Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эндоскопическая и морфологическая дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита, осложненных желтухой

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

Р Г Б ОД

,,, . , На правах рукописи

; ..I . УДК 616-071:616.37-006,6+616.37-002

ШИТОВ

Александр Николаевич

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПСЕВДОТУМОРОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЖЕЛТУХОЙ 14.00.27 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1994

V ' V,. -•''

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор С.А.КАСУМЬЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор А.Д. ТИМОШИН; доктор медицинских наук, профессор С.Г. ШАПОВАЛЬЯНЦ

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В.Впшневского РАМН

К.00.12901 при Научном Центре Хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Хирургии РАО

Защита диссертации состоится

в у т 'часов на заседании Специализированного совета

Автореферат разослан "

1994 г.

Ученый секратерь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.В.ГРОМОВА

Актуальность темы

В течение последних десятилетий отмечается увеличение заболеваемости раком поджелудочной железы (РПК), которая по темпам роста находится на одном из первых мест и во многих развитых странах составляет 8-10 заболевших на 100 тыс. насе ления. Высокая заболеваемость сочетается с высоко;! смертност обусловленной поздней диагностикой и травыатичностью радикал ных операций. Результаты оперативного лечения как ближайшие, так и отдаленные до настоящего времени продолжают оставаться неудовлетворительными.

Неоднозначность клинической симптоматики, недостаточное визуального и эндоскопического осмотра поджелудочной железы и другие факторы затрудняют диагностику рака этого органа. Особенно трудна дифференциальная диагностика медду РПЖ и хро' ническиы псевдотуморозным панкреатитом, имеющим сходную клиническую картину (В.Х.Василенко и соавт., 1984; А.С.Логинов : соавт., 1989; А.Й.Мозза, 1982; Е. ТагрПа et а1, 1986). Даже с появлением механической желтухи дифференциальная диаг ностика между указанными заболеваниями не облегчается.

Применяемые эндоскопические и другие методы исследован) (УЗИ, КТ) также не позволяют убедительно отдифференцировать РПЖ от хронического панкреатита (ХП). Вместе с тем дифференциальная диагностика между этими заболеваниями имеет чрезвычайную актуальность в связи с различием объема оперативного вмешательства при них, что непосредственно сказывается на послеоперационной летальности. Так, при раке голоьки ПК ради-кальноИ операцией выбора является панкреатогастродуоденальна! резекция (ПДР), тогда как при псевдотуморозном панкреатите, протекающем с обтурационноп желтухой, операцией выбора

многими авторами признается формирование обходного билиоди-гестивного анастомоза.

Послеоперационная летальность при этих двух различных по травматичноети операциях существенно отличается. Так, при ПДР, по. данным различных авторов (В.Н.Короткий и соаьт.,1990; К.В.Лапкин и соавт., 1993; 1987; V.Ciaccio 1989),

данный показатель составляет от 10 до 30$. После же операций формирования билиодигестивных анастомозов летальность в несколько раз ниже и не превышает 2-8$ (М.Н.Кузин и соавт., 1985; М.В.Авилиани и соавт., 1990; нл.8о1з еЬ а1.,1989; Р.БвИпег вt ¡»1., 1989).

Данные литературы и клиническая практика свидетельствуют, что послеоперационная летальность при ПДР в несколько раз превышает показатель летальности после формирования билиодигестивных анастомозов.,. Приведенные сведения убеждают в актуальности проблемы дифференциальной диагностики между этими двумя заболеваниями.

Цель работы

Целью настоящее работы является улучшение диагностики рака поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита.

Задачи исследования I..Разработать устройство для биопсии головки поджелудочной железы на дооперационном этапе.

2. Разработать оптимальный метод получения биоптата поджелудочной железы е дооперационном периоде.

3. Разработать метод пункционно-тракциокной б.-!опс:?и и устройство для интраоперацконной биопсии поджелудочной железы.

Определить эндоскопические и дуктографические различительнее признаки рака головки ПЖ и хронического псепдотумороз-ного панкреатита.

Положения, выносимые на з а иг

1. Новый метод эндоскопической трансдуоденальной биопсии головки поджелудочной железы предлагавши новый устройством.

2. Осуществление интраоперационной пункционно-тракционной биопсии 1Ш новый специальным устройством.

3. Рациональная последовательность диагностических тестов для проведения дифференциальной диагностики между раком и хроническим псевдотуморозныи панкреатитом головки поджелудочной железы, осложненных обтурационной желтухой.

Научная новизна

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для биопсии головки ПЖ с использованием фиброгастродуоденоско-па путем пункции и тракции опухолевой ткани железы через стенк двенадцатиперстной кишки (авторское свидетельство й 1526654 от 8.08.1989 г.). Это позволяет на дооперационном этапе установить морфологию опухоли и определить метод оперативного вмешательства.

На основе указанного устройства разработан метод эндоскопической трансдуоденальной тракционной биопсии головки ПЖ.

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для интраоперационной пункционно-тракционной биопсии поджелудочной .-.железы (рационализаторское предложение отраслевого значения й 0-3169 от 29.04.1988 г.)»..Устройство дает возможность осуществить биопсию ткани поджелудочной железы не только из головки, но и из других отделов органа.

- 4 -

Практическая значимость и внедрение результатов исследований в клиническую практику

Разработаны два новых устройства: I/ для эндоскопической трансдуоденальной биопсии ПЖ; 2/ для интраоперационной биопсии поджелудочной железы.

Указанные новые устройства дали возможность на их базе разработать оригинальный:: метод дооперационной трансдуоденальной биопсии ПЖ и метод интраоперационной пункционно-тракционной биопсии поджелудочной железы.

Использование в клинической практике разработанных методов биопсии ПЖ позволяет решить сложный вопрос дифференциальной диагностики между раком П1 и хроническим псевдотуыорозныы панкреатитом путем морфологической верификации диагноза.

Метод пункционно-тракционной биопсии находит широкое применение и при исследовании других органов. Так, он с успехом применяется для получения биоптатов из молочной железы, предстательной железы, опухолей яабрюшинного пространства, периферического рака легкого и других органов и тканей.

Результаты наших исследований внедрены в клиническую практику хирургического и урологического отделений больницы й 30, хирургических отделений больниц й 28 и Ш 39 г.Нижнего Новгорода. Эти иетоды также внедрены в клиниках факультетской и общей хирургии Смоленского медицинского института.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на: Всесоюзной конференции "Применение волоконной оптики в медицине" (Москва,1989); областном обществе хирургов (Смоленск, 1989); ХХП Пленуме Прав-

дения Всесоюзного общества хирургов и У-ом съезде хирургов Ка стана (Алма-Ата,1990); XX научной конференции гастроэнтеролог участием Ассоциации общества гастроэнтерологов, а также преде вителей иностранных фармацевтических фирм (Смоленск,1992); Международной конференции "Хирургия хронического панкреатита i опухолей поджелудочной железы" (Москва, 1993); Межрегионально! конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва,1993).

По теме диссертации опубликовано 15 работ, сделано 2 изобретения и б рационализаторских предложений отраслевого и местного значения.

Содержание работы Распознавание заболеваний ПХ, сопровождающихся механичес! желтухой, представляет чрезвычайно большие трудности. Это обус ловлено особенностями анатомического расположения данного оргг и отсутствием строго специфических клинических признаков его поражения. Клиническая картина рака ГШ и хронического псевдот! морозного панкреатита, сопровождающихся механической желтухой, нередко настолько идентична, что отдифференцировать эти заболе вания по клинической симптоматике не всегда возможно. Диагнос1 ческие трудности не удалось устранить и при введении в клиниче кую практику таких современных методов исследования как-УЗИ и (А.И.Хазанов, 1987; А.С.Логинов, 1989; H. Shimamoto et sa., 1987; S. Belfiore, 1988).

Дифференцировать такую форму хронического панкреатита от рака головки ПЖ невозможно не только в процессе дооперационног обследования больных, но и в процессе..операции. В связи с этим очевидна необходимость ъ морфологическом исследовании опухоли железы в период обследования больных, что удается осуществить лишь путем биопсии пораженного органа (М.И.Кузин и соавт.,1985

- б -

H.H.Артемьева и соавт., 1988).

Наин произведено комплексное обследование 211 больных с желтухой неясного генеза. Обследование включало изучение 12 клинических симптомов заболезания, а также следующие эндоскопические и морфологические исследования:

- гастродуоденоскопию (211 исследований),

- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (155 исследований),

- простую лапароскопию (133 исследования),

- комбинированную лапароскопию (74 исследования),

- эндоскопическую трансдуоденальную тракционную биопсию головки ПЖ (43 исследования),

- интраопёрационную пункционно-тракционную биопсию (87 исследований).

Дифференциально-диагностичеокие исследования осуществлялись в следующей последовательности:

I/ фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с эндоскопической ретроградной холангиографией (ЭРХНГ);

2/ трансдуоденальная тракционная биопсия головки ПЖ при предположении или наличии опухолевого процесса в ней;

3/ простая и комбинированная лапароскопия;

4/ интраоперационная пункционно-тракционная биопсия ПЖ.

Используемая нами последовательность обследования больных прерывалась на любом этапе, как только удавалось установить диагноз.

Клиническая симптоматика

Клиника хронических заболеваний ПЖ иногообразна (Н.А.Скуя, 1985; А.С.Логинов, 1989; M. Cl.,.ssen, 1988). На:.:и анализировались следующие симптомы: желтуха, анорексия, боли, общая

слабость, комньС зуд, симптом Курвуазье, лихорадка, похудание, тошнота, рвота, диабет, пальпируемая опухоль, асцит (таблица I]

Таблица I

Частота клинических симптомов опухолевого процесса головки поджелудочной желехы,осложненного желтухой

Симптомы Число

больных

Келтуха 211 100

Анорексия 198 94

Боли 173 82

Общая слабость 152 72

Конный зуд 122 58

Похудание НО 52

Симптом Курвуазье НО 52

Лихорадка 100 47,3

Тошнота и рвота 45 21,3

Диабет 17 8,0

Пальпируемая опухоль - 13 6,2

Асцит II 5,2

Анализируя приведенные сведения, необходимо отметить полисимптомность РПЖ и ХП при отсутствии специфичности/ Наибол' частыми симптомами.у больных с синдромом желтухи являются так как анорексия (94%)» боли (82$), общая слабость (72$). кожный зуд (58$), симптом Курвуазье (52$), лихорадка (47,3$), похудание (52$).

Наличие одного-двух симптомов' из этого симптомокомплекса делает обоснованным предположение о наличии опухолевого процес< в органе, а следовательно, показанным проведение тщательного

- 8 -

комплексного обследования больных.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Одним из общедоступных эндоскопических методов обследования, который может облегчить диагностику рака головки ГШ, является ФГДС (В.С.Савельев и соавт., 1985; Л.К.Соколов и сйавт., 1987). Она мало инвазивна, не требует сложной подготовки больных, проводится, как правило, под местной анестезией.

• Методом ФГДС нами обследовано 211 больных. В результате проведенных исследований выделены абсолютные и относительные эндоскопические признаки рака головки 1Ш. Наиболее отчетливым симптомом злокачественного процесса в головке ПЖ является прорастание опухоли в ДПК. При этом слизистая оболочка теряет складчатость, исчезает перистальтика в месте поражения, появ^-ляется плотная бугристость с очагами изъязвления и распада, фибринозный налет, значительное контактное кровотечение. У некоторых больных опухоль приобретает вид -"цветной капусты".

В качестве относительных эндоскопических признаков нами выделены следующие: деформация выходного отдела желудка и привратника; увеличение углов изгиба ДПК; выбухание задней стенки бульбарного отдела ДПК и задне-медиальной стенки нисходящего отдела, что обусловлено увеличением головки ПЖ; деформация просвета кишки, принимающего полусферическую форму. Слизистая оболочка в участке выбухания атрофична, ограничена в подвижности.

Перечисленные относительные визуальные признаки неспецифичны. Они также характерны и для псевдотуморозного индуратив-ного панкреатита головки ПЖ и позволяют лишь предположить з не;', наличие объемного процесса (А.С.Балалыкин, 1985; З.З.Луцевпч и соавт., 1990; 3. 2игр11=. еъ л., 198б^

На основании данных ФГДС поставлен диагноз рака гологки ГШ

у 83 боль-:;.;:. У 24 г.з них диагноз поставлен на основании абсолютны:-: ::г':з:-:а:-:о1 I: в дальнейшей подтвержден на операции.

У 55 больных ::з 89 (табл. 2) эндоскопические признаки рак головки ПК были относительными, вследстгии чего можно было лиш предположить наличие рака железы. Из них у 20 больных была допущена гипердиагностика и з дальнейшем диагноз рака был исключ

Таблица 2

Эндоскопические признаки опухолевого поражения головки ПЖ

Эндоскопические признаки Рак голов- Псевдотумороз'

ки ПЖ ный панкреати1

Прорастание слизистой

ш оболочки ДПК 21

ЕН г Прорастание слизистой

■ о о оболочки ДПК с обтура-

>о •О» цие£ кишки 3

Деформация быходного

отдела желудка 2

о Деформация привратника 5 2

аз й Увеличение углов изгиба

о ЕН ДПК 7 3

О О Выбухание задне-меди-

й ' о альной стенки ДПК 20 9

Деформация полусферы ДПК 7 4.

Атрофия слизистой

оболочки ДПК 4 2

Всего 24 45 20

Дополнительными методами обследования у указанных 20 больных диагностирован хронический панкреатит. У остальных 45 больных

с относительными дуоденоскопическими признаками рака головки ПК диагноз с последующем был подтвержден.

- 10 -

У следующих 122 больных, также обследованных фиброгастро-дуоденоскопически, из-за отсутствия эндоскопических признаков заболеваний ПЖ сделать заключение о состоянии этого органа не представлялось возможный. У 18 больных из 122 методом ФГДС выявлен рак ЕДС, который в II случаях имел форму полипа, в 4 -узла, в 3 - представлял собой кратерообразную язву. Осложнений при выполнении ФГДС не имелось.

: Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Для повышения информативности обследования ФГДС была дополнена эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией - (ЗРХРГ).

Методом ЭРХПГ удалось диагностировать рак у 72 больных с локализацией опухоли в головке ПЖ у 51 больного, теле ПЖ - у 3, поражением всей железы - у I, в ЕДС - у 10, холедохе и гепатико-холедохе - у б, в долевом печеночном протоке - у I.

Хронический панкреатит диагностирован у 27 больных. Диагноз обосновывался такими дуктографическими признаками, как тубулярный стеноз (9 больных), наличие конкрементов в панкреатическом протоке (7 больных), расширение желчных протоков с атонией желчного пузыря (5 больных), наличие кисты в головке ПЖ (I больной), расширение панкреатического протока в Еиде "цепи озер" (5 больных).

Изменения в протоковых системах печени и ПЖ определялись по поступлению первых порций контрастного вещества. Клиническая практика убеждает в целесообразности рентгеноскопического наблюдения за заполнение:.! протоков контрастным веществом. Зто позголяет более детально выявить причину механического препятствия. Затем проводится серия рентгенографических снимков.

- II -

В процессе проведения дифференциально.-. диагностики не роком и псевдотуиорозным панкреатитом голобки П2 возникла н сбходиыость исключения паренхиматозной желтухи, обусловленн преимущественно хроническим холестатическиц гепатитом. Поел ний установлен у 27 больных. Диагноз ставился по результата холангиографии, характеризующимися отсутствием расширения ж ных протоков и свободный поступлением контрастного веществ, в ДПК. Данные ЭРХПГ позволили без применения других диагнос1 ческих тестов исключить обтурационный генез желтухи и избав: указанных больных от ненужной операции.

При раке головки ПЖ сдавлению подвергается дистальный отдел общего желчного протока. При этом ретроградная холанп грамма характеризуется расширением желчных протоков с четки! обрывом контрастной тени на уровне блока - симптом "культи",

В области обтурации на холангиограмме определяется со стороны опухоли изьеденность в виде косой или поперечной ли! Панкреатический проток также сужен и деформирован в зоне опз с выраженной супрастенотической дилятацией его..

Дуктограммы при хроническом индуративноы.панкреатите и раке головки ПЖ, протекающих с обтурационной желтухой, нерег схожи, что затрудняет дифференцирование этих заболеваний. Наиболее достоверными признаками индуративного панкреатита я ляются наличие кальцинатов в головке ПЖ или наличие конкреме тов в панкреатическом протоке.

У 18 больных (рак головки ПЖ - у 10, рак БДС - у 8) диа; ноз был поставлен на основании абсолютных эндоскопических пр наков, выявленных при ФГДС. Произведенная ЭРХПГ у этих больш подтвердила ранее установленный диагноз. У II обследованных (7,1$) выполнить ЭРХПГ не удалось (у 3 больных не удалось bbi

- 12 -

дуоденоскоп в ДПК, у 8 - не удалась канюляция ЕДС).

Существенных осложнений при проведении ЭРХПГ не отмечено. Лишь у 3 больных имелись признаки реактивного панкреатита легкого течения с умеренной аыилазурией.

Лапароскопия Лапароскопия использовалась нами и как диагностический метод, и как лечебное мероприятие. Показания: I/ недостаточная информативность ранее выполненных ФГДС и ЭРХПГ; 2/ обследование брюшной полости на наличие метастазов; 3/ декомпрессия желчного пузыря.

Методом простой лапароскопии обследовано 133 больных с механической желтухой. Причем в 89 наблюдениях диагноз был установлен в процессе ФГДС и ЭРХПГ, но тем не менее возникла необходимость в выяснении распространенности процесса, осуществлении биопсии печени и метастатических опухолей, формировании декомпрессионной гепатохолецисто- или холецистостомы.

Из 133 больных, обследованных методом простой лапароскопии, у 97 установлена механическая желтуха. Лапароскопическими признаками ее являются: увеличенный напряженный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье), увеличенная "зеленая" печень с прослеживающимися расширенными подкапсульными желчными ходами, свидетельствующими о желчной гипертензии. У 67 больных наблюдался положительный "симптом Курвуазье", характерный для рака ПЖ и рака холедоха. У 7 больных методом лапароскопии диагностирован холестатический гепатит, при котором печень имеет пестрый цвет, а желчный пузырь был небольших размеров, светло-голубого цвета, дряблый. У Ю больных установлен цирроз печени с сопутствующей спленомегалией, а также расширением вен сальника и передней стенки живота.

У одного больного Еыязлен первпчный рзк печзнк, а у 9 -

метастатический рак печени. У 3 обследованных больных установ; рак желчного пузыря, а ранее у них, по данным ЭРХПГ, предпола' гался рак протоков в области конфлюэнса.

У 12 больных обнаружена раковая диссеминация по париетал: ной и висцеральной брюшине, у 3 - по большому сальнику. У II больных наблюдался асцит с наличием атипичных клеток.

У 19 больных при длительно протекающей желтухе лапароско-пически причину желтухи установить не удалось.

В случаях, когда методом простой лапароскопии причину желтухи установить не удалось, использовали метод комбинирова! ной лапароскопии, которая проведена у 74 больных. У 31 больно] лапароскопия дополнена чрескожной чреспеченонной пункцией жел* ного пузыря для проведения рентгеноконтрастного исследования желчных путей (ЧХХГ). Особенно этот метод показан при недостаточной информативности предшествующей ЭРХПГ.

Применяя метод ЧХХГ (табл.3), у 9 больных установлен хол< татический гепатит, характеризующийся наличием узких внутри-и внепеченочных желчных протоков, атоничным желчным пузырем и свободным пассажем контрастного вещества в ДПК. Рак головки Ш и дмстального отдела общего желчного протока обнаружен у 14 больных. Рентгенограммы характеризовались расширением желчных протоков в зоне опухолевой обтурации, а также непоступлением контрастного раствора в ДПК. У 2 больных контрастный раствор из желчного пузыря не поступал в протоки; было сделано заключе о раке холедоха в области конфлюенса, что подтвердилось на one рации. В двух исследованиях рентгенографически обнаружен вколоченный камень в ЩС, у 3 больных выявлен стеноз терминальног отдела холедоха, приведший к механической желтухе. В одном наблюдении после ЧХХГ было высказано предположение о раке БДС,

_ in _

поскольку иыелся рентгенографический симптом "культи" б терминальном отделе холедоха в сочетании с расширением его в проксимальном отделе. Только эндоскопическая тракционная биопсия БДС, а в последующем интраоперационная биопсия, позволили исключить рак и диагностировать аденому БДС.

При поражении раковой опухолью головки ПК, холедоха и БДС, как правило, развивается механическая желтуха. Бследствие этого происходят глубокие дистрофические изменения в гепатоцитах (авторское свидетельство 1й II62029 от 15.02.1985 г.), являющиеся причиной развития тяжелой печеночной недостаточности в послеопера ционном периоде. Для профилактики этого осложнения нами осуществлена лапароскопическая декомпрессия желчных путей формированием чрескожной холецистостомы (ЧЧХС) у 43 больных. Б последующем через стоцу выполнялась холецистохолангиография. Сведения о выявленных заболеваниях приведены в табл. 3 .

Осложнения при простой и комбинированной лапароскопии возникли у 2 больных: перфорация желчного пузыря - у I, подтекание желчи в брюшную полость вдоль катетера - у I. Оба осложнения своевременно распознаны и выполнены корригирующие вмешательства: одному больному сформирован билиодигестивный анастомоз; второму больному наложен кисетный шов на печень вокруг гепатохолецистосто-мического дренажа для герметизации пункционного канала в печени. Больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Биопсия поджелудочной железы

В течение последних двух десятилетий достигнут заметный прогресс в дифференциальной диагностике между обтурационной и паренхиматозной формами желтухи (0.А.Дунаевский, IS77); А.К.Соколов и соагт., 1987; î?. Burcharth, 1985i V' Minatolo et al.,1909).

Таблица 3

Заболевания, выявленные при комбинированной лапароскопи!

Заболевания

чххг

ччхс

29 6

Рак головки ПЖ и терминального отдела холедоха

Аденома БДС

Рак БДС

Рак желчного пузыря с переходом на проток

Стеноз терминального отдела холедоха (ХП)

1КБ, холедохолитиаз

Холестатический гепатит

14 I

3 2 9

4 I 3

Всего

31

43

Однако вопросы дифференциальной диагностики между РШС и псе туморозным ХП, вызывающих обтурационную желтуху, остаются i решенными. УЗИ и-КТ достаточно информативны в выявлении nao гических образований в поджелудочной железе, но уверенно м ференцировать эти два заболевания с помощью указанных метод не представляется возможным. Окончательный диагноз устанавх вается лишь морфологическим исследованием измененной ткани (В.В.Медведев и соавт., 1980; B.U. Самойленко и соавт., I9S

в. Viaidner et al. ,1966; Т.Kan et al.,1989).

В последние годы в клиническую практику внедряется доо рационная биопсия ПЖ. Несмотря на некоторые положительные р зультаты дооперационной чрескожной. тонкоигольной биопсии ПЖ последняя не лишена недостатков. В частности, это относится к "сухим" пробам, процент которых варьирует от 7 до 22,5 (М.Ы.Данилов и соавт., 1986; A. R.Uoossa, 1986; L.B.korettii

2

et al., 1987). "Сухие" пробы приводят к необходимости выполнять многократные пункции или осуществлять одновременное введение нескольких игл. Кроме того, при раке возникает опасность имплантационного метастазирогания по ходу пункционного канала, что отмечалось многими авторами (K.P.Smith et =1., 1985; О.Е.КЬегу et al., 1988).

Учитывая вышеизложенное, P.C.Freeny et al. ,(1980), A.P. iloossa (1986) при резектабельных опухолях ШС считают нецелесообразным выполнение чрескожной биопсии ПЖ.

При раке головки ПЖ, прорастающего в слизистую оболочку ДПК, вполне достаточно использование щипковой (эндоскопической) биопсии опухолевой ткани. При опухолях, не прорастающих в слизистую оболочку ДПК, пытаются применять эндоскопическую пункционную биопсию головки ПЖ (А.П.Крендель, 1989; Н.К. Kawa-hishi et K.Pollurd, 1979), однако "сухие" пробы ограничивают возможности этого метода.

Принимая во внимание расположения головки ПЖ в подкове ДПК и интимное спаяние ее по задне-медиальному краю нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, следует признать допустимым пункцию головки ПЖ через стенку ДПК для получения биоптата. Исходя из этого и учитывая недостатки пункционной биопсии, нами разработано и внедрено в клиническую практику принципиально новое устройство для осуществления трансдуоденальной тракцион-ной биопсии головки ПЖ (а.с. й 1526654 от 8.08.1989), позволяющее через стенку ДПК во время дуоденоскопии получить ткань головки ПЖ (рис. I, рис. 2, рис. 3). Основными преимуществами его являются возможность получения биоптата ео гсзх случаях (отсутствие "сухих" проб) и безопасность.

-17-

Описание устройства Устройство состоит из струны и катетера. Основная его часть - струна, имеет рабочую часть и ручку, расположенные к противоположных концах (рис. I). Рабочая часть струны выполз в виде спирали с шагом витка 1,0-1,2 мм и внешним диаметром 0,8-0,9 мм. На конце спирали имеется пластина, находящаяся I плоскости витка и повернутая внутрь режущей кромкой, которая занимает половину диаметра витка; угол первого витка, несун пластину, составляет 75-80° к продольной оси спирали (рис. Ручка предназначена для совершения вращательно-поступательно движения рабочей части. Длина струны составляет 1200 мм, дли катетера - 1170 мм, длина рабочей части струны - 30 им. Така длина рабочей части позволяет получить ткань из любого участ головки ПК, не выходя за ее пределы.

Угол в 75-80° первого витка к оси спирали позволяет с н меньшим сопротивлением внедряться в орган, срезая биоптат, п давая его во внутренний канал спирали в виде столбика ткани, не нарушая структуры последней.

Шаг спирали установлен в 1,0-1,2 мм, поскольку при тако шаге спираль представляет собой канал, способный удержать би в виде столбика ткани и не потерять его между шагами витков в процессе извлечении.

Наружны;! диаметр спирали нами ограничен в пределах 0,8мм, исходя из имеющихся работ. В частности, И.Х.Геворкпн и соавт. (1966) доказали, что если диаметр постйиопсийной раны не превышает I мы, то осложнений после биопсии не наблюдаете Полихлорвиниловый катетер в данном устройстве выполняет следующие функции:

- дозирует глубину внедрения спирали в ткань ГШ;

-48 -

Устродст&о к эндоскопу для hone и, поджелудочной железы

pytHCC

«у*

Спираль

PUC.I

Фис. £

- 21 -

- является противотягой.при извлечении спирали с бпоптатог.;

- позволяет исключить потерю извлекаемого биоптата в канале эндоскопа;

- предохраняет манипуляционный канал эндоскопа от повреждения спиралью.

В работе спираль может поворачиваться в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, что увеличивает маневренность устройства и позволяет успешно использовать его в любых видах эндоскопов.

Устройство работает следующим образом. Производится ФГДС эндоскопом ГР Б—3; осматривается вся ДПК. Оснозным ориентиром является задне-медиальная стенка нисходящего отдела ДПК, продольная складка (проекция дистальной части общего желчного протока) и БДС. После катетеризации БДС и рентгенохолангиовирсун-госкопии определяется место наибольшего структурного изменения в желчном протоке. Из дистального конца катетера выводится рабочая часть устройства - спираль с режущей пластиной, которая вращательно-поступательными движениями ручки внедряется через стенку ДПК в ПЖ на глубину 20-30 мы (рис. 3-а). При этом режущая пластина срезает ткань и оставляет ее зо внутреннем канале спирали. Предельное углубление спирали осуществляется до упора катетера в стенку ДПК (рис. З-б). После этого спираль совершает только вращательные движения и подрезает столбик биоптата. Затем производится тракция спирали за ручку относительно катетера, тем самым биоптат увлекается в катетер (рис. 3-в). Устройство с биоптатом извлекается из эндоскопа, а место биопсии тщательно осматривается на наличие кровотечения. Процедура завершается извлечением спирали с биоптатом из катетера для цитологического и гистологического исследований (рис. 3-г).

- 22 -

Предложенный способом выполнено 43 эндоскопических трансдуоденальных тракционных биопсий головки ПЖ у больных с механической желтухой.

Не представляет особого труда биопсия из четко выбухающей в просвет ДПК опухоли головки ПЖ и ЕДС. Если слизистая оболочка над ЕДС неизменена, зарубежные авторы (и. 8Ъо1Ье еЪ а!.,1986; у/.СошзоЬ^е et а1., 1987) предлагают прибегнуть к предварительной эндоскопической папиллотомии, а затем произвести биопсию с помощью щипчиков. Метод,предложенный нами, позволяет производит биопсию без предварительной папиллотомии путем непосредственног введения устройства в БДС.

Обследованные больные условно разделены на две группы. К первой группе отнесены 20 больных с относительными эндоскопическими признаками опухоли головки ПЖ, выявленные при ФГДС. ЭРХПГ им не производилась. Вторая группа составлена из 21 больного, у которых эндоскопические признаки опухоли головки ПЖ при ФГДС не были установлены. Им произведена ЭРХПГ. Последняя необходима для определения места расположения механического препятствия. Контрастированный желчный проток позволяет осуществить топическую диагностику патологического очага и тем самым дает возможность целенаправленно вводить устройство в опухоль.

У 3 больных в связи с невозможностью выполнить ЭРХПГ осуществлена (для выявления места обтурации желчных протоков) комбинированная лапароскопическая холецистохолангиография, после чего у 2 из них прицельно произведена эндоскопическая трансдуоденальная тракционная биопсия, а в одном случае пришлось отказаться от нее, так как желчные протоки не были расширены (холе-статический гепатит).

В результате обследования 20 больных первой группы диагнос

ированы следующие заболевания: рак головки ПЖ - у 9, рак ESC -3, аденома БДС - у I, хронический панкреатит - у 7 больных.

При обследовании второй группы (21 больной), у которых при ГДС признаков опухолевого роста не было выявлено и который пред-арительно проводилась ЭРХПГ или лапароскопическая ЧХХГ, выявлены ледующие заболевания: рак головки ПК - у 8, рак БДС - у 2, ХП -II.

При обследовании одного больного с хроническим панкреатитом о время тракционной биопсии через прокол слизистой оболочки роизошло истечение светлой жидкости, что свидетельствовало о аличии кисты головки ПЖ; а в другом наблюдении в спирали устрой-гва обнаружен раздорбленный конкремент, находящийся в терминальны отделе холедоха, ставший причиной желтухи (табл. 4).

Таблица 4

Результаты эндоскопической трансдуоденальной тракционной биопсии (ЭТТБ)

Диагноз

I группа 2 группа 3 группа

>ак головки ПЖ 5ак БДС денома БДС

Иронический панкреатит :иста головки ПЖ Ьледохояитиаз

7

I

3

9

II

2

8

I I

Всего

20

21

2

Особенности и осложнения ЭТТБ У 3 больных из-за чрезвычайной плотности ткани головки ПЖ, ущестЕИть тракцию биоптата при полном погружении спирали в

головку железы не удалось (подтягивалась вся головка железы). В связи с этим осуществлено раскручивание спирали на нескольк витков, после чего тракция оказалась возможной. При этом оставшейся в спирали ткани железы оказалось достаточно для морфологического исследования.

У одного больного, при продолжительности желтушного перш да более 8 недель, после ЭТТБ наблюдалось из места прокола ДП незначительное кровотечение, которое самостоятельно остановилось. Ни в одном наблюдении после ЭТТБ не отмечалось ятроген-ного панкреатита.

Полученный биоптат подвергался цитологическому и гистологическому исследованию. При цитологическом исследовании 43 биоптатов ошибочные заключения допущены в 3-х (6,9%) наблюдениях; при гистологическом исследовании ошибки допущены в 5 (11,5%) наблюдениях. Сочетание обоих методов морфологического исследования позволило снизить процент ошибок до 2,3%.

Наш опыт убеждает в том, что при изучении морфологическое структуры биоптатов необходимо производить как цитологическое, так и гистологическое исследование биопсийного материала. Оба метода морфологического исследования представляют большую ценность в диагностике опухолевых заболеваний, являются не конкурирующими между собой, а дополняющими друг друга.

Интраоперационная биопсия поджелудочной железы Последним этапом диагностики заболеваний ПЖ является диаг ностическая лапаротомия с использованием интраоперационной биопсии. По способу получения материала-биопсия подразделяется пункционную, инвазионную, кюретажную и анатомическую (Ф.П.Кн-денко и А.С.Балалыкин, 1985). Пункционная биопсия подразделяв!

на аспирационную и неаспирацнонную. ТТункционно-аспирац-онная биопсия заключается в отрыве столбика ткани от органа и его удержании в игле разряженным давлением с помощью шприца, а из изглы ткань удаляется давлением поршня. Сущность неаспирацион-ной биопсии состоит в удержании ткани специальными приспособлениями.

Пункционная биопсия обладает преимуществом, так как тна.чь может браться из любого участка железы без особых осложнений. К ее недостаткам относится получение "сухих" проб.

Инвазионная биопсия позволяет осуществить забор материала в достаточном количестве. Однако применение этого метода биопсии ограничено из-за недоступности некоторых участков железы, в частности, головки и крючковидного отростка для инцизии, кроме того высок риск развития ятрогенного панкреатита и возникновение панкреатического свища.

При выполнении интраоперационной биопсии ПЖ предпочтение отдается пункции перед инвазией (Л.Е.Северский и соавт.,1977; Ф.П.Инденко, 1984; В.А.Черный и соавт., .1988; ]?.3е111.пег et а1., 1984; В. Ва1с1пег еЪ а1., 1986; Й.КосЗап вЬ а1., 19В9).

Мы разделяем мнение указанных авторов, используя в своей практике преимущественно пункционный способ биопсии. Однако для исключения его недостатоков нами разработано устройство для интраоперационной пункционно-тракционной биопсии, позволяющее исключить "сухие" пробы и получить материал в объеме, достаточном для морфологической верификации диагноза (рационализаторское предложение отраслевого значения й 0-3169, 1988 г.).

Устройство

Устройство состоит из полой иглы длиной 100 мм и внутренним диаметром 2 мм; в нее входит стилет из стальной проволоки, рабо-

pite.1/

1Й конец которого имеет спираль длиной 30 ш. На конце спирали веется пластина, находящаяся в плоскости витка и повернутая 1утрь режущей кромкой, которая занимает половину диаметра витка. ?ол первого витка, несущего пластину, составляет 75-60°. /чка располагается на противоположном конце и при вращении 5 позволяет спирали совершать вращательно-поступательное дви-;ние. Длина стилета с рабочей спиралью составляет 130 мм зис. 4). Биопсия осуществляется следующим способом: пунктирует-I опухоль, затем с помощью вращательного движения ручки спишь поступательно внедряется в опухолевую ткань, срезая ее и шолняя внутренний канал спирали. Следующим этапом произволен тракция спирали за ручку относительно иглы, эвакуируя !М самым биоптат, находящийся в спирали, в просвет иглы. За-!М игла со спиралью и биоптатом извлекается наружу.

Описанным устройством нами произведено 87 интраоперацион-:х биопсий у больных с механической желтухой, обусловленной ухолевыми процессами в поджелудочной железе. Биопсии пред-ствовала лапаротомия, тщательный осмотр, пальпация и интра-ерационная холангиография. Биопсия осуществлялась из плотных астков железы, где предполагался опухолевый рост. Кроме того, и распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, опсии подвергались метастатические узлы в печени, брюшине, саль,-ке и забрюшинном пространстве.

В результате пункционно-тракционной биопсии и последующего рфологического исследования выявлены злокачественные новооб-зования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у 25 больных, энический панкреатит - у 28, метастатический рак большого тьника - у 2, опухоль забрюшинного пространства - у 5 больных 1ркома - 2, нейробластоыа - 2, хемодектома - I). У 5 больных

биопсия опухоли ЕДС, терминального отдела холедоха и крючкови, ного отростка была осуществлена нерез стенку ДПК (чрезорганш с последующим швом пункционного отверстия ДПК (табл.5).

Таблица 5

Результаты интраоперационной биопсии поджелудочной

железы и других органов

Установленный диагноз Число __________________________больных

Рак головки Ж 26

Рак головки и тела ПЖ 14

Рак общего желчного протока 3

Рак желчного пузыря 2

Рак БДС 3

Метастатический рак печени 4

Метастатический рак большого сальника 2

Опухоли забрюшинного пространства 5

Хронический панкреатит 28

Всего 87

Следует отметить, что устройство можно использовать для биопсии метастатических опухолей органов брюшной полости и в процессе лапароскопических исследований.

Осложнения после интраоперационной пункционно-тракционной биопсии имелись у 5 больных: у 2 - незначительное кровотечение которое остановлено прошиванием места пункции, у 3 - обострени хронического панкреатита с кратковременной амилазурией. Шяжелы осложнений не наблюдалось.

Полученный норфологический субстрат подвергался цитологи ческому и гистологическому исследованиям. Как уже отмечалось, сочетание обоих морфологических методов исследования позволяет

еличить точность диагностики.

.Из 87 биоптатов, исследованных цитологически, ошибочные ключения были допущены в 4 (4,6%) случаях. При гистологическом следовании ошибки имели место ъ б (6,9%) наблюдениях. Парал-пьно выполненные цитологические и гистологические исследова-я биоптатов позволили снизить диагностические ошибки до 2,2%.

Наряду с вышеописанным считаем целесообразным отметить, что здложенныы нами устройством произведена биопсия ряда других ганов у 24 больных, в том числе: при опухолях молочной желе- у 6, кожных покровов и подкожной клетчатки - у 4, предста-1ьной железы - у II, периферической опухоли легкого - у 3. южнений при взятии биоптатов из этих органов не отмечалось.

Результаты исследования

и их обсуждение Проблема дифференциальной диагностики рака головки ПЖ и ¡вдотуыорозного хронического панкреатита, осложненных механикой желтухой, представляет исключительную актуальность.

Нами произведено комплексное обследование 211 больных жел-:ой неясного генеза. При этом в целях проведения дифференциаль-диагностики рака головки ПЖ и хронического пасевдотуморозно-панкреатита соблюдалась следующая последовательность диагнос-еских методов, которую считаем наиболее рациональной: ФГДС, ПГ, эндоскопическая трансдуоденальная тракционная биопсия желудочной железы, простая и комбинированная лапароскопия, траоперационная биопсия. Фиброгастродуоденоскопические исследования выполнены всем больным. При этом у 24 из них имелись абсолютные эндоскопи-те признаки рака, в связи с чем диагностика не представляла ьших трудностей. Кроме того, при ФГДС у 18 Обследованных

- 30 -

выявлен рак БДС. Таким образом, методом ФГДС рак установлен 42 (19,больных.

Диагностические трудности возникают при отсутствии абсс ных эндоскопических признаков. Относительные эндоскопические признаки неспецифичны. Они почти идентичны как при раке, та при хроническом индуративном панкреатите. Так, в 65 наблюден дуоденоскопически имелись основания предполагать рак головки У 20 больных диагноз не подтвердился.

Результаты обследования больных методом ФГДС позволяют заключить, что данный метод исключительно информативен при н абсолютных признаков рака, а при наличии относительных эндос пических признаков велик процент ошибок (около 30$), что дел необходимым включение дополнительных методов диагностики.

У 155 больных ФГДС сочетали с ЭРХПГ. Большую информацию вя получить при одновременном контрастировании желчных прото и протока 1Ж. У 18 больных ЭРХПГ позволила подтвердить ранее ставленный диагноз рака ПЖ и БДС, у 27 больных диагностиров холестатический гепатит и у 99 больных выявлены опухоли голо: ПЖ и внепеченочных желчных протоков. Характерные дуктографич! кие признаки рака (симптом "культи", изъеденность контуров п; тока, деформация панкреатического протока с выраженной cynpa^ стенотической дилятацией) позволили у 72 больных из 99 поста: диагноз рака головки ПЖ и внепеченочных желчных протоков. Остальным 27 больным по характерным дуктографическим признак; (тубулярный стеноз, кальцинаты в головке железы, конкременты протоке ПЖ, симптом "цепи озер", дилятация желчных протоков) поставлен диагноз хронического индуративного панкреатита.

Однако следует отметить, что полученные холангиопанкрег граммы при раке головки ПЖ и хроническом индуратиьном панкрег

в большинстве наблюдений бывают настолько идентичны, что дифференцировать эти заболевания по рентгенологическим признакам чрезвычайно сложно. В связи с этим ьполне очевидна необходимость морфологических исследований для дифференциальной диагностики этих двух заболеваний.

ЭРХПГ не удалось выполнить у 7,1% больных. Осложнений после ЭРХПГ не наблюдали за исключением преходящей амилазурии с благополучным завершением.

С целью определения распространенности опухолевого процесса, а также для декомпрессии желчных протоков использовали простую и комбинированную лапароскопию.

Диагностическая лапароскопия (включая чрескожнуш чреспе-ченочную холецистохолангиографию и биопсию) позволили у 40 больных установить 4 стадию рака, у 57 выявить опухолевый процесс в головке ПЖ, у 15 больных выявить желтуху неопухолевого происхождения. Лечебная лапароскопия (гепатохолецистостомия и холецис-тостомия) успешно осуществлена у 43 больных.

При комбинированной лапароскопии у 2 (2,7$) больных возникли осложнения, которые ликвидировали операцией с благополучным исходом.

Указанные методы диагностики в большинстве наблюдений позволяют поставить диагноз лишь предположительно. Заключительный диагноз при опухолевом поражении ПЖ можно поставить только после цорфологических исследований. В связи с этим клинический интерес представляют разработанные нами методы биопсии поджелудочной келезы. На дооперационном этапе биоптаты ПЖ получали методом эндоскопической трансдуоденальной тракционной биопсии. Во время эперации - методом интраоперационной тракционной биопсии ПЖ. Эба указанных метода биопсии имеют определенные преимущества

перед известными: I/ отсутствие "сухих" проб, 2/ получение : достаточного объема для проведения цитологического и гистолс ческого исследований, 3/ безопасность метода. Кроме того, з можность диссеминации по ходу пункционного канала менее опас нежели при чрескожной биопсии, так как при резектабельности холи пункционный канал входит в удаляемую часть, а при не ре табельности возможная дессеминация не оказывает существенно1 влияния на продолжительность жизни больного.

Считаем также целесообразным отметить, что для более точного попадания биопсийным устройством в опухолевую ткань ловки ГШ, следует перед ЭТТБ выполнить ретроградную панкреат холангиографию.

Биоптат должен подвергаться обоим видам морфологическо исследования, являющихся взаимодополняющими. Обнаружение рак вых клеток при любом морфологическом исследовании обосновыва заключительный диагноз.

Сочетанием обоих методов морфологического исследования лось снизить процент ошибок при эндоскопической трансдуодена ной биопсии головки ПЖ до 2,3$, при интраоперационной биопси до 2,2%. Осложнений после выполненных нами биопсий не отмеча.

.ВЫВОДЫ

I. Ведущим методом дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита является морфологический.

2. Наиболее оптимальным методом биопсии поджелудочной же лезы является пункционно-т ракционный. Для осуществления пункцкояно-тракционной биопсии подкелудочнс железы разработаны 2 специальных устройства: одно предназначе для дооперационной трансдуоденальной биопсии головки поджелу-

- 33 -

ной железы, второе - для интраоперационной биопсии железы.

3. Метод пункционно-тракционной биопсии исключает еозыон-ть "сухих" проб. Биоптат поджелудочной железы целесообразно под-гать гистологическому и цитологическому исследованиям, ормативность метода составила 97,7-97,8%.

4. Рациональной в осуществлении дифференциальной диагнос-и рака поджелудочной железы и хронического псездотуморозного креатита является следующая последовательность эндоскопичес-и интраоперационных исследований:

- фиброгастродуоденоскопия с ретроградной панкреатохалангио-фией;

- комбинированная лапароскопия;

- эндоскопическая трансдуоденальная пункционно-тракцион-биопсия головки поджелудочной железы;

- интраоперационная пункционно-тракционная биопсия яелудочной железы.

_ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно широкое использование в клинической прак-з разработанные нами и апробированные в клинических условиях эойства для эндоскопической трансдуоденальной и интраопера-шой биопсии поджелудочной железы.

2. Способ пункционно-тракционной биопсии можно с успехом шьзовать и для биопсии опухолевых образований других органов :аней (молочной железы, предстательной железы, периферичес-

| рака легкого и др.).

3. Биоптат тканей должен подвергаться обоим морфологическим дам исследования (гистологическому и цитологическому), что шает информативность исследования.

- 34 -

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

1. Фивродуоденоскопия с ретроградной холангиовир-сунго-графиеЯ в дифференциальной-диагностике при желтухе /Д. Клш ческая медицина. 1983, й 5. - С. 58-62 (в соавт.: Касуыьяна

2. Ангиографическая и эндоскопическая диагностика рака поджелудочной железы /Д. Вопросы онкологии. 1983, Кг 10. -С. 28-34. (в соавт.: Касуыьяна С.А., Куранова Л.А.).

3. Диагностическая эндоскопия при раке панкреатобилиа] зоны. Новые методы профилактики, диагностики и лечения //Mej цинский реферативный журнал, 1983, раздел 6, Кг 9, публикацш 1460 (в соавт.: Касуыьяна С.А.).

4. Профилактика послеоперационной недостаточности пече* при раке органов панкреатодуоденальной зоны у больных желтуз /Д. Хирургия, 1987, й 9. - С. 105-109 (в соавт.: Касуыьяна Репина В.П., Троицкого К.И., Ыезинова В.Б., Чеботарь Т.И.).

5. Эндоскопическая дифференциальная диагностика гепатиз "В" и подпеченочной желтухи опухолевого генеза //В кн.: Вирз гепатит "В". Горький, С. I0I-I06 (в соавт.: Касумьяна С.А., Троицкого К.И.).

6. Диагностика рака органов панкреатодуоденальной зонь сопровождающегося желтухой /Д. Хирургия, 1988, С. 65-68 (в соазт.: Касумьяна С.А., Чернявского A.A.,Троицкого К.И.).

7. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной желтухи при доброкачественных заболеваниях /Д. Хирургия, 1989, fö 7. - С. 13-15 (в соавт.: Чернявского A.A., Троицкого К.И., Касумьяна С.А., Ыезинога В.В.).

8. Инсулиноактивный аденоматоз поджелудочной железы // кн.: Хирургия эндокринных органов. - Горький, С. 66-69.

(в соавт. Касуыьяна С.А., Левиной Л.В.).

- 35 -

9. Эндоскопическая диагностика и лечение рака поджелудочной железы //Применение волокнистой оптики в медицине. Тезисы докладов Есесоюзн. шк.-семинара, ВДНХ СССР, 1989. - С. 28-29 (в соавт.: Касумьяна С.А., Шпирна A.U., Бесконого A.A., Алексеева Б.П.).

10. Эндоскопическая диагностика атипично протекающего холелитиаза, осложненного желтухой //Тез. докладов УП Всероссийского съезда хирургов. - Л.,1989. - С. 209-210 (в соавт.: Касумьяна С.А.).

11. Трансдуоденальная биопсия головки поджелудочной железы //Материалы ХХП Пленума Правления Всесоюзного Общества хирургов и У съезда хирургов Казахстана. - Алма-Ата, 1990. - С. 193.

(в соавт.: Касумьяна С.А.).

12. Эндоскопическая и морфологическая дифференциальная диагностика между раком головки поджелудочной железы и хронического панкреатита, осложненных желтухой //Научная конференция. Клинические аспекты фармакотерапии и призентации нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии. - Смоленск,1992,-

С. 124-126 (в соавт.: Касумьяна С.А.).

13. Оптимизация предоперационной подготовки и Еыбора хирургических приемов в лечении рака панкреатодуоденальной зоны //Межрегиональная конференция хирургов - Механическая желтуха. -Сборник тезисов. - М., 1993. - С. 39-40 (в соавт.: Касумьяна С.А., Бескосного A.A.).

14. Комплексная система диагностики и оперативного лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны, осложненных желтухой //Международная конференция хирургов - Хирургия хронического аанкреатита и опухолей поджелудочной железы - Сборник тезисов.-v[.,I993. - С. 51-52 (в соавт.: Касумьяна С.А., Троицкого К.И., Зайцева P.M., Бескосного A.A.).

- 36 -

15. Хирургическое лечение врожденных кист гепатикохоле //Реконструктивные и пластические операции в общехирургичес клинике: Сборник научных трудов. - Н.Новгород, НШ, 1993 (в Троицкого К.И., Мезинова Б.В., Алексеева К.В.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ лечения иктерогенных опухолей панкреатодуоде ной зоны //Авторское свидетельство te II62079, 1985 (в coaBi Касумьяна С.А., Садовниковой В.В., Сноповой Л.В.).

2. Устройство к эндоскопу для биопсии поджелудочной же //Авторское свидетельство te 1526654, 1989 (в соавт.: Касуш С.А., Троицкого К.И.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для подачи воздуха в фиброгастроскопы. Рац.предложение К» 810 (в соавт.: Цезинова В.В.).

2. Устройство для интраоперационной биопсии поджелудо* железы //Рац.предложение й 986, 1985 (в соавт.: Касуыьяна С Троицкого К.И.).

3. Устройство для наружного билиодигестивного отведем желчи //Рац.предложение Ё 1067, 1986 (в соавт.: Незиноьа В. Касуыьяна С.А.).

4. Способ диагностики повреждения полого органа при ле скопии //Рацпредложение й 1144, 1987 (в соавт.: Мезинова I

5. Система для нагнетания воздуха в брюшную полость щ лапароскопии //Рацпредложение й 1145, 1987 (в соавт.: Мез! Е.В., Троицкого К.И.).

6. Устройство для интраоперационной биопсии поджелудо* железы //Рац.предложение отраслевого значения tö 0-3169,IS8£ (в соавт.: Касумьяна С.А., Троицкого К.И., Малышевой А.К.),