Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме

Па правах рукописи

р Г Б ОД О 5 ФЕВ 2004

Дорошкевич Ирина Александровна

Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном

синдроме

14.00.39.-ревматология 14.00.15.-патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004 год

Работа выполнена в ГУ Институте ревматологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Решетник Татьяна Магомедалневна доктор медицинских наук Раденска-Лоповок Стефка Господине

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балабанова Римма Михайловна доктор медицинских наук, профессор Макарова Ольга Васильевна

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Универсг

Защита состоиться «/£ ¿мЬз^ё- » в 13 часов на заседании Диссертационного Coi Д.001.018.01 при ГУ Институте Ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шо Д. 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института Ревматологии РАШ Автореферат разослан « »2003 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН

кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

Актуальность проблемы

Абдоминальный синдром при системной красной волчанке (СКВ) продолжает оставаться малоизученной проблемой, хотя еще в 1972 г. Насонова В.А. подчеркивала актуальность данного вопроса. (Насонова В.А., 1972.). Это касается состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) в зависимости от активности СКВ и влияния лекарственной терапии. Ряд авторов полагает, что вероятность желудочно-кишечных осложнений на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) невелика и связана с общей дозой и длительностью терапии (Messer J. и соавт., 1983.). Однако работы, посвященные данной проблеме у больных СКВ, единичны (Bickler S.W. и соавт., 1993; Conn И.О., Poynard Т.,1985; OkadaM. и соавт., 1985.).

Описание антифосфолипидного синдрома (АФС) первоначально в рамках СКВ, а затем и первичной аутоиммунной тромбофилии, привело к выявлению новых клинических проявлений, связанных с ишемией различных органов, в том числе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Cappell M.S. и соавт., 1994). Золотым стандартом терапии АФС остается лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, среди побочных действий которых наиболее часты желудочные кровотечения (Насонов E.JI. 1989; Решетняк Т.М., Алекберова З.С., 1998; Asherson R.A. 1992.). Характер и частота поражения СОЖ при АФС также остается среди нерешенных проблем.

Выделение в 1983 году "спиралевидных бактерий" Helicobacter pylori (Н.pylori) привлекло внимание к изучению их роли в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний (Marshall B.J., Warren J.R., 1984). Доказано, что H.pylori повреждает СОЖ и является одним из этиологических факторов развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Coghlan J. и соавт., 1987;

Graham D. и соавт., 1992; Yoshida N. и соавт. 1993.). Частота выявления H.pylori у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки составляет 80% - 95% соответственно (Cullen D. и соавт., 1993.). Цитотоксичность H.pylori определяется наличием протеина Cag А (cytotoxin-associated gene A protein), который экспрессируется у 60% изолированных культур H.pylori (Atherton J.C. и соавт., 1994; Crabtree J.E. и соавт., 1995; van Doom L.J. и соавт., 1998). H.pylori и его ген цитотоксичности CagA по данным некоторых авторов может рассматриваться как один из факторов риска развития рака желудка (Аруин Л.Г., 1998; Genta R.M., 1993.). Частота выявления H.pylori у больных СКВ и АФС ранее не изучались. Если роль H.pylori в развитии язвенной болезни желудка и хронического гастрита считается доказанной, то участие вирусов (особенно семейства Herpesviridae) продолжает активно исследоваться. В настоящее время доказано, что вирус простого герпеса и цитомегаловирус могут вызывать развитие активного гастрита, язвенных дефектов и геморрагии СОЖ, особенно у лиц на фоне проведения иммунносупрессивной терапии, или у больных с иммуннодефицитом (Arcbimandritis А. и соавт., 1992; Beekhuis J.W., Karrenbeld А., 1997; Farman J. и соавт., 1999; Vanegas F. и соавт., 2000.). Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, свойственным СКВ и АФС.

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме (первичном и вторичном).

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эндоскопическое состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

2. Установить наличие связи между клинико-эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и активностью СКВ, а также клиническими проявлениями АФС.

3. Определить частоту выявления Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae в биоптатах слизистой оболочки желудка при СКВ и АФС.

4. Оценить морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки желудка у больных с СКВ и АФС.

5. Проанализировать связь поражения слизистой оболочки желудка с присутствием в крови антител к париетальным клеткам и фосфолипидам.

6. Уточнить роль лекарственной терапии в развитии патологических изменений слизистой оболочке желудка у больных СКВ и АФС.

Научная новизна Впервые дана клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния СОЖ у больных СКВ и АФС. Отмечено, что для СКВ и АФС характерна высокая частота выявления патологии СОЖ, достигающая 90% случаев. Показано, что антифосфолипидный синдром утяжеляет патологию СОЖ и способствует развитию множественных эрозий.

Впервые у больных СКВ и АФС описано особое поражение слизистой оболочки - эозинофильный гастрит. Выявлено, что для больных СКВ и АФС характерно нарушение местного иммунитета в СОЖ, проявляющееся значительным снижением выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Доказано, что для СКВ не характерно развитие аутоиммунного гастрита, поскольку циркуляция в крови антител к париетальным клеткам не ассоциировалась с развитием атрофии в фундальном отделе желудка.

Впервые у больных СКВ и АФС в биоптатах СОЖ исследована встречаемость Н. pylori, его гена циготоксичности Cag А и вирусов семейства Herpesviridae. Доказано, что у пациентов СКВ и АФС наличие Н. pylori в СОЖ ассоциируется с развитием хронического активного гастрита и эрозий. Отмечено, что у больных СКВ и АФС терапия глюкокортикоидами и непрямыми антикоагулянтами не увеличивает частоту возникновения эрозий и геморрагии СОЖ, но ассоциируется с более частым развитием антрального гастрита.

Результаты исследования свидетельствуют о многофакгорном механизме поражения СОЖ при СКВ и АФС, а именно: аутоиммунный процесс, патология сосудов микроциркуляторного русла, инфекционные агенты и лекарственная терапия.

Практическая значимость

Доказана необходимость целеноправленного расспроса больных СКВ и АФС с целью выявления у них гастроэнтерологических жалоб, так как на боли в эпигастрии и диспепсию активно предъявляют жалобы лишь 10% пациентов, в то же время по данным ЭГДС и морфологического исследования патология СОЖ встречается в 90% случаев. У пациентов СКВ и АФС выявление эрозий и/или язв СОЖ требует проведения

[щагностического поиска для исключения Я. pylori. В случае наличия Я. pylori, необходимо проведение эрадикационной терапии. Больные СКВ и А.ФС, получающие глюкокортикоиды и непрямые антикоагулянты, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении с целью раннего выявления патологии СОЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Встречаемость патологии СОЖ у больных СКВ и АФС по данным клинико-эндоскопического и морфологического исследования биоптата СОЖ.

2. Многофакторный механизм поражения СОЖ при СКВ и АФС, включющий в себя: инфекционные агенты (Я. pylori и вирусы семейства Herpesviridae), сосудистую патологию (васкулиты и васкулопатию), нарушение иммунорегуляторных процессов, а также терапию ГК и непрямыми антикоагулянтами.

Публикации

По теме дисертации опубликовано 7 печатных работ, из которых одна - в иностранной печати.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации изложены в виде постерного доклада на Пятой Европейской конференции по системной красной волчанке (Афины, 2002), доклада на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), основные теоретические и практические полажения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института Ревматологии 27 мая 2003 г.

Внедрение в практику Основные результаты работы используются в клинике ГУ Института Ревматологии РАМН.

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, двух клинических примеров, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 192 источника (32 отечественных и 160 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицами и 2'/рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении 85 больных, находившихся на лечении в ГУ Института Ревматологии РАМН за период с 2000 - 2002г., из которых 65 были с достоверной СКВ (согласно критериям АКР, 1982). У 26 из 65 больных выявлялся АФС (международные диагностические критерии, 1999). У 20 из 85 больных верифицировался ПАФС (АзЬегеоп К., 1992). Критерием включения в исследование была достоверность диагноза. Возраст больных на момент обследования колебался от 15 до 68 лет (средний 36,7±13,1 лет). Длительность заболевания от 1 месяца до 33 лет (11,6±5,6 лет). Больные были разделены на 3 группы, характеристика которых представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту в момент включения в исследования, но большая длительность заболевания была у больных АФС. Все пациенты, вошедшие в исследование, были опрошены по специально составленной карте, включавшей наличие гастроэнтерологических жалоб (как за весь период болезни, так и на момент обследования), факторов риска развития патологии СОЖ, проводимую лекарственная терапия за весь периол заболевания и на момент включения в исследование.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных.

Параметры ПАФС п=20 СКВ с АФС п=26 СКВ без АФС п=39

Средний возраст (годы) 34±10,8 40,0±11,8 35,5±13,1

Длительность болезни (годы) 8,1 ±7,3* 16,0±11,6* 10,2±10,0*

Женщины/мужчины 12/8 22/4 36/3

Активность по БЪЕОА!-1 - 19,4±8,6 20,0±12,1

(*- р<0,05 по сравнению с группой СКВ).

Боли в эпигастрии оценивали по следующей градации: I) жалобы отсутствуют, 2) умеренный болевой синдром - жалобы выявляются при активном целенаправленном расспросе, 3) выраженный болевой синдром -больной активно предъявляет жалобы.

Наряду общепринятым клинико-лабораторным методам, проводилось иммунологическое исследование, включавшее определение АНФ, а-ДНК и антитела к париетальным клеткам (лаборатория иммунологии ГУ Института Ревматологии РАМН, руководитель - д.м.н., проф. Сперанский А.И.).

Из серологических маркеров АФС определяли волчаночный антикоагулянт (ВА) и 1§М, !§(} антитела к кардиолипину (аКЛ).

С помощью полимеразной цепной реакции (ШДР) проводилось исследование биоптатов СОЖ на наличие инфекционных агентов. Детекцию ДНК возбудителей проводили с использованием ПЦР-тест-систем ДиаГен-НеНсоЬасСег®, ДиаГен-СМУ® и ДиаГен-ШУ®, разработанных в ЗАО «Лаборатория генно-инженерных систем «ЛАГИС», г. Москва (руководитель - Крылов М.Ю.). Для исключения ложноположительных результатов по причине контаминации анализируемых ДНК/РНК проб продуктами первичной амплификациии использовали фермент рек-УДГ

(рекомбинированная урацил - ДНК гликозилаза), элиминирующий 102-10s контиминирующих урацилсодержащих ампликонов.

Для быстрой диагностики H.pylori в биоптатах СОЖ использовались уреазные тесты: промышленный тест Pronto Dry и ХЕЛПИЛ-тест производства ООО «AMA» г. Санкт-Петербург.

Всем больным, включенным в обследование, проводили ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка аппаратом "Olympus" ХР-20 (к.м.н. Каратеев А.Е). При оценке эндоскопической картины и морфологических данных использовали Сиднейскую систему классификации гастритов (1990г.).

Морфологическое исследование проводили в лаборатории морфогенеза ревматических заболеваний ГУ Института Ревматологии РАМН, (руководитель - д.м.н. Раденска-Лоповок С.Г.). Биоптаты СОЖ из антрального отдела и тела желудка фиксировали в 10% нейтральном забуферном формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и акридиновым оранжевым для выявления H.pylori. Оценивали наличие эрозий, «крипт-абсцессов», тромбозов, кровоизлияний, атрофии, дисплазии, кишечной метаплазии» в слизистой оболочке как фундального, так и антрального отделов желудка. Морфометрию проводила д.м.н. Новиковой A.B. В 1 мм2 собственной пластинки подсчитывали клеточную плотность инфильтрата, абсолютное количество лимфоцитов, зрелых и незрелых плазматических клеток моноцитов, тканевых макрофагов, эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов, молодых и зрелых фибробластов. Морфометрию проводила д.м.н. Новикова A.B. Полученные данные сравнивали с показателями неизмененной СОЖ (Автандилов Г.Г. 1984г.). Тучные клетки выявляли основным коричневым по Шубичу В. (1972г.).

При изучении клеточного состава собственной пластинки использовали классификацию, предложенную Котье А. (1973г.). Прямым иммунофлюоресцентным методом определяли количество клеток, продуцирующих иммуноглобуллины классов IgA, IgE и Сз.

компонент комплемента, а также распределение секреторного компонента SIgA в эпителиоцитах СОЖ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием непараметрических методов статистической программы "Статистика". При сравнении количественных значений использовали метод Манна-Уитни. Статистическая значимость показателей была определена при р<0,05. Качественные показатели сравнивались в таблице сопряженности 2X2 с помощью теста х2 с поправкой по Йетесу и определением отношения шансов (ОП1) при 95% доверительном интервале (ДИ).

Результаты исследования и обсуждение

Клинический симптомокомплекс, указывающий на патологию желудка у больных СКВ и АФС, включал болевой синдром и проявления желудочной диспепсии. За весь период болезни боли в эпигастриии отмечались у 61 (72%) из 85 обследованных больных, на изжогу предъявляли жалобы 42 (49,4%) пациента, отрыжка воздухом после приема пищи беспокоила 26 (30,6%) больных, тошнота периодически возникала у 23 (27%) больных. Частота гастроэнтерологических жалоб за весь период болезни в группах обследования была одинакова, в то же время, боли в элигастрии регистрировались достоверно чаще у больных с АФС (у 38 из 46), по сравнению с пациентами СКВ без АФС (у 23 из 39) (0111=3,3 при 95% ДИ 1,11-10,10; р=0,03).

На момент включения в исследование боль в эпигастральной области была выявлена у 37 (44%) из 85 больных. Преобладали жалобы на периодические боли, чувство давления и напряжения в эпигастральной области, связанные с приемом пищи. У 5 (6%) пациентов отмечались ночные боли. Выраженный болевой синдром имел место у 10% из 85 пациентов, у 34% больных он соответствовал градации умеренного и 56% больных боли в эпигастрии не беспокоили. Изжога отмечалась у 22 (26%) из 85 больных, на отрыжку воздухом после приема пищи жаловались 16 (19%) пациентов, тошноту ощущали 15 (17,6%) человек. Диспепсия на момент обследования регистрировалась у 23 из 85 больных. У части больных СКВ признаки основного заболевания и лекарственная терапия могли влиять на развитие диспептических жалоб: у 3 (13%) пациентов на фоне нефрита, у 7 (30%) - на фоне поражения ЦНС и у 5 (22%) больных, принимавших антибиотики. На момент включения в исследование, хотя и сохранялась тенденция к преобладанию болей в эпигастрии и изжоги у больных с АФС, субъективные ощущения пациентов в обследуемых группах статистически не различались.

Роль Н.ру1оп и вирусов семейства Негре$\тйае (НЗУ-1 и СМУ) в патологии СОЖ у больных СКВ и АФС остается неизвестной. Исследование биоптатов СОЖ показало, что Н.ру1оп, ШУ-1 и СМУ выявлялись с одинаковой частотой во всех обследованных группах больных. Смешанная инфекция в СОЖ имела место у 36 (42%) пациентов, а моноинфекция - у 39 (46%) из 85 больных. У 10 (12%) из 85 пациентов Н.руШ, СМУ в

биоптатах СОЖ не выявлялись (рис.1). Частота обнаружения Н.ру1оп в биоптате СОЖ у больных СКВ и АФС была достаточно высокой и колебалась по группам от 70% до 81%.

Wñ.pylori ElHSV-1 ÜCMV □ Смешанная инфекция ■ Без инфекции

Рис.1. Частота выявления инфекционных агентов в СОЖ у обследованных

больных (п=85).

Для первичной диагностики инфекции H.pylori наиболее приемлемым является сочетание морфологического исследования и уреазного теста, с помощью которых можно не только достоверно выявить инфицированность H.pylori, но и получить информацию о морфологических изменениях СОЖ.

В целом можно отметить высокую выявляемость H.pylori с помощью Cío-test. Преимуществом данного метода является простота проведения исследования и возможность быстрого получения результатов. В сомнительных случаях, при отрицательных результатах, целесеобразно проведение дополнительных методов исследования. С помощью уреазного теста H.pylori выявлялся у 73% больных, методом ПЦР -у 78% и гистологическим методом - у 68% пациентов. Ложноотрицательные результаты по данным гистологического исследования могут быть связаны с рядом причин: скудным биоптатом, не содержащим покровно-ямочного эпителия; атрофией СОЖ; участками кишечной метаплазией.

По данным ЭГДС у 77 (91%) из 85 больных имелись изменения СОЖ (табл.2). На момент обследования 48 (62%) из них не предъявляли каких-либо жалоб.

Таблица 2.

Данные ЭГДС и частота встречаемости Н.ру1оп в исследованных группах больных СКВ и АФС (п=85).

Изменения СОЖ ПАФС п=20 СКВ с АФС п=2б СКВ п=39 Всего п=85

^^ H.pylori

Антральный/^ гастрит/'^ 17 (85%) 25 (96%) 28 (72%) 70 (82%)

H.pylori 11 (65%) 19 (73%) 22 (79%) 52 (74%

Пангастрит 1 ^^ 1 5 (12,8%) 7 (8%)

H.pylori 1 ! 5 (100%) 7 (100%)

Эрозии СОЖ/ 5 (25%) 10 (38,5%)"/ 6 (15,4%) 21 (25%)

^^^ Н pylori 5 (100%) 7 (70%) 5 (83%) 17 (81%)

Геморрагии 2 (10%) 3 (11,5%) 2 (5%) 7 (8%)

Н. pylon 1 2 2 5 (71%)

Неизмененно/"^ СОЖ 2 (10%) 0 ^^ 6 (15,4%) 8 (9%)

H.pylori 2 0 3 (50%) 5 (63%

Примечание: Процент позитивности Н pylori вычислялся из числа больных с патологией СОЖ.

Наиболее частой находкой при ЭГДС была картина антрального гастрита - у 70 (82,4%) из 85 больных. Частота антрального гастрита в исследованных группах статистически не отличалась. Основной жалобой у больных с антральным гастритом были боли в эпигастрии - у 32 (46%) из 70 больных. Несколько реже беспокоили диспептические жалобы (преимущественно изжога) - у 14 (20%) пациентов. Н.ру1ог1 в биоптате СОЖ определялся у 52 (74%) больных с антральным гастритом и у 35 из них он был Са§4-позитивным. У 9 (13%) пациентов с антральным гастритом в

биоптате СОЖ выявлялись HSV-1, СМУи у 4 из них были найдены эрозии и геморрагии СОЖ.

Пангастрит обнаружен у 7 (8%) из 85 больных, из которых 5 предъявляли гастроэнтерологические жалобы. У всех 7 пациентов был найден Н.pylori, у 6 из них выделенный штамм был позитивен по CagA. Пангастрит был выявлен у 1 пациента с ПАФС, позитивного по H.pylori и гену цитотоксичности CagA. Данный больной имел боли в эпигастрии и диспептические жалобы. В группе больных СКВ с АФС пангастрит отмечался у 1 больного в сочетании с геморрагиями СОЖ. Пациент не имел жалоб и был позитивным по H.pylori. У больных СКВ без АФС пангастрит имел место у 5 пациентов и у 1 из них в сочетании с геморрагиями СОЖ. H.pylori был выявлен у всех 5 больных, из них двое предъявляли жалобы на изжогу.

Эрозии СОЖ выявлялись у 21 (25%) из 85 пациентов и во всех случаях они сочетались с антральным гастритом. Боль в эпигастрии и изжога регистрировалась у 13 (62%) из 21 больного. H.pylori обнаруживался у 17 (81%) пациентов, которые в 9 (43%) случаях были CagA -по зитивны м. У 2 больных в биоптате СОЖ был найден HSV-]. Отмечена тенденция более частого развития эрозий СОЖ при АФС: у 10 из 26 больных СКВ с АФС, против 6 из 39 пациентов СКВ без АФС (0111=3,44 при 95% ДИ 0,93-13,4; р=0,03). Возможно, это связано с патологией микроциркуляторного русла в СОЖ и возникновением ишемии. Кроме этого, при АФС отмечалась тенденция к образованию множественных эрозий СОЖ, которые при ЭГДС были выявлены у 10 из 12 больных СКВ с АФС, тогда как среди больных с единичными эрозиями, АФС был только у 3 из 9 больных СКВ (01П=10,0 при 95% ДИ 0,93-147; р=0,02). У 1 больного СКВ с АФС, позитивного по H.pylori, эрозии СОЖ сочетались

с острой язвой желудка. Эрозии 12-й кишки были обнаружены только у больных с АФС - в 7% случаев, из них 5 пациентов были позитивны по Н.ру1оп.

При наличии положительных результатов в отношении Н.ру1ог1 всем пациентам с выявленными эрозиями как СОЖ, так и 12-перстной кишки, проводилась эрадикационная терапия с повторной ЭГДС через 3-4 недели. Через 1 месяц из 21 больного у 15 - эрозии зарубцевались, у - 3 констатировано уменьшение количества эрозивных дефектов и у 3 пациентов эндоскопическая картина оставалась прежней.

Геморрагии СОЖ обнаружены у 7 (8%) из 85 больных: у 2 пациентов ПАФС и у 5 - СКВ, трое из которых имели АФС. У больных с геморрагиями СОЖ не отмечалось клинических и лабораторных признаков активации внутрисосудистого гемостаза. У 5 больных АФС, имевших геморрагии СОЖ, в фосфолипидзависимых тестах свертывания крови отмечалась гипокоагуляция, обусловленная наличием ВА. Геморрагии сочетались с другими проявлениями поражения СОЖ: у 5 пациентов был выявлен антральный гастрит, у 2 больных был обнаружен пангастрит и у 2 пациентов были найдены эрозии. Н.ру1оп в биоптате СОЖ обнаруживался у 5 из 7 больных с геморрагиями и у 3 из них выделенный Н.ру1оп был позитивным по Са§А. В группе ПАФС геморрагии отмечались у 2 больных, имевших синдром Бадда-Киари. Признаки кровотечения из вен пищевода у этих больных отсутствовали. В обоих случаях геморрагии сочетались с эрозиями СОЖ. В группе СКВ с АФС геморрагии СОЖ были выявлены у 3 больных, из них у 2 имелся сочетанный порок сердца с признаками недостаточности кровообращения 1ст. Оба пациента не имели клинических проявлений, указывающих на патологию СОЖ, но в биоптате выявлялся Н.ру1оп. Среди больных СКВ без АФС геморрагии СОЖ были обнаружены у 2 больных,

принимавших НПВП в течение 6 месяцев до обследования. У одного из них отмечались и эрозии, а в биоптате СОЖ определялся Н.ру1оп и ген цитотоксичности.

Неизмененную СОЖ имели 8 из 85 обследованных больных (2-е ПАФС и 6 - с СКВ без АФС). Н.ру1оп. был обнаружен у 5 больных (2-е ПАФС, 3-е СКВ без АФС). Жалобы на боли в эпигастрии были у 1 больного с ПАФС, позитивного по Н.ру1оп и у 2 больных СКВ без Н.ру1оп. В группе СКВ с АФС пациентов с неизмененной СОЖ не оказалось.

Достоверно чаще развитие антрального гастрита отмечалось у больных СКВ, принимавших ГК (у 39 из 44), против (4 из 21 пациентов) с антральным гастритом без ГК (табл.3) (ОШ= 33 при 95% ДИ 6,7-190; р<0,0001).

Таблица 3.

Эндоскопическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка у больных СКВ с/без глнжокортикоидов.

Изменения СОЖ СКВсГК п=44 СКВ без ГК п=21

Частота изменений H.pylori Частота изменений H.pylori

Антральный гастрит* 39 (88,6%) 31 (80%) 14 (66,6%) 10 (71%)

Пангастрит 4 (9%) 4 (100%) 2 (9,5%) 2 (100%)

Эрозии СОЖ 12 (27%) 9 (75%) 4 (19%) 3 (75%)

Геморрагии 3 (6,8%) 3 (100%) 2 (9,5%) 1

Неизмененная СОЖ 1 (2,3%) 1 5 (23,8%)* 2 (40%)

Примечание: *- р<0,05 по % при сравнении групп больных с/без ГК. Процент позитивности

Нpylori вычислялся го числа больных с патологией СОЖ.

У больных с АФС отмечена ассоциация между приемом непрямых антикоагулянтов и развитием антрального гастрита (у всех пациентов), против 22 из 33 больных, имевших антральный гастрит, но не принимавших непрямые ангакоагулянты (табл.4) (х2=5,81; р=0,02).

Таблица 4

Эндоскопическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС с/без непрямых антикоагулянтов.

Изменения СОЖ Непрямые антикоагулянты п=18 Без антикоагулянтов п=33

Частота изменений H.pylori Частота изменений H.pylori

Антральный гастрит* 18 (100%) 16 (89%) 22 (67%) 16 (73%)

Пангастрит 0 0 5 (15%) 5 (100%)

Эрозии СОЖ 6 (33%) 5 (83%) 10 (30%) 8 (80%)

Геморрагии 2 (11%) 2 (100%) 3 (9%) 2 (90%)

Неизмененная СОЖ 0 0 6 (18%)* 4 (67%)

Примечание: *- р<0,05 по у? в сравнении с группой без антикоагулянтов. Процент позитивности

Нpylori вычислялся из числа больных с патологией СОЖ.

Позитивность H.pylori у больных с антральным гастритом в зависимости от лекарственной терапии колебалось от 71% до 89%. Выявленные при ЭГДС изменения СОЖ у больных, принимавших НПВП, прямые антикоагулянты и аспирин, а также у пациентов, не получавших на момент исследования данные препараты, встречались с одинаковой частотой.

Как известно, СКВ характеризуется поражением многих органов и систем. Выявленные при ЭГДС изменения СОЖ не ассоциировались с активностью СКВ (табл.5). Подобные результаты имели место и при подсчете бальной активности СКВ.

Таблица 5.

Состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ в

зависимости от активности заболевания.

Изменения СОЖ* 1 степень п=14 2 степень п=29 3 степень п=22 SLEDAI-1 <15 п=25 SLEDAI-1 >15 п=40

Антральный гастрит 12(18,5%) 24(37%) 17 (26%) 19 (29%) 34 (52%)

Пангастрит 1 (1,5%) 2 (3%) 3 (4,6%) 2 (3%) 4 (6%)

Эрозии СОЖ 7(11%) 5 (7,7%) 5 (7,7%) 6 (9%) 11 (17%)

Геморрагии 2 (3%) 2 (3%) 1 (1,5%) 2 (3%) 3 (4,6%)

Неизмененная СОЖ 1 (1,5%) 3 (4,6%) 2 (3%) 4 (6%) 2 (3%)

Примечание*: степень активности оценивалась по В. А. Насоновой и бальной шкале

SLEDAI-1.

Последовательность использования диагностических исследований, кроме симптоматической и эндоскопической, включает в себя и морфологическую диагностику.

У обследованных больных были выявлены различные виды поражения СОЖ, в соответствии с Сиднейской системой классификации гастритов. Как видно в таблице 6, морфологическая картина выявленных изменений СОЖ в группах исследования была примерно одинаковой. При исследовании биоптатов СОЖ отмечено преобладание хронического активного гастрита, который определялся у 75 (88%) из 85 больных.

Во всех обследованных группах он статистически достоверно ассоциировался с наличием в СОЖ H.pylori, который определялся у 62 из 75 больных с хроническим активным гастритом, против 4 из 10 без него (0111=7,15 при 95% ДИ 1,49-36,32; р=0,002). Обнаруженный H.pylori был позитивным по гену цитотоксичности CagA в 47 случаях.

Таблица 6.

Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка при СКВ и АФС (п=85). (Сиднейская классификация гастритов, 1930г.).

Морфологические изменения СОЖ ПАФС п=20 СКВ+АФС п=26 СКВ без АФС п=39 Всего п=85

Хрон. активный гастрит 17 (85%) 23 (88%) 35 (90%) 75 (88%)

Хрон. неактивный гастрит 3 (15%) 3 (12%) 4 (10%) 10 (12%)

Эрозии СОЖ 12 (60%) 10 (39%) 19 (49%) 41 (48%)

Атрофия СОЖ 4 (20%) 9 (35%) 17 (44%) 30 (35%)

Эозинофилы в СОЖ антрального отдела 3 (15 %) 9 (35%) 13 (33%) 25 (30%)

Наличие Н.ру1ол в СОЖ ассоциировалось с увеличением количества нейтрофилов (р=0,0001) и иммуноглобулинов всех классов (р<0,05). Подобная тенденция выявлялась и у Са%А - позитивных штаммов Н.ру1оп: отмечалось увеличение количества нейтрофилов (р=0,01), 1§А (р=0,003), (р=0,02), (р=0,02). У 6 пациентов с хроническим активным гастритом в биоптатах СОЖ был найден только НБУ-1 и у 3 больных - только СМУ.

Особенностью патологии СОЖ при СКВ без АФС явилось обнаружение в 15 %,случаев крипт - абсцессов, что свидетельствует о более тяжелом течении патологического процесса в СОЖ у этих больных.

Поверхностный гастрит встречался у 27 (32%) больных: в фундальном отделе - у 21 пациента, у 4 больных - в антральном отделе и у 2 пациентов -в обоих отделах желудка. У подавляющего большинства пациентов имело место диффузное поражение СОЖ - у 58 (68%) из 85 больных. Хронический

неактивный гастрит обнаруживался у 10 (12%) из 85 больных, из них H.pylori был выявлен у 4 пациентов.

Эрозии СОЖ при морфологическом исследований имели место примерно у половины (48%) обследованных больных (у 41 из 85). Следует отметить, что при морфологическом исследовании частота выявления эрозий СОЖ была значительно выше, по сравнению с данными ЭГДС: у больных ПАФС в 2,4 раза, а у пациентов СКВ в 4 раза. Этот факт обусловлен выявлением микроэрозиий. В группе больных СКВ с АФС частота эрозий СОЖ по результатам ЭГДС и морфологического исследования совпадала. Эрозии чаще выявлялись в антральном отделе желудка - у 21 (51%) больного, в обоих отделах - у 18 (44%) из 41 пациента с эрозиями СОЖ. Отмечена тенденция более частого выявления эрозивного процесса при наличии в СОЖ H.pylori: у 36 из 66 больных позитивных по H.pylori, против 5 из 19 пациентов без H.pylori (0111=3,36 при 95% ДИ 0,97-12,2; р=0,03). У 27 (66%) из 41 больного с эрозиями СОЖ выявлялись Cag А - позитивные штаммы

H.pylori. У 12 (29%) в биоптатах СОЖ помимо H.pylori, был обнаружен HSV-

I.Y 3 пациентов был выявлен только HSV-]. У 3 больных СКВ без инфекции в СОЖ, эрозии найдены на фоне продуктивного лимфоцитарного васкулита.

У больных АФС эрозивный процесс в СОЖ ассоциировался с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и/или венозных тромбозов различной локализации: эрозии выявлялись у 17 из 18 больных, против 5 из 23 пациентов без тромбозов в анамнезе (0111=61 при 95% ДИ 5,68-158; р=0,01).

Хронический активный гастрит и эрозивно-язвенный процесс часто сопровождаются дисплазией покровно-ямочного эпителия различной степени выраженности, обусловленной повышенной регенерацией СОЖ. Длительно текущий процесс может явиться фоном для опухолевого роста. Ряд

публикаций указывают на роль CagA в развитии рака желудка (Genta R.M., 1993; Аруин Л.Г., 1998). Умеренно выраженная дисплазия обнаружена у 15 (18%) из 85 пациентов, из них - 4 - ПАФС, 5 - СКВ с АФС, у 6 - СКВ без АФС. Средний возраст больных составил 37,7±20,6 лет. Отмечалась тенденция более частого обнаружения дисплазии покровно - ямочного эпителия у больных с H.pylori позитивных по CagA штаммам: у 12 из 47 пациентов, против 3 из 38 больных, у которых H.pylori был негативным по CagA (ОШ=4,11 при 95% ДИ 0,96-20,24; р=0,03). Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведении у таких пациентов своевременной эрадикационной терапии и длительного динамического наблюдения.

Атрофия СОЖ была выявлена у 30 (35%) из 85 больных. Атрофия СОЖ может ассоциироваться с наличием в крови антител (AT) к париетальным клеткам. Они были обнаружены в сыворотке крови у 41 (48%) из 85 больных (рис.2). Титры AT к париетальным клеткам обследованных пациентов были следующими: у 23 (56%) - 1/20; у 12 (29%) -1/40; у 6 (15%) -1/80.

■ ПАФС □ СКВ и АФС НСКВ

Рис.2. Частота обнаружения антител к париетальным клеткам (п=41).

Лишь у 2 пациентов с атрофией фундального отдела желудка выявлялись AT к париетальным клеткам. Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что для больных СКВ и АФС не характерно развитие гастрита типа А, т.к. для него свойственна преимущественная локализация в фундальном отделе желудка, в то время как антральный отдел остается не пораженным. Выявление AT к париетальным клеткам можно рассматривать как вторичный феномен у обследованных больных.

Особенностью морфологических изменений у обследованных больных было частое выявление тканевой эозинофилии в СОЖ антрального отдела желудка. Она имела место у одной трети пациентов (25 из 85 больных), из них 22 человек были с диагнозом СКВ и у 3 - ПАФС. Эозинофилы как поверхностного, так и глубокого слоев собственной пластинки СОЖ обратно коррелировали с количеством нейтрофилов, макрофагов и содержанием IgG в СОЖ (R= -0,4, р=0,0007), что подтверждает гипотезу некоторых исследователей о роли эозинофилов как отрицательных модуляторов воспаления (Oltesen Е.А., Cohen S.G. 1978; Sullivan T.J., 1979).

В связи с тем, что тканевая эозинофилия может быть связана с аллергией, для ее исключения нами были дополнительно обследованы биоптаты 20 больных СКВ (10 - на фоне АФС, 10- без ГК) на наличие IgE-плазматических клеток, тучных клеток в антральном отделе желудка. Тканевая эозинофилия была выявлена у 7 (35%) из этих 20 больных. У всех больных отмечалось двукратное и более увеличение IgE - содержащих плазматических клеток, а также дегранулированных тучных клеток. На момент госпитализации ни у кого из обследованных больных не отмечалось эозинофилии в крови, а также каких-либо аллергических реакций. Все вышеперечисленное не характерно для так называемого идеопатического эозинофильного гастрита, но описано у больных системной склеродермией и

дерматомиозитом (Luckak В.К. и соавт., 1982; De Schryver-Kecskemeti К.. Cleuse R.E. 1984).

Учитывая патологию сосудов, характеризующую АФС и СКВ, было обращено внимание на различные ее проявления (табл.7). У всех больных АФС, независимо от его вариантов, в микроциркуляторном русле ССШ выявлялись признаки васкулопатии в виде резкого утолщения стенок сосудов, пролиферации и альтерации эндотелия, а также с/без сочетания с кровоизлияниями и тромбозами. Наши данные согласуются с положением, что васкулопатия является основой сосудистой патологии при АФС (АЗагсоп-Segovia D. и соавт., 1989, Раденска-Лоповок С.Г. и соавт 2001г.).

Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ имели место у ( (9%) из 65 больных СКВ. Двое больных были аФЛ-негативными, j оставшихся 4 пациентов определялись повышенные уровни аКЛ класса IgC от 28 до 68 GPL и ВА.

Таблица 7

Характер поражения сосудов слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС (п=85).

Морфологические изменения СОЖ 11АФС п=20 СКВ+АФС п=26 СКВ п=39 Всего п=85

Васкулопатия 20 (100%) 26 (100%) 0 46 (54%)

Тромбы 0 3 (12%) 3 (14%) 6 (7%)

Кровоизлияния 9 (45%) 10 (38%) 10 (27%) 29 (34%)

Утолщение стенок сосудов 11 (55%) 21 (81%) 37 (95%) 69 (81%)

Васкулит 0 3 (12%) 8 (21%) 11(13%)

Терапию прямыми антикоагулянтами получали 3 пациента. Все больные с тромбозами в СОЖ принимали ГК от 5 до 40 мг/сут. Проводимая гормональная терапия достоверно ассоциировалась с микротромбозами в СОЖ (р=0,01). Вопреки нашим предположениям, что больные ПАФС будут характеризоваться наличием тромбозов в сосудах микроциркуляторного русла, в данной группе больных микротромбозы не были найдены. Отсутствие тромбов в группе ПАФС, вероятно, объясняется приемом антикоагулянтов и/или дезагрегантов на момент исследования .

Кровоизлияния в СОЖ были отмечены у 29 (34%) из 85 пациентов. Частота обнаружения кровоизлияний в СОЖ в группах была следующей: у 45% из 20 больных ПАФС; у 27% из 26 пациентов СКВ и АФС; у 49% из 39 больных СКВ без АФС. Частота выявления кровоизлияний в СОЖ не ассоциировалась с наличием инфекционных агентов и активацией внутрисосудистого гемостаза.

Утолщение стенок сосудов микроциркуляторного русла в СОЖ за счет склероза базальной мембраны и пролифирации клеточных элементов выявлялось у 69 (81%) из 85 больных. Этот признак отмечался в группе ПАФС у 55% пациентов, в группе СКВ с АФС у 81% больных, в группе СКВ без АФС в 95% случаев. Утолщение стенок сосудов отмечалось достоверно чаще у больных СКВ без АФС (у 37 из 39), по сравнению с пациентами ПАФС (у 11 из 20) (0111=15,14 при 95% ДИ 2,4-120; р= 0,0002). Объяснением этого факта является наличие длительно текущего волчаночного васкулита. Высокая частота встречаемости утолщенных сосудов СОЖ у обследуемых больных также может быть связана с персистенцией вирусов семейства герпес. Имелась статистически достоверная связь между этим признаком и наличием НЗУ-1 и СМУ: из 69 больных с утолщением стенок сосудов вирусы

выявлялись у 49, против 6 из 16 пациентов без утолщения стенок сосудов (0111=4,1 при 95% ДИ 1,16-14,9; р=0,01).

Продуктивный лимфоцитарный васкулит имел место у 11 (13%) из 65 больных СКВ, из них у 3 пациентов без Н.ру1оп и НБУ-1 в биоптатах СОЖ, эрозии в антральном отделе желудка выявлялись на фоне продуктивного лимфоцитарного васкулита, при этом 2 пациента на момент исследования не принимали ГК. Признаки ядерной патологии были найдены у 6 (7%) из 65 больных СКВ. В группе ПАФС данные изменения не определялись.

Для объективизации выраженности морфологических признаков, был проведен морфометрический анализ, который показал, что по сравнению с неизмененной СОЖ, клеточная плотность инфильтрата во всех группах была резко увеличена, что является характерным для больных с аутоиммунной патологией.

Отмечено, что наличие НБУ-1 и СМУ в биоптатах СОЖ влияло на выраженность клеточной плотности в собственной пластинки. Наши данные согласуются с другими исследованиями, показавшими, что герпесвирусы колонизируют в эпителии слизистых оболочек, эндотелии сосудов и длительно могут персистировать в фибробластах и фиброцитах (Би^ег С. и соавт., 1995). Так, в группе больных СКВ с АФС, НБУ-1 ассоциировался с увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов (р=0,01). У пациентов СКВ персистирование СМУ коррелировало с повышением числа зрелых плазматических клеток (11=0,6; р=0,0007). Кроме этого, наличие СМУ ассоциировалось с увеличением количества зрелых фибробластов глубокого отдела СОЖ (Д=0,6; р=0,002), что может косвенно указывать на СМУ, как один из факторов, участвующих в дезорганизации соединительной ткани у больных СКВ.

Во всех обследуемых группах больных в стенках сосудов глубоких отделов собственной пластинки СОЖ выявлялись иммунные комплексы, содержащие IgG и реже IgM. Наличие С3-фракции комплемента по группам колебалось от 70% до 95%. Характерным явилось то, что отмечалась тенденция более частого обнаружения Сз-фракции комплемента у больных СКВ без ГК (у 20 из 21 пациента), по сравнению с группой ПАФС (у 14 из 20 больных) (ОШ=8,6 при 95% ДИ 0,83-211; р=0,03), что доказывает влияние иммунного воспаления на состояние СОЖ у больных СКВ.

Умеренное или выраженное снижение секреторного компонента slgA в покровно-ямочном эпителии отмечалось у 73 (86%) из 85 обследованных пациентов. Во всех группах снижение секреторного компонента slgA статистически не различалось и колебалось от 83% до 90%, что может свидетельствовать о нарушение местного иммунитета у больных СКВ и АФС.

Таким образом, на развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС влияют много факторов, а именно: аутоиммунный процесс, а у больных с АФС и патология микроциркуляторного русла, лекарственные препараты, а также Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae. Сочетание нескольких факторов оказывает взаимоотягощающее влияние на развитие патологии СОЖ.

Результаты проведенного комплексного клинико-эндоскопического и морфологических методов исследования позволяют сделать следующие выводы.

Выводы

[. Патологические изменения в слизистой оболочке желудка у большинства больных СКВ и АФС протекают бессимптомно. Только 10% пациентов активно предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. Болевой

синдром в эпигастральной области достоверно ассоциируется с АФС (0111=3,3 при 95% ДИ 1,11-10,10; р=0,03).

2. Эндоскопическое исследование выявило следующую патологию СОЖ: антральный гастрит - 82%, эрозии - 25%, геморрагии -8% и пангастрит -8%. У больных СКВ с АФС наблюдается тенденция к более частому развитию эрозии слизистой оболочки желудка (0111=3,44 при 95% ДИ 0,93-13,4; р=0,03). Другие изменения слизистой оболочки желудка в группах исследования определяются с одинаковой частотой.

3. При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ хронический активный гастрит имел место у 90% больных, а эрозии слизистой оболочки желудка обнаруживались у 41% пациентов. Эрозии СОЖ достоверно чаще определялись у больных с рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами (ОШ=61 при 95% ДИ 5,7-158; р=0,01).

4. Для СКВ и АФС (как первичном, так и вторичном) в слизистой оболочке желудка характерна сосудистая патология в виде васкулитов и васкулопатии. Продуктивный лимфоцитарный васкулит встречался чаще при СКВ, а васкулопатия - при АФС, независимо от его вариантов.

5. У больных СКВ и АФС отмечена высокая частота выявления Н. pylori, достигающая 70-80%. Я. pylori и его ген цитотоксичности Cag А достоверно ассоциировались с хроническим активным гастритом и эрозиями слизистой оболочки желудка (р<0,05). У 44% больных наличие Я. pylori в биоптате СОЖ сочеталось с вирусами семейства Herpesviridae, моноинфекция выявлялась в 48% случаев, при этом преобладающими были Я. pylori (35%).

6. Для больных СКВ и АФС характерно увеличение плотности клеточного инфильтрата поверхностных и глубоких слоев слизистой оболочки желудка, наличие тканевой эозинофишш, отложение в сосудах и клетках

инфильтрата иммунных комплексов, содержащих Сз-фракцию комплемента и значительное снижение выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Антитела к париетальным клеткам обнаруживались у 48% обследованных больных и не ассоциировались с какой - либо патологией в слизистой оболочке желудка.

7. Прием ГК и непрямых антикоагулянтов не влиял на частоту формирования эрозий и геморрагии в слизистой оболочке желудка, в то же время имелась достоверная ассоциация между развитием антрального гастрита у больных, принимавших ГК (ОШ-33,2 при 95% ДИ 6,7-190; р<0,0001) и непрямые антикоагулянты (^=5,8; р=0,02), против тех, кто не получал данную терапию. Позитивность по Н. pylori у больных с ангральным гастритом в зависимости от лекарственной терапии колебалась от 71% до 89%.

Практические рекомендации

1. Высокая частота поражения СОЖ при СКВ и АФС, часто протекающая субклинически, диктует необходимость проведения целенаправленного обследования больных с целью проведения своевременной терапии.

2. При СКВ и АФС эндоскопическое исследование должно предшествовать назначению терапии ГК и антикоагулянтами для выявления скрытых эрозий и активного гастрита с дальнейшим определением Н. pylori и вирусов семейства Herpesviridae. Полученные результаты определяют необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и/или антибактериальной терапии.

3. Обнаружение дисплазии СОЖ, которая ассоциируется с CagA позитивными штаммами Н. pylori, является показанием для эрадикационной терапии и последующего длительного динамического наблюдения за данными пациентами.

Список опубликованных работ:

1. Состояние слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме. Соавторы: Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г., Новикова A.B., Каратеев А.Е., Кириллов М.Ю. Тезисы материалов Седьмой Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 2001, стр.23.

2. Встречаемость Helicobacter pylori, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus в биоптате слизистой оболочки желудка больных системной красной волчанкой и антифосфолипидном синдроме. Соавт. Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г., Новикова A.B., Каратеев А.Е. Тезисы Научно-практической конференции ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней.», Москва, Звенигород, 2002, стр.87.

3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у больных с антифосфолипидным синдромом. Соавторы: Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г., Новикова A.B., Каратеев А.Е., Кириллов М.Ю. Тезисы материалов Восьмой Российской гастроэнтерологической недели., Москва, 2002, стр.25.

4. Gastric pathology in systemic lupus erythematosus. Co-authors: Reshetnyak Т., Radenska-Lopovok S., Karateev A., Kyrillov M. 5-th Europopeac Conference on Systemic Lupus Erythematosus, Athens, Greece, 2002, (abstracts, p.275.

5. Антитела к париетальным клеткам и патология слизистой оболочки желудка у больных системной красной волченки и антифосфолипидном синдроме. Соавторы: Решетняк Т.М., Раденска-Лоповок С.Г., Новикова A.B., Каратеев А.Е., Кириллов М.Ю. Тезисы 3 Российского съезда ревматологов, Саратов, 2003, стр.24.

Актуальность проблемы. Абдоминальный синдром при системной красной волчанке (СКВ) продолжает оставаться малоизученной проблемой, хотя еще в 1972 г. Насонова В.А. подчеркивала актуальность данного вопроса [17]. Это касается состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) в зависимости от активности СКВ и влияния лекарственной терапии. Ряд авторов полагает, что вероятность желудочно-кишечных осложнений на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) невелика и связана с общей дозой и длительностью терапии [133]. Однако работы, посвященные данной проблеме у больных СКВ, единичны [47,60,141]. Описание антифосфолипидного синдрома (АФС) первоначально в рамках СКВ, а затем и первичной аутоиммунной тромбофилии, привело к выявлению новых клинических проявлений, связанных с ишемией различных органов, в том числе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [52].

Золотым стандартом терапии АФС остается лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, среди побочных действий которых наиболее часты желудочные кровотечения [18,26,39]. Характер и частота поражения СОЖ при АФС также остается среди нерешенных проблем.

Выделение J.R. Warren и B.J. Marshall в 1983 году "спиралевидных бактерий" Helicobacter pylori (Н.pylori) на СОЖ привлекло внимание к изучению их роли в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний [131]. Доказано, что H.pylori повреждает СОЖ и является одним из этиологических факторов развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. [58,90,192]. Частота выявления H.pylori у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки составляет 80% -95% соответственно [66]. При элиминации H.pylori наблюдается значительное снижение частоты рецидивов язвенной болезни с 60% - 100% до менее 15%. Цитотоксичность Н.pylori определяется наличием протеина Cag А (cytotoxin-associated gene A protein), который экспрессируется у 60% изолированных культур H.pylori [40,63,180].

Получены доказательства значения H.pylori и его гена цитотоксичности CagA как одного из факторов риска развития рака желудка. [2,89]. Частота выявления H.pylori у больных СКВ и АФС ранее не изучалась. Если роль H.pylori в развитии язвенных дефектов и хронического гастрита считается доказанной, то участие вирусов (особенно семейства Herpesviridae) продолжает активно исследоваться.

В настоящее время доказано, что вирус простого герпеса и цитомегаловирус могут вызывать развитие активного гастрита, язвенных дефектов и геморрагий СОЖ, особенно у лиц на фоне проведения иммунносупрессивной терапии или имеющих иммуннодефицит [38,44,80,111,181].

Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, свойственным СКВ и АФС. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме (первичном и вторичном).

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эндоскопическое состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

2. Установить наличие связи между клинико-эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и активностью СКВ, а также клиническими проявлениями АФС.

3. Определить частоту выявления Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae в биоптатах слизистой оболочки желудка при СКВ и АФС.

4. Оценить морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки желудка у больных с СКВ и АФС.

5. Проанализировать связь поражения слизистой оболочки желудка с присутствием в крови антител к париетальным клеткам и фосфолипидам.

6. Уточнить роль лекарственной терапии в развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

Научная новизна

Впервые дана клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния СОЖ у больных СКВ и АФС. Отмечено, что для СКВ и АФС характерна высокая частота выявления патологии СОЖ, достигающая 90% случаев. Показано, что антифосфолипидный синдром утяжеляет патологию СОЖ и способствует развитию множественных эрозий.

Впервые у больных СКВ и АФС описано особое поражение слизистой оболочки - эозинофильный гастрит. Выявлено, что для больных СКВ и АФС характерно нарушение местного иммунитета в СОЖ, проявляющееся значительным снижением выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Доказано, что для СКВ не характерно развитие аутоиммунного гастрита, поскольку циркуляция в крови антител к париетальным клеткам не ассоциировалась с развитием атрофии в фундальном отделе желудка.

Впервые у больных СКВ и АФС в биоптатах СОЖ исследована встречаемость Я. pylori, его гена цитотоксичности CagA и вирусов семейства Herpesviridae. Доказано, что у пациентов СКВ и АФС наличие Н. pylori в СОЖ ассоциируется с развитием хронического активного гастрита и эрозий. Отмечено, что у больных СКВ и АФС терапия глюкокортикоидами и непрямыми антикоагулянтами не увеличивает частоту возникновения эрозий и геморрагий СОЖ, но ассоциируется с более частым развитием антрального гастрита.

Результаты исследования свидетельствуют о многофакгорном механизме поражения СОЖ при СКВ и АФС, а именно: аутоиммунный процесс, патология сосудов микроциркуляторного русла, инфекционные агенты и лекарственная терапия.

Практическая значимость

Доказана необходимость целеноправленного расспроса больных СКВ и АФС с целью выявления у них гастроэнтерологических жалоб, так как на боли в эпигастрии и диспепсию активно предъявляют жалобы лишь 10% пациентов, в то же время по данным ЭГДС и морфологического исследования патология СОЖ встречается в 90% случаев. У пациентов СКВ и АФС выявление эрозий и/или язв СОЖ требует проведения диагностического поиска для исключения Н. pylori. В случае наличия Н. pylori, необходимо проведение эрадикационной терапии. Больные СКВ и АФС, получающие глюкокортикоиды и непрямые антикоагулянты, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении с целью раннего выявления патологии СОЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Встречаемость патологии СОЖ у больных СКВ и АФС по данным клинико-эндоскопического и морфологического исследования биоптата СОЖ.

2. Многофакторный механизм поражения СОЖ при СКВ и АФС, включющий в себя: инфекционные агенты (Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae), сосудистую патологию (васкулиты и васкулопатию), нарушение иммунорегуляторных процессов, а также терапию ГК и непрямыми антикоагулянтами.

Публикации

По теме дисертации опубликовано 7 печатных работ, из которых одна - в иностранной печати.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации изложены в виде постерного доклада на Пятой Европейской конференции по системной красной волчанке (Афины, 2002), доклада на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), основные теоретические и практические положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 27 мая 2003 г.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в клинике ГУ Института Ревматологии РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, двух клинических примеров, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источника (32 отечественных и 160 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицами и 24 рисунками.

Результаты работы показали, что выявление H.pylori в биоптате СОЖ у больных СКВ и АФС варьирует от 70 % до 80%. Для первичной диагностики инфекции H.pylori наиболее приемлемым является сочетание морфологического исследования и уреазного теста, с помощью которых можно не только достоверно выявить инфицированность H.pylori, но и-получить информацию о морфологических изменениях СОЖ.

В целом можно отметить высокую выявляемость H.pylori с помощью Clo-test. Преимуществом данного метода является простота проведения исследования и возможность быстрого получения результатов. В сомнительных случаях, при отрицательных результатах, целесообразно проведение дополнительных методов исследования. С помощью уреазного теста H.pylori выявлялся у 73% больных, методом ПЦР -у 78% и гистологическим методом - у 68% пациентов. Ложноотрицательные результаты по данным гистологического исследования могут быть связаны с рядом причин: скудным биоптатом, не содержащим эпителия; атрофией СОЖ; участками кишечной метаплазии

Последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль семейства Herpesviridae в развитии язвенной болезни [44,80,111,137]. Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, примером которых служат СКВ и АФС. У 42% больных в слизистой оболочке желудка определялась смешанная инфекция - H.pylori, HSV-1, CMV. Моноинфекция выявлялась у 46% пациентов: H.pylori -в 34%, HSV-1 - в 8%, CMV — в 4% случаев. Среди инфекционных агентов отмечалось преобладание H.pylori.

У 81% больных с антральным гастритом в биоптате СОЖ определялся H.pylori. Выделенный H.pylori у 50% больных с антральным гастритом был расценен как Cag/4-позитивный. В 81% случаев обнаружение эрозий СОЖ также сочеталось с выявлением H.pylori, который в 43% был Cag/4-позитивным. У 13% пациентов, имевших эндоскопические признаки антрального гастрита и у 5% с эрозиями и геморрагиями, в биоптате СОЖ обнаружены HSV-1, CMV, что позволяет обсуждать у ряда больных с СКВ и АФС роль вирусов семейства Herpesviridae в усугублении патологии СОЖ.

Последовательность использования диагностических исследований, кроме симптоматической и эндоскопической, включает в себя морфологическую диагностику, т.к. диагноз хронического гастрита прежде всего морфологический. Morson В.С.и. Dawson I.M.P [135] подчеркивали, что до биопсии клиницист не вправе диагностировать хронический гастрит и может применять лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия».

Морфологическое исследование обнаружило наличие хронического активного гастрита у большинства больных СКВ и АФС. Отличительной особенностью было сочетанное поражение СОЖ обоих отделов желудка, что объясняется системным характером вовлечения органов и тканей у больных с СКВ и АФС. Особенностью поражения СОЖ при СКВ явилось обнаружение в 15% случаев «крипт - абсцессов», что свидетельствует о более тяжелом течении патологического прцесса у этих больных. Хронический неактивный гастрит имел место только у 10% больных. Отмечено преобладание поверхностного гастрита в фундальном отделе желудка, по сравнению с антральным. Для последнего характерна более высокая степень колонизации H.pylori [3,43]. При морфологическом исследовании эрозии СОЖ выявлялись значительно чаще, чем при ЭГДС. Подобный факт обусловлен преобладанием микроэрозий в СОЖ. Это создает необходимость проведения данного исследования у большинства больных с СКВ и АФС с целью более объективной оценки поражения СОЖ. Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ встречались только у пациентов, принимающих кортикостероидные препараты и их выявление не ассоциировалось с активностью СКВ. Все больные с тромбами в СОЖ имели утолщенные сосудистые стенки. Очевидно, эти изменения явились платформой для тромбообразования у наших больных. Вопреки нашим предположениям, что больные ПАФС будут характеризоваться наличием тромбозов в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ, в данной группе больных микротромбы не были найдены. Отсутствие тромбов у пациентов ПАФС вероятно обусловлено тем, что все больные данной группы на момент обследования принимали антикоагулянты и/или дезагреганты.

Для всех пациентов с АФС, независимо от его вариантов, характерными были признаки васкулопатии в виде резкого утолщения стенок сосудов с пролиферацией и альтерацией эндотелия. Наши данные согласуются с тем, что в настоящее время васкулопатия признана основой сосудистой патологии при АФС [35]. В отличие от больных ПАФС, у пациентов с СКВ, имел место продуктивный лимфоцитарный васкулит [34,45] и признаки ядерной патологии.

Утолщение стенок сосудов выявлялось у 80% больных с СКВ, что может объясняться результатом длительно текущего волчаночного васкулита, терапией ГК, а также персистенцией вирусов семейства герпес [31]. Влияние HSV-1, CMV на развитие изменений в сосудистых стенках получило достоверное статистическое подтверждение. Кроме этого, имелась ассоциация между HSV-1 и увеличением межэпителиальных лимфоцитов, а также CMV и повышением количества зрелых плазматических клеток и зрелых фибробластов глубокого отдела СОЖ. Наши данные согласуются с другими исследованиями, показавшими, что герпесвирусы колонизируют в эпителии слизистых оболочек, эндотелии сосудов и могут длительно персистировать в фибробластах и фиброцитах [167]. Наряду с этим, повышенное количество плазматических клеток в СОЖ в сочетании с CMVy говорит о повышенном синтезе иммуноглобулинов и иммунных комплексов in situ у данной группы больных. Наличие CMV у больных СКВ ассоциировалось с увеличением количества фибробластов глубоких отделов СОЖ, что косвенно может указывать на CMVy как один из этиологических факторов, участвующих в дезорганизации соединительной ткани при данном заболевании.

Морфологическое исследование выявило наличие умеренно выраженной дисплазии у 15 (18%) из обследованных больных, из которых все имели хронический активный гастрит. H.pylori с его геном цитотоксичности CagA достоверно коррелировали с обоими патологиями. Хронический активный гастрит, как и эрозивно - язвенный процесс в желудке, сопровождаются умеренной или выраженной дисплазией, обусловленной повышенной регенерацией СОЖ. Длительно текущий и нелеченный процесс может явиться фоном для опухолевого роста. [2]. Ряд публикаций указывают на роль CagA в развитии рака желудка [89]. Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности проведения у таких пациентов своевременной эрадикационной терапии и длительного динамического наблюдения.

К особенностям выявленных изменений в СОЖ у обследуемых больных следует отнести наличие тканевой эозинофилии антрального отдела желудка у одной трети больных, подавляющее большинство из которых 21

32%) больной был с диагнозом СКВ. Есть работы, где приводятся данные о нахождении эозинофильного гастрита у больных склеродермией, полимиозитом, дерматомиозитом [70,127]. Выявление тканевой эозинофилии в антральном отделе желудка при диффузных болезных соединительной ткани в настоящее время не находит достаточно убедительных объяснений. Насколько эта патология встречается у больных СКВ «и АФС не известно. Некоторыми исследователями обсуждается возможная роль эозинофилов как отрицательных модуляторов воспаления [142,172]. Эозинофилы содержат гнетам иназу, кининазу, лизофосфолипазу, арилсульфатазу В, фосфолипазу D. Большинство этих ферментов, высвобождается или появляется на клеточной поверхности при активации клеток. Эозинофилы могут нейтрализовать продукты тучных клеток или служат своеобразными «мусорщиками», уничтожая клеточные останки. В нашем исследовании эозинофилы как поверхностного, так и глубокого слоев собственной пластинки СОЖ обратно коррелировали с количеством нейтрофилов, макрофагов и содержанием IgG в СОЖ. У всех больных с тканевой эозинофилией отмечено 2-кратное и более увеличение IgE-плазматических клеток, а также активированных тучных клеток. Последнее, наряду с отсутствием эозинофилии в нескольких анализах крови, отличает эозинофильный гастрит при болезнях соединительной ткани, от идиопатического эозинофильного гастрита. Ни у кого из больных с тканевой эозинофилией во время обследования не отмечалось каких-либо аллергических реакций. Усиленный IgE-ответ у больных СКВ возможно связан с истощением неспецифичных супрессорных Т-клеток.

Антитела к париетальным клеткам выявлены у почти половины обследованных больных- 48%, но только в 2 случаях их наличие ассоциировалось с атрофией СОЖ в фундальном отделе желудка, в связи с чем возможно обсуждение аутоимунного механизма развития атрофии СОЖ у этих 2 больных. Аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при ряде эндокринных заболеваний, чаще всего аутоиммунном тиреоидите [13]. При первичном антифосфолипидном синдроме наличие AT против париетальных клеток нами описано впервые. В целом, можно констатировать, что для больных СКВ и АФС не характерно развитие аутоиммунного хронического гастрита (тип А) (согласно Сиднейской классификации гастритов), т.к. для последнего свойственна преимущественная локализация в фундальном отделе желудка, в то время антральный отдел остается не пораженным. У наших больных вовлечение антрального отдела желудка составляло 80-95%. Выявление антител к париетальным клеткам у обследованных больных можно рассматривать как вторичный феномен при аутоиммунных заболеваниях.

Для объективизации выраженности морфологических данных, в частности клеточного состава инфильтрата и местного иммунологического статуса, нами был проведен морфометрический анализ данных, который показал, что у больных СКВ и АФС клеточная плотность инфильтрата была резко увеличена, по сравнению с неизмененной СОЖ, что является характерным для больных с аутоиммунной патологией.

Имелись различия количественной характеристики клеточного состава, как поверхностного, так и глубоких слоев СОЖ между больными СКВ и АФС. Так в группе ПАФС, по сравнению с больными СКВ без АФС, в СОЖ отмечалось статистически достоверно большее увеличение количества зрелых плазматических клеток поверхностного слоя и фиброцитов как поверхностного, так и глубоких слоев. В свою очередь, у больных СКВ в СОЖ отмечалось более значительная выработка иммуноглобул;-инов всех классов, чем в группе ПАФС. Данные показатели объясняются более интенсивным иммунным ответом у больных СКВ, чем у пациентов с ПАФС.

Больные СКВ с АФС, в отличие от пациентов СКВ без АФС, характеризовались большей инфильтрацией молодыми и зрелыми плазматическими клетками поверхностного и глубокого слоев СОЖ. Этот факт пока не нашел своего объяснения. Характерным также было наличие ассоциации между увеличением количества фиброцитов глубокого слоя СОЖ и развитием атрофии. Данный феномен объясняется известной ролью фиброцитов в развитии склеротических изменений у больных с системными заболеваниями соединительной ткани. В нашем исследовании выявлена прямая корреляционная связь между наличием в крови высоких титров аКЛ класса IgM и увеличение колическтва нейтрофилов в собственной пластинке СОЖ. Известно, что различные инфекционные агенты могут стимулировать синтез аКЛ класса IgM, а также фагоцитирующих клеток. Учитывая высокую частоту выявления у наших больных H.pylori, становится понятной выявленная взаимосвязь.

У обследованных пациентов СКВ и АФС активное местное иммунное воспаление усугубляло изменения СОЖ. Нами отмечено умеренное или выраженное снижение секреторного компонента покровно-ямочным эпителием, как у больных СКВ, так и у пациентов АФС. Кроме этого во всех исследованных группах в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ выявлялись иммунные комплексы, содержащие IgG и Сз-фракцию комплемента. Отмечено, что иммунные комплексы, содержащие Сз-фракцию комплемента, достоверно чаще встречались у больных СКВ без ГК, по сравнению с пациентами ПАФС, что доказывает влияние иммунного воспаления на состояние СОЖ у больных СКВ. Лимфофолликулярная гиперплазия отмечалась в более чем половине случаев - у 59% пациентов, что может объясняться наличием H.pylori. Наряду с этим, при СКВ характерна гиперплазия белой пульпы и плазм атизация органов иммуногенеза, к которым относится фолликулярный аппарат ЖКТ.

Для больных СКВ и АФС, вероятно, характерно повышение рН среды в желудке. Косвенным доказательством этого является: высокая степень инфицирования H.pylori, снижение PAS- реакции, наличие фовеолярной гиперплазии, кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки желудка.

Отмечено, что активность СКВ не влияла на частоту патологических изменений в СОЖ как по данным ЭГДС, так и при морфологическом анализе выявленных повреждений слизистой оболочки желудка.

Традиционно считается, что терапия глюкокортикоидами, антикоагулянтами, дезагрегантами, НПВП связана с частыми побочными эффектами на ЖКТ. Несмотря на актуальность вопроса о влиянии вышеперечисленных лекарственных препаратов на СОЖ у больных СКВ и АФС, работ, посвященных данной проблеме, единичны и часто в виде описательных случаев [47,52,110].

В нашей работе показано, что больные СКВ и АФС, независимо от проводимой терапии, характеризовались одинаковой частотой выявления эрозий и кровоизлияний в СОЖ. По данным повторной ЭГДС прием антикоагулянтов и дезагрегантов у больных с АФС, имеющих эрозии и геморрагии СОЖ не усугубляли патологических изменений в слизистой оболочки желудка. Антральный гастрит достоверно чаще встречался у лиц на фоне приема ГК и непрямых антикоагулянтов. В то же время у этих больных отмечался высокий процент выявления H.pylori, который был сопоставим с частотой выявляемости H.pylori у пациентов без терапии ГК и непрямыми антикоагулянтами, но имевших патологию СОЖ.

Эрадикация H.pylori приводила к улучшению эндоскопической и морфологической картины в состоянии СОЖ. Отсутствие положительной динамики после эрадикационной терапии у ряда больных, вероятно было обусловлено не только антибактериальной устойчивостью H.pylori, но и патологическими процессами в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ. У пациентов с АФС, имевших эрозии и кровоизлияния, терапия антикоагулянтами и дезагрегантами при повторном исследовании не усугубляла первоначальную патологию СОЖ.

Таким образом, на развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС влияют много факторов, а именно: аутоиммунный процесс, а у больных с АФС и патология микроциркуляторного русла, лекарственные препараты, а также Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae. Сочетание нескольких факторов оказывает взаимоотягощающее влияние на развитие патологии СОЖ.

Результаты проведенного комплексного клинико-эндоскопического и морфологических методов исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Патологические изменения в слизистой оболочке желудка у большинства больных СКВ и АФС протекают бессимптомно. Только 10% пациентов активно предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. Болевой синдром в эпигастральной области достоверно ассоциируется с АФС (ОШ=3,3 при 95% ДИ 1,11-10,10; р=0,03).

2. Эндоскопическое исследование выявило следующую патологию СОЖ: антральный гастрит - 82%, эрозии — 25%, геморрагии -8% и пан гастрит — 8%. У больных СКВ с АФС наблюдается тенденция к более частому развитию эрозии слизистой оболочки желудка (0111=3,44 при 95% ДИ 0,93-13,4; р=0,03). Другие изменения слизистой оболочки желудка в группах исследования определяются с одинаковой частотой.

3. При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ хронический активный гастрит имел место у 90% больных, а эрозии слизистой оболочки желудка обнаруживались у 41% пациентов. Эрозии СОЖ достоверно чаще определялись у больных с рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами (ОШ=61 при 95% ДИ 5,7-158; р=0,01).

4. Для СКВ и АФС (как первичном, так и вторичном) в слизистой оболочке желудка характерна сосудистая патология в виде васкулитов и васкулопатии. Продуктивный лимфоцитарный васкулит встречался чаще при СКВ, а васкулопатия - при АФС, независимо от его вариантов.

5. У больных СКВ и АФС отмечена высокая частота выявления Н. pylori, достигающая 70-80%. Н. pylori и его ген цитотоксичности Cag А достоверно ассоциировались с хроническим активным гастритом и эрозиями слизистой оболочки желудка (р<0,05). У 44% больных наличие Н. pylori в биоптате СОЖ сочеталось с вирусами семейства Herpesviridae, моноинфекция выявлялась в 48% случаев, при этом преобладающими были Н. pylori (35%).

6. Для больных СКВ и АФС характерно увеличение плотности клеточного инфильтрата поверхностных и глубоких слоев слизистой оболочки желудка, наличие тканевой эозинофилии, отложение в сосудах и клетках инфильтрата иммунных комплексов, содержащих Сз-фракцию комплемента и значительное снижение выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Антитела к париетальным клеткам обнаруживались у 48% обследованных больных и не ассоциировались с какой - либо патологией в слизистой оболочке желудка.

7. Прием ГК и иецрямых антикоагулянтов не влиял на частоту формирования эрозий и геморрагий в слизистой оболочке желудка, в то же время имелась достоверная ассоциация между развитием антрального гастрита у больных, принимавших ГК (ОШ-33,2 при 95% ДИ 6,7-190; р<0,0001) и непрямые антикоагулянты (х2=5,8; р=0,02), против тех, кто не получал данную терапию. Позитивность по Н. pylori у больных с антральным гастритом в зависимости от лекарственной терапии колебалась от 71% до 89%.

Практические рекомендации

1. Высокая частота поражения СОЖ при СКВ и АФС, часто протекающая субклинически, диктует необходимость проведения целенаправленного обследования больных с целью проведения своевременной терапии.

2. При СКВ и АФС эндоскопическое исследование должно предшествовать назначению терапии ГК и антикоагулянтами для выявления скрытых эрозий и активного гастрита с дальнейшим определением Н. pylori и вирусов семейства Herpesviridae. Полученные результаты определяют необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и/или антибактериальной терапии.

3. Обнаружение дисплазии СОЖ, которая ассоциируется с CagA позитивными штаммами Н. pylori, является показанием для эрадикационной терапии и последующего длительного динамического наблюдения за данными пациентами.