Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дорсалгии у школьников

На правах рукописи

005052378

АНИСИМОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

ДОРСАЛГИИ У ШКОЛЬНИКОВ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АИР ¿013

Москва - 2013

005052378

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рачин Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Минздрава России, кафедра неврологии детского возраста, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, отделение детской неврологии, заведующий отделением

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

Защита состоится «_»_2013 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Боль в спине является одной из актуальных проблем современной клинической медицины, решение которой осуществляется на стыке ряда специальностей — неврологии, педиатрии, терапии, травматологии и ортопедии. Одно нз самых распространенных состояний, сопровождающихся болью является миофасциальный болевой синдром, распространенность которого среди населения составляет от 30 до 85% (Кукушкин M.JI. и соавт., 2004; Левин О.С. и соавт., 2008; Иваничев Г. А и соавт.., 2006). Часто истоки дорсалгии находятся в детском и подростковом возрасте, в последующем вырастая в серьезную медико-социальную проблему (Troussier В., Davoine Р., de Gaudemaris R. et al., 1994 г.)

По данным отечественных авторов, распространенность дорсалгии различной локализации в детской популяции составляет от 19 до 30%; согласно зарубежным источникам - до 74% (Смирнова A.A., Лобов М. А. и соавт. 2012 г.).

Нельзя принять полностью оправданными попытки распространить на детей диагностические критерии взрослых, т.к. при этом не учитываются физиологические особенности роста детского организма. Клинические и психологические аспекты заболевания, играющие первоочередную роль в формировании боли в спине, недостаточно изучены, а возможности современных методов анализа личности ребенка привлечены и использованы далеко не в полном объеме (Masiero S. et al, 2008).

Прогресс в решении данной проблемы связан с совершенствованием методов профилактики, которая должна начинаться именно в детском возрасте. В связи с этим следует считать целесообразным изучение структуры боли в спине у школьников. Требуется уточнение возможной связи дорсалгии с полом и особенностями личности ребенка. Необходимо изучение роли социальной среды, в частности, семьи и школы. Особый интерес представляет эволюция клинической картины боли в спине в зависимости от возраста

ребенка. До настоящего времени эти вопросы изучены недостаточно, чем и определяется актуальность данного научного исследования.

Цель исследования: изучение эпидемиологических аспектов и особенностей клинической картины наиболее часто встречающихся вариантов боли в спине у школьников, а также оптимизация метода лечения миофасциального болевого синдрома.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить распространенность основных вариантов дорсалгии у школьников в зависимости от пола, возраста и среды обучения - общеобразовательная средняя школа и школа-гимназия.

2. Уточнить особенности клинической картины наиболее часто встречающихся вариантов дорсалгии у детей и подростков в зависимости от пола, возраста и среды проживания.

3. Определить «клинические портреты» основных вариантов дорсалгии у школьников с учетом врожденных особенностей и приобретенных качеств личности пациентов, страдающих болью в спине.

4. Оптимизировать схему терапии миофасциального болевого синдрома у школьников и наметить пути первичной профилактики.

Научная новизна

1. Впервые уточнена частота и структура боли в спине у школьников общеобразовательной средней школы и школы-гимназии. Определено, что распространенность боли в спине у учащихся составляет 29,1%, а в структуре дорсалгии преобладает миофасциальный болевой синдром (11,1%).

2. Впервые показана зависимость клинической картины дорсалгии от тендерных, возрастных и социальных факторов. Определено, что дорсалгии чаще встречаются у девочек, постепенно увеличивается от младшего (20,8%) к старшему (39,4%) школьному возрасту, выше среди детей и подростков, проживающих в сельской местности.

3. Впервые уточнены особенности клинической картины различных вариантов боли в спине у школьников общеобразовательной средней школы и школы-гимназии; определены характеристики наиболее часто встречающихся вариантов дорсалгии у

школьников с учетом врожденных особенностей и приобретенных качеств личности пациентов.

4. С учетом клинической картины дорсалгии у школьников разработаны рекомендации по терапии миофасциалыюго болевого синдрома.

Практическая значимость

1. Исследование распространенности боли в спине у школьников позволило определить место различных вариантов дорсалгии в структуре данного заболевания, что повседневно необходимо школьному врачу-педиатру и детскому неврологу в проведении дифференциальной диагностики данного страдания.

2. Уточнение клинических особенностей наиболее часто встречающихся форм дорсалгии у школьников (миофасциальный болевой синдром, сколиоз и дефекты осанки) с учетом возрастных, тендерных и личностных особенностей учащихся, страдающих болью в спине, играет важную роль в выборе индивидуально-ориентированной терапии.

3. Оптимизация терапии миофасциального болевого синдрома способствует формированию адекватной стратегии в преодолении боли и повышению качества жизни у пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Боль в спине у школьников встречается у одной трети детей и подростков в возрасте 7-17 лет. В структуре дорсалгии у школьников наиболее часто встречается миофасциальный болевой синдром 11,1%.

2. Частота заболеваемости и особенности клинической картины дорсалгии у школьников связаны с полом и возрастом пациента - боль в спине чаще встречается у девочек, постепенно увеличивается от младшего (20,8%) к старшему (39,4%) школьному возрасту, а также определяется особенностями социальной среды обитания ребенка.

3. Девиации приобретенных свойств личности при дорсалгии у школьников более характерны у учащихся школы-гимназии, в частности высокий уровень тревожности. Интенсивность субъективного переживания боли в спине и компоненты болевого

поведения становятся выражены с возрастом и всегда более ярко представлены у девочек, по сравнению с мальчиками.

4. При лечении дорсалгии у школьников следует применять комплексный дифференцированный подход: учитывать особенности клинической картины заболевания, данные психологического обследования детей и подростков, тендерные и возрастные особенности пациентов, а также роль социальных факторов, участвующих в реализации болевого поведения.

5. При лечении миофасциальпого болевого синдрома рекомендуется применение трансдермалыюй терапевтической системы с 5% лидокаином, использование которой достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома и повышает качество жизни пациентов.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» в детском неврологическом отделении, ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница»; на кафедре неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедралыюй научно-практической конференции кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры нормальной физиологии, кафедры патологической физиологии, кафедры фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры педиатрии ФПК и ППС, кафедры поликлинической педиатрии, кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, при участии врачей взрослого и детского неврологических, нейрохирургического отделений Смоленской областной клинической

больницы, врачей-курсантов кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС СГМА от 14.06.2012 г.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на научно - практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы» (Тверь, 2010), на сессии молодых ученых «Вейновские чтения» (Москва, 2011), на Республиканской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической неврологии и нейрохирургии» (Гродно, 2011), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011), на II Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Современные проблемы практической неврологии» (Брянск, 2012), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных к изданию ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 207 ссылок (на 103 отечественных и 104 зарубежных публикации).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов н методов исследования. Первоначальный осмотр проводили у 1005 школьников с 1 -го по 11 -ый классы (из них 515 мальчиков - 51,2% и 490 девочек -48,8%), в том числе 527 школьников (52,4%) общеобразовательной городской школы и 478 учащихся (47,6%) школы-гимназии. В соответствии с классификацией Н. П. Гундобина все ученики

разделены на 2 группы: младшие школьники (7-11 лет) -447 человек (237 - девочек, 218 - мальчиков) и старшие школьники (12-17 лет) -558 (соответственно 294 и 317).

Обследование проводилось методом сплошного анкетирования на предмет наличия боли в спине; анкетные формы были адаптированы для использования в детском и подростковом возрасте.

Кроме этого у всех школьников осуществлялся соматический и неврологический осмотры, анализировался анамнез жизни и болезни, успеваемость и интересы. В том случае, если имелись сомнения в правильности диагноза на основании жалоб, анамнеза и осмотра, использовались дополнительные инструментальные методы исследования: рентгенография позвоночника и спиральная компьютерная томография.

На основании общеклшшческого, неврологического и дополнительного обследований выявлена группа 292 пациента, предъявляющих жалобы на боли в спине, в том числе 120 мальчиков (41,1 %) и 172 девочки (58,9 %). Данным пациентам выполнено детальное неврологическое и дополнительное обследование с использованием психологических тестов для выявления врожденных и приобретенных особенностей личности.

Методы исследования. Для осуществления психологического исследования проводилось изучение реактивной и личностной тревожности по шкале самооценки Ч. Спилбергера-Ханина.

Интенсивность боли в спине и уровень качества жизни оценивались с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и по 10-ти бальному модифицированному комплексному болевому опроснику (КБО).

С помощью шкалы пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики анализировали изменения в пораженном отделе позвоночника: объем движений в пораженном отделе позвоночника, наличие сколиоза, корешковый синдром и нейродистрофическнй синдром.

Для анализа степени выраженности болевого синдрома использовался модифицированный Освестровский опросник

нарушения жизнедеятельности при боли в спине, а также опросник Роланда-Морриса.

В выполненном нами исследовании нами проведено лечение у 62 пациентов с миофасциальным болевым синдромом в возрасте 15-17 лет (средний возраст - 16,2 лет). Все больные МФБС были разделены на две группы: основная группа 30 человек (15 мальчиков -50%, 15 девочек -50%) и контрольная - 32 человека (16 мальчиков -50%, 16 девочек-50%).

В основной группе лечение проводилось с использованием трансдермальной терапевтической системы, содержащей лидокаин, в контрольной - применяли методику кинезиотерапии.

У всех пациентов на первоначальном визите проводился клинико-неврологический метод обследования: изучался анамнез, выполнялся неврологический осмотр, пальпаторное исследование степени выраженности мышечного спазма в положении лежа, стоя, в начале ходьбы и при максимально неудобном положешш по пятибалльной системе.

Состояние пациентов оценивалось с использованием следующих шкал: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), модифицированный Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в спине, опросник Роланда-Морриса, комплексный болевой опросник, шкала самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера. Оценка психометрических показателей проводилась до начала лечения и на 11 день терапии.

Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином применялась 1/3 пластины на 12 часов в течение 10 дней на область триггерных точек.

Статистическая обработка данных

Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере с использованием пакета программ EXCEL 2003 и STAT1STICA 6. Проводилось сравнение групп данных с использованием непараметрических критериев: Sign test (знаковый критерий) и Wilcoxon test (критерий Вилкоксона). Результаты представлены с использованием следующих уровней значимости различий р< 0,05; р< 0,01; р< 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении частоты встречаемости боли в спине у детей и подростков выявлено, что у 70,9% жалобы на боли в спине не встречаются, в то же время различные алгические синдромы в области спины отмечаются у 29,1% школьников. При этом нами показано, что среди пациентов с болью в спине преобладают дети с миофасциальным болевым синдромом - 11,1%, в меньшем проценте случаев выявляются дефекты осанки и сколиоз. Около двух процентов школьников боли в спине не удалось отнести ни к одному из классифицированных вариантов (рис. 1). При анализе структуры болевых синдромов в области спины у детей и подростков нами также было выявлено, что преобладает миофасциальный болевой синдром, нарушение осанки и сколиоз является причиной боли у меньшего количества пациентов.

Рис. 1. Частота боли в спине у школьников, в %

Полученные данные согласуются с другими исследователями, которые отмечают высокий уровень распространенности миофасциального болевого синдрома у школьников и

Жалоб нет; 70,9%

целесообразность учета данного обстоятельства при проведении дифференциальной диагностики дорсалгии.

Следует отметить, что среди младших школьников (7-11 лет) жалобы на боли в спине встречаются у одной пятой пациентов, а среди учащихся старших классов (12-17 лет) в 39,4%.

Анализ динамики частоты встречаемости боли в спине у детей и подростков в зависимости от возраста выявил линейную зависимость; если в возрасте 7-8 лет дорсалгня встречалась у 1,3% детей, то к 17-18 годам боль в спине отмечалась у 9,7% школьников. Таким образом, в нашем исследовании прослеживается тенденция увеличения частоты боли в спине у школьников в зависимости от возраста. У детей более старшего возраста частота дорсалгии больше, чем у детей младшего возраста. Анализ проведенных ранее исследований показывает, что полученные результаты могут быть связаны с повышенной статико-динамической функцией, большими физическими нагрузками, эмоционально-поведенческими

особенностями школьников старшего возраста.

Выполненные нами исследования показали, что миофасциальный болевой синдром у старших школьников встречается в 17,0%, а сколиоз - в 13,4%, что достоверно отличается от пациентов младшей возрастной группы (7-11 лет), в которой данные показатели составили соответственно 6,5%, 2,9% (рис. 2). В то же время у младших школьников клинические проявления боли при дефектах осанки встречались достоверно выше в сравнении с пациентами старшей возрастной группы, что вероятно может быть связано с различными патогенетическими факторами, приводящие к появлению дорсалгии (позные установки, тяжесть школьных рюкзаков и др.)

Анализ частоты боли в спине в зависимости от тендерных особенностей показал, что девочки предъявляют жалобы на боли в спине в 34,7%, что достоверно отличается от мальчиков, которые отмечают аналогичные жалобы на боли в спине в 23,6%.

При детальном исследовании структуры боли в спине в зависимости от пола выявлено доминирование различных состояний, связанных с болью в спине у девочек. Это имело отношенне к сколиозу, миофасцпалыгому болевому синдрому 1-й и 2-й стадии.

Аналогичная динамика выявлялась и к реже встречающимся патологиям: нарушения осанки, а также неклассифицируемым болям в спине в группе у девочек, в сравнении с группой мальчиков.

20 15 10 5

0

17,0%

9,7%

6,5%

2,9%

13,4%

1

X

6,5%

□ младшие

□ старшие

Дефекты осанки Сколиоз

МФБС

Примечание: *- при р>0,05, достоверное отличие между группами

Рис. 2. Варианты боли в спине у школьников в различном возрасте, в %

Следует отметить, что дорсалгии встречаются чаще у девочек в связи с антропометрическими показателями, ношением школьных сумок (рюкзаков).

Начиная свой путь в младшем школьном возрасте, сколиоз, миофасциальный болевой синдром постепенно нарастает по частоте, с преимущественным преобладанием у девочек. Миофасциальный болевой синдром 2-й стадии отмечается с увеличением процента в старшей возрастной группе, где данная патология более характерна для мальчиков (табл. 1).

При рассмотрении частоты боли в спине в 2-х сравниваемых группах, выяснилось, что миофасциальный болевой синдром в общеобразовательной школе встречается чаще, чем в школе-гимназии, в отличие от сколиоза, частота которого в представленных группах была примерно одинаковой.

Дефекты осанки отмечались чаще у учащихся школы-гимназии (9,2%), в отличие от школьников общеобразовательной школы (7,4%).

Таблица 1

Частота различных вариантов боли в спине в зависимости от пола

Младшие школьники (%) Старшие школьники (%)

Формы \ пол Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Сколиоз 3,3 5,3 9,7 13,4

МФБС 1 2,6 2,7 3,2 14,7

МФБС 2 3,3 4,3 8,4 7,3

Дефекты осанки 3,4 2,8 1,5 1,7

При детальном изучении частоты боли в спине в зависимости от пола оказалось, что сколиоз, дефекты осанки в общеобразовательной школе встречаются реже, чем в школе-гимназии. В то же время необходимо отметить, что миофасциальный болевой синдром в средней школе отмечается чаще (15,3%), в отличие от школы-гимназии (12,9%).

При сопоставлении частоты заболевания у мальчиков, выявлено преобладание сколиоза, МФБС в средней школе, в отличие от школы-гимназии, в которой данные патологические состояния отмечались у 5,5% и 8,0% пациентов соответственно.

В группе у мальчиков младшего возраста показатели сколиоза (5,3%), МФБС (11,4%), дефекты осанки (15,7%) оказались выше, чем в школе-гимназии 2,9%, 3,7% и 9,6% соответственно.

Необходимо отметить, что в группе девочек младшего возраста сколиоз (2,9%) встречался чаще в средней школе, в отличие от школы-гимназии (1,6%). В то же время, показатели миофасциалыгого болевого синдрома (8,9%) и дефекты осанки (9,7%) оказались выше у учащихся школы-гимназии, в отличие от общеобразовательной школы, где параметры МФБС и нарушения осанки составили 5,2% и 8,1% соответственно.

При дальнейшем анализе выяснилось, что в группе у девочек старшего возраста МФБС (27,2%) встречается чаще в общеобразовательной школе, в отличие от школы-гимназии (16,9%). В то же время, различные клинические проявления сколиоза (17,8%) и дефекты осанки (11,0%) оказались представлены чаще у учащихся

школы-гимназии, в отличие от общеобразовательной школы, где данные показатели составили 15,7% и 5,2% соответственно.

Последующий анализ показал, что существенный вклад в возникновение и клиническую картину боли в спине вносили жалобы, предъявляемые родителями больных детей. 35% мальчиков и 40,1% девочек сообщили, что их матери предъявляют жалобы на боли в спине.

Необходимо отметить, что количество неполных семей в группе у мальчиков младшего (17,7%) и старшего (16,9%) возраста, предъявляющих жалобы на боли в спине, выше, чем у мальчиков, без жалоб на боль в спине (15,3% и 5,4% соответственно). При этом 96% семей были неполными в связи с отсутствием отца.

При анализе данных, полученных с использованием визуально-аналоговой шкалы, установлено, что наиболее высокий уровень боли отмечается при миофасциальном болевом синдроме в группе у девочек (30,0± 1,79 баллов), а у мальчиков данный показатель при МФБС составил 26,5±2,14 баллов. При сколиозе и дефектах осанки уровень ВАШ выше в группе среди девочек (22,3± 1,44 баллов и 15,3±1,40 баллов), в отличие от группы мальчиков, в которой данные показатели оказались значительно меньше (17,1 ±1,40 баллов и 12,0±1,31 баллов).

Анализ результатов исследования в двух сравниваемых группах - школе-гимназии и общеобразовательной школе, показал, что при миофасциальном болевом синдроме интенсивность боли в спине в общеобразовательной городской школе составляет 27,4± 1,61 баллов, в сравнении со школой-гимназией, где данный показатель при МФБС оказался 21,8±1,58 баллов.

При анализе шкалы самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина у детей с болью в спине и контрольной группы, нами выявлены более высокие значения реактивной и личностной тревожности в первой группе. Следует отметить, что, если JIT в контрольной группе соответствовала уровню умеренной тревожности (44,7 баллов), то в группе детей, отмечающих боль в спине, параметры JIT относились к высокой тревожности - 60,9 баллов.

При сопоставлении результатов в различных сравниваемых группах оказалось, что по шкале самооценки Ч. Спилбергера и Ю. Ханина у школьников при всех вариантах боли в спине наблюдалась

низкая реактивная тревожность (менее 30 баллов): при сколиозе данный показатель составил 25,9баллов, при МФБС - 29,1 баллов и при дефектах осанки — 25,4 баллов; личностная тревожность соответственно составила 61,6 баллов, 62,0 баллов и 61,4 баллов. Таким образом, независимо от варианта боли в спине у всех школьников с болью в спине отмечается высокая личностная тревожность.

Следует отметить, что показатели реактивной и личностной тревожности оказались выше в группе у девочек, в сравнении с контрольной группой и группой мальчиков.

При анализе показателей РТ и ЛТ в общеобразовательной школе у мальчиков и девочек, нами выявлены наиболее высокие значения реактивной тревожности и личностной тревожности в группе у девочек, в сравнении с группой мальчиков.

При сопоставлении данных обследования старших и младших школьников выявлено преобладание показателей реактивной тревожности среди младших школьников, в сравнении с группой старших школьников. В 2-х сравниваемых группах выявлена высокая личностная тревожность.

Таким образом, у детей с болью в спине, в сравнении с контрольной группой, выявлены более высокие значения реактивной и личностной тревожности. У школьников при всех вариантах боли в спине наблюдалась низкая реактивная тревожность и выявлена высокая личностная тревожность. Показатели реактивной и личностной тревожности выше в группе у девочек, в сравнении с контрольной группой и группой мальчиков. Наиболее высокие показатели реактивной тревожности выявлены среди младших школьников, в сравнении с группой старших школьников.

С помощью комплексного болевого опросника были выявлены выраженное влияние боли на разные стороны жизни, снижение самоконтроля, высокий аффективный дистресс и в целом значительное снижение качества жизни. Высокая степень страдания, причиняемого болью в спине, выявились достоверно выше при миофасциальном болевом синдроме в сравнении с другими типами боли в спине. Так же нами отмечено, что в большей степени родственники и друзья

поддерживают школьников с миофасциальным болевым синдромом, а сколиоз наиболее затрудняет работоспособность по дому.

Необходимо отметить, что в группе у детей и подростков с миофасциальным болевым синдромом выявляется наиболее высокая динамика нарушения жизнедеятельности, а также в наибольшей степени нарушены так функции как самообслуживание, сидение, сон и поездки.

При исследовании уровня успеваемости оказалось, что школьники, страдающие болью в спине, имели успеваемость несколько хуже (3,5 балла), чем контрольная группа (3,9 балла), однако без статистически достоверных отличий.

Показатели качества жизни у больных с болью в спине должны использоваться, как один из критериев оценки эффективности проведенной терапии. Положительный клинический эффект сочетается с улучшением ряда медицинских аспектов качества жизни.

Клинические «портреты» боли в спине у детей и подростков

I. Сколиоз

Пациенты, у которых был диагностирован сколиоз, характеризовались следующими клиническими особенностями -наиболее часто (80,8%) отмечалась двусторонняя боль в спине. В группе у девочек показатель интенсивности боли (22,3 баллов) выше, в сравнении с группой малышков (17,1 баллов). Аналогичный показатель в общеобразовательной школе оказался (19,7 баллов) выше, чем в школе-гимназии (14,4 баллов). Показатели реактивной и личностной тревожности преобладают в группе у девочек (26,4 баллов и 62,2 баллов), в отличие от группы мальчиков (25,3 баллов и 60,9 баллов). При оценке нарушения жизнедеятельности с использованием модифицированного Освестровского модифицированного опросника у девочек данный показатель составил 9,5 баллов, в сравнении с мальчиками 8,7 баллов.

Таким образом, при сколиозе у школьников преимущественно отмечается двусторонняя боль в спине. Интенсивность боли, показатели реактивной и личностной тревожности выше в группе у девочек, в общеобразовательной школе.

II. Миофасциальный болевой синдром

Пациенты с МФБС, характеризуются следующими клиническими особенностями - наиболее часто отмечается односторонняя боль в спине 71,1%. В группе у девочек показатель интенсивности (30,0 баллов) оказался выше, в сравнении с группой мальчиков (26,5 баллов). Значения визуально-аналоговой шкалы в школе-гимназии (21,8 баллов) ниже, чем в общеобразовательной школе (27,4 баллов). Показатели реактивной и личностной тревожности преобладают в группе у девочек (26,9 баллов и 62,4 баллов), в отличие от группы мальчиков (25,8 баллов и 61,3 баллов). При оценке нарушения жизнедеятельности с использованием модифицированного Освестровского модифицированного опросника у девочек данный показатель составил 9,9 баллов, в сравнении с мальчиками 8,8 баллов.

Таким образом, миофасциальный болевой синдром у детей и подростков характеризуется преимущественно односторонней болью в спине. Интенсивность боли, показатели реактивной и личностной тревожности выше в группе у девочек и в общеобразовательной школе.

III. Дефекты осанки

Пациенты, у которых были диагностированы дефекты осанки, характеризуются следующими клиническими особенностями -наиболее часто отмечается двусторонняя боль в спине у 82,8% пациентов. В группе у девочек показатель интенсивности боли (15,3 баллов) оказался выше, в сравнении с группой мальчиков (12,0 баллов). Аналогичный показатель в школе-гимназии (14,4 баллов) выше, чем в общеобразовательной школе (12,5 баллов). Показатели реактивной и личностной тревожности преобладают в группе у девочек (25,9 баллов и 62,3 баллов), в отличие от группы мальчиков (24,9 баллов и 60,9 баллов). При оценке нарушения жизнедеятельности с использованием модифицированного освестровского модифицированного опросника у девочек данный показатель составил 7,8 баллов, в сравнении с мальчиками 7,7 баллов.

Таким образом, дефекты осанки у детей проявляются в большей степени двусторонней болыо в спине. Уровень боли преобладает в группе у девочек, несколько выше в школе гимназии.

Показатели реактивной и личностной тревожности доминируют в группе у девочек. Степень нарушения жизнедеятельности у мальчиков и девочек представлена не отличалась между группами.

Оптимизация лечения миофасциального болевого синдрома у детей и подростков.

В выполненном нами исследовании были включены 62 пациента с миофасциальным болевым синдромом в возрасте 15-17 лет, которые разделены на две группы: основная группа 30 человек и контрольная — 32 пациента. Проводился комплексный клшшко-неврологический метод обследования до начала лечения и на 11 день терапии.

В основной группе лечение проводилось с использованием трансдермальной терапевтической системы, содержащей лидокаин. В контрольной группе была использована методика выполнения упражнений кинезиотерапии, которые необходимо было осуществлять через день в течение 10 дней.

Полученные результаты показали, что уровень боли по визуально-аналоговой шкале в основной группе до лечения составлял 29,3 баллов, в контрольной группе - 28,1 балла; после применения методов терапии интенсивность боли достоверно уменьшилась в сравниваемых группах, однако в основной группе данный показатель составил 5,7 баллов, а в контрольной - 14,¡баллов.

40 -I

29.3

28.1

30 -

□ До лечения

20 "

14.1

10 -

0

5.7

□ После лечения

Боль в спине

Контрольная группа

Примечание: *- при р>0,05, достоверное отличие между группами

Рис. 3. Оценка результатов лечения в двух сравниваемых группах по визуально-аналоговой шкале, в баллах.

Таким образом, в основной группе применение TTC оказалось более эффективнее, чем изолированное применение методики кинезиотерапии.

После курса терапии трансдермалыюй терапевтической системы, содержащей лидокаин, качество жизни в соответствии с комплексным болевым опросником возросло как в целом, так и по отдельным его показателям, в сравнении с противоположной группой (табл. 2).

Таблица 2

Динамика боли но комплексному болевому опроснику до и после лечении с использованием трансдермалыюй терапевтической системы, в баллах

Комплексный болевой опросник Пациенты (п=30) до лечения Пациенты (п=30) после лечения

Интенсивность боли 3,03 ±0,15 1,5 ±0,1

Влияние боли на жизнь 3,2 ± 0,3 1,13 ±0,06

Самоконтроль 8,7 ±0,16 9,4 ±0,1

Аффективный дистресс 2,9 ±0,1 1,5 ±0,1

Поддержка значимого человека 0,9 ±0,18 0,7 ±0,05

В частности, показатели модифицированного Освестровского опросника после применения трансдермалыюй терапевтической системы уменьшились с 8,0 баллов до 3,3 баллов, что достоверно свидетельствует об улучшении качества жизни у пациентов с болыо в спине.

Необходимо подчеркнуть, что при проведении исследования отмечалась динамика регресса болевого синдрома, как в основной группе, так и в контрольной группе, однако наиболее эффективной являлась терапия, проведенная в основной группе.

Таким образом, анализируя результаты проведенной нами терапии в двух группах, можно говорить о достаточной ее эффективности и целесообразности при миофасциальном болевом

синдроме. При этом лечение в моноприменении кинезиотерапии менее эффективно, чем применение трансдермальной терапевтической системы, содержащей лидокаин, использование которой повышает качество жизни пациентов, уменьшает интенсивность болевого синдрома. Наряду с этим, данные клинической картины заболевания и эффективность терапии также определяются и профилактикой боли в спине у детей и подростков, без проведения которой болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и нарушает качество жизни школьника.

ВЫВОДЫ

1. Частота боли в спине у детей и подростков в возрасте 7-17 лет составляет 29,1%. В структуре дорсалгии наиболее часто встречается миофасциальный болевой синдром (11,1%), дефекты осанки (8,3%) и сколиоз (7,6%).

2. Частота заболеваемости и особенности клинической картины дорсалгии у школьников связаны с полом и возрастом пациента — боль в спине чаще встречается у девочек, постепенно увеличивается от младшего (20,8%) к старшему (39,4%) школьному возрасту, а также определяются местом жительства пациентов - 17,8% школьников, предъявляющих жалобы на боли в спине, проживают в сельской местности, а 15,5% - в городе.

3. Наиболее высокая шггенсивность боли в спине у детей и подростков характерна для миофасциалыюго болевого синдрома у девочек (30,0 баллов) в сравнении с мальчиками, выше в общеобразовательной городской школе (27,4 баллов) в отличие от школы-гимназии, а продолжительность боли более 1 месяца отмечается наиболее часто при дефектах осанки (59,6%) и сколиозе (51,7%).

4. Девиации приобретенных свойств личности более характерны у учащихся школы-гимназии, в частности у них отмечается высокий уровень тревожности. Интенсивность субъективного переживания боли в спине и компоненты болевого поведения наиболее представлены в старшем возрасте, наиболее выражены у девочек.

5. При лечении дорсалгии у школьников следует применять комплексный подход: учитывать особенности клинической картины заболевания, данные психологического обследования детей и подростков, тендерные и возрастные особенности пациентов, а также роль социальных факторов, участвующих в формировании болевого поведения. Показатели качества жизни у больных с болью в спине должны использоваться, как один из критериев оценки эффективности проведенной терапии.

6. При лечении миофасциалыюго болевого синдрома рекомендуется применение трансдермалыюй терапевтической системы, содержащей лидокаин, использование которой достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома и повышает качество жизни пациентов.

7. Установленные социальные и клшшко-психологические особенности дорсалгии у школьников необходимо использовать для совершенствования методов диагностики и прогнозирования течения заболевания. Без учета данных факторов болезнь прогрессирует, приобретает хронические черты и нарушает качество жизни школьника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачи-педиатры и неврологи, работающие в общеобразовательных школах и школах-гимназиях при проведении дифференциальной диагностики дорсалгии у школьников должны учитывать высокую распространенность миофасциалыюго болевого синдрома.

2. Для формирования групп риска по прогрессированию дорсалгии необходимо проводить комплексное клинико-психологическое обследование учащихся, что важно для планирования и проведения индивидуально-ориентированной терапии.

3. Детям старшего школьного возраста (15-17 лет) при лечении миофасциального болевого синдрома целесообразно назначать трансдермальную терапевтическую систему, содержащую лидокаин, использование которой достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома и повышает качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова С.Ю. Распространенность боли в спине у школьников / С.Ю. Анисимова, А.П. Рачин // Вестник СГМА. -Смоленск, 2010. - № 3. - С. 77-80.

2. Анисимова С.Ю. Эпидемиологические аспекты боли в спине у школьников / С.Ю. Анисимова // Сборник материалов научно -практической конференции «Современные аспекты лечения заболеваний нервной системы». - Тверь, 2010. - С. 84-85.

3. Анисимова С.Ю. Особенности боли в спине у детей и подростков / С.Ю. Анисимова, А. П. Рачин // Материалы сессии молодых ученых «Вейновские чтения». - Москва, 2011. — С. 3.

4. Анисимова С.Ю. Клинико-психологические особенности дорсалгтш у детей и подростков / С.Ю. Анисимова, А.П. Рачин // Избранные вопросы неврологии: сборник научных трудов. — Смоленск, 2011.-С. 15-18.

5. Анисимова С.Ю. Лечение миофасциального болевого синдрома у школьников / С.Ю. Анисимова // Вестник СГМА. Спецвыпуск. — Смоленск, 2011. - С. 5.

6. Анисимова С.Ю. Боль в спине в детском и подростковом возрасте (клинико-психологические особенности) / С.Ю. Анисимова, А.П. Рачин // Актуальные вопросы клинической неврологии и нейрохирургии: материалы республиканской конференции с международным участием. - Гродно: ГрГМУ, 2011. — С. 15-17.

7. Рачин А.П. Клинико-психологические аспекты дорсалгии у детей и подростков / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Материалы XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике». — Ростов-на-Дону, 2011.-С. 106.

8. Рачин А.П. Боль в спине у детей и подростков - неотложное состояние в неврологии / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». — Москва, 2011.-С. 164-166.

9. Анисимова С.Ю. Дорсалгия у детей и подростков -актуальная проблема практической педиатрии / С.Ю. Анисимова, А.П. Рачин // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы практической неврологии». - Брянск, 2012. -С. 21-28.

10. Анисимова С.Ю. Эпидемиологические особенности дорсалгии у детей и подростков / С.Ю. Анисимова, А.П. Рачин // Неврологический вестник. - Казань, «Медицина», 2012. - Т. XI.IV, вып. 2.-С. 21-24.

11. Рачин А.П. Опыт применения трансдермальной системы Версатис у подростков с миофасциальным болевым синдром / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Журнал «Фарматека». - 2012. - № 9( 242). - С. 66-68.

12. Рачин А.П. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Русский медицинский журнал. - Москва, 2012. - № 19. - С. 964-967.

13. Рачин А.П. Проблемы дорсалгии у детей и подростков (материалы к дискуссии) / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Русский медицинский журнал. - Москва , 2012. - № 19. - С. 968-971.

14. Рачин А.П. Боль в спине у детей и подростков (диагностика и лечение) / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. — Нижний Новгород, 2012. - С. 559-560.

15. Рачин А.П. Эпидемиология дорсалгии у детей и подростков / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Том 112. - 1Г2012. - С. 57-58.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• БС - боль в спине

• ВАШ - визуально-аналоговая шкала

• КБО — комплексный болевой опросник

• ЛТ - личностная тревожность

• МКБ - международная классификация болезней

• МФБС - миофасциальный болевой синдром

• НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

• РТ — реактивная тревожность

Подписано к печати 28.02.2013. Формат 60 х 84 '/,б. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 6152/13.

Отпечатано в печатном салоне «ПринтАП» (ИП Прунцев A.B.) 214004, г. Смоленск, ул. Октябрьской Революции, 28. Тел.:(4812)38-38-27.