Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции и бактериальных гнойных менингитов у детей, роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе заболевания

004616

На правах рукописи

Кутищева Ирина Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ, РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.08 - педиатрия 14.03.03 - патологическая физиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕН 2010

Красноярск-2010

004616130

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации» на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО и кафедре биохимии с курсами медицинской, фармацевтической и токсикологической химии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мартынова Галина Петровна Салмина Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Котловский Юрий Васильевич Киклевич Вадим Трофимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 16 » декабря 2010 г. в 10°° часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Заболевания нервной системы занимают относительно небольшой удельный вес (1-3%) в структуре инфекционных болезней детей [Венгеров Ю.А. и соавторы, 2007; Королева И.С., 2007]. Однако они отличаются тяжестью течения, высокой летальностью, более чем у 30% детей формируется инвалидность в результате органического поражения ЦНС с последующей интеллектуальной недостаточностью, что имеет важное социальное значение [Скрипченко Н.В. и соавторы, 2007; Вилышц A.A., 2009; Шахашша И.Л., 2009]. Менингококковая инфекция (МИ) - смертельно опасное инфекционное заболевание. Высказанное в 1919 г. утверждение, что «ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая», остается незыблемой истиной на протяжении почти ста лет. Заболеваемость МИ к 2002 г. снизилась в 3-5 раз по сравнению с началом 80-х годов (с 9,9 до 2,0 на 100 тыс. населения, а среди детей до 14 лет - с 21,0 до 6,8 на 100 тыс. населения), однако, несмотря на это среди больных с бактериальным поражением нервной системы она по-прежнему занимает первое место.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) в структуре инфекционных заболеваний нервной системы составляют 32,7%. Показатели заболеваемости БГМ, согласно данным зарубежной литературы, колеблются от 5 до 10 на 100 тыс. детского населения [Anderson V. et al., 2004, Peters R. et al., 2009]. В России уровень заболеваемости БГМ не известен, поскольку официально регистрируется только МИ. В структуре острых нейроинфекций за период 1998-2009 гг. 16.9% составляет МИ, удельный вес БГМ другой этиологии -15,8% [Королева И.С. и соавторы, 2009; Платонов А.Е., 2004].

БГМ отличаются полиэтиологичностью, однако, по мнению многих авторов в этиологической структуре лидируют менингококковый, пневмококковый, гемофильный менингиты (до 95% случаев) [Вилышц A.A., Скрипченко Н.В., Сорокина М.Н., 2009]. В структуре смертности от инфекционных заболеваний БГМ занимают десятое место. Но, несмотря на огромный список антибактериальных препаратов и средств патогенетической терапии, летальность на протяжении последних 30 лет не изменяется.

Существующие традиционные методы клинико-лабораторной диагностики не всегда позволяют объективно оценить тяжесть и определить прогноз заболевания, что в свою очередь требует продолжения исследований в этом направлении. Одной из актуальных проблем клинической медицины является изучение патогенетических механизмов, лежащих в основе развития состояний, сопровождающихся генерализацией ответной реакции организма на внедрение возбудителя [Маньков М.В. и соавторы, 2005; Скрипченко Н.В., 2007; Фурсов A.A., Салмина А.Б. и др., 2008; Woodfin А. et al., 2007]. В частности остаются не до конца изученными клеточные механизмы повреждения при БГМ. Апоптоз является одним из ключевых механизмов, обеспечивающих поддержание структурно-функционального постоянства как отдельных органов и тканей, так и организма в целом [Ярилин A.A., 1998; Maianski N.A. et al., 2003; Parker L.C. et al., 2005]. Хорошо известно развитие

апоптоза в лейкоцитах, выполнивших свою функцию, в динамике развития иммунного или воспалительного ответа, вместе с тем, апоптогенными стимулами для нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов могут быть бактериальные токсины и токсичные метаболиты.

Дизрегуляция апоптоза активированных нейтрофилов периферической крови может привести к нарушению лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий и развитию эндотелиальной дисфункции. Прогрессирование эндотелиальной дисфункции и апоптотические процессы, происходящие в условиях гипоксии, сопровождаются повышением концентрации маркеров повреждения эндотелия и маркеров апоптоза в периферической крови. Однако до настоящего времени не определена связь между содержанием маркеров эндотелиальной дисфункции, интенсивностью апоптоза клеток периферической крови и степенью тяжести ГФМИ и БГМ.

Цель исследования

Разработать дополнительные объективные критерии оценки тяжести и прогноза течения генерализованных форм МИ и бактериальных гнойных менингитов у детей на основе изучения нейтрофил-эндотелиальных взаимодействий в патогенезе эндотелиальной дисфункции.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности ГФМИ у детей г. Красноярска и Красноярского края на современном этапе.

2. Выявить особенности бактериальных гнойных менингитов у детей в зависимости от этиологии.

3. Изучить динамику показателей апоптоза и интенсивность процесса блеббинга нейтрофилов периферической крови при ГФМИ и БГМ у детей.

4. На основе изучения концентрации яРПСАМ-1 и уровня в плазме периферической крови установить степень выраженности эндотелиальной дисфункции у больных ГФМИ и БГМ.

5. Определить прогностическую значимость показателей апоптоза и эндотелиальной дисфункции у больных ГФМИ и БГМ другой этиологии, выявить среди них наиболее информативные маркеры тяжести и прогноза заболевания.

Научная новизна

Выявлены клинико-эпидемиологические особенности ГФМИ в период спорадической заболеваемости, что позволило усовершенствовать диагностику МИ на ранних этапах болезни у детей г. Красноярска и Красноярского края.

Впервые проведено исследование показателей апоптоза и интенсивности процесса блеббинга нейтрофилов периферической крови у больных генерализованными формами МИ и бактериальными гнойными менингитами другой этиологии в динамике развития инфекционного процесса.

Установлено, что интенсивность блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов периферической крови отражает активационные процессы в нейтрофилах при бактериальных менингитах.

Доказано, что степень выраженности эндотелиальной дисфункции, обусловленная нейтрофил-эндотелиальными взаимодействиями, отражает

форму тяжести заболевания; подтверждена высокая информативность определения уровней $РЕСАМ-1 и у\\Т в плазме периферической крови при генерализованных формах МИ и бактериальных гнойных менингитах другой этиологии у детей.

Личный вклад соискателя

Диссертантом выполнено лично: планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор клинического материала, обеспечение и проведение комплекса запланированных исследований, создание базы данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, учебно-методического пособия, текста диссертации, автореферата.

Практическая значимость работы

1. Проведенный клинико-эпидемиологический анализ ГФМИ позволил разработать клинические критерии оценки степени ИТШ, что в свою очередь, способствует ранней диагностике, своевременной госпитализации, назначению адекватной терапии и улучшению исходов заболевания.

2. Результаты исследования биомаркеров эндотелиальной дисфункции в периферической крови больных БГМ показали их высокую информативность, что определяет возможность их использования в качестве дополнительных объективных критериев оценки тяжести и прогноза течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость МИ у детей Красноярского края в 1,5 раза превышает общероссийские показатели, характеризуется преимущественным поражением детей раннего возраста, преобладанием генерализованных сочетанных форм с развитием ИТШ у каждого второго ребенка, что нередко является причиной неблагоприятных исходов. Тяжесть, характер течения и исход БГМ зависят от этиологии и возраста детей.

2. В остром периоде БГМ отмечается увеличение активности нейтрофилов периферической крови, идентифицируемой по регистрации блеббинга плазматической мембраны и подавлению интенсивности апоптоза; эти параметры соответствуют динамике клинических проявлений.

3. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции характеризует прогноз течения бактериальных гнойных менингитов, и ее оценка может быть рекомендована к использованию в клинико-лабораторной диагностике.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практику работы МУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска и лечебно-профилактических учреждений Красноярского края, используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для работников здравоохранения г. Красноярска и края. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 2

свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов диагностики и лечения МИ у детей.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции педиатров (Красноярск, 2008, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), Всероссийском конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2010), VI, VII, VIII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2007, 2008, 2009), I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010), на научных семинарах НИИ молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ (2009-2010), на проблемной комиссии по педиатрии, детской хирургии и медицинской генетике Красноярского государственного медицинского университета (июнь, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 4 статьи, 1 учебное пособие. Зарегистрированы в КрасГМУ 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками, тремя клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 198 источников, из которых 108 работ отечественных и 90 зарубежных авторов.

Благодарности. Автор благодарит A.B. Карасева и сотрудников отделения нейроинфекций МУЗ ГДКБ №1, Е.В. Анциферову за помощь в наборе клинического материала, выражает свою признательность О.В. Мельник за помощь в работе с архивными материалами, научным сотрудникам НИИ молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ H.A. Малиновской, А.И. Инжутовой, О.С. Окуневой за помощь в постановке методов TUNEL, детекции блеббинга. Автор выражает благодарность М.В. Екимовой и сотрудникам ООО «Лаборатория ИХМИ» за помощь в постановке ИФА для определения sPECAM-1 и vWF в плазме периферической крови.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с курсом ПО (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.П. Мартынова) и кафедре биохимии с курсами медицинской, фармацевтической и токсикологической химии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.Б. Салмина) ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ». Клинико-эпидемиологические исследования проведены на базе инфекционного

стационара МУЗ «Городская детская клиническая больница №1» (главный врач - A.A. Колодина), исследование нейтрофилов периферической крови и плазмы крови на маркеры апоптоза и эндотелиальной дисфункции - на базе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии КрасГМУ (руководитель -доктор медицинских наук, профессор А.Б. Салмина), ООО «Лаборатория ИХМИ» (директор - к.б.н. A.B. Светлаков).

Проведен клинико-эпидемиологический анализ ГФМИ за 10 лет (20002009 гг. включительно) и БГМ за 5 лет (2005-2009) по данным МУЗ ГДКБ №1. Под наблюдением находилось 278 детей, из них - 241 больной с ГФМИ и 37 детей с БГМ другой этиологии в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившиеся на лечении в МУЗ ГДКБ №1 за период 2000-2009 гг. включительно. Показатели заболеваемости МИ (на 100 тыс. населения), включая случаи с летальным исходом, у детей до 14 лет в г. Красноярске и крае указаны согласно официальным данным центра гигиены и эпидемиологии, филиал ФГУС г. Красноярска. Дети в возрасте до года составили 43,6%, от 1года до 3 лет -41,2%, 4-7 лет - 8%, дети старше 7 лет - 7,2%. Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки по мере поступления в стационар. Динамическое наблюдение за больными проводилось на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Этиология ГФМИ и БГМ устанавливались методами бактериологической и серологической (РЛА) диагностики — исследование ликвора, венозной крови, а также мазок из носоглотки на менингококк. Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования

Показатели апоптоза нейтрофилов периферической крови и маркеры эндотелиальной дисфункции исследованы у 25 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с БГМ различной этиологии за период 2008-2009 гг. В качестве контроля обследовано 20 практически здоровых детей того же возрастного диапазона, проходивших плановое обследование по поводу ПП ЦНС в МУЗ ГДКБ №1,

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Возраст детей от 1 месяца до 3 лет включительно, мужского и женского пола;

2. Дети с диагнозом менингококковая инфекция, генерализованные сочетанные формы и бактериальный гнойный менингит (пневмококковый, гемофильный), в острый период заболевания и период реконвалесценции;

3. Наличие подписанной формы информационного согласия законных представителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Отказ родителей от участия в исследовании;

2. Прерывание стационарного лечения по настоянию родителей;

3. Позднее поступление в стационар (более 5 дней от начала заболевания);

4. Пациенты - родственники исследователя или координатора исследования;

5. Участие пациентов в других клинических исследованиях.

У 25 детей с БГМ различной этиологии производился забор периферической венозной крови в объеме 4 мл в первые 3 дня от начала заболевания и перед выпиской - 22-25 день болезни. Регистрация блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов проводилась на нативном препарате при фазово-контрастной микроскопии, дифференцировались интактные нейтрофилы, в состоянии начального и терминального блеббинга. Детекция апоптоза нейтрофилов проводилась методом TUNEL (TdT-mediated dUPT nick end labeling) на препаратах клеточной суспензии нейтрофилов с предварительной фиксацией в формалине и охлажденной смеси этанола и уксусной кислоты, согласно стандартному протоколу. Для детекции ядерного материала мазки докрашивались йодидом пропидия. Подсчет TUNEL+ нейтрофилов производился при помощи люминесцентной микроскопии (увеличение х450) из расчета на 100 нейтрофилов, суммированных в разных полях зрения. Для идентификации эндотелиальной дисфункции определяли растворимую форму PECAM-I (sPECAM-1) и уровень vWF в плазме периферической крови методом ИФА согласно протоколу фирмы производителя (Human sPECAM-1, Bender MedSystems GmbH, Vienna, Austria).

Специфичность и чувствительность методов (регистрация блеббинга нейтрофилов, детекция апоптоза методом TUNEL, определение уровня sPECAM и vWF методом ИФА) оценивались по формулам:

Чувствительность =[истинно «+»/(истинно «+» + ложно «-»)]* 100;

Специфичность = [истинно «-»/(истинно «-» + ложно «+»)]* 100.

Методы статистического анализа. По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2003 была сформирована база данных, на основе которой, с помощью пакетов прикладных программ Statistica 8,0 (StatSoft Inc., 2007) осуществлялся статистический анализ. Описание выборки производили с помощью подсчета абсолютного и процентного количества детей в подгруппах по качественным показателям, а также путем подсчета медианы (Me) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С2$ и С75) для количественных показателей. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Для характеристики различий качественных признаков использовался критерий X Пирсона с поправкой Йетса. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-эпидемиологических особенностей ГФМИ на современном этапе установлено, что в течение последних 10-ти лет в г. Красноярске и Красноярском крае имеет место повышенный уровень заболеваемости МИ среди детей. В 2000 г. показатель заболеваемости ГФМИ составлял 9,7 на 100 тыс. населения, в 2003-2005г.г. отмечалось оживление инфекции, и показатель заболеваемости соответственно составил 11,3-13,8-12,7 на 100 тыс. населения, и только к 2006 г. он снизился до 8,2 на 100 тыс. населения. В 2007 г. показатель заболеваемости в крае вновь вырос до 16,4, в

2008 г. - 10,2, 2009 г. - 8,66 на 100 тыс.. что в 2 и 1,3 раза выше, чем средний уровень по России (8,25-7,41-6,69 на 100 тыс. соответственно).

В Красноярском крае лидирующим серотипом в последнее десятилетие является менингококк группы В (55,4%), несколько реже выделялся серотип С (28,7%), в 6% случаев - серотип А, у 8,9% выделены нетипируемые штаммы и в 1% - тип У/\У135. В последние годы четкой сезонности МИ не отмечается, случаи заболевания регистрируются примерно равномерно в течение всего года: зимой - 22,4%, весной - 30,7%, летом - 27,4%, осенью - 19,5% от общего количества случаев за год.

Среди наблюдаемых больных с ГФМИ преобладали дети первых трех лет жизни - 84,6% (204 чел.), в том числе 45,2% (109 чел.) - первого года и 39,4% (95 чел.) в возрасте от 1 года до 3-х лет, дети с 4 до 7 лет составили 7,5% (18 чел.), 7-14 лет - 7,9% (19 чел.). Отмечались случаи заболевания МИ среди детей первых трех месяцев жизни (6,2%). ГФМИ мальчики болели несколько чаще, чем девочки (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ГФМИ по полу и возрасту

Возраст Количество больных Мужской пол Женский пол

абс. % абс. % абс. %

0-1 г. 109 45,23 63 57,8 46 42,2

1-3 г. 95 39,42 56 59 39 41

4-7 л. 18 7,47 13 72.2 5 27,8

>7 лет 19 7,88 7 36,8 12 63,2

Итого 24! 100 139 57,7 102 42,3

У 62,2% больных (150 чел.) диагностирована сочетанная форма МИ (менингококцемия + менингит/мснингоэнцефалит), у 27,4% (66 чел.) - «чистая» менингококцемия и у 10.4% (25 чел.) - менингит. Отмечено, что во всех возрастных группах преобладали сочетанные варианты: у детей первых трех лет жизни в 60,8%, у больных старше 3-х лет в 70,3%. Однако, «чистая» менингококцемия чаще наблюдалась у детей раннего возраста (29,5%), а наибольший удельный вес менингитов отмечен у больных 4-7 лет (16,7%).

<■]£%......................60%

60%

40%

28,5'j

20% I 10%|

0% '

30,5"

I ; 10,71

16,7% j

во 1

менингит ^ м/кокцемия * сочетанные

ф/.МЫ

Рис. 1. Формы МИ в зависимости от возраста больных.

Известно, что ГФМИ манифестируют выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, рвотой, появлением геморрагической сыпи [Извекова И .Я., 2005; Харламова Ф.С., 2008; Hart С.А., 2006; Betrosian А.Р. et al., 2004]. Указанные симптомы возникали почти одновременно, чаще в первый день болезни, и отмечались у 97% детей с сочетанными формами МИ. Постепенное развитие заболевания, с появления катаральных явлений, отмечено только у 2,5% больных, что по нашему мнению, следует расценивать как предшествующий назофарингит, а генерализация инфекции в 100% случаев дебютирует острейшим началом со стойкой гипертермией.

Нами установлено, что в последние годы типичная гемморагически-некротическая сыпь стала встречаться реже (37%), в 47,5% случаев геморрагические элементы сочетались с пятнисто-папулезными, а у 15.5% детей отмечалась только пятнисто-папулезная сыпь (рис. 2).

Рис. 2. Характер сыпи при менингококцемии.

Особенностью последних лет является преобладание у больных мелкой сыпи - от точечной до 2-5 мм (76,7%), реже встречались более крупные элементы от 0,5 до 2 см (21%). И лишь в 2,3% случаев регистрировалась крупная сливная сыпь от 5 до 12 см в диаметре (такая сыпь отмечена у детей с ИТШ П-Ш степени, р=0,003). Глубокие некрозы с последующим дефектом ткани отмечались только 6,6% детей.

В последнее десятилетие значительно уменьшилась тяжесть ИТШ.

Таблица 2

Тяжесть ИТШ при МИ в зависимости от возраста больных_

Степень ИТШ 0-1 год п=109 1-3 года п=95 4-7 лет п=18 >7 лет п=19

абс. % абс. % абс. % абс. %

ИТШ 1 43 76,8% 34 70,8% 8 88,9% 10 91%

ИТШ II 10 17,9% 9 18,7% 1 11,1% 1 9%

ИТШ III 3 5,3% 5 10,4% - - - -

Всего с ИТШ 56 51,4% 48 50,5% 9 50% 11 57,9%

У 76,7% случаев у наблюдаемых больных развивался ИТШ I степени, 16,9% - II степени и у 6,4% - шок 111 степени. Тогда как в 90-е годы, в период эпидемии шок III степени имел место у 33% больных [Гульман Л.А. и соавторы, 1997.2005,2007].

И'ГШ почти с одинаковой частотой выявлялся у детей всех возрастных групп, но наиболее тяжелые его варианты (II и III степени) достоверно чаще развивались у детей первых 3-х лет жизни (52,3%) и только у 20% больных старше 3-х лет (табл. 2).

За период 2005-2009 гг. через отделение нейроинфекций МУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска прошло 190 детей с БГМ. Этиология менингитов расшифрована у 130 (68,4%) больных. Самую большую группу (57,7%) составили дети с ГФМИ (сочетание менингококцемии с менингитом - 62 человека и 13 с «чистым» менингитом), у 17% (22) больных диагностирован ЬНЬ-менингит, у 11,5% (15) - пневмококковый, у 8,5% (11) - стрептококковый и в 5,4% (7) случаев диагностированы менингиты другой этиологии.

Мы проанализировали клинические особенности наиболее распространенных бактериальных менингитов (гемофильный,

пневмококковый и менингококковый) у 50 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Из данной группы мы исключили больных с сочетанными формами МИ, и оставили только «чистые» менингиты менингококковой этиологии. На основании результатов бактериологических исследований, реакции латексной агглютинации ликвора и крови, у 44% (22 чел.) больных диагностирован гемофильный, у 30% (15 чел.) - пневмококковый и у 26% (13 чел.) -менингококковый менингит. Наиболее информативным методом этиологической расшифровки БГМ оказалась РЛА, с определением антигена возбудителя в ликворе (р<0,001), рис. 3.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ кровь ликвор

84%

38%

28%

28%

б/посев

РЛА

Рис. 3. Методы этиологической расшифровки БГМ.

Среди больных БГМ наибольший удельный вес составили дети в возрасте от 1 года до 3-х лет (50%). Следует отметить, что у больных первого года жизни в этиологической структуре гнойных менингитов доминирует менингококк (53,8%), а в возрасте от 1года до 3-х лет значительно чаще

выделялась гемофильная палочка типа Ь (68,2%), пневмококк являлся причиной заболевания у детей различных возрастных групп (р=0,1) (табл. 3).

Таблица 3

Этиологическая структура БГМ в зависимости от возраста наблюдаемых

больных (п=50).

Возраст Менингококковый менингит, п=13 НШ-менингит, п=22 Пневмококковый менингит, п=15 Всего:

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1мес.-1 год 7 53,8% 6 27,3% 5 33,3% 18 36%

1-3 года 4 30,8% 15 68,2% 6 40% 25 50%

4-7 лет 2 15,4% 1 4,5% 2 13,3% 5 10%

>7 лет 0 0% 0 0% 2 13,3% 2 4%

Всего: 13 26% 22 44% 15 30% 50 100%

БГМ развивались, как правило, у детей с измененным преморбидным фоном: гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы (48%), тимомегалией (6%), имели указания в анамнезе на частые ОРВИ (44%), врожденные пороки сердца (6%), аллергические заболевания (4%).

При изучении анамнеза заболевания выявлено, что менингококковый менингит чаще развивался как первичный, лишь у 1/3 детей поражению ЦНС предшествовала ОРВИ, однако в этих случаях респираторную инфекцию можно расценить как локализованную менингококковую (назофарингит) с последующей генерализацией. При пневмококковых и ШЬ-менингитах из 37 больных у 34 (92%) случаев выявлены первичные очаги инфекции, а менингиты развивались вторично (табл. 4).

Таблица 4

Параменингеальные очаги при БГМ_

Параменингеальные очаги ИЬ-менингит, п=22 Пневмококковый менингит, п=15 Менингококковый менингит, п=13

ОРВИ накануне заболевания 13 (59%) 5 (33,3%) 4 (30,8%)

Отит 5 (22,7%) 1 (6%) -

Этмоидит, мастоидит 2 (9%) 2 (13,3%) -

Пневмония 2 (9%) 2 (13,3%) -

Черепно-мозговые травмы - 2(13,3%) -

Итого: 22 (100%) 12 (80%) 4 (30,8%)

В зависимости от выраженности симптомов общей интоксикации, высоты температурной реакции, степени выраженности общемозговых и

менингеальных симптомов, характера изменений ликвора и реакции периферической крови у 81% больных развивались тяжелые и только у 29% среднетяжелые формы БГМ. Получены достоверные различия (р=0,04) в преобладании тяжелых форм при №Ь- и пневмококковом менингитах, в отличие от менингококковых (рис. 4).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

ср тяжелый

ШЬ

ПМ ММ

Рис. 4. Тяжесть течения БГМ в зависимости от этиологии.

Сравнительная характеристика менингитов менингококковой, гемофильной и пневмококковой этиологии позволяет говорить о том, что для «неменингококковых» менингитов характерно более тяжелое, длительное течение, высокая частота очаговой невропатологической симптоматики и осложнений, что соответствует данным литературы [С.В.Сидоренко, 2000; В.Б.Белобородов, 2003].

Достоверных различий по частоте встречаемости лихорадки, рвоты, головной боли и менингеальных симптомов в зависимости от этиологического фактора нами не выявлено (рис. 5). 100%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

-»5,4%

81,8%

1

,0<Г

_____ [46,2%

"ЗЩГ ! 18,2%

'ШЬШ— |_69,2%

--53.3%

Ш 45,5*

:з,1% I

; У.

■15Л%| I 1Щ

17,'7%

ж

ж

ШЬ

■ ПМ

■ мм

Рис. 5. Клинические симптомы БГМ различной этиологии.

Однако очаговая неврологическая симптоматика (поражение ГП, VI, VII пар ЧМН. геми- и тетрапарезы, бульбарные нарушения) при менингококковом менингите регистрировалась реже, чем при пневмококковом и НПЬ-менингитах, судороги также достоверно чаще отмечались при пневмококковом менингите (40%) в отличие от менингококкового (7,7%), р=0,05.

При менингитах гемофильной и пневмококковой этиологии в 13,6% и 13,3% случаев соответственно у наблюдаемых больных встречалась геморрагическая сыпь.

Анализ длительности отдельных симптомов болезни в днях показал, что при пневмококковом менингите более длительно, чем при других менингитах, сохранялись рвота (в среднем 3 дня), нарушение сознания (в среднем 4 дня), менингеальные знаки (в среднем 17 дней, р=0,04) (рис. 6).

судороги ШШШШ . ■ ММ яг м шь

наруш сознания ■ Я8тт

менингознаки , „,

рвота

температура -------- Л

5 10 15 20

Рис. 6. Длительность основных симптомов БГМ разной этиологии (в

днях).

При сопоставлении показателей ликворограммы достоверных различий в зависимости от этиологического фактора нами не выявлено (р>0,05), однако, наиболее высокие цифры плеоцитоза отмечались при менингитах гемофильной этиологии, а более низкие - при пневмококковых менингитах, в то время как уровень белка и глюкозы в ликворе в среднем существенно не отличался (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей ликворограммы при БГМ

Этиология БГМ Плеоцитоз, число клеток в 1 мкл Белок, мг/л Глюкоза, ммоль/л

Ме С25-С75 Ме С25-С75 ГМе С25-С75

Менингококк 3157 2219-10000 2000 937-2565 2,3 0.8-2.5

Пневмококк 2219 970-5973 1680 1226-2999 1,8 1,2-3

ШЬ 3882 2560-6910 1413 1126-1765 2,2 1,4-2.8

В 44% случаев в остром периоде БГМ развивались осложнения, наиболее часто встречались отек головного мозга (37%), церебральная кома Г-Н степени (7%), вентрикулит (7%), нейросенсорная тугоухость (4%), гидроцефалия (11%), кардиопатия (44%). Осложнения развивались преимущественно у больных с пневмококковым и Hib-менингитом, только у одного ребенка с

менингококковым менингитом развился отек головного мозга (р=0,03), а у 4-х -инфекционная кардиопатия.

Итак, пневмококковые и Hib-менингиты чаще протекали как тяжелые вторичные менингоэнцефалиты с негладким течением болезни и развитием осложнений (отек головного мозга, церебральная кома, вентрикулит). Остаточные явления характеризовались развитием гипертензионно-гидрсшефалыюго, судорожного синдромов, эпилептического статуса, потерей и снижением слуха. По сравнению с ними менингококковый менингит имел более благоприятное течение, характеризовался более редким вовлечением в воспалительный процесс вещества головного мозга.

Таким образом, ГФМИ и БГМ отличаются особой тяжестью, негладким течением, высоким процентом осложнений, что в последующем может приводить к инвалидизации в резидуальном периоде. Несмотря на важное значение ранней диагностики и адекватной терапии этих заболеваний, к сожалению, в клинической практике отсутствуют лабораторные критерии, позволяющие достоверно оценить степень поражения ЦНС, тяжесть заболевания, определить дальнейший его прогноз, возможность развития осложнений и исход. С целью поиска таких объективных маркеров мы изучили изменение интенсивности апоптоза и маркеры эндотелиальной дисфункции в периферической крови больных БГМ.

При инфекционной патологии апоптоз может играть ключевую роль в исходе системной воспалительной реакции, в частности, регуляция апоптоза нейтрофилов устанавливает тонкий баланс между их эффективным функционированием в качестве одного из звеньев иммунитета и своевременным безопасным удалением активированных внешними стимулами клеток [Barisic К., 2003; Parrish A.B., 2006]. В динамике развития апоптоза происходят специфические процессы в цитоскелете, мембранах клеточных органелл и наружной плазматической мембране [Егорова А.Б. и соавторы, 2001; Kim М., 2001; Kawamura Н., 2005]. Блеббинг, являясь неспецифическим маркером повреждения клеток, может служить параметром, отражающим действие повреждающих факторов на клетки. В то же время, известен феномен формирования иммунных синапсов при взаимодействии клеток мононуклеарно-макрофагальной природы друг с другом, что опосредуется динамическими изменениями мембран-цитоскелетных взаимодействий, и по сути своей, приближается к механизмам блеббинга [Ярилин A.A., 2003; Dustin M.L., 2002; Dykstra М. et al.,2001]. Таким образом, интенсивный блеббинг плазматической мембраны можно рассматривать как проявление повреждения и/или активации клетки.

Для оценки состояния мембран-цитоскелетных взаимодействий в нейтрофилах периферической крови мы проанализировали морфологические

изменения их плазматической мембраны (интенсивность блебблнга) при бактериальных гнойных менингитах у 25 детей в остром периоде заболевания (2-4 день) и периоде ранней реконвалесценции (20-25 день). Нами выявлено, что в первые 2-4 дня болезни у больных с БГМ отмечено достоверно более высокое содержание нейтрофилов в состоянии терминального блеббинга по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В раннем периоде реконвалесценции возрастало содержание нейтрофилов с интактной плазматической мембраной, а количество блеббингующих нейтрофилов уменьшалось (табл. 6).

Таблица 6

Содержание нейтрофилов, находящихся в начальном и терминальном блеббинге, в периферической крови здоровых детей и больных БГМ в первые

дни болезни и в периоде реконвалесценции.

Параметры Группы исследования

исследования Острый период Период Контрольная

БГМ (2-4 день), выздоровления (20- группа,

п=25 25 дни), п=25 п=20

Начальный 27 [25-30] 18 [15-23] 7[5-8]

блеббинг р(<0,001 р1<0,001

р2<0,001

Терминальный 19 [17-23] 7 [4-10] 2 [0-3]

блеббинг р!<0,001 р,<0,001

р2<0,001

Суммарный 24,5 [19-28] 12 [7-18] 3,5 [2-7]

блеббинг р,<0,001 р1<0,001

р2<0,001

Примечание: р! — различия относительно контрольного диапазона, р2 -различия относительно показателей в острый период.

Таким образом, в динамике инфекционного процесса отчетливо прослеживается снижение содержания блеббингующих нейтрофилов (рис. 7).

интактн.

80 4,

60/1\ -2-4

40/Ж\х

/А. ч

• день

20'Ж\\\

--20-25

день

термин.--начальн.

Рис. 7. Диаграмма зависимости относительного содержания нейтрофилов периферической крови с интактной мембраной, либо находящихся в начальном и терминальном блеббинге, у больных БГМ в остром периоде и раннем периоде реконвалесценции.

Для уточнения этиологии блеббинга нейтрофилов у детей с гнойными менингитами мы оценили активность апоптоза этих клеток. Исследование апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с БГМ в первые 2-4 дня болезни выявило, что на высоте клинических проявлений заболевания показатели апоптоза у больных оказывались на достоверно более низких значениях, чем в группе контроля (р<0,001). При обследовании детей в динамике на 20-25 дни болезни уровень апоптоза нейтрофилов периферической крови увеличивался и превышал значения контрольной группы (р<0,001) (табл.

7).

Таблица 7

Показатели активности апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с

бактериальными гнойными менингитами

Группы исследования

Контрольная Острый период Период рекон-

группа, п=5 БГМ, п=25 валесценции, п=25

Уровень Ме С25-С75 Ме С25-С75 Ме С25-С75

апоптоза 5 5-5 1* 0-2 7** 6-8

Примечание: * - р<0,001 различия показателей относительно контрольных значений; ** - р<0,001 различия показателей в периоде рсконвалесценции со значениями в острый период.

Торможение апоптоза нейтрофилов в период разгара инфекционного заболевания логично объясняется пролонгированием жизненного цикла нейтрофилов, участвующих в реализации механизмов воспаления и иммунного ответа. Провоспалительные цитокины, секретируемые макрофагами и нейтрофилами при активации их ЛПС, могут содействовать ингибированию программированной гибели нейтрофилов.

Таким образом, у детей с гнойными менингитами в начале болезни отмечается увеличение интенсивности процесса блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов периферической крови, при этом показатели апоптоза нейтрофилов в острый период заболевания имеют более низкие значения по сравнению с данными контрольной группы. В динамике заболевания отмечается достоверное снижение количества блеббингующих нейтрофилов, а уровень апоптоза клеток превышает контрольные показатели.

Однако при корреляционном анализе не выявлено наличия корреляционной связи между уровнем апоптоза нейтрофилов периферической крови и интенсивностью их блеббинга. Это позволяет предположить, что больший вклад в развитие феномена блеббинга при бактериальной инфекции вносят процессы активации, но не повреждения, лейкоцитов, вызывающие развитие локального примембранного ионного дисбаланса и/или активацию протеолитических ферментов, обусловливающих формирование сайтов

интенсивного, но обратимого блеббинга. Вероятно, что цитокины и бактериальные токсины могут стать триггерами такого рода событий.

Полученные данные позволяют предположить, что индукция блеббинга нейтрофилов периферической крови и торможение их апоптоза объясняется не столько повреждением, сколько активацией нейтрофилов. Мы предположили, что результатом этих процессов может стать усиление взаимодействия нейтрофилов с клетками эндотелия, что составит существенный компонент патогенеза эндотелиальной дисфункции (рис. 8).

Рис. 8. Патогенетическая схема развития эндотелиальной дисфункции при бактериальной инфекции.

Для доказательства этого предположения мы оценили уровень некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции. Экспрессируемый на поверхности клеток эндотелия СЮЗ1 (РЕСАМ-1), являющийся участником лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий, в процессе повреждения или гибели эндотелиоцитов высвобождается в кровь в растворимой форме (зРЕСАМ-1).

Мы провели сравнительный анализ его содержания в плазме периферической крови пациентов с гнойными менингитами и у детей контрольной группы. Выявлено, что в группе здоровых детей уровень эРЕСАМ-! составил 2,3 нг/мл и был достоверно ниже, чем у больных с гнойными менингитами в 2 раза (р<0,001).

В начале заболевания у всех детей с БГМ отмечены высокие концентрации бРЕСАМ-Е В периоде реконвалесценции, к 20-25 суткам госпитализации выявлено достоверное снижение концентрации $РЕСАМ-1 в плазме периферической крови (табл. 8).

Таблица 8

Концентрация эРЕСАМ-1 в плазме периферической крови больных БГМ _в динамике инфекционного процесса_

Группы исследования Концентрация бРЕСАМ-! в плазме крови (нг/мл)

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Ме С25-С75 Ме С25-С75

Менингококковая инфекция, п=14 5,1* 3,27-7,25 4,4** 3,74-5,28

БГМ другой этиологии (Н№, пневмококк), п=11 4,5* 4,2-6,3 3,8** 3,4-5,05

Контрольная группа, п=20 2,3 [2,0-3,9]

Примечание: * - р<0,001 различия показателей относительно контрольных значений; ** - р<0,001 различия показателей в периоде реконвалесценции со значениями в острый период.

Гладкое, без осложнений, течение БГМ отмечалось у детей с уровнем бРЕСАМ-1 в плазме периферической крови до 4,4 нг/мл, при повышении концентрации данного показателя выше 6,3 нг/мл увеличивается риск развития ИТШ, затяжного течения заболевания. Снижение концентрации 5РЕСАМ-1 в динамике инфекционного процесса, ниже 5,3 нг/мл, свидетельствует о наступлении периода реконвалесценции, р<0,001 (табл. 9).

Таблица 9

Концентрация эРЕСАМ-! в плазме периферической крови больных БГМ

в зависимости от характера течения заболевания

Особенности течения БГМ Концентрация вРЕСАМ-! в плазме крови (нг/мл)

Острый период БГМ Период эеконвалесценции

Ме С25-С75 Ме С25-С75

Гладкое, без осложнений 3,86* 3,229-4,360 3,779 2,837-4.337

Затяжное, волнообразное 7,052 5,033-8,678 5,763 3,752-6,756

С развитием ИТШ 7,405* 6,331-9,733 6,367 4,113-6,848

Без ИТШ 4,227 3,229-5,296 3,758 2.837-4.337

Примечание: * - р<0,001.

Еще одним маркером дисфункции эндотелия, широко используемым в практике в последнее время, является фактор Виллебранда (vWF). Большая прогностическая значимость активности у\\Ф как маркера дисфункции эндотелия подтверждается наличием его достоверных коррелятивных связей с бРЕСАМ-!, г=0,75 (р<0,001). В ходе проведенного исследования было

выявлено, что в периферической крови детей с БГМ уровень \Л\Т был выше в 2 раза (0,7) по сравнению с показателями, полученными у относительно здоровых детей (0,35), р<0,001 (табл. 10).

Таблица 10

Уровень в плазме периферической крови больных БГМ в динамике инфекционного процесса (медиана (Ме) с указанием интерквартильного размаха (С2; - С7?))

Уровень в плазме крови

Группы исследования Острый период Период

БГМ реконвалесценции

Ме С25-С75 Ме Сц-Ск

БГМ, п=25 0,7* 0,6-0,76 0,5** 0,45-0,54

Контрольная группа, п=20 0,35 [0,29-0,39]

Примечание: * - р<0,001 различия показателей относительно контрольных значений; ** - р<0,001 различия показателей в периоде реконвалесценции со значениями в острый период.

На фоне лечения, к периоду выписки, отмечена тенденция к уменьшению уровня однако показатели периода реконвалесценции оставались выше

значений контрольной группы. Анализируя показатели уровня у детей с различными вариантами течения БГМ, мы обнаружили, что значения V \\Т при развитии ИТШ, затяжном негладком течении достоверно значимо превышали соответствующие значения при гладком течении заболевания, р<0,001. Так гладкое течение БГМ имело место у детей с уровнем в плазме

периферической крови до 0,65 нг/мл, при повышении его содержания выше 0,73 нг/мл отмечалось затяжное течение заболевания, а и при значениях у\\Ф выше 0,75 нг/мл — развитие ИТШ. Снижение уровня \Л\'1: динамике заболевания ниже 0,54 нг/мл совпадало с наступлением периода реконвалесценции, р<0,001 (табл. 11).

Таблица 11

Уровень в плазме периферической крови больных БГМ _в зависимости от характера течения заболевания_

Особенности течения БГМ Уровень в плазме крови

Острый период БГМ Период реконвалесценции

Ме С25-С75 Ме Сг5'С75

Гладкое, без осложнений 0,60* 0,54-0,65 0,46 0.42-0,48

Затяжное, волнообразное 0,78 0,73-0,84 0,53 0.49-0,55

С развитием ИТШ 0,79* 0,75-0,87 0,53 0,51-0,56

Без ИТШ 0,64 0,54-0,71 0,46 0.42-0.5

Примечание: * - р<0,001.

В динамике инфекционного процесса изменение содержания в плазме периферической крови детей с БГМ различной этиологии таких гуморальных

маркеров эндотелиальной дисфункции, как бРЕСАМ-! и уАМ7, имеет сходные тенденции. Чувствительность и специфичность определения титра 5РЕСАМ-1 методом ИФА составляют 84% и 85%, соответственно, чувствительность определения уровня у\УБ - 84%, специфичность метода - 80%. Корреляционный анализ выявил достоверные положительные корреляционные связи между уровнем бРЕСАМ-1и уровнем у^1 как в остром периоде гнойного менингита (г=0,75, р<0.001), так и в периоде ранней реконвалесценции (г=0,59, р<0,001).

Для взаимодействия нейтрофила с эндотелиоцитом или другой клеткой должна произойти его клеточная активация. Учитывая, что наличия корреляционной связи между уровнем апоптоза нейтрофилов периферической крови и интенсивностью их блеббинга нами не было выявлено, можно предположить, что интенсивность блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов может быть рекомендована в качестве интегрального показателя активационных событий в нейтрофилах при бактериальном менингите и вероятности развития эндотелиальной дисфункции.

Динамика изменения содержания гуморальных маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме периферической крови больных БГМ указывает на то, что патология клеточных мембран, развившаяся в результате окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции (в силу активационных или апоптотических сигналов), приводит к запуску каскада патологических реакций, что и усугубляет эндотелиальную дисфункцию и течение системного воспалительного ответа при МИ и БГМ (рис. 9).

Бактер. токсины Цитоки ны

Активация нейтрофилов

I

<7

Элиминация инфекционного агеют

Индукция блеббинга Торможение апоптоза

Индукция нейтрофил-эндотелиальных взаимодействий

ИТШ

Эндотелиальная дисфункция

Рис. 9. Патогенез эндотелиальной дисфункции при бактериальной нейроинфекции.

Учитывая высокую значимость нормального функционирования эндотелия в гомеостазе организма, можно сказать, что степень выраженности эндотелиальной дисфункции, оцениваемая по характеру изменения мембран нейтрофилов, отражает степень тяжести состояния больных гнойными менингитами в остром периоде заболевания, а также указывает на высокую информативность и клиническую значимость определения маркеров дисфункции эндотелия sPECAM-1 и vWF в плазме периферической крови.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость МИ среди детей на территории Красноярского края за последние 10 лет (12,01 на 100 тыс. населения) в 1,5 раза превышает средний показатель по России (9,35 на 100 тыс. населения) и отличается нестабильностью - от 7,9 (2001 г.) до 22 на 100 тыс. населения (2003 г.). Среди заболевших 84,6% составляют дети первых трех лет жизни.

2. Во всех возрастных группах преобладают сочетанные варианты МИ (62,2%). Однако менингококцемия без менингита чаще наблюдается у детей раннего возраста (29,5%), а наибольший удельный вес менингитов отмечен у больных 4-7 лет (16,7%).

3. Выявлены некоторые эпидемиологические и клинические особенности МИ на современном этапе. Среди возбудителей лидирует менингококк группы В (55,4%), отсутствует сезонность заболевания. По-прежнему у каждого второго больного развивается ИТШ (51%), но в последнее десятилетие уменьшилась его тяжесть - в 76,7% случаев развивался ИТШ I степени, у 17%-ИТШ II степени, и у 6,4% - ИТШ III степени. Отмечено изменение характера экзантемы, у 76,7% регистрируется мелкая сыпь до 5 мм, в 47,5% случаев геморрагические элементы сочетаются с пятнисто-папулезными, а у 15,5% присутствует только пятнисто-папулезная сыпь.

4. Сравнительная характеристика БГМ свидетельствует об относительно благоприятном течении менингококковых менингитов в отличие от гемофильного и пневмококкового, характеризующихся более тяжелым и длительным течением, высокой частотой очаговой невропатологической симптоматики и осложнений. Особенностью течения менингитов у детей до года является слабая выраженность менингеального синдрома с преобладанием общеинфекционных и общемозговых симптомов.

5. У детей с гнойными менингитами в начале болезни отмечается увеличение интенсивности процесса блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов, при этом уровень апоптоза нейтрофилов ниже, чем в контрольной группе. В динамике заболевания отмечаются достоверное снижение количества блеббингующих нейтрофилов и интенсификация апоптоза клеток.

6. В периферической крови больных БГМ определяется высокое содержание sPECAM-1 и vWF. Развитие ИТШ, затяжное негладкое течение заболевания наблюдается у больных с наиболее высоким уровнем sPECAM-1 в крови (не менее 7 нг/мл), что определяет возможность использования этого

маркера в качестве дополнительного объективного критерия оценки тяжести и прогноза течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения ранней диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции врачам лечебно-профилактических учреждений необходимо использовать разработанные в ходе исследования клинические критерии оценки степени ИТШ.

2. Определение содержания sPECAM-1 и vWF в плазме периферической крови в первые сутки заболевания может быть рекомендовано в качестве дополнительного критерия объективной оценки тяжести и прогноза течения генерализованных форм МИ и бактериальных гнойных менингитов другой этиологии.

3. Интенсивность блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов периферической крови может быть рекомендована в качестве интегрального показателя активационных событий в нейтрофилах при бактериальных менингитах и прогноза развития эндотелиальной дисфункции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алгоритм оказания помощи больным с генерализованными формами менингококковой инфекции в условиях стационара / Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, И.А. Кутищева и др. // Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: Матер. Всерос. науч.-прак. конф. - СПб., 2008. - С. 7172.

2. Гульман, Л.А. Критерии оценки степени ИТШ и догоспитальная помощь больным с генерализованными формами менингококковой инфекции / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова, И.А. Кутищева // Матер. Всерос. науч.-практич. конф.-СПб,2008.-С. 37.

3. Кутищева, И.А. Клиника, течение и исходы менингококковой инфекции у детей первого года жизни» / Сб. науч. тр., посвящ. 50-летию педиатр, ф-та, Красноярск, 2008. - С. 75-76.

4. Клинико-этиологическая характеристика бактериальных гнойных менингитов у детей / Л.А. Гульман, И.А. Кутищева, A.B. Карасев и др. // Матер, краевой науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы педиатрии», г. Красноярск, 2008. - С. 39-42.

5. Мартынова, Г.П. Клинические особенности генерализованных форм менингококковой инфекции у детей на современном этапе / Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, И.А. Кутищева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Матер. VII конгресса детских инфекционистов России. - Москва. - 2008. - С. 87.

6. Мешшгококковая инфекция: динамика заболеваемости и клинико-эпидемиологическая характеристика (сообщение 1) / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова. Т.С. Крившич, И.А. Кутищева, A.B. Карасев // Сиб. мед. обозрение. - 2008, №2. - С. 73-76.

7. Менингококковая инфекция у детей: ошибки в диагностике и лечении, причины летальных исходов (сообщение 2) / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова, Т.С. Крившич, B.C. Епихин, И.А. Кутищева // Сиб. мед. обозрение. - 2008, №3. - С. 62-65.

8. Менингококковая инфекция: алгоритм действий врачей и лечение генерализованных форм / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова, B.C. Епихин, A.B. Карасев, И.А. Кутищева, И.В. Леонова // Сиб. мед. обозрение. - 2009. №4. - С. 82-86.

9. Мартынова, Г.П. Патогенетические аспекты менингококковой инфекции / Г.П. Мартынова, И.А. Кутищева // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 2009, Т. II. - С. 239-242.

10. Мартынова, Г.П. Этиологическая и возрастная структура бактериальных гнойных менингитов у детей, актуальные проблемы диагностики / Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, И.А. Кутищева // Матер. I Ежегодного Всерос. Конгресса по инфекционным болезням, Москва, 2009. - С. 133.

11. Учебное пособие «Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение» / Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман, Т.С. Крившич, И.А. Кутищева // Красноярск, 2009. - 214 с.

12. Влияние различных факторов на течение и исход бактериальных гнойных менингитов у детей / И.А. Кутищева, Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман и др. // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей: Сб. аннотированных докладов Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2009, с. 58-60.

13. Вопросы диагностики и лечения менингококковой инфекции у детей на разных этапах оказания медицинской помощи / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова, И.А. Кутищева и др. // Актуальные проблемы педиатрии: Матер, краевой науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы педиатрии», Красноярск, 2009. - С. 42-47.

14. Гульман, Л.А. Сравнительная характеристика менингококковой инфекции у детей Красноярского края в различные периоды подъема заболеваемости. Алгоритмы лечения / Л.А. Гульман, Г.П. Мартынова, И.А. Кутищева И Актуальные проблемы инфекционной патологии: Матер. Рос. науч.-практ. конф., г. Томск, 2009. - С. 42-45.

15. Кутищева, И.А. Клинико-эпидемиологические особенности менингококовой инфекции у детей в Красноярском крае в разные периоды подъема заболеваемости / И.А. Кутищева, Г.П. Мартынова, Л.А. Гульман // Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей: Матер. Рос. науч.-практ. конф. СПб., 2009. - С. 39.

16. Кутищева, И.А. Апоптоз нейтрофилов периферической крови у детей с бактериальными гнойными менингитами / И.А. Кутищева, А.Б. Салмина, Г.П. Мартынова // Инфекционные болезни, приложение Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 2010. - С. 169.

17. Кутищева, И.А. Динамика показателей апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с бактериальными гнойными менингитами / И.А. Кутищева, А.Б. Салмина, Г.П. Мартынова // Сб. аннотированных докладов

«Инфекционные аспекты соматической патологии у детей», Москва, 2010. - С. 79-80.

18. Кутищева, И.А. Некоторые особенности патогенеза бактериальных нейроинфекций у детей / И.А. Кутищева, А.Б. Салмина, Г.П. Мартынова // Журнал инфектологии, СПб, 2010. №3. - С. 112.

19. Клиника, течение и исходы гнойных менингоэнцефалитов пневмококковой этиологии у детей / Г.П. Мартынова, Л.А.Гульман, Я.А. Богвилене, И.А. Кутищева, Е.В. Вайцель // Вопросы современной педиатрии. -2010. №4.-С. 65-68.

Список рационализаторских предложений по теме диссертации, защищенных удостоверениями в патентном отделе КрасГМУ

1. Способ оценки степени инфекционно-токсического шока при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей: Рац. предложение, № 2494 / И.А. Кутищева, Г. П, Мартынова, Л.А. Гульман. -Опубл. 28.04.10 г.

2. Способ неотложной лечебной помощи больным с генерализованными формами менингококковой инфекции на догоспитальном этапе: Рац. предложение, № 2495 / И.А. Кутищева, Г. П. Мартынова, Л.А. Гульман. -Опубл. 28.04.10 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМ - бактериальные гнойные менингиты

ГФМН - генерализованные формы менингококковой инфекции

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ЛПС - липополисахарид

МИ - менингококковая инфекция

ОГМ - отек головного мозга

РЛА - реакция латекс-агглютинации

СМЖ - спинномозговая жидкость

Hib - Haemophilus influenzae типаЬ

РЕСАМ - молекула межклеточной адгезии

TUNEL - terminal deoxynucleotided transferase - mediated dUTP-biotin nick end labeling - метод регистрации апоптоза, основанный на детекции фрагментов ДНК

v\VF - фактор фон Виллебранда