Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Акушерские и перинатальные аспекты беременности у жительниц г. Железногорска - закрытого административного территориального образования

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

МЕЛЬНИКОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА п Р

I ь

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЕРЕМЕННОСТИ У ЖИТЕЛЬНИЦ Г. ЖЕЛЕЗНОГОРСКА ЗАКРЫТОГО АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

J

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК- 2002

Работа выполнена в Красноярской государственном медицинском академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цхай В.Б.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Новиков О.М.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Евтушенко Ирина Дми гриеш Доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Ведущая организация - Новосибирская медицинская академия

Защита состоится: «¿¿-3 » &^/^¿¿<-¿41002 года в_часо

на заседании диссертационного совета К 208.065.01 в Омскч государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, проспе: Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омскч государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент И.Е.Ваганова

Актуальность проблемы

Снижение перинатальной 'заболеваемости и смертности одна из ¡овныч задач современного акушерства. В настоящее время можно с.чигагь ановлспным фактом, что нарушения внутриутробного развития плода и гология новорожденного часто обусловлены неблагоприятными ¡действиями в пренатальном периоде (Баранов Л.;Л.. Цымлякова Л.М.,1991; фелышков H.H.. 1998; Савельева Г.М. с соавт.,2000: Шевчук A.A.,2000).

Сформировавшаяся в последние годы в России устойчивая тенденция худшеншо сос тояния здоровья населения, на фоне снижения рождаемост и высокой перинатальной заболеваемости и смертности, обуславливает >бходимость изучения механизмов возникновения патологии у беременных ищин и детей в современных экологических условиях (Серов B.II. ссоавт., )0; Зангпева Т.Д. с соавт., I992; Фадеева H.H. с соавт., 1992;Троян Л .В.,2000; п,пн В.П., 2000; Castonovo Г.. 1999; Purneil S„ 1999, Yamada М„ 1999).

Город Железногорск является закрытым административно-рриториальным образованием с населением 103 тысячи человек (алогичных городов в России 9 с общей численнойыо 500 тыс. человек, крытые административные территориальные образования в составе ) ьектов 'Федерации по своему социально-экономическому развитию имеют цественные различия с темп территориями, в состав которых они входят ^графически. \)то искусственно созданные и поддерживаемые сообщества, учению состояния-здоровья населения ЗАТО и отдельных групп посвящены ожество исследований. В основном они направлены на выявление тбепностей влияния на здоровье различных профессиональных факторов.

Основным 1 радообразующпм предприят ием города является Горио-мический комбинат, созданный в 60-х годах в обо|)ониых целях. Указ >езпдснта РФ от 25 января 1995 года "О государственной поддержке пклурной перестройки и конверсии атомной промышлненности в г. ■лезногорске Красноярского края", ориентирует медицинских работников углубленное изучение состояния здоровья, как персонала основного оизводства, так и населения ЗАТО и разработку мероприятий по .-становлению здоровья. Следует отметить, что сам факт проживания :еления в условиях ЗАТО, вблизи предприятий атомной промышленности кобствуег формированию хронического стресса (Рябухин 10.С..2001; чонов В.А.,2001; Ярмоненко С.П.,2001).

Ведущей причиной развития хронического стресса часто является i столько факт воздействия на организм факторов экологической и социалын среды, сколько травмирующее психоэмоциональное воздеисгви определяющееся "ожиданием реализации существующей угрозы". Сре; населения в экологически неблагополучных регионах проживания различи! симптомокомплексы нервно-психической неустойчивости отмечаются в 7 83% случаев (Новицкий A.A. 1995).

В ряде работ было установлено, что у беременных длительное вре\ испытывающих стресс, чаще регистрировались гестозы, угроза прерываш беременности,выявлялась вгоричиая иммунная недостаточность, рождал in, незрелые дети, отмечалась задержка внутриутробного развития плод; отмечались худшие показатели физического развития и заболеваемост новорожденных (Тарнавская Г.И. с соавт, 1989; 1 аркавн JI.X. с соавт., 199 Иасман Н.М.. 1996; Петрушкина М.М., 1998; Серов В.Н. с соавт., 2001).

До недавнего времени проведение подобных научных исследовапи было связано с определенными трудностями, обусловленным ограниченностью информации о городах подобного типа. В связи с эти несомненный интерес представляет изучение особенностей акушерских перинатальных аспектов беременности у женщин с различной длительной ь проживания в закрытых административно -территориальных образования Цель исследования

Изучить особенности течения беременности, родов и перинатально! периода у женщин закрытого административно-территориально! образования г.Железногорска в зависимости от длительности их прожпвани Задачи исследования:

1. Провести изучение личностного и психоэмоционального сгату у беременных, различное время проживающих на территории ЗАТ г.Железно! орска.

2. Выявить особенности течения беременности, родо функционального состояния фетоплацентарного комплекса и перинатально периода плода у беременных женщин в зависимости от сроков проживания условиях ЗАТО г. Железногорска.

3. Изучить морфогистологические изменения в плацентах женщш зависимости от продолжительности проживания на территории ЗА'1 г.Железно! орска.

4. Оценить показа тели иммунного статуса беременных в зависимости :роков проживания в условиях 'JATO г. Железногорска.

5. Разработать методические рекомендации по снижению акушерских перинатальных осложнений с обязательным индивидуальным инозпрованием риска развития осложнений беременности для матери >да и новорожденного.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение особенностей течения н'.менпости, родов и преиа тального развития плода у женщин, в акпмости от сроков их проживания в специфических условиях 'ЗАТО с .мом индивидуально-личностных особенностей, пснхо-эмоциональных к юрой и уровня адаптации. Установлена роль стрессовых факторов в твпях 'ЗАТО в тенезе различных гестационных и перинатальных южнении у беременные и новорожденных.

Впервые установлено влияние фактора длительности проживания в ТО на состояние фетоплацептарното комплекса и иммунного статуса теменных.

Практическая значимость

Рспльгагы проведенною исследования, выполненного в рамках раслевой peí иомалыюи программы "'Экология, новые технологии и сериалы Красноярского края" по разделу "Медико-биологические :ледования", позволили научно обоснова ть рациональную тактику ведения кмепносгп и родов у женщин, с различными сроками проживания в ЗАТО . Железногорска.

Обоснован и рекомендован к применению комплекс офплактпческих мероприятий, направленный на уменьшение возможных аожненип у беременных и новорожденных, связанных с условиями оживания в закрытых адмпнпсгра гпвно- герри ториальпых образованиях.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования, в виде методических чомсидаинп внедрены в работу родильных домов и женских консультаций Железногорска и г.Зеленогорска, являющихся закрытыми министрагивно-территориальнымп образованиями. Теоретические и актические положения, изложенные в диссертации используются в учебном оцессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологип КрасГМА.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации и полученные резулькн доложены и обсуждены на республиканской научпо-практнческо конференции "Репродуктивная медицина на рубеже XXI века" - Новосибпрс 2001; Всероссийской научно-практической конференции с международны участием "Достижения пауки и техники - развитию Сибирских регионов" Красноярск, 2001 : на заседаниях Краевой Ассоциации врачей iiepimaio;ioi о акушеров и гинекологов (1999:2000); на заседании проблемной комиссии i акушерству и гинекологии КрасГМА (2001).

По теме диссертации опубликовано К) печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописною текал состоит из введения . обзора литературы (глава 1), материалов и мею.и исследования (глава 2). 4 глав собственного исследования, обсуждеш полученных резулыаюв. выводов, практических рекомендаций и спин литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью . 1аблиц. 2 рисунков. Список литературы содержи г 165 источников . ш ш 62 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Психоэмоциональное состояние беременных проживают! длительное время в специфических условиях ЗА ТО можно расценива i ь к. состояние хроническою психо шоцпонального стресса.

2. Длительное проживание в условиях закрытого адмпппара i ивн территориального образования г. Жслезногорска оказывает влияние течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин.

3. Показатели иммунного сктса беременных женщин находятся зависимости от дли тельности проживания в условиях ЗАТО.

4. Развитие фетонлацеитарной недостаточности у беремешп женщин, длительное время проживающих в условиях закрыл о административно-территориального образования, связано с нанряжепи компенсаторно-приспособительных реакций.

Материалы и методы исследования

Краткая характеристика базы исследования. Город Железногорс закрытое административно-территориальное образование находится в км от г. Красноярска к северо-востоку на правом берегу реки Нине

дюнным градообразующим предприятием является Горно-химический >мбинат. Численное п. населения города на начало 2001г. составляет 103 тыс. попек.

Совокупность женщин детородного возраста в г. Железногорске вставляет 28 тыс. человек. За последние 5 лет по поводу беременности на lere в женской консультации состояло 4500 человек.

Для решения поставленных в работе задач, методом случайного i бора сформирована репрезен гативная совокупность беременных женщин, .ташипх на учет в женскую консультацию численностью 600 человек. Б сборочной совокупности выделено 3 группы в зависимости от длительности роживанпя в г. Железногорске: Д. 1 - 200 человек проживающие до 3 лет: Д.2 200 человек проживающие от 4 до 9 лет и А.З - 200 человеков проживающие оды не И) лег. Памп для сравнения была взята под наблюдение контрольная руппа беременных женщин численностью 100 человек., проживающих в .Красноярске 10 лет и более.

Средний возраст беременных женщин основных и контрольной р\ ппы су ществеппо не отличался. Во всех группах беременных преобладали 1срвородяшие женщины (от 64" .> до 78.5" <>).

Методы исследования Ультразвуковое исследование плода и околоплодной среды исполнились с использованием прибора "Акусон" 128-ХР-10 оснащенного 1мпуд[,сным энергетическим доппплером и трансабдоминальным датчиком шстогой 3.5 МГц, эндовагинальным - 4.0 - 7.0 МГц и транскранпальным -7.0 МГц. Во всех группах беременным проводили трехкратное УЗ обследование (правило УЗ скрининга - "10-20- 30") при следующих сроках беременности: 10-14 недель. 20-22 недели. 30-34 недели.

1хардпоток(М^раф1]ческие_]1ССледования проводили при помощи компьютерной программы "Система 8000" фирмы Оксфорд (Великобритания), предложенной профессорами G. Dawes и С. Redman, что исключало вероят ность с\ бьект нвноп оценки КТГ. Оценивались два наиболее важных показателя - это вариабпльность базадьного ритма и "STV".

Иммунологические исследования основных показателей иммунной системы включали следующие методики: определение лейкограммы и СОЭ, показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, а также изучение структурно-метаболических параметров лимфоцитов.

Определение фено типа лимфоцитов проводилось ме тодом непрямо иммуиофлюорешеиции с помощью мышиных моноклоиальных антител молекулам различных СО-рецепторов лимфоцитов. Анализ образце» проводился на люминпецентном микроскопе Люмам И-!. При постанов! реакции использовались рекомендации Р.М.Хаитова. Б.В.Пннегпна (1995) ...—,-„„.,.,,, на1ш,|,|ц-;,|ШЯШ| Состояние иммунитета также оценивали п

числовому значению которого, косвенно судили о -¡лы^лиотч.. фагоцитарной активности. Оценку фагоцитоза проводили по поглош тслыю способности грапулоцигов по отношению к частицам латекса, фагоцитарную активность нейтрофплов периферической крови с помощы нестрессового теста по методу МЛ:. Виксмана. А.Н. Маянского (1979).

Функциональная активность В-лимфоцигов определялась по уровни основных классов иммуно1'лобулипов в сыворотке крови - 1£А, 1аС» 11 1"М регистрируемых но методике радиальной иммунодпффузип (Мапспй С. о а1., 19(-)4). Уровень ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципи ташп в полттиленглпколе (НаБкоуа V. й а1„ 1978).

II с про с о.1 юцш|)1псски_е____ILCc.ji_ejui.BJ) ни я н оворожден п ы

производились при помощи высокочастотных специальных педиатрически1 датчиков частотой 7.5 Мгц по общепринято!! методике с использованием 1 срезов (6 коронарных, сагптального, иарасагиталыюго п аксиально!о (М.Ьсуепе, 1985: VV.Baerts.1985) через большой родничок.

ДШ1гь^еро>_1е1р_!иеские_и_ет .в_с^схЯ11^одрв.н.ог()._моз1';

новорожденным проводили с использованием системы цветногс допплеровско! о кар тирования - 1ДДК. Помимо визуальной оценки цветовсм' картограммы сосуда, важное значение имеет изучение спектрограмм кривых скоростей кровот ока с расчетом индекса резпетенции.

Морфогистологическое исследование плаценты проводилось г-соответствии с требованиями стандартизированной программы, принятой на научном Сонете по морфологии человека при Президиуме АМН СССР(!988). Изучение плаценты осуществляли в первые три часа после родов (Милованов А.П., АЛЛ.Брусиловский А.И.,1986). Морфометрпя плаценты включала в себя органометрию, микрометрию и гпстометрию.

8

Изучение___личностиых____особенностей___и парам етров

о )мо1Ш^налы1ого^^

.("»логической мсголики ММР1 (Миннесотское многостороннее ■VloiKiHiie личности) S.R. Hathaway и J.C. McKinley (1956), адаптированная фименення в России Ф.Б. Березиным с соаш. (1976) и методика САН г дифференцированной оценки функционального состояния), ложенная В.А. Доскиным с соавт. (1973).

Методика многостороннего исследования личности представляет lii русский модифицированный и рестандартпзированный вариант теста PI (Собчик Л.Н..2000). Определение функционального состояния менны.ч проводилось по методике САН в модификации, предложенной оюзным кардиологическим центром.

Сочетание двух предложенных методик дает возможность бактеризовать актуальное психическое состояние, харакгериологические кчшосги личности, то есть оценить уровень социально-психологической ггапии и слепень выраженности признаков социально-психологической ттации.

Кли1!ик0-ст;т1с'п1ческ1и1 анализ. Математическая и статистическая аботка полученных данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC ium-II с использованием стандартных пакетов программ Статистическая аботка материала включала обработку всей базы данных с частотным лизом полей с дискретными значениями. Достоверность различий, ученных результатов оценивалась rio t -критерию Стыодента (для рядов .фмальным распределением) и дополнительно непараметричеекпми одами (по критерию Ван дер Вардена) для рядов с распределением, пчным от нормального.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

По итогам применения экспериментально-психологического метода ановлено, ч то с увеличением длительности проживания увеличивается доля пцин с типом личности по параметрам "аутичности и ннтраверсии" (А.1-5" о, А.2- 30,4" о. А.З- 34,0" о). По сравнению с контрольной группой (23%) тественные различия отмечены в ip.A.2 и А.З (р < 0.05).

По-видимому, такие черты личности, как замкнутость, некоторая "ороженность от окружающего мира, погруженность в собственные )еживания, определенная дефицптарность эмоциональных проявлений,

сложность в установлении адекватных отношений, свойственны лица.' длительным сроком проживания и создают затруднения в адаптации к ново физиологическому состоянию и новой социальной роли.

При изучении динамики личностных характеристик в трех основп и в контрольной группе беременных, оказалось, что наиболее час статистически достоверные различия имелись между группой беремепп А.З -длительно проживающих на территории ЗАТО и контрольной групп (р < 0,05).

Повышение профиля по шкалам невротической триады бы наиболее выражено у женщин основных групп, проживающих на терри гор ЗАТО, причем обнаруживается прямая зависимость (г = 0,6) меж длительностью проживания в г. Железногорске и количественны: показателями невротических проявлении допозологпчсско! о характера, ч свидетельствует о наличии состоянии хронического стресса (повышен эмоционального напряжения, тревожности, внутреннего беспокойства).

В результате сравнительною анализа данных об особенност течения гестационного процесса в группах сравнения беременны проживающих различное время на территории ЗАТО г. Железногорс (табл. 1), было установлено, чт о частота угрозы прерывания в первом и трет ь! триместрах беременности у женщин основных групп не имеет существенш различий по сравнению с контрольной группой. Наиболее часто утро прерывания беременности во втором триместре отмечалось у женщин сроком проживания на территории ЗАТО г. Желсзногорска от 4 до 10 л (22.0'!о).Этот показатель существенно превышал аналогичный показатель группе женщин, проживающих там до 3 дет (10,0%; р<0,05) и в контролык группе (8,0%; р<0,()5).

Характерной особенностью для беременных г. Железногорс! является прямая зависимость уровня распрастраненности железодефицптт анемии в первом триместре от сроков их проживания в городе. При эте уровень распространенности в группе А.З превысил аналогичный показатеч в контрольной группе на 27% (р<0,05). Во втором п третьем тримест) выявленная тенденция сохранилась, однако на более низких показателя Второй характерной особенностью течения беременности у жительниц ЗАТ является повышенный уровень распространенности ннфекционнь заболеваний по сравнению с жительницами г.Красноярска. При это показатели находились в прямой корреляционной зависимости длительностью проживания женщин на территории ЗАТО (т=0,5).

Частота осложнении родов у женщин групп сравнения

Осложнения родов. Группа А.1 (п - 200) Группа А 2 (п - 200) Группа А 3 (п - 200) Группа В (п - 100)

Абс. % Абс % Абс. % Абс %

Слабость родовой деят-ти 50 25,0 ",3 30 15,0 *ь2 27 13,5 1,34 21 21,0

Дискоординация родовой деят-ти 7 3,5" 4 9 4,5 "24 8 4,0 Л4 8 8,0

Несвоевременное изли-тие околоплодн. вод 50 25,0 54 27,0 95 47,5-1-4 34 34,0

Послеродовое кровотечение 4 2,0 1,12 10 5,0 10 5,0" 2 3 3,0

Инфекция в родах 50 <1 3 25,0 *1-4 50 >2-3 25,0 >? Л 95 47,5 04 6 6,0

Гипоксия плода в родах 30 7 15,0 х1 3 45 22,5 «- •' 65 32,5 12 12,0

Материнский травматизм 25 12,5 х1< 25 12,5 424 30 15,0 "-4 30 30,0

Детский травматизм 5 »1-3 2,5 х14 7 3,5 «23 14 7,0 6 6,0

Примечание: достоверные различия (при р<0,05) в группах сравнения Следует отметить, что с увеличением общей частоты оперативного родоразрешения. возрастает удельный вес операций выполненных в экстренном порядке (соответственно в группах: Л.1 - 25.0" и, А.2 - 44,83" о и А.З - 50,0° п), что объясняется более высокой частотой возникающих в процессе родов осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода у женщин более длительное время проживающих на территории 'ЗАТО. В группах Л.2 и А.З достоверно чаще, чем в группе Л.1 регистрировались такие осложнения во время беременности как хроническая ФПН, ЗВРП и хроническая гипоксия плода, которые тоже существенно повлияли на частоту оперативного родоразрешения.

По данным эхографии были установлены определенные закономерности частоты выявляемое™ различных ультразвуковых маркеров патологических процессов в плаценте и околоплодных водах. Уменьшение

Частота осложнений родов у женщин групп сравнения

Осложнения родов, Группа А.1 (п - 200) Группа А 2 (п - 200) Группа А.З (п - 200) Группа В (п - 100)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Слабость родовой деят-ти 50 25,0 30 15,0 *12 27 13,5 «34 21 21,0

Дискоординация родовой деят-ти 7 3,5 4 9 4,5 8 4,0 "3-4 8 8,0

Несвоевременное изли-тие околоплодн вод 50 25,0 ? 54 27 о й-э 95 47,5 34 34,0

Послеродовое кровотечение 4 2,0 *12 10 5,0 10 5,0 3 3 3,0

Инфекция в родах 50 »1-3 25,0 50 25,0 95 47,5 "4 6 6,0

Гипоксия плода в родах 30 х1 2 15,0 х1 1 45 22,5 65 32,5 ^ 12 12.0

Материнский травматизм 25 12,5 25 12,5 с'4 30 15,0 "4 30 30,0

Детский травматизм 5 >1-3 2,5 *1-Д 7 3,5 с5 14 7,0 6 6,0

Примечание: достоверные различия (при р<0,05) в группах сравнения Следует отметить, что с увеличением общей частоты оперативного родоразрешення. возрастает удельный вес операций выполненных в экстренном порядке (соответственно в группах: Л.1 - 25,0" и, А.2 - 44,83° о п Л.3-50,0° о), что объясняется более высоко)! частотой возникающих в процессе родов осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода у женщин более длительное время проживающих на территории ЗАТО. В группах А.2 и А.З достоверно чаще, чем в группе А. 1 регистрировались такие осложнения во время беременности как хроническая ФПН, ЗВРП п хроническая гипоксия плода, которые тоже существенно повлияли на частоту оперативного родоразрешення.

По данным эхографии были установлены определенные закономерности частоты выявляемостн различных ультразвуковых маркеров патологических процессов в плаценте и околоплодных водах. Уменьшение

ищины плаценты, по-видимому связанное как с органической, так и нкционалыюй ее недостаточностью, достоверно чаще регистрировалось в /пне беременных Л.2 (16,0" •<>), чем в группах А. 1 и А.З (соответственно: 8,0° <> ',5° <,;р < 0,05) и контрольной группе В (5,0%; р < 0,05) (табл.3).

Такие зхографпческие характеристики плаценты, как х'ждеврсмепное старение" п "незрелая для данного гестационного срока", ■дует рассматривать вариантами диссоциированного развития плаценты, еющими самую прямую связь с патогенетическими механизмами .щентарпой недостаточности (Анастасьева В. Г., 1997; Стыгар A.M., 1998).

Таблица 3

Данные у льтразвуковой плацептографии и исследования количества околоплодных вод у беременных в группах сравнения

Эхографические параметры Группа А 1 (п - 200) Группа А.2 (п - 200) Группа А.З (п - 200) Группа В. (п - 100)

Абс. % Абс % Абс. % Абс. %

тщение плаценты 52 26,0 " ' "i 36 18,0 38 19,0 23 23,0

ончение плаценты 16 8,0"'-' 32 16,0 4.2 й 13 6,5 5 5,0

.'ждевременное стане 28 14,0 ^ 16 8,0 22 11,0 х3 4 5 5.0

:зрелая» для данно-;рока 8 4,0 12 6,0 13 6,5 3 3,0

фоциркулят наруше- 68 34.0 52 26,0 4 52 26 0 ,3 " 18 18,0

¡ыточная кальцифи-ия 52 26.0>1' х1 4 32 16,0 *2 3 52 26,0 12 12,0

эговодие 16 8,0 12 6,0 7 3,5 >3 4 7 7,0

поводие 12 6,0 18 9,0 19 9,5 5 5,0

Примечание ' доеюнернме ра мп'шм (при р>0,(Ь) » iруинах сравнения

Следовательно, достоверно более высокую частоту

эеждеврсменного старения плаценты", ус тановленную в основных группах

1, А.2 и А.З (соответственно: 14,0%, 8,0°о и 11,0%) по сравнению с

нтрольной группой (5.0"о; р<0,05). а также "незрелой для данного

:тациопного срока" плаценты в основных группах А.1, А.2 и А.З

ответственно: 4,0%, 6,0"о и 6,5%) по сравнению с контрольной группой

)%), можно связать с частотой ФГШ.

13

Установлено, что новорожденные родившиеся от матерей с иштельностыо проживания в ЗАТО свыше 3-х лет, чаще имеют низкую оценку ю шкале Ангар. 1? контрольной группе оценка состояния новорожденных ю шкале Апгар была статистически достоверно выше, чем во всех трех 1СН0ВНЫХ группах (р<0,001).

Данные нейросонографпи подтвердили нашу гипотезу о высокой lacrore гппокспческих поражений головного мозга у новорожденных группы V3. Наряду с повышенной частотой встречаемости кальцификатов и ;ентрикуломегалии у новорожденных всех основных групп, в группе А..З >тмечадись перпвентрикулярные кровоизлияния и кефалогематомы.

Состояние мозгового кровотока отражает тяжесть гипокспческого юражения головного мозга. В наших исследованиях наиболее частой фпчиной гппокспческих состояний ЦНС являлись следующие: хроническая 1ШН; иптранатальпая асфиксия, связанная с осложнениями родового фоцесса: ЗВРП; поздний гсстоз. По результатам доиплерометрип при .ронической ФПН отмечались наиболее низкие цифровые значения индекса »езистентности в передней мозговой артерии новорожденных(0,56-0,62),что. :ак известно, свидетельствует о наличии пареза мозговых сосудов. При ипоксических состояниях новорожденных, сочетающихся с ЗВРП, )тмсчалпсь наиболее высокие цифровые значения индекса резистентности в вредней мозговой артерии новорожденных (0,70), что свидетельствовало о пазме церебральных сосудов и снижении мозгового кровотока.

Таким образом, по результатам клинического, антропометрического, (ейросонографпческого исследования новорожденных установлено, что в >сновны.х группах достоверно чаще, чем в контрольной группе, новорожденные дети нуждались в интенсивной терапии. В этих группах появлялись дыхательные расстройства, коньюгацпонная желтуха, юрфофункциональная незрелость. Особенно высокая заболеваемость пмечалась в группе детей от матерей длительное время проживающих на еррптории ЗАТО г. Железногорска .

Возможность неблагоприятного действия хронического стресса на ^специфическую защиту и иммунитет была отмечена в работах многих ^следователей (Гаркави Л.Х. с соавт.1990; Быстрицкая Т.С.,1990; Nesselhut Т., 992). Анализ резу льтатов лабора торного обследования женщин, проживших >азное время на территории ЗАТО г. Железногорска, показал наличие (екоторых особенностей иммунограммы, отличающих их от показателей ¡еременных женщин контрольной группы. У беременных пэуппы А.З имелась

15

достоверная Т-лимфопепия (р<().()5), которая проявлялась снижением, как процента Т-лимфоцитов, гак и абсолютных значений показателя. Количество Т-лимфоцитов в группе А.1 и Л.2 не имеем существенных отличим oi показателей в контроле.

У беременных труппы А.З определены менее высокие показатели содержания Тх (р<(),05) чем в группах А.1, Л.2 и в контроле. Повторяется картина аналогичная динамике уровня Т-лимфоцитов - в группе Л.1 показатель Тх практически не отличается от контроля, в группе А.2 выше уровня контроля, а в группе А.З существенно ниже значений в группе женщин контрольной группы (как по процентным, так и по абсолютным значениям). Общее состояние Т-звсна иммуншета женщин из группы беременных А.З соответствует вторичной Т-иммуной недостаточности.

Уровни иммуноглобулинов IgM и IgA существенно не отличались в контрольной и в 3-х клинических группах. При анализе уровня IgG обращает на себя внимание снижение уровня данного показателя, который определяем надежность гуморального иммунного ответа к бактериальным и вирусным инфекциям, в зависимости от длительности проживания на территории ЗА'ГО(табл.4)

Таблица -I

Показатели гуморального и фаг оцнтарного звеньев иммунитет а женщин.

проживающих на территории ЗАТО г. Железногорска

Показатель Группа А1. (п-17) Группа А2. (п-18) Группа A3. (п-24) Группа - В (п-21)

IgG, г/л 9,20 ± 0,76 Р,< 0,05 9,05 ± 0,41 р,< 0,05 7,97 ± 0,28 р,< 0,001 р7 < 0,05 11,65 ± 0,65 0,65

IgM, г/л 1,60 ± 0,16 1,40 ± 0,13 1,18 ± 0,09 1,34 ± 0,10

IgA, г/л 1,84 ± 0,23 1,24 ± 0,09 1,44 ± 0,13 1,63 ± 0,13

Фагоцитарный индекс, % 58,94 ± 2,03 58,33 ± 1,60 58,58 ± 1,22 53,81 ± 2,69

Фагоцитарное число, частиц 4,85 ± 0,11 р, < 0,001 4,71 ± 0,05 р, < 0,001 4,63 ± 0,07 р, < 0,001 6,11 ± 0,29

Примечание: р - достоверное il рщ.шчнй в i р_\ппа\ сравнения

Функциональные показатели фагоцитарного звена иммунно! системы отличались в группах женщин, проживающих на территории ЗАТС от значений беременных женщин контрольной группы. Процент фагоцитирующих клеток был выше, чем в контрольной группе, ; фагоцитарный индекс (количество поглощенных частиц на 1 фагоци т) меньше Внутри клинических групп особых различий в зависимости от длительноетт проживания на территории ЗА ТО г. Железногорска не выявлено.

Анализ уровня циркулирующих иммунных комплексов шдетельствует о достаточно высокой активности В-лнмфоцитов у .'ременных женщин и снижении функции систем элиминации ЦИК в лювных группах по сравнению с контрольной группой, особенно в период ншей адаптации к внешним дестабилизирующим факторам.

Показатели иммунного статуса, определяемые в трех группах снщин, проживающих на территории ЗАТО г. Железногорска, шдетельствуют о наличии у этих женщин состояния иммунной .•достаточности. Оно характеризуется лпмфопснией. уменьшением числаТ-шфоцитов и нарушением нормального соотношения их имунорегулягорных субпопуляцпй, угнетением поглотительной функции ;н оци тарного звена иммунной системы (при повышении процента фагоцитов).

М о р_ф о гз I сто до г и ч ее ко е ис с л едо в ан и е ц осдеут в. С огл а с н о слученным в работе данным основные макроскопические параметры тацент у женщин исследуемых групп отличались от аналогичных жазателей в контрольной труппе незначительно. У женщин из группы .2. проживающих на территории ЗАТО г. Желешсл орска от 4-х до 10-ти .•г, достоверно уменьшался объем плаценты. Происходило это из-за ."которо! о уменьшения толщины плацент, что также выявлялось при п>гразвуковом исследовании. С увеличением срока проживания на •ррнторип ЗАТО г. Железно1'орска происходит тенденция к увеличению и'ологическнх изменений в плаценте, выявляемых при микроскопическом .'следовании.

В результате микроскопического изучения последов и орфометрпческих исследований было установлено, что толщина )рпалыюй п базальной пластинок в плацентах у женщин основных групп ; отличались от аналогичных показат елей в контрольной группе (р > 0,05).

Выявлялась лишь слабая тенденция к их утолщению, объясняемая ¡сличением в этих оболочках воспалительных изменений. Так, в плацентах лпцин из основных групп исследования чаще, чем в контрольной группе )нсга тировались воспалительные изменения в оболочках и ворсинчатом >рионс плаценты. Определялась очаговая лпмфоплазмоцптарная (фильтрация амниона, амнпохорпалыюго пространства, хориальной и 1зальной пластинок, межворсинчатых пространств или ворсин. В целом :ления плацентпга у женщин, длительно проживающих в г. Железногорске. группах А.2 и А.З наиболее выражены, чем в контрольной группе, нтенсивность патологических изменений в плацентах коррелировала с штсльностыо проживания на территории ЗАТО г. Железногорска.

Как известно, увеличение количества материнского ил межворашча 101 о фибрпноида. который за грудняет циркуляции материнско крови, ухудшаем диффузионные свойства плаценты (Милованов Л.11.. 19Х( 1999). 15 грунне А.2 в 6,25 раза увеличивалось количество плодово! фибрпноида по сравнению с аналогичным показателем в контрольной груш (р<0.01). Этот показатель является индикатором нарушени микроциркуляции в сосудах ворсин. Нарастание плодового фибрипоп, происходило на фоне увеличения некро тических и дист рофических нзмененм в эндотелии сосудов ворсин в группах А. КАЛ и А.З соответственно в - 1.3 в - 2.65 и 2.35 раза, что приводило к постепенному увеличению редукт сосудистого русла ворсин, которое в группе женщин, длитсльн проживающих на территории 'ЗАТО г. Железногорска более 10 лет, на 54,1()' превышало кошрольнмй показатель (р<0,05).

Степень и распространенность повреждении в сосудах плаценты, к; известно, коррелируют со степенью плацентарной недостаточности. 13 напп исследованиях редукция сосудистою русла проявлялась микротромбо л сосудов и их облитерацией. Редукция сосудистого русла сопровождала увеличением количества кровоизлияний.суммарный объем которых в 1 рун А.З в 2.02 раза превышал контрольный уровень (р-0.05).

Установлено достоверное увеличение количества некрозов в амшки частота которых нарастала параллельно времени проживания г.Железногорске в группах А.1, А.2 и А.З и превышала аналогичш показатели в контрольной группе в 1,45; в 1,57 и 2,06 раза.. Аналогичш. образом в плацентах исследуемых групп изменялось количест: петрифика тов. Г.сли в плацентах у женщин из группы А.1 обьем петрифика) составлял только 47.8% (р>0,05). то в плацентах у женщин из группы А.2 А.З этот показатель был достоверно выше и составлял соответственно -148.'. и 201,7"п. Общий ооье.м микропатолопш в плацентах женщин из ¡руин А А.2 и А.З соответственно составлял -4.9%; 235,1°»(р<0,05) и 254,5% (р<0.( и достоверно оыпчался от контрольного уровня. Возможно, увеличен патологических процессов в плацентах женщин основных труп проживающих на территории 'ЗАТО г. Железногорска, связано с повышен)! частотой у таких женщин состояния иммунной недостаточности.

Увеличение количества паюлогических изменении в плацентах енщнн, прожинавших на территории ЗАТО г. Железногорска, жровождалось усилением в плацентах компенсаторных процессов. Прямо ропорцпонально сроку проживания происходило увеличение количества ннцптиальных почек, периферических грофобластическпх элементов, ипцптиал 1>пых капиллярных мембран. Эти показатели отражают ыражснность компенсаторных пролиферашвны.х процессов в плацентах.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что с увеличением сроков проживания в условиях АТО происходит увеличение частоты встречаемости женщин с наличием 1еактивноп и личностной тревожности, а также лиц с невротическими крушениями субклинического характера. Психоэмоциональный статус в руппе берермеиных;тигельное время проживающих в условиях 'ЗАТО можно вспенивать как состояние хронического стресса.

2. Усыновлено, что у женщин, длительное время проживающих в словпях ЗАТО I. Железногорска, достоверно чаще отмечались такие секционные осложнения, как угроза прерывания во второй половине ¡ерсменности. анемия беременных, поздний гестоз; достоверно чаще чмечалпсь осложнения в родах, такие как несвоевременное пзлитие Тчолоплодны.х вод. хроническая гипоксия внутриутробного плода, обвптие уповины вокруг шеи плода.

3. У новорожденных детей от матерей, проживших в условиях ■АТО больше 10 лет отмечался высокий уровень заболеваемости. Достоверно аще выявлялись гипокспческие осложнения, морфофункцпональная езрелость. дыхательные расстройства, коныогационная желтуха.

4. У беременных женщин, длительное время проживающих в словпях ЗАТО г. Железногорска, отмечается достоверное увеличение частоты ктоплацентарной недостаточности, которая сопровождается увеличением оспалптельных изменений в оболочках плаценты и ворсинах, повреждением идотелия сосудов ворсин, редукцией сосудистого русла и облитерационнои нгпопатпеп стволовых ворсин, повышением количества плодового шбриноида. Интенсивность морфологических патологических изменений в [лаценте пропорциональна длительности проживания на территории ЗА ГО . Железногорска и максимальна у женщин, проживших там более 10 лет.

5. Наиболее характерными проявлениями со стороны иммунном системы беременных женщин, проживающих в условиях ЗА 1 О т. Железногорска, можно считать изменение параметров, выражающееся в нарушениях всех звеньев иммунной системы. Выраженность этих изменении максимальна при длительности проживания в г. Железногорскс более 10 леч .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин, длительное время проживающих в условиях ЗАТО г. Железногорска. следует отнести к группе высокого риска по развитию осложнений беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания во второй половине беременности, анемия беременных, поздним гсстоз), родов (несвоевременное нзлптпе околоплодных вод. хроническая гипоксия внутриутробного плода, инфекционные осложнения в родах), и перинатальных осложнений.

2. Для диагностики нарушений в иммунной системе всем женщинам, проживающим в условиях ЗАТО г. Железногорскс при постановке на учи I по беременности необходимо проводить иммунологическое обследование и консультацию клинического иммунолога.

3. Учитывая возрастающее число пациенток, проживающих в условиях ЗАТО, с высоким уровнем реактивности п личной тревожности, наличием невротических проявлении и состояния хроническою стресса, представляется целесообразным изучение в женской консультации г. Железногорска личностных особенностей и психоэмоционального статуси женщин, вставших на учет по беременности.

4. С целью снижения гестационных и перинатальных осложненш женщинам, проживающим на территории ЗАТО г. Железногорска, в условия^ женской консультации дважды во время беременности следует проводим профилактические курсы с включением седативпых препарато! растительного происхождения, адапгагенов растительного н белковой происхождения, витаминов, антпгмпоксаптов и пспхопрофплактически методы воздействия с учетом индивидуальных личностных особенностсч беременных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Частота акушерских осложнений у беременных женщин, юживающич в зоне техногенного влияния Горно-химического комбината Сборник научных трудов - "Актуальные вопросы здравоохранения и .'дицннскои науки" - Красноярск. 2000. - С. 133-136. (соавт. Цхай В.В., 1утова Т.Ю.)

2. Опенка перинатальных исходов у беременных женщин, различное )емя проживающих в условиях ЗАТО г. Железногорск. // Материалы "жрегионалыюй научно-практической конференции "Репродуктивная :дпцпна на рубеже веков" - Новосибирск, 2001. С. 13-18 (соавг. Цхай В.Б.)

3. Частота обвитпя пуповины и исходы родов у беременных, доживающих в зоне техногенного влияния горно-химического комбината// хография Т.2 №>1 2001 С.101.

4. Результаты нейросонографип (ИСТ) у новорожденных детей от атерей, проживающих в ЗАТО г. Железногорск. // Достижения науки и ■хники - развитию Симбирских регионов: Всероссийская научно-практическая лнференция с международным участием Красноярск,2001

5. Оценка состояния и физического развития новорожденных от атерей, проживающих в ЗАТО г.Железногорск. //Достижения науки и ■хники развит ию Сибирских регионов: Всероссийская научно-практическая шференцпя с международным участием - Красноярск.2001 (соавт. Цхай В.Б.)

6. Особенности течения беременности п родов у женщин, доживающих различное время на территории закрытого адмпнистративно-:рриториально1 о образования ЗАТО г. Железногорск // Вест ник акушерства, шекологпп и иерипатологии №8 С. 54-61 - Красноярск,2001. (соавт. Цхай В.Б., овиков О.М., Шутова Т.В.)

7. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у енщпп, проживающих различное время на территории закрытого тминистративно-территорпального образования ЗАТО г. Железногорска/ Вестник акушерства, гинекологии и иерипатологии №8 С. 120-127 -распоярск.2001. (соавт. Цхай В.В., Новиков О.М.)

8. Состояние иммунитета у беременных женщин, проживающих в )не техногенного влияния Горно-химического комбината г. Железногорска Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Материалы юбилейной знференнпп, посвященной 15-летпю каф. акушерства и гинек. ФУВА АГМУ-ариаул, 200!-С.64(соавт. Цхай В. Б.. Окладников Д.В.)

9. Состояние показателей нейросопографпи о г матерей

i .Железногорске-закрытом административно-территориальном образованш //Роль новых перинатальных технологий в снижении репроду ктивных noi epi Материалы научно-практической конференции с между народным участием. Нкатеринбург, 2001 .-С. 123-125 (соавт. Цхай В.Б.)

10. Особенности показателей кардиотокографии в сочетании цвет овым допплеровским картированием, у беременных собвп гием пупошпи в зависимости от длительности проживания в г.Железно! орске//Тезисы док-1 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири: Эхография- ■ Т.2. Л'1 2001-С. 328.

Список сокращений.

ЗАТО - закрытое административно - территориальноеобразованm ГХК- горно- химический комбинат. ФПП - фегоплацентарная недостаточность. KT Г - кардиотокография. HCT нейросонография. У ЗИ ультразвуковые исследования. ФИ - фагоцитарный индекс. ■ <1>Ч фагоцитарное число. КФЧ коэффициент фагоцитарного числа. ЦДК - цветное допплеровское картирование. '3BPII - задержка внутриутробного развития плода. Ц1П\ ■ циркулирующие иммунные комплексы.