Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с диффузными заболеваниями соединительной ткани

ц; 1 ' 9 1;

МИНИСТЕРСТВО. ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДШИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.33:616.342-0X8.2-063.2

ИЗБ 7111 Александр Анатольевич

СОСТОЯНИЕ СМШСТОЙ ОБОЛОЧКИ ШШ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ ШКИ У ДЕТЕЙ С ДИФМГЗНШИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ООЩНИТШНОЙ ТКАНИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

/

Работа выполнена в Московской медицинской академии имена И.М.Сеченова

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Т.В.Рябова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Кузьмина,

член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор А.В.Мазурин

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР.

Защита состоится " 1992 г. в

на заседании специализированного Совета Д.074.05.03 при Московсг медицинской академии смени И.М.Сеченова ДЮсква, 119435, Б.Пироговская ул., д. "/6/.

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке ШД ш. И.М.Сеченова /зубовская пл., д.1/

Автореферат разослан "_"_1991 г.

Ученый сещютарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник- Т.В.Рябова

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, глав о изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель литературы включает 133 отечественных и 159 иностранных публикаций, диссертация содержит И таблиц, 12 рисунков, иллюстрирована 5 клиническими приморгш.

МАТЕРИАЛЫ И 'ДЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена .в лаборатории эндоскопии в педиатрии /руководитель - проф. Е.В. Климанская/ и лаборатории иммунопатологии и коллагеновнх заболеваний /зав. - канд.мед.наук Т.В.Рябова/ при кафедре детских болезней Московской медицинской академии, им. ИЛ/..Сеченова. Морфологические исследования выполнены докт.кед. наук Л.В.Новиковой, канд.мед.наук А.Н.Шершеьской. В освоении уето-дики определения пепсина использована помощь канд.хим.наук Г.Г.Ковалевой /лаборатория по применению вычислительной техники в биохимии института биологической и медицинской химии ЖН СССР. Статистическая обработка произведена в лаборатории кибернетики, института им. А.В.Вишневского ст. инженером Н.Г.Асташевой.

Обследовано 195 детей с ди^/зными болезнями соединительной ткани, которые составили основную группу и 30 детей о хроническим гастродуоденнтом. В основной группе возраст обследованных детей от 3-х до 15 лет, доминировали дети пубертатного Еоэраста /81$/, соотношение девочек и мальчиков составляло 4:1. Диагноз, характер течения и степень активности заболевания установлены в соответствии с общепринятыми критериями. У 92 детей диагностирована систем-

ная красная волчанка, у 31 ребенка - дерматомиозит, у 72 - склеродермия /СД/, очаговая /ОСД/ - у 40, системная /ССД/ - у 32 больных.

Длительность заболевания составляла в среднем около 2,87*0,52 года при СКВ; 3,14*0,44 - при да; 3,56*0,41 года при СД. Характер точения заболевания представлен в табл.1.

Таблица I

Распределение больных по характеру течения заболевания /ь абс. числах и процентах/

Точонвз Цинический диагноз

заболевания СКВ СД

абс. число % абс. число * абс. число л

0отрос 20 21,74 4 12,9 - -

Подостроо 58 63,04 27 54,04 50 69,44

Хрошгсзское 14 15,22 10 ¿2126 22 аз ,56

Болеэ, чей у пссоваш больных кабдэдалзсь псдострое течение еаболеванЕя. Острое теюнпэ с поражением серозных оболочек, быстрым прогроссированкегл и генораяизьцшй процесса отмочено у больных с СКВ е ЛЦ /соотвогствзнно е 21,7;» п 12,8^/. Миникальная активность провреса /I степень г роагссая/ преобладала среда больных с до и СД, соответственно 71% п 77$ детей. При СКВ большая часть обследованных детей ккзла гасокую активность заоолевашая, Ш и П степень, соответственно 23,9$ в 42,39$ больных.

Ведущими синдромами СКВ у обследуемых больных были: лихорадочный у 30 чел./32,6$/, шшшй в виде "бабочки" различного типа - у 51 чел./55,43$/; кашилярит ладоней - у 39 чел./42,39/£/. заинтересованность органов макрефагальной системы /ШС/ -

у 70 чел./76.09/4/ и как наиболее характерные и тяаелые проявления волчанки, различные варианта кардита - у 45 чел./43,49$/; волча-ночного нефрита - у 41 чел./44,57;?/ и легочно-плевральные поранения у 59 чел./64,13»/.

При дерматомиозите были выракены такие синдромы, хсак лихорадочный у 26 чел./83,67/»/, эритематозная сыпь - у 22 чел. /70,97%/; эритема: надсустовная - у 7 чел./7,6^/, параорбиталькая - у 26 чел./63,87$/; капияляриты - у 8 чел./25,81?»/; артропатии -у Г7 чел./54,84^/; миопатический синдром - у 27 чел./ь7,1^/; миалгии а миозит - у 30 чел./96,77^/, а таете лбгочно-плевралыша изменения - у 17 чел./54,84^/ и реакция ОМС - у 22 чел./70,97/?/.

При склеродермии кожные изменения наблюдались у 69 чел. /95,83^/; у 20 чел./27,78/2/ оточен лихорадочный сещш, признаки нарушения микроцаркуляции - у 63 чел./07,5$/; трофзчеекко яаруаа-ния - у й2 чал./86,11/5/, легочный синдрсм - у 72 чел./100^/, кардит - у 6 чел./18,75*7. заинтересованность ОМС - у 56 чел. /77 Ж/.

В анализах крова при СКВ отквчалась норло- а гшюхромиэя анемил у 55/59,78;«/ детей, лейкопения - у 8/9)4/ больных о числам лейкоцитов 4 х Ю9/л; изредка - трембощзтонения у 46/50^/ чел., значительно повышенная СОЭ /45-60 им/час/, ЛЕ-клвтка - у 64 чел. /69,57/«/; значительное енвгение титра комплемента Сц^ /от 0 до 20 ед./, и высокие титри АНЭ /1:64 а выше/ у 25/41,3$ больных.

Гемограмма при ДА, как правило, была,без изменений. Повышенна активности процесса сопровождалось усяоропнем СОЭ до 25*5,7 ии/час. Отшчалось нарастание активности креатпяфосфокиназн, лактатдёгидро-геназы; в крови и юче увеличивалась концентрация креатина в креатинина.

При скле;х)дершш существенных изменений в анализах крова не выявлено. Ускорение СОЭ /30 мм/час/ отмечено лишь у 4/5,56/в боль-

ных, гиперпротеинемия /более 85 г/л/ у 11/15,28^ больных, повышение титра АНФ - у 45/20,83^ больных.

Все больные длительное время находились под наблюдением рен.-.атологов-педиатров и получали комплекс лекарственных препаратов, суточные дозы которых и длительность приема определялись патологической формой, характером течения и степенью активности заболевания.

Кортикостероида принимали 69 детей с СКВ, 31 - с ДЛ, 12 -с ОСД; цитостатикамя лечилось 27 детей с СКВ; аминохинолиновыми препаратами /делагил, плаквенил/-получали 53 ребенка с СКВ; 14 - с да, 32 - с СД; НПШ /индометацин, вольтарен, брудрен/ приникали 43 ребенка с СКВ; 14 - с да, 13 - с СД.

В качестве группы сравнения /ГС/ обследовано 30 детей с хроническим гастродуоденитом без фоновых заболеваний. По возрасту и полу, длительности заболевания они не отличались, в целом, от больных основной групш.'

В соответствии с задачами, для изучения состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, помимо анамнестических и клинико-лабора-торных данных, использованы результаты специальных методов исследо вания: эзофагогастродуоденоскопия /ЭЕДС/ фиброскопами фирлы "OiuEpua" с прицельной биопсией слизистой оболочки дванадцати-перстной кишки, антрального п фундального отделов желудка; гистоло гическое и ыорфоыетрическое изучение гастробиоптатов проведено у 102 детей; мнсгомоментное фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом /мэтод Н.И.Лепорского /1928// с использованием в качестве стимулятора 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина в максимальной дозе 0,024 мг/кг массы тела /метод Kay a.b., 1953/ у 189 детей. Протеолитическая активность желудочного сока по тиро-

зиновым грулпам определялась методом Апзоп м., М1гаку а., 1932.

Статистический анализ проводили на ЭШ ЕС-1033 с использованием пакета ШЛИ. Для сравнения средних значений признаков в разных группах использовали программу КИДР I /критерий Стъюдента/. Для проверки гипотезы о наличии или отсутствии связи между качественными признаками использовали программу 1МДР I /критерий X2/. Оценка уровней статистической достоверности различий при малых размерах выборок данных выполнялась о помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни/.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении преморбидных факторов, оказывающих влиянио па развитие гастродуоденальных заболеваний, установлено, что возраст, пол, предшествующие инфекционные заболевания, характер вскарллл-вания в грудном возраста, измененная реактивность в виде разнообразных аллергических реакций мало различались по изучаемым группам больных: основной и группе сравнения. В то же время при ДБСТ выявлена низкая, по сравнению с группой больных хронические . гастродуоденитом, частота заболеваний органов пищеварения у родителей и ближайших родственников, соответственно 14,36$ и 96,67$. В основной группе реже встречались такае указания па грубые нарушения режима питания /соответственно 60$ и 90#/.

В целом, можно сказать, что как при .ДБСТ, так и в груше сравнения у большинства больных имелось по 2-3 и более факторов риска по развитию гастродуоденальной патологии, паследотвинная '. отягощенность по гастродуоденальной патологии выявлена преимущост-в группе больных хроническим гастродуодеЕитом. '

Жалобы, указывающие на патологи) верхних отделов келудочно-кишзчного тракта, значительно реяв выявлены в группе больных ДБСТ, чем в группе сравнения. Только 55 детей /28,21^/ указывали на боли в животе, преимущественно в эпигастральной области /группа сравнения - у 87$/, причем у 3/5,5Е» детей они были связаны с приемом лекарственных препаратов. При пальпации живота у больных детей локальная болезненность в эпигастрии, как правило, также отсутствовала и отшчена лишь у 25,64$ больных, в группе сравнения - у 100$ больных.-

Таким образом, манифестация патологического процесса в верхних отделах аелудочно-кшочного тракта имела место менее, чем у 1/4 больных ДЕСТ а была выражена более, чем у 2/3 больных группы сравнения.

Исслодованг.э евктатошой йупкггап желудка. При исследовании состояния кислотовыдолительной функции аелудка у больных ДБСТ /табл.2/ оказалось; что средний уровень базального каслотовыделения /объела секрэцпи а общей кислотной продукции/ был повышен /соответственно 78±6,9 ил а 2,8*0,3 кэкв/час/ и достоворно не отличался от токоеого у больных контрольной группы /соответственно 66,6±5,7 ш а 2,7*0,3 ыэкв/час/. Не еыявлоно различий и в зависимости от нозологпчоской форш заболовашя в основной группо. Стимузшровашая кислотная продукция оставалась в пределах нормальных значопий ели была пошпена /соответственно 7,4*0,6 ыэкв/час и 8,9*0,7 кэквДас/. Средние уровни базального дебита пепсина / табл.3/ больных ДБСТ, как п в группо сравнения, бшш в продолах нораалышх значений, посла стимуляции дебит пепсина оставался низким, средние уровни его при СКВ, И, СД /соответственно 473*5 мг/час, 380*6,1; 417*4,3 ыг/час оказались в два раза ниае

Таблица 2

Средние показатели базального и стимулированного кислотовыделзнзя у боль не:-: ДБСТ

Объем секрета, • Титруемая кислотность Дебит-час соляной

Клинический г£л Ттятр.ед.) кислоте (кэке/чэс)

диагноз р □ базаль- НН2 стикули-ровекнкй общая до стимуляция общая после гистампна ВАО Ъ'АО

СКВ рт 59 72,5±4,9 92,1-5,4 40,02±4 89,8^5,1 2,9-0,3 2,9-0,7

№ р2 28 72,4-7,8 80' ±6,3 40 -7,8 8о,2^6,5 2,9^0,4 5,5-0,6

сд рз 72 89,3^8,2 ог с+р т •/•у , 1/Т/ , А 29,1 ¿3,2 66,7±8 2,6±0,4 6,4-0,5

ДБСТ 159 78,0^6,9 91,7*6,6 36,4 -6,7 80,9±6,5 2,8±0,4 7,4-0,6

ГС Р4 30 65,6-5,7 81,3-7,2 40,5 -7,2 79,8-7,2 2,7±0,3 6,5-0,7

?1-2 0,05 0,05 , 0,05 0,05 0,05 0,05

Р2-3 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р3-4 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

..Таблица 3

Средние уровни концентрации пепсина /т$>/ м абсолютного количества пепсина /мг/час/ у детей с ДБСТ

Клинический Концентрация пепсина Дебит пепсина

диагноз п базальная секреция стимулированная ВРО МРО

СКВ 59 67,5*16 49,3*4,9 337*3,6 473*5

да 28 41,7* 6,5 53,8*9,4 326*6,8 380*6,1

сд 72 38,3* 3,9 " 44,6*3,9 328*3,7 417*4,3

ГС 30 50,9* 4,9 59,6*7 353*4,7 522*8,5

нормальных значений /980*140 мг/час/, низкий средний уровень дебита пепсина ara л место и в группе сравнения. При индивидуальном анализе кислою- и пепсиношделения в изучаемых группах больных гаяЕлено как повышенное, так и пониженное секретовыдзленпе у равного количества больных /соответственно 51,32/» и 48,68^/.

Сближение уровней базальной и стимулированной кислотной продукции присуще атрофлческому гастриту. В нал их исследованиях у больных с СКВ их соотношение составило 1:3, при ДО, СД и группе сравнения - 1:2 /нораа 1:4 по Беляевой Г.Я., 1984/, что свидетельствует о скрытых морфологических изменениях в слизистой оболочке.

?ixa, Herout /1961/, Ptxa, Konarkova /1963/ пишут о возмоа-ности ранней диагностики гастрита путем определения щелочной секреции, без гастробиопсии. Усиленная щелочная секреция рядом авторов рассматривается как признак гастрита. При всех нозологических, формах /р = 0,002/ мы обнаружили усиление щелочной секреции: при СКВ - 39,73*5,47 ш; при ДЛ - 29,61*3,19 мл, при ОСД -47,73*3,92; при ССД - 43,87±5,19 ил и в группе сравнения -31,46*3,61 мл /норма 10 мл/, что заставляет предполагать о наличии

структурных изменений слизистой оболочки - гастрита /Костюк ф.ф., 1970; Михайличенко 0-И., 1975; Медведев В.Н., 1976/. Это предположение подтверждено у наших больных и гистологическими исследованиями.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проведено у всех детей /225 чел./ и было направлено на диагностику локализации и характера воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки. У всех обследованных выявлено содружественное поранение желудка и двенадцатиперстной кишки -гастродуоденит. У 23,08$ детей отмечено вовлечение в патологический процесс пищевода.

В изучаемых грушах больных не отмечено существенных различий при визуальной оценке таких признаков гастродуоденита, как отек и гиперемия слизистой оболочки, их распространенность.

В соответствии с этими данными в основной груше обострение гастродуоденита диагностировано у 42,56$, в группе сравнения - у 56,67$ обследованных. При внутригруоповом анализе оказалось, что при СКВ и да частота фазы обострения гастродуоденита была более высокой /52,17% и 67,74$/, чем при склеродермии, при которой фаза обострения диагностирована только у 19,44$ обследованных.

Значительно чаще при ДБСТ, чем в группе сравнения, выявлены нарушения моторики дблудка и двенадцатиперстной кишки в виде рефлзоксоз - /дубденогастральний и гастроэзофагеальный/, соответственно 70,77$ и 18,4655, главным образом, у больных с да и СД.

При ДЕСТ деструкция слизистой оболочка в виде эрозий и острых язв обнаружена у 6,15$ больных /при СКВ, ДО и ССД/, в группе сравнения - у 13,33?, только в фазе обострения гастродуоденита.

У больных основной групш эрозивно-язвенные изменения в хелудке выявлены достоверно чаще, чем в луковице двенадцатиперстной кишки /4,1а и 2,1%/. Эрозии и язвы у больных группы сравнения с одинаковой частотой локализовались как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Однако, в излом, деструктивные изменения луковицу двенадцатиперстной кишки5в группе сравнения встречались в три раза чаще, чем у больных ДБСТ.

Таким образом, при эндоскопическом исследовании келудка и двенадцатиперстной кишки у больных ДБСТ не выявлено каких-либо особенностей эндоскопической семиотики гастродуоденита, оишчной от' гастродуоденита у больных группы сравнения, хотя частота обнаружения и локализация некоторых признаков была одинаковой. При гистологическом и гистохимическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ДБСТ, помимо типичных признаков хронического гастродуоденита, обнаруженных у 73/71,ЪП% обследованных и у всех /100/4/ больных группы сравнения, выявлены морфологические изменения в виде продуктивного васкулита. Сосудистые изменения чаще обнаруживались и были более значительными в фазе обострения гастрита и дуоденита, но выявлялись и в неизмененной слизистой оболочке.

При СКВ отмечено резкое утолщение стенок сосудов /чаще артериол/ с сужением их просвета, выраженная реакция эндотелия, иногда пикноз ядер и кариолизис. Картина продуктивного васкулита обнаруживалась во всех отделах желудка и двенадцатиперстной кишки.

При да развитие продуктивного васкулита, почти у половины больных, сопровождалось выраженной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией.

При склеродермии на первый план выступают склеротические

изменения в собственной пластинке слизистой оболочки, перпваску-лярный склероз, тогда как изменения стенок сосудов отступают на второй план и обнаруживаются лишь у половши обследованных больных.

Частота и' степень-выраженности морфологических изменений в различных отделах желудка и двенадцатиперстной кишке были неодинаковыми в изучаемых группах и зависшш такяе от нозологической формы основного заболевания.

■ В целом, по всей группа больных ДБСТ воспалительные изменения в фундальном отделе желудка были более выражены /у 13,92$ больных обнаружен диффузный фундалышй гастрит/. В группе сравнения констатирован только поверхностый фундалышй гастрит в 54,55$ и неизмененная слизистая оболочка обнаружена в 45,45$.

При СКВ тяжелые воспалительные изменения в фундальном отделе келудка в виде диффузного гастрита, выявлялись значительно чаще, чем в группе сравнения. Степень выраженности антрального ггстрита при СКВ была значительно меньше, чем в группе сравнения. Проявления хронического дуоденита в обоих группах были аналогичными. К характерным сосудистым изменениям при СКВ следует отнести резкое утолщение стенок и реактивные изменения эндотелия сосудов /артериол/. В отдельных случаях отгачался пикноз ядер эндотелия и кариолизис, что свидетельствовало о ядерной патологии, характерной для СКВ. /Струков А.И. и соавт:, 1983/.

В отличие от СКВ, при ДЛ наиболее Еыраяенные воспалительные изменения локализовались в антральном отделе желудка /диффузный антральннй гастрит в 59,99//. Нередко в глубоком отделе слизистой оболочки определялось склерозирование. Изменения в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки были менее выражены, чем при СКВ /преобладал поверхностный дуоденит/. Диффузный дуоденит с. субатрофией находили почти в два раза режз»,чем при СКВ. При да

доминировал продуктивный васкулит с выраженной периваскулярной лимфоцитаршй инфильтрацией.

При очаговой склеродермии слизистая оболочка фуидального отдела желудка в большинстве случаев не была изменена, в отличие от СКВ, да. Только при наличии воспалительных изменений в слизистой оболочке сосуды выглядели измененными: стенки их были немного утолщенными, в эндотелии отмечалось реактивное увеличение ядер. В антральном отделе желудка степень выраженности воспалительных изменений была больше, чем при СКВ. Ьначительно больше были выражены склеротические изменения собственной пластинки, тогда как изменения сосудов были выражены в меньшей степени к реже, чем при СКВ и ДМ. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки воспалительные изменения встречались чаще и были более выражены в сравнении с другими нозологическими формами. Характерной особенностью явилось склерозирование и атрофия бруннеровых желез. Стенки сосудов были изменены менее, чем в половине случаев.

При системной склеродермии значительно чаще, чем при очаговой склеродермии и при других нозологических <уэриах, отмечался диаду з-ный хронический фундальный гастрит /28,57*/. Выявлено склерозирование собственной пластинки слизистой оболочки в глубоком отделе и атрофия желез, отсутствовавшие при других нозологических улрмах. Изменения сосудистой стенки отмечались не во всех случаях и по своим проявлениям не отличались от таковых при очаговой склеродермии. В антральном отделе диффузный гастрит по частоте и характеру не отличался от СКВ, Д.1 и ОСД. Изменения стенок сосудов выявлялись только при воспалительной реакции в слизистой оболочке. Склеротические изменения и начинающаяся атрофия пилорических желез отмечались почти в 40$ случаев, в слизистой оболочке двенадцатиперстной

<

кишки чаще, чем при очаговой склеродермии выявлялись воспалительны« изменения со склерозированием и атрофией бруннеровых желез и появлением большого числа фибробластов в собственной пластинке.

Данные полуколичаственного анализа при исследовании слизистой оболочки тела желудка показали, что неспецифическая защита покровно -ямочного эпителия была более сохранена при очаговой и системной склеродермии /содержание нейтральных глзокозоампногликанов/. В собственной пластинке повышено количество фибробластов.

При Д!.1 выраяены сосудистые изменения, особенно это относится к перибаскулярной реакции и изменениям эндотелия. Воспалительная реакция в виде инфильтрации эпителия лимфоцитами в этом отделе желудка была наиболее выражена при СКВ и ДМ« что до некоторой степени характеризует участие местной иммунной системы. Реакция на антигенное воздействие /образование лимфоидных фолликулов/ была более значительной при системной склеродермии и да.

В антральном отделе также, как я в уундальном отделе желудка, при ОСД и ССД больше сохранялось нейтральных глюкозоаминогликанов в покровно-яыочном эпителии. Дистрофические изменения эпителия наиболее были выранены при СКВ- Склеротические изменения проявлялись чаще всего при ОСД и ССД. Изменения стенок сосудов значительно чаще и в-большей степени обнаруживались при ДМ и СКВ. Как в фундаль-ном отделе в покровно-ямочном эпителии антрального отдела определялись инфильтративные изменения наиболее часто и были более выраженными при СКВ, Ж, так и в группе сравнения. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишкп при ОСД и ССД наиболее часто встречались склеротические изменения, а заинтересованность местной иммунной реакции и сосудистые изменения были значительно меньшими. Неспевд-фическая защита при ОСД и ССД была снижена за счет резких склероти-

ческих изменений бруннеровых желез и дистрофии энтероцитоь ворсинок. При да наблюдалась гипертрофия бруннеровых желез, инфильтрация собственной пластинки лимфоплазмоцитарными элементами, сосудистые изменения били наиболее выраженными.

Следовательно, несмотря на некоторое сходство морфологических изменений слизистых оболочек верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей с ДБСТ, при различных нозологических форыах имеются существенные отличия, проявляющиеся ь степени неспецифичьской защиты, дистрофических изменений эпителия, выраженности восишш-ния, склерозирования и, самое главное, в особенностях изкеньний сосудистой стенки.

Некоторие Факторы, оказыьахцще влияние на состояние слизистой ооо-лочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных I.flCT. Поскольку борные ДБСТ получали длительную медикаментозную терапию, способную оказывать повреждающее действие на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, проведена оценка выявленных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке с учетом вида и дозы препарата, их сочетаний, тактики лечения /курсовое и непрерывное/. В лечении использованы стеровднне гормоны /преднизолоа/, нестероидные противовоспалительные препараты /ШШП/' : индоыетацш, вольтарен, бруфен; амшохинолкновыв /плаквенил, делагил/, которые дозировались из расчета на кг/массы больного, не превышая возрастных суточных доз. Суточная доза гормонов была наибольшей у больных СКЬ /U.Vô^.UO мг/кг веса/, наименьшей у больных склеродермией /U,IcAj,l)5 мг/кг веса/. Борные с да получали прзднизолон около двух лет, с CKli -один год, с СД - около трех месяцев.

Индоме'тацш и бруфен пациенты получали в среднем около двух месяцев, а вольтарен больные с СКВ - в среднем около девяти меся-

пев. Плаквенил в больших дозах получали пациенты со склеродермией /У,23*0,75 мг/кг веса, а делагил - с ДЛ /2,17*0,74 мг/кг воса/.

На фоне непрерывного применения кортикостероидов /КС/ установлена сходная эндоскопическая картина при СКВ и ДЛ с преобладанием гастрита в фазе обострения /соответственно у 67$ и 85/5 больных/. При" курсовом применении КС гастрит вне обострения выявлен у 1/2 больных с СКВ и да.

Тактика лечения НПШ и аминохинолиновкми препаратами не оказывала влияния на состояние слизистой оболочки фундального отдела г.елудка у больных с СКВ, ДЛ, ССД. Обнаружена тенденция к прялой взаимосвязи нарастания активности процесса в слизистой оболочке яелудка антрального отдела /по данным эндоскопии/ при непрерывном лечении КС у больных ДЛ /р = 0,08/.

Установлена также тенденция нарастания активности дуоденита при непрерывном лечении КС пациентов с СКВ /р = 0,06/, с да. /р = 0,08/ и отчетливая зависимость /р = 0,05/ у больных с СКВ при лечении НПВП.

В целом, у больных ДБСТ, по данным эндоскопии, установлена взаимосвязь активности гастрита /р = 0,0063/ и дуоденита /р = 0,0359/ с приемом и тактикой лечения НПШ. Изменения были более шражены при непрерывном приеме препаратов /р = 0,01/.

Установлена взаимосвязь активности гастрита фундального /р^/ и антрального /р^/ отделов нелудка, по данным эндоскопии, с тактикой применения аминохинолуновых препаратов /соответственно

= 0,0013, = 0,04/ и была более выраженной при непрерывном лечении. Активность дуоденита обнаружила ту же тенденцию /р = 0,07/-Выявлена зависимость обострения дуоденита от приема вольтарена /Р = 0,04/. :

По данным гистологического исследования при непрерывном лечении кортякостероидами /124 чел./ и НОШ /58 чел./ обнаружена

тенденция к усилению поражения антралыюго отдела желудка и отчетливая взаимосвязь /р = 0,0041/ с выракешюсчъю дуоденита.

Изменения слизистой оболочки желудка антрального отдела оказались более выраженными при лечении бруфеном /р = и,03/.

При лечении плаквенилом /суточная доза 3,5*1,1 мг/кг массы и длительность около двух лет/ обнаружились проявления поверхностного дуоденита. На (¡хэне применения делагкла отмечено цръоблад^ш-.ь более выршенных морфологических проявлений хронического дуодели- ' та /р = 0,0026/ у 13 из 19 больных ДБСТ. Учитывал возмо:шость хинолиновых препаратов усиливать холестаз, можно предположить, что при длительном их применении изменяется химизм желчи ь сторону повышения концентрации кислот, что мокот быть дополнительным фактором агрессии. Такой ке анализ проведен у 43 оольчых с ДБСТ, получавших КС, выявлина высокая сгелнь зависимости дуоденита от приема горлонов /р = 0,0008/. Сочетанное применение КС и Hlüil, по данным морфологии, оказывает аналогичное влияние.

Изучение секреторной функции желудка показало, что средние уровни дебита соляной кислоты базальноЯ и сгимулиро ванной секреши /соответственно I,6*U,27 и 4,85*0,91 мэкв/час/ и продукции пепсина /234*4,26 и 419*11,98 мг/час/ у больных ДБСТ, иолучаии« бру<*«н ь дозе 0,84*0,3 мг/кг массы достоверно снижались, ь сравнении с группой больных, не получавших бруфен. Эти данные находится ь соответствии с литературными сведениями о влиянии аспирина на повышение уровня кислотоЕццеления желудка /ЯсиновскиИ М.А., 1968; Цодиков Г.В., IS79; Калинин A.b., 1987; Сигвдин Л.А., 1388; Насонова Б.А., 1989/.

Изучение взаимоотношений характера основного заболевания в , группе ДБСТ с эндоскопическими и гистологическими изменениями в

желудке и двенадцатиперстной кишке показало, что наибольшая выраженность эндоскопических проявлений гастродуоденита обнаружена при остром течении основного процесса, однако гистологические исследования такой связи не выявили.

Учитывая, что ареной патологического процесса при ДБСТ является сосудистое русло с преимущественным поражением мелких и средних сосудов /капилляры, артериолы, венулы и средние артерии/, как на периферии, так и во внутренних органах, проведено сопоставление известных проявлений васкулита /кожных, висцеральных/ с реакцией сосудов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Были использованы рабочие градации васкулита, разработанные в лаборатории иммунопатологии и коллагеновых заболеваний с участием болгарских кардиоревматологов /Исаева Л.А., Лыскина Г.А., Ермакова Т.М., Зиновьева Г.А., Бойкинов И.Н., 1989/. Степень активности и острота течения заболевания оказывали прямое влияние на выраженность клинических проявлений васкулитов /соответственно р = 0,0071/. Наиболее зыраженные формы васкулита отаечены при подостром течении /р = 0,001/. Установлено, что у половины больных с клиническими признаками васкулита имелись абдоминальные боли, частота которых зависела от выраженности сосудистой реакции; при выраженных проявлениях васкулита - у 35,29$ детей, при умеренных - У 11,76^, при минимальных - у 4,71$ детей.

Установлена четкая взаимосвязь, по данным морфологических исследований, изменений сосудов слизистой оболочки фундального /Р|/ и антрального /р^/ отделов желудка с клинической выраженность!) васкулита, а следовательно и активностью основного заболевания /соответственно р^ = 0,0016 и р2 = 0,0143/. Менее четкая.связь /р = 0,07/ обнаружена при сопоставлении клинической выраженности

васкулита и изменениями сосудов двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, на основании проведенных исследований определена частота и особенность клинических, функциональных, анатомических и морфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ДБС.Т. Уточнены некоторые факторы, способствующие вовлечению органов пищеварения в патологический процесс. Выявлены характерные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных нозологических формах заболевания.

ВЫВОДЫ

1. При ДБСТ на фоне скудной манифестации клинических признаков поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным эндоскопии, хронический гастродуоденит диагностирован у всех /100%/ больных, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у 6,15$ обследованных.

2. Типичные морфологические признаки хронического гастродуо-денита, по результатам гистологического исследования биоптатов, обнаружены у 71,5$ больных ДБСТ. Локализация и глубина изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки неодинаковы при различных нозологических формах.

3. У всех больных ДБСТ в сосудах слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлен продуктивный васкулит. Для каждой нозологической формы заболевания имеются свои характерные особенности сосудистых изменений, степень выраженности которых зависит от активности основного процесса.

4. УроЬень кислото- и пепсиновыделительной функции желудка

у больных ДБСТ может быть пониженным и повышенным, средние показа-

тели базальной /2,8*0,1 мэкв/час/ и пепсиновыделения /330,3*4,7 мг/ час/ были повышенными и пониженными, средние уровни стимулированной кислою- /7,4*0,6 мэкв/час/ и пепсиновыделения /423*5,13 мг/час/ - нормальные и пониженные.

5. Глюкокортикоиды и неспецифическпе противовоспалительные препараты оказывают неблагоприятное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, степень г оаженности которого зависит от тактики применения препаратов. Более глубокие изменения слизистой оболочки наблюдаются при непрерывном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕЕДАВДИ

1. Дети, страдающие ДБСТ, должны подвергаться гастроэнтерологическому обследованию /ЭГДС и исследование секреторной функции желудка с максимальной стимуляцией гистамином/для своевременного выявления изменена." в желудке и двенадцатиперстной кишке.

2. При диагностировании гастродуоденита следует более тщательно соблюдать режим питания и приема лекарственных препаратов /кортикостероидов - в утренние часы, НПШ - в вечерние/, принимать регулярно антациды.

3. При клинически выраженных формах васкулита возможны сосудистые изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, в связи с чем рекомендуется раннее применение лечебных мероприятий

по профилактике прогрессированпя патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной, кшке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

I. Избуш A.A. Состояние слизистой тизлщка у детей с диффузными

заболеваниями соединительно!! ткани на фоне противовоспалительной терапии // Материалы XI научной конференции Оо^арских аспирантов в СССР с международным участием.- Москва, 19Ь9.- С. 34.

2. Кшшико-морфологические изменения гастродуоденьлыюй области при очаговой склеродермии у детей /А.Я.Шершеьская, С.Н.Мусиеь, • А.В.Новикова, А.А.Избуш // Материалы XII научно!! конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием.- Москва, Ь9и.-С. 433. Юшнико-морфологические изменения гастродуодональнол области при очаговой склеродермии у детей /А.Я.Шершеьская, С.Н.Мусаев, А.В.Новикова, А.А.Избуш // материалы ХП научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием.- Москва, 1ЬУи.-С. 43.

4. Уровень гастрша в сыворотке крош детей с системной склеродермией /С.Н.Мусаев, A.b.Новикова, А.Я.Шершевская, А.А.Избуш // Материалы ХП научно!! конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием.- Москва, 1990.- С. 43.

б. Состояние гастродуоденальной области при системной красной волчанке у детой /А.В.Новикова, А.Я.Шершеьская, С.Н.Мусаев, А.А.Избуш // Материалы ХП научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием.- Москва, I&90.- С. 44.

6. Клинико-мореологические особенности гастродуоденальной зоны при системной склеродермии у детей /А-Ь.Новикоьа, А.Я.Шершеьская, С.Н.Мусаев, А.А.Избуш // Материалы ХД научной конференции болгарских аспирантов ь СССР с международным участием.- Москва, 1990.- С. 44.

7. Эндоскопические особенности изменений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при системной красной волчанке у детей /С.Н.Мусаев, А.В.Новикова, А.Я.Шершевская, И.В.Аксенова, А.А.Избуш

// Тез.докл. "Актуальные вопросы эндоскопия в педиатрии/. -Горький, 1990. - С. 270.

в. Состояние слизистой оболочки желудка я двенадцатиперстной кишки при системной красной волчанке у детей /А.В.Новикова, С.Н.Мусаев, А.Я.Шершэвская, И.В.Аксенова, А.А.Избуш // Материалы 1У Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. - Ленинград, 1990. - С. 650 -651.

9. функциональное состояние верхнего отдела яелудочно-кшбчного тракта при системной красной волчанке у детей /Ь.В.Климанская, С.Н.Мусаев, Т.В.Рябова, А.А.Избуш //Материалы 1У Все сот. съезда гастроэнтерологов. - Ленинград, 1990. -С. 681 - 682.

ШЭУИ Тираж ДООэкз. Заказ 3243