Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика аллергических заболеваний в Удмуртии

Направахрукописи

ЯКОВЛЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИСЛАВОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УДМУРТИИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор Горячкина Людмила Александровна; доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Девдариани Зураб Леванович; доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Брюханова Галина Дмитриевна

Ведущее учреждение: - Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 17 мая 2005 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.078.01 Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» по адресу: 410005, Саратов, ул. Университетская, 46.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологический наук, старший научный сотрудник_Слудский А.А.

у/4» МуР/и/ 2005 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аллергические болезни в большинстве стран мира входят в число наиболее распространенных заболеваний. По результатам эпидемиологических исследований уровень аллергических заболеваний в разных странах достигает 1030% (Паттерсон Р. и соавт., 2000, Astarita С. et al, 1988, Koluoncu A.F. et al., 1996, Mortz C.G. et al., 2001). Выявлено, что повсеместно распространенность аллергопатологии каждое десятилетие увеличивается в 5-10 раз (Хаитов Р.М. и соавт., 1998, AbergN. et al., 1995, Ciprondi G. et al., 1996, Huovinen E. et al., 1999).

Следует отметить, что до сих пор отсутствуют полные данные о распространенности аллергопатологии по всей территории Российской Федерации, в том числе и в Удмуртской Республике.

Многие авторы указывают на наличии региональных особенностей в распространенности аллергозов, зависящих от климата, состояния экологии, условий проживания, этнических особенностей и других факторов (Андриеш Л.П.,' 1994, Богова А.В, 1984, Платонова П.С., 1999).. Адо А.Д.(1990) отмечал, что для каждого региона характерен свой «аллергенный профиль», изучение его необходимо для научного обоснования лечебно-профилактических и диагностических мероприятий при разработке региональных программ по охране здоровья населения.

До настоящего времени официальные данные об аллергической заболеваемости взрослого населения Удмуртской Республики основываются лишь на результатах статистических отчетов по обращаемости и, к сожалению, не отражают действительной картины.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Финляндии, Эстонии и Венгрии, коренное население которых также как и удмурты относится к финно-угорской языковой группе, выявили, что показатели распространенности аллергических болезней в этих странах ниже по сравнению со странами Западной Европы и примерно на одном уровне с другими восточноевропейскими регионами (Смирнов НА и соавт., 2001, Jogi R. et al., 1996, Kotaniemi J.T. et al., 2002). В России не проводилось исследований направленных на изучение особенностей структуры и течения аллергических заболеваний у народностей финно-угорской языковой группы.

Проведение эпидемиологических исследований в Удмуртии позволит получить объективные данные о частоте, структуре аллергических болезней, особенностях течения аллергопатологии в различных этнических группах населения, выявить факторы риска развития аллергических болезней, а также будут способствовать планированию и проведению лечебных и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости.

В течение последнего десятилетия значительно изменились подходы к диагностике и терапии многих аллергических заболеваний. Приняты международные и национальные руководства по диагностике и лечению астмы, аллергического ринита, атопического дерматита (Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту, 2002,_ Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2002, Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму, 2001). Однако по-прежнему аллергические заболевания представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает вопрос своевременной диагностики и качества оказываемой амбулаторной помощи больным аллергическими заболеваниями. Проведение фармакоэпидемиологического исследования назначений основных классов противоаллергических препаратов позволит выявить сложившиеся стереотипы, негативные тенденции в вопросах диагностики и терапии аллергических болезней и разработать рекомендации по оптимизации ведения больных аллергопатологией.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранного направления исследования.

Цель исследования: Представить эпидемиологическую характеристику аллергических заболеваний в Удмуртии для обоснования лечебно-профилактической региональной программы.

Задачи исследования

1. Оценить основные показатели обращаемости населения Удмуртии по поводу аллергических заболеваний.

2. Изучить потребление различных видов медицинской помощи и клинические исходы аллергических заболеваний.

- провести анализ основных показателей потребления скорой медицинской помощи

- изучить особенности госпитализированной заболеваемости.

- определить показатели временной утраты трудоспособности и динамику первичной инвалидности

- смертность и ее тенденции

3. Провести эпидемиологическое исследование аллергических заболеваний среди населения Удмуртской Республики с помощью стандартизированных методов.

4. Выявить факторы риска и спектр причинно-значимых аллергенов в различных этнических группах населения Удмуртии.

5. Провести фармакоэпидемиологическое исследование назначений основных классов противоаллергических препаратов.

6. Разработать на основании полученных данных рекомендации по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые:

• дана эпидемиологическая характеристика аллергических заболеваний среди населения Удмуртской Республики;

• изучена потребность населения в медицинской помощи на этапах оказания скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при аллергических заболеваниях;

• показаны региональные особенности влияния факторов риска на формирование аллергических заболеваний

• проведен сравнительных анализ аллергической заболеваемости у различных этнических групп населения Удмуртии;

• изучено потребление лекарственных средств при аллергическом рините и бронхиальной астме, выявлены сложившиеся негативные тенденции в вопросах

• диагностики и терапии данных заболеваний;

• разработана региональная система оказания лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями.

Практическая значимость работы.

1. На основании полученных данных предложены конкретные меры по улучшению организации аллергологической помощи взрослому населению Удмуртской Республики.

2. Результаты исследования внедрены в практическую работу 1 Республиканской клинической больницы.

3. Изучены особенности спектра сенсибилизации больных аллергическими заболеваниями в Удмуртии, которые следует принимать во внимание при обследовании больных, назначении специфических методов лечения.

4. Разработаны методические рекомендации для врачей широкого профиля «Аллергический ринит. Вопросы диагностики и лечения», утвержденные на заседании Ученого Совета Ижевской государственной медицинской академии 21.09.04, выписка из протокола заседания №1.

Положения, выносимые на защиту.

1. В обследованных регионах Удмуртской Республики выявлена высокая распространенность атлергических заболеваний, значительно превышающая данные официальной статистики.

2. При изучении распространенности аллергопатологии среди коренного населения республики установлено, что удмурты страдают аллергическими заболеваниями реже, чем представители других национальностей.

3. Основными этиологическими факторами аллергических болезней у жителей Удмуртской Республики являются бытовые, пыльцевые и эпидермальные аллергены.

4. Выявлены сложившиеся негативные тенденции в вопросах диагностики и лечения аллергических заболеваний.

5. Предложена региональная модель специализированной аллергологической помощи населению Удмуртской Республики.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные проблемы здоровья населения» (Ижевск, 1999г.), Республиканских конференциях общества терапевтов (Ижевск, 2003,2004 гг.), IX и X Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1999г., Санкт-Петербург, 2000г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы демографии» (Ижевск, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, из них 124 отечественных и 91 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 4 рисунками и 1 схемой. Объем диссертации 169 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Исследование проведено в Удмуртской Республике, занимающей территорию 42,1 тыс. км1, с общей численностью населения 1 млн. 568,3 тысяч человек.

Для выявления уровня заболеваемости аллергическими болезнями по данным обращаемости было проведено выборочное изучение заболеваемости взрослого населения по материалам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения республики за 1999-2003 годы. Данные обращаемости были изучены в пределах того объема информации, который был представлен в учетных

документах. При расчете показателей распространенности использовались данные ЦСУ о численности населения на конец соответствующего года.

Из всего спектра нозологических форм аллергических болезней достаточно полно официальные материалы о заболеваемости по обращаемости в медицинские учреждения в настоящее время можно получить только по бронхиальной астме, некоторые данные - по аллергическому риниту и атопическому дерматиту.

Основными статистическими документами для изучения заболеваемости по данным обращаемости был «Талон амбулаторного пациента» - Ф.329/84/3 и "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе лечебного учреждения" (Ф.12).

Изучение сведений о числе обращений за скорой медицинской помощью осуществлялось по данным станций скорой и неотложной медицинской помощи города Ижевска. Основной документацией являлись «Карта вызова скорой медицинской помощи» (Ф. 11 О/у) и «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» (Ф.109/у).

Изучение госпитализированной заболеваемости проведено по материалам стационаров. Основные первичные документы - «Карта выбывшего из стационара» (Ф.066), «Медицинская карта стационарного больного» (Ф.003/у), «Сведения о деятельности стационара» (Ф.14).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности изучена по следующей документации - «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» (Ф.№16-ВН).

Основным документом при изучении первичной инв&чидности был «Акт освидетельствования в МСЭК» - Ф.088/у. Период наблюдения 1997-2001 годы.

Основной документ, использованный при изучении показателей смертности, "Медицинское свидетельство о смерти" (Ф.№106/у-98).

Для получения объективных данных о распространенности аллергопатологии в республике было проведено эпидемиологическое исследование с использованием комбинированной анкеты для выявления больных аллергическими заболеваниями. Исследование проведено в столице республики городе Ижевске и четырех сельских районах, отличающихся друг от друга по географическому положению, экологическому фону, национальному составу населения.

При опросе репрезентативной группы населения было получено 4786 анкет. По результатам анкетирования выявлено 1596 человек (418 мужчин и 1178 женщин), ответивших положительно хотя бы на один вопрос анкеты, и, следовательно, имеющих признаки аллергопатологии: 428 человек в городе Ижевске, 291 в Игринском районе, 391 в Каракулинском районе, 178 в Шарканском и 308 в Мало-Пургинском районе.

Обследование лиц с признаками аллергопатологии включало в себя сбор анамнеза, физикальное исследование, специфическое аллергологическое

обследование, анализ результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. Во время выездов в участковые, центральные районные и городские больницы на базе лечебного учреждения разворачивался аллергологический кабинет.

Специфическое аллергологическое обследование включало в себя следующие методы:

1. Сбор аллергологического анамнеза по методике, разработанной в НИАЛ АМН СССР (АдоА.Д., 1963 г.).

2. Постановка кожных проб по общепринятой методике (Адо А.Д. и др., 1969 г.) с использованием стандартных бытовых, пищевых, эпидермальных, пыльцевых, производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащие 10000 PNU в 1 мл аллергена и грибковых аллергенов производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

С целью получения объективных данных о применяемых методах диагностики и терапии аллергических заболеваний в Удмуртской Республике на амбулаторном и стационарном этапе и для изучения назначений основных классов противоаллергических препаратов проведено ретроспективное

фармакоэпидемиологическое исследование.

В настоящее время для оценки качества медицинской помощи используются разнообразные подходы и методы (Захаров ИА, 1997, Лисицин Ю.П. и соавт., 1994). В данном исследовании использовались два метода: определение соответствия медико-технологическим стандартам и метод экспертных оценок. В нашем исследовании в качестве эталона рассматривался международный медицинский стандарт медицинской помощи при бронхиальной астме (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 2002) и аллергическом рините (Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму, 2001).

Для изучения особенностей оказания госпитальной помощи были проанализированы 124 истории болезни больных бронхиальной астмой, госпитализированных в различные ЛПУ республики в связи с обострением заболевания. Анализировались паспортные данные, данные анамнеза пациента, объем обследования, назначения лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения.

В исследование по изучению особенностей оказания амбулаторной помощи больным с аллергопатологией было включено 128 больных аллергическим ринитом и 230 больных бронхиальной астмой. Больные бронхиальной астмой составили 2 группы - основную и контрольную. 115 человек находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы, все больные были госпитализированы в связи с обострением бронхиальной астмы. 115 больных контрольной группы обратились в поликлинику 1 РКБ в плановом порядке на консультацию аллерголога в ремиссию заболевания.

Был проведен анализ данных амбулаторных карт и данных анамнеза больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. В исследование вошли больные в возрасте старше 15 лет с давностью установления диагноза аллергического ринита или бронхиальной астмы не менее 1 года, проживающие в различных районах и городах республики. Анализировались паспортные данные, данные анамнеза пациента, объем обследований, проводимых с целью первичной диагностики и мониторирования течения заболеваний, назначения лекарственных препаратов и немедикаментозных способов лечения в течение 2002 года.

Весь собранный материал был обработан с использованием традиционных статистических методик. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами, для количественных переменных определяли среднее арифметическое, стандартное отклонение, стандартную ошибку среднего значения, минимальное и максимальное значения.

Расчеты были сделаны с использованием ЭВМ по стандартным программам.

Результаты исследования и их обсуждение.

Обращаемость населения Удмуртии в лечебно-профилактические учреждения по поводу аллергических заболеваний.

По данным официальной отчетности за последние 5 лет распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения имеет тенденцию к увеличению во всех регионах республики и по территории в целом. За пятилетний период в Удмуртии количество больных, страдающих астмой, увеличилось в 1,7 раза (от 4,4 до 7,5 случая на 1000 населения).

Учитывая, что с годами количество впервые выявленных больных бронхиальной астмой выросло в 2 раза (от 0,3 до 0,6 случая на 1000 населения), следует предположить, что улучшилась диагностика этого заболевания. Рост первичных обращений в связи с бронхиальной астмой отмечается в большинстве районов республики и во всех городах.

В течение последних 5 лет сохраняется практически неизменным количество больных аллергическим ринитом в Удмуртии в целом (2,0-2,396о). Анализ распространенности заболевания по районам республики показал, что в 8 районах в течение ряда лет не было зарегистрировано ни одного больного аллергическим ринитом. Рост показателей распространенности аллергического ринита наблюдается во всех городах республики.

.. Анализируя данные заболеваемости аллергическим ринитом за последние 5 лет, следует отметить, что количество впервые выявленных больных сохраняется на одном уровне (0,2-0,3 случая на 1000 населения). В 10 районах республики в течение 3 лет не было зарегистрировано ни одного нового случая заболевания аллергическим ринитом. В 4 районах республики (Киясовском, Мало-Пургинском, Сюмсинском, Юкаменском) за последние 5 лет впервые диагноз аллергического ринита не был поставлен ни одному пациенту.

Распространенность атопического дерматита по республике в целом несколько снизилась в течение последних 5 лет - с 3,2 до 2,9 на 1000 населения. Тенденция к снижению распространенности атопического дерматита прослеживается в 7 из 25 районов республики.

Имеют тенденцию к снижению и показатели заболеваемости атопическим дерматитом за 5 лет по территории в целом (от 2,5 до 1,5 случая на 1000 населения). Наблюдается снижение частоты новых случаев обращений в ЛПУ в связи с атопическим дерматитом в 6 районах республики. В городах республики отмечается рост показателей заболеваемости. Исключение составляет город Ижевск, в котором заболеваемость атопическим дерматитом сохраняется примерно на одном уровне (0,7-0,6%о).

Таким образом, при исследовании распространенности и заболеваемости аллергическими болезнями в Удмуртии отмечаются существенные различия показателей в зависимости от территории. В городах Удмуртии показатели распространенности и заболеваемости аллергопатологией более стабильные.

Следует отметить, что данные официальной статистики не позволяют получить полное представление о распространенности аллергических заболеваний, так как не учитывают все нозологические формы аллергопатологии и не выявляют всех лиц, страдающих аллергией.

Потребление различных видов медицинской помощи и клинические исходы аллергических заболеваний.

Скораямедицинская помощь при аллергическихзаболеваниях.

Анализ обращений за скорой медицинской помощью показал, что на фоне увеличения общего количества обращений за скорой медицинской помощью за изучаемый период (с 320,8 до 364,1 на 1000 населения) прослеживается тенденция к уменьшению числа вызовов по поводу бронхиальной астмы с 7,1 до 6,5 на 1000 населения. При анализе количества вызовов СМП по поводу бронхиальной астмы на 100 больных астмой отмечается снижение данного показателя в 1,8 раза (с 253,9 - в 1999 году до 137,6 - в 2003). В структуре всех обращений за СМП на долю бронхиальной астмы приходится 2,3-1,8%. Количество госпитализированных больных бронхиальной астмой за изучаемые 5 лет сохраняется примерно на одном уровне (8,25-11,8%).

Несколько иное положение складывается при изучении обращаемости населения за СМП по поводу острых аллергических реакций, включающих в себя такие заболевания, как крапивница, отек Квинке, аллергический дерматит, риноконъюнктивальный синдром. За изучаемый пятилетний период количество вызовов по поводу острых аллергических реакций в Ижевске с 8,4 - в 1999 году до 12,0 на 1000 населения в 2003 году. В структуре всех обращений за СМП на долю острых аллергических реакций приходится 2,7-3,3%. Увеличилось также число

госпитализированных больных с острой аллергической патологией с 39,3% в 1999 до 42,5% - в 2003 году.

Число вызовов скорой медицинской помощи по поводу анафилактического шока в период с 1999 по 2003 годы сохраняется практически на одном уровне и составляет 0,014-0,017 случая на 1000 населения. Среди всех обращений за СМП на долю анафилактического шока приходится 0,004-0,005%.

Таким образом, анализ обращаемости населения города Ижевска за скорой медицинской помощью по поводу аллергических заболеваний выявил некоторые различия в зависимости от нозологии. При ежегодном увеличении общего числа больных бронхиальной астмой как в Удмуртии в целом, так и в городе Ижевске за изучаемый период, наметилась тенденция к уменьшению количества вызовов по поводу обострения бронхиальной астмы. Сохраняется на одном уровне количество госпитализированных больных астмой. Более тяжело протекают острые аллергические реакции, количество вызовов по поводу которых ежегодно увеличивается.

Госпитальная помощь при аллергических заболеваниях.

При исследовании объема стационарной помощи больным бронхиальной астмой в 1999-2003 годах определяется увеличение уровня госпитализации с 2,4 до 2,9 на 1000 населения. Увеличение количества выписанных больных с бронхиальной астмой прослеживается в большинстве районов и городах республики. Тенденция к снижению количества госпитализированных больных бронхиальной астмой выявлена в 7 районах Удмуртии.

При изучении доли госпитализированных пациентов от общего количества больных, страдающих бронхиальной астмой, отмечается снижение данного показателя в период с 1999 по 2003 года в 1,5 раза (с 58,37% до 38,9% соответственно).

Показатель летальности от бронхиальной астмы по Удмуртии в целом увеличился в период с 1999 по 2003 год с 0,07 до 0,26%, в основном за счет увеличения количества умерших больных бронхиальной астмой в стационарах города Ижевска (от 0,2 до 0,5%).

Средняя длительность пребывания больного бронхиальной астмой в стационаре по республике в целом в изучаемый период составила: 19,4±0,5 дня в 1999 году, 19,0±0,4 дней - в 2000 году, 19,0±0,5 - в 2001, 18,6±0,7 - в 2002 и 18,4±0,5 дня - в 2003 году. Следует отметить, что средняя продолжительность пребывания на койке больных бронхиальной астмой,в Удмуртии значительно превышает показатели западных стран. В связи с чем необходимо изучение причины длительного стационарного лечения.

Анализ качества клинической диагностики и терапии обострения бронхиальной астмы выявил недостаточный объем обследования больных: отсутствие мониторирования пиковой скорости выдоха у 75,8±3,8% больных и исследования функции внешнего дыхания у 35,6±4,3% больных. При анализе

проводимой терапии определялось редкое назначение ингаляционных глюкокортикостероидов (51,6+4,5%), В2-агонистов короткого действия (58,9+4,4%), необоснованное назначение антибактериальных препаратов (18,5*3,5%).

Нерациональная терапия заболевания как на амбулаторно-полиюшническом, так и на госпитальном этапе являются значительным фактором, приводящим к временной, а нередко и к стойкой утрате трудоспособности.

Заболеваемость с временнойутратой трудоспособности

Основные показатели временной нетрудоспособности в связи с бронхиальной астмой в Удмуртии в течение 5 лет довольно стабильны. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности показал, что на каждых 100 работающих в течение года приходится 0,3 случая нетрудоспособности в связи с бронхиальной астмой и 5,8-6,5 дней нетрудоспособности.

При изучении показателей средней продолжительности случая нетрудоспособности в связи с бронхиальной астмой по Удмуртии в целом также выявляется стабильная длительность нетрудоспособности в течение 5 лет - от 18,7 до 19,1 дней.

Первичная инвалидность при аллергических заболеваниях.

Анализ динамики численности впервые признанных инвалидами вследствие бронхиальной астмы за пятилетний период выявил увеличение их количества с 98 человек в 1997 году до 169 - в 2001 г. Уровень первичной инвалидности при бронхиальной астме за 1997-2001 годы составил 0,7-1,3 на 10000 взрослого населения.

При изучении структуры первичной инвалидности вследствие бронхиальной астмы с учетом тяжести инвалидности определяется преобладание инвалидов третьей группы (63,2-76,9%). Доля инвалидов второй группы составляет 36,122,3%, первой группы - 0,8-0%.

Анализ структуры первичной инвалидности вследствие бронхиальной астмы в зависимости от возраста в 2001 году показал, что в молодом возрасте (женщины - до 44 лет, мужчины - до 49 лет) впервые признано инвалидами 37 человек (22,8%), в среднем возрасте (женщины 45-54 лет, мужчины 50-59 лет) - 56 больных (34,6%), в пенсионном возрасте (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) - 69 больных (42,6%). Таким образом, более половины больных бронхиальной астмой, впервые признанные инвалидами в 2001 году (57,3%), -лица трудоспособного возраста.

Смертность при аллергических заболеваниях.

При анализе смертности населения Удмуртской Республики от отдельных причин отмечается увеличение потерь от болезней органов дыхания на 22,4% (от 87,0 на 100000 населения в 1999 году до 112,1 на 100000 - в 2003 году), при этом

показатель смертности от бронхиальной астмы имеет тенденцию к снижению (с 3,06 на 100000 населения в 1999 году до 1,9 на 100000 - в 2003 году). Удельный вес бронхиальной астмы в структуре смертности от болезней органов дыхания составил: 3,5% - в 1999 году, 3,2% - в 2000,2,8% - в 2001,2,9% - в 2002 и 1,7% - в 2003 году. Контингента умерших больных от бронхиальной астмы представлены примерно одинаковой пропорцией мужчин и женщин.

В течение последних 5 лет снизился также и показатель смертности от бронхиальной астмы среди трудоспособного населения республики (с 0,7 на 100000 населения трудоспособного возраста в 1999 году до 0,2 на 100000 - в 2003 году).

Клиническая эпидемиология аллергических заболеваний в Удмуртии.

Популяционное исследование аллергических заболеваний с помощью стандартизированныхметодов.

В результате проведенного эпидемиологического исследования была определена распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения республики - 157,7 на 1000 опрошенных Уровни распространенности аллергопатологии были не одинаковы в исследуемых районах. Чаще всего аллергические заболевания встречались в городе Ижевске (258,01±16,3%о), что можно объяснить более неблагоприятной экологической обстановкой, особенностями городского образа жизни, питания. Самые низкие показатели распространенности аллергопатологии выявлены в Игринском районе (113,8±7,2%о) (р<0,001). Распространенность аллергических болезней в Каракулинском районе составила 154,65±11,29бо, в Шарканском - 169,5±18,7%о, в Мало - Пургинском - 171,4±13,9%о.

Распространенность аллергопатологии среди женщин в 1,4 раза выше, чем среди мужчин (180,2±7,59бо и 130,3±7,2%о соответственно, р<0,001).

При изучении распространенности в зависимости от возраста было выявлено, что чаще аллергическими заболеваниями страдают лица в возрасте от 30 до 50 лет. Самые высокие показатели распространенности аллергопатологии в возрастной группе 40-49 лет (241,5±12,996о, р<0,001).

В результате анализа распространенности аллергических заболеваний в зависимости от характера деятельности установлено, что самых высокий уровень аллергопатологии наблюдается у учащихся - 269,5±20,1%о (р<0,01). Самые низкие показатели распространенности выявлены среди рабочих - 110,06±6,696о (р<0,001). Распространенность аллергических заболеваний среди служащих составила 176,7±9,7%о, среди безработных и инвалидов - 199,6±17,1%о.

Одной из задач нашего исследования было изучение распространенности аллергических заболеваний у представителей разных этнических групп, проживающих на территории Удмуртии. Распространенность аллергопатологии среди удмуртов составила 134,2±7,1%о, среди русских - 174,04±8,4%о, среди

представителей других национальностей - 202,5±18,6%о. Таким образом, установлено, что удмурты страдают аллергическими заболеваниями в 1,3 раза реже, чем русские и в 1,5 раза реже, чем представители других национальностей (р<0,001). Следует предполагать, что полученные данные связаны с генетическими особенностями, а также с условиями проживания и быта удмуртов. Большая часть удмуртов живет в сельской местности (55,3%). При общем росте численности населения городов республики урбанизация удмуртов невысока: в различных городах республики доля удмуртского населения колеблется от 2 до 36%. Удмуртское городское население в основной массе - мигранты из сельских мест, то есть горожане первого поколения. Удмурты сельской местности живут преимущественно в индивидуальных бревенчатых домах, основу питания сельских удмуртов по-прежнему, в соответствии с национальными традициями, составляют натуральные продукты растительного и животного происхождения (Владыкин В.Е., Христолюбова Л.С., 1997).

Проведенное исследование позволило выявить показатели распространенности аллергопатологии по отдельным нозологиям (табл.1). По республике в целом максимальные показатели распространенности определены для крапивницы, на втором месте находится круглогодичный аллергический ринит, на третьем - бронхиальная астма. Несколько реже у жителей республики встречаются лекарственная аллергия и сезонный аллергический ринит, обусловленный пыльцевой аллергией. Самые низкие показатели распространенности определены для инсектной аллергии, контактного аллергического и атопического дерматитов.

На высокую частоту встречаемости крапивницы, вероятно, оказывает влияние широкое распространение в Удмуртской Республике таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, заболевания печени и желчевыводящих путей. Распространенность данных заболеваний по материалам официальной статистики превышает общероссийские показатели в 2003 году в 1,3-1,4 раза. Распространенность паразитарных заболеваний в Удмуртии в 2003 году в 1,7 раза превысила данные по Российской Федерации, отмечается тенденция к росту таких болезней как лямблиоз, аскаридоз, токсокароз.

Известно, что уровень распространенности аллергопатологии в значительной мере зависит от такого фактора окружающей среды, как климато-географические особенности (Хаитов Р.М. и соавт., 1998). Следует предполагать, что высокие показатели распространенности круглогодичного аллергического ринита и бронхиальной астмы в Удмуртии связаны с климатическими особенностями региона. Умеренно-континентальный климат Удмуртии характеризуется продолжительной многоснежной зимой, что приводит длительному пребыванию людей в помещении и способствует сенсибилизации к внутрижилищным аллергенам. Сравнительно низкий уровень

распространенности сезонного аллергического ринита, несомненно, обусловлен

коротким периодом палинации и особенностями флоры республики. По растительному покрову республика относится к таежной зоне, более 44% территории покрыты лесом, преобладают хвойные породы деревьев (54,6%).

В результате проведенного исследования выявлено, что 24,1% выявленных больных имели несколько аллергических заболеваний (18,3% больных - два заболевания, 5,8% - три заболевания). 76,7% больных бронхиальной астмой страдали также аллергическим ринитом. У 63,4% больных круглогодичным аллергическим ринитом наблюдались симптомы бронхиальной астмой. У 27,3% больных поллинозом одним из клинических проявлений заболевания, помимо ринита и конъюнктивита, была пыльцевая бронхиальная астма.

Таблица 1.

Распространенность аллергических заболеваний в зависимости от национальности по отдельным нозологиям (на 1000 опрошенных).........

удмурты русские другие в целом

Бронхиальная астма 26,7*3,4 38,3±4,06 51,7±10,3 34,05±2,6

Крапивница 36,7±3,3 50,1±4,8 66,8±11,6 45,3±3,0

Контактный аллергический дерматит 1б,1±2,б 3,4±1,3 8,б±4,3 10,03±1,4

Атопический дерматит 2,6±1,06 8,8±2,1 2,1 ±2,1 5,2±1,04

Круглогодичный аллергический ринит 31,0±3,6 43,2±4,5 64,6± 11,4 41,16±2,9

Сезонный аллергический ринит (поллиноз) 20,5±2,9 25,Ш,5 28,0±7,6 21,5±2,1

Лекарственная аллергия 24,9±3,2 30,9±3,8 64,6± 11,4 31,3±2,5

Инсектная аллергия 16,1±2,6 1б,7±2,8 21,5±6,7 16,9±1,8

При анализе распространенности аллергических болезней по нозологическим формам среди представителей разных национальностей (табл.1) определено, что удмурты реже, чем русские и представители других национальностей страдают бронхиальной астмой, крапивницей, круглогодичным аллергическим ринитом (р<0,05). Русские реже, чем удмурты болеют контактным аллергическим дерматитом (р<0,001), но чаще атопическим дерматитом (р<0,01). Среди представителей различных национальностей чаще, чем среди русских и удмуртов встречается лекарственная аллергия (р<0,01). Не выявлено существенных различий в распространенности сезонного аллергического ринита и инсектной аллергии среди представителей разных этнических групп

При сравнении данных, полученных при эпидемиологическом исследовании, с материалами официальной отчетности определяют значительные различия. По данным официальной отчетности распространенность бронхиальной астмы ниже данных эпидемиологического исследования в 4,5 раза. Распространенность аллергического ринита и атопического дерматита по

официальным данным отличаются от результатов проведенного исследования в 27,2 и 1,8 раз соответственно.

Рольразличньх аллергенов в формировании аллергическихзаболеваний.

С целью изучения влияния различных групп аллергенов на формирование аллергозов у жителей Удмуртии при проведении эпидемиологического исследования был определен спектр причинно-значимых аллергенов у больных аллергопатологией (таблица 2).

Таблица 2.

Спектр причинно-значимых по результатам обследования, %%.

Аллергены

Бытовые_

Эпидермальные

Пыльцевые

Пищевые

Грибковые

Поливалентная

аллергия_

Удмурты

59,5*3,5

22,1*3,0

53,6*3,6

3,15*1,3

7,3*1,9

35,2*3,4

Национальности Русские

66,3*3,2

23,9*2,9

53,9*3,4

4,1*1,3

8,3*1,9

38,2*3,3

Другие

71,2*5,9

22,03*5,4

55,9*6,4

5,1*0,6

8,5*3,6

35,6*6,2

В целом

64,2*2,2

23,4*1,9

54,1*2,3

3,9*0,9

7,9*1,2

36,7*2,2

В результате аллергологического обследования больных выявлено, что наибольшую роль в этиологии аллергозов в Удмуртии играют бытовые аллергены. Среди бытовых аллергенов чаще всего выявлялись положительные пробы к аллергену домашней пыли - у 50,1%. 41,7% больных имели сенсибилизацию к аллергенам домашнего клеща, причем у 37,2% больных выявлялась аллергия к Бегта1ор1одо1с1е8 р1егопу88тш и у 26,4% больных - к Deгmatophagoides ¡агтае. Положительные кожные тесты к аллергену библиотечной пыли имели 41,8% больных, к аллергену пера подушки - 25,4%.

При постановке кожных проб с эпидермальными аллергенами наиболее часто выявлялась сенсибилизация к шерсти собаки и кошки - у 9,7 и 8,85% больных соответственно. Аллергию к перхоти лошади имели 7,2% обследованных, к шерсти овцы - 6,6%, к шерсти кролика - 2,4% больных.

Пыльцевая аллергия выявлена у 54,1% больных. Основную роль в этиологии пыльцевой аллергии у жителей Удмуртской Республики играет пыльца злаковых трав. Положительные кожные тесты к злакам выявлены у 41,5% больных. Аллергия к пыльце деревьев выявлена у 31,2% больных, а к пыльце сорных и сложноцветных трав - у 28,8% больных.

При постановке кожных проб с пищевыми аллергенами выявлялась аллергия к рыбе (2,4% больных), куриному яйцу (1,2%), пшеничной муке (0,48%), цитрусовым (0,48%).

От 25 до 45,1% больных имели сенсибилизацию к нескольким группам аллергенов.

Не определено существенной разницы в спектре сенсибилизации у пациентов разных этнических групп.

Влияниекурения нараспространенность аллергическихзаболеваний дыхательныхпутей.

В результате проведенной работы определено количество курящих лиц среди жителей различных районов и проанализирована взаимосвязь курения с распространенностью бронхиальной астмы и аллергического ринита.

Распространенность курения в изучаемой популяции составила 33,8%. Выявлено, что в разных районах курят от 58,1 до 76,7% мужчин, в среднем -69,85%. Среди женщин данный показатель составил в разных районах от 2,2 до 10,1%, в среднем - 4,3%. Наиболее всего курение среди женщин распространено в городе Ижевске. Определено, что распространенность курения у лиц разных национальностей существенно не отличается и составляет 34,6% - среди удмуртов, 32,5% - среди русских и 35,8% -.среди представителей прочих национальностей.

На обследованной группе лиц не было выявлено четкой взаимосвязи между активным курением и распространенностью бронхиальной астмы и аллергического ринита (табл. 3).

Таблица 3.

Распространенность аллергических заболеваний дыхательных путей у представителей различных национальностей и курение, %о._

Заболевание

Национальности

удмурты

русские

другие

В целом

Бронхиальная астма

Курящие

26,5*5,7

28,7*6,5

42,2*15,7

29,06*4,2

Некурящие

26,7*4,2

43,0*5,5

57,05*13,4

36,4*3,3

В среднем

26,7*3,4

38,3*4,06

51,7*10,3

34,06*2,6

Аллергически йринит

Курящие

44,2*7,3

57,4*9,04

90,4*22,25

54,35*5,6

Некурящие

55,4*5,9

73,6*7,04

93,9*16,9

66,9*4,4

В среднем

51,5*4,6

68,3*5,6

92,6*13,4

62,7*3,5

Таким образом, в результате проведенного эпидемиологического исследования выявлены высокие показатели распространенности аллергопатологии среди населения Удмуртской Республики, значительно превышающие данные официальной статистики. Наиболее часто аллергопатологией страдают женщины трудоспособного возраста. В структуре аллергических заболеваний преобладают крапивница, круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма. При изучении распространенности аллергопатологии у представителей различных этнических групп установлено, что коренное население республики - удмурты болеют аллергическими болезнями реже, чем русские и представители других национальностей.

Основными этиологическими факторами аллергических заболеваний у жителей Удмуртии являются бытовые, пыльцевые и эпидермальные аллергены.

Не выявлено четкой взаимосвязи между табакокурением и распространенностью аллергических заболеваний дыхательных путей.

Фармакоэпидемиология аллергических заболеваний.

Согласно современным представлениям аллергический ринит к бронхиальная астма являются стадиями единого воспалительного процесса в дыхательных путях. Известно, что ринит и астма встречаются у одних и тех же пациентов, нередко ринит предшествует развитию астмы (Вылегжанина Т.Г., 2001, Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму, 2001). В связи с вышесказанным приобретает особую актуальность вопрос своевременной диагностики и адекватного лечения аллергическиго ринита, как фактора риска развития бронхиальной астмы.

Фармакоэпидемиология аллергическогоринита,

В результате проведенного фармакоэпидемиологического анализа установлены сроки установления диагноза аллергического ринита. Своевременно, в течение первого года болезни диагноз установлен только у 10,95±2,7% больных. В течение первых 5 лет-=.у половины больных (50,8±4,4%).У 21,9±3,6% пациентов диагноз аллергического ринита впервые был поставлен более чем через 5, а почти у трети больных (27,3±3,9%) более чем через 10 лет после появления первых симптомов болезни.

Определен недостаточный объем обследования больных аллергическим ринитом. Так кожные пробы с неинфекционными аллергенами при первичной диагностике ринита проводились только у 61,7±4,3% больных.

.При анализе проводимой терапии больным аллергическим ринитом установлено, что редко используются такие методики лечения, как элиминационные мероприятия (39,1±4,3%), специфическая иммунотерапия (37,5±4Д%), не проводилось обучение пациентов. Нерациональная фармакотерапия заболевания заключается в слишком частом назначении деконгестантов (6б,4±4,2% больных) и длительном их применении (45,9±5,4%), более частом использовании антигистаминных препаратов первого поколения (91,1 ±3,2% больных, принимавших антигистаминные средства), по сравнению с современными средствами (8,9+3,2%), использовании лекарственных средств и методик с недоказанной эффективностью при лечении аллергического ринита (вшюзен, сложная мазь, внутриназальное введение глюкокортикостероидов и прочие).

Известно, что поздняя диагностика и неадекватная терапия аллергического ринита ведут к прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы.

Фармакоэпидемиология бронхиальной астмы.

В результате проведенного фармакоэпидемиологического анализа изучен объем диагностического обследования и терапия заболевания в течение 2002 года

у 230 больных бронхиальной астмой, составивших 2 группы исследования. Больные первой группы были госпитализированы в стационар с обострением заболевания, пациенты второй группы обратились в поликлинику на плановый прием в ремиссию бронхиальной астмы.

Известно, что вовремя назначенное лечение способно предотвратить прогрессирование заболеваний, в связи с чем крайне важным представляется своевременность постановки диагноза. Проанализированы сроки установления диагноза астмы. Для первой группы была характерна более поздняя диагностика заболевания (р<0,01). Так почти у половины обследованных больных данной группы (43,4+4,6%) диагноз бронхиальной астмы был установлен более чем через 5 лет после появления первых симптомов, в то время как во второй группе этот показатель составил 26,1+4,1%. У 41,8+4,6% больных первой группы и 47,8+4,6% пациентов второй группы диагноз был установлен через 1-5 лет после начала заболевания Своевременно, в год появления первых симптомов болезни, бронхиальная астма диагностирована у 26,1+4,1% больных в контрольной группе и лишь у 14,8+3,3% - в первой группе.

Первичная диагностика бронхиальной астмы помимо сбора анамнеза, физикального обследования включает в себя, согласно рекомендациям США, проведение пикфлоуметрии и спирометрии. Если спирографическое исследование проводится практически ежегодно значительному числу больных астмой в Удмуртии (79,1+3,8% и 80,9+3,7% больных соответственно), то проведение пикфлоуметрии осуществляется лишь небольшим количеством больных в обеих группах исследования (6,1 + 2,2% и 19,1 +3,7% соответственно).

В соответствии с рекомендациями США, аллергологическое обследование не является методом обязательной первичной диагностики бронхиальной астмы, однако следует учитывать аллергическую природу заболевания и необходимость проведения элиминационных мероприятий, как одного из важных принципов лечения заболевания. При проведении исследования установлено, что чуть более половины больных бронхиальной астмой (50,4+4,7% больных в первой группе и 63,4+4,5% - во второй) проходили исследование аллергологического статуса, значительная часть больных (34,8+4,4% больных в основной группе и 13,0+3,1°/о больных в контрольной группе) никогда не были консультированы аллергологом.

Программа лечения бронхиальной астмы, согласно рекомендациям США, включает в себя шесть взаимосвязанных частей и содержит помимо медикаментозных способов терапии и такие методы, как элиминационные мероприятия, образовательные программы, специфическую иммунотерапию, а также нетрадиционные способы лечения - дыхательную гимнастику, физиотерапевтической лечение, спелеотерапию и прочие.

Мероприятия, направленные на удаление или уменьшение содержания аллергенов в окружающей больного обстановке, проводили 45,2+4,6% амбулаторных пациентов и лишь 24,3+3,9% больных, госпитализированных с обострением заболевания. Ознакомлены с гипоаллергенной диетой и соблюдают

ее в основном в период обострения заболевания 14 больных в первой группе (12,2±3,05%) и 23 пациента из второй группы (20,0±3,7%). .

Посещали астма-школу в основной группе только 30 пациентов (26,1 ±4,1%), в контрольной группе - 40 человек (34,8±4,4%). Используют дневник самоконтроля лишь 11 больных из контрольной группы (9,5±2,7%), в основной группе - ни один пациент не использует навыки самоведения.

Следует предположить, что низкая доля больных, прошедших обучение, связана с отсутствием астма-школ в других городах республики, кроме Ижевска, и в сельской местности. Следовательно, существует необходимость организации астма-школ в других населенных пунктах республики, а также следует использовать и такие способы обучения, как проведение астма-дня, организация телефона «астма-помошь» и прочие.

От 1 до 5 курсов специфической иммунотерапии получили 9,5-Ь2,7% больных основной группы и 26,1±4,1 % пациентов группы контроля.

Некоторые немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы достаточно часто используются в терапии заболевания, хотя с позиции медицины доказательств эффективность их вызывает сомнения. Почти все пациенты из группы госпитализированных больных (91,3±2,6%) получают регулярно физиотерапевтические методы лечения, во второй группе этот показатель значительно ниже - 54,8±4,6% больных. Наиболее распространен в Удмуртии метод галотерапии, который получили в течение последнего года 87,8±3,05% больных первой группы и 76,5±3,9% больных второй группы.

Дыхательная гимнастика в течение последнего года назначалась 64,3±4,5% больным основной группы и 28,7±4,2% больным контрольной группы. Достаточно редко для лечения больных астмой в Удмуртии используются гомеопатическое лечение (15,6±3,4 и 8,7±2,6% больных соответственно) и метод акупунктуры (29,5±4,2% и 26,1±4Д7 больных).

Проведен анализ амбулаторной терапии бронхиальной астмы в течение 2002 года в обеих группах исследования.

В результате анализа лечения больных бронхиальной астмой выявлено, что в течение 2002 года в группе стационарных больных базисная терапия назначалась 87,8±3,05% пациентов, в группе амбулаторных больных - 93,9±2,2% больных. Однако, почти половина больных из первой группы (45,2±4,6%) принимали препараты базисной терапии нерегулярно или в недостаточной, низкой дозировке, во второй группе неадекватную тяжести заболевания терапию получали 29,5±4,2% больных . 18,3±3,6% больных в первой группе и 6,1±2,2% пациентов во второй препараты базисной терапии не назначались. Таким образом, терапию, соответствующую тяжести течения болезни, получали только 42,6±+4,6% больных в первой группе и 64,4±4,7% больных второй группы.

При проведении фармакоэпидемиологического исследования определен перечень лекарственных средств наиболее часто назначаемых врачами для терапии бронхиальной астмы. Наиболее часто пациенты обеих групп

исследования принимали В2-агонисты короткого действия (88,7±2,9% больных в основной группе и 93,04±2,4% больных в контрольной группе). 84 пациента (73,1*4,1%) первой группы и 102 пациента (88,7±2,9%) второй группы получали в качестве препаратов базисной терапии ингаляционные глюкокортикостероиды. На третьем месте по частоте приема в обеих группах исследования находятся препараты группы метилксантинов (20,0±3,7% и 41,7±4,6% соответственно). Значительно реже назначаются кромоны (по 2,6±1,5% больных в обеих группах исследования), В2-агонисты длительного действия (2,6± 1,5% больных первой группы и 9,5±2,7% пациентов второй группы). Среди обследованных больных 21 человек в первой группе (17,4±3,5%) и 13 - во второй (7,8±2,5%) имели тяжелую гормонозависимую бронхиальную астму и принимали ежедневно таблетированные стероиды.

Таким образом, в результате изучения потребления лекарственных средств при бронхиальной астме выявлены недостатки в оказании амбулаторной помощи больным астмой в регионе. По-прежнему небольшое количество пациентов получает адекватную базисную терапию, следствием, чего является плохой контроль над заболеванием,. а значит более частое использованию симпатомиметиков, метилксантинов и системных стероидов как для постоянного приема, так и по требованию.

Астма требует высоких прямых и непрямых затрат здравоохранения на лечение. Прямые затраты включают в себя расходы на оказание амбулаторной, неотложной и стационарной помощи.

При изучении показателей, характеризующих течение заболевания в двух группах исследования, выявлено, что больные основной группы имеют большее количество обострений астмы в год (р<0,05), а значит и чаще госпитализируются в стационар (р<0,05), чаще вызывают неотложную помощь для купирования приступа удушья (р<0,05), имеют большее количество нерабочих дней в течение года в связи с болезнью (р<0,05).

В результате проведенного ретроспективного анализа лечения больных астмой выявлено, что бронхиальная астма больных основной группы характеризуется более тяжелым, неконтролируемым течением, по сравнению с больными группы контроля. Основная причина неконтролируемого течения заболевания - нерациональная базисная терапия. Нерациональная терапия заболевания требует более высоких расходов здравоохранения, в основном на оказание стационарной и неотложной помощи. Известно, что амбулаторное, плановое лечение является менее дорогим, чем стационарное и экстренное (США, 2002).

Сложившиеся негативные тенденции, вероятно, связаны с недостаточной осведомленностью врачей первичного звена в современных вопросах диагностики и лечения бронхиальной астмы и низким уровнем знания пациентов о своем заболевании. Многие пациенты также указывали на недостаточное обеспечение бесплатными лекарственными средствами, как на одну из главных причин

нерегулярного приема препаратов. Следует также отметить, что ограничен и требует пересмотра перечень жизненно-важных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно для лечения больных бронхиальной астмой в Удмуртской республике. В связи с вышесказанным, наиболее важным является повышение уровня знаний терапевтов по диагностике и лечению больных бронхиальной астмой, более активная работа по организации астма-школ, улучшение обеспечения больных бронхиальной астмой бесплатными медикаментами.

Обеспечение больных аллергическими заболеваниями специализированной медицинской помощью.

Учитывая рост распространенности и заболеваемости аллергическими болезнями, ограниченную доступность специализированной медицинской помощи больным с аллергопатологией нами в 2002 году разработана и предложена региональная модель аллергологической помощи населению Удмуртской Республики. Модель разработана с учетом территориальных особенностей: численности населения в городах и сельских районах республики, их отдаленности от Республиканского центра, региональных особенностей развития здравоохранения, с учетом уровней распространенности и заболеваемости аллергическими болезнями, а также на основании действующих штатных нормативов обеспеченности врачами аллергологами и специализированными аллергологическими койками.

Региональная модель аллергологической помощи населению Удмуртии предусматривает создание Республиканского аллергологического центра, в состав которого входят консультативный аллергологический кабинет поликлиники 1 Республиканской клинической больницы, специализированное аллергологическое отделение (койки) в стационаре 1РКБ, Республиканская аллергошкола и организационно-методический отдел 1РКБ. Работу центра под эгидой Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и Ижевской государственной медицинской академии возглавляет главный внештатный аллерголог-иммунолог МЗ УР совместно с ассоциацией врачей аллергологов и клинических иммунологов.

Помимо оказания специализированной аллергологической помощи населению республики, проведению мероприятий по профилактике аллергических заболеваний, важное место в работе центра уделяется повышению квалификации, информированности врачей и средних медицинских работников, особенно работающих в зоне первого контакта населения со службами здравоохранения, включая оказание неотложной помощи. Повышение квалификации по вопросам аллергологии врачей первичного звена здравоохранения - врачебных амбулаторий, участковых больниц, участковых терапевтов, врачей станций и отделений скорой медицинской помощи, а также врачей терапевтов, дерматологов и оториноларингологов центральных районных и городских больниц планируется на факультете повышения квалификации и последипломной подготовки Ижевской

государственной медицинской академии. Повышение квалификации средних медицинских работников планируется проводить на базе Республиканского центра подготовки специалистов здравоохранения.

Функцией Республиканского аллергоцентра является также организация аллергошкол, подготовка информированного пациента по специальным образовательным программам.

В столице республики специализированная помощь оказывается врачом аллергологом МСЧ №5, который ведет прием больных аллергическими заболеваниями по направлениям врачей поликлиник города. При городском аллергологическом кабинете предусмотрена организация и работа аллергошколы.

Для приближения специализированной медицинской помощи населению отдаленных сельских районов постановлением правительства Удмуртской Республики №871 от 18 октября 2002 года «О зональных межрайонных специализированных отделениях» созданы зональные межрайонные центры в городах Глазове, Сарапуле, Воткинске, Можге. В вышеуказанных зональных центрах с обслуживаемым взрослым населением менее 100 тыс. человек ставки врачей аллергологов не предусмотрены. Специализированный прием взрослых больных аллергопатологией осуществляется информированными врачами терапевтами, дерматологами, оториноларингологами. При зональных межрайонных центрах предусмотрена организация и работа аллергошкол.

На уровне центральных районных, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, станций скорой медицинской помощи врачебная и доврачебная помощь больным аллергическими заболеваниями оказывается информированными врачами терапевтами, участковыми врачами, фельдшерами.

Региональная модель аллергологической помощи населению республики реализуется. В 2002 году были выделены аллергологические койки на базе стационара 1 РКБ для оказания специализированной стационарной помощи, создано общество аллергологов и клинических иммунологов Удмуртской Республики, созданы и приступили к работе межрайонные зональные центры специализированной медицинской помощи. В 2003 году в 1РКБ была открыта и начала работу республиканская школа для больных аллергическими заболеваниями.

Проведенное нами эпидемиологическое исследование, позволило оценить уровень оказания аллергологической помощи населению республики и определить основные направления дальнейшего развития аллергологической службы. Следует подчеркнуть важность преемственности в работе различных звеньев аллергологической службы. Хорошо отлаженный механизм взаимодействия, как по вертикали - республиканский, зональный, городской и районный уровни, так и по горизонтали - амбулаторно-поликлинический, стационарзамещающий и стационарный виды помощи, позволит в значительной степени повысить эффективность их работы. Усиление амбулаторного звена, развитие

стационарзамещающих видов помощи, несомненно, являются приоритетными направлениями развития аллергологической службы.

Выводы

1. По данным официальной отчетности за период с 1999 по 2003 годы наблюдается значительный рост количества больных бронхиальной астмой (с 4,4 до 7,5 на 1000 населения). Показатели распространенности аллергического ринита и атопического дерматита сохраняются на одном уровне (2,0-2,3%о и 3,2-2,9%о соответственно).

2. Число обращений за скорой медицинской помощью при обострении бронхиальной астмы составило за годы наблюдения 7,1-6,5 вызовов на 1000 населения, при острых аллергических реакциях - 8,4-12,0 на 1000 населения, а при анафилактическом шоке - 0,014-0,017 на 1000 населения. От 8,25 до 11,8% вызовов скорой помощи при бронхиальной астме завершаются госпитализацией пациентов, при острых аллергических реакциях- 39,3-42,5%.

Уровень госпитализации больных бронхиальной астмой составляет 2,4-2,9 на 1000 населения, а показатель средней длительности пребывания в стационаре -19,4+0,5-18,4+0,5дней.

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с бронхиальной астмой показал, что за изучаемый период не наблюдается увеличения числа случаев. На 100 работающих приходится 0,3 случая временной утраты трудоспособности в связи с бронхиальной астмой и 5,8-6,4 дней нетрудоспособности. Довольно стабилен и показатель средней длительности одного случая, который составляет 18,8-19,0 дней в году.

Показатель первичной инвалидности в связи с бронхиальной астмой увеличился в период с 1997 по 2001 годы с 0,7 до 1,3 на 10000 взрослого населения.

Смертность от бронхиальной астмы имеет тенденцию к снижению с 3,06 на 100000 населения в 1999 году до 1,9 на 100000 населения в 2003 году.

4. По результатам эпидемиологического исследования в различных регионах Удмуртской Республики выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний (157,7+7,2%о), значительно превышающая данные официальной статистики. Установлено, что распространенность аллергопатологии среди женщин выше, чем среди мужчин (180,2+7,5%о и 130,3+7,2%о соответственно) (р<0,001). Чаще аллергическими болезнями страдают лица трудоспособного возраста: от 30 до 39 лет- 164,3+11,496о, от 40 до 49 -241,5+12,9%о (р<0,001).

5. Определено, что региональными особенностями при изучении распространенности аллергопатологии по нозологическим формам в Удмуртии является преобладание крапивницы (45,3+3,0%о) и круглогодичного аллергического ринита (41,16+2,9%о). Бронхиальная астма выявлена у 34,05+2,6 на 1000 населения, распространенность лекарственной аллергии составила

31,3±2,5%о, поллиноза - 21,5±2,1%о, инсектной аллергии - 16,9±1,896о, контактного аллергического дерматита- 10,03±1,496о, атопического дерматита- 5,2±1,0496о.

6. При изучении распространенности аллергопатологии среди коренного населения республики выявлено, что удмурты страдают аллергическими заболеваниями реже (134,2±7,1%о), чем русские (174,04±8,4%о) и представители других национальностей (202,5±18,5%о) (р<0,001).

7. Основными этиологическими факторами аллергических заболеваний у жителей Удмуртии являются бытовые (64,2%), пыльцевые (54,0%) и эпидермальные (23,4%) аллергены. Более трети больных имеют сенсибилизацию к нескольким группам аллергенов (36,7%). Не выявлено различий в спектре сенсибилизации в зависимости от региона проживания и национальной принадлежности больных.

Не определена взаимосвязь между активным курением табака и распространенностью аллергических заболеваний дыхательных путей.

8. В результате проведенного фармакоэпидемиологического исследования выявлены недостатки в оказании амбулаторной помощи больным аллергическими заболеваниями, которые характеризуются поздней диагностикой заболеваний, незначительным участием врачей общего профиля при первичной диагностике аллергопатологии, недостаточным объемом обследования больных, редким использованием в лечении больных элиминационных мероприятий, специфической иммунотерапии, обучающих программ, нерациональной фармакотерапией.

Практические рекомендации

1. Работу по совершенствованию аллергологическоЙ службы проводить в соответствие с предложенной региональной моделью аллергологическоЙ помощи взрослому населению Удмуртской Республики. При планировании аллергологическоЙ помощи учитывать данные, полученные при проведении эпидемиологического исследования.

2. При проведении профилактических осмотров населения уделять внимание раннему выявлению аллергических заболеваний, выделять группы риска по развитию аллергопатологии, составлять для них индивидуальные программы медицинского наблюдения.

3. В лечении больных аллергическими заболеваниями наибольшее внимание необходимо уделять оказанию амбулаторной помощи. Требует пересмотра список жизненно-важных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно, для лечения больных бронхиальной астмой. Целесообразно уделять внимание достаточному обеспечению больных бронхиальной астмой лекарственными препаратами для базисной терапии заболевания.

4. Проводить работу по повышению информированности врачей первичного звена, скорой медицинской помощи и средних медицинских работников в вопросах диагностики и терапии аллергических заболеваний.

5. Учитывая, что одним из необходимых элементов эффективной терапии аллергических заболеваний являются обучающие программы для больных, необходимо открыть аллергршколы в городе Ижевске и межрайонных зональных центрах.,

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Яковлева Е.В. К вопросу об актуальности эпидемиологических исследований по изучению распространенности аллергопатологаи среди жителей города Ижевска. // Региональные проблемы здоровья населения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Ижевск.-1999.- С.бб-67.

2. Киршин Г.И., Яковлева Е.В., Монахова ЛА Этиология поллянозов у жителей города Ижевска. // Региональные проблемы здоровья населения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Ижевск.- 1999.- С. 173174.

3. Киршин Г.И., Яковлева Е.В., Монахова ЛА Этиология поллинозов у жителей города Ижевска. // IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.-Москва.-1999.-С.327.

4. Киршин Г.И., Яковлева Е.В., Осинцева В.В., Яковлева ГА Оценка эффективности применения отечественных противоастматических препаратов - бенакорта, сальбена и сальтоса. // IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме.- Москва.-1999 - С.257.

5. Киршин Г.И., Ежова ВА., Яковлева Е.В., Осинцева В.В., Яковлева ГА, Вахрушева Т.И., Шалаева ТА, Григорьева Е.Р., Жукова И.В., Землянова О.И., Лекомцева Ю.П. Эффективность небулизации беродуала при хронических обструктивных болезнях легких. // X Национальных конгресс по болезням органов дыхания. - Сборник тезисов. - Санкт-Петербург.- 2000.- №1232 - С.ЗЗЗ.

6. Киршин Г.И., Корепанов А.М., Горбунов Ю.В., Яковлева Е.В., Максимов Н.И., Филимонов МА, Назаров AM., Шкляев А.Е. Распространенность аллергических заболеваний среди сельских жителей Удмуртской Республики. // X Национальных конгресс по болезням органов дыхания. - Сборник тезисов. -Санкт-Петербург. - 2000. - №1401. - С.375

7. Романова С.Е., Киршин Г.И., Осинцева В.В., Яковлева ГА, Яковлева Е.В. Значение и место отечественных препаратов в современной терапии бронхиальной астмы. Информационное письмо для врачей-пульмонологов, терапевтов, аллергологов-иммунологов. - Ижевск. - 2000. - 8с.

8. Яковлева Е.В., Корепанов А.М., Горячкина ЛА, Киршин Г.И., Зыкина СА Этиология поллинозов у населения Удмуртской республики и лечебные возможности в регионе.// Агрокурорт. - Москва. - 2002. - №3(10). - С. 18-20.

9. Яковлева Е.В. Фармакоэпидемиология аллергического ринита. // Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Сборник научных трудов VI Республиканской научно-практической конференции. - Ижевск. - 2004. - С. 100-101.

10.Яковлева Е.В., Яковлев B.C., Ежова Н.Н., Иванов Г.И. Региональная система оказания специализированной медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями. // Медико-социальные проблемы демографии. Сборник статей. -Ижевск. -2004.-С. 177-181.

11.Яковлева Е.В., Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., Ежова Н.Н. Эпидемиология аллергических заболеваний в Удмуртии. // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2004. - т.42. - С. 174-175.

12.Горячкина Л.А., Астафьева Н.Г., Яковлева Е.В. Распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения Удмуртской Республики. // Аллергология. - 2005. - №1. - С. 17-20.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 14.04.2005. Формат 60x84/16, Тираж 100 экз. Заказ № 595.

Актуальность проблемы

Аллергические болезни в большинстве стран мира входят в число наиболее распространенных заболеваний. По результатам эпидемиологических исследований уровень аллергических заболеваний в разных странах достигает 10-30% (83, 129, 149, 163, 178). Выявлено, что повсеместно распространенность аллергопатологии каждое десятилетие увеличивается в 5-10 раз (112, 125, 138, 159).

Формирование аллергических болезней зависит от географической зоны, состояния промышленности и сельского хозяйства региона, чистоты окружающей среды (2, 28, 109). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в городах с высокоразвитой промышленностью, где она достигает 30-40% (50, 64, 112).

Аллергические заболевания наносят большой экономический ущерб, являются частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидности, а не редко и смерти.

Следует отметить, что до сих пор отсутствуют полные данные о распространенности аллергопатологии по всей территории Российской Федерации, в том числе и в Удмуртской Республике.

Многие авторы указывают на наличии региональных особенностей в распространенности аллергозов, зависящих от климата, состояния экологии, условий проживания, этнических особенностей и других факторов (6, 13, 86).

Адо А.Д.(1990) отмечал, что для каждого региона характерен свой «аллергенный профиль», изучение его необходимо для научного обоснования лечебно-профилактических и диагностических мероприятий при разработке региональных программ по охране здоровья населения.

В Удмуртии были проведены эпидемиологические исследования по изучению распространенности аллергических болезней органов дыхания среди детей с использованием программы ISAAC (39, 55). Выявлены высокие

До настоящего времени официальные данные об аллергической заболеваемости взрослого населения республики основываются лишь на результатах статистических отчетов по обращаемости и, к сожалению, не отражают действительной картины.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Финляндии, Эстонии и Венгрии, коренное население которых также как и удмурты относится к финно-угорской языковой группе, выявили, что показатели распространенности аллергических болезней в этих странах ниже по сравнению со странами Западной Европы и примерно на одном уровне с другими восточноевропейскими регионами (101, 162, 164). В России не проводилось исследований направленных на изучение особенностей структуры и течения аллергических заболеваний у народностей финно-угорской языковой группы.

Проведение эпидемиологических исследований в Удмуртии позволит получить объективные данные о частоте, структуре аллергических болезней,, особенностях течения аллергопатологии в различных этнических группах населения, выявить факторы риска развития аллергических болезней, а также будут способствовать планированию и проведению лечебных и профилактических мероприятий по снижению заболеваемости.

В течение последнего десятилетия значительно изменились подходы к диагностике и терапии многих аллергических заболеваний. Приняты международные и национальные руководства по диагностике и лечению астмы, аллергического ринита, атопического дерматита (8, 24, 127). Однако по-прежнему аллергические заболевания представляют серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. Одно из самых грозных аллергических заболеваний — бронхиальная астма в России, в том числе и в Удмуртии, является частой причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смерти (60, 120). В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает вопрос своевременной диагностики и качества оказываемой амбулаторной помощи больным аллергическими заболеваниями. Проведение фармакоэпидемиологического исследования назначений основных классов противоаллергических препаратов позволит выявить сложившиеся стереотипы, негативные тенденции в вопросах терапии аллергических болезней и разработать рекомендации по оптимизации ведения больных аллергопатологией.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранного направления исследования.

Цель исследования:

Представить эпидемиологическую характеристику аллергических заболеваний в Удмуртии для обоснования лечебно-профилактической региональной программы.

Задачи исследования

1. Оценить основные показатели обращаемости населения Удмуртии по поводу аллергических заболеваний.

2. Изучить потребление различных видов медицинской помощи и клинические исходы аллергических заболеваний.

- провести анализ основных показателей потребления скорой медицинской помощи

- изучить особенности госпитализированной заболеваемости

- определить показатели временной утраты трудоспособности и динамику первичной инвалидности

- смертность и ее тенденции

3. Провести эпидемиологическое исследование аллергических заболеваний среди населения Удмуртской Республики с помощью стандартизированных методов.

4. Выявить факторы риска и спектр причинно-значимых аллергенов в различных этнических группах населения Удмуртии.

5. Провести фармакоэпидемиологическое исследование назначений основных классов противоаллергических препаратов.

6. Разработать на основании полученных данных рекомендации по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями.

Научная новизна

В данном исследовании впервые:

• изучена потребность населения в медицинской помощи на этапах оказания скорой, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи при аллергических заболеваниях;

• дана эпидемиологическая характеристика аллергических заболеваний среди населения Удмуртской Республики;

• показаны региональные особенности влияния факторов риска на формирование аллергических заболеваний

• проведен сравнительных анализ аллергической заболеваемости у различных этнических групп населения Удмуртии;

• изучено потребление лекарственных средств при аллергическом рините и бронхиальной астме, выявлены сложившиеся негативные тенденции в вопросах диагностики и терапии данных заболеваний;

• разработана региональная система оказания лечебно-профилактической помощи больным аллергическими заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Изучены особенности спектра сенсибилизации больных аллергическими заболеваниями в Удмуртии, которые следует принимать во внимание при обследовании больных, назначении специфических методов лечения.

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита.

На основании полученных данных предложены конкретные меры по улучшению организации аллергологической помощи взрослому населению Удмуртской Республики.

Положения, выносимые на защиту.

1. В обследованных регионах Удмуртской Республики выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний, значительно превышающая данные официальной статистики.

2. При изучении распространенности аллергопатологии среди коренного населения республики установлено, что удмурты страдают аллергическими заболеваниями реже, чем представители других национальностей.

3. Основными этиологическими факторами аллергических болезней у жителей Удмуртской Республики являются бытовые, пыльцевые и эпидермальные аллергены.

4. Выявлены сложившиеся негативные тенденции в вопросах диагностики и лечения аллергических заболеваний.

5. Предложена региональная модель специализированной аллергологической помощи населению Удмуртской Республики.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу 1 Республиканской клинической больницы.

Материалы исследования используются при планировании организации специализированной службы в Удмуртской республике.

Разработаны методические рекомендации для врачей широкого профиля «Аллергический ринит. Вопросы диагностики и лечения».

ВЫВОДЫ

1. По данным официальной отчетности за период с 1999 по 2003 годы наблюдается значительный рост количества больных бронхиальной астмой (с 4,4 до 7,5 на 1000 населения). Показатели распространенности аллергического ринита и атопического дерматита сохраняются на одном уровне (2,0-2,3%о и 3,2-2,9%о соответственно).

2. Число обращений за скорой медицинской помощью при обострении бронхиальной астмы составило за годы наблюдения 7,1-6,5 вызовов на 1000 населения, при острых аллергических реакциях - 8,4-12,0 на 1000 населения, а при анафилактическом шоке - 0,014-0,017 на 1000 населения. От 8,25 до 11,8% вызовов скорой помощи при бронхиальной астме завершаются госпитализацией пациентов, при острых аллергических реакциях — 39,3-42,5%.

Уровень госпитализации больных бронхиальной астмой составляет 2,42,9 на 1000 населения, а показатель средней длительности пребывания в стационаре - 19,4±0,5 - 18,4±0,5 дней.

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с бронхиальной астмой показал, что за изучаемый период не наблюдается увеличения числа случаев. На 100 работающих приходится 0,3 случая временной утраты трудоспособности в связи с бронхиальной астмой и 5,8-6,4 дней нетрудоспособности. Довольно стабилен и показатель средней длительности одного случая, который составляет 18,8-19,0 дней в году.

Показатель первичной инвалидности в связи с бронхиальной астмой увеличился в период с 1997 по 2001 годы с 0,7 до 1,3 на 10000 взрослого населения.

Смертность от бронхиальной астмы имеет тенденцию к снижению с 3,06 на 100000 населения в 1999 году до 1,9 на 100000 населения в 2003 году.

4. По результатам эпидемиологического исследования в различных регионах Удмуртской Республики выявлена высокая распространенность аллергических заболеваний (157,7±7,2%о), значительно превышающая данные официальной статистики. Установлено, что распространенность аллергопатологии среди женщин выше, чем среди мужчин (180,2±7,5%о и 130,3±7,2%о соответственно) (р<0,001). Чаще аллергическими болезнями страдают лица трудоспособного возраста: от 30 до 39 лет - 164,3±11,4%о, от 40 до 49 - 241,5±12,9%о (р<0,001).

5. Определено, что региональными особенностями при изучении распространенности аллергопатологии по нозологическим формам в Удмуртии является преобладание крапивницы (45,3±3,0%о) и круглогодичного аллергического ринита (41,16±2,9%о). Бронхиальная астма выявлена у 34,05±2,6 на 1000 населения, распространенность лекарственной аллергии составила 31,3±2,5%о, поллиноза - 21,5±2,1%о, инсектной аллергии — 16,9±1,8%о, контактного аллергического ринита - 10,03±1,4%о, атопического дерматита - 5,2±1,04%о.

6. При изучении распространенности аллергопатологии среди коренного населения республики выявлено, что удмурты страдают аллергическими заболеваниями реже (134,2±7,1%о), чем русские (174,04±8,4%о) и представители других национальностей (202,5±18,5%о) (р<0,001).

7. Основными этиологическими факторами аллергических заболеваний у жителей Удмуртии являются бытовые (64,2%), пыльцевые (54,0%) и эпидермальные (23,4%) аллергены. Более трети больных имеют сенсибилизацию к нескольким группам аллергенов (36,7%). Не выявлено различий в спектре сенсибилизации в зависимости от региона проживания и национальной принадлежности больных.

Не определена взаимосвязь между активным курением табака и распространенность аллергических заболеваний дыхательных путей.

8. Выявлены недостатки в оказании амбулаторной помощи больным аллергическими заболеваниями, которые характеризуются поздней диагностикой заболеваний, незначительным участием врачей общего профиля при первичной диагностике аллергопатологии, недостаточным объемом обследования больных, редким использованием в лечении больных элиминационных мероприятий, специфической иммунотерапии, обучающих программ, нерациональной фармакотерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работу по совершенствованию аллергологической службы проводить в соответствие с предложенной региональной моделью аллергологической помощи взрослому населению Удмуртской Республики. При планировании аллергологической помощи учитывать данные, полученные при проведении эпидемиологического исследования.

2. При проведении профилактических осмотров населения уделять внимание раннему выявлению аллергических заболеваний, выделять группы риска по развитию аллергопатологии, составлять для них индивидуальные программы медицинского наблюдения.

3. В лечении больных аллергическими заболеваниями наибольшее внимание необходимо уделять оказанию амбулаторной помощи. Требует пересмотра список жизненно-важных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно, для лечения больных бронхиальной астмой. Целесообразно уделять внимание достаточному обеспечению больных бронхиальной астмой лекарственными препаратами для базисной терапии заболевания.

4. Проводить работу по повышению информированности врачей первичного звена, скорой медицинской помощи и средних медицинских работников в вопросах диагностики и терапии аллергических заболеваний.

5. Учитывая, что одним из необходимых элементов эффективной терапии аллергических заболеваний являются обучающие программы для больных, необходимо открыть аллергошколы в городе Ижевске и межрайонных зональных центрах.

144