Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и тактика хирургического лечения колоректального рака в Республике Саха (Якутия)

На правах рукописи

ЖАРНИКОВА

Татьяна Николаевна

(

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В РС (ЯКУТИЯ)

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ4БЗ 18Э

Якутск - 2009

003463189

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВГ10 «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Игнатьев Виктор Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Иванов Петр Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Тобохов Александр Васильевич Медицинский институт ЯГУ

Доктор медицинских наук, профессор Тузиков Сергей Александрович 1 *У НИИ Онкологии ТНЦ СО РАМН

Ведущая организация:

Амурская государственная Медицинская академия Росздрава г.Благовещенск

Зашита диссертации состоится «_ » (¿¿¿уШ?^'—___ 2009 г. в

«_____» часов, на заседании диссертационного совета Д 212.306.05 при

Якутском государственном университете им. М.К. Аммосова, по адресу: 677000, г. Яку тск, ул. Белинского 58.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Якутского государственного университета им М. К. Аммосова.

Автореферат разослан « /Г » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ф. А.Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодно в мире регистрируют около 800 тыс. больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. смертей от него (Мартынюк В.В., 2000).

В 2006 г. в России выявили более 53,7 тыс. новых случаев злокачественных опухолей колоректальной локализации, что более чем на 23,8% превысило число заболевших в 1995г. (40,9 тыс.). СП заболеваемости при раке ободочной кишки у мужчин достиг 14,8, а у женщин —12,1 /оооо, & при раке прямой кишки - 13,9 и 8,5°/оооо соответственно. Соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1,0. Наибольшее число заболевших приходится на возрастную группу старше 60 лет, а максимальный уровень онкологической заболеваемости отмечается в возрастной группе старше 75 лет (Чиссов В.И. с соавт., 1997-2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; 2005-2008).

В Республике Саха (Якутия) в общей структуре онкологической заболеваемости на долю колоректального рака приходится 9,1% у мужчин и 11,3% - у женщин, а среди прочих локализаций злокачественных опухолей органов пищеварения колоректальный рак по частоте (21,6%) уступает лишь раку желудка (30,5%). За последние десятилетия (1995-2005 гг.) стандартизованные показатели заболеваемости колоректальным раком выросли у мужчин с 15,3 до 26,8, а у женщин с 14,1 до 20,5 на 10Ö000 населения. Летальность на 1 году жизни с момента установления диагноза составляет 55,0% (Иванов П.М. и соавт., 2000, 2003, 2008).

По данным Б.С. Запорожченко с соавт. (1999), большинство больных, госпитализируемых в лечебные учреждения, имеют II1-IV стадию заболевания и у многих обнаруживаются различные осложнения (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение и перифо-кальный воспалительный процесс), которые требуют экстренного хирургического вмешательства. Наиболее частым и тяжелым осложнением является кишечная непроходимость (от 15 до 72,5%) (Гринев М.В. и соавт., 2002; Пастухов A.A. и соавт., 2005), причем летальность достигает до 52% (Алиев С.А., 1997, 1999; Пахомова Г.В. и соавт., 2003). Отмечается тенденция к росту колостомированных больных, что приводит к снижению работоспособности, росту инвалидизации населения в трудоспособном возрасте, что , в свою очередь ведет к увеличению социально-экономических потерь государства.

В связи с этим высокую актуальность приобретает детальное изучение пространственной и временной характеристики колоректального рака с оценкой роли факторов риска и анализом причин неудовлетворительных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти моменты, применительно к региональным условиям Якутии, представляют теоретически новую и серьезную проблему. Несомненно, что такие подходы позволят сформировать кон-

кретные научно-обоснованные программы по улучшению онкологической ситуации в регионе.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных колоректальным раком.

Задачи исследования:

1. Изучить временные закономерности заболеваемости и смертности от КРР у различных групп населения Якутии за 1991-2005 гг. и составить прогноз показателей на 2010г.;

2. Изучить частоту выявляемое™ фоновых и предраковых заболеваний ободочной и прямой кишки по обращаемости;

3. Разработать алгоритм диагностики колоректального рака в условиях Якутии;

4. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с осложненной формой колоректального рака в зависимости от применявшейся хирургической тактики в первом (1989-2004гг.) и во втором (2005-2007 гг.) периодах наблюдения;

5.Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от КРР в условиях Республики Саха (Якутия).

Научная новизна. Впервые на основании детального изучения онкологической ситуации проанализированы территориальные, этнические, возрастные особенности заболеваемости колоректальным раком населения РС (Я) и смертности от него, составлен прогноз и рассчитан социально-экономический ущерб. Произведено картографирование территориальных особенностей распространения колоректального рака в Якутии.

Обоснованы и разработаны организационные подходы к повышению эффективности специализированной помощи при КРР в условиях Севера. Разработан и внедрен усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на использовании «шкалы признаков» и интегральной оценки тяжести состояния больных при лечении осложненных форм колоректального рака.

Практическая значимость. По результатам работы разработаны научно-обоснованные практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению колоректального рака применительно к условиям Севера. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с колоректальным раком разработан усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм.

Полученные результаты внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений РБ№2-ЦЭМП, Якутского республиканского онкологического диспансера, центральных улусных больниц. Основные положения и отдельные фрагменты диссертации используются в учебном процессе на занятиях со студентами Ш-У1 курсов на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета и института последипломного обучения врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях Якутии колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости, имеющий четко выраженную половую, возрастную, этническую и территориальную зависимость, с тенденцией к дальнейшему росту.

2. В динамике заболеваемости КРР для пришлого населения важную роль играют изменения «численности и возрастной структуры населения», для коренного населения - «влияние факторов риска».

3. Внедрение алгоритма тактики хирургической лечения больных с осложненным колоректальным раком, позволило существенно улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных с данной формой злокачественных опухолей.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на XI-XIV республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 2006, 2007,2008 гг.); на 11-м международном медицинском симпозиуме в Японии («The Eleventh International Symposium of The Japan - Russia Medical Exchange», Niigata, 2004); на российской конференции, посвященной 25-летию НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 24-25 июля 2004 г.); на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); на межзональной конференции онкологов «Преканцероген-ные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006); на республиканской конференции «Безопасность жизнедеятельности в PC (Я)» (Якутск, 2006); на республиканской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2008).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 241 источников, 162 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 45 таблицами.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе: 4 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК и одна методическая рекомендация.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились данные о заболеваемости КРР в PC (Я) за период с 1991 по 2005 гг. Всего было зарегистрировано 2098 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака колоректальной локализации и 1329 случаев смерти от них. Изучена распространенность КРР в зависимости от места проживания (город, село) и национальной принадлежности. Территориальные особенности заболеваемости и смертности от КРР

изучены по 33 улусам, двум городам (г. Якутск и Нерюнгри) и 6 медико-географическим зонам, выделенным с учетом социально-демографических условий, климатогеографических факторов и административно-территориального деления: 1 - Заполярная; 2 - Центральная; 3 - Южная; 4 - Восточная; 5 - Западная и 6 - Крупные промышленные районы.

Для определения частоты выявляемое™ фоновых и предраковых заболеваний анализирован банк данных содержащий сведения о 5911 пациентах, прошедших обследования у врача - колопроктолога.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 580 больных раком колорекгальной локализации, находившихся на лечении в хирургических отделениях ЯРОД и РБ № 2 - ЦЭМП с 1989 по 2007 г. В зависимости от применявшейся в различные годы диагностической и хирургической тактики нами были выделены 2 периода: первый с 1989 по 2004 гг. и второй с 2005 по 2007 гг.

В первый период вошли 357 пациентов, находившихся на лечении в ЯРОД и РБ№2-ЦЭМП с 1989 по 2004 г. В этот период применялась общепризнанная хирургическая тактика лечения больных с КРР. Клинический материал данного периода явился основой для изучения результатов лечения, причин развития послеоперационных осложнений и летальности при КРР.

Во второй период - 223 больных с диагнозом КРР, находившихся на лечении в ЯРОД и РБ№2-ЦЭМП с 2005 по 2007 г. В этот период наблюдения применена усовершенствованная диагностическая и хирургическая тактика.

На основании отчетов ОМО ЯРОД об абсолютном числе заболевших и данных Госкомстата PC (Я) об абсолютном числе умерших и среднегодовой численности населения рассчитаны «грубые» и стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости и смертности на 100 000 населения (95% вероятности) [Мерков А.М., Чаклин A.B., 1962].

Для изучения территориальных особенностей распространения по улусам PC (Я), где показатели, исчисленные на основании малых чисел, ненадежны, был применен косвенный метод стандартизации. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости PC (Я) за 2002 г. (год последней переписи населения) и представлены в ожидаемых числах заболевших по улусам за 15 лет, а по зонам - применен метод прямой стандартизации (мировой).

Для анализа различий между показателями были вычислены доверительные интервалы, в границах которых с заданной вероятностью находятся истинные показатели. Расчеты граничных уровней определялись на основе параметра распределения Пуассона: в случае прямой стандартизации - среднеквадратическое отклонение (симметричный интервал и стандартная ошибка среднего значения); в случае косвенной - ассиметричный интервал [Урбах В.Ю., 1963]. Среднегодовые темпы и общий прирост (с предварительным выравниванием динамического ряда) показателей заболеваемости злокачественных заболеваний и смертности в 1991-2005 гг. рассчитаны по методике и таблицам исчисления среднегодовых темпов прироста и убыли по А.М. Айрапетову (979).

Компонентный анализ динамики заболеваемости ЗН за период с 1995 по 2005 гг. проведен поДвойрину В.В., Аксель Е.М., (1987). На основе данных о заболеваемости КРР за 1991-2005 г. и смертности от него выявлена основная тенденция динамики и рассчитан прогноз на 2010 г. с использованием метода математического анализа путем подбора соответствующей кривой по имеющемуся динамическому ряду с использованием функции GROTH пакета MS EXSCEL - 40.

Социально-экономический ущерб в связи со смертностью от ЗН и КРР рассчитан с использованием методики расчета «утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований» [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1984]. Исходными данными послужили сведения об умерших от ЗН РСУ PC (Я) и о национальном доходе в расчете на одного работающего, полученные из Института региональной экономики ЯНЦ СО РАМН.

Обработка материала и все расчеты осуществлялись на персональных компьютерах IBM PC с использованием прикладных программ MS Office. Математическая часть статистической обработки материала выполнена на базе ВЦ ЯНЦ СО РАМН. При решении всех статистических задач принимался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В Якутии среди ЗН органов пищеварения КРР выделяется своими более выраженными темпами прироста. За период с 1991 по 2005 г. экстенсивные показатели заболеваемости у мужчин раком ободочной кишки возросли в 2,2, а прямой кишки - в 1,4 раза. Аналогичная ситуация наблюдается и в женской популяции, у которой доля рака ободочной кишки за эти годы выросла в 1,2, а рака прямой кишки - в 1,4 раза от показателей за 1991 г.

За этот период времени число больных КРР увеличилось на 35,5%. У мужчин темп прироста заболеваемости раком ободочной кишки составил 29,0, а прямой кишки - 20,7%. У женщин соответственно 12,2 и 40,0%.

При раке ободочной кишки соотношение ИП у мужчин и женщин в начале анализируемого периода (1991г.) составило 1,0:2,5, а в 2005г. - 1,0:1,3, для СП указанные коэффициенты соответствовали 1,0:2,0 и 1,0:1,2. При раке прямой кишки соотношение аналогичных показателей в обеих популяциях сохранялось практически на одном уровне: в 1991 г. ИП - 1,0:1,0, СП -1,4:1,0, а в 2005 г. - ИП - 1,1:1,0, СП - 1,5:1,0.

К концу 15-летнего периода ИП рака ободочной кишки у мужчин (в 2005 г. - 9,5°/оооо) превышал первоначальный показатель в 3,2 раза (3,0°/00оо в 1991 г.), что значительно опережает темп прироста СП за тот же период (в 2,7 раз - с 4,7 до 12,8°/00оо)- При раке прямой кишки также отмечается значительное увеличение темпов прироста ИП (2 кратный прирост -с 5,1°/оооо в 1991 г. до 10,2 в 2005 г.) по сравнению со СП (в 1,5 раза - с 8,6 до 13,5°/оооо) (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость населения РС (Я) раком ободочной и прямой кишки за 1991-2005 гг. и ее прогноз на 2010г. (мировой стандарт).

Годы Ободочная кишка (С 18) Прямая кишка (С 19-21)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

1991 4,7(3,7-5,7) 9,4(8,0-10,8)* 8,6(7,3-9,9) 6,2(5,1-7,3)

1995 7,0(5,8-8,2) 8,3(7,0-9,6) 7,6(6,4-8,8) 5,6(4,6-6,6)

2000 14,4(12,7-16,1) 8,1(6,8-9,4)* 8,5(7,2-9,8) 9,3(7,9-10,7)

2001 10,4(8,9-11,9) 9,7(8,3-11,1) 7,2(6,0-8,4) 10,5(9,0-12,0)*

2002 11,6(10,1-13,1) 9,5(8,1-10,9)* 9,2(7,8-10,6) 7,1(5,9-8,3)

2003 11,1(9,6-12,63) 9,7(8,3-11,1) 9,9(8,4-11,4) 10,5(9,0-12,0)

2004 7,1(5,9-8,3) 10,2(8,7-11,7)* 5,4(4,3-6,5) 6,0(4,9-7,1)

2005 12,8(11,1-14,5) 11,1(9,6-12,6) 13,5(11,8-15,2) 9,1(7,7-10,5)*

Прогноз к 2010 г. 10,8 10,0 9,2 9,8

♦Различие статистически значимо по сравнению с мужчинами

Согласно прогнозу, в 2010 г. ИП и СП заболеваемости мужчин раком ободочной кишки составят 11,7 и 10,8°/оооо, что превысит уровни 1991 г. в 3,9 и 2,3 раза соответственно. У женщин, по прогнозу, в 2010 г., при условии сохранения выявленных ежегодных темпов прироста (ИП - 3,6 и СП - 1,1%) показатели заболеваемости раком ободочной кишки составят 12,4 и 10,0°/оооо, что превысит уровни 1991 г. соответственно в 1,7 и 1,1 раза. Существенные изменения претерпят показатели заболеваемости женщин раком прямой кишки, где прогнозируемые уровни (10,4 и 9,8°/оооо), превысят первоначальные в 2,1 и 1,6 раза соответственно. Основную группу среди заболевших составляют лица в возрастной категории старше 40 лет с сохранением высоких показателей в трудоспособном возрасте - 29,9 и 31,9%. В 2005 г. в РС (Я) средний возраст мужчин, заболевших раком ободочной кишки составил 61,2 г., при раке прямой кишки - 61,7 лет. У женщин средний возраст заболевших соответствовал 67,7 лет и 58,3 г. Наибольший темп прироста у женской популяции был отмечен в возрастной группе 55-59 лет - 98,3% и 60-64 года - 84,7%, при ежегодном темпе прироста 7,1 и 6,3%.

Среди 6 выделенных медико-демографических зон наибольший показатель заболеваемости раком ободочной кишки у мужского населения наблюдался в Южной зоне (15,3°/оооо), существенно превышающий средний республиканский уровень в 1,4 раза (11,0°/ООоо) (р <0,05). У женщин максимальные показатели выявлялись в Западной зоне и зоне Крупных промышленных городов - 10,9 и 10,80/оооо> превышая средние показатели по РС (Я) в 1,1 раза. Низкий уровень заболеваемости наблюдался у жителей Центральной зоны (6,0°/<хюо) У мужчин и Восточной зоне (6,3°/00оо) У женщин, где преимущественно проживает коренное население и развито сельское хозяйство (табл.2). Максимальные показатели заболеваемости раком прямой кишки у мужчин наблюдались в Южной зоне (11,5°/оооо)? что превышало среднестатистические по РС (Я) в 1,4 раза. У женщин максимальные показатели выявлялись в Заполярной зоне (8,0°/оооо) соответственно превышая среднереспубликанские значения в 1,1 раза. Низкий уровень заболеваемости наблюдался у мужчин Центральной зоны (4,3°/00оо) и у женщин Западной зоне (4,60/00оо)-

Таблица 2

СП заболеваемости населения РС (Я) раком ободочной и прямой кишки по мсдико-демографическим зонам (на 100 тыс. населения)

Медико-географические зоны РС(Я) Все население Мужчины Женщины

СП ДИ СП ДИ СП ДИ

Рак ободочной кишки

Заполярная 8,7 7,8-9,6 8,6 7,3-9,9 8,7 7,4-10,0

Восточная 8,8 7,9-9,7 12,6 11,0-14,2 6,3 5,2-7,4*

Западная 10,1 9,1-12,1 9,1 7,7-10,5 10,9 9,4-12,4

Центральная 6,9 5,1-7,7* 6,0 4,9-7,1* 7,5 6,3-8,7

Южная 11,6 10,5-12,7 15,3 13,5-17,1* 9,4 8,0-10,8

Крупные города 11,7 10,6-12,8 13,4 11,7-15,1 10,8 8,3-12,3

РС(Я) 10,2 9,2-11,2 11,0 9,5-12,5 9,7 8,3-11,1

Рак прямой кишки

Заполярная 7,8 6,9-8,7 7,9 6,6-9,2 8,0 5,7-9,3

Восточная 7,9 7,0-8,8 9,1 7,7-10,5 6,8 5,6-8,0

Западная 5,7 4,9-6,5* 7,2 6,0-8,4 4,6 3,6-5,6*

Центральная 5,0 4,3-5,7 4,3 3,4-5,2* 5,6 4,5-6,7

Южная 9,0 8,0-10,0 11,5 10,0-13,0* 7,7 6,5-8,9

Крупные города 8,6 7,7-9,5 10,6 9,1-12,1 7,7 6,5-8,9

РС (Я) 7,6 6,7-8,5 8,6 7,3-9,9 7,0 5,8-8,2

* Различие статистически значимо по сравнению со средними республиканскими показателями

У городского населения темп прироста заболеваемости раком ободочной кишки составил 77,2%, а раком прямой кишки - 64,3%. У сельского населения темпы прироста составили 63,6 и 17,2% соответственно. У городского населения в сравнении с сельским, показатели заболеваемости выше и их соотношение составляет 1,4:1,0 при раке ободочной кишки и 2,0:1,0 - при раке прямой кишки.

Согласно прогнозу, в 2010 г. СП заболеваемости городсго населения раком ободочной и прямой кишки составят 13,1 и 11,0 /(],')(■:;, что превысит уровни 1991 г. в 1,7 и 1,1 раза соответственно. У сельского населения, по прогнозу, в 2010 г. показатели заболеваемости раком ободочной и прямой кишки составят 8,0 и 6,3°/оооо.что превысит уровни 1991 г. в 1,5 и 1,2 раза соответственно.

Согласно анализу у пришлого населения СП заболеваемости раком ободочной кишки в целом за исследуемый период составил 11,1±1,0°/Оооо, а у коренного - 8,3+0,9 °/оооо- Такая же ситуация выявлена и при раке прямой кишки (8,5+0,9 и 5,8+0,8 °/00оо)- В обоих случаях заболеваемость у пришлого населения была статистически значимо выше по сравнению с коренным населением (р < 0,05), как при раке ободочной (1,3 раза), так и при раке прямой кишки (1,5 раза). В динамике у коренного и приезжего населения отмечено наличие положительной тенденции в показателях заболеваемости раком ободочной и прямой кишки. Так, у приезжего населения темп прироста составил - 97,8 и 67,4% соответственно. Еще более существенный прирост заболеваемости раком ободочной кишки был выявлен у коренного населения. У данной популяции показатели выросли более чем в 2,1 раза.

Согласно прогнозу, в 2010 г. СП заболеваемости приезжего населения раком ободочной и прямой кишки составят 13,8 и 11,5/оооо) что превысит

уровни 1991 г. в 1,5 и 1,7 раза соответственно. У коренного населения эти показатели составят 9,3 и 7,9°/00оо что превысит уровни 1991 г. в 2,2 и 1,4 раза соответственно.

В РС (Я) прирост общего числа больных (2,1%) с впервые в жизни установленным диагнозом ЗН ободочной кишки произошел в большей мере за счет изменения «численности и возрастной структуры населения» (1,2%), чем от «риска заболеть» (0,9%). При этом у мужчин отмечается снижение общего числа больных (-3,9%) за счет уменьшения «риска заболеть» (-5,1%), чем от «изменения численности и возрастной структуры населения» (1,2%). У женщин общий прирост числа заболевших раком ободочной кишки (1,9%) связан с ростом влияния как факторов «риска заболеть» (1,0%), так и с изменениями «численности и возрастной структуры» населения (0,9%) при ведущей роли первого.

По обращаемости, суммарные показатели выявляемое™ болезней толстого кишечника составили 1078,3±1,2 на 1000 обследованных больных. Причем у женщин (1122,2±5,6) и у лиц коренной национальности (1085,7±6,2) отмеченные коэффициенты были статистически выше, чем у мужчин (1009,1±2,0) и у приезжего населения (1071,1±4,4). Женщины и приезжее население часто страдали запорами, хроническими геморроями и т.д. Больных с облигатными предраками было 14(2,4±0,6), полипами (21,0±0,50/<ю)- Выявляемость рака ободочной кишки составила 22(3,7±0,8), прямой - 23(3,9±0,8), при этом показатели выявления рака прямой кишки была статистически выше у приезжего населения (5,7±1,2°/оо), чем у коренного населения (0,9±0,6°/оо, р< 0,05). Тогда как при раке ободочной кишки статистически значимых различий не отмечалось.

За 1991-2005 гг. у мужчин экстенсивные показатели смертности от рака ободочной кишки возросли в 2,8, а прямой кишки - в 1,5 раза от первоначальных значений, а у женщин в 1,6 раза. За этот период времени абсолютное число больных КРР увеличилось на 24,2% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика структуры смертности населения РС (Я) ЗН органов пищеварения

за 1991 и 2005 гг.

Локализации Год наблюдения Темп прироста /убыли, % Средний годовой темп прироста/убыли, %

1991 2005

Мужчины

Все ЗН Органы пищеварения Ободочная кишка Прямая кишка 742(100,0) 400(53,9±1,8) 9(1,2±0,4) 16(2,2±0,5) 673(100,0) 342(50,8±1,9) 23(3,4±0,7)* 25(3,7±0,7)* -5,8 183,3 68,2 -0,4 7,2 3,5

Женщины

ВсеЗН Органы пищеварения Ободочная кишка Прямая кишка 561(100,0) 255(49,4±2,1) 23(4,1±0,8) 24(4,3±0,9) 516(100,0) 91(37,0±2,1)* 33(6,4±1,1)* 27(4,0±0,9) -25,1 56,1 -7,0 -1,9 3,0 -0,4

*Различие статистически значимо по сравнению с 1991 г.

В динамике показатели смертности от рака ободочной кишки у мужчин к 2005 г. превышали в 3,1 раза первоначальных показателей. По прогнозу, в 2010 г. СП смертности мужчин от рака ободочной кишки составят 8,2°/00оо, что превысит уровень 1991 г. в 2,3 раза, а у женщин - 5,2°/00оо, а при раке прямой кишки - 5,0°/0ооо, что ниже первоначальных показателей в 1,1 раза. Противоположная ситуация будет наблюдаться при раке прямой кишки, где, по прогнозу, в 2010 г. СП составит 5,40/0000, с темпом убыли - -5,3%.

Средний возраст мужчин, умерших от рака ободочной кишки, составлял в 2005 г. 64,6 г., что моложе российских показателей (РФ - 68,3 г.), а при раке прямой кишки - 58,9 г. (РФ - 65,0 л.). У женщин, средний возраст умерших составил 64,3 г. (РФ - 70,6 лет). У обеих популяций смертность увеличивалась с ростом возрастного ценза, достигая максимума у лиц старше 70 лет (у мужчин - 47,7°/оооо - в 1991 г. и 88,9°/00оо - в 2005 г. и у женщин - 127,1 и 38,7°/оооо соответственно) (рис.1).

29 34 3» 44 49 54 59 64 69 70 » « " 44 « 54 59 64 69 70

Возраст Возраст

Рис. 1 Повозрастные показатели смертности от рака ободочной (А) и прямой (Б) кишки у мужского и женского населения за 1991 и 2005 гт.

Наибольший показатель смертности от рака ободочной кишки у мужского населения наблюдался в Южной зоне (9,7°/оооо), существенно превышая средний республиканский уровень в 1,2 раза (8,4°/оооо)- У женщин высокие показатели выявлялись в Южной и Западной зонах - 8,2 и 7, 8 /оооо соответственно, превышая средние республиканские в 1,5 раза. Низкий уровень смертности наблюдался у мужчин Центральной зоны (3,9°/00оо) и У женщин Восточной зоны (2,4°/00оо)-

Наивысшие показатели смертности от рака прямой кишки у мужчин наблюдались в Восточной (9,1 /оооо), а у женщин - в Заполярной зоне (5,9°/00оо)- Низкий уровень наблюдался у обеих популяций в Центральной зоне (3,3°/00оо)-

СП смертности от рака ободочной кишки у городского населения были выше по сравнению с показателями среди сельских жителей в 1,4 раза, а от рака прямой кишки - в 2,7 раза. По прогнозу, в 2010 г. смертность составит

7,9 и 8,5°/оооо, что превысит уровни 1991 г. в 1,3. У сельского населения показатели смертности от рака ободочной кишки составят - 5,4 /оооо? что превысит уровни 1991 г. в 1,9 раза, при раке прямой кишки прогнозируется снижение показателей до 2,4 °/00оо, что меньше первоначальных в 1,7 раза.

На протяжении изучаемого периода в PC (Я) смертность от КРР пришлого населения существенно превышала таковую у коренного контингента, как от рака ободочной, так и от рака прямой кишки. В среднем за изученный период коренные жители умирали от рака ободочной кишки реже пришлого населения в 1,5 раза, а рака прямой кишки - в 1,7 раза.

У приезжего населения в начале анализируемого срока (1991г.) СП смертности от рака ободочной кишки составлял 5,4+1,1°/00оо, а от рака прямой кишки - 6,9±1,0°/оооо- В конце периода (2005г.) указанные коэффициенты соответствовали 7,9±1,3 и 7,3±1,3°/00оо- Более выраженный прирост смертности от рака ободочной кишки выявлен был у коренного населения, увеличиваясь более чем в 1,5 раза (от 3,4+0,9 °/оооо в 1991г. до 5Д±1,1°/оооо в 2005г.). При раке прямой кишки, наоборот, отмечено снижение показателей (от 4,1+1,0 до 4,2+0,9°/оооо)-

По прогнозу, в 2010 г. СП смертности приезжего населения от рака ободочной кишки составит 7,1°/оооо, что превысит уровни 1991 г. в 1,3 раза и останется почти неизменным при раке прямой кишки 6,8°/00оо- У коренного населения показатель смертности от рака ободочной кишки составит 5,2°/оооо, что превысит уровни 1991 г. в 1,5 раза, при раке прямой кишки, наоборот, будет отмечаться снижение показателей в 1,2 раза (3,8°/00оо)-

Республика ежегодно несет экономические потери, связанные с преждевременной смертью мужчин от рака ободочной кишки - 0,5 тыс. и рака прямой кишки - 0,4 тыс. человеко-лет жизни. Число не дожитых лет одним умершим мужского пола от рака ободочной кишки - 11,5 года и от рака прямой кишки - 11,8 года. У женщин соответственно 15,1 года и 14,8 года. Республика ежегодно теряет в связи со смертностью от КРР 37,6 млн. рублей ежегодно.

За 1989 -2007гг. по поводу КРР были прооперированы 580 больных, в том числе: 357 больных в первом периоде (1989-2004гг), которые вошли в состав периода «контроля» и 223 пациента второго периода (2005-2007 гг.), которые явились «основным» периодом при оценке предлагаемой хирургической тактики (табл.4).

Таблица 4

Распределение прооперированных больных по пол у и этническому составу

Население Всего, п (%) I период, п (%) II период, п (%)

Всего 580(100,0) 357(100,0) 223(100,0)

Коренные 231(39,8) 127(35,6) 104(46,6)

Пришлые 349(60,2) 230(64,4) 119(53,4)

Мужчины 255(44,0) 151(42,3) 104(46,6)

Женщины 325(56,0) 206(57,7) 119(53,4)

Большинство больных составили люди старше 50 лет (77,9%), представители пришлого населения (60,2%), женщины (56,0%) и жители города (64,8%).

Среди перенесших оперативное лечение пациенты с начальными стадиями (I—II ст.) болезни составили менее четверти всех прооперированных больных (24,7±1,8%). Между тем за анализируемый временной интервал доля прооперированных больных с I стадией заболевания, выросла в 2,5, а со II - в 1,4 раза (рис. 2).

30,30%

0,00%

В II период

I стадия П стадия 1П стадия IV стадия ® I период

Рис.2 Распределение больных раком ободочной и прямой кишки по стадиям

По результатам патоморфологических исследований максимальное количество приходилось на аденокарциномы разной степени дифференциров-ки (86,6±1,4%). Отмечалось, что наиболее чаще преобладал гистологический тип опухоли умереннодифференцированная аденокарцинома у 44,8±2,1% пациентов, далее следует высокодифференцированная (26,7±1,8%) и низко-дифференцированная (10,2±1,3)% аденокарциномы.

Одним из наиболее частых осложнений КРР является наличие перифо-кального воспалительного процесса с явлениями абсцедирования (43,3±2,1%), что в большей степени указывает на характер местно-распространенного процесса (38,6±2,0%). Ведущей причиной, для обращения пациента к врачу является появление клиники толстокишечной непроходимости. Среди больных толстокишечная непроходимость в субкомпен-сированной стадии обнаруживалась у 33,4±2,0%, а декомпенсированной -20,2±1,7% пациентов. Далее по частоте выявляемое™ занимает кишечное кровотечение, которое присутствует у 15,2% госпитализированных больных, перитонит (12,8±1,4%) и перфорация кишечника (3,3±1,4%) (табл.5).

Во втором периоде наблюдения существенно сократился срок, как предоперационного периода, так и весь срок пребывания больного в стационаре, что связано со снижением частоты предоперационных осложнений.

Наличие жидкости в свободной брюшной полости обнаруживалось в 16,5% наблюдений в первом и в 29,6% во втором периодах наблюдения. Однако если в первом периоде содержимое расценивалось как инфицированное, то во втором — преимущественно обнаруживалась жидкость серозного, асцитического характера. Наличие инфицированного перитонита, развившегося до операции, было зафиксировано у 13,4% больных в первом и у 11,7% - во втором периоде, что скорее связано с поздним их поступлением в отделение экстренной хирургической помощи.

Таблица 5

Частота и характер осложнений КРР при госпитализации

Характер осложнений Всего, (1989-2007 гг.) п(М±т%) В том числе: п (М ±т%)

I период (1989-2004г.) II период (2005-2007 г.)

Местно-распространенный процесс 224(38,6±2,0) 151(42,3±2,6) 73(32,7±3,1)*

Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость 194(33,4±2,0) 150(42,0±2,6) 44(19,7±2,7)*

Декомпенсированная толстокишечная непроходимость 117(20,1 ±1,7) 70(19,6±2,1) 47(21,1±2,7)

Кровотечение 88(15,2±1,5) 64(17,9±2,0) 24(10,8±2,1)*

Перифокальное воспаление, с явлениями абсцедирования 251(43,3±2,1) 185(51,8±2,6) 66(29,6±3,1)*

Перфорация кишечника 19(3,3±0,7) 12(3,4±1,0) 7(3,1±1,2)

Перитонит 74(12,8±1,4) 48(13,4±1,8) 26(11,7±2,2)

Всего осложнений 967(100,0) 680(70,3±2,2) 287(29,7±2,2)*

* Статистически значимо по сравнению с I периодом

Радикально прооперировано 55,3% больных при довольно высоком уровне паллиативных (18,2-9,4%) и симптоматических операций (23,525,1%). Высоким был уровень операций, заканчивающихся колостомирова-нием пациентов, которые служат основной причиной инвалидизации последних. Это относится, прежде всего, к больным контрольной группы. Уместно отметить, что во втором периоде статистически существенно был низок уровень операций, закончившихся наложением колостомы (1,5 раза). Незначительная тенденция к снижению количества больных, которым была произведена пробная лапаротомия во втором периоде, обусловлена не только уменьшением числа пациентов в запущенных стадиях, но и расширением показаний к проведению операций при наличии местно-распространенного процесса и правильно выбранной хирургической тактикой.

Несмотря на некоторое улучшение профилактической работы по выявлению ранних форм КРР, все еще остается относительно высоким процент выявления его в запущенной стадии, что предопределяет высокий удельный вес послеоперационных осложнений. Вместе с тем можно отметить, что наиболее часто осложнения гнойно-воспалительного характера развивались в группе экстренных больных, что вероятно связано с проведением операции в ургентных условиях, с минимальной предоперационной подготовкой при наличии осложнений заболевания, развившихся до операции. Всего в первом периоде послеоперационные осложнения отмечены у 67(18,8±2,1%) больных.

В первом периоде показатели послеоперационных осложнений были статистически значимо выше по сравнению со вторьм периодом и составили 26,3±2,3 и 19,3±2,6%, что отчасти связано со значительным количеством пациентов с запущенной стадией колоректального рака в момент госпитализации. Но вместе с тем процент развития осложнений на одного больного был несколько ниже.

Риск развития осложнений после операции был ниже во втором периоде, но у обеих групп имелся довольно высокий уровень развития послеоперационных

осложнений, в основном за счет группы больных, взятых экстренно, у которых, в значительной мере операции заканчивались в объеме паллиативных и симптоматических хирургических вмешательств (рис.3).

Рис. 3. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида оперативного вмешательства

При сравнении обоих периодов наблюдения можно отметить, что имеется статистически достоверное снижение показателя послеоперационной летальности во втором периоде наблюдения (в 2,0 раза). Послеоперационная летальность составила 6,4±1,0%, в том числе: из числа больных первого периода 7,8±1,7% и из второго - 4,0±1,3% (рис.4).

Послеоперационные осложнения Послеоперацно иная летальность

Рис. 4 Частота послеоперационных осложнений и летальности

Отдаленные результаты изучены у 346 больных, пролеченных в первом периоде, 11 больных выехали за пределы республики, в течение трех лет умерли 64,2%. У пациентов второго периода определить трехлетнюю выживаемость невозможно, вследствие недостаточности сроков наблюдения. Наибольший процент умерших приходится на первые 12 месяцев (40,1%): в первом периоде составил 40,2±2,6, во втором - 15,7±2,4%, что, возможно, обусловлено некоторым снижением удельного веса лиц с запущенной стадией заболевания, и как следствие - ростом числа операций, выполненных в радикальном варианте. Трехлетняя выживаемость составила 35,8%.

Благодаря внедрению алгоритма хирургического лечения в стационарах, где преимущественно сосредотачиваются для оперативного лечения больные с КРР, удалось сократить показатели послеоперационных осложнений в 1,5 раза, вследствие чего сократился период нахождения больного в стационаре более чем на 8 койко-дней, а смертность - в 2,0 раза.

Для осуществления программы по диспансеризации населения предложен алгоритм, направленный на раннее выявление колоректального рака, применительно к условиям РС (Якутии) (рис. 5).

Рис. 5 Алгоритм диагностики колоректального рака

На основании оценки тяжести состояния больного разработан усовершенствованный алгоритм хирургической тактики при осложненном коло-ректальном раке (рис. 6)

Результаты исследования позволяют отметить, что вопросы организации специализированной помощи больным КРР в РС (Я) далеки от совершенства и неадекватны современным требованиям и возможностям медицины. Высокие показатели заболеваемости КРР и связанные с этим значительные социально-экономические потери позволяют обоснованно рассматривать борьбу с КРР как одну из важнейших задач современной медицинской науки и практики, требующих безотлагательного решения.

Осложненный колоректальный рак

> >

Оценка тяжести состояния по SAPS

------ V ----— —

SAPS до 20 баллов

SAPS 20-31 баллов

SAPS 32 и более баллов

Предоперационная подготовка

Срок подготовки до 48 часов

Срок подготовки до 24

( Срок подго-Ч. товки до 6

В хирургическом отделении

В отделении реанимации

Инфузионная

терапия

Динамическое

наблюдение с

повторным

подсчётом

SAPS

Терапевтические мероприятия на разрешение кишечной непроходимости

Инфузионная дезинтоксикаци-онная терапия Динамическое наблюдение с повторным подсчётом SAPS Терапевтические мероприятия на разрешение кишечной непроходимости

Инфузионная дезинтоксика-ционная терапия

Динамическое наблюдение с повторным подсчётом SAPS

> ' > < > <

Оперативное вмешательство

Рис. 6 Алгоритм хирургической тактики при осложненном колоректальном раке

выводы

1. Стандартизованные показатели заболеваемости пришлого населения Якутии превышают показатели коренного при раке ободочной кишки в 1,4 раза, при раке прямой в 1,5 раза и имеют тенденцию к росту. По прогнозу на 2010 г. у мужчин показатели заболеваемости раком ободочной кишки составят 10,8°/оооо (в 2,3 раза выше уровня 1991 г.), у женщин - 10,0 (1,1 раз), а раком прямой кишки - 9,2 у мужчин и 8,5°/оооо У женщин соответственно.

2. В РС (Я) распространенность КРР имеет четко выраженную территориальную и медико-социальную обусловленность. Наивысшие показатели заболеваемости мужчин и женщин раком ободочной (15,3 и 9,4) и прямой (11,5 и 7,7) кишки выявляются в Южной зоне и крупных городах (13,4 и 10,8 для мужчин и 10,6 и 7,7 для женшцн), где большинство населения представлено пришлыми, занятыми в отраслях добывающей промышленности (по РС 11,5 и 9,7). Низкий уровень заболеваемости раком ободочной (6,0 для мужчин и 7,5 для женщин) и прямой кишки (4,3 и 5,6) манифестируется у жителей Центральной зоны, где преимущественно проживает коренное население и развито сельское хозяйство.

3. Смертность пришлого населения существенно превышает таковую у коренного, как от рака ободочной (3,4± 0,9 и 5,4± 0,8 соответственно), так и от рака прямой кишки (5,9±1,0 и 4,4±1,0). В 2010 г прогнозируемый уровень смертности у мужчин от рака ободочной кишки составит 8,2 и у женщин -5,2, а от рака прямой кишки соответственно - 6,0 и 5,0.

4. Совокупные показатели выявляемое™ болезней толстого кишечника составляет 1078,3±1,2 на 1000 обследованных. У женщин (1122,2±5,6) и у лиц коренной национальности (1085,7±6,2) отмеченные коэффициенты статистически значимы по сравнению с показателями у мужчин (1009,1±2,0) и у пришлого населения (1071,1±4,4). Больных с облигатными предраками было 14(2,4±0,6), полипами (21,0±0,50/00). Выявляемость рака ободочной кишки составила 22(3,7±0,8), прямой - 23(3,9±0,8), при этом показатели выявления рака прямой кишки была статистически высока у приезжего населения (5,7±1,2°/оо), чем у коренного населения (0,9±0,6°/оо, р< 0,05).

5. Внедрение разработанного алгоритма ранней диагностики в системе регионального здравоохранения позволило увеличить долю больных с 1-Н стадии заболевания в 2,1 раза, вследствие чего уменьшилось количество осложнений колоректального рака на 24,3%.

6. Усовершенствованная хирургическая тактика при осложненных формах КРР привела к снижению количества послеоперационных осложнений в 1,4 раза, уровня летальности в 1,9 раза, а время нахождения больного в стационаре сократился на 8 койко-дней.

7. Ежегодно РС (Якутия) теряет вследствие смертности от рака ободочной кишки у мужчин - 10,8 от рака прямой кишки - 9,4 млн. рублей, а с преждевременной смертью женщин - от рака ободочной кишки - 12,2; от рака прямой кишки - 5,2 млн. рублей, в общей сумме 37,6 млн. рублей.

Практические рекомендации

С учетом территориальных особенностей, малой плотности населения в Республике Саха (Я) интегрированный подход к повышению качества специализированной помощи предусматривает комплекс мероприятий:

1. Обеспечить проведение противораковой пропаганды среди населения, постоянно обновлять формы информационного обеспечения. Интенсифицировать проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей ЛРОД в улусах с целью выявления доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки. Использовать разработанный алгоритм диагностики КРР в лечебно-профилактических учреждениях улусов PC (Я);

2. Повышать «онкологическую настороженность» врачей первичного звена, рекомендовать обязательное пальцевое исследование прямой кишки всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью, особенно к таким специалистам, как хирург, гинеколог, гастроэнтеролог, проктолог;

3. Проводить лечение доброкачественных заболеваний толстой кишки, с активным динамическим наблюдением по рекомендациям квалифицированного специалиста (онколога, проктолога). Осуществлять динамический контроль за больными, с облигатными предраками толстой кишки, проводить оперативное удаление всех полиповидных образований толстой кишки, с обязательным проведением гистологического исследования удаленного препарата;

4. Обеспечить диагностическим оборудованием (УЗИ-аппараты с датчиками для ректального исследования, эндоскопической аппаратурой - коло-носкопом), подготовить специалистов соответствующего профиля, что позволит квалифицированно проводить диспансеризацию населения. Рекомендуется обязательное проведение сигмоидоскопии, колоноскопии у лиц старше 50 лет 1 раз в 3 года, проведение пробы кала на скрытую кровь 1 раз в год;

5. Использовать разработанный алгоритм хирургической тактики лечения КРР в лечебно-профилактических учреждениях - врачами хирургами и онкологами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Жарникоеа Т.Н. Факторы среды и злокачественные новообразования в условиях высоких широт / П.М. Иванов, Ф.Г. Иванова, Т.Н. Жарннкова, В.Д. Сметаннна, В.В. Остобунаев // Дальневосточный медицинский журнал. Приложение 1,2004.-С.148-149.

2. Жарникоеа Т.Н. Основные аспекты географической патологии на Севере / П.М. Иванов, A.B. Кузнецов, Г.Г. Собакин, Т.Н. Жарннкова // Дальневосточный медицинский журнал. Приложение 1, 2004. - С.150-151.

3. Жарникоеа Т.Н. Содержание потенциальных канцерогенных нитрозо-соединений и их предшественников в некоторых пищевых продуктах местного производства / П.М. Иванов, Т.Н. Жарннкова, A.B. Кузнецов, Г.Г. Собакин // Дальневосточный медицинский журнал. Приложение 1, 2004. - С.151-152.

4. Жарникоеа Т.Н. Динамика и прогноз заболеваемости населения РС (Я) колоректальным раком / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т.С. Дягилева // Якутский медицинский журнал. 2008. - №2. - С. 19-22.

5. Жарникова Т.Н. Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями населения РС (Я) / П.М. Иванов, Т.Н. Жарникова, А.И. Наумова, В.В. Остобунаев // Мат. Росс, научно- практической конференции посвященный 25-лет. НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». - Томск, 2004. -С.13-14.

6. Жарникова Т.Н. Злокачественные новообразования и их социально-экономические последствия на Севере / П.М. Иванов, Т.Н. Жарникова, А.И. Наумова, Г1. П. Борисов // Мат. Росс, научно- практической конференции посвященный 25-лет. НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». - Томск, 2004. -С.28-29.

7. Жарникова Т.Н. Geochemical factors and oesophageal and gastric cáncer in north regions / P.M. Ivanov, F.G.Ivanova, G.G. Sobakin, T.N. Zharnicova, T.A. Migalkina // «The Eleventh International Symposium of The Japan» - Russia Medical Exchange. -Niigata, 2004. - P.217.

8. Жарникова Т.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями женского населения Якутии / Т.И. Николаева, П.М. Иванов, В.В. Остобунаев, Н.Н. Макарова, Т.Н. Жарникова // Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ. -Минск, 2004 г.-Ч. 1.-С. 241.

9. Жарникова Т.Н. Анализ результатов лекарственной терапии больных колоректальным раком III и IV ст. / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов, Ф.Г.Иванова, П.П. Борисов // Мат. межрегиональной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы РС (Я) «Актуальные проблемы клинической онкологии и прекан-церогенеза». - Якутск, 2005 г. - С. 131-132.

10. Жарникова Т.Н. Заболеваемость колоректальным раком населения РС (Я) / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов // Мат. республиканской научно-практической конференции "Безопасность жизнедеятельности в РС-Я". - Якутск, 2006. - С. 160-161.

11. Жарникова Т.Н. The environment as a risk factor in the North. / Ivanov P.M., T.N. Zharnicova // The 13 International congress on circumpolar health. T2. - Hovosi-birsk, 2006. - P.75-76.

12. Жарникова Т.Н. Выявляемость болезней толстой и прямой кишки по обращаемости / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т.И. Данилов// Мат. XII межрегиональной конференции онкологов Якутии " Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных опухолей ". - Якутск, 2007. - С.53-58.

13. Жарникова Т.Н. Компонентный анализ прироста показателей заболеваемости колоректальным раком на севере / П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т.Н. Жарникова, В. Д. Сметанина // Мат. XIV межрегиональной конференции онкологов Якутии " Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения рака молочной железы и гастроэнтерологической локализации". - Якутск, 2008. - С. 57-60.

14. Жарникова Т.Н. Колоректальный рак в структуре онкологической смертности в условиях крайнего Севера за 1991-2005 гг. / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т.С. Дягилева // Мат. XIV межрегиональной конференции онкологов Якутии "Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения рака молочной железы и гастроэнтерологической локализации". - Якутск, 2008. - С. 61-63.

15. Жарникова Т.Н. Колоректальный рак, как проблема ургентной хирургии / Т.Н. Жарникова, П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, В.М. Михайлова // Мат. XIV межрегиональной конференции онкологов Якутии " Вопросы профилактики, ранней диагностики и лечения рака молочной железы и гастроэнтерологической локализации". -Якутск, 2008. - С. 64-66.

16. Жарникова Т.Н. «Колоректальный рак» (Профилактика и ранняя диагностика): метод, рекомендации / П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т. Н. Жарникова // Якутск, 2007.-9с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗНО - злокачественное новообразование

30 - злокачественные опухоли

КРР - колоректальный рак

ИП - интенсивный показатель

СП - стандартизованный показатель

ДИ - доверительный интервал

ОМО - организационно-методический отдел

РБ№2-ЦЭМП - Республиканский центр экстренной медицинской помощи PC (Я) - Республика Саха (Якутия)

ЯРОД - Якутский республиканский онкологический диспансер г - коэффициент корреляции

Подписано в печать 15.02.08. Формат 60x84 1/16. Усл.п.л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ №57.

Отпечатано в издательской группе «Сфера». Тел./факс: (4112)366199.

Актуальность исследования. Ежегодно в мире регистрируют около 800 тыс. больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. смертей от него (Мартышок В.В., 2000).

В 2006 г. в России выявили более 53,7 тыс. новых случаев злокачественных опухолей колоректальной локализации, что более чем на 23,8% превысило число заболевших в 1995г. (40,9 тыс.). СП заболеваемости при раке ободочной кишки у мужчин достиг 14,8, а у женщин —12Д0/00оо5 а при раке прямой кишки

13,9 и 8,5°/оооо соответственно. Соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1,0. Наибольшее число заболевших приходится на возрастную группу старше 60 лет, а максимальный уровень онкологической заболеваемости отмечается в возрастной группе старше 75 лет (Чиссов В.И. с соавт., 1997-2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; 2005-2008).

В Республике Саха (Якутия) в общей структуре онкологической заболеваемости на долю колоректального рака приходится 9,1% у мужчин и 11,3% у женщин, а среди прочих локализаций злокачественных опухолей органов пищеварения колоректальный рак по частоте (21,6%) уступает лишь раку желудка (30,5%). За последние десятилетия (1995-2005 гг.) стандартизованные показатели заболеваемости колоректальным раком выросли у мужчин с 15,3 до 26,8, а у женщин с 14,1 до 20,5 на 100000 населения. Летальность на 1 году жизни с момента установления диагноза составляет 55,0% (Иванов П.М. и соавт., 2000, 2003, 2008).

По данным Б.С. Запорожченко с соавт. (1999), большинство больных, госпитализируемых в лечебные учреждения, имеют III-IV стадию заболевания и у многих обнаруживаются различные осложнения (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение и перифокальный воспалительный процесс), которые требуют экстренного хирургического вмешательства. Наиболее частым и тяжелым осложнением является кишечная непроходимость (от 15 до 72,5%) (Гринев М.В. и соавт., 2002; Пастухов А.А. и соавт., 2005), причем летальность достигает до 52% (Алиев С.А., 1997, 1999;

Пахомова Г.В. и соавт., 2003). Отмечается тенденция к росту колостомиро-ванных больных, что приводит к снижению работоспособности, росту инва-лидизации населения в трудоспособном возрасте, что в свою очередь ведет к увеличению социально-экономических потерь государства.

В связи с этим высокую актуальность приобретает детальное изучение пространственной и временной характеристики колоректального рака с оценкой роли факторов риска и анализом причин неудовлетворительных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти моменты, применительно к региональным условиям Якутии, представляют теоретически новую, серьезную проблему. Несомненно, что такие подходы позволят сформировать конкретные научно-обоснованные программы по улучшению онкологической ситуации в регионе.

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных колоректальным раком.

Задачи исследования:

1. Изучить временные закономерности заболеваемости и смертности от КРР у различных групп населения Якутии за 1991-2005 гг. и составить прогноз показателей на 2010г.;

2. Изучить частоту выявляемости фоновых и предраковых заболеваний ободочной и прямой кишки по обращаемости;

3. Разработать алгоритм диагностики колоректального рака в условиях Якутии;

4. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с осложненной формой колоректального рака в зависимости от применявшейся хирургической тактики в первом (1989-2004гг.) и во втором (2005-2007 гг.) периодах наблюдения;

5.Определить уровень социально-экономического ущерба, обусловленного смертностью от КРР в условиях Республики Саха (Якутия).

Научная новизна. Впервые на основании детального изучения онкологической ситуации проанализированы территориальные, этнические, возрастные особенности заболеваемости колоректальным раком населения PC (Я) и смертности от него, составлен прогноз и рассчитан социально-экономический ущерб. Произведено картографирование территориальных особенностей распространения колоректального рака в Якутии.

Обоснованы и разработаны организационные подходы к повышению эффективности специализированной помощи при КРР в условиях Севера. Разработан и внедрен усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на использовании «шкалы признаков» и интегральной оценки тяжести состояния больных при лечении осложненных форм колоректального рака.

Практическая значимость. По результатам работы разработаны научно обоснованные практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению колоректального рака применительно к условиям Севера. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с колоректальным раком разработан усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм.

Полученные результаты используются в повседневной клинической практике хирургических отделений РБ№2-ЦЭМП, Якутского республиканского онкологического диспансера, центральных улусных больниц. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на занятиях со студентами III-VI курсов на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета и института последипломного обучения врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях Якутии колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости, имеющий четко выраженную половую, возрастную, этническую и территориальную зависимость, с тенденцией к дальнейшему росту.

2. В динамике заболеваемости КРР для пришлого населения важную роль играют изменения «численности и возрастной структуры населения», для коренного населения - «влияние факторов риска».

3. Внедрение алгоритма хирургической тактики лечения больных с осложненным колоректальным раком, позволило существенно улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных с данной формой злокачественных опухолей.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на XI—XIV республиканских конференциях онкологов Якутии (Якутск, 2006, 2007, 2008 гг.); на 11-м международном медицинском симпозиуме в Японии («The Eleventh International Symposium of The Japan — Russia Medical Exchange», Niigata, 2004); на российской конференции, посвященной 25-летию НИИО ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 24—25 июля 2004 г.); на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004); на межзональной конференции онкологов «Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006); на республиканской конференции «Безопасность жизнедеятельности в PC (Я)» (Якутск, 2006); на республиканской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2008).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 241 источников, 162 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 45 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Стандартизованные показатели заболеваемости пришлого населения Якутии превышают показатели коренного при раке ободочной кишки в 1,4 раза, при раке прямой в 1,5 раза и имеют тенденцию к росту. По прогнозу на 2010 г. у мужчин показатели заболеваемости раком ободочной кишки составят 10,8°/оооо (в 2,3 раза выше уровня 1991 г.), у женщин — 10,0 (1,1 раз), а раком прямой кишки — 9,2 у мужчин и 8,5°/оооо У женщин соответственно.

2. В PC (Я) распространенность КРР имеет четко выраженную территориальную и медико-социальную обусловленность. Наивысшие показатели заболеваемости мужчин и женщин раком ободочной (15,3 и 9,4) и прямой (11,5 и 7,7) кишки выявляются в Южной зоне и крупных городах (13,4 и 10,8 для мужчин и 10,6 и 7,7 для женщин), где большинство населения представлено пришлыми, занятыми в отраслях добывающей промышленности (по PC 11,5 и 9,7). Низкий уровень заболеваемости раком ободочной (6,0 для мужчин и 7,5 для женщин) и прямой кишки (4,3 и 5,6) отмечен у жителей Центральной зоны, где преимущественно проживает коренное население и развито сельское хозяйство.

3. Смертность пришлого населения существенно превышает таковую у коренного, как от рака ободочной (3,4± 0,9 и 5,4± 0,8 соответственно), так и от рака прямой кишки (5,9±1,0 и 4,4±1,0). В 2010 г прогнозируемый уровень смертности у мужчин от рака ободочной кишки составит 8,2 и у женщин — 5,2, а от рака прямой кишки соответственно — 6,0 и 5,0.

4. Совокупные показатели выявляемое™ болезней толстого кишечника составляет 1078,3±1,2 на 1000 обследованных. У женщин (1122,2±5,6) и у лиц коренной национальности (1085,7±6,2) отмеченные коэффициенты статистически значимы по сравнению с показателями у мужчин (1009,1±2,0) и у пришлого населения (1071,1 ±4,4). Больных с облигатными предраками было 14(2,4±0,6), полипами (21,0±0,5°/оо)- Выявляемость рака ободочной кишки составила 22(3,7±0,8), прямой - 23(3,9±0,8), при этом показатели выявления рака прямой кишки была статистически высока у приезжего населения (5,7±1,2и/оо), чем у коренного населения (0,9±0,6°/оо, р< 0,05).

5. Внедрение разработанного алгоритма ранней диагностики в системе регионального здравоохранения позволило увеличить долю больных с I-II стадии заболевания в 2,1 раза, вследствие чего уменьшилось количество осложнений колоректального рака на 24,3%.

6. Усовершенствованная хирургическая тактика при осложненных формах КРР привела к снижению количества послеоперационных осложнений в 1,4 раза, уровня летальности в 1,9 раза, а время нахождения больного в стационаре сократился на 8 койко-дней.

7. Ежегодно PC (Якутия) теряет вследствие смертности от рака ободочной кишки у мужчин - 10,8 от рака прямой кишки — 9,4 млн. рублей, а с преждевременной смертью женщин — от рака ободочной кишки — 12,2; от рака прямой кишки — 5,2 млн. рублей, в общей сумме 37,6 млн. рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С учетом территориальных особенностей, малой плотности населения в Республике Саха (Я) интегрированный подход к повышению качества специализированной помощи предусматривает комплекс мероприятий:

1. Обеспечить проведение противораковой пропаганды среди населения, постоянно обновлять формы информационного обеспечения. Интенсифицировать проведение профилактических осмотров выездными бригадами врачей ЯРОД в улусах с целью выявления доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки. Использовать разработанный алгоритм диагностики КРР в лечебно-профилактических учреждениях улусов PC (Я);

2. Повышать «онкологическую настороженность» врачей первичного звена, рекомендовать обязательное пальцевое исследование прямой кишки всем пациентам, обратившимся за медицинской помощью, особенно к таким специалистам, как хирург, гинеколог, гастроэнтеролог, проктолог;

3. Проводить лечение доброкачественных заболеваний толстой кишки, с активным динамическим наблюдением по рекомендациям квалифицированного специалиста (онколога, проктолога). Осуществлять динамический контроль за больными, с облигатными предраками толстой кишки, проводить оперативное удаление всех полиповидных образований толстой кишки, с обязательным проведением гистологического исследования удаленного препарата;

4. Обеспечить диагностическим оборудованием (УЗИ-аппараты с датчиками для ректального исследования, эндоскопической аппаратурой — колоноскопом), подготовить специалистов соответствующего профиля, что позволит квалифицированно проводить диспансеризацию населения. Рекомендуется обязательное проведение сигмоидоскопии, колоноскопии у лиц старше 50 лет 1 раз в 3 года, проведение пробы кала на скрытую кровь 1 раз в год;

5. Использовать разработанный алгоритм хирургической тактики лечения КРР в лечебно-профилактических учреждениях — врачами хирургами и онкологами.