Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электромиографические характеристики поражения спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц у больных первичным гипотериозом и тиреотоксикозом

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Алексей Андреевич

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОМОЗГОВЫХ КОРЕШКОВ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ И МЫШЦ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ И ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2008

003454931

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Республиканского эндокринологического центра Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, ГУЗ "Первая республиканская клиническая больница" (г. Ижевск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Алтунбаев Рашид Асхатович

Кравцов Юрий Иванович Тимофеев Олег Анатольевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится " /У" деяСсО/! Д- 2008 в -/3 часов на заседании диссертационного совета Д 20В. 067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26, а с текстом автореферата на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «Р9» »»¿йД.^/г <-Э- 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова О. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением её функции, наиболее распространенный вид эндокринной патологии. Манифестный первичный гипотиреоз встречается в популяции с частотой 0,2 - 2 % (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002). Заболеваемость диффузным токсическим зобом среди взрослых составляет 23 человека на 100 тысяч населения (Калинин А.П., Котов C.B., 2001). В Российской Федерации увеличению тиреоидной патологии способствует то, что 100 миллионов населения страны проживает на территориях с природным дефицитом йода, а часть западных областей пострадала от радиоактивного заражения после аварии на Чернобыльской АЭС (Нефёдов В.А., 2004; Тлиашинова A.M., Рустембекова С.А., 2005). Поражение нервно-мышечной системы является одним наиболее частых осложнений гипотиреоза и тиреотоксикоза. Например, миопатический синдром диагностируется у 25-100 % больных тиреотоксикозом (Puvanendran К. et al., 1979; Chen С.С. et al., 2005); синдром запястного канала у 30 % пациентов с гипотиреозом (Cakir M. et al., 2003). Нервно-мышечные синдромы гипотиреоза и тиреотоксикоза включают в себя различные клинические формы миопатий и полинейропатий (Казаков В.М., 1987; Sidibe Е.Н., 1998; Ruff R.L. et al., 1998; KhedrE.M, 2000; UdayakumarN. et al., 2005). Для гипотиреоза характерны туннельные нейропатии, псевдомиотонический и псевдомиастенический синдромы (Захарьев Ю.М., 1984). Тиреотоксикоз может осложняться развитием тиреотоксического гипокалемического паралича и провоцировать возникновение миастении (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Lin S.H., 2005;). При хроническом течении дистиреоидных состояний их нервно-мышечные осложнения могут выходить на первый план и определять клиническую картину болезни. Известно, что патология нервно-мышечной системы может быть клинической маской патологии щитовидной железы (Зефирова Г.С. и соавт., 1986). Несмотря на то, что нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза известны давно, с современных нейрофизиологических позиций они изучены недостаточно. Современные научные публикации по указанной тематике являются либо описанием клинических наблюдений, либо рассматривают узкие аспекты данной проблемы (Torres C.F. et al., 1990; Toscano A. et al., 2002; Kisakol G. et al., 2003; Riggs J.E. et al., 2004; Ozdag M.F. et al., 2005). Известно несколько работ по комплексному клинико-электрофизиологическому исследованию нервно-мышечных синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза, но они охватывают небольшое количество больных (Cruz M.W. et al., 1996; Duyff R.F. et al., 2000). Не нашла должного отражения в научных исследованиях тема сочетания невральных и мышечных синдромов при нарушениях функции щитовидной железы;

\

отсутствуют сведения о функциональном состоянии проксимальных отделов периферических нервов и спинномозговых корешков при гипотиреозе и тиреотоксикозе; противоречивы данные об электромиографических параметрах двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии (Гехт Б.М. и соавт., 1997). Существует значительный разброс мнений относительно состояния нервно-мышечной системы в период компенсации тиреотоксикоза и гипотиреоза (Козаков В.М., 1987; ВойассЫ Е. е! а1., 1986; МопйэПе Я. ег а1.,1990; БиуГГ ЯТ. е! а1., 2000). Учитывая возрастающую значимость клинической тиреоидологии, исследования, связанные с изучением нервно-мышечных осложнений заболеваний щитовидной железы, сохраняют свою актуальность и нуждаются в дальнейшем развитии.

Цель исследования: Клиническая и электромиографическая оценка особенностей поражения спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Задачи исследования:

1. Провести клинико - электромиографический анализ особенностей поражения периферической нервной системы в группах больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом. Провести сравнительный анализ тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии.

2. Изучить характеристики электромиографического показателя 'Т-волна" у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.

3. Путем комбинирования методики Б-волны с магнитной стимуляцией и расчетом электромиографического показателя "корешковая задержка" оценить моторное проведение по проксимальным отделам спинномозговых корешков у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.

4. Провести клинико-электромиографический анализ особенностей миопатического синдрома у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом.

5. Путем клинико-электромиографического анализа установить закономерности сочетания поражения мышечной и периферической нервной системы у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом, а так же зависимость выраженности нервно-мышечных нарушений от уровня компенсации дистиреоидного состояния.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о преобладании сочетанного поражения поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы при манифестной и осложненной формах первичного гипотиреоза;

среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза. Впервые проведен корреляционный анализ между уровнем компенсации дистиреоидного состояния и а) степенью тяжести полинейропатии (балл НДС); б) состоянием двигательных единиц поперечно-полосатой мускулатуры (длительность ПДЕ). Впервые проведен анализ комплекса параметров электромиографического показателя 'Т-волна" при тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии. Выявлены нарушения, свидетельствующие о проксимальной демиелинизации периферических нервов и вовлечении в патологический процесс мотонейронов. Впервые у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом с помощью комбинации методик Р-волны и магнитной стимуляции исследовано моторное проведение по спинномозговым корешкам и получены данные о вовлечении их в патологический процесс. На основе полученных клинико-электромиографических данных, впервые представлена характеристика гипотиреоидной и тиреотоксической полинейропатии с учетом типа, структуры, топики поражения нервных волокон. Впервые, представлены данные о клинико-электромиографических особенностях туннельных нейропатий при гипотиреозе. Среди клинических форм гипотиреоидной миопатии выделена типичная форма, как наиболее часто встречающаяся у пациентов. Впервые представлена электромиографическая характеристика параметров двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии у больных с манифестной и осложненной формах заболевания. На основании анализа клинико-электромиографических показателей, как известных ранее, так и полученных в ходе работы, сформулирована и предложена рабочая систематика нервно-мышечных осложнений гипотиреоза.

Практическая значимость

При планировании лечебно-профилактических мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных гипотиреозом и тиреотоксикозом необходимо учитывать, что нервно-мышечные осложнения могут сохраняться и при компенсации основного заболевания. Медикаментозная терапия таких пациентов должна строиться с учетом сочетания невральных и мышечных синдромов. Многообразие клинических форм нервно-мышечных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе, а также возникающие при этом различные комбинации симптомов и синдромов, вызывает необходимость, помимо оценки неврологического статуса, для установления топического диагноза использовать различные электромиографические методики. При диагностике гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии наряду с традиционными электромиографическими методиками (СРВм, СРВс), целесообразно исследование параметров Р-волны, и показателя "корешковая задержка".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-электромиографического обследование показывают, что у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом происходит аксонально-демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с вовлечением нервных волокон всех типов; терминальных и корешковых сегментов периферических нервов. Гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. В то же время по данным электронейромиографии при тиреотоксикозе в большей степени, чем при гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются спинномозговые корешки.

2. Параметры двигательных единиц при гипотиреозе и тиреотоксикозе характеризуются патологическим уменьшением средней длительности, указывающим на первично-мышечный тип поражения; наряду с этим у пациентов обеих групп в четырехглавой мышце бедра определяется достоверное, по сравнению с нормой, увеличение средней амплитуды, что свидетельствует о сопутствующем полирадикулоневральном процессе.

3. У пациентов с дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс "миопатия + полирадикулонейропатия" при тиреотоксикозе и "миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия" при гипотиреозе.

4. Нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза носят устойчивый характер и могут сохраняются при компенсации дистиреоидного состояния.

5. Многообразие и комбинации клинических форм гипотиреоидных и тиреотоксических нервно-мышечных нарушений вызывают необходимость наряду с клиническим неврологическим обследованием использовать методики стимуляционной и игольчатой электромиографии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу поликлинического и стационарного отделений Республиканского эндокринологического центра, лечебно - диагностических отделений и консультативной поликлиники Республиканской клинической больницы №1(г. Ижевск). Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов, последипломной подготовки врачей на кафедрах ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию»: нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики; факультетской терапии; кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии; кафедры неврологии и реабилитации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личное участие автора

Весь объем исследования: анализ историй болезни и амбулаторных карт, клинико-неврологическое и электромиографическое обследование 60 больных гипотиреозом и 40 больных тиреотоксикозом проведено лично автором на базе на базе Республиканского эндокринологического центра (г. Ижевск). Анализ полученного материала, его статистическая обработка и интерпретация так же проведена лично автором.

Апробация работы

Материалы работы докладывались заседаниях общества эндокринологов Удмуртской республики (2005, 2006); заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Ижевской государственной медицинской академии (2006), заседании кафедры неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета (2007). Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета но неврологии ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, главы с обсуждением полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 74 отечественных и 144 зарубежных источников. Приведено 2 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью установления клинико-электром иографических характеристик поражения спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц, возникающих при нарушении функции щитовидной железы, сформировано две группы больных (табл.1). В 1-ю группу было включено 60 человек с первичным гипотиреозом (ГТ), во 2-ю группу - 40 пациентов с синдромом тиреотоксикоза (ТТ). Все больные находились на диспансерном учете в Республиканском эндокринологическом центре (г. Ижевск). Углубленное неврологическое обследование больных проводилось на этапе стационарного лечения в период с 2004 г. по 2006 г. Исходя из целей работы, обязательным условием включения пациентов в группы обследования было наличие у них нервно-мышечных осложнений гипотиреоза и тиреотоксикоза. Из исследования исключались больные, у которых указанные нарушения могли быть вызваны другими, не связанными с патологией щитовидной железы причинами: неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, различными заболеваниями периферической нервной системы, воспалительными или наследственными заболеваниями мышц. Диагноз заболевания щитовидной железы верифицировался на основании клинической картины, результатов ультрасонографии щитовидной железы, при необходимости - сканирования щитовидной железы с помощью технеция (99тТс04), оценки кровотока в ткани щитовидной железы, цитологического исследования биоптатов; оценкой базального уровня тиреоидных гормонов. Степень тяжести тиреотоксикоза оценивалась по В.Г. Баранову (1977), степень тяжести гипотиреоза по Г.А. Мельниченко (2000). Для сравнения электромиографических показателей проведено исследование контрольной группы, состоящей из 20 здоровых испытуемых и сопоставимой с группами больных по полу и возрасту.

Всем больным проводилось классическое неврологическое обследование, которое включало в себя оценку жалоб, истории развития заболевания, исследование неврологического статуса. Степень выраженности полинейропатии нижних конечностей оценивалась по шкале нейропатического дисфункционального счета (НДС) (Уош^ МЛ., 1986). При этом сумма баллов НДС 0-4 - свидетельствовала об отсутствии полинейропатии; 5-13 баллов соответствовали умеренно выраженной полинейропатии, 14-28 баллов - выраженной полинейропатии.

Стимуляционная и игольчатая электромиография выполнялась на электронейромиографе "Нейро МВП - 4" фирмы "Нейрософт" (г. Иваново, Россия). Методом стимул иционной ЭМГ по стандартной методике исследовались малоберцовые, болынеберцовые, икроножные, срединные, локтевые нервы (Николаев С.Г., 2003).

Таблица 1

Клинические данные в группах больных_

Больные гипотиреозом (п==60) Больные тиреотоксикозом (п=40)

Показатель Число Показатель Число

больных больных

Средний возраст (годы) 46,16±7,0 Средний возраст (годы) 45,79±10,9

Пол Мужчины 9(15%) Пол Мужчины 5 (12,5%)

Женщины 51(85%) Женщины 35(77,5%)

Диагноз Диагноз

АИТ 26 (43,3%) дтз 30(75%)

Послеоперационный ГТ 34 (56,7%) АИТсТТ 4(10%)

Степень тяжести Многоузлов. токе, зоб 3(7,5%)

Манифестный ГТ 42 (70%) Токсическая аденома ЩЖ. 3 (7,5%)

Осложненный ГТ 18 (30%) .Степень тяжести

Состояние компенсации Средняя 30 (75%)

Медикамент, компенсация 21(35%) Тяжелая 10 (25%)

Субкомпенсация 24(40%) Состояние компенсации

Декомпенсация 15(25%) Медикамент, компенсация 20(50%)

Субкомпенсация 9(22,5%)

Декомпенсация 4(10%)

Проводился анализ следующих параметров моторного ответа (М-ответа): резидуальной латентности, амплитуды (негативной фазы) и длительности при стимуляции в дистальной точке, моторной скорости распространения возбуждения на отдельных участках. Анализировалась динамика М-ответа и моторной скорости распространения возбуждения (СРВм) по сегментам. Исследование F-волны при 40 стимулах проводилось из дистальной точки стимуляции большеберцового, срединного и локтевого нервов. Параметры стимуляции были аналогичны параметрам исследования М-ответа. Оценивались следующие показатели: минимальная, максимальная и средняя скорость; тахеодисперсия, средняя амплитуда, среднее и максимальное соотношение амплитуд М-ответа и F-волны (F/M средн. и F/M макс.); количество блоков и повторных реализаций F-волны, количество гигантских волн (амплитудой более 1000 мкВ). Сенсорная скорость распространения возбуждения (СРВс) на кисти проводилось с помощью антидромной стимуляции, а СРВс на предплечье с помощью ортодромной стимуляции. Оценивалась амплитуда потенциала действия (ПД) нерва и сенсорная скорость.

С помощью многоразовых концентрических игольчатых электродов фирмы Medtronik (США) у всех больных исследовались дельтовидная мышца и латеральная головка четырехглавой мышцы бедра. Исследование

проводилось по стандартной методике (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. и соавт., 1997). В каждой мышце анализировалось 20 потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Оценивались длительность, амплитуда, количество фаз и турнов, спонтанная активность. Так как длительность ПДЕ зависит от возраста, для анализа использовался показатель нормализованной длительности. Это длительность потенциала, выраженная в процентах по отношению к нормативной величине средней длительности, принимаемой за 100%. В качестве нормативных величин средней длительности ПДЕ для дельтовидной мышцы использовались показатели Н.Р Ludin (1980); для латеральной головки четырехглавой мышцы бедра данные Л.Ф.Касаткиной (1996). Согласно существующим правилам, средняя длительность считалась нормальной, если она находилась в пределах ± 13% от нормы, а длительность одного потенциала в пределах ± 30%. За нормативное значение амплитуды дельтовидной мышцы принималось 450 ± 190 мкВ, латеральной головки четырехглавой мышцы бедра - 450 ± 350 мкВ (Buchthal F., 1959). Полифазным считался потенциал, число фаз или турнов в котором превышало 4 штуки. В норме из 20 ПДЕ допускается 1(5%) полифазный потенциал и 1 (5%) потенциал амплитудой свыше 1000 мкВ.

Комбинация методик магнитной стимуляции и F-волны использовалась для определения показателя "корешковая задержка", который показывает время моторного проведения по спинномозговым корешкам (Гехт Б.М. и соавт., 1996; Никитин С .С., Куренков А.Л., 2003). Данный показатель рассчитывается как разница между периферической латентностью, полученной с помощью электромиографической методики F-волны и периферической латентностью, полученной при спинальной магнитной стимуляции в соответствующем отделе позвоночника. Обследование проводилось на магнитном стимуляторе "Нейро-МС" (фирма "Нейрософт" г. Иваново, Россия). При исследовании использовался кольцевой койл диаметром 150 мм. При стимуляции в шейном отделе позвоночника регистрации моторного ответа осуществлялась с m. abductor pollicis brevis (п. medianus, C6-Thl), при стимуляции в пояснично-крестцовом отделе с т. abductor halluci (n.tibialis, L5-S1). Периферическая латентность в соответствующих нервах определялась с помощью методики F-волны. После получения показателей периферической и корешковой латентности рассчитывалось значение корешковой задержки.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft (США). Рассчитывалось среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (s). Показатели, полученные в группах больных, сравнивались с данными контрольной группы. Для сравнительного анализа использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми, если уровень р не превышал 0,05 (р < 0,05).

Данные в таблицах представлены как M±s. Связь двух признаков оценивалась с помощью непараметрического метода ранговой корреляции по Спирмену (р)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинического неврологического обследования показали, что у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом имелись признаки сочетанной нервно-мышечной патологии, которая включала в себя как невральные, так и мышечные нарушения. Различные типы болевых ощущений (ноющие, стреляющие, жгучие боли) в дистальных отделах конечностей отмечались у 56 (93,3%) больных ГТ и у 34 (85%) с ТТ. Парастезии беспокоили 41 (68,3%) больного ГТ и 20 (50 %) ТТ. На онемение в дистальных отделах жаловалось 40 (66,7%) пациентов с ГТ и 15 (37,5%) с ТТ. Судороги в мышцах, преимущественно, нижних конечностей возникали у 44 (73,3%) больных ГТ и 29 (72,5%) ТТ. Мышечную слабость отмечало 43(71,7%) больных с ГТ и 38 (95%) больных ТТ. Характерной жалобой для пациентов с ГТ (71,7%) была скованность в мышцах туловища конечностей. При объективном обследовании в обеих группах определялись нарушение различных видов чувствительности, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения, снижение мышечной силы: в дистальных и проксимальных отделах конечностей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов (табл.2). У 41(68,3%) больного гипотиреозом при исследовании сухожильных рефлексов определялась миотоническая задержка. По результатам клинического неврологического обследования полинейропатия была диагностирована у всех больных гипотиреозом В соответствии с градацией НДС умеренная полинейропатия отмечена у 21 (35%) больного, выраженная у 39(65%); среднее значение НДС составило 15,3 ± 4,7 балла. В группе больных тиреотоксикозом клинические признаки полинейропатии определялись у 39 (97,5%) больных. При этом у 21 (52,5%) отмечалась умеренная полинейропатия, у 19 (47,5%) выраженная. Среднее значение НДС составило 13,3±5,4 балла.

Анализ жалоб и клинический симптоматики в группах больных указывал на вовлечение в патологический процесс всех типов нервных волокон. Признаком поражения толстых миелинизированных (Аа, А|3) волокон явилось снижение вибрационной, тактильной чувствительности. О поражении слабомиелинизированных А8, В волокон и немиелинизированных С волокон свидетельствовали стреляющие и жгучие боли, онемение, парастезии, нарушение болевой и температурной чувствительности, вегетативные нарушения. Нервы нижних конечностей вовлекались в патологический процесс чаще, чем нервы верхних конечностей. Нередко отмечалась асимметрия болевого синдрома, рефлексов, чувствительных

расстройств. Эти особенности соответствует принципам развития метаболических полинейропатий (Прихожан В.М., 1981).

Таблица 2

Клинические симптомы в группах больных_

Симптомы ГТ (п=60) ТТ (п=40)

Расстройства чувствительности

Гипестезия: болевая тактильная температурная вибрационная Нарушение суставно-мышечного чувства Гиперэстезия, аллодиния 58(96,7%) 54(90%) 38(63,3%) 56(93,3%) 5(8,3%) 38(63,3%) 35 (87,5%) 37 (92,5%) 24 (60%) 28 (70%) 0 7 (17,5%)

Вегетативно-сосудистые и трофические нарушения в конечностях

Акроцианоз Гипергидроз Бледность кожи Сухость кожи Трещины; ломкость ногтей 9(15%) 3(5%) 34(56,7%) 35(58,3%) 26(43,3%) 22 (55%) 8 (20%) 15(37,5%) 16(40%) 20 (50%)

Двигательные нарушения

Мышечн. гипотрофия дистальных отделов проксимальных отделов Мышечн. псевдогипертрофия Парез дистальных отделов проксимальных отделов 15(25%) 6(10%) 13(21,7%) 42(70%) 55(91,7%) 6(15%) 5 (12,5%) 0 31 (77,5%) 36 (90%)

Снижение рефлексов

Коленные Ахилловы Карпо-радиальные Биципитальные Триципитальные 28(46,7%) 39(65%) 18(30%) 12(20%) 13(21,7%) 24 (40%) 23 (57,5%) 22 (55%) 22 (55) 26 (65%)

Корреляционный анализ между значением НДС и а) уровнем компенсации ГТ и ТТ, б) значением сывороточного ТТГ показал отсутствие линейной зависимости в каждой из пар признаков. Это свидетельствовало о том, что признаки полинейропатии в обеих группах носили стойкий характер и сохранялись, несмотря на медикаментозную компенсацию основного заболевания.

Общими симптомами поражения поперечно-полосатой мускулатуры для больных гипотиреозом и тиреотоксикозом были мышечная слабость и миалгический синдром. Клиническими особенностями гипотиреоидной миопатии являлись: 1) псевдомиотонический синдром, 2) замедление сухожильных рефлексов; 3) жесткость, напряженность мышц при пальпации; 4) миофасциальные болевые зоны; 5) псевдогипертофии мышц. По совокупности клинических признаков (псевдогипертрофия мышц, псевдомиотония, диффузная жёсткость и напряженность мышц) синдром Гоффмана был диагностирован у 13 (21,7%) больных гипотиреозом. Атрофическая форма гипотиреоидной миопатии была отмечена у 10 (16,7%) пациентов. У 37 (61,7%) больных гипотиреозом, миопатия не сопровождалась псевдогипертрофией или гипотрофией. Обнаруживался лёгкий псевдомиотонический синдром, при пальпации определялась миофасциальные болевые зоны. Подобный вариант гипотиреоидной миопатии мы определили как типичный, поскольку среди обследованных пациентов он встречалась наиболее часто. Полимиозитоподобная форма гипотиреоидной миопатии в обследованной группе больных не встречалась. Увеличение уровня сывороточной креатинфосфокиназы не было характерным доя обследованных групп больных и определялось у лишь у 2 (3,33%) пациентов с ГТ и 2 (5%) с ТТ.

Электронейромиографическое исследование в группах больных выявило ряд нарушений, наиболее выраженных в нервах нижних конечностей (табл.3). В обеих группа* определялось статистически значимое, по сравнению с контролем, снижение амплитуды М-ответа и увеличение резидуальной латентности. Подобные изменения являются характерными для полинейропатий аксонального типа. Моторная скорость по всем нервам (за исключением локтевого нерва у больных гипотиреозом) в группах больных и в контрольной группе статистически значимо не различались. Наиболее характерные изменения F-волны в обеих группах были получены при исследовании большеберцового нерва (табл. 3). Статистически значимые различия с контролем были получены по следующим показателям: среднее значение минимальной, максимальной, средней скорости в группах больных были меньше, а тахеодисперсия, F/M максимальное и F/M среднее амплитудные соотношения больше чем в контрольной группе (рис.1). Блоки F- волны были зарегистрированы в 29,2 % нервов у больных гипотиреозом и 17,5% нервов больных тиреотоксикозом. Повышенная синхронизация F-волны выявлялась 13,8% нервах при гипотиреозе и 13,3% нервах при тиреотоксикозе. Снижение скоростных показателей и увеличение тахеодисперсии F-волны, блоки F-волны являются признаками проксимальной демиелинизации нервных волокон (Николаев С.Г., 2003). Увеличение количества повторных волн, то есть повышенная синхронизация ответов мотонейронов свидетельствует об их аксональном поражении

(Hasegawa О. et al, 2001). Увеличение F/M амплитудного соотношения характерно для повышенной возбудимости мотонейронов, и, вероятно, связано с состоянием пирамидной системы (Cvetkovic В. et al, 2003).

Таблица 3

Электромиографические показатели в группах больных

ЭМГ показатели ГТ (п=120)* ТТ (п=80) Контроль (п= 40)

Малоберцовый нерв

РЛ 2,9±0,7' 2,8±0,8' 2,4±0,4

Ампл. М-ответа (мВ) 4,12±1,7' 3,5±1,5' 5,7± 1,6

СРВм 54,55±8,42 52,7±5,72 54,4±9,1

Большеберцовый нерв

РЛ 2,84±0,91 2,5±0,7' 1,8±0,5

Ампл. М-ответа (мВ) 5,61 ±2,9' 5,6±2,4' 7,5±3,2

СРВм 49,3 ± 5,42 49,2±5,62 49,5±10,0

Параметры F-волны

Средн. амплитуда (мкВ) 368,2 ± 175,42 397,5±166,62 364,1±115

F\M макс. (%) 10,7±7,8' 10,5±6,3' 7,6±3,8

F\M средн. (%) 5,3±3,9' 5,4±3,6' 3,7±1,7

Мин. скорость (м/с) 41,1±3,3| 41,3±3,2' 43,9±2,0

Макс, скорость (м/с) 47,1*3,9' 46,8±3,5' 48,6±1,9

Средн. скорость (м/с) 44,7±6,1' 44,2±3,1" 46,2±1,9

Тахео дисперсия (мс) 6,1±2,7' 5,5±1,8' 4,6±0,1

Икроножн. нерв

ПД нерва (мкВ) 6,5 ±4,9' 4,1*3,9' 24,2±7,2

Сенс, скорость (м/с) 42,7± 5,9' 39,8±9,4' 51,8±2,6

Корешковая задержка

Поясничн. отдел (L4-S1) 3,6±1,4' 4,7±1,3' 2,6±0,5

Шейный отдел (С6-ТЫ) 1,8±0,62 2,9±0,7' 1,6±0,7

*данные правой и левой сторон,1 Статистически значимые различия с контролем, 2 Статистически значимые различия с контролем отсутствуют; РЛ - резидуальная латентность, ПД - потенциал действия нерва, F/M - соотношение амплитуд М-ответа и F- волны, СРВм - моторная скорость распространения возбуждения, СРВс - сенсорная скорость распространения возбуждения;

Нарушение проведения сенсорного импульса в дистальных отделах исследованных нервов являлось характерным признаком в исследованных группах больных. Средние значение сенсорной скорости и амплитуды ПД, полученные при исследовании икроножного, срединного и локтевого нервов среди больных гипотиреозом и тиреотоксикозом были значительно меньше, чем в контрольной группе. По всем показателям получены статистически значимые различия.

Латентность F-волны

11 12 S10 S 8 § 6 1 4 * 2 0

50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 Латентность, мс

A Б

Рис. 1. Нарушение параметров F-волны при исследовании большеберцового нерва, у больного диффузным токсическим зобом.

А. F-волны, наложенные наложены методом суперпозиции. Минимальная скорость снижена до 35,2 м/с (норма 43,94±2,02 м/с); максимальная скорость снижена до 39,2 м/с (норма 48,55±1,88 м/с), средняя скорость снижена до 37,8 м/с (норма 46,18±1,92 м/с), тахеодислерсия 3,98 м/с. (4,62±0,1 м/с). Средняя амплитуда F-волны увеличена до 802 мкВ (норма 364,11±114,86). F/M максимальное 11.6 % (норма 6,65 ± 2,59%), F/M среднее 7,23% (норма 3,67±1,66%). Повторных волн 5%: парных волн - 1, блоков нет, гигантских волн 14 (в норме 3 штуки). Б. Гистограмма распределения латентности F-волны. Норма латентности 50,8 ± 4,63 мс

Клиническая диагностика туннельных синдромов, являющихся характерным признаком гипотиреоидного поражения периферической нервной системы была затруднена из-за большого количества жалоб и неврологической симптоматики, связанной с сопутствующими полиневральными и мышечными нарушениями. Кроме того, туннельные нейропатии часто протекали в лёгкой форме. В таких случаях, решающую роль в диагностике компрессии нерва приобретало электромиографическое исследование. Данные о частоте туннельных нейропатий в группе больных гипотиреозом представлены в табл. 4.

1 mV

запястье

5 ms

локтевой сгиб нижняя треть плеча

Рис. 2. ЭНМГ при синдроме запястного канала у больного гипотиреозом

Стимуляция левого срединного нерва, отведение с m. abductor pollicis brevis. При стимуляции в дистальной точке регистрируется снижение амплитуды М-ответа до 1.01 мВ (норма 3,5-8 мВ). Негативный пик М-ответа растянут, псевдополифазен. Резидуальная латентность увеличена до 5,24 мс (норма < 2,5 мс). Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 57,6 м/с. Скорость на отрезке локтевой сгиб-нижняя треть плеча 57,9 м/с. Норма скорости 50-70 м/с

При локализации в дистальиых отделах конечностей (синдром карпального канала, синдром Гийона, тарзальный синдром) при электронейромиографии регистрировалось увеличением резидуальной латентности, снижением амплитуды и (или) нарушением формы моторного ответа, снижение дистальной сенсорной скорости (рис.2)

Таблица 4

Частота туннельных синдромов в группе больных гипоти реозом (п=60)

Синдром Количество больных (%)

Запястный синдром (нейропатия срединного нерва в области запястья) 26 (32,5%)

Кубитальный синдром (нейропатия локтевого нерва в области кубитального канала) 17 (28,3%)

Нейропатия наружного кожного нерва бедра 14 (23,3%)

Синдром круглого пронатора (нейропатия срединного нерва в области круглого пронатора) 4 (5%)

Тарзальный синдром (нейропатия большеберцового нерва в области тарзального канала) 6 (10%)

Синдром Гийона (нейропатия локтевого нерва в области запястья) 2 (3,3%)

Фибулярный синдром (нейропатия малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости) 1 (1,7%)

Рис. 3. Блок проведения II ст. по срединному нерву на предплечье при синдроме круглого пронатора у больной гипотиреозом. Отведение с m abductor pollicis brevis. Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 6,55 мВ (норма 3,5-8 мВ) Резидуальная латентность 2,11 мс (норма < 2,5 мс). При стимуляции в области локтевого сгиба регистрируется снижение амплитуды до 2.05 мкВ (на 68,7 %) Скорость на отрезке запястье-локтевой сгиб 45,1 м/с Скорость на отрезке локтевой сгиб-средняя треть плеча 66,1 м/с

Туннельные нейропатии, локализующиеся более проксимально (синдром кубитального канала, синдром круглого проиатора, фибулярный синдром) характеризовались частичным блоком моторного проведения с уменьшением амплитуды и площади М-ответа, снижением моторной скорости при стимуляции выше зоны компрессии нерва (рис.3).

Исследование моторного проведения в корешковых сегментах большеберцового и срединного нервов у большинства больных выявляло нарушение моторного проведения по спинномозговым корешкам. Так, увеличение времени корешковой задержки при магнитной стимуляции в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и отведении с мышцы, отводящей большой палец (1Л-81) было зарегистрировано у 72% больных тиреотоксикозом и у 60% больных гипотиреозом (рис.4). Среднее значение корешковой задержки при поясничной стимуляции в группах больных было значительно больше, чем в контроле (Р< 0,001 для ГТ и ТТ). При стимуляции в шейном отделе позвоночника, среднее значение корешковой задержки так же превышало контрольные показатели, но статистически значимые различия были получены только для группы больных тиреотоксикозом (Р = 0,67 для ГТ; Р< 0,001, для ТТ). Данные, полученные с помощью комбинации методик Р-волны и магнитной стимуляции свидетельствовали в вовлечение в патологический процесс при тиреотоксической и гипотиреоидной полинейропатии не только дистальных отделен нервов, но и их корешковых сегментов.

Рис. 4. Корешковые ответы, полученные при магнитной стимуляции на уровне L5-S1 у больного с диффузным токсическим зобом. Отведение с т. abductor halJuci (л tibialis, L5-S1). Отмечается полифазкз и растянутость моторного ответа, латентностью 31,8 мс Периферическая латентность F- волны 36,9 мс Время корешковой задержки увеличено до 4,9 мс (норма <3,5 мс)

По результатам клинико-электронейромиографического исследования сенсорная полинейропатия в группе больных гипотиреозом была диагностирована у 19 (31,7%) больных, сенсомоторная - у 41 (68,3%). Туннельные нейропатии были отмечены у 42 (70%) пациентов, при этом у 19 (31,7%) из них встречалось по два различных туннельных синдрома. В

группе больных тиреотоксикозом сенсорная полинейропатия была диагностирована у 11 (27,5%) больных, сенсомоторная у 29 (72,5%).

Опираясь на полученные клинико-электронейромиографические показатели дистиреоидное поражение периферической нервной системы можно охарактеризовать как аксонально-демиелинизирующую сенсомоторную полирадикулонейропатию нижних и верхних конечностей. В патологический процесс вовлекаются дистальные (терминальные) и корешковые сегменты периферических нервов. Сформировавшись, полирадикулонейропатия может сохраняться независимо от компенсации гипотиреоза и тиреотоксикоза.

Несмотря на ряд схожих признаков, между гипотиреоидной и тиреотоксической полинейропатией имелись и определённые различия. Клинически, гипотиреоидная полинейропатия протекала в более тяжелой форме, о чём свидетельствовали статистически значимые различия по среднему значению НДС (Р < 0,05). В то же время вовлечение в патологический процесс корешковых сегментов периферических нервов было более выражено при тиреотоксикозе. Среднее значение корешковой задержки в этой группе больных было значительно больше, чем среди больных гипотиреозом (Р< 0,001).

Методом игольчатой ЭМГ в группах больных гипотиреозом и тиреотоксикозом были исследованы дельтовидная мышца и латеральная головке четырехглавой мышцы бедра. В общей сложности получены и проанализированы 400О ПДЕ.

В группе больных гипотиреозом средняя нормализованная длительность в дельтовидной мышце составила 66,9 ± 9,7% с разбросом величин от 47,5 до 82,4%; в латеральной головке четырехглавой мышце бедра - 65,4±10,9% с разбросом величин от 43,3% до 91,3% Общее число потенциалов сниженной длительности составило 1513 (63,0%) штук, а повышенной всего - 10 (0,4%) штук. Минимальное значение длительности ДЕ составило 18,9% при амплитуде 321 мкВ максимальное - 161,1% при амплитуде 8622 мкВ. Гистограммы распределения длительности в 116 (96,7%) мышцах соответствовали II ЭМГ стадии денервационно-реиннервационного процесса (ДРП), в 4 (3,3%) мышцах Ша стадии ДРП. Средняя амплитуда ПДЕ в дельтовидной мышце составила 447,5±166,4 мкВ, в четырехглавой мышце бедра - 637,1±539,3мкв. Повышенное количество полифазных ДЕ определялось во всех мышцах. В отдельных мышцах полифазия достигала 80%, а её среднее значение составило 39,6 ±15,7 %.

В группе больных тиреотоксикозом среднее значение нормализованной длительности в дельтовидной мышце составило 65,9±9,7 % с разбросом величин от 52,8% до 82%, в четырехглавой - 63,6 ± 9,4% с разбросом величин от 41,4% до 79,3%. В общей сложности было зарегистрировано 1079 (67,4%) ПДЕ сниженной длительности. Небольшое количество (6 штук) увеличенных

по длительности потенциалов было отмечено только в дельтовидной мышце. Минимальное значение длительности ПДЕ составило 21,1 % при амплитуде 130 мкВ, максимальное - 161% при амплитуде 1096 мкВ. Гистограммы распределения длительности в 56 (93,3%) мышцах соответствовали II ЭМГ стадии ДРП, в 4 (6,7%) мышцах I стадии ДРП. В четырехглавой мышце бедра средняя амплитуда ДЕ составила 786,4±360,0 мкВ, в дельтовидной -499,9±172,9 мкВ. Увеличенное количество полифазных потенциалов отмечалось во всех исследованных мышцах. Среднее значение полифазии составило 44,7 ±16,0 %.

Спонтанная активность в виде потенциалов фибрилляций, фасцикуляций, позитивных острых волн, псевдомиотонических разрядов регистрировалась в 79,2% мышц больных гипотиреозом и 77,5% мышц больных тиреотоксикозом. В обеих группах доминировали низкоамплитудные, менее 150 мкВ, потенциалы, что является характерным для различных форм миопатий (Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. и соавт., 1997) Другой характерной особенностью спонтанной активности была её невысокая интенсивность, свидетельствующая о хроническом процессе.

Результаты анализа двигательных единиц в обеих группах показали, что во всех исследованных мышцах определялся первично-мышечный тип поражения. Об этом свидетельствовало патологическое укорочение длительности ПДЕ, со смещением гистограммы длительности влево, в сторону меньших значений. Тем самым подтверждались результаты клинического исследования, при котором у всех пациентов отмечались признаки миопатии.

Корреляционный анализ, проведенный в группах больных, показал отсутствие линейной зависимости между величиной нормализованной длительности ПДЕ и а) состоянием компенсации ГТ и ТТ, б) уровнем сывороточного ТТГ. Это согласуется с рядом литературных данных, о том, что поражение мышц при дистиреоидных состояниях может носить стойкий, необратимый характер (Khaleeli A. et al, 1983; Monforte R. et al., 1990;. Козаков B.M, 1989).

При анализе амплитудных значений обращало на себя внимание, что в обеих группах среднее значение амплитуды в дельтовидной мышце статистически значимо не отличалось от нормы, а в четырехглавой мышце бедра значительно её превышало (Р <0,001 для ГТ и ТТ). В данной мышце, у больных тиреотоксикозом, количество ПДЕ с амплитудой более 1000 мкВ составило 22,7 %, а у больных гипотиреозом - 27,3% (рис. 5). В некоторых мышцах регистрировалось до 80 - 90% таких двигательных единиц. По нашему мнению, данная особенность в амплитудных показателях связана с уплотнением мышечных волокон ДЕ, возникшим вследствие сопутствующего полирадикулоневрального процесса, который преобладал в нижних конечностях.

амплитуды у больных гипотиреозом. Формализованная длительность ПДЕ,2 амплитуда ПДЕ

Известно, что метаболические нарушения, возникающие при гипотиреозе и тиреотоксикозе, оказывают негативное влияние на различные органы и системы организма. Суммируя полученные нами результаты, необходимо подчеркнуть, что при дистиреоидных состояниях поперечно-полосатая мускулатура и периферическая нервная система страдают в равной степени, с формированием синдромокомплекса "миопатия + полирадикулонейропатия". Данные нарушения могут носить стойкий характер, сохраняясь при компенсации основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Полинейропатии при дистиреоидных состояниях характеризуются как сенсомоторные аксонально-демиелинизирующее, с вовлечением в патологический процесс нервных волокон всех типов, поражением терминальных и корешковых сегментов периферических нервов. Гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. При тиреотоксикозе, по данным ЭМГ, в большей степени, чем при гипотиреозе обнаруживается нарушение моторного проведения по спинномозговым корешкам. Особенностью туннельных синдромов при гипотиреозе является проявление их в субклинической или лёгкой форме, а так же наличие сопутствующих полиневральных и мышечных нарушений, затрудняющих клиническую диагностику.

2. Показатели Б-волны в группах больных гипотиреозом и тиреотоксикозом характеризуется достоверным, по сравнению с

контролем, снижением минимальной, максимальной и средней скорости, увеличением тахеодисперсии и F/M амплитудного соотношения; появлением блоков и повышением синхронизации. Эти данные свидетельствует о явлениях проксимальной демиелинизации и аксонопатии.

3. В группах больных гипотиреозом и тиреотоксикозом определяется достоверное увеличение показателя "корешковая задержка", определяемого с помощью комбинации методик магнитной стимуляции и F-волны. Это свидетельствует о нарушении моторного проведения по спинномозговым корешкам и вовлечении их в патологический процесс.

4. Параметры двигательных единиц у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом характеризуются патологическим уменьшением средней длительности, указывающим на первично-мышечный тип поражения. Наряду с этим, у пациентов обеих групп в четырехглавой мышце бедра определяется достоверное, по сравнению с нормой, увеличение средней амплитуды, что свидетельствует о сопутствующем полирадикулоневральном процессе. Помимо ранее известных клинических форм гипотиреоидной миопатии (псевдогипертрофическая, атрофическая, полимиозитоподобная) целесообразно выделить типичный вариант, который у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами хронического гипотиреоза встречается наиболее часто (61,7%). Он характеризуется отсутствием псевдогипертрофий или гилотрофий мускулатуры, мышечной слабостью, миалгией, псевдомиотонией и наличием миофасциальных болевых зон.

5. У пациентов с дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс "миопатия + полирадикулонейропатия" при тиреотоксикозе и "миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия" при гипотиреозе. Нервно-мышечные осложнения при манифестной и осложненной форме гипотиреоза, среднетяжелой и тяжелой форме тиреотоксикоза носят устойчивый характер и сохраняются при компенсации дистиреоидного состояния.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных с манифестной и осложненной формах гипотиреоза, среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза необходимо учитывать, что нервно-мышечные осложнения при указанных заболеваниях могут сохраняться и при компенсации основного заболевания.

2. Медикаментозная терапия таких пациентов должна строиться с учетом сочетания невраиьных и мышечных синдромов.

3. Учитывая то, что при дистиреоидных состояниях нервно-мышечные нарушения могут носигь стойкий характер, в медико-экономические стандарты обследования больных с впервые выявленным гипотиреозом и тиреотоксикозом необходимо включать консультацию невролога, с целью раннего выявления и лечения указанных осложнений.

4. Многообразие клинических форм нервно-мышечных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе, а также возникающие при этом различные комбинации симптомов и синдромов, при неврологическом обследовании таких больных вызывает необходимость, помимо оценки неврологического статуса, для установления топического диагноза использовать различные электромиографические методики.

5. Для удобства диагностики и формулировки неврологического диагноза у больных с нервно-мышечными осложнениями гипотиреоза, основываясь как на известных ранее, так и полученных в ходе работы данных рекомендуется использовать предложенную рабочую систематику указанных нарушений.

6. При диагностике гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии наряду с традиционными электромиографическими методиками (СРВм, СРВс), целесообразно исследование параметров F-волны, которые значительно дополняют характеристики состояния проксимального отдела периферических нервов и мотонейронов.

7. При нейрофизиологический диагностике дистиреоидных поражений периферической нервной системы рекомендуется определение показателя "корешковая задержка", получаемого с помощью комбинации методик F-волны г магнитной стимуляции. Исследование данного показателя является эффективным методом диагностики, позволяющим оценить моторное проведение по спинномозговым корешкам при гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соловьев A.A. Экспертная оценка состояния периферической нервной системы у больных тиреотоксикозом [Текст] / A.A. Соловьев, В.В Трусов, А.Н. Арифулин, С.А. Маризин // Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - №2 - С.33-35.

2. Соловьев A.A. Нервно-мышечные осложнения хронического гипотиреоза [Текст] /A.A. Соловьев// Сб. статей: Эндокринологической службе Удмуртии 50 лет - Ижевск, 2005 - С. 177-181.

3. Соловьев A.A. Электронейромиографические параметры нервов верхних конечностей у больных хроническим гипотиреозом [Текст] / A.A. Соловьев, С.А, Маризин // Сб. статей: Эндокринологической службе Удмуртии 50 лет- Ижевск, 2005 -С. 182- 188.

4. Соловьев A.A. Диагностика поражения спинномозговых корешков при эндокринных полинейропатиях [Текст] /A.A. Соловьев // Врач-аспирант,- 2006,- №2, Т.П. - С.155-158.

5. Соловьев А.А, Клинико-электромиографические характеристики тиреотоксической миопатии [Текст] / A.A. Соловьев, P.A. Алтунбаев // Врач-аспирант.-2006,-№3, Т.12. - С.229-235.

6. Соловьев A.A. Клинико-электромиографические характеристики гипотиреоидной полинейропатии [Текст] / A.A. Соловьев // Сб. научных работ сотрудников медико-санитарной части «Ижмаш» и Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск, 2006. -С. 137- 145.

7. Соловьев A.A. Состояние спинномозговых корешков при эндокринных полинейропатиях [Текст] / A.A. Соловьев, О.Г.Мерзлякова, В.М. Россомахина, Н.Г. Скурихин // Сб. научно-практических работ: Становление и развитие первой республиканской клинической больницы - центра специализированной помощи населению Удмуртской республики. -Ижевск, 2007. - Часть И. - С.267-269.

8. Соловьев A.A. Клинико - электромиографические характеристики гипотиреоидной миопатии [Текст]/ A.A. Соловьев, Н.Л. Акбаева, Н.И. Матвеева, О.Г. Терскова // Сб. научно-практических работ: Становление и развитие первой республиканской клинической больницы-центра специализированной помощи населению Удмуртской республики. - Ижевск, 2007.-Часть II. - С.269- 272.

9. Соловьев A.A. Клинико-электронейромиографические характеристики тиреотоксической полирадикулонейропатии [Текст] / A.A. Соловьев, Е.Ф. Журбина, С.Н. Синюшина// Сб. научно-практических работ: Становление и развитие первой республиканской клинической больницы - центра специализированной помощи населению Удмуртской республики. -Ижевск, 2007. - Часть И. - С.274-277.

10. Чернышева Т.Е. Проблемы болевого синдрома в практике невролога [Текст] / Т.Е. Чернышева, И.А. Курникова, A.A. Соловьев, М.В.

Ерашева, С.Н. Стяжкина // Вертеброневрология. - 2008. - №1- 2. -С.8-10.

Список используемых сокращений

ГТ - гипотиреоз

ДЕ - двигательная единица

ДРП - денервационно - реиннервационный процесс

ДТЗ - диффузный токсический зоб

КФК - кретинфосфокиназа

М-ответ - моторный ответ

МР - миотонические разряды

НДС - нейропатический дисфункциональный счёт

ПД - потенциал действия

ПФ - потенциалы фибрилляций

ПФЦ - потенциалы фасцикуляций

ПОВ - положительные острые волны

ПМР - псевдомиотонические разряды

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

РЛ - резидуальная латентность

СРВм - скорость распространения возбуждения моторная

СРВс - скорость распространения возбуждения сенсорная

Т4 - тироксин (гормон щитовидной железы)

ТТ - тиреотоксикоз

ТТГ - тиреотропный гормон

ЩЖ - щитовидная железа

ЭМГ — электромиография

ЭНМГ - электронейромиография

F/M - соотношение амплитуды F-волны и амплитуды М-ответа в процентах

Подписано в печать 01.11.2008. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 1977.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность темы.

Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением её функции, наиболее распространенный вид эндокринной патологии. Манифестный первичный гипотиреоз встречается в популяции с частотой 0,2 - 2 % (Фадеев В.В, Мельниченко Г.А., 2002). Заболеваемость диффузным токсическим зобом среди взрослых составляет 23 человека на 100 тысяч населения (Калинин А.П., Котов C.B., 2001). Для Российской Федерации проблема заболеваний щитовидной железы актуальна тем, что около 100 миллионов населения проживает на территориях с природным дефицитом йода (Тлиашинова A.M., Рустембекова С.А., 2005). Увеличению тиреоидной патологии так же способствуют последствия Чернобыльской аварии и радиоактивное заражение территорий (Нефёдов В. А., 2004). Поражение нервно-мышечной системы является одним наиболее частых осложнений гипотиреоза и тиреотоксикоза (Бадалян JI.O. и соавт, 1977). Например, миопатический синдром диагностируется у 25-100% больных с тиреотоксикозом (Puvanendran К. et al., 1979; Chen С.С. et al., 2005); синдром запястного канала у 30 % пациентов с гипотиреозом (Cakir M. et al., 2003). Нервно-мышечные синдромы гипотиреоза и тиреотоксикоза включают в себя различные клинические формы миопатий и полинейропатий (Казаков В.М., 1987; Sidibe Е.Н., 1998; Ruff R.L., Weissmann J., 1998; Khedr E.M. et al, 2000; Udayakumar N. et al., 2005). Кроме того, для гипотиреоза характерны туннельные нейропатии, псевдомиотонический и псевдомиастенический синдромы (Захарьев Ю.М., 1984). Тиреотоксикоз может осложняться развитием тиреотоксического гипокалемического паралича и провоцировать возникновение миастении (Гехт, Б.М, 1974; Гехт Б.М. и соавт., 1997; Lin S.H., 2005;). При хроническом течении дистиреоидных состояний нервно-мышечные осложнения могут выходить на первый план и определять клиническую картину болезни. Известно, что патология нервно-мышечной системы может быть клинической маской патологии щитовидной железы (Зефирова Г.С. и соавт., 1986). Несмотря на то, что нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза известны давно, с современных нейрофизилогических позиций они изучены недостаточно. Имеющиеся публикации являются либо описанием клинических случаев, либо рассматривают узкие аспекты данной проблемы (Torres C.F. et al., 1990; Toscano A. et al., 2002; Kisakol G. et al., 2003; Riggs J.E. et al., , 2004; Ozdag M.F., et al., 2005). Известно несколько работ по комплексному клинико-электрофизиологическому исследованию нервно-мышечных синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза, но они охватывают небольшое количество больных (Cruz M.W. et al., 1996; Duyff R.F. et al., 2000). Не нашла должного отражения в научных исследованиях и тема сочетания невральных и мышечных синдромов при нарушениях функции щитовидной железы. Среди более узких проблем рассматриваемой тематики, можно указать на отсутствие сведений о состоянии проксимальных отделов периферических нервов и спинномозговых корешков при гипотиреозе и тиреотоксикозе, противоречивость данных об электромиографических параметрах двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии (Гехт Б.М. и соавт., 1997). Существует значительный разброс мнений относительно состояния нервно-мышечной системы в период компенсации тиреотоксикоза и гипотиреоза (Козаков В.М., 1987; Bottacchi Е. et al., 1986; Monforte R. et al.,1990; Duyff R.F., et al., 2000). Учитывая возрастающую значимость клинической тиреоидологии, исследования, связанные с изучением нервно-мышечных осложнений заболеваний щитовидной железы, сохраняют свою актуальность и нуждаются в дальнейшем развитии.

Цель и задачи исследования

Цель работы: Клиническая и электромиографическая оценка особенностей поражения спинномозговых корешков, периферических нервов и мышц у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом

Задачи исследования

1. Провести клинико - электромиографический анализ особенностей поражения периферической нервной системы в группах больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом. Провести сравнительный анализ тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии.

2. Изучить характеристики электромиографического показателя "F-волна" у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.

3. Путем комбинирования методики F-волны с магнитной стимуляцией и расчетом электромиографического показателя "корешковая задержка" оценить моторное проведение по проксимальным отделам спинномозговых корешков у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.

4. Провести клинико-электромиографический анализ особенностей миопатического синдрома у больных первичным гипотиреозом и тиреотоксикозом.

5. Путем клинико-электромиографического анализа установить закономерности сочетания поражения мышечной и периферической нервной системы у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом, а так же зависимость выраженности нервно-мышечных нарушений от уровня компенсации дистиреоидного состояния.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о преобладании сочетанного поражения поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы при манифестной и осложненной формах первичного гипотиреоза; среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза. Впервые проведен корреляционный анализ между уровнем компенсации дистиреоидного состояния и а) степенью тяжести полинейропатии (балл НДС); б) состоянием двигательных единиц поперечно-полосатой мускулатуры (длительность ПДЕ). Впервые проведен анализ комплекса параметров электромиографического показателя 'Т-волна" при тиреотоксической и гипотиреоидной полирадикулонейропатии. Выявлены нарушения, свидетельствующие о проксимальной демиелинизации периферических нервов и вовлечении в патологический процесс мотонейронов. Впервые у больных тиреотоксикозом и гипотиреозом с помощью комбинации методик Б-волны и магнитной стимуляции исследовано моторное проведение по спинномозговым корешкам и получены данные о вовлечении их в патологический процесс. На основе полученных клинико-электромиографических данных, впервые представлена характеристика гипотиреоидной и тиреотоксической полинейропатии с учетом типа, структуры, топики поражения нервных волокон. Впервые, представлены данные о клинико-электромиографических особенностях туннельных нейропатий при гипотиреозе. Среди клинических форм гипотиреоидной миопатии выделена типичная форма, как наиболее часто встречающаяся у пациентов. Впервые представлена электромиографическая характеристика параметров двигательных единиц при гипотиреоидной миопатии у больных с манифестной и осложненной формах заболевания. На основании анализа клинико-электромиографических показателей, как известных ранее, так и полученных в ходе работы, сформулирована и предложена рабочая систематика нервно-мышечных осложнений гипотиреоза.

Практическая значимость работы При планировании лечебно-профилактических мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных гипотиреозом и тиреотоксикозом необходимо учитывать, что нервно-мышечные осложнения могут сохраняться и при компенсации основного заболевания. Медикаментозная терапия таких пациентов должна строиться с учетом сочетания невральных и мышечных синдромов. Многообразие клинических форм нервно-мышечных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе, а также возникающие при этом различные комбинации симптомов и синдромов, вызывает необходимость, помимо оценки неврологического статуса, для установления топического диагноза использовать различные электромиографические методики. При диагностике гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии наряду с традиционными электромиографическими методиками (СРВм, СРВс), целесообразно исследование параметров Р-волны, и показателя "корешковая задержка".

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты клинико-электромиографического обследование показывают, что у больных гипотиреозом и тиреотоксикозом происходит аксонально-демиелинизирующее поражение периферической нервной системы с вовлечением нервных волокон всех типов; терминальных и корешковых сегментов периферических нервов. Гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. В то же время по данным электронейромиографии при тиреотоксикозе в большей степени, чем при гипотиреозе в патологический процесс вовлекаются спинномозговые корешки.

2. Параметры двигательных единиц при гипотиреозе и тиреотоксикозе характеризуются патологическим уменьшением средней длительности, указывающим на первично-мышечный тип поражения; наряду с этим у пациентов обеих групп в четырехглавой мышце бедра определяется достоверное, по сравнению с нормой, увеличение средней амплитуды, что свидетельствует о сопутствующем полирадикулоневральном процессе.

3. У пациентов с дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс "миопатия + полирадикулонейропатия" при тиреотоксикозе и "миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия" при гипотиреозе.

4. Нервно-мышечные осложнения гипотиреоза и тиреотоксикоза носят устойчивый характер и могут сохраняются при компенсации дистиреоидного состояния.

5. Многообразие и комбинации клинических форм гипотиреоидных и тиреотоксических нервно-мышечных нарушений вызывают необходимость наряду с клиническим неврологическим обследованием использовать методики стимуляционной и игольчатой электромиографии.

ВЫВОДЫ

1. Полинейропатии при дистиреоидных состояниях характеризуются как сенсомоторные аксонально-демиелинизирующие, с вовлечением в патологический процесс нервных волокон всех типов, поражением терминальных и корешковых сегментов спинномозговых нервов. Гипотиреоидная полинейропатия, в сравнении с тиреотоксической, характеризуется более выраженными клиническими проявлениями. При тиреотоксикозе, по данным ЭМГ, в большей степени чем при гипотиреозе обнаруживается нарушение моторного проведения по спинномозговым корешкам. Особенностью туннельных синдромов при гипотиреозе является проявление их в субклинической или лёгкой форме, а так же наличие сопутствующих полиневральных и мышечных нарушений, затрудняющих клиническую диагностику.

2. Показатели F-волны в группах больных гипотиреозом и тиреотоксикозом характеризуется достоверным, по сравнению с контролем, снижением минимальной, максимальной и средней скорости, увеличением тахеодисперсии и F/M амплитудного соотношения; появлением блоков и повышением синхронизации. Эти данные свидетельствует о явлениях проксимальной демиелинизации и аксонопатии.

3. В группах больных гипотиреозом и тиреотоксикозом определяется достоверное увеличение показателя "корешковая задержка", определяемого с помощью комбинации методик магнитной стимуляции и

Б-волны. Это свидетельствует о нарушении моторного проведения по спинномозговым корешкам и вовлечении их в патологический процесс.

4. Помимо ранее известных клинических форм гипотиреоидной миопатии (псевдогипертрофическая, атрофическая, полимиозитоподобная) целесообразно выделить типичный вариант, который у больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами хронического гипотиреоза встречается наиболее часто (61,7%). Он характеризуется отсутствием псевогипертрофии или гипотрофии мускулатуры, мышечной слабостью, миалгией, псевдомиотонией и наличием миофасциальных болевых зон. Параметры двигательных единиц при хроническом гипотиреозе и тиреотоксикозе характеризуются патологическим уменьшением средней длительности, указывающим на первично-мышечный тип поражения;наряду с этим в у пациентов обеих групп в четырехглавой мышце бедра определяется достоверное, по сравнению с нормой, увеличение средней амплитуды, что свидетельствует о сопутствующем полирадикулоневральном процессе.

5. У пациентов с хроническими дистиреоидными состояниями формируется сочетанное поражение поперечно-полосатой мускулатуры и периферической нервной системы, представляющее собой синдромокомплекс "миопатия + полирадикулонейропатия" при тиреотоксикозе и "миопатия + полирадикулонейропатия + туннельная нейропатия" при гипотиреозе. Нервно-мышечные осложнения при манифестной и осложненной форме гипотиреоза, среднетяжелой и тяжелой форме тиреотоксикоза носят устойчивый характер и сохраняются при компенсации дистиреоидного состояния.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДАВООХРАНЕНИЯ

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий и решении вопросов медико-социальной экспертизы в отношении больных с манифестной и осложненной формах гипотиреоза, среднетяжелой и тяжелой формах тиреотоксикоза необходимо учитывать, что нервно-мышечные осложнения при указанных заболеваниях могут сохраняться и при компенсации основного заболевания.

2. Медикаментозная терапия таких пациентов должна строиться с учетом сочетания невральных и мышечных синдромов.

3. Учитывая то, что при дистиреоидных состояниях нервно-мышечные нарушения могут носить стойкий характер, в медико-экономические стандарты обследования больных с впервые выявленным гипотиреозом и тиреотоксикозом необходимо включать консультацию невролога, с целью раннего выявления и лечения указанных осложнений.

4. Многообразие клинических форм нервно-мышечных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе, а также возникающие при этом различные комбинации симптомов и синдромов, при неврологическом обследовании таких больных вызывает необходимость, помимо оценки неврологического статуса, для установления топического диагноза использовать различные электромиографические методики.

5. Для удобства диагностики и формулировки неврологического диагноза у больных с нервно-мышечными осложнениями гипотиреоза, основываясь как на известных ранее, так и полученных в ходе работы данных рекомендуется использовать предложенную рабочую систематику указанных нарушений (табл. 27).

6. При диагностике гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии наряду с традиционными электромиографическими методиками (СРВм, СРВс), целесообразно исследование параметров Р-волны, которые значительно дополняют характеристики состояния проксимального отдела периферических нервов и мотонейронов.

7. При нейрофизиологический диагностике дистиреидного поражения периферической нервной системы рекомендуется определение показателя "корешковая задержка", получаемого с помощью комбинации методик Р-волны и магнитной стимуляции. Исследование данного показателя является эффективным методом диагностики, позволяющим оценить моторное проведение по спинномозговым корешкам при гипотиреоидной и тиреотоксической полирадикулонейропатии.

Магнитная стимуляция. В обеих пробах отмечается увеличение времени корешковой задержки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭМГ признаки миопатии, сенсомоторной полирадикулонейропатии нижних конечностей.

Диагноз: Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Первичный гипотиреоз, осложненная форма. Медикаментозная субкомпенсация. Гипотиреоидная миопатия (типичная форма), сенсомоторная полирадикулонейропатия II ст. лёгкий тетрапарез, умеренные чувствительные и вегето-сосудисто-трофические нарушения в конечностях, болевой синдром.

Во время стационарного лечения был проведен курс лечения: милдронат 5,0 внутривенно капельно на 200 мл физраствора №10; мильгамма 2,0 в/м № 10; актовегин 160 мг в/в капельно № 15; кавинтон 2,0 капельно на 200 мл физ.р-ра №10; тиогамма 600 мг в/в капельно № 10; плазмоферез № 5; L-тироксин 200 мг в сутки постоянно; физиотерпия.

За время лечения состояние пациента улучшилось: отмечает уменьшение общей слабости, слабости в мышцах при физической нагрузке; значительно уменьшился болевой синдром в мышцах. При выписке в неврологическом статусе положительной динамики не определяется. Сохраняется лёгкое снижение мышечной силы в дистальных и проксимальных отделах конечностей, снижение рефлексов, полиневральные чувствительные нарушения. Бал НДС - 14 баллов.

Рекомендовано: постоянный прием L — тироксина 200 мг в сутки; продолжить прием тиогаммы 600 мг 1 раз в день в течение месяца; мильгамма 1 т. - 3 раза в день 1 месяц; наблюдение эндокринолога и невролога по месту жительства.