Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика эволюции бронхиальной астмы у школьников г. Новосибирска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КАРЦЕВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭВОЛЮЦИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ШКОЛЬНИКОВ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА

14.00.09 - педиатрия 14.00.16 -патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук. профессор

Ёлкина Татьяна Николаевна

Антонов Александр Рудольфович

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Сидорова Лидия Дмитриевна

Огородова Людмила Михайловна

Сафронов Игорь Дмитриевич

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита состоится на заседании дис-

сертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан

М с^^/л/кЯ 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зубахин Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Конец XX века характеризовался быстрым ростом распространенности бронхиальной астмы (БА) во всем мире (Ильина Н.И., Хаитов P.M., 2001; Ревякина В А., 2002; Сидорова Л.Д., 2002; Геппе H.A., 2003; Баранов A.A., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Woolcock A.J., 1997; Weiland S.K., 1999; Shamssain M.H., 2002; Miyake Y; 2003; Holgate S., Arshad S., 2003). Несмотря на то, что значимость аллергических заболеваний в структуре смертности и инвалидности в детском возрасте невелика, обусловленное ими нарушение качества жизни, влияние на способность к обучению, трудовые ресурсы последующих поколений весьма существенно, особенно в условиях высокой частоты патологии, что выдвигает проблему БА на одно из первых мест в современной клинической педиатрии (Каганов С.Ю., 2000; Juniper E.F., 1997; Rabe K.F., 2000).

Для исследования причин бурной профессии аллергических заболеваний необходимо сравнение эпидемиологических показателей БА в разных регионах, что возможно только при едином подходе к исследованию, независимом от определения заболевания, критериев диагноза и уровня развития здравоохранения какой-либо конкретной страны. Методикой, позволяющей оценить истинную распространенность БА, является проведение выборочного анкетирования детского населения с углубленным обследованием групп риска (Кондюрина Е.Г., 1999; Asher МЛ., 1995; Aberg, N., 1996; Pizichini M.M., 1997; Eseverri J.L., 1998; Ronmark E., 1998). В педиатрии наиболее широко применяется одобренная ВОЗ и проведенная в 56 странах мира программа «Международное исследование астмы и аллергии у детей» ("ISAAC") (Asher МЛ., Weiland S.K., 1998, Kauppi P. et al., 1998, Ronmark E. et al, 1999). Она предусматривает проведение трех фаз обследования, из которых первая и третья посвящены распространенности A3 и её динамике, вторая - изучению факторов, определяющих формирование, клинические особенности и прогноз. В настоящее время первая и третья фазы программы «ISAAC» в двух возрастных группах выполнены в Италии, Германии и Новой Зеландии, что позволяет провести сравнение динамики эпидемиологии БА (Реагсе N., 1993; Ciprandi G., 1996; Patchett К., 1997, 2001; Duhme H., 1998; Eder W., 1998; Mutius E., 1998; Reid J. 2001; Bener А., 2001). В России и странах СНГ, несмотря на большое количество работ по изучению распространенности БА (Кондюрина Е.Г., 1999; Шестовская Т.Н., 2000; Дрожжев М.Е., 2000; Шамо-ва А.Г., 2000; Черняк Б.А., 2001; Кожевникова СЛ., 2002; Лютина Е.И., 2002), динамические исследования по стандартизированным программам не проводились, хотя только проспективные наблюдения позволяют проследить эволюцию патологии и выявить факторы, на нее влияющие.

Наиболее активно среди факторов риска развития БА в настоящее время изучаются генетические (Богорад А.Е. и др., 2002; Огородова Л.М., 2003; Каганов С.Ю., 2003; Коростовцев Д.С., 2003; Василевский И.В., 2004; Wilkinson J., 1999; Holloway J.W., 1999; Wiesch D.G., 1999; Barnes P.J., 2002). Атопия и обусловленные сенсибилизацией организма IgE-опосредованные аллергические реакции рассматриваются как ведущие механизмы развития бронхиальной астмы в детском возрасте (Пыцкий В.И., 2001; Горячкина Л.А., 2001; Балаболкин И.И., 2002, Pin I. et al., 1999; Реагсе N., 1999; von Mutius E., 2000; Anderson H. R., 2001). Установлено, что в основе формирования БА лежит иммунное воспаление дыхательных путей (Гущин И.С., 1998; Прямкова Ю.В., 2001; Ярилин A.A., 2003; Holt PG, 2000; Holgate S.T., 2001; Aalberse RC, 2001; Hatzisfflianou M., 2002; Barners P.J., 2003), которое является патогенетическим механизмом развития бронхиальной гиперреактивности, обструкции бронхов и клинических проявлений заболевания (Айсанов З.Р., 2001; Чучалин А.Г., 2001; Лукина О.Ф., 2002; Гавалов СМ., 2002; Кузнецова В.К., 2002; Синицина Т.М., 2002; Gautrin D, 1999; Bousquet J., 2001; Wong G.W.K., 2001). В последние годы при изучении факторов, определяющих формирование, течение и прогноз заболевания, развернулись дискуссии о роли антигенной нагрузки (Балаболкин И.И., 1998; Custovic А., 2000; Mutius E., 1999; Annaesi-Maesani I., 1999), что делает актуальным оценку экологию жилища, поскольку именно комплексное влияние макро-и микроэкологических факторов на генотип ребенка приводит к фенотипиче-ской реализации Б А (Мизерницкий ЮЛ., 2002; Saraclar Y. et al., 1998). Невозможно найти единственный причинно-значимый агент, ответственный за формирование БА, поэтому необходимо проведение многофакгорного анализа и построение мультифакторных моделей заболевания (Ревякина В.А., 1999; Чучалин А.Г., 2003; Геппе H.A., 2004).

Значительный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие в фармакотерапии БА, связанный с признанием воспалительной природы заболевания и широким использованием противовоспалительных препаратов, позволил контролировать симптомы заболевания и повысить качество жизни у большинства пациентов (Сенкевич Н.Ю., 1998; Намазова Л.С., 2000; Смоленов И.В., 2002; Чучалин А.Г., 2003; Pederson S., 1997; Jenkins С, 2000; Bateman E.D., 2000; Holgate S.T., 2001; Fabbri L.M., 2001; Mutius E., 2001). Однако вопросы индивидуального выбора длительности терапии при различных вариантах течения БА разработаны неполно (Геппе H.A., 1999; Anderson S.D., 1997; Barnes P.J., 1998).

Таким образом, до настоящего времени нет работ, в которых был бы проведен комплексный анализ, позволяющий выявить роль, взаимосвязь и взаимоот-

ношения патогенетических механизмов, определяющих эволюцию БА у детей с учетом возрастных и половых особенностей, а определение этих взаимодействий на фоне изменения среды обитания является ключом к развитию эффективных профилактических стратегий.

Цель исследования: выявить вклад эндо- и экзогенных факторов в формировании патогенетических особенностей эволюции бронхиальной астмы у школьников на основе проспективных стандартизированных эпидемиологических исследований.

Задачи исследования:

1. Оценить эволюцию эпидемиологических характеристик бронхиальной астмы у школьников г. Новосибирска в процессе шестилетнего проспективного стандартизированного исследования по протоколам международной программы «ISAAC».

2. Изучить роль пола и возраста в динамике распространенности заболевания у детей, эволюцию положения бронхиальной астмы в атопическом марше.

3. Изучить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от возраста манифестации заболевания.

4. Исследовать возрастную эволюцию атопического статуса детей с бронхиальной астмой и сопоставить с уровнем антигенной нагрузки и состоянием рецепторного аппарата бронхов.

5. Проанализировать связь иммунологической реактивности и чувствительности рецепторов бронхиального дерева у детей в зависимости от возраста дебюта бронхиальной астмы.

6. Оценить роль аллергенной нагрузки в формировании особенностей течения патологии и контроля бронхиальной астмы у детей.

7. На основе проспективных клинико-функциональных исследований обосновать тактику реабилитации пациентов с учетом возраста манифестации бронхиальной астмы.

Научная новизна: Впервые на основе использования программы «Международное исследование астмы и аллергических заболеваний у детей» в динамике доказано, что прогрессивный рост симптомов бронхиальной астмы в популяции сменился стабилизацией показателей текущей заболеваемости в г. Новосибирске у школьников в двух возрастных группах за период 1996-2002 гг.. Эта эволюция заболевания сопровождалась разнонаправленными тенденциями эпидемиологических характеристик в виде роста тяжести обострений бронхиальной астмы и изолированного ночного кашля у подростков и снижения частоты бронхоспазма физической нагрузки и изолированного ночного кашля у первоклассников.

Впервые показана модификация атопического марша бронхиальной астмы у школьников, выразившаяся в отсутствии снижения текущей распространенности астмоподобных симптомов к подростковому возрасту в 2002 году за счет сохранения высокой частоты показателей у девочек.

Впервые показано, что дебют бронхиальной астмы в раннем возрасте приводит к более тяжелому течению заболевания у школьников с отсутствием контроля патологии на фоне множественных проявлений атопии (бронхиальная астма, ринит, дерматит), что существенно снижает качество жизни и приводит к значительным пропускам школьных занятий. При ранней манифестации бронхиальная астма достоверно чаще приобретает среднетяжелое течение и характеризуется широким спектром триггеров обострения, поливалентной сенсибилизацией, высокой пороговой чувствительностью рецепторов бронхиального дерева к гистамину.

Впервые в процессе динамического наблюдения выявлена дивергенция факторов, формирующих бронхиальную астму в дошкольном и школьном возрасте. Для ранней манифестации бронхиальной астмы наиболее значимыми факторами являются отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, снижение иммунологической реактивности, приводящее к затяжному (более 10 дней) течению ОРЗ в раннем возрасте в сочетании с высоким уровнем аллергенной нагрузки на первом году жизни, сенсибилизацией к внутренним (эпидермальным) и внешним (пыльцевым) аллергенам. При манифестации бронхиальной астмы в школьном возрасте выявлена преимущественно бытовая сенсибилизация, характеризовавшаяся слабоположительными моновалентными результатами кожного тестирования, нормальными показателями общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у большинства пациентов, преобладанием нормальной и умеренной пороговой чувствительности бронхов к гистамину. Для бронхиальной астмы, манифестировавшей в дошкольном возрасте, к значимым факторам риска относятся проживание на нижних этажах в экологически неблагополучных домах старой постройки, сопутствующие аллергические заболевания, паразитарные инфекции (аскаридоз, лямблиоз). Для поздней манифестации бронхиальной астмы наиболее значимы факторы экологии жилища, способствующие бытовой сенсибилизации. Бронхиальная астма, проявившаяся в школьном возрасте, характеризуется наличием высокой антигенной нагрузкой бытовыми и эпидермальными аллергенами, ранним введением прикорма на первом году жизни.

Впервые в зависимости от возраста манифестации патологии определена роль Т-хелперного ответа в формировании различных вариантов течения брон-

хиальной астмы у детей. При раннем дебюте бронхиальная астма сопровождается высоким уровнем общего ^ Е, 1Ь-4, 1Ь-5 и снижением показателей ¡КЫ-у сыворотки крови, что отражает полиморфизм триггерных факторов, низкий порог чувствительности рецепторного аппарата бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям и более тяжелое течение патологии.

Впервые показано, что суммарный фактор аллергенной нагрузки у школьников при раннем формировании заболевания коррелирует со степенью тяжести бронхиальной астмы, сопутствующим поллинозом, уровнем 1Ь-4, ¡БМ-у, бытовой сенсибилизацией и наличием бронхоспазма физической нагрузки, в то время как при манифестации болезни в школьном возрасте эта взаимосвязь была отмечена только для степени тяжести и постнагрузочного бронхос-пазма. Доказано влияние уровня аллергенной нагрузки на первом году жизни на степень тяжести течения бронхиальной астмы и уровень 1Ь-4 у школьников при дебюте патологии в раннем возрасте, взаимосвязей этого фактора с характером течения болезни при ее начале в период школьного детства выявлено не было, что отражает дифференциацию патогенетических механизмов в этих группах.

Выявлено, что при ранней манифестации патологии имеется достоверная связь между эндогенными факторами формирования патологии - иммунологическими маркерами воспаления (повышением уровня 1Ь-5, снижением уровня ¡КЫ-т) и гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов (РБ20 к гис-тамину), атопией (положительные пробы с бытовыми аллергенами) и гиперреактивностью бронхов (положительный тест с гистамином), отсутствием этих корреляций при позднем дебюте заболевания отражает формирование других взаимоотношений между патогенетическими механизмами бронхиальной астмы с возрастом.

Обоснована дифференцированная тактика элиминационных режимов для пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от возраста формирования патологии, в частности в раннем возрасте необходим контроль уровня бытовой, эпидермальной и пыльцевой нагрузки, у пациентов школьного возраста большую значимость приобретает контроль уровня бытовых аллергенов.

Изучение патогенетических особенностей формирования заболевания на основе проспективных эпидемиологических и клинико-функциональных исследований позволило научно обосновать и индивидуально подобрать дифференцированные программы диспансеризации, базисную терапию, направленные на предупреждение прогрессирования заболевании и инвалидизации.

Практическая значимость: Проведенные динамические эпидемиологические исследования в г. Новосибирске показали, что, несмотря на стабильность распространенности текущих форм бронхиальной астмы, за прошедшие 6 лет отмечено достоверное увеличение частоты тяжелых обострений заболевания, изолированного ночного кашля у школьников 13-14 лет, что требует целенаправленной профилактики прогрессии патологии в подростковом возрасте, в том числе разработки образовательных программ не только для данного контингента, но и их родителей, медицинского персонала. Показано, что наиболее неблагоприятные эпидемиологические тенденции зафиксированы у школьниц-подростков, что необходимо учитывать при проведении диспансеризации и оценки ее эффективности. Несмотря на положительную динамику постановки диагноза у первоклассников, сохраняется гиподиагностика патологии во всех возрастных группах, что требует внедрения эпидемиологических опросников для выделения групп «риска». Ранняя манифестация бронхиальной астмы сопровождается выраженной гиперчувствительностью рецепторного аппарата респираторного тракта, определяющей полиморфизм триггеров, что необходимо учитывать при разработке планов реабилитации и выборе тактики базисной терапии. Начало заболевания в дошкольном возрасте сопровождается сочетан-ной реализацией атопии у школьников с поражением органов дыхания и кожи, что требует координации участковыми педиатрами реабилитационных программ, в разработке которых должны принимать участие пульмонологи, аллергологи, врачи функциональной диагностики, оториноларингологи, дерматологи. Большая триггерная значимость сигаретного дыма в сочетании с ростом синдрома изолированного ночного кашля обосновывает необходимость внедрения в школьную программу мероприятий по профилактике активного и пассивного курения. Высокая распространенность бронхоспазма физической нагрузки, особенно у подростков, отражает недостаточную эффективность реабилитационных программ в популяции и низкую толерантность к физической нагрузке, в первую очередь, детей из группы риска. Начало бронхиальной астмы в школьном возрасте характеризуется преимущественно легкой степенью тяжести, поэтому для верификации диагноза бронхиальной астмы детям группы риска необходимо проведение углубленного обследования, включающего комплекс провокационных тестов для подтверждения гиперреактивности бронхиального дерева, изучение атопического статуса с контролем уровня провоспа-лительных цитокинов.

Показано, что при длительном течении заболевания имеется низкий уровень комплаентности как в отношении выполнения рекомендаций по соблюде-

нию принципов гипоаллергенного быта, так и отсутствия регулярного наблюдения врача, что требует развития новых форм реабилитации, позволяющих с одной стороны добиваться эффективного контроля заболевания, а с другой -повышать качество жизни, сокращая объем элиминационных мероприятий в жизненных стереотипах пациента и членов его семьи.

Проведенный анализ позволил выделить группу риска по плохо-контролируемой бронхиальной астме, к которой относятся дети с ранним дебютом патологии. У этой группы больных при среднетяжелом течении заболевания предпочтительной является стартовая базисная терапия комбинированными препаратами, которые не только обеспечивают полный контроль заболевания, но и повышают качество жизни пациентов и членов их семьи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика эпидемиологических показателей бронхиальной астмы у школьников свидетельствует о стабилизации распространенности патологии с разнонаправленными сдвигами отдельных признаков.

2. Эволюция эпидемиологии бронхиальной астмы зависит от пола и возраста детей.

3. Бронхиальная астма отличается по клиническому течению и направленности патогенетических механизмов в зависимости от возраста манифестации патологии.

4. Дебют бронхиальной астмы в дошкольном и школьном возрастах сопровождается полиморфизмом иммунологической реактивности.

5. Роль эндогенных и экзогенных факторов, формирующих бронхиальную астму, отличается при разном возрасте дебюта патологии.

Внедрение результатов работы. Стандарты терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой детей, включающие коррекцию микроэкологических условий, дифференцированную базисную противовоспалительную терапию с учетом возраста манифестации и формы заболевания внедрены в клиническую практику работы ДКБ СП № 3, ГКБ № 25, городского центра патологии органов дыхания у детей, муниципальной поликлиники № 15.

Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов и курсантов Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на I Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2001), XII (Москва, 2002), XIII (Санкт-Петербург, 2003), XIV (Москва, 2004) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания,

XXII конгрессе Европейского Респираторного общества (Стокгольм, Швеция,

2002), X Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2003), П-м и Ш-м съездах практических врачей Сибири (Барнаул, 2002, 2003), 12-й (Новосибирск, 2002), 13-й (Новосибирск, 2003), 14-й (Новосибирск, 2004) городских научно-практических конференциях врачей, 60-й и 61-й (Новосибирск, 1999), 63-й (Новосибирск, 2002) сессиях студентов и молодых ученых, конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них 3 в центральной печати.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 86 таблицами, 67 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 208 отечественных и 253 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение распространенности бронхиальной астмы проводилось по протоколам программы "Международное исследование астмы и аллергии у детей ("ISAAC")" в 1996, в 1999 и в 2002 гг. во всех 10 районах г. Новосибирска в школах, выбранных программой случайных чисел. Выборка была репрезентативной - было опрошено более 1,5% детского населения в каждом из районов, в том числе более 5% - в каждой возрастной группе. Всего проанкетировано 24170 школьников (учащиеся 1, 5 и 8 классов), из них в обследование вошли 23820 (98,6%) детей, чьи анкеты оказались правильно заполненными, а возраст соответствовал требованиям программы (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половая структура обследованных детей

Возраст, лет Пол Год Всего

1996 1999 2002

7-8 Мальчики 1879 1577 1598 5054

Девочки 1768 1506 1615 4889

10-11 Мальчики - - 1455 1455

Девочки - - 1490 1490

13-14 Мальчики 1856 1712 1845 5413

Девочки 1798 1836 1885 5519

Всего 7301 6631 9888 23820

Обследование школьников осуществлялось при наличии письменного информированного согласия родителей на проведение анкетирования и диагностических мероприятий с последующим сообщением им полученных результатов. Все исследования завершались до начала сезона паллинации согласно условиям программы «ISAAC».

Углубленное обследование было проведено 1058 детям из групп риска по аллергическим заболеваниям, выявленным при анализе полученных анкет (318 школьников в 1996 году; 351 ребенок в 1999 году и 389 - в 2002 году). В 2002 году среди них диагноз бронхиальной астмы был установлен 217 пациентам (60,6%). Степень тяжести определялась согласно критериям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). В группу текущей БА вошли дети, имевшие в течение года, предшествовавшего обследованию, обострения заболевания. В зависимости от степени тяжести было выделено 2 группы с легким (n=81) и среднетяжелым (n=36) течением. Латентная БА (n=100) характеризовалась отсутствием симптомов патологии, в течение года предшествовавшего обследованию (ранее в анамнезе они были зафиксированы), наличием гиперреактивности бронхов, выявленной бронхопровокационными тестами с гистамином. Группа детей с гиперреактивностью бронхов (n=24) включала пациентов, у которых бронхопро-вокационным гистаминовым тестом была выявлена повышенная чувствительность рецепторов бронхов, но они никогда в жизни не имели клинических проявлений БА. В группу сравнения вошли 117 детей, отрицательно ответивших на вопрос о затрудненном свистящем дыхании когда-либо в жизни. Группу контроля составил 31 ребенок без аллергических заболеваний в анамнезе и в момент обследования.

На втором этапе в процессе углубленного обследования проводилось дополнительное анкетирование с целью уточнения анамнеза заболевания, особенностей течения, применяемой терапии и условий проживания по специально разработанной карте, в основе которой в 1999 и 2002 гг. лежал опросник "ISAAC - phase И". Объем углубленного обследования школьников во многом соответствовал дизайну этой программы, предусматривающей стандартизированную методологию оценки факторов риска, в том числе экологии жилища, атопического статуса, чувствительности рецепторного аппарата бронхов, протоколов терапии и диспансеризации, принятых в регионе.

Аллергологический статус оценивали путем сбора анамнеза, проведения прик-тестирования со стандартным набором аллергенов, определения уровня общего Ig Е в сыворотке крови твердофазным иммуноферментным методом набором «IgE - ИФА - БЕСТ - стрип» ЗАО «Вектор - Бест» г. Новосибирск.

Исследование функции внешнего дыхания в исходном состоянии, после проведения фармакологических провокационных тестов, фармако-функциональных проб с бронходилятаторами проводилась согласно рекомендациям «Стандартизация тестов исследования легочной функции» (1993 г.) на аппаратуре фирмы "Erich Jaeger" (" Master Screen", «APS»).

Изучение чувствительности рецепторов бронхиального дерева проводилось посредством гистаминового теста дозовым методом (Fish J.E. et al., 1976; Maldonado J.A. et al., 1997). Аэрозоль гистамина генерировалась при помощи прибора APS, version 2. Пороговая чувствительность (ПЧ) до 2 мг/мл оценивалась как высокая, от 2 до 4 мг/мл - средняя, от 4 до 8 мг/мл - умеренная, свыше 8 мг/мл - нормальная. Согласно международным стандартам значение ПЧ от 4 до 16 мг/мл относили к так называемой "серой зоне". Результаты представлялись в кумулятивных распыленных молях гистамина при снижения ОФВ1 на 20% (ПД 20), который вычислялся линейной интерполяцией. ПД 20 считалась нормальной при значении показателя свыше 7,8 ммоль.

Содержание IL-4, IL-5, IFN-y определяли твердофазным иммунофер-ментным методом наборами реагентов «ProCon IL-4», «ProCon ILr-5», «ProCon IF gamma» OOO «Протеиновый контур» (г. Санкт - Петербург). Выявление антител к антигенам лямблий, описторхисов, токсокар, эхинококков проводилось твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест - систем D - 3552 «Лямблия - AT - стрип» и D - 3304 ЗАО «Вектор - Бест» (г. Новосибирск).

Клинико-фармакотерапевтический мониторинг проводился на базе городского центра патологии органов дыхания муниципальной поликлиники № 15 у детей в течение 3,5 месяцев с ежемесячным обследованием, анализом дневника самоконтроля пациента (с ежедневной побалльной оценкой дневных и ночных симптомов, пикфлоуметрией, определением суточной лабильности бронхов), осмотром, пневмотахографией и фармако-функциональным тестированием с бронхоспазмолитическими препаратами.

Статистические расчеты выполнены на базе пакетов прикладных программ SAS и SPSS. При анализе таблиц сопряженности (оценки корреляции между признаками и оценки значимости различий между группами) использовали критерии хи-квадрат (х2) (Пирсона и отношение правдоподобия). Сравнение средних величин проводили однофакторным дисперсионным анализом с помощью Т-критерия Стьюдента. Связь между параметрами оценивали с помощью коэффициентов линейной и ранговой корреляции. Для оценки относительного риска каждого из показателей, факторов риска и их отдельных градаций, а также для отбора наиболее значимых комбинаций использовали логи-

стическую регрессию (унивариантный анализ для каждого из рассматриваемых признаков отдельно и множественный пошаговый метод для совокупности признаков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эволюция эпидемиологических характеристик бронхиальной астмы у школьников в процессе шестилетнего проспективного наблюдения. Динамические эпидемиологические исследования у первоклассников показали, что за шестилетний период показатели накопленной заболеваемости БА достоверно снизились, в основном за счет девочек, у мальчиков эти цифры были выше (табл. 2,3).

Текущая заболеваемость в популяции первоклассников оставалась стабильной с преобладанием симптомов у мальчиков. За весь период наблюдения частота обострений БА значимо не изменилась. У большинства детей фиксировались редкорецидивировавшие формы заболевания, которые у мальчиков отмечались чаще, чем у девочек. Распространенность ночных приступов, тяжелых приступов удушья в популяции первоклассников колебалась незначительно независимо от пола. Частота бронхоспазма физической нагрузки, изолированного ночного кашля за анализируемый период достоверно снизилась как у мальчиков, так и у девочек.

Сохраняется гиподиагностика бронхиальной астмы у младших школьников. В 1996 году диагноз БА имели всего 10,9% первоклассников с текущими симптомами заболевания, в 1999 -15,7%, в 2002 году - 17,2%. На фоне этой положительной динамики диагноз достоверно чаще выставлялся мальчикам весь анализируемый период.

Эпидемиологические исследования у восьмиклассников зафиксировали высокие и относительно стабильные показатели накопленной заболеваемости БА в популяции (табл. 4,5). В зависимости от пола с 1996 по 2002 год они значимо не менялись, как и частота текущей патологии, которая у девочек характеризовалась разнонаправленными тенденциями, у мальчиков - достоверным ростом симптоматики.

Выявлено увеличение редкорецидивировавших форм заболевания среди детей обоего пола, частота приступов свистящего дыхания от 4 до 12 и более 12 раз в год оставалась стабильной. Удельный вес ночных приступов не изменился ни у мальчиков, ни у девочек. Установлена тенденция достоверного роста тяжелых приступов удушья и изолированного ночного кашля.

Частота бронхоспазма физической нагрузки за анализируемый шестилетний период достоверно снизилась у всех школьников, с более высокими показателями у девочек.

Несмотря на внедрение Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997), сохраняется гиподиагности-ка бронхиальной астмы и, в первую очередь, легких форм. За весь период наблюдения диагноз достоверно чаще выставлялся мальчикам.

В 2002 году среди детей 10-11 лет была выявлена высокая частота астмо-подобных симптомов, отмечавшихся как когда-либо в жизни (23,5%), так и в течение года, предшествовавшего анкетированию (9,1%). Достоверно более высокие показатели были зарегистрированы у мальчиков.

У абсолютного большинства пятиклассников с текущими симптомами БА обострения регистрировались не более 3 раз в год. У мальчиков по сравнению с девочками достоверно чаще наблюдались частые рецидивы, нарушение ночного сна более 1 раза в неделю (2,0% и 0,8% соответственно, х2=8,3, р<0,05), изолированный ночной кашель (8,2% и 6,1% соответственно, х2=5,1, р<0,05).

Сравнение распространенности БА по окончанию дошкольного и младшего школьного возраста выявило идентичность показателей накопленной заболеваемости БА (24% и 23,5% соответственно, х2 =0,6 р>0,05), с достоверным преобладанием у мальчиков в обеих группах. У них же чаще фиксировались симптомы текущей БА, уменьшавшиеся с возрастом. У первоклассников по отношению к пятиклассникам отмечался больший удельный вес (8,7% и 7,25% соответственно, х2=8,2, р<0,05) редких рецидивов (1-3 раза в год) при сопоставимой частоте ночных симптомов и тяжелых приступов удушья. На наруше-• ние сна из-за свистящего дыхания чаще жаловались мальчики в обеих возрастных группах, а встречаемость одышки, ограничивавшей речь, не зависела от пола. Диагноз БА чаще выставлялся пятиклассникам. Группы отличались по распространенности бронхоспазма физической нагрузки, который чаще отмечен у пятиклассников (3,5% и 5,0% соответственно, х =6,2, р<0,05), напротив, удельный вес изолированного ночного кашля был выше у первоклассников (8,7% и 7,1% соответственно, х2=6,9, р<0,01). Независимо от возраста этот симптом чаще фиксировался у мальчиков, у них же чаще регистрировалось более тяжелое течение заболевания, и выставлялся диагноз БА.

Сравнение эпидемиологии БА у детей по окончанию младшего школьного возраста с подростками выявило, что накопленная заболеваемость была идентична (23,5% и 23,9% соответственно, х2=0,4, р>0,05) с достоверным преобладанием показателей в пятом классе у мальчиков, в восьмом - у девочек.

Текущие симптомы БА чаще отмечены у подростков (9,1% и 10,7% соответственно, х2=6,8, р<0,01), особенно у девочек. Бронхиальная астма у восьмиклассников отличалась большей частотой редких рецидивов (1-3 раза в год) ив 2 раза более высокой распространенностью тяжелых приступов удушья, брон-хоспазма физической нагрузки (5,0% и 12,5% соответственно, х =116,7, р<0,001) и изолированного ночного кашля (7,1% и 13,9% соответственно, Х2=86,4, р<0,01). У детей 10-11 лет чаще отмечались ночные приступы удушья. В отличие от пятиклассников, среди которых заболевание чаще встречалось у мальчиков, у восьмиклассников разницы по частоте и тяжести течения заболевания в зависимости от пола не фиксировалось. У мальчиков разного возраста не выявлено различий по частоте и тяжести приступов, тогда как старшеклассницы имели более высокие показатели накопленной (20,3% и 25,4% соответственно, х =14,9, р<0,01), текущей заболеваемости (6,8% и 10,6% соответственно, х2=17,9, р<0,01) и тяжелых приступов удушья в отличие от пятиклассниц (0,7% и 1,9% соответственно, х =8,9, р<0,01). Диагноз бронхиальной астмы зафиксирован достоверно чаще у мальчиков, независимо от возраста.

Сравнение динамики эпидемиологических характеристик у первоклассников и восьмиклассников свидетельствует о том, что возрастные различия для накопленной заболеваемости БА за прошедшие годы были нивелированы, в 2002 году показатели перестали различаться. Аналогичные результаты были зарегистрированы для распространенности симптомов текущей БА (рис. 1).

Рис 1. Динамика распространенности симптомов БА, рецидивировавших за 12 месяцев (• -достоверно значимые отличия (р< 0,05))

Признаки Года, % 1996-1999 1999-2002 1996-2002

1996 (п=3638) 1999 (п=3083) 2002 ( п=3213) Х2 Р Х2 Р Х2 Р

Свистящее дыхание когда-либо 27,7 24,2 24,0 11,6 <0,01 0,01 >0,05 12,2 <0,01

Свистящее дыхание за последние 12 месяцев 11,1 9,8 10,8 2,3 >0,05 2,1 >0,05 0,1 >0,05

Частота приступов свистящего дыхания в год- 1-3 раза 4-12 раз >12 раз 9,1 8,2 8,7 1,2 >0,05 0,8 >0,05 0,9 >0,05

1,5 1,1 1,6 0,8 >0,05 1,0 >0,05 0,7 >0,05

0,5 0,5 0,5 0,04 >0,05 0,04 >0.05 0,04 >0,05

Нарушение сна из-за свистящего дыхания в неделю. < 1 ночи > 1 ночи 3,2 3,1 2,9 0,4 >0,05 1,2 >0,05 1,1 >0,05

1,6 1.4 1,5 0,8 >0,05 0,7 >0,05 0,7 >0,05

Одышка, ограничивавшая речь 0,9 1,5 0,9 5,6 <0,01 5,6 <0,05 0,001 >0,05

Свистящее дыхание при физической нагрузке 5,7 3,5 3,5 13,4 <0,01 0,02 >0,05 17,4 <0,001

Изолированный ночной кашель 10,1 8,9 8,7 3,2 >0,05 0,08 >0,05 4,2 <0,05

БА, диагностированная когда-либо 1,6 2,4 2,5 6,6 <0,01 0,004 >0,05 6,5 <0,05

Признаки 1996 год 1999 год 2002 год

Мальчики, % Девочки % Х2 Р Мальчики, % Девочки, % Х2 Р Мальчики, % Девочки, % Х2 Р

Свистящее дыхание когда-либо 29,2 26,2 4,0 <0,05 26,5 22,0 8,8 <0,05 28,0 20,1 27,1 <0,001

Свистящее дыхание за последние 12 месяцев 11,8 10,5 1,0 >0,05 11,3 8,3 7,4 <0,05 12,5 9,2 8,6 <0,05

Частота приступов свистящего дыхания в год: 1-3 раза 4-12 раз >12 раз 9,3 8,8 1,7 >0,05 9,6 6,9 7,3 <0,05 9,9 7,5 10,7 <0,001

1,6 1,5 2,4 >0,05 1,3 0,9 2,7 >0,05 1,8 1,4 1,3 >0,05

0,9 0,2 2,7 >0,05 0,4 0,5 2,4 >0,05 0,8 0,3 1,1 >0,05

Нарушение сна из-за свистящего дыхания в неделю: < 1 ночи > 1 ночи 3,7 2,8 3,0 >0,05 3,4 2,9 1,0 >0,05 3,9 1,9 12,0 <0,001

1,8 1,5 2,2 >0,05 1,5 1,3 0,1 >0,05 1,9 М 2,6 >0,05

Одышка, ограничивавшая речь 1,2 0,5 6,5 <0,01 1,9 1,1 3,0 >0,05 1,1 0,7 1,3 >0,05

Свистящее дыхание при физической нагрузке 6,3 5,0 3,0 >0,05 4,9 2,0 18,9 <0,001 3,8 3,3 0,4 >0,05

Изолированный ночной кашель 10,1 10,0 0,002 >0,05 9,5 8,4 1,2 >0,05 9,6 7,8 3,2 <0,05

БА, диагностированная когда-либо 2,3 0,8 13,4 <0,001 3,7 1,3 17,7 <0,001 3,1 1,8 6,0 <0,01

Признаки Года, % 1996-1999 1996-2002 1999-2002

1996 (п=3654) 1999 (п=3548) 2002 (п=3730) Х2 Р Х2 Р Х2 Р

Свистящее дыхание когда-либо 23,5 21,3 23,9 5,4 <0,01 0,1 >0,05 7,0 <0,01

Свистящее дыхание за последние 12 месяцев 9,9 7,9 10,7 6,1 <0,01 1,2 >0,05 17,0 <0,001

Частота приступов свистящего дыхания в год: 1 -3 раза 4-12 раз >12 раз 7,8 6,1 9,2 3,4 <0,05 2,6 >0,05 6,1 <0,01

1,5 1,2 1,0 0,8 >0,05 0,7 >0,05 1,1 >0,05

0,5 0,6 0,5 0,03 >0,05 0,04 >0,05 0,03 >0,05

Нарушение сна из-за свистящего дыхания в неделю: < I ночи > 1 ночи 1,7 1,9 2,3 1,0 >0,05 1,4 >0,05 1,3 >0,05

0,7 0,8 0,8 0,5 >0,05 0,03 >0,05 0,5 >0,05

Одышка, ограничивавшая речь 0,8 1,2 1,7 1,9 >0,05 11,7 <0,001 2,6 >0,05

Свистящее дыхание при физической нагрузке 15,5 13,6 12,5 3,2 <0,05 13,3 <0,001 1,8 >0,05

Изолированный ночной кашель 11,4 13,0 13,9 4,1 <0,05 10,4 <0,001 1,1 >0,05

БА, диагностированная когда-либо 3,2 3,3 3,5 0,4 >0,05 0,4 >0,05 0,3 >0,05

Признаки 1996 год 1999т год 2002 год

Мальчики, % Девочки, % Х2 Р Мальчики, % Девочки, % Х2 Р Мальчики, % Девочки, % *2 Р

Свистящее дыхание когда-либо 22,5 24,6 2,3 >0,05 21,3 22,2 0,4 >0,05 22,4 25,4 5,4 <0,05

Свистящее дыхание за последние 12 месяцев 9,1 10,6 2,2 >0,05 8,0 7,9 0,5 >0,05 10,8 10,6 0,02 >0,05

Частота приступов свисгящего дыхания в год: 1-3 раза 4-12 раз >12 раз 7,4 8,2 2,5 >0,05 6,2 6,0 1,8 >0,05 9,3 9,1 0,9 >0,05

1,3 1,7 2,4 >0,05 1,2 1,2 1,7 >0,05 1,0 1,0 0,05 >0,05

0,4 0,5 2,4 >0,05 0,6 0,7 1,2 >0,05 0,5 0,5 0,8 >0,05

Нарушение сна из-за свистящего дыхания в неделю: < 1 ночи > 1 ночи 1,2 2,2 5,6 >0,05 2,0 2,3 0,5 >0,05 2,2 2,7 1,6 >0,05

0,7 0,8 2,8 >0,05 0,8 0,9 0,3 >0,05 0,8 1,0 1,5 >0,05

Одышка, ограничивавшая речь 0,6 1,0 1,5 >0,05 1,2 1,5 0,7 >0,05 1,6 1,9 0,6 >0,05

Свистящее дыхание при физической нагрузке 14,0 16,8 5,5 <0,01 11,9 15,6 10,1 <0,01 11,9 13,7 2,7 >0,05

Изолированный ночной кашель 10,9 11,7 0,5 >0,05 13,0 13,3 0,04 >0,05 13,0 15,1 3,1 >0,05

БА, диагностированная когда-либо 3,2 3,3 0,06 >0,05 4,5 2,9 6,6 <0,01 4,7 2,9 9,2 <0,01

Удельный вес ежемесячно рецидивировавших симптомов патологии не отличался в этих возрастных группах за весь анализируемый период, что свидетельствует о стабильности частоты тяжелых форм заболевания в популяции, на которую возраст и, видимо, проводимые реабилитационные мероприятия, внедрение новых стандартов терапии и реабилитации БА не оказали влияния. Ночные симптомы заболевания у первоклассников по сравнению с восьмиклассниками отмечались в 2 раза чаще, выраженной динамики за прошедший период зафиксировано не было. Отчетливая тенденция роста тяжелых обострений заболевания у восьмиклассников привела к тому, что, если 6 лет назад они чаще отмечались у младших школьников, то в 2002 году показатели старшеклассников в 1,9 раз превышали распространенность таковых у первоклассников (рис. 2). Этот факт, в первую очередь, может отражать проблемы лекарственного обеспечения, характерные для города в этот период.

Рис. 2. Динамика частоты тяжелых приступов БА в зависимости от возраста (*-достоверно значимые отличия (р< 0,05))

В Новосибирске проблема гиподиагностики за прошедший период осталась актуальной в обеих возрастных группах, хотя среди первоклассников наблюдалось значительное улучшение диагностики (х2=6,5; р<0,05). В целом, диагнозы чаще были установлены у старших школьников по сравнению с младшими. Тенденция снижения распространенности бронхоспазма физической нагрузки отчетливо прослеживалась в обеих возрастных группах, хотя у восьмиклассников этот признак встречался всегда в 3,5 раза чаще по сравнению с первоклассниками. В динамике частоты ночного кашля зафиксированы разные тенденции в зависимости от возраста: снижение этого показателя у младших школьников сопровождалось ростом у старших. Исходно эти показатели не различались, в 2002 году у старшеклассников симптомы встречались в 1,5 раза чаще.

Проведенное динамическое эпидемиологическое исследование выявило различия в частоте тяжелых приступов удушья, бронхоспазма физической нагрузки, ночного кашля вне вирусной инфекции, ночных приступов БА, что требует разработки и внедрения высоко дифференцированных программ первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы в зависимости от возраста и пола ребенка.

Клинико-функциональная характеристика БА у детей в зависимости от возраста манифестации заболевания. В результате сравнения анамнеза жизни больных БА и группы контроля были выявлены наиболее значимые в настоящее время для детей факторы риска формирования БА, которыми явились перенесенные в анамнезе атопический дерматит (х2=24,9; р<0,001), крапивница (х1=\\,2; р<0,01), отек Квинке (х2=3,2; р<0,05), корь (х2=3,6; р<0,05), хронический синусит (х2=6,3; р<0,05), лямблиоз (х2=5,3; р<0,05), аскаридоз (х2=2,4; р<0,05). У больных по сравнению со здоровыми чаще регистрировалось длительное течение ОРЗ, которое сопровождалось кашлем и физикальными данными бронхита (х2=11,0; р<0,01).

После верификации диагноза БА среди школьников были сформированы две группы: I составили 108 детей с началом заболевания в дошкольном возрасте, II - 109 пациентов с началом в школьном возрасте. Проведенное углубленное обследование больных выявило зависимость характера течения БА от возраста её манифестации. При раннем дебюте БА была отмечена полиорганность проявлений атопии с отсутствием возрастной эволюции, что выражалось соче-танным поражением нижних и верхних отделов респираторного тракта и сохранением симптомов атопического дерматита (табл. 6). По сравнению с пациентами, у которьк патология манифестировала в школьном возрасте, у больных I группы фиксировались частые затяжные обострения с преимущественно ночной симптоматикой, что существенно снижало качество жизни, увеличивая пропуски школьных занятий. Бронхиальная астма, дебютировавшая в раннем возрасте, у школьников сопровождалась выраженной гиперреактивностью бронхов, о чем свидетельствовал бронхоспазм физической нагрузки. В этом возрасте частота диагнозов, установленных врачами практического здравоохранения, была выше (х2=56,9; р<0,001), что в определенной мере является отражением тяжести аллергического процесса.

Таблица 6

Распространенность астмоподобных симптомов у школьников

Признаки I группа (%) 11 группа (%) X2 Р

Частота присту пов свистящего дыхания в год 1-3 раза 84,4 85,2 од >0,05

4-12 раз 99 102 0 5 >0 05

>12 раз 5,7 29 1,5 <0,05

Нарушение сна из-за свистящего дыхания 36,1 33,9 1,4 <0,05

Одышка, ограничивавшая речь 12,4 11,7 0,3 >0,05

Свистящее дыхание при физической нагрузке 42,5 34,7 3,6 <0,05

Изолированный ночной кашель 34,8 32,8 0,8 >0,05

Симптомы аллергического ринита 83,8 51,6 17,9 <0,001

Симптомы атопического дерматита 31,8 18,8 46 <0,01

Удельный вес БА средней степени тяжести среди детей I группы был выше, чем во II (41,8% и 20,8% соответственно, х2=9,1; р<0,001), что в сочетании с большей частотой сопутствующего аллергического ринита (АР) и хронической патологии верхних отделов респираторного тракта (аденоидиты, синуситы, тонзиллиты и др) (60,7% и 49,1% соответственно, х2=11,3; р<0,05) свидетельствовало о выраженном воспалительном процессе на фоне неадекватного иммунного ответа.

В настоящее время для школьников региона наиболее значимыми причинами обострения БА являются простудные заболевания, неблагоприятные погодные условия, холод, пыльца растений, пыль, сигаретный дым, смог, поскольку они провоцировали приступы удушья более чем у половины обследованных детей. По данным анамнеза больший спектр тригтерных факторов отмечен среди школьников I группы. Достоверно чаще у них приступы удушья провоцировались простудными заболеваниями, погодными условиями, пыльцой растений, сигаретным дымом, смогом, присутствием домашних животных, стрессовыми ситуациями, пищевыми продуктами, лекарственными препаратами, стиральными порошками, шерстяной одеждой, применением фитотерапии. Недооценка триггеров обострения заболевания в сочетании с преобладанием легкой степени тяжести БА среди детей II группы вела к ошибкам в постановке диагноза.

Одним из основных факторов, определяющих течение БА, является бронхиальная гиперреактивность, которая значимо различалась в выделенных группах Чувствительность рецепторов бронхиального дерева к гистамину была

достоверно выше у школьников с ранним началом заболевания, у них же чаше не был сделан тест из-за низких исходных величин ОФВ (менее 80% от нормы) (х2=12,0; р<0,01) и выявлена высокая степень чувствительности бронхов к гистамину (табл. 7).

Таблица 7

Пороговая чувствительность рецепторов бронхиального дерева к гистамину

Регулярное диспансерное наблюдение по поводу БА в участковой сети поликлиник зафиксировано только у 23,7% пациентов в I группе и у 9,8% - во II (табл. 8).

Таблица 8

Кратность наблюдения за больными детьми

| I группа,% | 11 группа,% | х! 1 Р

Наблюдение специалистами по поводу затрудненного дыхания:

Участковый врач: 1-3 раза в год 43,6 37,3 1,3 >0,05

' 4-12 раз в год 18,2 13,7 1,4 >0,05

Аллерголог, пульмонолог: 1 -3 раза в год 36,2 15,7 9,2 <0,001

4-12 раз в год 12,5 0 19,0 <0,001

Врач скорой помощи' 1-3 раза в год 5,5 2,0 0,9 >0,05

Врач стационара' 1-3 раза в год 16,4 9,8 1,0 >0,05

Наблюдение специалистами по поводу регулярного контроля над астмой:

Участковый врач: 1 -3 раза в год 18,2 5,9 4,2 <0,05

4-12 раз в год 5,5 3,9 4,1 >0,05

Аллерголог, пульмонолог: 1-3 раза в год 16,4 11,8 1,2 >0,05

4-12 раз в год 23,2 0 16,7 <0,001

Более 12 раз в год 9,1 5,9 1,3 >0,05

Врач стационара: 1-3 раза в год 9,1 5,9 1,7 >0,05

4-12 раз в год 1,8 0 1,9 >0,05

Гомеопат 7,3 7,8 0,01 >0,05

Физиотерапевт 12,7 11,8 0,02 >0,05

Психолог, психиатр 9,1 7,8 0,05 >0,05

Количество госпитализаций за последний год по поводу зат рудненного шумного дыхания

1 раз 16,4 9,8 1,0 >0,05

2 раза 1,8 2,0 1,2 >0,05

Частота пропусков занятий в школе из-за затрудненного дыхания

1-5 25,5 11,8 17,6 <0,001

6-10 10,9 11,8 0,1 >0,05

Более 10 45,5 21,6 13,1 <0,001

Аллергологами и пульмонологами достоверно чаще осматривались больные с началом БА в дошкольном возрасте, как по поводу обострения заболевания, так и в процессе реабилитации. 30,9% детей из I группы и 11,8% - из II получали специфическую иммунотерапию (х2=5,9; р<0,05). Пикфлоуметры дома имели всего 15% детей, в I группе чаще, чем во II (24,1% и 5,9% соответственно, х2=7,2; р<0,01). Необходимость оказания помощи врачами стационара, скорой помощи и другими специалистами (гомеопат, физиотерапевт, психолог) достоверно не различались между группами. Анализ объема проводимой терапии показал, что пациенты с началом БА в дошкольном возрасте чаще использовали ингаляции бронхолитиков для снятия приступа затрудненного дыхания (72,7% и 35,3% соответственно, х2—15,2; р<0,001) и бронхоспазма при физической нагрузке (42,6% и 18,0% соответственно, х2=7,5; р<0,01). Частота госпитализаций в группах достоверно не отличалась, тогда как число дней, пропущенных в школе из-за затрудненного свистящего дыхания, было значительно больше у школьников с ранним дебютом патологии и составило в среднем полтора месяца, что оказывает существенное влияние на качество обучения.

Таким образом, ранняя манифестация бронхиальной астмы характеризуется более тяжелым течением патологии в школьном возрасте на фоне выраженной бронхиальной гиперреактивности, требует больших затрат как на купирование обострений, так и на реабилитацию патологии, снижает качество образования. Несмотря на то, что эта группа детей более регулярно наблюдается в лечебно-профилактических учреждениях, объем оздоровительных мероприятий является неадекватным, что не позволяет добиться полного контроля заболевания.

Возрастная эволюция атопического статуса у детей с бронхиальной астмой. Среди пациентов, которые в анамнезе отмечали астмоподобные симптомы, в возрасте 7-8 лет 43,4% имели проявления атопии со стороны верхних дыхательных путей и/или кожи, к пятому классу клиника сопутствующих A3, отмечавшихся когда-либо в жизни, регистрировались у 80,9% детей с БА, к восьмому классу это количество выросло до 91,6%. Таким образом, к подростковому возрасту число детей с изолированными симптомами БА составляло всего 8,4%.

Анализ динамики сенсибилизации больных с БА показал, что количество положительных прик - тестов к стандартному набору достоверно увеличилось к возрасту 10-11 лет (табл. 9). Удельный вес детей с повышенной чувствительностью к бытовым аллергенам увеличился незначительно. Эпидермальная сенсибилизация от первого к пятому классу выросла в 5,4 раз, далее ее частота

уменьшалась. Гиперчувствительность к пищевым агентам значительно повысилась к 10-11 годам и далее сохранялась на этом уровне. От первого к восьмому классу значимо увеличилось число положительных проб с пыльцевыми аллергенами.

Таблица 9

Возрастная эволюция сенсибилизации поданным прик-тестирования

у детей с БА

Класс, % Классы

Признак 1 5 8 1-8 | 1-5 | 5-8

Г Р X2 Р f р

Положительное аллергообследование 64,6 80,0 72,8 0,1 >0,05 2,1 <0,05 1Д >0,05

Бытовая сенсибилизация 44,8 45,0 45,7 0,4 >0,05 0,2 >0,05 0,8 >0,05

Эпидермапьная сенсибилизация 12,4 67,5 30,9 2,6 <0,01 4,3 <0,001 зд <0,01

Пищевая сенсибилизация 26,7 57,5 58,0 3,8 <0,001 2,8 <0,01 1,0 >0,05

Пыльцевая сенсибилизация 14,3 25,0 30,9 2,9 <0,01 1,4 >0,05 и >0,05

Атопический статус больных отличался в зависимости от возраста манифестации Б А. Положительные результаты обследования к 17 наиболее часто встречающимся в регионе аллергенам были зафиксированы у 91,1% пациентов в I группе и у 69,8% - во II (х2=8,2; р<0,01). Состояние аллергологического статуса различалось по распространенности бытовой сенсибилизации (76,8% и 45,3% соответственно, х=11,6, р<0,001), особенно за счет чувствительности к аллергену домашней (х2=7,6; р<0,05) и библиотечной (х2=7,0; р<0,05) пыли. Среди детей с ранним дебютом БА чаще были выявлены положительные пробы с эпидермальными агентами (57,1% и 20,8% соответственно, х2=15,6, р<0,001). Достоверных различий по частоте пищевой (57,1% и 47,1% соответственно, Х2=1,0; р>0,05) и пыльцевой (44,6% и 30,2% соответственно, х2=2,4; р>0,05) сенсибилизации между группами обнаружено не было. При ранней манифестации БА поливалентная сенсибилизация регистрировалась в 1,7 раз чаще.

Средний уровень общего ^ Е в сыворотке крови был незначительно выше у детей I группы (329,3±33,2МЕ/мл и 294,4±23,4МЕ/мл соответственно, Х2=5,4,р>0,05) (рис.3).

Рис 3 Структура общего ^ Е в сыворотке крови у детей в зависимости от возраста манифестации заболевания ('-достоверно значимые отличия (р< 0,05))

Значительное повышение уровня общего ^ Е в сыворотке крови у каждого третьего ребенка при дальнейшем обследовании было объяснено сочетанием атопии с гельминтозами (преимущественно лямблиозом, аскаридозом). Средний уровень общего ^Е среди школьников, у которых при углубленной диагностике не было обнаружено глистной инвазии, был значительно ниже и составлял 184,3±22,4 МЕ/мл (I группа - 196,5±25,2 МЕ/мл, II группа - 172,1±23,8 МЕ/мл, х2=2,1; р<0,05). Уровень провоспалительных цитокинов значимо не отличался, хотя дети I группы имели более высокие значения 1Е-4 (186,2+26,2 пг/мл и 108+21,8 пг/мл соответственно, х2=1,4; р<0,05) и IL-5 (231,7+22,6 пг/мл и 210,4+25,2 пг/мл соответственно, х2=0,8; р>0,05) и более низкие значения !ЕЫ -у (47,2±3,8 пг/мл и 51,6±6,2 пг/мл соответственно, х2=1,2; р>0,05) в сыворотке крови.

Таким образом, с возрастом формировалась поливалентная сенсибилизация, что сопровождалось ростом частоты сочетанных форм патологии. Ранний дебют БА характеризовался в школьном возрасте не только гиперчувствительностью ко многим группам аллергенов, но и более высоким уровнем реагино-вых антител, провоспалительных цитокинов, что определяло полиорганность проявлений атопии и более тяжелое течение БА.

Возраст дебюта бронхиальной астмы и особенности иммунологической реактивности у школьников. Характер и течение воспалительного про-

цесса во многом определяется взаимодействием иммунокомпетентных клеток. У детей, больных бронхиальной астмой, уровень 1Ь-5, 1Ь-4 и 1КМ-у в сыворотке крови в большинстве случаев превышал показатели здоровых (86,0%; 89,5% и 100% соответственно). При углубленном обследовании была выявлена зависимость значений исследованных цитокинов от степени тяжести заболевания -наиболее высокие значения 1Ь-4 (р<0,05) и 1Ь-5 (р<0,05) отмечены у больных со средней степенью тяжести БА, содержание 1КМ-у, напротив, было минимальным, что указывало на разбалансированность процессов, ответственных за поддержание нормального уровня клеточной активности, увеличивающуюся при прогрессировании заболевания (рис. 4).

тяжести

01.-4 □ 11.-5 □Интерферон-гамма

Рис. 4 Уровень цитокинов сыворотки крови у детей в зависимости от варианта БА

Установлено, что при сочетании БА с другими аллергическими заболеваниями (АД и/или АР) уровень 1Ь-4 (р>0,05) и 1Ь-5 (р<0,05) в сыворотке крови был выше, чем при изолированной форме патологии. Содержание 1КМ-у, напротив, было ниже у больных при наличии сопутствующих А3, что может свидетельствовать, о том, что нарушения регуляции иммунного ответа имеют прямое отношение к формированию системной атопии у детей (рис. 5).

Изолированная £А Сочетание БА с АЗ

[ ОII,4 01.5 □ Интерферон-гамма |

Рис 5 Уровень цитокинов сыворотки крови у детей с изолированной и сочетанной БА ("-достоверно значимые отличия (р< 0,05))

При манифестации бронхиальной астмы в дошкольном возрасте была выявлена связь между повышением уровня 1Ь-5, снижением уровня ¡БМ-у в сыворотке крови и гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов к гис-тамину (г=0,3; р<0,05), которая отсутствовала у детей II группы.

Выявленные изменения уровня цитокинов сыворотки крови больных БА детей подтвердили воспалительную природу заболевания и обосновали базисную противовоспалительную терапию.

Роль аллергенной нагрузки в формировании бронхиальной астмы у детей. Изучение в динамике факторов экологии жилища, влияющих на формирование и характер течения БА, показало, что бытовые условия школьников с клинически значимым вариантом течения заболевания в 1996 году отличались от пациентов с латентным течением значительной концентрацией разнообразных (бытовых, эпидермальных, грибковых) аллергенов в комнатах проживания детей на фоне центрального отопления с относительно слабой вентиляцией в панельных домах старой застройки, ориентацией комнат ребенка на транспортные магистрали, что в сочетании с расположением квартир на 1-4-х этажах и частыми проветриваниями обеспечивало воздействие на органы дыхания антропогенных загрязнений атмосферного воздуха. В 2002 году на фоне уменьшения аллергенности быта (увеличение частоты проживания ребенка в отдельной комнате, уменьшение в комнате ребенка мягкой мебели, ковров, паласов, цветущих растений, использования перьевой подушки для сна, содержания домашних животных) изменилась значимость некоторых факторов экологии жи-

лища для поддержания обострений БА. Если при обследовании в 1996 году такими факторами являлись: выход окон комнаты ребенка на автомагистраль, проживание в панельных домах, ежедневная уборка с пылесосом, наличие плесени в ванной комнате, то в 2002 году они включали наличие мягкой мебели в комнате ребенка и содержание животных, покрытых шерстью.

Сравнение экологии жилища пациентов с БА и группы контроля показало, что дети с БА проживали в Новосибирске с рождения и меняли место жительства только в его пределах (х2=4,1; р<0,05), что способствовало влиянию большого спектра аллергенов окружающей среды крупного промышленного города. Половина здоровых детей, напротив, приехали из других населенных пунктов с различной экологической обстановкой. У больных БА на первом году жизни чаще создавались условия, способствовавшие более частой и длительной экспозиции грибковых аллергенов (х2=6,7; р<0,05). На момент исследования пациенты с БА чаще проживали в микрорайоне с большим количеством зеленых насаждений (х2=1,8; р<0,05), что могло способствовать пыльцевой сенсибилизации, а также чаще содержали дома животных, покрытых шерстью (х2=3,2; р<0,05), что могло способствовать формированию эпидермальной сенсибилизации.

Начало проявлений БА в школьном возрасте в большей степени связано с высокой аллергенностью на момент исследования быта (перьевые подушки (х2=11,5; р<0,01), пуховое одеяло (х2=8,3; р<0,01), содержание в квартире кошек (х2=8,9; р<0,01) и других животных, покрытых шерстью (х2=9,0; р<0,01), наличие цветущих растений в комнате ребенка (%2=1,6; р<0,05)) и употребляемых продуктов (яйца (х2=8,2; р<0,05), кофе (х2=9,3; р<0,05), мед (х2=9,4; р<0,05)).

Под влиянием заболевания в семьях больных детей были проведены эли-минационные мероприятия, которые достоверно различались в исследуемых группах. У пациентов, заболевших в дошкольном возрасте, родители чаще убрали перьевую подушку (х2= 14,3; р<0,01), пуховое одеяло (х2=8,4; р<0,01), домашних животных (х2=3,4; р<0,05), бросили или ограничили курение (х2=6,0; р<0,01), сменили половое покрытие (х2=4,9; р<0,05), произвели другие изменения, уменьшающие аллергенность быта (х2=5,8; р<0,01). Проведение элимина-ционных мероприятий в раннем возрасте коррелировали с переходом заболевания в латентное течение (г=0,3; р<0,001).

Установлена связь суммарной аллергенной нагрузки на момент исследования у школьников I группы со степенью тяжести БА (г=0,5; р<0,05), полли-нозом (г=0,2; р<0,01), бытовой сенсибилизацией (г=0,3; р<0,05), наличием брон-

бронхоспазма физической нагрузки (г=0,2; р<0,01), уровнем 1Ь-4 (г=0,6; р<0,01), (г=0,2; р<0,01) в сыворотке крови. У пациентов И группы эти

корреляции были обнаружены только для степени тяжести (г=0,2; р<0,01) и постнагрузочного бронхоспазма (г=0,3; р<0,05).

Многофакторный анализ показал, что возраст манифестации заболевания определяет разные модели формирования патологии. Мультивариантная логистическая регрессия определила значимыми в дошкольном возрасте отягощенный аллергоанамнез (ОЯ=8,2, р<0,01, 95%С1 - 2,2-4,6), особенности течения ОРВИ в раннем возрасте с длительностью респираторных эпизодов более 10 дней (ОЯ=6,8, р<0,01, 95%С1 - 1,8-12,7), аллергенный быт на первом году жизни (ОЯ=1,1, р<0,05, 95%С1 - 1,4-8,6), наличие сенсибилизации к эпидермаль-ным аллергенам (ОЯ=2,1, р<0,01, 95%С1 - 1,19-2,7), к пыльце раннецветущих деревьев (ОЯ=1,2, р<0,05, 95%С1 - 1,4-1,6) и сорных трав (ОЯ=1,2, р<0,05, 95%С1 - 1,5-1,9). Наиболее существенными для манифестации БА в школьном возрасте были факторы окружающей среды, способствовавшие бытовой сенсибилизации на момент обследования: проживание на нижних этажах (ОЯ=1,1, р<0,01, 95%С1 - 1,0-1,3), наличие у ребенка пухового одеяла (ОЯ=1,1, р<0,05, 95%С1 - 1,4-8,6) и перьевой подушки (ОЯ=2,0, р<0,05,95%С1 - 1,07-4,6), гиперчувствительность к домашней пыли (ОЯ=1,29, р<0,05,95%С1 - 1,0-1,65).

Для БА, манифестировавшей в дошкольном возрасте, были значимы отек Квинке (х2=3,4; р<0,05), атопический дерматит (х2=8,6; р<0,01), паразитарные инфекции, перенесенные в раннем возрасте (лямблиоз (х2=3,4; р<0,05), аскаридоз (х2=3,3; р<0,05)); проживание на нижних этажах (х2=4,0; р<0,05) в экологически неблагоприятных домах старой постройки (х2=5,2; р<0,05), большое количество зеленых насаждений вокруг дома (х2=5,2; р<0,05). При проведении корреляционного анализа установлена связь уровня аллергенной нагрузки на первом году жизни со степенью тяжести течения БА и уровнем 1Ь-4 в сыворотке крови у пациентов I группы (г=0,5; р<0,05), которая отсутствовала во II группе.

Полученные результаты являются основой для создания и динамического пересмотра региональных программ первичной, вторичной и третичной профилактики патологии.

Оптимизация терапии бронхиальной астмы у детей. Выявленные патогенетические особенности формирования БА в раннем возрасте, характеризовавшиеся изменением Т-хелперного ответа в виде повышения уровня !Ь-5 и снижения уровня ¡КМ-у, достоверными связями уровня иммунологических маркеров воспаления с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов к

гистамину, атопии с гиперреактивностью бронхов обосновывали базисную противовоспалительную терапию у пациентов с БА. Результаты углубленного обследования больных позволили выделить группу риска по «плохо-контролируемой» бронхиальной астме, к которой относились дети с началом проявлений заболевания в дошкольном возрасте. Полученные в Новосибирске в результате 3-х месячного мониторинга данные продемонстрировали, что при среднетяжелом течении БА назначение в качестве стартовой базисной терапии комбинированных препаратов (Серетид) привело не только к положительной динамике ПСВ и ОФВ1 (табл. 10), но и к клинически значимому уменьшению симптомов и частоты обострения заболевания, а также к улучшению качества жизни больных детей.

Таблица 10

Динамика признаков у детей со среднетяжелым течением БА,

получавших Серетид

Признаки Исходные значения Через месяц Через 2 месяца Через 3 месяца

Потребность в Р2-агонистах (ингаляций в сутки) 0,6±0,4 0,55±0,6 0,06±0,03 0,02±0,02

ОФВ1, % 83,8±22,6 94,4±263 97,1±24,5 101,2±25,5

Суточная лабильность бронхов, % 12,5±2,4 10Д2±4,3 8,52±2,6 7,3±1,6

На фоне проводимой терапии разница между показателями качества жизни пациентов с «хорошо-контролируемой» и «плохо-контролируемой» БА нивелировалась. Исчезновение клинических проявлений заболевания опережало динамику функциональных показателей, что определяло длительность терапии (не менее чем до трех месяцев стабильной ремиссии).

Таким образом, выявленная в процессе проведения исследований по программе "ISAAC" высокая распространенность БА зависит от региональных факторов, многие из которых относятся к разряду управляемых. С учетом полученных данных об эволюции патологии были разработаны профилактические программы. Внедрение разработанных на основании данных материалов реабилитационных подходов является задачей практического здравоохранения, так как позволяет улучшить уровень здоровья школьников и предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих форм БА.

выводы

1. Проспективные стандартизированные исследования по протоколам программы «ISAAC» показали стабильность распространенности симптомов бронхиальной астмы у младших и старших школьников за период 1996-2002 гг. с ростом тяжелых обострений заболевания у подростков, что свидетельствует о неполном контроле патологии в этом возрасте.

2. За шестилетний период при сохраняющейся гиподиагностике бронхиальной астмы отмечен достоверный рост поставленных диагнозов у первоклассников.

3. Стабилизация показателей текущей заболеваемости бронхиальной астмой сопровождалась модификацией атопического марша в виде отсутствия снижения распространенности патологии к подростковому возрасту, особенно за счет девочек.

4. Клиническая характеристика бронхиальной астмы у школьников отличается в зависимости от возраста дебюта патологии. При ранней манифестации заболевания атопия характеризуется полиорганностью клиники с отсутствием возрастной эволюции, что выражается, сочетанным поражением нижних и верхних отделов респираторного тракта и сохранением симптомов атопическо-го дерматита; у них же чаще фиксируются более частые затяжные обострения с преимущественно ночной симптоматикой, что существенно снижает качество жизни, увеличивает пропуски школьных занятий и отражает сложность достижения контроля заболевания.

5. Бронхиальная астма, дебютировавшая в раннем возрасте, у школьников сопровождается выраженной гиперреактивностью бронхов в виде бронхос-пазма физической нагрузки, гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим триггерам (в том числе, сигаретному дыму, смогу, стрессам, изменению погоды, ОРЗ), более высокой пороговой чувствительностью рецепторов бронхов к гистамину.

6. У школьников с бронхиальной астмой зафиксировано увеличение спектра и выраженности сенсибилизации от первого к восьмому классу, что отражает отсутствие контроля заболевания и эффективной комплексной реабилитации пациентов.

7. Атопический статус школьников зависит от возраста манифестация заболевания: в дошкольном возрасте отмечается гиперергический ответ с поливалентной сенсибилизацией и преобладанием реакции на бытовые и эпидер-мальные аллергены, высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови. У детей с

дебютом болезни в период школьного детства проявления атопии были выражены в меньшей степени: выявлена преимущественно бытовая моновалентная сенсибилизации при нормальных показателях общего иммуноглобулина Е у большинства пациентов.

8. Выявлена взаимосвязь между чувствительностью рецепторного аппарата бронхов к гистамину и повышением уровня IL-5 и снижением уровня IFN-Y у школьников при формировании бронхиальной астмы в дошкольном возрасте, при позднем дебюте патологии корреляции иммунологических параметров и гиперреактивности бронхов отмечено не было.

9. Возраст манифестации заболевания зависит от уровня аллергенной нагрузки на первом году жизни, когда идет формирование иммунного ответа. При дебюте заболевания в раннем возрасте суммарный фактор бытовой антигенной нагрузки на первом году жизни влияет на уровень IL-4 у школьников, что свидетельствует о значимости внешних факторов в запуске аллергического каскада.

10. У школьников с ранним дебютом бронхиальной астмы имеется корреляция между суммарным фактором аллергенной нагрузки и наличием бытовой сенсибилизации, формированием поллиноза, положительным бронхопровока-ционным гистаминовым тестом, бронхоспазмом физической нагрузки, повышением уровня IL-4 и снижением уровня IFN-y, что обосновывает необходимость элиминационных мероприятий. При поздней манифестации заболевания взаимосвязи между уровнем аллергенной нагрузки и патогенетическими факторами развития заболевания обнаружено не было.

11. Длительная противовоспалительная терапия комбинированными препаратами (флутиказоном пропионатом / сальметеролом (Серетид)) обеспечивает оптимальный контроль над астмой и повышает общее и специфическое качество жизни детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, что повышает уровень комплаентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг распространенности бронхиальной астмы на основе программы «ISAAC» показывает основные динамические процессы в эпидемиологии заболевания, позволяющие рационально планировать объемы и виды медицинской помощи, что обосновывает внедрение опросников в протоколы диспансеризации школьников.

2. Оценка эволюции бронхиальной астмы выявила, что наиболее неблагоприятные эпидемиологические тенденции фиксировались у девочек подросткового возраста, что необходимо учитывать при проведении диспансеризации и оценке ее эффективности.

3. Выявленная гиподиагностика бронхиальной астмы в школьном возрасте диктует необходимость организации ступенчатого обследования «групп риска», выявляемых по эпидемиологическим опросникам, и внедрения алгоритмов постановки диагноза на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием стационар-замешающих технологий.

4. Нарастание тяжести текущих форм БА у старшеклассников требует целенаправленной профилактики, в том числе разработки образовательных программ для подростков с учетом их психохарактерологических особенностей, вредных привычек, стереотипов поведения.

5. Бронхиальная астма с дебютом в дошкольном возрасте требует комплексной оценки атопического статуса, гиперреактивности бронхов, разработки диспансерно-реабилитационных программ с участием узких специалистов. Углубленное обследование детей с бронхиальной астмой, манифестировавшей в школьном возрасте, должно помимо стандартного обследования включать комплекс бронхопровокационных тестов, оценку уровня прововоспалительных ци-токинов для верификации диагноза.

6. Соблюдение гипоаллергенного быта на первом году жизни у детей из групп риска по атопическим заболеваниям предупреждает манифестацию БА в дошкольном возрасте.

7. Проведение элиминационных мероприятий у детей с началом БА в дошкольном возрасте позволяет переводить ее в латентное течение.

8. У школьников со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, дебют которой отмечен в раннем возрасте, базисная терапия должна проводиться комбинированными препаратами под контролем клинико-функциональных показателей, что обеспечивает повышение качества жизни пациентов и членов их семей и высокий уровень комплаентности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ковальчук Н. Д., Карнаухова И. А., Карцева Т. В., Дерягина Л. П., Ка-занина О. Н., Амирова Т. Д. Связь заболеваемости детей раннего возраста с уровнем физического развития //Педиатрия на рубеже XXI века: Научные труды, том 148. - Новосибирск, 1999. - С. 24-27.

2. Елкина Т. H., Карцева Т. В., Суровикина Е. А. Роль экологии жилища в формировании аллергических ринитов у детей //Сборник тезисов I Всероссийского Конгресса по детской аллергологии. — Москва, 2001. - С. 42-43.

3. Карцева Т. В., Елкина Т. H, Демиденко Н. Я., Канаева И. Л. Динамика развития аллергических заболеваний у недоношенных детей //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 87.

4. Карцева Т. В., Лиханов А. В., Закревская Р. М., Елкина Т. Н., Кондю-рина Е. Г. Эпидемиологические характеристики бронхиальной астмы у школьников Новосибирской области //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 88.

5. Дерягина Л. П., Карцева Т. В., Казанина О. Н., Якоб И. И. Особенности течения острых респираторных заболеваний у недоношенных детей //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов XII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 82.

6. Карцева Т. В., Елкина Т. Н., Закревская Р. М., Якоб И. И. Распространенность бронхиальной астмы у школьников г. Новосибирска и области //Тезисы докладов 63-й сессии студентов и молодых ученых. - Новосибирск, 2002. - С. 122.

7. Грибанова О. А. Карцева Т. В., Проталина В. В., Елкина Т. Н. Холодо-вая гиперреактивность бронхов у детей с бронхиальной астмой //Сборник тезисов XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002.-С. 324.

8. Елкина Т. Н., Карцева Т. В., Лиханов А. В., Черемухина О. В. Бронхиальная астма у детей города Новосибирска: распространенность и уровень диагностики //Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Том I. - приложение №1.-С.21-22.

9. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Зеленская В. В., Карцева Т. В. Эпидемиологические особенности бронхиальной астмы у школьников с атопическим дерматитом //Вопросы современной педиатрии. - 2002. - Том 1. - приложение Ш.-С.26.

Ю.Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Карцева Т. В., Зеленская В. В., Лиханов А. В. «Аллергический марш» у детей школьного возраста в Новосибирске //Вопросы современной педиатрии.-2002.-Том 1. -Приложение№1.-С27.

ll.Kondiourina Е. G., Elkina T. N., Kartseva Т. V. Prevalence of asthma in schoolchildren in Novosibirsk from 1996 to 2002. II]. ERS/ - Vol. 535. - 2002.

12.Карцева Т. В., Ёлкина Т. Н., Скакун В. Л. Эволюция эпидемиологии бронхиальной астмы у школьников г. Новосибирска //Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. -С. 399.

13.Кондюрина Е. Г., Зеленская В. В., Карцева Т. В., Закревская Р. М.. Лиханов А. В. Распространенность аллергических заболеваний среди школьников Новосибирска и Новосибирской области //Сборник резюме 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2002. -С. 91.

14-Кондюрина Е. Г., Ёлкина Т. Н., Филатова Т. А., Карцева Т. В., Зеленская В. В., Лиханов А. В. Динамика аллергического марша у школьников г. Новосибирска //Аллергология. - 2002. - № 4. - С. 36-39.

И.Кондюрина Е. Г., Ёлкина Т. Н., Лиханов А. В., Филатова Т. А., Карцева Т. В., Зеленская В. В., Проталина В. В. Система мониторинга распространенности и факторов риска бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у школьников //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 69.

16.Кондюрина Е. Г., Карцева Т. В., Степанова Л. В., Никитина Т. Ю., Кондратьева Т. А. Эволюция бронхиальной астмы у школьников //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов XIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 73.

17.Карцева Т. В., Моренкова Е. В. Возрастная эволюция бронхиальной астмы у Новосибирских школьников //Тезисы докладов конференция студентов и молодых ученых «Авиценна». - Новосибирск, 2003. - С. 182.

18.Кондюрина Е. Г., Карцева Т. В., Жукова Н. Ф., Закревская Р. М. Динамика показателей функции внешнего дыхания при комбинированной терапии бронхиальной астмы у детей //Тезисы докладов X Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2003. - С. 222.

19.Кондюрина Е. Г., Ёлкина Т. Н., Карцева Т. В., Зеленская В. В., Морен-кова Е. В. Дифференцированный подход к раннему назначению интраназаль-ных глюкокортикостероидов при сезонном аллергическом рините //Научно-практический журнал Союза педиатров России «Педиатрическая фармакология». - 2003. - Том 1. -№3. - С. 24-28.

20.Кондюрина Е. Г., Ёлкина Т. Н., Филатова Т. А., Зеленская В. В., Карцева Т. В., Лиханов А. В., Никитина Т. А., Проталина В. В. Аллергические заболевания: эпидемиологические тенденции и система контроля распространенности в городе Новосибирске //Единство науки и практики в образовании педиатров: Сборник трудов /Под ред. Проф А. В. Ефремова. - Новосибирск: Сиб-медиздат, 2003. - С. 20-25.

21.Карцева Т. В. Особенности формирования и течения бронхиальной астмы в дошкольном и школьном возрасте //Единство науки и практики в образовании педиатров: Сборник трудов /Под ред. Проф А. В. Ефремова. - Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. - С. 56-67.

22.Кондюрина Е. Г., Ёлкина Т. Н., Лиханов А. В., Карцева Т. В. Динамика распространенности бронхиальной астмы у детей в г. Новосибирске //Пульмонология. - 2003. - № 6. - С. 51-56.

23.3еленская В. В., Кондюрина Е. Г., Филатова Т. А., Карцева Т. В. Бронхиальная астма у школьников с атопическим дерматитом при проспективном эпидемиологическом исследовании //Сборник резюме 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - С-Пб. - 2003. - С. 38.

24.Кондюрина Е. Г., Зеленская В. В., Ёлкина Т. Н., Карцева Т. В., Никитина Т. Ю. Эффективность образовательных программ при бронхиальной астме //Сборник резюме 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -С-П6.-2003.-С.40.

25.Карцева Т. В., Ёлкина Т. Н., Проталина В. В. Эпидемиологические тенденции бронхиальной астмы у подростков //Сборник резюме 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - С-Пб. - 2003. - С. 42.

26.Кондюрина Е. Г., Карцева Т. В., Зеленская В. В. Факторы риска формирования и течения бронхиальной астмы у первоклассников //Сборник резюме 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - С-Пб. - 2003. -С. 64.

27.Кондюрина Е. Г., Жукова Н. Ф., Ёлкина Т. Н., Карцева Т. В., Закрев-ская Р. М. Терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей ингаляционным препаратом, содержащим сальметерол и флутиказон //Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». -Москва, 2004.-С. 49.

28.Елкина Т. Н., Карцева Т. В., Степанова Л. В., Кондратьева Т. А., Про-кудина Л. А. Особенности атопического статуса школьников с бронхиальной астмой //Тезисы докладов IV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». — Новосибирск, 2004. - С. 9.

29.Карцева Т. В., Нестерова Н. С. Факторы риска бронхиальной астмы у детей при различном возрасте манифестации патологии //Тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004». -Новосибирск, 2004. - С. 242.

30.Никитина Т. Ю., Зеленская В. В., Карцева Т. В. Проблемы терапии бронхиальной астмы //Тезисы докладов ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2004». - Новосибирск, 2004. - С. 248.

31.Ёлкина Т. Н., Кондюрина Е. Г., Карцева Т. В., Никитина Т. Ю., Филатова Т. А., Зеленская В. В. Динамика синдрома свистящих хрипов при 6-летнем проспективном наблюдении //Сборник резюме 14 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2004. - С. 315.

АД - атопический дерматит А3 - аллергические заболевания АР - аллергический ринит БА - бронхиальная астма

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПД 20- интерполированная пороговая доза

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПЧ - пороговая чувствительность

СИТ - специфическая иммунотерапия

^ Е - иммуноглобулины Е

1КМ - у - интерферон - гамма

^-4 - интерлейкин - 4

ГТ-5 - интерлейкин - 5

ТИ-Т-хелпер

Список сокращений

Соискатель

Т. В. Карцева

Подписано в печать 18 01 05 г Формат 60 х 84 /16 Уел печ л 2 0 Тираж 100 экз Заказ № 6п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат» 630075, г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел /факс (3832) 25-24-29 E-mail riomed@mail ru

16 ФЕ8 2005

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в детском возрасте, которым страдают от 3 до 12% детей. Распространенность астмы у детей варьирует в различных странах и регионах (160, 73, 34, 185, 62, 155, 330, 431, 279, 229, 256, 415, 250, 283, 430, 354, 431).

Несмотря на то, что значимость аллергических заболеваний в структуре смертности и инвалидизации в детском возрасте невелика, степень нарушения качества жизни, обусловленная ими, влияние на способность к обучению, когнитивные функции, а значит и качество трудовых ресурсов последующих поколений весьма существенно, особенно в условиях высокой распространенности патологии (191, 56, 180, 3, 320, 340, 395), что выдвигает проблему бронхиальной астмы на одно из первых мест в современной клинической педиатрии.

Конец XX века характеризовался быстрым ростом распространенности бронхиальной астмы во всем мире (73, 10, 52, 196, 135, 211, 214, 345, 360,). Для исследования причин бурной прогрессии аллергических заболеваний необходимо сравнение распространенности патологии в разных регионах, что возможно только при едином подходе к эпидемиологическим показателям, независимом от определения заболевания, критериев диагноза и уровня развития здравоохранения какой-либо конкретной страны. Методикой, позволяющей оценить истинную распространенность БА, является проведение выборочного анкетирования детского населения с углубленным обследованием групп риска (94). В педиатрии наиболее широко применяется одобренная ВОЗ и проведенная в 56 странах мира программа «Международное исследование астмы и аллергии у детей» ("ISAAC") (431). В настоящее время имеются сведения о выполнении двух фаз программы «ISAAC» с соблюдением всех требований протокола в двух возрастных группах в Германии и Новой Зеландии, что позволяет провести сравнение динамики рапространенности БА между этими популяциями. В России и странах СНГ не смотря на большое количество работ по изучению распространенности бронхиальной астмы, динамические эпидемиологические исследования, которые предусматривает дизайн программы "ISAAC - phase II", в полном объёме не проводились. Вместе с тем только проспективные наблюдения могут позволить проследить эволюцию патологии и выявить факторы на нее влияющие.

Наиболее активно среди факторов риска развития БА в настоящее время изучаются генетические (38, 25, 123, 3 7, 51, 231, 357, 424, 299, 303, 335, 415, 276). Однако прогрессирующее возрастание распространенности БА на протяжении последних двух десятилетий наиболее вероятно связано с взаимодействием факторов окружающей среды с генетической предрасположенностью ввиду того, что генетические условия популяции за этот период не изменились (284, 307, 369, 455, 402, 403, 339, 409, 374).

Атопия и обусловленные сенсибилизацией организма IgE-опосредованные аллергические реакции рассматриваются как ведущие механизмы развития бронхиальной астмы в детском возрасте (138, 181, 140, 121, 182, 135, 448, 450, 377, 389, 380, 361). Установлено также, что в основе формирования БА лежит иммунное воспаление дыхательных путей (1 16, 137, 207, 34, 309, 304, 209), которое является патогенетической базой развития бронхиальной гиперреактивности, обструкции бронхов и клинических проявлений заболевания (188, 104, 105, 154, 280, 214, 233, 454). Однако механизмы иммунного реагирования при разных клинико-патогенетических вариантах заболевания сложны и недостаточно изучены (161). Для расширения понимания клеточных и иммунологических механизмов, которые приводят к возникновению БА и определяют ее тяжесть и хроническое течение необходимо проведение дополнительных исследований (284).

Вместе с тем, при изучение факторов, определяющих течение и прогноз заболевания, необходимо оценивать микроэкологию жилища, поскольку именно комплексное влияние макро- и микроэкологических факторов на генотип ребенка приводит к фенотипиче-ской реализации БА (86, 1 14, 409). Невозможно найти единственный причинно-значимый агент, ответственный за формирование БА, поэтому необходимо проведение многофакторного анализа и построения мультифакториальных моделей заболевания, которые в настоящее время очень актуальны для различных регионов (143, 43, 25, 90, 196).

Однако до настоящего времени нет работ, в которых был бы проведен комплексный анализ, позволяющий выявить роль, взаимосвязь и взаимозависимость всех патогенетических механизмов, определяющих эволюцию БА у детей с учетом возрастных и половых особенностей, а именно определение этих взаимодействий на фоне изменения среды обитания является ключом к развитию эффективных профилактических стратегий.

Изучение проблемы гиперчувствительности рецепторного аппарата бронхов и факторов, влияющих на формирование гиперчувствительности, имеет большое значение в решении проблем управление БА у детей (41, 105, 164, 214, 233, 454), так как индивидуализация базисной противовоспалительной терапии позволяет обеспечить высокую эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Значительный прогресс, достигнутый в последнее десятилетие в фармакотерапии БА, связанный с признанием воспалительной природы заболевания и широким использованием противовоспалительных препаратов, позволил контролировать симптомы заболевания и повысить качество жизни у большинства пациентов (162, 74, 50, 124, 194, 45, 193, 34, 284). Однако вопросы индивидуального выбора длительности терапии при различных вариантах течения БА разработаны неполно (52, 223, 284).

Таким образом, до настоящего времени нет работ, в которых был бы проведен комплексный анализ, позволяющий выявить роль, взаимосвязь и взаимоотношения патогенетических механизмов, определяющих эволюцию БА у детей с учетом возрастных и половых особенностей, а определение этих взаимодействий на фоне изменения среды обитания является ключом к развитию эффективных профилактических стратегий.

Цель исследования: выявить вклад эндо- и экзогенных факторов в формировании патогенетических особенностей эволюции бронхиальной астмы у школьников на основе проспективных стандартизированных эпидемиологических исследований.

Задачи исследования:

1. Оценить эволюцию эпидемиологических характеристик бронхиальной астмы у школьников г. Новосибирска в процессе шестилетнего проспективного стандартизированного исследования по протоколам международной программы «ISAAC».

2. Изучить роль пола и возраста в динамике распространенности заболевания у детей, эволюцию положения бронхиальной астмы в атопическом марше.

3. Изучить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в зависимости от возраста манифестации заболевания. и

4. Исследовать возрастную эволюцию атопического статуса детей с бронхиальной астмой и сопоставить с уровнем антигенной нагрузки и состоянием рецепторного аппарата бронхов.

5. Проанализировать связь иммунологической реактивности и чувствительности рецепторов бронхиального дерева у детей в зависимости от возраста дебюта бронхиальной астмы.

6. Оценить роль аллергенной нагрузки в формировании особенностей течения патологии и контроля бронхиальной астмы у детей.

7. На основе проспективных клинико-функциональных исследований обосновать тактику реабилитации пациентов с учетом возраста манифестации бронхиальной астмы.

Научная новизна: Впервые на основе использования программы «Международное исследование астмы и аллергических заболеваний у детей» в динамике доказано, что прогрессивный рост симптомов бронхиальной астмы в популяции сменился стабилизацией показателей текущей заболеваемости в г. Новосибирске у школьников в двух возрастных группах за период 1996-2002 гг. Эта эволюция заболевания сопровождалась разнонаправленными тенденциями эпидемиологических характеристик в виде роста тяжести обострений бронхиальной астмы и изолированного ночного кашля у подростков и снижения частоты бронхоспазма физической нагрузки и изолированного ночного кашля у первоклассников.

Впервые показана модификация атопического марша бронхиальной астмы у школьников, выразившаяся в отсутствии снижения текущей распространенности астмоподобных симптомов к подростковому возрасту в 2002 году за счет сохранения высокой частоты показателей у девочек.

Впервые показано, что дебют бронхиальной астмы в раннем возрасте приводит к более тяжелому течению заболевания у школьников с отсутствием контроля патологии на фоне множественных проявлений атопии (бронхиальная астма, ринит, дерматит), что существенно снижает качество жизни и приводит к значительным пропускам школьных занятий. При ранней манифестации бронхиальная астма достоверно чаще приобретает среднетяжелое течение и характеризуется широким спектром триггеров обострения, поливалентной сенсибилизацией, высокой пороговой чувствительностью рецепторов бронхиального дерева к гистамину.

Впервые в процессе динамического наблюдения выявлена дивергенция факторов, формирующих бронхиальную астму в дошкольном и школьном возрасте. Для ранней манифестации бронхиальной астмы наиболее значимыми факторами являются отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, снижение иммунологической реактивности, приводящее к затяжному (более 10 дней) течению ОРЗ в раннем возрасте в сочетании с высоким уровнем аллергенной нагрузки на первом году жизни, сенсибилизацией к внутренним (эпидермальным) и внешним (пыльцевым) аллергенам. При манифестации бронхиальной астмы в школьном возрасте выявлена преимущественно бытовая сенсибилизация, характеризовавшаяся слабоположительными моновалентными результатами кожного тестирования, нормальными показателями общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови у большинства пациентов, преобладанием нормальной и умеренной пороговой чувствительности бронхов к гистамину. Для бронхиальной астмы, манифестировавшей в дошкольном возрасте, к значимым факторам риска относятся проживание на нижних этажах в экологически неблагополучных домах старой постройки, сопутствующие аллергические заболевания, паразитарные инфекции (аскаридоз, лямбли-оз). Для поздней манифестации бронхиальной астмы наиболее значимы факторы экологии жилища, способствующие бытовой сенсибилизации. Бронхиальная астма, проявившаяся в школьном возрасте, характеризуется наличием высокой антигенной нагрузки бытовыми и эпидермальными аллергенами, ранним введением прикорма на первом году жизни.

Впервые в зависимости от возраста манифестации патологии определена роль Т-хелперного ответа в формировании различных вариантов течения бронхиальной астмы у детей. При раннем дебюте бронхиальная астма сопровождается высоким уровнем общего ^ Е, 1Ь-4, 1Ь-5 и снижением показателей ¡БК-у сыворотки крови, что отражает полиморфизм триггерных факторов, низкий порог чувствительности рецепторного аппарата бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям и более тяжелое течение патологии.

Впервые показано, что суммарный фактор аллергенной нагрузки у школьников при раннем формировании заболевания коррелирует со степенью тяжести бронхиальной астмы, сопутствующим поллинозом, уровнем 1Ь-4, бытовой сенсибилизацией и наличием бронхоспазма физической нагрузки, в то время как при манифестации болезни в школьном возрасте эта взаимосвязь была отмечена только для степени тяжести и постнагрузочного бронхоспазма. Доказано влияние уровня аллергенной нагрузки на первом году жизни на степень тяжести течения бронхиальной астмы и уровень 1Ь-4 у школьников при дебюте патологии в раннем возрасте, взаимосвязей этого фактора с характером течения болезни при ее начале в период школьного детства выявлено не было, что отражает дифференциацию патогенетических механизмов в этих группах.

Выявлено, что при ранней манифестации патологии имеется достоверная связь между эндогенными факторами формирования патологии - иммунологическими маркерами воспаления (повышением уровня 1Ь-5, снижением уровня 1Р1Ч-у) и гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов (Р020 к гистамину), ато-пией (положительные пробы с бытовыми аллергенами) и гиперреактивностью бронхов (положительный тест с гистамином), отсутствие этих корреляций при позднем дебюте заболевания отражает формирование других взаимоотношений между патогенетическими механизмами бронхиальной астмы с возрастом.

Обоснована дифференцированная тактика элиминационных режимов для пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от возраста формирования патологии, в частности в раннем возрасте необходим контроль уровня бытовой, эпидермальной и пыльцевой нагрузки, у пациентов школьного возраста большую значимость приобретает контроль уровня бытовых аллергенов.

Изучение патогенетических особенностей формирования заболевания на основе проспективных эпидемиологических и клини-ко-функциональных исследований позволило научно обосновать и индивидуально подобрать дифференцированные программы диспансеризации, базисную терапию, направленные на предупреждение прогрессирования заболевании и инвалидизации.

Практическая значимость: Проведенные динамические эпидемиологические исследования в г. Новосибирске показали, что, несмотря на стабильность распространенности текущих форм бронхиальной астмы, за прошедшие 6 лет отмечено достоверное увеличение частоты тяжелых обострений заболевания, изолированного ночного кашля у школьников 13-14 лет, что требует целенаправленной профилактики прогрессии патологии в подростковом возрасте, в том числе разработки образовательных программ не только для данного контингента, но и их родителей, медицинского персонала. Показано, что наиболее неблагоприятные эпидемиологические тенденции зафиксированы у школьниц-подростков, что необходимо учитывать при проведении диспансеризации и оценки ее эффективности. Несмотря на положительную динамику постановки диагноза у первоклассников, сохраняется гиподиагно-стика патологии во всех возрастных группах, что требует внедрения эпидемиологических опросников для выделения групп «риска». Ранняя манифестация бронхиальной астмы сопровождается выраженной гиперчувствительностью рецепторного аппарата респираторного тракта, определяющей полиморфизм триггеров, что необходимо учитывать при разработке планов реабилитации и выборе тактики базисной терапии. Начало заболевания в дошкольном возрасте сопровождается сочетанной реализацией атопии у школьников с поражением органов дыхания и кожи, что требует координации участковыми педиатрами реабилитационных программ, в разработке которых должны принимать участие пульмонологи, аллергологи, врачи функциональной диагностики, оториноларингологии, дерматологи. Большая триггерная значимость сигаретного дыма в сочетании с ростом синдрома изолированного ночного кашля обосновывает необходимость внедрения в школьную программу мероприятий по профилактике активного и пассивного курения. Высокая распространенность бронхоспазма физической нагрузки, особенно у подростков, отражает недостаточную эффективность реабилитационных программ в популяции и низкую толерантность к физической нагрузке, в первую очередь, детей из группы риска. Начало бронхиальной астмы в школьном возрасте характеризуется преимущественно легкой степенью тяжести, поэтому для верификации диагноза бронхиальной астмы детям группы риска необходимо проведение углубленного обследования, включающего комплекс провокационных тестов для подтверждения гиперреактивности бронхиального дерева, изучение атопического статуЕк>Еазанюрапшл низкий уровень комплаентности как в отношении выполнения рекомендаций по соблюдению принципов гипоаллергенного быта, так и отсутствия регулярного наблюдения врача, что требует развития новых форм реабилитации, позволяющих с одной стороны добиваться эффективного контроля заболевания, а с другой - повышать качество жизни, сокращая объем элиминационных мероприятий в жизненных стереотипах пациента и членов его семьи.

Проведенный анализ позволил выделить группу риска по плохо-контролируемой бронхиальной астме, к которой относятся дети с ранним дебютом патологии. У этой группы больных при среднетяжелом течении заболевания предпочтительной является стартовая базисная терапия комбинированными препаратами, которые не только обеспечивают полный контроль заболевания, но и повышают качество жизни пациентов и членов их семьи.

Внедрение результатов работы

Стандарты терапии и реабилитации больных бронхиальной астмой детей, включающие коррекцию микроэкологических условий, дифференцированную базисную противовоспалительную терапию с учетом возраста манифестации и формы заболевания внедрены в клиническую практику работы ДКБ СП № 3, ГКБ № 25, городского центра патологии органов дыхания у детей, муниципальной поликлиники № 15.

Научные данные и практические рекомендации диссертационной работы включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов и курсантов Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на I Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2001), XII (Москва, 2002), XIII (Санкт-Петербург, 2003), XIV (Москва, 2004) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, XXII конгрессе Европейского Респираторного общества (Стокгольм, Швеция, 2002), X Россий ском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), П-м и Ш-м съездах практических врачей Сибири (Барнаул, 2002, 2003), 12-й (Новосибирск, 2002), 13-й (Новосибирск, 2003), 14-й (Новосибирск, 2004) городских научно-практических конференциях врачей, 60-й и 61-й (Новосибирск, 1999), 63-й (Новосибирск, 2002) сессиях студентов и молодых ученых, конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2003).

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика эпидемиологических показателей бронхиальной астмы у школьников свидетельствует о стабилизации распространенности патологии с разнонаправленными сдвигами отдельных признаков.

2. Эволюция эпидемиологии бронхиальной астмы зависит от пола и возраста детей.

3. Бронхиальная астма отличается по клиническому течению и направленности патогенетических механизмов в зависимости от возраста манифестации патологии.

4. Дебют бронхиальной астмы в дошкольном и школьном возрастах сопровождается полиморфизмом иммунологической реактивности.

5. Роль эндогенных и экзогенных факторов, формирующих бронхиальную астму, отличается при разном возрасте дебюта патологии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них 3 в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Проспективные стандартизированные исследования по протоколам программы «ISAAC» показали стабильность распространенности симптомов бронхиальной астмы у младших и старших школьников за период 1996-2002 гг. с ростом тяжелых обострений заболевания у подростков, что свидетельствует о неполном контроле патологии в этом возрасте.

2. За шестилетний период при сохраняющейся гиподиагностике бронхиальной астмы отмечен достоверный рост поставленных диагнозов у первоклассников.

3. Стабилизация показателей текущей заболеваемости бронхиальной астмой сопровождалась модификацией атопического марша в виде отсутствия снижения распространенности патологии к подростковому возрасту, особенно за счет девочек.

4. Клиническая характеристика бронхиальной астмы у школьников отличается в зависимости от возраста дебюта патологии. При ранней манифестации заболевания атопия характеризуется полиор-ганностыо клиники с отсутствием возрастной эволюции, что выражается сочетанным поражением нижних и верхних отделов респираторного тракта и сохранением симптомов атопического дерматита; у них же чаще фиксируются более частые затяжные обострения с преимущественно ночной симптоматикой, что существенно снижает качество жизни, увеличивает пропуски школьных занятий и отражает сложность достижения контроля заболевания.

5. Бронхиальная астма, дебютировавшая в раннем возрасте, у школьников сопровождается выраженной гиперреактивностыо бронхов в виде бронхоспазма физической нагрузки, гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим триггерам (в том числе, сигаретному дыму, смогу, стрессам, изменению погоды,

ОРЗ), более высокой пороговой чувствительностью рецепторов бронхов к гистамину.

6. У школьников с бронхиальной астмой зафиксировано увеличение спектра и выраженности сенсибилизации от первого к восьмому классу, что отражает отсутствие контроля заболевания и эффективной комплексной реабилитации пациентов.

7. Атопический статус школьников зависит от возраста манифестации заболевания: в дошкольном возрасте отмечается гиперер-гический ответ с поливалентной сенсибилизацией и преобладанием реакции на бытовые и эпидермальные аллергены, высоким уровнем общего 1§Е в сыворотке крови. У детей с дебютом болезни в период школьного детства проявления атопии были выражены в меньшей степени: выявлена преимущественно бытовая моновалентная сенсибилизации при нормальных показателях общего иммуноглобулина Е у большинства пациентов.

8. Выявлена взаимосвязь между чувствительностью рецепторного аппарата бронхов к гистамину и повышением уровня 1Ь-5 и снижением уровня ^N-7 у школьников при формировании бронхиальной астмы в дошкольном возрасте, при позднем дебюте патологии корреляции иммунологических параметров и гиперреактивности бронхов отмечено не было.

9. Возраст манифестации заболевания зависит от уровня аллергенной нагрузки на первом году жизни, когда идет формирование иммунного ответа. При дебюте заболевания в раннем возрасте суммарный фактор бытовой антигенной нагрузки на первом году жизни влияет на уровень 1Ь-4 у школьников, что свидетельствует о значимости внешних факторов в запуске аллергического каскада.

10. У школьников с ранним дебютом бронхиальной астмы имеется корреляция между суммарным фактором аллергенной нагрузки и наличием бытовой сенсибилизации, формированием поллиноза, положительным бронхопровокационным гистаминовым тестом, бронхоспазмом физической нагрузки, повышением уровня 1Ь-4 и снижением уровня №N-7, что обосновывает необходимость элиминационных мероприятий. При поздней манифестации заболевания взаимосвязи между уровнем аллергенной нагрузки и патогенетическими факторами развития заболевания обнаружено йё.быДпительная противовоспалительная терапия комбинированными препаратами (флутиказоном пропионатом / сальметеролом (Серетид)) обеспечивает оптимальный контроль над астмой и повышает общее и специфическое качество жизни детей со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания, что повышает уровень комплаентности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг распространенности бронхиальной астмы на основе программы «ISAAC» показывает основные динамические процессы в эпидемиологии заболевания, позволяющие рационально планировать объемы и виды медицинской помощи, что обосновывает внедрение опросников в протоколы диспансеризации школьников.

2. Оценка эволюции бронхиальной астмы выявила, что наиболее неблагоприятные эпидемиологические тенденции фиксировались у девочек подросткового возраста, что необходимо учитывать при проведении диспансеризации и оценке ее эффективности.

3. Выявленная гиподиагностика бронхиальной астмы в школьном возрасте диктует необходимость организации ступенчатого обследования «групп риска», выявляемых по эпидемиологическим опросникам, и внедрения алгоритмов постановки диагноза на амбу-латорно-поликлиническом этапе с использованием стационар-замещающих технологий.

4. Нарастание тяжести текущих форм БА у старшеклассников требует целенаправленной профилактики, в том числе разработки образовательных программ для подростков с учетом их психохарактерологических особенностей, вредных привычек, стереотипов поведения.

5. Бронхиальная астма с дебютом в дошкольном возрасте требует комплексной оценки атопического статуса, гиперреактивности бронхов, разработки диспансерно-реабилитационных программ с участием узких специалистов. Углубленное обследование детей с бронхиальной астмой, манифестировавшей в школьном возрасте, должно помимо стандартного обследования включать комплекс бронхопровокационных тестов, оценку уровня прововоспалитель-ных цитокинов для верификации диагноза.

6. Соблюдение гипоаллергенного быта на первом году жизни у детей из групп риска по атопическим заболеваниям предупреждает манифестацию БА в дошкольном возрасте.

7. Проведение элиминационных мероприятий у детей с началом БА в дошкольном возрасте позволяет переводить ее в латентное течение.

8. У школьников со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, дебют которой отмечен в раннем возрасте, базисная терапия должна проводиться комбинированными препаратами под контролем клинико-функциональных показателей, что обеспечивает повышение качества жизни пациентов и членов их семей и высокий уровень комплаентности.