Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Томской области за 50 лет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦ||1|С^ИЙф1^СТИТУТ

2 7 ЯНВ 1397

На правах рукописи

ЖУКОВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Томской области за

50 лет

14.00.13 - Нериные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Сибирского Гос} дарственного Медицинского Университета.

Научные руководители -

доктор медицинских нау профессор Н. И. Команден!*

Официальные оппоненты -

доктор медицинских нау профессор Л.Е.Подоплект

доктор медицинских нау! профессор Б.М.Доронин

кандидат медицинских нау Я.Ф.Заломаев

Ведущее учреждение - Кемеровский медицинский институт

Защита диссертации состоится У?^" 1997 г. в

часов на заседании специализированного сов44а К 084.52.04 но пр суждению ученой степени кандидата медицинских наук в Новосиби ском медицинском институте (630091, г.Новосибирск, Красный прс пект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского м дицинского института.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета д.м.н., профессор

Тимофеева А.С.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЖУКОВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Томской области за

50 лет

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемиологическая обстановка i клещевому энцефалиту (КЭ) на территории Сибири с каждым годе ухудшается. На протяжении 15-20 лет эта природно-очаговая инфе ция имела устойчивую тенденцию к росту заболеваемости. Так, в 1995 высокие показатели заболеваемости отмечались в Новосибирской и И кутской областях (по 10,5 на 100 тыс. населения), в Кемеровской 20,5, Красноярском крае - 27,4; для сравнения среднереспубликансш показатель был равен 4,0.

В Томской области за период с 1975 по 1995 г.г. интенсивнь показатель вырос с 6,0 до 53,7, т.е. почти в 9 раз.

Несмотря на интенсивное изучение КЭ более полувека, эта пр блема остается весьма актуальной и в настоящее время. За прошедии годы проведены многочисленные исследования, посвященные этиологи эпидемиологии, клинике, патоморфологин, лечению и методам проф лактики /Панов А.Г., 1956; Шубин Н.В., 1966; Шаповал А.Н., 198 Шефер Д.Г., 1971; Уманский К.Г., 1977; Команденко Н.И., 197 Ключиков В.Н., 1965; Субботин A.B., 1992/.

В ряде работ определенное внимание уделено региональным ос бенностям заболевания /Иерусалимский А.П., 1967; Коваленко В.Н 1972; Кантер В.М., 1965; Магазаник С.С., 1962; Дубов A.B., 196 Шасаитов Ш.Ш., 1965; Протас И.И., 1978/. Изучение КЭ в наш< стране и за рубежом показало, что клинические варианты течения этч: нейроинфекции определяются структурой природных очагов, включат щих характеристику антигенных свойств вирусов, особенности клещей ландшафтногеографический профиль местности.

Панорамная оценка большого опыта клшшко-эпидемиологическ! и экспериментальных исследований КЭ позволяет уточнить многие пап генетические механизмы, роль взаимодействия основных регулируюиц систем гомеостаза (нервной, эндокринной) при КЭ в различных геогр; фических зонах.

Особый интерес для расширения представлений о КЭ имеют npi дленные комплексные клинико-эпидемиологические, вирусологически иммунологические исследования, проводимые на территориях высоко! и малого риска заболевания. Исследования такого рода вносят сущ» ственные коррективы в "классические" представления о КЭ, изменяй

гереотипные взгляды на течение заболевания.

Практически важным остается вопрос о причинах, приводящих ри одном и том же типе возбудителя к различным клиническим прояв-ениям и исходам инфекции: от полного выздоровления до перехода в ронические варианты. В настоящее время в литературе содержится остаточно данных для того, чтобы связать развитие хронической ин->екции с длительной переживаемостыо вируса в организме человека Команденко Н.И., 1974; Погодина В.В. с соавт., 1986/. Интенсивный длительный синтез специфичеких к]М - антител рассматривается ря-ом авторов в качестве персистенции вируса КЭ в организме перебо-евшего /Кветкова Э.А., 1984/. Оценка информативности определения пецифических ^М-антител для разграничения текущего прогредиентно-э процесса и резидуалыюго состояния является очень актуальным во-росом для практики /Черницина Л.О., 1990/.

Новый фактор - возникновение эпидемических вспышек КЭ, по-ышение заболеваемости и распространение инфекции в регионах, где е раньше не было. Это, по-видимому, связано с возросшими ко-ичеством и вирусофорностыо клещей, и усилением патогенное™ виру-ов, что находит отражение в резком росте всех вирусных заболеваний а протяжении последних 40-50 лет, когда вирусные инфекции стали грать существенную роль в патологии человека.

Вместе с тем имеется лишь ограниченное число комплексных ис-педований, в которых детально рассматриваются метеорологические и ругие факторы, влияющие на заболеваемость и особенности кли-ических проявлений КЭ за длительный период.

Томская область была и остается активным природным очагом КЭ, 1е заболеваемость имеет тенденцию роста, особенно в последние годы, ложность проведения противоэпидемических мероприятий в настоящее ремл, тяжесть клинических проявлений и исходов острого периода, а акже непредсказуемость последствии в отдаленном периоде и возмож-ость прогредиентного течения обусловливает необходимость обоб-1,ающего исследования особенностей проявлений данной нейропнфек-ии в Томском регионе за длительный период. Важны также выявление озможной зависимости уровня и тяжести инфекции от различных :жзо-знных факторов, прогнозирование заболевания и разработка системы рофилактических и реабилитационных мероприятии для переболевших 'Э в отдаленном периоде.

Цель исследования. Выявить региональные клинико-эпндеми логические особенности КЭ в Томской области за последние 50 лет. Задачи исследования:

1. Изучить клшшко-эиидемиологическую характеристику КЭ в Томск» области.

2. Выявить факторы, влияющие на уровень заболеваемости и харакп течения КЭ.

3.Исследовать степень социальной реабилитации переболевших КЭ.

4. Оценить эффективность различных методов лечения и профилактш КЭ.

5.Обосновать необходимость прогнозирования данной нейроинфекции ближайшие годы.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная клиник эпидемиологическая оценка КЭ в Томской области за период с 1944 ] 1995 г.г. На основании полученных данных установлено, что террит рия области остается зоной высокого риска заболеваемости КЭ.

Выявлена возможность прогнозирования инфекции на территор! Томской области с учетом ее особенностей. На основании регрессио ного анализа констатировано, что уровень КЭ будет оставаться выс ким, а значительный подъем ожидается в 2002 и 2011 годах.

Отмечен патоморфоз клинической картины КЭ: учащение лихор дочной формы КЭ, серологически отрицательных случаен инфекци выявление длительной вирусемии в резидуальном периоде.

Определено значение микст-инфекции в развитии клшшческ! проявлений КЭ. Так, в регионе Западной Сибири, являющейся ли центром описторхоза, у части больных последний оказывает отрицател ное влияние на течение КЭ: отмечено удлинение лихорадочного перио; и наличие длительного астенического синдрома.

Впервые в отдельном регионе применен метод математическо; анализа (корреляционный и регрессионный) клинико-эпидемиолоп ческих данных КЭ за длительный период (1944 по 1995 г.г.) с прим пением компьютерной технологии.

Положения, выносимые на защиту:

1.На территории Томской области сформировался стойкий ареал ш сокого риска заболевания КЭ.

2. Характерной особенностью КЭ в Томском регионе является цш лический характер эпидемического процесса с периодичностью в года.

.Доказано влияние различных экзогенных факторов на заболеваемость КЭ.

. Показала возможность прогнозирования течения КЭ на основе математического анализа, что позволит разработать систему профилактических и реабилитационных мероприятии.

Практическая значимость работы. Дана клиннко-шдемиологическая характеристика КЭ в Томской области с 1944 г.

Выявлены экзогенные факторы, влияющие на течение данной ней-оинфекции в области.

С учетом полученных данных разработаны комплексная матема-пческая программа, позволяющая прогнозировать заболеваемость КЭ а территории Томской области, а также пути совершенствования сн-гемы лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

Результаты исследовании изложены в изданных методических ре-омендациях "Клещевой энцефалит" - Томск, 1996. Материалы внедре-ы в клиниках нервных и инфекционных болезней Сибирского Меди-ииского Университета, неврологических и инфекционных отделениях городской больницы, МСЧ "Строитель" и подшипникового завода, гуденческой больницы и лечебных учреждений соответствующего ирония области.

Полученные данные используются в процессе чтения лекций и роведения практических занятии для студентов лечебно-профилакти-еского факультетов и слушателей факультета усовершенствования рачей Сибирского Медицинского Университета.

Апробация материалов исследований. Основные положения и езультаты исследований доложены и обсуждены на республиканской аучно-практической конференции "Актуальные вопросы изучения клеевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных чагах" (Ижевск, 1990), областной научно-практической конференции европатологов, иммунологов и эпидемиологов (Томск, 1989, 1992, 995, 1996), на заседании Общества невропатологов и психиатров Томск, 1994).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состо-т из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, лавы собственных наблюдении, обсуждения результатов, выводов, ука-ателя литературы и приложения. Диссертация изложена ira 218 стра-пцах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, содержит

5

10 таблиц. Список цитируемой литературы представлен ЬиОлиогра фическими сведениями о 218 отечественных и 23 зарубежных авторах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 900 больны: КЭ в разные периоды болезни за 1984-1995 г.

Изучены 2000 архивных историй болезни перенесших КЭ за пе риод <2 1969-1983 г.г.

Проанализированы 2539 индивидуальных карт эпидемиологичес кого обследования больных КЭ за последние 15 лет, ежегодные офици альные отчеты Томской областной санэпидстанции но заболеваемост] КЭ в Томской области за эпидсезоны с 1945 г., метеорологические дан ные Томской области по ежегодным отчетам Западно-Сибирского управ ления гидрометеослужбы с 1960 г.

Клинические методы включали в себя тщательное уточнение эпн демиологического анамнеза, общепринятый осмотр больных, определе ние неврологического статуса, офтальмологическое исследование, кон сультации инфекциониста и других специалистов по мере необходимое ти, а также параклинические исследования. При необходимости боль ным проводилось терапевтическое и рентгенологическое обследование.

Диагноз КЭ окончательно устанавливался комиссионно с учетол клинической картины, эпидемиологического анамнеза и был верифици рован серологическими и вирусологическими исследованиями.

Серологическое обследование материалов от больных проводшюа следующими методами: реакция торможения гемагглютинацин (РТГА) реакция связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой гемагглютинацин (РИГА) с обязательны:*, исследованием парных сывороток в одном опыте. Серологический диагноз основывался на появлении или нарастании (четырехкратном и выше) титра специфических антител, определяемым любым из методов. В таких случаях клинический диагноз считался достоверно подтвержденным. Стабильный титр антител во всех пробах крови больного, взятых с разные сроки от начала болезни, не является достоверным свидетельством для подтверждения или исключения клинического диагноза, таи как в крови жителей эндемичных областей могут быть выявлены специфические антитела, сформировавшиеся в процессе естественной иммунизации, и у вакцинированных. Тем пе менее, отрицательные резуль-

6

ни 70

• *

д

/ 1 У

А ' - / т

А V С я» V ь Ф [ а *

Ж ' 1

»«■¿ъг: ■Г.--» <

Рис.1

Динамика заболеваемости КЭ в г.Томске и Томской области.

1.Томская обл.

2.г.Томск.

По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - относительная заболеваемость [1/100000чел]. (Здесь и ниже интервалами указаны стандартные ошибки.)

стабилизации с одним или двумя небольшими колебаниями, продолж тельносгыо 6-7 лет. Можно предположить, что с 1994 г. заболеваемос КЭ в Томской области прошла четыре полных цикла, а с 1990г. начал пятый.

Циклические колебания были отмечены не только во времени, ; н по территории (рис.2). В годы подъема уровня инфекции явно лр слеживалась тенденция к распространению КЭ по территории облас с охватом большого числа районов. Многолетние наблюдения за двил; нпем нейроинфекции показали не одинаковое распространение послс ней по области. Сведения по районам Томской области с 1957 г. сгр\ пированы по трем ландшафтным подзонам (северная, средняя, южна) Анализ показал, что наибольшее число заболеваний было зарегистрир вано и до сих нор имеет место в южной и средней подзонах (до 96%) продвижением на север заболеваемость резко сокращается. Так, интс сивный показатель в районах северной подзоны в 1995 г. составл 14,6, средней - 69,7 и южной - 54,0 на 100 тыс. населения. Прими данного явления связана с особенностями природных условий в сев( пых и южных районах области. В целом очаги КЭ но Томскому регно следует отнести к лесному типу, в которых различают 2 подтипа: m вичный и вторичный. Первичные очаги расположены в необжитой и слабо освоенной человеком тайге, на территории северной подзон Вторичные - в освоенных и густонаселенных районах средней и южн подзон.

Неравномерность распределения КЭ на территории области ш тверждает роль климато-географического фактора в этнологии КЭ.

Известно, что КЭ - многофакторное заболевание. Одной из за;: нашей работы было выявление факторов, влияющих на уровень ннф( ции.

Рис.2

Динамика заболеваемости КЭ в различных подзонах Томской обл. 1.1 подзона (северная) - сплошная линия; 2.11 подзона (средняя) - пунктир; ЗЛИ подзона (южная) - точки. По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - относительная заболеваемость [1/100000чел].

Возможные причины роста заболеваемости КЭ сведены нами в 3 группы. В первую включены постоянно действующие факторы (рост урбанизации, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки, социальные проблемы), т.е. факторы социального порядка.

Во вторую вошли временно действующие факторы, в частности, условия доступности медицинской помощи населению и более' полный учет больных в результате развития сети лечебных учреждений. Активизация ряда профилактических мероприятий в разные годы несомненно также оказывала влияние на уровень нейроинфекции.

Третью группу составили сезонно действующие влияния, такие как погодные условия, численность и вирусофорность клещей.

Нами проанализированы эпидемиологические данные 10647 больных. Из них мужчин было 6175 (58%), женщин - 4472 (42%).

За последние годы КЭ приобрел новые эпидемиологические черты. Как и ранее, эта инфекция является уделом молодого и среднего, работоспособного возраста (20 - 50 лет), однако в последние годы отмечается значительное ее "омоложение". Доля детей в общеобластной заболеваемости увеличилась. Наряду с этим возросло (в 2,45 раза) и число пострадавших пенсионеров. Это, видимо, обусловлено в последнее время бытовыми и экономическими условиями.

Изменился в сторону роста удельный вес нейроинфекции среди городского населения, особенно в последнем десятилетии, что связано с различными социальными явлениями: развитие разных видов транспорта позволило увеличить общение горожан с природой (отдых в лесу, рыбная ловля, охота, сбор даров природы). Кроме того, при складывающихся экономических условиях, число желающих заниматься садоводством и огородничеством ежегодно растет у горожан. Дальнейшее увеличение этого показателя ожидается не только за счет увеличения любителей-садоводов, но и дальнейшего освоения необжитых территорий.

Все меньшую роль играет производственный фактор, в 1995г. этот показатель был равен 4,8%. Появился новый вид контакта с переносчиком вируса КЭ - по месту жительства. Сюда вошли лица, у которых заражение происходило во дворе собственного дома. Таких случаев в 1995 г. было 49 (9,5%).

У ряда больных вообще не удалось установить наличие факта присасывания клещей. В последние годы этот показатель значительно возрос и достиг 11,9%. В этих случаях, по-видимому, речь идет о фактах

10

укусов людей самцами ползающих клещей, которые остаются незамеченными.

В области, по литературным данным, нет описаний случаев алиментарного заражения. Вместе с тем в 1994 г. в г.Северске зарегистрирован впервые единичный случай заболевания КЭ отца и сына, употреблявших в пищу сырое козье молоко. Отец перенес полйомиели-тическую, сын - мешшгеальную форму КЭ.

Удельный вес горожан в общеобластной заболеваемости увечился в 1,71 раза, что привело к перераспределению профессиональных групп среди заболевших. За последние 10 лет в Томской области наблюдалось преобладание рабочих промышленных предприятий (25%) и служащих (17.7%). Доля школьников снизилась в 1,76 раза, но еще достаточно значительна (19,5%). С 1992 г. появилась новая социальная группа среди заболевших - это безработные. На них приходилось от 6,1 до 8,3% случаев. Лица, работающие в лесу, составили в 1995 г. лишь 1,6% случаев.

Общая тенденция последних лет - все большее продвижение КЭ на север области, что связано с его освоением. Так, интенсивный показатель заболеваемости районов северной подзоны возрос за последнее десятилетие с 3,9 до 14,61 на 100 тыс. населения.

Практически полностью восстановилась численность иксодовых клещей в зонах оздоровительных учреждений, где массовые авиахи-мобработки проводились 10% дустом ДДТ десять и более лет назад (Курлек, Калтай, Богашево, Некрасове, Басандайка).

В последние годы сохранялась тенденция роста заражения КЭ непосредственно в городской черте. Наиболее опасна восточная часть города (площадь Южная, Академгородок, Степановка, 3-4 микрорайон, кладбище), где количество заражений за последние 10 лет возросло в 10 раз.

Активизация природных очагов КЭ в Томской области с 80-х годов происходит после прекращения многолетней обработки леса препаратом ДДТ. В нашей области опыление территории этим акарицидом широко применялась с 1956 по 1989 г.г.

Нами проанализирован ряд признаков, характеризующих степень фактической и потенциально]! опасности нашей области в отношении КЭ. К числу ведущих признаков отнесены характер многолетнего хода заболеваемости, а также численность и вирусофорность клещей, период их максимальной активности, длительность эпидемического сезона, коП

личество лиц, указывающих на присасывание клеща и климатические данные. Проведено попарное сопоставление этих данных (рис.3). Показано, что наиболее высокая корреляционная взаимосвязь существует между показателем заболеваемости КЭ и количеством лиц, обратившихся по поводу присасывания клещей. Средняя - с численностью клеще!!, длительностью эппдсезона и относительной влажностью'.

Таким образом, население Томской области находится в условиях воздействия комплекса факторов, включающих климатические условия, значительные социально-бытовые и психоэмоциональные перегрузки. В сочетании с активностью природных очагов перечисленные выше факторы могут способствовать развитию КЭ.

В числе эпидемических характеристик, определяющих активность природных очагов КЭ, ведущее значение имеют показатели заболеваемости и тяжести клинических проявлении болезни. Оценивая показатели уровня инфекции КЭ в Томской области за 50 лет, можно проследить неуклонный ее рост. Интенсивный показатель роста ненроинфек-ции в области вырос с 4,0 (1944) до 73,7 (1992), в последние три года он колебался от 44,6 до 53,7 на 100 тыс. населения.

Анализ клинических проявлений КЭ с первых лет его регистрации в Томской области показал, что клиника, а точнее структура неврологических синдромов претерпела определенную эволюцию. В первые 10 лет, по данным Н.В.Шубина, чаще встречалась полиомиелитичсская форма (34,5%). Второе место занимала Кожевниковская эпилепсия (25,0%), третье - менингеальная (16,2%), затем в убывающем порядке шли полпоэнцефачомиелитпческая (10,9%), эицефаломиелитпческая (6,7%), полиоэнцефалитическая (3,1%), стертая же форма занимала последнее место (1,8%).

Начиная с 50-х годов, очаговые формы КЭ стали встречаться реже без уменьшения общего количества больных за сезон. Стертая увеличилась до 47,0%, менингеальная до 43,2%.

Такие соотношения с незначительными колебаниями сохранялись и до 80-х годов. В последнее десятилетие резко возросла лихорадочная форма КЭ (79,6%), в то время как менингеальная составляла не более 15,5%.

Рис.3

Динамика заболеваемости отдельными клиническими формами КЭ в Томской обл.

1.Лихорадочная - сплошная линия;

2.Мешшгеалы1ая - пунктир;

3.Двухволновая мешшгеальная - точки. По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - доля среди всех заболевших КЭ [%]■

Преобладающими в клинике этих форм были общемозговые, обо-лочечные симптомы, с разной степенью выраженности у заболевших. Наряду с перечисленными признаками выявлялись нестойкие рассеянные симптомы очагового поражения головного мозга. Кроме того, у переболевших в период реконвалесценции длительное время сохранялся астенический синдром, а у части больных в последующем наблюдалось прогредиеитное течение инфекции.

На очаговые формы КЭ приходилось около 3-4 случаев в год. Хотя удельный вес (4,9%) их невелик, но течение и исходы их наиболее тяжелые: у подавляющего большинства больных, перенесших очаговую форму КЭ, отмечались стойкие остаточные явления и у ряда лиц прогредиеитное течение заболевания.

Корреляционный анализ динамики клинических форм КЭ показал, что они подвержены циклическим колебаниям (рис.4). Так, лихорадочные формы имеют колебания в 4 и 9 лет, у них отмечен устойчивый рост, к 1995 г. количество больных этой формой выросло в 2 раза по сравнению с 1969 г.

Четкая цикличность обнаружена при анализе динамики менин-геальных форм: они имеют колебания в 4 года с большой амплитудой в 70-80 годах и значительное укорочение ее в последнее десятилетие. Кроме того, корреляционный анализ показал, что для менингеальных двухволновых форм КЭ характерна наклонность к неустойчивому снижению заболевания.

Корреляционный анализ очаговых форм КЭ (рис.5) выявил тенденцию к снижению таких клинических форм, как энцефалополио-миелитическая и полиомиелитическая, с постоянными периодами колебаний в 4 года.

Среди остальных клинических форм выявить какую-либо тенденцию к изменению не удалось.

Корреляционный анализ случаев КЭ без указания клинических форм (рис.6) выявил устойчивое снижение последних. Более того, к 1989 г. они исчезли из сводных таблиц. Несомненно, это говорит о повышении уровни знаний о КЭ среди томских врачей.

Эрнтемная форма КЭ ташке имела тенденцию к снижению, но это связано с выделением последней в самостоятельную нозологическую единицу (болезнь Лайма).

Летальность имела тенденцию к снижению.

Рис.4

Динамика заболеваемости отдельными клиническими формами КЭ в Томской обл.

А 1 .Энцефалолшелитическал - сплошная линия; ,

2.Мешшгоэнцефаллческая - пунктир; Б 1.Энцефалополиомислитическая - сплошная линия;

2.Пол1юмнелитнпеская - пунктир;

3.Радикулоневритическая - точки. По оси абсцисс - врет [годы];

по оси ординат - доля среди всех заболевших КЭ [%].

Рис.5

Дииамика заболеваемости отдельными клиническими формами КЭ и летальность в Томской обл. ,

А 1.Форма неизвестна - сплошная линия;

2.Эритемная - пунктир; Б Летальность КЭ - сплошная линия; По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - доля среди всех заболевших КЭ [%].

1.0 -

0.1-)•"■■

о я

О 4 , О 2

о -¡¿1 •0.2.. -04 :

-0.1Ц

1

"5 6 7 8 9 10 11

■ 1.0 .'

Рис. 6.

Коэффициенты корреляции между заболеваемостью КЭ по Томской обл. и 1 - городской заболеваемостью, 2 - вирусофорностыо клещей, 3 -численностью клещей, 4 - ддитнльностыо эпид.сезона, 5 - макс, активностью клещей, б - обращаемостью на пункты серопрофилактики, 7 -среднегодовой Т, 8 - среднезимней Т, 9 - среднелетней Т, 10 - относительной влажностью, 11 - количеством осадков в году.

Диагноз КЭ лабораторно подтвержден у 80,3% пациентов се роле гическими реакциями в парных сыворотках. У остальных он устанавл! вался на основании эпидемиологических данных и характерной шп нической картины заболеваиия.

У части больных КЭ при сборе материала доя серологическог исследования в официально рекомендуемые сроки часто не удаетс установить диагностического (четырехкратного) прироста титров антг тел. Поэтому целесообразно расширить сроки серологического обследс вашш указанных больных.

Нами проведен анализ 285 диспансерных больных с давностью зг болевания от 6 месяцев до 15 лет. Анализ показал, что прогредиентно течение наступает как после апаралитических, так и очаговых форм бс лезни. Во всех случаях первые симптомы хронического течения болезн появляются в течение первого года после острой стадии.

Выход на инвалидность не зависит от продолжительности болезни а определяется только тяжестью заболевания.

Лечение больных КЭ делится на два этапа: в остром периоде и отдаленном.

В острой стадии заболевания первое место занимают специ фпческий иммуноглобулин, рибонуклеаза, а в последние годы 4 йодантипирин. Препараты назначались индивидуально по схеме, в зави снмости от состояния больного. Одновременно проводилась дегидрати рующая терапия, рекомендались ноотропные и сердечные препараты Длительность постельного режима колеблется в зависимости от тяжест1 процесса - от нескольких недель до нескольких месяцев. На диспан серное наблюдение должны быть взяты все лица, переболевшие КЭ независимо от формы заболевания и субъективного состояния.

Важнейшими профилактическими мероприятиями против КЭ и: сегодняшний день являются: специфическая и неспецифическая профи лактика.

Из неспецифическнх мер остаются индивидуальные противоклеще вые костюмы и локальные противоклещевые обработки мест отдыхг (летних оздоровительных учреждений). Обработки проводятся мгик эффективным и краткосрочным по длительности воздействия па пере носчиков (клещей) препаратом - карбофосом.

Необходимо возобновить работы по разрежению загущенные участков леса, проводить тщательную очистку территорий от лесшл подстилки, мусора, валежника, бытовых отходов. Санитарные меры до

18

олжны быть направлены для уничтожения скопления бродячих собак и кошек.

Из специфических - вакцинация и серопрофилактика.

По области за медицинской помощью на пункты диагностики и профилактики КЭ за последние 5 лет обратилось 133570 человек, около половины из которых получили противоклещевой иммуноглобулин. Рациональному использованию последнего способствовало предварительное исследование ИФА клещей от пострадавших людей, а также крови лиц, не сохранивших переносчика. Препарат вводился только после обнаружения антигена вируса КЭ в клеще или крови.

Данные о количестве обратившихся на пункты серопрофилактики и количестве введенного иммуноглобулина по Томску с 1985 г. представлено на рис.7. До 1988 г. практически псе томнчи, обратившиеся на пункты серопрофилактики, получали иммуноглобулин. С 1989 г. отмечается значительное сокращение этого дорогостоящего препарата. Такое обоснованное введение иммуноглобулина только в Томске позволило сэкономить его в 3,6 раза, что составило сотни миллионов рублен.

Из серопривитых за последние пять лет заболевает по области ежегодно не более 1,0% случаев. Из этой группы перенесли лихорадочную форму 75,64% больных, мешшгеальнуго - 15,6%, микст-инфекцию (КЭ и болезнь Лайма) - 7,8% и очаговую - 0,96%.

Только раннее введение специфического иммуноглобулина (в первые часы до 2 суток) вызывает нейтрализацию вируса и блокирование его размножения. Более позднее применение этого препарата (через 3-5 дней) оказалось менее эффективным.

Проведено наблюдение за обращаемостью населения после, обнаружения клеща. Если в 1989 г. максимум обращения приходилось на 2-й и в равных количествах на 1-ый и 3-ий, после присасывания клеща, то с 1991 г. четко отмечается повышение обращаемости в первые два дня.

Защитный эффект зависит не только от сроков введения иммуноглобулина, но и от его титров: к сожалению, чаще применяются препараты с низким титром (1/40-1/80).

Важным звеном в системе профилактики является вакцинация населения, которая за анализируемый период возросла. Среди привитых заболевало не более 0,005-0,04%. Клинические формы у них были следующими: лихорадочные - 92,6%, менингеальные - 3,7%, очаговые -3,7%.

Рис.7

Динамика уровня медицинской помощи людям, пострадавшим от клещей, в г.Томске.

1.Количество людей, обратившихся на пункты серопрофилактики.

2.Количество людей, получивших в качестве серопрофилактики иммуноглобулин против ВКЭ.

По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - абсолютное число [чел.].

Рис.8

Прогноз заболеваемости КЭ по Томской обл.

1. Эмпирический ряд - шетограммма;

2.Теоретический ряд - кривая. По оси абсцисс - время [годы];

по оси ординат - относительная заболеваемость КЭ [1/100000чел.].

Интенсивный показатель заболеваемости КЭ за последние пять лет ко лебался среди привитых с 22,67 до 42,0%, среди непривитых - с 46,6' до 77,0%.

Полученные данные подтверждают высказывания, что заболевае мость КЭ зависит не только от вероятности нападения инфицированны: клещей, но и от уровня коллективного иммунитета.

Именно активная иммунизация населения противоэнцефалнтно* вакциной существенно влияет на темпы снижения заболеваемости.

Ведущим звеном в системе профилактических мероприятий яв ляется ранняя диагностика инфицированных вирусом КЭ, что позво лило конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина и усовершенствовать на этой основе тактику экстренно! профилактики и лечения КЭ. Динамическое исследование крови ИФ/ на наличие ранних и поздних антител (класса 1<[М 51 1с]0) позволяет судить о стадии инфекционного процесса, соответствующим образов коррегировать лечение и прогнозировать исход заболевания.

Активная профилактика, ранняя (доклшшчекая) диагностика и терапия в случае инфицирования - весь этот комплекс мероприятий позволит существенно снизить заболеваемость КЭ и улучшить исходы болезни.

, Нами проведен регрессионный и спектральный анализы, а также спектральный синтез хронологического ряда заболеваемости КЭ в Томской области с 1944 г. На их основе был рассчитан теоретический ряд уровня инфекции, который достаточно хорошо описывает ход заболеваемости в прошлом и может служить для прогноза качественных изменений этого процесса в будущем (рис.8). Ожидается, что общая тенденция в ходе изменения заболеваемости в ближайшие годы будет направлена на ее стабилизацию с небольшими колебаниями на высоком уровне, ближайшие максимумы уровня инфекции возможны в 2002-04 г.г. и 2011-13 г.г.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление природных и эпидемиологических факторов подтверждает высокую эпидемиологическую валентность природных очагов КЭ Томской области, которая может быть отнесена к зоне высокого риска заражения с наличием потенциально опасных территорий.

2. Установлена корреляционная зависимость уровня инфекции от количества инфицированных лиц, численности клещей, длительности эпидемического процесса, относительной влажности. Наряду с природными условиями, на распространение и напряженность очагов оказывает влияние и социальные факторы, заселенность и степень освоенности человеком местности.

3.Выявлено, что характерной особенностью да!¡поп инфекции является циклический характер эпидемического процесса. Циклы имеют сложную структуру, занимая около 7 лет. Заболеваемость КЭ прошла в Томской области четыре полных цикла и находится в пятом.

4. Анализ клинических проявлений КЭ с первых лет его регистрации в Томской области показал, что клиника, а точнее структура неврологических синдромов претерпела определенную эволюцию. С течением времени преобладающими (95,1%) стали непаралитическпе его формы (лихорадочная и мениигеальная). Из них 4,17% случаев приходилось на двухволновые формы, которые имеют наклонность к неустойчивому снижению (г = -0,4±0,2) в последние годы. Редкими (4,9%) и доброкачественными были паралитические формы КЭ с тенденцией к снижению энцефалополиомнелитнческой и полиомиели-тической (г = -0,3±0,2). Число умерших в острый период от КЭ в разные годы было 2-3 случая, летальность составляла - 0,19-0,67%. Выявлена тенденция к снижению летальности (г = -0,32±0,2). КЭ на фоне описторхоза протекает с более длительным инкубационным периодом и более продолжительной лихорадкой. Исходом острого периода апаралитических форм КЭ на фоне описторхоза является развитие длительной стойкой астении с выраженными вегетативными проявлениями, нестойкой органической симптоматикой.

5. Диспансерное наблюдение за переболевшими КЭ показало, что из перенесших апаралитические формы 23,87±3,8% были практически здоровыми, 70,78±4,9% - с выраженным астеническим синдромом, 5,35±3,8% - с прогредиентным течением.

6. Наибольший эффект при лечении КЭ в острый период отмечали при использовании специфического иммуноглобулина, меньше - при назначении рибопуклеазы. Наблюдение за эффективностью 4-йодантип-ирина (лечебный и профилактический) против КЭ следует продолжить.

7. На основании проведенного анализа установлено, что серологическое обследование больных целесообразно проводить трехкратно: в 1-й день

23

болезни (до введения иммуногобулина), через 3-4 недели и затем (при отсутствии диагностического увеличения титров) через 2-3 месяца со дня болезни. Введение дополнительного обследования значительно повысит число случаев с серологически подтвержденным диагнозом КЭ.

8. Введение дополнительного метода исследования (ИФА) для индикации и количественного определения содержания вирусного антигена в клещах, снятых с людей, а также крови лиц, не сохранивших переносчиков вируса КЭ, позволяет конкретизировать показания к профилактическому введению специфического иммуноглобулина и усовершенствовать на этой основе тактику экстренной профилактики и лечения КЭ.

9.На основании регрессионного и спектрального анализов, позволяющих прогнозировать уровень заболеваемости в ближайшее десятилетие,

• ожидается, что в будущем сохранится высокий уровень инфекции с небольшими колебаниями. Следующие подъемы нейроинфекцин возможны в 2002 - 2004 г.г. и 2011 - 2013 г.г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова И.М., Борило H.A., Жукова Н.Г. Диспансеризация больных клещевым энцефалитом // Актуальные вопросы изучение клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах: Тез. докл. республиканской научно-практической конф. -Ижевск. - 1990. - С.108-109.

2.Скорых В.В., Жукова Н.Г. Пневмоэнцефалография в комплексной лучевой диагностике церебральных арахноидитов // Актуальные вопросы современной лучевой диагностики: Сб. науч. работ. - Томск. - 1991. - С.92-95.

3.Жукова Н.Г., Сокерина O.A. Особенности эпидемиологии клещеного энцефалита в Томской области за последние 25 лет // Молодые учение теории и практике медицины: Сб. трудов аспирантов и соискателей Сибирского медицинского университета. - Томск. - 1994. - С.61.

4.Жукова Н.Г., Сокерина O.A. Команденко Н.И..К проблеме роста заболеваемости клещевого энцефалита в Томской области // Вопросы современной медицины: Сб. науч. работ. - Томск. - 1994. - С. 148-149.

5. Жукова Н.Г., Команденко Н.И. Рентгенологические изменения у больных с последствиями клещевого энцефалита // Актуальные во-

просы современной лучевой диагностики: Сб. науч. работ. - Томск. -1995. -С.56-58.

2S