Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-эндокринологические особенности у женщин с "болезнью оперированной матки"

і ¡і и ¡і 2 7 МЛВ 1997

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДНПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

БАСКАКОВ ПЕТРО МИКОЛАЙОВИЧ

КЛШІКО-ЕНДОКРИІІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ У ЖІНОК З “ХВОРОБОЮ ОПЕРОВАНОЇ МАТКИ”

14.01.01 - Акушерство і гінеклогія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - 1997

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

НАУКОВИМИ КЕРІВНИК:

доктор медичних Наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор меднчних наук, професор Коломійцева Антоніма Георгіївна доктор медичних наук, професор Воропін Корпелій Валентинович

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний Медичний Університет

ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (Київ).

Захист відбудеться “_____”__________1997 р. о___годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 01.12.03 при Київській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м.Кнїп-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_____”__________1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук, доцент

ГВОЗДЯК м.м

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Проблема операції кесарева розтину с однією з актуальніших в сучасному акушерстві. Це зумовлено прогресивно зростаючою частотою абдомінального розродження на фоні високого рівня післяопераційних гнійно-запальпих ускладнень, у першу чергу, ендометриту (Л.В. Тимошенко за співавт., 1990; Е.Т.Михайленко, 1995).

Одним із невнрішених питань проблеми кесарева розіпну с вивчення віддалених наслідків післяопераційних запальних ускладнень. Згідно з даними сучасної літератури, частот ендометриту після абдомінального розродження коливається від 0,5 до 10% і залежить, в основному, від ступеня інфекційного ризику, а також від якості виконання операції та післяопераційного спостереження за жінками. Незважаючи на значну кількість запропонованих методів профілактики іі лікування ендометриту після кесарева розтину, ефективність лікувально-профілактичних заходів не завжди висока, ідо призводить до затяжного процесу та переходу його в хронічний (В.Я.Голота та співавт., 1990). Це, у свою чергу, призводить до того, що при виписці з стаціонару породіллі, котрі перенесли ендометрит після абдомінального розродження,не отримують адекватних практичних рекомендацій, а лікарі жіночих консультацій не володіють необхідною 'інформацією про тактику ведення цих жінок на етапі реабілітації. ■

В останні роки у літературі почали з'являтися дані про віддаленні наслідки ендометриту після кесарева розтину (Л.В.Тимошенко та співавт., 1990; Ю.Г1. Вдовиченко та

З

співавт., 1991; 1995). Одні автори відмічають, що перенесений після абдомінального розродження ендометрит не має негативного впливу на функцію органів репродуктивної системи та екстрагенітальну патологію (Ф.А. Смекуна,1990). Інші -вважають, що хворі з цією патологією складають групу високого ризику щодо розвитку хронічних запальних процесів геніталій, а такЬж нейроендокринної патології (Ю.П. Вдовиченко., 1991; 1995). Найбільш вдалим для

характеристики порушення здоров"я у жінок, котрі перенесли ендометрит після кесарева розтину, на наш погляд, є термін, запропонований Л.В.Тимошенком (1991), - "хвороба оперованоі матки ", котрий відображає не лише місцеві запальні зміни в ділянці малого таза, але й порушення з боку імунної та ендокрннної систем. У доступній літературі ми не знайшли даних про зміни гормонального статусу, а також про взаємозв"язки цих порушень з клінічним перебігом процесу. Наявні у цьому напрямі поодинокі публікації (А.Ж. Озолиня,1978; Ю.В.Дондюк, 1990) суперечні і мають фрагментарний характер.

Усе зазначене дає нам підставу для вивчення клініко-ендокринологічних особливостей у жінок з "хворобою оперованої матки". Це є перспективним не лише з наукової, а й з практичної точки зору і дозволить розширити наявні дані про патогенез післяпологових нейроендокринних змін. Крім того, на підставі отриманих даних можлива розробка практичних рекомендацій для лікарів акушерів-гінекологів, необхідність котрих нині очевидна.

МЕТА РОБОТИ. Знизити частоту "хвороби оперованої матки" шляхом вивчення клініко-ендокринологічннх особливостей у цих хворих та розробки практичних рекомендацій для них.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Встановити особливості клінічного перебігу ендометриту після пологів та операції кесарева розтину в ранньому і) віддаленому післяпологовому періодах.

2. Визначити частоту та основні фактори ризику розвитку "хвороби оперованої матки".

3. 3"ясуватн зміни гормонального статусу у жінок з післяпологовим ендометритом та після абдомінального розродження у віддаленому пуерперальному періоді.

4. Вивчити взаємозв'язок між особливостями клінічного перебігу "хноробн оперованої матки" та гормонального статусу хворих.

5. Розробити практичні рекомендації щодо ведення жінок з "хворобою оперованої матки" на стаціонарному та поліклінічному етапах.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ

Вперше проведено вивчення частоти та клініко-ендокринологічних особливостей віддаленого післяпологового періоду у жінок, котрі перенесли ендометрит після пологів та операції кесарева розтину. Це дозволило визначити причини розвитку "хвороби оперованої матки", а також розширити наявні дані про патогенез післяпологових нейроендокринних захворювань.

На підставі отриманих результатів науково обгрунтовано принципи ведення жінок з "хворобою онерованоі матки", спрямовані на зниження захворюваності, а в ряді випадків й інвалідізації жінок репродуктивного віку.

ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

Вивчення ендокринологічних особливостей функції яєчників, надниркових залоз та гіпоталамо-гіпофізарної ділянкн у взаємозв'язку з клінічними особливостями перебігу "хвороби оперованої матки" дозволяє розширити наявні дані про патогенез післяпологових нейроендокринних захворювань, що дасть можливість у ряді випадків змінити лікувально-профілактичну тактику.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Розроблено практичні рекомендації щодо ведення жінок з "хворобою оперованої маткн" на стаціонарному та поліклінічному етапах.

Вивчення особливостей гормонального статусу дозволяє рекомендувати практичним лікарям проводити визначення функції яєчників, надниркових залоз та гіпоталамо-гіпофізарної ділянки у жінок з "хворобою оперованої матки". Це дасть змогу своєчасно коригувати нейроендокринні порушення з метою підвищення ефективності профілактики та лікування даної патології.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ У ПРАКТИКУ

Результати дослідження та основні рекомендації, що витікають з них, використовуються при навчанні лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, аспірантів і лікарів-курсантів на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти. Отримані результати

використовуються у практичній роботі акушерських та гінекологічних відділень Київської обласної клінічної лікарні, у ряді ЦРЛ Київської області (Боярська, Васильківська, Вишгородська, м. Ворзель), а також у роботі акушерського та гінекологічного відділень міської лікарні N0 7 м. Сімферополя.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Матеріали дисертації доповідалися й обговорювалися на засіданні обласного наукового товариства акушерів-гінеколо-гів Київської області (квітень, 1995), на конференції молодих вчених акушерів-гінекологів України (травень, 1995), на засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів автономної республіки Крим (вересень, 1996), на з'їзді акушерів-гінекологів України (вересень, 1996), на засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Київської медичної академії післяднпломної освіти (жовтень, 1996).

ПУБЛІКАЦІЇ

За темою кандидатської дисертації опубліковано п"ять друкованих робіт.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація викладена на 92 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам досліджень, двох главвласних досліджень, їх

і-

обговорення, висновків, практичних рекомендацій тапокаж-чнка літератури, котрий включає 80 вітчизняних і 51 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 19 таблицями.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА У РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНЬ ДИСЕРТАЦІЇ

Планування і проведення усіх досліджень виконано дисертантом. За період з 1994 по 1997 рр. включно автором проведено клініко-лабораторне обстеження 90 жінок, котрі перенесли ендометрит після пологів та операції кесарева розтину, а також клініко-статистнчннй аналіз 90 випадків пуерперального ендометриту. Самостійно проводився забір і підготовка біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень проведена безпосередньо автором та за його участю. Автором з"ясовані клініко-ендокринологічні особливості у жінок, котрі перенесли пуерперальний ендометрит. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ,

КОТРІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. Основними причинами "хвороби оперованої матки" с: кесарев розтин у жінок з рубцем на матці, крововтратою понад 1% від маси тіла, а також пізня діагностика та недостатньо ефективне лікування ендометриту після абдомінального розродження.

2. Провідні клінічні прояви "хвороби оперованої матки" полягають у порушенні менструального циклу у вигляді альго-та поліменореї, больовому синдромі, зміні сексуальної та

видільної функцій, а також у появі нейроендокринної симптоматики.

3. Жінки з "хворобою оперованої матки" повинні перебувати на диспансерному обліку у лікаря акушера-гінеколога з обов'язковим обстеженням стану функції яєчників, надниркових залоз та гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

4. Профілактика та лікування "хвороби оперованої матки" повинна починатися на стаціонарному етапі і продовжуватися на поліклінічному з обов'язковим включенням до комплексної протизапальної терапії і гормональних засобів.

ОБ"ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ

Відповідно до мети і завдань дисертаційної роботи дослідження було проведено у два етапн. На першому етапі проведено клініко-статистичний аналіз 90 випадків ендометриту після пологів та операції кесарева розтину. На другому - вивчено клініко-ендокринологічні особливості у 90 жінок, котрі перенесли пуерперальний ендометрит та у 30 жінок, котрі були розроджені абдомінальним шляхом без післяопераційних ускладнень у терміні через 1,2 і 3 роки.

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних

досліджень, проведено більш детальне вивчення стану ендокринологічного статусу. .

При кольпоцитологічному обстеженні вивчено також такі індекси: каріопікнотичний (КІ), еозинофільний (ЕІ), атрофічний (АІ) та індекс дозрівання або зрілості (ІЗ) (Т.Д.Травянко та співавт., 1985).

Для вивчення вмісту естрогенів (естрону, естрадіолу, естріолу) у сечі забір її проводили упродовж доби, що давало

г*

можливість нівелювати різну швидкість виділення гормонів за цей час (Т. Д.Травянко та співавт., 1985).

Гормональні дослідження у плазмі крові включали вивчення вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу і альдостерону (А.Г.Резникова, 1980). Наш вибір саме цих показників був пов"язанин з тим, що за вмістом естрадіолу, прогестерону й тестостерону ми робили писновок про активність яєчників;

ФСГ, ЛГ і пролактнну - гіпоталамо-гіпофізарну ділянку; кортизолу й альдостерону - про надниркові залози. Радіотестування проводили за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми "CEA IRE SORJ" (Франція).

Всі отримані дані оброблено методом варіаційної статистики, прийнятим у біології та медицині (І.С.Случанко,1981; В.І.Колодежниіі та співавт.,1987).

Проведення наукових досліджень було у два етапи. На першому етапі було проведено клініко-статистичне дослідження у 90 жінок, котрі перенесли пуерперальний ендометрит. Із них у ЗО жінок був післяпологовий ендометрит, у ЗО хворих - ендометрит після кесарева розтину, але без вираженої клінічної та нейроендокринної симптоматики і у ЗО жінок - післяопераційний ендометрит і симптоми "хвороби оперованої матки". Згідно нашим спостереженням "хвороба оперованої матки" розвивається у 2,04% випадків (30 випадків із 1472 операцій).

Для вивчення особливостей клінічного перебігу віддаленого післяпологового періоду на другому етапі було обстежено цих же 90 жінок. Як і на попередньому етані, розділ їх на три групи по 30 осіб у кожній відбувався за таким же принципом. Термін спостереження давності операції: 1,2 і З роки. ГІрн цьому ми використовували рекомендації

Л.В.Тимошенко та співавт.(1991), згідно з якими саме у ці терміни розвивається клінічна симптоматика "хвороби оперованої матки".

Розглядаючи питання клінічної характеристики обстежених, необхідно зазначити, що практично всі жінки, за винятком тих, котрі не мали раніше вагітностей (20%), користувалися замість контрацепції артнфіційнимн абортами (80%). Крім того, звертає увагу і більша кількість самовільних абортів (27,7%), тобто практично у кожної третьої жінки. Це свідчить, на нашу думку, про наявність хронічної інфекції геніталій або про гормональну недостатність.

На необхідність вивчення генітальної патології до розродження вказують у своїх працях багато авторів (К.В.Вороній та співавт., 1995; В.І.Грищенко та співавт., 1995;М.Ь. Уопесига, 1988). Як показали . наші дослідження,основною генітальною патологією були запальні захворювання внутрішніх статевих органів (ендометрит, метроендометрит, сальпінго-оофорит, пельвіопернтоніт і параметрит - 82,2%), причому у ряді випадків у однієї і тієї ж хворої мало місце поєднання кількох видів цієї патології. Крім того,спостерігались захворювання шинки матки (64,4%), різні порушення менструального циклу (24,4%) та перенесені гінекологічні операції (12,2%). Порівнюючи внвчувані показники за групами, ми визначили середню частоту генітальної локалізації на одну жінку. Так, якщо при післяпологовому ендометриті та після кесарева розтину без клінічної симптоматики цей показник практично не відрізнявся,то при подальшій "хворобі оперованої матки" він збільшувався до 2,3. Ці дані свідчать про несприятливий преморбідннй фон у всіх жінок, але особливо в останній групі. Фактично, проводиться розродження жінок з наявністю

З- /-/¿56

хронічних вогнищ інфекції генітальної локалізації, що, безумовно, не може не позначитись на перебігу післяопераційного періоду.

Хронічні запальні захворювання екстрагенітальної локалізації (ревматизм, пієлонефрит, бронхіт, холецистит) спостерігалися 37,8% тобто частіше, ніж у кожної третьої. Зіставлення цих даних за групами показало, що, на відміну від попередніх показників, тут ми не відмічали суттєвих різниць середньої частоти захворювань внутрішніх органів на одну жінку (1,3 — 1,4). Ряд вітчизняних дослідників (Б.Ф.Мазорчук та співавт., 1995; Е.Т.Мнхайленко,1995) вказує на значну роль екстрагенітальної патології у прогнозуванні перебігу післяпологового та післяопераційного періодів. Серед основних ускладнень перебігу вагітності ми відмічали високий відсоток анемії (53,3%) та НПГ-гестозів (23,3%), котрі також не відрізнялися за групами.

У жінок зподальшим післяпологовим ендометритом серед ускладнень перебігу пологів найчастіше спостерігалися внутрішньоматкові втручання (ручне входження у порожнину матки, кюретаж) - 50%, травматизм м”яких тканин пологових шляхів - 46,7%, аномалії пологової діяльності - 40,0%, внутрішньочеревна гіпоксія плода - 36,7% та допологове

відтікання навколоплодових вод - 33,3% випадків. Середня крововтрата при розродженні у жінок першої групи складала

683,3 ± 73,5 мл, другої - 733,3 ± 69,5 мл і третьої - 816,7 ± 73,5 мл, що, безумовно, вказує на суттєву роль крововтрати близько 1% від маси тіла на розвиток післяпологових гнійно-запальних ускладнень.

Фактори інфекційного ризику післяпологових гнійно-запальних захворювань вивчалися багатьма вітчизняними і

зарубіжними дослідниками (Ю.В.Аидеев,1987; Б.Л.Гуртовой та співавт., 1988; В.Н.Кожевников та співавт.,1990; Б.Ф.Мазорчук та співавт.,1995; M.Heims та співавт., 1988 та ін.). Отримані нами дані свідчать про суттєві різниці за групами обстежених жінок. Так, при подальшому післяпологовому ендометриті найчастіше зустрічалися: число вагітних досліджень більше трьох - 70,0%, крововтрата понад 500 мл - 66,7%, запальні захворювання геніталій - 63,3%, безводний період понад 12 годин - 60,0% та внутрішньоматкові втручання - 50,0%. На відміну від цього, при подальшому ендометриті після абдомінального розродження виділено два основних фактори ризику: крововтрата понад 500 мл - 90,0% та запальні захворювання геніталій - 83,3%. Інші ускладнення зустрічалися набагато рідше і за групами не відрізнялися.

На відміну від описаних особливостей, серед показань до операції кесарева розтину мали місце суттєві різниці. Так, у жінок з подальшою "хворобою оперованої матки" основним показанням до абдомінального розродження був рубець на матці - 60,0%, а решта зустрічалась в поодиноких випадках. У другій групі частіше відмічалися такі ускладнення, як НПГ-гестози - 20,0%, прогресуюча внутрішньочеревна гіпоксія

плода - 20,0% та аномалії пологової діяльності - 16,7%. Вірогідно, ці різниці відіграють не останню роль у подальшому перебігу як раннього, так і віддаленого післяопераційного періоду. У вітчизняній літературі є повідомлення про несприятливий перебіг віддаленого післяпологового періоду у жінок, прооперованих з приводу рубця на матці (Е.С.Гаврилова, 1984; І.Р.Зак та співавт.,1987; Л.В.Тимошенко та співавт., 1991 та ін.), однак зазначеннх різниць у показаннях до цієї операції залежно від перебігу післяопераційного періоду ми не зустрічали.

ІЗ

Ендометрит було діагностовано у жінок першої групи через 3,1 ± 0,2 дня, другої - 3,9 ± 0,3 дня і третьої - через 5,8 ±

0,5 дня. При цьому необхідно зазначити, що постановці діагнозу ендометриту передували такі, як субінволюція матки, транзиториа лихоманка тощо. Аналізуючи клінічні форми післяпологового ендометриту, слід зазначити, що найчастіше спостерігалося "чисте” запалення ендометрія - 78,9%, рідше мали місце залишки децндуальної тканини та на фоні нелікованої лохіометри - 7,8% випадків. Причому, серед 12 спостережень залишків децндуальної тканини 8 виявлено після пологів, а всі 7 випадків лохіометри - після абдомінального розродження.

Лікування пуерперальиого ендометриту було загальноприйнятим і включало антибактеріальну терапію (2 антибіотики широкого спектру дії), похідні метронідазолу, внутрішньоматковий діаліз антисептичними засобами, кюретаж або вакуумаспірацію (за показанням), гемотрансфузії, імуномодулятори, фізичні методи тощо. Суттєвих різниць у якості проводжуваної терапії за групами ми не спостерігали. Середнії! час перебування у стаціонарі складав у першій групі

14,4 ± 1,3 дня, у другій - 16,2 ± 1,7 дня, у третій - 22,8 ± 2,1 дня після розродження.

Отже, клінічні дані першого етапу досліджень показали, що "хвороба оперованої матки" розвивається у жінок з високим рівнем генітальної патології, розроджених шляхом операції кесарева розтину, в основному, з приводу рубця на матці. Крововтрата, при цьому, в середньому перевищує від мас» тіла; діагноз ендометриту встановлюється із запізненням - після 5 діб, а перебування у стаціонарі складає більше 20 днів після операції. Це дозволяє нам віднести наведені особливості до основних факторів ризику розвитку "хвороби оперованої

матки", про необхідність визначення яких підмічали у своїх працях Л.В.Тимошенко та співавт. (1991,1995).

Як показали клінічні дослідження на другому етапі, основними симптомами "хвороби оперованої матки" були: больовий синдром, альгоменорея, порушення менструального циклу,біль при статевих зносинах, зміни сексуальної функції (зниження лібідо), білі, що не піддаються лікуванню, иоліалергія та нейроендокринні симптоми. У жінок після операції та иеускладненим післяопераційним періодом ми не спостерігали "хвороби оперованої матки" в жодному випадку.

Так, через рік після розродження жінок з післяпологовим ендометритом зазначені симптоми мали місце в поодиноких випадках, при цьому середня частота їх на одну жінку складала

0,4. На відміну від цього, при ендометриті після кесарева розтину дані показники суттєво відрізнялися. У жінок другої групи середня частота їх складала 1,7, причому найчастіше зустрічалися біль при статевих зносинах, зміни сексуальної функції та нейроендокринні симптоми - у 30%. У третій групі цей показник був вищим п 3 рази - 5,4 , однак основні прояви були дещо іншими : альгоменорея, порушення менструальної функції та больовий синдром у 80%. Через два роки у перших двох групах показник середньої частоти клінічних симптомівна одну жінку залишався таким же - відповідно 0,5 і 1,7. Однак, у жінок другої групи' дещо змінились основні скарги: порушення менструальної функції та білі, що не піддаються лікуванню -у 30%. У жінок з "хворобою оперованої матки" даний показник був ще більшим - до 6,6 на одну жінку. При цьому, змінились також і основні клінічні прояви: альгоменорея, порушення менструального циклу та зміни сексуальної функції (зниження лібідо) у всіх обстежених. Через три роки після розродження у жінок з післяпологовим ендометритом показник середньої

частоти симптомів збільшився до 0,8 , однак, на нашу думку відбулося за рахунок часового фактора. У другій групі вивчувані показники перебували на тому ж рівні, що й через 1 і

2 роки, а у третій - зросли до 7,3. Ураховуючи той факт, що загальне число клінічних симптомів складало 8, це свідчить про високий ступінь вираженості клінічної симптоматики. Так, крім нейроендокринних симптомів (70%) та поліалергії (60%), решта мала місце у кожної жінки з "хворобою оперованої матки".

Ураховуючи високу частоту нейроендокринних симптомів, а також мету і завдання дослідження, ми вважали за доцільне докладніше зупинитися на цій патології. Із багатьох проявів нейроендокринних змін у жінок найчастіше ми відмічали такі, як: втомлюваність, нервозність, депресія, дратливість,

порушення пам"яті, пітливість, набування маси понад 10 кг, дизурічні розлади й неспання. При післяпологовому ендометриті дані симптоми практично відсутні упродовж З років, за винятком набування маси понад 10 кг (20%). У жінок третьої групи нейроендокринні прояви зустрічалися в поодиноких випадках і лише за рахунок таких, як втомлюваність, нервозність і набування маси понад 10 кг (30%). Зовсім іншу картину ми спостерігали при "хворобі оперованої матки". Так, уже через рік після операції середня частота симптомів складала на одну жінку 3,2 (при загальній їх кількості - 9), причому ступінь їх вираженості перебував у межах від 30% до 40% на усіх обстежених, за винятком 5 -набування маси понад 10 кг. Через 2 роки нейроендокринні симптоми зустрічаються частіше, складаючи 4,1 , а після З років - 4,6 на одну жінку. При цьому, найчастіше жінки відмічають депресію, набування маси понад 10 кг (70%) і втомлюваність (60%). Це, безумовно, було для нас підставою

для вивчення ендокринологічного статусу при розвитку "хвороби оперованої маткн" та у жінок без такої.

Особливий інтерес, на наш погляд та на думку ряда авторів (Я.Ю. Малков та співавт., 1978; М.А.Репіна та співавт.,1983; Л.В.Тимошенко та співавт., 1991), становлять дані про появу нової генітальної іі екстрагенітальної патології у обстежених жінок. У пацієнток, котрі перенесли післяпологовий ендометрит, вони, практично, були відсутні. У віддаленому післяпологовому періоді при ендометриті після кесарева розтину, але без клінічної симптоматики, через рік дві жінки відмічали порушення циклу: альго- і поліменорею. Через 2 роки мала місце аналогічна картина, а через 3 роки - у 30% із 10 обстежених діагностовано порушення менструального циклу (альго- і поліменорея) і у 20% вегето-судинну дистонію. Зовсім інша картина спостерігалась при розвитку "хвороби оперованої матки". Так, уже через рік після операції у 80% хворих мали місце порушення менструального цйклу (альго- і поліменорея). Крім того, у 30% жінок розвинувся хронічний метроендометрит і у 20% - сальпіиго-оофорит. Із захворювань внутрішніх органів у 30% жінок виникла вегето-судинна дистонія і у 20% - хронічний пієлонефрит. Через 2 роки у всіх хворих третьої групи відмічалися порушення менструального циклу, причому двом було проведено діагностичне вишкрібання з приводу метрорагії (запальні зміни ендометрія). Крім того, у 60% жінок діагностовано хронічний метроендометрит і у 30% сальпінго-оофорит, у 20% - пельвіоперитоніг. Із захворювань внутрішніх органів у 40% жінок був хронічний пієлонефрит, у 20% - бронхіт, а у 60% - вегето-судинна дистонія. Через 3 роки у всіх жінок також були різні порушення менструального циклу, з приводу чого у 50% проведено діагностичне вишкрібання (у 30% - запальні зміни, у 20% - залозисто-

кістозна гіперплазія ендометрія). У 80 відсотків обстежених відмічався рецидивуючнй метроендометрит, причому у 30% -гнійний. Крім того, у 30% жінок з"явився сальпінго-оофорнт, а в 10% - параметрит. Розглядаючи екстрагенітальну патологію, слід зазначити, що у 50% хворих мали місце хронічні запальні захворювання сечовивідних шляхів, у 30% бронхіт, а у 70% вегето-судинна дистонія.

За даними літератури (Я.Ю.Малков та співавт., 1978;М.Н. Скорнякова та співавт., 1983; Р.Ш.БІпуєпі. та співавт., 1995), лікування хронічного рецндивуючого ендометриту після абдомінального розродження є дуже складним питанням. У цьому ми наочно переконалися. Якщо, у перших двох групах проводилась лише гормональна терапія в поодиноких випадках, то при розвитку "хвороби оперованої матки” спостерігалась зовсім інша картина. Так, у 10% хворих

з приводу гнійного метроендометриту та неефективного консервативного лікування було проведено екстирпацію матки

з трубами, у 6,6% з приводу пельвіоперитоніту - двосторонню тубектомію з дренуванням черевної порожнини. Діагностичні вишкрібання порожнини матки (метрорагія) проводилась 23% жінкам, при цьому у 16,5% діагностовано запальні зміни ендометрія, а у 6,6% - залозисто-кістозну, гіперплазію

ендометрія. Консервативне лікування "хвороби оперованої матки" було традиційним відповідно до терапії хронічного метро- та ендометриту. Однак, слід зазначити, що ефективність продовжуваних лікувальних заходів була низькою. Жінки по 3-4 місяці упродовж року перебували у стаціонарах, але бажаного ефекту не досягали в 10 - 20% випадків. Із 30 пацієнток з екстрагенітальною патологією 10% було прооперовано з приводу хронічного апендициту, 3,3% - у зв"язку з ссчокам"яною хворобою. До терапевта і

невропатолога зверталися 33% хворих, до психоневролога -43,3%. В усіх випадках захворюваність, причому як

генітальної, так і екстрагенітальної локалізації, жінки

зв"язували з перенесеним ендометріїїсм після абдомінального розродження.

Підтвердженням зазначених особливостей клінічного перебігу віддаленого післяпологового періоду у жінок з "хворобою оперованої матки" є зміна ендокринологічного статусу.

У жінок, котрі перенесли післяпологовпіі ендометрит та після. кесарева розтину без клінічної симптоматики,

достовірних змін гормонального статусу ми не виявили (р<0,05). При розвитку "хвороби оперопаної матки" ендокринологічні зміни залежали від фази менструального циклу. Так, у першій фазі (7-10-ий день) уже через рік після операції при кольпоцитологічному дослідженні спостерігалося достовірне збільшення каріопікнотичного індексу до 59,3 ± 5,7% (р<0,01), еозинофільного індексу - до 48,3 ± 4,2% (р<0,01), а також відносної кількості поверхневих клітин - до 77,7 ±7,1% (р<0,01) на фоні зменшення числа проміжних - до 20,3 ± 2,0% (р<0,01). В добовій сечі мало місце достовірне збільшення вмісту естрону і естрадіолу - відповідно до 45,3 ± 4,2 (р<0,05) і до 43,8 ± 4,2 ммоль/добу (р<0,05). При радіоімунологічному дослідженні в плазмі крові відмічено достовірне підвищення рівня естрадіолу - до 523,5 ± 50,4 нмоль/л (р<0,05), ФСГ - до 62,4 ± 6,1 пмоль/л (р<0,05). пролактину - до 20,4 ± 2,1 мкг/л (р<0,01) і кортизолу - до

408,4 ± 30,2 нмоль/л (р<0,05). Через 2 і 3 роки ці зміни не лише зберіглися, але й набули більш вираженого характеру, про що свідчить зміна коефіцієнта достовірності до 0,01 та до 0,001.

ГІри обстеженні цих же хворих у другій фазі менструального циклу (19-22-ий день) ендокринологічні зміни мали дещо інший характер. Кольпоцитологічне дослідження показало лише достовірне підвищення каріопікнотнчного індексу через рік після операції до 28,3 ± 3,1% (р<0,01). У добовій сечі спостерігалося лише достовірне збільшення рівня естрадіолу до 72,3 ± 6,1 нмоль/добу (р<0,01). У плазмі крові відбувалося достовірне зменшення вмісту прогестерону до 18,3 ± 1,7 нмоль/л (р<0,05), а також підвищення показника

естрадіолу до 1245,4 ± 101,5 нмоль/л (р<0,05).

Гіперпролактинемія, встановлена у першій фазі, зберігалася і у другій - до 21,4 ± 1,8 мкг/л (р<0,01), так як і збільшення вмісту кортизолу - до 521,4 ± 40,5 нмоль/л (р<0,01). Крім того, відмічалося достовірне підвищення рівня ЛГ до 108,4 ±

10,5 пмоль/л (р<0,01). Дослідження, проведені через 2-3 роки, показали, що виявлені гормональні порушення набували більш вираженого характеру (р<0,01 та р<0,001).

Таким чином, як показали наші дослідження, "хвороба оперованої матки" розвивається у жінок, прооперованих в основному з приводу рубця на матці, крововтрата при цьому перевищує 1% від маси тіла та жінок, які перенесли ендометрит після кесарева розтину. При несвоєчасних і неефективних діагностичних та лікувально-профілактичних заходах процес набуває хронічного характеру з вираженою клінічною та нейроендокринною симптоматикою. Ендокринологічно ця патологія ' характеризується гіперестрогенією,

гіперпролактинемією, збільшенням вмісту кортизолу на фоні недостатності ' лютеінової фази: зниження продукції

прогестерону.

висновки

1. "Хвороба оперованої матки" розвивається у 2,4% жінок після операції кесарева розтину і основними факторами ризику розвитку її є: рубець на матці, крововтрата понад 1% від маси тіла під час операції, пізня діагностика та недостатньо ефективне лікування ендометриту після операції кесарева розтину.

2. Основні клінічні прояви "хвороби оперованої матки" полягають у порушенні менструального циклу у вигляді альго-і поліменореї, вираженому больовому . синдромі, зміні сексуальної та видільної функцій, а також у появі нейроендокринної симптоматики і розвиваються ці прояви уже через 1 рік після операції.

3. Гормональні порушення при розвитку "хвороби

оперованої матки" характеризуються гіперестрогенією, гіперпролактинемісю, збільшенням вмісту кортизолу на фоні недостатності лютеінової фази: зниження продукції

прогестерону, які з"являються у 33% хворих через 1 рік, а у останніх через 2 роки.

4. Розвиток "хвороби оперованої матки!' призводить до появи нових вогнищ хронічної інфекції генітальної (сальпінго-оофорит, метроендометрит) та екстрагенітальної (пієлонефрит, бронхіт) локалізації, а також до зміни функції системи яєчник-гіпофіз-гіпоталамус-надннркові залози

5. Профілактика "хвороби оперованої матки" повинна бути комплексною: своєчасна діагностика та ефективне лікування ендометриту після абдомінального розродження в ранньому післяопераційному періоді, а також включення гормональних засобів через 1 рік після операції при появі нейроендокринної симптоматики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При абдомінальному розродженні жінок з рубцем на матці і крововтратою понад 1% від маси тіла ефективність діагностичних та лікувально-профілактичних заходів повинна бути максимально високою з використанням усіх сучасних засобів.

2. У віддаленому післяпологовому періоді жінки, котрі перенесли ендометрит після пологів та абдомінального розродження при відсутності ' вираженої клінічної симптоматики, реабілітаційних заходів і спеціального спостереження не потребують.

3. Жінки з симптоматикою "хвороби оперованої матки" повинні перебувати на диспансерному обліку у лікаря акушера-гінеколога не менше 3 років з обов"язковим клінічним та ендокринологічним обстеженням.

4. До комплексу лікувальних заходів при "хворобі оперованої матки", крім традиційної терапії, необхідно включати седативну терапію і гормональні препарати залежно від наявних ендокринологічних порушень, бажано гестогени.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Клінічні аспекти "хвороби оперованої матки" //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1994. - № 3. - С. 33-34. Співавт.: Вдовиченко Ю.П., Герасимова Т.В., Глазков Т.С.

2. Ендокринологічні аспекти "хвороби оперованої матки"

//Педіатрія, акушерство та гінекологія, - 1997. - № 2. -С. 84-86. •

3. Кссаріп розтин у юних перпоролліцпх //Псліаірі.'і. акушерство та гінекологія. - 1997. -- № 2. - С. 98-99.

Спіпавт.: Данкович Н.О., Горбунопа О.В.

4. Віддалені наслідки ендометриту після операції кесарева розтину //Актуальні питання акушерства та гінекології: Течи доп.конф. молодих вчених. - Вінниця, травень 1995. - С. 19-20.

5. Віддалені результати локалізованих та генералізованнх форм гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину //X з'їзд акушерів-гінекологів України: Тези дон. -Одеса, 1996. - С. 16.

Спіпавт.: Вдовиченко Ю.ГІ.,Ніколайчук М.П.,Романенко Т.Г.

SUMMARY

Baskakov P.N. Clinico - Endocrinological features in women with "Postoperative Uterine Scar". The abstract is from dessertation of the Scientific degree of Candidate of medical Sciences in the Speciality (14.01.01) - of obstetrics and gynecology Kiev

Postgraduate Medical Academy, Kiev, 1997.

Defended 5 scientific works on the basis of Clinico-Statistical and clinico-Endocrinological investigations, based on Necessary Scientific observations of Women in dispansary, with endometritis imparted after Cesarean Section, in a duration of not less than 3 years after operation!

Worked out and Patented practical recommendations for managing women with endometritis, after abdominal mode of deliveries.

During Compilation of there .works, deep, and thorough consideration was given to the recent methods of clinical Scoring of the modern methods of investigations in these women in the late

postnatal period. Patented recommendations for management of women who had endometritis after Cesarean Section, for the purpose of lowering the morbedity rate and predict invalidity rate.

АННОТАЦИЯ

Баскаков П.Н. Клинико-эндокринологические особенности у женщин с "болезнью оперированной матки". Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия

последипломного образования. Киев, 1997.

Защищаются 5 научных работ, в которых на основе клинико-статистических и клинико-эндокринологических исследований научно обоснована необходимость диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими эндометрит после операции кесарева сечения; в течении не менее 3 лет после операции. Разработаны практические рекомендации по веденню женщин, перенесших эндометрит после абдоминального родоразрешения.

При выполнении работы дана глубокая и всесторонняя клиническая оценка современных методов обследования женщин в отдаленном послеродовом периоде. Разработаны рекомендации по ведению женщин, перенесших эндометрит после операции кесарева сечения, с целью снижения у них заболеваемости и предупреждения инвалиднзации.

Ключові слова: кесарів розтин, ендометрит,

ендокринологічне дослідження, яєчники, гіпофіз, гіпоталамус, иадиііркові залози.