Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико - электрофизиологическая и молекулярно - генетическая характеристика течения ремиттирующего рассеянного склероза

На правах рукописи

Делов Роман Андреевич

Клинико-электрофизиологическая и молекулярно-генетическая характеристика течения ремитгирующего рассеянного склероза

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2013

005534^

Москва-2013

005534303

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой неврологии последипломного образования ГБОУВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и медицинской генетики ГБОУ ВПО«Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

Рождественский Алексей Сергеевич

Спирин Николай Николаевич

доктор медицинских наук, Сиверцева Стелла Анатольевна

руководитель Тюменского областного центра рассеянного склероза

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.........».................................2013 года в .... часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «03» октября 2013года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (PC) является наиболее распространенным хроническим воспалительным, демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы, и основной причиной нетравматической неврологической инвалидности у лиц молодого возраста, отмеченной у 0,1% населения в западных странах [F. Luessi, V. Siffrin, 2012]. Актуальность изучения данного заболевания продиктована наметившейся в последние годы тенденцией к росту заболеваемости, обусловленной истинным увеличением числа заболевших, улучшением качества диагностики, а также увеличением продолжительности жизни этих пациентов в связи с появлением новых методов и средств патогенетической и симптоматической терапии.

Число случаев длительной инвалидизации в мире ежегодно достигает 750 тысяч. По распространенности PC занимает четвертое место в мире среди неврологических заболеваний после инсультов, паркинсонизма, эпилепсии [Rudic R.A, 2000].

В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн. больных рассеянным склерозом, из которых около 450 000 в Европе и свыше 350 000 в США. Таким образом, распространенность PC в целом, вероятно, составляет 1:1000 населения. Исходя из данного показателя, в России может быть около 150 000 больных PC [Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2010].

Современная концепция развития PC подразумевает воздействие внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью. Усилиями ученых международного генетического консорциума по PC в 2011 году был проведен полногеномный поиск (GWAS), определены 95 различных областей, имеющих по крайней мере один участок с однонуклеотидными полиморфизмами (SNP), связанными с рассеянным

склерозом при Powas <1 х Ю ~*'5. Данный скрининг показал причастность к развитию заболевания множества генов, кодирующих цитокиновые пути (CXCR5, IL2RA, IL7R, IL7, IL12RB1, IL22RA2, IL 12A, IL12B, IRF8, TNFRSF1A, TNFRSF14, TNFSF14), ко-стимулирующие молекулы (CD37, CD40, CD58, CD80, CD86, CLECL1) и молекулы передачи сигнала (CBLB, GPR65, MALT1, RGS1, STAT3, TAGAP, TYK2) молекулы иммунологической актуальности [IMSGC, 2011], а также гены витамина D (CYP27B1, CYP24A1) [Pierrot-Deseilligny С., 2010], о вкладе которых уже сообщалось ранее.

В настоящее время ведется активный поиск новых ассоциаций различных полиморфных локусов, играющих роль генетических факторов риска с отдельными патоморфологическими, патогенетическими [L.F. Barcellos, 2003; J. Stankovich, 2009], клиническими [Бойко А.Н, 1997; Субботин А.В, 2004; Chapman J, 2001] диагностическими [Enzinger С, 2003; Enzinger С, Ropele S, 2004] аспектами, характеризующими течение PC.

Особый интерес представляет оценка влияния генов TNFa, IL-18, KIFlb, CD40 на особенности течения PC. Результаты исследований по данному направлению весьма противоречивы, нет однозначных данных о влиянии указанных полиморфизмов на частоту обострений PC и темп его прогрессирования. Таким образом, представляется актуальным исследование вклада различных генотипов и аллелей полиморфных вариантов rsl87238 (IL-18), rsl0492972 (KIF1B), rsl800629 (TNFa), rs6074022 (CD40) в клиническое течение заболевания.

Цель исследования

Комплексная клинико-электрофизиологическая оценка влияния полиморфных локусов rsl87238 IL-18, rsl0492972 KIFlb, rsl800629 TNFa, rs6074022 CD40 на характер течения ремитирующего рассеянного склероза.

Задачи исследования

1. Выявить клинические и электрофизиологические особенности течения ремитирующего рассеянного склероза и оценить степень их корреляции в исследуемых группах пациентов.

2. Проанализировать вероятность ассоциации выявленных клинико-электрофизиологических нарушений с полиморфными вариантами генов TNFa, IL-18, KIFlb, CD40.

3. Охарактеризовать влияние генов TNFa, IL-18, KIFlb, CD40 на течение ремиттирующего рассеянного склероза, используя данные полученные при анализе ассоциаций клинико-инструментальных показателей с генотипами и аллелями исследуемых полиморфных локусов.

Научная новизна

На основании проведенных клинико-инструментально-генетических обследований впервые дана количественная оценка степени участия исследуемых генов в формировании особенностей течения заболевания у пациентов с ремитгирующим рассеянным склерозом.

Впервые исследована взаимосвязь указанных полиморфных локусов с частотой обострений РРС в течение календарного года и темпом прогрессирования заболевания, а также дана оценка степени выраженности изменений вызванных потенциалов у пациентов с различными генотипами исследуемых полиморфных локусов.

С помощью линейного регрессионного анализа клинико-инструментально-генетических ассоциаций впервые определена зависимость «агрессивного» течения ремиттирующего рассеянного склероза, характеризующегося повторными обострениями и быстрым темпом прогрессирования, от генотипа С/С и аллеля С полиморфного локуса (rs 187238) гена IL-18.

Практическая значимость

Выявленные в ходе исследования клинико-электрофизиологические ассоциации отражают способность вызванных потенциалов (КСВП, ЗВП, ВЦМП) характеризовать особенности течения ремитгирующего рассеянного склероза, объективизировать тяжесть неврологического дефицита путем количественной оценки вызванной биоэлектрической активности головного мозга, что в свою очередь открывает перед клиницистом возможность для мониторинга течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

В ходе исследования выявлены ассоциации генотипа С/С и аллеля С полиморфного локуса (rs 18723 8) гена IL-18 с быстропрогрессирующим РРС, что следует учитывать в практической деятельности для реализации персонифицированного подхода в выборе тактики ведения и лечения таких пациентов.

Внедрение результатов в практику

Основные положения работы используются в педагогической и научной деятельности на кафедре неврологии последипломного образования Омской государственной медицинской академии, Министерством здравоохранения Омской области. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологических отделений БУЗОО ОГКБ№2 и БУЗОО ОКБ, кабинета рассеянного склероза БУЗОО КДЦ.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов и нейрохирургов имени Савченко (Омск, 2012), представлены на первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012). НИР отмечена дипломом первой степени конкурса молодых ученых Омской государственной медицинской академии, как лучшая научно — исследовательская работа по направлению

«Клинические исследования» (2012, 2013). Работа представлена на научно-практической конференции «Новые диагностические технологии в современной системе здравоохранения» (Омск, 2013)

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК, 2 в зарубежных журналах.

Положения, выносимые на защиту

1. Величина латентности пика I коротколатентных стволовых вызванных потенциалов связана с возрастом пациентов, возрастом дебюта ремиттирующего рассеянного склероза. Время центрального моторного проведения ассоциировано с длительностью первой ремиссии. Выраженность изменений латентностей пиков I, III коротколатентных стволовых вызванных потенциалов и времени центрального моторного проведения коррелирует с балом по шкале EDSS.

2. Темп прогрессировать и среднегодовая частота обострений PPC, а также показатели латентностей основных пиков КСВП, ЗВП и ВЦМП не ассоциированы с генотипами полиморфных локусов (rs1800629) гена TNFa, (rs6074022) гена CD40, (rsl0492972) гена KIF1B.

3. Аллель С полиморфного локуса rsl87238 IL-18 ассоциирован с более частыми обострениями PPC (OR=l,714 (1.051-2.797); р=0,02) и увеличивает риск быстропрогрессирующего характера течения заболевания в 2 раза (OR=2,040 (1.140-3.650); р=0,015).

4. Генотип С/С и аллель С полиморфного локуса (rs 187238) гена IL-18 ассоциирован с частыми обострениями ремиттирующего рассеянного склероза, быстрым темпом прогрессирования заболевания и характеризуется более выраженными изменениями латентности пика V КСВПиРЮОЗВП.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов. Её объем составляет 127 страниц компьютерного текста, содержит 22 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель содержит 169 источников, из них отечественных - 53 и 116 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии и носит характер открытого поперечного сравнительного.

Критериями включения в исследование были: достоверный диагноз ремитирующего рассеянного склероза по критериям McDonald, 2005, европеоидная раса, естественное течение заболевания, наличие ремиссии, согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: принадлежность к неевропеоидной расе, терапия ПИТРС, стадия обострения заболевания, сопутствующие аутоиммунные заболевания.

Клиническим материалом послужили результаты обследования 149 больных с достоверным диагнозом ремитгирующего рассеянного склероза (РРС), проживающих в городе Омске и Омской области. Среди них 110 (74%) женщин и 39(26%) мужчин. Соотношение мужчин и женщин 1:2,8. Возраст пациентов, включенных в исследование, варьировал от 16 до 65 лет, средний возраст пациентов составил 35,5±11,9 лет. Возраст дебюта заболевания в исследуемой группе колебался от 10 до 55 лет, средний возраст дебюта заболевания 27,9±9,7 лет. Средний балл по шкале EDSS составил 2,8±1,1 балл. Средняя длительность заболевания составляла 7,2±6,8лет. Средняя скорость прогрессирования была равна 0,9±1,0балла/год.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от количества обострений в год. В первую группу вошли пациенты, у которых в году отмечалось не более одного обострения, всего 80(53,7%), вторую группу составили 69(46,3%) пациентов, у которых отмечалось два и более обострений за 1 календарный год. В группе относительно благоприятного течения ремитгирующего рассеянного склероза наблюдались 58 (72,5%) женщин и 22(27,5%) мужчины. Средний возраст пациентов 34,0±11,1лет.

Пациенты второй исследуемой группы имели в год 2 и более обострений. В этой группе наблюдалось 52(75,4%) женщины и 17(24,6%) мужчин, соотношение 1:3,1. Возраст пациентов в этой группе варьировал от 16 до 61 года. Средний возраст пациентов 37,1±12,6лет.

Также критерием подразделения общей выборки на группы стала средняя скорость прогрессирования, рассчитанная как отношение балла по шкале EDSS к длительности заболевания в годах. Выделяют 3 темпа прогрессирования: быстрый темп прогрессирования > 0,75 балла в год, умеренный 0,25-0,75 балла в год, медленный < 0,25 балла в год.

В исследуемой выборке у 36(24,1%) пациентов диагностирован низкий темп прогрессирования, 67(45%) пациентов наблюдались с умеренным темпом прогрессирования заболевания, 46(30,9%) пациентов имели высокий темп прогрессирования рассеянного склероза.

В группе пациентов с РРС с медленным темпом прогрессирования наблюдалось 36(24,2%) больных. Из них 8(22,2%) мужчин и 28(87,8%) женщин. Средний возраст пациентов 41,4±13,2лет. В группе пациентов со средним темпом прогрессирования наблюдалось максимальное количество пациентов - 67(45%) человека. Из них 21(31,3%) мужчина и 46 (68,7%) женщин, соотношение 1:2,2. Возраст пациентов в этой группе варьировал от 16 до 63 лет. Средний возраст пациентов 33,3±10,9лет. В группе быстропрогрессирующего РРС наблюдалось 46(30,9%) больных, в том

числе 10(21,7%) мужчин и 36(78,3%) женщин, соотношение 1:3,6. Средний возраст пациентов 33,9±10,9лет.

Оценка клинического статуса у больных рассеянным склерозом проводилась по общепринятой методике с использованием шкалы неврологического дефицита Куртцке для оценки нарушений основных неврологических функций. Степень инвалидизации определяли в соответствии со шкалой EDSS, средняя скорость прогрессирования вычислялась как отношение балла по шкале EDSS к длительности заболевания в годах. Число обострений заболевания отмечалось в расчете на один год. Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения, полей зрения, осмотр глазного дна.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр» на аппарате Signa Infmiti фирмы General Electric с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла. Толщина среза - 5мм. По необходимости выполнялась магнитно - резонансная томография с предварительным внутривенным контрастным усилением с использованием препаратов гадолиния.

Определение вызванных потенциалов (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП, 10 мсек), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) с оценкой времени центрального моторного проведения (ВЦМП), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на реверсивный шахматный паттерн) выполнялось на базе БУЗОО «Клинический диагностический центр» на аппарате: Нейрофизиологическая станция Nicolet Viking Select фирмы Viasys Neurocare, США с использованием магнитного стимулятора Magstrim 220 фирмы MagStim Company, Великобритания.

У всех пациентов производили забор венозной крови для получения образца ДНК. Молекулярно-генетический анализ образцов лейкоцитарной массы проводился на базе Института химической биологии и фундаментальной медицины г. Новосибирск. Выделение лейкоцитарной

взвеси проводилось с помощью буфера, лизирующего эритроциты (RCLB). Выделение ДНК проводили с помощью фенол-хлороформной экстракции. Генотипирование проводилось методами аллель-специфичной амплификации с детекцией результатов в режиме реального времени (Realtime ПЦР) для rs 18723 8 (IL-18) или с использованием технологии TaqMan для rsl800629 (TNFa), rs6074022 (CD40), rsl0492972 (KIF1B), rs4149584 (TNFRSF1A). Амплификация проводилась с помощью амплификатора ¡Cycler iQ5 (Bio-Rad, США).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft а также возможностей Microsoft Excel. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Сравнение двух независимых групп выполнялось с помощью U-теста Манна-Уитни. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка группового среднего и стандартного отклонения (M±SD), а также медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентили) — Me (LQ-UQ).

Для выявления ассоциаций основных характеристик с количеством обострений рассеянного склероза в год и средней скоростью прогрессирования заболевания использовался корреляционный анализ Спирмена. Для выявления ассоциации количественных показателей с генотипом использовали линейный регрессионный анализ. За основу взята модель аддитивного наследования. Тесты на соблюдение равновесия Харди-Вайнберга и выявление ассоциаций методом у? проводили с помощью программы DeFinetti на сайте http://ihg.gsf.de/cgi-bin/hw/hwal.pl.

Группу контроля по вызванным потенциалам (ЗВП, КСВП, ТМС) составили 54 практически здоровых добровольца в возрасте от 17 до 43 лет, проживающих на территории г. Омска и Омской области. Критерием включения в исследование было согласие на участие, принадлежность к европеоидной расе, отсутствие аутоиммунных, онкологических,

неврологических заболеваний у обследуемого, отсутствие рассеянного склероза у родственников. Добровольцы собственноручно в присутствии исследователя подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

На каждого участника исследования заполнялась анкета Международного генетического консорциума рассеянного склероза. В данной анкете отражались следующие данные: пол, возраст, национальность, сведения о миграции между различными климатическими зонами, указывались перенесенные ранее вирусные инфекции, наличие хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний. Далее выясняли наличие либо отсутствие у родственников 1-2 линии родства аутоиммунных заболеваний, в том числе рассеянного склероза. В группе контроля наблюдалось 40(74%) женщин и 14(26%) мужчин, соотношение 1:3. Средний возраст 30,1±6,7лет.

Результаты исследования

При изучении особенностей неврологического статуса пациентов с РРС в группах с разной среднегодовой частотой обострений установлено, что пирамидные, мозжечковые, стволовые нарушения встречались в обеих группах наиболее часто (таблица 1)

Таблица 1.

Частота неврологических симптомов у пациентов, страдающих РРС в

группах с разным числом обострений заболевания (шкала Куртцке)

Функциональные системы Пациенты, имеющие не более 1 обострения/год Пациенты, имеющие 2 и более обострений/год

абс. % абс. %

Пирамидные нарушения 62 77,5 55 79,7

Мозжечковые нарушения 66 82,5 65 94,2

Стволовые нарушения 57 71,3 56 81,2

Чувствительные нарушения 30 37,5 37 53,6

Нарушения функции тазовых органов 44 55 41 59,4

Нарушения зрения 46 57,5 45 65,2

Нарушения высших психических функций 26 32,5 33 47,8

Более половины пациентов в группах с различной частотой обострений имели зрительные нарушения (57,5% и 65,2% для групп пациентов со среднегодовой частотой обострений до 1 и 2 и более).

В группе пациентов, имеющих 2 и более обострений в течение календарного года, достоверно чаще встречались мозжечковые (р=0,03) и чувствительные (р=0,05) нарушения. Выраженность пирамидных (р=0,004) и мозжечковых (р=0,001), стволовых (р=0,04), тазовых (р=0,04) нарушений в группе пациентов, имеющих 2 и более обострения РРС в год была достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным течением РРС.

Группы с разной среднегодовой частотой обострений отличались по длительности первой ремиссии (U=2080,5; р=0,009) и баллу по шкале EDSS (U=1800,0; р=0,0002), т.е. в группе с большим числом обострений в течение года балл по шкале EDSS был выше, а продолжительность первой ремиссии была достоверно меньшей, что также было показано в ходе клинических исследований PC [Кравцов Ю. И., 2012]

В процессе корреляционного анализа была установлена обратная корреляция между количеством обострений в год и длительностью первой ремиссии (г=-0,26; р=0,001), что отражает наличие более частых обострений у пациентов с непродолжительной первой ремиссией. Большинством авторитетных исследователей в области рассеянного склероза признан тот факт, что длительность первой ремиссии более 1 года является благоприятным прогностическим признаком и характеризует развитие «доброкачественного PC» [T.JI. Демина, 2008] и наоборот непродолжительная первая ремиссия предиктор быстропрогрессирующего PC [И.В. Смагина, 2011]. Также в ходе анализа вьивлена прямая

корреляция между количеством обострений в год и баллом по шкале ЕОБЗ (г=0,33;р=0,00004).

При анализе клинических симптомов в группах пациентов с медленным, средним и быстрым темпом прогрессирования установлено, что наиболее частыми симптомами во всех группах были пирамидные, мозжечковые, стволовые, несколько реже встречались чувствительные нарушения и нарушения высших психических функций. Около половины пациентов в исследуемых группах имели тазовые и зрительные нарушения (таблица 2).

Таблица 2.

Структура нарушений по функциональным системам шкалы Куртцке в группах с медленным, средним и быстрым темпом прогрессирования РРС

Группы ФС МТП СТП БТП Р

абс % абс % абс %

Пирамидные нарушения 29 80,6 50 74,6 38 82,6 0,74

Мозжечковые нарушения 32 88,9 59 88,1 40 86,9 0,78

Стволовые нарушения 28 77,8 50 74,6 35 76,1 0,51

Чувствительные нарушения 15 41,7 33 49,3 19 41,3 0,55

Тазовые нарушения 21 58,3 32 47,8 24 52,2 0,36

Зрительные нарушения 23 63,9 42 62,7 26 56,5 0,89

Нарушения ВПФ 11 30,6 30 44,8 18 39,1 0,46

МТП - медленный темп прогрессирования; СТО - средний темп прогрессирования; БТП - быстрый темп прогрессирования; ВПФ - высшие психические функции; ФС-функциональная система.

Выраженность неврологических нарушений в исследуемых группах была сопоставимой.

С целью объективизации имеющихся клинических нарушений и оценки функционального состояния вызванной биоэлектрической активности различных структур головного были выполнены вызванные потенциалы (ЗВП, КСВП, ТМС). Обследовано 76 пациентов с РРС и 54 здоровых добровольца. Пациенты были разделены на группы в соответствии с частотой обострений в течение года и темпом прогрессирования заболевания. У всех пациентов и в контрольной группе оценивались латентности I, III, V пиков КСВП, латентность пика PI00 ЗВП и время центрального моторного проведения при выполнении ТМС. Средние значения латентностей пиков I, III, V КСВП, Р100 ЗВП и ВЦМП были максимальными в группе пациентов со среднегодовой частотой обострений более двух. В процессе проводимого исследования было установлено, что пациенты с повторными обострениями в течение года имели достоверно более выраженные изменения латентностей основных пиков исследуемых ВП и времени центрального моторного проведения (р= 0,00001) по сравнению с контрольной и группой сравнения. В ходе исследования была выявлена прямая корреляция величины латентности пика I КСВП от возраста пациентов (R=0,40; р=0,0004), возраста дебюта заболевания (R=0,28; р=0,01). Латентности пиков I, III КСВП и ВЦМП коррелировали с баллом по шкале EDSS, т.е. чем выше балл по шкале, тем больше величина латентностей указанных ВП и выше показатель ВЦМП (R=0,37; р=0,001), (R=0,32; р=0,004), (R=0,36; р=0,001) соответственно. Также была выявлена обратная корреляция между ВЦМП и длительностью первой ремиссии (R=-0,31; р=0,006), отражающая и еще раз подтверждающая мнение многих исследователей о протективном значении длительной первой ремиссии.

Группы пациентов с разным темпом прогрессирования РРС были сопоставимы по показателям ВП. Единственным показателем, по которому группы достоверно различались, была латентность пика I КСВП

(р=0,01), которая была максимальной в группе пациентов со средним темпом прогрессирования РРС.

При сравнении каждой группы пациентов с группой контроля выявлены достоверные отличия по выраженности изменений основных параметров ВП. В группе больных РРС с медленным темпом прогрессирования отмечались более высокие значения основных латентностей пиков I,III,V КСВП(и=188,5; р=0,001), (U=151,0; р=0,0002), (U=121,0; р=0,00004) соответственно. По времени центрального моторного проведения также были выявлены статистически достоверные отличия между группами (U=41,5; р=0,0000001). Латентность пика Р100 также существенно отличалась в группах больных РРС с МТП и группе контроля (U=I6,0; р=0,0000001).

Молекулярно-генетическое исследование

Следующей задачей исследования являлось изучение влияния полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rsl0492972 гена KIF1B, rs 1800629 гена TNFa и rsl87238 гена IL-18 на течение РРС с помощью анализа частоты встречаемости генотипов и отдельных аллелей в группах пациентов с разным темпом прогрессирования и среднегодовой частотой обострений. Также оценивалась степень тяжести повреждения и функциональной недостаточности сенсорных и моторных систем мозга у пациентов с разными генотипами исследуемых полиморфных локусов с помощью вызванных потенциалов трех модальностей (ЗВП, КСВП, ТМС).

Распределение генотипов исследованных полиморфизмов в группах с разной частотой обострений и темпом прогрессирования соответствовало закону распределения Харда - Вайнберга.

В процессе выполнения поставленной задачи было установлено, что в группах пациентов с различной среднегодовой частотой обострений РРС

генотип G/G полиморфного локуса rsl800629 гена TNFa был преобладающим и встречался наиболее часто, тогда как генотип А/А был диагностирован у 1 пациента из группы пациентов относительно «доброкачественного» течения РРС, а в группе пациентов с повторными обострениями данный генотип не встречался. При анализе распределения частот аллелей полиморфного локуса rs 18723 8 (IL-18) установлено, что частота аплеля G в группе пациентов с РРС, имеющих в течение заболевания до 1 обострения в год была равна 0,76, а в группе неблагоприятного течения РРС этот аллель встречался с частотой равной 0,65. Частоты встречаемости аллеля С соответственно составили 0,24 и 0,35. Установлено влияние аллеля С данного полиморфного локуса на вероятность более частых обострений РРС (OR=l,714 (1.051-2.797); р=0,02). Частоты встречаемости аллелей Т и С полиморфных локусов rs6074022 гена CD40 и rs10492972 гена KIF1B были сопоставимыми в обеих исследуемых группах. Оценка влияния генотипов исследуемых полиморфных локусов на частоту обострений РРС производилась с помощью линейного регрессионного анализа. Выявлена тенденция к наличию связи генотипа С/С rsl0492972 гена KIFlb с более частыми обострениями РРС (Р = 0,209; S Ер = 0,113; р=0,06). Отмечено, что частота обострений у гомозигот по аллелю С полиморфного локуса rs 18723 8 (IL-18) достоверно (р=0,05) выше чем у гомозигот по аллелю G. Других ассоциаций генотипов полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rsl 800629 гена TNFa и риска повторных обострений выявлено не было.

Далее изучалось влияние генотипов исследуемых генов на темп прогрессирования РРС. В группах пациентов с медленным и средним темпом прогрессирования заболевания анализировалось распределение частот аллелей исследуемых полиморфных локусов. Статистически значимых различий в частоте встречаемости аллелей всех исследуемых генов, а также влияния на скорость прогрессирования заболевания в данных группах не отмечено.

В группах пациентов со средним и быстрым темпами прогрессирования установлена ассоциация аллеля С rsl87238 (IL-18) с риском быстрого прогрессирования РРС (р=0,015), относительный риск для аллеля С равен 2,040. Частота аллеля G в группах пациентов с БТП и СТП составила 0,68 и 0,40, аллель С в этих группах встречался с частотой 0,32 и 0,6 соответственно. Других значимых отличий в частоте встречаемости аллелей и достоверного влияния исследуемых генов на скорость прогрессирования РРС не выявлено.

С целью выяснения влияния генотипов полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rsl0492972 гена KIF1B, rsl800629 гена TNFa и rs18723 8 гена IL-18 на скорость прогрессирования РРС был применен линейный регрессионный анализ с включением всех пациентов (п=149). Выявлена ассоциация генотипа С/С полиморфного локуса rsl87238 (IL-18) со средней скоростью прогрессирования РРС т.е. в группе пациентов с генотипом С/С средняя скорость прогрессирования заболевания была достоверно выше, чем в группе гомозигот по аллелю G (р=0,04).

Анализ вызванных потенциалов в группах пациентов с разными генотипами полиморфных локусов rs6074022 гена CD40, rsl0492972 гена KIF1B, rsl800629 гена TNFa и rsl87238 гена IL-18 показал отсутствие статистически значимых отличий по выраженности изменений латентностей основных пиков ВП и ВЦМП в группах пациентов с генотипами G/G и G/A полиморфного локуса rsl800629 гена TNFa. В ходе исследования установлено наличие связи генотипа С/С полиморфного локуса rsl87238 гена IL-18 с показателями латентности пика V КСВП (ß = 0,255; SEP = 0,113; р=0,02) и пика Р100 ЗВП (ß = 0,240; SEP = 0,114; р=0,03). Других ассоциаций латентностей основных пиков I, III, V КСВП, Р100 ЗВП и ВЦМП с генотипами исследуемых полиморфных локусов в процессе исследования выявлено не было.

выводы

1. Наиболее частыми симптомами быстропрогрессирующего ремитгирующего рассеянного склероза были мозжечковые (р=0,03) и чувствительные (р=0,05) нарушения. Выраженность пирамидных (р=0,004) и мозжечковых (р=0,001), стволовых (р=0,04), тазовых (р=0,04) нарушений, а соответственно и величина балла по шкале EDSS (р=0,0002) была достоверно выше в группе пациентов с повторными экзацербациями в течение года. Продолжительность первой ремиссии была минимальной также у данной категории пациентов (р=0,009).

2. Время центрального моторного проведения характеризуется наименьшим отклонением от нормативных значений у пациентов с продолжительной первой ремиссией. Изменение латентности пика I коротколатентных стволовых вызванных потенциалов связано с возрастом пациентов, возрастом дебюта ремитгирующего рассеянного склероза. Выраженность изменений латентностей пиков I, III коротколатентных стволовых вызванных потенциалов и времени центрального моторного проведения коррелирует с балом по шкале EDSS.

3. Темп прогрессировали и среднегодовая частота обострений PPC, а также показатели латентностей основных пиков КСВП, ЗВП и ВЦМП не ассоциированы с генотипами полиморфных локусов (rs 1800629) гена TNF a, (rs6074022) гена CD40, (rsl0492972) гена KIF1B.

4. Аллель С полиморфного локуса rsl87238 IL-18 ассоциирован с более частыми обострениями PPC (OR=l,714 (1.051-2.797); р=0,02) и увеличивает риск быстропрогрессирующего характера течения заболевания в 2 раза (OR=2,040 (1.140-3.650); р=0,015).

5. Генотип С/С полиморфного локуса rsl87238 гена IL-18 ассоциирован с частыми обострениями ремиттирующего рассеянного склероза (р=0,05), высокой скоростью прогрессирования заболевания и характеризуется более выраженными изменениями латентности пика V КСВП(р=0,02) и Р100 ЗВП(р=0,03).

Практические рекомендации

1. Выявленные клинико - электрофизиологические корреляции показывают тесную взаимосвязь клинических проявлений рассеянного склероза и изменений параметров вызванных потенциалов, отражают диагностическую ценность КСВП, ЗВП и ВЦМП в мониторинге течения ремиттирующего рассеянного склероза и позволяют клиницисту получать объективную информацию о тяжести поражения различных отделов ЦНС в цифровом эквиваленте.

2. По результатам проведенного исследования установлено, что гомозиготы по аллето С полиморфного локуса (rsl87238) гена IL-18 имеют более агрессивное течение РРС, характеризующееся большей частотой обострений, быстрым темпом прогрессирования, что выражается в изменении латентностей пиков V КСВП и Р100 ЗВП. Следовательно при курации пациентов с генотипом С\С полиморфного локуса (rsl87238) гена IL-18 необходимо учитывать возможность быстрого прогрессирования заболевания, тщательно мониторировать электрофизиологические параметры, отражающие функциональную целостность проводящих систем и своевременно эскалировать терапию препаратами изменяющими течение рассеянного склероза до второй линии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Делов P.A. Интерферон у и фагоцитарная активность нейтрофилов у больных рассеянным склерозом / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. // Материалы III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». — 2009. - с.131-132.

2. Делов P.A. Параметры фагоцитарной активности у больных рассеянным склерозом / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох и др. // Материалы III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения — 2009». - 2009. — с.128.

3. Делов P.A. Параметры системы интерферона у больных рассеянным склерозом / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.В. Ханох и др. // Материалы III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - 2009. - с.128.

4. Делов P.A. Ретроспективное наблюдение больных с ранним началом рассеянного склероза / P.A. Делов, A.B. Какуля, A.C. Рождественский и др. // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева - 2010. - т. 42, вып.1, —с.142-143.

5. Делов P.A. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного склероза / P.A. Делов, A.B. Какуля, A.C. Рождественский и др. // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С.464-465.

6. Делов P.A. Параметры фагоцитарной активности и системы интерферона у больных рассеянным склерозом / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального

здравоохранения», посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2010. - С.466-468.

7. Делов P.A. Генетика рассеянного склероза / P.A. Делов, Е.А. Кудрявцева, A.C. Рождественский и др. // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.32-33.

8. Делов P.A. Клинические и молекулярно-генетические особенности раннего дебюта рассеянного склероза в Омской области / P.A. Делов A.C. Рождественский, Е.В. Ханох и др. // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. — Новосибирск: НГМУ, 2011. - с.49-52

9. Делов P.A. Исследование наследственных факторов предрасположенности к рассеянному склерозу и особенностям его течения в русской этнической группе / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2011. - Т.31, №1. - С. 113-118.

10. Делов P.A. Влияние полиморфных вариантов генов TNFa, KIF1B, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. // Рассеянный склероз: 30 лет спустя»: материалы V Сибирской межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск: НГМУ, 2011.-C.41-44.

11. Делов P.A. Фагоцитарная активность и система интерферона у больных с различными типами течения рассеянного склероза / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. — №2, вып. 2 (Рассеянный склероз). - С.21-24.

12. Delov R.A. Polymorphic locus rsl0492972 of the KIF1B gene association with multiple sclerosis in Russia: case control study / Delov R.A., Kudiyavtseva E.A., Rozhdestvenskii A.S. [et al.] //Mol Genet Metab. 2011 Nov; 104(3):390-394.

13. Делов P.A. Влияние полиморфных вариа!ггов генов TNFa, KIF1B, CD40, TNFRSF1A, IL-18 на особенности клинических проявлений рассеянного склероза с учетом тендерной принадлежности в этнической группе русских / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский и др. //Бюллетень сибирской медицины. — 2011. — №2. - С.50-55

14. Делов P.A. Ретроспективное наблюдение больных с ранним дебютом рассеянного склероза в Омской области / P.A. Делов, A.B. Какуля, A.C. Рождественский и др. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2012. - №2, вып. 2 (Рассеянный склероз). - С.21-24.

15. Делов P.A. Клинико - электрофизиологическая и молекулярно -генетическая характеристика течения ремитирующего рассеянного склероза / P.A. Делов, Е.А. Маркс // материалы первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» - Москва, 2012. — С. 135-136.

16. Delov R.A. Association of SNPs of CD40 gene with multiple sclerosis in Russians / R. A. Delov, E.A. Sokolova, N.A. Malkova [et al.] // PLoS One. -2013. - Vol. 8, № 4. - P. 61032.

17. Делов P.A. Первые результаты объединенного общероссийского исследования по клинической генетике рассеянного склероза. / P.A. Делов Е.А. Соколова, H.A. Малкова и др. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013; 2: 6-9.

18. Делов P.A. Клинико - электрофизиологические и молекулярно -генетические параллели в оценке течения ремитирующего рассеянного

23

склероза / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.А. Маркс, В.Э. Смяловский, Е.В. Ханох, A.B. Какуля, Е.А. Соколова, // Журнал «Современная медицинская наука» 2013; 1-2: 135-143.

19. Делов P.A. Клинико - электрофизиологическая характеристика течения ремитирующего рассеянного склероза / P.A. Делов, Е.А. Маркс, A.C. Рождественский, В.Э. Смяловский // Новые диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч-прак. работ / БУЗОО «Клинический диагностический центр» Омск: 2013. - С. 185-186.

20. Делов P.A. Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с вторично-прогрессирующим течением рассеянного склероза / P.A. Делов, Е.А. Маркс, A.C. Рождественский // Новые диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч-прак. работ / БУЗОО «Клинический диагностический центр» Омск: 2013. - С. 210-212.

21. Делов P.A. Анализ влияния некоторых полиморфных локусов иммунокомпетентных генов на клинические проявления рассеянного склероза в славянской этнической группе / P.A. Делов, Е.В. Ханох, A.C. Рождественский, Е.А. Маркс и др. // Журнал «Современная медицинская наука» 2013; 3: 101-110.

22. Делов P.A. Клинико-генетические особенности раннего дебюта рассеянного склероза / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.А. Маркс и др. // Журнал «Современная медицинская наука» 2013; 3: 93-100.

23. Делов P.A. Клинико-электрофизиологическая и молекулярно-генетическая характеристика течения ремиттирующего рассеянного склероза / P.A. Делов, A.C. Рождественский, Е.А. Маркс и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2013; 10: 55-59.

Подписано в печать 02.10.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08