Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика болезни двигательного нейрона в популяции Ярославской области

На правах рукописи

ТЯПТИН Артём Анатольевич

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА В ПОПУЛЯЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

004606252

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спирин Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук,

профессор Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН».

Защита состоится 16 июня 2010 года в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « / £ » мая 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Болезнь двигательного нейрона (БДН) - заболевание, проявляющееся неуклонно прогрессирующими признаками поражения периферического мотонейрона (атрофиями, парезами, генерализованными фасцикуляциями), признаками поражения центрального мотонейрона (спастичностью, гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками), сочетанием синдромов бульбарного, псевдобульбарного паралича и дыхательными нарушениями при относительной сохранности глазодвигательной мускулатуры, сфинктеров, чувствительных, когнитивных функций и отсутствии пролежней. Заболевание известно уже около 150 лет, но, несмотря на это, знаний о его этиологии и патогенезе до настоящего времени накоплено недостаточно.

БДН поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, часто с достаточно высоким образовательным и культурным уровнем, неизбежно приводит к тяжёлой инвалидизации и смерти больных, что с учётом отсутствия эффективных методов лечения обосновывает актуальность изучения заболевания.

Единственными достоверными факторами риска развития БДН на сегодняшний момент остаются возраст, пол и наследственная предрасположенность (Appel S., Engelgardt J., 1991). Существует несколько гипотез возникновения БДН (инфекционная, аутоиммунная, нейротоксическая, нейрофиламентная, эндогешто-абиотрофическая, наследственная). Известно, что 90% случаев БДН носит спорадический характер, а 5-10% имеет наследственный характер (Appel S., Engelgardt J., 1991).

Как показывают исследования, БДН является мультифакторным заболеванием, в основе которого лежат генетическая предрасположенность и взаимодействие организма с факторами внешней среды, поскольку общность клинических проявлений наследственного и спорадического БДН предполагает общность их этиопатогенетических механизмов (СкворцоваВ. И., Левицкий Г. Н., 2005).

Распространённость БДН в мире составляет в среднем 2-5 случаев на 100 тыс. населения (Leigh P., Swash М., 1995). Эпидемиологические исследования БДН в СССР, проводившиеся в 1970 году, установили средний показатель заболеваемости в 0,5-2,5 случая на 100 тыс. человек в год (Хондкариан О. А., Максудов Г. А., 1970).

Позднее выполнялись только единичные работы эпидемиологического плана: в 2009 году проведено эпидемиологическое исследование БДН в г. Москве, показавшее, что средняя распространенность БДН за 2006-2007 гг. в г. Москве составила 1,16 случая на 100 тыс. населения и варьировала от 0,78 на 100 тыс. в Восточном административном округе до 1,9 в г. Зеленограде (Смирнов А. П., 2009). Также проводилось эпидемиологическое исследование в Тверской области, установившее, что уровень заболеваемости в этом регионе составляет 2,8 случая на 100 тыс. населения в год. Эти исследования положили начало формирования регистра БДН в России. На настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БДН в России изучена слабо. В Ярославской области подобные исследования никогда не проводились. Полученные результаты помогут в создании объективной картины распространенности БДН и выявлении региональных особенностей клинической картины этого заболевания, планировании мероприятий по оказанию помощи больным.

Цель научного исследования — выявить основные эпидемиологические показатели болезни двигательного нейрона в популяции Ярославской области и обосновать дифференциально-диагностические признаки с учётом особенностей электромиографических показателей у больных с этим заболеванием в сравнении с пациентами с синдромом бокового амиотрофического склероза на фоне вертебро-генной шейной миелопатии.

Задачи научного исследования

1. Установить основные эпидемиологические показатели болезни двигательного нейрона в популяции Ярославской области, выявить особенности течения данной патологии в зависимости от пола, возраста и характера дебюта заболевания.

2. Дать сравнительную характеристику электромиографических признаков болезни двигательного нейрона и синдрома бокового амиотрофического склероза при вертеброгенной шейной миелопатии и выделить дополнительные критерии диагностики данной патологии.

3. Выявить факторы риска развития болезии двигательного нейрона с учётом экологической обстановки в г. Ярославле.

4. Определить сроки оформления инвалидности у пациентов с болезнью двигательного нейрона.

Научная новизна исследования

Выявлены уровень заболеваемости, распространённости и структура болезни двигательного нейрона в Ярославской популяции. Доказано преобладание пациентов с поясничным дебютом среди больных с боковым амиотрофическим склерозом.

Установлена высокая значимость механической травмы, интоксикации, в особенности тяжелыми металлами, а также уровня загрязнения окружающей среды в развитии болезни двигательного нейрона.

Показана высокая частота случаев фактической нетрудоспособности пациентов с болезнью двигательного нейрона на момент установления диагноза и позднего оформления инвалидности.

Выявлены различия спонтанной активности при болезни двигательного нейрона и синдроме бокового амиотрофического склероза на фоне вертеброгенной шейной миелопатии и обосновано значение этого показателя в дифференциальной диагностике этой патологии.

Практическая значимость исследования

Предложено организовать службу специализированной медицинской помощи пациентам с болезнью двигательного нейрона с учётом выявленной распространённости данного заболевания.

Рекомендовано выделить группы риска возникновения болезни двигательного нейрона с учётом комплекса выявленных факторов риска.

Обосновано использование электромиографических показателей спонтанной активности для дифференциальной диагностики бокового амиотрофического склероза и синдрома бокового амиотрофического склероза на фоне вертеброгенной шейной миелопатии.

Предложено решать вопрос об оформлении группы инвалидности с момента окончательного установления диагноза болезни двигательного нейрона.

Основные положения, выносимые на защиту'

Выявленные заболеваемость болезнью двигательного нейрона и ее распространённость в Ярославской области свидетельствуют о необходимости создания специализированной медико-социальной помощи данной категории больных. Несвоевременное оформление группы инвалидности ограничивает возможность получения ими медико-социальной помощи в необходимом объёме.

Возникновение болезни двигательного нейрона сопряжено с воздействием ряда неблагоприятных факторов риска (механической травмы, интоксикации, в основном тяжелыми металлами, проживания в районе с высоким уровнем загрязнения окружающей среды), которые необходимо учитывать при диагностике данной патологии; данные о выявленных факторах целесообразно использовать для создания региональной программы профилактики данного заболевания.

Различия в количестве спонтанной активности у больных боковым амиотрофическим склерозом и синдромом бокового амиотрофи-ческого склероза на фоне вертеброгенной шейной миелопатии определяют диагностическое значение данного показателя.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), городских и областных неврологических конференциях (2004,2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внесены в Российский регистр, создаваемый по итогам изучения эпидемиологии заболевания в разных регионах, результаты настоящего исследования также применяются при работе с пациентами с болезнью двигательного нейрона в неврологических отделениях г. Ярославля, а также при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре нервных болезней и нейрохирургии с курсом медицинской генетики ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав собственных исследований, описания клинического примера, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 22 отечественных и 83 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 56 пациентов с достоверным диагнозом БДН в возрасте от 20 до 82 лет, не менее 5 лет проживающих в Ярославской области. Диагноз БДН устанавливался по наличию поражения центрального и периферического мотонейронов на уровне либо ствола головного мозга и любых двух уровней спинного мозга, либо только трех уровней спинного мозга (шейного, грудного, поясничного), согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям.

Отбор в основную группу осуществлялся путём выявления больных БДН при первичном обращении в лечебные учреждения города и области, анализа историй болезни стационарных больных, работы со статистическими данными медицинских учреждений, анализа работы бюро медико-социальной экспертизы города и области. Все пациенты с подозрением на БДН наблюдались до момента постановки им достоверного диагноза БДН либо его снятия. В дальнейшем пациенты с достоверным диагнозом БДН наблюдались каждые 6 месяцев.

Первую контрольную группу составили 56 здоровых человек, которые отбиралась по принципу случай - контроль среди здоровых добровольцев и соответствовали лицам основной группы по полу, возрасту и месту проживания.

Во вторую контрольную группу вошли 28 человек с отсутствием нервно-мышечной патологии, они были разбиты на 6 возрастных групп (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70 лет, старше 70 лет). При их обследовании были вычислены нормативные величины длительностей и амплитуд потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) в исследуемых мышцах для каждой возрастной группы.

В группу сравнения включены 11 человек с синдромом бокового амиотрофического склероза (БАС) на фоне вертеброгенной шейной миелопатии.

Клиническое неврологическое обследование проведено у всех больных БДН. Оно включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, неврологический осмотр для оценки состояния рефлекторной, двигательной, чувствительной, координаторной сфер, а также функции черепно-мозговых нервов. Применялись стандартные методики, используемые при проведении подобных обследований с учётом специфики данного заболевания.

Для определения скорости прогрессирования БДН использовались шкалы ALS-FRS, ALS-FRS-R и Норриса. Для оценки качества жизни применялась шкала ALS AQ - 40.

Составлен вопросник для выявления наиболее часто встречающихся факторов, способных являться триггером БДН или участвовать в патогенезе заболевания. Все участники отвечали на следующие вопросы: наличие онкологических, сердечно-сосудистых, нейродегене-ративных заболеваний в семейном анамнезе; случаев укуса клеща; контакта с химикатами, в том числе с тяжёлыми металлами; с радиацией; профессиональные занятия спортом, тяжёлым физическим трудом; перенесенные операции, общий наркоз, механические травмы в течение 5 лет, предшествующих дебюту заболевания; курение, злоупотребление алкоголем; беременность, стрессовые ситуации, голодание (соблюдение диеты для снижения веса), острые инфекционные заболевания в течение 1 года до дебюта заболевания; перенесённые в детстве корь, ветряная оспа, краснуха.

Всем больным проводили игольчатую и стимуляционную миографию, оценку функции внешнего дыхания методом спирометрии, магнитно-резонансную томографию того отдела центральной нервной системы, где отмечался дебют заболевания, исследование сыворотки крови на антитела к клещевому энцефалиту и боррелиозу, а также рутинные лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи).

У трёх пациентов было проведено патоморфологическое исследование биоптатов, взятых из дельтовидной мышцы с кожей и подкожной жировой клетчаткой, с окраской гематоксилином и эозином, на миелин, по Масону и с ШИК-реакцией.

Результаты исследования вносились в базу данных Microsoft Access 2000, с помощью которой производилась математическая обработка показателей (получение средних величин, стандартных отклонений). Статический анализ результатов исследования выполнен с использованием статистической программы StatPlus, версия 2007. В зависимости от того, являлось распределение признака нормальным или нет, применялись различные методы статистического анализа. При нормальном распределении признаков для сравнения средних величин использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде M ± ш, где M - среднее значение, m - стандартная ошибка. При сравнении количественных признаков, имеющих распределение, отличное от нормального, применялся критерий Манна - Уитни. Для

расчета корреляционных связей между нормально распределенными признаками использовался критерий Пирсона, в остальных случаях рассчитывался критерий Спирмена. Для сравнения с контрольной группой использовался критерий Различия считались статистически достоверными на уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая характеристика БДН

В период с 2004 по 2009 гг. было зарегистрировано 56 больных с достоверным диагнозом БДН, установленным согласно пересмотренным Эль-Эскориальским критериям, из них 30 женщин (54%) и 26 мужчин (46%).

Соотношение случаев прогрессирующего бульбарного паралича (ПБП) и БАС в структуре БДН выглядит следующим образом; 46 и 54% соответственно (26 пациентов с ПБП и 30 пациентов с БАС).

Соотношение мужчин и женщин: при ПБП - 10 мужчин (38%) и 16 женщин (62%); при БАС - 16 мужчин (53%) и 14 женщин (47%).

Средний возраст больных исследуемой группы составил 57,1 ± 13,4 года. При этом у женщин средний возраст был несколько больше - 57,5 ±14,7 года, у мужчин он составил 56,3 ±11,7 года. Минимальный возраст - 20 лет, максимальный — 82 года. Средний возраст больных БАС составил 54 ±13,9 года, минимальный -20 лет, максимальный - 82 года. Средний возраст больных ПБП -60,8 ± 12,2 года, минимальный - 22 года, максимальный - 79 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что среди лиц в возрасте 60-69 лет отмечается значительное преобладание больных с ПБП над больными с БАС (в 2,6 раза), а среди лиц с ПБП - преобладание женщин (в 3,3 раза).

Продолжительность жизни больных БДН составила в среднем 38,7 ± 32,9 месяца (от 6 до 192 месяцев, следует отметить, что больной с продолжительностью жизни 192 месяца на настоящий момент жив). Больные БАС жили дольше - 47 ± 43 месяца, чем больные ПБП -33 ± 20 месяца. Продолжительность жизни больных БДН достоверно коррелировала с возрастом начала заболевания - р = 0,038, г = -0,33.

Также отмечается достоверно более низкая (р = 0,039) продолжительность жизни у женщин, болеющих БДН, - 30,6 ± 12,7 месяца

(у мужчин средняя продолжительность жизни составила 36 ± 18,6 месяца).

Заболеваемость и распространённость ЕДН

Заболеваемость БДН рассчитывалась за период 2005-2006 гг., распространённость оценивали на конец 2006 г. В 2005-2006 гг. было отмечено 24 случая БДН, из них 12 - в 2006 г. (9 человек из г. Ярославля и 3 - из Ярославской области) и 12 - в 2005 г. (8 человек из Ярославля и 4 - из Ярославской области).

Заболеваемость по городу и области в целом за указанный период составила 0,9 на 100 тыс. населения в год. Заболеваемость по г. Ярославлю за 2006 г. составила 1,5 случая на 100 тыс. населения в год, за 2005 г. - 1,32 случая на 100 тыс. населения в год. Отдельно по Ярославской области заболеваемость за 2006 г. составила 0,42, а за 2005 г. - 0,52 случая на 100 тыс. населения.

Оценка заболеваемости отдельно по каждому району города Ярославля представлена в таблице 1.

Таблица 1

Заболеваемость по районам г. Ярославля

Район города Заболеваемость, случаев на 100 тыс. населения

Ленинский 0

Заволжский 0,85

Красноперекопский 1,5

Дзержинский 1,15

Фрунзенский 1,6

Кировский 4,3

Распространённость БДН по городу и области в целом составила 2,3 на 100 тыс. населения, по г. Ярославлю - 3,3 случая на 100 тыс. населения, отдельно по Ярославской области - 1,5 на 100 тыс. населения.

Наибольший показатель распространенности зафиксирован в Кировском районе г. Ярославля (12 человек на 100 тыс. населения), наименьший - в Заволжском районе (менее 2 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Районы

ЕКировский ЯФрунзенский ОКрасноперекопский ОЗаволжский ИДзержинский

Рис. 1. Распространённость БДН по районам г. Ярославля.

Клиническое течение БДН

Первым симптомом у большинства пациентов с БДН были: слабость в какой либо конечности - у 26 человек (46,4%), дизартрия -у 18 (32,1%), дисфагия - у 8 (14,2%), фасцикуляции - у 3 (5,3%) и скованность в ногах - у 1 (2%). У 25 человек (44,6%) заболевание начиналось с правой стороны, у 28 (50%) - с левой, у 3 (5,4%) -симметрично с обеих сторон.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания у всех пациентов появлялся парез в конечностях, бульбарные нарушения и фасцикуляции. Затем присоединялись следующие симптомы: слюнотечение, ларингоспазм, дыхательные нарушения, В среднем у пациентов с ПБП парез в конечностях возникал через 11 месяцев от начала заболевания, хотя денервационные изменения, выявляемые при миографии, и даже атрофия мышц выявлялись значительно раньше.

Дыхательные нарушения возникали у всех больных БДН, поначалу в виде одышки при подъёме по лестнице, ходьбе, затем и при незначительной физической нагрузке и в покое. У пациентов с ПБП дыхательные нарушения присоединялись в среднем через 12,7 месяца, у больных БАС с шейным дебютом - через 16,2 месяца, у лиц с поясничным дебютом БАС - через 23,5 месяца и у больных с грудным дебютом БАС - через 10,7 месяцев.

Появление фасцикуляций пациенты отмечали в среднем через 3 месяца от начала заболевания, но, вероятнее всего, фасцикуляции появляются значительно раньше. В пользу этого предположения говорит тот факт, что трое пациентов, у которых фасцикуляции фигурируют в качестве первого симптома болезни, были врачами и поэтому придавали значение этому симптому, тогда как пациенты без медицинского образования на этот симптом могли просто не обращать на него внимания. Помимо этого часть больных даже при наличии у них фасцикуляций, выявляемых во время осмотра, не ощущала их или отмечала их только визуально. Также отмечается непостоянность фасцикуляций при БДН в динамике: у одного и того же пациента их число может варьировать от множества до практически полного отсутствия.

При неврологическом осмотре у 11 человек (19,6%) выявлена дистальная гипестезия конечностей (вследствие полиневропатии), у 5 пациентов (8,9%) выявлены нарушения чувствительности по сегментарному типу, что связано с наличием у них радикулопатии вследствие остеохондроза позвоночника, в основном это больные старше 65 лет (средний возраст - 64 года), но в этой группе имеются также и молодые люди (22, 49 и 53 лет). Помимо наличия у больных БДН расстройств поверхностной чувствительности, некоторые пациенты отмечали другие чувствительные расстройства, причём связывали их появление с началом БДН. Так, двое пациентов (3,5%) отмечали ощущение прохождения электрического тока по телу, 8 человек (14,2%) испытывали боли в конечностях, в основном по ходу нервных стволов.

По модифицированной классификации Хондкариана оценивали формы БАС в зависимости от локализации поражения в дебюте заболевания. У 11 человек (37%) имел место шейный дебют, у 2 (7%) -грудной и у 17 (56%) - поясничный. Диффузного дебюта не выявлено ни у одного пациента.

Также выделяют варианты БДН в зависимости от того, какие мотонейроны больше страдают: сегментарно-ядерный вариант - при котором страдают преимущественно периферические мотонейроны, пирамидный - при котором страдают преимущественно центральные мотонейроны, классический вариант - при котором примерно в равной степени поражены и периферические, и центральные мотонейроны. У обследованных с БДН преобладал классический вариант (рис. 2).

I Пирамидный I Сегментарно-ядерный 11 I Классический

Рис. 2. Распределение больных в зависимости от варианта БДН

Следует отметить тот факт, что у части пациентов (3 человека) с сегментарно-ядерным вариантом по мере развития заболевания он трансформировался в классический вариант в связи с присоединением поражения центрального мотонейрона.

Распределение вариантов в зависимости от дебюта БАС представлено на рисунке 3.

Класический Сегментарно- Пирамидный ядерный

ЕЗ Поясничный Ш Шейный □ Грудной

Рис. 3. Распределение вариантов БАС в зависимости от его дебюта

По шкале Норриса преобладал быстрый тип прогрессирования -в 57% случаев, средний тип прогрессирования наблюдался в 25%, медленный - в 18%. Отмечалась положительная корреляция между возрастом начала заболевания и скоростью прогрессирования по шкале Норриса (р = 0,028, г = 0,29).

Исследование сроков наступления инвалидности

Больные с БДН обращались в лечебные учреждения в среднем через 4,7 месяца от начала заболевания, причём для пациентов из области этот показатель составил 5,4 месяца, для лиц из г. Ярославля -4,2 месяца.

От начала заболевания до постановки диагноза БДН в среднем проходило 13,6 месяца. В среднем по г. Ярославлю этот показатель составил 11 ± 7,6 месяца, отдельно по Ярославской области -17,7 ± 22,7 месяца. Средний срок постановки окончательного диагноза пациентам с БДН, заболевшим до 2005 года, составил 14 месяцев, заболевшим после 2005 года - 9 месяцев.

Был проведён анализ сроков наступления фактической нетрудоспособности у больных БДН и сроков оформления им групп инвалидности. Степень утраты трудоспособности устанавливалась на основании жалоб, клинического осмотра, а также оценки в баллах по шкале Е058 (учитывались только пункты, отражающие двигательные нарушения). При этом изменения до 5 баллов соответствовали 3 группе инвалидности, от 5 до 7 баллов - 2 группе, 7,5 баллов и более -1 группе.

Большинство пациентов с БДН на момент установления окончательного диагноза фактически уже являлись инвалидами, однако документально инвалидность оформлялась только через 8 месяцев после установки диагноза, что негативным образом сказывалось на получении больными медико-социальной помощи в полном объёме.

Средняя продолжительность жизни у больных БДН после оформления группы инвалидности составила 19,2 ± 14,7 месяца.

Исследование возможных факторов риска БДН

Проведён анализ влияния некоторых факторов на возможность возникновения БДН (табл. 2).

Таблица 2

Возможные факторы риска у больных БДН

и у лиц контрольной группы__

Возможные факторы риска БДН Распространенность, % Достоверность р

Основная Контроль-

группа ная группа

Механическая травма 38 11 0,017*

Роды 3,5 0 0,491

Операции 11 3,5 0,317

Эмоциональный стресс 20 18 0,970

Голодание 7 7 0,714

Наркоз 9 7 0,979

Контакт с радиацией 7 5 0,982

Контакт с химикатами, в том числе с тяжелыми металлами 25 5 0,026*

Электротравма 1,7 3,5 0,98

Укус клеща 20 20 0,816

Антитела к боррелии 9 3 0,082

Курение 34 21 0,442

Злоупотребление алкоголем 16 18 0,971

Занятия спортом и физический труд 28,5 23 0,773

Нейродегенеративные заболевания в семейном анамнезе 3,5 3,5 0,611

Наличие грыжи межпозвоночного диска в области дебюта 37,5 16 0,081

Острое инфекционное заболевание 35 28,5 0,698

Онкологические заболевания в семейном анамнезе 36 37,1 0,961

Примечание. * - различия достоверны (р < 0,05).

Требует уточнения такой фактор риска развития БДН, как роды, поскольку обе молодые больные БДН, у которых заболевание дебютировало в 20 и 22 года, отмечают его начало после родов.

Четверо пациентов подверглись воздействию радиации, причём у двоих воздействие было системным, в группе сравнения 3 человека проходили курс лучевой терапии (местное воздействие).

Был проведён анализ заболеваемости и распространённости БДН по районам города в зависимости от уровня суммарного показателя загрязненности (СПЗ). СПЗ был наибольшим в Кировском районе, наименьшим - в Дзержинском (табл. 3). Ленинский район был исключён в связи с отсутствием в нём больных БДН за анализируемый период времени.

Таблица 3

СПЗ, заболеваемость и распространённость БДН в районах г. Ярославля

Показатель Районы

Кировский Фрунзенский Красно-перекопский Заволжский Дзержинский

СПЗ, усл. ед. 324 312 252 225 200

Заболеваемость, случаев на 100 тыс. населения 4,3 1,6 1,5 0,85 1,15

Распространённость, случаев на 100 тыс. населения 12 3,1 3 1,7 2,3

Более высокий уровень СПЗ наблюдался в тех районах г. Ярославля, где имел место высокий уровень заболеваемости и распространённости БДН. При этом отмечается, достоверная положительная корреляция (г = 0,9) между заболеваемостью, распространённостью и уровнем СПЗ (р = 0,037). Таким образом, прослеживается чёткая взаимосвязь между уровнем загрязнённости окружающей среды и основными эпидемиологическими показателями БДН.

Изменения СРВ и амплитуды М-ответау больных БДН

Как известно, при БДН наравне со снижением амплитуды М-ответа отмечается уменьшение скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным волокнам. Нами был проведён анализ зависимости скорости проведения по моторным волокнам срединного и малоберцового нервов от амплитуды М-ответа.

В зависимости от степени снижения амплитуды М-ответа больные были разбиты на 3 группы: первая - пациенты, у которых амплитуда М-ответа была меньше 1 мВ, вторая - больные с амплитудой

М-ответа от 1 до 3,5 мВ и третья - лица с амплитудой М-ответа более 3,5 мВ (табл. 4).

Таблица 4

Амплитуды М-ответа и СРВ по моторным волокнам

Нерв М-ответ, мВ СРВ моторная, м/с г Спир-мена Достоверность, Р

Срединный 0,56 ± 0,26 42,9 ±7,1 0,64 0,016

2,25 ± 0,85 50 ±6,1 0,48 0,06

6,45 ± 1,99 55,8 ±5,9 -0,04 0,85

Малоберцовый 0,31 ±0,27 33,6 ±5 0,98 0,0003

2,4 ± 0,68 48,09 ± 5,84 0,27 0,23

5,37 ± 1,74 45,47 ±4,41 0,22 0,34

Полученные данные свидетельствуют, что при определённом уровне аксонального поражения присоединяется демиелинизация и в дальнейшем эти два процесса идут параллельно.

Изменения параметров ПДЕ при БДН

Был проведен сравнительный анализ средней длительности ПДЕ при сегментарно-ядерном и классическом вариантах БДН в зависимости от близости исследованной мышцы к уровню первичного поражения (в проекции, вблизи, в отдалении). При сегментарно-ядерном варианте средняя длительность ПДЕ в проекции дебюта заболевания составила 12,1 ± 1,9 мс, вблизи дебюта заболевания - 12,38 ±2 мс, в отдалении - 11,6 ± 3 мс. При классическом варианте средняя длительность ПДЕ в проекции дебюта заболевания составила 11,4 ±2,65 мс, вблизи дебюта заболевания - 11,6 ± 2 мс, в отдалении - 11,3 ± 1,4 мс.

Также была установлена корреляция между средней амплитудой при классическом и сегментарно-ядерном вариантах и близостью исследованной мышцы к первичному уровню поражения. При сегментарно-ядерном варианте средняя амплитуда в проекции дебюта заболевания составила 2111 ±988 мкВ, вблизи дебюта заболевания -

2485 ± 844 мкВ, в отдалении - 1467 ± 579 мкВ. При классическом варианте средняя амплитуда в проекции дебюта заболевания составила 1796 ± 1269 мкВ, вблизи дебюта заболевания - 1793 ± 909 мкВ, в отдалении 1426 ±671 мкВ.

Таким образом, при сегментарно-ядерном варианте отмечается большая средняя длительность и амплитуда ПДЕ, чем при классическом варианте, причём наибольшие изменения отмечаются в мышцах, находящихся вблизи от первичного очага, а не в нём самом.

Проанализирована корреляция между изменениями средней амплитуды в мышцах, близостью исследованной мышцы к первичному уровню поражения и скоростью прогрессирования заболевания (табл. 5).

Таблица 5

Средняя длительность ПДЕ в зависимости от скорости прогрессирования

Скорость прогрессирования Средняя длительность ПДЕ, %

в проекции вблизи в отдалении

Высокая 6,4 10 1,4

Низкая 3,79* 20,67* -6,2**

Примечание. Достоверность различий: * - р = 0,049, ** - р = 0,029.

При быстром типе прогрессирования достоверно значимых различий в длительности ПДЕ в мышцах в зависимости от их расположения по отношению к первичному очагу не получено. При медленном типе прогрессирования длительность ПДЕ достоверно выше в мышцах, расположенных вблизи от первичного уровня сегментарного поражения по сравнению с таковой в мышцах, находящихся в проекции (р = 0,049) и в отдалении от него (р = 0,029).

Сравнение электрофизиологических данных при БДН и синдроме БАС на фоне вертеброгенной шейной миелопатии

В исследуемую группу вошли 11 человек с шейным дебютом БАС, из них 7 мужчин и 4 женщины 41-77 лет (средний возраст -55,5 ± 13 лет). Длительность заболевания на момент исследования составила в среднем 10,6 ± 5,1 месяца. 7 человек - с высокой скоростью прогрессирования, 4 - с низкой скоростью.

Группу сравнения составили 11 человек с синдромом БАС на фоне вертеброгенной шейной миелопатии - 9 женщин и 2 мужчины 36-68 лет (средний возраст - 50 ± 8,9 года). Из них у одного имела

место выраженная гипотрофия мышц кисти, у одного - лёгкая гипотрофия тенара. У остальных 9 человек клинически атрофии не было, при осмотре отмечались лишь фасцикуляции, четверо из них предъявляли жалобы на слабость в руке.

В качестве тестовой исследовалась мышца, приводящая большой палец кисти, на стороне наибольшего поражения. Анализировались амплитуда ПДЕ, длительность и отклонение длительности ПДЕ, количество спонтанной активности (табл. 6).

Таблица 6

Электрофизиологические параметры при шейном дебюте БДН и синдроме БАС на фоне вертеброгенной шейной миелопатии

Электрофизиологические параметры БДН Синдром БАС Достоверность, Р

Амплитуда ПДЕ, мкВ 3158 2191 0,09

Отклонение длительности ПДЕ, % 128,4 117,6 0,36

Потенциалы фасцикуля-ций, ед. 3,8 1,9 0,013*

Потенциалы фибрилляций, ед. 5,6 2,7 0,047*

Положительные острые волны, ед. 3 1 0,0071*

Примечание. * - различия достоверны (р < 0,05).

Таким образом, параметры самих ПДЕ достоверно не различаются, зато при вертеброгенной шейной миелопатии достоверно ниже выраженность спонтанной активности, в особенности положительных острых волн и потенциалов фасцикуляции.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость болезнью двигательного нейрона в Ярославском регионе колеблется от 0,42 случая на 100 тыс. населения по области до 1,5 случая на 100 тыс. населения в г. Ярославле в год. Распространённость составляет от 1,5 до 3,3 случая на 100 тыс. населения. В структуре этой патологии соотношение числа больных боковым амиотрофическим склерозом и пациентов с прогресси-

рующим бульбарным параличом составляет 1,15 : 1; а среди больных боковым амиотрофическим склерозом преобладают лица с классическим вариантом поясничного дебюта.

2. Болезнь двигательного нейрона характеризуется большей скоростью прогрессирования заболевания у женщин, чем у мужчин, а также у лиц пожилого возраста по сравнению с молодыми. У больных с прогрессирующим бульбарным параличом отмечается меньшая продолжительность жизни, чем у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.

3. Внешними факторами риска развития болезни двигательного нейрона являются механическая травма и интоксикация, особенно тяжёлыми металлами. Заболеваемость данной патологией и ее распространённость зависят от уровня загрязнённости окружающей среды.

4. Большинство пациентов с болезнью двигательного нейрона являются нетрудоспособными на момент установления окончательного диагноза, при этом оформление группы инвалидности происходит с задержкой в среднем на 8 месяцев, что не позволяет им своевременно получать адекватную медико-социальную помощь.

5. Количество спонтанной активности по данным электромиографии достоверно ниже при синдроме бокового амиотрофического склероза на фоне вертеброгенной шейной миелопатии, чем при боковом амиотрофическом склерозе, что определяет дифференциально-диагностическое значение данного показателя.

6. Сопряжённость скорости распространения возбуждения по моторным волокнам и амплитуды М-ответа при её снижении ниже 1 мВ у пациентов с болезнью двигательного нейрона свидетельствует о параллельном течении выраженного аксонального поражения и вторичной демиелинизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо организовать службу специализированной медицинской помощи пациентам с болезнью двигательного нейрона с учётом выявленной распространённости данной патологии для совершенствования медико-социальной помощи.

2. Наличие у пациентов комплекса факторов риска (механическая травма, контакт с тяжелыми металлами, проживание в районе с

высоким уровнем загрязнения окружающей среды) необходимо учитывать при диагностике болезни двигательного нейрона; данные о выявленных факторах целесообразно использовать для создания региональной программы профилактики данного заболевания.

3. Для дифференциальной диагностики бокового амиотрофического склероза и синдрома бокового амиотрофического склероза на фоне вертеброгенной шейной миелопатии необходимо проведение игольчатой миографии с целью выявления разницы показателей спонтанной активности при этих заболеваниях.

4. Оформление группы инвалидности необходимо осуществлять с момента окончательного установления диагноза.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование сроков наступления инвалидности у больных болезнью двигательного нейрона в Ярославской области / Н. Н. Спирин, Е. Л. Касаткина, А. А. Тяптин // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. -Т. 15, № 1. - С. 62-63.

2. Факторы риска болезни двигательного нейрона в российской популяции / В. И. Скворцова, Г. Н. Левицкий, Н. Н. Спирин, Е. Л. Касаткина, Н. П. Грибова, А. В. Алёхин, А. П. Смирнов, А. А. Тяптин, И. В. Моткова // Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний : альманах клинической медицины. - М.: МОНИКИ, 2006. - С. 128-130.

3. Case-control study for ALS risk factors in a Russian population Amyotrophic lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Disorders / V. I. Skvortsova, G. N. Levitsky, A. V. Alekhin, A. P. Smirnov, N. N. Spirin, E. L. Kasatkina, A. A. Tyaptin, N. P. Gribova, I. V. Mot-kova // Abstracts from the 17th International Symposium on ALS/MND.-2006.- Vol. 7, Suppl. l.-P. 153.

4. Оценка качества жизни у пациентов с болезнью двигательного нейрона / Н. Н. Спирин, Е. Л. Касаткина, А. А. Тяптин // Медицина за качество жизни. - 2008. - № 1. - С. 40.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАС боковой амиотрофический склероз

БДН болезнь двигательного нейрона

ДРП денервационно-реиннервационный процесс

ПДЕ потенциал двигательной единицы

ПБП прогрессирующий бульбарный паралич

СПЗ суммарный показатель загрязнённости

СРВ скорость распространения возбуждения

ТЯПТИН Артём Анатольевич

КЛИНИКО-ЭГШДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕЗНИ ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА В ПОПУЛЯЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.05.2010. Формат 60><841/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.