Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эндоскопическая оценка течения язвенной болезни желудка: подход с использованием методов многомерного статистического моделирования

} о я п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1-ый ЛЕНИНГРАДСКИЙ Л1ЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

С и т к и н Станислав Игоревич

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА: ПОДХОД С И С ПОЛЬЗОВАН И ЕМ МЕТОДОВ МНОГОМЕРНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

(14.00.05 — внутренние болезни)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

ЛЕНИНГРАД — 1990

Работа выполнена в Латвийской медицинской академии

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор СКУЯ Н. А.

кандидат медицинских наук доцент ПОКРОТНИЕКС Ю. Я.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор МАСЕВИЧ Ц. Г. доктор медицинских наук профессор РЫСС Е. С.

Ведущее учреждение ,— Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита состоится «_ 1990 г. в

_ часов па заседании Специализированного совета Д 074.37.01

при 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова (197089, Ленинград, ул. Л. Толстого, 6/8).

Научный доклад разослан «.

/Г» - 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук профессор БЛАГОСКЛОННАЯ Я. В.

г;7Г;:¿л ,rv". ;

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время язвенная болезнь желудка и две!гадиат!шер>етиой кишки продолжает .занимать доминирующее. - чтолоЖеииь в структуре заболеваний органов нищеьарениь, я слоясь, в частности, основной причиной госпитализации больных в гастроэнтерологические отделения (Логиноз A.C. с соавт, 1980; Василенко В.Х. с соавт, 1587). Стоимость ьленаой болезни для общества становится чрезмерной. Это либо прямые убытки к «чде затрат на госпитализацию, медицинское наблюдение и лечение больных, либо косвенный - в результате потер

трудоспособности. Причем результаты м логах исследований г/'жязьмавдт, что провднтуалъно растет чист» тяжелых форм, хараетеризующнхеи частым рецидииарованием (Gkada et ul„ 1984).

Такое положение заставляет исследователей искать более точные методы оценхи прогноза при я зленной болезни с целью выбора наиболее адекватной терапии vi сокращения показателен нетрудоспособности. Один из возможных путей - использование методоп многомерного статистического моделирования, познолиющих оценить влияние различных факторов на течение -лболеиания (Edwurds and Graeber, 1987; Гублер E.D, 1<Ж))

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить возможности использования современных методой многомерного статистического моделирования на . персональном 1 компьютере для прогнозирования течения язвенной болезни желудка на основании данных динамического клинико-ундоскопмчес.сого наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На • основании собственных исследований и литературных данных дать определение понятию "течение язвенной . болезни желудка", уточнить его критерии и предложить классификацию основных типов течения (саногенеэа) хронических язв желудка.

Разработать методические- подходы и соответствующее программное обеспечение дли построения- многомерной статистической модели течения язвенной болезни - жллудка на

перссш;1лыгом компьютере типа IBM PC.

3. Оценить прсгностичеаую информативность ряда ведущих клинико-зндоскмшческих признаков, социальных tfaif ropes, пола и нторастя.

4. Разработать подход к интегральном вероятностной (щегле прогноза течения язвенной болезни желудка и оценить возможности ее практического применения.

5. Оценить на проспективной группе больных клиническую достоверность интегрального прошостическог индекса (ИПИ), piiCC'inrbtBaeworo по результатам дискриминант iioro анализа наиболее информативных ышнико-экдоскогшчесних признаков.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ К А ЗАЩИТУ

х. Классификация основных типов течения (саногепеза) хронических я:ш желудка.

?.. Разработанные - методические подходы и программное обеспечение, базирующиеся на методах многомерного

статистическою моделирования, позволяют с ьысокой

достоверностью определить прогностическую значимость

(информативность) ведущих клинико-анамнсстическич симптомов, эндоскопических признаков, данных внутрижелудочной рН-метрии, социальных факторов, т.ола и возраста л дать интегральную оценку нрогио-.а 'течения язвенной болезни желудка.

3. Из целого комплекса клинико-дпдоскопических признаков, достоверно связанных с течением язьенноч болезни желудка (Р<0,05>), только часть признаков является высокоинфор.мативной и отношении прогноза заболевания (з а 1,00), что следует учитывать при оцеьке прогноза течения язвенной болезни желудка но результатам клинико-эндоскопичеокого обследования.

4. Расчет интегрального прогностического индекса

на основании результатов клмнико-зндоскопического обследования с учетом наиболее информативных признаков позволяет с высокой вероятностью прогнозировать геченис таенной болезни желудка у конкретных больных, что может способствовать своевременному выбору терапевтической тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны методические подходы и программное обеспечение для построения многомерной статистической модели течения язиешшн болезни; желудка нг. персональном компьютере типа ibm pc. Проведена комплексная интегральная оценка информативности ведущих клинико-анамнестическнх снмлтомон, эндоскопических признаков, ланиых внутркжелудочной рН-метрии, социальных фактороз, п07/а и РОзрасгз ( с учетом взаимных хорреляцт: исследуемых признаков) в отношении прогноза течении заболевания. Выделен ряд пысокоинформатимых признакоп, I основании дискриминант лого анализа которых предлложен расчет интегрального прогнопкчесхсго индекса, позполяющего дать своевременную опенку прогноза течения швейной болезни желудка у конкретных больных. Предложен оригинальный метод (способ и устройство) для об'ъектизнои оценки величины язазнного иралера при эндоскопическом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предложена классификация основных типов течения (саногенеза) хронических язв желудкэ.

Своевргмепиэ.ч оценка прогноз?, течения язя спнон болезни желудка путем расчета интегрального прогностическою индекса по результатам клинико-эндоскопического обследования с учетом наиболее • информативных признаков позволяет с высокой яершшостыо выделить группы больных- с неблагоприятным и благоприятным прогнозом течения заболевания, что даст возможность уже в самом начале лечення пцбрать при пильную терапевтическую тактику.

Разработанное научно-методическое и программное обеспечение может быть использовано для поегроеьия многомерных егатисгичсских моделей течения нелого ряда хронических заболеваний.

Результаты работы внедрены в практику работы Республиканского Центра гастроэнтерологии и диетологии Минздрава Латзии, Республиканской клинической больницы им. П.Страдьшя Минздрава Латвии, Латвийского эндоскопического центра, Рижской городской поликлиники N3 5, Экспериментальной базы по внедрению достижений научно-технического прогресса б здравоохранение

(Русс, Болгарин), используются в учебном центре кафедры

внутренних болезней Кг 3 Латышской медицинской академии (ДМА). Научно-методическое и программное обеспечение используется в работе нескольких кафедр и научно-исследовательских отделов ЛМА, в научно-исследовательских и лечебно-диагностическом

подразделениях Рижского Центра экспериментальных медицински* технологий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основныг положения работы доложены на Пленумах Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Рига, 1936; Смоленск, 1988), Первой Республиканской научной конференции по эндоскопии (Кишинев, 1936), Двадцатом Чехословацком конгрессе по гастроэнтерологии (Koäice, 1986), Девятой научной конференции терапевтов' Латвии (Рига, 1986), II, III и IV Республиканских конференциях молодых ученых-медиков Латвийской CCV (Рига, 1985, 1987, 1983), I Республиканской конференции молодых ученых-медикое Литовской ССР (Каунас, 1988). IV Региональной научно-пракгйческой конференции по научно-технкчссхому прогрессу в здравоохранении с международным участием (Русе, Болгария, 1989), Межреспубликанских семинарах "Проблемы интеграцш в гастроэнтерологии" (Рига, 1989) и "Медицинские кибернетические системы" (Минск, 1989), Международной конференции "Research for bealihy cities" (Hague, Netherlands, 1989). Научно-методическое и программное обеспечение экспонировалось на международных выставках "Медицинская наука - народному здравоохранению" (Выездная сессия ВОЗ, Рига, 1988) и "Zenit-SS" (Prague, 1988).

Всего но теме опубликовано 19 работ. Научный доклад составлен на основании 12. из них. Основные работы по -а-ме диссертации, научно-методическое и программное обеспечение явились частью комплексного исследования в области разработки автоматизированных систем и методов диагностики, прогнозирования и лечения внутренних, болезней, удостоенного Премии Ленинского комсомола Латвии в области науки и техники за 1938 год.

По теме работы подано и внедрено 14 рационализаторских предложений, отмеченных Дипломами ВОИР СССР и ЛРС ВОИР,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ТЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА" И КРИТЕРИЕВ ЕГО ОЦЕНКИ

Известно, что язвенная болезнь представляет собой хроническое циклически протекающее заболевание. В каждом цикле выделяют три основные фазы: фазу обострения, фазу затухающего обострения (неполной ремиссии) и фазу клиниш-эндоскопичеекой ремисни (Григорьев ПЛ., 1986). 11етко определить фазу заболевания можно только при сопоставлении клинических, эндоскопических и морфологических данных. Рассматривая вопрос о течении язвенной болезни, мы фактически рассматриваем вопрос о длительности фаз цг л а язвенной болезни и частоте самих циклов. Практически же для оценки течения язвенной болезни большинством современных исследователей используются следующие критерии:

1. Сроки зажяз.тсния язвенного дефекта и образования красного

(свежего) постепенного рубца: фактически оценивается процент больных с заживлением язвенного дефекта за 2, -4, 6 и более недель,

3 и 6 месяцев.

2. Частота рецидивов или длительность безрецидивного периода.

3<\жинленио язвенного дефекта. На сегодняшний день это один из важнейших критериев оценки течения язвенной болезни, а ускорение заживления язвы (healing rate) - основной критерий оценки эффективности того или иного метода лечения язвеной болезни. Заживление язвы визуально характеризуется образованием на месте язвенного дефекта красного (свежего или незрелого) рубца. По мере замещения грануляционной ткани волокнистой соединительной тканью постязвенный рубец постепенно трансформируется в белый (зрелым) рубец. Фактически учитываемым параметром при оценке заживления язвы является процент больных с полным заживлением язвенного дефекта за 2, 4, 6 и более недель, 3 и 6 месяцев.

Результаты исследований, в том числе собственных, проведенных в течение 10 последних лет, свидетельствуют, что при стандартной противоязвенной терапии в течение 4-6 недель заживление язвы желудка наступает у 50-70% больных (рис.1). За три месяца заживление язвенного дефекта происходит более, чем у 90% больных язвенной болезнью желудка (Morgan et al, 1983; Григорьев П.Я, 1986). Кривая заживления становится более пол огой, почти приближаясь к горизонтали: действительно в тем гние последующих 3 месяцев (то есть в сроки от третьего до шестого месяца лечения) заживает в среднем лишь 2-3 из 10 не заживших в течение первых трех месяцев язв.

Таким образом, отсутствие тенденции к

заживлению, проявляющееся после 3 месяцев лечения, позволяет нам выделить этот срок как . критерий длительно не заживающих язв. Выделение 3-месячною срока з качестве указаного критерия оправдано в первую очередь чисто практическими соображениями, обусловливающими необходимость изменения лечебной тактики у больных с ре!ррактерными к стандартной терапии язвами.

Представляется целесообразным использовать на практике и шестимесячный срок не заживления язвенного дефекта, предложенный В.М.Майоровым (1985), учитывая особенности более медленно заживающих («о сравнению с дуоденальными) язв желудка, а также для выделения более тяжелой в прогностическом отношении группы

% /1щ с зйживяенпем язвенного дефекта

рис. / snoicmmuif. хронических

язв желудка /по литературным данным и с06сгвенным наблюдениям,/.

больных и своевременной оценки показаний к хирургическому лечению больных с рефррактерными язвами.

Реииднвированкз язвднцой болезни. По обобщенным

данным, в том числа и собственным, у больных язвенной бочезныо желудка с эндоскопически верифицированным заживлением язвы рецидив наблюдается в течение года у 20-50% больных, в течение 5 лег -• у 70% и более (Фишер А А. и Радбиль О.С,1985). Следует отметить, что большинстство отечественных авторов определяет тяжесть течения изЕенной болезни в зависимости от частоты ренидиьнровання (Василенко В.Х. и соавт,1987; Григорьев ПЛ, 1586). Вероятность же развития рецидива тесно связана со стадией заживления язвенного дефекта (свежий рубец, зрелый рубец, норма). Получ< 'ные нами данные достоверно свидетельствуют о том, что стадия красного (свежего) рубца наиболее предрасположена к рецидивированию л о сравнению со стадией белого (зрелого) рубца. Подтверждение, этому мы нашли и а литературе (Григорьев П.Я., 1986). •

Полученные результаты позволили нам предложить а использовать в настоящем исследовании следующую классификацию основных типов течения (саногенеза) хронических язв желудка (табл).

Как следует из таблицы, мы определяем течение язвенной болезни как неблагоприятное при длительно не заживающих язвах (1 тип саногенеза) и часто рецидивирующих язвах (2 тип саногенеза, при котором не происходит созреьания рубца). Благоприятное течение • заболевания определяется в случае редко рецидивирующих язв (3 тип саногенеза, когда происходит образование зрелого рубца, стойкой рубцовой деформации или место бывшего рубца становится незаметным - норма). Отсутвие рецидивов в течение 5 лет и более (4 тип саногенеза, при котором наблюдается образование стайкой рубцовой деформации на месте посгязвенного рубца, или же слизистая оболочка на месте бывших кзвенно-руб новых изменении I зуалыю не отличима от окружающей) позволяет нам выделить группу полностью заживших хронических язе желудка.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ' ЖЕЛУДКА

'Г а б л и ц а ( САНОГЕНЕЗА )

Тип течения (саногелеза)

Морфологический Длительность Течение тип безрецидиниого язвенной

периода болезни

1. Длительно не заживающая язва: 1а- в течение трех

месяцез и более 1б-„ б течение шести месяцев и более

2. Часто рецидивирующая язва:

2а- 1-2 рецидива

в год , 26- 3 и более

рецидивов в год (непрерывно ртиди пирующая язва)

Язва-язва

Язва - свежий рубец - язва

3. Редко рецидивирующая язва

4. Полностью зажившая хроническая язва

Менее 12 месяцев

Язва - свежий' рубец - з[)ел№ рубец' - ЯзВа' ■ Язва - свёжйй' рубец зрйл^Й' рубец • Пормц' (рубцовая деформация) -яэиа

Язва -,..- норма (рубцовня деформация)

12-24' йесяца ДЬ' 5* дет

5 лет )1 боле?

Неблагоприятное

Неблагс-приятное

Г»иаго-нриятное

Г>луг<*-

ириитшч-

- И -

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основную исследуемую группу вошло 173 Сольных язвенной болешыо желудка. Обеледозалцсь как больны;. находившиеся на лечении в Республиканском центре гастроэнтерологии иг' диетологии в 1983-89 годах, так и больные, проходившие лечение в других стационарах Риги, но амбулаторно прикрепленные к Рижской городской поликлинике № 5. В исследуемую фуппу не включали или исключали больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и бзльпых, длительно принимавших ульцерогеиные медикаменты. В исследуемой группе преобладали мужчины (71,7%). Колшые я возрасте старше 50 лет составили 59%.

Учитыва необходимость формализации результатов

обследования больных в целях последующего построения многомерной статистической модели на персональном компьютере, был составлен' специальный . вопросник и бланк-карта для регистрации данных, полученных в ходе обследования. Вопросник содержал формализованное описание двухсот признаков, отражающих как особенное™ клинического течения забоче- ьания, так я фасторы, оценка влияния которых на течение язвенной болезни желудка представляет практический и теоретический интерес. Все признаки, вошедшие а вонросник, можно условно разделить на 5 основных групп: 1 - иол, возраст и конституционально-наследственные

признаки; 2 - социальные факторы (курение, употребление алкоголя. производственные факторы и . др.); 3 клинико-анамнестические признаки; 4 - данные

лабораторно-инсгрументальных исследований (кроме

эндоскопического); 5 - эндоскопические признаки.

Для каждого признака были определены градации (еарианты) его, что позволило проаодить математические операции как с количестьеннь ш (возраст,размеры язвенного кратера, и др.), так и с. качественными признаками (пол, локализация язвы и др.). Результаты обследования баи .ых в формализованном виде (то есть а виде цифровых кмдов) вносились в бланк-карту, после чего - н

банк данных на персональном компьютере.

Больные лодвергались динамическому клиника-эндоскопическому контролю, проводившемуся с учетом клинической картины заболевания и хараэтсра язвенпо-рубцовьи изменений слизистой ооолочхи желудка: при наличии язвенного . дефекта эндоскопический контроль назначался через 2-8 недель, 'свежего рубца - через 3-6 месяцев, зрелою • через 6-12 месяцев, при полном заживлении слизистой оболочки - через 12-24 месяца, а в ряде случаев- при самостоятельном обращении больного в счучае появления болевого синдрома или ухудшения общего состояния. В среднем ка одного Зольного пришлось около 7 контрольных исследований.

В результате проседеиного динамического обследования у каждого больноп» определяли тип течения (саногенеза) язпеннои болезни желудка в соотвествии с приведенной ранее классификацией. Больных, у которых нельзя было однозначно установит», тип течения (саногенеза) заболевания из исстсдомчия исключали.

Эплоскопяче-окие исследования эзофагогастродуодснальной зоны проводились по общепринятой методике (Соколов Л.К, 1975; Савельев B.C. с соагт', 1985) в подаатяющем большинстве случаев (более 80% зсех исследовании) главным эндоскопистом Минздрава Латвии доцентом ЛМА ЮЛ.Покрптнкеком совместно с автором. Часть эндоскопических исследований была проведена заведующим эндоскопическим отделением Республиканского онкологического диспансера Д.У.Старной.

Для оценки величины кислотообразующих полей слизистой оболочки желудка использовали хромогастроскочин» с конго красным. Величину нолей определяли лолукагтчгствекно по отношению ко всей площади слизистой оболочки желудка: от 1/6 и более. Контроль границ смены окраски конго красного осуществляли рН-микрозондом и у отдельных больных стимуляцией секреции пентагастрином (Покротниекс ГОЛ, 1983 ).

Морфологическая оценка гастробиопсийного материала

осуществлялась слепым методой доцентом ЛМА 1'.Ф.Клсйиой и врачом-патологоанатомом Республиканской клинической больницы им. П.Сградыня Н.В.Снеткошй. Результаты морфологического

исследования трактовались как • малоиэмененггая или

спльаокэменкнная слизистая оболочка желудка. К малоиз.\ нешшй слизистой оболочке относили неизмененную слизистую желудка и морфологические признаки поверхностного гастрита по

классификации Ц.Г.Масевича. Более глубокие изменения слизистой оболочки желудка (гастрит с поражением желез, атрофяческий гастрит, . гастрит "перестройки" и др.) относили к силыюизменешюй слизистой жслудкэ.

Для оценки величины язвенного кратера был ' разработан оригинальный метод, позволяющий с погрешностью не хуке 15 % опре- делять линейные размеры эндоскопических объектов через измерение расстоянии до объекта от дистального конца, эядофиброскспа при наблюдении объекта под постоянным углом ноля зрения эндофиброскопа. Для измерения расстояния до объекта был сконструирован специальный зонд оригинальной конструкции. Линейный размер объекта (в данном случае,- наибольший диаметр азк:нного кратера) определялся по градуировоч;шй таблице или графику.

1

Математические ийтопы. Для построения многомерной статистической модели теченит язвенной болезни желудка нами было предложено ' нетрадицонное сочетание неоднородной последовательной статистической процедуры распознавания, основанной на методах Байсса и Вальда (Гублер ВВ., 3978, 1990) и дискриминантного анализа (Афифи А. и Элзеи С„ 1982). Сочетание этих 2 методой дапо возм, хность использовать преимущества каждого,

скомпенсировав их недостатки. К преимуществам первого следует отнести возможность принятия решения с выбранным исследователем уронисм вероятности прогноза при неполном обследовании больного, а та!а:е определенную близасгь к врачебному мышлению. Достоинства дискриминантного анализа заключаются ь возможностях учета

- Ы -

взаимных хоррс-ляиции между различными признаками.

Разработанным нами при участии ведущего инженера ЛМА М.Б.Магида пакет прикладных программ для персонального компьютера типа тем рс позволил сформировать па магнитном диске банк данных по результатам обследования больных язвенной

болезнью желудка, функции Г)^,

рассчитать коэффициенты

Чр

днекриминан гной

= а11х1 +

* а1РХР

(1)

и значения информационной меры Кульбака Т(х^) для каждого признака, характеризующие информативность этого признака , в отношении прогноза течения язвенной болезни желудка. Признаки ео значениями информационной меры Л г 1,00 считали высокоинформлтннными (Гублер Е.В., 1978; 1990). Достоверность различий между классами больных с различным течением заболевании оценивалась с помощью критерия Фишера Ртмф (Кульбак С., 1967; Ликега И. и Ляга И., 1985).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По результатам обследования гиг. течения язвенной болезни желудка удалось установить у 167 больных. Из них 79 имели благоприятное течение заболевания (3 и 4 типы саиогеиеза) н условно были отнесены к 1 классу, 88 - неблагоприятное течение (1 к 2 типы саногенеза ) и условно были отнесены ко 2 к-чаау. Проведенный дискримкнантннй анализ г - ¡полил оценить информативность выбранных для . исследовании ведущих

клннико-эпдоскипическах признаков, социальных факторов, пола и возраста в отношении прогноза язвенной болезни желудка (фактически - информационную значимость этич пиизнакы! и дифференциальной диагностике двух классов больных с различным течением заболезапии). Рассмотрим наиболее существенные на наш взгляд факторы и ирнзнахи, пралегилляютие мишум из вышеназванных групп.

Пол. г.озр£СТ Н цоно-гитусиояадьно-каследетыенныа дш^щщь. Проведенное нами ранее исследование позволило выделить мужской пол как один из факторов, достоверно связанных с неблагоприятным течением язаечной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, настоящее исследование показало информативность этеге признака в отношении прогноза течения язвенной болезни желудка, близкую к нулю (J = 0,03). Проанализировав целый ряд работ других авторов, мы пришли к выводу,что результаты проведенные » последние годы исследований не позволяют трактовать вопрос о влиянии пола на течение язвенной болезни желудка однозначно. Так, В.Х .Василенко с соавт. (1987), отмечал,что язвенная болезнь у женщин в целом протекает благоприятнее, чем у мужчин, обращают внимание, на то, что "указанная проблема таит в себе достаточно много противоречиво совещенных и мало изученных аспектов". Исследование, проведенное Okada et al. (1984), показало, что пол не оказывает существенного ал:шия на заживление язпы желудка. Jorde et al. (1987) сообщили, что частота рецидивирования язвы желудка в ' исследовании, проведенном на 53 больных, не была связана с полом.

Возрастные аспекты рассматриваемой проблемы также оС>суладаются многими исследователями, больши.нст о из которых склонно оценивать течение язвенной болезни желудка как более неблагоприятное (в отношении как ' заживления, так и рецидиакролания) у лиц старше ' 40-50 лет (Василенко В.Х. и соавт, 1S87; Okada et al, 1984), что в целом отражает влияние возрастных изменений трофики гастродуоденальчого отдела на телепне заболевания. В нашем исследовании возраст, больных старше 50 лет был достоверно связан -v с благоприятным течением заболевания (Р < 0,05), однако, информативность признака а целом была довольно низкой (J ° 0,30). ОЗъясняя полученный результат, мы склонны разделит!» точку зрения Battaglia et al. (1937), которые, указывая, что больные' язаеииой болезнью желудка в возрасте до 50 лрт имеют особенно высокий риск развития рецвдива, объясняют это наличием обратной корреляции между возрастом и кислотообразованием в желудке, а" также более высоким

стрессом.

Обобщая столь противоречивые результаты, мы все же склонны, ечнтать.что как иол, так и зозрасг больных оказывает влияние ьа течение язвенной болезни, одна ко, .характер этого влияния, еп; патофизиологическая основа требуют дальнейшего изучения к осмысления с учетом следующего замечания: оценивая влияние пола и возраста на заживление и (или) рецидишгрозаяие хронических язв желудка, необходимо учитывать связь этих факторов как между собой (например, специфические изменения гормональной активности у женщин в различные периоды жизни),так и с другими факторами -характером труда, семейным положением, курением, употреблением алкоголя и другими, которые woiyT непосредственно влиять на течение заболевания. Мы также нашли достоверную связь (Р 0,05) 1(0) группы xposit с неблагоприятным течением заболевания (Л = o,si), однако, в нашем исследования не имелось достоверной связи между наследственной отягощенноегыо и течением заболевания, ß то же время Battaglia et al.(1987) показали., что отсутствие пептнчсскон язвы в семейном анамнезе связано с более высоким риском рецидиЕирования хронической язвы желудка. По данным A.C. Логинова и Л.П. Мягковой (1979) наследственная отягошенность существенно влияет на заживление язчы. Мы свазываем противоречивые данные разных исследований с трудностями идентификации критериев наследственной

отягощенное™.

"оииалымо Факторы. Результаты нашего исследования покачали достоверную езязь КУВЯКШ <■' чс&чагеприятш л течением мчвсти/И болезни желудка (Р < 0,05), однако, в целом информативность признака достаточно низкая (л = О', 26), Существенно более nwcoiqrto инфоматнвнеегь (л = 1,21) имел другой признак, отражающий еглж воздержания от курения у бросивших курить. По нашим данным те, кто бросил курить не менее 6 лет назад, имеют достоверный юане попасть в группу с благоприятным течением 'заболевания.

Результаты исследований других япторос, нзучашннх и/нычие

курения ни течение язвенной ■болезни «келуака, шкнг поошворечнпый характер. Так сообщается, что курение яьл.тетсл

наиболее значимым .фактором рисха не заживле,к.чз язвы желудка, а в • сочетании с возрастом до 50 лет и при отсут.ствии наследственной, отягощекности связано с более высоким: риском рецидивирования ■ (Batlaglia et ul„ 1987). В то же время. жследовании с

применением множественного линейного. psaiifftWiQHHoro анализа не найдено достоверной связи между ку редком и заживлением хронической язвы желудка (Okada et al., 1984).

Проанализировав результаты целого, ряда исследований, в том числе собственных, мы рискнули сделать. некоторые выводы, касаюшиеся влияния курения на течение язвенной, болезни желудка.

1. Курение . повышает риск нсбл а г on p;i птноро течения язвенной болезни желудка.

2. Прекращение курения положительно влияет на течение язвенной болезни желудка (Hull &' Beale, 1985)..

3.Влияние курения иа течение язвенной болезни, возможно связано, со снижением .. продукции. простаглаидинов в слизистой оболочке желудка, гиперсекрецией кислоты к повышенным выделением пепсина (Massarrat et al, 1986; McCieady et al, 1985).

Мы не нашли достоверной связи между течением заболевания и употреблением алкоголя (Р > 0,05). Такие ?ке результаты получены и рядом других исследователей. В tq же время Okada et al, (1984) нашли, что ежедневное употребление более 60 г алкоголя достоьерко замедляет заживление хронической язви желудка. Критически оценивая результаты этих исследований, в том числе и собственных, мы склонны разделить точку зрения В.Х.Басиленко и соавт. '(1(/'87), • которые считают алкоголь одним из факторов, предрасполагающих к развитию и утяжеляющих течение язвенной болезни желудка.

Нами вычалена достоверная связь между нерегулярным питание^ болиллх и неблагоприятным течением язвенной болезни (Р < 0,05), что подтверждается и литературными данными. Однако информативность данного признака невысокая (3 = 0,65).

Мы не кашли досговер. >й связи между течением язвенной болезни и хйЕйК1£Е2!1 работы и/иам уч«з0ы. Этот вопрос также мало олещек и в литературе.

Клт?ико-акамнес.тиче';ниа признаки. В это понятие мы включили признаки, характеризующие анамнез (историю) и клинические проявления заболевания. Обобщая приведенные в литературе дайны; и результаты собственных наблюдений, ми выделили несколько ведущих признаков, с большей вероятностью влияющих на течение язвенной болезни желудка. Это, прежде всего, общая продолжительность (история) заболевания, длительность отдельных фаз язвенного цикла, характер и длительность болевого синдрома.

В нашем исследовании мы не обнаружили достоверной связи между продолжительностью заболевания; и характером его течения (Р = 0,03).3 исследования же проведенном Lam ■ et а!. (. J85) показано, что непродолжительная история заболевания препятствует заживлению хронической язвы желудка. В ходе исследования мы получили достоверные данные о том, что больные, у которых беаболевой период составляет не менее 1 года, имеют высокий шанс попасть в группу с благоприятны прогнозом (Р = 0,01; J = 2,67), так же, как и больные, не имеющие сезонных обострений (I1 < 0,05; J = 1,09).

Наличие бо-чдиого синдрома но нашим данным ухудшает прогноз у больных язвенной болезнью желудка (Р = 0,02; J = 1,04), тогда как тяуесть су а (по оценке больного) не оказывает практически никакого влияния на течение заболеванния. В то же нремя "язвенный" хшз болевого синдрома достове1)но связан с неблагоприятным прогнозом (Р <0,05; 3 ~ 1,37). На значимость указанных признаков для прогнозирования течения1 и исходов язвенной болезни желудка указывает и А.Ю.Барановский (1988).

ДаШЬШ лабораторно-иц:струме^тапы1ы;< И££ЛйДШШШД_|. В данном разделе мы коснемся только оценки признаков, характеризующих кислотообразующую фуиюиик» желудка. Аналнз данных рнутрижелудочно^ рН-иетрии. проведенной по методике Ю.ЯЛея (1976), показал достоасрную связь нормального кислотообрашмнии с благоприятным течение? язвенной болезни желудка (Р < 0,0:'; J 3,34) Мы также подтвердили результаты, полученные П-Л.Оуи и Г-Л.Орликовьм (if>84). устаноиив достоверную ct-яи, ' t.icxpy

атролинарреактивным . типом кислотообразования

(атропинрезистентностью) и неблагоприятным прогнозом (Р < 0,05; J и 0,86). Результаты дикриминантного анализа подтвердили

та:оке выводы ранее проведенного нами исследования о том, что выявляемая хромота строскопически небольшая величина

кнс.югооС'пазуюЕих отделов (менее 1/6 площади слизистой оболочки желудка) более благоприятна в прогностическом отношении (Р = 0,02; J в 1,68).

Эндоскопические признаки. Данная группа признаков представляется нам одной из наиболее важных, поскольку эидофиброскопический метод исследования является на сегодняшний день ведущим в изучении язвенной болезни, а своевременная оценка эндоскопических критериев течения язвенной болезни позволяет прогнозировать ход заболеванию, корректировать терапевтическую тактику в целя* ускорена язаживления яэвыили предотвращения очередного рецидива.

В настоящем исследовании удалось выделить целую группу эндоскопических признаков, достоверно связанных с течением язвенной болсии желудка. Неблагоприятными в плане течения хронических язв желудка следует считать наличие язвы больших размеров или гигантской язвы (более 20 мм), наличие глубокой язвы (5 мм и более), наличие двух и более язвенно-рубцоных изменений, заживление язвы линеарным рубцом, наличие неизмененно» слизистой оболочки фундального отдела или поверхностного фундального гастрита, наличие болыших кислотообразующих отделов е.-шистой оболочки желудка. Стадию красного рубца аналогичным образом следует сгнести к неблагоприятным прогностическим признакам. Утяжеляет прогноз по нашим данным и наличие перифокальных эрозий (Р<0,05; J-0, 66),

Полученные результаты хорошо согласуются с данными литературы (Григорьев Г1.Я, 1986; Lam et al„ 1985, Ш9 и др.), хогя следует указать на противоречивость суждений в отношении прогностического значения хроническою гастрита в заживлении и рсцилшшрошндо хронических язв желудка.

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ВЕРОЯТНОСТНАЯ ОЦЕНКА ПРОГНОЗА

По результатам дкекриминантного анализа 200 исследуемых признаков, достоверно связанными с течением язвенной болезни желудка (Р < 0,05) оказались 54 признака (27%), информативность которых характеризовали значения информационной меры р) от о, 03 до 5,32. Высокоинформативными (.7 а 1,00) из числа достоверных признаков оказались 21 (38.99&), по результатам анализа которых нами был предложен расчет интегрального ррогирстичосчого индок 1 (ИПИ);который бы нее информацию о вероятности для того или иного больного быть отнесенным к 1 или 2 прогностическому классу, то есть фактически позволял бы прогнозировать течение заболевания у каждого конкретного больного по результатам обследования,' включающего оценку не более, чем 21 признака.

В процессе работы с многомерной статистической моделью на персональном компьютере нами были выделены значения ИПИ у всех больных исследуемой группы, составившей так начинаемую "обучающую" выборку.С помощью специальной программы оптимизации были установлены диагностические пороги ИПИ, которые составили соответственно -5 и -1 с условием 90 % вероятности прогнозирования. Значения И1ТИ менее -5 свидетельствуют о благоприятном прогнозе заболевания, значения ИГ1И более -1 означают неблагоприятный прогноз (рис.2).

С клинической точки зрения по нашему мнению представляет интерес только один диагностический порог -5, отделяющий прогностически благоприятную группу больных. Это обусловлено тем, что больных с неясным прогнозом (значения ИПИ лежат п интервале от-5 до -1) целесообразно отнести к прогностически неблагоприятной группе в целях Солее тщательного и осторожного выбора терапевтической тактики.

Клиническая достоверность ИПИ была оценена нами на '72 Пильных язвенной болезнью желудка, не вошедших в основную исследуемую группу и составишиих, так называемую, проспективную группу. Тяжесть течения болезни определялась на основании

- п -

о ; • 1

8 : ,

ОО ! !

ОО О I ,

ОО О I ,

О ОО ОО 1 ©©

' 980880888 | с§э Шо еЖ г ооооооооооооо! о ,! ©ссаое^эосю еоосэ обдоооородооосЬоо е^щ о

г

^ •; -/! ИЛИ-интеггяльный прогностический ¿щеке

-:-^--------------1-—------

-го -ю о ю го

\

го О I г,лесс - еолбше с емгопгиягшм течемхем яззенш'г сслсзм

I Ф Цмасс - ¿ыж/г с Г£</2;/и&у ^¿ж«?

рис.2 Распределение больных язвенной болезнью жеащка

на шссы ¡10 результатам дисхркминлнпюго анализа ¡по значению интеграаыюго лр0гн01 тшчесного индекса ~ипи /

\г> „

клиника-эндоскопического динамического наблюдения я параллельно рассчитывался ИПИ. Клннико-зндоскопнчески благоприятное течение язвенной болезни установлено у 44 больных (61,1%). неблагоприятное - у 28 больных. По значению ИПИ больны? с клииичесхи благоприятным течением заболевания распределились следующим образом: 34 Сольных попало в прогностически благоприятную группу (77,3%), 9 больных - в группу с неясным прогнозом (20,5%) и 1 больной - в 1руппу с прогностически неблагоприятным течением язвенной болезни (2,2%). Из 23 больных с клинически неблагоприятным течением болезни 23 больных попа/, в прогностически неблагоприятную группу (82,1%) н 5 больных - в группу с неясным прогнозом (17,9 °/с).

Расчет ИПИ был использован нами также у 42 больных, вошедших в мультицентровое исследование фирмы КРКА (Югославия) по оценке эффективности лечения язвенной болезни желудка с использованием препарата ВЕНТЕР (СУКРАЛФАТ), что дало возможность получить достоверные результаты в малой по численности выборке.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

Методы многомерного статистического моделирования позволяют достоверно оценить информативность ведущих клшшко-эндоскопических признаков, социальных факторов, пола и возраста в . отношении прогноза течения язвенной . болезни желудка.

2. Наибольшей прогностической информативностью облацаюг следующие минико-эндоскодиЧескИе признаки: наличие болевого синдрома, его тип, продолжительность безболевого периода, сезонность, данные пнугрмжелудочной рК-метрии, результаты атропиковего теста, диаметр язвенного кратера, глубина язвы, количество язвенно-рубцовы.х изменений, характер заживления язвы, состояние слизистой оболочки желудка, величина кислотообразующих отделов слизистой желудка.

3. Интегральный прогностический индекс позволяет достоверно прогнозировать течение язвенной болезни желудкка у конкретных больных на основании результатов минимального

клнникоондоскопического обследования, включающего оценку наиболее информативных признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. I! целях своевременного выбора адекватной терапевтической тактики можно рекомендовать в практику работы гастроэнтерологических отделений больниц методику вероятностной оценки прогноза течения язвенной болезни х;елудка, основанную на расчете интегрального прогностического индекса по результатам минимального клинико-эндоскопического обследования, нарипу с классификацией основных типов течения (саногенсза) хронических нзв желудка.

2. При оценке . значений ИПИ возможно использовать только один диагностический порог, отделяющий прогностически благоприятную группу больных, объединяя, таким образом, группы больных с неясным и с неблаюлриятным прогнозом.

3. Расчет ИПИ можно рекомендовать- ппи проведении исследований по оценке эффективности противоязвенной терапии для получения достоверных результатов в малых по численности выборках.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

1. Прогноз хронической язвы желудка по данным гастрохромоскопически-ыорфологкчеямй оценки слизистой оболочки желудка // Терапевт. архив. 1986.- Т.58, № 2.- С.45-48 (в соавт.: Покротниек Ю.Я, Стрелис ЭА, Помииова В.Б., Скуя ПЛ.).

2. Прогностические критерии течения язвенной болезни // Материалы Пленума Правления ВНОГ.- Рига, 1986.- С325-327 (в соавт.: Покротниек Ю.Я, Лкжгоа Т.Е., Магкд МБ.). .

3. Эндоскопические критерии течения язвенной болезни // Первая Республиканская научная конференция но эндоскопии.- То. докладов. - Кишинев, "Станица", 19S6.- С.130 (ь соавт.: Яокротниек Ю.Я., Ciyn НА, Лютова Т.Е.)

4. Автоматизированная система диспансерного наблюдения за больными язвенной Оолезшло // Третья Республиканская конференция молодых ученых-медикоа Латз.СС!'.- Т'ездокладов,- Рига, 1987,-С.163-164.

5. Многомерный анализ и диспансерных исследованиях больных язвенной болезнью // Вторичная профилактика внутренних болезней,- Тез. докладов IX научной конференции терапеитов,-1'ига, 1986.-Т.2,- С.24-26 (с соавт.: Покротинек Ю.Я). ,

6. Организация диспансеризации , больных язвенной болезнью желудка и дленадцатиперстной кишки: новый подход с использованием мккро-ЭВМ // Материалы Пленума Правления БНОГ. -Москза-Сиголенск, 1988.- C.181-1S2 ( в соавт.: Покротниек Ю.Я., Скуя НА.).

■ 7. Факторы, влияющие на течение язвенной болезни желудка и двенадцати перст ной кишки // Современные аспекты практической гастроэнтерологии,- Рига, 1988,- С.147-162 (в соаат.: Покротмиек ЮЛ.). '

8. Pain syndrome and results of fibrogasiroscopy in

t

patients with chronic gastric ulcer // International Symposium "Progress in the pathophysiology and treatment of gastric and duodenal ulcers: Abstracts. - Felix, 1985,- -P.207 (with Pocrotnieks Yu., Strelis В., Simanavichus A.).

9. Клинико-эндоскопнческак оценка течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // XX Czechoslovak Congress of gastroenterology;. Abstracts.- KoSice, 1986.- P.171 (в соачт.: Покротниск Ю.Я., С г/я IIA.).

10. Математическое прогнозирование ti клинической практике // Чегвърта регионални научно-практическа конференция по НТП в здривеопазаанего с международно участие: 1'е.иомега.- Русс. 19.49.» С.5-6 (в соаьт.: Покротннек !о_Я.).

11. Peptic ulcer in a one Million city: economic aspecis of endoscopic investigations // International Conference "Research for healthy cities": Abstracts.- Hague, 1989.- P.2S (with PoootnieUs Yu.).

12. Факторы, благоприятно влияющие на течение язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки // Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. - Материалы съезда,- М.-Л, 1990.- Т.1.-0.493-494 (в соавт.: Покротниек ЮЛ.).

Станислав Игоревич С и т к и н

ШШО-ЭВДИЖОДОЧЕСКАЯ ОЦВНКА ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕН.40Й БОЛЕЗгМ ШУДКА: ПОДХОД С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ШЮПЖРЮГО СТАТИСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Научный доклад

Подписано в печать 12.11.90. формат 60x84/16. Бумага писчая. Офсет. I уч.-изд.л.1,5 физ.пвч.я. Тираж 100 зкз. Бэоплатно. З&каз У» 1058.Латвийская медицинская еквдечия, 226007, Рига, ул.Дэирциемв, 15. Отпечатано на ротапринте ЛМА, 226331, Рига, ул.Сколае, 28. * .