Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинические и патогенетические особенности гиперактивного расстройства с дефицитом внимания у детей

На правах рукописи

ФЕФЕЛКИНА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ "ГИПЕРАКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

ииз175522

003175522

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тибекина Людмила Михайловна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сайкова Людмила Алексеевна профессор кафедры невропатологии им СН Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна

профессор кафедры нервных болезней

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая

медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С М Кирова»

Защита диссертации состоится « г в_ часов на за-

седании Диссертационного совета Д 208 089 05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82)

Автореферат разослан « ^» г

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н, профессор

Кирьянова В В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания является актуальной медико-социальной проблемой, встречаясь у 5-10% детей в популяции (ВострокнутовН В, 1995, гис!с1азА е1 а!, 2000) Задержка созревания ЦНС и формирования высших мозговых функций (преимущественно регулятивного компонента) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), мешает ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки (Семаго Н Я, Семаго М М, 2000, Яременко Б Р, Яременко А Б , Горяинова Т Б, 2002) Среди детей, обучающихся в 1 -2 классах общеобразовательных школ, около 30% обнаруживают школьную дезадаптацию (Буторина Н Е, Буторин Г Г, 1999) Как показывают исследования, более половины случаев школьной дезадаптации обусловлены минимальными мозговыми дисфункциями (ММД) (ШацИ К, 2003) При этом 24% пациентов с ММД составляют дети с проявлениями СДВГ Доминирующими нарушениями у детей с данной патологией являются невнимательность, гиперактивность и импульсивность или их сочетание в зависимости от типа СДВГ (Чутко Л С, 2004) Тем не менее, наличие ко-морбидных расстройств с клинической гетерогенностью, которые по данным С СШЬе^ (1983) встречаются у 85% детей, требуют дальнейшего изучения как клинических, так и патогенетических аспектов данного заболевания, что позволит более эффективно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а также лечебные и профилактические мероприятия

Известно, что в процессах адаптации значительная роль принадлежит функциональной асимметрии мозга (ФАМ) (ТаракановП В, 1980, Мо-шеваИ В, 2000, Корабельникова Е А, Голубев В Л, 2001, Филиппова С Н, 2001, РусаловаМ Н, 2003, РеброваН П, Чернышева М П, 2004, Семенович А В, 2005 и др) Межполушарная асимметрия рассматривается как одна из фундаментальных закономерностей работы мозга человека, и результативность обучения детей зависит от состояния процессов межполу-шарного взаимодействия, подбора индивидуальных методик, учитывающих профиль ФАМ и половые дихотомии (Фокин В Ф с соавт, 2004) Тем не менее, именлся лишь единичные работы по исследованию профиля ФАМ у данной категории детей (Тржесоглава 3, 1986)

Предполагается, что возникновение СДВГ связано с дисфункцией ретикулярной формации головного мозга, являющейся наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного кровообращения при недостаточности кровообращения в ВББ (Белоусова Е. Д, Никанорова М. Ю, 2005) Изучение мозгового кровотока у детей с СДВГ выявило его снижение в пре-фронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках (Amen D, G, CarmichaelB D ,1997), в то же время исследований по изучению закономерных изменений со стороны мозговой гемодинамики, в том числе в ВББ, ее взаимосвязи с когнитивными нарушениями, неврологическим дефектом у детей с СДВГ в доступной литературе найти не удалось Учет особенностей нейрофизиологических, нейропсихологических процессов у детей с разными клиническими проявлениями гиперактивного расстройства с дефицитом внимания позволит более эффективно проводить коррекционные мероприятия, а также выделить группы риска детей с СДВГ по ШД Детальное изучение клинических проявлений СДВГ в сопоставлении с церебральными гемодинамическими нарушениями и профилем ФАМ позволит выделить и систематизировать клинические и допплеровские паттерны для СДВГ, уточнить значение ФАМ в осуществлении когнитивных функций у детей с данной патологией Все вышесказанное предопределило цель настоящего исследования

Цель работы

Выявить клинико-функциональные особенности и уточнить роль церебральной гемодинамики и функциональной асимметрии мозга в развитии клинических и нейропсихологических нарушений у детей с СДВГ

Задачи исследования

1 Изучить структуру неврологических расстройств и выраженность когнитивных нарушений у детей с разными типами СДВГ

2 Оценить профиль ФАМ и тип ведущей сенсорной системы у детей с СДВГ

3. Выявить особенности мозговой гемодинамики у детей с СДВГ

4 Выяснить зависимость между изменениями мозговой гемодинамики, неврологическим дефектом, когнитивными сдвигами, а также профилем ФАМ у детей с СДВГ

5 Уточнить наиболее значимые факторы риска развития СДВГ у ребенка в антенатальный и интранатальный период беременности и родов у матери

6 Выделить среди детей с СДВГ группу риска по развитию школьной дезадаптации

Научная новизна исследования

1 Уточнены особенности клинических проявлений у детей с разными типами СДВГ Установлено, что у детей с СДВГ с преобладанием гипервозбудимости в меньшей степени по сравнению с другими типами выражен неврологический дефект, когнитивные и психопатологические нарушения У детей с СДВГ, осложненным нарушением речи, снижены показатели кратковременной образной и вербально-логической памяти по сравнению с контрольной группой и другими типами СДВГ

2 Определены различия в клинических проявлениях у детей с СДВГ в зависимости от профиля ФАМ Для правополушарной латерали-зации характерна большая частота синдрома гиперактивности, для лево-полушарной — более низкий уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти по сравнению со здоровыми сверстниками У левополушарных детей с низкой успеваемостью образная память ниже, чем у аналогичной группы детей с высокой успеваемостью

Показатели внимания, вербально-логического и образного мышления у детей с СДВГ существенно не зависят от профиля ФАМ

3 Установлено, что при всех типах СДВГ имеют место нарушения церебральной гемодинамики Менее выраженные нарушения без существенного изменения скорости мозгового кровотока на интракраниаль-ном уровне определяются у пациентов с СДВГ/СГ, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах характерна для формы СДВГ с нарушением внимания и СДВГ с нарушением речи У левополушарных детей имеют место более выраженные изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах по сравнению со здоровыми сверстниками

4 На основании корреляционного анализа у детей с СДВГ установлена взаимосвязь между

— показателями устойчивости внимания и показателями пиковой систолической скорости кровотока в позвоночной артерии слева и ее диаметром,

— показателями неврологического статуса и мозговой гемодинамики преимущественно вертебро-базилярного бассейна,

— показателями неврологического дефицита и показателями когнитивных функций (образного и вербально-логического мышления, переключения, объема, устойчивости внимания)

5 На основании факторного анализа у детей с СДВГ установлена взаимосвязь между показателями образного мышления и внимания (устойчивости, объема, переключения), а также показателями вербально-логического мышления и памятью (образной и вербально-логической)

6 Определено, что при СДВГ и СДВГ/ДВ имеет место преобладание кинестетического типа ведущей сенсорной системы

7 У детей с СДВГ с низким уровнем успеваемости достоверно чаще по сравнению с группой детей с СДВГ и высоким уровнем успеваемости встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический синдром, гиперкинетическии сивдром, а уровень когнитивных функций — мышления, внимания, кратковременной образной памяти у них достоверно ниже, чем у детей с высокой успеваемостью

8 Выделены группы риска детей по ШД

— дети с астеническим синдромом в сочетании с низкими показателями образного и вербально-логического мышления, скорости мозгового кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях,

— дети с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) в сочетании с миатоническим синдромом, двигательной неловкостью и низкими показателями объема, устойчивости, переключения внимания,

— дети с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи, со сниженной скоростью кровотока и измененным индексом резистентности в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне

9 Уточнены наиболее значимые факторы риска развития СДВГ у ребенка в анте- и интранатальном периодах беременности и родов у матери (гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, кесарево сечение)

Практическая значимость работы

1 Полученные в работе данные позволяют рекомендовать детям с СДВГ в комплексном обследовании изучение мозгового кровотока, когнитивных функций, профиля ФАМ, что обеспечит им адекватную медико-психологическую коррекцию

2 Выделение групп риска детей с СДВГ по развитию школьной дезадаптации дает возможность своевременного оказания медико-психолого-педагогической помощи и обеспечения им оптимальной адаптации к школьному обучению

3 При диагностике СДВГ необходимо учитывать катамнестические данные (течение беременности и родов роженицы, обращая внимание на такие факторы риска, как гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, угроза прерывания беременности, кесарево сечение)

4 Учитывая клинические, нейропсихологические, гемодинамичес-кие особенности у детей с СДВГ/НР, целесообразно наряду с принятыми типами выделять СДВГ/НР

Положения, выносимые на защиту

1 У детей с разными типами СДВГ имеют место нарушения когнитивных функций, выраженные в разной степени и взаимосвязанные с неврологическим дефицитом и мозговой гемодинамикой

2 Нейропсихологические и клинические проявления у детей с СДВГ имеют особенности в зависимости от профиля ФАМ Уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти в группе левопо-лушарных детей с СДВГ достоверно ниже по сравнению со здоровыми сверстниками, а изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертеб-ро-базилярном бассейнах (индекс сосудистого сопротивления) у них имеют более выраженный характер

3 В развитии школьной дезадаптации у детей с СДВГ значительная роль принадлежит когнитивным и психоневрологическим нарушениям

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, а также сбор, обработка, анализ клинической информации полученной в ходе обследования больных на базе психоневрологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы Автором лично исследовались когнитивные функции, индивидуальный профиль межполушарной асимметрии, ведущей сенсорной системы, неврологический статус, проводился анализ катамнести-ческих данных женщин имеющих детей с СДВГ Автор участвовал в лечении больных с гиперактивным расстройством Осуществлял динамическое наблюдение за обследованными пациентами Анализ и эстетическая обработка данных осуществлялась автором лично

Апробация и внедрение результатов

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на

— межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков» (г. Барнаул, 16 июня 2005г)

— 7 городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу» (15 ноября 2005г)

— межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков» (апрель 2006 г)

— 8 городской научно-практической конференции молодых ученых (секция пат физиологии) «Молодежь-Барнаулу» (14 ноября 2006г)

— 8 городской научно-практической конференции молодых ученых (секция педиатрия ) «Молодежь-Барнаулу» (15 ноября 2006г)

Результаты исследования внедрены в практическую работу психоневрологического отделения Алтайской краевой клинической детской больницы, учебный процесс кафедры нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета, кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекций Алтайского государственного медицинского университета

Публикация результатов исследования

Результаты исследований опубликованы в И печатных работах, в том числе одна журнальная статья в 3 выпуске «Вестник Санкт-Петербургского университета»

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), характеристики методик и материала исследования (глава И), результатов собственных исследований (главы III, IV, V), обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (144 отечественных и 70 иностранных источников) Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 9 рисунков

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован автором лично

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИ

Обследование проведено у 132 пациентов, из которых у 109 имело место гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, 23 человека составили группу контроля, в которую вошли дети без неврологического и соматического отягощения. Возраст обследуемых детей колебался в пределах 6-7 лет и в среднем составил 6,3±0,15 года С целью изучения перинатального анамнеза тщательно анализировались амбулаторные карты обследованных больных

На каждого пациента заполнялась формализованная история болезни Неврологический осмотр проводился традиционным методом с оценкой функции черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, мозжечковых и вегетативных функций в баллах по шкале Федина А, И Исследование церебральной гемодинамики проводили методом ультразвукового дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных сосудов на ультразвуковом сканере «Medison SA-8000» (Корея) Когнитивные функции (память, мышление, внимание) оценивались с помощью традиционного нейропсихологического тестирования, определялся профиль межполушарной асимметрии и тип ведущей сенсорной системы По показаниям проводились рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, РЭГ, ЭЭГ, исследование глазного дна Больные консультировались специалистами разного профиля при проведении дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от выраженности и проявлений симптомов пациенты были разделены на 4 группы В 1 группу вошли дети с синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ - комбинированный тип, 42 человека), во 2-ю группу — дети с синдромом гиперактивности без дефицита внимания (СДВГ/СГ, 32 человека), в 3-ю группу - дети ,с синдромом дефицита внимания без гиперактивности (СДВГ/ДВ, 17 человек), 4-ю группу составили дети с СДВГ в сочетании с нарушением речи (СДВГ/НР, 18 человек). В структуре жалоб у детей всех групп были головные боли, утомляемость, раздражительность, дискомфорт в области шеи С учетом жалоб и данных объективного осмотра у них были выявлены следующие синдромы синдром нарушения внимания, синдром гиперактивности, це-

фалгический, пирамидной недостаточности, миатонический, астенический, синдром координаторных нарушений (табл 1)

Таблица 1 Частота клинических синдромов у детей с СДВГ

Клинические проявления Группа детей Контрольная группа, п=23

СДВГ, п=42 СДВГ/СГ, п=32 сдвг/дв, п=17 СДВГ/НР, 11=18

Дефицит внимания 88,1*л 37,5* 88,2*л 88,9*л 0

Синдром гиперактивности 90,5*7 • 71,8* 35,3* 88,Э^ •' 0

Цефалгический синдром 62* • 59,4* 17,6 66,7*1* 13

Синдром пирамидной недостаточности 45,2*лО 12,5 58,8* л 83,3* л 0

Миатонический синдром 88,1* 65,6* 82,4* 66,7* 30,4

Астенический синдром 76,2* 50* 82,4* 55,6* 0

Вегетативные нарушения 50* 43,7* 41,2* 38,9* 0

Координаторные нарушения 47,6* 40,6* 41,2 55,6* 13

Мезенхима 1ьная дисплазия 61,9* 53,1* 29,4° 55,6 21,7

Нарушения черепной иннервации 33,3* 56,3* 52,9* 44,4* 4,4

Гиперкинетический синдром 21,4* 3,1 11,8 16,8 0

Примечание * — достоверность различий с контролем при р<0,05

А - достоверность различий с группой СДВГ/СГ при р<0,05 °1 - достоверность различий с группой СДВГ при р<0,05 | 0 — достоверность различий с группой СДВГ/НР при р<0,05 | • — достоверность различий с группой СДВГ/ДВ при р<0,05

Из таблицы 1 видно, что выраженность клинических проявлений при разных типах СДВГ неодинакова. У детей с СДВГ/СТ достоверно ниже частота встречаемости дефицита внимания и пирамидной недостаточности, а по жалобам - и психопатологических проявлений по сравнению с другими типами. При СДВГ/ДВ достоверно реже встречается гиперактивность и цефалгический синдром.

Количественная оценка неврологического статуса у больных исследуемых групп выявила неврологический дефицит у детей с разными типами СДВГ. При этом их балльные оценки достоверно отличались от показателей контрольной группы (рис. 1).

Данные анамнеза выявили практически у всех детей с СДВГ наличие перинатальной патологии ЦНС (ПГ1ЦНС). Данный факт позволяет предполагать значение ППЦНС в формировании неврологического дефекта, выступающего у них как резидуальное явление. Анализ катамнести-ческих данных показал, что нарушения течения беременности у женщин (рожениц), имеющих детей, у которых впоследствии выявилось гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, определялось в 75% случаев. В 58,7% случаев у рожениц отмечено патологическое течение

30

27,6*л

СДВГ

СДВГ/СГ СДВГ/ДВ СДВГ/НР Контроль

Примечание: * — достоверность различий с контролем при р<0,01 л - достоверность различий с СДВГ/СГ при р<0,01 Рис. 1. Оценка неврологического статуса у детей разных групп

родов Сравнительный анализ данных показателей с аналогичными у рожениц, имеющих детей без гиперактивного расстройства с дефицитом внимания, выявил нарушение течения беременности в 52%, а патологическое течение родов — лишь в 18% случаев Установлено, что у рожениц имеющих детей с СДВГ, достоверно чаще в антенатальном периоде встречается гестоз разной степени выраженности (р<0,001) и анемия разной степени тяжести (р<0,001), а в интранатальном периоде — кесарево сечение (р<0,03) Полученные данные указывают на необходимость учета этих факторов при диагностике СДВГ у детей

Изучение основных когнитивных функций у детей с СДВГ (внимание, память, мышление) проводилось с учетом клинического варианта течения СДВГ путем нейропсихологического тестирования

Результаты выявили достоверные различия показателей объема, концентрации, устойчивости внимания и образного мышления между детьми с разными типами СДВГ и группой сравнения (дети без соматического и неврологического отягощения) (табл 2)

У детей с разными клиническими проявлениями СДВГ имеется снижение показателей образного и вербально-логического мышления по сравнению с контрольной группой за исключением показателя вербально-логического мышления у детей с СДВГ/СГ, который оставался выше, чем в других группах Это позволяет считать, что у детей с СДВГ/СГ в отличие от других групп сохранно вербально-логическое мышление, а образное страдает в меньшей степени, чем у детей других групп Кратковременная образная память была нарушена у детей всех групп, за исключением группы СДВГ/СГ Наиболее выраженные изменения этого вида памяти выявляпись у детей с СДВГ/НР У них же отмечались и более выраженные нарушения вербально-логической памяти

При всех клинических вариантах СДВГ имело место достоверное снижение показателей внимания (устойчивости, объема, переключения), однако в меньшей степени они были изменены при СДВГ/СГ Корреляционный анализ между оценкой неврологического статуса и показателями когнитивных функций выявил наличие отрицательной связи с образным мышлением (г=-0,24, р<0,01), с переключением, объемом, устойчивостью внимания (г=-0,24, р<0,05) у детей с комбинированным типом СДВГ При СДВГ/ДВ выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями объема внимания и неврологического статуса (г=-0,8, р<0,001), в группе СДВГ/НР

- между показателями неврологического статуса и вербально-логическо-го мышления (г=-0,24, р<0,05) Полученные данные свидетельствует о зависимости высших психических функций от морфофункционального состояния нервной системы у детей с СДВГ

Таблица 2 Показатели когнитивных функций у детей с СДВГ (у е)

Когнитивные функции Группа детей Контроль ная группа, п=23

СДВГ, п=42 СДВГ/СГ, п=32 СД8Г/ДВ, п=17 СДВГ/НР, п=18

Внимание -устойчивость - объем - переключение 4,2±0,3*а 5,3±0,3*а 4,2±0,2*л 7,9*0,6* 7,8*0,6* 7,4*0,4* 3,6±0,2*А 3,7*0,3*л 3,4*0,1*л 3,1 ±0,4* А 3,4*0,3*л 3,0*0,2* А 11,9 ±0,3 13,5*0,4 12,5±0,5

Мышление - образное - вербально-логическое 12,0±0,5*л 8,8±0,5*л 14,0*0,6* 10,5*0,3 10,5±0,6*л 9,0*0,5* л 11,4+0,6*л 7,8±0,4*л 17*0,4 10,9*0,4

Кратковременная память - образная - вербально-логическая 6,6±0,6* 8,4±0,5 7,9±0,7 10,1±0,7 6,4*0,9* 8,6±0,9 4,3±0,8*л° 7,2±1,05*л 8,6*0,5 10,2*0,4

Примечание * — достоверность различий с контролем при р<0,01

л - достоверность различий с группой СДВГ/СГ при р<0,01 ° - достоверность различий с группой СДВГ при р<0,0!

Исследование мозговой гемодинамики у пациентов с разными типами гиперактивного расстройства с дефицитом внимания выявило нарушение церебральной гемодинамики при всех типах СДВГ Менее выраженные нарушения без существенного изменения скоростей мозгового кровотока на интракраниальном уровне имели место у пациентов с СДВГ/СГ, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах была характер-

90 НО 70 60 50 -1 40

77,3*

88.1Л

. _.

92,1

/2,1* [дай;

к-ч^'ч'

йШ; г:':':-':'

сдвг

сдвг/сг

сднгдв

СДВГ/НР Контроль

Примечание: - достоверность различий с контролем при р<0,01

Л — достоверность различий с группой СДВГ/ДВ при р<0,05

Рис 2. Пиковая систолическая скорость кровотока в позвоночной артерии на интракраниальном уровне у детей с разными типами СДВГ

сдвг

сдвг/сг

сдвг/дв

СДВГ/НР

Контроль

Примечание: — достоверность различии с контролем при р<0,05

Рис. 3, Индекс резистентности в позвоночной артерии на интракраниальном уровне у детей с разными типами СДВГ

на для типа СДВГ с нарушением внимания и СДВГ с нарушением речи Наиболее существенные изменения гемодинамики выявлялись в ВББ с выраженным снижением показателя скорости кровотока и индекса резистентности преимущественно в позвоночных сосудах (рис 2, 3)

Проведенный корреляционный анализ между показателями церебральной гемодинамики и когнитивных функций дал основание считать значимой роль каротидного и вертебро-базилярного сосудистых бассейнов преимущественно правых отделов мозга в регуляции образного мышления. Показатели вербально-логического мышления у детей с СДВГ имели прямую корреляционную связь с показателями Vps в ПА справа и слева (г=0,51, р<0,05), RI в ПА слева, (r=0,5, р<0,05), Vps во ВСА слева (г=0,49, р<0,05), что свидетельствует о роли церебральной гемодинамики каротидного и вертебрального бассейнов в большей степени левого полушария в регуляции вербально-логического мышления Такой показатель, как устойчивость внимания, имел прямую корреляционную связь с Vps в ПА слева и диаметром ПА слева (г=0,28, р<0,01 и г=0,24, р<0,05), а переключения внимания - обратную корреляционную связь с Vps в ОСА справа (г=-0,6, р<0,05) и RI во ВСА справа (г=-0,68, р<0,05), что указывает на значение кровоснабжения стволовых и полушарных структур головного мозга в регуляторной деятельности данной функции Показатели неврологического дефицита коррелировали с диаметром ПА на экстракраниальном уровне с обеих сторон (г=-0,62, р<0,05), Vps в ПА преимущественно справа (г=-0,7, р<0,01) Полученные данные позволяют считать, что у детей с СДВГ неврологический дефицит в определенной мере связан и с развивающейся на фоне резидуальных явлений ППЦНС сосудистой дисциркуляцией преимущественно вертебро-базилярного бассейна

С целью уточнения приоритетности клинико-неврологических и неиропсихологических нарушении в школьной дезадаптации у детей с СДВГ с разным уровнем успеваемости был проведен анализ школьной успеваемости При этом педагогическая и социальная депривация исключались Из числа обследованных 51 ребенок учился на 4 и 5, а 58 — на удовлетворительно С учетом жалоб, данных объективного осмотра было выявлено, что у детей с низкой успеваемостью достоверно чаще встречался синдром дефицита внимания, пирамидной недостаточности, астенический и гиперкинетический синдромы Данные представлены в таблице 3

Клинические синдромы у детей с СДВГ с разным уровнем, %

Клинические проявления Дети с СДВГ 1*1-2

с высокой успеваемостью, п=51 с низкой успеваемостью, п-58

Дефицит внимания 49,0 96,5 Р<0,05

Синдром гиперактивности 82,3 75,8 Р>0,05

Цефалгический синдром 58,8 55,2 Р>0,05

Синдром пирамидной недостаточности 23,5 65,5 Р<0,001

Миатонический синдром 78,4 79,3 Р>0,05

Астенический синдром 50,1 72,4 Р<0,05

Вегетативные нарушения 47,1 41,4 Р>0,05

Координаторные нарушения 42,2 41,4 Р>0,05

Мезенхимальная дисплазия 60,8 46,5 Р>0,05

Нарушения черепной иннервации 47,1 43,1 Р>0,05

Гиперкинетический синдром 5,6 43,1 Р<0,05

Таким образом, среди детей с СДВГ развитию школьной дезадаптации подвержены дети с более выраженным неврологическим дефектом, астеническим синдромом, дефицитом внимания

Учитывая значение ФАМ в адаптивных процессах, была изучена роль ФАМ в проявлении школьной дезадаптации Анализ показателей когнитивных функций у детей с СДВГ с разным профилем ФАМ выявил следующие особенности (табл 4)

Из таблицы 4 видно, что как у правополушарных, так и левополу-шарных детей с низкой успеваемостью, достоверно снижены показатели внимания, вербально-логического мышления и кратковременной образной памяти по сравнению с контролем, а также с показателями когнитивных функций детей с хорошей успеваемостью, (объем и переключение внимания, мышление) Однако образная память у левополушарных детей с низкой успеваемостью остается ниже, чем у соответствующей группы детей с хорошей успеваемостью Это, безусловно, способствует развитию школьной дезадаптации у этих детей Корреляционный анализ выявил у детей с низкой успеваемостью связь между выраженностью астении и показателями образного мышления (г=0,37, р<0,05), вербально-ло-

Когнитивные функции у детей с СДВГ с учетом профиля ФАМ и уровня успеваемости, М±ш

Группа ПП СДВГ, Группа ЛП СДВГ Контр группа

Когнитивные функции с высокой усп-тью, п=17 с низкой усп-тью п=21 с высокой усп-тью п=24 с низкой усп-тью п=27 ПП, п=7 ЛП, п—16

Внимание

- устойчивость 6,140,6* 3,6 ±0,4* А 6,8±0,7* 3,7±0,3*а 13,1 ±0,8 12,5±0,5

- объем 6,9±0,6* 3,6±0,4*А 7,2±0,6* 4,2±0,3*а 11,6±0,4 13,9±0,6

- переключение 6,1 ±0,4* 3,3±0,2*а 6,5±0,5* 3,4±0,2*а 11,6±0,4 13,5*0,7

Мышление

- образное 13,7±0,7* 11,1±0,7*а 13,9±0,6* (0,7±0,4*а 16,9±0,8 17,3±0,5

- вербально-логическое 10,3±0,4 8,2±0,5*а 10,1 ±0,5 8,1±0,4*а 10,8±0,7 11,1 ±0,6

Кратковременная память - образная 7,3±0,9 6,1 ±0,9* 7,3±0,7 5,3±0,6*а 8,5+0,6 8,6±0,5

- вербально-логичесьая 9,5±0,8 9,2±1,0 8,6±0,7* 8,03±0,7* 9,1 ±1,0 11,5±0,8

Примечание * - достоверность различий с контролем при р<0,05

- достоверность различий между группами с разным уровнем успеваемости при р<0,05

гического мышления (г=0,42, р<0,05), скорости кровотока (г=-0,39, р<0,05) и индекса резистентности (г=-0,41, р<0,05) в позвоночных артериях У детей с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) имела место прямая корреляционная связь между неврологическим дефектом и выраженностью миатонического синдрома (г=0,37, р<0,05) и обратная связь с показателями объема (г=-0,39, р<0,05), устойчивости (г=-0,38, р<0,05), переключения внимания (г=-0,47, р<0,05) У детей с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи определялась обратная корреляционная связь между показателями цефалгического синдрома со сниженной скоростью крово-

тока (г=-0,37, р<0,05) и индексом резистентности (г=0,38, р<0,05) в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне

Наличие корреляционных связей между показателями клинических синдромов, когнитивных функций, неврологического статуса и церебральной гемодинамики у детей с СДВГ с разным уровнем успеваемости указывает на зависимость академической успеваемости, а следовательно, и школьной дезадаптации от морфофункционального состояния центральной нервной системы, мозгового кровотока, когнитивных функций и позволяет выделить группы риска по развитию школьной дезадаптации у детей с СДВГ

ВЫВОДЫ

1 У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности имеет место неврологический дефект, выраженный в разной степени При синдроме дефицита внимания с преобладанием гипервозбудимости по сравнению с другими типами синдрома достоверно реже встречается дефицит внимания, пирамидная недостаточность, психопатологические проявления Цефалгический синдром менее характерен для детей с гиперактивным расстройством с преобладанием дефицита внимания, а гиперкинетический синдром более характерен для комбинированного типа гиперактивного расстройства У детей всех групп отмечается достоверное снижение показателей внимания (объема, устойчивости, переключения) и образного мышления по сравнению с контрольной группой При типе синдрома с преобладанием гиперактивности эти показатели выше, чем в других группах Для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и нарушением речи характерно снижение показателей не только внимания, мышления, но и памяти

2 Выявлены клинические различия у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от профиля функциональной асимметрии мозга В группе правополушарных детей достоверно чаще встречается синдром гиперактивности Уровень кратковременной вербаль-но-логической и образной памяти у левополушарных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности достоверно ниже, а изменения сосудистого тонуса (индекс сосудистого сопротивления) имеют более выраженные изменения по сравнению со здоровыми сверстниками При комбинированном типе гиперактивного расстройства и типе синдрома с

преобладанием дефицита внимания имеет место преобладание кинестетического варианта ведущей сенсорной системы

3 При всех типах синдрома дефицита внимания и гиперактивности выявляются нарушения церебральной гемодинамики Менее выраженные нарушения без изменения скорости мозгового кровотока на интрак-раниальном уровне имеют место у пациентов с гиперактивным расстройством и преобладанием гиперактивности, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах характерна для гиперактивного расстройства с нарушением внимания и речи

4 Выявлены прямые корреляционные связи между показателями мозговой гемодинамики вертебро-базилярного и каротидного бассейнов правого полушария и стволовых структур с показателями образного мышления, а левого полушария и стволовых структур- с показателями вербально-логического мышления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также установлена взаимосвязь между показателями неврологического дефицита, мозговой гемодинамики преимущественно вертебро-базилярного бассейна и показателями когнитивных функций

5 В развитии синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют значение неблагоприятные факторы в анте- и интранаталь-ном периоде у беременных женщин (гестоз, анемия, кесарево сечение), а также церебральные гемодинамические нарушения преимущественно в ВЕБ, неврологический дефицит

6 У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с низким уровнем успеваемости по сравнению с детьми с высоким уровнем успеваемости достоверно чаще встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический синдром, гиперкинетический синдром, а уровень когнитивных функций — мышления, внимания, кратковременной образной памяти дестоверно ниже Образная память у левололушарных детей с низкой успеваемостью ниже, чем у соответствующей группы детей с высокой успеваемостью

К группе риска детей по школьной дезадаптации относятся

- дети с астеническим синдромом в сочетании с низкими показателями образного и вербально-логического мышления, скорости мозгового кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях,

— дети с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) в сочетании с миатоническим синдромом, двигательной неловкостью и низкими показателями объема, устойчивости, переключения внимания,

— дети с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи, со сниженной скоростью кровотока и измененным индексом резистентности в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявление у детей клинических критериев синдрома гиперактивности и дефицита внимания является показанием для нейропсихологичес-кого тестирования с целью определения когнитивных функций, а также исследования мозгового кровотока и неврологического статуса

2 Определение профиля функциональной асимметрии мозга у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с последующим изучением когнитивных функций дает возможность выявить нейропсихоло-гические показатели школьной неуспеваемости

3 Наличие неврологического дефицита и изменения мозговой гемодинамики у подавляющего большинства детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности позволяет рекомендовать проведение адекватной комплексной терапии

4 Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности нуждаются в нейропсихологической коррекции, которую необходимо проводить совместно с психологом

5 Кинестетический тип сенсорной системы у значительной части детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности требует учета данного обстоятетьства в психологическом сопровождении процесса обучения

Список работ опубликованных по теме диссертации

! Фефелкина Н С Межполушарная функциональная асимметрия мозга у детей младшего школьного возраста с минимальной мозговой дисфункцией и адаптация к школе /НС Фефелкина, Л М Тибекина, М А Алимова // Психологическое здоровье и психологическая культура в образовании материалы всероссийской науч -практ конф - Барнаул, 2005 - 4 1 — С 142

2 Фефелкина Н С Школьная тревожность и адаптация к процессу обучения у детей с минимальной мозговой дисфункцией /НС Фефелкина, Л М Тибекина, Н В Трушина// Психологическое здоровье и психологическая культура в образовании материалы всероссийской науч-практ конф — Барнаул, 2005 -41 - С 143

3 Фефелкина Н С Клинико-функциональная характеристика поражений ЦНС у детей и медико-психологическая помощь в процессе их адаптации к обучению в школе /НС Фефелкина // Молодежь - Барнаулу материалы науч-практ конф - Барнаул, 2006 - С 198

4 Фефелкина НС Клинико-неврологическая характеристика детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности /НС Фефелкина // Молодежь -Барнаулу материалы науч -практ конф — Барнаул, 2006 — С 24Ь

5 Фефелкина Н С Клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) / Н С Фефелкина // Фундаментальная наука и клиническая медицина материалы X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» — СПб, 2007 - С 472

6 Фефелкина Н С Нейропсихологические предпосылки школьной дезадаптации у детей с СДВГ /НС Фефелкина // Фундаментальная наука и клиническая медицина материалы X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» — СПб, 2007

- С 473

7 Фефелкина Н С Особенности мозговой гемодинамики и когнитивных функций у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) / Н С Фефелкина // Фундаментальная наука и клиническая медицина материалы X всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» — СПб, 2007 — С 474

8 Тибекина Л М Значение профиля функциональной асимметрии мозга (ФАМ) в клинико-неврологических и когнитивных нарушениях у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) / Л М Тибекина, Н С Фефелкина // Материалы первого Балтийского конгресса по детской неврологии, посвященного 75-летию кафедры нервных болезней СПБ ГПМА

- СПб, 2007 - С 166-167

9 Фефелкина НС Особенности когнитивных нарушений у детей с разными формами синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо (СДВГ) / Н С Фефелкина, Л М Тибекина // Материалы первого Балтийско! о конгресса по детской неврологии посвященного 75-летию кафедры нервных болезней СПБ ГПМА - СПб, 2007 - С 173-174

10 Фефелкина НС К вопросу о факторах риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей /НС Фефелкина, Л М Тибекина // Материалы первого Балтийского конгресса по детской неврологии, посвященного 75-летию кафедры нервных болезней СПБ ГПМА — СПб, 2007 — С 174-175

11 Тибекина Л М Сравнительная характеристика когнитивных функции у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью с разной успеваемостью и роль межполушарной асимметрии мозга в школьной дезадаптации / Л М Тибекина, Н С Фефелкина // Вести С -Петерб ун-та Сер 11 2007 -Вып 3 С 73-80

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВВС - ведущая сенсорная система

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЛП — левополушарный

ММД - минимальная мозговая дисфункция

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПП — правополушарный

ППЦНС — перинатачьное поражение центральной нервной системы

СДВГ — синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СДВГ/СГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладанием гиперактивности

СДВГ/ДВ - синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладанием дефицита внимания

СДВГ/НР — синдром дефицита внимания и гиперактивности, осложненный нарушением речи

ФАМ - функциональная асимметрия головного мозга

ЦНС - центральная нервная система

ЧН - черепные нервы

ШД - школьная дезадаптация

К! - индекс резистентности

Урэ - пиковая систолическая скорость кровотока

Сдано в набор ¿Í 2007 г Подписано к печати / 2007 г Печ л 2 Бумага офсетная Гарнитура Margarita Тираж 100 экз Заказ 481/3

Типография администрации Алтайского края 656099, г Барнаул, ул Папанинцев, 106

Актуальность темы

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания является актуальной медико-социальной проблемой, встречаясь у 5—10% детей в популяции (Вострокнутов Н.В., 1995; Zuddas A., Ancilletta В., Miglia P., Cianchetti С., 2000). Задержка созревания ЦНС и формирования высших мозговых функций (преимущественно регулятивного компонента) у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), мешает ребенку адаптироваться к новым условиям существования и нормально переносить интеллектуальные нагрузки (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2000; Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б., 2002). Среди детей, обучающихся в 1-2 классах общеобразовательных школ, около 30% обнаруживают школьную дезадаптацию» (Н.Е.Буторина, Г.Г.Буторин, 1999). Как показывают исследования, более половины случаев школьной-дезадаптации обусловлены, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД) (Шац И.К., 2003). При этом 24% пациентов с ММД составляют дети с проявлениями СДВГ. Доминирующими нарушениями у детей с данной патологией являются невнимательность, гиперактивность и импульсивность или их сочетание в зависимости от типа СДВГ (Л.С.Чутко, 2004). Тем не менее, наличие коморбидных расстройств с клинической гетерогенностью, которые по данным C.Gillberg (1983) встречаются у 85% детей, требуют дальнейшего изучения как клинических, так и патогенетических аспектов данного заболевания, что позволит более эффективно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, а также лечебные и профилактические мероприятия.

Известно, что в процессах адаптации значительная роль принадлежит функциональной асимметрии мозга (ФАМ) (Тараканов П.В., 1980; Мошева И.В., 2000; Корабельникова Е.А., Голубев В.Л., 2001; Филиппова С.Н., 2001; Русалова М.Н.,2003; Реброва Н.П., Чернышова М.П., 2004; Семенович А.В., 2005 и др.). Межполушарная асимметрия рассматривается как одна из фундаментальных закономерностей работы мозга человека, и результативность обучения детей зависит от состояния процессов межполушарного взаимодействия, подбора индивидуальных методик, учитывающих профиль ФАМ и половые дихотомии (Фокин В.Ф. с соавт., 2004). Тем не менее, имеются лишь единичные работы по исследованию профиля ФАМ у данной категории детей (З.Тржесоглава, 1986).

Предполагается, что возникновение СДВГ связано с дисфункцией ретикулярной формации головного мозга, являющейся наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного кровообращения при недостаточности кровообращения в ВББ (Белоусова ЕД., Никанорова М.Ю., 2005). Изучение мозгового кровотока у детей с СДВГ выявило его снижение в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках (Amen D.G., Carmichael B.D.,1997), в то же время исследований по изучению закономерных изменений со стороны мозговой гемодинамики, в том числе в ВББ, её взаимосвязи с когнитивными нарушениями, неврологическим дефектом у детей с СДВГ в доступной литературе найти не удалось. Учёт особенностей нейрофизиологических, нейропсихологических процессов у детей с разными клиническими проявлениями гиперактивного расстройства с дефицитом внимания позволит более эффективно проводить коррекционные мероприятия, а также выделить группы риска детей с СДВГ по ШД. Детальное изучение клинических проявлений СДВГ в сопоставлении с церебральными гемодинамическими нарушениями и профилем ФАМ позволит выделить и систематизировать клинические и допплеровские паттерны для СДВГ, уточнить значение ФАМ в осуществлении когнитивных функций у детей с данной патологией. Все вышесказанное предопределило цель настоящего исследования.

Цель работы

Выявить клинико-функциональные особенности и уточнить роль церебральной гемодинамики и функциональной* асимметрии мозга в развитии клинических и нейропсихологических нарушений у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Задачи исследования

1. Изучить структуру неврологических расстройств и выраженность когнитивных нарушений у детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности

2. Оценить профиль функциональной асимметрии мозга и тип ведущей сенсорной системы у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

3. Выявить особенности мозговой гемодинамики у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

4. Выяснить зависимость между изменениями мозговой гемодинамики, неврологическим дефектом, когнитивными сдвигами, а также профилем функциональной асимметрии мозга у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

5. Уточнить наиболее значимые факторы риска развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности у ребенка в антенатальный и интрана-тальный период беременности и родов у матери

6. Выделить среди детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности группу риска по развитию школьной дезадаптации.

Научная новизна исследования

1. Уточнены особенности клинических проявлений у детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Установлено, что у детей с СДВГ с преобладанием гипервозбудимости в меньшей степени по сравнению с другими типами выражен неврологический дефект, когнитивные и психопатологические нарушения. У детей с СДВГ, осложненным нарушением речи, имеет место снижение показателей кратковременной образной и вербально-логической памяти по сравнению с контрольной группой и другими типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

2. Определены различия в клинических проявлениях у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от профиля функциональной асимметрии мозга. Для правополушарной латерализации характерна большая частота синдрома гиперактивности, для левополушарной — более низкий уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти по сравнению со здоровыми сверстниками. У левополушарных детей с низкой успеваемостью образная память ниже, чем у аналогичной группы детей с высокой успеваемостью.

Показатели внимания, вербально-логического и образного мышления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности существенно не зависят от профиля функциональной асимметрии мозга

3. Установлено, что при всех типах синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют место нарушения церебральной гемодинамики. Менее выраженные нарушения без существенного изменения^ скорости мозгового кровотока на интракраниальном уровне определяются у пациентов с СДВГ/СГ, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах характерна для-формы СДВГ с нарушением внимания и СДВГ с нарушением речи. У левополушарных детей имеют место более выраженные изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах по сравнению со здоровыми сверстниками.

4. На основании корреляционного анализа у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности установлена взаимосвязь между: показателями устойчивости внимания» и показателями пиковой систолической скорости кровотока в позвоночной артерии слева и её диаметром; показателями неврологического статуса и мозговой гемодинамики преимущественно вертебро-базилярного бассейна показателями неврологического дефицита и показателями когнитивных функций (образного и вербально-логического мышления, переключения, объема, устойчивости внимания)

5. На основании факторного анализа у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности установлена взаимосвязь между показателями образного мышления и внимания (устойчивости, объема, переключения), а также показателями вербально-логического мышления и памятью (образной и вербально-логической).

6. Определено, что при СДВГ и СДВГ/ДВ имеет место преобладание кинестетического варианта ведущей сенсорной системы.

7. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с низким уровнем успеваемости достоверно чаще по сравнению с группой детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и высоким уровнем успеваемости встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический синдром, гиперкинетический синдром, а уровень когнитивных функций - мышления, внимания, кратковременной образной памяти у них достоверно ниже, чем у детей с высокой успеваемостью.

8. Выделены группы риска детей по школьной дезадаптации: дети с астеническим синдромом в сочетании с низкими показателями образного и вербально-логического мышления, скорости мозгового кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях; дети с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) в сочетании с миатоническим синдромом, двигательной неловкостью и низкими показателями объема, устойчивости, переключения внимания; дети с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи, со сниженной скоростью кровотока и измененным индексом резистентности в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне.

9. Уточнены наиболее значимые факторы риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у ребенка в анте- и интранатальном периодах беременности и родов у матери (гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, кесарево сечение).

Практическая значимость работы

1. Полученные в работе данные позволяют рекомендовать детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в комплексном обследовании изучение мозгового кровотока, когнитивных функций, профиля функциональной асимметрии мозга, что обеспечит им адекватную медико-психологическую коррекцию.

2. Выделение групп риска детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности по развитию школьной дезадаптации дает возможность своевременного оказания медико-психолого-педагогической помощи и обеспечения им оптимальной адаптации к школьному обучению.

3. При диагностике синдрома дефицита внимания и гиперактивности необходимо учитывать катамнестические данные (течение беременности и родов роженицы, обращая внимание на такие факторы риска, как гестоз разной степени выраженности, анемия беременных, угроза прерывания беременности, кесарево сечение).

4. Учитывая клинические, нейропсихологические, гемодинамические особенности у детей с СДВГ/НР, целесообразно наряду с принятыми типами выделять СДВГ/НР.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей с разными типами синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют место нарушения когнитивных функций, выраженные в разной степени и взаимосвязанные с неврологическим дефицитом и мозговой гемодинамикой.

2. Нейропсихологические и клинические проявления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности имеют особенности в зависимости от профиля функциональной асимметрии мозга. Уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти в группе левополушарных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности достоверно ниже по сравнению со здоровыми сверстниками, а изменения сосудистого тонуса в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах (индекс сосудистого сопротивления) у них имеют более выраженный характер.

3. В развитии школьной дезадаптации у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности значительная роль принадлежит когнитивным и психоневрологическим нарушениям.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе психоневрологического отделения и поликлиники АККДБ. Оценка школьной успеваемости проводилась с использованием документации школ города и края.

Клинико-неврологические исследования проведены, систематизированы и обработаны автором лично.

ВЫВОДЫ

1. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности имеет место неврологический дефицит, выраженный в разной степени. При синдроме дефицита внимания с преобладанием гипервозбудимости по сравнению с другими типами синдрома достоверно реже встречается дефицит внимания, пирамидная недостаточность, психопатологические проявления. Цефалгический синдром менее характерен для детей с гиперактивным расстройством с преобладанием дефицита внимания, а гиперкинетический синдром более характерен для комбинированного типа гиперактивного расстройства. У всех групп детей отмечается достоверное снижение показателей внимания (объема, устойчивости, переключения) и образного мышления по сравнению с контрольной группой. При типе синдрома с преобладанием гиперактивности эти показатели выше, чем в других группах. Для синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и нарушением речи характерно снижение показателей не только внимания, мышления, но и памяти.

2. Выявлены клинические различия у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности в зависимости от профиля функциональной асимметрии мозга. В группе правополушарных детей достоверно чаще встречается синдром гиперактивности. Уровень кратковременной вербально-логической и образной памяти у левополушарных детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности достоверно ниже, а изменения сосудистого тонуса (индекс сосудистого сопротивления) имеют более выраженные изменения по сравнению со здоровыми сверстниками. При комбинированном типе гиперактивного расстройства и типе синдрома с преобладанием дефицита внимания имеет место преобладание кинестетического варианта ведущей сенсорной системы.

3. При всех типах синдрома дефицита внимания и гиперактивности выявляются нарушения церебральной гемодинамики. Менее выраженные нарушения без изменения скорости мозгового кровотока на интракраниальном уровне имеют место у пациентов с гиперактивным расстройством и преобладанием гиперактивности, более грубая церебральная гемодинамическая дисфункция на экстра- и интракраниальном уровнях в разных бассейнах характерна для гиперактивного расстройства с нарушением внимания и речи.

4. Выявлены прямые корреляционные связи между показателями мозговой гемодинамики вертебро-базилярного и каротидного бассейнов правого полушария и стволовых структур с показателями образного мышления, а левого полушария и стволовых структур- с показателями вербально-логического мышления у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, а также установлена взаимосвязь между показателями неврологического дефицита, мозговой гемодинамики преимущественно вертебро-базилярного бассейна и показателями когнитивных функций.

5. В развитии синдрома дефицита внимания и гиперактивности имеют значение неблагоприятные факторы в анте- и интранатальном периоде у беременных женщин (гестоз, анемия, кесарево сечение), а также церебральные гемодинамические нарушения преимущественно в ВББ, неврологический дефицит.

6. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с низким уровнем успеваемости по сравнению с детьми с высоким уровнем успеваемости достоверно чаще встречается синдром дефицита внимания, синдром пирамидной недостаточности, астенический синдром, гиперкинетический синдром, а уровень когнитивных функций - мышления, внимания, кратковременной образной памяти достоверно ниже. Образная память у ле-вополушарных детей с низкой успеваемостью ниже, чем у соответствующей группы детей с высокой успеваемостью.

К группе риска детей по школьной дезадаптации относятся: дети с астеническим синдромом в сочетании с низкими показателями образного и вербально-логического мышления, скорости мозгового кровотока и индекса резистентности в позвоночных артериях; дети с неврологическим дефицитом (пирамидная недостаточность, координаторные нарушения, недостаточность черепной иннервации) в сочетании с миатоническим синдромом, двигательной неловкостью и низкими показателями объема, устойчивости, переключения внимания дети с частыми головными болями, речевыми нарушениями, дискомфортом в области шеи, со сниженной скоростью кровотока и измененным индексом резистентности в обеих позвоночных артериях на экстракраниальном уровне.

Практические рекомендации

1. Выявление у детей клинических критериев синдрома гиперактивности и дефицита внимания является показанием для нейропсихологиче-ского тестирования с целью определения когнитивных функций, а также исследования мозгового кровотока и неврологического статуса.

2. Определение профиля функциональной асимметрии мозга у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с последующим изучением когнитивных функций дает возможность выявить нейропсихологиче-ские показатели школьной неуспеваемости.

3. Наличие неврологического дефицита и изменения мозговой гемодинамики у подавляющего большинства детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности позволяет рекомендовать проведение адекватной комплексной терапии.

4. Дети с синдромом дефицита внимания и гиперактивности нуждаются в нейропсихологической коррекции, которую необходимо проводить совместно с психологом.

5. Кинестетический тип сенсорной системы у значительной части детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности требует учета данного обстоятельства в психологическом сопровождении процесса обучения.