 0,24 0,3** 0,33 0,39**

Переохлаждения 0,16 0,52*** 0,18 0,21" 0,17 0,36"""

Вибрация 0,42 0,16 - 0,04" 0,15" 0,09

Сильный шум 0,37" 0,24 0,06 0,09" 0,17" 0,16

Запыленность 0,05 0,32 0,03 0,05" 0,04 0,18

Примечание, достоверность корреляции: р<0,05; р<0,01; р<0,001

Таблица 3

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между эколого-биогеохимическими зонами проживания больных и действием провоцирующих факторов PC (%)

Признаки Больные рассеянным склерозом

муж жен всего

Зона бедствия Зона кризиса и риска Зона бедствия Зона кризиса и риска Зона бедствия Зона кризиса и риска

Возможные провоцирующие и пусковые факторы воз- эмоциональный стресс 0,11 0,19* 0,16 0,17 0,14 0,17*

ОРВИ 0,37 0,18 0,27" 0,14 0,31 0,16

Тяжелый физический труд 0,27" 0,26** 0,08* 0,04 0,15* 0,12

Беременность и роды - - 0,13 0,12 0,06 0,09

Причинный фактор обострений эмоциональный стресс 0,21 0,22 0,32** 0,33** 0,28* 0,26

ОРВИ 0,39" 0,28" 0,24* 0,22 0,29" 0,24

не отмечают 0,23 0,48**" 0,32*" 0,38" 0,29 0,47***

Примечание, достоверность корреляции: р<0,05; * р<0,01; *"*р<0,001

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между эколого-биогеохимическим фактором и клиническими особенностями рассеянного склероза в Чувашской Республике (%)

Больные

муж жен всего

Признаки Зона бедствия Зона кризиса и риска Зона бедствия Зона кризиса ириска Зона бедствия Зона кризиса и риска

3 3 РРС 03 0,2" 0,34 0,13 0,32 0,17

1 а О А в> та1 ^ ВПРС 0,52 0,58* 0,51 0,65 0,49 0,62

ППРС 0,15" 0,31 0,11 0,29 0,13" 0,3"

ППРСО 0,041 - 0,042 - 0,04" -

8 о Ш медленный 0,46*** 0,17 0,37* 0,35** 0,38** 0,28

е х « £ в 8 8 Я средний 0,3 0,47" 0,42"" 0,46* 0,39 0,46*

8 « 3 8 « о. 3 в н ^ ■ " быстрый 0,24 0,37" 0,21*"* 0х 0,21 0,27*

Степень инвалндизации по ЕБ^ баллы 4,2±1,8 5,3±2,1" 4,0±1,6 5,4±1,7" 4,1*1,7 5,3*1,8"

Возраст больных во время дебюта, лет 30,5±10,3* 32,6*8,8* 30,7±8,7* 29,6±8,2* 30,8±9,4 30,7±8,9

Я к £ § з о в Я моносимптом-ный 0,31** 0,4™ 0,21 0,41*** 0,26 0,43"""

Я £ к 3 бисимптом-иый 0,39 0,51*** 0,52*" 0,39 0,46* 0,42

5 »о й - я полисимптом-ный 0,3~ 0,14 0,47*"* 0,16 0,28*** 0,15

I 0,06* 0,05 0,059* 0,025 0,056" 0,052

' « я * о « к е » ч I II 0,26" 0,19 0,33" 0,25 0,31" 0,23*

ш 0,32" 0,49 0,22 0,34" 0,26 0,34*

5 В| * IV 0,2 0,27* 0,28* 0,24 0,26" 0,17

V 0,03" - 0,12 0,13" 0,065" 0,055

Примечание, достоверность корреляции: р<0,05; р<0,01; р0,001

гипертензия, хронические заболевания почек, хронический гастрит, гипотиреоз, остеохондроз позвоночника и гипохромная анемия.

Изучение клинико-физиологических проявлений заболевания показало прямую зависимость особенностей дебюта заболевания, развернутой клинической картины и темпа прогрессирования болезни от условий проживания лиц в различных территориально-географических зонах республики. По республике отмечено значительное преобладание во всех районах ВПРС и РРС. ВПРС (49%, р<0,01) превалировал над другими типами течения заболевания. РРС преобладал, в основном, у женщин (33%, р<0,02).

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между местом проживания больных и клиническими особенностями рассеянного склероза в Чувашской Республике (%)

Примечание, достоверность корреляции: р<0,05; р<0,01; р<0,001

Скорость прогрессирования заболевания в зависимости от возраста

Таблица 6

Медленный темп СП<0,3 Средний темп 0,3 <СП < 0,7 Быстрый темп СП >0,7 Р

м ж ВС м ж ВС м ж ВС

До 30 лиг 53 39 43 28 32 31 22 29 26 Р<0,01

30 лети старше 28 21 25 46 54 50 26 25 25 Р<0,025

Таблица 7

Тип клинического начала заболевания в зависимости от возраста больных, лет

Для больных, проживающих в зонах риска и кризиса (табл. 4), было характерно заметное преобладание ВПРС ВПРС у городских жителей (табл. 5) преобладал среди женщин, у сельских среди мужчин. Для больных РС рассматриваемых зон характерно преобладание медленного и среднего темпа прогрессирования заболевания (табл. 4). У больных жителей городов (табл. 5) отмечался преимущественно средний и быстрый темп прогрессирования. В сельской местности у больных в большей степени выявлен медленный и средний темп прогрессирования. При дебюте заболевания (табл. 6) до 30 лет более характерен медленный темп прогрессирования заболевания, после 30 лет -средний темп прогрессирования. Изучение степени тяжести РС (табл. 4) показало преобладание второй и третьей степени. У городских жителей чаще выявлялась третья и четвертая степень тяжести, у сельских жителей вторая и третья. Дебют заболевания (табл. 4,7) приходился на возраст 29,2*8,5 лет. В городах (табл. 5) пик дебюта приходился у мужчин на возраст 30-39 лет, у женщин * 20-29 лет. В сельской местности у мужчин и женщин пик дебюта отмечен в возрасте 20-29 лет. Дебют заболевания (табл. 4) характеризовался моно- и бисимптомным началом. Заболевание начиналось в 67,2% случаев с пирамидных и в 63,4% - мозжечковых симптомов (р<0,01). Пирамидные расстройства в большей степени встречались в клинической картине у мужчин - 80,2% (р<0,01). У женщин в начале болезни чаще наблюдались зрительные расстройства (443%), а также симптомы поражения мозжечковой (64,5%) и чувствительной (20,2%) систем (р<0,001). В развернутой клинической картине отмечалось преобладание пирамидной (95,2%) и мозжечковой (82,4%) симптоматики, которая более представлена в городах у лиц женского пола, в сельской местности у лиц мужского пола. Нарушения чувствительности выявлялись в меньшей степени. Поражение стволовых структур и черепных нервов у городских жителей встречалось чаще, по сравнению с сельскими жителями. Среди нейропсихологических нарушений у больных наибольший удельный вес занимали когнитивные нарушения (20,2%) и неврозоподобное состояние (22,1%), преобладающие у женщин. Степень тяжести инвалидизации (табл. 4) по расширенной шкале Куртцке у мужчин составляла 3,8±1,8 баллов, у ж е н щ лов. Длительность заболевания у мужчин преимущественно приходилась на временной промежуток -10 лет и меньше (54,2%), у женщин - от 10 до 20 лет (43,4%).

Для больных территориальной эколого-биогеохимической зоны бедствия (табл. 4) отмечено преобладание РРС (32,2%). Анализ темпа прогрессирования заболевания относительно возраста дебюта болезни не показал различий с аналогичными показателями

у больных зон риска и кризиса Темп прогрессирования РС (табл 4) отмечен, преимущественно, как медленный и средний у мужчин медленный (46,3%), у женщин средний (42,4%) У жителей городов (табл 5), в большей степени у мужчин, преобладал медленный темп прогрессирования, у женщин средний и быстрый Степень тяжести болезни (табл 5) у больных преобладала городских жителей вторая (30,4%), сельских жителей третья (34,2%) Дебют заболевания (табл. 4) приходился на возраст 37,1±7,8 лет Клинический вариант начала заболевания (табл. 4) в большей степени был представлен как би и полисимптомный' 46,5% и 283%, соответственно. Структура неврологических симптомов в дебюте заболевания (рис 5) характеризовалась преобладанием пирамидной и мозжечковой симптоматики, нарушением чувствительности У мужчин в большей степени выявлялись пирамидные (84,2%) и мозжечковые (703%) симптомы, у женщин зрительные (39,2%) и чувствительные (24,6%) расстройства (р<0,01) Клиническая характеристика РС в развернутой стадии болезни была представлена пирамидными (в большей степени) и мозжечковыми симптомами, и существенно не отличалась от клинической картины развернутой стадии заболевания у больных зон риска и кризиса. В городах у мужчин более выражена пирамидная (80,1%) и мозжечковая (603%)

симптоматика У женщин преобладали мозжечковые (643%) и пирамидные (60,1%) симптомы, стволовые (14,4%) и зрительные (44,2%) нарушения В сельской местности у больных в клинической симптоматике отмечалось мужчин - пирамидные (86,4%), мозжечковые (75,2%), стволовые (7,2%) и тазовые (8,2%) нарушения, женщин пирамидные (70,2%), мозжечковые (54,1%),чувствительные (28 6%) и зрительные (353%) рас-

90

ао

70 во 50 40 30 20 10 О

04

* 1вмуж ЕЗжэ* ■ всего

Рис 5. Начальные неврологические проявления у больных рассеянным склерозом (%)

стройства. Из нейропсихологических нарушений больший удельный вес занимали аффективно-эмоциональные расстройства (22,4%), преобладающие у мужчин, и неврозо-подобные состояние (7,2%), наблюдаемые в большей степени у женщин. У женщин, кроме того, были выражены когнитивные и мнестические нарушения (29,4%). Степень тяжести инвалидизации (табл. 4) по шкале Куртцке составляла у мужчин - 4,6±1,9 баллов, у женщин - баллов. Стаж заболевания у больных мужчин чаще приходился на временной промежуток 10 лет и меньше (57,2%), у женщин - от 10 до 20 лет (41,4%).

По МРТ - данным не было выявлено отличий нейровизуализационной картины у больных разных территориальных зон проживания. Также не было выявлено зависимости МРТ - картины от длительности и степени тяжести заболевания. Очаги демиелини-зации чаще выявлялись в перивентрикулярном пространстве (65,2%) головного мозга (нижние отделы мозолистого тела, полуовальный центр, верхнелатеральные углы боковых желудочков), реже встречались в мозжечке (123%) и стволе головного мозга (25,6%). С увеличением длительности заболевания нарастали признаки атрофии коры головного мозга и мозолистого тела.

Результаты визуального анализа «спонтанной» ЭЭГ у больных PC свидетельствовали о нарастании признаков гиперсинхронизации, которые отмечались у 68,3% (р<0,001) обследуемых На ЭЭГ доминировал альфа-ритм частотой 8,4±2,2 Гц и максимальной амплитудой до 110,4±25,5 мкВ в затылочных отведениях. В центральных и лобных областях индекс выраженности и амплитуда альфа-ритма уменьшались, до 25,3*10,5 мкВ, индекс выраженности бета-ритма частотой Гц и амплитудой мкВ увеличивался. Билатерально синхронная активность в диапазоне заостренного альфа-ритма отмечалась в 43,6% случаев. Сравнительный анализ распределения мощностей биоритмов регистрируемых диапазонов ЭЭГ всех обследуемых показал с утяжелением болезни увеличение числа случаев PC с нарастанием симметричного распределения мощностей диапазонов ЭЭГ, особенно медленных ритмов, тета- и дельта-диапазона. Изучение отношения медленных и быстрых ритмов во всех случаях наблюдения выявило резкое уменьшение индекса выраженности высокочастотных бета-ритмов и увеличение медленных ритмов тета- и дельта-диапазонов, преобладающих в лобных областях (42,4%, р<0,001) и в затылочных отведениях больше слева (3 5,7%, р<0,01).

Выявлена корреляционная связь изменений структуры и динамики компонентов ЭЭГ с темпом прогрессирования заболевания и степенью тяжести инвалидизации (р<0,01, р<0,05). Для медленного темпа прогрессирования, легкой (П степень тяжести) и умерен-

ной (III степень тяжести) степени инвалидизации характерна гиперсинхронизация ритмов ЭЭГ, нарастание спектральной мощности тета- (от 2,4±1,3 до 10,1±4,4 мкВ2 во фронтальных отведениях, р<0,05) и дельта-(от 2,0±1,6 до 14,7±8,3 мкВ2 во фронтальных отведениях, р<0,02) диапазонов, резкое уменьшение спектральной мощности бета1- (от 1,6±1,4 до 0,6±0,4 мкВ2 во фронтальных отведениях, р<0,05), бета2- (от 2,3±1,8 до 0,3±0,2 мкВ2 во фронтальных отведениях, р<0,05) диапазонов. Регистрировались билатерально синхронные вспышки. На ЭЭГ больных со средним темпом прогрессирования болезни преобладали медленные ритмы, более выраженные в правом полушарии. Интенсивность билатерально синхронных вспышек уменьшалась. Появлялись симптомы неустойчивости корковой ритмики. У больных с быстрым темпом прогрессирования заболевания и тяжелой (IV степень тяжести) степенью инвалидизации выявлено резкое увеличение индекса выраженности и мощности медленных ритмов. С возрастом дебюта PC и продолжительностью болезни корреляции характеристик ЭЭГ не выявлены.

Для оценки реактивности и адаптивности сердечно-сосудистой системы и церебрального кровообращения у больных PC было изучено состояние гемодинамического обеспечения головного мозга. Исследование параметров церебральной гемодинамики выявило повышение тонических реакций артериол в 71,4% случаев: в каротидной системе -70%±5 (р<0,002), в вертебробазилярной системе - 68%±4 (р<0,001). В 14,3% наблюдений отмечено понижение тонуса резистивных сосудов - (р<0,02), а также снижение

интенсивности капиллярного кровотока, нерезкое уменьшение пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока в вертебробазилярной системе - 79%±5 (р<0,001). Ухудшение гемодинамического обеспечения головного мозга на ФН было выявлено у 45,5% (р<0,05) больных, с некоторым преобладанием в левой гемисфере (71,2%, р<0,02), вертебробазилярной системе (87,5%, р<0,01). У 41,0% больных отмечено нарастание признаков затруднения венозного оттока. В 18,2% случаев церебральная гемодинамика оставалась без выраженных изменений.

Нейропсихологические исследования показали, что наибольший удельный вес среди больных занимали лица с неврастеническим (42,3%, р<0,01) и тревожным (33,2%, р<0,05) типом развития личности. У больных с хроническим прогрессированием течения заболевания и выраженным поражением головного мозга по данным МРТ отмечались эйфорический и эгоцентрический типы трансформации личности. У всех больных, вне зависимости от клинических форм PC, типа прогрессирования и длительности

-Больны* рассеянным склерозом »сего ■—Здоровые обследуемы* — * —Больные ж«нои«ны —х— Больные мужчины

Рис. 7. Динамика непосредственного и отсроченного воспроизведения ряда из 10 заданных слов больными рассеянным склерозом и здоровыми обследуемыми

Рис 8. Динамика временных интервалов отыскивания чисел по таблицам Шульте-Платонова больными рассеянным склерозом и здоровыми лицами

заболевания, отмечался средний уровень стрессоустойчивости и депрессивная акцентуация характера. По мере прогрессирования заболевания нарастала депрессивно-фобическая настроенность, усиливалась тревожная мнительность

Анализ динамики воспроизведения 10 слов у больных РС (рис 7) выявил значительные нарушения высших мозговых функций. Отмечена относительная стабильность психической деятельности и процессов мышления у мужчин У женщин было затруднено и замедленно начало мыслительного процесса, наблюдалась быстрая утомляемость и ис-тощаемость психической деятельности по ходу выполнения задания. По степени прогрессирования болезни для больных, мужчин и женщин, с медленным темпом прогрес-

сирования были отмечены лучшие показатели мнестической деятельности, чем для больных с быстрым темпом прогрессирования.

Оценка результатов пробы Крепелина позволила выявить зависимость количественных значений показателей от типа течения и темпа прогрессирования болезни. С утяжелением заболевания (ВПРС) и темпа прогрессирования увеличивались временные интервалы выполнения теста с тенденцией к большему числу ошибок. Более выраженные изменения показателей и зависимость их от течения болезни отмечены у лиц женского пола.

По результатам теста Шульте-Платонова (рис. 8) у всех больных РС отмечалось выраженное снижение концентрации внимания, рассеянность, утомляемость, по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, у женщин отмечались более низкие результаты теста, чем у мужчин. Показатели тестирования ухудшались с прогредиентностью развития заболевания и отмечались интенсивнее у лиц женского пола.

При оценке теста пиктограммы выявлена зависимость результатов тестирования от типа течения и темпа прогрессирования болезни. По критерию адекватности у больных женщин с РРС отмечались лучшие результаты по сравнению с мужчинами: и

68,3±15,5% (р<0,01), соответственно. У женщин с ВПРС отмечалось резкое снижение показателя адекватности выполнения теста по сравнению с мужчинами. При анализе теста пиктограммы по критерию воспроизведения у всех больных отмечалось снижение количества правильных воспроизведений (60,6±12,8%, р<0,002). У больных лиц мужского пола с РРС наблюдался более низкий показатель воспроизведения по сравнению с женщинами (муж.-58,8±14,2%, жен.-68,2±9,6%, р<0,01). У больных, мужчин и женщин, с ВПРС выявлены меньшие количественные значения показателя воспроизведения, чем у больных с РРС. Методика пиктограмм свидетельствовала о резком замедлении и обстоятельности мышления у больных РС. У мужчин больше страдает аналитическое и образное мышление, а у женщин в большей степени - аналитическое мышление.

Таким образом, данные описательно-эпидемиологического исследования выявили взаимосвязь и взаимозависимость степени риска распространенности РС с эколого-биогеохимическими особенностями территориальных зон ЧР. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ЧР относится к зоне среднего риска по распространенности РС. За последние годы отмечается рост показателей заболеваемости и распространенности РС в республике. Также выявлен значительный рост показателей распространенности РС среди мужчин и женщин в городах по сравнению с сельской ме-

стностью. Территориальные зоны более высоких показателей распространенности PC преимущественно расположены в эколого-биогеохимической зоне бедствия (Присур-ский субрегион). В этой зоне отмечается склонность к предпатологическим реакциям гиперадаптоза по аутоиммунному типу (Ермаков В.В., 1999; Сусликов В.Л., 2000,2002). Длительные патологические стрессовые ситуации приводят к хроническому напряжению системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. Подобное состояние вызывает дисфункцию этих желез и гормональные нарушения, которые предрасполагают к различным воспалительным и аутоиммунным реакциям (Гусев Е.И. с соавт., 1996, 1997; Кры-жановский Г.Н., 1997, 1998; DЫb-Jalbut S. et э1., 1990). Учитывая предпатологические сдвиги в организме в виде гиперинсулинемии, гиперлипидемии, снижения уровня ти-реоидных гормонов в крови у практически здоровых людей этих регионов, в патогенезе развития PC значимыми могут быть следующие экстраневральные синдромы: инфекци-онно-аллергический, эндокриннозависимый, гиперлипидемический, которые могут усугублять развитие основного патологического процесса (Завалишин И.А. с соавт., 2000; Головкин В.И. с соавт., 2003; аш N.M. et э1., 1994; Compston D.S. et я1., 1995). Территориальные зоны низких и средних показателей заболеваемости PC преимущественно расположены в эколого-биогеохимических зонах кризиса и риска. В этих зонах предпа-тологические сдвиги в физиологическом состоянии людей протекают с реакциями ги-поадаптоза (Семенов В.Д., 1993; Сусликов В.Л., 2002). В результате этого, в развитии предпатологических сдвигов у больных PC этих зон основными патогенетическими экс-траневральными синдромами могут являться: вирусиндуцированный и иммунопатологический.

Основной состав больных составляет коренное население республики, лица чувашской и русской национальности, которые проживают на данной территории с момента рождения, В зоне бедствия и крупных городах ЧР среди больных преобладают лица русской национальности, в зоне риска и кризиса (в основном в сельской местности) — лица чувашской национальности, преимущественно проживающие с момента рождения в данной местности. Важное значение для дизадаптации больных имеют социальные условия. Ведущим профессиональным фактором негативной направленности для женщин является хроническая нервно-эмоциональная нагрузка и переохлаждение, для мужчин — тяжелый физический труд и острая нервно-эмоциональная нагрузка. Важными социально-экономическими факторами являются молодой трудоспособный возраст больных и их ранняя инвалидизация. Основными провоцирующими и пусковыми факторами PC

выявлены стрессовые ситуации, переохлаждения, острые вирусные инфекции и тяжелый физический труд. Данные эпидемиологического исследования могут указывать на большую роль генетической предрасположенности к развитию заболевания, риск реализации которой увеличивается при воздействии на пробанда триггерных факторов и эндемических особенностей территории его проживания.

Из анализа результатов клинического исследования видно, что в районах с более высокой распространенностью PC болезнь протекает в большинстве случаев относительно благоприятнее, чем в районах с низкими показателями. В районах с более высокой распространенностью заболевания преобладает РРС. В районах с низкой и средней распространенностью PC и крупных городах отмечено преобладание хронического прогреди-ентного течения болезни (ВПРС). PC в районах с высокими показателями распространенности имеет более поздний возраст дебюта, менее выраженную неврологическую симптоматику, сравнительно медленный темп прогрессирования, большой удельный вес больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Лица, проживающие в зонах низкой распространенности PC, имеют дебют в более молодом возрасте, отягощенный преморбидный период, выраженные признаки неврологического дефицита, средний и быстрый темп прогрессирования, большой удельный вес лиц с тяжелой степенью тяжести болезни.

Психологическое и нейропсихологическое обследование выявило в начальных стадиях болезни лабильность когнитивной и мнестической деятельности с легким снижением ассоциативной памяти. По мере прогрессирования болезни нарастало замедление мышления, раздражительность с элементами агрессивности, тревожно-мнительная направленность личностных качеств с депрессивной акцентуацией характера.

Данные о состоянии церебральной макро- и микрогемодинамики, позволили выявить в большинстве случаев изменения вазотонических реакций ангиоспастического характера и признаки хронической венозной дисциркуляции со снижением реактивности микрососудов и адаптивной способности регионарной мозговой гемодинамики. Это может косвенно свидетельствовать о нарушении трофо- и эрготропной регуляции высших вегетативных центров, основным звеном которых является лимбико-ретикулярный комплекс с его связями с подкорковыми ядрами и нейротрансмиттерными системами ствола мозга. Электроэнцефалографические данные позволили выявить корреляцию негативной направленности мышления, торможения активности левого полушария и усиления импульсной активности структур лимбико-ретикулярного комплекса. Органическое и

функциональное нарушение мозговых структур ведет к расстройству интрацеребраль-ной регуляции сложной деятельности динамичных функциональных систем головного мозга. Патологические изменения глубинных отделов мозга приводят к нарушению активирующей функции ретикулярной формации и изменению тонуса коры. Следствием этого являются: снижение когнитивной деятельности, замедление психических функций, снижение мнестической деятельности, глубокие расстройства эмоциональной сферы. Особенно выраженные нарушения высших мозговых функций наблюдаются при сосудистых изменениях и очаговых процессах мозга (Лурия А.Р., 1974, 1976; Крыжановский Г.Н., 1997). Возможно предположить, что формирующиеся нарушения нейро- и гемоди-намических соотношений на фоне дисфункции гуморальных систем и повышения реактивности иммунной системы создают патогенную ситуацию с развитием демиелинизи-руещего аутоиммунного процесса с клиническими проявлениями РС. При большой интенсивности и продолжительности патологических аутоиммунных сдвигов наблюдается трансформация типов течения болезни в более неблагоприятные типы. Прогредиентное развитие патогенетических звеньев болезни с нарушением функциональных систем приводит к утяжелению степени тяжести заболевания и усугубляет социальную и профессиональную дизадаптацию.

ВЫВОДЫ

1. Чувашская Республика относится к зоне среднего риска по распространенности РС (31:100000) с первичной заболеваемостью 1,6:100000. За последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к увеличению показателей распространенности болезни.

2. На показатели распространенности РС оказывают влияние территориально-географические и эколого-биогеохимические факторы: 1) регионы высокой распространенности преимущественно выявлены в Присурском субрегионе, средней и низкой — в Приволжском и Прикубнино-Цивильском субрегионах; 2) значительный рост показателей распространенности РС, среди мужчин и женщин, наблюдается в городах; 3) в Присурском и Приволжском субрегионах среди больных РС преобладают лица русской национальности, городские жители, женщины; в Прикубнино-Цивильском субрегионе - лица чувашской национальности, сельские жители; 4) большинство больных и их родителей проживают в данной местности с момента рождения.

3. У больных РС Чувашской Республики в патогенезе развития заболевания являются значимыми экстраневральные синдромы: в зоне бедствия - инфекционно-аллергический, эндокриннозависимый и гиперлипидемический; в зоне кризиса и риска - вирусиндуцированный и иммунопатологический.

4. На больных РС оказывают влияние социальные и медико-биологические факторы: 1) мужчины преимущественно задействованы в рабочих специальностях, женщины -в сфере служащих; 2) по образовательному уровню преобладают лица со средним

полным и специальным образованием; 3) среди провоцирующих и реализующих факторов больший удельный вес составляют повторные вирусные инфекции, тяжелый физический труд и отрицательные стрессорные ситуации; 4) из перенесенных заболеваний преобладают частые повторные острые вирусные инфекции и острый тонзиллит, перенесенные до 15 летнего возраста; 5) среди всех сопутствующих болезней высокий удельный вес занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, преобладающие у женщин.

5. В клинической картине РС характерны: 1) ранние нарушения когнитивных и мне-стических функций, преобладающие у женщин, психические и эмоциональные расстройства, преобладающие у мужчин, и депрессивная акцентуация личности; 2) мозжечковые, зрительные нарушения и симптомы поражения пирамидной системы; 3) медленный и средний темп прогрессирования заболевания с тенденцией к ранней трансформации в хроническую прогредиентную форму РС.

6. В районах с высокими показателями распространенности РС протекает относительно благоприятно: би- и полисимптомный дебют в более позднем возрасте, медленный темп прогрессирования, большой удельный вес больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания. В районах со средней и низкой распространенностью РС протекает менее благоприятно: моно- и бисимптомный дебют в молодом возрасте, выраженные признаки неврологического дефицита, средний и быстрый темп про-грессирования, большой удельный вес лиц с тяжелой степенью тяжести болезни.

7. У больных РС выявлено снижение реактивности и адаптационно-компенсаторной способности высших интегративных мозговых систем и нарушение гемодинамиче-ского обеспечения головного мозга: 1) увеличение спектральной мощности медленных и уменьшение быстрых частотных диапазонов с формированием ареактивной электроэнцефалограммы; 2) изменение вазотонических реакций, преимущественно гипертонического типа, сосудов среднего, мелкого калибра и резистивных, преобладающих в левой гемисфере, вертебробазилярной системе, и признаки затруднения венозного оттока

8. На основе разработанных диагностических клинических и эпидемиологических критериев раннего периода РС представляется возможным прогнозировать течение и исход заболевания с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных для прогноза развития РС должно учитываться влияние территориально-географических, эколого-биогеохимических и социальных факторов. Критериями включения в группу риска по развитию РС являются: район проживания; этническая принадлежность, пол, возраст дебюта заболевания; повторные вирусные инфекции и острый тонзиллит, перенесенные до 15-летнего возраста; тяжелый физический труд и частые стрессорные ситуации.

2. Необходимо взятие на учет в группу риска по развитию РС всех больных, имеющих в анамнезе эпизоды: ретробульбарного неврита, мышечной слабости, координа-торных расстройств и чувствительных нарушений.

3. При моно- и бисимптомном дебюте заболевания до 30 летнего возраста, начинающемся с зрительных, пирамидных и мозжечковых расстройств, прогноз течения заболевания неблагоприятен.

4. Объективизация функционального состояния головного мозга должна включать динамическое нейрофизиологическое наблюдение за изменением биоэлектрической активности (увеличение спектральной мощности медленных и уменьшение быстрых

частотных диапазонов ЭЭГ) для прогнозирования на ранних этапах субклинического ухудшения и степени прогрессирования заболевания.

5. С целью оценки сохранности высших мозговых функций рекомендуется проводить нейропсихологическое тестирование для ранней диагностики нейропсихологических нарушений и включения психокоррекционной терапии.

6. Для достижения терапевтического эффекта, лечение должно быть комплексным и интегративным и включать терапию: сосудистую, метаболическую, антигипоксиче-скую, нейротрофическую, нейромодулирующую.

7. Особое внимание в начальном периоде развития болезни должно быть направлено на своевременную коррекцию ведущих патогенетических синдромов, характерных для субрегионов Чувашской Республики. Для профилактики ранней трансформации во вторично прогрессирующую форму заболевания необходимо подключение на ранних этапах иммуномодулирующей терапии с целью профилактики ранней инва-лидизации и сохранения социально-профессиональных способностей.

8. Результаты работы могут быть использованы в комплексе объединенных российских исследований эпидемиологии PC, создании регионального и общероссийского регистра больных PC.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологическая оценка распространенности рассеянного склероза в Чувашской Республике //Сборник трудов региональной и XXXVI научной студенческой конференции. - Чебоксары, 2002. - с. 299-300.(Соавт. Морозова О.А., Сумкин Н.К.).

2. Новые биотехнологии: проблемы сегодня и взгляд в будущее //Тезисы Второго Международного конгресса студентов, молодых ученых и специалистов «Молодежь и наука- третье тысячелетие». - Москва, 2002. - с. 109-110.

3. Новые биотехнологии с позиций неврологии //Материалы первого конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронау-ки и здоровье человека». - Нижний Новгород, 2002.- с.171-173.

4. Эколого-биогеохимические аспекты рассеянного склероза в Чувашской Республике //Материалы Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва, 2003. - с.676-677.

5. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Чувашской Республике //Сборник трудов XXXVII научной студенческой конференции «Человек, наука, знание», посвященной 155-летию со дня рождения И.Я.Яковлева. - Чебоксары, 2003. - с. 140-143. (Соавт. Морозова О.А.).

6. Территориально-географические и клинические особенности рассеянного склероза в Чувашской Республике //Сборник научных трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Современные проблемы развития регионального здравоохранения».- Казань, 2003.-с. 206-207. (Соавт. Морозова О.А.).

7. Диагностическое значение исследования территориальных особенностей рассеянного склероза в практике семейного врача //Материалы научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Современные методы лечения и профилактики в сохранении и укреплении здоровья населения».- Чебоксары, 2003. -с.78-80. (Соавт. Морозова О.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ВПРС — вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МРТ - магнитно-резонансная томография МУЗ - Муниципальное учреждение здравоохранения ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз ППРСО - первично-прогрессирующий рассеянный

склероз с обострениями PC - рассеянный склероз РРС - ремиттирующий рассеянный склероз ФН — функциональная нагрузка ЦНС - центральная нервная система ЧГУ - Чувашский государственный университет ЧР - Чувашская Республика

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

EDSS (Expanded Disability Status Scale) — расширенная шкала инвалидизации по Куртцке

Проблемам заболеваний нервной системы в мировой практике здравоохранения уделяется большое внимание. По статистике ВОЗ только в США у каждого шестого жителя выявлены заболевания мозга. В результате их последствий, включая психические расстройства, у 97% заболевших отмечается утрата трудоспособности (Хлуновский А.Н. с соавт., 1999; Najenson Т. et al., 1980). Одной из таких актуальных проблем в клинической неврологии, существующей во всем мире, является проблема PC. Особенностью заболевания является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000). По частоте встречаемости среди неврологических заболеваний PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии (Столяров И.Д. с соавт., 2002). Эпидемиологические исследования, проведенные на территории России и в других странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости PC. Каждый год во всем мире регистрируется около 5 тысяч новых случаев заболевания (Хонд-кариан О.А. с соавт., 1987; Гусев Е.И. с соавт., 1997). По данным Martyn С. (1991), Poser S. (1994), Poser С.М. (1994), Elian М. (1994) на риск развития PC влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе, экологический и географический факторы. О роли внешних факторов свидетельствуют специальные европейские эпидемиологические исследования (Kurtzke J.F., 1980, 1991; Bauer H.J., 1987; Kesserling J, 1997; Ebers G.C. et al., 1994). Эти исследования показали, что среди европейцев, рожденных в Европе, риск заболевания PC достаточно велик, а среди европейцев, рожденных в Южной Африке, риск развития заболевания значительно ниже. И наоборот, чернокожие африканцы, рожденные в США или европейских странах, болеют PC значительно чаще, чем на своей этнической родине. В регионах с аналогичными природными условиями отмечаются значительные различия в частоте встречаемости PC: например, на Сицилии больных PC в 10 раз больше, чем на Мальте; в США различия заболеваемости в одинаковых географических зонах достигают 4-5 -кратных значений. Существуют этнические группы (австралийские аборигены, североамериканские индейцы, испанцы, якуты, цыгане), интактные по отношению к PC (Kurtzke J.F., 1995). Исследования, проведенные в России, показывают, что распространенность заболевания более низкая среди русских жителей республик Средней Азии и Кавказа, но существенно выше, чем у коренных жителей этих регионов (Гусев Е.И. с соавт., 1997). На Европейской территории России PC встречается наиболее часто, распространенность его варьирует от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения (Завалишин И.А. с соавт., 1987). В центральных областях, особенно на территории Верхней и Средней Волги, проживает население, принадлежащее к разным этническим группам. За последние 20 лет показатели распространенности заболевания в этих регионах заметно увеличились (Бакиров А. Г. с соавт., 1985; Гусев Е. И., 1995). Эпидемиологические исследования влияния миграции на риск развития болезни углубили представления о значении наследственных (Завалишин И.А., 1996; Завалишин И.А., с соавт., 1999, 2000; Трошин В.Д. с соавт., 2002; Kesselring J., 1997; Steck В., 2000), внешних и территориально-географических факторов. По данным Poser С.М. (1983) генетические факторы в большей степени влияют на заболеваемость PC, а средовые - на клинические проявления.

К настоящему времени, в результате использования современных методов исследования, получены новые данные о патогенезе PC. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики, а также этиологии и патофизиологических механизмов демиелинизирующего процесса, результаты которых будут способствовать совершенствованию существующих и разработке новых методов лечения (Хондкариан О.А., Завалишин И.А., 1997; Завалишин И.А. с соавт., 2000; Paty D., Ebers G.S., 1998).

Принимая во внимание большую практическую значимость оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий больным PC, изучение эпидемиологических и клинических особенностей заболевания является особенно актуальным и перспективным. Учитывая, что в ЧР за последние десятилетия отмечается рост показателей распространенности PC (от 4 случаев на 100000 населения в 1970 году до 19 случаев в 1995 году), было выполнено настоящее исследование.

Рис. 1. Динамика показателей распространенности рассеянного склероза в Чувашской

Республике (на 100000 населения)

Цель научного исследования

Выявить значимость эпидемиологических и клинических особенностей PC в регионах ЧР для ранней диагностики с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Дать оценку динамики показателей распространенности и первичной заболеваемости PC в ЧР за пять лет.

2. Установить взаимосвязь территориально-географических и эколого-биогеохимических факторов с распространенностью PC.

3. Проанализировать социальные и медико-биологические факторы, оказывающие влияние на больных PC.

4. Определить клинические особенности болезни в регионах республики.

5. Проанализировать реактивность и адаптационную способность высших интегративных мозговых систем и состояние гемодинамического обеспечения головного мозга по результатам нейрофизиологических исследований.

6. На основе сравнительного анализа клинико-эпидемиологических особенностей PC разработать методические рекомендации для ранней диагностики болезни с целью оптимизации лечебно реабилитационных мероприятий.

Научная новизна исследования Впервые проведен эпидемиологический анализ динамики показателей распространенности и заболеваемости PC в ЧР во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими и социальными факторами.

Впервые выявлены территориально-географические особенности клинических форм и течения заболевания. Уточнены, дополнены и систематизированы клинические признаки начального и развернутого периода заболевания с учетом эпидемиологических особенностей.

Впервые проанализированы функциональное состояние головного мозга, реактивность и адаптационная способность высших интегративных мозговых систем и изменение гемодинамического обеспечения головного мозга у больных PC.

Установлены клинические и эпидемиологические критерии ранней диагностики PC, которые позволят прогнозировать течение и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

Практическая ценность исследований Результаты анализа клинических и эпидемиологических особенностей PC оформлены в виде проекта «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным PC в ЧР», представленного в Министерство здравоохранения ЧР для разработки законодательно-правовой базы и программ по улучшению помощи больным PC.

В клиническую практику неврологов предложены методические рекомендации, включающие клинические и эпидемиологические критерии начального периода развития PC с учетом территориально-географических факторов для прогнозирования течения и исхода развития болезни с целью профилактики ранней инвалидизации и улучшения социальной адаптации больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на научно-практических конференциях ЧГУ им. И.Н.Ульянова (2001-2004 г.г.); научно-практической конференции «Прогресс нейронаук и здоровье» (Нижний Новгород, 2001); Международном конгрессе студентов, молодых ученых и специалистов «Молодежь и наука-третье тысячелетие»Аг8ТМ'02 (Москва, 2002), 1-ом конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые биотехнологии» (Нижний Новгород, 2002), 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003). Основные положения диссертационной работы были доложены на врачебной конференции в МУЗ «Городская больница №3» (Чебоксары, 2003), совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии и психиатрии Института последипломного образования НГМА (Нижний Новгород, 2003). По результатам научно-практического исследования оформлен конкурсный авторский проект: «Усовершенствование клинико-диагностической базы, улучшение качества проведения лечебно-профилактических мероприятий и оптимизация реабилитационной помощи больным PC в ЧР», получивший диплом Республиканского конкурса программ научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ (Чебоксары, 2004). Проведена апробация диссертации на совместном заседании научных сотрудников нейроинфекционного и третьего сосудистого отделений, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы и отдела эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН при участии ведущих специалистов: Завалишина И.А., Варакина Ю.Я., Захаровой М.Н., Кадыкова А.С. (Москва, октябрь 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных и местных изданиях.

Внедрение в практику Методы диагностики и прогностики PC внедрены в практику неврологического отделения МУЗ «Городская больница №3», являющегося базой клиники кафедры неврологии ЧГУ им. И.Н.Ульянова, неврологического отделения МУЗ «Городская больница №2», Чебоксары. Разработанные клинические и эпидемиологические диагностические критерии используются при проведении профилактических осмотров декретированных групп населения и лиц группы риска в условиях поликлиник ЛПУ. Материалы диссертации включены в программы интернатуры, клинической ординатуры, учебно-педагогического процесса для студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов ЧГУ им. И.Н. Ульянова.

Положения выносимые на защиту

1. На распространенность PC в ЧР оказывают влияние эколого-биогеохимические особенности территориально-географических зон проживания населения и социальные факторы.

2. PC имеет региональные особенности дебюта, развернутой клинической картины и темпа прогрессирования заболевания.

3. Для больных PC в ЧР характерна тенденция к ранней трансформации во вторично-прогрессирующую форму заболевания с выраженными нарушениями высших мозговых функций.

4. Выделение клинических и эпидемиологических особенностей развития PC в регионах ЧР позволит прогнозировать в дебюте тип течения и исход заболевания для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий

8. Результаты работы могут быть использованы в комплексе объединенных российских исследований эпидемиологии PC, создании регионального и общероссийского регистра больных PC.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном обследовании больных для прогноза развития PC должно учитываться влияние территориально-географических, эколого-биогеохимических и социальных факторов. Критериями включения в группу риска по развитию PC являются: район проживания; этническая принадлежность, пол, возраст дебюта заболевания; повторные вирусные инфекции и острый тонзиллит, перенесенные до 15-летнего возраста; тяжелый физический труд и частые стрессорные ситуации.

2. Необходимо взятие на учет в группу риска по развитию PC всех больных, имеющих в анамнезе эпизоды: ретробульбарного неврита, мышечной слабости, координаторных расстройств и чувствительных нарушений.

3. При моно- и бисимптомном дебюте заболевания до 30 летнего возраста, начинающемся с зрительных, пирамидных и мозжечковых расстройств, прогноз течения заболевания неблагоприятен.

4. Объективизация функционального состояния голового мозга должна включать динамическое нейрофизиологическое наблюдение за изменением биоэлектрической активности (увеличение спектральной мощности медленных и уменьшение быстрых частотных диапазонов ЭЭГ) для прогнозирования на ранних этапах субклинического ухудшенния и степени прогрессирования заболевания.

5. С целью оценки сохранности высших мозговых функций рекомендуется проводить нейропсихологическое тестирование для ранней диагностики нейропсихологических нарушений и включения психокоррекционной терапии.

6. Для достижения терапевтического эффекта, лечение должно быть комплексным и интегративным и включать терапию: сосудистую, метаболическую, антигипоксическую, нейротрофическую, нейромодулирующую.

7. Особое внимание в начальном периоде развития болезни должно быть направлено на своевременную коррекцию ведущих патогенетических синдромов, характерных для субрегионов Чувашской Республики. Для профилактики ранней трансформации во вторично прогрессирующую форму заболевания необходимо подключение на ранних этапах иммуно-модулирующей терапии с целью профилактики ранней инвалидизации и сохранения социально-профессиональных способностей.