Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика полинейропатий в закрытом административно-территориальном образовании Железногорск

4853825

КАНТИМИРОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ В ЗАКРЫТОМ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ ЖЕЛЕЗНОГОРСК

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 3 0:3 2311

Иркутск-2011

4853825

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шнайдер Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Быков Юрий Николаевич, кандидат медицинских наук, профессор Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится » 2011 г. в

часов на заседании Диссертационного совета flil208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

« ^ »

Автореферат разослан « ^ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Полинейропатии (ПНП) широко распространены и диагностируются более чем в 60% поражений периферической нервной системы (ПНС), составляя до четверти всех пациентов неврологического профиля [Жулев Н.М., 2005]. В структуре причин временной нетрудоспособности заболевания ПНС в России составляют 7-10% (по числу как больных, так и дней нетрудоспособности) [Трошин В.Д., 2000].

По меньшей мере, от 2% до 7% индивидуумов могут иметь ПНП [Smith A. G., 2004]. Синдромальный диагноз ПНП не представляет каких-либо затруднений. Напротив, установление нозологической принадлежности нейропатии может вызывать объективные трудности. Даже прй самом тщательном обследовании в специализированных клиниках причина ПНП остается неизвестной примерно в 25% случаев, а в неспециализированных клиниках нозологического диагноза не имеют 50% больных [Левин О.С., 2006, Imreova Н„ 2005].

Несмотря на то, что в последние годы достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих ПНП и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения, выявление этого заболевания врачами первичного звена здравоохранения, зачастую, бывает уже на поздних стадиях патологического процесса, когда эффективность лечения низкая. Поэтому для диагностики ПНП важным является междисциплинарный подход и тесное взаимодействие невролога с врачами других специальностей - терапевтами, врачами общей семейной практики, эндокринологами, онкологами, наркологами, урологами, ревматологами и др. [Левин О.С., 2006].

Особенности морфо-функциональной организации ПНС, этиологические факторы и патогенетические механизмы, вызывающие достаточно тяжелые субъективные и объективные клинические проявления, оказывают существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни данной категории больных. Проблема ранней диагностики и целенаправленного лечения ПНП имеет большое практическое значение, прежде всего потому, что данное заболевание относится к категории курабельных и течение и исход его во многом определяется сроками начала лечения. Поздняя диагностика чревата упущенными терапевтическими возможностями.

Все это позволяет рассматривать проблему ПНП как социально и экономически значимую. На основании вышеизложенного были определены цель и задачи нашего исследования.

По доступным данным литературы, в РФ эпидемиологические исследования ПНП ранее проводились локально на смешанных популяциях, что побудило нас провести исследование на модели закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Железногорск, где медицинская помощь всем жителям оказывается в одном лечебно-

профилактическом учреждении - ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России» (далее КБ №51), низкий уровень миграции населения, общая численность населения больше 100 тысяч человек, что приблизило условия проведения данного эпидемиологического исследования к оптимальным.

Щ Цель исследования - изучить распространенность и частоту встречаемости социально значимых форм полинейропатий во взрослой 'Копуляции ЗАТО Железногорск Красноярского края и оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи обслуживаемому населению.

Задачи исследования:

М. Изучить распространенность первичных (наследственной, воспалительной) и частоту встречаемости вторичных (диабетической, па-ранеопластической, алкогольной) форм полинейропатий среди :^взрослого населения ЗАТО Железногорск.

2: .Изучить причины низкой выявляемое™ полинейропатий во взрослой

популяции ЗАТО Железногорск. .3. Проанализировать состояние организации лечебно-диагностической помощи взрослым, больным полинейропатиями, в ЗАТО Железногорск.

■4. Разработать диагностические алгоритмы и методические рекоменда-. V ции по диагностике и тактике ведения больных с полинейропатиями и " внедрить их в практическое здравоохранение ЗАТО Железногорск,

■ * включая первичные и периодические профилактические медицинские

осмотры.

5. Оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи взрослым, больным полинейропатиями, в ЗАТО Железногорск.

Научная новизна. Впервые в ЗАТО Железногорск получены данные о распространенности первичных и частоте встречаемости вторичных форм полинейропатий. Впервые изучена зависимость типа полинейропатий от пола и клинического течения. Выявлены основные проблемы действующей в ЗАТО Железногорск системы медико-социального обслуживания больных полинейропатиями и на научной основе сформулированы корригирующие мероприятия по улучшению лечебно-диагностической помощи указанной категории больных.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности первичных и частоте встречаемости вторичных форм полинейропатий позволяют на научной основе оптимизировать оказание медико-социальных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий

■ пациентам данной категории в ЗАТО Железногорск. На основе междис-

циллинарного подхода к решению поставленных задач подготовлены и внедрены в практическое здравоохранение ЗАТО Железногорск алго-. ритмы диагностики отдельных нозологических вариантов полинейропа-тий для специалистов различного профиля (неврологов, онкологов, наркологов, участковых терапевтов, педиатров, семейных врачей).

Внедрение результатов работы. Подготовлены и изданы учебные пособия для врачей (неврологов, педиатров, медицинских генетиков, участковых терапевтов, семейных врачей) «Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута» и «Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления» (Красноярск, 2010), методические рекомендации «Алгоритмы диагностики паранеопластической по-линейропатии» (Красноярск, 2010), рекомендованные ЦКМС КрасГМУ для системы последипломного образования врачей (Протоколы №6 от 08.04.2010 г. и № 2 от 11.11.2010 г.). Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Оценка нарушения вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» (№2491 от 14.05.2010 г.).

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ». Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлических подразделений, неврологического и терапевтических отделений стационара, отделений психо-неврологического диспансера (ПНД) КБ №51 (ЗАТО Железногорск Красноярского края) и в работу Неврологического центра Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность первичных, частота встречаемости вторичных и клиническая характеристика данных форм полинейропатий в популяции ЗАТО Железногорск согласуются с данными литературы, однако имеются некоторые особенности. В структуре паранеопластической лолинейропатии преобладают больные с раком почек, уступая поражению периферической нервной системы у больных с раком легкого.

2. Имеется высокая распространенность хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии среди взрослого населения ЗАТО Железногорск.

3. Сложившаяся система медико-социальной помощи больным поли-нейропатиями в ЗАТО Железногорск имеет значительные резервы для повышения ее качества и доступности.

'. , Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2009), на Конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2(Й9), на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы юдойической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), на Школе для врачей , «По'лимодальное исследование чувствительности при нейропатиях» на ■•Ш-Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на IX Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009), на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Полинейропатии. Современные методы диагностики и лечения» (Железногорск, 2010), на VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и стоматологии» (Новосибирск, 2010), на V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Северского биофизического научного центра ФМБА России (Томск, 2010), на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Ранняя диагностика онкопатологии» (Железногорск, 2010).

:: Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных рёзультатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук - 5, в международном англоязычном реферируемом научно-практическом журнале - 1. Подготовлено и опубликовано 2 учебных пособия и 1 методическое пособие, утвержденные ЦКМС КрасГМУ для системы последипломного образования врачей (Протоколы №6 от 08.04.2010 г. и №2 от 11.11.2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 12 таблицами. Библиография включает 83 отечественных и 99 иностранных источников.

Личный вклад автора. Лично автором проведен критический анализ' отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме. Лично автором проведен аудит исходного состояния проблемы полинейропатий в ЗАТО Железногорск. Лично автором проведено исследование соматического и неврологического статуса обследуемых, включая проведение полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности. Лично автором проведены нейрофи-

экологические исследования больнух ПНП (стимуляционная и игольчатая электронейромиография, компьютерная паллестезиометрия). Лично автором проведен ретроспективный анализ историй болезней неврологического и терапевтических отделений и амбулаторных карт взрослых поликлиник и ПНД КБ №51 за 2008-2009 гг. Лично автором проведен статистический анализ базы данных и полученных результатов и написана настоящая работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Собственные клинико-лабораторные и эпидемиологические исследования проводились на базе КБ №51 ЗАТО Железногорск Красноярского края и кафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ в период с 2008 по 2010 гг. в рамках комплексных исследований по теме № 210-16 «Эпидемиологические, генетические и нейрофизиологические аспекты заболеваний нервной системы (центральной, периферической и вегетативной) и превентивная медицина» (номер госрегистрации 0120.0 807480).

Железногорск - город, расположенный в Красноярском крае Российской Федерации (Сибирский Федеральный округ). Железногорск -центр закрытого административно-территориального образования, одной из территорий, на которой находятся военно-промышленные объекты с особым режимом. Кроме города Железногорска, в состав ЗАТО входят четыре поселка - Подгорный, Тартат, Додоново, Новый Путь и деревня Шивера. Общая численность населения на начало 2008 г. (исходные эпидемиологические данные) - 102 620 человек, из них взрослых - 86 293 человек. На момент обработки статистических данных (июль 2010 г.) общая численность населения - 102 169 человек, из них взрослых - 86 345 человек. Медицинская помощь взрослым жителям ЗАТО г. Железногорск (далее ЗАТО) осуществляется на базе КБ №51.

Субъект исследования - больные с фоновыми заболеваниями (сахарный диабет - СД, злокачественные новообразования, зависимость от алкоголя, генетическая отягощенность), проживающие на территории ЗАТО. Объект исследования - истории болезни больных, проходивших стационарное лечение в неврологическом и терапевтических отделениях взрослого стационара, и амбулаторные карты взрослой поликлиники и ПНД КБ №51.

Исследование проведено в несколько этапов:

1 этап - аудит исходного состояния проблемы ПНП,

2 этап - амбулаторный скрининг первичных и вторичных форм ПНП,

3 этап - оптимизация диагностики ПНП.

В настоящей работе нами проанализировано 1604 клинических случая, включая анализ историй болезни (форма 003/у) неврологического и терапевтических отделений взрослого стационара и амбулаторных карт (форма 025/у) взрослой поликлиники и ПНД КБ №51.

В общую выборку было включено 425 клинических случаев для последующего статистического и системного анализа. Все обследуемые проходили тщательный предварительный анамнестический и клинический отбор, который осуществлялся с использованием метода стратифицированной рандомизации с применением критериев включения / исключения. Женщины составили 250 (58,8%) случаев, мужчины - 175 (41,2%) случаев. Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет. Средний возраст - 58,53 ± 13,7 [95% ДИ: 52-69] лет, мода - 60 лет.

В соответствии с целью и задачами исследования, общая выборка была разделены на сопоставимые группы наблюдения.

1 группа - 14 больных с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута (ШМТ) и их родственники, возраст наблюдаемых - от 22 до 69 лет, средний возраст - 50,7 ± 13,39 [95% ДИ: 42-61] лет, мода - 54 года, в том числе: женщины - 42,9%, средний возраст - 58 ± 7,04 [95% ДИ: 54-61] лет, мода - 58 лет; мужчины - 57,1%, средний возраст - 45,25 ± 14,7 [95% ДИ: 33,5-58] лет, мода - 47,5 лет.

2 группа - 24 больных с воспалительными ПНП, возраст больных -от 18 до 80 лет, средний возраст - 48,9 + 17,5 [95% ДИ: 36,5-61] лет, мода - 53 года, в том числе: женщины - 66,7%, средний возраст - 45,5 ± 15,9 [95% ДИ: 29,5-58,5] лет, мода - 50,5 лет; мужчины -33,3%, средний возраст - 55,8 ± 19,69 [95% ДИ: 47,5-70,5] лет, мода - 56,5 лет.

3 группа - 202 больных с СД, состоящих на диспансерном учете у эндокринолога взрослой поликлиники КБ №51, возраст больных - от 18 до 84 лет, средний возраст - 64,02 ± 11,55 [95% ДИ: 59-71] лет, мода -67,5 лет, в том числе: женщины - 72,3%, средний возраст - 64,87 ± 10,47 [95% ДИ: 59-71] лет, мода - 68 лет; мужчины - 27,7%, средний возраст -61,82 ± 13,84 [95% ДИ: 55-71] лет, мода -65,5 лет.

4 группа - 94 больных с зависимостью от алкоголя, состоящие на диспансерном учете у нарколога ПНД КБ №51, возраст больных - от 24 до 71 года, средний возраст - 46,26 ± 10,79 [95% ДИ: 39-53] лет, мода -48 лет, в том числе: женщины - 27,7%, средний возраст - 47,7 ± 11,69 [95% ДИ: 41-54] лет, мода - 49 лет; мужчины - 72,3%, средний возраст -45,7 ± 10,47 [95% ДИ: 39-52] лет, мода - 47 лет.

5 группа - 93 больных со злокачественными новообразованиями, состоящие на диспансерном учете у онколога взрослой поликлиники КБ №51, возраст больных - от 33 до 79 лет, средний возраст - 62,6 ± 9,6 [95% ДИ: 57-70] лет, мода - 62 года, в том числе: женщины - 61,3%, средний возраст - 61,7 ± 10,28 [95% ДИ: 56-70] лет, мода - 62 лет, мужчины - 38,7%, средний возраст - 64 ± 8,27 [95% ДИ: 59-70,5] лет, мода -65 лет.

Во всех группах наблюдения возраст мужчин и женщин статистически значимо не различался (р < 0,05).

Критерии включения: пациенты с соответствующей нозологией в рамках одного из пяти выбранных направлений, проживающие на территории ЗАТО, возраст от 18 до 90 лет. Критерии исключения: постоянное проживание на другой территории РФ и зарубежья, возраст моложе 18 и старше 90 лет, наличие других заболеваний, сопровождающихся поражением ПНС.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой, непараметрические данные представлялись в виде медиан и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентиль). Для сравнения параметрических (количество нормально распределённых признаков) в группах наблюдения применяли I-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при I > 2, статистическими значимыми при р ^ 0,05. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уил-коксона, а при неравном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни. Для исследования взаимосвязи нормального распределения количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона. Для исследования взаимосвязи количественных признаков независимо от вида их распределения, количественного и качественного порядкового признака применяли непараметрические методы корреляционного анализа Спирмена и Кендала. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ БТАТ15Т1СА V. 6.0. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывались современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях на соискание ученой степени [Реброва О.Ю., 2002].

2. Результаты исследования

1 этап - аудит исходного состояния проблемы ПНП в ЗАТО.

Изучена распространенность и структура ПНП в ЗАТО по данным ретроспективного анализа за 2008 год, включая анализ талонов законченного случая обращения (форма № 025-12/у) взрослой поликлиники КБ N251, обслуживающей 86 293 взрослого населения. Распространенность ПНП в ЗАТО на 2008 год составила 149 на 100 000 взрослого населения, что было значительно ниже среднепопуляционных показателей [Левин О.С., 2006]. Нами проанализированы исходные эпидемиологические данные отдельных нозологических первичных и вторичных форм ПНП, имеющих наибольшую частоту встречаемости в популяции по данным ВОЗ. Нами

отмечено большое число случаев недиагностированной диабетической полинейропатии (ДПН), поскольку на учете у неврологов КБ №51 больные с данным заболеванием ранее не состояли, в то время как на учете у эндокринолога с диагнозом СД состояло 2055 человек. Неврологические осложнения СД, в том числе ДПН, диагностировали врачи-эндокринологи и терапевты поликлиники и стационара лишь на основании жалоб больного. Лечение такие больные так же получали по назначению эндокринолога. Активность неврологов по уточнению топики, степени тяжести и дифференциальной диагностике ДПН с другими формами ПНП у больных СД была низкой.

Вызывала также сомнения и распространенность наследственных форм ПНП. Среднепопуляционная распространенность только наследственной нейропатии ШМТ (по данным ВОЗ) составляет не менее 1 на 3 тысячи населения, в то время как в ЗАТО она составила 0,12 на 3 тысячи населения, что, вероятно, было обусловлено отсутствием генетической настороженности у врачей первичного звена здравоохранения и отказом от активного обследования малосимптомных членов родословной зарегистрированных больных ШМТ, проживающих в ЗАТО.

По данным О.С. Левина (2006), удельный вес воспалительных ПНП среди других форм поражения ПНС составляет 5% . По данным проведенного нами аудита, на долю воспалительных ПНП пришлось только 0,75%, что так же требовало уточнения эпидемиологических показателей, а качество лечебно-диагностической помощи обслуживаемому населению - оптимизации и коррекции.

По данным Л.Н. Бежиной и соавт. (2009), заболеваемость злокачественными новообразованиями в ЗАТО с 1996 по 2006 г. имела тенденцию к росту, и только у мужчин составляла в 2005-2006 гг. 358,7 случаев на 100 тысяч человеко/лет. В тоже время, данные о распространенности паранеопластической полинейропатии (ППНП) в ЗАТО на момент начала настоящего исследования отсутствовали. По данным официальной медицинской статистики КБ №51, ни одного случая ППНП не было зарегистрировано. Это, вероятно, было обусловлено отсутствием тесного междисциплинарного взаимодействия при ведении указанной категории больных между онкологами и неврологами.

Таким образом, по данным проведенного аудита, убедительно показано, что распространенность ПНП в ЗАТО была значительно ниже среднестатистических показателей по РФ и данным ВОЗ. Отмечено преобладание в структуре нозологии ПНП неуточненных форм заболевания, как среди работающего, так и неработающего населения ЗАТО, что побудило нас провести второй этап настоящего исследования, в рамках которого осуществлен активный скрининг наиболее распространенных и потенциально инвалидизирующих первичных и вторичных форм ПНП среди взрослого населения ЗАТО в 2008-2010 гг.

2 этап - амбулаторный скрининг первичных и вторичных форм ПНП в ЗАТО. Изучена эпидемиология и частота встречаемости социально значимых форм ПНП в ЗАТО: наследственной, воспалительной, диабетической, алкогольной, паранеопластической.

Проанализировано 1604 клинических случая, включая ретроспективный анализ историй болезни (форма 003/у) неврологического и терапевтических отделений взрослого стационара и амбулаторных карт (форма 025/у) взрослой поликлиники и ПНД КБ №51 и проспективное наблюдение впервые выявленных случаев ПНП в результате настоящего скрининга.

Первичные ПНП.

В первой группе наблюдения наследственная нейропатия ШМТ была диагностирована у 7 больных. Распространенность ШМТ составила 8,1 на 100 ООО взрослого населения ЗАТО, что согласуется с данными эпидемиологических исследований, проведенных в России и за рубежом [Martin C.N., 1997, Kurihara S., 2002, Куприна H.Б., 2006]. В г. Красноярске распространенность ШМТ составляет 9,17 на 100 000 населения [Козулина Е.А., 2006].

Возраст дебюта симптомов варьировал от 4 до 30 лет, средний возраст дебюта симптомов -12,4 ± 8,8 [95% ДИ: 5-14] лет, мода -13 лет. Возраст больных на момент постановки диагноза наследственной нейропатии - от 15 до 57 лет, средний возраст - 42,7 ± 13,9 [95% ДИ: 4054] лет, мода - 42 года. Таким образом, среднее время от момента появления первых симптомов до постановки клинического диагноза составило 30,4 ± 15,7 [95% ДИ: 11-45] лет, что обусловило первичную диагностику ШМТ уже при выраженных изменениях конечностей в большинстве клинических случаев.

При кпинико-генеалогическом анализе родословных в 6 случаях установлен аутосомно-доминантный тип наследования, 1 случай - спорадический. В ходе активного осмотра и комплексного обследования членов родословной (больных и их родственников, проживающих в ЗАТО) диагноз ШМТ впервые установлен в 2 (28,5%) случаях, в 1 (14,3%) - потребовалось уточнение типа и степени тяжести заболевания.

Среди обследованных преобладали случаи с тяжелым непрерывно прогредиентным течением заболевания - 71,4%. Легкое или стационарное течение не было выявлено ни в одном случае. В 57,1% - сенсо-моторная ШМТ, в 42,9% - вовлекались также вегетативные волокна (ве-гето-сенсо-моторная ШМТ).

Таким образом, в трети случаев диагноз ШМТ был установлен нами впервые в ходе активного обследования малосимптомных родственников - носителей мутантного гена, в данных случаях при клинико-генеалогическом анализе четко прослеживался аутосомно-доминантный тип наследования. Это подчеркивает важность повышения последипломной подготовки неврологов в области нейрогенетики.

il

Во второй группе наблюдения распространенность острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП) в 2009 и 2010 гг. оказалась стабильной и составила 1,16 на 100 000 взрослого населения. Данные показатели коррелируют с доступными литературными данными [Левин О.С., 2006, Мозолевский Ю.В., 2001, Markoula S., 2006]. Анализируя причины ОВДП, показано, что в одном случае заболеванию предшествовала острая вирусная инфекция неуточненной этиологии (назофарингит), в другом - острый герпетический ганглионит {Herpes zoster). В обоих случаях прослеживался восходящий тип расстройств чувствительности (тип Ландри). По степени тяжести: у мужчины - средняя степень тяжести, у женщины - тяжелая степень. В одном случае отмечались бульбарные расстройства. Социальный статус больных -служащие.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропа-тия (ХВДП) диагностирована нами у 22 больных. Распространенность ХВДП в ЗАТО составила 25,5 на 100 000 взрослого населения, что несколько выше большинства доступных данных литературных и может быть объяснено высокой частотой встречаемости вторичных иммуно-дефицитных состояний, хронических нейровирусных инфекций в ЗАТО и сложными климато-географическими условиями Сибири [lijima М., 2008, Chiö А., 2007, Mygland А., 2003].

При изучении возможных причин демиелинизации периферических нервов, в большинстве случаев нами выявлена длительно персистиру-ющая нейровирусная инфекция. По данным ПЦР-исследования и имму-но-ферментного анализа на нейротропные вирусы семейства Herpes viridae, в 9 (45%) случаях верифицирована хроническая вирусная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), по 1 (4,5%) случаю - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барра (ВЭБ), в 3 (13,6%) случаях выявлено сочетание ВПГ-1 и ВЭБ, и в 2 (9%) - сочетание ЦМВ и ВЭБ.

Распределение больных по социальному статусу: неработающие -5 (22,7%) случаев, пенсионеры - 4 (18,2%), работающие на городских предприятиях - 6 (27,3%), работающие на федеральных предприятиях -7 (31,8%) случаев. Обращает на себя внимание, что в более чем половине случаев ХВДП диагностирована у работающих лиц молодого и трудоспособного возраста, что требует оптимизации проведения профилактических медицинских осмотров населения на базе взрослой поликлиники и своевременного выявления индивидуумов с дизиммун-ными состояниями.

Вторичные ПНП.

В третьей группе наблюдения ДПН выявлена нами у 129/202 (63,8%) больных. Впервые диагноз ДПН установлен в 30 (23,3%) случаях, уточнен - в 41 (31,9%) случае, подтвержден - в 58 (44,8%) случаях. Распределение по социальному статусу: неработающие - 10 (7,7%) слу-

чаев, пенсионеры - 88 (68,2%), работающие на городских предприятиях - 16 (11,6%), работающие на федеральных предприятиях - 15 (12,4%) случаев. Таким образом, более половины случаев ДПН было диагностировано у неработающих пенсионеров, что требует повышенного внимания участковых терапевтов в виду отсутствия у данной категории больных периодических профилактических медицинских осмотров, поскольку риск развития синдрома диабетической стопы (СДС) у больных старшей возрастной группы выше, чем у молодых взрослых [Строков И .А., 2001, Kelkar Р., 2005].

Дебют симптомов ДПН варьировал от 21 до 81 лет, средний возраст дебюта - 59,9 ± 10,9 [95% ДИ: 55-67] лет, мода - 61 год, возраст больных на момент постановки диагноза ДПН - от 21 до 84 лет, средний возраст - 61,9± 11,07 [95% ДИ: 57-69] лет, мода - 64 года. Таким образом, среднее время от момента появления первых симптомов ДПН до постановки клинического диагноза составило 3,02± 1,79 [95% ДИ: 2-4] года, что в ряде случаев обусловило первичную диагностику ДПН у больных СД 2 типа на стадии присоединения симптомов СДС.

Типы ДПН у обследованных больных: вегетативная - 2 (2%) случая, сенсорная - 14 (11%), вегето-сенсорная - 87 (67%), вегето-сенсо-моторная - 25 (19%), сенсо-моторная - 1 (1%) случай. ДПН нижних конечностей зарегистрирована у 71 (55%) больного, верхних и нижних конечностей - у 58 (45%) больных, изолированного поражения периферических нервов верхних конечностей не выявлено, что согласуется с доступными литературными данными [Галиева О.Р., 2005, Левин О.С., 2006]. Легкая степень тяжести ДПН была выявлена в 79 (61,2%) случаях, средняя степень - в 41 (31,8%), тяжелая - в 9 (7%) случаях. Среди больных, которым в результате проведенного скрининга был уточнен диагноз ДПН (стадия и/или тип ДПН), легкая степень тяжести была диагностирована в 16 (39%) случаях, средняя степень - в 19 (46%), тяжелая степень - в 6 (15%) случаях. Преобладала средняя степень тяжести ДПН. Среди больных с впервые установленной ДПН, легкая степень тяжести диагностирована в 23 (77%) случаях, средняя степень - в 7 (23%) случаях. Среди 58 больных с подтвержденной ДПН, легкая степень тяжести была диагностирована в 40 (69%), средняя степень ДПН - в 15 (26%), тяжелая ДПН - в 3 (5%) случаях.

Таким образом, в исследуемой выборке доминировала вегето-сенсорная ДПН нижних конечностей средней степени тяжести, что обусловило необходимость проведения оценки степени риска развития СДС (дополнительного проведения транскутанной оксиметрии и ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, консультации подоло-га).

В четвертой группе наблюдения алкогольная полинейропатия (АПН) была диагностирована в 74/94 (78,7%) случаях. Распределение больных по социальному статусу: неработающие - 35 (47,3%) случаев, пенсионеры - 11 (14,9%), работающие на городских предприятиях - 17

(23%), работающие на федеральных предприятиях - 11 (14,9%) случаев. Почти в половине случаев АПН диагностирована у неработающих лиц трудоспособного возраста. Уточнить данные о длительности злоупотребления алкоголем не удалось, так как в большинстве случаев больные этого не помнили, или сознательно скрывали данные анамнеза. Средний возраст дебюта симптомов алкогольного поражения ПНС составил 43,85 ± 14,9 [95% ДИ: 39-53] лет, мода - 47,5 лет.

АПН была впервые диагностирована в 42 (56,8%) случаях. Диагноз подтвержден в 32 (43,2%) случаях. У всех наблюдаемых больных было диагностировано симметричное дистальное поражение периферических нервов. Изолированное поражение нижних конечностей диагностировано в 31 (41,9%), а сочетанное поражение верхних и нижних конечностей - в 43 (58,1%) случаях. Распределение по типу АПН было следующим: сенсорная - 5 (6,8%), вегето-сенсорная - 24 (32,4%), вегето-сенсо-моторная - 36 (48,6%), сенсо-моторная - 9 (12,2%) случаев. Таким образом, в исследуемой выборке преобладала вегето-сенсо-моторная ПНП, что свидетельствует о поздней диагностике АПН с вовлечении всех трех типов нервных волокон в патологический процесс.

Легкая степень тяжести заболевания была выявлена в 23 (31,1%) случаях, средняя степень - в 40 (54,1%), тяжелая - в 11 (14,9%) случаях. В исследуемой выборке преобладала средняя степень тяжести АПН, что так же свидетельствовало о длительном анамнезе ПНП к моменту первичной диагностики и отсутствие настороженности к диагностическому поиску данной патологии ПНС.

В пятой группе наблюдения ППНП была диагностирована у 23/93 больных (в 24,7% случаев), причем диагноз был установлен впервые нами в 100% случаев. Распределение больных по социальному статусу: неработающие - 4 (17,4%) случаев, пенсионеры - 15 (65,2%), работающие на городских предприятиях - 1 (4,3%), работающие на федеральных предприятиях - 3 (13,0%) случаев. Более половины случаев ППНП диагностировано у неработающих пенсионеров, что требует повышенного внимания не только неврологов, но и участковых терапевтов и онкологов в виду отсутствия у данной категории больных периодических профилактических медицинских осмотров.

Дебют симптомов - от 51 до 79 лет, средний возраст дебюта - 64,04 ± 8,8 [95% ДИ: 56-72] лет, мода - 64 лет. Возраст больных на момент постановки диагноза ППНП - от 51 до 79 лет, средний возраст - 65,1 ± 8,9 [95% ДИ: 57-73] лет, мода - 65 лет. Таким образом, среднее время от момента появления первых симптомов ППНП до постановки клинического диагноза составило 14,3 ± 11,1 [95% ДИ: 12-12] месяцев.

Характер паранеопластического поражения ПНС: симметричное -14/23 (60,9%) случаев, асимметричное - 9/23 (39,1%). ППНП верхних конечностей диагностирована у 2/23 (8,7%) больных, нижних конечностей -у 6/27 (26,1%), верхних и нижних конечностей - у 15/27 (65,2%) больных. Распределение по типу ППНП было следующим: сенсорная ППНП - 3

(13,0%), вегето-сенсорная - 9 (39,1%), вегето-сенсо-моторная - 8 (34,8%), сенсо-моторная - 3 (13,0 %) случая. Легкая степень тяжести была выявлена в 13 (56,5%) случаях, средняя степень - в 10 (43,5%) случаях. Таким образом, в исследуемой выборке преобладала легкая степень тяжести ППНП, что может быть объяснено относительно небольшой длительностью основного заболевания (14,8 месяцев от момента дебюта симптомов до постановки клинического диагноза).

Таким образом, в исследуемой выборке преобладала вегето-сенсорная нейропатия, что согласуется с доступными международными исследованиями [De Beukelaar J.W., 2006, Nobile-Orazio Е., 2003, Albert M.L., 2004].

При сопоставлении фоновой онкопатологии у больных с верифицированной ППНП, показано, что ППНП чаще встречалась при раке почек (37,5%), раке желудка (33,3%), раке легких (31,3%), раке молочной железы (30,7%), раке кишечника (23,5%) (рис. 1), что дополняет имеющиеся данные, поскольку большинство работ по паранеопластическому неврологическому синдрому проведено на примере больных с онкопа-тологией грудной клетки (мелкоклеточный рак легкого, тимома) [De Beukelaar J.W., 2006, Forman A.D., 2004, Camerlingo M., 1998].

30 25 20 15 10 5 0

| О Число осмотренных больных [^Диагностированная полинейропатия |

Рис. 1. Распределение случаев паранеопластической полинейропа-

тии в зависимости от вида злокачественного новообразования.

3 этап - оптимизация диагностики ПНП в ЗАТО.

Нами были выделены следующие причины низкой выявляемое™

ПНП:

• объективные: отсутствие необходимого диагностического оборудования (электронейромиографа, компьютерного паллестезиометра), недоукомплектованность штатов КБ №51 врачами-неврологами (до 30%), отсутствие реактивов для детекции антионконевральных антител;

• субъективные: низкая настороженность врачей по первичной диагностике ПНП (100%), недостаточная подготовка врачей по диагностике патологии периферической нервной системы (в ходе исследования

впервые диагностирована ПНП в 24,9% случаев), отсутствие междисциплинарного взаимодействия (86%).

Однако выявлены и резервы для оптимизации лечебно-диагностической помощи больным ПНП на базе структурных подразделений КБ №51:

• удельный вес неврологов с высшей и I квалификационной категорией - 80%,

• развернута многопрофильная клинико-диагностическая лаборатория с наличием современного лабораторного оборудования,

• в штате отделения функциональной диагностики ведут прием три врача функциональной диагностики в неврологии (клинических нейрофизиолога).

В целях оптимизации диагностики ПНП в ЗАТО в 2009-2010 гг.

нами проведены следующие корригирующие мероприятия:

• проведен выездной цикл ТУ по медицинской генетике для педиатров и неврологов,

• в 2008-2010 гг. проучено на цикле ОУ «Функциональная диагностика в неврологии» три врача КБ №51, из них 1 - повторно и 2 - первично,

• проведено 2 региональные междисциплинарные научно-практические конференции по проблеме ПНП на базе КБ №51,

• разработаны и внедрены в практическое здравоохранение ЗАТО учебно-методические пособия «Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута», «Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления» и методические рекомендации «Алгоритмы диагностики паранеопластической полинейропатии», утвержденные ЦКМС КрасГМУ для системы последипломного образования врачей (Протоколы №6 от 08.04.2010 г. и №2 от 11.11.2010 г.),

• опубликованы лекции и клинические разборы по проблеме ПНП в научно-практическом рецензируемом журнале «Вестник клинической больницы №51» (ISSN 2219-3855),

• получено удостоверение на рационализаторское предложение «Оценка нарушения вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных наследственной нейропатией ШМТ» (N»2491 от 14.05.2010 г.),

• подана заявка на приобретение современного электронейромиографа и приобретение реактивов для детекции антионконевральных антител в КБ №51.

• уточнены эпидемиологические данные по исследованию первичных и вторичных ПНП (табл. 1, рис. 2).

Таблица 1

Распространенность первичных форм полинейропатий в ЗАТО Железногорск Красноярского края

(на 100 ООО взрослого населения)____

Нозологическая форма 2008 год 2010 год

ШМТ 4,6 8,1*

Воспалительная ПНП неуточненная -ОВДП -ХВДП 1,15 1,16* 25,5*

Примечание: * - р < 0,01.

80% 60% 40% 20% о%

| В до исследования ■ после исследования |

Рис. 2. Частота встречаемости вторичных форм полинейропатий в ЗА ТО Железногорск Красноярского края.

Примечание: * - р < 0,01,

ВЫВОДЫ

1. Распространенность первичных ПНП в ЗАТО Железногорск Красноярского края: ШМТ - 8,1 на 100 000 взрослого населения, ОВДП - 1,16 на 100 000 взрослого населения, ХВДП - 25,5 на 100 000 взрослого населения. Частота встречаемости вторичных ПНП среди взрослого населения в ЗАТО: ДПН - 63,8%, АПН - 78,7%, ППНП - 24,7%.

2. Объективные причины низкой выявляемое™ ПНП во взрослой популяции ЗАТО Железногорск Красноярского края: отсутствие необходимого диагностического оборудования, недоукомплектованность штатов КБ №51 врачами-неврологами. Субъективные причины: недостаточная подготовка врачей по диагностике заболеваний ПНС, отсутствие междисциплинарного взаимодействия между врачами-терапевтами, эндокринологами, онкологами, наркологами и врачами неврологами.

3. Существующая организация лечебно-диагностической помощи взрослым, больным ПНП, в ЗАТО Железногорск Красноярского края,

дпн ппнп АПН

не соответствует принятым в РФ и за рубежом диагностическим стандартам: не используются нейрофизиологические и лабораторные методы диагностики.

4. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение на амбулаторно-поликпиническом звене КБ №51 диагностические алгоритмы и учебно-методические пособия позволили оптимизировать раннюю диагностику ПНП в регионе.

5. Внедрение международных стандартов диагностики у больных с фоновыми заболеваниями позволило статистически значимо повысить выявляемость ПНП (в ходе исследования впервые диагностирована ПНП в 24,9% случаев) и скорректировать официальные эпидемиологические данные в ЗАТО Железногорск Красноярского края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активизировать мероприятия по ранней диагностике ПНП у больных с фоновыми заболеваниями (СД, зависимость от алкоголя, злокачественные новообразования), что позволит снизить риск развития серьезных осложнений (СДС, парезы, контрактуры, ин-валидизация).

2. При планировании мероприятий по диагностике ПНП особое внимание следует уделять комплексному полимодальному исследованию поверхностных и глубоких видов чувствительности и современным нейрофизиологическим и лабораторными методам диагностики.

3. Для улучшения оказания помощи больным ПНП в ЗАТО необходимо дооснащение КБ №51 диагностическим оборудованием: приобретение электронейромиографа, компьютерного паллестезиометра, реактивов для определения антионконевральных антител.

4. При постановке диагноза ПНП с целью уточнения стадии и степени тяжести необходимо шире использовать современные классификации и шкапы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кантимирова Е.А., Шнайдер H.A., Козулина Е.А. Диагностика алкогольной полинейропатии // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. Приложение, часть II.- 2009. - Т. I, №25. - С. 394-395.

2. Кантимирова Е.А., Киричкова Г.А., Глущенко Е.В. Диагностика сома-тогенно обусловленных нейропатий: алкогольная нейропатия // Вестник новых медицинских технологий. Приложение. - 2009. - Т. XVI, №2. -С. 91-92.

3. Курумчина О.Б., Петрова М.М., Кантимирова Е.А. и др. Информативность вибротестирования с помощью градуированного камертона и компьютерной паллестезиометрии при диагностике диабетической

периферической нейропатии / // Нейроиммунология - 2009, Т. VII, № 1 -С. 55.

4. Кантимирова Л.В., Трикман О.П., Кантимирова Е.А., и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика полинейропатий в ЗАТО Желез-ногорск за 2008 год // Вестник клинической больницы №51. - 2009. -Т. Ill, №5.-С. 31-34.

5. Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А., Глущенко Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома Гийена-Барре (мета-анализ) // Нейроиммунология - 2009, Т. VII, № 1 - С. 109.

6. Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А., Козулина Е.А. и др. Междисциплинарный подход к диагностике смешанных форм нейропатий в ЗАТО Железногорск Красноярского края // Вестник клинической больницы №51. - 2009. - Т. Ill, № 5. - С. 52-55.

7. Киричкова Г.А., Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А. и др. Метод компьютерной паллестезиометрии - новый метод в диагностике различных форм невропатии // Вестник новых медицинских технологий. Приложение. - 2009. - Т. XVI, №2. - С. 94-95.

8. Шнайдер H.A., Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А. и др. Методы диагностики наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута 1 типа // Нейроиммунология - 2009, Т. VII, №1. - С. 108.

9. Курумчина О.Б., Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. и др. Нарушение вибрационной чувствительности при диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2009 - №1. Приложение (часть 1). - С. 96-99.

Ю.Шнайдер H.A., Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А., Козулина Е.А. Наследственная нейропатия: эпидемиология, классификация, особенности течения // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. VII, №4. - С. 152-159.

11. Кантимирова Е.А. Пилотное исследование заболеваемости поли-нейропатией в ЗАТО Железногорск // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты. Материалы III Сибирского Конгресса Человек и лекарство (лекции, статьи, тезисы докладов). - 2009. - Т. I. - С. 122-125.

12.Киричкова Г.А., Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. и др. Показатели компьютерной паллестезиометрии с нижних конечностей у здоровых добровольцев // Функциональная диагностика. - 2009. - №1. - С. 6872.

13.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. Синдром Гийена-Барре // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. VII, №4. -С. 169-175.

14.Кантимирова Е.А. Синдром Гийена-Барре - актуальная проблема неврологии // Вестник клинической больницы №51. - 2009. - Т. Ill, №3. - С. 36-39.

15.Шнайдер H.A., Шнайдер В.А., Кантимирова Е.А. Синдром Гийена-Барре в практике нейрореаниматолога II Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2009. - Т. I, №25. - С. 14-19.

16.Шнайдер H.A., Жданова Л.И., Томилов И.А., Кантимирова Е.А. Случай поздней диагностики синдрома Ландри-Гийена-Барре-Штроля у подростка II Вестник клинической больницы №51. - 2009. - Т. Ill, №3. -С. 33-37.

17.Кантимирова Е.А., Киричкова Г.А., Устинович М.А., Курумчина О.Б. Современные инструментальные методы диагностики полинейропа-тий // Сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов, посвященный имени академика B.C. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». - Красноярск, 2009. - С. 99102.

18.Киричкова Г.А., Дарсавелидзе O.K., Киселев И.А., Кантимирова Е.А. Современный метод ранней диагностики диабетической невропатии // Сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов, посвященный имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии». 2009. Красноярск, 2009. - С. 109-111.

19.Кантимирова Е.А., Шнайдер H.A., Кантимирова Л.В., Глущенко Е.В. Структура и эпидемиологическая характеристика полинейропатий в ЗАТО Железногорск II Материалы XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». - Санкт-Петербург, 2009. -С. 46.

20.Киричкова Г.А., Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. и др. Тяжесть диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа II Материалы XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». - Санкт-Петербург, 2009. - С. 49-50.

21.Шнайдер H.A., Петрова М.М., Кантимирова Е.А. и др. Функциональная диагностика нарушений температурной чувствительности и терморегуляции при полинейропатиях // Функциональная диагностика. -2009. -№1.- С. 73-78.

22.Кантимирова Е.А., Шнайдер H.A. Хроническая воспалительная де-миелинизирующая полинейропатия: дефиниция, эпидемиология, классификация, диагностика II Вестник Клинической больницы №51. -2009. - Т. Ill, №7. - С. 22-25.

23.Шнайдер H.A., Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А. и др. Эпидемиологическая характеристика наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута // Материалы XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» - Санкт-Петербург, 2009. - С. 108-109.

24.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А., Глущенко Е.В. Эпидемиология и структура полинейропатий в ЗАТО Железногорск Красноярского края за 2008 год II Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 26.

25.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А., Глущенко Е.В., Козулина Е.А. Эпидемиология периферической нейропатии в России и за рубежом II Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. VII, №3.-С. 139-142.

26.Шнайдер H.A., Мельников Г.Я., Кантимирова Е.А. и др. Актуальность проблемы паранеопластической полинейропатии в ЗАТО Железно-горек Красноярского края // Вестник Клинической больницы №51. -2010.-Т. Ill, №9.-С. 33-35.

27.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А., Кантимирова Л.В., Трикман О.П. Амбулаторный скрининг диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом в ЗАТО Железногорск Красноярского края // Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы: Материалы научно-практической конференции. - Тверь, 2010. - С. 120-127.

28.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. Паранеопластическая полинейро-патия: дефиниция, этиопатогенез, диагностика // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. -Т. I, №61. - С. 12-16.

29.Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А., Кантимирова Л.В. и др. Распространенность паранеопластической полинейропатии среди больных онкологическими заболеваниями в ЗАТО Железногорск II Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. V, №55. - С. 66-69.

30.Shnayder N.A., Gluschenko E.V., Kantimirova E.A. et al. Method of computer esthesiometry on distal parts of the lower extremities in diagnostics of Charcot-Marie-Tooth disease // Medical and health science journal. -2010.-Vol. 3.-P. 20-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

АПН - алкогольная полинейропатия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1 типа

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра

ДПН - диабетическая полинейропатия

ЗАТО - закрытое административно-территориальное образование КБ №51 - клиническая больница №51

ОВДП - острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ОУ - общее усовершенствование

ПНД- психо-неврологический диспансер

ПНП - полинейропатия

ПНС - периферическая нервная система

ППНП - паранеопластическая полинейропатия

ПЦР - полимеразноцепная реакция

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

ТУ - тематическое усовершенствование

ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ЦМВ - цитомегаловирус

ШМТ - болезнь Шарко-Мари-Тута

КАНТИМИРОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИНЕЙРОПАТИЙ В ЗАКРЫТОМ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ ЖЕЛЕЗНОГОРСК

печатныйдиср Ш

Отпечатано в типографии «Печатный двор» Г. Красноярск, ул. Марковского, 19. Тел. 266-12-90. Заказ № 2010-2417. Тираж 100 экз. Бумага Xerox, 80 гр.

Актуальность темы. Полинейропатии (ПНП) широко распространены и диагностируются более чем в 60% поражений периферической нервной системы (ПНС), составляя до четверти всех пациентов неврологического профиля [33]. В структуре причин временной нетрудоспособности заболевания ПНС в России составляют 7-10% (по числу, как больных, так и дней; нетрудоспособности) [75].

По меньшей мере, от 2% до 7% индивидуумов могут иметь ПНИ [172]. Синдромальный диагноз ПНП не представляет каких-либо затруднений. Напротив, установление нозологической принадлежности нейропатии может вызывать объективные трудности. Даже при- самом тщательном обследовании в. специализированных клиниках причина ПНП остается неизвестной; примерно в; 25% случаев, а в неспециализированных клиниках нозологического диагноза не имеют 50% больных [141]:

Различные формы ПНП отличаются по этиологии, патогенетическим механизмам развития; повреждений периферических нервов, остротой течения; степенью вовлечения- в патологический; процесс двигательных, сенсорных и вегетативных волокон, динамикой и последовательностью тех или иных клинических проявлений- [149]. Еще одной; спецификой ПНП является то, что в большинстве случаев, они не являются самостоятельным заболеванием, а осложнениями других состояний или причин, находящихся за пределами нервной системы. Несмотря на то, что в последние годы достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих ПНП; и; что особенно важно, существенно расширить возможности' их диагностики и лечения, выявление этого заболевания врачами первичного звена здравоохранения, зачастую, бывает уже на поздних стадиях патологического процесса, когда эффективность лечения, низкая. Поэтому для диагностики ПНП важным является междисциплинарный подход и тесное взаимодействие невролога с врачами других специальностей - терапевтами, врачами общей семейной практики, эндокринологами, онкологами, наркологами, урологами, ревматологами и др. [42].

В некоторых случаях развитие ПНП предшествует диагностике основного заболевания, что может влиять на течение и прогноз для жизни больного [56, 78, 175].

Нередко течение ПНП не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения [17].

Особенности морфо-функциональной организации ПНС, этиологические факторы и патогенетические механизмы, вызывающие достаточно тяжелые субъективные и объективные клинические проявления, оказывают существенное снижение трудоспособности и ухудшение качества жизни данной категории больных. Проблема ранней диагностики и целенаправленного лечения ПНП имеет большое практическое значение, прежде всего потому, что данное заболевание относится к категории курабельных и течение и исход его во многом определяется сроками начала лечения. А поздняя диагностика чревата упущенными терапевтическими возможностями.

Поэтому очень важно определить патогенез периферических нейропатий, установить специфический механизм воздействия предполагаемых этиологических факторов и на основе этого определить наилучшие методы их предупреждения и лечения.

Все это позволяет рассматривать проблему ПНП как важную медицинскую и социально-экономическую проблему.

По доступным данным литературы в РФ эпидемиологические исследования ПНП ранее проводились локально на смешанных популяциях, что побудило нас провести исследование на модели закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Железногорск, где медицинская помощь всем жителям оказывается в одном лечебно-профилактическом учреждении - ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА

России» (далее КБ №51), низкий уровень миграции населения, общая численность населения больше 100 тысяч человек, что приблизило условия проведения данного эпидемиологического исследования к оптимальным.

Цель исследования - изучить распространенность и частоту встречаемости социально значимых форм полинейропатий во взрослой популяции ЗАТО Железногорск Красноярского края и оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи обслуживаемому населению.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность первичных (наследственной, воспалительной) и частоту встречаемости вторичных (диабетической, паранеопластической, алкогольной) форм полинейропатий среди взрослого населения ЗАТО Железногорск.

2. Изучить причины низкой выявляемости полинейропатий во взрослой популяции ЗАТО Железногорск.

3. Проанализировать состояние организации лечебно-диагностической помощи взрослым, больным полинейропатиями, в ЗАТО Железногорск.

4. Разработать диагностические алгоритмы и методические рекомендации по диагностике и тактике ведения больных с полинейропатиями и внедрить их в практическое здравоохранение ЗАТО Железногорск, включая первичные и периодические профилактические медицинские осмотры.

5. Оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи взрослым, больным полинейропатиями, в ЗАТО Железногорск.

Научная новизна. Впервые в ЗАТО Железногорск получены данные о распространенности первичных и частоте встречаемости вторичных форм полинейропатий. Впервые изучена зависимость типа полинейропатий от пола и клинического течения. Выявлены основные проблемы действующей в ЗАТО Железногорск системы медико-социального обслуживания больных полинейропатиями и на научной основе сформулированы корригирующие мероприятия по улучшению лечебно-диагностической помощи указанной категории больных.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности первичных и частоте встречаемости вторичных форм полинейропатий позволяют на научной основе оптимизировать оказание медико-социальных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пациентам данной категории в ЗАТО Железногорск. На основе междисциплинарного подхода к решению поставленных задач подготовлены и внедрены в практическое здравоохранение ЗАТО Железногорск алгоритмы диагностики отдельных нозологических вариантов полинейропатий для специалистов различного профиля (неврологов, онкологов, наркологов; участковых терапевтов, педиатров, семейных врачей).

Внедрение результатов работы. Подготовлены и изданы учебные пособия для врачей (неврологов, педиатров, медицинских генетиков, участковых терапевтов, семейных врачей) «Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута» и «Наследственная нейропатия со склонностью к параличам от сдавления» (Красноярск, 2010), методические рекомендации «Алгоритмы диагностики паранеопластической полинейропатии» (Красноярск, 2010), рекомендованные ЦКМС КрасГМУ для системы последипломного образования врачей (Протоколы №6 от 08.04.2010 г. и № 2 от 11.11.2010 г.). Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Оценка нарушения вибрационной чувствительности на нижних конечностях у больных наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута» (№2491 от 14.05.2010 г.).

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ». Результаты исследования внедрены в работу амбулаторно-поликлических подразделений, неврологического и терапевтических отделений стационара, отделений психо-неврологического диспансера (ПНД) КБ №51 (ЗАТО Железногорск Красноярского» края) и в работу Неврологического центра Университетской клиники КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность первичных, частота встречаемости вторичных и клиническая характеристика данных форм полинейропатий в популяции ЗАТО Железногорск согласуются с данными литературы, однако имеются некоторые особенности. В структуре паранеопластической полинейропатии преобладают больные с раком почек, уступая поражению периферической нервной системы у больных с раком легкого.

2. Имеется высокая распространенность хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии среди взрослого населения ЗАТО Железногорск.

3. Сложившаяся система медико-социальной помощи больным полинейропатиями в ЗАТО Железногорск имеет значительные резервы для повышения ее качества и доступности.

Апробация работы; Материалы диссертации представлены И' обсуждены на XVII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2009), на Конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2009), на VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2009), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009); на Школе для врачей «Полимодальное исследование чувствительности при нейропатиях» на III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на IX Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009), на Региональной междисциплинарной научно-практической^ конференции «Полинейропатии. Современные методы диагностики и лечения» (Железногорск, 2010), на VIII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и стоматологии» (Новосибирск, 2010); на V Международной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Северского биофизического научного центра. ФМБА России (Томск, 2010), на Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Ранняя диагностика онкопатологии» (Железногорск, 2010):

Публикации. По теме диссертации опубликовано<30 печатных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования, и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций, на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук — 5, в международном англоязычном реферируемом научно-практическом журнале - 1. Подготовлено и опубликовано? 2 учебных пособия и 1 методическое пособие, утвержденные ЦКМС КрасГМУ для системы последипломного образования врачей (Протоколы №6 от 08.04.2010 г. и №2 от 11.11.2010 г.).

Объем и.структура работы; Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из, введения, 3 глав, заключения, выводов,, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 12 таблицами. Библиография включает 83 отечественных и 99 иностранных источников.

Личный вклад автора. Лично автором проведен критический анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме. Лично автором проведен аудит исходного состояния проблемы полинейропатий в ЗАТО Железногорск. Лично автором проведено исследование соматического и неврологического статуса обследуемых, включая проведение полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности. Лично автором проведены нейрофизиологические исследования больных 11Н11 (стимуляционная и игольчатая электронейромиография, компьютерная паллестезиометрия). Лично автором проведен ретроспективный анализ историй болезней неврологического и терапевтических отделений и амбулаторных карт взрослых поликлиник и ПНД КБ №51 за 2008-2009 гг. Лично автором проведен статистический анализ базы данных и полученных результатов и написана настоящая работа.

выводы

Распространенность первичных ПНП в ЗАТО Железногорск Красноярского края: ШМТ - 8,1 на 100 ООО взрослого населения, ОВДП - 1,16 на 100 000 взрослого населения, ХВДП - 25,5 на 100 000 взрослого населения. Частота встречаемости вторичных ПНП составила: ДПН - 63,8%, АПН - 78,7%, ППНП - 24,7%. Объективные причины низкой выявляемое™ ПНП во взрослой популяции ЗАТО Железногорск Красноярского края: отсутствие необходимого диагностического оборудования, недоукомплектованность штатов КБ №51 врачами-неврологами. Субъективные причины: недостаточная подготовка врачей по диагностике заболеваний ПНС, отсутствие междисциплинарного взаимодействия между врачами-терапевтами, эндокринологами, онкологами, наркологами и врачами неврологами. Существовавшая организация лечебно-диагностической помощи взрослым, больным ПНП в ЗАТО Железногорск Красноярского края, не соответствовала принятым в РФ и за рубежом диагностическим стандартам: не использовались нейрофизиологические и лабораторные методы диагностики ПНП.

Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение на амбулаторно-поликлиническом звене КБ №51 диагностические алгоритмы и учебно-методические пособия позволили оптимизировать раннюю диагностику ПНП в регионе.

Внедрение международных стандартов диагностики у больных с фоновыми заболеваниями позволило статистически значимо повысить выявляемость ПНП (в ходе исследования впервые диагностирована ПНП в 24,9% случаев) и скорректировать официальные эпидемиологические данные в ЗАТО Железногорск Красноярского края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активизировать мероприятия по ранней диагностике ПНП у больных с фоновыми заболеваниями (СД, зависимость от алкоголя, злокачественные новообразования), что позволит снизить риск развития серьезных осложнений (СДС, парезы, контрактуры, инвалидизация).

2. При планировании мероприятий по диагностике ПНП особое внимание следует уделять комплексному полимодальному исследованию поверхностных и глубоких видов чувствительности и современным нейрофизиологическим и лабораторными методам диагностики.

3. Для улучшения оказания помощи больным ПНП в ЗАТО необходимо дооснащение КБ №51 диагностическим оборудованием: приобретение электронейромиографа, компьютерного паллестезиометра, реактивов для определения антионконевральных антител.

4. При постановке диагноза ПНП с целью уточнения стадии и степени тяжести необходимо шире использовать современные классификации и шкалы.