Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографическое исследование детской гиперактивности с дефицитом внимания

На правах рукописи

¿Я)

Григорьева Наталья Валерьевна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕТСКОЙ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена на кафедре нервных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.С.Петрухин Научный консультант: кандидат биологических наук

НЛ.Горбачевекая

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.Г.Ерохина доктор медицинских наук, профессор Н.ВЛебедева

Ведущее учреждение:

Научный Центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Защита состоится "_"_1999г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д084.14.03 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

ПУЪ. ЗЯъ С

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

1.1. Актуальность темы. В последние годы все более пристальное внимание специалистов разного профиля (неврологов, психиатров, нейрофизиологов, психологов, педагогов) привлекает проблема детской гиперактивности - наиболее распространенной формы нарушений поведения в детском возрасте. Частота встречаемости данного состояния среди детского населения составляет по данным разных авторов от 1,2-5% до 15-20% (Тржесоглава 3., 1986, Петрухин А С. и соавт., 1998, Заваденко Н.Н., 1999, BirdH. et al., 1988, Cohén Р. et al., 1989, Esser G. et al., 1990). Детская гиперактивность в сочетании о нарушениями внимания часто лежит в основе школьной неуспеваемости, приводит к социальной дезадаптации ребенка. Среди гиперактивных детей и особенно' подростков чаще отмечаются случаи асоциального поведения и правонарушений, употребления алкоголя и наркотических веществ, что делает проблему социально значимой (Weiss G., 1985, Mannuzza S. et al., 1993).

Нейрофизиологическую основу синдрома гиперактивности составляют нарушения процессов регуляции внимания и тормозною контроля, что впервые было показано в начале 80-х годов в работах V. Douglas. Это послужило основанием для выделения особой формы минимальной мозговой дисфункции (ММД), проявляющейся двигательной расторможенностью и расстройствами внимания - синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Сформулирована концепция о задержке формирования ряда когнитивных процессов у детей с гиперактивностью, обусловленной морфо-функциональной незрелостью определенных мозговых структур (Мачинская Р.И. и соавт., 1997, Заваденко Н.Н., 1999). Среди основных причин СДВГ отмечают повреждения мозга в пре- и перинатальном периодах, генетическую предрасположенность, влияние токсических веществ, воздействия неблагоприятных социально-психологических факторов (Маслова О.И. и соавт., 1998, Кучма В.П. и соавт., 1996,Nelson К., 1981,Feingold В., 1976, August G. et al., 1983, ComingsD., 1997). Считается, что основные мэрфо-фунщиональные нарушения при СДВГ связаны с лобными долями (прежде всего - их префронтальными отделами), подкорковыми ядрами, ретикулярной формацией и нарушениями взаимодействия этих структур между собой и с другими отделами мозга (Заваденко Н.Н., 1999, Swanson J., 1998, Niedermeyer Е., 1998, Lou Н. et al., 1996, Wender Р. et al., 1971, Aman C. et al., 1998, Benson D., 1991, Schaughency E., Hynd G., 1989). Получены данные о дисфункции других отделов мозга у детей с СДВГ, в частности, теменных, височных долей, мозжечка, мозолистого тела (Заваденко Н.Н., 1999, FilipekP. et al., 1997, Castellanos F.-X., 1996, 1997, Riccio C. et al., 1993, Semrud-CIikeman M. et al., 1994, AylwardE. et al., 1996).

Важную роль в изучении патогенеза СДВГ играют инструментальные методы исследования и прежде всего - клиническая электроэнцефалография (ЭЭГ). В настоящее время особую актуальность приобретает поиск дополнительных диагностических нейрофизиологических критериев СДВГ, основанных на применении неинвазивных методов обследования, к которым относится ЭЭГ, а также исследование особенностей ЭЭГ при различных клинических и патогенетических вариантах СДВГ. Однако проведенные до настоящего времени исследования ЭЭГ у гиперактивных детей отличаются фрагментарностью, отсутствием четкой верификации клинических и патогенетических вариантов СДВГ в обследованных группах пациентов. Практически не изучена динамика формирования биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ в сравнении с нормой. В связи с этим не имеется четких элекгроэнцефалографических данных, которые можно было бы использовать в целях диагностики, систематизации различных клинических и патогенетических форм СДВГ и выбора наиболее оптимальных методов коррекции данного патологического состояния.

1.2, Цель исследования: исследование характеристик ЭЭГ у детей с СДВГ в онтогенезе, при различных клинических формах и патогенетических вариантах этого состояния для их использования в диагностике СДВГ и прогнозировании эффективности медикаментозной терапии препаратами ноотропного ряда.

1.3. Задачи исследования:

1) изучение факторов риска для развития СДВГ;

2) анализ качественных и количественных показателей ЭЭГ детей с СДВГ разного возраста с использованием визуальной оценки и компьютерной обработки данных;

3) оценка динамики формирования биоэлектрической активности головного мозга у детей с СДВГ по сравнению с их здоровыми сверстниками;

4) сравнительный анализ характеристик спектральной мощности ЭЭГ при различных клинических формах и патогенетических вариантах СДВГ;

5) анализ клинических проявлений и особенностей ЭЭГ детей в зависимости от эффективности терапии различными ноотропными препаратами (пирацегамом, фенибутом, церебролизином);

6) выявление возможных предикторов эффективности различных ноотропных препаратов.

1,4. Научная новизна исследования. 1. Уточнены факторы риска для развития СДВГ, среди которых ведущими явились патология пре- и перинатального периодов, а также наследственная

предрасположенность, что позволяет выделить детей группы риска по развитию СДВГ.

2. Впервые описаны онтогенетические закономерности формирования ЭЭГ у детей с СДВГ в сравнении со здоровыми сверстниками. Обнаруженные отличия формирования биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ от нормы могут свидетельствовать о задержанном или дисгармоничном развитии ЦНС при СДВГ.

3. Установлены типичные особенности ЭЭГ при СДВГ, характеризующиеся нарушениями соотношения сенсомоторных ритмов в ЭЭГ со снижением индекса сенсомоторного ритма альфа-диапазона и увеличением медленного сенсомоторного ритма.

4. Определены области головного мозга с наибольшей выраженностью отличий показателей спектральной мощности ЭЭГ от таковьгх в норме: лобные, центральные, теменные отделы.

5. Описаны особенности ЭЭГ при различных клинических формах и патогенетических вариантах СДВГ.

6. Для каждого из используемых препаратов ноотропного ряда выделены клинические и электроэнцефалографические особенности, коррелирующие с их терапевтической эффективностью при СДВГ.

1.5, Практическая значимость.

1. Разработаны методические подходы к нейрофизиологическому обследованию детей с СДВГ с учетом закономерностей онтогенеза. Показано, что сопоставления полученных данных ЭЭГ с нормативными должны проводиться в узких возрастных интервалах.

2. Определен дополнительный нейрофизиологический критерий для диагностики СДВГ по результатам ЭЭГ-обследования в виде характерных нарушений сенсомоторных ритмов.

3. Установлены отличительные особенности в сравнении с нормой количественных характеристик фоновой ЭЭГ при различных клинических формах и патогенетических вариантах СДВГ, что может быть использовано наряду с клиническими проявлениями как дополнительный критерий систематизации СДВГ.

4. Создана база ЭЭГ-данных детей с СДВГ в возрасте от 5 до 13 лет, позволяющая проводить индивидуальный анализ нарушений биоэлектрической активности мозга и определять способы коррекции СДВГ.

5. Определены особенности количественных характеристик исходной ЭЭГ детей с СДВГ при различной эффективности тарпии ноотропными препаратами, которые

возможно использовать наряду с клиническими проявлениями в качестве вероятных прогностических факторов эффективности того или иного ноотропного препарата.

1.6. Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практическую работу лечебно-профилактических учреждений города Москвы - Республиканской детской клинической больницы, психоневрологического диспансера №11 Юго-Восточного административного округа, Научного Цетра психического здоровья РАМН.

1.7. Апробация работы. Диссертация выполенена в соответствии с планом научных исследований РГМУ. Материалы диссертации отражены в докладах на 5-м конгрессе по детской неврологии стран Азии и Океании (Стамбул, Турция, 1996), 4 Международном симпозиуме научного общества по изучению поведенческих фенотипов (Дублин, Ирландия, 1996), 1-м Международном симпозиуме "Электрическая активность мозга: математические модели и аналитические методы" (Пущино, 1997), XXXIII Международном конгрессе физиологических наук (Санкт-Петербург, 1997), 1 Международной конференция памяти А.Р.Лурии (Москва, 1997), V Международной конференции и школе "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Москва, 1998), практической врачебной конференции Республиканского детского консультативно-диагностического центра (Москва, 1998). Работа обсуждена и апробирована на совместной конференции кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ, проблемной научно-исследовательнекой лаборатории генетически детерминированных заболеваний нервной системы РГМУ и лаборатории нейрофизиологии Научного Центра психического здоровья РАМН.

1.8. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (232 источника, в том числе 63 - отечественной, 169 - зарубежной литературы), иллюстрирована таблицами, рисунками и графиками.

1.9. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 - в центральной печати, 16 - в сборниках, 2 зарубежные публикации.

Исследование проводилось на базе кафедры нервных болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой - д м.н., профессор Петрухин A.C.) Российского Государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, д.м.н., профессор Ярыгин В.Н.), в лаборатории нейрофизиологии (руководитель лаборатории -д.б.н. Изнак А.Ф.) Научного Центра психического здоровья Российской Академии медицинских наук (директор - Академик РАМН, д.м.н., профессор Тиганов A.C.). Работа частично поддержана грантом 1NTAS №1916.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1. Клинический материал и методы исследования. В соответствии с поставленными залачами были обследованы 164 ребенка с СДВГ, из них 144 мальчика и 20 девочек, а также группа здоровых детей (группа контроля) 147 человек. Все дети были в возрасте от 5 до 12 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по результатам клиническою обследования на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра, рубрики Г-90 «Гиперкинетические расстройства». Наряду с этим использовалась классификация Американской психиатрической ассоциации ОБМ-IV (1994), критерии которой рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических крш-ериев для СДВГ (ВОЗ, 1994). Обе классификации содержат 2 раздела с перечнями признаков нарушения внимания (9 симптомов) и гиперакгивности и импульсивности (9 симптомов). Для постановки диагноза необходимо наличие не менее б симптомов по одному или двум разделам, которые возникли до 7 лет, сохранялись не менее 6 месяцев, проявлялись более, чем в одной ситуации и были выражены настолько, что приводили к недостаточной адаптации ребенка и свидетельствовали о несоответствии его поведения нормальным возрастным характеристикам. На основании классификации ОЭМ-1У пациенты были распределены на 2 клинические группы: 1-е сочетанной формой СДВГ (СДВГ/ГВ) и 2 - с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В). У детей первой группы наблюдалось по б симптомов невнимательности и гиперактивности-импульсивносги, у детей второй группы - не менее б симптомов нарушений внимания и 3-5 стойких проявлений гиперактивности-импульсивности.

Критериями исключения из основной группы были: 1) умственная отсталость; 2) тяжелые поражения ЦНС перинатального, травматического и инфекционного генеза; 3) психические заболевания; 4) глубокие расстройства зрения и слуха; 5) выраженные логопедические дефекты; б) тяжелая острая и хроническая соматическая, эндокринная патология; 7) наличие в семье и школе длительной психотравмирующей ситуации; 8) эпилептические приступы в анамнезе; 9) нарушения физического развития; 10) курсовой прием лекарственных препаратов психотропного и ноогропного ряда в течение последних 3-х месяцев до начала обследования. С целью выявления критериев исключения по показаниям проводились консультации врачей-специалистов (психиатра, педиатра, эндокринолога, логопеда, психолога) и назначались дополнительные обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение костного возраста, определение уровня гормонов щитовидной железы, сахара крови и другие).

В контрольную группу вошли здоровые дети в возрасте от 5 до 12 лет, посещающие массовые детские образовательные учреждения (детский сад, школу), не имевшие на момент обследования жалоб на состояние здоровья, успешно усваивающие учебный материал, не имеющие хронических заболеваний, не получавшие в предшествующие 3 месяца курсового медикаментозного лечения, не имеющие тяжелых неврологических расстройств и психических отклонений (на основании заключения психиатра), в достаточной мере адаптированные в детском коллективе. Распределение детей по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение обследованных детей по возрастным группам.

Возрастные группы Число детей

СДВГ Здоровые

5-6 лет 12 20

7-8 лет 82 61

9-10 лет 54 50

11-12 лет 16 16

Всего 164 147

Все дети проходили комплексное обследование, которое включало выяснение жалоб, анамнестических сведений, общий осмотр с оценкой росго-весовых показателей и соматического статуса, исследование неврологического статуса, осмотр специалистов - психиатра, педиатра, эндокринолога по показаниям, электроэнцефалографическое обследование. Неврологический осмотр детей основной группы с СДВГ проводился по общепринятой схеме (Бадалян Л.О., 1984).

Всем детям проводилось электроэнцефалографическое обследование. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на элекгроэнцефалографе "ERA-18" фирмы "О.Т.Е. Biomedica" (Италия) от 16 зон коры (мостиковые электроды накладывались по Международной системе 10:20) моно- и биполярно относительно объединенных ушных электродов. Во время обследования дети находились в затемненной звукоизолированной комнате в положении лежа. Запись ЭЭГ производилась в различных функциональных состояниях (в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах, в состоянии привлеченного внимания при рассматривании слайдов), проводились пробы «открыть-закрыть глаза» и моторные пробы с сжатием руки (попеременно-правой и левой) в кулак для определения функциональных характеристик ритмов, а также проба с ритмической фотостимуляцией с частотой мельканий световых стимулов от 3 до 18 Гц и проба с гипервентиляцией в течение 2 минут.

Проводилась визуальная оценка ЭЭГ по общепринятым схемам (Жирмунская Е.А., 1991, Благосклонова Н.К. и соавт., 1994). При оценке реакции на ритмический

свет отмечалось наличие или отсутствие реакции усвоения ритмов световых мельканий, появление или усиление пароксизмальной реакции, эпи-знаков. Реакция на пробу с гипервентиляцией оценивалась го пяти градациям (с учетом возраста ребенка): 1 - отсутствие реакции; 2 - слабая реакция; 3 - умеренная реакция; 4 - выраженная реакция; 5 - массивная реакция. Появление типичных эпилептиформньгх комплексов «острая-медленная волна», «пик-волна» расценивалось как патологическая реакция.

При визуальной оценке определялась принадлежность ЭЭГ к одному из пяти типов по классификации Жирмунской Е.А. (1991), адаптированной к детскому возрасту (Горбачевская Н.Л., Якупова Л.П., 1999). Характеристика типов ЭЭГ согласно этой классификации представлена в таблице 2. Типы 2 и 5 в норме не встречаются и считаются патологическими.

Таблица 2. Типология ЭЭГ по классификации Жирмунской Е.А. (1991) в адаптации к детскому возрасту Горбачевской НЛ., Якуповой Л.П. (1999).

Тип ЭЭГ Название Характеристика

1 тип Организованный Хорошо сформированный альфа-ритм, амплитудой не ниже 40 мкВ, его индекс, свыше 50%, отчетливые зональные различия, умеренное количество медленных волн (в пределах возрастной нормы), не превышающих по амплитуде основную активность

2 тип Гиперсинхронный по бета-, тета- или дельта-активности Гиперсинхронизация любого из ритмов, кроме альфа. Основная активность отсутствует либо представлена единичными колебаниями или небольшими группами альфа-волн

3 тип Десинхронный Низкие индекс (менее 30%) и амплитуда (менее 40 мкВ) альфа-ритма, низкий общий амплитудный уровень ЭЭГ (так называемая "плоская" ЭЭГ)

4 тип Дезорганизованный с преобладанием альфа-акткЕНосги Доминирует нерегулярная по частоте и амплитуде альфа-активность, множество острых волн и медленных неритмических колебаний, индекс альфа-ритма от 30 до 50 %, по всем отведениям увеличен уровень нерегулярной медленноволновой активности

5 тип Дезорганизованный с преобладанием медленноволновой активности Альфа-активность практически отсутствует, значительно увеличен индекс и амплитуда нерегулярных медленных колебаний, не образующих ритмической активности, перемешанных друг с другом и с колебаниями других частот, средней или высокой амплитуды

Осуществлялась компьютерная обработка полученных данных ЭЭГ при помощи систем картирования биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга "Brain Atlas" (Bio-Logic Inc., США) и "Neurosience" (Россия). В анализ включалось не менее 50 двухсекундных отрезков записи ЭЭГ с предварительно удаленными артефактами. Подвергнутые компьютерной математической обработке методом быстрого

.преобразования Фурье данные ЭЭГ были представлены в виде абсолютных и относительных значений спектральной мощности БЭА мозга. Анализировались абсолютные и относительные показатели спектральной плотности мощности (СПМ) ЭЭГ в целом и в отдельных частотных диапазонах с традиционным делением на дельта- (0,5 - 4 Гц), тета- (4-7 Гц), альфа- (7-13 Гц), бега1- (14-20 Гц) и бета2- (20-25 Гц) поддиапазоны. Количественные параметры ЭЭГ оценивались в общей группе детей и в отдельных возрастных подгруппах. Сравнивались значения СПМ БЭЛ в лобных (Б), центральных (С), теменных (Р), затылочных (О) и височных (Т) отведениях у детей с СДВГ и в контрольной группе.

В ходе изучения динамики показателей ЭЭГ на фоне лечения ноотропными препаратами и клинико-электрофизиологических особенностей детей с СДВГ с различной эффективностью ноотропных препаратов обследовано 79 детей с СДВГ. Дегти получали лечение препаратами ноотропного ряда в течение 30 дней. Распределение детей по трем терапевтическим группам, дозы и схемы приема препаратов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Распределение детей различных терапевтических групп, дозы и схемы приема препаратов.

№ групп Лекарственный препарат Число обследованных Дозы (средняя н суточная), способ, кратность и время введения

1 Пирацетам 25 40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)

2 Фенибут 19 12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)

3 Церебролизин 35 0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно 1 раз/суг. (утром)

Клиническая эффективность лечения оценивалась совместно с H.H. Заваденко по специально разработанной комплексной методике (ЗаваденкоH.H., 1999) (таблица 4).

Таблица 4. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей

(Заваденко H.H., 1999).

1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners (1985)

2. Исследование координаторной сферы и "мягкой" неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla(1985)

3. Исследование сферы внимания:

A) корректурная проба в модификации Bourdon-Vos; Б) тест "кодирование" из методики Д.Векслера;

B) тест Струпа;

Г) серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.

4. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике "Лурия-90" (Симерницкая Э.Г., 1991)_

Все пациенты проходили двукратное клиническое и электроэнцефалографическое обследование: до начала лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). За клинически положительный эффект лечения принималось существенное улучшение характеристик поведения, моторики и памяти, а также результатов выполнения хотя бы 2-х из 4-х заданий на внимание при отсутствии ухудшения по остальным тестам.

При статистической обработке результатов использовались непараметрические методы: тест Т Вилкоксона (для зависимых выборок) и тест Г Манна-Уитни (для независимых выборок). Расчеты производились с помощью компьютерной программы для статистической обработки данных биологических и медицинских исследований BMDP (BMDP Statistical Software Inc., США).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. 3.1. Клиническая характеристика обследованной группы детей. Среди обследованных 164 детей с СДВГ 5-12 лет преобладали мальчики. Соотношение девочек и мальчиков с диагнозом СДВГ составило 1 : 7,2. Наиболее частая обращаемость по поводу данного нарушения среди мальчиков отмечалась в возрасте 78 лет (51% обследованных), среди девочек - в 9-10 лет (45% обследованных).

Основными жалобами в обследованной группе детей были двигательная расторможенкосгь (100%), невнимательность (100%), связанные с ними трудности обучения (100%), импульсивность (93%), тревожность и эмоциональная лабильность (93%), конфликтность (77%).

С целью уточнения факторов риска развития СДВГ был проведен анализ анамнестических сведений о течении беременности и родов у матерей, а также периода новорожденности. Частота встречаемости различных отклонений в пре- и перинатальном периодах сравнивалась с таковой в контрольной группе детей. Нарушения течения беременности отмечались в 68% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе (31%). Наиболее распространенными осложнениями течения беременности являлись токсикозы беременных (47%), угроза прерывания беременности (21%), вредные экзогенные влияния (21%), а также перенесенные во время беременности острые инфекционные заболевания (20%).

Патология течения родов имела место в 73% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе (36%). Наиболее частыми отклонениями были нарушение продолжительности родов (36%), искусственная стимуляция родовой деятельности (35%), длительный безводный промежуток (23%). 19% детей с СДВГ перенесли в родах асфиксию, из них 9% - средней степени тяжести. Достоверно чаще

(р<0,05) в группе детей с СДВГ наблюдалось сочетание патологии беременности и родов - в 51% случаев против 17% в контрольной группе.

Период новорожденное™ протекал неблагополучно у 58% детей с СДВГ, что было достоверно чаще (р<0,05), чем в контрольной группе детей (33%), и могло являться следствием неблагополучия в периоды беременности и родов. Наиболее распространенными отклонениями были гипоксически-ишемическая энцефалопатия (27%), внутриутробная гипотрофия (15%), морфо-функциональная незрелость (10%).

Таким образом, в группе детей с СДВГ достоверно чаще, чем в контрольной, отмечались патология беременности и/или родов, что позволило их отнести к факторам риска развития СДВГ. При этом следует отметить, что достоверно значимой оказалась лишь частота встречаемости совокупности различного рода нарушений в пре- и перинатальный периоды. Это может свидетельствовать о возрастании степени риска формирования СДВГ при наличии в указанные периоды различной патологии наряду с отсутствием специфических прогностически неблагоприятных факторов, что согласуется с данными других исследователей (Nelson К., 1981, Ferguson Н., Rapoport J., 1983).

Важное значение в генезе СДВГ придается наследственной предрасположенности (Григоренко Е.Л., 1996, August G. et al., 1983, Comings D., 1995, 1997, Lambroso P. et al., 1994). В нашем исследовании частота отягощенности наследственного анамнеза по СДВГ составила 58% случаев.

Таким образом, на основании тщательного изучения анамнестических сведений и данных генеалогического исследования было сделано заключение о ведущих факторах этиологии и патогенеза СДВГ у хаждого ребенка. В соответствии с этим все дети с СДВГ были разделены на 3 группы в зависимости от ведущего патогенетического фактора: 1) СДВГ-Г (29 человек - 18%) - ведущее значение принадлежало генетическим механизмам СДВГ; 2) СДВГ-0 (69 человек - 42%) - в основе СДВГ лежало раннее органическое повреждение ЦНС во время беременности и/или родов; 3) СДВГ-ГО (66 человек - 40%) - СДВГ детерминировался обоими факторами.

При исследовании неврологического статуса детей с СДВГ не было выявлено выраженной очаговой неврологической симптоматики. Наиболее характерными были легкие координаторные расстройства (у 100% пациентов) в виде элементов статико-локомоторной атаксии, синкинезий и зеркальности при выполнении координатрных проб. Полученные в нашем исследовании результаты полностью согласуются с литературными данными о преимущественных нарушениях в координаторной сфере и отсутствии грубой очаговой симптоматики при СДВГ (Заваденко H.H., 1999).

ю

3.2. Электроэнцефалографическое исследование детей с СДВГ. Визуальный анализ ЭЭГ детей с СДВГ. При визуальном анализе ЭЭГ детей с СДВГ было установлено, что типология ЭЭГ существенным образом не отличается от таковой среди здоровых детей. Как видно из таблицы 5, в группе детей с СДВГ, как и в норме, не выявлялись патологические типы ЭЭГ, к которым относят 2 и 5 типы ЭЭГ по классификации Е.А. Жирмунской (1991) (Горбачевская H.JI., Якупова Л.П., 1999). Это может свидетельствовать об отсутствии при СДВГ грубых нарушений корковой ритмики, что подтверждается данными литературы (Small С., 1978, Satterfield J. et al., 1974).

Таблица 5. Частота встречаемости различных типов ЭЭГ у детей с СДВГ в разных _возрастных группах (в процентах).__

Тип ЭЭГ Воз] эаст (число обследованных)

5-6 лет (10 чел.) 7-8 лет (55 чел.) 9-10 лет (32 чел.) 11-12 лет (11 чел.)

1 - организованный 60%. . 73% 59% 55%

2 - гиперсинхронный по любому ритму, кроме альфа-ритма 0% 0% 0% 0%

3 - десинхронный 10% 5% 16% 9%

4 - дезорганизованный с альфа-ритмом 30% 22% 25% 36%

5- дезорганизованный без альфа-ритма 0% 0% 0% 0%

Вместе с теч при анализе отдельных характеристик ЭЭГ был установлен ряд признаков, свидетельствующих о существовании некоторой задержки формирования БЭА головного мозга при СДВГ. Так, средняя частота альфа-ритма в ЭЭГ детей с СДВГ начиная с возраста 7-8 лет, была на 0,4-0,6 Гц ниже, чем в контрольной группе; в младших возрастных группах детей с СДВГ (5-6 и 7-8 лет) амплитуда основного ритма превышала нормативные значения на 20 мкВ. При СДВГ не происходило увеличения с возрастом частоты встречаемости 1 типа ЭЭГ, предполагающего невысокий уровень медленноволновой активности, что характерно для здоровых детей (Горбачевская Н.Л., 1982, Горбачевская Н.Л. и соавт., 1990). Уровень медленноволновой активности при СДВГ во все возрастные периоды был увеличен, что отмечалось в 57% наблюдений; не наблюдалось характерного для нормы уменьшения количества медленных колебаний с возрастом, в связи с чем общий вид ЭЭГ у детей с СДВГ старшей возрастной группы часто соответствовал более младшему возрасту в норме. Реакции на функциональные нагрузки (ритмический свет и гипервентиляцию) были более выраженными и также соответствовали реакциям, свойственным более младшим возрастным группам. Высокая распространенность (в среднем - у 45%) во все возрастные периоды

выраженной и массивной реакции на пробу с гипервентиляцией можно расценить как указание на недостаточный уровень зрелости системы взаимосвязей между корой и глубинными структурами мозга при СДВГ (Горбачевская Н.Л., 1982). Таким образом, при визуальной оценке в ЭЭГ детей с СДВГ обнаруживались признаки, которые косвенно могут свидетельствовать о некоторой задержке формирования корковой ритмики при СДВГ.

При визуальном анализе ЭЭГ детей с СДВГ было установлено, что при СДВГ часто встречаются различные патологические формы активности. Повышенный уровень диффузной медленноволновой активности отмечался у 57% детей с СДВГ, у 9% имело место очашвое усиление медленноволновой активности. В 53% наблюдений наблюдалось усиление бета-активности, в том числе у 28% - низкочастотной бетаЬ акгивности, оформленной, как правило, в виде «пачек» в передних (лобно-центрально-височных) областях мозга. В 43% случаев регистрировалась неспецифическая пароксизмальная активность, которая в 35% наблюдений была акцентирована в тех или иных областях мозга. Отмеченные нарушения БЭА мозга являются неспецифическими, могут быть следствием органического поражения ЦНС на ранних этапах онтогенеза, приводящим к микроструктурным повреждениям в разных отделах мозга, в том числе и в самой коре (Жирмунская Е.А., 1994, Горбачевская Н.Л., 1982). Такого рода нарушения корковой ритмики могут свидетельствовать о дисфункции регуляторных структур мозга (как мезо-дюнцефадьных, так и нижнестволовых), а также подкорковых ядер (Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994). Выявленные изменения в ЭЭГ нельзя было расценить как выраженные. Следует отметить также, что неспецифические нарушения в ЭЭГ чаще встречались и имели наибольшую степень выраженности у детей со смешанным патогенетическим вариантом СДВГ-ГО и сочетанной клинической формой СДВГ/ГВ. Это может свидетельствовать о том, что пре- и перинатальные повреждающие воздействия на ЦНС существенно усугубляют генетически детерминированные особенности организации корковой ритмики при СДВГ, вероятно способствуя реализации наследственного фактора риска в формировании СДВГ.

Наиболее характерными особенностями ЭЭГ у детей с СДВГ были нарушения сенсомоторных ритмов. Согласно литературным данным, сенсомоторный ритм (синонимы - роландический ритм, мю-ритм) альфа-диапазона может быть зарегистрирован у всех людей в состоянии расслабленного бодрствования при открытых глазах и соответственно является нормальным паттерном ЭЭГ, если имеет средние индекс и амплитуду (ЭсЬоррепЬоге! М. е! а!., 1980, №ес!егтеуег Е., 1997). По

аналогии с альфа-ритмом, который является отражением состояния функционального покоя зрительного анализатора (Изнак А.Ф., 1987), сенсомоторный ритм может отражать состояние функционального покоя сенсомоторной коры, и соответственно его дефицит может свидетельствовать о повышенной активации сенсомоторной коры за счет недостаточности процессов торможения (Горбачевская Н.Л. и соавт., 1996). В наших наблюдениях у 40% детей с СДВГ сенсомоторный ритм альфа-диапазона имел низкий индекс (менее 20%) или не определялся визуально во время записи ЗЭГ, т.е. отмечался его дефицит (таблица б). При разных клинических формах СДВГ эта особенность ЭЭГ встречалась примерно с одинаковой частотой: у 39% детей с СДВГ/В и 40% - с СДВГ/ГВ. При разных патогенетических вариантах СДВГ наиболее часто дефицит сенсомоторного ритма альфа-диапазона наблюдался у детей со смешанной этиологией СДВГ (у 59% детей с СДВГ-ГО).

В работах Горбачевской Н.Л. и соавт. (1996, 1998), Niedermeyer Е. и соавт. (1997) был описан медленный сенсомоторный ритм, частота которого лежит в пределах тета-диапазона, и его усиление при детской гиперактивности различного генеза, в частности при синдроме ломкой Х-хромосомы, СДВГ, а также при синдроме Perra, который сопровождается избыточной двигательной активностью в виде стереотипных движений. По мнению Niedermeyer Е. (1997), данный вид электрической активности мозга может быть признаком дисфункции моторной коры. Горбачевская Н.Л. и соавт. (1999) рассматривают медленный сенсомоторный ритм как показатель нарушения тормозящего контроля моторной деятельности со стороны лобных отделов головного мозга (то есть как признак лобной дисфункции). В нашем исследовании медленный сенсомоторный ритм регистрировался у 65% детей с СДВГ (таблица 6). Его индекс варьировал от 20 до 80% (в среднем 39%, средняя амплитуда 48,7 мкВ). При разных клинических формах СДВГ частота встречаемости медленного сенсомоторного ритма была несколько большей в группе СДВГ/ГВ и составляла 67% (против 61% при СДВГ/В). При разных патогенетических вариантах СДВГ данный признак чаще выявлялся у детей с наследственной природой СДВГ - в 86% наблюдений.

Часто в ЭЭГ детей с СДВГ отмечались оба признака: и дефицит сенсомоторного ритма альфа-диапазона, и выраженный медленный роландический ритм. При оценке соотношения индексов роландических ритмов альфа- и гета- диапазонов в ЭЭГ детей с СДВГ было установлено, что в 34% случаев имело место преобладание индекса медленного сенсомоторного ритма над индексом мю-ритма альфа-диапазона либо их индексы были равны. При этом наиболее часто такое соотношение сенсомоторных ритмов наблюдалось среди детей с клинической формой СДВГ/ГВ (у 45%). В разных

патогенетических группах данный признак чаще отмечался у детей с наследственной природой СДВГ - в 57% случаев. Таким образом, характерными особенностями ЭЭГ детей с СДВГ были нарушения сенсомоторных ритмов в виде дефицита роландического ритма альфа-диапазона (индекс менее 20%), увеличения индекса (более 20%) медленного сенсомоторного ритма и/или нарушенного соотношения индексов сенсомоторных ритмов альфа- и тета-диапазонов. Выявляемые отклонения могут свидетельствовать о дисфункции сенсомоторной коры при СДВГ. Тот факт, что нарушения роландических ритмов чаще выявлялись у детей, в патогенезе СДВГ у которых присутствовал генетический фактор, может свидетельствовать о важной роли наследственности в нарушении функционирования сенсомоторной коры при СДВГ.

Таблица б. Частота встречаемости различных нарушений сенсомоторных ритмов в __|_ЭЭГ детей с СДВГ (в процентах)._

Признак

Группы детей с Дефицит Медленный Нарушение

СДВГ сенсомоторного сенсомоторный соотношения

(число детей) ритма альфа- ритм индексов

диапазона (индекс более 20%) сенсомоторных

(индекс менее 20%) ритмов альфа- и

тета-диапазонов

СДВГ(п=108) 40% 65% 34%

СДВГ/ГВ (п=75) 40% 67% 45%

СДВГ/В (п=33) 39% 61% 24%

СДВГ-Г (п=21) 33% 86% 57%

СДВГ-0 (п=42) 31% 55% 24%

СДВГ-ГО (п=33) 59% 64% 46%

Мальчики с СДВГ 41% 64% 39%

Девочки с СДВГ 36% 64% 27%

Возрастные

группы:

5-6 лет (п=Ю) 10% 80% 40%

7-8 лет (п=55) 25% 67% 42%

9-Ю лег (п=32) 13% 59% 38%

11-12 лет(п=11) 9% 55% 27%

Количественный анализ ЭЭГ детей с СДВГ в разных возрастных группах.

Отсутствие выраженных нарушений корковой ритмики при визуальном анализе ЭЭГ обусловило необходимость проведения количественного анализа ЭЭГ при СДВГ, позволяющего выявить более тонкие отличия от нормы показателей спектральной мощности ЭЭГ.

Количественный анализ ЭЭГ детей с СДВГ разного возраста при помощи систем компьютерной обработки параметров ЭЭГ и топографического картирования БЭА головного мозга обнаружил, что во все возрастные периоды у детей с СДВГ по

сравнению с нормой имело место снижение абсолютных показателей СПМ ЭЭГ в суммарном диапазоне частот - от 0 до 32 Гц. Вместе с тем для каждого возраста были установлены свои характерные отличия показателей СПМ ЭЭГ от нормы. Как представлено в таблице 7, в 5-6 лет у детей с СДВГ выявлялось достоверное снижение абсолютных показателей СПМ БЭА мозга только в тета-диапазоне и только в двух областях мозга; в 7-8 лет уменьшение значений СПМ отмечалось в широком диапазоне частот и в большинстве зон мозга; в 9-10 лет различия с нормой абсолютных показателей СПМ по-прежнему касались всех частотных диапазонов, однако уменьшалось число ЭЭГ-отведений, в которых они выявлялись; к 11-12 годам заметно сокращалось количество областей мозга, в которых имели место отличия мощностных характеристик ЭЭГ у детей с СДВГ от нормы. Следует также отметить, что отличия показателей СПМ БЭА мозга у детей с СДВГ от нормы наиболее широко были представлены в возрасте 7-8, в этот же возрастной период была наиболее частой и обращаемость по поводу СДВГ.

Таблица 7. Количество областей мозга у детей с СДВГ, в которых выявляются _ достоверные отличия абсолютной СПМ ЭЭГ от нормы. _

Возраст д напазоны частот ЭЭГ Всего (число отличий)

0-32 Гц Дельта Тета Альфа Бета! Бета2

5-6 лет 0 0 2 0 0 0 2

7-8 лет 15 12 2 11 10 0 50

9-10 лет 5 1 1 12 5 1 25

11-12лет 1 2 1 0 13 5 22

Кроме того, было установлено, что при наличии возрастных особенностей ЭЭГ детей с СДВГ существуют определенные области мозга, в которых различия с нормой количественных характеристик ЭЭГ выражены в наибольшей степени во все возрастные периоды. Такими областями явились зоны представительства сенсомоторных ритмов, а именно лобно-центральные, а также теменные области мозга. При этом большее число различий отмечалось в правом полушарии. Тот факт, что в каждом возрастном периоде у детей с СДВГ существуют свои особенности мощностных показателей ЭЭГ, отличающие их от нормы, свидетельствует о том, что СДВГ следует рассматривать в онтогенетическом аспекте, а при ЭЭГ-обследовании детей с данным нарушением соблюдать методические подходы, учитывающие закономерности онтогенеза.

Было показано, что динамика формирования БЭА головного мозга в онтогенезе у детей с СДВГ отличается от таковой в норме. Так, наряду с отмечающейся задержкой формирования одних частотных диапазонов (в частности тега-, альфа-, «затылочного» бета2-) в среднем на 2-4 года, наблюдается иной характер возрастной динамики других частотных составляющих ЭЭГ (дельта-, бета2- в лобно-центральных областях). Было установлено, что иначе, чем в норме, происходит формирование БЭА мозга прежде всего в зонах представительства сенсомоторных ритмов. В затылочных же регионах, которые традиционно используются для оценки степени зрелости биоэлектрической активности головного мозга (Панюшкина C.B. и соавт., 1994), отмечается задержка формирования корковой ритмики.

При анализе характеристик СПМ ЭЭГ детей с различными патогенетическими вариантами СДВГ - СДВГ-Г, СДВГ-0 и СДВГ-ГО - был выявлен различный профиль их отличий от нормы (таблица 8).

Таблица 8. Достоверные отличия от нормы значений СПМ БЭА мозга в стандартных частотных диапазонах у детей с разными патогенетическими вариантами СДВГ (р<0,05): А - различия по абсолютным значениям СПМ

Отведения ЭЭГ СДВГ-Г Отведения ЭЭГ СДВГ-0

Диапазоны частот ЭЭГ Диапазоны частот ЭЭГ

Д е а PI (32 Д Ô а PI p2

F — - - - F - - - -

С —D —D - - С -D ~D - -D

Р — Р - -D -S - ~D

О —D -D О —D -D -

т — -S т -S --

Б - различия по относительным значениям СПМ

Отведения ЭЭГ СДВГ-Г Отведения ЭЭГ СДВГ-О

Диапазоны частот ЭЭГ Диапазоны частот ЭЭГ

Д е а Р1 Р2 Д е а Р1 р2

F + F +

С + - - + С - +S

P -D +S Р

О О

т +D + т +

Примечание: - - в группе детей с СДВГ значения СПМ меньше, чем в норме + - в группе детей с СДВГ значения СПМ больше, чем в норме О - только в правом полушарии; Э—только в левом полушарии

У детей с СДВГ-Г максимум различий СПМ БЭА с нормой отмечался в передних зонах мозга (лобно-центрально-височных), отсутствовали различия по абсолютным значениям СПМ в бета2-диапазоне частот и выявлялись более высокие относительные значения СПМ в данном диапазоне. При СДВГ-0 различия имели место во всех областях мозга с большей выраженностью в правом полушарии, выявлялись во всех частотных диапазонах преимущественно по абсолютным значениям СПМ БЭА. У детей со смешанным патогенетическим вариантом СДВГ-ГО характер отличий СПМ БЭА мозга от нормы имел общие черты с отличиями, выявленными при двух других патогенетических вариантах. При этом в группе СДВГ-ГО различия с нормой показателей СПМ БЭА мозга были наиболее выраженными.

Исследование данных количественной ЭЭГ при разных клинических формах СДВГ - с преобладанием нарушений внимания (СДВГ/В) и сочетанной формой (СДВГ/ГВ) - выявило сходный характер отличий от нормы: при обеих формах СДВГ отмечалось снижение абсолютных мощностных показателей БЭА мозга, различия касались практически всех частотных диапазонов, по относительным показателям выявлялось увеличение СПМ в тега- и бета2-диапазонах и уменьшение - в альфа-диапазоне. Однако у детей с сочетанной клинической формой СДВГ/ГВ отмеченные различия с нормой показателей СПМ БЭА были более выраженными и распространялись на все области мозга. Было также установлено, что различия с нормой абсолютных мощностных характеристик ЭЭГ при СДВГ/ГВ имеют много общих черт с таковыми, выявляемыми у детей с патогенетическим вариантом СДВГ-Г; при клинической форме СДВГ/В различия количественных параметров ЭЭГ с нормой в большей степени были схожи с таковыми при СДВГ-О. На основании этого можно предположить, что в развитии гиперакгивности при СДВГ большую значимость имеет фактор наследственности, а в развитии нарушений внимания - раннее органическое повреждение ЦНС. Подтверждением этому служит и тот факт, что среди детей с СДВГ/ГВ в большем проценте случаев выявлялась отягощенность наследственного анамнеза по СДВГ (у 67% против 45% при СДВГ/В), а среди детей с СДВГ/В чаще отмечались указания на раннее органическое повреждение ЦНС (у 88% против 76% при СДВГ/ГВ).

Таким образом, различия с нормой значений СПМ БЭА мозга у детей с разными клиническими формами СДВГ имели как общие черты, так и свои особенности, касающиеся преимущественно локализации выявляемых отличий.

Анализ особенностей этнологии, клиники н ЭЭГ детей с СДВГ в зависимости от эффективности ноотроппых препаратов.

Известно, что для лечения СДВГ применяют препараты ноотропного ряда, эффективность которых составляет 45-60% (Заваденко H.H. и соавт., 1997, 1999). В связи с этим одной из основных задач исследования явилось определение особенностей клинической картины, патогенетических факторов, а также характеристик ЭЭГ детей с СДВГ с различной эффективностью ноотропных препаратов с целью выявления признаков, позволяющих прогнозировать эффективность терапии. На основании полученных данных для каждого из используемых препаратов ноотропного ряда (пирацетама, фенибуга, церебролизина) были выявлены определенные сочетания факторов, способствующих достижению более высокой клинической эффективности терапии (таблица 9).

Таблица 9. Благоприятное и менее благоприятное сочетание факторов для терапии _ различными препаратами ноотропного ряда_

Препарат Благоприятное сочетание факторов Наименее благоприятное сочетание факторов

Пирацетам СДВГ/В, СДВГ-Г, ЭЭГ 1 типа СДВГ/ВГ, СДВГ-О, ЭЭГ 3 или 4 типа

Фенибут СДВГ/В, СДВГ-О, ЭЭГ 1 типа СДВГ/ВГ, СДВГ-Г или ГО, ЭЭГ 4 типа

Церебролизин СДВГ/ВГ, СДВГ-Г, ЭЭГ 4 типа СДВГ/В, СДВГ-О, ЭЭГ 3 типа

Как видно из таблицы 9, церебролизин был наиболее эффективен у детей с СДВГ/ГВ (положительный эффект отмечен у 54% детей с СДВГ/ГВ), патогенетическим вариантом СДВГ-Г (эффект у 60% детей с СДВГ-Г), имевших ЭЭГ IV типа (эффект у 86% детей с IV типом ЭЭГ)- Фенибут был более эффективным у детей с СДВГ/В (эффект у 71%), СДВГ-0 (44%) и ЭЭГ 1 типа (60%), пирацетам - при клинической форме СДВГ/В (эффект у 63% детей с СДВГ/В), патогенетическом варианте СДВГ-Г (75%) и ЭЭГ 1 типа (75%). На основе визуального анализа ЭЭГ детей с СДВГ с различной эффективностью терапии установлено, что при лечении церебролизииом в группу пациентов с положительным клиническим эффектом лечения попадал больший процент детей, имевших в исходной ЭЭГ усиленную медленноволновую активность, как диффузную, так и с признаками локальности, неспецифическую пароксизмальную активность, а также медленный роландический ритм. Это совпадало с результатами анализа этиологических и клинических особенностей детей с различной эффективностью ноотропов и визуального анализа ЭЭГ у детей с СДВГ, показавшими, что медленный роландический ритм чаще встречается именно в группах детей СДВГ/ГВ с генетической предрасположенностью. Кроме того, церебролизин был более

эффективен у детей с СДВГ с ЭЭГ IV типа, что предполагает повышенный уровень медленноволновой активности в электроэнцефалограмме, Пирацетам чаще оказывался эффективным при наличии в исходной ЭЭГ пароксизмальной активности, в том числе с акцентом в тех или иных областях головного мозга. Этот признак по данным визуального анализа чаще встречался в ЭЭГ детей с преобладанием нарушений внимания в клинике синдрома - СДВГ/В, у которых, согласно приведенным ранее данным, в большем проценте случаев наблюдался положительный эффект лечения пирацетамом. В группах детей, получавших фенибут, не обнаруживалось закономерностей ни для одного из визуально анализируемых параметров ЭЭГ. Имея тот или иной признак в исходной ЭЭГ, дети, получавшие фенибут, с равной вероятностью попадали в группы с положительным эффектом лечения или без такового. Это обусловило необходимость поиска дополнительных ЭЭГ-признаков для прогнозирования эффективности терапии при помощи количественного анализа показателей БЭА головного мозга.

Был проведен сравнительный спектральный анализ мощностных характеристик ЭЭГ в группах детей с различной эффективностью разных ноотропных препаратов. Для каждой терапевтической группы были составлены профили ЭЭГ в зависимости от эффективности лечения, представленные в таблице 10.

Таблица Ю.Особенности СПМБЭА различных диапазонов частот у детей с СДВГ с положительным эффектом терапии различными ноотропнымн препаратами.

Препарат Отличия СПМ от нормы Области мозга

СМ о$ Ра Рз са Се Рс1 Ре та Те

Пирацетам Дефицит Д А А л А Л А л

Избыток 0 р2 Р2 0 р2 в р2

Фенибут Дефицит

Избыток Р2 О Р2 0 [52 © Р2 0 Р2 0 Р2 0 р2 О р2 р2 о р2

Церебролизин Дефицит А а а а а а

Избыток 0

Примечание: Д- дельта-диапазон частот ЭЭГ; 0 - тета-диапазон; а - альфа-диапазон, (31 - 6ета1-диапазон; Р2 - бета2-диапазон.

Было установлено, что для подгруппы детей, имевших положительный эффект от лечения пирацетамом, наиболее характерным было усиление относительной СПМ БЭА

бета2- и тета-диапазовдв в областях представительства сенсомоторных ритмов (лобно-центральных) наряду с дефицитом абсолютной СПМ в дельта-полосе частот в большинстве зон мозга. Для детей с положительным эффектом от лечения фенибутом было характерно усиление абсолютных значений СПМ в бета2- и тета- диапазонах в большинстве областей мозга. Основной характеристикой ЭЭГ детей с СДВГ, у которых -отмечался положительный эффект церебролизина, была дефицитарность абсолютной СПМ ЭЭГ в суммарном диапазоне от 0 до 32 Гц и в альфа-полосе частот преимущественно в зонах представительства сенсомоторных ритмов (лобно-центральных) наряду с избыточностью относительных показателей СПМ в тета-диапазоне в центральных областях мозга. Выделение специфических ЭЭГ-профилей различных терапевтических групп в комплексе с результатами клинического обследования позволяет обосновать целесообразность индивидуального подбора того или иного ноотропного препарата каждому пациенту с СДВГ и прогнозировать эффективность терапии СДВГ препаратами ноотропного ряда.

4. ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска для формирования СДВГ являются патология пре- и перинатального периодов, а также наследственная предрасположенность. Из 164 обследованных детей с СДВГ в 82% случаев выявлялись признаки раннего органического поражения ЦНС, в 58% случаев имела место наследственная предрасположенность к развитию СДВГ.

2. По данным визуального анализа ЭЭГ детей с СДВГ выявлены характерные для СДВГ особенности ЭЭГ в виде нарушений сенсомоторных ритмов. Отмечается дефицит сенсомоторного ритма альф а-диапазона и увеличение выраженности медленного сенсомоторного ритма, что может свидетельствовать о нарушениях процессов тормозного контроля в системе сенсомоторного анализатора, приводящих к его повышенной активации.

3. Количественный анализ ЭЭГ выявил снижение показателей СПМ ЭЭГ в суммарном диапазоне частот от 0 до 32 Гц во все возрастные периоды, при всех клинических формах и патогенетических вариантах СДВГ. Наиболее выраженные отличия от нормы мощносгных показателей ЭЭГ детей с СДВГ, выявленные при помощи спектрального анализа, локализуются в лобно-центральных и теменных отделах головного мозга.

4. Формирование биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе у детей с СДВГ существенно отличается от закономерностей ее становления в норме, что и

обусловливает при СДВГ возрастную специфичность отличий показателей ЭЭГ от нормы. Наряду с отмечающейся задержкой формирования одних частотных диапазонов (тета-, альфа-, «затылочного» бета2-) в среднем на 2-4 года, наблюдается своеобразный характер возрастной динамики других частотных составляющих ЭЭГ (дельта-, бета2- в лобно-центральных областях).

5. Различные клинические формы СДВГ характеризуются идентичным профилем различий с нормой показателей СПМ ЭЭГ наряду со своеобразием их локализации. При обоих клинических вариантах СДВГ - СДВГ/ГВ и СДВГ/В - различия выявляются главным образом в дельта-, альфа- н бета-диапазонах. При СДВГ/В различия наблюдаются в лобно-центральных и теменно-затылочных областях мозга, а при СДВГ/ГВ охватывают все области мозга.

6. При разных патогенетических вариантах СДВГ отличия показателей СПМ ЭЭГ от нормы имеют свои особенности. Для СДВГ-Г характерна максимальная выраженность различий в передних зонах мозга (лобно-центрально-височных), отсутствие разницы по абсолютным значениям СПМ в бета2-диапазоне частот наряду с более высокими относительными значениями СПМ в данном диапазоне. При СДВГ-0 различия выявляются во всех областях мозга с большей выраженностью в правом полушарии, выявляются преимущественно по абсолютным значениям СПМ ЭЭГ и отмечаются во всех частотных диапазонах.

7. Для каждого препарата ноотролного ряда установлены специфические сочетания факторов, прогностически благоприятных для достижения положительных результатов лечения. Церебролизин оказался наиболее эффективным при лечении детей с клинической формой СДВГ/ГВ, с патогенетическим вариантом СДВГ-Г, имеющих ЭЭГ IV типа. Для фенибута благоприятным сочетанием факторов явились СДВГ/В, СДВГ-О, ЭЭГ I типа; для пирацетама - СДВГ/В, СДВГ-Г, ЭЭГ I типа.

8. По данным количественного анализа показателей БЭА мозга у детей с СДВГ для каждого ноотропного препарата выделены профили ЭЭГ, которые могут быть использованы для прогнозирования эффективности терапии. Для детей с СДВГ с положительным эффектом пирацетама характерно увеличение относительных значений СПМ в бета2- и тета-диапазонах в областях представительства сенсомоторных ритмов (лобно-центральных) наряду с дефицитом абсолютной СПМ в дельта-полосе частот в большинстве зон мозга, с эффектом фенибута -усиление абсолютных значений СПМ в бега2- и тета- диапазонах в большинстве областей мозга, с эффектом церебролизина - уменьшение абсолютной СПМ ЭЭГ в

суммарном диапазоне от О до 32 Гц и в альфа-полосе частот преимущественно в зонах представительства сенсомоторных ритмов (лобно-центральных) наряду с избыточностью относительных показателей СПМ в тета-диапазоне в центральных областях мозга.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Клиническая ЭЭГ является высокоинформативным диагностическим методом и должна использоваться в комплексном обследовании пациентов с СДВГ с целью оценки степени функциональной зрелости головного мозга.

2. Наряду с визуальной оценкой ЭЭГ при обследовании детей с СДВГ необходимо использовать высокочувствительный метод количественного анализа параметров биоэлектрической активности головного мозга с применением топографического картирования, что позволяет выявить тонкие нарушения БЭА мозга и должно использоваться в клинической практике.

3. При интерпретации данных ЭЭГ у детей с СДВГ необходимо учитывать возрастной фактор и проводить анализ ЭЭГ и сопоставление полученных данных с нормативными в узких возрастных интервалах (1-2 года), поскольку параметры ЭЭГ имеют четкую возрастную зависимость и существенно изменяются в процессе онтогенеза.

4. Для выявления наиболее характерных для СДВГ нарушений сенсомоторных ритмов в ЭЭГ (дефицита мю-ритма альфа-диапазона и увеличения индекса "медленного" сенсомоторного ритма) рекомендуется регистрация ЭЭГ в различных функциональных состояниях (при закрытых и при открытых глазах) и проведение моторных проб с поочередным сжиманием руки в кулак в течение 10-20 секунд с последующией мышечной релаксацией.

5. Данные количественного анализа БЭА мозга при СДВГ позволяют выделять профили ЭЭГ, которые рекомендуется использовать для определения тактики лечения СДВГ.

6. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ноотропы в фармакотерапии минимальных мозговых дисфункций у детей. 3-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1996, с.119. В соавт. НН.Заваденко, Т.В.Соколовой, ШО.Сувориновой

2. Электрофизиологическое исследование детской гиперактивности. Физиология человека, 1996, т.22, №5, с.49-56. В соавт. с Н.Л.Горбачевской, НН.Заваденко, Л.П.Якуповой, А.Б.Сорокиным, Н.Ю.Сувориновой

3. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: neurological, psychological and neurophysiological studies before and after nootropics therapy. Vth Asian and Oceanian Congress of Child Neurology, 1996, Istambul (Turkey), p.81. Co-authors: N.N.Zavadenko, N.L.Gorbachevskaya, N.Yu.Suvorinova, A.B.Sorokin

4. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: neurological, psychological and neurophysiological studies. IVth International Symposium of the Society for the Study of Behavioural Phenotypes, 1996, Dublin (Ireland), Poster 11. Co-authors: N.N.Zavadenko, N.L.Gorbachevskaya, N.Yu.Suvorinova, A.B.Sorokin

5. The use of quantative EEG analysis in the evaluation of the EEG maturity in the children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). ХХХ1П International Congress of Physiological Sciences St. Petersburg, 1997, P067.04. Co-authors: A.B.Sorokin, N.N.Zavadenko, N.L.Gorbachevskaya

6. Возрастная динамика нейропсихологических и нейрофизиологических параметров у здоровых детей 4-11 лет. 1-я Международная конференция памяти А.Р.Лурия, Москва, 1997, стр.25. В соавт. с НЛГорбачевской, НН.Заваденко, А.Б.Сорокиным, Е.Ю.Давыдовой, Л.ПЯкуповой

7. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей: результаты междисциплинарного исследования. 1-я Международная конференция памяти А.Р.Лурия, Москва, 1997, стр.37. В соавт. с НН.Заваденко, А.С.Петрухиным, Н.Л.Горбачевской, Н.Г.Манелис, А.Б.Сорокиным, Н.Ю.Сувориновой

8. Использование ЭЭГ-картирования в узких частотных диапазонах для анализа эффективности терапии дефицита внимания с гиперактивностью у детей. 4-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1997, сгр.34. В соавт. с Н.Л.Горбачевской, А.С.Петрухиным, Н.Н.Заваденко, А.Б.Сорокиным

9. The use of quantative EEG analysis in the evaluation of the EEG maturity in the children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). The I-st International Symposium

"Electrical activity of the brain: mathematical models and analytical methods", Pushchino, 1997, p.86-87. Co-authors: A.B.Sorokin, N.N.Zavadenko, N.L.Gorbachevskaya

10. Nootropics in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Eur. J. Paediatr. Neurol., 1997, v.l, №2/3, p.109. Co-authors: N.N.Zavadenko, AS.Petrukhin, N.Yu.Suvorinova, N.G.Manelis

11. Attention deficit hyperactivity disorder: prevalence, aetiology and efficiency of nootropics therapy. 7th Annual Scientific Meeting of the Society for the study of Behavioral Phenotypes, Cambridge (Great Britain), 1997, p.9. Co-authors: N.N.Zavadenko, N.Yu.Suvorinova, N.G.Manelis

12. Сравнительное ЭЭГ-исследование детской гиперактивности различного генеза (синдром дефицита внимания с гиперактивностью и синдром ломкой X-хромосомы). Материалы 5-й международной конференции и школы "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", Москва, 1998, стр.182184. В соавт. с АБ.Сорокиным, Н.Н.Заваденко

13. Особенности ЭЭГ у детей с психической патологией. Материалы 5-й международной конференции и школы "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", Москва, 1998, стр.167-168. В соавт. с НЛ.Горбачевской, В.В.Грачевым, В.М.Башиной

14. Attention deficit hyperactivity disorder: study of prevalence, aetiology and efficiency of nootropics therapy. New Developments in Child Neurology. Ed. M.Velickovic Perat, Monduzzi Editore, Bologna (Italy), 1998, p.675-679. Co-authors: N.N.Zavadenko, AS.Petrukhin, N.Yu.Suvorinova

15. Attention deficit hyperactivity disorder: study of prevalence, aetiology and efficiency of nootropics therapy. Brain @ Development, 1998, v.20, №6, p.456. Co-authors: N.N.Zavadenko, N.Yu.Suvorinova, N.G.Manelis

16. Нейрофизиологические корреляты нарушения деятельности мозга при психических заболеваниях генетической и иной природы. Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей, Москва, 1998, стр. 19-20. В соавт. с НЛ.Горбачевской, Л.П.Якуповой, В.В.Грачевым

17. Использование количественной ЭЭГ для предикции эффективности терапии у детей с СДВГ. V-й Конгресс педиатров России "Здоровый ребенок", Москва, 1999, стр.119. В соавт. с АБ.Сорокиным, Н.Л.Горбачевской, НН.Заваденко

18. Возрастная динамика нейропсихологических и нейрофизиологических параметров у здоровых детей и детей с СДВГ. V-й Конгресс педиатров России "Здоровый

ребенок", Москва, 1999, сгр.442. В соавт. с А.Б.Сорокиным, Е.Ю.Давыдовой, Н.Л.Горбачевской, Л ПАсуповой

19. Церебролизин в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Лекарственные препараты в неврологии, 1999, №2, стр.37-42. В соавт. с Н.Н.Заваденко, Н.Л.Горбачевской, А.Б.Сорокиным, Н.Ю.Сувориновой, Л.П.Якуповой

20. Электроэнцефалографическое исследование синдрома дефицита внимания и гиперакгивности. Материалы научной конференции молодых ученых, посвященной 150-летию со дня рождения И.П.Павлова, Москва, 1999, стр.7. В соавт. с А.Б. Сорокиным

Список используемых сокращений.

БЭА - биоэлектрическая активность

ММД - минимальные мозговые дисфункции

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СДВГ/В - клиническая форма СДВГ с премущественными нарушениями внимания СДВГ/ГВ - сочетанная клиническая форма СДВГ с проявлениями гиперактивности и нарушениями внимания

СДВГ-Г - патогенетический вариант СДВГ генетической природы

СДВГ-0 - патогенетический вариант СДВГ, обусловленный ранним органическим

повреждением ЦНС

СДВГ-ГО - патогенетический вариант СДВГ, обусловленный генетическими

механизмами и ранним органическим повреждением ЦНС

СПМ - спектральная плотность мощности

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография