Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологические характеристики когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме

РГБ ОД

_____1 7 ИЮЛ 2003______________________________________

На правах рукописи

Коберская Надежда Николаевна

Клинико-электрофизиологические характеристики когнитивных нарушений при болезни Паркинсона и симптоматическом паркинсонизме. 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель - H.H. Яхно

член-корреспондент РАМН,

профессор

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор М. А. Ронкин

доктор медицинских наук, профессор A.C. Кадыков

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится "_"_2003 года в

_ часов на заседании Диссертационного Совета

Д.208.040.07. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Б.Пироговская, д. 2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.

Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский 0-р, д.49.

Автореферат разослан ™_" апреля 2003 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор И.В.Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезнь Паркинсона (БП) относится к

наиболее часто встречающимся в пожилом и старческом возрасте дегенеративным заболеваниям ЦНС. Изменения психического состояния возникают у большинства больных- и являются частью клинической картины БП. Деменция при ЕП наблюдается в среднем у 20-2Е" больных. При симптоматических формах паркинсонизма прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП), деменции с тельцами Леви (ДТЛ) когнитивные расстройства практически облигатны.

Метод когнитивных вызванных потенциалов - Р300 в последнее время интенсивно используется в изучении электрофизиологических коррелятов когнитивных процессов (Polich J., 1988, Гонков Л. Р. , Ронкин М.А. , 2002,). Сущность метода заключается в том, ч :'о выделяются не просто реакции на тот или иной стимул, связанные с приходом афферентной информации, а анализируются эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с распознаванием и запоминанием стимула (Гнездицкий В.В., 1997). Этот вид ВП п последнее время все больше находит применение в клинической практике при инструментальной оценке стадии когнитивных нарушений и деменций различного типа (Lagopoulos, 1998, Pecconen, 1995) . Имеются данные о важных особенностях изменения параметров Р300 при паркинсонизме, которые имеют тенденцию к замедлению латентных периодов и снижению амплитуд потенциала РЗОО (Goodin, 1978, Patterson, 1988, Stanzione P., 1998). Однако, до сих пор не

проводилось сопоставление клинических, неврологических, нейропсихологических и электрофизиологических характеристик

когнитивных нарушений при паркинсонизме, отсутствует сравнительный анализ характеристик потенциала Р300 у больных с БП и симптоматическими формами паркинсонизма, при других

нейродегенеративных заболеваниях. Цель исследования:

Целью настоящего исследования было изучение клинико-электрофизиологических характеристик когнитивных нарушений при различных формах паркинсонизма (болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе, деменции с тельцами Леви). Задачи исследования:

1. Провести качественную и количественную оценку клинических проявлений при БП различной степени тяжести и симптоматическом паркинсонизме.

2. Провести сравнительный анализ параметров длиннолатентных вызванных потенциалов (Р300) у больных с БП, ПНП, ДТЛ, ВА, у здоровых пожилых людей.

3. На основании клинико-электрофизиологических сопоставлений уточнить характер связи двигательных, когнитивных нарушений и изменений параметров Р300 при БП различной степени тяжести и симптоматическом паркинсонизме.

4 . Провести клинико-инструментальное исследование эффекта

лекарственной терапии БП на показатели когнитивных функций и параметров Р300. Научная новизна.

В работе впервые проведено сравнительное исследование ос-вбснностей клиники и лечения паркинсонизма V пациентов с БП, ПНП, ДТЛ. В проведенном исследовании применялся комплексный подход к изучению паркинсонизма, включающий неврологическое,

нейропсихологическое, электрофизиологическое обследование - с использованием метода когнитивных ВП. Впервые проведено сравнение-параметров когнитивного потенциала Р300 у пациентов с ьП симптоматическим паркинсонизмом с группой пациентов с ВА. Впервые оценено изменение параметров когнитивного потенциала Р300 у пациентов с ДТЛ в сравнении с другими исследуемыми группам;. Впервые проведено клинико-электрофизиологическое сопоставление в группах ПНП и ДТЛ.

В ходе работы были выявлены существенные отличия параметров потенциала Р300 у пациентов с БП, ПНП, ДТЛ от группы возрастной нормы (в виде снижения значений амплитуд и удлинения латентных периодов РЗОО). Было показано, что применение функциональных проб, избирательно связанных с определенным полушарием, выявило качественное отличие потенциала РЗОО у пациентов с БП без явных когнитивных нарушений от здоровых испытуемых - у пациентов с БП отсутствует межполушарная асимметрия при невербальной стимуляции.

Функциональные пробы на межполушарную асимметрию выявили не только отличие дементных больных от недементных, но и различия между группами больных с деменцией, что может быть использовано в дифференциальной диагностике типа деменции. Применение метода исследования когнитивного потенциала РЗОО позволило выявить существенное изменение электрической активности головного мозга у пациентов с БП при развитии деменции в рамках этого заболевания. Обнаружены качественные отличия характеристик потенциала РЗОО от его изменений у больных БА.

Показано некоторое улучшение когнитивных функций по показателям РЗОО у больных БП на фоне лечения дофаминергическими препаратами.

Практическая значимость:

Использование комплексного обследования, включающего количественное и качественное клинико-психологическое исследование и анализ когнитивного потенциала РЗОО позволяет более точно оценить характер неврологического дефекта и состояние высших мозговых функций пациентов с паркинсонизмом (БП, ПНП, ДТЛ) . Предложенный метод количественного и качественного анализа когнитивного потенциала РЗОО может быть использован в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики дегенеративных заболеваний ЦНС, сопровождающихся когнитивными нарушениями, для подбора индивидуальной адекватной терапии пациентов с БП без деменции и с деменцией.

Введение в методику исследования когнитивного потенциала Р300 гоостой и усложненной когнитивной задачи повышает информативность 1Сследования. Сложная проба является более чувствительной для шявления субклинических когнитивных нарушений у больных БП без хеменции, выявляя ранние стадии снижения емкости памяти. Простая же 1р®ба позволяет достоверно дифференцировать больных с деменцией от ^едементных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При БП выявляется изменение параметров когнитивного тотенциала РЗОО в виде снижения амплитуд, замедления латентных периодов и топографического распределения со смещением максимума выраженности в лобные отведения, отличающее пациентов от здоровых испытуемых соответствующего возраста, и коррелирующее с возрастом Зольных, клиническими особенностями заболевания и выраженностью когнитивного дефекта.

.2. Между БП и симптоматическими формами паркинсонизма (ПНП, ЦТЛ) выявляются различия по количественным параметрам когнитивного потенциала РЗОО и наличию межполушарной асимметрии когнитивного потенциала при выполнении полушарноспециализированных

функциональных тестов, что позволяет предположить связь развития деменции с нарушением функциональной специализации полушарий.

3. При схожести количественных изменений параметров когнитивного потенциала РЗОО - снижение амплитуды и удлинение латентных периодов при БП с деменцией без клинико-психологических

признаков деменции альцгеймеровского типа и БА, в этих группах отмечается различие по топографическому распределению потенциала Р300, что подтверждает различную морфо-функциональную основу когнитивных нарушений при этих заболеваниях.

Апробация работа.

Диссертационная работа была апробирована на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова 25 марта 2003 года.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на VI Европейском конгрессе по гериатрии (Москва, 2002г), на научно-практической конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2002), X юбилейном российское национальном конгрессе «Человек и лекарство» (пленарная сессия «Болезнь Паркинсона: медико-социальные аспекты») (Москва, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена н< 148 машинописных страницах, содержит 38 таблицы и 15 рисунков Список литературы включает 64 отечественных и 133 иностранны; источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика обследованных больных и метод исследования. Обследовано 53 пациента с БП, которые были разделен

ia две группы по признаку наличия когнитивных нарушений, шстигающих степени деменции. Группа пациентов с БН без деменции (БПбД) включала 40 человек, из них 26 мужчин и 14 женщин, средний возраст 63,2±9,1 лет. Во вторую группу вошло 13 пациентов с БП и когнитивными нарушениями, достигающими степени деменции (БПсД), из <сгторых было 6 мужчин и 7 женщин, средний возраст 70,5 17,3 лет. Зтбор пациентов проводился в соответствии с критериями БП (Hughes, 2t al., 1992). В группу симптоматического паркинсонизма были включены 9 пациентов с ПНП (из них 7 мужчин и 2 женщины, средний возраст 64,3±8,9 года), 10 пациентов с вероятной ДТЛ (из них 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст 72,8 + 6,9 лет) . При отборе больных и постановке диагноза ПНП использовались критерии, разработанные Litvan I., 1996; диагноз ДТЛ ставился б соответствии с клиническими критериями диагностики заболевания, разработанными McKeith I.G.c соавт., 1996. В группу сравнения вошло 10 человек с вероятной БА (из них 5 мужчин и 6 женщин, средний возраст 71±3,9 лет) и 8 человек здоровых были включены в группу контроля (из них 5 мужчин и 3 женщины, средний возраст 63,3+6 лет). Диагноз БА ставился в соответствии с критериями NINCDS-ADRDA (McKhann GD, 1984). Диагноз деменции ставился согласно критериям МКБ - X, DSM -IV.

Для оценки влияния терапии препаратами леводопы на когнитивные функции была обследована группа из 9 пациентов (5 мужчин и 4 женщины, средний возраст 65,3+6,4 года) до назначения

противопаркинсонической терапии и через 8 недель приема препаратов леводопы (в дозе 600 мг\сут) . Все пациенты этой группы ранее не получали препараты леводопы. Степень тяжести заболевания составляла от 2 до 3 баллов по шкале Hoehn, Yahr (в среднем 2,6±0,б).

Всем пациентам проводилось комплексное неврологическое/ нейропсихологическое и инструментальное исследование,

количественная оценка степени когнитивных нарушений. Исследование включало в себя краткую шкалу оценки психического статуса (Minimental state examination), шкалу оценки деменции Маттис (Mattis dementia rating scale), шкалу оценки лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery). С помощью этих шкал оценивался общий балл когнитивного дефицита, а также количественно оценивались такие показатели, как внимание, инициация, праксис, концептуализация и память. Деменция диагностировалась у больных на основании критериев DSM-IV и МКБ-10.

Оценка тяжести клинических симптомов у пациентов БП производилась с помощью унифицированной шкалы оценки болезни Паркинсона (Unified Parkinson's disease rating scale).

Всем пациентам проводилось исследование когнитивных вызванных потенциалов по методике РЗОО (совместно с Л.Р.Зенковым). Регистрация и обработка когнитивных вызванных потенциалов проводилась на персональном • компьютере с помощью аппаратно-программного комплекса электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21\26 «Энцефалан-131-03» (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог). При

исследовании- Р300""пациентам предъявлялись серии вербальных и невербальных зрительных стимулов, среди которых они распознавали и реагировали нажатием кнопки на целевой редкий стимул. Соотношение целевых и нецелевых стимулов составляло 1:4. Длительность предъявления стимула 550 мс, частота подачи стимулов - раз в 1 с. Ст}4мулы предъявлялись в случайной последовательности. Серия состояла из 300 предъявлений. Проводились простая (с запоминанием одного целевого стимула) и сложная (с запоминанием пяти целевых стимулов) пробы. Запись когнитивных потенциалов проводилась от 19 стандартных отведений по схеме 10-20 с двумя референтными ипсилатеральными ушными электродами. Режекция артефактов проводилась по дополнительным каналам ЭОГ, ЭКГ, ЭМГ. Отдельно усредняли вызванные потенциалы на целевые и нецелевые стимулы, подсчитывалось количество правильных и неправильных ответе.". Эпоха анализа составляла 1с. За РЗОО принимался максимальный позитивный компонент с латентностью 2: 300 мс. При анализе проводилась предварительная оценка основного распределения потенциала РЗОО по скальпу по всем отведениям. Количественному анализу подвергались изменения РЗОО в лобных, центральных и теменных отведениях. У всех исследованных групп анализировались электрофизиологические (амплитуда, латентный период) параметры и поведенческие параметры (среднее время реакции, количество и характер допущенных ошибок) когнитивного потенциала РЗОО.

Результаты исследования.

У пациентов с БПбД, как и у здоровых испытуемых, наблюдалась статистически достоверная (р<0,05) межполушарная амплитудная асимметрия на вербальные стимулы, которая отсутствовала на невербальные стимулы. В группе больных с БПбД отмечалось изменение топографии Р300 с перемещением максимальной амплитуды в лобные отведения, преимущественно за счет ее снижения в теменных отведениях. При исследовании пациентов с различными формами БПбД выявлено, что латентные периоды в группе пациентов со смешанной формой заболевания были достоверно (р<0,05) короче по всем отведениям в простых пробах по сравнению с латентными периодами у больных акинетико-ригидной формой БП, в сложных пробах различий между этими группами больных не отмечалось. При сравнении показателей Р300 в зависимости от длительности заболевания обнаружены достоверные различия между группами пациентов с длительностью заболевания менее 3 лет и более 3 лет только в простых пробах вне зависимости от знаковой природы стимула. При этом у пациентов, болеющих менее 3 лет, отмечались достоверно (р<0,05) более высокие значения амплитуд (6,4+5мкВ по сравнению с 3,6±2,4мкВ) по всем отведениям в пробе с одним вербальным стимулом и достоверно (р<0,05) меньшие значения латентных периодов (383,7±45мс и 436±127мс соответственно) в обеих простых пробах.

При анализе параметров Р300 в зависимости от тяжести заболевания обнаружено, что в группе пациентов с БПбД 1-1,5 стадией

по шкале Хена и Яра значения амплитуды Р300 достоверно выше, а латентные периоды короче в простых пробах, по сравнению с пациентами с БПбД 2-3 стадией по шкале Хена и Яра, В сложных пробах достоверных различий между группами не получено.

При сопоставлении параметров РЗОО с двигательными нарушениями У., пациентов с БПбД была выявлена достоверная связь амплитуды Р300 по левым теменным отведениям с частотой застываний во время ходьбы (г=-0.б; р<0.01), с ходьбой !г=-0,59; р<0.01), постуральными нарушениями (г=-0,63; р<0,01), с оценкой тяжести заболевания по шкале Хена и Яра (г=-0,б15; р<0,007) вне зависимости от вида стимуляции и сложности поставленной когнитивной задачи. Отмечались корреляции амплитуды РЗОО по лобным отведениям на все виды проб з обоих полушариях с постуральными нарушениями (г=-0, 607; р< 0,01), нарушением письма (г--0,614; р< 0,01). Выявлены корреляции амплитуды РЗОО с отдельными нейропсихологическими функциями: конструктивный праксис - по теменным отведениям на вербальные пробы слева (г=0,56; р<0,03), память - по лобным отведениям на вербальные-пробы слева, на невербальные справа (г=0,629; р<0,01), по теменным отведениям на невербальные пробы справа (г=0,625; р<0,02), ассоциативное мышление - по лобным отведениям на невербальные пробы справа (г=0,536; р<0,04), количество персевераций и инициации - по теменным отведениям на вербальные пробы слева (г=0,539; р<0,03), на невербальные пробы в обоих полушариях (г=0,б06; р<0,01).

В задачи данной работы входило клинико-инструментальное исследование эффекта лекарственной терапии БП на показатели когнитивных функций и параметров Р300. При сравнении

и

нейропсихологических показателей у пациентов с БП до и на фоне лечения препаратами леводопы было выявлено статистически достоверное улучшение показателей общего балла по шкале деменции Маттиса (138,4+4,9 и 141,2+1,6; р<0,03) и данных отсроченной памяти (О,7±0,1 и 0,9±0,1; р<0,05). При исследовании динамики электрофизиологических параметров Р300 у пациентов с БП до и на фоне лечения препаратами леводопы было отмечено статистически достоверное (р<0,05)укорачивание латентного периода Р300 только в левом лобном отведении при невербальной стимуляции одним целевым стимулом (469±139 и 398+85 мс) . В остальных случаях статистически достоверных различий не было обнаружено. При исследовании динамики поведенческих параметров РЗОО у пациентов с БП до и на фоне лечения препаратами леводопы выявлено статистически достоверное уменьшение числа допущенных ошибок по типу нажатий нецелевого стимула и общего числа допущенных ошибок в сложных пробах: вербальной (р<0,0001) и невербальной (р<0,03). По остальным показателям достоверных различий не было получено. Таким образом, на фоне лечения препаратами леводопы у пациентов с БП отмечается некоторое улучшение параметров РЗОО в виде укорочения латентного периода и уменьшения числа допущенных ошибок при выполнении сложных проб.

в

Пациенты, составившие группу БПсД, статистически достоверно <р<0,05) отличались от здоровых испытуемых более низкой амплитудой и увеличенным латентным периодом, изменением формы Р300 (более сглаженная и растянутая). Выявлено достоверное (р<0,05) ухудшение параметров Р300 (снижение амплитуды и удлинение латентного периода) у-цементных больных БП по сравнению с недементными пациентам-!, В теменных отведениях на вербальные стимулы пик Р300 был выражен нечетко, плохо дифференцировался, в этих отведениях амплитуды РЗОО были достоверно ниже, а латентные периоды длиннее по сравнению с амплитудами и латентными периодами РЗОО в лобных отведениях. В этой группе в основном, также как и в группе пациентов с ЕПбД, наблюдалось изменение топографии волны РЗОО с перемещением максимума выраженности в лобные отделы за счет снижения в теменно.; отведениях. В отличие от пациентов с БПбД явления межполутарной асимметрии в группе БПсД отсутствовали вне зависимости от вида стимуляции. У больных с БПсД не было достоверных различий по выраженности пика РЗОО на вербальные и невербальные стимулы между полушариями, значимых отличий параметров РЗОО в простой и сложной пробе не отмечалось. Форма и тяжесть заболевания оказывают влияние на параметры РЗОО (параметры РЗОО грубее изменены у пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания и на более тяжелой стадии БП) только при выполнении простых проб, при усложнении задачи это влияние нивелируется. При сравнении параметров РЗОО пациентов с БПсД в зависимости от тяжести заболевания обнаружено: в группе

пациентов с 1-1,5 стадией по шкале Хена и Яра значения амплитуды Р300 были достоверно (р<0,05) выше, а латентные периоды короче в простых пробах, по сравнению с пациентами с БПсД 2-3 стадией по шкале Хена и Яра. В сложных пробах достоверных различий между группами не получено. При сопоставлении параметров РЗОО с моторным дефицитом у пациентов с БПсД были выявлены значимые корреляции амплитуды РЗОО по левым теменным отведениям с нарушением походки (г=-0,59; р<0.01), постуральными нарушениями (г=-0,738; р<0,023), тяжестью заболевания (шкала Хена и Яра) (г=-0>615; р<0,007). Отмечались корреляции амплитуды РЗОО по лобным отведениям (все виды проб в обоих полушариях) с постуральными нарушениями (г=-0,723; р<0,023), ригидностью (г=0,770; р<0,002), гипокинезией (г=713; р<0,006). Таким образом, параметры РЗОО коррелируют с постуральными нарушениями как в лобных, так и теменных отделах головного мозга.

При индивидуальном анализе потенциала РЗОО в группе больных с БПсД были обнаружены двое пациентов, у которых амплитуда потенциала РЗОО была равномерно снижена как в теменных, так и лобных отведениях, вне зависимости от знаковой природы стимула и сложности поставленной когнитивной задачи. Межполушарная асимметрия потенциала РЗОО у этих пациентов отсутствовала. При этом отмечался несколько иной спектр когнитивных нарушений при нейропсихологическом тестировании (наличие корково-подкорковых нарушений).

Больные с ПНП по всем параметрам статистически достоверно сличались от здоровых испытуемых более низкой амплитудой и увеличенным латентным периодом, изменением формы Р300 (более :глаженная и растянутая). Изменения Р300 у больных ПНП напоминают таковые у больных с БПсД и проявляются грубыми изменениями 1араметров Р300, отсутствием явлений межполушарной асимметрии (не Зыло выявлено достоверных различий по выраженности пика Р300 на зербальные и невербальные стимулы между полушариями), изменением топографии распределения потенциала РЗОО.со смещением его максимума з лобные отведения, достоверным при невербальной стимуляции: в теменных отведениях пик Р300 был выражен нечетко, плохо дафференцировался, в этих отведениях при невербальной стимуляции амплитуды РЗОО были статистически достоверно ниже (р<0,05), а патентные периоды длиннее (р<0,05) по сравнению с параметрами РЗОО з лобных отведениях. На параметры РЗОО не окалывает влияние сложность поставленной задачи, резко увеличено среднее время реакции (СВР) . В отличие от группы пациентов с БПсД V больных ПНЧ наблюдалось большее замедление латентных периодов в правых лобных отведениях по сравнению с левыми лобными отведениями, вне зависимости от сложности поставленной задачи и вида стимула, пациенты с ПНП одинаково часто ошибались во всех пробах вне зависимости от знаковой природы стимула.

Больные ДТЛ по всем параметрам статистически достоверно отличались от здоровых испытуемых более низкой амплитудой и

увеличенным латентным периодом, изменением формы Р300 (более сглаженная и растянутая). Латентные периоды РЗОО в теменных отведениях были статистически достоверно (р<0,05) длиннее по сравнению с латентными периодами в лобных отведениях при выполнении сложных проб вне зависимости от подаваемого стимула. При сравнении параметров РЗОО между двумя полушариями отмечаются статистически достоверно (р<0,05) более низкие значения амплитуды РЗОО в левом теменном отведении (2,8±2,7мкВ) по сравнению с правым теменным отведением (4,4±2,8 мкВ) при выполнении простой вербальной пробы, по остальным параметрам статистически достоверных различий между полушариями не получено. В этой группе больных не было достоверных различий по выраженности пика РЗОО на вербальные и невербальные стимулы между полушариями, значимых отличий параметров РЗОО в простой и сложной пробе не отмечалось. Изменения РЗОО у больных ДТЛ напоминают таковые у дементных больных с БП и ПНП, т.е. значительно изменены параметры РЗОО, отсутствуют явление межполушарной асимметрии, сложность поставленной задачи не оказывает влияние на параметры РЗОО, резко увеличено СВР.

При сравнении параметров РЗОО между пациентами с БПсД т, больными с симптоматическим паркинсонизмом были выявлен! статистически-достоверное (р<0,05) более низкие значения амплитуд! РЗОО у пациентов с ПНП в левых лобных (2,7±2,3 и 4,3+3,5 мкВ)1 теменных отведениях (2,7±2,3 и 3,4+2,5 мкВ) при выполнении просты; вербальных проб, и в правом лобном (3,8+3,5 и 5±2,8 мкВ) и лево]

теменном (2,9±2 и 3,9+2,5 мкВ)отведении в простой невербальной пробе, по сравнению с амплитудами Р300 пациентов с БПсД. Латентные периоды Р3 00 у больных с БПсД и ПНП статистически достоверно (р<0,05) отличались только при невербальной стимуляции р. правом лобном и левом теменном отведении (латентности больных ПНП были длиннее, чем латентные периоды больных БПсД). Латентные периоды пациентов с ДТЛ были статистически достоверно (р<0,05) длиннее латентных периодов больных БПсД практически по всем отведениям при вербальной стимуляции и в теменных отведениях в сложной невербальной пробе.

При сравнении параметров Р300 больных ПНП и ДТП отмечается статистически достоверное (р<0,05) удлинение латентностей у больных ДТЛ при вербальной стимуляции пятью целевыми стимулами в лобных отведениях, при стимуляции одним целевым стимулом в теменных отведениях. При невербальной стимуляции латентные периоды пациентов с ДТЛ были статистически достоверно (р<0,05) длиннее латентных периодов больных с ПНП в теменных отведениях при выполнении простых проб и в левом лобном отведении при в сложной пробе.

У всех дементных больных с паркинсонизмом наблюдалось значительное изменение параметров Р300, отсутствие межполушарной асимметрии вне зависимости от знаковой природы стимула. Однако были выявлены некоторые количественные различия между этими группами: тяжесть изменений Р300 нарастала от пациентов с БПсД к ПНП и ДТЛ. Наибольшие изменения Р300 наблюдались у больных с ДТЛ, особенно при

невербальной стимуляции, что коррелировало с данными нейропсихологического тестирования. Были выявлены качественные отличия дементных пациентов с паркинсонизмом по распределению

и

потенциала Р300 по лобным и теменным отведениям: у пациентов с БПсД отмечалось смещение максимума выраженности Р300 в лобные отведения вне зависимости от вида стимуляции и сложности когнитивной задачи; у пациентов с ПНП смещение максимума Р300 в лобные отведения сохранялось только при невербальной стимуляции, при вербальной стимуляции эти явления нивелировались; у пациентов с ДТЛ достоверных различий по выраженности потенциала Р300 между лобными и теменными отведениями вне зависимости от вида стимуляции не получено.

При сравнительном анализе параметров РЗОО пациентов с паркинсонизмом с больными с БА в простой пробе (пробе с одним целевым стимулом) у всех больных с БП амплитуды РЗОО были выше в лобных отведениях, а латентные периоды короче по сравнению с параметрами РЗОО больных БА вне зависимости от вида стимуляции. У пациентов с ПНП подобная зависимость сохранялась только при невербальной стимуляции, у больных с ДТЛ при выполнении вербальной пробы. При анализе когнитивного потенциала РЗОО в сложных пробах (пробах с пятью целевыми стимулами) у больных с БПбД, БПсД, ПНП и ДТЛ при вербальной стимуляции амплитуды РЗОО выше в лобных отведениях по сравнению с амплитудами РЗОО у больных БА. При невербальной стимуляции эти различия стираются между больными ПНП,

ДТЛ и БА. Пациенты с БП вне зависимости от наличия деменции имели более короткие латентные периоды по сравнению с латентными периодами пациентов с БА. Вольные с ПНП по длительности латентных периодов не отличались от больных БА, а пациенты с ДТЛ имели более удлиненные латентные периоды при невербальной стимуляции по сравнению с больными БА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Полученные результаты показывают, что наибольший когнитивный дефицит выявлялся у больных с ДТЛ. Пациенты с ПНП и ДТЛ отличались более выраженной лобной дисфункцией по сравнению с больными БПсД. БП по нейропсихологическому спектру также неоднородна. У двои:; пациентов из группы БПсД имелись признаки дисфункции корковых отделов, что не может исключить в данных случаях сочетание ЕП и БА.

В ходе исследования было выявлено, что на параметры Р30 0 оказывает влияние форма, длительность, степень тяжести БП и проводимая противопаркинсоническая терапия. У больных с БП было выявлено изменение топографии данного потенциала со смещением максимума выраженности в лобные отведения за счет снижения его в теменных отделах. При этом у пациентов с БПбД межполушарная асимметрия сохраняется только при -вербальной стимуляции и отсутствует в дементной группе вне зависимости от вида стимуляции. У пациентов выявляются симптомы, типичные как для поражения лобной области (данные FAB), так и симптомы, типичные для поражения теменной области (нарушения конструктивного праксиса, гнозиса), а

также симптомы, связанные, как с лобными, так и теменными отделами, к которым относятся нарушения памяти, инициации и персеверации, нарушения счета, ассоциативное мышление. В отношении латентных периодов наблюдается картина, аналогичная той, которая обнаружена при корреляционном анализе амплитуд Р300.

При исследовании пациентов с симптоматическим паркинсонизмом и сопоставлении результатов с группой БПсД было выявлено, что количественные различия между этими группами состояли в нарастании тяжести изменений Р300 от пациентов с БПсД к ПНП и ДТП. Качественные отличия дементных пациентов с паркинсонизмом состояли в топографическом распределении потенциала Р300: у пациентов с БПсД отмечалось смещение максимума выраженности Р300 в лобные отведения вне зависимости от вида стимуляции и сложности когнитивной задачи; у пациентов с ПНП смещение максимума РЗОО в лобные отведения сохранялось только при невербальной стимуляции, при вербальной стимуляции эти явления нивелировались; у пациентов с ДТЛ достоверных различий по выраженности потенциала РЗОО между лобными и теменными отведениями вне зависимости от вида стимуляции не получено. Полученные результаты можно объяснить изначальным дефектом стриарного уровня при паркинсонизме, вследствие чего при обеспечении простых поведенческих задач, в норме осуществляющихся при минимальном включении корково-лобных отделов, происходит активизация лобно-коркового компонента при БП. При симптоматическое паркинсонизме отмечается мультифокальность дегенеративногс

процесса, результатом чего является более распространенное снижение когнитивного потенциала.

У больных с БА не выявилось смещения максимума амплитуд РЗОО в какие-либо отделы, значения амплитуд РЗОО были снижены по всем отведениям. При сравнительном анализе параметров РЗОО больных с паркинсонизмом и БА было выявлено, что у всех больных с Б11 амплитуды РЗОО были выше в лобных отведениях, а латентные периоды короче вне зависимости от вида стимуляции и сложности когнитивной задачи. У пациентов с ПНП подобная зависимость отсутствовала при вербальной стимуляции в простых пробах, при невербальной стимуляции в сложных пробах. У больных с ДТЛ подобная зависимость отсутствовала при выполнении невербальных проб вне зависимости от сложности поставленной задачи. У пациентов с БА было выявлено удлинение латентных периодов по сравнению с больными БП. Пациенты с ПНП достоверно от больных БА по параметрам РЗОО не отличались, а больные с ДТЛ имели более длинные латентные периоды РЗОО по сравнению с больными БА. Полученные результаты говорят в пользу высказанной выше гипотезы объяснения топографического распределения потенциала РЗОО у пациентов с паркинсонизмом. Следовательно, количественный и качественный анализ когнитивного потенциала РЗОО с использованием полушарноспециализированных проб может служить инструментом дифференциальной диагностики дегенеративных заболеваний центральной нервной системы.

ВЫВОДЫ:

1. При БП отмечается снижение амплитуды потенциала Р300 в теменных отделах с максимальными ее значениями в лобных отведениях. При

и

БП без деменции отмечается отсутствие межполушарной асимметрии при невербальной стимуляции, что может свидетельствовать о дисфункции преимущественно субдоминантного полушария у недементных больных БП.

2. Нарастание выраженности двигательных расстройств при БП сопровождается снижением амплитуды и удлинением латентного периода Р300, что может свидетельствовать о нарастании когнитивного дефицита при дальнейшим прогрессировании заболевания.

3. Анализ взаимоотношений показателей Р300 и выраженности двигательных нарушений при БП обнаружил связь характеристик когнитивного комплекса с постуральными нарушениями, нарушениями ходьбы, письма. Выраженность когнитивных нарушений у больных паркинсонизмом коррелировала с показателями когнитивного комплекса как в лобных, так и в теменных отведениях, что подтверждает роль дисфункции как лобных, так и теменных отделов головного мозга в формировании двигательных и когнитивных нарушений. Это указывает на некоторую общность патогенеза нарушения регуляции произвольных двигательных функций и когнитивных расстройств при этом заболевании.

4. На параметры РЗОО оказывает влияние форма, длительность, степень тяжести БП и проводимая противопаркинсоническая терапия. На фоне лечения препаратами леводопы у пациентов с БП отмечается улучшение когнитивного статуса и параметров когнитивного потенциала РЗОО в виде укорочения латентного периода и

'Уменьшения числа допущенных ошибок при выполненит-г усложненной пробы. Это указывает на участие дофаминергических систем в обеспечении когнитивных функций.

5. Для БП с деменцией, ПНП, ДТЛ характерно отсутствие межполушарной асимметрии РЗОО вне зависимости от знаковой природы стимула, что свидетельствует о более распространенном нейродегенеративном процессе и дисфункции как доминантного, так и субдомин^нтного полушария.

6. У пациентов с ПНП отмечается значительное снижения амплитуды и удлинение латентности потенциала РЗОО, отмечается характерное для паркинсонизма изменение топографического распределения РЗОО. При выполнении простых когнитивных задач с вербальной стимуляцией и сложных когнитивных задач с невербальной стимуляцией у пациентов с ПНП отмечается уменьшение амплитуды и увеличение латентности РЗОО в лобных отведениях, что отличает указанных пациентов от таковых с БП и свидетельствует о большей выраженности лобной дисфункции при ПНП.

7. У пациентов с ДТЛ отмечается выраженное снижение амплитуды, удлинение латентности потенциала РЗОО и характерное для

паркинсонизма изменение топографического распределения РЗОО. При невербальной стимуляции вне зависимости от сложности поставленной задачи, отмечается уменьшение амплитуды и

с.

увеличение латентности РЗОО в лобных отведениях, что отличает этих пациентов от таковых с ПНП и БП и свидетельствует о более грубой лобной дисфункции с большей дисфункцией субдоминантного полушария.

8. У пациентов с БА отмечается диффузное снижение амплитуд и удлинение латентностей РЗОО по всем отведениям, отличающее их от больных с БПсД, ПНП, ДТЛ, что является результатом первичного дегенеративного процесса в коре головного мозга.

9. Полученные данные указывают на связь характеристик РЗОО с характером, степенью выраженности и патофизиологической основой когнитивных нарушений при изученных нейродегенеративных заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Применение когнитивного потенциала РЗОО позволяет рекомендовать этот метод в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики нейродегенеративных заболеваний.

2. Исследование когнитивного потенциала РЗОО с использованием полушарноспециализированных тестов может быть одним из дополнительных методов • выявления и оценки когнитивных нарушений при БП.

— 3.- Значительное-замедление"латентных^пёриодов и снижение амплитуд Р300, выявляемое при анализе когнитивного потенциала Р300 у пациентов с паркинсонизмом, является неблагоприятным прогностическим маркером, указывающим на прогрессирование когнитивных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зенков Л.Р., Коберская Н.Н.«Паркинсонизм.»// В кн.: Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. 2002. М. «Медпресс». С. 432-436.

2. Яхно Н.Н, Зенков Л.Р., Коберская Н.Н.«Электрофизиологическое исследование когнитивных нарушений при болезни Паркинсона.» // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. Научно-практическая конференция.-20 02.-Тезисы докладов-С.224,

3. Яхно Н.Н, Зенков Л.Р., Коберская Н.Н. «Electrophysiologic«' investigation of cognitive disturbances in Parkinson's disease» // 6th International conference Alzheimer's and Parkinson's disease, - Seville,- 2003.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - амплитуда

БА - болезь Альцгеймера

БП - болезнь Паркинсона

БПбД - болезнь Паркинсона без деменции

БПсД - болезнь Паркинсона с деменцией

ВП - вызванные потенциалы

ДАР - дофаминовые рецептары '

ДТЛ - деменция с тельцами Леви

КН - когнитивные.нарушения

КС - когнитивная составляющая

ЛП - латентный период

ПНП- прогрессирующий надъядерный паралич

РВР - разница времени реакции между простой и сложной пробой

СВР - среднее время реакции •

ЦНС - центральная нервная система

ШХЯ - шкала Хена и Яра •

ЭКГ - электрокардиография

ЭМГ - электромиография

ЭОГ - электроокулография

ЭЭГ - электроэнцефалография

F3 - левое лобное отведение

F4 - правое лобное отведение

РЗ - левое теменное отведение

Р4 - правое теменное отведение

MMSE - mini mental state examination ( краткая шкала оценки лобной дисфункции)

FAB - frontal assessment battery ( шкала оценки лобной дисфункции)