Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологический анализ нарушений сна и бодрствования при височной эпилепсии у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

МАЛОВ Александр Германович

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СНА И БОДРСТВОВАНИЯ ПРИ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь—1992

Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета Пермского государственного медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Ю. И. Кравцов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Бейн, доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Соловых.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «. » _1992 г.

часов на заседании специализированного совета К 084.09.03 Пермского государственного медицинского института (614060, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института (614060, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан _______1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент Л. Е. Леонова

•' 1 СГЛАЗ ХАГ^ЯХЕВГСПША РАЕОШ

""'I .'.стуелшасть пробна. Г.ак известки, рззвитш ■-■илопти-' ''' ',,.';"припадков определяется не только активностью чпилеп-" """"ггпоского очага, но и его взаимоотношениями с функциональными состояниям: мозга, основным;! из которьгс лзляются: активное и расслабленное бодрствования, различные стадии медленного сна 'л бжтрый сен. Характер функционального состояния з цикле бодрствование - сон определяется интегративной деятельностью активирующих (десинхронизируктдих) и дезактивирующих (синхронизирующих) кеспевифэтеских систем мозга, входя-гл1х в структуру ликбико-ретикулярного комплекса, тесно связанного с гиноталаис-гипофизаркой системой ( А. М. Еейн, 1974).

В последние десятилетия показано значение достаточного уровня несг.ецифкческой активации в предупреждении развития генерализованных судорожных припадков в бодрствовании, а также антиэпнлептическое действие десинхронизирующих структур быстрого сна ( А. М. Вейн и соавт. , 1979, 1980;. Р. Г. Ек-ниауришьили и соавт., 1985 ). С другой стороны, в ряде работ подчеркивается значение медленной активности в подавлении легального эпилептогенеза ( II П. Бехтерева, 1968; В. А. Карлов, 1990 ), что, в "■:аст1!остн, наблюдается з гилерскнхронном дельта-сне, когда эпилептическая шстивность как бы "гахле-Смгг.стся" в медленней ( А. И. Рахинджаяоз ;; соавт., 1380; Ш. И. Е^бклейпвили, 1985 ). До настоящего времени остаются недостаточно ясн^я многие сторони взаимоотношений функцко-полькнх состояний мозга и эпилепсии, в частности, причины и последствия различных типов изменения деятельности неспецифических систем мозга в условиях эпилептического процесса Определенные особенности функциональных состояний мозга у детей, такхе так нередкое развитие первых проявлений эпилепсии во сне, делают актуальным подобные исследования в детском возрасте.

Цель исследования. Изучить клинические; патофизиологические особенности и патогенетическое значение нарукений сна и бодрствования при височной опилепсии у детей.

Основные задачи исследования.

1. Проанализировать основные кл-ншчоскиз и нейропсихо-логические особенности височной эпилепсии у детей.

2. Уточнить патогенез и диагностическую значимость нарушений ска при височной эпилепсии у детей.

3. Олерадгеркзовать взаимоотношение активирующее к дезактивирующее неспецифическпх систем мозга в различные периоды сна и бодрствовал:«! У исследуемы;: больных и дать патофизиологическое обоснование гдяеловшк нарушений.

Научная, новизна. Установлено, что а: рифгаиологи-чзаме характеристики дневного сна у детей при височной эпилепсии в основном аналогичны состБетстру.сялм покг-зателям ночного сна.

Получены ковыэ данные об особенности функц'ганирогл:'?«! неспецифических систем мозга в цикле сон - бидрсхвоааг,^ при височной эпилепсии у детей, в частности при различном оу.^ч-ном распределении комплексных парциальных припадков, дзкг:-; возможность уточнить важнее стороны патогенеза эпилептических припадков, вогншетощих в определенном функциональном состоянии.

Практическая значимость." Установлено, что полиграфическое исследование дневного сна ыожет с успехом применяться для оценки особенностей функциональных состояний .мозга у детей при вжо*-июй эпилепсии наряду с изучением ночного сна.

Ноеый сведения об особенностях функционирования неспе-ци$аческих спетом мозга при височной эпилепсии у детей способствует патогенетическому обоснований включения в комплексную терапию различных лекарственных средств, изменящих функциональные состояния мозга в нужном направлении, и дать адекватные рекомендации по образу жизни.

Реализация результатов исследования. Разработки по применению активатороз центральной нервной системы (адаптогены, поотропы типа ацефена, кофеин) для вспомогательной терапии комплексны:-: парщтьньгх припадков со вторичной генерализацией в бодрствовании у детей, страдащих височной эпилепсией, внедрены в практическую деятельность неврологических отделений детской клинической больницы N 9 г. Перми и областной ¿'.етской клинической больницы. Результаты исследования включены в программу обучения студентов IV курса педиатрического и стоматологического факультетов по теме "Эпилепсия".

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, факультета усовершенствования

врачей и детских болгзпей педиатрического Факультета К 1 Перцр.ясго госудерстг»е!п.иго медицинского института. 0окоЕЯ1-а по таксния осуществленного исследования дололени на городских конференциях детских невропатологов г. Перми (1990, .1931), на пленарных заседаниях Пермского областного- научного общества невропатологов (1990, 1591), на IV съезде невропатологов Пермской области ( 1991), на Всесоюзно» научном сието-зиумэ "Конституция и здоровье человека" ( Ленинград, 1991). По те>,:е диссертации опубликовано 4 работи ( из них 1 - в центральной печати).

Основные поло.^вния, выносимые ка з агату.

1. Формирование особого характера функциональных состояний мозга у детей с височной эпилепсией при различных видах припадков обусловлено, вероятно, различными типа»! устойчивого патологического состояния головного мозга в условиях эпилептического процесса.

2. Еклзленные особенности функционирования неспецифических систем мозга при височной эпилепсии у детей необходимо учит^зать при разработке адекватных вспомогательных методов патогенетической терапии.

- Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 336 масинописных страниц и состоит из введения, 5 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содертатся 124 наименования работ отечественных и 59 -иностранных авторов. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 23 таблицами.

сюп^глгз РЛ:ОТУ Сб^зз хграигерпг-тса ссбсгавяжн

И (."*гТС.Т7.:5 Т'ССЛ-СЛО^УПП

Работа основана на клинико - электрофизиологическом исследовании 31 ребенка с височной эпилепсией (ВЭ) в возрасте от 5 до 14 лет, среди которых было 19 мальчиков и 12 девочек. Распределение больных по возрасту в интервалах 5-8, 9-11 и 12-14 лет было почти одинаковым. Возраст детей к моменту появления первых эпилептических припадков был от 1 года до 13 лет, но у большинства заболевание началось в интервалах от 4 до 6 лет ( 10 наблюдений) или от 7 до 9 лет (11). Продолжительность заболевания к моменту обследования составляла от 1 до 13 лет, но чаще 1-3 года (17) или 4-6 лет (9).

Основу клинической картины у 22 больных составляли комплексные парциальные припадки (КПП), У 5 - простые парциальные припадки (ППЩ и у 4 - парциальные припадки со вторичной генерализацией (ППВГ). Дозы получаемых детьми антикон-вульсантов были, как правило, нижа средних терапевтических. Полной их отмены не проводилось, чтобы избежать провоцирования эпилептических припадков и "феномена отдачи" в виде усиления фазы быстрого сна (ФБС).

Использовались следующие методы исследования:

1. Клинико - анамнестическое неврологическое обследование, Бключаюкзэе подробный анализ жадоб ( в основном эпилептических припадков ), анамнеза заболевания и жизни; оценку объективного соматического и неврологического статусов; ряд дополнительных методов исследования, таких как стандартная электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалоскопия, осмотр глазного дна, обзорная краниография; анкетирование о нарушениях сна и бодрствования.

2. Нейропсихологическое исследование с изучением устойчивости и переключаемости активного внимания с помощью таб-, лицы Щульте, кратковременных видов слухоречевой и зрительной памяти по методике, предложенной Л. И. Вассерманом и соавт. (1987, 1989), а также оценкой модальности эмоций по методике, разработанной в лаборатории генетической психофизиологии НИИ общей и педагогической психологии АПН СССР.

3. Полиграфическое исследование в бодрствовании с регистрацией ЭЭГ в лобных, центральных и затылочных монополярных отведениях, электрокардиограммы (ЭКГ) и кожно-гальванического рефлекса (КГР) по-И. Р. Тарханову со скоростью движения бумаги 30 мм/сек. Производился визуальный анализ ЗЭГ в состоянии расслабленного бодрствования, при проведении пробы на открывание глаз и трехминутной гипервентиляции; оценка параметров альфа-ритма в монополярных затылочных отведениях в покое, в процессе ориентировочной реакции (ОР) при действии 1-го, 5-го, 10-го индифферентного звукового раздражителя (ИЗР), а также при умственной и отрицательной эмоциональной нагрузках; определение порядкового номера угашения компонентов ОР: реакции активации, неспецифического ответа и КГР; визуальная оценка эпилептической активности в состоянии расслабленного бодрствования и при различных пробах.

4. Полисомнографическое исследование в состоянии ночно-

г . гнезного сна с регистрацией ЭЭГ в лобньгх и центральных ;:о::оло.аяркых отведениях, электрсокудограммы (50Г>, элвкгро-мизгрэмчы ( ЭМГ ) и ЭКГ со скоростью движения бумаги 15 мм/сек. Идентификация стадий сна проводилась в ссответствии с рекомендациями международной группы як-нертов ( Rechtschaffen А. , Kales А. , 1968 ) с дополнениями, разработанными в Центре вегетативной патологии ( А. » Вейн, К Хехт, 1989 ). Еизуальной обработке подвергался каждь-й 20-секундный интервал (эпоха) записи. Анализировались количественные показатели, такие как общая длительность сна, количество завершенных циклов, латентные периоды (ЛП) сна, стаций сна и первого пробуждения, длительность и процентная прэдстазленнссть стадий сна, время бодрствования среди ска и индекс эффективности сна. В центральных монополярных отведениях оценивались качественные показатели: индекс вертекс-потенциалов, индекс сонных веретен, процентная представленность сонных веретен, индекс K-комплексов, дельта-индекс, индекс быстрых движений глаз, средняя длительность одного пробуждения, а такие 1 показатели ведуцей частоты и средне-максимальной амплитуды сонных веретен во 2-ой стадии медленного сна (MC) и пилообразных разрядов в ФБС. Из мотсрно-ак-тивационньк показателей анализировались: количество движений, активационный индекс движений, сухарное количество активаций и количество пробуждений на условный ч^о стадий и сна.

Результаты анализа полиграмм, записанных в состоянии бодрствования и сна, подвергались статистической обработке на персональном компьютере IBM PC/XT с использованием пакет* прикладных программ "Microstat", разработанных фирмой "Ecosoft. Inc." с вычислением средних значений показателей, среднеквадратичного отклонения и определением уровня значимости различий.

Результаты исследования и кх еСеуздекш

Клинико 1 неврологическая характеристика больны:!. Все наблюдения в зависимости от вида и суточной приуроченности припадков были разделены на 4 группы: 1-я группа - 5 болышх с ПИП при любом их суточном распределении, 2-я группа - 10 с КПП иди, реле, ППВГ только во сне, 3-я группа - 7 больных со смешанным распределением подобных припадков, 4.-я группа -у человек с КПП или, реже, ППВГ, отмеченными только в

бодрствования. Клинические особенности анализировал.:с.э но четырем выделенным группа;.;. Относительно благоприяткс-; течение заболевания наблюдалось у большинства детей, особенно при исключительно сонных припадках ( 2-я группа ). Неблагоприятное течение с частики припадками и значительными изменения»: психики отмечено у одьчло с'-л^иэго из 2-эЗ и 2 больных КЗ 4-0?! грукл.

Ведущими этиологическими факторами зпхлепсин у обследованных детей чаде являлись перинатальные поражения головного мозга, рекз - инфекционные, травматические или гьток.слчгслие его повреждения в раннем детском возрасте. Пру это;,« у дьтей с ГШП ( 1-я группа ) относительно редко, по сралпс-пи;-) с другими больными, отмечались факторы риска перинатального периода и чаще - выраженное органическое поражение мозга в менингоэнцефалита. Различные пароксизмы, развившиеся по типу фебрильных судорог, знцефалических реакций, обызрекоподобкых приступов, эпилептического синдрома и т. п., отмечены в пре-юрбидном периоде почти у половины представителей 2-ой, 3-ей и 4-ой групп. Отягощенная наследственность в виде указаний на эпилептические припадки у родственников чаще выявлялась у детей из 3-ей группы: в 5 из 7 наблюдений.

При объективном неврологическом обследовании те или инке симптомы очагового поражния головного мозга встречались практичешш у всех детей. При этом у 13 больных выявлялись отдельные неврологичесюте симптомы, у 14 - рассеянная очаговая микросимптоматика и у 3 можно было выделить клинические синдромы в виде координаторных нарушений (2 ребенка) или легковыракенного гиперкинеза (1 ребенок). При стандартном ЗЭГ-исследовании очаг эпилептической активности удалось обнаружить у 14, признаки повышения судорожной готовности -у 4 детей.

Клинический анализ нарушений сна и бодрствования. Клинические расстройства сна и бодрствования имели перманентный или пароксизмальный характер и указывали на некоторое преобладание активирующих влияний неспецифических систем мозга в 1-ой и 2-ой группах по сравнению с 3-ей и 4-ой . Жалобы на затруднение засыпания, поверхностный сон и повышение активности к вечеру чаще встречались у детей с сонными КПП или ППЗГ (2-я группа), а стойкий энурез и сонливость днем отмечены . только у больных с наличием КПП или ППВГ в

бодрствовании (3-я и 4-я группы).

Шрокгизжшаа нарушения сна (ЕЮ) бы.::; условно ра?г.е-ленн на 3 вида. 1-й вид - типичные эпилептические припади во сне, в ток числе grand nal и психомоторные, 2-ой вид -атипичные эпилептические припадки, клинически очень похоже на гипнические, неэпилептические парэсоунии типа патологически:-: сновидений, внезапных пробужден;:;"), ночные страхов, скохоздений и т. п. Принадлежность этих феноменов к гя:?лэп?и-чееккм проявлениям подтверидалась или последулдим разъктгеч типичного эпилептического припадка (тогда парасскиич гт.зту-пала в качество аурч), пли наличием подобных пароксизмов £ бодрствовании, - или не типичными для гипническйх ШГС особенностями клинической картины и обстоятельств развертывания, или, наконец, регистрацией эпилептического разряда при возникновении такого припадка во время записи сна Ее исключается, что в происхождении подобных сонных припадков имеет значение не только непосредственно эпилептический рааряд, но и нарушение механизмов сна и пробуг-аегшя. К 3-ему виду ИКС мы отнесли типичные гипнические,неэпилептические пэрасомнии, такие как устрэпаюте сновидения, энурез, сноговореш:з, оклонии конечностей л т. п. ПНС различных видоз чвяэ встречались среди представителей 2-ой и 3-ей групп.

Нейропсихологическое исследование. Значите интеллектуально-(<нестичес1сне нарушения имели по двое детей из 1-ой, 2-ой групп и по пять - из 3-ей и 4-ой групп, что, з частности, проявлялось удлинением времени-или невозможностью выполнения заданий по таблице Щульте, а такие увеличением количества штрафных баллов, получаемых при повторении серий слов или слогов и выборе изображений невербализуеных^геомет-рических фигур. Эмоционально-волевые нарушения, чапй в виде вспышек гнева, наблюдались у 4 больных из 3-ей и у 5 'из 4-ой групп. При анализе результатов теста на модальность эмоций достоверных различий мевду группами не получено: средние значения балльной оценки групп эмоций (страха, гнева и т.д.) и объединенных групп эмоций ( отрицательные и положтельные) были примерно одинаковым:! в разню группах больных и у здоровых испытуемых. Характерологические особенности в виде обстоятельности речи и мышления, навязчивости, упрямстга, психомоторной расторможенности или заторможенности чаще наблюдались, такие как и другие психические нарушения, у

представителей 3-ей и 4-ой групп, то есть у детей с наличием КПП или ППВГ Б бодрствовании.

Полиграфическое исследование в бодрствовании. При анализе результатов дневного полиграфического исследования группы больных были объединены по критерию наличия КПП или ППВГ в бодрствовании: у представителей 3-ей и 4-ой групп такие припадки имели место, а у Сольных из 1-ой и 2-ой групп -отсутствовали. Фоновая биоэлектрическая активность у детей иа 3-ей и 4-ой групп в основном была представлена дезорганизованной высокоамплитудной, в некоторых случаях гиперсинхронной альфа-активностью или высокоамплитудной "бездоминантной" кривой с некоторым преобладанием медленных колебаний. Для Сольных 1-ой и 2-ой групп более характерна дезорганизованная альфа-активность средней амплитуды в сочетании с бета-активностью, а для некоторых детей - десинхронная кривая ЭЭГ.

При анализе характеристик доминирующей активности ЭЭГ различных клинических групп больных эпилепсией в состоянии расслабленного бодрствования, в ходе исследования ориентировочной реакции при действии 1-го, 5-го и 10-го ИЗР, а также при проведении умственной и отрицательной эмоциональной нагрузок установлено, что для больных 3-ей и 4-ой групп характерны достоверно (р < 0.001) меньшая частота альфа-ритма, большая его амплитуда и более высокий альфа-индекс во всех исследованных состояниях по сравнению как с другими больными, так и с контрольной группой. Это свидетельствует о тенденции к преобладанию синхронизирующих влияний неспецифических систем мозга на кору у больных с наличием КПП или ППВГ 6 бодрствовании.

Оценка особенностей порядка и скорости стойкого угаше-ния компонентов ОР на ИЗР (табл.1) показала, что для представителей 3-ей и 4-ой групп характерно более быстрое (на 2-ой - 3-ий сигнал) угашение реакции активации и неспецифического ответа, чем в контрольной группе (р < 0.001), которое отражает недостаточность систем активации у этих больных. Для детей из 1-ой и 2-ой групп, напротив, свойственно длительное неугаиение тех ке компонентов ОР, что свидетельствует о повышенном уровне функционирования активирующих неспецифических систем.

Т а б л у, и а 1

Характеристика скорости угашения компонентов ориентировочной рс<_ -ции на индифферентный звуковой раздражитель у больных эшшпокей

и в контрольной группе ( X + о)

Группы обследованных Реакция активации Кеспецифический ответ Кожко-гальваническая реакция

Контрольная группа (п=10) 5.1 + 4.1 5.7 + 1.2 11. 4 + 3.2

Больные эпилепсией (группа в целом) (п=31) 6. 0 + 3. 9 б. 8 + 3. 7 11. 5 + 4. 0

1 группа больных (п=5) 10. 4 + 2. 8 10. 4 + 2. б 12. 6 + 3. 1

2 группа больных (п=10) 9. 3 + 1. 8 9. 5 + 3. 0 13. 2 + 3. 3

3 группа больных (п=7) 2. 1 + 0. 9 4. 0 + 1.6 10. 0 + 4. 2

4 группа больных (п=9) 3. 0 + 1. 2 4. 0 + 1. 7 10. 0 + 4. 0

Больные с отсутствием КПП и ГШВГ в бодрствовании (1 и 2группы) 9.7 + 2. 1 * * * !!! 9.8 + 2.8 тк тк А I!! 13. 0 + 3. 1 (

Больные с -КПП или ППВГ в бодрствовании (3 и 4группн) 2. 6 + 1. 1 А А А -1.0 +1.6 •А А А 10, 0 + 4. 3

Условные обозначения: Х-средне«1 ун-^-ние,

О-средн^-квалгатичное отклонение, *-доотоверы,;>- различия с контрольной групп, й. ! - достоверны«- различия между больными с наличием и отсутствием КПП или ППВГ в бодрет&и1ч'Н11И 1 знак-рчО. 03. И знака-р<0. 01, о знака-р-С. 001

Характеристика эпилептической активности с бодрствовании. Анализ истинной эпилептической активности, зарегистрированной в состоянии бодрствования у 17 детей не выявил 'соответствия ыезду определенными видаки интериктальной эпилептической активности и клинической картиной припадков. При сонных КПП эпилептический очаг чаще локализовался справа, а при КПП только в бодрствозании - слева. Обнарулг но в основном-угнетающее действие ориентировочной реакции и состояний • напряженного бодрствования на эпилептическую активность. По мере угашения О? уменьшалось и подавляющее действие афферентных стимулов.

Таким образом, по данным полиграфического исследования в бодрствовании для больных с наличием КПП или ППВГ в бодрствовании (3-я и 4-я группы) характерны признаки относительной недостаточности кеспецифической активации в виде тенденции к синхронизации корковой ритмики и быстрого угале-ния реакции активации и неспецкфического ответа при ОР, что, вероятно, способствует развитию таких припадков в этом функциональном состоянии. У представителей 1-ой и 2-ой групп об-нарулгны симптомы повышения уровня функционирования активирующих систем в виде тенденции к десинхронкзации биоэлектрической активности и длительного'неугасения всех компонентов ориентировочной реакции.

Полиграфическое исследование в состоянии ночного сна. При анализе количественных показателей ночного сна по обцей длительности значиьшх различий между изучаемыми группами не получено. Количество завершенных циклов у больных было достоверно ( р < 0.01 ) меньше, чем в контрольной группе и составило соответственно 4.1 +0.8 и 5.0 + 0.9. Для детей с ВЭ из первых трех групп характерно затруднение засыпания и углубления сна, проявляющиеся удлинением латентных периодов (ЛП) сна и 4-ой стадии медленного сна (МО) в среднем в 2 раза ( р < 0.01 ) по сравнению с контролем и 4-ой группой. Структура ночного сна в исследованных группах представлена в таблице 2. Для всех больных ВЭ характерны увеличение почти в 2 раза доли 1-ой стадии МО ( р < 0.001 ), сдвиг в сторону преобладания 3-ей стадии над 4-ой внутри дельта-сна ( р < 0.001 ), незначительное, но достоверное ( р < 0.001 ) сокращение представленности фазы быстрого сна (ФБС), а также увеличение времени бодрствования среди сна в среднем в 3 раза ( р < 0. 01 ). Наиболее существенные различия среди боль-

Структура ночного она у больных эпилепсией и в к*

Т а б л к ц н:ри.шгой »¡-уши ( X + б

Глуши

ОбСЛсДОВаННЫХ

Представленность стадий снаД от о'ц.^й длиюльшуги пни т-

1

стадия

угадил

3

стадия

4 I дельта-СТГ.ДИД |сон

Фаза быстрого сна

ЬрОМЯ

ДЕНЛЭ-

Н11.1

Время бодрствования мин

гивн г л с

Контрольная 8. 1 42. 0 11.6 13. 0 25. 4 24 2 0,3 9. 4 37.7

грусти ± 9 + 6. 2 + 3. 7 + 1.9 + 5.2 + 0. 1 5. 7 + 27.0

(п-10;

1Ъль:п.;е эпилепсией 16. 0 44. 2 . 15. 3 6. 9 Г'О ■', 17. 1 0.5 33. 6 1С. 1

(гру1'ТЛ в целом) ± 5. 1 + 9. 3 + 5.2 + 4.7 ± 3 + 3. 8 + 0. 5 ■г 22.8 + 14. 1

(п-31) * * -л * >ч А А -А: )«г А А •А V: А

1 группа больных 17. 1 49.2 10. 9 4. 9 15. 8 17. 6 0. 3 31. 6 И. 5

(п-5) + 3. 9' + 5. 0 + 3. 1 + 4. 1 + 4. 1 + 2.1 + 0. 2 + 22. б 3. 6

* * * "/X "Л "А А А А А Л А А А Л А А

!!! !!! И 1!! !

2 группа больных 14. 4 47. б 13.6 5. 3 19. 0 18.5 0. 7 32. 2 12. 9

(Г.-ИО) + 3. 7 + 7. 6 + 3. 9 + 2. 6 + 4. 0 + 4. 9 + 0. 3 + 23. 3 1 6. 8

* л * >'( -М А А >»• л •А * * * к А А

М! !!! 1!! Н! !

3 группа больных 16. 1 48.7 13.5 4. 2 17. 7 17. 1 С. 4 42. 2 5. 0

(п-7) ± С. а + б. 3 + 4. 3 + 2.6 + 4.1 + 1. 9 + 0.3 + 10. 6 + 3. £

* * * ■А л >*: А А -Л А А Л А А А у.. Л

!!! !!! ¡1! !! 1 *

4 группа больных 16. 0 34. 3 21.0 12. 0 33.1 15. 4 0. 3 29. 6 27. 9

+ е. 2 + 7.5 ± 3. 3 1 4- 3 + Ь. б + 4. 0 + 0.2 + : I. 5 X 21.3

А * А л А А А > X Л А А А А

Условные обозначения: X - сроднее значение, б - среднеквадратичное откг-.лек2.»

- достовернь4? различия с гснтрольпой гэучпой ! - дэстовйрны-? ртзли"»::! с 4-о(* гру;ш«2 Ьольч:-:" 1 знах-р ' 0.0а, 2 ек-,."1-р . о. 01.'3 „п^- р 'О СЛ.

ных получены между 4-ой группой и остальными детьми. Я парных 3 группах характерным было относительное увеличение 2-е;; стадии МС ( р < 0. 001 ), сокращение почти в 3 раза 4-ой стадии ( р < 0.001 ) и снижение индекса эффективности сна (ЮС), тогда как для представителей 4 группы были свойственны уменьшение 2-ой стад-м ( р < с. С01 ), дгс по сравнению с контролем ( р < 0. 05 ), увеличение дельта-сна за счет удлинения 3-ей-стадии почти в 2 раза ( р < 0.001 ) и сравнительно неплохой ЕЭС.

С качественной стороны у больных с наличием КПП или ППЕГ во сне ( 2-я и 3 я группы) выявлены -признаки повисни;; судорожной готовности мозга в виде увеличения индчкса вертекс- потенциалов почти в 8 раз по сравнению с контрольная показателями ( р < 0. 001 ), появления вспышек вксокоамплч-тудного тета-ритма в дремоте и начале 2-ой стадии, г;'-персинхронизации сонных веретен.у некоторых представителей этих групп, а также увеличения амплитуды пилообразных разрядов в £ВС ( р < 0.05 ). У больных эпилепсией в целом были снилзны как индекс сонных Ееретен (5. 5 + 1.9), так и дельта-индекс (4.5 + б. 3) по сравнению с контрольной группой (соответственно 7.2 + 1. 8 и 54. 3 + 3.7). При этом редукция веретен сна была выраженной у представителей 4-ой группы, а снижение дельта-индекса значительным - в первых трех группах. Для детей с КПП или ППВГ только в бодрствовании (4-я группа), а также для некоторых представителей 3-ей группы с очень редкими сонными припадка»,м характерно диффузное увеличение высокоамплитудных медленных волн во всех стадиях медленного сна, особенно заметное в дремоте, и даяе в быстром сне, что приводило к появлению у некоторых представителей 4-ой группы в ФЕС высокоамплитудного синхронизированного медленного ритма частотой 2-4 Гц. Индекс быстрых движений глаз у большинства больных не отличался от контрольных показателей.

При анализе моторно-активашонных показателей наиболее Еажные изменения отмечены у больных 4-ой группы, заключавшиеся в сиизйении акти:<ационного индекса движений е дельта-сне до 52.0 + 14. IX (р - 0.01) и уменьшении суммарного количества активаций на час дельта-сна до 1.6 + 0.7 (р < 0.05) при показателях в контрольной группе соответственно 77. 2 + 17.0% и 2. 2 + 0. 4. У больных с исключительно сонными КПП или ППВГ

\Р.

обра-дает на себя внимание возникновение пробуждений из глубокого сна (0.5 + 0.4 на час дельта-сна), чего не набл:-. лось у здоровых детей и представителей других групп.

Полиграфическое исследование в состоянии дневного ена_ Все особенности сна, присущие различным группам больных, отмеченные при анализе ночного сна, выявлялись и при обработке дневных полиграмм, иногда даже более четко. Замедление наступления глубокого МО обнаружно у больных первых трех групп. При анализе структуры сна выявлено, что дневной сон по процентной представленности стадий напоминал первый цикл ночного сна У всех больных были увеличены в 1.5-2 раза дол.:

1-ой (р < 0.05) и 3-ей (р < 0.001) стадий НС по сравнению о контрольными показателями. Представленность 2-ой стадии была снижена почти в 2 раза в 4-ой группе (р < 0.05), а 4-ой стадии в 2-3 раза - в первых трех группах (р < 0. С5). <1ЕС встречалась у 2-3 представителей каждой группы больных, тог-

.да как у здоровых она практически не наблюдалась.

Качественные особенности дневного сна были теми хе, что и в ночном сне, и заключались в возрастании количества вертекс- потенциалов у всех больных, снижении индекса сонных веретен в 4-ой группе и уменьшении дельта-индекса в первых трех группах.

Динамика эпилептической активности во время сна. Несмотря на широкие количественные и качественнее вэрнац;?:! эпилептическая активность во сне выявлялась практически у всех больных, а ее динамика имела единую тенденцию: в ¡:ец-ленном сне наблюдалось увеличение количества и выртл-нности эпилептических волн и комплексов, а в быстром сне - снижение их представленности вплоть до полного исчезновения. В 1-ой к

2-ой стадиях МО можно было наиболее точно определить локализацию эпилептического очага по преобладания амплитуды эпилептических потенциалов на стороне очага. В 3-ей стадии МО разряды носили более генерализованный характер, что объясняется облегчением распространения любой, в том числе патологической, активности в этой стадии. В 4-ой стадии под влиянием гиперсинхронизации корковой ритмики происходило некоторое урежение эпилептических разрядов с уменьшением амплитуды пиков и острых волн. Хотя количество эпилептических феноменов несколько преобладало в поверхностных (1-я и 2-я) стадиях МО, но относительно длительные разряды, субклинические и

клинические КПП, зафиксированные при лолисомнографии в двух наблюдениях, возникали в дельта-сне, чаще в 3-ей стадии.

Таким образом, по данным полиграфического исследования в состоянии ночного и дневного сна для больных с наличием сонных КПП или Г1ПВГ ( 2-я и 3-я группы) характерны симптомы увеличения судорожной готовности мозга наряду с признаками повышения неспецифической активации в виде различных коли-" чественных и качественных наруиений ска. Последнее отмечено такгв у больных о ППП при лвбон их суточном распределении (1-я группа). У детей с КПП или ППВГ только в бодрствовании (4-я группа) наряду с обшими для всех больных затруднением засыпания, увеличением доли дремоты и Еремени бодрствования среди сна, свидетельствующими о некотором повышении неспеци-фкческой активации, имеются признаки усиления деятельности синхронизирующих неспецифических систем мозга, организующих дельта-сон, в виде возрастания представленности глубокого сна, диффузного увеличения высокоамплитудных медленных волн во Есех стадиях и снккения активационных показателей в дельта-сне. Вероятно, это усиление физиологической синхронизации медленной активности, конкурируя с эпилептической, препятствует возникновению КПП и ППВГ во сне у больных 4-ой группы.

Заключая обсуждение полученных результатов полиграфических исследований в состояниях бодрствования и сна можно отметить, что для больных с ППП (1-я группа), такжа так для детей с исключительно сонными КПП или ППВГ (2-я группа) характерно повышение неспецифической активации как в бодрствовании, так и во сне. Для детей со смешанным распределением КПП ППВГ (3-я группа) свойственна относительная недостаточность активации в бодрствовании при сравнительной избыточности ее во сне, а у больных с такими припадками только в бодрствовании (4-я группа) имеются признаки преобладания синхронизирующих влияний неспецифических систем мозга как в бодрствовании, так и во сне. Такие различные изменения функциональных состояний мозга обусловлены, видимо, разными типами устойчивых патологических состояний мозга, компенсаторно возникающих при эпилептическом процессе, и зависят, по всей вероятности, от преморбидных свойсте неспецифических систем мозга. Выяснение особенностей функциональных состояний мозга при ВЗ у детей дает возможность патогенетического обоснования комплексной терапии этого заболевания.

1. У обследованных нами деаей с висс.;пой згаиспслей наблсдзаиеь яросп» парцчаг:ьк;;е припадки (Ш1), чсп.о ди-гсстивнне, кокплексн!» парциальное припадки (КПП), чаще психомоторные, к парциальные припадки со вторичной генерализацией (ППЕГ). при этом КПП и ППВГ со сравнительно одинаковой частотой возникали только во сне, только в бодрствовании пли имели смешанное суточное распределение.

2. При нейропс-кхологическом исследовании характерными были расстройства активного внимания и кратковременно?) памяти, прес ''ладавпие у детей с наличием КПП ила ППВГ в бодрствовании. Четкой связи эмоционально-волевых нируйечий с ката«®-либо видами припадков не выявлено.

3. Клинические нарушения сна и бодрствования у дет*й. больных височной эпилепсией, как правило, не достигали значительной выраженности и чаше выявлялись при специальном пикетировании в виде различных перманентных и парсксизмальныч расстройств.

4. Учет 'характера клинических нарушений ока, а такуе разделение пароксисмальнкх нарувени/ сна па тнпп"п!;с эпилептические припадки, атипичные, клинически похоже на гипни-ч-ские парасомнии, и типичнее нопилептичэсли? парасом-нии,способствуют ранней диагностике, сценке глубина рэьисепи и проведению адекватного комплексного лечения височной эпилепсии у детей.

5. Электрофизиологические показатели дневного сна при височной эпилепсии у детей в основном аналогичны соот-ветствумцим показателям ночного ска, что имеет вагшее практическое значение для оценки особенностей Функциональных состояний во сне в процессе повседневного обследования больных.

6. Выявлены четкие различия в характере деятельности неспецифических систем мозга у детей при височной эпилепсии ; гспф-м суточным распре делением КПП или ППВГ, что обусловлено, вероятно, р;':г,><'-;\.и тина!« устойчивого патологического состояния мозг.'!. Особенности функционирован:-- акткваруоких и дезактивирующих кеспсци&;ческчх счетем у детей с ППП при любом их суточном распределении близки к таковым у больных с КПП только во сне.

7. По данным полиграфического исследования в бозсгтьс-вшши, при КПП или 1ШВГ, развивающихся в этом функцис^ино?; состоянии,_ выявлены признаки относительной недостаточности активирующих неспецифических систем мозга, что является основанием включения в качестве вспомогательной терапии височной эпилепсии в едит случаях активаторов центральной нервной системы. Для больных с 1ШП при лмбоы их суточном распределении, так же как с исключительно сонные КПП или ШШГ, характерны симптомы компенсаторного повьжения ме-зо-лимбической активации, препятствующего развитии КПГГ или ППВГ в бодрствовании.

8. Для всех детей, больных височной эпилепсией, в той или иной степени характерны признаки повышения неспецифической активации во сне в виде затруднения засыпания, удлинения дремоты и времени бодрствования среди сна, сочетающихся у больных с ППП или наличием сонных КПП и ППВГ с увеличением латентного периода дельта-сна и доли 2-ой стадии медленного сна. Для детей с КПП или ППВГ только в бодрствовании свойственно усиление влияния синхронизирующей системы, организующей дельта-сон, с возрастанием длительности и устойчивости глубокого сна, а также диффузного увеличения высокоамплитудных медленных волн ео всех стадиях.

9. Учитывая, что сонные КПП возникают, как правило, в 3-ей стадии медленного сна, для коррекции нарушений ска различного генеза можно рекомендовать препараты, обладающие ан-тиконвульсантной активностью, которые, наряду с улучшением засыпания, уменыпзнием доли дремоты и количества пробуждений, либо сокращают дельта-сон, как нитразепам, либо, напротив, значительно увеличивают 4-ю стадию медленного сна, как амктриптилин. При этом назначаемые средства должны закреплять уж возникшие в ту или иную сторону компенсаторные сдвиги в структуре сна.

ИРКШИЕСННЗ РШЖЕЩЩИИ

1. Для ориентировочной оценки особенностей функциональных систем мозга у детей при височной эпилепсии можно ограничиться полиграфическим исследованием в состоянии бодрствования и дневного сна.

2. Больным с наличием КПП или ППВГ в бодрствовании по-

казаны занятия, развивающие активное внимание, а также соблюдение режима сна и бодрствования с обязательным дневным сном. В качестве вспомогательной терапии таких больных могут быть использованы активаторы ЦНС (адап-тогены, ноотропы типа ацефена, кофеин).

3. Препаратом первой очереди для лечения различных нарушений сна при височной эпилепсии у детей можно считать нитразепам.

4. При коррекции эмоционально-волевых расстройств у детей с височной эпилепсией необходимо учитывать особенности функциональных систем мозга больных. При относительной недостаточности систем неспецифической активации показаны транквилизаторы, обладающие стимулирующим действием (рудотель, фенибут), при избыточной активации—се-дативным (нозепам, феназепам).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения дневного сна при височной эпилепсии у детей // Парок-ензмальные состояния у детей. — Пермь, 1989.—С. 37—40.

2. Анализ зависимости вида припадков при височной эпилепсии у детей от конституционального состоппя песпециф:г:еских систем мезга по данным электроэнцефалографии // Конституция и здоровье человека.—Л., 1991. — С. 39-40.

3. О возможности дифференцированной вспомогательной терапии височной эпилепсии V детей // Невропатология практического врача. — Пермь, 1991. — С. 62—63.

4. Нарушения сна при височной эпилепсии у детей // Вегетативная днстсиия у детей и подростков. — Пермь, 1992. — С. 19—23.

МАЛОВ Александр Гермаиони :

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИП АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ СНА И БОДРСТВОВАНИЯ ПРИ ВИСОЧНОИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

1 1.00.13 — иепвные болезни

В печать 27.04.92 г. ф-рмят 'гм. 60Х841/ю Тираж 100 экз.

Объем: 1 по -, л. 1 уч.-изд. л. Заказ 486

Типография ПВБКИУ