Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза (по материалам Монголии)

На правах рукописи

Цэгмид Сарантуяа

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРУЦЕЛЛЕЗА (по материалам Монголии)

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в ГУ Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока и в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

доцент Борисов Виктор.Александрович

кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник КалиновскийАлександр Иннокентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор МарамовичАлександр Семенович

доктор медицинских наук

доцент КиклевичВадимТрофимович

Ведущая организация:

Кемеровская государственнаямедицинская академия

Защита состоится « »_2005 г. в «_» часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664025, Иркутск, ул. К. Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_ 2004 г.

Ученый секрет арь диссертационного совета, кандидатмедицинскихнаук, старший научный сотрудник.

В.М.Коган

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Бруцеллез относится к группе особо опасных заболеваний сложном в диагностическом плане заболевании, при котором особенности краевой патологии зависят от типа очага и вида бруцелл, циркулирующих среди домашних животных.

Бруцеллез является серьезной проблемой медицинской и ветеринарной служб (Федоров Ю.М, Горшенко В.В., 1989; Крутиков В.Д. и др., 1993; Красиков А.П., 1996; Gaiin-Bastuji В. et al., 1998; Kahler S., 1991; Kubuafor D.K. et al., 2000; Omer M. K. et al., 2000; Tiifletti R.R. et al., 2000; McGill P.E., 2003; Sari R. et al., 2003; Sharivker D. et al., 2003). И не случайно повышение эффективности эпидназора за бруцеллезом во многих странах рассматривается на государственном уровне.

В Монголии до революции не было исследований по бруцеллезу. Анализ ретроспективных данных свидетельствует о том, что у домашных животных бруцеллез был давно. Впервые бруцеллез среди КРС в Монголии заре-гитрирован в 1932 году в Селенгийском аймаке. В 1938 году был выявлен бруцеллез среди верблюдов Ховдоского аймака. Л. Дамдинсурэн (1970) в 1942-1944 гг. выявил бруцеллез у абортированных плодов крупного рогатого скота.

Исследованиями, проведенными в 1956 году среди КРС и МРС сель-хозобъединений и госхозов, бруцеллез был зарегистрирован в 0,9-25,8 % случаев, а в 1960 году - у 17 % КРС, 3,5% овец и 0,02 % коз (Цэрэндаш Ч., 1963). В 1963-65 гг. бруцеллез диагностирован у 197118 (2,3%) из 8650486 животных (Дамдинсурэн Л., 1976;Гомбосурэн Л., 1986). В результате систематически проводимых ветеринарно-санитарных мероприятий в хозяйствах в 1988-1989 гг. Число активных очагов бруцеллеза с циркуляцией В. meli-tensis было снижено на 75-90%, а очагов вида В. abortus - на 22,4-34,8% (Чулуунбаатар П., 2001).

Однако эти мероприятия позволили только временно ограничить интенсивность распространения инфекции, но не ликвидировать полностью заболевание. Бруцеллез в Монголии до настоящего времени представляет серьезную проблему для здравоохранения, ветеринарии и социально-экономической жизни страны.

Оценка ситуации по бруцеллезу за последние годы показала, что в 45 сомонах 11 аймаков регистрируются очаги бруцеллеза КРС, в 23 сомонах 9 аймаков - очаги бруцеллеза МРС. В 5 сомонах 4 аймаков выявлены очаги смешанного типа в хозяйствах, специализирующихся на совместном содержании МРС и КРС. Интенсивность эпизоотии среди основных носителей инфекции неоднозначна. Частота выявления зараженных животных свыше 4,5% отмечена в Восточном, Сухэбаторском, Хубсугульском, Архан-гайском, Селенгийском, Центральном, Хэнтийском и Баян-Улгийском

РОС. НАЦИОНАЛЬНА"! i БИБЛИОТЕКА I С Петербург /л •

аймаках. Высокий процент пораженности сельскохозяйственных животных в этих аймаках создает повышенную угрозу заражения людей. Исследования, проведенные fr 2000 году, показали, что из 793,6 тыс.животных всех видо,в наиболее пораженными были овцы и козы (2%), коровы (1,<>%) и в несколько меньшей степени - верблюды (0,3%). Животные этих видов являются наиболее значимыми источниками инфекции для людей, занятых в животноводстве и в мясоперерабатывающей промышленности., ,

Бруцеллез у людей в Монголии впервые диагностирован в 1949 гбду (Балдандорж Ц., 1972; Дамдинсурэн Л., 1970). В ,1956 году проведено серологическое исследование на бруцеллез 1516 рабочих госхозов, мясокомби-' натов и боен, и у 35% служащих результат на бруцеллез оказался положительным, а у 6% обследуемых были выявлены специфические симптомы болезни (Отгон Ц., 1956). Заболеваемость бруцеллезом феди люде$ в Монголии до 80-х годов XX века была на высоком уровне (в пределах от 3,8 до 19.4 на 10.0 тыс. населения) (Чулуунбаатар П., 2001). В 1981-1989 гг. под диспансерное наблюдение были взяты 5313 (10,1%) больных и 11228 (21,3%) инфицированных (Цэцэгмаа Ж., 2001; Ганцэцэг Т., 2001),

Значительное снижение заболеваемости бруцеллезом наблюдалось в 8Q-e годы (показатель 0,08-0.09 на 10 тыс. населения), когда выполнялась совместно с ВОЗ государственная программа борьбы с бруцеллезом. Однако с 1990 года в связи с приватизацией в сельском хозяйстве, организацией большого количества частных хозяйств и снижением уровня ветеринарного контроля отмечается постоянная тенденция к росту заболеваемости бруцеллезом в стране (с 3,2 случаев на 10 тыс. населения в 1991 году до 5,2 - в 2001 году) (Ёндондорж А., 1997). • ,',

Необходимо заметить, что в последнее десятилетие, обострение эпидемической обстановки в Монголии происходит также за счет роста заболеваемости бруцеллезом среди детей и подростков, вовлеченный в процесс животноводства. • ' '

Высокий уровень (до 10%) бруцеллеза у МРС и КРС в Монголии, а также широкое распространение заболевания среди населения • диктует' необходимость его изучения и разработки мероприятий государственного противоэпидемического контроля за распространением заболевания. (Дагвадорж Я.,1 Баярмагнай Б., 2004). ' '

Цель исследования '

Дать комплексную клинико-эпидемиологическую характеристику ситуации по бруцеллезу в Монголии, выявить особенности течения заболевания, разработать меры по снижению заболеваемости бруцеллезом и повышению качества специфической терапии.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость бруцеллезом в Монголии в территориальном аспекте и за многолетний период;

2. Провести клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости бруцеллезом на территории Монголии (1998-2003 гг.);

3. Выявить факторы, способствующие росту заболеваемости;

4. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику бруцеллеза в Восточногобийском аймаке;

5. Оценить эффективность существующих серологических методов лабораторной диагностики бруцеллеза в условиях Монголии в сравнении с методом ПЦР для диагностики заболевания;

6. Предложить мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, улучшение качества диагностики заболевания и повышение эффективности лечения больных бруцеллезом.

Научная новизна:

• Впервые проведен анализ заболеваемости бруцеллезом на территории Монголии и установлены основные причины ее роста;

• Впервые выявлены клинико-эпидемиологические особенности бруцеллеза в Восточногобийском аймаке в сравнении с другими регионами страны;

• Показана взаимосвязь клинических проявлений бруцеллеза и циркулирующих в регионе видов возбудителя заболевания;

• Впервые в условиях Монголии проведен сравнительный анализ эффективности серологических методов диагностики бруцеллеза и ПЦР, определена их диагностическая ценность;

• Предложены меры по повышению эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий с целью снижения заболеваемости бруцеллезом в Монголии и совершенствования системы эпиднадзора за бруцеллезом.

Практическая значимость работы:

• Выявленные клинико-эпидемиологические особенности бруцеллеза могут быть использованы для прогнозирования эпидемиологической ситуации в Монголии.

• Установлена эффективность полимеразной цепной реакции в сравнении со стандартными серологическими методами для диагностики заболевания в условиях Монголии.

• Предложено внедрение ПЦР как основного метода для диагностики заболевания в условиях Монголии.

• Обоснована необходимость дальнейшей разработки эффективных мероприятий по профилактике и лечению заболевания.

• Работа имеет теоретическое и практическое значение для врачей многих специальностей в плане оказания квалифицированной медицинской помощи по улучшению клинической и лабораторной диагностики бруцеллеза.

Положения, выносимые на защиту

1. На протяжения последних ряда лет в Монголии отмечается неуклонный рост заболеваемости бруцеллезом;

2. Заболеваемость бруцеллезом неравномерно распределена по административным территориям страны;

3. Основными причинами роста заболеваемости являются социальные и профессиональные факторы;

4. Бруцеллез в настоящее время часто регистрируется среди лиц детского и подросткового возраста, что связано с определенными нацио-нально-бытовыми условиями, характерными для современной Монголии;

5. В Монголии в подавляющем большинстве циркулирует возбудитель ко-зье-овечьего бруцеллеза, тем не менее, хроническое течение бруцеллеза является преобладающей формой инфекции на всей территории страны среди наиболее работоспособных возрастных групп населения;

6. Проведенные исследования позволяют рекомендовать ПЦР как основной лабораторный метод диагностики бруцеллеза в Монголии.

Реализация результатов работы

Полученные новые данные используются в практической деятельности на базе Национального центра по изучению инфекционных болезней города Улаанбаатара, в лечебной практике городских инфекционных больниц Монголии, в работе врачей практической сети для постановки диагноза бруцеллеза, в учебном процессе Университета медицинских наук г. Улаанбаата-ра и Восточногобийского медицинского колледжа. Ряд положений работы использован для разработки приказов Министерства Здравоохранения Монголии для улучшения сложившейся ситуации по бруцеллезу.

Апробация работы

Результаты исследований по теме диссертации доложены на научно-практической конференции по проблемам природной очаговости в г. Улаан-баатаре (2003 г.), в медицинском колледже Восточногобийского аймака (2004), на заседании научно-практической конференции, посвященной 80-летней годовщине провозглашения Монголии и утверждения Первой Конституции (2004 год), на межрегиональной конференции по проблемам при-родно-очаговых заболеваний в г. Омске (2004 г.), на заседании региональной ассоциации инфекционистов Иркутской области (2003,2004 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего 202 источников, в том числе 66 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа изложена на 150 страницах, иллюстрирована 12 рисунками и 49 таблицами, 2 выписками из историй болезней.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения вопроса о заболеваемости, динамики, распространенности и эпидемиологических закономерностях бруцеллеза на территории Монголии нами проанализированы архивные материалы Национального центра по изучению инфекционных болезней (Улаанбаатар, Монголия), инфекционной больницы Восточногобийского аймака, инфекционных больниц других аймаков и литературные источники, охватывающие период с 1956 по 2003 гг. Анализированы также собственные материалы Национального центра по изучению инфекционных заболеваний (200 больных) и инфекционной больницы Восточногобийского аймака (50 больных) за 1999-2004 гг.

Для решения поставленных в работе задач использовали метод эпидемиологического анализа. При опросе больных тщательно выясняли обстоятельства, при которых произошло или могло произойти заражение бруцеллезом. Собирали сведения о профессиональных и бытовых контактах с животными, больными бруцеллезом, об употреблении сырых молочных продуктов (молоко, брынза, сыр, кумыс), о контакте с мясом и сырьем (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллезом, о профилактической вакцинации против бруцеллеза, о вспышках бруцеллеза среди животных, так как заболеваемость людей тесно связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Уточнялись сроки контакта, а также их длительность с больными животными или сроки употребления в пищу подозрительных в отношении изучаемой болезни продуктов. Устанавливались сроки от начала болезни до момента обращения больных за врачебной помощью и госпитализации в стационар.

Проводилось клиническое обследование больных. Лабораторные исследования назначались в остром и подостром периодах болезни, а также при хронических формах бруцеллеза. Использовали общеклинические лабораторные методы, серологические исследования, полимеразную цепную реакцию.

Серологическое исследование проведено в 2002-2004 гг в условиях лабораторий Иркутского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследова-

тельского противочумного института Сибири и Дальнего Востока. Исследовано 205 проб сывороток крови, полученных от больных бруцеллезом.

Исследования проводили совместно с сотрудниками Национального центра по изучению инфекционных заболеваний г. Улаанбаатара, инфекции-онной больницы Восточногобийского аймака, отдела зоонозных инфекций Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока (заведующий отделом - канд. биол. наук, старший научный сотрудник А. И. Калиновский) и отдела микробиологии чумы того же института (заведующий отделом - докт. мед. наук, старший научный сотрудник СВ. Балахонов).

Серодиагностику для выявления антител к антигенам бруцелл осуществляли с применением методов: реакций Райта и Хеддльсона, РПГА, реакции Кумбса согласно «Методическим указаниям по профилактике и лабораторной диагностике бруцеллеза у людей» (1980, 2002). В РПГА применяли коммерческий антигенный эритроцитарный диагностикум производства Ставропольского противочумного института. Для ориентировочной реакции агглютинации использовали Роз-Бенгал диагностикум (Франция, фирма Paster -Merie), для РА - диагностикум, произведенный в Институте эпидемиологии и микробиологии РАМН им. Н.Ф. Гамалеи (Россия).

В качестве диагностического материала исследованию подвергались образцы сывороток крови больных, профессионально связанных с животноводством и продуктами ее переработки, от людей с документированным диагнозом «хронический бруцеллез». В качестве контрольных образцов исследовали сыворотки крови от здоровых доноров.

Для подтверждения диагноза бруцеллеза и оценки информативной ценности ПЦР, по сравнению со стандартными методами, сыворотку крови подвергали исследованию в полимеразной цепной реакции. В литературе отсутствуют данные о возможности применения сыворотки крови в качестве диагностического материала для ПЦР с целью лабораторной диагностики бруцеллеза у больных людей. Учитывая эти обстоятельства, мы впервые использовали образцы сывороток крови для диагностики бруцеллезной инфекции в ПЦР у работников животноводства из хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу.

Образцы сывороток тестировали с помощью ПЦР.и стандартных серологических методов диагностики бруцеллеза (РХ, РА, РПГА). В качестве контрольной группы использовали 20 образцов сывороток крови, полученных от здоровых доноров. Исследование образцов сывороток крови посредством ПЦР выполняли в трех повторностях.

Для амплификации участка геномной ДНК бруцелл использовали синтетические дезоксиолигонуклеотиды, комплементарные участкам гена, кодирующего протективный белок 31 кД (BCSP31) внешней клеточной поверхности штамма В. abortus 19, ограничивающие при ферментативной амплификации участок ДНК бруцелл в 269 п. н. Последовательности праймеров заимствованы нами из опубликованных источников и синте-зированы по нашему

заказу в ТОО «Геногемодиагностика» (Москва) и 0 0 0 «Клинбиотех» (Москва). Прямой праймер Brul: 5' - GCA GTC AGA CGT TGC СТА ТТ - з' обратный праймер Вш2: 5' - GCT TCA GGT GTT CAG ССТ Т - 3'.

Диагноз бруцеллеза ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. При установлении диагноза бруцеллеза использовали классификацию клинических форм по Г.П.Рудневу (1955,1966).

Статистический анализ данных (средняя ошибка, доверительный интервал средней арифметической) осуществляли с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов обработки, а также системы электронных таблиц Microsoft Excel 95 с вычислением общепринятых показателей (Поляков И.В. и др., 1975; Савилов Е.Д. и др., 1993). Достоверность разницы величин, исследуемых в динамике, определяли с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 86 странах из 175 стран мира отмечена заболеваемость бруцеллезом. В Монголии до революции не было исследований по бруцеллезу. Анализ ретроспективных данных свидетельствует о том, что у домашных животных бруцеллез был давно. Впервые бруцеллез среди КРС в Монголии был зарегитрирован в 1932 году в Селенгийском аймаке. В 1938 году выявлен бруцеллез среди верблюдов Ховдоского аймака. Л. Дамдинсурэн (1970) в 1942-1944 гг обнаружил бруцеллез у абортированных плодов КРС. Исследованиями 1956 года среди КРС и МРС сельхозобъединений и госхозов бруцеллез был зарегистрирован в 0,9-25,8 % случаев, а в 1960 году - у 17 % крупного рогатого скота, 3,5% овец и 0,02 % коз (Цэрэндаш Ч., 1963). В 196365 гг. проведено выборочные исследование МРС и КРС (всего 630 голов) из пяти аймаков. Бруцеллез диагностирован у 2,3% (197118 голов из 8650486) животных (Дамдинсурэн Л., 1976; Гомбосурэн Т., 1986). В 1966-1989 годах больные животные изолировались, а их разведение происходило в отдельных сурях и фермах. КРС, овцы и козы из здоровых стад подвергались вакцинации REV-1, а коровы из механизированных молочных ферм получали вакцину из штамма В. abortus 19.

В 1987-1989 гг. совместной русско-монгольской экспедицией проведено обследование на бруцеллез 1312,3 тыс. коров, 56,9 тыс. верблюдов, 14,7 тыс. свиней и 11,4 тыс.собак из 17 аймаков и двух городов. При этом установлено, что 198,7 тыс. животных (14,2%) больны бруцеллезом, из них -15,1% коров, 12,4% верблюдов, 3,8% свиней и 5,1 % собак. В 1988-1999 гг. среди вакцинированных животных выявлено 2,6% больных бруцеллезом.

В результате систематически проводимых ветеринано-санитарных мероприятий в животноводческих хозяйствах в 1988-1989 гг., по данным

Министерства сельского хозяйства и Министерства легкой и пищевой промышленности Монголии, число активных очагов бруцеллеза с циркуляцией В. melitensis было снижено на 75-90%, а очагов вида В. abortus - на 22,4-34,8%.

Анализ данных 1990-1994 гг. показал, что. из 1751840 обследованных животных выявлено больных бруцеллезом 12577 (0,7%) особей, из которых 10759 (1,5%) были представителями МРС и 10235 (0,8%) - КРС.

За последние годы бруцеллез получил распространение среди КРС в 45 сомонах 11 аймаков, среди овец в 23 сомонах 9 аймаков и среди коз в 5 сомонах 4 аймаков. Выявлены очаги смешанного типа в хозяйствах, специализирующихся на совместном содержании МРС и КРС.

При этом по частоте заболеваемости среди животных лидировали в Восточный, Сухэ-баторский, Хубсгульский, Архангайский, Селенгийский, Центральный, Хэнтийский и Баян-Улгийский аймаки (Чулуунбаатар П., 2001). Проведенное в 2000 году году исследование 793,6 тыс. голов сельскохозяйственных животных из 21 аймака и г. Улаанбаатара выявило бруцеллез в 10% (7,3 тыс. голов) случаев.

В результате противобруцеллезных мероприятий, проводимых на государственном уровне в течение свыше 30 лет, было достигнуто снижение заболеваемости бруцеллезом КРС на 2,3%, а овец и коз - на 0,2%.

Дальнейшее снижение бруцеллеза среди сельскохозяйственных животных из-за возникших, особенно после 1990 года, социально-экономических изменений, в частности, в связи с приватизацией животноводства и ветеринарной службы, стабилизировалось.

Бруцеллез в Монголии у людей впервые был диагностирован в 1949 году в инфекционной клинике г. Улаанбаатара (Балдандорж Ц., 1972; Дам-динсурэн Л., 1976). Проведенное в 1956 году серологическое обследование на бруцеллез 1516 рабочих госхозов, мясокомбинатов и боен 6 аймаков выявило у 35% служащих положительный результат на бруцеллез, а у 6% обследуемых обнаружены специфические симптомы болезни (Отгон Ц., 1956).

Национальной эпидемиологической экспедицией совместно со специалистами ВОЗ было проведено выборочное обследование на бруцеллез 13642 человек 37 организаций из 6 аймаков Монголии. Экспедиция выявила наличие бруцеллеза у 13,4% из 1961 человек 6 участков Центрального аймака, у 9,1% из 2970 человек 7 участков Завханского аймака, у 7,1% из 2623 человек 8 участков Увурхангайского аймака и у 15,5% из 2111 человек 5 участков Восточного аймака. (Дашдаваа Л., 1969)). Следует отметить, что это составляет 1,7% больных от всего населения Монголии, 2,7% из которых было сельским населением.

Обследование на бруцеллез в 1970-79 годах населения 12 аймаков показало неоднозначность распространения бруцеллеза. Так, в Баян-Улгий-ском аймаке количество больных равнялось 25,5%, в Средногобийском -

23,7%, в Сухэ-Баторском - 24,5%, в Убурхангайском - 22%, в Селенгийском -25,1%, в Восточном - 20,9%. Показатель заболеваемости на 10,0 тыс. населения в Восточном и Убурхангайском аймаках составлял 2 случая, в Среднегобийском - 2,8, в Сухэ-Баторском - 5,4, в Селенгийском - 5,7, в Баян-Улгийском - 6,4 человек.

Таким образом, заболеваемость бруцеллезом в Монголии в предыдущие годы была на высоком уровне (в пределах от 2 до 10,1 на 10.0 тыс. населения). Подобная заболеваемость характерна для очагов бруцеллеза МРС с контактным и алиментарным путями передачи инфекции.

В 1981-1989 гг. было проведено обследование на бруцеллез 52618 человек из различных аймаков, городов, сомонов и предприятий. Под диспансерное наблюдение были взято 5313 (10,1%) больных и 11228 (21,3%) инфицированных (только с положительными результатами лабораторных исследований). При этом в Среднегобийском аймаке инфицирование составило 40,1%, а заболеваемость -16,4%, в Булганском, соответственно, - 33 и 14,1%, в Центральном аймаке - 29,7 и 13,2%, в Хэнтийском - 28,9 и 11,6%, в Хуб-сугульском -28,2 и 17,3%, в Убурхангайском -27% и 16,7%.

Национальный Центр по изучению инфекционных болезней в 19901996 гг. среди 41221 человек населения 18 аймаков и городов выявил 6646 человек (16,1%) инфицированных и 3947 (9,5%) - больных бруцеллезом (Цэ-цэгмаа Ж.,2001).

В 2000 году Министерство Здравоохранения Монголии совместно с сотрудниками Швейцарского института тропических болезней провело медико-экономическое выполнение программы контроля за бруцеллезом среди больных в возрасте от 4 до 68 лет (средний возраст 29.6 лет), из которых 33.8% были женщины, 46.1% -мужчины, из этого числа 42.6% лиц были скотоводами. У 66% из них был диагностирован хронический бруцеллез. Каждый из этих пациентов лечился в стационаре от 1 до 11 раз (в среднем 2,7 раза). Пребывание в стационаре составило 14+6.1 койко/дней. Необходимо учесть, что материальные затраты на разовое стационарное лечение в Монголии составляют в среднем 31134 тугрика. Опрос показал, что 81.2% всех пациентов самостоятельно принимали лекарственные препараты в начале заболевания, 53.1% больных лечились в других стационарах, а у 36% пациентов кто-нибудь из членов семьи болел бруцеллезом (Ганцэцэг Т., 2001). При этом отмечено, что заболеваемость бруцеллезом в стране с 1960 года по 1980 год снизилась в 4 раза (Гомбосурэн Т., 1986). Это произошло в результате комплексный работы здравоохранения Монголии и международных организаций медицинской и ветеринарный направленности

В 1997-2002 гг. по всей стране зарегистрировано 6242 случая заболевания бруцеллезом. Это свидетельствует о том, что ежегодно 4,4 человека на 10,0 тыс. населения заболевает бруцеллезом. Анализ результатов обследования, проведенного с 1960 года по 2000 год, показал, что заболеваемость бруцелле-

зом среди населения в зависимости от региона колеблется в переделах от 1.9 до 25.5% (Дагвадорж Я., Баярмагнай Б., 2004).

По ретроспективным данным, наибольшая заболеваемость бруцеллезом в Монголии регистрировалась в 50-60-е годы (Чулуунбаатар П., 2001). Заметное снижение заболеваемости бруцеллезом отмечено в 80-х годах (показатель 0,08-0.09 на 10 тыс. населения). Снижение заболеваемости в 1980-1990 гг. произошло в результате выполнения совместных с ВОЗ мероприятий Национальной программы борьбы с бруцеллезом.

Однако, начиная с 1991 года, в связи с приватизацией в сельском хозяйстве и организацией большого количества частных хозяйств, снижением уровня ветеринарного контроля отмечается постоянная тенденция к росту заболеваемости бруцеллезом в стране (с 3,2 случаев на 10 тыс. населения в 1991 году до 6,03 - в 2001) (Ёндондорж А., 1996).

В результате изменения социально-экономических отношений резко возросло количество семей с частным скотом и сфера обслуживания расширилась. Произошло снижение противобруцеллезного контроля среди населения. Возрасло число детей и подростков, работающих в животноводстве. Эти факторы привели к значительному повышению числа случаев заболевания бруцеллезом, к обострению обстановки по этому заболеванию среди людей, КРС и МРС (Ёндондорж А., 1996).

Следует отметить, что официально регистрируемый уровень заболеваемости бруцеллезом в Монголии, как и во многих других странах, не вполне соответствует фактическим данным и обусловлен, в основном, обращаемостью больныз за медицинской помощью по объективным показаниям. Поэтому необходимо более действенное активное выявление больных бруцеллезом на ранних стадиях заболевания для свовевременного лечения, предупреждения хронизации процесса и сокращения уровня инвалидизации населения. С этой целью наиболее эффективным методом профилактики последствий заражения бруцеллезом признано всеобщее диспансерное наблюдение за населением наиболее угрожаемы групп.

Для изучения вопроса о заболеваемости, динамике, распространенности и эпидемиологических закономерностях бруцеллеза на территории Монголии нами проанализированы архивные материалы Национального центра по изучению инфекционных заболеваний (Улаанбаатар, Монголия), инфекционной больницы Восточногобийского аймака, инфекционных больниц других аймаков и литературные источники, охватывающие период с 1956 года по 2003 год.

Наибольшая заболеваемость бруцеллезом в Монголии (табл. 1) зарегистрирована в 1956-1980 годах. 1961-1965 годы характеризуются самым высоким показателем заболеваемости за всю историю изучения бруцеллеза в стране, когда он достиг 19.4 на 10 тыс. населения, что превышает в 3,5 раза среднегосударственный уровень. В последующие годы (1981-1990 гг.) наме-

Таблица

Заболеваемость бруцеллезом в Монголии за 1956-2003 годы (показатель на 10,0 тыс. населения)

Годы Показатель заболеваемости

1956-1960 10.1

1961 -1965 19.4

1966-1970 6.4

1971 -1975 3.8

1976 -1980 1.4

1981 -1985 0.08

1986-1990 0.09

1991 -1995 3.2

1996-2000 5.2

2001-2003 6.03 х.

Среднегосударственный показатель заболеваемости за 1956-2003 гг. 5,57

тилась тенденция к заметному снижению официально регистрируемой заболеваемости бруцеллезом - до 0.08 - 0.09 на 10 тыс. населения. Однако, начиная с 1991 года, вновь отмечен рост числа заболевших. В 1991-1995 годах заболеваемость бруцеллезом возросла до 3,2 случаев на 10 тыс. населения, в 1996-2000 гг. - до 5,2, а период 2001-2003 годов характеризовался еще большим подъемом заболеваемости - до 6,03 случаев на 10 тыс. населения.

Эпидемиологическая ситуация в отдельных регионах Монголии различна, она обусловлена неоднозначной эпизоотгической обстановкой и особенностями условий заражения людей бруцеллезом. В отдельных аймаках регистрируется более высокая заболеваемость, чем в целом по стране, что связано с метными особенностями ведения животноводства и реализацией животноводческой продукции. Так, в Восточногобийском аймаке относительный показтель за этот период колебался от 32,9 в 1996 году до 2,2 в 2000 год. Отмечавшаяся тенденция к снижению числа больных по годам изменилась и, начиная с 2001 года, регистрируется рост заболеваемости с показателями в 2001 г. - 5,5 и в 2002 г. - 8,5 на 10 тыс. населения

Неблагополучная ситуация по заболеваемости бруцеллезом отмечается в Архангайском (показатель заболеваемости 18,2 на 10.0 тыс. населения), в Гобисумбэрском (21,3), в Восточном (15,7), в Центральном (16,4) и в Хэн-тийском (14,0) аймаках, в которых показатель заболеваемости выше республиканского в среднем в 4,2 раза (рис. 1). В вышеуказанных регионах при со-

25

20

15

10

5

0

Рис. 1. Распространение заболеваний бруцеллезом в 1998-2003 гг.

поставлении заболеваемости бруцеллезом среди скота с заболеваемостью людей прослеживается прямая зависимость. Так, по данным П. Чулуунбаата-ра (2001), в Восточном, Архангайском, Селенгийском, Центральном и Хэн-тийском аймаках, где выявляется широкое распространение бруцеллеза среди скота, регистрируются высокие показатели заболеваемости бруцеллезом среди людей.

Выявление больных бруцеллезом животных в хозяйствах аймаков свидетельствует о крайне неустойчивой эпизоотической ситуации по бруцеллезу, возможном формировании хронических очагов заболевания среди животных.

На настоящий период в аймачных хозяйствах, неблагополучных по заболеванию, продолжает оставаться высокой заболеваемость бруцеллезом работников животноводства.

Рост заболеваемости бруцеллезом в последние 6 лет отмечен в 6 аймаках Монголии. На одном уровне численность больных сохраняется в 9 и лишь в 9 - регистрируется снижение числа заболевших. В Монголии бруцеллез чаще регистрируется среди женщин (55,0±3,5%), чем среди мужчин (45,0+3,5%). Это объясняется тем, что женщины по характеру своей хозяйственной деятельности чаще сталкиваются с источником инфекции.

Бруцеллезом поражаются люди всех возрастов. В последнее десятилетие обострение эпидемиологической обстановки в Монголии отмечается за счет роста заболеваемости бруцеллезом детей и подростков, вовлеченных в процесс животноводства (показатель заболеваемости от 8,5 до 11,6 на 10 тыс. населения) Так, численность больных до 15 лет составляет 654 человека, или

11,3%. Общее число больных до 20 лет составляет 1206 человек. Это 20,8% из общего числа обследованных больных.

На возраст от 20 до 29 лет приходится 1259 (21,7%) человек. Наибольшее число больных составляют лица от 30 до 44 лет - 1836 человек, или 31,7%. В возрастной группе от 45 до 59 лет диагноз бруцеллеза зарегистрирован в 18,9% случаев (1092 человек); в старшей возрастной группе - 60 лет и выше - насчитывается 394 (6,8%) больных. Чаще заболевает бруцеллезом в возрасте от 20 до 49 лет - 3543 (61.2%) больных (р<0.05), т.е. люди наиболее работоспособного возраста, имеющие частый и постоянный контакт с сельскохозяйственными животными как основным источником инфекции. Средный возраст больных - 39,0±4,3 лет.

Заболеваемость бруцеллезом регистрируется в течение всего календарного года. Однако, при анализе прослеживается увеличение заболеваемости дважды в год с пиком ее в июне и июле месяцах (1364 человека или 23.5%) и в зимнний период, что, по всей видимости, можно связать с наибольшим контактом населения с животными в эти периоды года (окот, отел, заготовка мяса, молочных продуктов, кожи, шерсти и т.д). Имеет значение и обращаемость населения за медицинской помощью, что чаще приходится на зимний период года (рис. 2).

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Рис. 2. Сезонность обращения населения за медицинской помощью

Заболевания людей бруцеллезом локализованы, главным образом, вокруг бруцеллезных стад и животноводческих хозяйств, где люди по характеру

своей деятельности входят в постоянный контакт с животными. Бруцеллез имеет эндемический характер и не дает распротранения вне связи с очагами инфекции, заболевания имеют выраженный профессиональный характер и степень зараженности различных профессиональных групп прямо пропорциональна близости общения с бруцеллезными животными (Башенин В.А., 1955) Контактная связанность бруцеллеза у людей с больными животными и зараженным сырьем придает этому заболеванию явно выраженный профессиональный характер (Здродовский П.Ф., 1953).

На нашем материале видно, что чаще регистрируется инфицирование людей от МРС (38.5+0.6 %; р<0,001), который, в основном является носителем козье-овечьего возбудителя бруцеллеза (табл. 2). Ведущим путем передачи инфекции является контактно-бытовой, который выявлется в 48.2+0.6% случаев (2788 человек), осуществляемый в период окотной кампании, стрижки овец, первичной обработки шерсти и пуха, в меньше степени регистрируется

Таблица 2

Источники, пути и факторы передачи инфекции в Монголии (1998-2004 гг.)

Источник, пути и факторы Количество Удельный вес

передачи инфекции больных в % (М+т)

МРС 2230 38.5+0.6

КРС 640 11.0+0.4

Верблюды 20 0.3+0.07

Мясо 553 9.2+0.4

Молоко 794 13.7+0.4

Шерсть, пух 833 14.4+0.5

Абортивный плод 1960 33.9+0.6

Контактно-бытовой путь 2788 48.2+0.6

Алиментарный путь 941 16.0+0.48

Аэрогенный путь 17 0.29+0.07

Комбинированный 394 6.8+0.3

Не установлено 1647 28.5+0.6

алиментарный (941 больной, или 16%) путь заражения и аэрогенный, на который приходится всего 20 (0.3%) случаев инфицирования.

В заболеваемости бруцеллезом на группе наблюдаемых нами больных четко прослеживается выраженный профессиональный характер (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная заболеваемость бруцеллезом различных групп работников животноводческих хозяйств

Место работы Абс. число % больных (М±т)

Скотоводы и работники животноводческих хозяйств 3110 53.7+0,65

Работники кожно-шерстянных комбинатов 134 2.3+0,19

Работники молочно-мясных комбинатов 336 5.8+0,3

Прочие (рабочие и служащие аймаков) 2207 38.1+0,4

Всего 5787 100,0%

61.8% человек работают скотоводами, заняты в животноводческих хозяйствах и являются работниками кожшерстянных и мясомолочных комбинатов. Заболеваемость среди данной категории лиц достоверно выше заболеваемости рабочих и служащих, занятых в других профессиях, не связанных с животноводством (Р<0.05).Преобладающей формой бруцеллезной инфекции в Монголии является хроническая форма болезни (83,5+2,6 %), острая форма составляет 10±2,1 % и подострая - 6,5+1,7 % (табл. 4).

Таблица 4

Распреденение больных по формам заболевания

Форма N = 200

Абс. число больных % в группе (М±т) %

Острый бруцеллез 20 10+2,1

Подострый бруцеллез 13 6.5+1,7

Хронический бруцеллез 167 83.5+2,6

Чаще бруцеллезной инфекцией заболевают лица, имеющие скота и ухаживающие за ним (105 чел., или 54%) и скотоводы (81 чел., или 40,5%). В четверти случаев заболевают работники зооветеринарных специальностей, в 50 (25,5%) случаев заболевают лица, употребляющие в пищу недоваренное мясо и не кипяченое молоко. У 29 (15%) больных условия заражения не установлены. Отмечается высокий риск инфицирования бруцеллезом среди владельцев личного скота (54±3,5%).

В выполненной работе проанализированы основные клинические проявления бруцеллеза у взрослых, пожилых и детей. Дана характеристика течения

острого, подострого и хронического бруцеллеза по данным инфекционной больницы Восточногобийского аймака.

Установлено, что при острой форме заболевания чаще наблюдается лихорадка (р<0,01), озноб (р<0,01), потливость (р<0,05) и утомляемость (р<0,01). При подострой форме выявляются озноб (р<0,05) и полтливость (р<0,05). При хроническом течении процесса чаще наблюдаются боли в спине и суставах (р<0,05). При всех формах отмечается в картине периферической крови лимфоцитоз и ускоренная СОЭ. Основным этиологическим фактором является В. melitensis (79,5%). При остром течении заболевания чаще отмечается гепатолиенальный синдром (р<0.01) и лимфаденит (р<0.05), при хронической форме - наиболее выражены ограничения движений в суставах - 59 (36%) больных, сакроилеит - 45 (27%) и артриты - у 74 (44%) человек. У пожилых людей наиболее часто регистрируются ограничения движений в суставах (20 чел., или 52,6%), спондилит (12 чел., или 31.6%) и сакроилеит (28.9%). У детей чаще наблюдается гепатолиенальный синдром.

Впервые проведен анализ клинической картины бруцеллеза у 50 больных детей и подростков в возрасте от 2-х до 16 лет. Средневозрастной состав среди детского контингента по нашим данным приходится на детей 12,7±1,7 лет. Из общего числа 26 (52%) было мальчиков и 24 (48%) девочки. Дети были из разных мест Монголии: 15 детей из г. Улаанбаатара и 35 - из разных аймаков. Из них 4 ребенка были до 8 лет. Средний возраст детей - 12,7±1,7 лет.

Дети, временно привлекавшиеся для работы в сельском хозяйстве, заболевали различными формами бруцеллеза. Острый бруцеллез выявлен у 12 (24%) детей, подострый бруцеллез - у 7 (14 %) и хроническая форма болезни зарегистрирована в 31 (62%) случае. Хроническая форма инфекции у такого значительного числа детей больше характерна для заражения В. abortus. У 19 детей диагностирован бруцеллез в острой (12 случаев) и по-дострой (7 случаев) формах болезни, что, как правило, характерно для заражения В. melitensis.

К факторам, влияющим на заболеваемость бруцеллезом среди детей, так же как и среди взрослых, следует отнести возрастной фактор, определяющий степень контакта с животными, в том числе с больными животными.

62% детей (31 чел.) из семей, имеющих частный скот, принимали участие в ухаживании за скотом, участвовали в стрижке шерсти, козьего пуха, в причесывании животных, в приеме родов, в забое скота, в обработке внутренностей и дойке скота, в уборке загонов. Эти моменты связны с факторами риска заражения бруцеллезом в рабочей обстановке. У 11 (22%) больных детей условия заражения не установлены, но, возможно, заболевание обусловлено комбинированными факторами инфицирования.

Из клинических данных установлено, что 12%-92% больных беспокоили боли в мышцах, спине и суставах, у 48%-70% отмечались озноб, потливость и вечернее повышение температуры тела, в 4%-54% - ослабление памяти,

утомляемость и нарушение сна. Нами отмечено, что у детей чаще наблюдались озноб, лихорадка и утомляемость. В Монголии детский бруцеллез характеризуется хронической вегетасосудистой дистонией и гепатолиеналь-ным синдромом. Средная длительность заболевания равна 0.95+0.1 года. В отношении детского бруцеллеза необходимо дальнейшее наблюдение и исследование

Проанализирована заболеваемость бруцеллезом в Восточногобийском аймаке за последние 5 лет.

Население аймака на 2003 год составляет 53525 человек (Нарантуяа Л. и др., 2004). Наибольшая заболеваемость (63,6+3,9%; р<0,001) за последние 5 лет зарегистрирована в Сайншандском сомоне, наименьшая - 0,6+0,6% - в трех сомонах - в Дэлгэрэхском, Хубсгульском и Замын-Удэском. Средняя заболеваемость бруцеллезом в аймаке равна 0,3%. Заболеваемость бруцеллезом в Сайншанде, центре Восточногобийского аймака, во много раз (63.6%) выше, чем в других сомонах, что обусловлено, вероятно, уровнем диагностики. Регистрация в аймаке случаев бруцеллеза из года в год подвержена колебаниям. Самое большое число больных зарегистрировано в 1999 году -51 человек, или 33,1%. Уменьшение числа случаев болезни в 2003 году объясняется снижением численности поголовья скота и улучшением, по всей видимости, качества диагностики заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Заболеваемость бруцеллезом в Восточногобийском аймаке

20-49-летние люди чаще (104 человека или 67,5%) заболевают бруцеллезом, чем лица других возрастных групп. Таким образом, как и в целом по стране, в Восточногобийском аймаке наибольшая заболеваемость отмечается среди людей работоспособных возрастных групп (р<0.05)

Средний возраст больных составил 44+3.8 года.

Наибольший подъем заболеваемости в аймаке, как и по всей стране, регистрируется дважды - в конце-начале года (декабрь, январь, февраль) и в середине года (в июне - 14.3%). По всей видимости, эту закономерность можно связать с наибольшим контактом населения с животными в эти периоды года - окот, отел, заготовка мяса, молочных продуктов, кожи, шерсти. Повторный подъем заболеваемости в декабре, обусловлен, по-видимому, поздней обращаемостью больных за врачебной помощью и, в связи с этим, - поздней диагностикой заболевания.

57.1% заболевших являются пастухами и работниками животноводства. Из них 102 (66.2%) - женщины, работающие в скотоводстве и на предприятиях мясомолочной промышленности. Поэтому к группе риска мы относим, в первую очередь, пастухов и работников животноводства, имеющих постоянней и длительний контакт с сельскохозяйственным животным. В меньшей степени бруцеллез регистрируется среди других профессий, не связанных с животноводством (группа "прочие"- 44 человека или 28,6%) и среди рабочих мясокомбината (10 человек или 6,6%), не имеющих прямого контакта с тушами животных. Обращает на себя внимание заболеваемость в аймаке среди детей и подростков до 14 лет. Она составляет 7,8+4,7% (12 детей).

Ведущем путем передачи инфекции в Восточногобийском аймаке является контактно-бытовый путь: на него приходится 69.9% (79 чел.). Инфицирование происходит во время приёма молодняка, стрижки шерсти, козьего пуха, причёсывания, сбора кожи и шкур, подготовки шерсти, уборки загонов, дойке молока. У 48(31.1%) больных выявлено заражение алимантарным путем через употребление сырого и вяленого мяса и некипяченого молока. А у 27 (17.5%) больных в эпидемиологическом анамнезе не удалось установить фактор заражения. Необходимо отметить, что 133 (86,7%) больных не использовали при работе защитных масок и перчаток.

Из условий инфицирования чаще всего заболевание регистрируется при стрижке шерсти, козьего пуха, причесывании, сборе кожи и шкур, при подготовке шерсти - 47,8% (54 человека), при приеме молодняка 22.1+3,3% (25 больных), при употреблении в пищу сырого мяса и недоваренного молока 31.1+3,7% (48 человек), затем при непосредственном контакте с МРС - 22 (14.2%) больных, в меньшей степени - при контакте с КРС (5.8%). Заражение бруцеллезом от верблюдов зарегистрировано в 2 (1.2%) случаях.

Таким образом, на группе больных из Восточногобийского аймака можно сделать вывод о преобладании профессионального фактора заражения инфекцией. Алиментарное инфицирование занимает второе место.

Клиническая симптоматика бруцеллеза Восточногобийского аймака проанализирована на 50 больных. Среди обследуемой группы больных в подавляющем большинстве случаев диагностирован хронический бруцеллез (96,0%). И лишь в отдельных наблюдения диагностирован острый (1) и по-дострый (1) бруцеллез, что, по-видимому, обусловлено заражением от КРС, так как хронический бруцеллез с более длительным инкубационным периодом чаще регистрируется при заражении В. abortus, чем при заражении В. melitensis.

Из клинических симптомов заболевания у 48 (96%) больных выявлены болевые ощущения в опорнодвигательном аппарате, у 22 (44%) больных -потливость, ограничение подвижности в суставах установлено в 16 (32%) случаях, сакроилеит - в 11 (22%), спондилит - у 5 (10%) больных и поражение нервной системы в виде повышенной утомляемости (66%), головной боли (34%) и нарушения сна (38%) - у всех больных. Выявленные симптомы характерны для хронического течения заболевания.

Особенностей клинической картины заболевания бруцеллезом у больных Востогобийского аймака, по сравнению с другими регионами Монголии, не выявлено (р>0.05)

Проведен сравнительный анализ клинической симптоматики бруцеллеза коровьего типа в сравнении с бруцеллезом козье-овечьего типа.

При анализе условий заражения алиментарный путь инфицирования преобладеат в очагах козье-овечьего бруцеллеза, обусловленный более частым употреблением в пищу сырого молока и свежеприготовленных сыров из козьего и овечьего молока. Профессиональный фактор заражения характерен и для людей, работающих с МРС, и для животноводов, обслуживающих КРС. Однако в наших исследованиях достоверно большее значение профессиональный фактор имеет в очагах бруцеллеза КРС в связи с более интенсивным и длительным контактом с инфицированными животными. В достаочно высоком проценте случаев (13,1+3.6; р<0.05) условия заражения не удается установить в связи с давностью инфицирования В. abortus.

Боли в суставах, озноб, потливость, лихорадка, утомляемость, головные боли, боли в спине более характерны при заражении В, abortus. Достоверно чаще регистрируется гепатолиенальный синдром у больных из очагов бруцеллеза (р<0.001) козье-овечьего типа, чем из очагов КРС. В периферической картине крови больных, зараженных В. abortus, характерен лимфоцитоз, у больных, зараженных В. melitensis, - ускоренная СОЭ.

Лимфаденит, боли в мышах, нарушение сна, ограничения движений в суставах, сакроилеит, артриты, спондилит, периартриты в одинаковой степени встречаются у больных инфицированных В. meritensis и В. abortus.

По формам заболевания заражение В. melitensis дает чаще острую и подострую формы течения болезни (р<0.05-0.01). Хронический бруцеллез достоверно чаще регистрируется при заражении В. abortus (p<0.001).

Особенности возрастной характеристики больных, заразившихся от МРС и КРС, на нашем материале не выявлены.

Высокий уровень (до 10%) заболевания бруцеллезом МРС и КРС в Монголии, а также широкое распространение бруцеллеза среди населения диктует необходимость изучения заболевания и разработки противобру-целлезных мероприятий.

Нами проанализированы результаты сравнительного изучения серологических и молекулярно-генетического методов исследования у 205 больных города Улаанбаатара и Восточногобийского аймака. Исследования проведены в лабораториях отдела зоонозных инфеций и отдела микробиологии чумы противочумного института Сибири и Дальнего Востока (г. Иркутск, Россия) в 2003-2004 гг. Из общего числа больных мужчин было 92 (44,9%) и женщин - ИЗ (55,1%). Для обследования взяты больные с хронической формой бруцеллеза.

Результаты исследования, проведенные в ПЦР (табл. 5), достоверно превышают суммарные результаты серологического обследования больных бруцеллезом (р<0,001).

Таблица 5

Сравнительная характеристика ПЦР и серологических методов исследования

Методы исследования Число больных Из них положительно реагирующих

ПЦР 76 59 (77,6+4,7%)

РА,РХ,РПГА,РК 205 78(38,1+3,4%)

р<0.001

Таким образом, метод ПЦР при лабораторной диагностике бруцеллеза, согласно нашим данным, является более информативным, чем серологические методы. Несомненным достоинством является и его высокая специфичность. Это позволяет рекомендовать ПЦР в настоящее время для практического использования в условиях Монголии для диагностики бруцеллеза.

выводы

1. Бруцеллез в Монголии характеризуется следующими эпидемиологическими особенностями:

• неуклонным ростом заболеваемости в последнее десятилетие, показатели которого увеличились в 67 раз по сравнению с 80-ми годами;

• преимущественно контактным (48%) и алиментарным (16%) путями передачи инфекции;

• преимущественной заболеваемостью женщин.

2. В заболеваемости бруцеллезом прослеживается выраженный профессиональный фактор, составляющий до 61,8% человек, занятых в животноводстве.

3. Важной чертой эпидемической ситуации в стране является доминирование (79,5%) среди источников инфекции козье-овечьего вида возбудителя бруцеллеза (В. melitensis). Этот вид возбудителя в монгольских экологических и климатических условиях, по-видимому, определяет стертое проявление острого бруцеллезного процесса у людей, который постепенно переходит в хроническую форму заболевания, что доказывается регистрацией в стране, в основном, хронических форм болезни.

4. Преобладающей формой бруцеллеза на территории Монголии является хроническая форма (83,5%) заболевания, острая форма регистрируется в 10% случаев, подострая - в 6,5%.

5. Проводимые в стране мероприятия по специфической и неспецифической профилактике бруцеллеза являются недостаточными и не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса и уровень заболеваемости.

6. Современный бруцеллез в Монголии характеризуется вовлечением в эпидемический процесс детей и подростков, что связано с определенными условиями существующего на данный момент трудоустройства.

7. Клиническая характеристика бруцеллеза в Монголии проявляется преимущественным поражением опорнодвигательного аппарата, периферической и центральной нервной систем (до 63%).

8. Оптимальным методом лабораторной диагностики заболевания в Монголии является ПЦР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширить пропаганду среди населения Монголии через средства массовой информации знаний методов и средств индивидуальной неспецифической профилактики бруцеллеза

2. Рекомендовать открытие городских и аймачных бруцеллезных центров для диагностики и профилактики заболевания

3. Больные, перенесшие острые и подострые формы бруцеллеза должны подвергаться углубленному клинико-лабораторному обследованию, диспа-серному наблюдению с дальнейшим продолжением лечения в условиях инфекционного стационара для предотвращения возможности перехода заболевания в хроническое течение.

4. Результаты настоящей работы целесообразно использовать в практической работе врачей-инфекционистов, терапевтов и эпидемиологов, а также в процессе обучения студентов Университет медицинского наука и слушателей курсов повышения квалификации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бруцеллез в Монголии / Ц. Сарантуяа, И.В. Малов, А.И. Калиновский, Л.М. Михайлов // Журн. инфекционной патологии. - Иркутск, 2003. — Т. 10. -№4.-С. 87-89.

2. Comparative studing of brucellosis laboratory test infoimativities / Sarantuya Т., Malov I.V., Boiisov V.A., Kalinovsky A.I. et al. // The Eleventh International Symposium ofthe Japan-Russia Medical Exchang. -Nigata, 2004. - P. 10.

3. Сарантуяа Ц. Клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза в Монголии / Ц. Сарантуяа, В А Борисов, А.И. Калиновский // Наш вклад в решение актуальных вопросов развития Монголии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летней годовщине провозглашения Монголии и утверждения Первой Конституции. - Иркутск, 2004. - С. 2007-2012.

4. Выявление бруцеллезных антител с использованием S- и L-антигенов бруцелл / Л.М. Михайлов, А.И. Калиновский, Ц. Сарантуяа и др. // Материалы V межрегиональной науч.-практ. конф. с международным участием: Актуал. пробл. здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты. - Омск, 2004. - Т. 2. - С.200-204.

Список принятых сокращений

КРС - крупный рогатый скот

МРС - мелкий рогатый скот

РА-реакция агглютинации

РХ - реакция Хеддльсона

РПГА - реакции пассивной гемагглютинации

РК - реакция Кумбса

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ВА - Brucella abortus,

ВМ - Brucella melitensis

Подписано в печать 10.12.2004 г. Бумага офсетная. Формат 60x84 ,/1б. Гарнитура Тайме. Усл. печ. Л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 297-09

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-73)

RS — 4 6 9

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Бруцеллёз относится к группе особо опасных заболеваний, сложный в диагностическом плане, при котором особенности краевой патологии зависят от типа очага и вида бруцелл, циркулирующих среди домашних животных.

Бруцеллез является серьезной проблемой медицинской и ветеринарной служб [Федоров Ю.М, Горшенко В.В., 1989; Кругликов В.Д. с соавт., 1993; Красиков А.П., 1996; Garin-Bastuji B.et al.,1998; Kahler S., 1991; Omer M. K. Et al., 2000; Trifiletti R.R. et al., 2000; Kubuafor et al., 2000; Sari R. et al., 2003; SharivkerD. et al., 2003; McGill P.E., 2003], и не случайно повышение эффективности эпидназора за бруцеллезом во многих странах рассматривается на государственном уровне.

В Монголии до революции не было исследований по бруцеллезу. Анализ ретроспективных данных свидетельствует о том, что у домашных животных бруцеллёз был давно. Впервые бруцеллёз среди КРС в Монголии был зарегистрирован в 1932 году в Селенгийском аймаке. В 1938 году был выявлен бруцеллез среди верблюдов Ховдоского аймака. Л. Дамдинсурэн (1970) в 1942-1944 гг выявил бруцеллез у абортированных плодов крупного рогатого скота.

Исследованиями, проведенными в 1956 году среди КРС и МРС сельхозобъединений и госхозов, бруцеллёз был зарегистрирован в 0,9-25,8 % случаев, а в 1960 году - у 17 % КРС, 3,5% овец и 0,02 % коз [Ч. Цэрэндаш, 1963]. В 1963-65 гг. бруцеллёз диагностирован у 197118 (2,3%) из 8650486 животных [JL Дамдинсурэн 1976; Т. Гомбосурэн, 1986]. В результате систематически проводимых ветеринарно-санитарных мероприятий в хозяйствах в 1988-1989 гг., активные очаги бруцеллеза с циркуляцией В. melitensis были снижены на 75-90%, а очаги вида В. abortus - на 22,4-34,8% [П. Чулуунбаатар, 2001].

Однако эти мероприятия позволили только временно ограничить интенсивность распространения инфекции, но не ликвидировать полностью заболевание. Бруцеллез в Монголии до настоящего времени представляет серьёзную проблему для здравоохранения, ветеринарии и социально-экономической жизни страны.

Оценка ситуации по бруцеллёзу за последние годы показала, что в 45 сомонах 11 аймаков регистрируются очаги бруцеллёза КРС. В 23 сомонах 9 аймаков - очаги бруцеллёза МРС и в 5 сомонах 4 аймаков выявлены очаги смешанного типа в хозяйствах, специализирующихся на совместном содержании МРС и КРС. Интенсивность эпизоотий среди основных носителей инфекции неоднозначна. Частота выявления зараженных животных свыше 4,5% отмечена в Восточном, Сухэбаторском, Хубсугульском , Архангайском, Селенгийском, Центральном, Хэнтийском и Баян-Улгийском аймаках. Высокий процент поражённости сельскохозяйственных животных в этих аймаках создает повышенную угрозу заражения людей. Исследования, проведенные в 2000 году показали, что из 793,6 тыс.животных всех видов наиболее пораженными были овцы и козы (2%), коровы (1,6%) и в несколько меньшей степени верблюды (0,3%). Животные этих видов являются наиболее значимыми источниками инфекции для людей, занятых в животноводстве и в мясоперерабатывающей промышленности.

Бруцеллез у людей в Монголии впервые был диагностирован в 1949 году [Ц.Балдандорж, 1972; JI. Дамдинсурэн, 1970]. В 1956 году было проведено серологическое исследование среди 1516 рабочих госхозов, мясокомбинатов и боен и у 35% служащих результат на бруцеллёз оказался положительным, а у 6% обследуемых были выявлены специфические симптомы болезни [Ц. Отгон, 1956]. Заболеваемость бруцеллезом среди людей в Монголии до 80-х годов XX века была на высоком уровне (в пределах от 3,8 до 19.4 на 10.0 тыс. населения) [П.Чулуунбаатар, 2001]. В 1981-1989 гг. под диспансерное наблюдение были взяты 5313 (10,1%) больных и 11228 (21,3%) инфицированных [Ж. Цэцэгмаа, 2001;Т. Ганцэцэг, 2001].

Значительное снижение заболеваемости бруцеллёзом наблюдалось в 80-е годы (показатель 0,08-0.09 на 10 тыс. населения), когда выполнялась совместно с ВОЗ государственная программа борьбы с бруцеллёзом. Однако с 1990 года, в связи с приватизацией в сельском хозяйстве и организацией большого количества частных хозяйств, снижения уровня ветеринарного контроля, отмечается постоянная тенденция к росту заболеваемости бруцеллёзом в стране (с 3,2 случаев на 10 тыс. населения в 1991 году до 5,2 — в 2001) [А. Ёндондорж, 1997].

Необходимо заметить, что в последнее десятилетие обострение эпидемиологической обстановки в Монголии происходит также за счет роста заболеваемости бруцеллёзом среди детей и подростков, вовлеченных в процесс животноводства.

Высокий уровень (до 10%) бруцеллёза у МРС и КРС в Монголии, а также широкое распространение заболевания среди населения диктует необходимость его изучения и разработки мероприятий государственного противоэпидемического контроля за распространением заболевания. [Я. Дагвадорж, Б.Баярмагнай, 2004].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Дать комплексную клинико-эпидемиологическую характеристику ситуации по бруцеллезу в Монголии, выявить особенности клинического течения заболевания и разработать меры по снижению заболеваемости бруцеллезом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить территориальное распространение заболеваемости бруцеллезом в Монголии за многолетний период;

2. Дать клинико-эпидемиологическу характеристику бруцеллеза в очагах разных типов;

3. Установить факторы, способствующие росту заболеваемости;

4. Изучить эпидемиологическое и клиническое течение бруцеллеза в Вос-точногобийском аймаке;

5. Оценить эффективность существующих серологических методов лабораторной диагностики бруцеллеза в сравнении с методом ГТЦР;

6. Разработать мероприятия, направленные на снижение уровня заболеваемости и улучшение качества диагностики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

• Впервые осуществлен комплексный анализ заболеваемости бруцеллезом на территории Монголии и установлены основные причины ее роста, обусловленные особенностями условий труда, быта и питания населения;

• Впервые выявлена клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза в Восточногобийском аймаке в сравнении с другими регионами страны;

• Показана взаимосвязь клинических проявлений бруцеллеза и циркулирующих в регионе видов возбудителя заболевания;

• Впервые в условиях Монголии проведен анализ эффективности серологических методов диагностики бруцеллеза в сравнении с результатами данных метода ПЦР, определена их диагностическая ценность;

• Предложены меры по повышению эффективности профилактических и лечебно-диагностических мероприятий для снижения заболеваемости бруцеллезом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

• Выявленные клинико-эпидемиологические особенности инфекции предложено использовать в системе противобруцеллезных мероприятий;

• Показано преимущество полимеразной цепной реакции в сравнении со стандартными серологическими методами для диагностики заболевания в условиях Монголии.

• Предложено внедрение в лабораторную практику ПЦР как экспрессно-сигнального метода, способствующего раннему выявлению больных;

• Обоснована система мер по повышению эффективности диагностики, лечения и профилактики бруцеллеза;

• Результаты исследования включены в программы подготовки и усовершенствования врачей различного профиля для раннего выявления больных бруцеллезом и предупреждения формирования хронических форм.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Рост заболеваемости бруцеллезом в последние годы определяется увеличением частного сектора в животноводческом комплексе и снижением ве-теринарно-санитарного контроля;

2. Неравномерное территориальное распространение заболеваемости бруцеллезом определяется интенсивностью эпизоотического процесса среди сельскохозяйственных животных;

3. Риск заражения бруцеллезом определяется преимущественно при нарушении ветеринарно-санитарных правил во время ухода за мелким и крупным рогатым скотом и употреблении в пищу зараженных продуктов

4. Повышенный уровень заболеваемости лиц детского и подросткового возраста связан с особенностями национально-бытового уклада жизни в современной Монголии;

5. В условиях доминирования возбудителя бруцеллеза козье-овечьего вида и продолжающейся циркуляции В. abortus хроническое течение болезни остается преобладающей формой среди работоспособных возрастных групп населения;

6. Результаты сравнительной оценки ПЦР позволяют считать данный метод в качестве сигнального в ранней диагностике заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Полученные новые данные используются в практической деятельности на базе Национального центра по изучению инфекционных болезней города Улаанбаатар, в лечебной практике городских инфекционных больниц Монголии, в работе врачей практической сети для постановки диагноза бруцеллеза, в учебном процессе Университета медицинских наук г. Улаанбаатар и Восточногобийского медицинского колледжа. Ряд положений работы использован для разработки приказов Министерства Здравоохранения Монголии для улучшения сложившейся ситуации по бруцеллезу.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований по теме диссертации доложены на научно-практической конференции по проблемам природной очаговости в г. Улаанбаатар (2003 г.), в медицинском колледже Восточногобийского аймака (2004), на заседании научно-практической конференции, посвященной 80-летней годовщине провозглашения Монголии и утверждения Первой Конституции (2004 год), на межрегиональной конференции по проблемам при-родно-очаговых заболеваний в г. Омске (2004 г.) на заседании региональной ассоциации инфекционистов Иркутской области (2003, 2004 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, включающего 203 источника, в том числе 66 отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 13 рисунками, 54 таблицами, 2 выписками из историй болезней и 7 фотографиями в приложении

выводы

1. Для бруцеллеза Монголии в последние 10 лет характерен рост уровня заболеваемости с преимущественным действием контактно-бытового и алиментарного путей передачи инфекции;

2. Заболеваемость бруцеллезом имеет выраженный профессиональный характер, связанный с работой в животноводстве;

3. Риск заболеваемости бруцеллезом определяется продолжительностью и интенсивностью контакта с животными и в меньшей степени с употреблением инфицированных продуктов;

4. Существенное вовлечение в эпидемический процесс при бруцеллезе детей и подростков обусловлено участием их в производственной деятельности в животноводческих хозяйствах;

5. В современных условиях в очагах бруцеллеза доминирующее положение занимает козье-овечьий вид возбудителя, который наряду с В. abortus вызывает развитие хронических форм клинического течения болезни;

6. Клиническая характеристика бруцеллеза проявляется выраженным поражением опорно-двигательного аппарата, периферической и центральной нервной системы;

7. Трудности ранней диагностики бруцеллеза требуют внедрения в практику полимеразной цепной реакции в качестве экспрессного метода наряду с комплексом серологических реакций;

8. Проблема снижения уровня заболеваемости бруцеллезом в Монголии носит комплексный характер, включающий повышение качества ветеринарно-санитарного надзора в животноводческих хозяйствах и целенаправленного проведения медицинских мероприятий по эпидемиологической, клинической и лабораторной диагностике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать открытие городских и аймачных бруцеллезных центров, в которых сосредоточить организацию ранней клинико-лабораторной диагностики и проведение комплекса целенаправленных противоэпидемических и профилактических мероприятий;

2. Больных, перенесших бруцеллез в острой и подострой формах, необходимо подвергать углубленному клинико-лабораторному обследованию, диспансерному наблюдению с дальнейшим продолжением лечения в условиях инфекционного стационара для предотвращения перехода заболевания в хроническое течение.

3. Расширить пропаганду среди населения Монголии через средства массовой информации знаний методов и средств индивидуальной неспецифической профилактики бруцеллеза

4. Результаты настоящего исследования целесообразно использовать в практической работе врачей-инфекционистов, терапевтов и эпидемиологов, а также в процессе обучения студентов медицинского университета г. Улан-баатар и слушателей курсов повышения квалификации.