Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электроэнцефалографические корреляции у больных с очаговыми поражениями головного мозга при комплексной терапии с применением транскраниальной микрополяризации (по данным пространственной синх

На правах рукописи

ГОРЕЛИК АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ

КЛИНЖО-ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ (ПО ДАННЫМ ПРОСТРАНСТВЕННОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ ЭЭГ)

14 00 13 - нервные болезни, 03.00 13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург ООЗ

2008

003170666

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском Психоневрологическом институте им В М Бехтерева

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Скоромец Тарас Александрович, доктор медицинских наук Егоров Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук Тихомирова Ольга Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Шеповальников Александр Николаевич

Ведущая организация. Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им акад И П Павлова

Защита состоится «_» _2008 г в «_» час на

заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф A JI Поленова» Росмедтехнологий (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2008

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Растущая распространенность в популяции травматических и сосудистых поражений головного мозга создает необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых, наукоемких функционально-восстановительных технологий Особый интерес вызывают такие методы, как функциональное биоуправление, неинвазивная электро- и магнитная стимуляция, а также транскраниальная микрополяризация Влияя на нейродинамические процессы в коре головного мозга, эти методы способствуют развертыванию компенсаторных процессов головного мозга, существенно облегчают и ускоряют реабилитационный процесс (Богданов О В , 1985, 2000, Харченко Е П, 2000, 2001, Oxley Т at all, 2004, Prion А, 2003)

Высокая эффективность транскраниальнои микрополяризации (ТКМП), применяемой при целом ряде неврологических заболеваний (Шелякин A. M с соавт, 2000, 2001, 2002, Шелякин А. М, Пономаренко Г Н, 2006; Ajmone -Marsan G. at all., 1954, Edelman G, 1976), обусловила выбор данного метода для лечения и ранней реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга травматической и сосудистой этиологии

Понимание механизмов влияния ТКМП на мозговые процессы при различных видах патологии и на разных этапах восстановления имеет определяющее значение для дальнейшего совершенствования данного метода В этой связи особую значимость приобретает возможность объективной оценки состояния мозга в процессе его лечебного применения

Несмотря на возможности современных методов нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография), наиболее распространенным способом динамической оценки функционального состояния головного мозга до сих пор остается электроэнцефалография (ЭЭГ) Специфика ЭЭГ-паттернов при различных видах очаговых поражений мозга, а также их динамика в процессе лечения и восстановления, достаточно хорошо изучены (Гриндель О М, 1988, Зенков JI Р., Ронкин M А, 2004) Однако внедрение в практику технологий, осуществляющих более тонкие и щадящие воздействия на головной мозг, требует соответствующих инструментов функциональной диагностики Возможности визуального анализа ЭЭГ и традиционных видов ее статистической обработки ограничены Развитие компьютерной техники сделало доступной такую сложную и трудоемкую методику, как исследование пространственной синхронизации ЭЭГ-сигналов (Ливанов M H, 1972, 1989) с помощью различных математических инструментов, в частности, функции когерентности Отображая линейную зависимость между двумя колебательными процессами существенно точнее, чем традиционно применявшаяся кросс-корреляция, функция когерентности при этом включена в качестве одной из опций в целый ряд стандартных программных пакетов для обработки ЭЭГ

В связи с этим для решения проблемы ранней и эффективной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга травматического и

сосудистого генеза представляется актуальным 1) применить наукоемкие функционально-восстановительные методики, 2) в процессе их применения проводить углубленный нейрофизиологический контроль, позволяющий отслеживать те нейродинамические процессы, которые могут иметь отношение к работе компенсаторных механизмов головного мозга

Цель исследования

Изучить динамику клинических и нейрофизиологических показателей у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга под влиянием транскраниальной микрополяризации

Задачи исследования

1 Оценить клиническую эффективность транскраниальной микрополяризации в комплексном лечении больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга,

2. Сопоставить клиническую динамику у больных при проведении транскраниальной микрополяризации с динамикой ЭЭГ,

3 Разработать алгоритм исследования пространственной синхронизации ЭЭГ средствами стандартного программного обеспечения,

4 Определить особенности пространственной синхронизации ЭЭГ у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга,

5. Изучить динамику пространственной синхронизации ЭЭГ у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга под влиянием транскраниальной микрополяризации,

6 Сопоставить полученные результаты с данными клинико-физиологического обследования пациентов с распространенными поражениями головного мозга

Научная новизна

Показана высокая клиническая эффективность впервые разработанного способа направленной ТКМП в рамках комплексного лечения очаговых поражений головного мозга травматического и сосудистого генеза на разных стадиях заболевания, что, в частности, проявляется в достоверном (р>0,01) сокращении средних сроков госпитализации больных с ЧМТ в 1,3 раза, больных с ОНМЕС в 1,2 раза, а также в снижении числа оперированных больных (с ЧМТ в 1,5 раза, с геморрагическим инсультом в 1,9 раза) и в достоверном (р>0,01) сокращении сроков регресса общемозговой симптоматики (в 3,1 раза) Получен патент РФ на изобретение № 2188674. Приоритет от 22 05 2001

Сравнительное исследование специфики пространственной синхронизации (ПС) ЭЭГ у больных с очаговыми поражениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, по сравнению со здоровыми испытуемыми, показало достоверное (р>0,01) увеличение у них числа когерентных связей (КС), особенно по диапазонам дельта и тета, а также существенное увеличение индивидуальной вариабельности их рисунка Обнаружена зависимость характера пространственной синхронизации биопотенциалов ЭЭГ от полушарной латерализации поражения, а достоверная

зависимость его от стадии патологического процесса выявлена только у пациентов с поражением левого полушария

Под влиянием ТКМП в процессе восстановительного лечения у больных существенно изменяются картины Г1С ЭЭГ распадаются ранее сформированные и образуются новые КС, преобладающие в диапазоне альфа, структура которых приобретает выраженное сходство у пациентов всех изучаемых подгрупп У больных, получавших только общепринятую терапию, подобной динамики не отмечается.

Обнаружены некоторые общие закономерности формирования межкорковых функциональных связей у больных различных нозологических групп, имеющих как очаговый, так и распространенный характер поражения мозга (на примере цервикальной дистонии и алкогольного Корсаковского синдрома), в частности, вовлечение в этот процесс корковых ассоциативных зон Эти данные позволили сформулировать гипотезу о роли корковых ассоциативных зон в формировании компенсаторно-эффективных межкорковых функциональных связей как анатомо-физиологической основы единого компенсаторного механизма головного мозга.

Практическая значимость

Обоснованный и апробированный в клинических условиях комплексный подход к лечебно-реабилитационному процессу для пациентов с очаговыми поражениями головного мозга различного генеза и на разных стадиях патологического процесса включает применение метода транскраниальной микрополяризации Это позволяет добиваться более выраженных клинических результатов по сравнению с применяемыми стандартными методами лечения и реабилитации

Изучение картин пространственной синхронизации ЭЭГ подтвердило высокую информативность и клинико-физиологическую адекватность функции когерентности в качестве показателя пространственной синхронизации Показаны возможности когерентного анализа как метода отображения формирующихся межкорковых связей в динамике, что имеет существенное диагностическое и прогностическое значение

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ пространственной синхронизации ЭЭГ с применением функции когерентности является высокоинформативным способом отображения функционального состояния головного мозга при его очаговых поражениях

2 Физиологические механизмы компенсации при очаговых поражениях головного мозга реализуются путем формирования системы межкорковых функциональных связей

3 Транскраниальная микрополяризация облегчает формирование связей, более эффективных в компенсаторном отношении, что обусловливает ее высокую клиническую эффективность

4 Формирование когерентных связей между корковыми ассоциативными зонами с преобладанием в альфа-диапазоне коррелирует с положительной клинической динамикой, проявляющейся в регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики

5 Участие корковых ассоциативных зон в формировании системы межкорковых связей в процессе лечения у больных как с очаговой, так и с распространенной церебральной патологией, является важным фактором, отражающим работу механизма компенсации функций при церебральных поражениях

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в повседневную практику Отделения хирургии нервных и психических заболеваний и кабинета функциональной диагностики Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им В М Бехтерева, 1-го и 2-го нейрореабилитационных отделений Городской больницы № 23 Санкт-Петербурга. Полученные результаты также используются в практике преподавания нейрохирургии студентам Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова на кафедре нейрохирургии и слушателям курсов усовершенствования по неврологии и функциональной диагностике Учебного центра НИ ПНИ им В М Бехтерева

Апробация работы

Полученные результаты были доложены на научной конференции «Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий» (СПб, 2001), 5-й международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)» (Москва, 2002), юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), IY съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной столетию со дня основания Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им В М Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007), конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край РФ, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007) .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных перечнем ВАК - 3, напечатанных в материалах научно-практических конференций - 5 В них изложены результаты применения метода направленной ТКМП у больных с мозговыми инсультами и травматическими очагами размозжения в острой стадии заболевания, а также представлены материалы по применению функции когерентности для исследования ПС ЭЭГ у здоровых лиц и у больных с ограниченной и распространенной церебральной патологией

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов с практическими рекомендациями Работа изложена на 149 страницах

машинописи, содержит 37 рисунков и 9 таблиц Список литературы включает 280 источника, из них 200 отечественных и 80 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Исследование выполнено на группе пациентов нейрохирургического отделения Городской больницы № 23 Санкт-Петербурга и Отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института им В М Бехтерева

Обследовали пациентов обоего пола и различных возрастных групп с очаговыми поражениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, проходящих разные стадии патологического процесса и получавших параллельно с общепринятым лечением, в том числе - оперативным, процедуры ТКМП

Результаты лечения сравнивали с таковыми у контрольных групп пациентов аналогичного профиля, которым проводили только общепринятое лечение, а также сопоставляли их с данными обследования пациентов с неочаговыми поражениями головного мозга и одновременно контрольной группы, включавшей условно здоровых испытуемых обоего пола и разного возраста Всех участников исследования оценивали как правшей

Основную группу составили

- 34 пациента (23 мужчины и 11 женщин) в возрасте от 17 до 64 лет с черепно-мозговыми травмами различной локализации и степени тяжести, получавших в разные периоды заболевания, наряду с общепринятым, лечение методом ТКМП, из них оперированы — 18,

- 17 больных (12 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 49 до 73 лет с острыми нарушениями мозгового кровообращения различной локализации и степени тяжести, получавших в разных периодах заболевания, наряду с общеприняшм, лечение методом ТКМП, из них с ишемическим инсультом 4, с геморрагическим инсультом 13, оперировано 3

Также были обследованы следующие группы сравнения:

- 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 23 лет до 61 года с черепно-мозговыми травмами различной локализации и степени тяжести, находившихся в разных периодах заболевания и получавших только общепринятое лечение, оперировано 12,

- 15 больных (11 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 52 до 68 лет с острыми нарушениями мозгового кровообращения различной локализации и степени тяжести, находившихся в разных периодах заболевания и получавших только общепринятое лечение, из них с геморрагическим инсультом 7, оперировано 3,

- 17 пациентов с цервикальной дистонией (ЦЦ) в возрасте от 23 до 48 лет, получавших лечение методом транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции (ТТХВД) 7 женщин и 2 мужчин с правосторонней формой (ПФ) и 6 женщин и 2 мужчин с левосторонней формой (ЛФ) ТТЛ;

- 6 наблюдений (мужчин в возрасте от 42 до 54 лет) с алкогольным Корсаковским синдромом, получавших комбинированную терапию с применением методов ТТХВД и ТКМП,

- 17 условно здоровых испытуемых (11 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 24 до 49 лет

Всего, таким образом, проведен клинический анализ 81 пациента с очаговыми поражениями головного мозга и 23 больных с неочаговыми поражениями

Клиническая картина у пациентов с очаювыми поражениями головного мозга, на момент их включения в основную и контрольную группы, представляла собой сочетание общемозговой, очаговой, менингеальной симптоматики и признаков дислокации ствола головного мозга 1-2 степени. При этом в группе пациентов с ЧМТ (49) в остром периоде находились 27 (55,1 %) пострадавших, которых по степени тяжести ушиба головного мозга (УГМ) распределили следующим образом тяжелая степень - у 23 (46,9 %), средняя степень - у 4 (8,2 %) По характеру клинических проявлений всех пациентов с очаговыми поражениями головного мозга распределили следующим образом (табл 1 и 2)

Таблица 1

Представленность общемозговой симптоматики у обследованных пациентов

на момент их включения в основную и конт зольную группы

Неврологические синдромы ЧМТ ОНМК Всего

ИИ ГИ

Сивдром ВЧГ 21 6 5 32 (39,5 %)

В том числе

Симптомы оглушения 18 5 4 27 (33,3 %)

Симптомы психомоторного возбуждения 3 I 1 5 (6,2 %)

Таблица 2

Представленность очаговой неврологической симптоматики у обследованных пациентов на момент их включения в основную и контрольную группы_

Неврологические синдромы ЧМТ ОНМК Всего

И И Г И

Синдром очаговых нарушений 23 11 16 50 (62,7%)

В том числе

Симптомы раздражения 5 2 3 10 (12,3 %)

Фокальные эпилептические припадки 2 1 1 4(4,9%)

Генерализованные эпилептические припадки 3 1 2 6(7,4%)

Симптомы выпадения 18 9 13 40 (49,4 %)

Гемипарез 17 9 12 38 (46,9 %)

Афазия 9 5 7 21 (25,9 %)

Гемианопсия 4 3 5 12 (14,8 %)

Менингеальный синдром у обследованных в остром периоде заболевания, на момент их включения в основную и контрольную группы, отмечался у 47 (58 %) пострадавших, дислокационный синдром - у 34 (41,9 %)

Психопатологические синдромы у анализируемых в промежуточном и резидуальном периодах, на момент их включения в основную и контрольную группы, отмечались у 32 (39,5 %) пациентов, в том числе психоорганический синдром -у 18 (22,2 %) и астено-невротаческий - у 14 (17,3 %)

По стадиям заболевания всех пациентов с очаговыми поражениями головного мозга на момент их включения в основную и контрольную группы распределили следующим образом (табл 3 и 4)

Таблица 3

Распределение пациентов с черепно-мозговой травмой по периодам заболевания (п=49)__

Поражение Щ люда заболевания Всего

Оарый Шдострый Промежуточный Рези^уальный

Лаюсгороя. 14 7 5 3 29(592%)

Правостср» 7 4 2 1 14(28,6 %)

Двусгорон. 6 - - - б (12Д%)

Всего 27(55,1%) 11 (225%) 7 (143%) 4 (8Д%) 49 (100%)

Таблица 4

Распределение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по периодам заболевания (п=32)__

Поражяше Периодызабшеваам Всего

Опрый Восиаювительньй Резивуатьный

Левостороннее 11 5 5 21(65,6%)

Правостороннее 6 3 2 И (34,4%)

Всего 17(53,1%) 8 (25%) 7 (21,9%) 32 (100%)

По внутриполушарной локализации, подтвержденной методами нейровизуализации (КТГ, ЯМРТ), очаги поражения у больных отмечали чаще всего в левом полушарии при ЧМТ - в височной, височно-теменной и лобно-височной областях, при ОНМК - в бассейне средней мозговой артерии

Таким образом, клиническая картина у обследованных пациентов была представлена наиболее часто встречающимися в практике вариантами травматического и сосудистого поражения головного мозга Проводимое лечение

Всем пациентам с ЧМТ и ОНМК выполняли в полном объеме общепринятую терапию, включая оперативные вмешательства Консервативное лечение включало в себя гипотензивную, вазоактивную и антиаггрегантную терапию, протеолитические ферменты, а при наличии свежих внутримозговых гематом небольшого объема, не требующих оперативного вмешательства, назначали в течение первых суток гемостатические препараты Ноотропную терапию, согласно современным представлениям, назначали с седьмых суток, симптоматическое лечение проводили на протяжении всего срока курации

Оперативные вмешательства осуществляли по жизненным показаниям Они были представлены следующими видами операций

1) костно-пластическая трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы (1 наблюдение), с удалением эпидуральной гематомы (1),

2) резекционная декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов размозжения и внутримозговых гематом (32),

3) резекционная декомпрессивная трепанация черепа с наружным вентрикулярным дренированием по Арендту (2)

В послеоперационном периоде применяли комплекс реанимационных мероприятий, включающих, по показаниям, трахеостомию, лечебный наркоз, инфузионную, антиконвульсантную, гемостатическую терапию, назначение протеолитических ферментов, выполнение симптоматической терапии.

В рамках реабилитационных мероприятий всем обследованным больным проводили курсы общеукрепляющей и ноотропной терапии с привлечением лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, занятий с логопедом

Методика и оборудование

Процедуры ТКМП выполняли с помощью сертифицированного аппарата для гальванизации, микрополяризации и электрофореза «Полярис», рекомендованного к применению Комитетом по новой технике Министерства здравоохранения и социального развития РФ (ТУ 944490-001-2312532-01, год выпуска - 2003)

Воздействие производили через наложенные на кожу головы свинцовые электроды площадью 3 кв см, обернутые гигроскопичным материалом (вата, марля) и смоченные физиологическим раствором Анод устанавливали над пораженным полушарием в зоне проекции патологического очага, катод — с противоположной стороны на нейтральную зону, как правило, на сосцевидный отросток При наличии двустороннего поражения два анода располагали над проекциями очагов

Курс лечения состоял из 2 недельных циклов по 5 ежедневных процедур Длительность одной процедуры составляла 40 минут Силу тока устанавливали на уровне 300 микроампер

Методы нейрофизиологического исследования

Всем больным проводили полное клиническое обследование по общепринятому протоколу, включавшее общий и неврологический осмотр, клинические анализы, ЭЭГ, рентгенологическое исследование, нейровизуализационное обследование (КТГ, ЯМРТ) проводили перед началом курса и далее через каждые 5 суток (2-3 раза) По показаниям назначали УЗДГ и консультации специалистов

ЭЭГ-исследование выполняли по стандартному международному протоколу (схема 10-20, монополярный, биполярный и усредненный монтажи) с помощью компьютерного электроэнцефалографа «Телепат - 104» производства ООО «Потенциал», СПб ЭЭГ записывали за 1 сутки перед началом курса микрополяризации, через 1 сутки после окончания курса и в сроки от трех-

четырех недель до шести месяцев В отдельных случаях исследования проводили в процессе проведения процедур ТКМП, а также - после выполнения одной, либо нескольких (до 5) процедур Всего в процессе исследования было записано и проанализировано 418 электроэнцефалограмм

Анализировали записи, представленные в усредненном монтаже, раздельно в каждом стандартном частотном диапазоне (дельта, тета, альфа, бета), по каждому из каналов ЭЭГ, при минимальной протяженности безартефактной записи не менее 30 секунд При этом длительность эпохи составляла 4 секунды, перекрывание эпох составляло 50%, использовалось временное окно Ханна Вычисление коэффициентов когерентности осуществляли средствами встроенного сертифицированного пакета программного обеспечения «\VmEEG», представляющего результаты в табличной форме

Для исследования пространственной синхронизации ЭЭГ нами был разработан следующий алгоритм.

1 С помощью графического редактора «Paint» стандартного офисного пакета «0ffice-2003» составляли шаблон пиктограммы со схемой отведений ЭЭГ по модифицированной системе «10 - 20»

2 Выделяли безартефактный участок фоновой записи ЭЭГ в усредненном монтаже длительностью не менее 30 секунд

3 С помощью опции «Когерентность по каналам» пункта «Спектры» меню «Анализ» пакета «WinEEG» выводили таблицы значений коэффициентов когерентности (ККог) по каждому стандартному отведению ЭЭГ относительно всех остальных отведений и раздельно по диапазонам дельта, тета, альфа, бета

4 Каждую из выводимых 16 таблиц последовательно переводили в среду «EXCEL» стандартного офисного пакета «0ffice-2003»

5 В каждой таблице цветами выделяли значимые, по М Н Ливанову, ККог светлыми тонами - «средние» (0,5 - 0,6) и темными тонами - «сильные» (0,7 и выше) При этом диапазон дельта обозначали красным цветом, диапазон тета зеленым, диапазон альфа синим, диапазон бета серым

6 В соответствии с выделенными ККог точки на шаблоне, обозначающие отведения ЭЭГ, соединяли тонкими линиями при «средних» значениях и толстыми при «сильных» Цвет линии подбирали соответственно исследуемому частотному диапазону

7 Полученные таким образом 4 «когерентограммы», отображающие структуру когерентных связей (КС) в данной анализируемой ЭЭГ раздельно по стандартным частотным диапазонам, рассматривали как индивидуальный паттерн пространственной синхронизации (ППС)

8 Для изучения специфики ПС ЭЭГ в обследуемых группах составляли обобщенные ППС путем вычисления средних по данной группе ККог.

9 Для описания полученных ППС применяли рабочую классификацию когерентных связей с учетом их физико-анатомических особенностей КС между смежными отведениями ЭЭГ оценивали как «короткие», между двумя и более отведениями - как «протяженные» По величине коэффициента когерентности различали «слабые» (ККог < 0,5), «средние» (ККог от 0,5 до 0,7), «сильные»

(ККог > 0,7) КС Выделяли также «гомолатеральные» (в пределах одного полушария) и «гетеролатеральные» связи

При этом было обнаружено, что рисунки когерентных связей (КС) в бета-диапазоне оказались более скудными по сравнению с другими диапазонами, дублируя при этом, как правило, альфа-диапазон Поэтому мы исключили бета-диапазон из дальнейшего анализа

10 Анализ и интерпретацию полученных данных проводили в свете концепции М Н. Ливанова (Ливанов М Н, 1972, 1978, 1989) о пространственной синхронизации биопотенциалов как физиологической основе формирования временных функциональных межкорковых связей На основании сравнительного анализа ППС и их сопоставления с данными КТГ и МРТ, а также - с клинической динамикой и показателями, полученными в группах сравнения, делали выводы о клинико-физиологической сущности предполагаемых межкорковых функциональных связей и их перестройке под влиянием, как стандартной терапии, так и направленной микрополяризации

Всего в процессе исследования было составлено и проанализировано 317 индивидуальных и 41 обобщенный ППС

Для статистической обработки фактического материала и оценки достоверности результатов применяли непараметрический критерий Уайта

Результаты и обсуждение

Чтобы избежать чрезмерной детализации материала и в соответствии с задачами исследования, нами в качестве критерия оценки клинической динамики взяты временные ее характеристики сроки регресса общемозговой симптоматики, сроки пребывания в стационаре, а также сужение показаний к оперативному лечению

Общим показателем исходов терапии с применением ТКМП является достоверное ускорение клинической динамики Так, регресс общемозговой симптоматики у больных основной группы, как правило, отмечался уже после 23-х процедур ТКМП, заметный регресс очаговых неврологических расстройств наблюдался после 5-7 процедур

Средний срок пребывания в стационаре для больных с ЧМТ основной группы составил 32,4 суток, для контрольной группы - 42,1 суток Для больных с ОНМК основной группы средний срок госпитализации составил 34,2 суток, для контрольной группы - 41 сутки

При этом количество оперативных вмешательств у пациентов с ЧМТ без признаков дислокации ствола мозга достоверно (р>0,01) снизилось в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой, у больных с ОНМК по геморрагическому типу - в 1,9 раза. Полученные данные представлены на рисунках 1,2 и 3

онмк

□ Основная группа Ш Контрольная группа

Рис. 1. Средние сроки госпитализации (в сутках) больных основной и контрольной групп (р>0,01).

Из диаграммы видно, что сроки госпитализации при применении ТКМП сокращались у больных с ЧМТ в 1,3 раза, у больных с ОНМК в 1,2 раза.

чмт онмк

□ Основная группа

И Контрольная группа_

Рис. 2: Процент оперированных больных основной и контрольной групп (р>0,01).

Из диаграммы видно, что под влиянием ТКМП процент оперированных больных с черепно-мозговой травмой снизился в 1,5 раза, больных с геморрагическим инсультом - в 1,9 раза.

Рис. 3: Средние сроки регресса общемозговой симптоматики у больных основной (2,92 суток) и контрольной (9,12 суток) групп (р>0,01).

Из диаграммы видно, что под влиянием ТКМП средний срок регресса общемозговой симптоматики у больных сократился в 3,1 раза.

Результаты нейровизуализационного обследования групп пациентов, проводимые 1 раз в 5 суток, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Динамика результатов нейровизуализационного обследования больных основной и контрольной групп_______

Диагноз Исходно После лечения

Основная группа (с применением ТКМП) Контрольная группа

Ишемич. инсульт Отек и ишемия полушария или его части в соответствующем бассейне. Начинает регрессировать после 2-3 процедур ТКМП. Сохраняется в течение 10-14 суток.

Геморрагия, инсульт Очаг геморрагии и зона перифокального отека. Начинает регрессировать после 3-4 процедур ТКМП, гематома лизируется в срок 2-4 недели. Сохраняется в течение 2-3 недель и проявляет тенденцию к нарастанию,

Черепно-мозговая травма Очаг размозжения 2-3 типа, зона перифокального отека. Зона перифокального отека уменьшается после 2-3-х процедур ТКМП, санация очага происходит диффузно за счет субарахноидального пространства. Отек сохраняется до 2-х недель, санация очага происходит за счет развития "гиподенсной дорожки" в желудочки мозга.

Полученные данные могут быть проиллюстрированы следующим примером:

Рис. 4: Больная 50-ти лет со спонтанной внутримозговой гематомой левой теменно-затылочной области, с выраженной общемозговой симптоматикой; А. -исходная КТГ; Б. - КТГ через 14 суток на фоне ежедневных процедур ТКМП. Регресс общемозговой симптоматики на 5-е сутки после начала лечения.

С учетом данных литературы (Вартанян Г А с соавт , 1978, Шелякин А М , 2006), можно констатировать, что эти эффекты обусловлены биологическим влиянием ТКМП на перифокальную зону Выводя ее нейроны из парабиогического состояния, ТКМП восстанавливает их функциональные возможности путем повышения их возбудимости и включения их во вновь формируемые системы морфофункциональных связей Это приводит к стабилизации, а вскоре и к обратному развитию отека мозга, уменьшению гипоксии и к ускоренной санации некротического очага с преобладанием механизма реабсорбции, что, в свою очередь, является фактором профилактики наиболее грозных осложнений

Динамика результатов клинической электроэнцефалографии Электроэнцефалограммы больных на момент их включения в обследуемые группы имели выраженные индивидуальные различия, которые зависели от степени общемозговых нарушений, локализации очага повреждения и сроков заболевания В целом, данные ЭЭГ указывали на выраженные диффузные и очаговые изменения, характерные для поражения коры и подкорковых образований органического характера, часто сопровождавшиеся эгшлептиформными проявлениями

В результате применения ТКМП положительная динамика ЭЭГ в виде регресса общемозговых и локальных изменений происходила существенно быстрее у пациентов основной группы, чем у пациентов контрольных групп.

В ряде случаев значимую ЭЭГ-динамику при визуальном анализе отмечали уже на следующие сутки после проведения первой процедуры ТКМП В среднем указанная динамика развивалась на протяжении срока проведения процедур ТКМП (10-15 суток)

У пациентов контрольных групп за такой же срок лечения картина ЭЭГ существенно не изменялась, значимая динамика выявлялась только на 4-6 неделе наблюдения

Примеры динамики ЭЭГ при общепринятой терапии и под влиянием ТКМП приведены на рисунках 5 и 6

I ж . I и 130 . I 32_1_25_136 I за_[_и_

рз¿йу^-Лу«*^/^^

1 43 . | 50 | 52

а

га*

Рис. 5 ЭЭГ-динамика у больного 46-ти лет с диагнозом «Травматическая болезнь головного мозга, промежуточный период, последствия черепно-мозговой травмы тяжелой степени (внутримозговая гематома левых височной и теменной долей, операция КПТЧ слева и удаление гематомы от 05 2003),

посттравматическая энцефалопатия, левосторонний гемипарез, моторная афазия», А - исходно, Б - через 3 недели наблюдения после проведения курса общепринятых реабилитационных мероприятий

Как видно на рис 5, картина ЭЭГ на фоне стандартных лечебно-реабилитационных мероприятий существенно не изменилась, при этом клинически у больного отмечено некоторое увеличение силы в конечностях, незначительное улучшение речи

Не

I»

I»

|и

ти-

1я

Рис 6 Динамика ЭЭГ у больного 52-х лет с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением Острая

внутримозговая гематома левой лобно-теменной доли Субарахноидалыюе кровоизлияние Операция ог 28 03 2001 костнопластическая трепанация черепа в левой лобно-теменной области, удаление острой внутримозговой гематомы», А - через 10 суток после операции, перед началом курса ТКМП, Б - по окончании курса ТКМП (через 13 суток)

Как видно на рис 6, в течение двух недель у больного с тяжелой черепно-мозговой травмой, перенесшего операцию по удалению острой внутримозговой гематомы левой лобно-теменной области, на фоне выраженной и быстрой положительной клинической динамики (срок госпитализации 28 суток, регресс очаговой симптоматики от правосторонней гемиплегии до гемипареза в ноге на 2 балла, в руке на 3 балла), практически восстановился физиологический ЭЭГ-паттерн с минимальными локальными изменениями

Таким образом, приведенные примеры наглядно демонстрируют, что под влиянием ТКМП происходит системная перестройка общего функционального состояния головного мозга, обеспечивающая более эффективное восстановление и компенсацию, чем при общепринятом лечении. Динамика ЭЭГ оказывается значительно более ранней, глубокой и быстрой

Динамика паттернов пространственной синхронизации ЭЭГ

Необходимо отметить, что рисунки КС обнаружили высокую индивидуальную вариабельность, но, тем не менее, анализ степени схожести исходных ППС позволил сгруппировать их по срокам заболевания Так, нами были выделены паттерны пациентов с ЧМТ, находившихся в остром и подостром периодах, а паттерны больных, находившихся в промежуточном и резидуалыюм периодах, объединили в общую подгруппу, обозначенную нами как паттерны «отдаленного» периода При этом зависимость структуры ППС от стадии заболевания удалось выявить только у обследованных больных с поражением левого полушария В группе больных с ОНМК периоды острый и восстановительный объединили, по схожести ППС, в «острый», при этом отдельно выделили «резидуальный»

Анализ исходных индивидуальных и обобщенных ППС в выделенных подгруппах показал, что общим для них является значительно большее количество КС по сравнению со здоровыми испытуемыми При этом, также в отличие от здоровых, отмечается, как правило, преобладание КС в диапазонах дельта и тета Под влиянием общепринятой терапии и фактора времени у пациентов с поражением левого полушария происходит заметное упрощение рисунков КС, в то время как при правостороннем поражении наблюдается противоположная картина Это согласуется с данными литературы о неравных компенсаторных возможностях полушарий (Советов А Н, 1988, Бианки В. Л, 1989, Жаворонкова Л А с соавт, 2001) Было также установлено, что исходно разнородный характер ППС у больных с очаговыми поражениями головного мозга, проходящих разные стадии патологического процесса, не зависит напрямую от внутриполушарной локализации очага поражения Так, например, обобщенные ППС при травматическом поражении левого полушария, по

сравнению с паттернами здоровых испытуемых и в разные периоды травматической болезни, выглядят следующим образом

Рис 7 Исходные обобщенные ППС у больных с левосторонней ЧМТ в разные периоды травматической болезни

Следует отметить, что в каждой из обследованных подгрупп наблюдалась своя, вполне определенная, специфика структуры обобщенных ППС. Однако их динамика под влиянием направленной ТКМП, в отличие от результатов общепринятой терапии, закономерно проявляется в том, что исходные КС распадаются, и формируются ППС, приобретающие существенное сходство во всех обследованных подгруппах (рис 8)

Норма Острый

Подострый «Отдаленный»

Рис 8 Обобщенные паттерны пространственной синхронизации ЭЭГ у всех обследованных групп пациентов после проведенного лечения с применением метода ТКМП

Из рис 8 видно, что для всех пациентов, получавших процедуры ТКМП, характерен перенос основного массива КС в альфа-диапазон, где они приобретают во многом симметричный характер, с преобладанием «длинных» гетеролатеральных, перекрещивающихся КС «средней» силы Кроме того, обращает на себя внимание выраженное участие в межкорковых взаимодействиях лобных и затылочно-теменно-височных областей коры, которые, как показано рядом исследователей (Лурия А Р , 1973, Robinson D L at all., 1978, Адрианов О С, 1983; Адрианов О С с соавт, 1987, Советов А Н, 1988, Нарышкин А Г, 2006), являются важнейшими корковыми ассоциативными зонами

Необходимо отметить, что сходную картину приобретают ППС у больных цервикальной дистонией на фоне восстановления произвольной регуляции положения головы под влиянием ТТХВД, а также у здоровых испытуемых в момент произвольного поворота головы в стороны Сходные результаты, на фоне заметного клинического улучшения, были получены при первом опыте комплексного применения ТТХВД и ТКМП у пациентов с алкогольным Корсаковским синдромом, что во многом согласуется с литературными данными (Образцова Е Р , 2007) Многочисленные данные об участии в межкорковых взаимодействиях передних и задних ассоциативных зон были также получены рядом авторов у здоровых испытуемых в момент выполнения разного рода тестовых заданий (Ливанов М Н, Хризман Г П, 1978, Фингелькурц А А. с соавт, 1998, Иваницкий А. М, 2005, Цицерошин М Н, Шеповалъников А Н с соавт, 1996, 2000и др).

Особое значение имеет тот факт, что выявленная динамика ППС у обследованных пациентов коррелирует с ускоренным клиническим улучшением Общепринятая терапия при всех изученных видах патологии не приводит к таким радикальным и системным перестройкам интрацентральных отношений

Таким образом, полученные нами клинические и электрофизиологические эффекты влияния ТКМП убедительно свидетельствуют о распаде ранее сформировавшегося функционального состояния и формировании, по механизму «поляризационной» доминанты (В С Русинов, 1969, 1987), нового оптимизированного функционального состояния ЦНС В результате существенно облегчается работа базовых механизмов обеспечения системных функций - от элементарных моторных до адаптационных и гомеостатических. Постепенное и параллельное улучшение под влиянием ТКМП клинико-нейровизуализационных и клинико-электрофизиологических показателей состояния ЦНС может свидетельствовать о направленной и, по сути, управляемой, перестройке нейродинамических механизмов, обеспечивающих восстановление центральной регуляции функций.

ВЫВОДЫ

1 Транскраниальная микрополяризация является высокоэффективным дополнительным методом лечения больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга, что отражается, в частности, в достоверном ускорении регресса общемозговой симптоматики в 3,1 раза, и подтверждается динамикой данных нейровизуализации

2 Клинический эффект транскраниальной микрополяризации в виде регресса неврологической симптоматики коррелирует с ускорением регресса патологических изменений в ЭЭГ больных, который наблюдается уже на 5 - 10 сутки лечения

3. Разработанный алгоритм исследования пространственной синхронизации ЭЭГ позволяет оценить динамику формирования и характер межкорковых функциональных связей у больных в процессе лечения, что дает основания для прогноза и своевременной корректировки лечебно-реабилитационной тактики

4 Особенности пространственной синхронизации ЭЭГ у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга заключаются в значительно большем, по сравнению со здоровыми испытуемыми, количестве когерентных связей, отличающихся высокой индивидуальной вариабельностью и чаще преобладающих в диапазонах дельта и тета

5. Под влиянием транскраниальной микрополяризации, в отличие от общепринятой терапии, закономерно распадаются когерентные связи в дельта- и тета-диапазонах, имеющие, очевидно, патологический характер, и формируются связи между ассоциативными зонами коры головного мозга, преобладающие в альфа-диапазоне, коррелирующие с клинической динамикой, что подтверждает эффективность предложенного метода

6 Сходство описанных изменений паттернов пространственной синхронизации ЭЭГ с динамикой этих показателей у больных с распространенным поражением головного мозга может свидетельствовать о роли

корковых ассоциативных зон как элемента механизма компенсации функций при церебральных поражениях

Практические рекомендации

Полученные результаты позволяют рекомендовать направленную ТКМП в качестве эффективного и физиологически адекватного метода восстановительного лечения и ранней реабилитации больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга для широкого внедрения в клиническую практику Метод определения ПС ЭЭГ с помощью КА может быть рекомендован в качестве дополнительного, физиологически адекватного и информативного способа оценки эффективности восстановительных и компенсаторных процессов в поврежденном мозге

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Горелик, А Л Первые результаты лечения мозговых инсультов и очагов размозжения головного мозга травматической этиологии методом транскраниальной микрополяризации /АЛ Горелик, А Г Нарышкин, О H Тюлькин и соавт. // Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий Материалынауч конф -СПб, 2001 -С 29-30

2 Горелик, А Л Клинико-нсйрофизиологическая оценка эффективности метода транстимпанальной химической вестибулярной дерецепции у больных цервикальной дистонией / А. Л Горелик, А Г Нарышкин, А В Второв // Вестн СПб гос мед. акад -2004 -Т 5,№ 1 -С 107-112

3 Горелик, А Л Когерентный анализ ЭЭГ больных цервикальной дистонией в процессе лечения методом транстимпаналыюй химической вестибулярной дерецепции /АЛ Горелик, А Г Нарышкин // Вестн СПб гос мед акад -2004 -Т. 5, №2 -С 88-92.

4 Горелик, А Л Когерентный анализ ЭЭГ больных цервикальной дистонией в фазе стойкой ремиссии после лечения методом транстимпаналыюй химической вестибулярной дерецепции / АЛ. Горелик, А Г. Нарышкин // Вестн СПб гос мед акад -2004 -Т 5, №2 -С 131-136

5. Горелик, А Л Новые возможности восстановительного лечения больных в вегетативном состоянии после тяжелой черепно-мозговой травмы /АЛ Горелик, А Г Нарышкин, О H Тюлькин и соавт // Поленовские чтения Материалы юбил Всеросс науч -практ. конф / Под ред В П Берснева - СПб , 2006 -С 45

6 Горелик, А Л Влияние методов нейротсрапии на пространственную синхронизацию ЭЭГ /АЛ Горелик // Количественная ЭЭГ и нейротерапия Материалы Всеросс науч-практ конф - СПб, 2007 - С 122-123

7 Gorelik, ALA method of transcranial micropolarisation m treating patients with acute haemorrhagic non-inflammatory focal cerebral lesions / A L Gorelik, N N. Bukhartsev, A G. Naryshkin et al. // Material Black Sea neurosurg cong. - Olginka, 2007.-P. 76-77

8 Gorelik, A L Methodological aspects and novel applications of vestibular dereception / A L Gorelik, A G Naryshkin, A V Vtorov et al // Matenal Black Sea neurosurg cong - Olginka, 2007 - P 48

9 Горелик, A JI Способ лечения острых очаговых поражений головного мозга патент № 2188674 Рос Федерация Приоритет от 22 05 01 / А Л Горелик, А Г Нарышкин, А М Шелякин и соавт // Изобретения и модели -2002 -№25 (2 ч) - С. 335

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЧГ - внутричерепная гипертензия, ГИ- геморрагический инсульт, ИИ - шпемический инсульт; КА - когерентный анализ, ККог - коэффициент когерентности, КС - когерентные связи, КТГ - компьютерная томография, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ОСДГ - острая субдуральная гематома; ОЭДГ - острая эпидуральная гематома, ППС - паттерн пространственной синхронизации, ПС - пространственная синхронизация, ТКМП - транскраниальная микрополяризация, ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция, ТТХВ Д - транстимпанальная химическая вестибулярная дерецепция, ТЭС - транскранизльная электростимуляция, УГМ - ушиб головного мозга, УЗДГ - ультразвуковая допплерография, ЦЦ - цервикальная дистония,

ЧМТ - черепно-мозговая травма; ,

ЭМП - электромагнитное поле,

ЭЭГ - электроэнцефалограмма,

ЯМРТ - ядерная магнитно-резонансная томография

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 12—05 Бесплатно

Подписано в печатьб 05 08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Распространенность во всем мире очаговых поражений головного мозга, главным образом - травматического и сосудистого происхождения, тяжесть их последствий (высокий уровень инвалидизации больных с резким ухудшением качества их жизни), наряду со сложностью и высокой затратностью их лечения и реабилитации, придает проблеме глубокую социально-экономическую значимость и определяет актуальность данного исследования.

Указанные факторы, а также необходимость в ряде случаев оперативных вмешательств, делают актуальным поиск более эффективных, и при том -неинвазивных, приемов восстановительного лечения и целенаправленной функциональной реабилитации, которая должна осуществляться на максимально ранних этапах заболевания.

Несмотря на очевидные успехи в изучении патогенеза черепно-мозговой травмы и инсультов, наши представления о реальных компенсаторных механизмах мозга и их возможностях в плане восстановления пострадавших функций остаются недостаточными. Это создает трудности в разработке современных, наукоемких функционально-восстановительных технологий, среди которых особый интерес вызывают такие методы, как функциональное биоуправление, неинвазивная электро- и магнитная стимуляция, транскраниальная микрополяризация. Влияя на нейродинамические процессы в коре головного мозга, эти методы способствуют развертыванию компенсаторных процессов головного мозга, существенно-облегчают и ускоряют реабилитационный процесс (Богданов О. В., 1985, 2000; Oxley Т. at all., 2004; Priori А., 2003).

Высокая эффективность метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) при целом ряде неврологических заболеваний, в том числе и при последствиях очаговых поражений головного мозга травматического и сосудистого генеза (Шелякин А. М., 2001; Шелякин А. М., Пономаренко Г. Н., 2006; Шелякин А. М. с соавт., 2002) обусловила выбор данного метода для лечения острых очаговых поражений головного мозга, оказавшегося также эффективным приемом ранней реабилитации.

Понимание тонких нейрофизиологических механизмов влияния ТКМП на мозговые процессы при. различных видах патологии и на разных этапах восстановления имеет определяющее значение в дальнейшем совершенствовании как данного метода, так и иных реабилитационных технологий.

В этой связи особую значимость приобретают методы объективной оценки состояния мозга и его динамики под влиянием тех или иных лечебно-восстановительных мероприятий.

Несмотря на очевидные успехи в развитии современных методов нейровизуализации (компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томография), наиболее распространенным методом динамической оценки функционального состояния головного мозга до сих пор остается электроэнцефалография (ЭЭГ). Специфика ЭЭГ-паттернов при различных видах очаговых поражений мозга, а также их динамика в процессе лечения и восстановления, достаточно хорошо изучены (Гриндель О. М., 1988; Зенков JI. Р., 2002; Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 2004).

Однако развитие клинических дисциплин, внедрение в повседневную практику современных наукоемких технологий, осуществляющих более тонкие и щадящие воздействия на головной мозг, обусловливают необходимость разработки соответствующих инструментов функциональной диагностики. Возможности визуального анализа ЭЭГ и традиционных видов ее статистической обработки оказываются недостаточными.

Бурное развитие компьютерной техники сделало возможным применение такой сложной и трудоемкой методики, как исследование пространственной синхронизации ЭЭГ-сигналов (Гриндель О.М., 1983; 2006; Иваницкий А. М., 2005; Ливанов М. Н., 1972, 1989; Ливанов М. Н. и др., 1978, 1988).

Появилась возможность определения пространственной синхронизации биопотенциалов с помощью различных математических инструментов, в частности — функции когерентности. Отображая линейную зависимость между двумя колебательными процессами существенно точнее, чем традиционно применявшаяся кросс-корреляция, функция когерентности при этом включена в качестве одной из опций в целый ряд стандартных программных пакетов для обработки ЭЭГ.

В связи с этим для решения проблемы ранней и эффективной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга травматического и сосудистого генеза представляется актуальным: 1) применить наукоемкие функционально-восстановительные методики; 2) в процессе их применения проводить углубленный нейрофизиологический контроль, позволяющий отслеживать те нейродинамические процессы, которые могут иметь отношение к работе компенсаторных механизмов головного мозга.

Цель работы

- изучить динамику клинических и нейрофизиологических показателей у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга под влиянием транскраниальной микрополяризации.

Задачи

1. Оценить клиническую эффективность транскраниальной микрополяризации в комплексном лечении больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга;

2. Сопоставить клиническую динамику у больных при проведении транскраниальной микрополяризации с динамикой ЭЭГ;

3. Разработать алгоритм исследования пространственной синхронизации ЭЭГ средствами стандартного программного обеспечения;

4. Определить особенности пространственной синхронизации ЭЭГ у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга;

5. Изучить динамику пространственной синхронизации ЭЭГ у больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга под влиянием транскраниальной микрополяризации;

6. Сопоставить полученные результаты с данными клинико-физиологического обследования пациентов с распространенными поражениями головного мозга.

Научная новизна

Показана высокая клиническая эффективность впервые разработанного способа направленной ТКМП в рамках комплексного лечения очаговых поражений головного мозга травматического и сосудистого генеза на разных стадиях заболевания, что, в частности, проявляется в достоверном (р>0,01) уменьшении средних сроков госпитализации больных с ЧМТ в 1,3 раза, больных с ОНМК в 1,2 раза, в уменьшении числа оперированных больных с ЧМТ в 1,5 раза, с геморрагическим инсультом - в 1,9 раза, а также - в достоверном (р>0,01) сокращении сроков регресса общемозговой симптоматики в 3,1 раза.

Сравнительное исследование специфики пространственной синхронизации (ПС) ЭЭГ у больных с очаговыми поражениями головного мозга травматического и сосудистого генеза, по сравнению со здоровыми испытуемыми, показало достоверное (р>0,01) увеличение у них числа когерентных связей (КС), особенно по диапазонам дельта и тета, а также существенное увеличение индивидуальной вариабельности их рисунка. Обнаружена зависимость характера ПС от полушарной латерализации поражения, а достоверная зависимость его от стадии патологического процесса выявлена только у пациентов с поражением левого полушария.

Под влиянием ТКМП в процессе восстановительного лечения у больных существенно изменяются картины ПС ЭЭГ: распадаются ранее сформированные и образуются новые КС, преобладающие в диапазоне альфа, структура которых приобретает выраженное сходство у пациентов всех изучаемых подгрупп. У больных, получавших только общепринятую терапию, подобной динамики не отмечается.

Обнаружены некоторые общие закономерности формирования межкорковых функциональных связей у больных различных нозологических групп, имеющих как очаговый, так и распространенный характер поражения мозга (на примере цервикальной дистонии и алкогольного Корсаковского синдрома), в частности, вовлечение в этот процесс корковых ассоциативных зон. Эти данные позволили сформулировать гипотезу о роли корковых ассоциативных зон в формировании компенсаторно-эффективных межкорковых функциональных связей как анатомо-физиологической основы единого компенсаторного механизма головного мозга.

Практическая значимость

Обоснованный и апробированный в клинических условиях комплексный подход к лечебно-реабилитационному процессу для пациентов с очаговыми поражениями головного мозга различного генеза и на разных стадиях патологического процесса включает применение метода транскраниальной микрополяризации. Это позволяет добиваться более выраженных клинических результатов по сравнению с применяемыми стандартными методами лечения и реабилитации. Получен патент РФ на изобретение № 2188674. Приоритет от 22.05.2001.

Изучение картин пространственной синхронизации ЭЭГ подтвердило высокую информативность и клинико-физиологическую адекватность функции когерентности в качестве показателя пространственной синхронизации. Показаны возможности когерентного анализа как метода отображения формирующихся межкорковых связей в динамике, что имеет существенное диагностическое и прогностическое значение.

Полученные результаты позволяют ожидать, что, при определенной доработке вопросов программного интерфейса и алгоритма интерпретации, данный подход найдет применение в клинической практике как часть протокола ЭЭГ-исследования при самых различных видах патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ пространственной синхронизации ЭЭГ с применением функции когерентности является высокоинформативным способом отображения функционального состояния головного мозга при его очаговых поражениях.

2. Физиологические механизмы компенсации, при очаговых поражениях головного мозга реализуются путем формирования системы межкорковых функциональных связей.

3. Транскраниальная микрополяризация облегчает формирование связей, более эффективных в компенсаторном отношении, что обусловливает ее высокую клиническую эффективность.

4. Формирование когерентных связей между корковыми ассоциативными зонами с преобладанием в альфа-диапазоне коррелирует с положительной клинической динамикой, проявляющейся в регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

5. Участие корковых ассоциативных зон в формировании системы межкорковых связей в процессе лечения у больных как с очаговой, так и с распространенной церебральной патологией является важным фактором, отражающим работу механизма компенсации функций при церебральных поражениях.

Апробация работы Полученные результаты были доложены на следующих конференциях:

- научной конференции «Лечебные эффекты центральных и периферических электровоздействий» (СПб, 2001),

- 5-й международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)» (Москва, 2002);

- юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002);

- Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002);

- Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006);

- IY съезде нейрохирургов России (Москва, 2006);

- юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», посвященной столетию со дня основания Санкт-Петербургского научно-исследовательского Психоневрологического института имени В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007);

- конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край РФ, 2007);

- Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в журналах, рекомендованных перечнем ВАК - 3, напечатанных в материалах научно-практических конференций - 5. В них изложены результаты применения метода направленной ТКМП у больных с мозговыми инсультами и травматическими очагами размозжения в острой стадии заболевания, а также представлены материалы по применению функции когерентности для исследования ПС ЭЭГ у здоровых лиц и у больных с ограниченной и распространенной церебральной патологией. Получен 1 патент на изобретение.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в повседневную практику отделения хирургии нервных и психических заболеваний и кабинета функциональной диагностики НИ ПНИ им. В.М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург, 192019, ул. Бехтерева д. 3), 1-го и 2-го нейрореабилитационных отделений больницы № 23 (г. Санкт-Петербург, 192148, пр. Елизарова д. 32). Полученные результаты также используются в практике преподавания неврологии и нейрохирургии студентам Санкт-Петербургской государственной медицинской Академии им. И. И. Мечникова на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, слушателям Санкт-Петербургской государственной медицинской Академии последипломного образования на кафедре нейрохирургии, а также слушателям курсов усовершенствования по неврологии и функциональной диагностике Учебного центра НИ ПНИ им. В.М. Бехтерева.

122 ВЫВОДЫ

1. Транскраниальная микрополяризация является высокоэффективным дополнительным методом лечения больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга, что отражается, в частности, в достоверном ускорении регресса общемозговой симптоматики в 3,1 раза, и подтверждается динамикой данных нейровизуализации.

2. Клинический эффект транскраниальной микрополяризации в виде регресса неврологической симптоматики коррелирует с ускорением регресса патологических изменений в ЭЭГ больных, который наблюдается уже на 5 — 10 сутки лечения.

3. Разработанный алгоритм исследования пространственной синхронизации ЭЭГ позволяет оценить динамику формирования и характер межкорковых функциональных связей у больных в процессе'лечения,' что дает основания для прогноза и своевременной корректировки лечебно-реабилитационной тактики.

4. Особенности пространственной-синхронизации' ЭЭГ у. больных с очаговыми травматическими и-сосудистыми поражениями головного мозга заключаются в значительно большем, по сравнению со здоровыми испытуемыми, количестве когерентных связей, отличающихся высокой индивидуальной вариабельностью и чаще преобладающих в диапазонах дельта и тета.

5. Под влиянием транскраниальной микрополяризации, в отличие от общепринятой терапии, в ЭЭГ больных закономерно распадаются когерентные связи в дельта- и- тета-диапазонах, имеющие, очевидно, патологический характер, и формируются* связи между ассоциативными зонами коры головного мозга, преобладающие в альфа-диапазоне, коррелирующие с клинической динамикой, что подтверждает эффективность предложенного метода.

6. Сходство описанных изменений паттернов.пространственной, синхронизации ЭЭГ с динамикой этих показателей у больных с распространенными поражениями головного мозга может свидетельствовать о роли корковых ассоциативных зон в качестве элемента механизма компенсации функций при церебральных поражениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом полученных результатов, можно рекомендовать направленную ТКМП в качестве эффективного и физиологически адекватного дополнительного метода лечения и ранней реабилитации больных с очаговыми травматическими и сосудистыми поражениями головного мозга для широкого внедрения в клиническую практику.

Метод когерентного анализа ЭЭГ может быть рекомендован в качестве дополнительного, клинически и физиологически информативного способа оценки эффективности восстановительных и компенсаторных процессов в поврежденном мозге, а также — для оценки влияния тех или иных лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий.

При этом разработчикам программного обеспечения для компьютерных ЭЭГ-комплексов может быть рекомендовано уделить внимание определенной доработке опций, призванных обеспечить наглядную визуализацию результатов в таком виде, который приемлем для повседневной практики кабинетов и отделений функциональной диагностики.

124