Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографический анализ при различных формах первичных головных болей

На правах рукописи

*

Кременчугская Марина Ревдитовна

Клинико-электроэнцефалографический анализ при различных формах первичных головных болей

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Филатова Елена Глебовна

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Зенков Леонид Ростиславович, д.м.н., профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) Главного управления здравоохранения Администрации Московской области.

Защита состоится_2005 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Т.Ю. Хохлова

fi SI 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб пациентов при обращении к врачу, этим объясняется неослабевающий интерес к этой проблеме со стороны исследователей различных медицинских специальностей.

Предмет изучения настоящей работы - состояние биоэлектрической активности (БЭА) мозга при различных формах первичных головных болей, при которых собственно головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и не являются следствием другого заболевания. Из первичных ГБ чаще всего в популяции встречаются головная боль напряжения (ГБН) - 47% среди женщин, 42% среди мужчин - и мигрень - 10-15% взрослого населения (женщины страдают в 1,5-2 раза, чем мужчины).

Вопросам изучения биопотенциалов головного мозга с использованием метода электроэнцефалогафии (ЭЭГ) при первичных головных болях уделяется большое внимание в научной литературе (Жирмунская Е.А 1993, Niedermayer Е., Lopes Da Silva F. 1998). В первую очередь, это касается пароксизмальных ее видов, таких как мигрень. Однако, выводы различных исследований часто носят противоречивый характер (Neufeld MY, Treves ТА, Korczyn AD 1991, Tsounis S, Varfis G 1992 Schoenen J 1997). Возможно, это связано с методологическими ошибками при наборе материала для анализа (показатели ЭЭГ взрослых сравниваются с показателями детей, в составе исследуемых групп специально не выделяются пациенты с различными формами мигрени, в анализируемые группы могут включаться больные с симптоматической мигренью органической природы). Кроме того, констатируя наличие патологических изменений на ЭЭГ у больных мигренью, исследователи зачастую руководствуются различными критериями самого понятия электроэнцефалографической нормы.

В специальной литературе имеются единичные сообщения о состоянии БЭА мозга при головной боли напряжения. Однако чаще всего пациенты с этим непароксиз-мальным видом первичной головной боли привлекаются в исследования в качестве групп сравнения, как модели ЭЭГ, практически соответствующие норме (Corona Т, Otero-Siliceo Е, Reyes Baez В, Rivera Nava С, Garcia Р 1994).

Особой клинической проблемой первичных головных болей независимо от их происхождения является сложный симптомокомплекс хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), формирующийся с течением времени и при участии коморбид-ных основному заболеванию нарушений (расстройства эмоциональной сферы, пси-хо-вегетативный синдром, напряжение перикраниальных мышц, злоупотребление лекарственными препаратами). Патогенетические аспекты этого состояния нуждаются в изучении и активно обсуждаются в литературе. До настоящего времени не проводилось изучения состояния БЭА головного мозга при хроническом течении мигрени и ГБН.

Актуальна сегодня и проблема медикаментозной профилактики мигрени. В литературе все чаще появляются сообщения об успешном применении с этой целью ан-тиконвульсантов, в том числе и препарата вальпроевой кислоты депакин. Однако до настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по их применению, не определены предикторы эффективности, методы объективного контроля в процессе лечения. Учитывая экономическую доступность, неинвазивность метода ЭЭГ, целесообразной является оценка его эффективности для контроля профилактического лечения мигрени антиконвульсантами.

В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.

Цель работы

Изучение особенностей формирования биоэлектрической активности головного мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения методом визуального и спектрального анализа электроэнцефалограммы.

Для достижения поставленной цели необходимо выполнение следующих задач. Задачи исследования:

1. Клинико-неврологическое исследование пациентов с первичными головными болями.

2. Исследование БЭА мозга больных мигренью и головной болью напряжения методом визуального и спектрального анализа ЭЭГ.

3. Сравнение клинических данных и результатов анализа ЭЭГ в группах пациентов с различными формами мигрени и ГБН.

4. Изучение влияния коморбидных нарушений на формирование БЭА мозга при изучаемых видах первичных головных болей.

5. Изучение динамики показателей ЭЭГ у больных мигренью на фоне профилактического лечения препаратом депакин.

Научная новизна

Впервые был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографичекий анализ различных форм мигрени (мигрень с аурой, мигрень без ауры, трансформированная мигрень) и ГБН (эпизодическая и хроническая формы). Были выявлены паттерны биоэлектрической активности мозга, характерные для мигрени с типичным течением и эпизодической формы ГБН, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга. Определены изменения этих паттернов в процессе трансформации мигрени и перехода эпизодической ГБН в хроническую с фомированием единого электроэнцефалографичекого паттерна ХЕГБ.

Исследована роль коморбидных состояний (расстройства эмоциональной сферы, психо-вегетативный синдром, мышечный, абузусный факторы) в формировании БЭА мозга у больных с указанными видами первичных головных болей, а также изучена зависимость показателей ЭЭГ от степени выраженности клинических проявлений мигрени и ГБН.

Показано, что профилактическое лечение мигрени препаратом депакин сопровождается изменением состояния БЭА головного мозга: на фоне терапии в паттернах

ЭЭГ больных мигренью отмечается снижение представленности медленных форм активности и нарастание представленности альфа-ритма. Практическая значимость

Использование спектрального анализа в сочетании с визуальной оценкбй данных ЭЭГ существенно повышает информативность этой диагностической методики при работе с пациентами, страдающими первичными головными болями.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, могут быть использованы наряду с клиническими и другими параклиническими данными в определении нозологической принадлежности первичных головных болей. Изменения паттернов ЭЭГ у больных мигренью и ГБН могут быть использованы для объективизации прогноза заболевания - переход мигрени в трансформированную форму и ЭГБН в ХГБН.

Выявленные паттерны биоэлектрической активности мозга могут являться обоснованием для разработки нелекарственных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности неспецифичеких систем мозга, таких как биологическая обратная связь.

Установлено, что депакин является эффективным средством для профилактического лечения мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ следует использовать с целью контроля эффективности терапии депакином. Положения, выносимые на защиту

1. Первичные головные боли характеризуются особыми паттернами ЭЭГ, которые свидетельствуют об изменениях биоэлектрической активности мозга. Визуально это выражается в дезорганизации основного (альфа) ритма, наличии в ЭЭГ больных медленных волн и заостренных потенциалов, нарастании указанных отличий от нормы при гипервентиляционной нагрузке. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий (СМ ЛО) и повышение мощности тета-диапазона в составе общей спектральной мощности (ОСМ) в ЭЭГ больных являются уни-

версальным отличием от паттерна ЭЭГ здоровых лиц независимо от природы первичной головной боли.

2. Паттерны ЭЭГ при мигрени и ГБН имеют как сходные черты, так и принципиальные отличия друг от друга: для больных мигренью характерно снижение мощности альфа-диапазона в затылочно-теменнных областях коры; для больных ГБН - повышение СМ в лобных областях коры связано с повышением мощности тета-диапазона в этих зонах мозга.

3. Трансформация мигрени и хронизация ГБН, выражающиеся в формировании картины хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), характеризуются редукцией отличительных для мигрени и ГБН изменений ЭЭГ и формированием общего паттерна биоэлектрической активности мозга.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференциях кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова (2002-2004 гг.;, научных сессиях Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна (2002-2004 гг.), представлены на V Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Гурзуф, 2003г).

Работа заслушана и рекомендована к защите 23 июня 2005 г. на совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кафедры нервных болезней ФППО, Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна, МЦ «Невро-Мед».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем в структура работы

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения и глав, содержащих обзор литературы, описание материала, методов исследования, полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 5 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 названий, в том числе 48 отечественных и 128 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал в методы исследования

Материал исследования

Проведено исследование состояния 83 пациентов с различными видами первичных головных болей. Основную группу составили 14 мужчин и 69 женщин, средний возраст 34±12 лет. 52 пациентам был выставлен диагноз мигрень (М). В группу больных мигренью вошли 6 мужчин и 46 женщин, средний возраст - 34±11 лет. Диагноз ГБН был поставлен 31 больному, из которых мужчин было 8 и женщин 23, средний возраст пациентов группы 35±13 лет.

Группа пациентов с мигренью, в свою очередь, подразделялась на три клинические подгруппы - 8 чел - мигрень с аурой (М+А), 30 чел - мигрень без ауры (М-А) и 14 чел - трансформированная мигрень (ТМ). Для постановки диагнозов М+А и М-А были использованы диагностические критерии второй редакции Международной Классификации Головных Болей (1НС 2™* М), принятой в 2004 г., а диагноза ТМ критерии, предложенные вНЬег^т е1 а1. в 1995г.

Группа пациентов с ГБН подразделялась на две подгруппы - 11 чел ЭГБН и 20 чел - ХГБН (1НС 2"л Е<1).

Группу контроля составили 20 здоровых субъектов (6 мужчин и 14 женщин, средний возраст - 35±6 лет).

Методы исследования

Исследование носило комплексный характер с оценкой клинических и нейрофизиологических параметров.

Клинико-неврологическое обследование включало: анализ жалоб пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности головной боли, изучение анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания, выявление сопутствующих неврологических и соматических заболеваний, данные объективного неврологического осмотра с использованием методики пальпации перикра-ниальных мышц (Jensen R., 1995 г.), анализ дневников головной боли за период ведения больных. Дополнительно анализировались данные консультаций психотерапевта, осмотр глазного дна (по результатам консультации окулиста), результаты ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ), результаты магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга.

Электроэнцефалографическое исследование проводилось всем пациентам в межприступный период и до назначения терапии и включало регистрацию фоновой активности и ответов на функциональные нагрузки: открывание глаз, ритмическая фотостимуляция с частотами стимулов 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20 Гц и 3-х минутная гипервентиляция (ТВ). Каждая запись ЭЭГ оценивалась визуально и с применением спектрального анализа.

Визуальный анализ ЭЭГ включал в себя оценку выраженности диффузных изменений биоэлектрической активности мозга, выявление локальных расстройств коркового электрогенеза; степень выраженности доминирующего (основного) ритма; характеристику альфа-ритма: частота, амплитуда, выраженность модуляций, устойчивость, форма альфа-колебаний, особенности зонального распределения, наличие билатерально-синхронной альфа-активности; анализ бета-ритма: степень выраженности, особенности зонального распределения, амплитуда, при этом отдельно выделялись две его частотные составляющие: бета-1(14-20 Гц) и бета-2 (20-40 Гц),

характеристику медленноволновой активности (тета- и дельта-диапазона), ее распределение (диффузное, билатерально-синхронное).

Отдельно описывались распространенные диффузно или билатерально-синхронно заостренные потенциалы альфа- или бета-частотных диапазонов; оценивались региональные амплитудные различия (сохранность, ослабление или отсутствие амплитудного зонального градиента). Подробно анализировался характер реакции на функциональные нагрузки.

Спектральному анализу ЭЭГ подвергались по три 6-секундных периода записи (эпохи) фоновой активности. Оценивались следующие параметры: общая спектральная мощность (ОСМ) и спектральные мощности - левого и правого полушарий (СМЛП и СМПП), - лобных и затылочно-теменных отделов коры (CMJIO и СМЗО).

Для каждого из параметров рассчитывались составляющие по отдельным частотным диапазонам в абсолютных (мкВг/Гц) и относительных (%) значениях.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы «STATISTICA» с применением параметрического и непараметрического методов анализа (по тестам Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия - Р<0,05.

Полученные результаты Общая клиническая характеристика пациентов с первичными ГБ

Группы пациентов с мигренью и ГБН не имели статистических отличий по показателям пола и возраста. Дебют заболевания в группе М приходился на более молодой возраст (19±8 лет), а длительность заболевания была у них достоверно большей (16±10 лет), чем в группе ГБН (26±10 и 9±7 лет соотв.). При неврологическом осмотре, исследовании глазного дна и УЗДГ МАГ группы достоверно не отличились. По данным МРТ или КТ в группе мигрени достоверно чаще, чем в группе ГБН обнаруживались такие морфологические изменения, как единичные небольшие перивен-

трикулярные очаги, признаки наружной гидроцефалии, расширение боковых желудочков (31% и 6% соотв.).

Больные мигренью испытывали ГБ в среднем 13±8 дней в месяц (в понятие числа болевых включались не только дни приступов мигрени, но и головные боли другого характера). Типичные приступы мигрени возникали в среднем по группе 5±3 раза в месяц, а продолжительность одного приступа в среднем составляла 40±28 часов. Головная боль во время приступа мигрени носила пульсирующий, распирающий характер. Ее интенсивность во время приступа в среднем по группе составила 8±2 баллов ВАШ. Чаще всего ГБ была односторонней, локализовалась в лобно-височной области, распространяясь на область глазницы. В большинстве случаев головную боль во время приступа мигрени сопровождали фоно- и/или фотофобия (94%), тошнота и/или рвота (92%). 10 пациентов из группы мигрени (19%) описывали состояние, предшествующее приступу головной боли, соответствующее диагностическим критериям мигренозной ауры (1НС 2пй Её).

Кроме того, часть больных мигренью в промежутках между приступами отмечали головные боли другого характера: низкой интенсивности, двусторонние, давящие. У 10 из 38 больных с типичным течением мигрени (четко очерченные приступы, наличие межприступного периода) они возникали в межприступном периоде нечасто и полностью соответствовали диагностическим критериям ЭГБН. У 14 больных трансформированной мигренью, помимо типичных мигренозных приступов, описанные выше, двусторонние, неинтенсивные головные боли наблюдались почти ежедневно, периодически усиливаясь до умеренных. Иногда пациенты отмечали также элементы пульсации и нечеткий односторонний акцент ГБ (фоновая головная боль), а также наличие нерезко выраженных сопровождающих головную боль симптомов, чаще - тошноты.

Пациенты с ГБН, испытывали головную боль в среднем 17±8 дней в месяц. Продолжительность ее составляла в среднем 11 ±7 часов. Больные характеризовали го-

ловную боль как умеренную по интенсивности (в среднем по группе 4,5±1,2 балла ВАШ), стягивающую, сжимающую, давящую; она локализовалась симметрично, диффузно по всей голове или имела акцент в лобно-височных или затылочно-теменных отделах. У 20 больных ХГБН головная боль принимала характер ежедневной, при этом отмечалась ее волнообразно изменяющаяся интенсивность. Эти пациенты отмечали незначительное «подтапгавание», иногда сопровождавшее головную боль.

Таким образом, было установлено, что помимо качественных различий «рисунка» головной боли во время приступа мигрени и при головной боли напряжения, в группе больных ГБН число болевых дней в месяц было достоверно выше, чем у больных мигренью, тогда как длительность приступа мигрени и интенсивность ГБ во время него были достоверно выше, чем соответствующие показатели в группе больных ГБН.

Кроме того, было выявлено, что пациенты обеих групп, предъявляющие жалобы на ежедневную (или почти ежедневную) ГБ, испытывали сходные болевые ощущения (фоновая ГБ при трансформированной мигрени, двусторонняя неинтенсивная давящая, иногда - с элементами пульсации - головная боль при ХГБН).

В качестве сопутствующих основному заболеванию состояний у пациентов с ГБН достоверно чаще, чем у больных мигренью, отмечались психо-вегетативные синдромы с пароксизмальным типом течения - панические атаки (29% и 10% соотв.) и выраженные нарушения эмоциональной сферы (58% и 34% соотв.). Злоупотребление обезболивающими лекарственными препаратами (лекарственный абузус) достоверно чаще отмечалось в группе больных мигренью в сравнении с группой ГБН (27% и 6% соотв.).

Результаты анализа ЭЭГ в группе пациентов с первичными головными болями

При визуальном анализе ЭЭГ было выявлено, что во всех записях пациентов с первичными ГБ доминировали диффузные изменения биоэлектрической активности

мозга легкой или умеренной степени выраженности. Ни в одной из них не было обнаружено типичных форм эпилептиформной активности и локальных расстройств электрогенеза.

Для паттернов ЭЭГ больных первичными ГБ в сравнении со здоровыми испытуемыми были характерны: дезорганизация альфа-ритма, ослабление выраженности бета-ритма по всем проекциям коры, наличие медленноволновой активности, повышение представленности заостренных потенциалов альфа- или бета-частотных диапазонов. При гипервентиляции в ЭЭГ больных первичными ГБ отмечалось появление или нарастание уже отмеченной в фоновой записи билатерально-синхронной медленноволновой активности.

Сравнение паттернов ЭЭГ при мигрени и ГБН позволило, наряду со значительным их сходством, выделить и определенные различия. Так, при ГБН достоверно чаще, чем при мигрени, отмечались снижение частоты альфа-ритма, слабая выраженность в паттернах бета-активности, медленноволновая активность дельта-диапазона, большая чувствительность к гипервентиляционной нагрузке.

По данным спектрального анализа ЭЭГ в общей группе больных с первичными ГБ по сравнению с группой контроля выявлялось достоверное повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий (47±22 мкВ2/Гц и 34±15 мкВТГц соотв, р< 0,05).

При анализе по отдельным спектральным составляющим в группе пациентов с первичными ГБ были обнаружены достоверные, по сравнению с аналогичными показателями группы контроля, отличия: повышение мощности тета-диапазона в составе ОСМ, выраженной как в абсолютных, так и в относительных значениях (35±23 мкВ2/Гц и 25±10% от ОСМ, р< 0,05) и повышение мощности бета-1-диапазона в составе ОСМ и СМ ЗО, выраженной в абсолютных значениях (9±5 мкВг/Гц и 3±1,7 мкВ2/Гц соотв., р< 0,05).

При спектральном анализе ЭЭГ в группах мигрени и ГБН выявлялись как однонаправленные, по сравнению с данными группы контроля, изменения спектральной мощности (повышение СМ ЛО, мощности тета-диапазона в составе ОСМ), так и особенности, достоверно отличающие группы друг от друга: достоверно более высокие значения мощности тета-диапазона лобных отделов полушарий в группе ГБН по сравнению с группой мигрени (20±12 мкВ2/Гц и 40±14% в группе ГБН и 11 ±6 мкВ2/Гц и 25±11% в группе, р<0,05) и более низкие значения мощности альфа-диапазона по затылочно-теменным областям коры в группе мигрени относительно группы ГБН (19±10 мкВ7Гц и 48±24% в группе М и 33±17 мкВ2/Гц и 64±15% в группе ГБН, р<0,05).

Клиннко-электроэнцефалографический анализ группы больных мигренью

Сопоставление данных клинического и электроэнцефалографического анализа подгрупп больных М-А и М+А не выявили принципиальных отличий, поэтому для дальнейшего анализа они были объединены в единую подгруппу пациентов с типичным течением мигрени (Мтт).

В отличие от подгруппы пациентов с Мтт, подгруппа больных трансформированной мигренью характеризовалась не только изменением характера болевых ощущений (присоединение к приступам мигрени почти ежедневной фоновой головной боли) с соответствующим увеличением числа болевых дней в месяц (24±7), но и достоверно большей, чем в подгруппе Мтт, представленностью сопутствующих основному заболеванию выраженных расстройств эмоциональной сферы - 78,5%, психовегетативных нарушений - 78,5%, мышечно-тонического синдрома 100%, лекарственного абузуса - 50%.

По данным визуального анализа ЭЭГ отличия от группы контроля в подгруппах Мтт и ТМ носили однонаправленный характер. Они были связаны с дезорганизацией альфа-ритма и чаще достигали уровня достоверности в группе пациентов с типичным течением мигрени.

При спектральном анализе подгруппа Мтт также имела больше достоверных отличий от группы контроля, чем подгруппа ТМ: снижение мощности альфа-диапазона затылочно-теменных отделов в подгруппе ТМ не достигало уровня достоверности (22±10 мкВ2/Гц и 54±30%) в сравнении с группой контроля (29±24 мкВ2/Гц и 67±15%), тогда как в подгруппе Мтт эти показатели составляли 18±10 мкВТГц и 46±22%, что достоверно отличало их от показателей в группе контроля (р<0,05). Клинико-электроэнцефалографический анализ группы больных ГБН

Подгруппы ЭГБН и ХГБН имели ряд достоверных отличий: головная боль у пациентов с ХГБН характеризовалась большей длительностью и меньшей интенсивностью (14±8час и 4±2 б ВАШ в подгруппе ХГБН, 8±6 час и 6±2 б ВАШ - ЭГБН), а сопутствующие синдромы, такие как выраженные расстройства эмоциональной сферы (60%) и пароксизмальные психо-вегетативные состояния (во всех случаях - панические атаки) (40%) отмечались чаще, чем в подгруппе ЭГБН (9% и 9% соотв.).

По данным визуального анализа ЭЭГ достоверных отличий по подгруппам ЭГБН и ХГБН получено не было. В том и другом случае паттерны характеризовались дезорганизацией альфа-ритма, наличием билатерально-синхронной тета-активности, нарастающей при ГВ-нагрузке, а также присутствием в паттернах диффузных дельта-колебаний и заостренных потенциалов альфа- и бета-частотных диапазонов.

По данным спектрального анализа, подгруппы ЭГБН и ХГБН достоверно отличались большей долей мощности тета-диапазона лобных отделов коры в ЭЭГ пациентов с ЭГБН (45±15 % и 34±15% соотв. р< 0,05) и большей абсолютной величиной мощности тета-диапазона затылочно-теменных отделов (13±7 мкВ2/Гц и 6±4 мкВТГц соотв. р<0,05).

Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных с эпизодически возникающими первичными ГБ (Мтт и ЭГБН)

Клинический анализ в подгруппах больных мигренью с типичным течением и ЭГБН выявил достоверные отличия, связанные с характеристиками самой головной

боли: в подгруппе мигрени болевые ощущения во время приступа были более длительными и интенсивными, чем во время эпизодов ГБН (48±36 час и 8±2 б ВАШ -Мтт и 8±6 час и 6±2 б ВАШ - ЭГБН). При этом число болевых дней в месяц в этих подгруппах было сопоставимым. Представленность нарушений вегетативной сферы, тревожно-депрессивных расстройств, мышечного, абузусного факторов в обеих подгруппах была одинаково невысокой.

Сравнение данных визуального анализа ЭЭГ выявило значимые отличия паттернов в подгруппах пациентов с мигренью и ЭГБН в сравнении их с паттернами здоровых лиц: в подгруппе мигрени с типичным течением достоверно чаще, чем в группе контроля, отмечались распространение альфа-активности на передние проекции коры (71%), билатерально-синхронные альфа-вспышки (74%), тогда как в паттернах ЭЭГ больных ЭГБН достоверно чаще, чем у здоровых, регистрировались диффузные дельта-волны (36%). Нарастание билатерально-синхронной медленно-волновой активности при ГВ-нагрузке в подгруппе ЭГБН достоверно чаще отмечалось не только в сравнении с показателями группы контроля, но с показателями подгруппы Мтт (29% - Мтт и 64% - ЭГБН).

Основной отличительной чертой спектрального паттерна ЭЭГ в подгруппе ЭГБН явилось достоверное по сравнению с показателями в подгруппе Мтт повышение мощности тета-диапазона по передним проекциям коры (25±16 мкВ2/Гц и 45±15% -ЭГБН и 11±6 мкВ2/Гц и 25±16% - Мтт, р<0,05 ), а в подгруппе Мтт - достоверное снижение мощности альфа-диапазона по затылочно-теменным проекциям коры (18±10 мкВ2/Гц и 47±22%) по сравнению с данными подгруппы ЭГБН (36±13 мкВ2/Гц и 62±11%), р<0,05.

Сравнительный клинико-электроэнцефалографический анализ в подгруппах больных хронической ежедневной головной болью (ТМ и ХГБН).

Подгруппа больных ТМ характеризовалась более ранним дебютом болезни (18±9 лет) и большей ее длительностью (19±12 лет), а также - достоверно большей пред-

ставленностью абузусного фактора (50%), чем подгруппа ХГБН. Представленность нарушений вегетативной нервной системы, расстройств эмоциональной сферы, мышечного фактора в обеих подгруппах была одинаково высокой.

По данным визуального анализа ЭЭГ обе подгруппы отличались от показателей группы контроля дезорганизацией альфа-ритма, наличием билатерально-синхронной тета-активности, а подгруппа ХГБН еще и присутствием дельта-колебаний и заостренных потенциалов альфа- и бета-диапазонов. ГВ-нагрузка приводила к нарастанию выраженности билатерально-синхронной медленноволновой активности в ЭЭГ пациентов обеих подгрупп (29% - ТМ и 40% ХГБН). Кроме того, у 42% пациентов с ТМ реакция на ГВ выражалась в виде распространения альфа-активности на передние проекции коры. Спектральный анализ ЭЭГ продемонстрировал, что показатели больных ТМ и ХГБН имеют однонаправленные отличия от показателей группы контроля и достоверно не отличаются друг от друга.

Анализ влияния клинических особенностей заболевания и коморбидных нарушений на формирование биоэлектрической активности мозга у пациентов с первичными ГБ

Нами была учтена неоднородность анализируемых групп больных по таким клиническим проявлениям, как длительность заболевания, интенсивность головной боли, наличие коморбидных нарушений (расстройства эмоциональной сферы, психовегетативный синдром, мышечный, абузусный факторы) и исследована зависимость показателей спектральной мощности ЭЭГ пациентов с первичными ГБ от этих факторов. Для этого пациенты основной группы были разделены на подгруппы не по принципу нозологической принадлежности, а в зависимости от наличия/ отсутствия или степени выраженности клинических проявлений болезни.

Было установлено, что показатель мощности тета-диапазона в составе общей спектральной мощности во всех анализируемых группах больных был достоверно выше, чем в группе контроля, вне зависимости от длительности болезни, интенсив-

ности головной боли, выраженности тревожно-депрессивных проявлений, присоединения панических атак, наличия мышечного и абузусного факторов.

Показатель спектральной мощности лобных проекций коры существенно не изменялся в зависимости от степени интенсивности головной боли: его достоверное по сравнению с аналогичным показателем группы контроля повышение отмечалось и при минимальной, и при максимальной интенсивности ГБ.

Отмечалась зависимость показателя СМ ЛО от сроков длительности болезни: несмотря на его достоверное повышение у всех больных при сравнении их со здоровыми испытуемыми, в группе с меньшей длительностью заболевания он был достоверно выше, чем в группе пациентов с большей длительностью болезни.

На показатель СМ ЛО также влияло присоединение коморбидных нарушений. Так, было показано, что он был достоверно выше, чем в группе контроля, только в группах больных с менее тяжелым течением заболевания. По данному показателю группы пациентов с более тяжелым течением болезни (сочетание с выраженными тревожно-депрессивными проявлениями, паническими атаками, напряжением пери-краниальных мышц, злоупотреблением лекарственными препаратами) существенных отличий от группы контроля не имели.

Результаты применения препарата депакин для профилактического лечения мигрени.

Профилактическое лечение депакином было проведено 16 больным мигренью. Группу составили 6 больных М+А, 8 больных М-А и 2 пациента с ТМ.

Положительный эффект от приема препарата отмечался у 14 больных (87,5%). Достоверное сокращение числа приступов и уменьшение их тяжести наступало на второй неделе приема препарата и сохранялось в течение 2-4 недель после полной его отмены. У пациентов с ТМ на фоне терапии помимо уменьшения числа приступов, сокращения их продолжительности, снижения интенсивности ГБ, отмечалась редукция фоновой головной боли. По окончании курса терапии у больных мигренью отмечались позитивные изменения в психическом статусе и в течении коморбидных

психо-вегетативных расстройств. Пациенты, злоупотреблявшие обезболивающими лекарственными препаратами, на фоне терапии депакином смогли отказаться от приема лекарств для купирования головной боли или значительно сократить их количество. Переносимость препарата в большинстве случаев была хорошей.

При контрольном исследовании ЭЭГ больных мигренью после курса терапии депакином были отмечены повышение представленности в паттернах альфа- и бета-ритмической активности, уменьшение представленности ритмов низких частот (те-та- и дельта). Изменился характер реакции на ГВ-нагрузку: если до лечения у большинства больных она выражалась в нарастании билатерально-синхронной медлен-новолновой активности, то по окончании курса терапии в большинстве случаев ответом на ГВ была синхронизация альфа-ритма с его распространением на передние проекции полушарий.

Спектральный анализ ЭЭГ, проведенный после лечения, выявил достоверное повышение мощности альфа-диапазона как в составе ОСМ (54±25 мкВ2/Гц до лечения и 72±25 мкВ2/Гц после лечения, р<0,05), так и по затылочно-теменным проекциям коры (24±15 мкВ2/Гц до лечения и 44±12 мкВ2/Гц после лечения, р<0,05). Наблюдалось также перераспределение процентного соотношения мощностей альфа- и те-та- диапазонов по передним проекциям коры с уменьшением доли мощности тета-диапазона (34±8% до лечения и 28±5% после лечения) и одновременным увеличением доли альфа-диапазона (37±4% до лечения и 44±9% после лечения) в этих зонах мозга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного анализа было показано, что клинические отличия групп мигрени и ГБН были связаны не только с характером самой ГЪ, но и с различной представленностью в них коморбидных состояний. Наиболее явные различия характера головной боли наблюдались у больных мигренью с типичным течением и ЭГБН, тогда как коморбидные нарушения в этих подгруппах были представлены одинаково невысоко.

Для трансформации мигрени и формирования ХГБН одинаково важное значение имели выраженные расстройства эмоциональной сферы. В дополнение к этому -абузусный и мышечный факторы имели большее значение при трансформации мигрени, а расстройства психо-вегетативной сферы - для перехода ЭГБН в ХГБН. Подгруппы пациентов, страдающих ХЕГБ (ТМ и ХГБН) характеризовало частичное сходство болевых ощущений и одинаково высокая представленность в них комор-бидных нарушений.

Выявленные в ходе анализа отличительные особенности паттернов ЭЭГ при мигрени и ГБН наиболее четко прослеживались при сопоставлении подгрупп пациентов с эпизодически возникающими головными болями (мигрень с типичным течением, ЭГБН). При хроническом течении заболеваний (ТМ, ХГБН) характерные для мигрени и ГБН черты паттернов ЭЭГ при визуальной оценке отмечались лишь фрагментарно, а спектральные паттерны в этих подгруппах достоверных отличий друг от друга не имели.

В ходе клинико-электроэнцефалографического анализа было установлено, что в ЭЭГ всех больных первичными ГБ вне зависимости от длительности болезни, интенсивности головной боли, выраженности тревожно-депрессивных проявлений, присоединения панических атак, наличия мышечного и абузусного факторов устойчиво отмечалось достоверное (в сравнении с группой контроля) повышение показателя мощности тета-диапазона в составе ОСМ.

Достоверное повышение показателя СМ ЛО (в сравнении с соответствующим показателем группы контроля) наблюдалось только в ЭЭГ пациентов с менее длительным и менее тяжелым течением первичных ГБ. Группы пациентов с большей длительностью болезни и более тяжелым ее течением (нарастание тревоги и депрессии, сочетание ГБ с паническими атаками, мышечный, абузусный факторы) по данному показателю достоверных отличий от группы контроля не имели. Следует также от-

метить, что степень интенсивности ГБ не оказывала существенного влияния на показатель СМ ЛО.

Основой для объяснения полученных результатов являются современные представления о роли интегрирующей подкорковой системы на формирование биоэлектрической активности мозга, суть которых сводится к взаимодействию активирующих - arousal-1 и arousal-2 (А-1 и А-2) (В. Роутенберг, 1968 г.) и двух синхронизирующих (С1 и С2) систем, работающих по принципу реципрокности.

Паттерны ЭЭГ пациентов с первичными ГБ отражают нарушение реципрокности активирующих систем: в них одновременно присутствовали признаки активации как ретикулярной формации ствола- arousal-1, так и лимбической системы - arousal-2.

Возбуждение ретикулярной формации ствола (A-1-системы) выражалось в дезорганизации альфа-ритма - его недостаточной стабильности, учащении, изменении формы альфа-колебаний с синусоидальной на заостренную, повышении представленности активности бета-диапазона. Эти изменения в относительно большей степени были выражены при мигрени, чем при ГБН. Возбуждение лимбической коры (А-2-системы) выражалось в виде повышения представленности активности тета-диапазона и повышении мощности этого диапазона по передним проекциям коры, что в большей степени было характерно при ГБН.

Выявленные в паттернах ЭЭГ пациентов с первичными ГБ способность альфа активности к распространению на передние проекции коры, билатерально-синхронная медленноволновая активность указывают на активацию синхронизирующих систем С-1 и С-2. Эти изменения характеризуют сдвиги, направленные на поддержание стабильности биоэлектрической активности коры в условиях повышенной активации систем А-1 и А-2. Однако усиление синхронизирующих влияний в группе пациентов с ГБН было в относительно большей степени связано с увеличением влияний системы С-1 (синхронная медленноволновая активность), а подгруппах пациентов с мигренью с типичным течением - системы С-2 (распространение альфа-активности на передние проекции коры).

В норме повышение синхронизирующих влияний на кору со стороны таламокор-тикальной системы отражается в ЭЭГ в виде повышения представленности альфа-ритмической активности по всем проекциям с амплитудным преобладанием по задним областям коры. Пародоксальный градиент альфа-ритма, характерный для паттернов больных мигренью (распространение альфа-активности на передние проекции коры в сочетании с относительным снижением представленности этого вида ритмической активности в затылочных проекциях), является отражением избыточной активации затылочной коры.

По нашему мнению, именно это свойство затылочной коры является ключевым в понимании механизмов формирования корково-подкорковых взаимоотношений при мигрени. Схема этого процесса такова: под воздействием провоцирующих факторов изначально перевозбужденные нейроны затылочной коры формируют обширную зону патологической региональной активации. Именно с этой зоной коры связывают инициацию приступа мигрени сторонники нейрогенной теории этого вида первичной головной боли. Активационные сдвиги вызывают компенсаторное увеличение синхронизирующих влияний на кору со стороны подкорковых структур уровня таламуса. Достигая определенного уровня, такая синхронизация в конце концов подавляет активацию коры, что соответствует окончанию приступа мигрени. В межприступном периоде определенный уровень синхронизирующих таламо-кортикальных влияний обеспечивает отсутствие головной боли вплоть до нового приступа мигрени.

Компенсаторные синхронизирующие влияния на кору полушарий при эпизодических и хронических формах первичных головных болей были различны: при мигрени с типичным течением заболевания они были связаны с повышением функциональной активности таламокортикальной системы (С-2), при ГБН - ретикуло-кортикальной (С-1). Клинические признаки трансформации мигрени сочетались с нарушением баланса влияний активирующих и синхронизирующих систем в сторо-

ну снижения активности системы С2 и относительного повышения активности С1 в процессе трансформации мигрени.

Отличием паттернов ЭЭГ при эпизодической и хронической формами ГБН явля-1 лось достоверно большее значение мощности тета-диапазона в составе спектральной

мощности передних проекций коры, что отражало относительное снижение синхронизирующих влияний со стороны системы С-1 в процессе перехода ЭГБН в ХГЪН.

Нарастание мощности альфа-диапазона в ЭЭГ на фоне лечения больных мигренью депакином следует рассматривать как результат повышения синхронизирующих влияний таламо-кортикальной системы, играющей, по нашему мнению, важную роль в предотвращении развития приступов мигрени. Улучшение психического статуса сочеталось со снижением выраженности ритмов медленных диапазонов, что следует рассматривать как ослабление активирующих проявлений системы А-2. Влияние на повышение синхронизирующих таламокортикальных механизмов и снижение активности системы А-2 являются одним из важных механизмов профилактического действия депакина при терапии мигрени в рамках концепции паро-ксизмального мозга (Карлов В.А. 1991, Вейн А.М. 1997, Воробьева О.В., 2001).

ВЫВОДЫ

1. Для больных первичными ГБ (мигренью и ГБН) не характерно наличие эпи-лептиформных феноменов и локальных изменений биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий и повышение мощности тета-диапазона в составе ОСМ являются универсальным отличием ЭЭГ-паттернов больных первичными ГБ независимо от ее природы от ЭЭГ-паттернов здоровых лиц.

2. Для больных мигренью и ГБН характерны как общие изменения ЭЭГ, отличающие их от здоровых испытуемых, так и изменения, отличающие их друг от

* друга. Для больных мигренью с типичным течением характерно снижение

мощности альфа-диапазона в 30 коры. Для больных ЭГБН характерно повышение мощности тета-диапазона в составе CM JIO.

3. В процессе трансформации мигрени и хронизации ГБН происходит изменение основных клинических проявлений этих заболеваний с формированием единой картины ХЕГБ: при мигрени - сочетание приступов пульсирующей головной боли с фоновой головной болью давящего характера, при головной боли напряжения - появление волнообразного паттерна головной боли давяще-пульсирующего характера. Эти клинические изменения сопровождаются редукцией особенностей ЭЭГ: при ТМ - отсутствует распределение мощности альфа-диапазона, характерное для мигрени с типичным течением, при ХГБН -отсутствует повышение мощности тега-диапазона в лобных областях коры. При этом формируется общий паттерн БЭА мозга.

4. Повышение СМ ЛО в ЭЭГ пациентов с первичными ГБ находится в обратно пропорциональной зависимости от длительности заболевания и степени выраженности клинических факторов, приводящих к хронизации первичных форм ГБ: расстройства эмоциональной сферы, панические атаки, напряжение пери-краниальных мышц, злоупотребление лекарственными препаратами.

5. На фоне профилактического лечения депакином у больных мигренью с положительным терапевтическим эффектом отмечаются изменения БЭА мозга в виде снижения представленности в паттернах медленных форм активности и нарастанием выраженности альфа-ритма, что может явиться критерием оценки эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения информативности диагностического метода ЭЭГ при работе с пациентами, страдающими первичными ГБ, рекомендовано в дополнение к визу-альлной оценке результатов исследования проводить спектральный анализ ЭЭГ.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, рекомендованы для использования наряду с клиническими и другими параклиническими данными при постановке диагноза. При нечеткой клинической картине эпизодически возникающих головных болей распространение альфа-активности на передние

проекции полушарий и снижение амплитуды альфа-ритма и мощности альфа-диапазона по затылочно-теменным проекциям коры характерно для мигрени. Снижение частоты альфа-ритма, повышение выраженности диффузной медленноволно-вой активности, сопоставимой по амплитуде с основным фоном, наличие билатерально-синхронных переднепроекционных тета-вспышек и повышение мощности тета-диапазона по лобным областям коры характерно для ЭГБН.

Эпилептиформная активность и локальные расстройства электрогенеза в меж-приступный период не характерны для первичных форм головной боли. В случае их обнаружения необходим тщательный расширенный диагностический поиск возможных причин вторичной головной боли.

На основании ЭЭГ-паттернов, характерных для больных первичными головными болями рекомендуется разработать методику нелекарственной терапии, направленной на нормализацию интегративной деятельности. Наиболее перспективным методом является биологическая обратная связь. В качестве сигнала обратной связи по результатам исследования рекомендуется использовать мощность тета-диапазона в составе ОСМ ЭЭГ.

Депакин рекомендовано применять в качестве профилактического средства при лечении мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ на фоне лечения - нарастание выраженности альфа-ритма, снижение представлеенности ритмов низких частот, повышение мощности альфа-диапазона, снижение мощности тета-диапазона - следует использовать с целью контроля эффективности терапии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кременчугская М.Р., Окнин В.Ю., Соколов П.Л., Филатова Е.Г.Изучение паттернов ЭЭГ при первичных головных болях методом визуального и математического анализа // Вестник практической неврологии 2003 №7 - с.141-146.

2. Кременчугская М.Р., Окнин В.Ю., Соколов П.Л., Филатова Е.Г. Особенности формирования биоэлектрической активности головного мозга при пароксиз-мальных и хронических формах первичных головных болей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, М., 2003, Т. 103, №10, с. 38-42.

3. Кременчугская М.Р., Окнин В.Ю., Соколов П.Л., Филатова Е.Г.Изучение ЭЭГ-патгернов при мигрени с аурой и без ауры // Материалы Международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» и V Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». г.Гурзуф 1-10 июня 2003, с. 83-86.

4. Наприенко М. В., Окнин В.Ю., Филатова Е.Г., Кременчугская М.Р., Применение акупунктуры в терапии хронической ежедневной головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, М., 2003, Т. 103, №10 с. 40-44.

Принято к исполнению 29/09/2005 Исполнено 29/09/2005

Заказ № 1079 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш., 36 (095) 975-78-56 (095)747-64-70 .www.autoreferat.ru.

Р 177 10

РНБ Русский фонд

2006-4 18383

Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб пациентов при обращении к врачу, поэтому проблема головной боли в течение многих лет представляет интерес для исследователей различных медицинских специальностей. Остается она актуальной и на современном этапе развития медицинской науки. На это указывают многочисленные публикации в отечественных и зарубежных медицинских изданиях (6, 9, 11, 28, 35, 44, 45, 47, 64, 121, 122, 145, 151, 152, 175). По данным различных эпидемиологических исследований (6, 9, 106, 136, 137, 138, 139) ГБ наблюдается у 70-80% трудоспособного населения европейских стран, являясь, таким образом, не только чисто медицинской, но и важной социально-экономической проблемой. Чаще всего в популяции встречается головная боль напряжения (ГБН) - 47% среди женщин, 42% среди мужчин - и мигрень - 10-15% взрослого населения (женщины страдают в 1,5-2 раза, чем мужчины). Однако, несмотря на такую широкую распространенность этих недугов, практически половина больных мигренью и ГБН не обращается к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается в очень низком проценте случаев (9, 48, 135). Особой клинической проблемой первичных головных болей независимо от их происхождения является сложный симптомокомплекс хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), патогенетические аспекты которого в настоящее время нуждаются в изучении и активно обсуждаются в литературе (44, 45, 70, 88, 108, 151, 155, 160).

По современным представлениям о первичных головных болях в развитии этих заболеваний большое значение имеют как периферические, так и центральные факторы. Вклад этих факторов может быть различным как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды болезни. Изучение патогенетических механизмов первичных головных болей имеет большое значение для понимания всего многообразия клинических проявлений этих заболеваний и формирования оптимальных подходов к их лечению.

Одной из актуальных проблем неврологии до сих пор остается вопрос медикаментозной профилактики мигрени. С этой целью используются препараты различных фармакологических групп (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты). В литературе имеются сообщения об успешном лечении мигрени антиконвульсантами (43, 46, 61, 154, 176), в том числе препаратом вальпроевой кислоты депакин. Однако до настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по их применению, не определены предикторы эффективности, методы объективного контроля в процессе лечения.

Ежедневная деятельность невролога предполагает использование наряду с клиническими данными результатов параклинических исследований, проводимых пациенту. Одним из базовых методов инструментальной диагностики в неврологической клинике является электроэнцефалография (ЭЭГ). Ее возможности значительно расширились с началом внедрения в клиническую и экспериментальную практику метода спектрального анализа, позволяющего полнее исследовать состояние биоэлектрической активности головного мозга.

Вопросам изучения биопотенциалов головного мозга при первичных головных болях уделяется большое внимание в научной литературе (19, 20, 31, 40, 82, 118, 141, 142, 146, 165). Однако до настоящего времени не описаны характерные для различных видов первичных головных болей особенности ЭЭГ. Данные, приведенные в многочисленных наблюдениях, выполненных на ограниченном объеме материала, часто носят противоречивый характер (116, 147, 148, 149, 157, 162, 166, 172). Особое внимание уделяется изучению ЭЭГ при пароксизмальных первичных головных болях, в первую очередь - при мигрени (19, 40, 60, 63, 71, 78, 105, 116, 120, 133, 134, 141, 142, 168). Расхождения в результатах различных исследований, возможно, связаны с погрешностями при наборе групп пациентов для анализа (показатели ЭЭГ взрослых сравниваются с показателями детей, в составе исследуемых групп специально не выделяются пациенты с различными формами мигрени, в анализируемые группы могут включаться больные с симптоматической мигренью органической природы). Кроме того, констатируя наличие патологических изменений на ЭЭГ у больных мигренью, исследователи зачастую руководствуются различными критериями самого понятия электроэнцефалографической нормы.

В специальной литературе имеются отдельные сообщения об особенностях формирования биоэлектрической активности мозга у больных ГБН. Однако чаще всего пациенты с этим видом первичной головной боли привлекаются в исследования в качестве групп сравнения как модели ЭЭГ, практически соответствующей представлениям о норме (3, 60, 66, 82, 99, 118, 131).

Таким образом, в настоящее время точно не определены паттерны ЭЭГ, характерные для возникающих эпизодически приступов мигрени и головных болей напряжения. Не проводилось также сопоставление данных ЭЭГ с клиническими проявлениями мигрени и ГБН с целью установления закономерности перехода эпизодического течения этих заболеваний в хроническое.

Учитывая экономическую доступность, неинвазивность метода ЭЭГ, целесообразной является оценка его эффективности для контроля профилактического лечения мигрени антиконвульсантами.

В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.

Цель работы:

Изучение особенностей биоэлектрической активности головного мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения.

Для достижения поставленной цели необходимо выполнение следующих задач.

Задачи исследования:

1. Клинико-неврологическое исследование пациентов с первичными головными болями.

2. Исследование биоэлектрической активности мозга больных мигренью и головной болыо напряжения методом визуального и спектрального анализа ЭЭГ.

3. Сравнение клинических данных и результатов анализа ЭЭГ в группах пациентов с различными формами мигрени и ГБН.

4. Изучение влияния коморбидных нарушений на формирование биоэлектрической активности мозга при изучаемых видах первичных головных болей.

5. Изучение динамики показателей ЭЭГ у больных мигренью на фоне профилактического лечения препаратом депакин.

Научная новизна

В процессе исследования впервые был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографичекий анализ различных форм мигрени (мигрень с аурой, мигрень без ауры, трансформированная мигрень) и ГБН (эпизодическая и хроническая формы). Были выявлены паттерны биоэлектрической активности мозга, характерные для мигрени с типичным течением и эпизодической формы ГБН, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга. Определены изменения этих паттернов в процессе трансформации мигрени и перехода эпизодической ГБН в хроническую с фомированием единого электроэнцефалографичекого паттерна ХЕГБ.

Исследована роль коморбидных состояний (психовегетативный, мышсчно-тоничсский синдромы, расстройства эмоциональной сферы, абузусный фактор) в формировании биоэлектрической активности мозга у больных с указанными видами первичных головных болей, а также зависимость показателей ЭЭГ от клинических особенностей мигрени и ГБН.

Показано, что профилактическое лечение мигрени препаратом депакин сопровождается изменением состояния биоэлектрической активности головного мозга: на фоне терапии в паттернах ЭЭГ больных мигренью отмечается снижение представленности медленных форм активности и нарастание представленности альфа-ритма.

Практическая значимость Использование спектрального анализа в сочетании с визуальной оценкой данных ЭЭГ существенно повышает информативность этой диагностической методики при работе с пациентами, страдающими первичными головными болями.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, могут быть использованы наряду с клиническими и другими параклиническими данными в определении нозологической принадлежности первичных головных болей. Изменения паттернов ЭЭГ у больных мигренью и ГБН могут быть использованы для объективизации прогноза заболевания - переход мигрени в трансформированную форму и ЭГБН в ХГБН.

Выявленные паттерны биоэлектрической активности мозга могут являться обоснованием для разработки нелекарственных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности неспецифичеких систем мозга, таких как биологическая обратная связь.

Установлено, что депакин является эффективным средством для профилактического лечения мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ следует использовать с целью контроля эффективности терапии депакином.

Положения, выносимые на защиту 1. Первичные головные боли характеризуются особыми паттернами ЭЭГ, которые свидетельствуют об изменениях биоэлектрической активности мозга. Визуально это выражается в дезорганизации основного (альфа) ритма, наличии в ЭЭГ больных медленных волн и заостренных потенциалов, нарастании указанных отличий от нормы при гипервентиляционной нагрузке. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий (СМ ЛО) и повышение мощности тета-диапазона в составе общей спектральной мощности (ОСМ) в

ЭЭГ больных являются универсальным отличием от паттерна ЭЭГ здоровых лиц независимо от природы первичной головной боли.

2. Паттерны ЭЭГ при мигрени и ГБН имеют как сходные черты, так и принципиальные отличия друг от друга: для больных мигренью характерно снижение мощности альфа-диапазона в затылочно-теменнных областях коры; для больных ГБН - повышение СМ в лобных областях коры связано с повышением мощности тета-диапазона в этих зонах мозга.

3. Трансформация мигрени и хронизация ГБН, выражающиеся в формировании картины хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), характеризуются редукцией отличительных для мигрени и ГБН изменений ЭЭГ и формированием общего паттерна биоэлектрической активности мозга.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференциях кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова (2002-2004 гг.), научных сессиях N

Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика A.M. Вейна (20022004 гг.), представлены на V Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Гурзуф, 2003г).

Работа заслушана и рекомендована к защите 23 июня 2005 г. на совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кафедры нервных болезней ФППО, Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика A.M. Вейна, МЦ «Невро-Мед».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

ВЫВОДЫ

1. Для больных первичными ГБ (мигренью и ГБН) не характерно наличие эпилептиформных феноменов и локальных изменений биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий и повышение мощности тета-диапазона в составе ОСМ являются универсальным отличием ЭЭГ-паттернов больных первичными ГБ независимо от ее природы от ЭЭГ-паттернов здоровых лиц.

2. Для больных мигренью и ГБН характерны как общие изменения ЭЭГ, отличающие их от здоровых испытуемых, так и изменения, отличающие их друг от друга. Для больных мигренью с типичным течением характерно снижение мощности альфа-диапазона в 30 коры. Для больных ЭГБН характерно повышение мощности тета-диапазона в составе CM JIO.

3. В процессе трансформации мигрени и хронизации ГБН происходит изменение основных клинических проявлений этих заболеваний с формированием единой картины ХЕГБ: при мигрени - сочетание приступов пульсирующей головной боли с фоновой головной болью давящего характера, при головной боли напряжения - появление волнообразного паттерна головной боли давяще-пульсирующего характера. Эти клинические изменения сопровождаются редукцией особенностей ЭЭГ: при ТМ - отсутствует распределение мощности альфа-диапазона, характерное для мигрени с типичным течением, при ХГБН - отсутствует повышение мощности тета-диапазона в лобных областях коры. При этом формируется общий паттерн БЭА мозга.

4. Повышение CM JIO в ЭЭГ пациентов с первичными ГБ находится в обратно пропорциональной зависимости от длительности заболевания и степени выраженности клинических факторов, приводящих к хронизации первичных форм ГБ: расстройства эмоциональной сферы, панические атаки, напряжение перикраниальных мышц, злоупотребление лекарственными препаратами. 5. На фоне профилактического лечения депакином у больных мигренью с положительным терапевтическим эффектом отмечаются изменения БЭА мозга в виде снижения представленности в паттернах медленных форм активности и нарастанием выраженности альфа-ритма, что может явиться критерием оценки эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения информативности диагностического метода ЭЭГ при работе с пациентами, страдающими первичными ГБ, рекомендовано в дополнение к визуальлной оценке результатов исследования проводить спектральный анализ ЭЭГ.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, рекомендованы для использования наряду с клиническими и другими параклиническими данными при постановке диагноза. При нечеткой клинической картине эпизодически возникающих головных болей распространение альфа-активности на передние проекции полушарий и снижение амплитуды альфа-ритма и мощности альфа-диапазона по затылочно-теменным проекциям коры характерно для мигрени. Снижение частоты альфа-ритма, повышение выраженности диффузной медленноволновой активности, сопоставимой по амплитуде с основным фоном, наличие билатерально-синхронных переднепроекционных тета-вспышек и повышение мощности тетадиапазона по лобным областям коры характерно для ЭГБН. ч

Эпилептиформная активность и локальные расстройства электрогенеза в межприступный период не характерны для первичных форм головной боли. В случае их обнаружения необходим тщательный расширенный диагностический поиск возможных причин вторичной головной боли.

На основании ЭЭГ-паттернов, характерных для больных первичными головными болями рекомендуется разработать методику нелекарственной терапии, направленной на нормализацию интегративной деятельности. Наиболее перспективным методом является биологическая обратная связь. В качестве сигнала обратной связи по результатам исследования рекомендуется использовать мощность тета-диапазона в составе ОСМ ЭЭГ.

Депакин рекомендовано применять в качестве профилактического средства при лечении мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ на фоне лечения - нарастание выраженности альфа-ритма, снижение представлеенности ритмов низких частот, повышение мощности альфа-диапазона, снижение мощности тета-диапазона - следует использовать с целью контроля эффективности терапии.