Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы

Дмитриев, Олег Юрьевич

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дмитриев, Олег Юрьевич Казань 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы

На правке рукописи

Дмитриев Олег Юрьевич

КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2 0 0 5

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин;

доктор медицинских наук, профессор Василь Валиевич Фаттахов

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Зашита состоится « » _ 2005 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К.ЛАРЮКОВА

12697

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений являются сложной и актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Частота заболеваемости острым панкреатитом неуклонно увеличивается (Араблин-ский A.B., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др., 2000). При отечной форме панкреатита летальность составляет менее 3%, а при деструктивных — более 25% (Савельев B.C., Кубыш-кин В.А., 1993; Allardyce В.В., 1987). При диагностике острого панкреатита и его осложнений количество расхождений диагнозов достигает 15% (Филин В.И., Гидирим Г.Л., 1982; Рыбаков Г.С., 1994).

Хронический панкреатит может проявляться локальным увеличением размеров пораженного отдела поджелудочной железы, но такая же картина бывает и при раке поджелудочной железы. При псевдотуморозном, «головчатом» панкреатите головка поджелудочной железы в поперечнике достигает 7 см и приобретает каменистую плотность, поэтому макроскопически даже интраоперационно эту форму хронического панкреатита трудно отличить от рака. Высокой информативностью в таких случаях обладает СКТ с болюс-ным контрастированием или СКТ-ангиография (Кармаза-новский Г.Г., 2001).

На границе второго и третьего тысячелетия рак поджелудочной железы (ПЖ) остается одной из самых фатальных опухолей. Поданным ВОЗ, частота рака поджелудочной железы — 10 случаев на 100000 населения. Каждый второй случай диагностированного в клиниках рака поджелудочной железы оканчивается летальным исходом. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями поджелудочной железы в 1997 г. составила 8,7 случая на 100 000 населения (3% от всех злокачественн i). Высокая

частота встречаемости злок ¡й поджелу-

дочной железы особенно характерна для лиц старше 60 лет (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1997; Чиссов В.М., 1999; Paker S.L., Tong T., Bolden S. et al., 1997; Solda E., Klöppel G., Sobin L.H., 2000). Летальность от рака поджелудочной железы составляет от 5,5 до 8,5 случая на 100 000 населения; 5-летняя выживаемость в странах Европы — менее 5%, в США — 4,0% (American Cancer Sociyety, 1999).

Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными: у 50% больных возникают рецидивы опухоли, у 90—95% пациентов, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию, развиваются отдаленные метастазы в течение первого года после операции. Низкий процент операбельности рака поджелудочной железы (не более 10%) и неудовлетворительные результаты расширенной и стандартной гастродуоденальной резекции объясняются прежде всего распространенным характером опухолевого процесса на момент операции, осложненного механической желтухой, и отдаленными метастазами (Бре-лов Е.Ж., Калинина В.В., 2000; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. и др., 2000; Buttarini G., Bassi С., Falconi M. et al., 1998).

Точная и своевременная диагностика рака поджелудочной железы является одной из самых сложных проблем современной лучевой диагностики (Зубарев A.B., Каленова И.А., Агафонов Н.Е., 2001; Кармазановский Г.Г., 2001; Koito К., Namieno T., Ichimura T. et al., 1998; Gebel М.В., 1999; Karl-son В. et al., 1999).

Таким образом, несмотря на внедрение в широкую практику УЗИ, УЗИ с ЦДК, других новых ультразвуковых технологий, рентгеновской компьютерной томографии, МРТ, проблема ранней диагностики заболеваний и опухолей пи-лоропанкреатодуоденальной зоны, дифференциальной диагностики механической желтухи остается актуальной.

Целью исследования явилось установление эффективности каждого из лучевых методов и их комплексного использования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТ-ангиографии, МРТ, ЭРХГТГ, беззондовой релаксационной дуоденографии) в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений поджелудочной железы и гепатопанкреатопилородуо-

денальной зоЩЙ,' ^йШнМческой желтухи.

* '

^ ч 'V ' 3

> ?» 1С **

1* ^ ^

Задачи исследования:

1. Установить эффективность УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, МРТ в диагностике острого панкреатита и опухолей поджелудочной железы.

2. Определить эффективность комплексного использования УЗИ, РКТ, ЭРХПГ в диагностике различных форм панкреатита, опухолевых поражений пилоропанкреатодуоденальной зоны, механической желтухи.

3. Изучить диагностические возможности и информативность СКТ-ангиографии при опухолевых поражениях поджелудочной железы.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики заболеваний и опухолей поджелудочной железы, панкреатодуоденальной зоны, механической желтухи.

5. Модифицировать рабочую классификацию вовлечения сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы по данным СКТА и УЗИ с ЦЦК.

Научная новизна. Изучена разрешающая способность каждого из современных методов лучевой диагностики (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТА, МРТ, ЭРХПГ, релаксационной дуоденографии), комплексного их применения в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений панкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.

Разработан алгоритм лучевой диагностики заболеваний, опухолевых поражений панкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.

Модифицирована классификация вовлечения сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы по данным комплексного использования СКТА и УЗИ с ЦДК.

Практическая значимость. Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики острого и хронического панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы, механической желтухи значительно повысил информативность диагностики, снизил лучевую нагрузку на пациента, сократил время определения диагноза и позволил разрабатывать своевременную тактику хирургического лечения.

Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, региональных лимфоузлов в опухолевый процесс с использованием СКТА и УЗИ с ЦДК позволяет разработать

наиболее адекватную тактику хирургического лечения рака поджелудочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный нами алгоритм лучевой диагностики различных форм панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы, механической желтухи повышает информативность диагностики, сокращает время и количество диагностических процедур, снижает лучевую нагрузку на пациента, позволяет разработать тактику хирургического лечения и улучшить качество жизни больных с опухолью поджелудочной железы.

2. СКТ с болюсным контрастированием является наиболее информативным неинвазивным методом в диагностике острого и хронического панкреатита, опухолевых поражений поджелудочной железы.

3. Ежегодный ультразвуковой мониторинг лиц трудоспособного возраста с проведением УЗИ, УЗИ с ЦДК, тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, СКТА при выявлении очаговых изменений поджелудочной железы позволяет своевременно диагностировать рак поджелудочной железы и определить его операбельность.

4. Основная роль всех методов медицинской визуализации при раке поджелудочной железы — решение вопроса об операбельности и оценка взаимосвязи опухоли с сосудами. Инвазия воротной, селезеночной и верхнебрыжеечной вен, НПВ, чревного ствола, перипанкреатическая опухолевая инвазия с вовлечением сосудов, лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, множественные метастазы в печень, диссеминация по брюшине, асцит, прорастание опухолью соседних органов и тканей свидетельствуют о не-операбельности.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001), заседании Общества рентгенологов РТ (Казань, 2003), Республиканской конференции, посвященной дню радиологов РТ (Казань, 2003), совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры общей и неотложной хирургии и кафедры онкологии и хирургии Государственного образовательного учреждения дополнитель-

ного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2005).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность МКДЦ, Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, ОАО КМКБ № 12, Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 107 отечественных и 108 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе проведен анализ историй болезней, результатов комплексного лучевого исследования больных, выполненного нами на базе Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, ОАО «Клиническая больница № 12» г. Казани, Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани за период 1998—2004 гг.

Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования 314 пациентов в возрасте от 20 до 90 лет, в том числе 176 мужчин, 138 женщин. В данную группу вошли пациенты с острым и хроническим панкреатитом, опухолями панкреатодуо-денальной зоны, механической желтухой. Контрольную группу составили 200 пациентов, у которых при УЗИ и РКТ были случайно обнаружены конкременты в желчном пузыре и кисты в печени (табл. 1, 2 и 3).

Таблица 1 Структура заболеваний обследованных пациентов

Заболевания Количество больных

Острый панкреатит 106

Хронический панкреатит 73

Опухоли паикреатодуоденальной зоны 103

Механическая желтуха 114

Таблица 2

Распределение больных механической желтухой в зависимости от вида поражения паикреатодуоденальной зоны

Заболевания Количество больных

Абс. %

Опухоль ворот печени 12 10,54

Первичная опухоль двенадцатиперстной кишки 4 3,5

Опухоль большого дуоденального сосочка 7 6,14

Рак желудка 14 12,28

Желчнокаменная болезнь, хопедохолитиаз 13 11,4

Хронический панкреатит 10 8,77

Острый панкреатит 5 4,39

Стеноз фатерова соска 7 6,14

Рак внепеченочных желчных путей 1 0,88

Рак головки поджелудочной железы 41 35,96

Всего 114 100

Методы исследования

В работе использованы результаты комплексного лучевого, цитологического исследования, оперативного лечения, патологоанатомического исследования, проанализированные посредством медико-статистических методов.

В табл. 4 приведены методы лучевого исследования, использованные в диагностике заболеваний и опухолей поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование проводилось мультичастот-ными конвексными преобразователями с частотами 5—7 МГц на ультразвуковых сканерах Logiq 400MR и Voluson 730 Expert фирмы «GE MS».

Компьютерная томография проводилась на аппаратах Somatom AR-T и Somatom AR HP-S фирмы «Siemens»,

Таблица 3

Распределение больных с опухолями паикреатодуоденальной зоны по полу я возрасту

Опухоли панкреатодооденальнойзоны Возраст больных Количество больных

20—35 36—45 46—59 60—69 70—90 Абс %

Аденокарцинома поджелудочной железы Муж 2 3 7 14 6

Жен — 1 4 12 7 56 54,37

Цистаденокарцинома поджелудочной железы Муж 1 1 2 2 1 — —

Жен — 1 4 2 1 15 14,56

Цистаденома поджелудочной железы Муж — — 1 1 — — —

Жен — — 1 — — 3 2,91

Рак большого дуоденального сооочка Муж — 1 1 3 — — —

Жен — — — 1 1 7 6,8

Рак внепеченочных желчных протоков Муж. — — — — — —

Жен — — — 1 — 1 0,97

Инсулиномы Муж — 1 — — — — —

Жен — 1 1 — — 3 2,91

Рак двенадцатиперстной кишки Муж — — 1 2 — — —

Жен — — 1 — — 4 3,88

Рак жвлудка с прорастанием в рапсгеаэ Муж — 1 2 2 2 — —

Жен — 1 2 1 3 14 13,6

Всего больных 103

со

HI Speed CT/I (GE), магнитно-резонансные исследования — на томографе Signa Horison 1,0 Тл (GE).

Таблица 4

Объем использованных лучевых методов исследования

Методы исследования Количество исследований

УЗИ 314

УЗИ с ЦДК 300

РКТ 314

С KT с болюсным усилением 314

MPT (Т,, T2l MRSP, MYUR) 25

ЭРХПГ 21

Релаксационная дуоденография 43

В ряде случаев (43) при подозрении на опухоли ГПДЗ мы применяли беззондовую релаксационную дуоденографию. ЭРХПГ была проведена 21 больному. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) посредством МР-томогра-фа Signa Horison 1,0 Тл (GE) обследовано 25 пациентов с различными заболеваниями поджелудочной железы в возрасте от 30 до 80 лет. В протокол исследования были включены стандартные импульсные последовательности с получением Т2- и Tj- взвешенных изображений, методики с подавлением жира (STYR), гидрограммы MYUR, MRSP (МРХПГ). Статистическая обработка полученных материалов проводилась на персональном компьютере Intel Pentium 4. Использовалась программа «Microsoft Excel 7.0». Вычисление показателей точности, чувствительности и специфичности проводилось по методике С.А.Батлера, М.Т.Мироновой (1990). Результаты исследований считались достоверными при /><0,05 и /><0,01.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 106 больных острым панкреатитом, они были разделены нами на три группы. В 1-ю группу вошли 74 (69,8%) пациента с интерстициальным панкреатитом, во 2-ю — 22 (20,8%) пациента, у которых помимо интерстициальных изменений наблюдалась инфильтрация па-рапанкреатической клетчатки, выявлялся выпот в сальниковой сумке и боковых каналах брюшной полости, утолщение листков почечных фасций. К 3-й группе мы отнесли 10 (9,4%) больных с наличием панкреатогенных инфильтратов.

Эхосемиотика интерстициального панкреатита отличается разнообразием. Увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхогенности паренхимы железы и смазан-ность дольчатого рисунка выявлены в 40% наблюдений, в 17% интерстициальный отек сочетался с отеком парапан-креатической клетчатки, в 13% отмечено повышение эхогенности паренхимы железы без увеличения ее размеров. У 35% больных в сальниковой сумке определялось небольшое количество жидкости.

Во 2-й группе было выявлено увеличение размеров железы — в 2—3 раза у 17 (16%) человек; неравномерная эхоген-ность с отсутствием типичного дольчатого рисунка паренхимы поджелудочной железы наблюдалась у 15 (14,2%), наличие очагов пониженной эхогенности при жировом пан-креонекрозе или повышенной — при геморрагическом пан-креонекрозе выявили у 10 (9,4%). Характерны инфильтрация парапанкреатической клетчатки, подкапсульное скопление жидкости, выпот в сальниковой сумке, боковых каналах брюшной полости.

У 3-й группы пациентов (10 больных) были выявлены признаки распространения деструктивного процесса за пределы поджелудочной железы с признаками формирования панкреа-тогенных инфильтратов. Вовлечение в воспалительный процесс паранефральной клетчатки отмечалось у 4 пациентов. Признаки нагноения в очагах деструкции выявлены у 6 пациентов.

В нашем исследовании чувствительность ультразвукового метода при остром панкреатите составила 95%, специфичность — 91%, точность — 90%, что согласуется с данными других авторов (Евстратова Т.В., Юдина Н.В., Бородян-ко С.М., 2001; Алексеечкина O.A., 2002).

При проведении РКТ интерстициальный отек паренхимы поджелудочной железы выявлен нами у 85 (80,2%) больных, отек парапанкреатической жировой клетчатки — у 52 (49,1%), что согласуется с результатами исследований других авторов (Кармазановский Г.Г., 2001; Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др., 2001). В 30 (28,3%) случаях выявлена свободная жидкость в брюшной полости, в 12 (11,3%) определялся выпот в левой плевральной полости.

Для 1-й группы пациентов были характерны следующие КТ-симптомы: увеличение размеров железы, смазанность

дольчатого рисунка, сглаженность контуров, снижение или повышение плотности паренхимы поджелудочной железы. У 22 (20,8%) пациентов 2-й группы поджелудочная железа была увеличена в размерах, имела сглаженные, неровные, нечеткие контуры, паренхима железы была пониженной плотности. Кроме того, у этих больных при КТ-исследовании выявлялись инфильтрация парапанкреатической клетчатки, выпот в плевральной полости и боковых каналах брюшной полости, утолщение листков почечных фасций, выпот в сальниковой сумке. У всех больных 3-й группы (10 человек) уже при первом КТ-исследовании кроме КТ-изменений, обнаруженных у больных 2-й группы, выявлялись инфильтраты в жировой клетчатке брюшной полости, вовлечение в процесс паранефральной клетчатки, распространение инфильтратов по латеральным каналам. КТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений мы считаем увеличение размеров зоны и изменение структуры инфильтрации, появление пузырьков газа в инфильтрате. У больных с этими отклонениями отмечались выраженные признаки интоксикации, лихорадка, болевой синдром, явления перитонита, динамическая кишечная непроходимость. У 6 из 10 больных этой группы при КТ-исследовании выявлялись зоны деструкции поджелудочной железы. Развитие флегмоны диагностировали у 6 человек (подтверждено при тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ и на операциях).

Чувствительность компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита составила 95%, специфичность — 92%, точность — 90%.

Нами проведено МРТ-исследование с применением методики МРХПГ и гидрографии 5 пациентам. МРТ-исследование было проведено для исключения холедохолитиаза у больных острым панкреатитом с признаками механической желтухи. У 2 пациентов выявлены конкременты в холедохе, у I — выраженный отек головки поджелудочной железы со сдавленней холедоха, у 2 — наличие выпота в брюшной полости различной локализации в сочетании с выраженным отеком головки поджелудочной железы. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки с барием проведена 7 больным острым панкреатитом с признаками высокой кишечной непроходимости,, у 5 из которых имелись признаки механической

желтухи. В 6 случаях выявлена деформация и сдавление двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы, в 1 наблюдении диагностирована инфильтрация малой и большой кривизны желудка, симулировавшая инфиль-тративную форму рака желудка. После проведения ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии у всех 7 больных диагностирован острый панкреатит.

Нами проведено обследование 73 пациентов с хроническим панкреатитом, в том числе 46 мужчин и 27 женщин, возраст пациентов составлял от 30 до 74 лет, средний возраст — 47 лет.

Нами при обследовании больных хроническим панкреатитом в 13 (17,8%) наблюдениях была выявлена кальцифициру-ющая форма, в 22 (30%) — панкреатические псевдокисты, в 6 (8%) — хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (псевдотумороз-ный, или «головчатый»), в 5 (6,8%) — липоматоз поджелудочной железы, в 27 (37%) — начальные стадии хронического панкреатита (рис. 1).

Рис. 1. Количественное соотношение обследованных пациентов с различными формами хронического панкреатита

При ультразвуковом исследовании контуры железы у больных хроническим панкреатитом неровные за счет втяжений и выпуклостей, обусловленных альтеративно-воспалительным процессом. В начальных стадиях развития ХП контуры поджелудочной железы четкие, ровные и она обычной формы. Акустическая картина структуры поджелудочной железы от-

личалась гетерогенностью. Определялось чередование участков сниженной, нормальной и повышенной эхоплотности. Кальцификация поджелудочной железы свидетельствует о тяжести и длительности ХП. Конкременты в протоке определялись у 13 больных и часто сочетались с дилатацией вирсун-гова протока.

Большое внимание мы уделяли визуализации панкреатического протока, так как по его диаметру можно судить о наличии или отсутствии протоковой гипертензии. Пациенты с обструктивным ХП (с нарушением оттока панкреатического секрета) и расширением вирсунгова протока в первую очередь подлежат дальнейшему обследованию (КТ и ЭРХПГ) для уточнения причины и уровня обструкции. Хронический панкреатит, осложненный панкреатической псевдокистой (ППК), мы наблюдали у 22 (30%) пациентов. Основным эхографичес-ким признаком ее являлось наличие эхонегативного образования с четким контуром и эхопозитивной стенкой. Размеры ППК варьировали от 1 до 10 см. У 5 пациентов при затруднениях в определении органной принадлежности кисты (хвост поджелудочной железы, левый надпочечник или левая почка) окончательный диагноз был установлен только после проведения спиральной компьютерной томографии, при этом в 2 случаях диагноз ППК исключен.

ХП с преимущественным поражением головки («головчатый») мы относим к отдельной клинико-морфологичес-кой форме из-за особенностей диагностики и хирургического лечения. При УЗИ кроме увеличения головки более 5 см отмечались неровные контуры и неоднородная структура из-за включения кальция или наличия псевдокист; кисты могут располагаться вне паренхимы поджелудочной железы (у 1 пациента). Среди 6 пациентов с «головчатым» панкреатитом у 2 зарегистрирована билиарная гипертензия с дилатацией холедоха, а у 4 имелось одновременное расширение и панкреатического, и общего желчного протоков. В 2 случаях при «головчатом» ХП и в 4 — при очаговых изменениях поджелудочной железы на основании УЗИ не удалось провести дифференциацию между ХП и опухолевым поражением поджелудочной железы.

Компьютерная томография больных ХП проводилась в два этапа. Первый этап — получение нативных изображений, вто-

рой — СКТА, но она не проводилась пациентам, у которых при нативном исследовании выявлялся липоматоз (5) или кальцифицирующая форма панкреатита (8) без увеличения размеров поджелудочной железы. Поджелудочная железа при липоматозе (5 случаев) была значительно уменьшена в размерах (головка 10—20 мм, тело — 8—12 мм, хвост 8—10 мм).

Хронический неосложненный панкреатит у 11 пациентов проявлялся небольшим (на 4—6 мм) увеличением размеров либо одного из отделов, либо всего органа. При нормальных размерах и контурах поджелудочной железы о неосложнен-ном хроническом панкреатите свидетельствовало наличие мелких кистозных вкраплений (у 7 пациентов) или значительное снижение интенсивности паренхимы на томограммах (жировая инфильтрация у 6 больных). Выраженная деформация контуров наблюдалась при псевдотуморозном, «головчатом» панкреатите, при котором поперечный размер головки поджелудочной железы достигал 5—8 см и более.

Длительный воспалительный процесс в головке часто вызывает развитие склероза и доброкачественной стриктуры дис-тального отдела общего желчного протока, что приводит в свою очередь к развитию механической желтухи (у 10 пациентов). В 1 случае механическая желтуха была обусловлена наличием конкремента в холедохе, в 9 — стриктурой холедоха.

На томограммах скопление жидкости, отграниченное капсулой различной толщины, является одним из симптомов псевдокисты. Множественные псевдокисты выявлены у 4 пациентов. При наличии псевдокисты размером более 20 мм или множественных кист в 88,9% случаев была выявлена деформация контуров железы. Денситометрические показатели содержимого псевдокист колебались отОдо 15—20 ед. Н. У 1 больного течение хронического панкреатита с ППК головки поджелудочной железы было осложнено асцитом.

В установлении уровня и причины механической желтухи, а также в диагностике хронического протокового панкреатита неоценимую роль играет ретроградная холангиопанкреа-тография. Наиболее частыми рентгенологическими признаками, выявляющимися при проведении ЭРХПГ больным хроническим панкреатитом, являются: 1) неравномерное расширение вирсунгова протока; 2) сужение главного панкреатического протока и его ветвей, неровность их стенок,

обрывы и укорочение боковых ветвей; 3) блокада протока в области хвоста; 4) неравномерное расширение холедоха и общего печеночного протока с выраженным стенозом на уровне дистальных отделов холедоха.

Всем больным (6) хроническим панкреатитом псевдоту-морозной формы были проведены ЭРХПГ и релаксационная беззондовая дуоденография. В дифференциации рака пилоро-антрального отдела желудка, первичного рака двенадцатиперстной кишки, рака БДС, рака головки поджелудочной железы с прорастанием опухолью двенадцатиперстной кишки, спаечной болезни, «головчатого» панкреатита и псевдокисты поджелудочной железы большую диагностическую информативность имеет 2-фазное исследование желудка с релаксационной беззондовой дуоденографией в сочетании с УЗИ, PKT.

Компьютерная томография с болюсным контрастированием в сочетании с эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографией позволила в (98,0±1,0)% случаев (/КО,01) установить тип хронического панкреатита, выявить причину механической желтухи, разработать тактику хирургической коррекции.

Из 103 пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны у 77 (74,76%) выявлены опухоли поджелудочной железы, у 7 — рак БДС, у 4 — рак двенадцатиперстной кишки, у 14 — рак желудка с прорастанием в поджелудочную железу. У 1 — внутрипротоковая карцинома внепеченочных желчных путей.

Из числа больных раком поджелудочной железы — 71 — было 46 (64,8%) человек в возрасте старше 60 лет, что согласуется с результатами исследования большинства авторов (Кармазановский Г.Г., 2001; Klöppel G., Solcia Е., Longnec-ker D.S., Capeila С. et al., 2000). Рак головки поджелудочной железы установлен нами у 53 (74,6%) больных. Механическая желтуха выявлена у 41 (57,7%) больного.

Распределение больных раком поджелудочной железы по степени распространенности опухоли позволило выявить,

что в Tj-стадии было 7 человек, Т2--11, Т3--21, Т4--

32. У 53 (74,6%) из числа обследованных нами больных (71) был диагностирован рак поджелудочной железы 3—4-й стадии. Данные лучевой диагностики подтверждены на опера-

циях и результатами цитологического исследования. Оперировано 50 из общего числа (71) больных раком поджелудочной железы. Подтверждение результатов лучевой диагностики данными оперативного, цитологического и пато-логоанатомического исследований установлено в (80±2)% случаев (р<0,01).

УЗ-диагностика рака поджелудочной железы основана на наличии прямых и косвенных признаков. К прямым признакам относится наличие солитарного очага или полости неоднородной плотности с линией демаркации между опухолью и паренхимой железы. Опухолевая перестройка структуры ПЖ является основным прямым признаком. Выделяют три варианта эхогенности опухоли: пониженная, повышенная и смешанная. Возможности УЗ-диагностики опухолей поджелудочной железы зависят от их локализации. Опухоли головки и тела диагностируются на более ранних стадиях. Опухоли хвоста из-за особенностей расположения органа в ряде случаев трудно визуализировать. При выполнении УЗИ с ЦЦК у 56 (72,73%) больных выявлялись хаотическая васкуляриза-ция и деформация сосудистого рисунка в области опухолевидного образования.

Дифференциальная диагностика кистозных опухолей (цист-аденома, цистаденокарцинома) сложна, поскольку, по данным УЗИ, они имеют вид участка неоднородной структуры, соответствующего размерам опухоли. Для уточнения изменений, выявленных при ультразвуковом исследовании, необходимо проведение спиральной компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием.

Чувствительность УЗИ в диагностике рака поджелудочной железы в зависимости от локализации и размеров опухоли в нашем исследовании составила 65%, специфичность — 55%, точность — 53%.

По данным компьютерной томографии, аденокарциномы поджелудочной железы в большинстве случаев изо- или ги-поденсивны, плотность опухоли практически идентична плотности паренхимы поджелудочной железы (35 ед. Н). При внутривенном болюсном контрастировании, особенно в артериальную фазу, достаточно четко визуализируется очаг пониженной плотности на фоне гиперденсивной паренхимы поджелудочной железы.

Наличие кистозных и солидных компонентов в опухоли характерно для цистаденокарциномы и цистаденомы. Денси-тометрические показатели солидных участков опухоли гипер-и изоденсивные, плотностью 25—40 ед. Н. Поэтому для четкой визуализации границ опухоли необходимо внутривенное болюсное контрастирование. На основе проведенного исследования мы выделили ряд признаков, позволяющих дифференцировать кистозные опухоли поджелудочной железы от псевдокист:

1) нечеткость контуров образования;

2) неправильная форма образования;

3) неровный внутренний контур капсулы;

4) многокамерность образования;

5) наличие солидного компонента;

6) накопление контрастного вещества в перегородках (мяг-котканых участках);

7) наличие очаговых изменений в печени;

8) выявление увеличенных региональных лимфоузлов.

Одним из ведущих признаков наличия опухоли поджелудочной железы является деформация контуров. К важным симптомам опухоли поджелудочной железы также можно отнести наличие признаков билиарной гипертензии, расширение общего печеночного и панкреатического протоков, уменьшение парапанкреатической клетчатки и отсутствие дифференциации крупных сосудов.

Для дифференциации рака головки поджелудочной железы, рака большого дуоденального сосочка (БДС), опухоли головки поджелудочной железы, стенозов БДС, холангитов большое значение имеет ЭРХПГ. ЭРХПГ в (92+1)% случаев (р<0,01) позволила при раке поджелудочной железы установить локализацию опухолевого узла и степень поражения протоков.

МРТ является эффективным методом в диагностике рака поджелудочной железы. Применение МРХПГ, по нашим данным, позволяет достаточно точно определить уровень стриктуры, ее протяженность, а в сочетании со стандартными МРТ-методиками в (96±2)% случаев (/><0,05) — и ее причину. Проведение МРТ с контрастным усилением значительно повысило чувствительность и специфичность метода в диагностике опухолей поджелудочной железы.

Нами была модифицирована рабочая классификация вовлечения органных и магистральных сосудов в опухолевый процесс по данным СКТА и УЗИ с ЦДК.

1. Интактность сосуда: сосуд топографически вне опухоли, гемодинамических изменений нет.

2. Оттеснение сосуда (экстравазальная компрессия) патологическим процессом: сосуд предлежит к опухоли одной стороной, оттеснен и имеет патологическую топографию (патологическую извитость). Может отмечаться увеличение линейной и снижение объемной скорости кровотока, регистрироваться турбулентный поток.

3. Прорастание стенки сосуда при инфильтративном росте опухоли: сосуд со всех сторон окружен и сдавлен опухолью, сужен или деформирован. Может наблюдаться увеличение или уменьшение линейной и объемной скорости кровотока, регистрироваться турбулентный или монофазный кровоток, тромбоз сосуда, стаз крови.

4. Оттеснение и прорастание стенки сосуда опухолью (сочетание 2-го и 3-го пунктов).

5. Распространение воспалительного процесса на сосуд (при опухолях поджелудочной железы): опухоль вдали от сосуда, сосуд окружен тканью с патологической структурой, но отличной от самой опухоли (воспалительный инфильтрат).

Практическое диагностическое значение имеет дифференциация оттеснения сосуда от прорастания его опухолью при инвазивном росте.

При использовании СКТА в сочетании с УЗИ с ЦЦК принципиально важным является следующее:

1. Обязательное исследование всех магистральных и органных сосудов.

2. Обязательное исследование сосудов на протяжении, а не на отрезке по типичной транскутанной визуализации.

3. Дифференциация оттеснения, сдавления сосуда от прорастания его опухолью складывается на основе взаимоотношения сосуда с опухолью и оценки характера нарушений кровотока.

4. Топографическое определение вовлечения или интакт-ности сосуда.

5. Оценка характера васкуляризации очагового образования на основе УЗИ с ЦДК.

По данным РКТ 114 больных желтухой, механическая желтуха была обусловлена опухолью ворот печени у 12 (10,54%) из них, опухолью головки поджелудочной железы — у 41 (35,96%), желудка — у 14 (12,28%), первичной опухолью двенадцатиперстной кишки — у 4 (3,5%), опухолью БДС — у 7 (6,14%), хроническим панкреатитом — у 10 (8,77%), острым панкреатитом — у 5 (4,39%), раком внепеченочных желчных путей — у 1 (0,88%), стенозом фатерова сосочка — у 7 (6,14%), желчнокаменной болезнью с локализацией конкрементов в терминальном отделе холедоха — у 13 (11,4%).

30 больным проведены РКТ и релаксационная дуоденогра-фия, которые позволили выявить опухоль БДС в 4 случаях, прорастание двенадцатиперстной кишки опухолью головки поджелудочной железы — в 8, первичный рак двенадцатиперстной кишки — в 4, рак желудка — в 14.

ЭРХПГ позволила в (98+0,3)% случаев (/КО,01) установить причину механической желтухи. В диагностике опухолей внутри- и внепеченочных желчных путей, рака головки поджелудочной железы с прорастанием опухолью двенадцатиперстной кишки, желудка, хронического панкреатита наиболее информативным является РКТ с болюсным контрастированием в сочетании с ЭРХПГ.

На основании результатов исследования нами был разработан алгоритм комплексной лучевой диагностики заболеваний, опухолей ГПДЗ, механической желтухи:

1. При наличии желудочной диспепсии в сочетании с болевым синдромом в верхней половине живота — ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, мочевыводящей системы и желудка с использованием контрастной среды. При выявлении признаков опухолевого, рубцово-язвенного пилоростеноза, хронического панкреатита — 2-фазное рентгенологическое исследование желудка в сочетании с релаксационной беззондовой дуоденографией. Для дифференциации формы хронического панкреатита (прото-ковая, паренхиматозная) и рациональной терапии — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)-

2. При необходимости дифференциации хронического панкреатита (геморрагически-некротическая форма с псевдокистами, абсцедированием) и опухолей поджелудочной железы — СКТ-ангиография поджелудочной железы.

3. В дополнение к полученной информации — рентгеновская компьютерная томография в сочетании с релаксационной дуоденографией с использованием баротраста, предложенного С.В.Андриенко (1999).

4. При наличии синдрома желтухи начальным этапом является УЗ-исследование гепатобилиопанкреатической зоны и мочевого тракта. После исключения инфекционного гепатита, гемолитической желтухи, цирроза печени, синдрома Жильбера, Криглера—Найяра (предпеченочные врожденные желтухи) в целях установления подпеченочной желтухи [(об-турация внепеченочных желчных протоков камнями, стенозами, опухолью желчных протоков, опухолью БДС, двенадцатиперстной кишки, желудка, опухолью головки поджелудочной железы, реже — при хроническом панкреатите (псевдотуморозная форма), папиллитах, увеличенных лимфоузлах] необходимо проведение PKT.

5. В зависимости от клинической ситуации для окончательного определения характера желтухи, ее уровня, а главное — установления ее причины, локализации опухоли, стадии, степени инвазии возникает необходимость сочетания УЗИ, ЭРХПГ, РКТ или СКТ-ангиографии с МРТ (MRSP).

Выводы

1. Чувствительность УЗИ в диагностике острого неослож-ненного панкреатита составила 95%, специфичность — 91%, точность — 90%, хронического панкреатита — соответственно 81; 75; 73%. УЗИ с ЦДК позволило выявить опухоли головки поджелудочной железы в (32+7)% наблюдений, тела—в (22±6)%, хвоста — в (5±1,6)% при наличии солитар-ного узла размером более 3—5 см или полости неоднородной плотности с отсутствием кровотока в опухолевом узле. Чувствительность УЗИ в диагностике рака поджелудочной железы в зависимости от размера, структуры, локализации составила 65%, специфичность — 55%, точность — 53%.

Рентгеновская компьютерная томография помогла в (95,0±0,5)% случаев (/КО,01) выявить признаки острого панкреатита, оценить выраженность реактивных изменений и динамику процесса, распознать гнойно-некротические осложнения, уточнить степень тяжести течения заболевания, пра-

вильно планировать тактику лечения и определить эффективность лечения. МРТ при остром панкреатите в (98±1,0)% случаев (/><0,01) позволила диагностировать распространенность процесса и его осложнения. Чувствительность СКТ в диагностике злокачественных опухолей ПЖ составила 95%, специфичность — 90%, точность — 88%, МРТ — соответственно 95; 93; 92%.

2. Сочетание УЗИ, РКТ, ЭРХПГ дало возможность в (98,0±0,3)% наблюдений дифференцировать опухоли поджелудочной железы, формы хронического панкреатита, установить причину, локализацию, морфологическую природу обструктивного процесса при механической желтухе.

3. Благодаря СКТ-ангиографии в (97,0+2,0)% наблюдений (/КО,01) стало возможным выявить опухоли поджелудочной железы и изучить вовлеченность органных и магистральных сосудов в опухолевый процесс.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики позволил повысить информативность диагностики заболеваний, опухолей гепатопанкреатопилородуоде-нальной зоны, механической желтухи.

5. Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, региональных лимфоузлов в опухолевый процесс по данным СКТА и УЗИ с ЦЦК при раке поджелудочной железы позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения для улучшения качества жизни больных, определить противопоказания для оперативного лечения (неоперабельность).

Практические рекомендации

1. Для дифференциации «головчатого», псевдотуморозно-го хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы необходимо проведение РКТ с болюсным контрастированием, ЭРХПГ (при механической желтухе) и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ.

2. Для установления причины механической желтухи, локализации, морфологической верификации обструктивного процесса, выбора тактики хирургического лечения целесообразно сочетание УЗИ, РКТ, ЭРХПГ.

3. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей и заболеваний поджелудочной железы может быть использован в отделениях лучевой диагностики. 22

4. Больным при осложненной форме острого панкреатита для подтверждения абсцесса, флегмоны, инфильтрата рекомендуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, PKT.

5. Для определения операбельности опухоли поджелудочной железы рекомендуется проведение СКТА и УЗИ с ЦДК, что позволяет установить степень вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, региональных лимфоузлов в опухолевый процесс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитриев, О.Ю. О роли KT в дифференциальной диагностике патологии поджелудочной железы /О.Ю.Дмитриев, С.В.Курочкин, С.В.Жернаков // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых.—Казань, 1999.—С. 144—146.

2. Акберов, Р. Ф. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы: учебное пособие / Р.Ф.Акбе-ров, М.К.Михайлов, О.Ю.Дмитриев.—Казань, 1999.—50 с.

3. Курочкин, C.B. Оценка васкуляризации гемангиом печени с помощью ультразвуковой ангиографии / С.В.Курочкин, О.Ю.Дмитриев // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых.—Казань, 1999.—С. 147—149.

4. Акберов, Р. Ф. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолевых поражений поджелудочной железы /Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов, О.Ю.Дмитриев // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.—Челябинск; М., 2001.—С. 120.

5. Акберов, Р.Ф. СКТ-ангиография в диагностике опухолей поджелудочной железы / Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов, О.Ю.Дмитриев // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.—Челябинск; М., 2001,—С. 214.

6. Акберов, Р.Ф. Алгоритм лучевых методов исследования при заболеваниях и опухолевых поражениях ГПДЗ / Р.Ф.Акберов, М.КМи-хайлов, О.Ю.Дмитриев // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.—Челябинск; М., 2001,—С. 119.

7. Дмитриев, О.Ю. Возможности комплексной лучевой диагностики рака поджелудочной железы /О.Ю.Дмитриев, Р.Ф.Акберов, О.Г.Катаев [и др.] // Вестник МКДЦ—Казань, 2003.—T. И, вып. I-С. 79-83.

8. Яхин, М.М. Комплексная лучевая диагностика опухолей за-брюшинного пространства / М.М.Яхин, Р.Ф.Акберов, О.Ю.Дмитриев // Казан, мед. журн.-2003.-№ 2—С. 108-110.

9. Дмитриев, О.Ю. Современные методы лучевой диагностики рака поджелудочной железы /О.Ю.Дмитриев // Казан, мед. журн.—2004,— №4.-С. 180-184.

Ц14 9 2 9

РНБ Русский фонд

2006-4 12697

Подписано в печать 22.08.2005. Формат 60*84 >/„ Бумага писчая. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,23. Тираж НО экз. Заказ Е-92

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ PT. 420039 Казань, ул.Хади Такташа, 125

Оглавление диссертации Дмитриев, Олег Юрьевич :: 2005 :: Казань

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Литературный обзор.

1.1. Лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы.

1.2. Лучевая диагностика острого панкреатита.

1.3. Лучевая диагностика хронического панкреатита.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Комплексная лучевая диагностика острого панкреатита.

Глава 4. Комплексная лучевая диагностика хронического панкреатита

Глава 5. Комплексная лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы.

Глава 6. Комплексная лучевая диагностика механической желтухи

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Дмитриев, Олег Юрьевич, автореферат

Актуальность темы. Острый панкреатит по своей частоте занимает третье место в клинике ургентной хирургии. В условиях скорой помощи диагноз острого панкреатита остается неустановленным в 38—80% случаев из-за полисимптомности, атипичности течения заболевания (Видмайер У., Pay Б., Бегер X., 1997). До настоящего времени высок процент диагностических ошибок — 52—65% (Филин В.И., Гидирим Г.Л., 1982; Дубров Э.Я., Бересне-ва Э.А., Червоненкис А.В. и др., 1991; Рыбаков Г.С., 1994; Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др., 2000; Андреев А.В., Прихотько А.Г., Щербина И.И., 2003), несмотря на применение современных лучевых методов исследования. Своевременное выявление особенностей патологического процесса и характера изменений в пораженной ткани поджелудочной железы до сегодняшнего дня встречает большие трудности (Митьков В.В., 1996; Араблинский А.В., 1993; Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др., 2000; Биссет Р., Хан А., 2001).

Сложность диагностики острого панкреатита объясняет многообразие используемых диагностических методов исследования (УЗИ, РКТ, МРТ). Точная диагностика патологических изменений ПЖ стала возможной благодаря КТ, УЗИ с ЦДК с трехмерным изображением, МРТ, эндоскопического ультразвукового исследования. При локальной (сегментарной) или очаговой форме острого панкреатита происходит увеличение размеров и изменение формы пораженной части железы, симулирующее объемное поражение (Митьков В.В., 1996; Кармазановский Г.Г., 2000). Возникает необходимость морфологической верификации с использованием тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ (Яхин М.М., 2003).

Диагностика и лечение острого панкреатита и его осложнений является сложной и актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Частота заболеваемости острым панкреатитом неуклонно увеличивается (Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., 1994; Рыбаков Г.С., 1994; Араблинский А.В.,

Черняков P.M., Хитрова А.Н. и др., 2000). При отечной форме панкреатита летальность составляет менее 3%, а при деструктивных — более 25% (Савельев B.C., Филимонов М.И., 2000; Balthazar Е., Freeny Р., 1994; Allardy-се D.B., 1987). Сложность диагностики острого панкреатита связана с полиморфизмом и малой специфичностью клинических симптомов. Развитие методов медицинской визуализации (УЗИ, СКТ, новых технологий — УЗИ, МРТ) дало возможность выявления морфофункциональных изменений в поджелудочной железе и повысило точность диагностики (Дубров ЭЛ., Бе-реснева Э.А., Червоненкис А.В. и др., 1991; Комаров Ф.И., Вязицкий ПЛ., Селезнев Ю.К. и др., 1993; Портной JI.M., Араблинский А.В., 1994; Надто-чий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др., 2001; Jeffrey R.J., 1989; Hig-gins Ch.B., Mcak Ned F., Heims L.C., 1997).

Объективность и диагностическая значимость различных методов лучевой диагностики в оценке состояния поджелудочной железы не одинаковы (Филин В.И., Гидирим Г.П., 1982; Рыбаков Г.С., 1994; Федоров В.Д., Кар-мазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и др., 2000; Kivisaari L., Somer К., Staner-skjold C.G. et al., 1984; Allardyce D.B., 1987; Jeffrey R.J., 1989; Balthazar E., Freeny P., 1994; Higgins Ch.B., Mcak Ned F., Heims L.C., 1997). Так, традиционное рентгенологическое исследование позволяет выявлять лишь косвенные признаки, указывающие на катастрофу в брюшной полости (Щербатен-ко М.К., Береснева Э.А., Морозова II.А., 1985; Дубров Э.Я., Береснева Э.А., Червоненкис А.В. и др., 1991; Кузин Н.М., 1999; Араблинский А.В., Черняков Р.М., Хитрова А.Н. и др., 2000).

Частота рака поджелудочной железы, по данным ВОЗ, —-10 случаев на 100 000 населения. Каждый второй случай диагностированного в клиниках рака поджелудочной железы оканчивается летальным исходом. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями поджелудочной железы в 1997 г. составила 8,7 случая на 100 000 (3% от всех злокачественных новообразований). Высокая частота встречаемости злокачественных опухолей поджелудочной железы особенно характерна для лиц старше 60 лет (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997; Чиссов В.М., 1999; Paker S.L., Tong Т., Bolden S. et al., 1997; Solcia E., Kloppel G., Sobin L.H., 2000). Протоковая аденокарцинома составляет 80—90% среди всех экзокринных опухолей поджелудочной железы (Bluemke D.A., Cameron J.L., Hrurban R.H. et al., 1995; Megibovv A.J., Zhou X.H., Rotterdam H. et al., 1995; Kloppel G., Solcia E., Longnecker D.S., Capella C., 1996; Demachi H., Matsui O., Kobayashi S., 1997). Летальность от рака поджелудочной железы составляет от 5,5 до 8,5 случая на 100 000 населения, 5-летняя выживаемость в странах Европы — менее 5%, в США — 4,0% (American Cancer Sociyety, 1999).

Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными: у 50% больных возникают рецидивы опухоли, у 90—95% пациентов, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию, развиваются отдаленные метастазы в течение первого года после операции. Низкий процент операбельности рака поджелудочной железы (не более 10%) и неудовлетворительные результаты расширенной и стандартной гастродуоде-нальной резекции объясняются прежде всего распространенным характером процесса на момент операции, осложненного механической желтухой, и отдаленными метастазами (Брелов Е.Ж., Калинина В.В., 2000; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. и др., 2000; Кармазановский Г.Г., 2001; Charn-sagave J.C., Whitley N.O., 1993; Buttarini G., Bassi C., Falconi M. et al., 1998).

Точная и своевременная диагностика рака поджелудочной железы является одной из самых сложных проблем современной лучевой диагностики, несмотря на использование и внедрение в практику новых ультразвуковых технологий, компьютерной томографии, СКТ-ангиографии, магнитно-резонансной томографии, холангиопанкреатографии (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Митьков В.В., 1996; Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Щербаков С.В. и др., 1998; Зубарев А.В., Каленова И.А., Агафонов Н.Е., 2001; Кармазанов-ский Г.Г., 2001; Koito К., Namieno Т., Ichimura Т. et al., 1998).

Одной из причин поздней диагностики рака поджелудочной железы является отсутствие патогномоничных симптомов (Колесникова Е.К., 1983; Колесникова Е.К., Итин А.Б., Самойленко В.М., 1993; Кармазановский Г.Г., 2001). Особенно длительным бессимптомным течением характеризуется рак хвоста поджелудочной железы, что приводит к поздней его диагностике. Ин-фильтративный рост опухоли головки поджелудочной железы приводит к обструкции холедоха, вирсунгова протока, к механической желтухе, возникает необходимость ее дифференциации от инфекционного гепатита, опухолей большого дуоденального сосочка, ворот печени, стенозов холедоха, опухолей двенадцатиперстной кишки. В связи с широким выбором современных лучевых методов диагностики возникает необходимость изучения разрешающей способности каждого из них, комплексного использования и разработки алгоритма лучевой диагностики.

Таким образом, несмотря на внедрение в широкую практику УЗИ, УЗИ с ЦДК, других новых ультразвуковых технологий, рентгеновской компьютерной томографии, МРТ, проблема ранней диагностики заболеваний и опухолей поджелудочной железы, дифференциальной диагностики механической желтухи остается актуальной.

Целыо исследовании явилось установление эффективности каждого из лучевых методов и их комплексного использования (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТ-ангиографии, МРТ, ЭРХПГ, беззондовой релаксационной дуоде-нографии) в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений поджелудочной железы и гепатопанкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.

Задачи исследования:

3. Изучить диагностические возможности и информативность СКТ-анпюграфии при опухолевых поражениях поджелудочной железы.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики заболеваний и опухолей поджелудочной железы, панкреатодуоденалыюй зоны, механической желтухи.

5. Модифицировать рабочую классификацию вовлечения сосудов в опухолевый процесс при раке поджелудочной железы по данным СКТА и УЗИ с ЦДК.

Научная новнзна. Изучена разрешающая способность каждого из современных методов лучевой диагностики (УЗИ, УЗИ с ЦДК, РКТ, СКТА, МРТ, ЭРХПГ, релаксационной дуоденографии), комплексного их применения в дифференциальной диагностике заболеваний, опухолевых поражений панкреатопилородуоденальной зоны, механической желтухи.

Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс с использованием СКТА и УЗИ с ЦДК позволяет разработать наиболее адекватную тактику хирургического лечения рака поджелудочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

4. Основная роль всех методов медицинской визуализации при раке поджелудочной железы — решение вопроса об операбелыюсти и оценка взаимосвязи опухоли с сосудами. Инвазия воротной, селезеночной и верхнебрыжеечной вен, НПВ, чревного ствола, перипанкреатическая опухолевая инвазия с вовлечением сосудов, лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов, множественные метастазы в печень, диссеминация по брюшине, асцит, прорастание опухолью соседних органов и тканей свидетельствуют о неоперабельное™.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001), конференции молодых ученых (Москва, 2000), заседании Общества рентгенологов РТ (Казань, 2003), Республиканской конференции, посвященной дню радиологов РТ (Казань, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе учебное пособие для врачей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолей поджелудочной железы"

108 ВЫВОДЫ

1. Чувствительность УЗИ в диагностике острого неосложненного панкреатита составила 95%, специфичность — 91%, точность — 90%, хронического панкреатита — соответственно 81; 75; 73%. УЗИ с ЦДК позволило выявить опухоли головки поджелудочной железы в (32±7)% наблюдений, тела — в (22±6)%, хвоста — в (5±1,6)% при наличии солитарного узла размером более 3—5 см или полости неоднородной плотности с отсутствием кровотока в опухолевом узле. Чувствительность УЗИ в диагностике рака поджелудочной железы в зависимости от размера, структуры, локализации составила 65%, специфичность — 55%, точность — 53%.

Рентгеновская компьютерная томография помогла в (95,0±0,5)% случаев (р<0,01) выявить признаки острого панкреатита, оценить выраженность реактивных изменений и динамику процесса, распознать гнойно-некротические осложнения, уточнить степень тяжести течения заболевания, правильно планировать тактику лечения и определить эффективность лечения. МРТ при остром панкреатите в (98±1,0)% случаев (р<0,01) позволила диагностировать распространенность процесса и его осложнения. Чувствительность СКТ в диагностике злокачественных опухолей ПЖ составила 95%, специфичность — 90%, точность — 88%, МРТ — соответственно 95; 93; 92%.

3. Благодаря СКТ-ангиографии в (97,0±2,0)% наблюдений (р<0,01) стало возможным выявить опухоли поджелудочной железы и изучить вовлеченность органных и магистральных сосудов в опухолевый процесс.

4. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики позволил повысить информативность диагностики заболеваний, опухолей гепатопанкреатопилородуоденалыюй зоны, механической желтухи.

5. Установление вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс по данным СКТА и УЗИ с ЦЦК при раке поджелудочной железы позволяет выбрать оптимальную тактику хирургического лечения для улучшения качества жизни больных, определить противопоказания для оперативного лечения (неоперабельность).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциации «головчатого», псевдотуморозного хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы необходимо проведение РКТ с болюсным контрастированием, ЭРХПГ (при механической желтухе) и тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, РКТ.

3. Предложенный нами алгоритм комплексной лучевой диагностики опухолей и заболеваний поджелудочной железы может быть использован в отделениях лучевой диагностики.

4. Больным при осложненной форме острого панкреатита для подтверждения абсцесса, флегмоны, инфильтрата рекомендуется тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, РКТ.

5. Для определения операбельности опухоли поджелудочной железы рекомендуется проведение СКТА и УЗИ с ЦДК, что позволяет установить степень вовлеченности сосудов, соседних органов и тканей, регионарных лимфоузлов в опухолевый процесс.

Ill

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Дмитриев, Олег Юрьевич

1. Акберов, Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика опухолей забрю-шинного пространства: пособие для врачей / Р.Ф. Акберов, М.М. Яхин. — Казань, 2002, —28 с.

2. Алексеечкина, А.В. Ультразвуковое исследование в диагностике различных форм острого панкреатита: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Алексеечкина.— М., 2003. — 23 с.

3. Андреев, А.В. Лучевые методы исследований в диагностике острого панкреатита / А.В. Андреев, А.Г. Прихотько, И.И. Щербина // Медицинская визуализация. — 2003. — № 3. — С. 19—25.

4. Апсатаров, Э.А. Диагностическая ценность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии / Э.А. Апсатаров, Б.Д. Тлеуф, С.Т. Тусуп-беков, Г.С. Джумушаев // Здравоохранение Казахстана. — 1979. — № 4. — С. 59—61.

5. Араблинский, А.В. Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В. Араблинский, P.M. Черняков, А.Н. Хитрова и др. // Медицинская визуализация. — 2000. — № 1. — С. 2—14.

6. Араблинский, А.В. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В. Араблинский. — М., 1993. — 39 с.

7. Арипов, V.A. Механическая желтуха / У.А. Арипов, П.Н. Мазаров. — Ташкент, 1971. —230 с.о

8. Багненко, С. Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита / С.Ф. Багненко // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: тез. докл. Российско-германского симпозиума. — М., 2000. —С.12—13.

9. Балнченко, И.А. Значение чрескожной холангиографии в диагностике механической желтухи / И.А. Баличенко, Н.Т. Медведева // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1982. — № 5. — С. 37—42.

10. Биссет, Р. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: пер. с англ. С.И. Пиминова / Р. Биссет, А. Хан. — М.: Медицинская литература, 2001. — 272 с.

11. Благовидов, Д.Ф. Хронический рецидивирующий панкреатит / Д.Ф. Благовидов // Хирургия. — 1977. — № 3. — С. 84—85.

12. Блохин, Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. — М., 1982. — 280 с.

13. Богер, М.М. Методы исследования поджелудочной железы / М.М. Богер. — М.: Изд-во «Наука», 1982. — С. 129—186.

14. Богер, М.М. Панкреатиты / М.М. Богер. — Новосибирск: Наука, 1984.—197 с.

15. Брехов, Е.И. Опухолевое поражение поджелудочной железы и его лечение / Е.И. Брехов, В.В. Калинников // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — № 2. — С. 64—66.

16. Васильев, A.IO. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике рака поджелудочной железы / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — № 2. — С. 10—12.

17. Васшьев, Ю.В. Ретроградная панкреатохолангиография посредством канюлирования фатерова соска через дуоденофиброскоп / Ю.В. Васильев,

18. B.М. Саврасов, М.М. Сальман // Клиническая медицина. — 1972. — № 7. —1. C. 36—38.

19. Васильев, Ю.В. Эндоскопическая диагностика некоторых поражений органов дуоденопанкреатической зоны: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Васильев. —М., 1973. —39 с.

20. Видмайер, У. Хирургическое лечение панкреонекроза / У. Видмайер, Б. Pay, X. Бегер // Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — № 2. — С. 47—51.

21. Витебский, Я. Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / Я.Д. Витебский. — Челябинск, 1976. — 182 с.

22. Вязицкий, Ю.П. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Ю.П. Вязицкий, J1.C. Селезнев, Л.Д. Гребнева // Клиническая медицина. — 1989. —№ 7. — С. 61—66.

23. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в диагностике опухолей поджелудочной железы / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1980. — № 5. — С. 51—56.

24. Гарин, A.M. Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лечения) / A.M. Гарин, И.С. Базин. — М., 1999. — 134 с.

25. Грах, С.И. Спиральная компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике патологии поджелудочной железы /

26. С.И. Грах, И.Е. Тюрин, Е.Б. Федяев // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 277—288.

27. Гурова, Н.Б. Возможности МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы / Н.Б. Гурова, А.Б. Лукьянченко // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 58.

28. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов,

29. B.Д. Федоров. — М.: Медицина, 1995. — 512 с.

30. Демидов, В.Н. Значение эхографии в диагностике объемных образований поджелудочной железы / В.Н. Демидов // Терапевтический архив. — 1982.—№2. —С. 49—51.

31. Дубров, Э.Я. Рентгеноультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений / Э.Я. Дубров, Э.А. Береснева, А.В. Червоненкис и др. // Медицинская радиология. — 1991. — № 10. — С. 4—9.

32. Евстратова, Т.В. Роль компьютерной томографии в диагностике острых панкреатитов / Т.В. Евстратова, Н.В. Юдина, С.М. Бородянко // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 230—231.

33. Eemuxoe, P.M. Механическая желтуха. Хронический панкреатит / P.M. Евтихов, В.А. Журавлев, A.M. Шулутко и др..—Иваново, 1999. — 256 с.

34. Железинская, Н.В. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных осложнений / Н.В. Железинская // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1996. — № 4. —1. C. 83.

35. Железинская, Н.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Железинская. — Обнинск, 1997. —24 с.

36. Затевахии, И.Н. Новые возможности комплексного ультразвукового исследования при остром панкреатите / И.Н. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будурова // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — Вып. 4. — С. 40.

37. Захаров, С.И. Калькулезный панкреатит / С.И. Захаров, М.В. Данилов//Вестник хирургии.— 1978. — №2. — С. 36—41.

38. Зубарев, А.В. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / А.В. Зубарев, В.В. Китаев // Медицинская визуализация. — 1995.—С. 7—28.

39. Зубарев, А.В. Новые возможности ультразвука при исследовании поджелудочной железы / А.В. Зубарев, И.А. Каленова, Н.Е. Агафонов // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 265.

40. Зубарев, А.В. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита / А.В. Зубарев, Н.П. Агафонова, И.А. Каленова // Медицинская визуализация. — 2000. — № 4. — С. 21—24.

41. Зубовский, Г.А. Ангиосканирование в диагностике заболеваний поджелудочной железы / Г.А. Зубовский, JI.C. Розенштраух // Советская медицина. — 1971. —№ 4. — С. 39—43.

42. Кармазановский, Г.Г. Комплексная лучевая диагностика кист поджелудочной железы / Г.Г. Кармазановский, Т.Г. Гришкевич, В.А. Мальцев // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1987. — № 3. — С. 37—41.

43. Кармазановский, Г.Г. Дифференциально-диагностические возможности компьютерно-томографического исследования при механической желтухе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Г. Кармазановский. — М., 1988. — 23 с.

44. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, Н.С. Никитаева. — М., 1997. —-240 с.

45. Кармазановский, Г.Г. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева // Медицинская визуализация. — 1999. — № 2. — С. 42—48.

46. Кармазановский, Г.Г. Рентгенологические методы исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в хирургической клинике: учебное пособие / Г.Г. Кармазановский, И.П. Колганова, Е.Б. Гузеева. — М., 1999. —48 с.

47. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства / Г.Г. Кармазановский, В.Д. Федоров. — М.: Паганель, 2000. — 129 с.

48. Кармазановский, Г.Г. Компьютерно-томографическая диагностика рака поджелудочной железы: лекция / Г.Г. Кармазановский // Медицинская визуализация. —2003. —№ 1. —С. 97—105.

49. Касаткин, Ю.Н. Сцинтиграфия поджелудочной железы с использованием Se-75 метионина / Ю.Н. Касаткин // Медицинская радиология. — 1972. — №6. — С. 40—45.

50. Касаткин, Ю.Н. Радиоизотопная визуализация гепатопанкреатиче-ской области у больных механической желтухой / Ю.Н. Касаткин, И.Б. Розанов, С.П. Миронеев// Медицинская радиология. — 1976. — № 6. — С. 16—21.

51. Колесникова, Е.К. Компьютерная томография в диагностике опухолей забрюшинного пространства: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.К. Колесникова. — М., 1983. — 45 с.

52. Колесникова, Е.К Роль компьютерной томографии в диагностике опухолей поджелудочной железы / Е.К. Колесникова, А.Б. Итин, В.М. Са-мойленко // Опухоли желудочно-кишечного тракта: сб. науч. тр. — М., 1993. — С. 71—81.

53. Комаров, Ф.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Ф.И. Комаров, П.Я. Вязицкий, Ю.К. Селезнев и др.. —М.: Медицина, 1993. — 240 с.

54. Красицкий, И.В. МРТ при кистозных заболеваниях поджелудочной железы / И.В. Красицкий, И.И. Красицкий, Д.В. Черданцев, С.М. Селин // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 237—238.

55. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. — М., 1985. —217 с.

56. Кузин, Н.М. Диагностика острого панкреатита / Н.М. Кузин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 1999. —№5. —С. 6—9.

57. Курыгин, А.А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы / А.А. Курыгин, Э.А. Нечаев, А.Д. Смирнов. — СПб., 1996. — 142 с.

58. Логинов, А.С. Эндоскопическая холангиопанкреатография в диагностике хронического панкреатита / А.С. Логинов, Ю.В. Васильев // Сов. медицина. — 1976. — № 2. — С. 42—45.

59. Мазаев, A.M. Радиоизотопная и рентгеноконтрастная диагностика заболеваний поджелудочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Мазаев. — М., 1979. — С. 23.

60. Макаренко, Т.П. Эндоскопическая холангиопанкреатография / Т.П. Макаренко, А.В. Упырев, С.В. Юрченко // Хирургия. — 1977. — № 7. — С. 76—81.

61. Макахан, Н. С. Рак большого дуоденального сосочка / Н.С. Макахан, Ю.А. Зыков // Хирургия. — 1972. —№7. — С. 14—18.

62. Марина, Г.Б. Роль рентгеновских методов при обследовании больных после панкреатодуоденальных резекций / Г.Б. Марина, Е.Б. Гузеева, Г.Г. Кармазановский // Медицинская визуализация. —- 2000. — Пилотный вып. — С. 15—20.

63. Медведев, В.Е. Ультразвуковая диагностика новообразований гепа-топанкреатодуоденольной зоны / В.Е. Медведев, А.П. Разиховский // Материалы II Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. — М., 1978. — Т.1. — С. 196—197.

64. Милонов, О.Б. Хронический панкреатит / О.Б. Милонов, В.И. Соколов. — М., 1976. — 128 с.

65. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. — М.: Видар, 1996. — 322 с.

66. Михайлов, М.К. Комплексная лучевая диагностика новообразований желудка: монография / М.К. Михайлов, М.Г.Тухбатуллин. — Казань: ФЭН, 2001. —120 с.

67. Надточий, А.Г. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита / А.Г. Надточий, Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков и др. // Медицинская визуализация. — 2001.—№ 1. —С. 23—30.

68. Нестеренко, Ю.А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, В.В. Лаптев. — М.: Медицина, 1994. — 259 с.

69. Палъмер, П.Е. Руководство по ультразвуковой диагностике / П.Е. Пальмер. — М.: Медицина, 2000. — 334 с.

70. Патютко, Ю.И. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, B.IO. Косырев и др. // Современная онкология. — 2000. — № 1. — С. 12—15.

71. Пецко, А.Р. Ангиография при забрюшинных органных и внеорган-ных опухолях: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Р. Пецко. — М., 1982. — 43 с.

72. Портной, JJ.M. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы / Л.М. Портной, А.В. Араблинский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1994. — № 4. — С. 99—105.

73. Портной, JJ.M. Лучевые методы выявления локализации инсулином поджелудочной железы / Л.М. Портной, А.П. Калинин, А.В. Араблинский и др. // Хирургия. — 1993. — № 7. — С. 7—12.

74. Привезенцева, П.В. Ангиография поджелудочной железы: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.В. Привезенцева. — М.; Л., 1972. — 22 с.

75. Приезжева, В.Н. КТ-диагностика различных форм и осложнений острого панкреатита / В.Н. Приезжева, Г.Б. Никанорова, Е.Б. Илясова и др. // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 234.

76. Ратников, В.А. Алгоритм лучевой диагностики (РКТ, МРТ, УЗИ) при патологии печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы /

77. B.А. Ратников, В.М. Черемисин // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. — С. 146.

78. Ратников, В.А. Магнитно-резонансная томография при изучении гепатопанкреатобилиарной системы / В.А. Ратников // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001. —С. 249.

79. Рыбаков, Г.С. Панкреонекроз: диагностика и лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук/Г.С. Рыбаков. — М.: ММСИ, 1994. — 41 с.

80. Савельев, B.C. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения: проект / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурне-вич // Абдоминальная хирургия. — 2000. — № 3. — С. 273—279.

81. Савельев, B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин. — М., 1977. — 140 с.

82. Сакович, М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы /М.Н. Сакович. — Минск, 1999. — 152 с.

83. Скуя, Н.А. Заболевания поджелудочной железы / Н.А. Скуя. — М.: Медицина, 1986.— 100 с.

84. Стручков, В.И. Панкреатогаммасцинтиграфия при раке головки поджелудочной железы / В.И. Стручков // Вестник хирургии. — 1997. — № 12. —С. 3—8.

85. Терновой, С.К. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике объемных образований печени, поджелудочной железы и почек: автореф. дис. . д-ра мед. наук/С.К. Терновой. — М., 1983. — 41 с. >

86. Трапезников, Н.Н. Комплексная лучевая диагностика опухолей поджелудочной железы / Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1997. — № 2. — С. 83—97.

87. Федоров, В.Д. Новые возможности спиральной компьютерной томографии — виртуальная хирургия / В.Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский,

88. B.В. Цвиркун и др. // Медицинская визуализация. — 2000. — № 2. —1. C. 15—18.

89. Филин, В.И. Острый панкреатит и его осложнения / В.И. Филин, Г.П. Гидирим. — Кишинев, 1982. — 120 с.

90. Филин, В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / В.И. Филин, А.Л. Костюченко. — СПб., 1994. — 416с.

91. Харина, Т.М. Прямая вирсунгография под контролем УЗИ и ЭОПА / Т.М. Харина, К.И. Крышталев, М.А. Каткова, В.В. Архангельский // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск; М., 2001.—С. 269.

92. Черняков, P.M. Алгоритм КТ-диагностики, прогноза и контроля динимики острого панкреатита / P.M. Черняков, Р.Г. Романов // Радиология.—2001. — С. 215.

93. Чиссов, В.М. Злокачественные новообразования в России в 1997 г. (заболеваемость и смертность) / В.М. Чиссов. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 1999. — 123 с.

94. Шалимов, А.А. Болезни поджелудочной железы, их хирургическое лечение / А.А. Шалимов. — М.: Медицина, 1970. — 200 с.

95. Шалимов, А.А. Диагностическая ценность чреспапиллярной эндоскопической холангиопанкреатографии / А.А. Шалимов, А.С. Шпонтак, М.Д. Семин, С.А. Шалимов // Вестник хирургии. — 1976. — № 1. — С. 48— 52.

96. Юдин, В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложненных форм: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Юдин. — Рязань, 1993. —43 с.

97. Яхин, М.М. Комплексная лучевая диагностика опухолей забрю-шинного пространства: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.М. Яхин. — М., 2003. —23 с.

98. Agowal, N. Evaluating test for acute pancreatitis / N. Agowal, C. Pit-chumeni, V. Sivaprasada // Am. J. Gastroenterol. — 1990. — Vol. 85, № 4. — P. 356—366.

99. Allardyce, D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality / D.B. Allardyce // Am. J. Surg. — 1987. — Vol. 154. — P. 295— 297.

100. Alpern, M.B. Chronic pancreatis ultra-soning features / M.B. Alpern I I Radiology. — 1985. —Vol. 155. — P. 215—219.

101. Amman, R. W. Zur Klinik and differential Diagnose der chronischen Pancreatitis / R.W. Amman // Schweiz med Wechz. — 1980. — № 37. — S. 1322—1327.

102. Anacker, H. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography / H. Anacker. — Stuttgart, 1977. — 147 p.

103. Andriole, J. Adams Retalg Biopsi needly characteristics assessed in the laboratory / J. Andriole, J. Haaga // Radiology. — 1983. — Vol. 148. — P. 659—662.

104. Ariyama, J. Early pancreatic ductal adenocarcinoma: Definitior, diagnosis and prognosis / J. Ariyama, M. Suyama, K. Sato // J. Hep. Bil. Pancr. Surg. — 1995. — Vol. 2. — P. 387—396.

105. Baert, A.L. Ductal adenocarcinoma / A.L.Baert, H. Rigauts, G. Marchal // Radiology of the Pancreas. — Berlin: Springer-Verlag, 1994 — P. 129—172.

106. Balthazar, E. Imaging and intervention in acute pancreatitis / E. Balthazar, P. Freeny // Radiology. — 1994. — Vol. 193. — P. 297—306.

107. Banks, P.A. Pancreatitis / P.A. Banks. — New York; London: Plenum med. Book, 1979. — 236 p.

108. Beger, H.G. Chronic pancreatitis / H.G. Beger, M. Buchler, H. Ditschuneit, P. Malfertheimer. — Berlin; Heidelberg; New York, 1990. — 574 s.

109. Beger, H.G. Operative management of necrotizing pancreatitis necro-sectomy and continous closed postoperative lavage of the liver sac / H.G. Beger //Hepatogastroenterology. — 1991. — Vol. 38. — P. 129—133.

110. Bernandino, M. Percutaneus biopsi / M. Bernandino // Am. J. Roentgenol. — 1984. — Vol. 142. — P. 41—45.

111. Block, S. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedure versus clinical stating / S. Block, W. Maier, R. Bittner // Gut. — 1986.—№ 9. —P. 1035—1042.

112. Bluemke, D.A. Potentially resectable pancreatic adenocarcinoma: spiral CT assesment with surgical and pathologic correlation / D.A. Bluemke, J.L. Cameron, R.H. Hrurban et al. // Radiology. — 1995. — Vol. 197. — P. 381—385.

113. Boisserie-Lacroix, M. The Postoperative pancreas / M. Boisserie-Lacroix, P. Grelet; ed. By Baert A.L.B // Radiology of the pancreas. — New York: Springer-Verlag, 1994. — 280 p.

114. Brandley, E.L. Acute pancreatitis: Diagnosis and therapy / E.L. Bran-dley. — New York: Raven, 1994. —300p.

115. Buetow, P.C. Islet ceel tumors of the pancreas: pathologic-imaging correlation among size, necrosis and cysts, calcification, malignant behavior and functional status / P.C. Buetow // Am. J. Roentgenol. — 1995. — Vol. 165. — P. 1175—1179.

116. Buetow, P.C. Islet cell tumors of the pancreas: clinical, radiologic and pathologic correlation in diagnosis and localisation / P.C. Buetow, D.L. Miller, T.V. Parrino, J.L. Buck // Radiographics. — 1997. — № 17.—P. 453—472.

117. Buttarini, G. Surgical treatment of pancreatic metastases from renal cell carcinoma / G. Buttarini, C. Bassi, M. Falconi et al. // Dig. Surg. — 1998. — № 15. —P. 241—246.

118. Byrne, R.L. Surgery for chronic pancreatitis: a review of 12 years experience / R.L. Byrne, R.H. Gompertz, C.W. Venables // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1997. — Vol. 6. — P. 405—409.

119. Coombs, R.J. CT of the abdomen after the Whipple procedure: value depicting postoperative anatomy, surgical complications, and tumor recurrence / R.J. Coombs, J. Zeiss, J.M. Howard et al. // Am. J. Roentgenol. — 1990. — Vol. 154. —P. 1011—1014.

120. Chamsagave, J.C. Metastases to the pancreas and peripancreatic lymph nodes from carcinoma of the right side of the colon: CT findings in 12 patients / J.C. Chamsagave, N.O. Whitley // Am. J. Roentgenol. — 1993. —Vol. 160. — P. 49—52.

121. Choi, B.I. Defection of pancreatic adenocarcinoma: relative value of arterial and late phases of spiral CT / B.I. Choi, M.G. Chong, J.K. Han et al. // Abdomen Imaging. — 1997. — № 22. — P. 199—203.

122. Chong, M. Pancreatic arterial anatomy: depiction with dual-phase helical CT / M. Chong, P.C. Freeny, U.P. Schmiedl // Radiology. — 1998. — Vol. 208. — P. 537—542.

123. Curry, C.A. CT of primary cystic pancreatic neoplasms: can CT be used for patient triage and treatment / C.A. Curry, J. Eng, K.M. Horton et al. // Am. J. Roentgenol. — 2000. — Vol. 175. — P. 99—103.

124. Dannick, N.R. Computed tomography in primary hepatocellular carcinoma / N.R. Dannick // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1980. — Vol. 4. — P. 59—62.

125. Demachi, H. Histological influence on contrast-enhanced CT of pancreatic ductal adenocarcinoma / H. Demachi, O. Matsui, S. Kobayashi // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1997. — Vol. 21. — P. 980—995.

126. Diehl, S.J. Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability / S.J. Diehl, K.J. Lehmen, M. Sadick, R. Lachmann // Radiology. — 1998.—Vol. 206. —P. 373—378.

127. Even, R.G. New frontier for radiology: computed tomography / R.G. Even // Am. J. Roentgenol. — 1976. — Vol. 126, № 6. — P. 1117—1121.

128. Fontana, G. Diagnostic algoritm for pancreatic disease-In. Topics inacute and chronic pancreatitis / G. Fontana, P.L. Costa. — Berlin, 1981. — 120 p.

129. Fria, J.U. Nonsecreting islet cell adenoma of the pancreas evaluted by and ultrasonography / J.U. Fria, P. Schmit // Eur. Son. Radiol. — 1982. — Vol.2. —P. 99—104.

130. Fukutura, Y. Intraductal papillary mucinous tomors of the pancreas: this — section helical CT findings / Y. Fukutura, F. Fujiyoshi, M. Sasaki et al. // Am. J. Roentgenol. — 2000. — Vol. 174. — P. 441—447.

131. Gabata, T. Small pancreatic adenocarcinomas: efficacy of MR imaging with fat suppresion and gadalinium enhancement / T. Gabata, O. Matsui, M. Kadoya et al. // Radiology. — 1994. — Vol. 193. — P. 683—688.

132. Gehl, H.B. Mn-DPDP in MR imaging of pancreatic adenocarcinoma: initial clinical experience / H.B. Gehl, R. Urhahn, K.P. Bohndorf et al. // Radiology. — 1993.—Vol. 186. —P. 795—798.

133. Gerolami, R. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts guided by endosonography / R. Gerolami, M. Giovannini, R. Laugier // Endoscopy. — 1997. — Vol. 2. — P. 106—108.

134. Gonman, B.C. Benign pancreatic insulinoma: preoperative and operative Sonographic localisation / B.C. Gonman, J.W. Charboner // Am. J. Radiol. — 1986. — Vol. 147. — P. 929—934.

135. Haasani, N. Ultrasonography of the Abdomen / N. Haasani. — New York, 1976. —140 p.

136. Higgins, Ch. B. Magnetic Resonance Imaging of the Body / Ch.B. Hig-gins, F. Mcak Ned, L.C. Heims. — New York: Lippincott. — Raven, 1997.— P. 646—652.

137. Hubner, K. Pathologisch-anatomische Ubersicht der Pankreaser-krankungen / K. Hubner // Therapie Wochen. — 1978. — Bd. 28, № 38. — S. 6878—6890.

138. Husband, J. Comparison of ultrasound and CT in pancreatic diagnosis / J. Husband, H. Meire Kreel. // Brit. J. Radiol. — 1977. — Vol. 50, № 600. — P. 855—862.

139. Ichikawa, Т. Islet cell tumor of the pancreas : biphasic CT versus MR imaging in tumor defection / T. Ichikawa // Radiology. — 2000. — Vol. 216. — P. 163—171.

140. Ichikawa, T. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperativa assessment with helical CT versus dynamic MR imaging / T. Ichikawa, H. Haradome, J. Hachiya et al. // Radiology. — 1997. — Vol. 242. — P. 655—662.

141. Irie, H. Comparison of helical CT and MR imaging in defecting and stating small pancreatic adenocarcinoma / H. Irie, H. Honda, K. Kaneko et al. //Abdomen Imaging. — 1997. — Vol. 22. — P. 429—433.

142. Itai, Y. Mucin-hypersecreting carcinoma of the pancreas / Y. Itai, T. Kokubu // Radiology. — 1987. — Vol. 165. — P. 51—55.

143. Itoh, S. Mucin-producing pancreatic tumor: CT findings and histopathologic correlation / S. Itoh, T. Ichiguci, T. Ichigaki, S. Sakuma // Radiology. — 1992. — Vol. 183. — P. 81—86.

144. Jeffrey, R.J. Sonography in acute pancreatitis / R.J. Jeffrey // Radiol. Clin. Nort Aur. — 1989. — Vol. 27. — P. 5—17.

145. Kanematsu, M. Pancreas and peripancreatic vessels: effect of imaging delan on gadolinium enhanament at dynamick gradient-recalled-ecxo MR imaging / M. Kanematsu, Y. Shiratori, H. Hechi, H. Kondon // Radiology. — 2000. — Vol.215. —P. 95—102.

146. Kasugal, T. Endoscopic pancreatocholangiography. The normal endoscopic pancreatocholangiogram. II. The Pathological endoscopic pancreatocholan-giogram / T. Kasugal, N. Kuno, S. Kobayschi et al. // Gastroenterology. — 1972. — Vol. 63. — P. 217—234.

147. Kivisaari, L. A new method to the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatis using contrast-enhancement computed tomography / L. Kivisaari, K. Somer, C.G. Stanerskjold et al. // Gastrointest. Radiol. — 1984. — Vol.9. —P. 27—30.

148. Klemer, H. Sonographische Pancreasdiagnostik / H. Klemer, E. Kellner //Munch. Med. Wschr. — 1977. — № 45. — S. 1449—1451.

149. Kloppel, G. Pancreatic endocrine tumors / G. Kloppel, P.U. Heitz // Pathol. Res. Pract. — 1988. — Vol. 183, № 2. — P. 155—168.

150. Kloppel, G. Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. International histological classifikation of tumors, 2-nd / G. Kloppel, E. Solcia, D.S. Longnecker, C. Capella. —Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1996. — 210 p.

151. Koch, H. Endoscopic retrograde pancreatographic / H. Koch, M. Classen // Dtsch. med. Wschr. — 1974. — Vol. 99. — P. 708.

152. Koito, K. Inflammatory pancreatic masses: differentiation from ducta carcinomas with contrast-enhanced Sonography using carbon dioxide microbub-bles / K. Koito, T. Namieno, T. Ichimura et al. // Am. J. Roentgenol. — 1997. — Vol. 169. —P. 1263—1267.

153. Koito, K. Mucin-producing pancreatic tumors: comparison of MR cholangiopancreatography with endoscopic retrograde cholangiography / K. Koito, T. Namieno, T. Ichimura et al. // Radiology. — 1998. — Vol. 208. — P. 231— 237.

154. Laval-Jeantet, P.G. Anatome echographige du pancreas normal / P.G. Laval-Jeantet // Radiology. — 1976. — Vol. 57. — P. 149—155.

155. Lavson, T.J. Acute pancreatitis and its complications Computed tomography / TJ. Lavson // Radiol. Clin. Nort. — 1983. — Vol. 12. — P. 495—513.

156. Loyer, E.M. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma: reassessment by thin-section СТ/ E.M. Loyer, C.L. David, R.A. Dubrov et al. // Abdomen Imaging. — 1996. — Vol. 21. — P. 202—206.

157. Lutz, H. Ultrasonic diagnosis of chronic pancreatitis / H. Lutz, R. Petzold, H.S. Fuchs // Acta Gastroenterol. Belg. — 1976. — Vol. 39. — p. 458—461.

158. Maingot, R. Pancreatis cyst and fistulas // Maingot R. Abdominal operation. — New York, 1980. — Vol. 1. — P. 823—839.

159. Marks, J.N. Chronic pancreatitis Clinical aspects / J.N. Marks, S. Bank // Gastroenterology. — 1976. — Vol. 3. — P. 1052—1059.

160. Me Сипе, W.S. Endoscopic cannulation of the ampulla of Valet: a preliminary report / W.S. Me Cune, P.E. Shorb, H. Moscovitz // Ann. Surg. — 1978. — P. 167—752.

161. Mc. Creadu, V.R. Diagnostic nuclear medicine studies / V.R. Mc. Cre-adu, S.J. Pussel, I.R. Maingot // Abdominal Operation. — New York, 1980. — Vol. 2. — P. 2509—2520.

162. Megibow, A.J. Pancreatic adenocarcinoma: CT versus MR imaging in the evaluation of resectability-report of the Radiology Diagnostic Oncology Group / A.J. Megibow, X.H. Zhou, H. Rotterdam et al. // Radiology. — 1995. — Vol. 195. —P. 327—332.

163. Megro, P.J. Pancreatic neoplasms: MR imaging and pathologic correlation / P.J. Megro, Т.К. Helmberger, P.C. Buetow, R.C. Helmberger // Radiographics. — 1997. — Vol. 17. — P. 281—301.

164. Meyers, M.A. Dinamic Radiology of the Abdomen / M.A. Meyers. — New York: Springer-Verlag, 1994. — Vol. 32. — P. 216—221.

165. Moldenhauer, W. Moglichkeiten and Grenzen gastrointestinaler Rout-" gendiagnostik / W. Moldenhauer, F. Schwarz // Zinn. Med. — 1979. — № 18. — S. 243—246.

166. Mortfele, H.J. Postoperative findings following the Whipple procedure: defermination of prevalence and morfologic abdominal CT features / H.J. Mortfele, M. Lemmerling et al.//Eur. Radiol. —2000. —Vol. 10,№ 1. —P. 123—128.

167. Mustert, R. Appearance of acinar carcinoma of the pancreas on dual-phase CT / R. Mustert, D.B. Stafford-Johnson // Am. J. Roentgenol. — 1998. — Vol. 171, № 6. — P. 1709.

168. Namieno, T. Doppler color flow imaging for assessment and localisation of pancreatic insulinoma / T. Namieno, K. Koito, S. Uchino // Eur. J. Radiol. — 1995. — Vol. 20. — P.208—209.

169. Neumann, J. Diagnostische Moglichkeiten der Sonographic bei Pan-creaserkrankuugen / J. Neumann, A. Breit // Radiology. — 1975. — Vol. 15, №5. —P. 191—195.

170. Nicolaini, D.G. Tumor-induced acute pancreatitis / D.G. Nicolaini, J.N. Grafom//Gastroenterology. — 1976. —Vol. 71. —P. 142—145.

171. Niederau, C. Die konservative Therapie der akuten Pancreatitis / C. Niederau, R. Ludhen // Acta chic Austriaca. — 1995. — № 4. — S. 193—198.

172. Nishiharu, T. Local extension of pancreatic carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold fast MR imaging-ROC analysis / T. Nishiharu, Y. Yamashita, Y. Abe et al. // Radiology. — 1999. — Vol. 212.—P. 445—452.

173. Nosher, J. Fine Wedle aspiration of the liver with ultrasound guidance / J. Nosher, J. Plafker // Radiology. — 1980. — Vol. 136. — P. 177—180.

174. Paker, S.L. Cancer statistics / S.L. Paker, T. Tong, S. Bolden et al. // CF Cancer J. Clin. — 1997. — Vol. 47. — P. 5—27.

175. Parienty, R.A. Cystadenomas of the pancreas: diagnosis by computed tomography / R.A. Parienty, R. Ducellier, J.M. Lubrano, J.D. Piccard // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 4. — P. 364—367.

176. Pour, P.M. The silent killer / P.M. Pour // J. Pancreatol. — 1991. — " Vol. 10, №2. —P. 103—104.

177. Procacci, C. Intrductal mucin-producing tumors of the pancreas: imaging findings / C. Procacci, R. Graziani, E. Bicego et al. // Radiology. — 1996. — Vol. 198. —P. 249—257.

178. Procacci, C. Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: a pictorali essay / C. Procacci, A.J. Megibow, C. Carbognin et al. // Radiographics. — 1999.—Vol. 19. —P. 1447—1463.

179. Procacci, С. Characterisazion of cystic tumors of the pancreas: CT accuracy / C. Procacci, C. Biasiatti, G. Carbogin et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — Vol. 23, № 6. — P. 906—912.

180. Procacci, C. Pancreatic neoplasms and tumor-line conditions / C. Procacci, C. Biasiatti, G. Carbogin et al. // Eur. Radiol. — 2001. — Vol. 11, № 2. — P. 167—192.

181. Ranson, J.C. Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis / J.C. Ranson, EJ. Balthazar // Ann. Surg. — 1985.— Vol. 201, — P. 656—665.

182. Rentier, I.G. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy cases / I.G. Renner, W.T. Savage, J.L. Pantoja et al. //Dig. Dis. Sei. — 1985. — Vol. 30. — P. 1005—1008.

183. Rinzi, M. Diagnostische standards bei acater pancreatitis / M. Rinzi, P. Layer//Acta chir. Austriaca. — 1995. — Bd. 27, № 4. — S. 182—192.

184. Robey, E. Blant transecton of the pancreas treated by distal pancreatectomy, splenic salvage and hyperalimentation / E. Robey, J.T. Mulien, C.W. Schwab // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 196. — P. 695—699.

185. Ryan, S. Pancreatic enzyme elevations after blant trauma / S. Ryan, A. Sandier, S. Trenhaile et al. // Surgery. — 1994. — Vol. 116, № 4.—P.622— 627.

186. Schneekloth, G. Ultrasonographic und computer Tomographic des Ab-domens.-Indikation und wertigkeit / G. Schneekloth, M. Haertel // Therap. Um-schan. — 1979. — Bd. 11. — S. 954—960.

187. Semelka, R.C. Islet cell tumors: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR imaging with gadolinium enhancement and fat suppresion /

188. R.C. Semelka, M.J. Cumming, C.M. Magro et al. // Radiology. — 1993. — Vol. 186. —P. 799—802.

189. Shawker, Т.Н. Spectrum of Sonographic findings in pancreatic carcinoma / Т.Н. Shawker, B.S. Garra // J. Ultrasound Med. — 1986. — Vol. 154. — P. 338.

190. Shi, W. Localisation of neuroendocrine tumours with DTPA-octreotide scintigraphy: a comparative study with CT and MR imaging / W. Shi, C.F. Johnston, K.D. Buchanan, W.R. Ferguson // Q. J. M. — 1998. — Vol. 91, №4. —P. 295—301.

191. Solcia, E. Histological typing of endocrine tumors, 2-nd. end. / E. Solcia, G. Kloppel, L.H. Sobin. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 2000. — 237 p.

192. Spencer, J.A. Assessment of resectability of pancreatic cancer with dynamic contrast-enhanced MR imaging: technique Surgical correlation and patient outcome / J.A. Spencer, J. Ward, J.A. Guthrie et al. // Eur. Radiol. — 1998. — Vol. 8,№ 1. —P. 23—29.

193. Spiro, H.M. Clinical gastroenterology / H.M. Spiro. — New York; Toronto; London: Macmillan, 1977.— 1290 p.

194. Stafford-Johnson, D.B. Dual-phase helical CT of nonfunctioning islet cell tumors / D.B. Stafford-Johnson, I.R. Francis, J.A. Kuol // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1998. — Vol. 22. — P. 335—339.

195. Takymoto, K. Diagnosis of pancreatic cancer by endoscopy pancreato-cholangiography / K. Takymoto, M. Nakauma, K. Murakami // Am. J. Gastroenterol. — 1978. — Vol. 62, № 3. — P. 210—219.

196. Toylor, K. W. Correlation of doppler US tumor signals with neovascular morphologic features / K.W. Toylor, I. Ramos // Radiology. — 1988. — Vol. 166. — P. 57.

197. Traverso, L. W. Inraductal neoplasms of the pancreatic / L.W. Traverso, E.A. Peralta, J. Ryan, R.A. Kozarek //Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175, № 5. — P. 426—432.

198. Van Hoe, L. Helical CT for the pire^perativa localisation of islet cell tumors of the pancreas: value arterial and parenchymal phase images / L. Van Hoe, S. Gryspeerdt, G. Marchal, A.L. Baert // Am. J. Roentgenol. — 1995. — Vol. 165. —P. 1437—1439.

199. Wang, C. Gray-scale and color flow sonography of pancreatic ductal adenocarcinoma / C. Wang //J. Clin. Ultrasound. — 1997. — Vol. 415. — P. 473—480.

200. Wang, C. Mangafodipir trisodium (MnDPDP) — enhanced MR imaging of the liver and pancreas / C. Wang // Acta Radiol. Supp. — 1998. — Vol. 415. —P. 1—31.

201. Wolfson, A.N. Ultrasonic characteristics of cystadenoma of the pancreas / A.N. Wolfson, W.J. Walles // Radiology. — 1976. — Vol. 119. — P. 203— 205.

202. Yamaguchi, K. Mucin-hypersecreting tumors of the pancreas: assessing the grade of malignangy preoperatively / K. Yamaguchi, Y. Ogawa, M. Tanaka // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 171. — P.427—431.

203. Zurebel, W.J. Intraduction to vascular ultrasonography / W.J. Zu-rebel. — New York; San-Diego; London; San-Francisco: Pablicher oriande, 1986. —228 p.